Sumário - Sociedade Brasileira de Medicina de Família e

RBMFC
Sumário
EDITORIAL
Os Títulos de Especialista
João Werner Falk ................................................................................................................................................. 162
ARTIGOS
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica: considerações
a partir de um estudo qualitativo em uma unidade de Atenção Primária à Saúde
Angélica Manfroi e Francisco Arsego de Oliveira ................................................................................................ 165
Suicídio em jovens: fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
(Brasil, 1991-2001)
Regina S. Rodrigues, Ana Claudia F. M. Nogueira, Jorge Antolini, Victor Berbara e Cátia Oliveira .................. 177
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários de Saúde da região
metropolitana de Belo Horizonte - MG
Lidiane Cristina Custódio, Fabrício Silva Prata, Gabriel Sanábio, Janaína Félix Braga, Laura Amaral
e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val ................................................................................ 189
Fortalecendo a Atenção Primária à Saúde no Brasil com a Medicina de Família e
Comunidade
Cynthia Haq, Gustavo Gusso e Maria Inez Padula Anderson ............................................................................ 196
As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a abordagem dos problemas
psicológicos na prática médica
Fernando Antônio Mourão Flora .......................................................................................................................... 203
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre os níveis de pressão arterial na
Atenção Primária à Saúde
Daniel Victor Arantes ............................................................................................................................................ 217
RELATO DE CASO
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras ..................................................................................... 228
RESUMOS DE TESE
Avaliação da Implementação do Programa Saúde da Família no Município do
Rio de Janeiro
Carla Moura Cazelli ............................................................................................................................................. 235
Atividade física no Programa Saúde da Família em municípios da 5ª Regional
de Saúde do Estado do Paraná - Brasil
Silvano da Silva Coutinho .................................................................................................................................... 236
Ação comunicativa no cuidado à Saúde da Família: encontros
e desencontros entre profissionais de saúde e usuários
Priscila Frederico Craco ....................................................................................................................................... 238
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro v.2 nº 7
p. 160-247
out / dez 2006
RBMFC
Summary
EDITORIAL
The Especialist Titles
João Werner Falk .................................................................................................................... 162
ARTICLES
Difficulties in high blood pressure treatment compliance: considerations based on a
qualitative study in a primary health care unit
Angélica Manfroi e Francisco Arsego de Oliveira .............................................................................................. 165
Suicide in young people: risk factors and quantitaive space-time analysis
Regina S. Rodrigues, Ana Claudia F. M. Nogueira, Jorge Antolini, Victor Berbara e Cátia Oliveira ................ 177
Assessment of occupational stress in Community Health Agents of the metropolitan
region of Belo Horizonte - MG
Lidiane Cristina Custódio, Fabrício Silva Prata, Gabriel Sanábio, Janaína Félix Braga, Laura Amaral
e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val .............................................................................. 189
Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
Cynthia Haq, Gustavo Gusso e Maria Inez Padula Anderson .......................................................................... 196
The historical development of modern medicine: implications for an approach to
psychological problems in the medical practice
Fernando Antônio Mourão Flora ........................................................................................................................ 203
The impact of weight reduction therapy on blood pressure levels in primary care
Daniel Victor Arantes .......................................................................................................................................... 217
CASE RELATE
American Tegumentary Leishmaniasis: Fluconazole therapy
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras ................................................................................... 228
THESE ABSTRACTS
Implementation Assessment of the Family Health Program in the city of
Rio de Janeiro
Carla Moura Cazelli ........................................................................................................................................... 235
Physical Activity in the Health Family Program, in cities of 5th Regional
of Health in Paraná State - Brazil
Silvano da Silva Coutinho .................................................................................................................................. 236
Communicative Action Toward The Health care of the Family:
Meetings and failure in meetings among professionals of health and users
Priscila Frederico Craco ..................................................................................................................................... 238
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Rio de Janeiro v.2 nº 7 p. 160-247
oct / dec 2006
RBMFC
Editorial
Os Títulos de Especialista
The Specialist Titles
João Werner Falk*
Cada vez mais, e nos diversos campos de atuação da Medicina, os Títulos de
Especialista passam a ser valorizados, inclusive com melhor remuneração e como prérequisito necessário para inscrição em concursos ou seleções públicas. Recentemente,
isso passou a ser mais evidente na Medicina de Família e Comunidade (MFC) do que na
maioria das outras especialidades médicas, uma vez que não há mercado de trabalho
na área de saúde que venha crescendo mais no Brasil do que o da Atenção Primária à
Saúde (APS), principalmente na Estratégia Saúde da Família.
Para qualquer uma das 53 especialidades médicas reconhecidas no Brasil, o
Conselho Federal de Medicina, por meio dos seus Conselhos Regionais (CRM), só pode
registrar como especialistas (concedendo o Certificado de Registro de Qualificação de
Especialista) os médicos que apresentarem pelo menos um destes dois documentos:
Certificado de Conclusão de Residência Médica credenciada pela Comissão Nacional
de Residência Médica (CNRM); Título de Especialista concedido por Associação ou
Sociedade Brasileira da respectiva especialidade, que seja filiada à Associação Médica
Brasileira (AMB) e cujo edital do concurso para Título de Especialista siga as normas da
AMB e seja aprovado pela mesma1. Esse é o caso da SBMFC e dos Editais de Concurso
para Título de Especialista em Medicina de Família e Comunidade (TEMFC).
Residência e Título de Especialista são certificados de natureza diferente, sendo
independentes. Um médico pode ter um ou ambos, mas um ou outro dá direito ao
especialista registrar-se como tal em um CRM. Por determinação da AMB, não é mais
permitido ser concedido Título de Especialista somente por excelente currículo ou por
comprovação de conclusão de Residência Médica. Atualmente, é sempre necessário no
mínimo uma prova escrita, além da análise de currículo2.
Já os Certificados de Conclusão de Cursos de Especialização têm seu
reconhecimento na Academia, bem como grau de importância no mercado de trabalho e
*Diretor de Titulação e Certificação SBMFC.
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Sociedade Brasileira de Medicina de Família
Editorial
nos currículos, inclusive na etapa de análise de currículos nos Concursos para Títulos de Especialista. Mas
estes certificados não são suficientes para registro do médico como especialista nos Conselhos de Medicina.
É bom lembrar que o Código de Ética Médica e as normas do Conselho Federal de Medicina (CFM)
proíbem o médico de divulgar ser especialista, por meio de cartões de visita, receituários, placas de consultório,
convênios etc, sem que ele tenha o Registro de Qualificação de Especialista expedido por um CRM3.
Os Títulos de Especialista valorizam o trabalho do profissional, aumentando o seu prestígio e o de
sua especialidade perante os demais médicos e frente à sociedade como um todo. Isto é particularmente
relevante na MFC. Passou a época em que era freqüente alguém defender que todo médico, mesmo o
recém-formado, estaria em plenas condições de trabalhar em Atenção Primária à Saúde. Hoje, em todo o
mundo, a exigência é de especialistas em Medicina de Família e Comunidade, ou nomes equivalentes,
conforme o país. Isso vem qualificando a APS, aumentando a resolutividade e ajudando a reorganizar os
sistemas de saúde.
A Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade (SBMFC) vem dando prioridade à
organização de Concursos para Título de Especialista em MFC, tendo realizado seis concursos em pouco
mais de três anos, dois dos quais policêntricos, com a aplicação de suas provas escritas, respectivamente,
em dez e oito capitais, simultaneamente. Contudo, após cinco concursos concluídos, somente 1.442 médicos
inscreveram-se e compareceram às provas e 605 conseguiram conquistar o TEMFC. Isso é muito pouco,
se comparado aos mais de 30 mil médicos atuando em APS no Brasil na atualidade. Mas é parcialmente
explicado pela baixa permanência, em média, dos profissionais na Saúde da Família, o que faz com que a
grande maioria destes raramente alcance o pré-requisito mais freqüente para se inscrever no TEMFC: três
anos completos de prática profissional em APS, trabalhando como Médico de Família e Comunidade. O
outro pré-requisito possível também é raro, Residência credenciada em MFC, e boa parte dos ex-residentes
já conseguiu o TEMFC.
Este ainda relativamente pequeno número de titulados em MFC restringe a possibilidade da maioria
das cidades exigir o registro de especialista em MFC para ingresso de médicos na APS, como alguns
municípios já fazem, e como deverá ser no futuro para todos, pois haverá poucos candidatos disponíveis
com esse pré-requisito. Assim, é muito importante aumentar o número de titulados, sem reduzir as exigências
de qualidade para aprovação no TEMFC, mas por meio do aumento do número de inscritos nos próximos
concursos. Nesse sentido, a SBMFC realiza o seu sexto concurso, e o Ministério da Saúde decidiu apoiar a
SBMFC, tanto na divulgação da importância do TEMFC, quanto financeiramente, no sétimo Concurso, de
forma que ele possa ter inscrições gratuitas e que sua prova objetiva, em dezembro de 2007, possa ser
aplicada simultaneamente em um número ainda maior de cidades que nas duas experiências policêntricas
anteriores.
Uma nova exigência refere-se a recertificação, a cada cinco anos, para os Títulos de Especialista de
todas as especialidades médicas, obrigatório para quem se titulou a partir de janeiro de 2006 e opcional para
os demais. É o chamado Certificado de Atualização Profissional, que somente precisará de provas para os
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Sociedade Brasileira de Medicina de Família
Editorial
médicos que não conseguirem um número de pontos de participação em eventos ou outras formas
comprovadas de atualização profissional. Essa pontuação não é difícil de ser obtida e estimula a educação
médica continuada, além da qualificação dos médicos de todas as especialidades4.
Pesquisa com base nos primeiros três concursos para TEMFC, relacionando as características de
formação e de experiência profissional dos candidatos com seus desempenhos nesses concursos, mostrou
a grande importância da Residência Médica em MFC para a formação desse especialista e a pouca efetividade
de Cursos de Especialização Multiprofissionais em Saúde da Família; além disso, evidenciou piora do
desempenho no concurso de médicos com mais idade e mais tempo transcorrido desde a graduação,
evidenciando a necessidade de programas de educação médica continuada, incluindo estratégias de ensino
à distância, que ajudem a superar a dificuldade das grandes distâncias em nosso país de dimensão
continental5.
O estímulo ao estudo e à atualização dos profissionais em MFC, tanto pela preparação para os
mesmos conquistarem o TEMFC, como para suas recertificações de especialistas, é uma das formas que
a SBMFC tem utilizado como contribuição para uma melhor atenção à saúde da população brasileira.
Referências:
1. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº. 1785/2006. D.O.U. 22 de junho de 2006, Seção
I, p.127. Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/resolucoes/cfm/2006/1785_2006.htm Acesso em:
28 jun. 2007.
2. Associação Médica Brasileira. Normativa de Regulamentação para Obtenção de Título de
Especialista ou Certificado de Área de Atuação. São Paulo: AMB; 2004.
3. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº. 1246/1988. D.O.U. 26 de janeiro de 1988.
Disponível em: http://www.portalmedico.org.br/index.asp?opcao=codigoetica&portal= Acesso em 28 jun. 2007.
4. Conselho Federal de Medicina. Resolução CFM nº. 1.772/2005. D.O.U. 12 de agosto de 2005,
Seção I , p. 141-142. Disponível em: http://www.cna-cap.org.br/resolucao.php4 Acesso em: 28 jun. 2007.
5. Falk JW. A Especialidade Medicina de Família e Comunidade no Brasil: aspectos conceituais,
históricos e de avaliação da titulação dos profissionais. 194f. [Tese]. Universidade Federal do Rio Grande do
Sul, Porto Alegre (RS), 2005.
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RBMFC
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial
sistêmica: considerações a partir de um estudo qualitativo em
uma unidade de Atenção Primária à Saúde
Difficulties in high blood pressure treatment compliance:
considerations based on a qualitative study in a primary health care unit
Angélica Manfroi1
Francisco Arsego de Oliveira2
RESUMO
A hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma doença crônica, cujo controle é essencial para a prevenção
de complicações, em longo prazo, relacionadas à morbidade e à mortalidade cardiovascular e cerebral,
dentre outras. O tratamento da HAS baseia-se em medidas não-farmacológicas e farmacológicas. Considerase adesão a um tratamento o grau de coincidência entre a orientação médica e o comportamento do paciente.
Na Unidade de Saúde Parque dos Maias, observa-se a dificuldade na manutenção da pressão arterial dos
hipertensos, de forma continuada, que pode estar relacionada à falta de adesão destes pacientes ao tratamento.
O objetivo do estudo é avaliar os fatores envolvidos na dificuldade de adesão ao tratamento anti-hipertensivo
sob o ponto de vista do paciente. Para isso, partimos da pesquisa qualitativa, com entrevistas abertas e
semi-estruturadas, individuais, com 13 pacientes adultos hipertensos, inscritos no Programa de Hipertensos
da Unidade de Saúde Parque dos Maias. Como resultado, verificamos questões que dificultam a adesão ao
tratamento: a) fase inicial assintomática; b) uso de medicamento somente quando pensam que a pressão
está elevada (relacionam o aumento a sintomas que crêem ser ligados à HAS, como cefaléia, náuseas, ou
quando “ficam nervosos”); c) impressão de cura com conseqüente abandono dos fármacos, quando, na
realidade, a pressão está controlada; d) desgosto de ter de tomar remédios continuamente, de ser
“dependentes” deles; e) sintomas adversos dos fármacos como disfunção erétil e tosse; f) dieta hipossódica
é difícil de ser seguida, principalmente pelo fato de os familiares terem de se habituar a ela; g) necessidade
de consultas médicas mensais para fornecimento de prescrições para a retirada do medicamento na unidade
de saúde; h) falta de medicamento gratuito na unidade de saúde, em algumas instâncias; i) alguns pacientes
ficam “escravos” dos horários da ministração de medicamentos, o que dificulta sua rotina diária. A conclusão
PALAVRAS-CHAVE:
- Hipertensão;
- Atenção Primária à Saúde;
- Pesquisa Qualitativa.
KEY-WORDS:
- Hypertension;
- Primary Health Care;
- Qualitative research.
1
Médica de Família e Comunidade, Secretaria Municipal de Saúde de Florianópolis, SC, Brasil.
Médico de Família e Comunidade, Serviço de Saúde Comunitária - Grupo Hospitalar Conceição, Departamento de Medicina Social, Faculdade
de Medicina, Universidade Federal do Rio Grande do Sul, Porto Alegre, Brasil.
2
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
é que é muito importante a equipe de saúde conhecer
headache, nausea, or when they “get nervous”); c)
as dificuldades dos pacientes em aderir ao tratamen-
the idea of cure and abandonment of treatment while,
to anti-hipertensivo com o objetivo de tentar corrigi-
in fact, their blood pressure is but under control; d)
las, juntamente com o paciente, para melhor controle
resistance in taking the medication in a systematic
da HAS. Enfatiza-se, principalmente, a importância
way, making them “dependent”; e) side effects of the
da comunicação no relacionamento médico/equipe-
drugs, such as erectile dysfunction and coughing ; f)
paciente, o que envolve a confiança e, por conseguin-
difficulty in following a hyposodic diet, besides the fact
te, possibilidades de maior adesão ao tratamento.
that the relatives have to get used to it as well; g) the
need for monthly appointments in order to obtain a
refill of the medication at the health care unit: h) lack
of free medication at the health care unit; i) some
ABSTRACT
patients feel they are “slaves” of the schedule they
Introduction: High blood pressure (HBP) is a
have to follow because it is interfering with their daily
chronic disease whose control is essential for
routine. Conclusion: It is important that the health care
preventing long-term complications related to
professionals know the patients’ difficulties to be
cardiovascular mortality and morbidity. The treatment
compliant with anti-hypertensive treatment so they
for HBP is based on non-pharmacological and
can try correcting the problems together with the
pharmacological measures. Treatment compliance is
patient for a better control of HBP. It has to be pointed
characterized by the degree of coincidence between
out that the trust resulting from a good doctor/patient
medical orientation and patient behavior. On Primary
relationship contributes greatly to a better treatment
Health Care level there are often difficulties in
compliance of the patient.
maintaining a systematic control over the blood
pressure of hypertensive patients, probably due to
I. Introdução
the lack of treatment compliance of these patients.
Não há dúvidas de que, atualmente, a hiper-
Objective: Assess the factors involved in the difficulty
tensão arterial sistêmica (HAS) constitui um sério pro-
of compliance with anti-hypertensive treatment from
blema de saúde pública em todo o mundo. A HAS é
the patients’ point of view. Methodology: Qualitative
comprovadamente um fator de risco para uma série
research, with open and semi structured individual
de outras doenças e agravos à saúde, sendo, por-
interviews with 13 hypertensive adults, enrolled in the
tanto, considerada a origem das doenças crônico-
Program for Hypertensive Patients of a Primary
degenerativas1. Em relação a dados brasileiros, sua
Health Care Unit in Porto Alegre, Brazil. Results:
prevalência oscila entre 15 e 20% na população
Factors hampering treatment compliance were: a)
adulta2. Em Porto Alegre (RS), a prevalência de HAS
initial asymptomatic phase; b) use of medication only
atinge a cifra de 19,2%3.
when patients think their blood pressure is high (the
A HAS é considerada uma doença crônica,
increase is associated with symptoms patients
com longo curso assintomático, evolução clínica
believe to be a consequence of HBP such as
lenta, prolongada e permanente, podendo evoluir para
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
situações de complicação, sendo um dos principais
pressão arterial pode estar relacionado à falta de
fatores de morbidade e mortalidade cardiovascular e
adesão do paciente hipertenso ao tratamento indi-
4
cado.
cerebrovascular .
Dessa forma, a HAS é um problema de saúde
A adesão do paciente a uma determinada
pública cujo controle, de forma continuada, é
terapia depende de vários fatores que incluem, dentre
essencial e visa à prevenção de alterações irrever-
outros, os relativos à relação médico-paciente, às
síveis no organismo e relacionadas à morbimorta-
questões subjetivas do paciente, às questões refe-
lidade associadas à doença, exigindo, portanto,
rentes ao tratamento, à doença, ao acesso ao serviço
ações nos níveis individual e coletivo.
de saúde, à obtenção do medicamento prescrito e à
O tratamento da HAS baseia-se em medidas
continuidade do tratamento7. Neste sentido, é de
não-farmacológicas e farmacológicas. Em relação
fundamental importância que o médico esclareça,
aos cuidados não-farmacológicos, os objetivos refe-
continuadamente e em linguagem acessível ao nível
rem-se a mudanças no estilo de vida, incluindo os
de compreensão do paciente, conceitos básicos
cuidados com dieta com restrição de sal, redução
quanto ao significado da HAS, sua etiologia, evolução,
de peso, atividade física regular, abandono do taba-
conseqüências, cuidados necessários, fármacos
gismo e do álcool. Dentre as medidas farmacológicas,
utilizados e seus potenciais efeitos colaterais. Além
há inúmeras classes de anti-hipertensivos disponí-
disso, é importante que haja vínculo suficiente entre
veis, variando o seu mecanismo de ação, a sua potên-
médico e paciente, para que este se sinta engajado
5
cia, posologia e efeitos adversos .
no seu tratamento. Uma vez que o paciente se sinta
Em que pese o grande avanço científico e
esclarecido sobre sua doença, e que se estabeleça
tecnológico no manejo da hipertensão arterial ocorrido
o elo médico-paciente, o paciente tende a assumir
nos últimos anos, uma das grandes dificuldades
responsabilidade pelos cuidados com sua saúde, jun-
atuais refere-se à adesão dos pacientes aos
tamente com o médico8.
tratamentos instituídos, ou seja, até que ponto o
Além da relação médico-paciente, deve-se
paciente segue as recomendações dadas pelo
considerar, também como fator importante, que os
médico ou outro profissional de saúde para o controle
pacientes hipertensos experimentam a influência de
do seu problema de saúde. Considera-se adesão a
variados determinantes de adaptação às doenças
um tratamento o grau de coincidência entre a pres-
crônicas que dependem da característica de perso-
crição médica – o que inclui as orientações não-
nalidade do indivíduo, dos seus mecanismos de
farmacológicas – e o comportamento adotado con-
enfrentamento de problemas, do seu autoconceito,
cretamente pelo paciente. No caso da HAS, envolve
da sua auto-imagem e da sua auto-estima, da
a extensão em que o comportamento do indivíduo
experiência prévia com a doença e/ou doenças e,
(em termos de uso efetivo do medicamento, reali-
ainda, das atitudes dos cuidadores da área de saúde.
zação de mudanças no estilo de vida e compare-
As respostas emocionais dos pacientes devem ser
cimento às consultas médicas) coincide com o
consideradas, já que, muitas vezes, está presente o
conselho médico6. Assim, o controle inadequado da
mecanismo de regressão, em que o paciente mani-
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Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
festa um comportamento infantilizado, apresentando-
Saúde Comunitária (SSC) do Grupo Hospitalar Con-
se emocionalmente dependente na realização de
ceição (GHC), um complexo de saúde vinculado ao
suas atividades, nas quais se incluem, principalmente,
Ministério da Saúde, que oferece atenção à saúde
os cuidados com sua saúde9.
nos níveis primário, secundário e terciário. Em relação
Sendo a HAS uma doença sem manifesta-
à APS, o Serviço de Saúde Comunitária é composto
ções clínicas, pelo menos precocemente, os paci-
de 12 Unidades Básicas de Saúde, situadas na zona
entes também podem apresentar sentimentos
norte da cidade de Porto Alegre, cobrindo uma popu-
naturais de negação frente à doença, com uma
lação de mais de 120 mil habitantes. A Unidade de
conseqüente não-adesão ao tratamento anti-
Saúde Parque dos Maias presta atendimento, desde
hipertensivo. Isto é, torna-se perfeitamente com-
1992, a uma população composta por 2.137 famílias
preensível que um paciente que não se sente “doen-
cadastradas, perfazendo 8.482 pessoas. Deste total,
te”, sob o ponto de vista estritamente biomédico, evite
a população adulta compreende 4.535 pacientes, ten-
o uso de medicamentos9.
do 327 hipertensos cadastrados.
Neste mesmo sentido, como a HAS é uma
É freqüente, nessa unidade de saúde, o relato
doença assintomática até que as complicações
da equipe sobre a dificuldade de se manter a pressão
evidenciem-se em longo prazo, os pacientes podem
arterial dos pacientes hipertensos em níveis aceitá-
não perceber a importância de manter um tratamento
veis, de forma continuada, até mesmo entre os paci-
continuado. Além disso, as mudanças de estilo de
entes que se consultam regularmente. Uma das ex-
vida requerem dedicação e persistência. Muitos
plicações para esse problema pode ser a falta de ade-
fármacos, por sua vez, apresentam efeitos adversos,
são dos pacientes ao tratamento proposto.
exigem horários especiais para as ingestões diárias,
Dessa forma, este trabalho teve como objeti-
significam custo adicional no orçamento doméstico,
vo avaliar os fatores envolvidos na dificuldade de ade-
dentre outros inúmeros fatores que podem dificultar
são ao tratamento anti-hipertensivo (medidas não far-
o seguimento do tratamento da HAS por qualquer
macológicas) sob o ponto de vista do paciente. Assim,
pessoa.
buscou-se entender os fatores que dificultam o segui-
Pelo fato de a HAS ser uma doença crônica
que exige cuidado continuado, dependendo desse
mento adequado das orientações fornecidas pelo médico e demais integrantes da equipe de saúde.
somatório de fatores e da relação entre eles, a terapia
proposta pode ter êxito completo ao que se propõe
II. Metodologia
Realizou-se uma pesquisa qualitativa, cujos
ou fracassar parcial ou completamente.
Buscando explorar de forma mais apro-
focos principais eram as entrevistas com os pacientes
fundada essas questões no âmbito da Atenção
moradores do bairro Rubem Berta, Vila Parque dos
Primária à Saúde (APS), foi realizada uma pesquisa
Maias I, pertencentes à área de atendimento da
de caráter qualitativo junto à Unidade de Saúde
Unidade de Saúde Parque dos Maias e inscritos no
Parque dos Maias, em Porto Alegre (RS). A Unidade
Programa de Hipertensos do SSC/GHC.
de Saúde Parque dos Maias integra o Serviço de
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O Programa de Hipertensos desenvolvido na
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Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
unidade tem como objetivo o acompanhamento
tratamento anti-hipertensivo como um todo. As entre-
sistematizado dos pacientes hipertensos, visando ao
vistas foram gravadas em fita cassete, após ter sido
manejo adequado da HAS. As atividades previstas
obtido o consentimento pós-informação do paciente
no programa são: o cadastro dos pacientes, a distri-
para participação na pesquisa. O projeto de pesquisa
buição de medicamentos e o atendimento individual
foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa do
ou em grupo mensal. Nesse Programa, estão incluí-
Grupo Hospitalar Conceição.
dos pacientes adultos hipertensos de ambos os sexos, de diferentes raças e variados níveis de formação
III. Resultados
educacional, crenças religiosas e situação conjugal.
Do total de 13 entrevistados, dez eram do sexo
No presente estudo, não foram incluídos pacientes
feminino e três do sexo masculino. As idades variaram
pediátricos, pacientes com hipertensão secundária
de 34 a 70 anos. Grande parte desses informantes
nem gestantes com doença hipertensiva específica
não possuia o ensino fundamental completo, não ha-
da gestação. Também foram desconsiderados paci-
vendo pacientes analfabetos. A maioria dos pacientes
entes com outras doenças crônicas que requeiram
não exercia atividade remunerada atualmente, rece-
modificações no estilo de vida e uso de fármacos de
bendo auxílio previdenciário em torno de um salário
forma continuada. O estudo foi divulgado para todos
mínimo. Uma única paciente não reclamou da sua
os pacientes hipertensos da Unidade. A participação
situação financeira atual, pois recebia de três a quatro
dos mesmos ocorreu de forma espontânea, com assi-
salários mínimos mensais, somando-se o auxílio pre-
natura de termo livre-esclarecido.
videnciário à atividade de cozinheira em um restau-
Para a coleta das informações foram feitas
rante. Apenas dois pacientes moravam sozinhos. Dos
entrevistas individuais pela autora a pacientes
13 entrevistados, cinco participaram, pelo menos
específicos, com duração média de 30 minutos, na
uma vez, da atividade em grupo do Programa de Hi-
própria Unidade de Saúde. Ao final do estudo, foram
pertensos, sendo uma delas freqüentadora assídua
entrevistados 13 pacientes. A técnica utilizada nas
dessa atividade.
entrevistas foi a de entrevista aberta, conforme
Em uma perspectiva inicial, chamou atenção
metodologia de Minayo9, somada a um roteiro semi-
o fato de que os pacientes entrevistados demons-
estruturado, a partir de um modelo citado na lite-
traram desconhecimento sobre o que significa “ter
ratura10.
hipertensão”. Muitos não sabiam tratar-se de uma
No decorrer das entrevistas, procurava-se
doença. Mesmo assim, pareciam estar cientes da
abordar questões relativas ao entendimento do
importância de realizar algum tipo de cuidado para
paciente a respeito da HAS, sua experiência prévia
manter a pressão arterial controlada, como neste
com a doença, as formas de controle, a noção da
depoimento de uma paciente de 70 anos:
cronicidade da doença e a potencial lesão em órgãos-
“Eu não sei o que é [HAS], não sei se é
alvo. Discutia-se, além disso, o seu conhecimento
doença. Às vezes, eu penso que é até um senti-
acerca dos tipos de tratamento existentes, a sua
mento, uma coisa que se altera com os problemas
utilização, bem como as dificuldades encontradas no
da pessoa, assim, um mal-estar, acho que não chega
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
a ser doença.”
iniciaram o uso de medicamentos, passaram a apre-
É importante comentar a questão da ausência
sentar efeitos adversos, o que fez esses pacientes
de sintomas da HAS, por longo período, até que, se
sentirem-se, a partir de então, “doentes”. Na reali-
não tratada adequadamente, comecem a surgir as
dade, os sintomas do “sentir-se doente”, neste caso,
complicações decorrentes da doença. Devido à au-
são os relativos aos efeitos colaterais dos medica-
sência de sintomas, vários pacientes entrevistados
mentos e não à HAS em si. Nessa situação, o fato de
referiram que abandonaram o tratamento. Retomaram-
estarem usando remédio devido à HAS significa que,
no após uma crise hipertensiva, alguma complicação
se há sintomas, estes são devidos à doença recém-
decorrente da HAS ou devido a outro problema de saú-
diagnosticada.
de em que o monitoramento da pressão se fez pre-
“Logo [após o diagnóstico de HAS] comecei a
sente. Outros informantes, mesmo assintomáticos
usar remédio. Depois, eu parei uns quatro meses.
e sem apresentar nenhuma complicação decorrente
Não sentia nada antes, para que tomar, se me sentia
da HAS, acreditam ser importante manter o tratamen-
fraca tomando? Achava que iria dar certo, assim, sem
to adequado, principalmente como prevenção de
remédio, mas não adiantou, vim aqui, estava com a
complicações a longo prazo. Esses pacientes assin-
pressão alta de novo... Voltei a tratar.”
tomáticos informaram que “não se sentem doentes”,
Uma questão recorrente em alguns relatos foi
por mais que tenham de tomar os medicamentos de
o que podemos chamar de “sonho de cura da HAS”.
forma continuada. Há, por outro lado, os casos em
Este desejo, na realidade, apareceu de forma um
que os pacientes sentem-se doentes justamente de-
tanto contraditória, em algumas respostas. Mesmo
pois de iniciado o tratamento anti-hipertensivo. Isso se
os pacientes que referiram saber ter de usar medica-
explica pelo fato de que, antes de se saberem hiper-
mentos continuamente, cientes de não haver cura
tensos, esses pacientes tinham suas vidas livres de
da HAS, em algum momento da entrevista demons-
cuidados e do uso de medicamentos. A partir do diag-
traram vontade de “um dia não precisar mais usar
nóstico de HAS, entretanto, necessitaram usar medi-
medicamentos” para a HAS, devido justamente à sua
camentos de forma contínua e buscar um estilo de
cura:
vida mais saudável. O fato de terem de usar medica-
“Ah, mas eu imagino... Estou com essa idade,
mentos é que os fez se sentirem doentes, como é
mas imagino que um dia vou parar de tomar remédio
exemplificado pelo comentário de um paciente de 63
para a pressão. Imagino o médico me dizendo que
anos:
fiquei curada.”
“Antes de ficar hipertenso, eu não tinha
Há também os que acreditam que “curaram”
nenhum problema de saúde. Foi saber que minha
a doença no momento em que atingem o controle
pressão é alta, que tudo começou a complicar. Tenho
adequado dos níveis de pressão arterial com o uso
que tomar remédio, sempre, todos os dias. Isso me
do tratamento prescrito. Assim, muitos pacientes
lembra, todo dia, que sou doente.”
abandonam o tratamento farmacológico nesse
Também há os que eram assintomáticos até
momento, ao invés de mantê-lo e seguir com o suces-
o diagnóstico de HAS feito pelo médico. Quando
so no controle da HAS. Soma-se a isso o fato de esses
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
pacientes, muitas vezes, estarem previamente assin-
ram ao controle/descontrole da pressão arterial e
tomáticos:
dificuldades ou não em seguir o que consideram
“Eu estava com a pressão boa, não sentia
correto fazer. Na grande maioria dos relatos, apare-
nada, parei de tomar os remédios. Para que tomar
ceu o “problema de nervos” como sendo o respon-
se não tinha nada?”
sável pelo aumento da pressão arterial. Apesar de
Alguns pacientes referem sintomas especí-
não ter sido explicitado exatamente nestes termos
ficos, como dor de cabeça e tonturas, quando julgam
em nossa pesquisa, há relatos na literatura que rela-
estar com a pressão arterial elevada. É importante
cionam a própria expressão “hipertensão” a um estado
ressaltar que os pacientes que referiram algum sinto-
emocional em que o indivíduo estaria “muito tenso” 11.
ma, relacionando-o como conseqüência de pressão
Além disso, os informantes também referem
arterial elevada, não a mediram para conferir se, de
o uso inadequado dos medicamentos, a dieta com
fato, estava alterada, na vigência dos sintomas refe-
muito sal (relacionam a dieta rica em gorduras como
ridos. Além de relacionarem seus sintomas com au-
responsável por alterar a pressão arterial), o taba-
mento da pressão, não questionam que estes pos-
gismo, a ingestão de bebidas alcoólicas e as dores
sam estar relacionados a outras causas, dentre elas
em geral. Aparece aqui o sentimento de “missão cum-
os efeitos colaterais dos fármacos utilizados para
prida” quando se sentem cumprindo aquilo que julgam
tratamento da pressão arterial. Neste sentido, a partir
ser “o correto” e, juntamente, a sensação de controle
do momento em que o diagnóstico está consolidado,
da pressão arterial, bem como dos sintomas
parece haver uma ênfase em atribuir à pressão alta
atribuídos ao aumento da pressão arterial. Por outro
qualquer sintoma apresentado pelo paciente.
lado, o contrário também ocorre, ou seja, o sentimen-
Por outro lado, os pacientes demonstraram
ter uma boa noção das complicações cardiovascula-
to de culpa caso não sigam as recomendações médicas.
res e cerebrovasculares relacionadas à HAS. Uma das
“Antes [do diagnóstico], era liberado tudo
motivações para seguir o tratamento é o medo de ter
assim. Não tinha preocupação em ter que ficar me
um acidente vascular cerebral (AVC) ou infarto agudo
cuidando. Depois, é tomar remédio para cuidar da
do miocárdio, as complicações cardiovasculares mais
pressão, é parar com sal, cafezinho, cigarro, coisas
temidas pelos pacientes e atribuídas à HAS.
que eu estava sempre fazendo. Agora é tentar
“Se eu não tratasse, eu já teria morrido, teria
diminuir. Assim, os remédios ajudam a cuidar e lutam
sofrido alguma coisa. Acho que a pessoa tem um
contra as outras coisas que fazem mal, entende? Só
limite. Quando fui parar no hospital, eu cheguei ao
que as coisas que fazem mal eu estava acostumada,
meu limite. A pressão estava altíssima, e se a pessoa
gosto de fazer, então complica, né?”
não faz tratamento, assim, certinho, acho que não
Foi interessante notar que, mesmo quando
tem como agüentar, o coração começa a disparar,
seguiam as orientações médicas, tais como
parece que a gente está subindo nas nuvens, pode
modificações no estilo de vida, uso correto de medi-
dar derrame, enfarte.”
camentos, consultas e aferições da pressão arterial
Há alguns fatores que os pacientes relaciona-
171
freqüentes, alguns pacientes demonstraram insatis-
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Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
fação com o descontrole dos seus níveis tensionais.
avaliar a decisão dos pacientes hipertensos em tomar
Esse sentimento pode ser melhor exemplificado com
ou não os medicamentos, Benson e Britten apontam
o depoimento de uma informante de 70 anos:
esta questão como importante, na qual se enfatiza a
“Meu Deus, eu faço tudo tão direitinho, então
resistência ao uso de medicamentos de uma maneira
por que tem dia que ela está 13 por 7, hoje está 15
geral, o que se reflete, também, no uso dos anti-hiper-
por 8. Então é com isso aí que eu me irrito, e às vez
tensivos12. A fala de uma informante de 64 anos nos
parece que quanto mais se mede a pressão, mais
ajuda a entender essa questão:
sobe, mais fica sem aquele controle. Então eu fico
irritada com isso aí.”
“Eu gostaria de não depender do remédio,
mas fazer o quê? E, na minha idade, a tendência é a
Outra questão que chamou atenção é a per-
gente ir tomando cada vez mais remédios. Com a
cepção de que há uma pressão certa para cada
idade, as coisas começam a aparecer. Por tudo isso,
paciente: “o meu normal” de pressão arterial. Os
estou me cuidando agora, para não ficar uma velha
pacientes se acostumam com certos valores que se
cheia de coisas.”
repetem e acreditam ser este o seu padrão normal
Quando nos referimos a tratamentos de uso
de pressão arterial, mesmo conhecendo os valores
contínuo, não podemos esquecer a questão dos efei-
ideais. Fica, então, a questão do papel dos profis-
tos adversos dos medicamentos como um motivo
sionais de saúde, principalmente o do médico, na
importante para o abandono do tratamento. Dois en-
educação do paciente e no ajuste adequado dos
trevistados relataram que quase abandonaram o
medicamentos, visando ao melhor controle da pres-
tratamento devido a efeitos indesejáveis provocados
são arterial desses pacientes. É comum observar que
pelos fármacos. Porém, após a troca destes, os pa-
muitos médicos deixam-se influenciar por este padrão
cientes sentiram-se motivados a seguir o tratamen-
próprio estabelecido pelos pacientes, tolerando níveis
to, uma vez que os sintomas adversos foram supri-
mais elevados da tensão arterial.
midos.
Mesmo tendo a consciência da importância
Uma vez que o esquecimento de tomar a
do uso do medicamento para controle da HAS, alguns
medicação pode ser um fator importante na dificulda-
pacientes demonstraram inconformidade em ter de
de de adesão ao tratamento, tentou-se abordar esta
“depender do remédio”. O fato de terem de tomar um
questão durante as entrevistas. Contrariamente à nos-
remédio continuamente, como em qualquer trata-
sa idéia inicial, os informantes não pareceram ter difi-
mento de longo prazo, visando à manutenção da
culdades em lembrar de tomar os remédios. Quando
saúde, gera insatisfação. Melhor seria, segundo
percebem a importância de se tratar, os medicamen-
esses pacientes, “não ter de tomar nenhum medica-
tos passam a ser parte de sua rotina. Também é im-
mento”. Soma-se a isso, mais uma vez, a questão
portante ressaltar os horários prescritos pelos médi-
da ausência de sintomas. Isto é, parece realmente
cos, o que, em algumas situações, pode dificultar o
incompreensível ficar dependente de medicamentos
dia-a-dia dos pacientes, principalmente se estes não
para tratar uma “doença” que não apresenta nenhum
sabem como adaptar os horários de uma forma ade-
sintoma. Em um estudo qualitativo com o objetivo de
quada e cômoda.
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Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
“Eu não esqueço não. Só que antes tomava
pacientes consultam mensalmente para revisão com
de manhã, e agora mudou para de 8 em 8 horas, e
os médicos e para renovação das prescrições. Nos
isso ficou ruim, eu quase esqueci de tomar o da tarde,
casos em que o paciente está com sua pressão sob
esses dias. Teve outro dia que eu estava cansada,
controle, alguns médicos fazem prescrições para
queria tirar uma sesta, mas estava preocupada com
dois ou três meses. Percebemos que essa sistemá-
o horário do remédio, dormi olhando para o relógio
tica gera satisfação para o paciente, que se sente
para não esquecer.”
adequadamente atendido. Porém, há casos em que
Em se tratando de uma população de baixa
o paciente necessita de consulta mensal para obter
renda, é importante que os medicamentos sejam
as receitas, ou porque o médico assim o prefere,
fornecidos gratuitamente, uma vez que a necessidade
mesmo sendo o caso de um paciente com pressão
de compra destes pode interferir negativamente no
sob controle, ou porque a pressão está continuamente
orçamento doméstico e, assim, ser um fator de não-
“descontrolada”. Nessa situação, há certa insatisfa-
adesão ao tratamento. Alguns pacientes também
ção por parte do paciente, pois é ele que tem de
relacionam à baixa renda a dificuldade de manter uma
marcar consulta sempre que os fármacos estão por
“dieta saudável” conforme prescrição médica. Além
acabar, mesmo havendo facilidade na marcação de
disso, surgiu o problema da chamada “peregrinação”
consultas para as pessoas vinculadas ao grupo de
a outras unidades de saúde para se tentar conseguir
hipertensos. Em muitos casos, os pacientes saem
um determinado medicamento, quando este estava
de uma consulta com o seu retorno no mês seguinte
em falta na unidade de origem. Percebe-se, então,
agendado. Mesmo havendo a facilidade de acesso
que tal “peregrinação” é uma constante na vida
para esses pacientes, o fato de terem de se consultar
desses pacientes, em sua busca por medicamento
mensalmente com o médico, simplesmente para re-
gratuito, considerado um direito, que em princípio
ceberem a prescrição, não seria uma forma desesti-
deveria ser disponibilizado pelo município, para todas
mulante à adesão, muito pelo fato de o paciente ser
as unidades de saúde; porém, na prática, muitas
lembrado, a cada mês, de que “está doente”: esse é,
vezes, isso não ocorre.
na verdade, o motivo da consulta com o médico.
“Quando a gente vai à farmácia [da unidade
Assim, cabe o seguinte questionamento: os pacientes
de saúde] pegar e não tem. Aí, vai à outra [unidade
cuja pressão encontra-se sob controle e que necessi-
de saúde] e também não tem. Semana passada eu
tam apenas dos medicamentos para a manutenção
consultei, não tinha o remédio, o rapaz disse para vir
de sua saúde não deveriam ter mais liberdade “em
na segunda-feira, não tinha chegado. Daí, tive de
cuidar-se sem tanta dependência do médico?”
comprar duas vezes o captopril, isso não pode ser
assim.”
“O problema é que para ti pegar remédio tem
que ter receita. Então, eu queria que se agilizasse a
receita. Lá no Postão [unidade de referência], dão um
Na Unidade de Saúde Parque dos Maias, a
tipo de receita que dura seis meses, mas eles dão o
prescrição dos medicamentos anti-hipertensivos, na
primeiro mês, depois tenho que pegar no posto
sua maioria, tem validade mensal. Dessa forma, os
próximo de casa, que é aqui. Por que tem que con-
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
sultar todo o mês para contar a mesma coisa, só
equipe. Tal tipo de relacionamento deve ser enfatiza-
porque tem que ter receita? Eu acho muita coisa vir
do, pois é muito comum em nosso país, com conse-
todo mês. Minha mãe vai ao grupo de hipertensos
qüências desastrosas no seguimento desses indiví-
do posto onde mora e não precisa nem de receita,
duos. A seguir, um bom exemplo de como a paciente
eles deram uma ficha para ela, e ela vai sempre ao
expressa a sua culpa por não ter seguido as orienta-
grupo, eles anotam na ficha os remédios que ela
ções do médico:
pega.”
“Eu sei que fui bem orientada pelos médicos,
Acredita-se que a relação médico-paciente é
entendeu? As falhas que aconteceram, no caso,
um fator importante, se não fundamental, para a
foram minhas mesmo, sabe? Porque eu fui rebelde,
manutenção do tratamento. Nessa relação, faz-se
não quis fazer [o tratamento]. Aqui no posto, todos
necessário que o médico esteja disponível para o paci-
são bons para a gente.”
ente na compreensão de seu processo saúde/
Por fim, outra questão que consideramos rele-
doença, com o objetivo de auxiliá-lo nos cuidados com
vante valorizar foi o acesso aos serviços prestados
a sua saúde. Resolvemos expandir esse conceito,
pela Unidade de Saúde. Como os pacientes atendi-
aqui, para a relação com a equipe de saúde como
dos pertencem à sua área de atuação, a maioria deles
um todo e percebemos que os pacientes sentem-se
mora muito perto, o que facilita o acesso, sendo um
bem atendidos pela equipe da Unidade de Saúde. Fica
aspecto facilitador para a adesão ao tratamento anti-
uma dúvida, no entanto: o sentir-se bem atendido
hipertensivo.
significa ser, de fato, bem orientado pela equipe sobre
sua doença e os cuidados necessários para o seu
IV. Considerações Finais
tratamento, ou os pacientes referem-se ao fato de
Em se tratando da adesão a um tratamento,
serem tratados com respeito e cordialidade enquanto
percebemos que há inúmeras questões envolvidas
usuários da Unidade de Saúde? Além disso, pelo fato
no sucesso ou no fracasso em obtê-la. Neste trabalho,
de muitos pacientes considerarem os médicos (ou a
abordamos algumas das questões que surgiram em
equipe) os detentores do conhecimento, por mais que
entrevistas com alguns pacientes. Evidentemente, a
a saúde seja sua, e por mais que deva haver uma
HAS e o seu tratamento adequado envolvem uma
aliança com objetivos comuns estabelecidos entre
multiplicidade de fatores extremamente complexos,
ambos para o sucesso terapêutico, parece estabele-
que exigem de todos os envolvidos o emprego de
cer-se uma relação em que o paciente assume uma
estratégias combinadas que dêem conta dessa
atitude passiva. Muitos profissionais, obviamente,
complexidade13. De qualquer forma, ao falarmos de
assumem uma atitude paternalista, de “donos da ver-
adesão, devemos sempre considerar a subjetividade
dade”, direcionando as condutas a serem desempe-
que faz com que cada indivíduo, de acordo com as
nhadas pelos pacientes. Dessa forma, este tipo de
suas vivências, conhecimentos, crenças e valores,
relação médico-paciente faz com que esse último
tenha um comportamento muito próprio em relação
não se sinta responsável por sua saúde, pois essa
ao significado de “sentir-se doente”. Isso reflete na
responsabilidade é transferida para o médico ou a
forma como esse indivíduo manifesta-se quando
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Angélica Manfroi e Francisco A. de Oliveira
Dificuldades de adesão ao tratamento na hipertensão arterial sistêmica
abordamos essas questões. Da mesma maneira,
paciente que não se comunica com o seu médico é
também não podemos desconsiderar as crenças do
um candidato muito forte a abandonar o seu trata-
médico, ou da equipe de saúde, as quais, muitas
mento. Ao longo do tempo, nós, médicos, deixamos
vezes, podem não coincidir com as crenças e os
de nos comunicar com eles e, sem dúvida, uma co-
interesses do paciente.
municação adequada entre médico e paciente melho-
Um dos aspectos principais neste tema diz
ra o desfecho clínico15.
respeito, então, às percepções diferentes em relação
É, portanto, fundamental enfatizar que o foco
à saúde e à doença por parte do médico – e da equipe
passa, conforme esta visão, do seguimento ade-
de saúde – e dos pacientes. Esse é um dos fatores
quado para a comunicação adequada. E essa é
determinantes sobre a “aceitação” ou não do “diag-
uma mudança radical no sentido de que a respon-
nóstico” de HAS dado pelo médico e o tratamento a
sabilidade do tratamento volta a ser dividida entre
ser seguido.
médico e paciente. Não bastará, por exemplo, simples-
Nesse sentido, como afirma Chockalingam e
mente prescrever um determinado tratamento e es-
cols., a educação dos pacientes hipertensos é
perar que o paciente “educado” o siga. O médico e
essencial, mas, em determinadas situações, não
toda a equipe de saúde terão mais uma atribuição: a
será suficiente para fazer com que o paciente siga
arte da comunicação, pois esta será fundamental no
as recomendações estabelecidas como corretas à
caminho para o sucesso terapêutico, no que diz res-
luz do conhecimento científico atual14.
peito a toda a sua complexidade, tanto individual como
O que a experiência desta pesquisa aponta é
coletivamente.
o caminho inverso: não somente educar o paciente,
mas iniciar uma abordagem terapêutica que inclua
V.Referências
uma negociação sobre o tratamento e o seu segui-
1. Fuchs FD. Hipertensão arterial sistêmica. In:
mento partindo das concepções que o paciente tem
Medicina ambulatorial: condutas de atenção primária
a respeito da sua doença. É bom ressaltar que, com
baseadas em evidências. 3. ed. Porto Alegre (RS):
isso, não se está negando o conhecimento técnico
Artmed; 2004. p. 641-56.
ou se abandonando as convicções profissionais. O
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que se propõe é o estabelecimento de uma parceria
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entre pacientes e médicos, cujo objetivo maior é o
3. Fuchs FD, Moreira LB, Moraes RS, Bredemeier M,
controle adequado da HAS e uma redução nas suas
Cardozo SC. Prevalência de hipertensão arterial
complicações.
sistêmica e fatores associados na região urbana de
Isso pode parecer óbvio à primeira vista, mas
Porto Alegre. Arq Bras Cardiol. 1994; 63:473-9.
acreditamos que os médicos possam estar falhando
4. Lessa I. Doenças crônicas não transmissíveis. In:
nesta área. De pouco adianta saber de forma
O adulto brasileiro e as doenças da modernidade:
aprofundada a fisiopatologia da HAS e os tratamentos
Epidemiologia das doenças não transmissíveis. São
mais modernos disponíveis se não se consegue uma
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5. Joint National Committee on Prevention, Detection,
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and health outcomes. Arch Intern Med. 1993;
Endereço para correspondência:
153:1863-8.
Angélica Manfroi
7. Chizzola PR, Mansur AJ, Luz PL, Bellotti G.
Rua Antônio Dias Carneiro, 557
Compliance with pharmacological treatment in
Florianópolis – SC
outpatients from a brazilian cardiology referral center.
CEP: 88051-200
São Paulo Med Journal. 1996; 114:1259-64.
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Endereço eletrônico:
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of high blood pressure: recommendations of the
Canadian Coalition for High Blood Pressure Prevention
and Control. Can J Public Health. 1998; 89 (5): 15-7.
176
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Suicídio em jovens: fatores de risco e análise
quantitativa espaço-temporal (Brasil, 1991-2001)
Suicide in young people: risk factors and
quantitaive space-time analysis
Regina S. Rodrigues*
Ana Claudia F. M. Nogueira**
Jorge Antolini***
Victor Berbara****
Cátia Oliveira*****
RESUMO
O suicídio representa atualmente um sério problema de Saúde Coletiva, sendo a segunda causa de
morte em jovens na Itália, na França e no Reino Unido e a terceira nos EUA. Este trabalho objetiva estudar a
mortalidade por suicídio em adolescentes residentes nas cinco regiões do Brasil, comparativamente, no
período de 1991 a 2001, revendo também os principais fatores de risco (FR) descritos na literatura. Metodologia:
trata-se de um estudo epidemiológico, com enfoque sobre a Saúde Mental Juvenil. Foram utilizados os
dados do Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde. Realizou-se a revisão da literatura
por meio dos Sistemas Lilacs e Medline, além de livros temáticos. A discussão, de forma contextualizada,
teve por base o Pensamento da Complexidade proposto por Edgar Morin. Resultados: foram registrados
69.811 óbitos por suicídio no período estudado, sendo 6.985 casos no grupo dos adolescentes. Os maiores
Coeficientes de Mortalidade/100 mil habitantes ocorreram preponderantemente na região sul (1992 a 1994;
1996 a 1998; 2001), seguida pela região centro-oeste. Os principais FR descritos foram história de tentativas
anteriores, ideação suicida, maus tratos, condições socioeconômicas precárias, doenças crônicas severas,
impulsividade, depressão e esquizofrenia. O suicídio reflete características e valores relevantes de uma
sociedade. Representa um sistema complexo e deve ser sempre analisado no contexto individual, social e
coletivo. A atuação do profissional de Atenção Primária à Saúde (APS) é fundamental para a prevenção, por
meio da identificação dos fatores e situações de risco, no contexto individual, familiar e comunitário.
PALAVRAS-CHAVE:
- Suicídio;
- Saúde do Adolescente;
- Epidemiologia;
KEY-WORDS:
- Suicide;
- Adolescent Health;
- Epidemiology;
* Médica, especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria e especialista em Epidemiologia aplicada à Saúde Mental, Universidade Federal do Rio
de Janeiro, Rio de Janeiro, Brasil.
** Médica Clínica Geral, Secretaria Municipal de Saúde e Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil.
*** Médico Clínico Geral, Hospital Universitário Gaffré Guinle, UNIRIO, Rio de Janeiro, Brasil.
**** Médico Epidemiologista, Secretaria Municipal de Saúde, Ministério da Saúde, Rio de Janeiro, Brasil.
***** Sanitarista, Mestre em Saúde Pública, Secretaria Municipal de Saúde e Secretaria de Estado de Saúde, Rio de Janeiro, Brasil.
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Regina S Rodrigues, Ana Claudia F M Nogueira,
Jorge Antolini, Victor Berbara e Cátia Oliveira
Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
ABSTRACT
I. Introdução
A adolescência é um dos períodos de
Suicide is today a huge public health problem
desenvolvimento caracteristicamente marcado por
(OMS, 2000). It is the second leading cause of death
intensas transformações biológicas, sociais e psico-
among young people in Italy, France and the United
lógicas, sendo vulnerável a diversos agravos, inclusi-
Kingdom and the third in the United States. The aim
ve relativos à saúde mental.
of this paper was to develop a comparative study of
O suicídio representa atualmente um grave
mortality from suicide in adolescents living in the five
problema de Saúde Coletiva. Segundo a Organização
regions of Brazil during the period 1991-2001, and to
Mundial de Saúde (OMS-2000)1, as estimativas rea-
review the risk factors (RF) described in the literature.
lizadas indicam que, em 2020, as vitimas poderão
Methodology: this is an epidemiological study
ascender a 1,5 milhões. Estima-se ainda que um nú-
focusing on juvenile mental health using the data of
mero de 10 a 20 vezes superior tentará o suicídio2. Os
the Mortality Information System of the Ministry of
jovens representam um grupo de elevada vulnerabi-
Health. The review of the literature was performed
lidade em diversos países: o suicídio representa a
using the data- bases Lilacs and Medline as well as
segunda causa de morte de jovens na Itália, na França
books dealing with the issue. The discussion is based
e no Reino Unido e a terceira causa nos EUA, tendo
on Edgar Morin’s concept of “complexity” in a
dobrado a taxa de mortalidade entre 1960-20013.
contextualized form. Results: 69.811 deaths from
O suicídio é a principal causa de morte na
suicide were registered during the period under study,
Suíça, na faixa dos 14 aos 25 anos, correspondendo
6.985 from these in the group of adolescents. The
a um suicídio a cada três dias e 15 a 20 mil tentativas/
highest mortality coefficients/100 thousand
ano4.
inhabitants occurred in the south of the country (1992
No Brasil, os Coeficientes de Mortalidade por
to 1994; 1996 to 1998; 2001), followed by the central-
suicídio entre 1980 e 2000 foram considerados relati-
west. The principal risk factors described in the
vamente baixos quando comparados a outros países,
literature were history of previous attempts, suicidal
ocupando o 71º lugar na classificação mundial, segun-
ideas, ill treatment, precarious socio-economic
do a OMS1. Em jovens residentes em capitais brasilei-
conditions, severe chronic disease, impulsivity,
ras, estudo realizado por Souza et. al.5 apontou para
depression and schizophrenia. Suicide reflects
uma certa elevação das taxas de suicídio entre 1979
characteristics and relevant values of a society. It
e 1998, e, entre as causas externas, o suicídio ocupa
represents a complex system that should always be
a sexta posição.
analyzed in the context of the individual, the society
Deve-se considerar, contudo, a baixa qualida-
and the community. The acting of the primary health
de dos dados registrados no boletim de óbito como
care professional in the sense of identifying the risk
possível fator de subestimativas dos óbitos por suicí-
factors in the individual, familiar and community
dio no Brasil.
context is fundamental in the prevention of suicide.
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Regina S Rodrigues, Ana Claudia F M Nogueira,
Jorge Antolini, Victor Berbara e Cátia Oliveira
Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
cometeram suicídio apresentavam algum dos seguin-
II. Objetivos
Este trabalho objetiva estudar os Coeficientes
tes transtornos, em ordem decrescente de risco: de-
de Mortalidade (CM) por suicídio em jovens no Brasil,
pressão (todas as formas), transtornos de personali-
no período de 1991 a 2001, nas diversas regiões do
dade (anti-social e border-line com traços de impulsi-
país, além de analisar os principais fatores e compor-
vidade, agressividade e freqüentes alterações de hu-
tamentos de risco neste grupo etário, incluindo a
mor, alcoolismo e especialmente para adolescentes,
ideação suicida e as tentativas, em uma abordagem
abuso de substância, esquizofrenia e problemas afeti-
reflexiva e transdisciplinar.
vos).
- Epidemiologia:
III. Material e Método
Foi analisada a série histórica de suicídios em
Trata-se de um estudo epidemiológico
descritivo aplicado à Saúde Mental de Adolescentes.
adolescentes nas regiões brasileiras entre 1991 e
2001.
Para os cálculos de CM, foram utilizados os dados
No período de 1991 a 2001 foram registrados
do Sistema de Informação de Mortalidade (SIM)
69.811 óbitos por suicídios no Brasil. Destes, 6.985
referentes ao período de 1991 a 2001. As taxas foram
(10,05%) ocorreram em adolescentes (entre 10 e 19
calculadas por 100 mil habitantes. Foram analisadas
anos de idade).
as variáveis sexo e faixa etária em cada região do
Os Coeficientes de Mortalidade (CM)/100 mil
país, de forma comparativa, na construção desta
habitantes para a população geral brasileira oscilaram
série histórica.
entre 3,51, em 1991 e 1992 (menores índices), e 4,47,
Para a avaliação dos fatores e comportamentos de risco, realizou-se a revisão da literatura
por meio dos Sistemas Lilacs e Medline, além de consulta de livros temáticos.
em 2001 (maior índice).
Em adolescentes, o menor CM foi registrado
em 1992 (1,49) e o maior, em 2001 (2,26).
Quando são analisadas as cinco regiões
Considerando o suicídio resultante da intera-
brasileiras, para a população geral o maior CM ocor-
ção de múltiplos fatores, optou-se, a nível reflexivo
reu no sul em todos os anos da série, variando de
na discussão, pela Abordagem do Paradigma da Com-
6,63, em 1993, a 8,86, em 1998. Em 2001, o CM desta
plexidade proposto por Edgar Morin.
região representou 1,89 vezes a taxa nacional (8,47
e 4,47, respectivamente).
A região centro-oeste ocupou o segundo lugar
IV. Resultados
Segundo Friedrich, citado por Feijó, o “suicídio
é cometido quando o indivíduo sente-se incapaz de
em CM em todo o período. Em 2001, último ano da
série histórica, o CM foi de 5,78 (gráfico 1).
dominar uma situação insuportável, tem a convicção
Para os adolescentes, o sul apresentou os
de que não pode sair dela, desespera-se pela perda
maiores CM nos anos de 1992 a 1994, 1996 a 1998 e
de controle sobre o ambiente; enfim, quando todas
2001, seguido pelo centro-oeste, o qual ocupou o
as maneiras de agir fracassaram”6.
primeiro lugar nos demais anos da série (gráfico 2).
Segundo a OMS1, a maioria dos indivíduos que
179
Os menores CM, tanto para a população geral
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
quanto para os adolescentes, ocorreram na região
de 10 a 19 anos, os CM variaram de 0,65 (1992) a
nordeste em todo o período estudado. Para a faixa
1,46 (2001), representando um aumento de 2,24 vezes
Coeficiente de Mortalidade por Suicídio/100.000 habitantes no Brasil
e Regiões - População Geral 1991-2001
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde.
Coeficiente de Mortalidade por Suicídio por 100.000 habitantes
no Brasil e Regiões - Adolescentes 1991-2001
Fonte: Sistema de Informação de Mortalidade do Ministério da Saúde.
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
nas taxas entre estes anos.
da APS o mais capacitado para perceber e atuar em
A região norte apresentou-se em terceiro lugar
tempo hábil: estudos realizados por Le Heuzey7
em relação aos CM mais baixos (exceto em 1994)
indicaram que 70% dos adolescentes haviam procu-
para os adolescentes.
rado um médico generalista ou da área de Saúde
A região sudeste apresentou desenho da
Escolar dias antes da concretização do ato.
tendência próxima à curva nacional. Ocupou o terceiro
A OMS sumariza os principais itens para
lugar para os menores CM dentre as regiões para a
avaliação e manejo de pacientes com risco para suicídio1.
população geral e o segundo para os adolescentes.
Fatores de risco (FR) para o suicídio em jovens
Le Heuzey3 cita a seguinte classificação para
V. Discussão
O diagnóstico precoce do risco para suicídio
é fundamental para a prevenção, sendo o profissional
avaliação de jovens com risco de suicídio:
- “Suicidé”: é um indivíduo que alcançou a morte por
Risco de suicídio: identificação, manejo e plano de ação.
Risco de
Suicídio
Sintoma
Avaliação
Ação
0
Nenhum
-
1
Com problemas
emocionais
Perguntar sobre pensamentos
suicidas
Escutar com empatia
2
Idéias vagas de morte
suicidas
Perguntar sobre pensamentos
Escutar com empatia
3
Ideação suicida vaga
(plano e método)
Avaliar a intencionalidade
Explorar as
possibilidades
Identificar apoio
4
Idéias suicidas
sem transtornos
psiquiátricos
Avaliar a intencionalidade
(plano e método)
Explorar as
possibilidades
Identificar suporte
5
Idéias suicidas e
transtornos
psiquiátricos ou fatores
estressores graves
Avaliar a intencionalidade
(plano e método)
Encaminhar para um
psiquiatra
Estabelecer um contrato
6
Idéias suicidas e
transtornos
psiquiátricos ou fatores
estressores graves ou
agitação e tentativas
prévias
Ficar com o paciente
(para prevenir o acesso aos
meios letais)
Hospitalizar
Fonte: OMS, 2000.
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-
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
suicídio.
Maus-tratos na infância
- “Suicidant”: é o indivíduo que realizou pelo menos
A violência durante a infância ou, às vezes,
uma tentativa de suicídio.
na própria adolescência representa considerável fator
- “Suicidaire”: possui idéias de suicídio ou expressa
de risco (FR) para o suicídio. Estes jovens apresentam
desejos de suicidar-se.
um risco três vezes superior de suicídio quando comparados a adolescentes sem história de violência física, sexual ou psíquica. Situações de abandono e
Tentativas
Histórias de tentativas anteriores são um dos
frieza afetiva, principalmente por parte dos pais,
principais fatores de risco para o suicídio em qualquer
também representam FR para o suicídio de jovens10.
grupo etário.
As tentativas são de 30 a 60 vezes mais
Condições socioeconômicas precárias
freqüentes que o suicídio, sendo mais comuns em
Marx aponta as injustiças sociais e a opressão
jovens que em idosos e ocorrendo principalmente no
como causa de suicídio em mulheres jovens, citando
sexo feminino. A taxa de recidivas entre jovens é de
diversos casos, representando um dos diversos
30 a 40%, ocorrendo principalmente nos seis primei-
sintomas das desigualdades sociais11. Estudos re-
ros meses após a tentativa7.
centes corroboram esta análise7,12 : elevadas taxas
Estudos apontaram que 56% dos suicidas
de condições socioeconômicas precárias (p<0,0001)
morrem na primeira tentativa, especialmente os ho-
estão associadas a doenças psiquiátricas (p<0,0001)13.
mens, com 62% de mortalidade comparados com
38% das mulheres. Dentre os sobreviventes, até 12%
acabam se suicidando, representando um risco 38
vezes maior que a população em geral7.
Doenças crônicas
Doenças crônicas estigmatizantes, dolorosas
e/ou incapacitantes também representam FR para o
suicídio entre jovens. Dentre estas, destacam-se o
diabetes mellitus, a insuficiência renal crônica, a
Ideação
Estudos realizados por Rey Gex e analisados
asma, a obesidade e a mucoviscidose. Estudos reali-
por Le Heuzey3 indicaram que entre 9.268 adoles-
zados por Marcelli (1995) apontam para um processo
centes, 26% apresentavam idéias suicidas. Estudos
de ódio contra o corpo-sede da doença e responsável
realizados por Miotto citado por Santos, Anelli e
pelos sofrimentos do adolescente7,11,14.
Sermous8, em 2003, em adolescentes italianos de
A AIDS representa importante fator de risco
15 a 19 anos, revelaram presença de ideação suicida
para o suicídio, o qual deve ser sempre investigado
em 30,8% das jovens e 25,3% dos rapazes.
nestes pacientes8.
Kandel, ao avaliar o risco para suicídio em 597
adolescentes, encontrou forte associação entre
Impulsividade
ideação suicida e uso de drogas. Em muitos casos
Determinadas características comuns aos
houve relação entre o uso de drogas e sentimentos
adolescentes, como a natural impulsividade que os
depressivos, principalmente em mulheres9.
leva a “atuar em um curto-circuito de pensamento
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
transformado em ação”, podem ser consideradas fa-
de álcool e/ou drogas e 70% tinham comportamento
tores suicidas10.
anti-social17.
Usuários de heroína apresentaram uma taxa
14 vezes maior para suicídio, segundo Darke et al.18.
Antecedentes familiares
Estudos apontaram para 40% de estresse pós-
Estudos realizados por Sher & Zalsman
traumático e 31% de idéias suicidas em adolescentes
apontaram para a elevada associação entre abuso
15
de álcool e depressão em adolescentes suicidas17,19.
após o suicídio realizado por familiar .
Fleischmann et al. observaram também que
o abuso de substâncias estava presente em 40,8%
Suicídio de amigos e colegas
Já foram relatadas “epidemias” de suicídio
dos suicídios em jovens20.
entre adolescentes após o suicídio de um amigo ou
O uso de drogas aumenta consideravelmente
colega de escola, conhecido como “efeito Werther”,
o risco de depressão, idéias, tentativas e suicídio
em alusão ao clássico romance de Goethe, principal-
consumado entre os jovens.
mente nos primeiros seis meses após o óbito. Nos
Segundo pesquisa coordenada pelo Centro
dois anos seguintes, há um risco elevado de depres-
para o Avanço da Ciência com 19 mil adolescentes
são, porém sem ideação suicida4,15.
de 132 escolas, os profissionais de saúde devem
pensar seriamente no risco de suicídio em adolescentes que relatem episódios de uso de drogas21.
Drogas e álcool
Um estudo realizado por Garfinkel et al. em
1982, em um hospital de emergências pediátricas,
Outros transtornos mentais – Patologias psiquiá-
com 505 crianças e adolescentes internados por
tricas
tentativa de suicídio, apontou uma elevada prevalên-
Há uma elevada prevalência dos seguintes
cia de uso abusivo de drogas e/ou álcool pelos famili-
transtornos psiquiátricos em jovens suicidas, tais
ares e/ou pelos próprios pacientes. A maior parte das
como a depressão, a ansiedade e o abuso de subs-
tentativas ocorreu à noite, após a escola, na própria
tâncias. A esquizofrenia e os transtornos alimentares
residência e devido à overdose de drogas16.
também representam fatores de risco, segundo os
Alcoolismo é menos freqüente em adolescen-
estudos de Evans et al., em 200522.
tes do que em adultos jovens, porém mais da metade
das tentativas de suicídio envolveram ingestões
prévias de álcool, que parece funcionar como fator
3
de desinibição e impulsividade .
Depressão e suicídio em adolescentes
Estudos epidemiológicos verificaram que
8,3% dos adolescentes nos EUA apresentaram
A autópsia psicológica realizada por Shafü et
al., em 20 crianças e adolescentes entre 12 e 19 anos
transtorno depressivo23, sendo que 4,9% podem
apresentar a forma “major” da doença24.
que haviam cometido suicídio, revelou que 85%
Determinados transtornos do sono, como
haviam manifestado ideação suicida, 40% já haviam
insônia e pesadelos, têm sido associados a um risco
cometido pelo menos uma tentativa, 70% abusavam
aumentado de suicídio. Contudo, parece que o link
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
entre insônia e suicídio passa pela presença de
aptidão definida para o suicídio”28, além das baixas
transtornos depressivos25. O gesto suicida em jovens
temperaturas (invernos mais rigorosos), fato ampla-
pode revelar uma esquizofrenia ou outro transtorno
mente estudado como “Depressão do Inverno” e/ou
mental severo que até então encontrava-se silenci-
“Suicídio Sazonal”29,30,31.
oso26.
As taxas relativamente baixas observadas nas
regiões mais quentes, sob o ponto de vista climático
(nordeste, norte e sudeste), poderiam corroborar a
V. Conclusão
“O suicídio não é apenas um problema mé3
dico, mas de toda a sociedade” .
hipótese do efeito climático. Além disso, estas regiões
são compostas na maioria dos estados, de clima
Abordagens simplistas não possibilitam per-
afetivo mais caloroso, informal, cordial e predisposto
cepções profundas. A complexidade, enquanto teoria
ao lazer: fatores que podem ser considerados bené-
científica, inspira-se nos Sistemas Complexos. Para-
ficos para um psiquismo resiliente12,32. Nos Estados
digmas com base em visões unilaterais e certezas
Unidos da América, foram observadas baixas taxas
absolutas e simples não oferecem base segura à
de suicídio em adolescentes de origem hispânica
análise de situações tão complexas quanto o suicídio
quando comparados aos de origem anglo-saxônica,
de jovens. Segundo Edgar Morin, “quando o simples
os quais apresentam taxas elevadas, apesar do
já não basta, é preciso passar ao elo, à espiral, inte-
melhor padrão aquisitivo e menor risco de discrimi-
grando a velha lógica ao jogo complexo”. O todo é
nação social deste segundo grupo. Fatores proteto-
mais que a soma das partes: a abordagem do suicídio
res, como maior afetividade, ternura e apoio, são
enquanto problema coletivo, dadas as cifras mundiais,
utilizados para justificar esta diferença, reforçando a
requer a visão da parte (o indivíduo) na rede do todo
importância do território familiar e comunitário para a
(a família, a comunidade, a sociedade pós-moderna):
saúde mental, principalmente em faixas etárias mais
as relações funcionam de forma complexa, ultrapas-
vulneráveis como a adolescência33. Estudos mais
sando a linearidade parte/todo, uno/diverso27.
aprofundados, do tipo qualitativo, de base antropoló-
Alguns fatores podem ser levantados como
gica-cultural, psicossocial e psicológicas são neces-
hipóteses explicativas para a diferença observada na
sários para compreender melhor estas diferenças
mortalidade por suicídio entre os adolescentes resi-
entre os Coeficientes de Mortalidade entre as regiões.
Dessa forma, a abordagem inter e trans-
dentes nas diversas regiões.
São relevantes as diferenças entre os Coe-
disciplinar, por meio do diálogo de respeito e abertura
ficientes de Mortalidade entre as regiões. Além dos
entre os diferentes olhares e distintos saberes (mé-
fatores relativos à qualidade dos dados nos boletins
dico, psicológico, psicossocial, sociológico, antropoló-
de óbito, outros fatores podem, ao menos em parte,
gico etc.), torna-se fundamental para a compreensão
explicar as altas taxas na região sul: fatores de ordem
e intervenção sobre o suicídio e tentativas a nível
afetivo-culturais e antropológicos, como explica
individual, familiar e comunitário. Como nos ensina
Durkheim, citado por Silva, 2005. “Cada sociedade
Morin: “Hoje, a nossa necessidade histórica é encon-
tem portanto, em cada momento de sua história, uma
trar um método capaz de detectar, e não ocultar, as
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Suicídio em jovens:
fatores de risco e análise quantitativa espaço-temporal
ligações, as articulações, as solidariedades, as inter-
sul e os menores no nordeste podem indicar caracte-
dependências e as complexidades34,35,36,37,38,39.
rísticas socioculturais distintas, ocorrendo maior risco
A fragmentação do indivíduo dificulta a
para o suicídio em adolescentes em culturas euro-
abordagem do mesmo como ser-de-relações: com
peizadas. Contudo, deve-se atentar para a possibi-
sua família, com seu grupo social, com sua comu-
lidade de uma melhor qualidade dos dados nos esta-
nidade. A formação atual das Universidades das áreas
dos do sul42.
Biomédicas não prepara os estudantes para serem
Segundo Minayo et al., o diálogo entre os
profissionais capazes de abordar seus futuros paci-
diferentes saberes, na busca da compreensão das
entes de forma não-especializada. Fenômenos com-
interfaces entre os campos subjetivo e objetivo,
plexos, quando se transformam em epidêmicos1 a
possibilita uma abordagem mais profunda desse
nível mental, exigem uma avaliação profunda, sem
fenômeno43.
separar indivíduo e sociedade. E aí se encontra a
questão do suicídio.
Os questionamentos sobre o auto-extermínio,
principalmente em jovens, segundo Hillman,
Na atual sociedade pós-moderna, na qual a
proporcionam a análise da intensa situação de sofri-
produtividade e o progresso são valores essenciais,
mento humano, tornando-se, assim, um “Paradigma
a morte prematura de jovens, que significa a opção
de Vida”43.
voluntária pelo auto-extermínio, traduz questiona-
Diversas especificidades situacionais, de
mentos silenciosos e constitui um dos fenômenos
cunho orgânico, familiar, antropológico-culturais e
mais intrigantes para os profissionais das áreas da
psicossociais podem associar-se como possíveis
saúde e sociais. O problema crucial é saber quando
fatores desencadeantes da concretização do desejo
e de que forma indivíduos com potencial suicida
de auto-extermínio, culminando no ato suicida. Este
transformarão suas fantasias ou ideações em atos
estudo não pode estabelecer qualquer relação por
27
concretos .
não dispor de dados relativos às questões subjetivas
A intencionalidade revela o papel consciente
dos jovens que se mataram. “ Para mensurar o
do jovem para o auto-extermínio, a motivação revela
desespero humano e medir as potencialidades para
as razões psíquicas para o desejo da morte, os
o suicídio, individuais e grupais”14, abordagens qualita-
precipitadores são os agentes, fatos ou circuns-
tivas são necessárias.
tâncias, que, de maneira aguda ou crônica, conside-
Além disso, não se pode deixar de mencionar
rando-se também o tipo de personalidade da vítima,
que óbitos por suicídio, devido ao tabu que cerca este
“justificariam” o ato, e os métodos escolhidos indicam
evento, podem ser notificados no boletim de óbito
uma trajetória entre ideação, tentativas e morte
como causa externa do tipo ignorado, induzindo à
opcional que deve ser percebida durante a avaliação
subnotificação do agravo, fato esse que pode ocorrer
do profissional de saúde responsável pelo paciente a
em qualquer região, mas principalmente naquelas de
fim de que medidas intervencionistas sejam instituídas
organização religiosa mais rigorosa.
17,40,41
em tempo hábil
Nosso estudo busca constituir um alerta para
.
Este estudo revelou que os maiores CM no
185
os profissionais de saúde que atendem crianças e
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187
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
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Endereço para correspondência:
Ana Claudia F. M. Nogueira
Rua Conde de Bonfim, n° 370/815
Rio de Janeiro – RJ
CEP: 20520-054
Endereço Eletrônico:
[email protected]
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes
Comunitários de Saúde da região metropolitana
de Belo Horizonte - MG
Assessment of occupational stress in Community
Health Agents of the metropolitan region of Belo Horizonte - MG
Lidiane Cristina Custódio*
Fabrício Silva Prata**
Gabriel Sanábio**
Janaína Félix Braga**
Laura Amaral e Silva**
Priscilla das Graças Morreale**
Ricardo Costa-Val***
RESUMO
Estudo de revisão que buscou justificar a importância de se avaliar o estresse dos Agentes Comunitários de
Saúde e a correlação deles com a atividade ocupacional, uma vez que as situações vivenciadas pelos
mesmos, nas diferentes áreas de risco, bem como o contato direto com a comunidade, representam agentes
estressantes de relevante magnitude. Sabe-se que a presença de trabalhadores estressados na equipe
resulta em insatisfação, diminuição da produtividade e má assistência de saúde à comunidade. Portanto,
especial atenção deve ser dada aos profissionais propensos a reações mais intensas aos agentes geradores
de estresse, o que resulta em benefícios tanto para a equipe de Saúde da Família quanto para a comunidade
assistida.
ABSTRACT
This review aims at showing the importance of assessing stress in Community Health Agents and the
correlation of this stress with their activity, given that the situations they face in the different risk areas and the
direct contact with the community are considered highly stressing factors. It is known that the presence of
stressed agents in a team leads to discontent, reduced productivity and low-quality health assistance for the
community. Special attention should thus be paid to professionals with an inclination to react intensely to
stress factors, not only in benefit of the Family Health team but also of the assisted community.
PALAVRAS-CHAVE:
- Estresse;
- Auxiliares da Saúde Comunitária;
- Saúde do Trabalhador.
KEY-WORDS:
- Stress;
- Community Health Aides;
- Occupational Health.
*Mestranda em Ciências da Saúde pela Universidade Vale do Rio Verde, Professora do curso de Fisioterapia do Centro Universitário
de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
**Graduandos doCurso de Fisioterapia do Centro Universitário de Belo Horizonte, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
***Mestre, Doutor em Medicina pela Universidade Federal de Minas Gerais, Professor do Curso de Pós-graduação em Ciências da
Saúde da Universidade Vale do Rio Verde, Belo Horizonte, Minas Gerais, Brasil.
189
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Lidiane C Custódio, Fabrício S Prata, Gabriel Sanábio, Janaína F Braga,
Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
dade e pelo alto consumo de energia despendido nas
I. Introdução
O interesse pelo estudo do estresse no
trabalho tem-se destacado nos últimos anos devido
fases anteriores, com falência do órgão mobilizado
na SAL e manifestação de doenças orgânicas.
ao impacto negativo que ele é capaz de proporcionar
Estresse ocupacional é determinado pela
na saúde e no bem-estar dos empregados e,
percepção que o trabalhador tem das demandas
conseqüentemente, no funcionamento e na efetivi-
existentes no ambiente de trabalho e por sua habili-
dade das organizações. Sabe-se que trabalhadores
dade para enfrentá-las4. Segundo Jex5, as definições
estressados possuem capacidade produtiva dimi-
de estresse ocupacional são determinadas pelos
nuída, abstém mais do serviço, causam maior número
agentes estressantes.
de acidentes de trabalho e aumentam os custos finan-
Os eventos são considerados estressantes
ceiros das empresas e organizações, investidos em
quando são percebidos desta forma pelo indivíduo.
seus problemas de saúde1.
Os fatores cognitivos têm um papel central no pro-
Miyamoto e Selye definem o estresse como o
cesso que ocorre entre estímulos potencialmente es-
resultado inespecífico de qualquer demanda capaz
tressantes e as respostas do individuo a eles6. Carac-
de resultar em um efeito negativo na esfera mental,
terísticas situacionais e pessoais podem, assim, inter-
física ou emocional do ser humano, provocado por
ferir no julgamento do indivíduo.
2,3
um agente estressante . Seus estudos revelaram
De acordo com Glowinkowski e Cooper7,8, es-
que a exposição prolongada ao agente estressante
tes agentes constituem-se em fatores intrínsecos ao
resulta em reações de defesa e adaptação, designada
trabalho, como repetição de tarefas, pressões de
à síndrome geral de adaptação. Essa síndrome
tempo e sobrecarga. Este último pode ser dividido
3
caracteriza-se por três fases, assim designadas :
em dois níveis: quantitativo e qualitativo. A sobrecarga
- Fase de alarme: reação do organismo à excitação
quantitativa diz respeito ao número excessivo de tare-
de agressão ou de fuga ao estressor, podendo ser
fas a serem realizadas. Já a sobrecarga qualitativa
manifestada clinicamente por taquicardia, tensão
refere-se à dificuldade do trabalho, ou seja, as deman-
crônica, dor de cabeça, sensação de esgotamento,
das que estão além das habilidades ou aptidões do
hipocloremia, pressão no peito, extremidades frias,
trabalhador.
Inúmeras variáveis de natureza pessoal e
dentre outros.
- Fase de resistência: fase de alerta, acrescida de
situacional também influenciam o estresse ocupacio-
reações orgânicas direcionadas a um determinado
nal. Em relação às variáveis situacionais, destaca-
órgão-alvo, desencadeando a Síndrome de Adapta-
se o suporte social encontrado pelo trabalhador, o
ção Local (SAL), na qual predominam sintomas
qual pode ser recebido do supervisor, dos colegas
psicossociais como ansiedade, medo, isolamento
de trabalho ou mesmo de pessoas fora do trabalho.
social, oscilação de apetite, impotência sexual, dentre
Quanto às variáveis pessoais que influenciam o
outros.
estresse ocupacional, o estilo de enfrentamento
- Fase de exaustão: fase avançada na qual se obser-
(coping) do empregado frente aos eventos geradores
va extenuação do organismo pelo excesso de ativi-
de estresse consiste na principal variável individual,
190
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Lidiane C Custódio, Fabrício S Prata, Gabriel Sanábio, Janaína F Braga,
Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
foco central de muitos estudos1.
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
português e tem como objetivo correlacionar o
estresse com a atividade ocupacional realizada pelo
trabalhador. Uma versão reduzida desse questionário,
II. Avaliação do estresse
A avaliação do estresse e sua relação com a
originalmente elaborado por Karasek (49 perguntas),
atividade ocupacional nos profissionais que compõem
foi elaborada na Suécia por Tores Theorell em 1988,
a equipe de Saúde da Família, especialmente nos
contendo 17 questões que avaliam: a demanda (5
Agentes Comunitários de Saúde, possibilitam a
questões), que é caracterizada por tempo e veloci-
compreensão e a correlação do estresse com a
dade na realização do trabalho e presença de tarefas
complexa atividade ocupacional desenvolvida por
contraditórias; controle (6 questões), que é definido
estes.
como a possibilidade do trabalhador utilizar suas
Essa avaliação pode ser realizada utilizando-
habilidades intelectuais para a realização de seu tra-
se instrumentos elaborados pelos próprios
balho, bem como possuir autoridade suficiente para
profissionais do programa de saúde ou pelos gerentes
tomar decisões sobre a forma de realizá-lo, e apoio
das unidades, executores de políticas organizacio-
social (6 questões), que são os níveis de interação
nais. Outros instrumentos específicos, validados e
social, existentes no trabalho, tanto com os colegas
auto-aplicados podem também ser utilizados, como
quanto com os chefes. Para ambas as dimensões,
o Inventário de Sintomas de Stress (ISSL) e a Job
as opções de resposta são apresentadas em escala
Stress Scale.
tipo Likert (1-4), variando entre freqüentemente, nun-
O Inventário de Sintomas de Stress para
Adultos de Lipp – ISSL foi validado em 1994 por Lipp
9,10
ca/quase nunca e concordo totalmente e discordo
totalmente.
.O
Esses instrumentos permitem a exploração
instrumento é composto de três quadros, cada um
de algumas dimensões do estresse no ambiente de
se referindo a uma das fases do estresse, segundo
trabalho que pode ser complementada com a utili-
o modelo trifásico de Selye (alerta, resistência e
zação de outros métodos qualitativos contribuindo
exaustão). Permite avaliar os sintomas de estresse
assim para a elaboração de medidas mais efetivas
tanto a nível cognitivo quanto somático e possibilita
de controle e combate aos agentes estressantes rela-
ainda identificar a fase de estresse em que o indivíduo
cionados à atividade ocupacional.
e Guevara com base nos conceitos de Selye
se encontra. O respondente aponta o sintoma de estresse que tem apresentado, especificado em cada
III. O profissional da saúde e o estresse
quadro, em 24 horas, uma semana ou um mês. Os
A área de saúde é sabidamente caracterizada
dois primeiros quadros referentes às fases de alarme
por uma atividade profissional estressante. É comum
e resistência, respectivamente, contam com 15 itens
a queixa de estresse por parte dos profissionais deste
cada e o terceiro quadro, que permite o diagnóstico
setor, sejam eles médicos, enfermeiros, psicólogos,
do estresse já em fase de exaustão, possui 23 itens.
dentre outros. Espera-se, entretanto, que o estresse
A avaliação é feita em termos percentuais do teste.
apresentado por esses profissionais venha acompa-
O Job Stress Scale11, foi validado para o
191
nhado por esforços de enfrentamento capazes de
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Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
gerenciar as conseqüências das fontes de estresse
sidade, as reações orgânicas direcionadas a um de-
e retornar o indivíduo a um nível estável de funciona-
terminado órgão-alvo com sintomas psicossociais,
12
características da fase de resistência, podem levar à
mento homeostático .
Em 1994, o Ministério da Saúde definiu a Es-
extenuação do organismo na fase de exaustão3.
tratégia Saúde da Família como o eixo de reorgani-
Se, durante as atividades, a equipe de saúde
zação da Atenção Básica à Saúde com o objetivo
se depara com situações conflituosas ou de difícil
geral de melhorar o estado de saúde da população
resolução, os profissionais da saúde poderão apre-
por meio da construção de um modelo assistencial
sentar alterações psicofisiológicas, as quais são
de atenção fundamentado na promoção, proteção,
capazes de causar reações no organismo com
diagnóstico precoce, tratamento e recuperação da
componentes físicos e/ou psicológicos causando o
saúde, em conformidade com os princípios e as
estresse15.
diretrizes do Sistema Único de Saúde13. Atenção es-
Os Agentes Comunitários de Saúde consti-
pecial deve ser dada aos agentes comunitários de
tuem o primeiro contato entre a unidade e a população
saúde, que representam o elo entre a equipe de Saúde
de seu território de abrangência. Assim, atenção deve
da Família e a comunidade. Dentre as suas atribui-
ser dispensada aos mesmos, uma vez que repre-
ções profissionais, destaca-se o mapeamento da
sentam um elo entre a equipe de saúde e a comu-
comunidade com a identificação de microáreas de
nidade, sendo essencial capacitá-los para terem um
risco, bem como o cadastramento das famílias por
discernimento em relação a quais informações
13
poderão ser compartilhadas com o restante da equipe
meio de visitas domiciliares .
Estudos sobre a realidade da Estratégia de
e se tais informações são ainda potencialmente
Saúde da Família no Brasil apontam para a existência
benéficas à comunidade10,13. Associado a esse fato,
de pontos positivos na proposta, principalmente no
algumas atividades exercidas pelos Agentes Comuni-
que diz respeito à ruptura com a lógica taylorista de
tários de Saúde exigem certo conhecimento sobre
organização e gestão do trabalho, e também para
patologias e noções do processo saúde-doença,
14
problemas em relação às condições de trabalho .
exigindo maior conhecimento dos mesmos sobre
quais os cuidados devem ser providenciados e
IV. O trabalho dos Agentes Comunitários de Saúde
tomados nos enfermos em consonância com os de-
O trabalho desenvolvido pelos Agentes
mais profissionais do Programa de Saúde da Famí-
Comunitários de Saúde mostra algumas situações
lia16.
na relação trabalhador-usuário, que demandam certo
Freqüentemente, o trabalho da equipe de
gasto de energia e adaptação em virtude do contato
Saúde da Família e especialmente dos Agentes
direto com a realidade. O fato de residirem na área
Comunitários de Saúde exige a necessidade de se
de abrangência de trabalho somado às caracterís-
produzir muito em pouco tempo, bem como a repe-
ticas individuais de cada trabalhador podem desen-
tição de tarefas. Segundo Glina17, os trabalhadores
cadear o processo de estresse9,12. O estresse repre-
recebem sobrecargas tanto qualitativas, quanto
senta uma situação de risco, e, dependendo da inten-
quantitativas, representando alto volume de trabalho
192
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Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
mental por unidade de tempo e complexidade do
executores de políticas organizacionais, visto que, no
trabalho frente a capacidades e experiências do
esquema mental de reciprocidade dos trabalhadores,
trabalhador.
a noção de organização doadora é estruturada a partir
Essas sobrecargas representam fatores
de atos gerenciais, sendo essas ações o início da
estressantes em um ambiente ocupacional represen-
troca social que, por sua vez, levam os empregados
tando uma preocupante situação, potencialmente
a se posicionarem como beneficiários e a acredita-
causadora de doenças nos trabalhadores, já que a
rem no suporte organizacional. O resultado final des-
combinação entre altas demandas e baixos controles
sa atitude é a criação de vínculos afetivos entre
sobre o trabalho é sabidamente situação de estresse
trabalhadores e a estrutura organizacional na qual
ocupacional.
estão inseridos, o que leva a um maior comprometi-
18
Glina et. al. avaliaram a correlação entre a
mento dos mesmos.
saúde mental e o trabalho, concluindo que, de maneira geral, quanto menor a autonomia do trabalhador
V. Conclusão
na organização de suas atividades, maiores as
A avaliação da incidência de sintomas psico-
possibilidades destas gerarem transtornos na esfera
lógicos, a determinação das fases de estresse apre-
mental. Além disso, o excesso de trabalho e a pres-
sentadas pelos agentes comunitários de saúde e sua
são por maior produtividade estão presentes em todos
correlação com as situações vivenciadas pelos
os degraus da hierarquia profissional.
mesmos, nas diferentes áreas de risco, justificam-
Quanto ao suporte social, a existência de um
se, uma vez que o contato direto com a comunidade
ambiente calmo e agradável de trabalho e um bom
é um agente estressante de relevante magnitude.
relacionamento entre os profissionais constituem fato-
Além disso, sabe-se que, dentre os profissionais da
res determinantes para a efetividade do trabalho em
área da saúde, aqueles que atuam na comunidade
19
equipe. Segundo Tamayo , variáveis de suporte or-
têm maior dificuldade adaptativa aos fatores estres-
ganizacional que envolvem processos de gestão e
santes, uma vez que não só se expõem continua-
gerenciamento podem diminuir a exaustão emocional.
mente a problemas de naturezas diversas, mas são
Esses processos devem ser executados de forma
frequentemente surpreendidos por eles9,12.
participativa e colaboradora, tendo ainda a caracte-
Em relação ao contexto organizacional, a pre-
rística de tornarem elementos incentivadores do sen-
sença de trabalhadores estressados na equipe é ca-
timento de valorização profissional nos subordinados.
paz ainda de provocar o desenvolvimento de ativida-
Ações que melhoram as relações sociais dentro do
des ineficientes, desorganizadas e com comunicação
ambiente de trabalho e a presença de políticas claras
deficitária, o que leva a uma insatisfação e diminuição
de divulgação de informação, atualização e planeja-
da produtividade, resultando em uma má assistência
mento são também medidas sabidamente redutoras
de saúde à comunidade9,12. A presença do estresse
do estresse ocupacional18.
e a incapacidade para enfrentá-lo podem resultar ainda
Siqueira
20
sugeriu que os gerentes devem
conscientizar-se da importância de seus papéis como
193
em enfermidades físicas e mentais.
A avaliação do estresse ocupacional dos Agen-
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Lidiane C Custódio, Fabrício S Prata, Gabriel Sanábio, Janaína F Braga,
Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
tes Comunitários de Saúde se justifica, visto que o
Psicológica. 1994; 11(3):43-49.
baixo controle e as altas demandas exigidas pelo tra-
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Trabalhadores Atuantes em Cinco Núcleos de Saúde
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Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Lidiane C Custódio, Fabrício S Prata, Gabriel Sanábio, Janaína F Braga,
Laura Amaral e Silva, Priscilla das Graças Morreale e Ricardo Costa-Val
Avaliação do estresse ocupacional em Agentes Comunitários
de Saúde da região metropolitana de Belo Horizonte - MG
Endereço para correspondência:
Lidiane Cristina Custódio
Centro Universitário de Belo Horizonte-UNIBH
Depto. de Fisioterapia
Av. Professor Mário Werneck, 1685
Belo Horizonte – MG – Cep: 30455-610
Endereço eletrônico:
[email protected]
195
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Strengthening Primary Health Care with
Family and Community Medicine in Brazil
Fortalecendo a Atenção Primária à Saúde no Brasil
com a Medicina de Família e Comunidade
Cynthia Haq*
Gustavo Gusso**
Maria Inez Padula Anderson***
ABSTRACT
This paper reviews the development of the specialty of family medicine with attention to strategies that
may be used to strengthen Brazilian health care with appropriately trained family doctors. These strategies
include establishing academic departments of family and community medicine in all Brazilian medical schools,
ensuring a common core curriculum in training programs, and defining standards for the evaluation and
certification of family doctors. These strategies could enhance the quality, scope and effectiveness of the
Brazilian Family Healthcare Program.
RESUMO
O presente artigo resgata o desenvolvimento da Medicina de Família e Comunidade como
especialidade, com enfoque nas estratégias capazes de fortalecer o sistema de saúde brasileiro com médicos
de família adequadamente capacitados. Tais estratégias envolvem o estabelecimento de departamentos de
Medicina de Família e Comunidade em todas as escolas médicas brasileiras, a garantia de um currículo
básico comum para os programas de treinamento e a definição de padrões para a avaliação e a certificação
de médicos de família. A implementação destas estratégias pode contribuir para um aumento da qualidade,
abrangência e eficácia do Programa Saúde Família Brasileiro.
Atenção Primária; Medicina de Família e Comunidade; Avaliação Profissional.
KEY WORDS:
- Family Practice;
- Employee Performance Appraisal;
- Primary Health Care;
PALAVRAS CHAVE:
- Medicina de Família e Comunidade;
- Avaliação de Desempenho;
- Atenção Primária à Saúde.
*Professor of Family Medicine and Community Health Sciences, University of Wisconsin School of Medicine and Public Health, USA
**Family and Community Doctor, Director of Brazilian Society of Family and Community Medicine and Consultant of Department of Primary Health
Care of Ministry of Health.
***Professor of Family and Community Medicine, Head of Department of Family and Community Medicine, Rio de Janeiro State University and
President of Brazilian Society of Family and Community Medicine
196
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Cynthia Haq, Gustavo Gusso e Maria Inez Padula Anderson
Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
applies to all countries irrespective of their stage of
I. The development of family medicine
Since the beginning of western medical
development”. It recommended that every medical
science most physicians have been generalists who
school provide opportunities for students to train in
could provide care for patients of all ages and for most
family practice settings and that, in order to raise the
problems. The exponential rise of medical information
standards of family medicine, all graduates choosing
and technology that began after WW II resulted in rapid
family practice should undergo a period of postgraduate
developments in medical therapies and specialization
training specifically designed to meet their needs in
among doctors. Specialists offered new therapies to
this field of medicine 2. This concern was again
improve the quality and duration of life for many
reflected in the 1995 World Health Assembly Resolution
patients. Yet, most people still desired personal
WHA 48.8 that urged all member countries to support
relationships with health professionals who could
reform of basic medical education “to take account of
provide comprehensive care for common problems,
the contribution made by general practitioners to primary
who could care for all members of the family and who
health care-oriented services” 3.
could coordinate referrals to specialists as needed.
While medical school training introduces
The growth of medical information and
students to the basics of primary health care,
therapies in the last century resulted in the need for
postgraduate training for family medicine was
physicians to master a greater body of knowledge for
developed to provide opportunities for medical school
providing high-quality comprehensive primary health
graduates to become ‘specialists in primary health
care. Specialty training and certification after medical
care’, to ensure delivery of comprehensive high-quality
school can ensure that family doctors demonstrate
health care services across the life span. Family
required competencies. Family medicine training
medicine postgraduate training evolved at different
programs are a manifestation of the response of health
rates in different areas of the world. In 1966, the United
systems and academic medical centers to provide
Kingdom started a general practice vocational training
comprehensive health services to meet the needs of
program. During the same decade Canada, the United
1
individuals, families and communities .
States and several other countries initiated programs
As early as 1963, a World Health Organization
Expert Committee on Professional and Technical
Education of Medical and Auxiliary Personnel defined
family physicians as “practicing physicians that have
the essential characteristic of offering to all members
of the families they serve direct and continuing access
to their services… These doctors accept responsibility
for total care either personally or by arranging for the
use of specialized clinical or social resources.” The
committee noted that “in every country of the world
there appears to be a dearth of family physicians, this
197
specifically designed to train family doctors. By 1995,
at least 56 countries had developed family medicine
training programs4. Family medicine training programs
have been established through a variety of
mechanisms, most often in partnerships with medical
schools, in community hospitals and/or with practicing
community physicians5,6 .
Family medicine postgraduate or residency
training programs engage students and faculty in
providing comprehensive care for patients of all ages
as well as orientation to the care of families and
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Cynthia Haq, Gustavo Gusso e Maria Inez Padula Anderson
Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
communities. In this process, family doctors become
programs were not popular was that there weren´t
familiar with the problems, resources and special
places to work as “General Community Doctors”.
needs of the people they serve, and are able to adapt
Health centers were organized based on policlinic
education, research and service programs to respond
model:one internist, one pediatrician and one gynecologist.
to these needs. Numerous studies have confirmed that
But other reasons could be appointed as well like the
well-trained family physicians provide high-quality, cost-
current distrust in the specialty by medical students
effective health care services to patients of all ages.
because of lack of contact during medical school. In
Health outcomes of individuals and populations can be
2001, the name of General Community Medicine was
improved through access to family doctors and
changed to Family and Community Medicine but the
comprehensive primary health care services7.
program reminded the same. Today, Family and
Despite the demonstrated value of family
Community Medicine is one of the 52 specialties
doctors, family medicine is not yet recognized or
recognized by the Brazilian Medical Association, the
established as a distinct medical specialty in many
Federal Medical Council and the National Committee
nations. However this situation is rapidly changing as
of Medical Residency (Comissão Nacional de
many countries are working to establish formal
Residência Médica-CNRM), a committee of the Ministry
programs to train and certify family doctors. Family
of Education, which regulates all Medical Residency
medicine training programs have been established in
programs in Brazil.
most Latin American countries and are in various stages
of development in many African and Asian nations.
In 1994 the Brazilian government launched the
Family Health Program (FHP) and in 1998 the FHP
was adopted as a strategy for reorganizing primary
II. The Development of Family and Community
care (Brazil, Ministry of Health 1994 and 1998). The
Medicine in Brazil
FHP provided employment opportunities for family
In Brazil, although programs to train generalist
physicians started in the 1980s, family medicine is still
doctors in the public sector so the specialty could expand
to other cities and institutions.
not considered an attractive specialty and the field has
Despite the advent of the FHP and incentives
not been able to attract a sufficient number of trainees
provided by the Federal Government (National
to meet the needs of the population.
Directives for the Curriculum of the Graduate Course
The Brazilian National Committee of Medical
in Medicine - Diretrizes Nacionais do Curso de
Residency recognized the specialty of General
Graduação em Medicina - RESOLUÇÃO CNE/CES Nº
Community Medicine in 1981. For many years this
4, de 7 de novembro de 2001) to teach undergraduate
discipline was restricted to a few places and educational
medical students primary health care (PHC), few
institutions such as UERJ in Rio de Janeiro, Murialdo
students choose the specialty of Family and Community
and GHC in Porto Alegre among others. Some family
Medicine. Factors that discourage student selection
doctors worked in the private sector in locations such
include unattractive work places, insufficient information
as Fundação Rubem Berta (RS), Cassi (diverse
about the specialty and shortage of teachers. There
states) and Firjan (RJ). One reason why these
are only few departments and teachers of family
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Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
medicine in the medical schools. Many students and
hospitals, public health officials and private insurers.
faculty do not understand that family medicine is a
Departments of family and community medicine
comprehensive discipline nor do they realize that
require human and physical resources to deliver the
postgraduate training is required. Many young
full spectrum of family medicine education, services
physicians opt for established specialties such as
and research programs. Human resources include
pediatrics or internal medicine and then seek employment
faculty, physicians and staff with time available to teach
in the FHP.
and adequately supervise trainees, develop curricula,
and conduct research. Practicing community family
III. Establishing Departments of Family and
doctors may be recruited as part-time clinical supervisors
Community Medicine
or tutors. Physical resources include centers that
Many actions are needed for promoting family
integrate teaching and clinical services. In these
and community medicine among medical students.
centers, patient care may be provided by teams that
The first priority is to develop academic departments
include practicing physicians, residents or students
in order to recruit and prepare highly qualified family
in training, nurses, social workers, and other health
physicians. Universities are in urgent need of family
professionals. Family medicine teaching centers, which
and community medicine faculty. Family and community
may be incorporated into community physicians’ practices
medicine faculty who understand and can demonstrate
or community health centers, may also serve as
comprehensive primary health care will be able to show
important sites for primary care research.
that this specialty is much more than an amalgam of
Departments of family and community medicine
internal medicine, gynecology, pediatrics and surgery.
often require governmental and institutional financial
Family and community medicine includes a defined
support. Once established, clinical revenues, research
body of knowledge. Family and community medicine
grants and hospitals often finance a substantial
faculty are able to practice and teach more effectively
proportion of services. Departments usually begin with
when supported in academic environments.
a small number of faculty and staff members. As
Departments or units of family and community
teaching, clinical and research programs grow and
medicine provide leadership for establishing the
resources increase, additional members may be
discipline in academic settings and for organizing
recruited. Specialists in other fields and those with
resources to conduct teaching, patient care, and
PhD degrees can be valuable teachers of family
research programs that address the health needs of
medicine, however community-based family physicians
the community. Departments of family and community
that understand the practice and who have interest in
medicine require participation of leaders who
teaching are essential. Community or district hospitals
understand and support the important principles,
are often important partners in the development and
functions and roles of family medicine. These leaders
support of departments of family and community
may include government authorities, medical association
medicine. Faculty physicians and residents in training
representatives, practicing family doctors in the
provide important clinical services for these institutions.
community, staff from medical schools and teaching
A partnership approach ensures mutual benefits for
199
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Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
the community, the hospital and the department.
In some countries, departments of family and
by the population. Strategies to attract students to
careers in family medicine are summarized below:
community medicine are well established and enjoy
• Recruit and admit students interested in primary care
a reputation similar to that of any other department in
and community service.
their respective academic institutions. In other
• Emphasize primary care in the required curriculum.
countries, where family medicine is not fully recognized
• Offer high-quality rotations in health centers with
as a discipline and a specialty, the establishment of a
family doctors.
department may contribute to creating the momentum
• Provide opportunities for students to work one on
that will lead to full recognition and development of the
one with family doctors.
profession.
• Ensure sufficient family and community medicine
specialty training programs.
IV. How to attract students to family and
• Provide incentives to encourage selection of careers
community medicine careers
in family practice.
Academic departments of family and
• Offer a variety of career opportunities in family
community medicine can provide opportunities for
medicine.
students to interact with family physicians during
• Support family medicine graduates with competitive
medical school. When interacting with family physicians
salaries and career paths.
in classroom and clinical settings and perceiving
family doctors as valued members of health teams,
V. Establishing associations, standards for training,
students are more likely to consider family practice
quality and certification
careers8.Enthusiastic family doctors who demonstrate
Family practice associations provide a rich
humanistic values, provide high-quality patient care
array of expertise and resources to assist in the
and excellent teaching can serve as positive role
development of the specialty. They provide opportunities
models that many students will wish to emulate. On
to locate colleagues with shared interests and to
the other hand, if students are not put in contact with
collaborate on joint projects. Providing appropriate
family medicine during their education they may be
continuing medical education for family doctors is an
unaware of the content and challenges associated
important service of national associations. This
with family practice and will be less likely to select this
includes conducting educational programs, sponsoring
as a career.
educational journals, and certifying that educational
In some countries, government policies
activities are well designed and appropriate for
regulate the number of specialty training positions for
improving the skills of family doctors. Family medicine
family medicine and other medical disciplines through
networks at the local, regional, national and international
financial incentives or legislation. If these policies are
levels allow colleagues to develop specific aspects
based on sound information regarding projected health
of the specialty such as teaching, research or quality
workforce needs, incentives can be provided for attracting
improvement in greater depth.
students to select careers that match the care needed
200
Another important activity of professional
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Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
organizations is training new doctors in their chosen
as legal residency must be called Continuing Medical
discipline and certifying that they are properly trained.
Education.
Currently, in Brazil, there are wide variations in the
Another option for family and community medicine
curriculum and qualifications of those identifying
physicians to achieve standards is through Continuing
themselves as family doctors. Until standards are
Medical Education. The Royal New Zealand College of
established, disseminated and enforced, there will be
General Practitioners, for example, provides options
wide variations in the skills and confusion as to the
for candidates to qualify for specialty certification
identity and even the value of family doctors. National
through clinical training and examinations or through
organizations can exert considerable influence on
practice eligibility routes. In some countries, the standards
training programs by establishing minimum training
for training and re-certification of family doctors are
requirements and core competencies for certification9.
more stringent than for other specialties. The
The process of certification can be supervised
certification process for family doctors may include
by professional family medicine associations or
assessments of consultation and communication
certifying bodies can be organized independently.
skills, practice management skills, ethical standards,
There are a variety of approaches to certification10.
patient satisfaction and medical chart audits. In many
Certification can be obtained through two separate
countries, family doctors are required to complete a
pathways in Brazil: 1) studying in a residency training
minimum number of hours of continuing medical
program recognized by the ministry of education; or
education annually in order to maintain their certification.
2) meeting defined standards of professional
In the United States, the American Board of Family
performance in the setting of the practice and passing
Practice was the first specialty society to require
an examination. The Certification of Family and
members to pass a re-certification examination every
Community Medicine (TEMFC) examination given by
seven years. In Brazil, this process started in 2006;
the Brazilian Society of Family and Community
from this year forward all specialists must achieve
Medicine is the only exam authorized by the Brazilian
100 points every 5 years through distance education
Medical Association. This certification includes two stages:
courses, attending meetings or engaging in other
1) analysis of the curriculum, which requires at least
activities approved by the Brazilian Medical Association.
3 years of medical practice; and 2) passing an exam.
VI. Summary:
Completion of a medical residency recognized by the
During the last 12 years, the Brazilian Ministry
Ministry of Education and the TEMFC have the same legal
of Health has been developing the “Programa de
value in Brazil. Legally, only a residency recognized by
Saúde da Família” (Family Health Program) to provide
the National Committee of Medical Residency can be
high-quality health care for the Brazilian population.
called “medical residency” (Art 1° § 2.º It is forbidden
Today there are more than 27,000 physicians engaged
to use the term “Medical Residency” for any medical
with this program although less than 2.000 are family
training program that has not been approved by the
physicians. Family and community medicine is already
National Committee of Medical Residency, Law Nr.
strengthening primary health care and improving the
6.932, of July 7, 1981). Those activities not recognized
quality of the Brazilian Family Health Program.
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Strengthening Primary Health Care with Family and Community Medicine in Brazil
However, many more family and community medicine
7. Starfield B, Shi L, Macinko J. Primary care impact
physicians need to be trained, certified and recruited
on health outcomes: A literature review. Milbank
to fully address the primary health care needs of the
Quarterly. 2005; 83(3): 457-502.
country. Family and community medicine faculty,
8. Campos-Outcalt D et al. The effects of medical
departments, certification and continuing medical
school curricula, faculty role models, and biomedical
education programs are essential to enhance the
research support on choice of generalist physician
growth and quality of this specialty.
careers: a review and quality assessment of the
literature. Academic Medicine, 1995, 70: 611-619.
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Cynthia Haq
of Medical and Auxiliary Personnel. Geneva: World
University of Wisconsin School of Medicine and Public
Health Organization; 1963. (WHO Technical Report
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Series; 257).
750 Highland Avenue - Madison, WI 53705 - EUA
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[email protected]
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202
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RBMFC
As origens históricas da Clínica e suas implicações
sobre a abordagem dos problemas psicológicos na
prática médica
The historical development of modern medicine: implications
for an approach to psychological problems in the medical practice
Fernando Antônio Mourão Flora*
RESUMO
Os problemas psicológicos são muito comuns nos consultórios dos médicos generalistas. Incluem,
pela incidência, os transtornos somatomorfos e os episódios depressivos com sintomas somáticos. Esses
distúrbios não apresentam nenhuma patologia orgânica. A Clínica foi, em seus primórdios, classificadora. A
doença recebeu uma organização hierarquizada em famílias, gêneros e espécies. O papel do médico era o
de descobrir a doença no doente. A doença se apresentava segundo os sintomas e os sinais. A Clínica
baseava-se na anatomia patológica e na fisiopatologia. Devido a esta longa tradição secular, que o condicionou
a investigar o “orgânico”, o médico não está preparado para cuidar de pacientes com problemas psicológicos.
Isso porque não encontra o substrato anátomo e fisiopatológico a que foi exercitado a descobrir. Uma proposta
para capacitar o médico generalista a lidar com as emoções na prática médica é o “grupo Balint”. Trata-se
de um método de capacitação em seminários de grupo, com sessões semanais e duração de dois anos,
fundamentado em apresentação de casos. O objetivo é obter uma mudança de personalidade do generalista,
limitada, porém significativa, de maneira a habilitá-lo a cuidar de seus pacientes com problemas psicológicos.
ABSTRACT
Patients with psychological problems are very common in the offices of general practitioners. Grouped
according to their incidence these problems include somatoform disorders and episodes of depression with
somatic symptoms. These disorders have no organic basis or known physiological cause. In its early
beginnings, medicine and medical regard were classificatory. Disease was organized hierachically into families,
PALAVRAS-CHAVE:
- Medicina Clínica;
- Relação Médico-Paciente;
- Somatização;
PALAVRAS CHAVE:
- Clinical Medicine;
- Physician-Patient Relations;
- Somatoform disorders.
*Médico, Mestre em Saúde Pública, SMS Belo Horizonte, MG, Brasil.
203
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Fernando Antônio Mourão Flora
As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
genera and species. The role of the physician was to
Nos exemplos citados acima, o paciente com
discover the patient’s disease. The disease presented
distúrbio neurovegetativo é um homem de meia-idade
itself through symptoms and signs. Medical practice was
com problemas financeiros, a senhora emagrecida
based on anatomical pathology and physiopathology.
perdeu seus sobrinhos, assassinados, e a cliente
Due to this secular tradition during which he was
dispnéica está em uma crise conjugal devido à infi-
conditioned to investigate the “organic”, the physician
delidade do marido. Portanto, são pacientes que se
is not prepared for providing care to patients whose
consideram doentes fisicamente, mas que, inconsci-
problems are of psychological nature. The anatomical
entemente, apresentam problemas psicológicos co-
and physiopathological substrate he was trained to
mo causa de seus sintomas.
discover is lacking.
As estimativas variam; todavia, calcula-se que
The “Balint group” represents a proposal for
entre um quarto e um terço dos pacientes que re-
capacitating the general practitioner for dealing with
correm ao generalista estão em uma condição de
the emotional in his medical practice. This is done in
estresse psicossocial3. O que se constata é que o
two-weekly seminars during a two-years’ period, based
médico não está preparado para atender a estes
on case reports. The objective of this initiative is to
casos nem sabe qual conduta adotar2,4.
provoke a limited but significant change in the personality
Procuremos, inicialmente, delimitar este
of the general practitioner for enabling him to provide
contingente de pacientes. Pode-se entender por
care to his patients presenting with psychological
“problemas psicológicos” na prática médica uma
problems.
ampla rede de patologias, que abarca, pela incidência,
os transtornos somatomorfos e os episódios depressivos com sintomas somáticos5,6. Trata-se de uma
I. Introdução
Um paciente chega à consulta do generalista
com o problema de distúrbios neurovegetativos que
série significativa de patologias atribuídas à influência
exercida sobre o corpo pelas emoções7.
o impedem de adormecer; outro se queixa de
Um expressivo número de indivíduos rotulados
fraqueza, perda de peso e de apetite. Em um aten-
como nervosos, neurastênicos, psicastênicos, histé-
dimento de urgência, uma cliente apresenta uma “dra-
ricos, neuróticos e psicopatas, doentes funcionais,
mática” dispnéia, simulando uma crise de asma. Os
doentes psicógenos, doentes psicossomáticos pode
exemplos poderiam multiplicar-se indefinidamente.
apresentar distúrbios funcionais8.
Esse é o cotidiano do médico: uma parte de seus
Detenhamo-nos aos transtornos somato-
pacientes apresenta uma sintomatologia em que não
morfos pelo seu mimetismo com as doenças físicas5.
é detectada nenhuma patologia orgânica. Muitas
Incluem o transtorno de somatização, o transtorno
vezes, o médico considera que esses pacientes “não
conversivo, o transtorno doloroso, a hipocondria e o
1
têm nada” ou que são pessoas “nervosas”, cujas
transtorno dismórfico corporal7,9.
doenças estão “em suas cabeças”2. A peça teatral O
Segundo H. J. Weitbrecht8, os transtornos
doente imaginário, de Molière, é uma sátira deste tipo
somatomorfos (ou funcionais) do organismo com-
de patologia.
põem um grupo heterogêneo de distúrbios que não
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
apresenta nenhuma patologia orgânica. O primário
estabelecida. Esses pacientes requerem mais tempo
nestes pacientes é uma atitude ou desenvolvimento
de consulta e são considerados “difíceis”, ou no termo
psíquico anormais, que secundariamente dão lugar
em inglês, doctor shoppers 1.
a disfunções vegetativas, vasculares ou neuroendócrinas.
Esses problemas clínicos, pois, são freqüentes e associados com altos custos diretos e indiretos.
Os transtornos somatomorfos situam-se na
Os pacientes com transtornos somatomorfos são
fronteira da Medicina e da Psiquiatria. Possuem os
submetidos a uma enorme bateria de exames com-
atributos seguintes: (a) a tendência do paciente a “ex-
plementares e procedimentos diagnósticos inúteis.
perienciar” e a comunicar sintomas somáticos; (b) os
Os resultados falso-positivos podem levar a trata-
sintomas não são sustentados por achados patoló-
mentos equivocados, complicações, morbidade des-
gicos; (c) o paciente atribui suas queixas a uma doen-
necessária e desperdícios7.
ça física; (d) o paciente procura ajuda médica para
Por se situarem na fronteira entre disciplinas,
os sintomas; (e) o estresse psicossocial, assim como
existe pouca pesquisa sobre o diagnóstico e o
a vulnerabilidade da personalidade ao estresse, pode
tratamento dos transtornos somatomorfos. A avalia-
ser uma característica associada (embora o paciente
ção de seu tratamento pelo generalista pode ser
não reconheça e até mesmo negue qualquer ligação
considerada como insatisfatória3. Os médicos cen-
entre os sintomas e causas psicológicas). O denomi-
tram-se no alívio dos sintomas, por meio da prescri-
nador comum desses distúrbios é que tendem a se
ção de medicamentos, como é o procedimento pa-
4
manifestar como se a anatomia não existisse .
A maioria destes pacientes é vista e tratada
drão. Várias tentativas terapêuticas acabam não dando resultado, frustrando o médico e o paciente10,11.
sintomaticamente por médicos generalistas, por es-
A questão a ser elucidada neste artigo refere-
pecialistas (não-psiquiatras) ou por adeptos da medi-
se à abordagem dos problemas psicológicos (em
cina alternativa. São muito comuns nos consultórios
sentido genérico) na prática médica e a falta de pre-
dos médicos generalistas. Calcula-se em um terço
paro dos generalistas para abordá-los. Assim, a pri-
o número de consultas em Atenção Primária à Saúde
meira pergunta a ser respondida é explicar por que o
em que nenhuma patologia orgânica é identificada
generalista está despreparado para lidar com estas
(na experiência de consultório do médico de família
patologias de fundo emocional, tão freqüentes em sua
de Waco, Texas, em uma amostra de 1.073 pacientes
prática. O meio para decifrar este paradoxo será a
foram identificados 120 com transtornos somatomor-
análise de discurso do ensaio O Nascimento da Clíni-
fos)3.
ca, do filósofo estruturalista Michel Foucault.
Existe o risco de diagnosticar erroneamente
Uma vez explicado o paradoxo, o ponto é
um transtorno funcional neurótico onde na realidade
como capacitá-lo para cuidar dos clientes com esses
existe uma doença orgânica. Não é fácil fazer o diag-
distúrbios. Por fim analisa-se o método Balint como
nóstico de transtorno somatomorfo. É evocado pelo
estratégia para habilitar os generalistas no manejo
generalista quando o paciente apresenta, repetida-
dos problemas psicológicos de seus clientes.
mente, queixas vagas e variadas, sem uma etiologia
205
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
A medicina das espécies patológicas consi-
II. O Nascimento da Clínica
O médico, condicionado a se ocupar do
derava o hospital um lugar artificial, onde a doença
“orgânico” por uma longa tradição secular, não está
alojada incidia no risco de perder suas características
preparado na sua prática cotidiana para lidar com os
originais. Ela podia sofrer toda forma de complicação,
problemas psicológicos de seus pacientes. Isso
que os médicos chamavam de “febre” dos hospitais
porque não encontra o substrato anátomo e fisio-
ou das prisões. O lugar natural da doença era o da
patológico a que foi exercitado a descobrir. É costume,
vida: a família. Diferente do internista, que lidava com
então, emitir o seguinte juízo, eivado de conseqüên-
doenças desfiguradas, o médico que tratava em
cias: “O doente não tem nada”. Somente é possível
domicílio “adquire em pouco tempo uma verdadeira
entender esta postura à luz da história da estruturação
experiência, fundada sobre os fenômenos naturais
da Clínica através do tempo.
de todas as espécies de doenças”15. O papel do mé-
O Nascimento da Clínica é o título do livro do
12
dico era o de descobrir a doença no doente, escondida
filósofo Michel Foucault que faz um estudo arqueo-
nele como um criptograma. A doença possuía uma
lógico do saber médico ocidental, por meio de uma
organização que lhe era própria. O doente era um
análise estrutural de seus textos. Procedemos a um
“acidente” da doença, o objeto transitório do qual ela
sumário de sua obra, apresentada a seguir.
se apossava. Segundo Cabanis16: “as diferentes do-
Desde a Renascença, ocorreu uma mudança
enças servem de texto”. O doente era o veículo por
na tradição médica, que vinha desde o século V, na
meio do qual este texto se exprimia, às vezes de
Grécia, com a longa história dos sistemas, ou seja,
forma complicada e embaralhada. Girbal descrevia
da influência da metafísica. Pode-se situar o nasci-
o domínio clínico17:
mento da medicina moderna no final do século XVIII.
“Esclarecer o princípio e a causa de uma do-
Passou-se a privilegiar o empírico (a percepção) e a
ença através da confusão e da obscuridade dos sin-
razão, com o abandono das teorias, dos velhos sis-
tomas; conhecer sua natureza, suas formas, suas
temas e de suas especulações imaginárias. A experi-
complicações; distinguir na primeira olhada todas as
ência clínica pôs por terra o dogma aristotélico e ini-
suas características e todas as diferenças [...]”.
ciou o discurso científico.
O exame clínico procurava estabelecer a
Nos seus primórdios, esta medicina era clas-
relação entre os fenômenos, os antecedentes e os
sificatória. A experiência médica do século XVIII ocu-
distúrbios constatados, de forma a poder pronunciar
pou-se, constitucionalmente, de organizar um campo
um nome: o da doença. Uma vez feita essa desig-
nosológico. Estudava-se “a maneira como a natureza
nação, deduzia-se facilmente as causas, o prognós-
produz e entretém as diferentes formas de doenças”,
tico, as indicações. Tratava-se, portanto, da desco-
no dizer de Sydenham13. A doença recebeu uma orga-
berta de uma “verdade”, escondida, já presente no
nização hierarquizada em famílias, gêneros e espé-
corpo do doente: o nome da doença.
cies. Frier14 ensinava: “O conhecimento das doenças
A clínica consistia na arte de “demonstrar
é a bússola do médico; o sucesso da cura depende
mostrando”. Cabanis18 assim explicava o ensino mé-
de um conhecimento exato da doença”.
dico: “O professor indica a seus alunos a ordem pela
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
qual os objetos devem ser observados, para serem
passivo e tornava-se representação da doença.
melhores percebidos e gravados na memória”.
A clínica supunha a visibilidade da doença, o
Acompanhe-se a descrição das aulas de clínica cirúr-
olhar e o objeto entrelaçados pela natureza e pela
gica de Desault, em 1781, no Hôtel-Dieu:
origem. Era o olhar médico que abria o segredo da
“Sob os olhos de seus expectadores, fazia
doença e era essa visibilidade que a tornava penetrá-
trazer os doentes mais graves, classificava suas
vel à percepção. O olhar que observava evitava intervir:
doenças, analisava as características, definia a conduta
era mudo e sem gesto. A pureza do olhar do clínico
a ser adotada, praticava as cirurgias necessárias,
estava ligada a certo silêncio que permitia escutar:
prestava conta dos seus procedimentos e de seus
“Toda teoria silencia ou sempre some ao pé do leito
motivos, mostrava as mudanças diárias e apresentava
do doente”, na expressão de Corvisart22. Também de-
o estado das partes após a cura... ou demonstrava
via ser contido o imaginário, que antecipava sobre o
sobre o corpo privado de vida as alterações que
que se percebia, descobria relações ilusórias e fazia
19
haviam tornado a arte inútil” .
falar o que era inacessível aos sentidos. O olhar clí-
Desde a Renascença, a Clínica foi, provavel-
nico tinha esta propriedade paradoxal de ler a nature-
mente, a primeira tentativa para fundar uma ciência
za no momento em que percebia um espetáculo. Pinel23
fundamentada unicamente no campo perceptivo e
assim o descrevia:
uma prática guiada pelo exercício do olhar. Segundo
“Os sinais exteriores pegos do estado do pul-
Petit20: “É preciso, tanto quanto possível, tornar a
so, do calor, da respiração, das funções de raciocínio,
ciência ocular”. Na tradição médica do século XVIII, a
de alteração dos traços do rosto, das afecções ner-
doença se apresentava ao observador segundo os
vosas ou espasmódicas, da lesão dos apetites natu-
sintomas e sinais.
rais, formam, por suas diversas combinações, qua-
O sintoma ocupava um lugar especial porque
dros diversos, mais ou menos distintos ou claramente
era a forma sob a qual se apresentava a doença. De
delimitados [...]. A doença deve ser considerada como
tudo o que era visível, era o mais próximo do essencial
um todo indivisível, desde o seu início até o seu tér-
e era a primeira transcrição da natureza inacessível
mino, um conjunto regular de sintomas característicos
da doença. Os sintomas deixavam transparecer a fi-
e uma sucessão de períodos”.
gura invariável, retraída, visível e invisível da doença.
Para Broussonnet21:
O exercício da observação clínica abria um
novo espaço: o espaço concreto do corpo, massa
“Nós entendemos por fenômeno, toda mudan-
opaca onde se escondiam segredos, lesões invisíveis
ça notável do corpo sadio ou doente; daí a divisão
e o mistério mesmo da vida. A medicina dos sintomas
entre aqueles que pertencem à saúde e os que
engendrou aquela dos órgãos e das causas, uma
designam a doença: estes últimos confundem-se
clínica com base na anatomia patológica, a idade de
facilmente com os sintomas ou aparências sensíveis
Bichat.
da doença”.
A Medicina só podia ter acesso ao que a fun-
Por essa simples oposição às formas da saú-
dava cientificamente, contornando, com lentidão, os
de, o sintoma deixava de ser um fenômeno natural
obstáculos da religião, da moral e dos preconceitos.
207
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Fernando Antônio Mourão Flora
As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
Isso até se admitir que o cadáver fazia parte, sem
dos órgãos será necessariamente invariável” 25. Da
contestação religiosa ou moral, do campo da Medici-
mesma forma que as nosologias tradicionais come-
na. Morgagni, na metade do século XVIII, não teve
çavam por uma definição das classes mais gerais, a
dificuldades para fazer suas autópsias. Como o
anatomia patológica lançava as bases de uma história
Sepulchretum (Bonet, 1700), o tratado de Morgagni
das alterações comuns a cada sistema, quaisquer
(De sedibus, 1760) procurava estabelecer que a ana-
que fossem os órgãos ou as regiões afetadas.
tomia patológica fundava a Clínica, que as lesões ex-
A questão era como ajustar a percepção ana-
plicavam os sintomas. A concepção era de que a ana-
tômica à leitura dos sintomas. Corvisart buscava a
tomia definia a forma fundamental da espacialização
confirmação da nosologia pela autópsia: era preciso
local e, por uma relação de contigüidade, as vias da
“comparar sempre os fenômenos sensíveis e pró-
comunicação fisiológica ou patológica.
prios da vida saudável de cada órgão, com as alte-
A maior descoberta de Bichat foi um princípio
para decifrar o espaço corporal, que era ao mesmo
rações que cada um deles apresenta na sua lesão”22.
Laënnec26 seguia a direção inversa:
tempo intra, inter e trans-orgânico. O elemento
“A anatomia patológica é uma ciência que tem
anatômico foi deslocado de sua condição primeira
por objetivo o conhecimento das alterações visíveis
na espacialização, que passou a ser o tecido. Bichat24
que o estado doentio produz sobre os órgãos do corpo
comparava a sua descoberta com a de Lavoisier:
humano. A abertura de cadáveres é o meio de adquirir
“A química tem seus corpos simples que
este conhecimento; mas para que tenha uma utili-
formam compostos pelas combinações diversas
dade direta [...] é preciso juntar a observação dos
possíveis [...]. Igualmente, a anatomia tem seus te-
sintomas ou as alterações de funções que coincidem
cidos simples que [...] por suas combinações formam
com cada espécie de alterações de órgãos”.
os órgãos”.
Com a anatomia patológica, a relação médico-
Os diferentes tecidos eram as matérias-
paciente tornou-se uma experiência na qual o olhar
primas dos órgãos, mas os ultrapassavam, formando
do médico era o elemento decisivo do espaço pato-
vastos sistemas nos quais o corpo humano encon-
lógico e de sua armação interna. O contato não era
trava sua unidade concreta. A análise tecidual de
possível senão sobre o fundo de uma estrutura, na
Bichat tornava possível estabelecer formas patoló-
qual o medical e o patológico se entrelaçavam, do
gicas gerais, para além das repartições geográficas
interior, na plenitude do organismo. A medicina e a
de Morgagni. A anatomia patológica tinha construído
cirurgia não eram mais que uma só e mesma coisa,
um fundamento sólido: a análise real segundo super-
na medida em que o deciframento dos sintomas se
fícies perceptíveis. Desenhavam-se, por meio de uma
ajustava à leitura das lesões.
leitura diagonal do corpo, grandes famílias de doen-
O olhar médico passou por uma verdadeira
ças, tendo os mesmos sintomas maiores e o mesmo
“revolução” (a medicina das reações patológicas)
tipo de evolução. Alcançava-se, enfim, um funda-
com o tratado de Broussais, em 1816, Examen de la
mento objetivo, real e indiscutível, de uma descrição
doctrine27. Nele foi exposto um método clínico aplicado
das doenças: “Uma nosografia baseada na alteração
ao agravo orgânico, que propunha “extrair da fisiologia
208
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
os traços característicos das doenças e discernir, por
de seu depoimento a respeito de seu estado interior,
uma análise cuidadosa, os apelos muitas vezes con-
o interrogatório de seus antecedentes patológicos e
fusos dos órgãos doentes”. Esta medicina de órgãos
familiares, de seu perfil pessoal, dos diversos apare-
afetados comportava três momentos: 1) determinar
lhos do organismo, o exame físico e os exames com-
qual órgão estava em sofrimento, o que se faz a partir
plementares. Nas palavras de Sournia28:
dos sintomas manifestos; 2) “Explicar como um órgão
“Para poder propor a cada um de nossos do-
entra em sofrimento” e 3) “Indicar o que é preciso
entes um tratamento perfeitamente adaptado à sua
fazer para que deixe de sofrer”. Broussais tinha fixado
doença e a ele mesmo, nós procuramos ter uma idéia
o último elemento da “maneira de ver” do clínico.
objetiva e completa de seu caso, reunimos num pron-
A evolução histórica e concreta do olhar médico moderno havia acabado a sua estruturação.
tuário que lhe é pessoal (sua “observação”) a totalidade de informações que dispomos sobre ele. Nós
o “observamos” da mesma maneira que nós observamos os astros ou uma experiência de laboratório”.
III. A tradição clínica e os seus efeitos
Vamos revisitar o texto de Foucault e procurar
O olhar clínico, além de herdar uma “ordem
extrair, a partir da proto-clínica do século XVIII, os
pela qual os objetos devem ser observados para
efeitos sob o conhecimento, as habilidades e as atitu-
serem melhor percebidos e gravados na memória”,
des do médico nos dias de hoje.
prossegue com o hábito de recolher os sinais e os
Vimos que, na Renascença, ocorreu uma ver-
sintomas da doença. O doente é a fonte primária das
dadeira mutação do saber médico, com a recusa das
informações, que são processadas pelo observador.
teorias, o abandono dos velhos sistemas e da meta-
Seu discurso dá acesso à percepção que possui do
física da Idade Média. Em seu lugar, passou-se a
próprio corpo e de suas alterações. O exame “físico”
valorizar o empírico, a experiência clínica. Era o início
(em inglês, médico é physician), método de investi-
da Ciência moderna, que nos dias atuais tem sua
gação do espaço concreto do corpo, guarda toda sua
expressão mais estruturada na chamada Medicina
centralidade enquanto exercício da habilidade do
Baseada em Evidência. O termo evidência expressa
clínico na identificação dos sinais patológicos, mesmo
o que é comprovado cientificamente, o que é demons-
com todos os avanços científicos dos exames com-
trado experimentalmente.
plementares. É uma etapa indispensável da experiên-
Essa é a habilidade essencial que foi transmitida desde os primórdios da Clínica: observar as
cia clínica, usando praticamente os mesmos meios
que a invenção de Laënnec29.
evidências, o que pode ser percebido. A advertência
No plano do conhecimento, a influência da me-
subtendida nesta instrução é de que devem ser conti-
dicina classificadora, calcada no modelo botânico,
dos: o imaginário, a teoria, o que é inacessível aos
perpetuou-se até hoje. O conhecimento das doenças,
sentidos. A prática deve ter base no exercício do “olhar”.
apesar do acúmulo de informações, é um saber indis-
Isso está emblematicamente expresso na
pensável para o clínico. O trabalho investigativo, desde
chamada “Observação clínica”, o roteiro de sistema-
o primeiro olhar sobre a aparência do paciente, de-
tização das informações sobre o paciente, por meio
sencadeia o raciocínio clínico e constitui um “vai e vem”
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Fernando Antônio Mourão Flora
As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
entre as informações colhidas e a memória do apren-
os distúrbios orgânicos; quando se deparam com as
dido pelo médico. Cada caso é a montagem de um
dificuldades emocionais de seus pacientes, encon-
quebra-cabeças e, com o auxílio de um raciocínio hi-
tram-se despreparados para abordá-las. Esta é a
potético-dedutivo, o clínico vai estabelecendo a rela-
necessidade que levou aos seminários sobre “proble-
ção entre os fenômenos, comparando com o que sabe,
mas psicológicos em Medicina Clínica”, organizados
até descobrir a doença, nomear o diagnóstico e esta-
pelo pioneiro, Dr. Michael Balint, psiquiatra e psicana-
30
belecer a terapêutica .
lista.
A atitude do médico foi se cristalizando até
Vejamos os resultados da investigação sobre
chegar ao papel social de um observador neutro, com
este tema, efetuada por Balint e compilada em sua
a atenção voltada para a doença e os seus múltiplos
obra: O Doutor, o seu Paciente e a Doença31. Esta
disfarces. Este investigador das pistas que o levam
pesquisa levou mais de cinco anos, iniciando-se em
a identificar o mal que acomete o doente, incorre, por
1952, na Tavistock Clinic (Londres), e realizada com
vezes, no erro de “esquecer” a pessoa por trás da
14 generalistas.
doença. Tal é o risco a que o expõe o personagem que
A constatação inicial foi a mesma que já tinha
encarna, e que foi moldado através de, pelo menos,
sido feita nos primórdios da Clínica: existe uma
três séculos.
clivagem entre a ciência médica tal como é exercida
Então, o médico adquiriu uma segunda natureza que o condicionou a aceitar somente o que pas-
nos hospitais e a prática geral que se faz no consultório do generalista.
sa pelo crível do empírico, da percepção. Uma das
Os especialistas-professores dos generalis-
mais poderosas influências que herdou foi a valori-
tas nas escolas de Medicina inclinam-se a diagnosti-
zação do conhecimento extraído da morte e consubs-
car patologias no âmbito de suas especialidades, até
tanciado na anatomia patológica. A autópsia permitiu
porque não atendem longitudinalmente. As doenças
que o olhar clínico penetrasse no espaço interno do
descritas pelos “rótulos” da medicina hospitalar,
corpo, para assim constatar as lesões nos órgãos.
nestes casos, não ajudam o generalista a compreen-
Chegamos, pois, ao comentário de Foucault:
“o cadáver aberto e exteriorizado é a verdade interior
der os verdadeiros problemas com os quais se defronta.
da doença, é a profundidade exposta da relação
Nos consultórios dos generalistas, os proble-
médico-paciente”12. Nele estão sintetizados os princi-
mas dos pacientes apresentam-se, muitas vezes,
pais efeitos da tradição clínica sob o médico de hoje:
sob a forma de “uma doença da pessoa inteira”. Os
a habilidade aguçada da percepção (o olhar clínico),
casos analisados revelam que algumas pessoas não
o conhecimento racional do “espetáculo” da doença,
conseguem enfrentar as dificuldades de suas vidas
em toda a sua crueza concreta (“orgânico”), e a atitu-
e “fogem” ficando doentes.
de neutra de observador/investigador dos fenômenos
A estimativa é de que pelo menos um quarto
patológicos do corpo humano.
dos pacientes consultados sejam casos psicológicos.
IV. O doutor, o seu paciente e a doença
Se o médico tem a oportunidade de vê-los no início
Os médicos foram habilitados para lidar com
210
do processo patológico, pode perceber que tais pa-
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
cientes “oferecem” ou propõem diversas doenças,
ente a “organizar” a sua doença em torno do desvio
até que se fixam a uma doença precisa e “organiza-
encontrado. O passo seguinte será convencer o pa-
da”. No entanto, os generalistas, influenciados pelos
ciente da utilidade da prescrição para os seus sin-
especialistas, evocam preliminarmente um diagnósti-
tomas, embora precise de algo diferente.
co “orgânico”, mesmo quando as evidências apontam
O outro recurso utilizado pelo generalista
para um problema psicológico. Os médicos conside-
diante de um “caso difícil ” é o de encaminhar o
ram que a doença física é mais séria e perigosa que
paciente ao(s) especialista(s) para um diagnóstico
uma doença funcional. Conhecem mais as patologias
mais preciso (“perpetuação da relação professor-
orgânicas e, então, sentem-se seguros, em um terre-
aluno”). Em toda situação deste tipo, em que o doente
no mais firme do que quando se deparam com altera-
“oferece” uma doença “atípica” ao generalista, le-
ções funcionais ou psíquicas. As doenças são catalo-
vando-o a pedir ajuda ao especialista, ocorre uma
gadas em uma sorte de classificação hierárquica, cor-
“colusão no anonimato” ou de “diluição de responsa-
respondendo à gravidade das lesões anatomopato-
bilidades”. O sentido desta expressão é a de que o
lógicas.
paciente pode ser referenciado a diferentes especia-
Cada médico tem um modelo ideal do com-
listas, sem que ninguém assuma a responsabilidade
portamento que deve adotar uma pessoa quando está
por ele enquanto pessoa. O doente vira um prontuário
doente. Esta missão ou “função apostólica” se ex-
impessoal, freqüentemente circulando entre diferen-
pressa em sua conduta. Trata-se da tendência do
tes especialistas, que também se confundem diante
médico de alimentar expectativas ilusórias sobre o
de um quadro rebelde a se encaixar nos rótulos ou
paciente, com base em seus próprios valores. Espera
esquemas. O generalista, que não deveria deixar de
enquadrá-lo em um diagnóstico e “convertê-lo” às
conhecer as conseqüências das condutas dos espe-
virtudes da medicalização.
cialistas, acaba por delegar suas responsabilidades.
O roteiro habitual seguido pelo generalista é
Assim, podem ser tomadas decisões vitais – às ve-
dominado pelo medo de deixar passar alguma doença
zes após terem sido consultados diferentes especia-
física. O receio é o de fazer um diagnóstico de trans-
listas –, sem que ninguém se sinta plenamente res-
torno funcional neurótico onde possa existir uma do-
ponsável.
ença orgânica. Utiliza-se de duas estratégias securi-
Os doentes cujos distúrbios possam ser
zantes: os exames complementares e a referência a
atribuídos a prováveis alterações anatômicas e fisio-
especialistas.
lógicas são de uma categoria superior, enquanto os
A “eliminação por exames físicos apropriados”
neuróticos engrossam o contingente do que sobrou,
constitui uma rotina obrigatória na prática diária. O
uma vez realizado o diagnóstico diferencial. O genera-
método de escolha é pedir exames complementares
lista orgulha-se de ter despistado uma doença física,
à exaustão, até que um sinal físico acidental, e muitas
mas incomoda-o defrontar-se com uma neurose. Está
vezes sem significação, possa ser responsabilizado
despreparado para lidar com os problemas psicoló-
pela sintomatologia. Esta “resposta” do médico tem
gicos. Diante da angústia e da pressão crescente do
a conseqüência iatrogênica de induzir, levar, o paci-
paciente, pode mesmo se sentir culpado: seus exa-
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
mes mais criteriosos não esclareceram a “doença”
confiança compartilhadas entre o médico e o pacien-
e o tratamento atualizado que instituiu, não trouxe o
te, que foram acumuladas, às vezes, durante anos
alívio esperado. O paciente, por sua parte, quer saber
de convívio.
o nome da sua doença, o diagnóstico, a razão da
O “remédio médico”, sendo o doutor em si
medicação não ter funcionado. Diante desta deman-
mesmo uma poderosa “medicação”, é o “medica-
da, recebe como resposta que “nada tem”, o que equi-
mento” mais usado na prática, mas pode ser decisivo
vale a ter a sua “oferta” rejeitada e a ficar com o seu
para a cura naqueles episódios em fases precoces
problema não resolvido.
“desorganizadas”. Muitos casos poderão ser solucio-
A solução de Balint já estava contida em sua
nados nesses estágios, tornando desnecessário o
tese inicial, exposta acima: “Nós pensamos que cer-
encaminhamento para psicoterapia com um psicote-
tas pessoas que, por uma razão ou por outra, não
rapeuta. Trata-se, de fato, de uma psicoterapia breve,
podem enfrentar os problemas de suas vidas se li-
em que o médico aprende a se servir de si mesmo
31
vram ficando doentes” .
como instrumento terapêutico, assim como um cirur-
O generalista deve ter discernimento para
gião usa um bisturi.
saber quais são os casos em que é essencial tratar
Resta abordar a questão de como os genera-
uma doença física e em quais ele precisa ajudar o
listas podem adquirir o mínimo de aptidões para lidar
paciente a assumir os seus problemas pessoais.
com as emoções de seus clientes.
Para chegar ao nível de desvelar o que está
Comecemos por compreender por que, psico-
oculto, é preciso que o generalista proceda a um diag-
logicamente, evitam explorá-las. Deixemos de lado a
nóstico “aprofundado”, isto é, que contemple os pro-
questão de sua formação voltada para o “orgânico”
blemas da personalidade global. A metodologia a
ou a sua falta de preparo para lidar com as emoções.
seguir, “a entrevista prolongada”, implica na habilidade
A explicação do autor é que, quando uma pessoa está
da “escuta” por parte do médico.
doente fisicamente, o clínico está em uma situação
É necessário ampliar os limites da anamnese
diferente e distante de sua condição, embora se soli-
padrão, sem deixar de reconhecer o valor das infor-
darize com ela. Mas, quando o paciente está infeliz
mações pertinentes assim obtidas, porque “aquele
em sua relação com o mundo, o médico pode sentir-
que faz perguntas obtém respostas, mas nada além
se pessoalmente implicado, devido a seus próprios
disso”.
problemas. Procura, a partir daí, evitar situações que
O generalista responsável pelo paciente deve
estar em condições de acompanhar o curso de sua
poderiam levá-lo a examinar os seus conflitos pessoais.
história de vida, de forma a poder contextualizar uma
Segue-se que o generalista tem a necessida-
eventual doença psicológica. Só assim pode alcançar
de de “uma mudança de personalidade considerável,
uma ampla compreensão das “ofertas” de seus
ainda que limitada”. Como obtê-la?
pacientes, ou seja, fazer um diagnóstico “aprofun-
Balint propõe como método seminários de
dado”. Trata-se de bem “administrar” o “fundo mútuo
grupo, de oito generalistas coordenados por um
de investimento”, isto é, todas as experiências e a
psiquiatra/psicanalista, em encontros semanais. O
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
número foi fixado para proporcionar uma participação
relação médico-paciente, das emoções na interação.
intensa e um material suficientemente diversificado.
É a chamada “contratransferência”, isto é, a forma
Isso porque se trata de provocar uma nova atitude no
como o generalista utiliza sua personalidade, suas
médico, o que implica em expô-lo à situação real e
crenças, seu saber, seus modos habituais de reação
levá-lo a reconhecer os problemas e as formas que
etc. As discussões dos seminários fornecem o motor
podem ser empregadas para tratá-los. As discussões
da “mudança de personalidade considerável, ainda
semanais de casos são as matérias-primas para a
que limitada”. O que se produz durante os seminários
da relação de cada generalista com os seus clientes.
é que o generalista toma consciência de seu envolvi-
É possibilitado ao generalista, sob demanda, uma su-
mento pessoal e de suas resistências em suas rela-
pervisão individual de seus casos, ou seja, uma hora
ções com o paciente e com o resto do grupo.
por semana de “entrevista particular”.
Esses seminários duram dois anos, em ses-
Um dos objetivos é o de desenvolver nos mé-
sões semanais, capacitando o generalista a tratar
dicos a sensibilidade diante dos problemas emocio-
uma grande parte dos seus pacientes com problemas
nais de seus pacientes, de modo que possam com-
psicológicos. Habilitam-no a impedir, com uma inter-
preendê-los melhor e com maior profundidade. Um
venção precoce, o paciente de “organizar” sua doen-
outro é ajudá-los a aprender a empregar esta com-
ça em torno de qualquer sinal físico de pouca impor-
preensão de forma a obter um efeito terapêutico. Para
tância. A profundidade da penetração do generalista
alcançar esses fins, é indispensável modificar a perso-
no conflito do paciente depende de sua própria
nalidade do médico, particularmente quando atua no
personalidade, isto é, de sua função apostólica.
exercício profissional. Deve aprender a perceber e a
Assim, pode chegar a identificar o “conflito” que levou
tolerar os fatores emocionais de seus pacientes, que
o paciente a se queixar, descobrindo o verdadeiro pro-
antes rejeitava ou ignorava, além de aceitá-los como
blema em sua vida. Em outras palavras, o generalista
dignos de sua atenção. Balint chamou a totalidade
é capaz de manejar com competência o “remédio
deste processo como “mudança de personalidade limi-
médico”, o “medicamento” mais freqüente da prática
tada, todavia significativa”.
geral.
A essência do método de capacitação, o “grupo
32
Por fim, conheçamos a avaliação do método
Balint” , é fazer com que o médico tome consciên-
dos seminários de discussão em grupo para os gene-
cia de toda sua responsabilidade terapêutica, cerce-
ralistas32. Dentre os chamados “desertores”, aqueles
ando-lhe qualquer rota de fuga; comparar sua manei-
que abandonavam os seminários após certo tempo,
ra de tratar a seus pacientes com a de outros colegas
podem ser descritos os seguintes grupos: os médi-
do seminário; utilizar o grupo para demonstrar que
cos que padeciam de uma patologia mental grave
toda terapia necessariamente implica um tipo especí-
(neurose severa ou borderline; os “superiores”, médi-
fico de interação entre o paciente e o médico.
cos prestigiosos, de profundo “fervor apostólico”, co-
O foco está centrado no subjetivo e pessoal,
mo possível defesa contra a insegurança; os médicos
muitas vezes fora do controle consciente. O mais
escrupulosos e sensitivos, que necessitavam de
importante nos seminários de grupo é a análise da
“receitas” para as situações; os médicos com uma
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As origens históricas da Clínica e suas implicações sobre a
abordagem dos problemas psicológicos na prática médica
ansiedade neurótica diante da mudança; os médicos
Mostramos que os fatores estressantes psico-
com defesas sólidas e eficazes, que preferiam evitar
lógicos e sociais podem se “metamorfosear” em
uma série de temas.
distúrbios somatomorfos ou outros, camuflando-se
Na avaliação de Balint, os generalistas que
atrás dos sintomas, e que os esforços terapêuticos
acompanharam até o fim os seminários eram médi-
são de utilidade duvidosa se as verdadeiras causas
cos “natos” ou muito talentosos, que “experienciavam”
não forem abordadas.“Uma doença ‘funcional’ signi-
uma satisfação “profunda” no exercício profissional.
fica que o paciente teve um problema que tentou
Citemos dois depoimentos de generalistas
resolver com uma doença”31.
que participaram dos grupos Balint: “O maior benefí-
Os fatores estressantes psicológicos e soci-
cio veio de escutar as estórias das relações médico-
ais mais comuns na vida adulta abarcam a ruptura
paciente contadas pelos outros participantes do
de relações afetivas íntimas, a morte de um familiar
grupo”33. E ainda: “Acredito que os seminários torna-
ou amigo próximo, as dificuldades econômicas, a sa-
ram-me melhor em meu trabalho [...]. Posso afirmar
úde física precária e os acidentes e a violência que
que certamente me ajudaram a lidar com menos
atingem a integridade física. Esses fatores desenca-
34
ansiedade com pessoas diferentes ou difíceis” . Os
deiam distúrbios em pessoas vulneráveis, isto é, com
seminários permitiram aos médicos perceber que as
maior risco de adoecer.
pessoas “difíceis” eram suas semelhantes, que esta-
Propusemos o grupo Balint como um método
vam pedindo ajuda, e não tentando criar situações
que capacita o médico generalista a lidar com as
sem saída.
emoções na prática médica, por meio de uma “peque-
Todavia, o generalista precisa de pelo menos
na“, mas significativa mudança de personalidade”32.
dois anos de capacitação para se beneficiar de um
O objetivo é que saiba se servir do “remédio médico”,
grupo Balint.
ou seja, de si mesmo, na relação com o paciente.
V. Conclusões
VI. Referências
A moderna concepção sobre a etiologia das
1.Koyazu T. Schematic understanding of the worried
doenças é a de que muitos fatores interagem para
patient with somatoform disorder. In: On Y. (Eds.)
35
produzi-las . De acordo com este modelo de Engels,
Somatoform Disorders. A Worldwide Perspective.
os fatores biopsicossociais estão envolvidos nas
Keio University: Springer; 1999. p.218-221.
causas, manifestações, curso e evolução da saúde
2.Kirmayer LJ. Rhetorics of the body: medically
e das doenças. Os papéis relativos dos fatores bio-
unexplained symptoms in sociocultural perspective. In:
lógicos, psicológicos ou sociais podem variar entre
Ono Y. (Eds.) Somatoform Disorders. A Worldwide
os indivíduos ou entre os períodos da duração da vida.
Perspective. Keio University: Springer; 1999. p. 271-283.
Procuramos demonstrar, ao longo deste tra-
3.Couchman G. Approach to the treatment of
balho, que os médicos possuem “pontos cegos” em
somatoform disorders in general practice. In: Ono Y.
relação aos fatores psicológicos e sociais, privile-
(Eds.) Somatoform Disorders. A Worldwide Perspective.
giando os biológicos, devido à sua formação36.
Keio University: Springer; 1999. p. 229-231.
214
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216
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
The impact of weight reduction therapy on
blood pressure levels in Primary Care
Daniel Victor Arantes*
RESUMO
A prevalência de sobrepeso/obesidade cresce em ritmo acelerado nas últimas décadas em todo o
mundo.Dados recentes do IBGE mostram que no Brasil 41,1% dos homens e 40,0% das mulheres apresentam
excesso de peso, sendo os índices para obesidade respectivamente 8,9 e 13,1% de toda a população brasileira.
A situação é ainda mais crítica em pessoas de baixa renda e escolaridade, onde os índices cresceram mais
expressivamente. A obesidade figura como um dos principais fatores de risco para doenças cardiovasculares
e há vasta evidência científica de que pequenas reduções ponderais promovem benefícios clínicos
significativos. Fica evidente então que oferecer tratamento adequado para sobrepeso/obesidade na Atenção
Primária à Saúde pode ter grande impacto na saúde e qualidade de vida da população e nos custos finais
com saúde. O objetivo deste estudo é avaliar o impacto e a replicabilidade de um programa de redução do
sobrepeso/obesidade nos níveis de pressão arterial de um grupo de pacientes da Estratégia de Saúde da
Família (ESF). Realizou-se um estudo retrospectivo analítico dos dados clínicos de pacientes submetidos a
tratamento para a redução ponderal da USF Bandeiras, em Anápolis/GO. O consentimento livre e informado
foi obtido dos pacientes. Os critérios de inclusão/exclusão foram aplicados para corrigir desvios, resultando
numa amostra homogênea de 28 pacientes. Foram obtidos os níveis de pressão arterial e peso antes e após
o tratamento. Foram calculadas as médias aritméticas de peso, altura e pressão arterial e comparadas
entre o início e seis meses de acompanhamento. Houve redução média de 8,42kg no período de seis meses
na população avaliada e dos níveis de Pressão Arterial Sistólica (PAS) em 0,64mmHg e Pressão Arterial
Diastólica (PAD) em 0,84mmHg para cada redução de 1kg. Os dados do estudo corroboram com os
encontrados na literatura, onde para cada 1kg de perda ponderal há redução de 0,88 e 0,72 mmHg nas PAS
e PAD, respectivamente. O tratamento da obesidade engloba mudanças de hábitos de vida que em conjunto
com a redução ponderal promovem benefícios clínicos significativos já observáveis em reduções inferiores
PALAVRAS-CHAVE:
- Sobrepeso;
- Obesidade;
- Hipertensão;
PALAVRAS CHAVE:
- Overweight;
- Obesity;
- Hipertension;
*Médico de Família e Comunidade, Secretaria Municipal de Saúde de Anápolis, Anápolis, Goiás, Brasil.
217
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
a 10% do peso inicial, em especial naqueles que
submitted to weight reduction therapy in a public
apresentam comorbidades. O diagnóstico é simples
primary care unit called ‘Unidade de Saúde da Família
e o acompanhamento de baixo custo, principalmente
Bandeiras’ in Anápolis, State of Goiás, Brazil. Informed
se for estruturado com atividades educativas em
consent from the patients was obtained. Exclusion and
grupo e motivação para mudanças de hábitos de
inclusion criteria were applied to correct deviations,
vida. A farmacoterapia pode ser útil e segura, desde
resulting in a homogeneous sample of 28 patients.
que figure como coadjuvante no tratamento. Este
Blood pressure and weight levels were obtained before
estudo mostra como pode ser simples executar um
and after the treatment. The arithmetic means of
programa estruturado, de baixo custo e efetivo, com
weight, height and blood pressure at the beginning of
replicabilidade dos benefícios descritos na literatura
the treatment were compared with those obtained six
científica.
months after the treatment was started. There was a
mean reduction of 0,64mmHg in the systolic blood
pressure (SBP) levels and of 0,84mmHg in the
ABSTRACT
diastolic blood pressure (DBP) levels for each 1kg of
In the last decades the incidence and prevalence
weight loss. These data confirm those found in the
of overweight and obesity are increasing drastically
literature, indicating for each weight loss of 1kg a
over the world. It is estimated that in Brazil 32% of adults
reduction of 0,88 and 0,72mmHg in SBP and DBP
are overweight and 8% obese, totalizing 40% of adults
respectively. Weight reduction of at least 10%
over the weight levels recommended for a healthy life.
provides significant clinical benefit, especially in
The situation is even more critical in the low-income
patients with metabolic syndrome and/or cardiovascular
population with poor educational level, where the problem
disease. The diagnosis is simple and the treatment
is advancing even faster. Obesity figures among the
cost effective, especially if provided by means of a
most important risk factors for cardio-vascular diseases
standardized program including educational group
and there is strong scientific evidence that even modest
activities motivating the patients to change their life
weight reduction leads to significant clinical benefits.
habits. Pharmacotherapy may be useful and secure
Thus, offering treatment for overweight and obesity in
in primary care if offered as adjunctive treatment. This
primary care can evidently improve the health and
study shows that a standardized primary care-based
quality of life of the population and reduce the final
weight reduction program can be inexpensive and
public health expenditures. The purpose of this study
effective for promoting the clinical benefits well
is to evaluate the applicability and impact of a weight
described in the scientific literature.
reduction program on the blood pressure levels of a
group of patients assisted in a public primary care
I. Introdução
program called ‘Estratégia de Saúde da Família’ (Family
A prevalência de obesidade vem crescendo
Health Strategy) and to propose ways for standardizing
nas ultimas décadas em ritmo acelerado, inclusive
this program. A retrospective analytic study was
no Brasil. A Organização Mundial de Saúde estima
conducted for comparing the clinical data of patients
que 1 bilhão de pessoas esteja acima do peso em
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Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
todo o mundo, sendo que destes 310 milhões já fi-
volvimento dos anti-hipertensivos. Os principais me-
guram nos índices que caracterizam obesidade (IMC
canismos envolvidos na associação entre obesidade
1
= 30 kg/m²) . Os países desenvolvidos já apresentam
e hipertensão parecem ser o aumento do tônus do
índices alarmantes, como 65% da população nos
Sistema Nervoso Simpático decorrente de maiores
Estados Unidos com sobrepeso/obesidade, sendo
concentrações de leptina, insulina, ácidos graxos li-
31% já obesos2,3,4. No Brasil os índices estão em
vres, aldosterona e também maior atividade do Sis-
expansão nas últimas décadas. Cerca de 40% da
tema Renina-Angiotensina-Aldosterona, aumento de
população adulta esta acima do peso, sendo os índices
endotelina-1 e diminuição de óxido nítrico. Todos es-
de obesidade 8,9 e 13,1% da população adulta de
ses processos em interação promovem maior reten-
homens e mulheres, respectivamente1. Há crescente
ção de água e sódio e vasoconstricção, desencade-
magnitude da obesidade em crianças, adolescentes
ando a hipertensão arterial11.
e adultos. Os índices crescem mais entre mulheres
Programas de redução ponderal são efetivos
em idade reprodutiva e nas classes menos favorecidas.
tanto em subgrupos populacionais com hipertensão
Estudos nacionais alertam para a importância de
quanto na população geral, embora os resultados
ações de iniciativa pública e privada que abordem o
sejam mais animadores em pacientes obesos hiper-
problema de forma mais ampla5,6,7.
tensos em uso de medicações, com efeito aditivo aos
A obesidade tem sido ainda apontada como o
anti-hipertensivos12,13. Estruturar então um programa
maior componente da síndrome metabólica 8, que
com prioridade de atendimento ao nível de saúde
9
originalmente foi descrita por Reaven , composta por
pública para pacientes que já apresentem comorbi-
obesidade, resistência insulínica, hipertensão, diabetes
dades, como hipertensão arterial, pode ser estratégia
ou intolerância a glicose, hiperinsulinemia e dislipidemia,
válida tanto pela maior necessidade quanto pela pos-
esta caracterizada por elevação dos triglicérides e
sibilidade de melhores benefícios nestes pacientes.
baixos índices de HDL colesterol. Todos são fatores de
O estilo de vida contemporâneo tem sido
risco para a aterosclerose, comprometimento vascular
implicado como grande responsável pela ocorrência
freqüentemente associado aos maiores índices de
da epidemia. A urbanização, a proliferação de cargos
mortalidade no Brasil e no Mundo10. Descobertas re-
sedentários, a tecnologia, a maior oferta de alimentos
centes identificaram mecanismos envolvidos no de-
densamente energéticos, promovem um balanço
senvolvimento de obesidade, dentre eles a leptina,
calórico positivo que, em interação com fatores ge-
um potente anorexígeno endógeno secretado pelo
néticos, leva ao fenótipo obesidade2,3,4,14. No Brasil a
tecido adiposo. Assim como a insulina, a leptina
obesidade tem crescido principalmente em classes
freqüentemente encontra-se aumentada no indivíduo
de baixa renda e escolaridade5,6,7. Supõe-se então
obeso, caracterizando o processo denominado resis-
que atividades educativas constituem instrumento
tência leptínica. Seu mecanismo regulatório é comple-
muito válido no combate à obesidade. Devem ser
xo e ainda não foi elucidado, mas promete revolu-
esclarecidos os benefícios de mudanças de compor-
cionar o tratamento da obesidade assim como ocor-
tamento, com incentivo à prática regular de exercícios
reu com o tratamento da hipertensão com o desen-
e a hábitos alimentares saudáveis, não só por meio
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Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
de campanhas educativas de divulgação na grande
15 pacientes e o atendimento de cada grupo foi rea-
mídia, mas também pela orientação individualizada
lizado em período de quatro horas/semana; cada gru-
oferecida a pacientes selecionados. Políticas públicas
po se reunia então mensalmente (45 minutos), para
que visem à educação e à adequação de áreas para
discutir a necessidade e os benefícios de práticas re-
lazer podem ser de baixo custo e ter grande impacto
gulares de atividade física (30 a 60 min de caminhada
nos custos finais com saúde.
por dia) e alimentação (dieta hipocalórica balanceada
O tratamento da obesidade engloba mudan-
de 1200 a 1500 kcal/dia). Após a reunião, cada paci-
ças de hábitos de vida que, em conjunto com modes-
ente era atendido individualmente em triagem de enfer-
ta redução ponderal (10% do peso inicial), promovem
magem, que coletava dados sobre pressão arterial e
benefícios clínicos significativos, em especial para
peso, além da consulta médica, onde era realizada
aqueles que já apresentam comorbidades15,16,17,18. O
avaliação clínica. O suporte medicamentoso era ofe-
diagnóstico é simples e o acompanhamento pode ser
recido quando indicado, de acordo com consenso vi-
de baixo custo, principalmente se for estruturado com
gente20. Para uma avaliação objetiva dos resultados,
atividades educativas em grupo e motivação para
foram propostas comparações clínicas e laboratoriais
mudanças de hábitos de vida, com incentivo à prática
antes e após o tratamento. Devido à limitação de re-
de atividade física regular. A farmacoterapia pode ser
cursos, apenas os valores diretamente obtidos na uni-
útil e segura, desde que figure como coadjuvante no
dade de saúde foram escolhidos para comparação,
tratamento19. O objetivo deste estudo é implantar um
como os níveis de PAS e peso dos pacientes antes e
programa piloto de tratamento de sobrepeso/
após os seis meses de acompanhamento. Agentes
obesidade em pacientes do Programa de Saúde da
Comunitários de Saúde realizaram a pesagem dos
Família e, a partir dos resultados e da experiência,
pacientes em uma única balança, calibrada mensal-
abrir discussão e propor caminhos para intervir de
mente. Os níveis de PAS foram aferidos pela única
forma efetiva neste quadro alarmante.
técnica de enfermagem da unidade por meio de esfigmomanômetro, calibrado mensalmente. Todos os dados foram coletados imediatamente antes de cada
II. Material e métodos
Foi realizado um estudo prospectivo e analítico
consulta e registrados nos prontuários médicos. As
com base na implantação de ambulatório piloto para
atividades educativas foram conduzidas pelo médico
tratamento de sobrepeso/obesidade na Unidade
e pela enfermeira da unidade com os pacientes
Bandeiras do Programa Saúde da Família (ESF) de
reunidos antes das consultas individualizadas. Foram
Anápolis/GO, no ano de 2004. Sessenta pacientes
abordados temas como causas da obesidade e seus
com indicação de redução ponderal, hipertensos ou
riscos, doenças relacionadas, benefícios da redução
não, com pressão arterial sistêmica (PAS) compensa-
ponderal, necessidade de reeducação alimentar e ati-
da, foram acompanhados ambulatorialmente em pro-
vidade física regular, indicações, contra-indicações,
tocolo de tratamento para sobrepeso/obesidade. O
vantagens e desvantagens da farmacoterapia. Na fa-
ambulatório foi estruturado da seguinte forma: os 60
se final do estudo, foram analisados os prontuários
pacientes foram subdivididos em quatro grupos de
dos pacientes e os dados coletados em ficha individual
220
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Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
que continha código identificador do paciente, sexo,
médias populacionais para dados pareados através
altura, peso e pressão arterial da primeira (pré-
do teste t de Student, que a 1% de significância
tratamento) e última consulta (após seis meses de
concluiu que há significância estatística nos resulta-
tratamento). Os seguintes critérios de inclusão/ex-
dos obtidos.
clusão foram aplicados na análise de dados: foram
Os resultados obtidos no ambulatório piloto
incluídos nos resultados apenas os pacientes que
de sobrepeso/obesidade estruturado na Unidade de
obtiveram alguma redução de peso ao final dos seis
Saúde da Família Bandeiras, descritos neste estudo,
meses; foram excluídos os pacientes do sexo mas-
como a redução de 0,64/0,84mmHg na PA para cada
culino por sua pequena expressão na amostra inicial;
1kg de peso perdido, corroboram com os dados da
foram excluídos os que apresentavam alguma altera-
literatura, onde para cada 1kg de peso há redução de
ção na prescrição dos medicamentos anti-hiper-
0,88 e 0,72mmHg nas pressões sistólica e diastólica,
tensivos no período do estudo; foram excluídos do
respectivamente12,13. Há inequívoca evidência na
estudo os pacientes que não cumpriram pelo menos
literatura de que a perda de peso é uma importante
cinco das seis consultas ou que abandonaram o
contribuição para o tratamento de hipertensão, em
tratamento. Foram consideradas na discussão as
especial em pacientes que já utilizam anti-hiperten-
principais estratégias para um tratamento efetivo e
sivos. Os resultados encontrados neste estudo mos-
as potencialidades e vantagens de um programa efe-
tram que benefícios clínicos podem ser alcançados
tivo de tratamento de sobrepeso/obesidade na APS.
em programas de redução ponderal em uma unidade
pública de APS.
V. Resultados e discussão
O tratamento de sobrepeso/obesidade exige
Vinte e oito pacientes dos 60 inclusos no
uma equipe bem capacitada para que os resultados
programa preencheram os critérios de inclusão/
sejam obtidos, o que seria mais bem alcançado em
exclusão, e seus dados foram selecionados para
programas estruturados especificamente para aten-
compor os resultados. A amostra final foi composta
ção à redução ponderal ou com treinamento adequa-
por pacientes do sexo feminino, com idades entre 34
do das equipes de Saúde da Família, nos moldes do
e 60 anos. Não foram obtidos dados de escolaridade
que já é feito para hipertensão e diabetes. O diagnós-
e renda. A altura média do grupo selecionado foi
tico é simples e de baixo custo, exigindo apenas
1,59m. Os pesos médios, inicial e final, do grupo foram
medidas simples como a medida do peso, altura e
84,26 e 75,84kg. Houve redução média de 8,420kg
da circunferência abdominal. Há melhora clínica com
no período de seis meses. O IMC variou de 33,2 para
modestas reduções ponderais, inclusive de doenças
29,9kg/m². Os níveis de PAS no início e fim dos seis
correlacionadas, como hipertensão arterial, diabetes
meses foram, respectivamente, 125x85 e 112x75mmHg.
e dislipidemias15,16,17,18. A ênfase na importância de
Houve redução dos níveis de pressão PAS em
educação quanto aos hábitos de vida e de acompa-
0,64mmHg e PAD em 0,84mmHg para cada 1kg de
nhamento contínuo do paciente são regra nos estudos
redução ponderal na população estudada. Os dados
internacionais que se referem ao tratamento de sobre-
foram avaliados por meio do teste de diferença entre
peso/obesidade17,18,19,20,21.
221
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Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
A prática regular de atividade física deve ser
observado com o uso de sibutramina, com redução
extensivamente encorajada, incluindo-se atividades
posterior, de acordo com a redução ponderal, prática
domésticas, pequenas caminhadas e atividades de
de atividade física e dieta balanceada hipossódica.
lazer em geral 22. Caminhadas regulares ou exercício
Orlistat não é absorvido pelo lume intestinal e impede
equivalente são imprescindíveis para adequada perda
a absorção de gorduras quando ingerido às refeições.
e manutenção do peso. Devem ser iniciadas aos pou-
Eventos adversos como flatulência, cólica abdominal
cos, de acordo com a tolerabilidade e avaliação indivi-
e esteatorréia têm sido observadas principalmente
dualizada de cada paciente, sendo o nível aumenta-
se utilizado com dietas ricas em gorduras, no entanto
do gradativamente até um ritmo entre o caminhar e o
constitui medicação extremamente segura e útil.
correr cerca de uma hora, todos os dias23,24,25. Mesmo
Atenção deve ser dada à redução de absorção de vi-
pacientes idosos com insuficiência cardíaca e/ou pós-
taminas lipossolúveis20,34. Outros medicamentos, como
infarto do miocárdio se beneficiam do treinamento fí-
dietilpropiona e femproporex, encontram-se disponí-
sico, incluso em programas de reabilitação cardiores-
veis em nosso meio, mas carecem de estudos de efi-
piratória26,27,28,29.
cácia e segurança a longo prazo20,35,36,37. Podem ser
Ainda há muitos mitos acerca do tipo ideal de
utilizados em doses baixas em monoterapia, em pa-
alimentação para perda e controle do peso, o que fa-
cientes bem selecionados, evitando-se uso abusivo,
vorece proliferação de dietas da moda que, em sua
desenvolvimento de tolerância e ocorrência de
maioria, não promovem perda significativa em longo
eventos adversos sérios. As famosas “fórmulas para
prazo. De uma forma geral deve-se incentivar redução
emagrecer”, difundidas em nosso meio, não devem
gradativa de alimentos ricos em carboidratos simples
ser utilizadas. Estas, freqüentemente, contém benzo-
(açúcar em geral), gorduras (principalmente satura-
diazepínicos, hormônios tireoidianos, preparações her-
das) e aumento da ingestão de frutas e verduras. É
bais, laxativos e diuréticos, não indicados para perda
recomendado seguir dieta regular e balanceada,
de peso. São utilizados para controle de efeitos cola-
contendo pelo menos um representante de cada gru-
terais de anorexígenos em altas doses e para poten-
po alimentar em cada refeição (carboidrato, proteína
cializar a perda de peso. Levam a iatrogenia, como
e gorduras insaturadas), sempre em pequena
supressão do hormônio tireotrópico (TSH), com hipo-
quantidade e rica em vitaminas, sais minerais e fi-
tireoidismo após descontinuação (triac, tiratricol), inte-
bras, além de ingerir leite e seus derivados, de prefe-
rações medicamentosas, dano hepático grave (kawa
rência desnatados, no mínimo duas vezes ao dia.
kawa), síndrome serotoninérgica (fluoxetina), colite
Deve-se realizar pelo menos cinco refeições ao dia
(laxativos, como cáscara sagrada), taquiarritimias e
com intervalos de três horas
30,31,32,33
infarto do miocárdio (efedrina), acidentes, lapsos de
.
Atualmente já estão disponíveis medicações
eficazes e seguras para o tratamento de obesidade.
Sibutramina e orlistat são as mais estudadas e já foram
aprovadas para uso em longo prazo pelo FDA
20,34
memória, dependência, ansiedade de rebote, insônia
crônica (benzodiazepínicos)38,39,40,41,42.
Essas estratégias podem ser utilizadas em
.
obesos com comorbidades nos quais determinadas
Um aumento discreto da pressão arterial pode ser
medicações sabidamente promovem perda de peso.
222
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
Bupropiona, sertralina e fluoxetina podem ser de es-
ponderais. Uma equipe composta por médico, enfer-
colha em pacientes obesos com transtorno depres-
meiro, auxiliar de enfermagem e agentes comunitários
sivo, sendo as duas últimas também indicadas em
de saúde, todos devidamente capacitados para o
transtornos de ansiedade (transtorno obsessivo com-
acompanhamento do paciente obeso, pode ser o sufi-
pulsivo, estresse pós traumático, pânico, ansiedade
ciente para oferecer atendimento adequado à maior
generalizada, fobia social generalizada) e transtornos
parte da população. Uma equipe adicional, responsá-
alimentares (bulimia nervosa, transtorno de compul-
vel pela assistência a várias unidades de saúde, com-
são alimentar periódica). Deve haver cuidado com
posta por educador físico, fisioterapeuta e nutricionis-
polifarmácia pela possibilidade de graves interações
ta, poderia oferecer grandes benefícios ao acompa-
medicamentosas20,42. Metformina constitui boa opção
nhamento de pacientes especiais, portadores de dis-
43,44,45,46
e topiramato em pacien-
túrbios que dificultem a dieta e exercícios, como osteo-
tes com epilepsia ou com necessidade de prevenção
artrose avançada, associação de vários distúrbios me-
em diabéticos tipo 2
47
de crises de enxaqueca . Hormônios tireoidianos,
tabólicos ou obesidade refratária. Um programa es-
freqüentemente incorporados em ‘fórmulas para
truturado com meta de redução de 10% do peso inicial
emagrecer’, somente estão indicados no caso de
já traria benefícios clínicos significativos com impacto
disfunções tireoidianas como o hipotireoidismo clínico
na saúde e qualidade de vida da população e redução
48
e subclínico . Novos medicamentos em breve devem
subseqüente dos custos com saúde. Seis meses nor-
ser lançados, como rimonabant, um antagonista cana-
malmente são o suficiente para alcançar esta meta,
binóide com resultados promissores nos estudos pré-
tempo durante o qual o paciente deve ser assistido
comerciais realizados até o momento49.
mensalmente para verificar aderência e monitorar o
É ainda importante frisar que todas as estra-
tratamento. Desta forma, um programa nos moldes
tégias acima descritas, em especial se associadas,
do avaliado por este estudo atenderia efetivamente
conduzem a redução ponderal de cerca de 10% do
1.200 pacientes por ano. Como infra-estrutura mínima
peso inicial em seis meses a um ano com conseqüen-
é exigida balança, fita métrica, esfigmomanômetro e
te redução dos níveis de pressão arterial em longo
estetoscópio, além de dois ou três consultórios e um
prazo. O tratamento é considerado efetivo se há ma-
pequeno auditório para atividades educativas em gru-
nutenção do peso ao longo dos anos.
po. Pacientes com obesidade mórbida são ainda mi-
Com base nesses dados, quando se pensa
noria e exigem maior infra-estrutura e conseqüen-
em estruturar um programa de tratamento de obesi-
temente maiores custos, devendo ser referenciados
dade ao nível de saúde pública, algumas reflexões
para centros de atendimento secundário e terciário.
são imprescindíveis para o melhor gerenciamento de
recursos. A maior demanda consiste em pacientes
VI. Comentários finais
com sobrepeso/obesidade com IMC entre 28 e 40mg/
A obesidade vem crescendo em níveis alar-
kg2, onde o tratamento clínico é pelo menos a primeira
mantes e está relacionada a maior mortalidade e a
escolha. Coincidentemente estes são os pacientes
piora da qualidade de vida. O diagnóstico é simples e
que mais se beneficiariam de modestas reduções
de baixo custo, exigindo apenas medidas como peso,
223
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
altura e da circunferência abdominal. Há melhora
discussion 363.
clínica com modestas reduções ponderais (5 a 15%
5.Kac G, Velásquez-Meléndez G. A transição
do peso inicial), inclusive de doenças relacionadas,
nutricional e a epidemiologia da obesidade na América
como hipertensão arterial, diabetes e dislipidemias.
Latina. Cad. Saúde Pública. 2003; 19(supl.1).
Vários estudos apontam para a necessidade de pro-
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tamente com os usuários dos serviços de saúde e
alimentares e da atividade física como determinantes
organizações do primeiro ao terceiro setor. Devem
do crescimento do sobrepeso/obesidade no Brasil.
ser propostos e implementados projetos e programas
Cad. Saúde Pública. maio./jun. 2004; 20(3):698-709.
intersetoriais que tenham metas bem definidas, que
8.Nesto RW. Obesity: a major component of the metabolic
levem a uma redução na velocidade do crescimento
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da prevalência do sobrepeso/obesidade no Brasil, por
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meio da conjugação de ações individuais e coletivas
resistance in human disease. Diabetes. 1988;37:1595–
na efetivação de uma vida mais saudável para toda a
1607.
população. O estudo mostra como pode ser simples
10.Criqui MH. Obesity, risk factors, and predicting
executar um programa estruturado, de baixo custo e
cardiovascular events. Circulation. 2005 Apr
efetivo, com replicabilidade dos benefícios descritos
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na literatura científica. Também não restam dúvidas
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de que o sucesso no controle da obesidade terá gran-
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Daniel Victor Arantes
Impacto do tratamento de sobrepeso/obesidade sobre
os níveis de pressão arterial na Atenção Primária à Saúde
Agradecimentos
À Equipe de Saúde da Família da Unidade
Jaiara e à acadêmica de enfermagem Karina Valle,
pelo auxílio na condução do estudo.
Endereço para correspondência:
Daniel Victor Arantes
Praça James Fanstone,10, Ed. D. Dayse
(Plamheg), 2º Andar, Centro.
Anápolis, GO - CEP 75020-330
Endereço eletrônico:
[email protected]
227
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Relato de Caso
Leishmaniose Tegumentar Americana:
terapêutica com Fluconazol
American Tegumentary Leishmaniasis:
Fluconazole therapy
Vicente Lopes Monte Neto*
Mirella Maia Soares Véras**
RESUMO
O tratamento da Leishmaniose Tegumentar Americana (LTA) se constitui em um desafio à saúde
pública, devido a diversos fatores, dentre eles: a dificuldade de acesso às regiões florestais, a via de
administração da droga de primeira escolha ser exclusivamente parenteral e a necessidade de monitoramento
de seus efeitos adversos. Este estudo relata três casos de LTA tratados com Fluconazol. Utilizou-se esse
medicamento pelos seguintes motivos: existência de alguma contra-indicação, efeitos adversos e resposta
parcial ou inexistente ao uso do Antimoniato. Verificou-se a completa reepitelização da lesão nos três casos.
Sabe-se, no entanto, da necessidade de estudos clínicos posteriores mais abrangentes, tendo um grupo
controle, para confirmação dos resultados aqui obtidos.
ABSTRACT
The treatment of American Tegumentary Leishmaniasis (ATL) constitutes a challenge for public health.
This is due to a series of factors, amongst them: difficult access to the forest regions, the exclusively parenteral
route of administration of the first-choice drug and the need of monitoring adverse effects. This study describes
three cases of ATL treated with Fluconazole. This drug was used for the following reasons: existence of some
contraindication, adverse effects and only partial or inexistent response to Antimony treatment. Complete
reepitheliazation of skin wounds was verified in all three cases. However, further and more extensive clinical
studies including control groups will be necessary for confirming the results obtained in the present study.
PALAVRAS-CHAVE:
- Leishmaniose Americana;
- Fluconazol / uso terapêutico.
PALAVRAS CHAVE:
- Leishmaniasis Cutaneos;
- Fluconazole / Therapeutic Use.
*Médico de Família e Comunidade, especialista em MFC – Conselho Federal de Medicina e Conselho Regional de Medicina do Ceará.
**Fisioterapeuta, mestre em Saúde Pública, especialista em Saúde da Família, professora da Universidade Federal do Ceará – UFC.
228
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
primeira escolha – no caso o Antimoniato pentavalente
I. Introdução
Não obstante o grande avanço da civilização,
– ser exclusivamente parenteral e a necessidade de
lamentavelmente a humanidade ainda padece sob o
monitoramento dos efeitos adversos desse medica-
julgo de algumas moléstias infecto-parasitárias com
mento5.
idade milenar. É o caso da Leishmaniose Tegumentar
Neste contexto, o presente trabalho objetiva
Americana (LTA), enfermidade polimórfica da pele e
descrever três casos de pacientes com Leishmaniose
das mucosas, não-contagiosa, de evolução crônica,
Tegumentar Americana, no município de Meruoca
caracterizada pela presença de lesões ulcerosas,
(CE), período de julho a dezembro de 2005, tratados
únicas ou múltiplas, localizadas ou difusas, causadas
com Fluconazol, medicamento de fácil posologia e,
por parasitos protozoários do gênero Leishmania1.
provavelmente, com menos efeitos adversos do que
Estima-se que, no mundo, 90% dos casos de
o Antimoniato pentavalente.
Leishmaniose Cutânea ocorram no Brasil, Afeganistão, Irã, Peru, na Arábia Saudita e na Síria e 90% dos
casos de Leishmaniose Cutâneo-Mucosa ocorram
2
II. Material e Método
Trata-se de um estudo do tipo exploratório e
descritivo com abordagem qualitativa realizado, no
no Brasil, na Bolívia e no Peru .
No Brasil, onde a LTA distribui-se em todos
período de julho a dezembro de 2005, em Meruoca,
os estados federativos, no período entre 1980 e 2005,
cidade localizada na zona fisiográfica do sertão
foram confirmados, em valores absolutos, 610.256
centro-norte do Ceará, região serrana, fazendo divisa
casos – dos quais 24.291 em 2005. No Ceará, nesse
com Coreaú, Massapê, Alcântaras e Sobral. Sua
mesmo período, registraram-se 54.379 casos – dos
população, de 11.340 habitantes, divide-se na mes-
3
quais 1.666 em 2005 . No município de Meruoca, local
ma proporção entre urbana e rural6. Possui três
onde foi realizado este trabalho, notificaram-se 65
equipes de Saúde da Família, criadas em 2001, e
4
casos de LTA em 2005 .
um Hospital Municipal.
Não é difícil suspeitar que esses números
A coleta das informações foi realizada por
reflitam a inexistência de um sistema de saúde efici-
meio de análise dos prontuários dos pacientes
ente e eficaz capaz de atuar em medidas preventivas
constantes em arquivos do Hospital Municipal e das
e de educação, a fim de contribuir para um controle
três equipes de PSF daquela cidade. Utilizou-se,
epidemiológico rigoroso, atuando na cadeia de trans-
ainda, o serviço de informática da secretaria de saúde
missão, no diagnóstico e na condução clínica efetiva
do município para obtenção de outros dados neces-
dos casos de LTA.
sários para a realização desta pesquisa.
Outro fator que contribui para alta prevalência
O estudo foi realizado, tendo como base a evo-
de LTA e como um dos obstáculos para o controle
lução clínica de três casos de pacientes acometidos por
dessa enfermidade é a terapêutica ora existente. Isso
LTA, escolhidos para serem tratados com Fluconazol,
devido a alguns aspectos peculiares como: o difícil
tendo em vista apresentarem algum tipo de contra-
acesso às regiões florestais, lugares de maior inci-
indicação, reações adversas, resistência ou resposta
dência de LTA; a via de administração da droga de
parcial ao Glucantime .
229
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
®
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
Os critérios utilizados para definição dos
função hepática e renal. Em seu ECG foi observada
casos de LTA foram: diagnóstico clínico-epidemio-
alguma alteração e, por conseguinte, contra-indicação
lógico e o resultado positivo na pesquisa direta de
expressa pelo cardiologista a fazer uso de Glucantime .
parasitas em material de raspado ou punção aspi-
Decidiu-se, assim, iniciar o tratamento com Fluconazol,
7
rativa da lesão corado pelo método de Giemsa .
®
via oral, na dose de 300mg/dia, instituído em oito
O estudo foi conduzido de acordo com os
semanas e retorno programado para 15 dias. Passa-
preceitos éticos constantes na Resolução 196/96 das
dos esses dias, o paciente voltou apresentando feri-
diretrizes e normas reguladoras de pesquisa envol-
mento já com sinais evidentes de melhora e foi agen-
vendo seres humanos, incorporando sob a ótica do
dada nova consulta em 20 dias. Após esse período,
indivíduo e das coletividades os quatro referenciais
o paciente retornou com lesão evoluindo progres-
básicos da bioética: autonomia, beneficência, justiça
sivamente para reepitelização e, no final de oito sema-
e não-maleficência, visando a assegurar os direitos
nas de terapia, verificou-se a cicatrização total da
e deveres que dizem respeito à comunidade científica,
lesão.
aos sujeitos da pesquisa e ao Estado8.
Caso 2
Paciente de 54 anos, parda, feminina, casada,
III. Descrição dos casos
agricultora, natural de Meruoca, compareceu à Unida-
Caso 1
Paciente de 59 anos, masculino, pardo,
de referindo surgimento de três lesões ulceradas,
casado, agricultor, natural de Meruoca (CE). Compa-
dolorosas e edema em membro inferior esquerdo,
receu à Unidade referindo ferida única, em região de
associada à linfadenopatia inguinal, há três meses,
coxa direita, coincidindo com surgimento de
que não melhorava com o uso de medicamentos
linfadenopatia inguinal, há 30 dias, negando febre e a
tópicos. Negou a presença de febre ou episódio de
presença de outros ferimentos. Residia em casa de
trauma em região da perna. Residia em casa de
sítio, feita de tijolos, dentro de zona florestal e apre-
tijolos, próxima à zona de florestas, e tinha condição
sentava nível socioeconômico baixo. Em seu exame
socioeconômica razoável. Seu exame físico apresen-
físico, tinha bom estado geral, eutrófico, hipertenso,
tava bom estado geral, eutrófica, normotensa,
deambulação normal, apresentando lesão única,
apresentando três lesões úlcero-crostosas, doloro-
úlcero-crostosa, em região látero-proximal de coxa
sas, em região de maléolo medial de membro inferior
direita, drenando secreção seropurulenta, indolor,
esquerdo, com drenagem de secreção seropurulenta,
associada à linfadenopatia inguinal direita, de pequeno
associada à linfadenopatia indolor, móvel, consistên-
volume, móvel e de consistência elástica. Devido ao
cia elástica, de moderado volume em região inguinal
fator clínico-epidemiológico sugestivo, solicitou-se
esquerda, com deambulação levemente claudicante.
pesquisa direta de leishmanias, tendo resultado
Solicitou-se, então, pesquisa direta de leishmanias,
positivo. Visto isso, a fim de se iniciar o tratamento
com resultado positivo. Visto isso, a fim de se iniciar
convencional para LTA, foram solicitados: eletrocar-
o tratamento convencional, foram solicitados: hemo-
eletrocardiograma (ECG), hemograma completo e
grama completo, função renal, função hepática e
230
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
ECG, com respectivos resultados sem quaisquer
que três membros da família, inclusive ela, estavam
alterações. Iniciou-se um ciclo de 20 dias com
em tratamento para LTA. Também referiu que a crian-
Glucantime®, com uma aplicação diária, endovenosa,
ça estava inapetente e astênica. Negou, porém, a
na dosagem de 15mg/kg peso. No decorrer do pri-
presença de febre ou linfadenopatia. Residia em casa
meiro ciclo, a paciente começou a referir intensa mial-
de tijolos de estrutura ruim, dentro de zona florestal e
gia, sendo-lhe prescritos analgésicos e antiinflama-
apresentava condições socioeconômicas precárias.
tórios, com melhora de quadro álgico. Ao término de
Segundo o exame físico, tinha bom estado geral,
20 dias, não se verificou resposta ao tratamento. Fez-
mucosas hipocoradas (++/4+), emagrecida, presen-
se uma pausa de 15 dias para posterior reavaliação
ça de duas lesões em membro superior esquerdo,
da lesão. Terminado esse tempo, a paciente compa-
úlcero-crostosas, com discreta drenagem de secre-
receu com quadro inalterado. Um novo ciclo de 30
ção seropurulenta, odor fétido e sinais de infecção
dias foi iniciado, com a paciente voltando a referir
secundária. Solicitou-se, então, considerando o fator
intensa mialgia, não obstante uso de analgésicos e
clínico-epidemiológico bastante sugestivo, pesquisa
antiinflamatórios. Mesmo assim, prolongou-se o trata-
direta de leishmanias, hemograma completo, função
mento até os 40 dias, associando-se a antibiotico-
renal, hepática e ECG; com resultado positivo para
terapia oral, tendo em vista a suposta existência de
formas de leishmanias. Os demais exames solicita-
infecção secundária. Concluído esse último ciclo, não
dos não tiveram alterações, exceto uma leve anemia,
se verificou resposta favorável, e a paciente estava
condição já esperada, conforme exame físico. Iniciou-
bastante sintomática, queixando-se de fortes dores
se, portanto, um ciclo de 20 dias de Glucantime® na
musculares e artralgia, relatando, ainda, que um outro
dose de 15mg/kg/peso/dia, endove- nosa, com uma
médico sugerira seu internamento para realização de
aplicação diária, e, simultaneamente, introduziu-se
terapêutica com Anfotercina B. Decidiu-se fazer uso
antibioticoterapia oral e tópica, devido à coexistência
de Fluconazol na dosagem de 300mg/dia, via oral,
de infecção secundária. No final do ciclo, não se veri-
uma tomada diária, durante seis semanas, programan-
ficou grande resposta à terapêutica instituída, decidin-
do-se seu retorno em 15 dias. Conforme agendamen-
do-se prolongar o tratamento por mais dez dias,
to, paciente retornou apresentando melhora conside-
sendo, na ocasião, solicitados novos exames, para
rável – a lesão mostrava sinais evidentes de reepiteli-
monitoramento. Ao término de 30 dias, observou-se
zação. Ao final da sexta semana, verificou-se a cicratri-
pouca resposta. A mãe foi orientada a voltar com a
zação completa da lesão e a paciente assintomática.
criança, após 15 dias, para reavaliação. No período
Foi dada alta após três meses de cicatrização da lesão.
programado, a criança retornou com as lesões evoluindo com pouca melhora. Optou-se por um novo ciclo
de 20 dias, com a mesma posologia aplicada anterior-
Caso 3
Criança de oito anos, parda, sexo masculino,
mente. Ao término de 20 dias, observou-se apenas
natural de Meruoca, acompanhada da mãe, compare-
resposta parcial, quando, enfim, decidiu-se pelo uso
ceu à Unidade referindo duas lesões ulceradas,
de Fluconazol na dose 50mg/kg/peso/dia, uma toma-
profundas e dolorosas, há 30 dias. A mãe relatava
da, durante seis semanas e programado retorno em
231
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
15 dias. Mais uma vez, percebeu-se reposta favorá-
fosse com Glucantime, fosse com Fluconazol, após
vel, com o processo de reepitelização das lesões
se debelar o processo infeccioso bacteriano com
evoluindo progressivamente. No final de seis sema-
antibioticoterapia oral e/ou tópica, diferentemente da-
nas, verificou-se cicatrização total das lesões.
quilo que supõe Merchan-Hamann12.
Considerando as semelhanças e diferenças
IV. Discussão
dos casos relatados e as possíveis falhas terapêu-
É oportuno iniciar esta discussão mencio-
ticas, porventura existentes na condução da LTA,
nando que várias podem ser as causas de falhas te-
verificou-se, neste estudo, que o Fluconazol agiu de
rapêuticas quanto ao uso de Glucantime® na LTA.
forma muito positiva, quando usado posteriormente
As variações da eficácia terapêutica dessa droga na
ao Glucantime ou isoladamente, constituindo-se em
LTA podem ser conseqüências de diferentes es-
uma valiosa alternativa de tratamento nos casos
quemas posológicos, podendo apresentar falha na
escolhidos para tal terapêutica, porque apresentavam
forma de Leshmaniose Cutânea e, principalmente,
alguma contra-indicação e/ou efeitos adversos ao uso
na forma mucosa9.
do Antimoniato pentavalente - Glucantime ou porque
®
®
Embora os estudos não possam ser absolutamente comparáveis, devido a diferentes esquemas
posológicos utilizados, o insucesso terapêutico pode
ocorrer com estes medicamentos na LTA10.
respondiam parcialmente ou eram resistentes a essa
droga.
Observou-se, ainda, uma eficácia de 100%,
nos três casos tratados com essa droga, percentual
Sobre os três casos, aqui estudados, vale
esse superior ao encontrado por Alrajhi, em seu
relatar algumas características: a semelhança na
estudo preliminar13, o qual indicou uma eficácia de
história epidemiológica, pois a residência desses
79% no tratamento de Leishmaniose causada por L.
pacientes era localizada próxima ou dentro da zona
major, quando comparado ao placebo (34%).
florestal; as condições socioeconômicas precárias
– exceto a paciente do caso 2 –; a existência de ex-
V. Considerações Finais
tremo de idade – no caso 3, uma criança –, fato que
Verificou-se uma excelente resposta, ao se
poderia favorecer a falha terapêutica com o
prescrever Fluconazol, de forma isolada, em paciente
Glucantime® pela baixa imunidade comumente
com cardiopatia, cujo uso de Glucantime é contra-
encontrada nesses hospedeiros11.
indicado. Percebeu-se, também, a efetividade do
®
No caso 2, a paciente apresentava três lesões
Fluconazol, após uso do Antimoniato, em pacientes
em maléolo de membro inferior esquerdo, o que
com resposta parcial ou provavelmente resistentes
facilitaria surgimento de infecções bacterianas
a essa droga.
secundárias. As lesões localizadas abaixo dos joe-
Em vista disso, sugere-se, que o Fluconazol
lhos são as mais freqüentemente infectadas, porém
constitui em uma valiosa alternativa de terapêutica,
sem nenhuma influência no processo de cura da LTA12.
podendo ser usado isoladamente ou como coadjuvan-
Observou-se, contudo, em inúmeras vezes,
te no tratamento de pacientes portadores de
a inegável resposta positiva à terapêutica instituída,
Leishmaniose Tegumentar Americana – LTA –, os
232
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
quais apresentem alguma contra-indicação para o
Brasília (DF): Ministério da Saúde; 2004.
uso do Antimoniato pentavalente, na existência de
6. Brasil. Ministério do Planejamento, Orçamento e
resposta parcial ou de resistência a essa droga.
Gestão. Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística.
Apesar disso, sabe-se da necessidade da
Disponível em: [http//www.Ibge.gov/censo] Acesso
realização de estudos clínicos mais aprofundados,
em: 20.06.2006.
com grupo-controle para confirmação dessa hipótese.
7. Brasil. Ministério da saúde. Fundação Nacional de
Ressalta-se, ainda, a necessidade de se in-
Saúde. In: Guia de Vigilância Epidemiológica. 2002.
vestir na descoberta de novas drogas que facilitem o
p. 501-524.
tratamento da LTA, devido às dificuldades que se
8.Guathier JHM et al. Pesquisa em enfermagem:
enfrenta na terapêutica, ora existente, conforme fato-
novas metodologias aplicadas. Rio de Janeiro:
res já mencionados. Porém, qualquer esforço na bus-
Guanabara Koogan, 1998.
ca de tratamento ideal não terá muito valor se não
9.Romero GA, Guerra MV, Paes MG, Macedo VO.
houver um sistema de saúde eficiente e eficaz no
Comparison of cutaneous leishmaniasis due to
diagnóstico e na condução clínica dos casos de LTA,
Leishmania (Viannia) braziliensis and L. (V.) guyanensis
capaz de promover um controle epidemiológico
in Brazil: therapeutic response to meglumine
rigoroso que atue na cadeia de transmissão, bem co-
antimoniate. The American Journal of Tropical Medicine
mo estimulando medidas educativas e, quiçá, a des-
and Hygiene. 2001. p.456-465.
coberta de uma vacina eficaz.
10.Oliveira MRF, Macêdo VO, Carvalho M, Barral A,
Marotti JG, Bittencourt A, Abreu MVA, Orge MGO, Lessa
VI. Referências
HA, Marsden PD. Estudo evolutivo da leishmaniose
1.Genaro O. Leishmaniose Tegumentar Americana.
mucosa causada por Leishmania (Viannia) braziliensis
In: Neves Davi P et al. Parasitologia Humana. 9 ed.
em Três Braços, Bahia. Revista da Sociedade
São Paulo: Atheneu; 1998. 41p.
Brasileira de Medicina Tropical. 1995.
2.Paraguassu-Chaves CA. Geografia Médica ou da
11.Dietze R, Araújo RC, Lima MLR, Venexat JÁ,
Saúde (Espaço e doença na Amazônia Ocidental).
Marsden PD, Barreto AC. Ensaio terapêutico com
Rondônia: Edufro; 2001.
Glucantime em sagüis (Callithrox jacchus) infectados
3.Brasil. Ministério da Saúde. Agência Nacional de
com uma cepa de Leishmania donovani aparentemente
Vigilância Sanitária. Disponível em: [http/
resistente ao tratamento. Revista da Sociedade
www.portal.saúde.gov.br]. Acesso em: 05.09.2006.
Brasileira de Medicina Tropical. 1985. p.39-42.
4.Ceará. Secretaria de Saúde do Estado. Indicadores
12.Merchan-Hamann E. Ensaio terapêutico com
e Dados Básicos para a Saúde no Ceará. Fortaleza
quatro esquemas de antimonial no tratamento da
(CE): SSE; 2005. p 104.
leishmaniose cutânea causada por Leishmania (Viannia)
5. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Vigilância
braziliensis. [Dissertação], Universidade de Brasília.
em Saúde. Programa Nacional de DST e Aids. Manual
Brasília (DF), 1989.
de recomendações para diagnóstico, tratamento e
13.Alrajhi AA, Ibrahim EA, De Vol EB, Khairat M, Faris
acompanhamento da co-infecção Leishmania-HIV.
RM, Maguire JH. Fluconazol for the treatment of
233
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Vicente Lopes Monte Neto e Mirella Maia Soares Véras
Leishmaniose Tegumentar Americana: terapêutica com Fluconazol
cutaneous leishmaniasis caused by Leishmania major.
N Engl J Med. 2002. p.891-895.
Endereço eletrônico:
[email protected]
234
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Resumo de Tese
Avaliação da Implementação do Programa Saúde da
Família no Município do Rio de Janeiro
Implementation Assessment of the Family Health
Program in the city of Rio de Janeiro
Carla Moura Cazelli
RESUMO
O Programa de Saúde da Família (PSF) do Município do Rio de Janeiro teve o seu primeiro projeto
implantado em 1995, na Ilha de Paquetá, sofrendo sua efetiva expansão em 1999, para as comunidades do
Borel (Tijuca), Parque Royal (Ilha do Governador), Canal do Anil (Jacarepaguá), Vilas Canoas (São Conrado)
e Vilar Carioca (Campo Grande). O objetivo deste trabalho é avaliar o processo de implementação do Programa
nessas comunidades, com vistas à identificar aspectos problemáticos e estratégias de melhoria para a sua
efetiva atuação. Além disso, ainda que sem perspectiva de generalização dos seus achados, ele pretende
prover elementos a serem considerados na expansão do Programa, especialmente no contexto de um
grande centro urbano como o Rio de Janeiro.
A pesquisa realizada constitui-se em um estudo de casos múltiplos, focado em um grande
centro urbano. Envolveu investigação documental, a análise de indicadores de desempenho do Sistema de
Informações da Atenção Básica (SIAB), e a análise de entrevistas com o Gerente Central do PSF na Secretaria
Municipal de Saúde do Rio de Janeiro bem como profissionais das Equipes de Saúde da Família (ESF) e
moradores das comunidades selecionadas. Entre os aspectos cobertos destacam-se: condições físicas do
Programa, composição, forma de seleção, contratação e acompanhamento das equipes de profissionais,
mecanismos de educação continuada para as equipes, participação do PSF na referências de pacientes
para especialistas ou outros níveis de atenção e o papel da violência urbana.
Os resultados obtidos permitiram a sistematização de fatores facilitadores e limitantes da
implementação do PSF nas comunidades estudadas, incluindo perspectivas da gestão central, das equipes
e dos usuários.
Dissertação de mestrado.
Disponível em:
Orientadora: Margareth Crisóstomo Portela
http://teses.cict.fiocruz.br/cgi-
Escola Nacional de Saúde Pública-Fiocruz
Rio de Janeiro, 2003.
bin/wxis1660.exe/lildbi/iah/
PALAVRAS-CHAVE:
- Programa de Saúde da Família;
- Avaliação de Programas;
235
- Serviços Básicos de Saúde;
- Serviços de Saúde Comunitária.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
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Resumo de Tese
Atividade física no Programa Saúde da Família em municípios
da 5ª Regional de Saúde do Estado do Paraná - Brasil
Physical Activity in the Health Family Program, in cities
of 5th Regional of Health in Paraná State - Brazil
Silvano da Silva Coutinho
RESUMO
O objetivo geral desta pesquisa foi identificar e analisar as percepções dos Secretários Municipais de
Saúde da 5ª Regional de Saúde do Estado do Paraná acerca da realização de atividades físicas no Programa
Saúde da Família (PSF). Como objetivos específicos elegemos caracterizar e analisar a prática da atividade
física nos PSFs dos referidos municípios, bem como, verificar a inserção de profissionais de educação
física nessas equipes do PSF. Tomamos como pressuposto teórico as discussões sobre promoção da
saúde presentes nas Conferências Internacionais de Promoção da Saúde, buscando articulá-las à teoria e a
prática da atividade física. Trata-se de um estudo descritivo exploratório (TRIVIÑOS, 1992), com abordagem
qualitativa, sendo os sujeitos constituídos de onze secretários de saúde dos municípios da regional citada, e
também nove profissionais da área da saúde que são responsáveis pelas atividades físicas realizadas no PSF
destes municípios. Os dados empíricos foram coletados através de entrevistas semi-estruturadas realizadas
com os secretários de saúde, e também dos questionários aplicados com os profissionais de saúde responsáveis
pela realização das atividades físicas. A organização dos dados foi feita conforme ferramenta metodológica do
Discurso do Sujeito Coletivo - DSC (LEFÈVRE, 2000). Após construirmos os DSCs, elegemos três unidades
temáticas, a partir dos conteúdos: Processo de Educação em Saúde, Atividades Físicas no PSF, Prevenção e
Promoção da Saúde. Como considerações finais, ressaltamos: o processo de educação em saúde demonstra
ter um caráter mais modelador que emancipatório. O entendimento de promoção da saúde está mais ligado à
uma visão limitada do processo saúde-doença, pautado no conceito de saúde como ausência de doenças, com
alguns apontamentos para uma visão mais ampliada, abarcando aspectos sociais e psicológicos. Verificamos
de forma incipiente a realização de atividades físicas em nove equipes de PSF nos municípios participantes
da pesquisa, principalmente a caminhada, sob a iniciativa e responsabilidade de profissionais da saúde
(quatro enfermeiras, três fisioterapeutas e dois profissionais de Educação Física). Sobre a prática da atividade
física no PSF, os gestores a identificam como uma estratégia na prevenção de doenças crônicas, em especial,
obesidade, diabetes e hipertensão. Na perspectiva de se aproximar à um conceito mais ampliado de promoção da
PALAVRAS-CHAVE:
- Atividade física;
- prevenção de doenças;
236
- Programa Saúde da Família;
- promoção da saúde.
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Silvano da Silva Coutinho
Atividade física no Programa Saúde da Família em municípios
da 5ª Regional de Saúde do Estado do Paraná - Brasil
saúde, os gestores ressaltaram que a atividade física
inserida na estratégia do PSF pode trazer outros
benefícios além dos biológicos, tais como: desenvolvimento da autonomia para realização dos afazeres
do dia-a-dia, melhoria do convívio social, interferência
em situações de risco social, educação em saúde e
como opção de lazer, no entanto, ainda de forma incipiente. Para tanto, sugerimos que é preciso se (re)
pensar a formação dos profissionais da saúde, em
especial, a do profissional de Educação Física,
buscando uma visão de promoção da saúde, que
abarque todas as suas possibilidades, potencialidades, bem como, sua complexidade. Também é preciso vislumbrar outras estratégias que ampliem as
possibilidades da atividade física ser incorporada de
forma mais sistematizada e ampliada, na atenção à
saúde, valorizando o conhecimento da área de Educação Física na construção do SUS.
Dissertação de Mestrado
Orientadora: Pereira, Maria José Bistafa Pereira
Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto (EERP)
Ribeirão Preto, 2005
Disponível em:
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22133/
tde-03122005-102018/
237
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Resumo de Tese
Ação comunicativa no cuidado à Saúde da Família: encontros
e desencontros entre profissionais de saúde e usuários
Communicative Action Toward The Health care of the Family: Meetings
and failure in meetings among professionals of health and users
Priscila Frederico Craco
RESUMO
Na atualidade vivenciamos, nacional e internacionalmente, uma crescente revalorização do tema
família com priorização e expansão de serviços de Atenção Primária à Saúde, como estratégia de
reorganização do setor saúde e de mudança do modelo assistencial. Novas propostas em discussão e
aplicação têm ocupado um lugar de destaque na reconstrução das práticas de saúde no Brasil. Neste cenário,
ressalta-se a dimensão comunicacional do encontro entre profissionais de saúde e usuários, como um
processo de diálogo, que garanta e estimule uma crescente integração entre as finalidades técnicas do
trabalho e os projetos de vida dos usuários. Este estudo teve por objetivo compreender as comunicações e
ações dos sujeitos (profissionais de saúde e usuários) envolvidos no cuidado à saúde da família e interpretar
as possibilidades e dificuldades da ação comunicativa neste cuidado. A Teoria da Ação Comunicativa defendida
por Habermas (1987) é a referência teórica fundamental. A esta foram acrescidas a conceituação de Dialógica
do Cuidado proposta por Ayres (2002) e a categoria do trabalho vivo em ato proposta por Merhy (2000).
Utilizamos a abordagem qualitativa de pesquisa, com a observação participante e a entrevista semiestruturada como métodos de coleta de dados. A pesquisa foi desenvolvida em uma Unidade de Atenção à
Saúde da Família do município de Ribeirão Preto, Estado de São Paulo. A interpretação dos dados teve
como eixo norteador os horizontes normativos dos profissionais de saúde e dos usuários, basicamente com
relação aos ideais de: vida, saúde, trabalho, família, assistência à saúde (cuidado) e relacionamento. A
discussão da temática teve como preocupação central a necessidade de reorganização das práticas de
saúde, apostando no cuidado como categoria central e na comunicação como elemento transformador na
construção de novos modos de cuidar, mais humanos e acolhedores, na saúde e na enfermagem e em
especial na saúde da família. Destacamos as dimensões da ação comunicativa e da linguagem nos
movimentos ora de aproximações (encontros), ora de distanciamentos (desencontros) entre os profissionais
de saúde e os usuários. Uma categoria empírica central que emergiu do material empírico foi os encontros
e desencontros dos sujeitos em interação. Foi possível identificar que os desencontros entre o saber popular
PALAVRAS-CHAVE:
- Comunicação;
- Cuidado;
- Saúde da Família
238
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
Priscila Frederico Craco
Ação comunicativa no cuidado à Saúde da Família: encontros
e desencontros entre profissionais de saúde e usuários
e o saber técnico-científico geraram importantes
dores) e os não-técnicos (usuários, famílias, as que
assimetrias comunicacionais. A linguagem codificada,
necessitam de cuidados).
as invasões, controles e cobranças no espaço das
visitas domiciliares e os diferentes horizontes
Dissertação de Mestrado
normativos, onde o “campo da amizade” e o “campo
Unidade Escola de Enfermagem de Ribeirão Preto
do tratamento” presentes no ato de cuidar, muitas
(EERP)
vezes se mesclam e se confundem, revelaram-se
Orientadora:, Maria Cecilia Puntel de Ayres Almeida,
como barreiras na comunicação, que clamam por
Ribeirão Preto, 2006
cuidados. A hierarquia e a falta de solidariedade entre
os profissionais da equipe de saúde geraram,
Disponível em:
também, significativos entraves no diálogo e “esbar-
http://www.teses.usp.br/teses/disponiveis/22/22133/
rõ es ” de espaços, tempos, ritmos e saberes. A
tde-27112006-155728/
classificação das famílias em vermelha, amarela e
verde, mostrou-se como um veio que questionava
se estávamos ainda sob o paradigma do risco ou se
deslocamos os horizontes normativos para o conceito
de vulnerabilidade. Já, a atitude cuidadora de “escutar/
ouvir” e estar sensível aos sofrimentos e dores do
outro surgiu como um valor importante compartilhado
por ambos os sujeitos em interação. Entre os encontros visualizados na comunicação destacamos o encontro de sentimentos e a emergência do “Cuidado
Afetuoso/Amoroso”, onde o afeto e a espiritualidade
foram valorizados no ato de cuidar. O encontro de
valores humanos e éticos, onde o alfabeto do bom
cuidado foi composto por quatro atitudes: calor humano, respeito, confiança e envolvimento. O encontro
de sujeitos, onde o grupo de artesanato surgiu como
uma opção por uma melhor qualidade de vida e de
saúde. E o encontro de alegrias e risos, onde o ritual
festivo e a descontração surgiram deslizando para o
espaço do cuidado. Concluímos que o amadurecimento do diálogo entre os sujeitos transita pela
construção de pontes lingüísticas e pelo compartilhamento de horizontes normativos entre os técnicos
(profissionais de saúde, os que querem ser cuida-
239
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instrução aos autores
Instrução aos autores da Revista Brasileira
Cartas ao Editor
O Editorial é de responsabilidade do editor da
de Medicina de Família e Comunidade
A Revista Brasileira de Medicina de Família e
Comunidade (RBMFC) é uma publicação trimestral da
revista, podendo ser redigido por terceiros por solicitação dele.
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comu-
A seção Artigos Originais é composta por arti-
nidade, que tem por finalidades: sensibilizar profissio-
gos resultantes de pesquisa científica, apresentando
nais e autoridades da área de saúde sobre a área de
dados originais de descobertas com relação a aspec-
interesse da Medicina de Família e Comunidade; esti-
tos experimentais ou de observação, voltados para
mular e divulgar temas e pesquisas em Atenção Pri-
investigações qualitativas ou quantitativas em áreas
mária à Saúde (APS); possibilitar o intercâmbio entre
de interesse da APS. Artigos originais são trabalhos
academia, serviço e movimentos sociais organizados;
que desenvolvem crítica e criação sobre a ciência,
promover a divulgação da abordagem interdisciplinar
tecnologia e arte das ciências da saúde que contribu-
e servir como veículo de educação continuada e per-
em para a evolução do conhecimento sobre o homem,
manente no campo da Medicina de Família e Comuni-
a natureza e a inserção social e cultural. O texto –
dade, tendo como eixo temático a APS.
contendo introdução, material ou casuística, métodos,
Os trabalhos serão avaliados por editores do
Con- selho Científico e Editorial, como também por
resultados, discussão e conclusão – deve ter até 25
laudas.
pareceristas convidados ad hoc. O processo de ava-
A seção Artigos de Revisão é composta por arti-
liação por pares preserva a identidade dos autores e
gos nas áreas de Gerência, Clínica, Educação em
suas afiliações, sendo estas informadas ao Conselho
Saúde. Os artigos de revisão são trabalhos que apre-
Editorial somente na fase final de avaliação.
sentam síntese atualizada do conhecimento disponí-
Todos os trabalhos deverão ser escritos em
vel sobre matérias das ciências da saúde, buscando
português, com exceção dos redigidos por autores es-
esclarecer, organizar, normalizar e simplificar aborda-
trangeiros não-residentes no Brasil, que poderão fazê-
gens dos vários problemas que afetam o conhecimento
lo em inglês ou espanhol.
humano sobre o homem e a natureza e sua inserção
social e cultural. Têm por objetivo resumir, analisar,
avaliar ou sintetizar trabalhos de investigação já publi-
Tipos de Trabalho
A revista está estruturada com as seguintes
cados em revistas científicas e devem ter até 20
seções:
laudas, contendo introdução, desenvolvimento e con-
Editorial
clusão.
A seção Diretrizes em MFC é composta por
Artigos Originais
Artigos de Revisão
artigos estruturados dentro das normas da Associa-
Diretrizes em Medicina de Família e Comunidade En-
ção Médica Brasileira para diretrizes clínicas, valida-
saios
dos pela SBMFC. Sua confecção, sob orientação da
Relatos de Experiência
Diretoria Científica da SBMFC, é uma proposta de or-
Resumos de Tese
ganizar e referendar o trabalho dos MFC no Brasil.
240
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instrução aos autores
A seção Ensaios visa à divulgação de artigos
letra Arial (tamanho 11), espaçamento entre linhas 1,5 e
com as análise crítica sobre um tema específico rela-
numeração seqüencial em todas as páginas. As notas
cionado à Medicina de Família e Comunidade e deve
de rodapé devem ser limitadas ao máximo possível,
ser apresentada em uma média de 5 a 10 laudas.
assim como as tabelas e os quadros – que devem ser
A seção Relatos de Experiência é composta
de compreensão independente do texto.
de artigos que relatam casos ou experiências os quais
Os autores deverão informar seus nomes e
explorem um método ou problema por meio do exem-
ende- reços completos e quais organizações de fomen-
plo. Os relatos de caso apresentam as característi-
to à pesquisa apoiaram os seus trabalhos, fornecendo
cas do indivíduo estudado – com indicação de sexo e
inclusive o número de cadastro do projeto.
idade, podendo este ser humano ou animal –, ressal-
Os trabalhos que envolverem pesquisas com
tam sua importância na atuação prática e mostram
seres humanos deverão vir acompanhados da devida
caminhos, condutas e comportamentos para a solu-
autorização do Comitê de Ética da Instituição.
ção do problema. Essa parte deve ocupar até 8 laudas,
com a seguinte estrutura: introdução, desenvolvimen-
Os trabalhos devem obedecer à seguinte seqüência de apresentação:
to e conclusão.
A seção Resumos de Tese, que deve ter ape-
1. Título em português e também em inglês(*).
nas 1 lauda, tem como proposta a divulgação da pro-
2. Nome completo – nome(s) seguido(s) do(s)
dução científica na temática do periódico. Nela, de-
sobrenome(s) do(s) autor(es) – e, no rodapé, a indi-
vem ser expostos resumos de dissertações de
cação da Instituição a qual está vinculado, cargo e
mestrado ou teses de doutoramento/livre-docência
titulação.
defendidas e aprovadas em universidades brasileiras
3. Resumo do trabalho em português, no qual
ou não. Os resumos deverão ser encaminhados com
fiquem claros a síntese dos propósitos, os métodos
o título oficial da Tese, informando o título conquistado,
empregados e as principais conclusões do trabalho.
o dia e o local da defesa. Devem ser informados, igual-
4. Palavras-chave – mínimo de 3 e máximo
mente, o nome do Orientador e o local onde a tese
de 5 palavras-chave ou descritores do conteúdo do
está disponível para consulta.
trabalho, apresentados em português de acordo com
Em Cartas ao Editor, opiniões de leitores e su-
o DeCS – Descritores em Ciências da Saúde da
gestões sobre a revista são bem recebidas. As car-
BIREME - Centro Latino Americano e do Caribe de
tas, contendo comentários sobre material publicado,
Informação em Ciências da Saúde – URL: <http://
devem ter no máximo 2 laudas.
decs.bvs.br/>.
Os trabalhos a serem submetidos à aprecia-
5. Abstract – versão do resumo em inglês(*).
ção do Conselho Científico deverão ser encaminhados
6. Key words – palavras-chave em inglês, de
por e-mail para a Secretaria da Sociedade Brasileira de
acordo com DeCS(*).
Medicina de Família e Comunidade ou ao Editor da re-
7. Artigo propriamente dito, de acordo com a
vista. O padrão de formatação exigido é Word for
estrutura recomendada para cada tipo de artigo, ci-
Windows – versão 6.0 ou superior -, página padrão A4,
tada no item 2.
241
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instrução aos autores
8. Figuras (gráficos, desenhos e tabelas) de-
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhado-
vem ser enviadas à parte, com indicação na mar-
res. [Dissertação]. Rio de Janeiro, Instituto de Medi-
gem do local de inserção no texto; as fotografias em
cina Social, Universidade do Estado do Rio de Janei-
preto e branco devem ser apresentadas em papel
ro; 1993.
brilhante.
9. Referências: são de responsabilidade dos
Evento
autores e deverão ser limitadas às citações do texto,
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implan-
além de numeradas segundo a ordem de referência,
tação das ações de assistência integral à saúde da mu-
de acordo com as regras propostas pelo Comitê In-
lher no PIES/UFJF; 6º Congresso Brasileiro de Saúde
ternacional de Revistas Médicas (International
Coletiva; 2000, Salvador. Salvador: Associação Brasi-
Committee of Medical Journal Editors). Requisitos uni-
leira de Pós-graduação em Saúde Coletiva; 2000. p.328.
formes para manuscritos apresentados a periódicos
biomédicos. Disponível em: <http://www.icmje.org>.
Documento eletrônico
Civitas. Coordenação de Simão Pedro P. Mari-
(*) A versão do título do trabalho, do resumo e das
nho. Desenvolvido pela Pontifícia Universidade Católi-
palavras-chave para o idioma inglês ficará a cargo
ca de Minas Gerais, 1995-1998.
da própria revista, salvo eventual decisão ao contrá-
Apresenta textos sobre urbanismo e desenvol-
rio em época futura que, se vier ao caso, será
vimento de cidades. Disponível em:
comunicada no Editorial da revista.
www.gcsnet.com.br/oamis/civitas.
Exemplos:
Acesso em: 27 nov. 1998.
Fluxo dos trabalhos submetidos à publicação.
Periódico
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
formas de se lidar com a saúde. Revista APS. 2000;
Os artigos são de total e exclusiva responsabilidade dos autores.
Avaliação por pares: os artigos recebidos são
(5): 46-53.
protocolados na secretaria da revista e encaminhados tanto ao editor geral quanto aos editores associ-
Livro
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Ja-
ados, para a triagem, a avaliação preliminar e a posterior distribuição ao Conselho Editorial e Científico,
neiro: Jorge Zahar; 1994. 204p.
em conformidade com as áreas de atuação e especialização dos membros, bem como o assunto tra-
Capítulo de livro
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro
tado no artigo. Todos os textos são submetidos à
do Centro de Saúde. In: ________. Educação popu-
avaliação de dois consultores – provenientes de ins-
lar nos serviços de saúde. 3. ed. São Paulo:
tituição diferente daquela do(s) autor(es) –, em um
HUCITEC; 1997. p. 65-69.
processo duplo cego, que os analisam em relação
aos seguintes aspectos: adequação do título ao conteúdo; estrutura da publicação; clareza e pertinência
Dissertação
242
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instrução aos autores
dos objetivos; metodologia; informações inteligíveis;
exemplares da revista em que o seu estudo foi publi-
citações e referências adequadas às normas técni-
cado.
cas adotadas pela revista e pertinência à linha editorial da publicação. Os consultores preenchem o for-
Ética em pesquisa
mulário de parecer, aceitando, recusando ou reco-
Com relação às pesquisas iniciadas após ja-
mendando correções e/ou adequações necessárias.
neiro de 1997, nas quais exista a participação de se-
Nestes casos, os artigos serão devolvidos ao(s)
res humanos nos termos do inciso II.2 da Resolução
autor(es), para os ajustes e reenvio, e aos consulto-
196/ 96 do Conselho Nacional de Saúde (“pesquisa
res para nova avaliação. O resultado é comunicado
que, individual ou coletivamente, envolva o ser hu-
ao(s) autor(es), e os artigos aprovados ficam dispo-
mano de forma direta ou indireta, em sua totalidade
níveis para publicação em ordem de protocolo. Não
ou partes dele, incluindo o manejo de informações
serão admitidos acréscimos ou modificações após
ou materiais”), sempre que pertinente, deve ser de-
a aprovação.
clarado no texto que o trabalho foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa em Seres Humanos.
Declaração de responsabilidade dos autores
Todas as pessoas responsáveis como auto-
Os trabalhos devem ser enviados para:
res devem responder pela autoria dos trabalhos, ten-
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Co-
do como justificada a sua participação de forma sig-
munidade - SBMFC
nificativa no trabalho para assumir responsabilidade
Correspondência
pública pelo seu conteúdo. Deverão, portanto, assi-
Rua 28 de Setembro, 44 sala 804
nar a seguinte declaração de autoria e de responsa-
Rio de Janeiro - RJ
bilidade:
Cep: 20551-031
“Declaro que participei de forma significativa
Tel/fax: 21 2264-5117
na construção e formação deste estudo ou da análise e interpretação dos dados, como também na re-
Endereço eletrônico:
dação deste texto, tendo, enquanto autor, responsa-
[email protected]
bilidade pública pelo conteúdo deste. Revi a versão
final deste trabalho e aprovo para ser submetido à
publicação. Declaro que nem o presente trabalho nem
outro com conteúdo semelhante de minha autoria foi
publicado ou submetido à apreciação do Conselho
Editorial de outra publicação.”
Artigos com mais de um autor deverão conter uma exposição sobre a contribuição específica
de cada um no trabalho. Os autores de cada artigo
receberão, após a publicação de seu trabalho, três
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Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instructions to authors
Instructions to authors of the Brazilian Journal
Letters to the Editor
of Family and Community Medicine
The Brazilian Journal of Family and Community
The Editorial is responsibility of the editor of
Medicine (BJFCM) is a three-monthly publication of
the journal, but can be prepared by third persons on
the Brazilian Society of Family and Community
his request.
Medicine, aimed at sensitizing professionals and
health authorities to this field of interest, stimulating
The section Original Articles is dedicated to
and disseminating Primary Health Care (PHC) issues
reports on scientific investigations, presenting origi-
and investigations, and facilitating interchange between
nal data on findings from experiments or observation
academic institutions, health care services and
with emphasis to qualitative or quantitative studies in
organized social movements. The periodical also
fields of interest for PHC. Original articles are
aims to promote an interdisciplinary approach to this
criticisms or creations on science, technology and
area and to serve as a vehicle for continued and
the art of health sciences, contributing to the evolution
permanent education in the field of Family and
of knowledge about Man, nature and social and cultu-
Community Health, with emphasis to the central
ral inclusion. The papers - including introduction,
subject PHC.
material or rationale, methods, results, discussion and
Manuscripts will be reviewed by members of
conclusion – should not exceed 25 pages.
the Scientific and Editorial Board as well as by outside
The section Reviews is composed by articles
referees. This peer-review process safeguards the
about Health Management, Clinics and Health
identity of authors and their institutions of origin, which
Education. Review articles are papers presenting an
only will be revealed to the Editorial Board in the end
up-to-date synthesis of available knowledge on health
of the evaluation process.
science subjects, with the intent to elucidate, organi-
All manuscripts should be prepared in
ze, normalize and simplify approaches to the different
Portuguese language. Foreign authors, not living in
problems affecting human knowledge about Man and
Brazil, can submit their papers in English or Spanish.
nature and social and cultural inclusion. These papers
are aimed at summarizing, analyzing, evaluating and
synthesizing investigations already published in
Categories and formats of papers
The journal is divided into the following
scientific journals and should not exceed 20 pages,
including introduction, rationale and conclusion.
sections:
Editorial
Original articles
The section Directives in FCM receives articles
Review articles
prepared according to the norms for Clinical Directives
Directives in Family and Community Medicine
of the Brazilian Association of Physicians, validated
Essays
by the BSFCM. The purpose of these articles -
Case reports
prepared under the guidance of the Scientific Board
These Abstracts
of the BSFCM – is to organize and reference the work
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Instructions to authors
independently from the text. Corresponding authors
of physicians involved in FMC in Brazil.
The section Essays publishes critical analyses
should inform their full names and addresses. The
regarding specific topics related to Family and
funding sources by which the work was supported
Community Medicine. Articles should have 5 to 10
should be stated.
Articles describing investigations on human
pages.
Case Reports are articles addressing cases
or experiences by exploring a method or problem
subjects must include a statement referring institutional
ethics committee clearance.
based on an example. These articles indicate details
such as sex and age of the studied individual – human
Manuscripts should be structured as below:
or animal – emphasize their importance in practice
and indicate ways, procedures and conducts for
1. Title
solving the problem. Articles for this section should
2. Complete names – first name(s) followed
not exceed 8 pages and include introduction, rationale
by family name(s) of the author(s)
3. Abstract giving a clear synthesis of the
and conclusion.
The section Abstracts of Theses is aimed at
publishing scientific production in the field covered by
the journal in form of abstracts of master’s and
purpose, describing the methods used and main
conclusions of the study.
4.
Key words – a minimum of 3 and a
defended in Brazilian
maximum of 5 key words or describers of the contents
universities or abroad. Abstracts should not exceed
of the work, following the norms of DeCS, available at
one page, state the official title of the dissertation, the
http://decs.bvs.br/
doctor ’s dissertations
academic degree achieved, date and place where the
thesis was defended and indicate the name of the
supervisor and where the dissertation is available for
5. Text of the article, according to the
recommendations for each category given above.
6. Figures (graphs, diagrams and tables)
according to the recommendations given above.
consultation.
In the section Letters to the Editor, readers are
7. References: are responsibility of the authors
invited to express their opinion and make suggestions
and should be arranged numerically according to the
to the journal.
order in which they appear in the text, according to
Articles should be submitted by electronic mail,
the rules of the International Committee of Medical
directed to the Secretariat of the Brazilian Society of
Journal Editors, Uniform Requirements for
Family and Community Health or to the Editor. Papers
Manuscripts Submitted to Biomedical Journals,
should be typed in word processor Word for Windows
available at http://www.icmje.org
– version 0.6 or superior – paper size ISO A4, font
Arial, size 11, space between lines 1,5, and all pages
should be numbered sequentially. References should
Examples:
Periodical
be kept to the necessary minimum. The same refers
Valla VV. Educação popular e saúde diante das
to tables and figures, which should be understandable
formas de se lidar com a saúde. APS Journal. 2000;
245
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instructions to authors
responsibility of the authors.
(5): 46-53.
Peer-review procedure: received articles are
registered by the Secretariat of the journal and
Book
Birman J. Pensamento freudiano. Rio de Ja-
submitted to the Scientific and Editorial Board for
screening, preliminary evaluation and posterior
neiro: Jorge Zahar; 1994. 204p.
distribution to ad hoc referees with specific expertise
in the subject addressed by the article. All
Book chapter
Vasconcelos EM. Atividades coletivas dentro
manuscripts are submitted to two referees, coming
do Centro de Saúde. In: ________. Educação popu-
from institutions different from those of the author(s)
lar nos serviços de saúde. 3rd. ed. São Paulo:
who, in a double-blind review process, assess them
HUCITEC; 1997. p. 65-69.
with respect to the following aspects: pertinence of
the title in relation to the content, structure of the
manuscript, pertinence and clearness of objectives,
Dissertation
Caldas CP. Memória dos velhos trabalhado-
methodology, intelligible information, conformity of
res. [Dissertation]. Rio de Janeiro, Instituto de Medi-
citations and references with the technical norms
cina Social, Universidade do Estado do Rio de Janei-
and alignment with the editorial line of the journal.
ro; 1993.
The referees fill in the review form accepting or
rejecting
the
manuscript
or
suggesting
improvements and/or necessary corrections. In this
Event
Mauad NM, Campos EM. Avaliação da implan-
case, the manuscript is returned to the author(s) for
tação das ações de assistência integral à saúde da
revision and resubmission, followed by a new
mulher no PIES/UFJF; 6th Brazilian Congress on
evaluation. The result is communicated to the
Collectyive Health; 2000, Salvador. Salvador: Associ-
author(s) and accepted articles will be published
ação Brasileira de Pós-graduação em Saúde Coleti-
following the order of registry. No additions or
va; 2000. p.328.
modifications in manuscripts already accepted for
publication will be admitted.
References from the internet
Civitas. Coordinated by: Simão Pedro P. Ma-
Responsibility Statement
rinho. Developed by: Pontifícia Universidade Católi-
All individuals named as authors for having
ca de Minas Gerais, 1995-1998. Presents texts on
participated substantially in the submitted study have
urbanism and city development. Available at: <http//
to take public responsibility for the integrity of their
www.gcsnet.com.br/oamis/civitas>. Accessed: Nov
work and consequently sign the following
27. 1998.
Responsibility Statement:
Review procedures and publication of
“I hereby declare to have participated
substantially in the conception and design of the
submitted manuscripts.
The articles are of the full and exclusive
246
present work and in the writing of the manuscript,
Rev Bras Med Fam e Com
Rio de Janeiro, v.2, n° 7, out / dez 2006
RBMFC
Instructions to authors
taking public responsibility for its integrity. I have read
the final version of this work and agreed to its
submission for publication. The work in its present or
a similar form has not been published elsewhere, nor
is it currently under consideration for publication in
another periodical.”
Articles prepared by more than one author
should state the specific contribution of each of them.
The authors of each article will receive three
exemplars of the edition in which their study was
published.
Ethics in experimentation
Articles based on investigations involving
human subjects should declare in the text that the
investigation has beencleared by the responsible
Ethics Committee on Human Experimentation.
Manuscripts should be submitted electronically to:
Sociedade Brasileira de Medicina de Família e Comunidade - SBMFC
Contact Address:
Rua 28 de Setembro, 44 sala 804
Rio de Janeiro - RJ
Cep: 20551-031
Tel/fax: 21 2264-5117
e-mail: [email protected]
Projeto gráfico e diagramação (miolo)
www.itpropaganda.com.br
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