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PONTIFÍCIA UNIVERSIDADE CATÓLICA DE GOIÁS
CENTRO DE ESTUDOS AVANÇADOS E FORMAÇÃO INTEGRADA
ESPECIALIZAÇÃO EM FISIOTERAPIA HOSPITLAR
PAULA AUGUSTA MOURA PRATES DO RÊGO
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS DESENCADEADAS PELA
ESCLEROSE MÚLTIPLA
Brasília
2012
PAULA AUGUSTA MOURA PRATES DO RÊGO
ALTERAÇÕES RESPIRATÓRIAS DESENCADEADAS PELA
ESCLEROSE MÚLTIPLA
Artigo apresentado ao curso de Especialização em
Fisioterapia Hospitalar do Centro de Estudos Avançados e
Formação
Integrada,
chancelado
pela
Pontifícia
Universidade Católica de Goiás como requisito parcial à
obtenção do título de especialista em fisioterapia hospitalar.
Orientadora: Profª. Dra. Flávia Perassa de Faria
Brasília
2012
1
RESUMO
Alterações respiratórias desencadeadas pela Esclerose Múltipla.
Introdução A Esclerose Múltipla (EM) é uma doença do Sistema Nervoso Central (SNC) e de
caráter progressivo. Sua característica principal é a formação de placas de desmielinização
na substância branca do encéfalo e da medula espinhal. Tais lesões provocam o
aparecimento de vários sinais e sintomas, incluindo alterações diafragmáticas que
comprometem a função respiratória do indivíduo. O objetivo do presente estudo foi realizar
uma pesquisa na literatura mais atualizada sobre o que a fisioterapia pode realizar para
retardar/minimizar a progressão das complicações respiratórias que a EM desencadeia.
Materiais e métodos: foi realizada uma revisão sistemática nas bases de dados Pubmed,
Lilacs, Medline, Bireme e Scielo com as seguintes palavras-chaves esclerose múltipla,
alterações respiratórias e fisioterapia em português e inglês. Foram selecionados 35 artigos
e 4 livros utilizados para a discussão do trabalho relacionados à EM e aos efeitos da
fisioterapia respiratória. Resultados: A fisioterapia respiratória pode minimizar as
alterações respiratórias bem como outras alterações advindas da EM. Conclusão: Existem
poucos estudos na área da fisioterapia respiratória que tratam da EM e suas alterações.
Todos os estudos mostram que o exercício físico é essencial no tratamento da EM e a
fisioterapia trás benefícios importantes para a função respiratória. Todos os estudos também
sugerem mais pesquisas experimentais acerca do assunto.
Palavras-chave: esclerose múltipla, alterações respiratórias, fisioterapia
ABSTRACT
Respiratory changes triggered by multiple sclerosis.
Introduction: Multiple sclerosis (MS) is a progressive disease of the central nervous system
(CNS). Its main feature is the formation of plaques of demyelination in the white matter of the
brain and spinal cord. Such injuries cause the appearance of various signs and symptoms,
including changes that compromise diaphragmatic respiratory function of the individual. The
aim of this study was a survey of the literature up to date about what physiotherapy can do to
delay / minimize the progression of respiratory complications that MS triggers. Materials and
methods: a systematic review was conducted in Pubmed, Lilacs, Medline, and Scielo
Bireme with the following keywords multiple sclerosis, respiratory distress and physical
therapy in Portuguese and English. We selected 35 articles and 4 books used for the
discussion of work related to MS and the effects of physiotherapy. Results: Respiratory
therapy can minimize respiratory changes and other changes arising from the MS.
Conclusion: There are few studies in the field of respiratory therapy to treat MS, as
amended. All studies show that exercise is essential in the treatment of MS and
physiotherapy gives important benefits for the respiratory function. All studies also suggest
further experimental research on the subject.
Keywords: multiple sclerosis, respiratory disorders, physiotherapy
2
INTRODUÇÃO
A Esclerose Múltipla (EM) é uma desordem do Sistema Nervoso Central (SNC),
lentamente progressiva, caracterizada por repetidos episódios de desmielinização, com placas
ou lesões espalhadas pela substância branca, podendo envolver pequenas ou grandes áreas do
encéfalo e/ou da medula espinhal causando variáveis déficits neurológicos. (Oliveira , Annes ,
Oliveira, et al,1998; Moreira , Felipe, Mendes et al, 2000; Grzesiuk, 2006).
A evolução é muito variada com maior incidência no sexo feminino e em indivíduos
brancos. No Brasil os estudos de prevalência realizados em São Paulo e Belo Horizonte
revelaram respectivas taxas de 15/100000
e 18/100000 habitantes.
(Moreira, Felipe, Mendes, et al,2000; Lana-Peixoto,
Callegaro, Moreira, et al, 2002; Grzesiuk, 2006).
Estudos internacionais evidenciaram taxa de prevalência maior no norte da Europa,
norte dos EUA e no Canadá superiores a 50/100000 habitantes (Oliveira, Annes, Oliveira, et
al,1998; Lana-Peixoto, Callegaro, Moreira, et al, 2002).
Sua etiologia é autoimune, sendo determinada por predisposição genética e
influência ambiental desconhecida (Lopes, Nogueira, Nóbrega, et al, 2010) , provavelmente
na forma de uma infecção viral inaparente ou algum antígeno desconhecido sendo o
desencadeador de um processo autoimune que destrói a bainha de mielina (Oliveira, Annes,
Oliveira, et al,1998; Moreira, Felipe, Mendes, et al,2000).
Segundo um estudo brasileiro na EMPP (forma progressiva primária da Esclerose
Múltipla) a disfunção piramidal e cerebelar foram as disfunções mais apresentadas pelos
pacientes (Lopes, Nogueira, Nóbrega, et al, 2010).
A EM acontece em episódios repetidos de disfunção (exacerbações) neurológicas
com remissão variável (Moreira, Felipe, Mendes, et al, 2000). A forma surto-remissiva
acontece em até 85% dos casos e os sinais e sintomas mais comuns são as alterações
piramidais, sensitivas e cerebelares (Oliveira, Annes, Oliveira, et al,1998).
De acordo com Moreira, Felipe, Mendes, et al, (2000) a EM pode se apresentar de
várias formas clínicas: a remitente recorrente (RR) onde os pacientes possuem surtos
claramente definidos com remissão completa ou incompleta, mantendo períodos sem
progressão entre os surtos; a primariamente progressiva (PP) onde os pacientes apresentam
curso progressivo desde o início da doença com discretas flutuações e/ou ocasionais platôs e a
3
secundariamente progressiva (SP) onde os pacientes inicialmente apresentam a doença de
forma RR, sendo sucedido por surtos ocasionais, progressão, discretas remissões e platôs.
O quadro clínico da EM varia de um paciente para outro conforme a região do SNC
afetado. Os principais sinais e sintomas são sensitivos, motores, visuais, vesicais e
emocionais, juntamente com diminuição da resistência cardiorespiratória causada pelo
comprometimento da função respiratória (Lana-Peixoto, Callegaro, Moreira, Felipe, Mendes,
et al, 2000).
As manifestações mais comuns são: ataxia, sintomas auditivos, problemas visuais,
alterações oculares (visão dupla), distúrbios da linguagem, alterações na marcha, equilíbrio,
diminuição de força muscular, dormência, alterações esfincterianas, rigidez articular,
incoordenação motora, tremores, formigamentos, dificuldade para realizar movimentos com
os membros superiores e inferiores, incontinência ou retenção urinária, depressão, tontura,
instabilidade, impotência sexual, insuficiência respiratória e alterações da destreza manual.
Tais manifestações são explicadas pela condução mais lenta dos sinais ao longo das fibras
nervosas desmielinizadas (Quadro 1).
Quadro 1: Sinais e sintomas mais comuns da Esclerose Múltipla
SINAIS E SINTOMAS COMUNS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA CRÔNICA
Sistema Funcional
% Freqüência
MOTOR
Fraqueza muscular
65-100
Espasticidade
73-100
Reflexos (hiper-reflexia, Babinski, abdominais ausentes)
62-98
SENSORIAL
Distúrbio do sentido vibratório/posicional
48-82
Distúrbio da dor, temperatura ou tato
16-72
Dor (moderada e intensa)
11-37
Sinal de Lhermitte
1-42
NERVOS CRANIANOS/TRONCO CEREBRAL
Visão afetada
27-55
Distúrbios oculares (excluindo o nistagmo)
18-39
V,VII, VIII nervos cranianos
5-52
Sinais bulbares
9-49
Vertigens
7-27
AUTONÔMICO
Disfunção vesical
49-93
Disfunção intestinal
39-64
Disfunção sexual
33-59
Outros (sudorese e anormalidades)
38-43
4
PSIQUIÁTRICO
Depressão
8-55
Euforia
4-18
Anormalidades cognitivas
11-59
DIVERSOS
Fadiga
59-85
Fonte: Adaptado de Rowland,1997
Alguns sinais e sintomas são raramente observados na EM sendo bem
reconhecidos pela equipe de saúde podendo estar associados a outros sintomas (Quadro 2).
Quadro 2: sinais e sintomas raros da Esclerose Múltipla
SINAIS E SINTOMAS OBSERVADOS RARAMENTE NA ESCLEROSE
MÚLTIPLA
ASSOCIAÇÕES BEM RECONHECIDAS
ASSOCIAÇÕES
RARAS
Convulsões generalizas
Afasia
Convulsão tônica
Anosmia
Cefaléia
Soluços
Neuralgia do trigêmeo
Surdez
Disartria/ataxia paroxística
Síndrome de Horner
Coréia/atetose
Prurido paroxístico
Mioclonia
Arritmias cardíacas
Hemiespasmo facial
Edema pulmonar agudo
Torcicolo espasmódico/ distonia focal
Disfunção hipotalâmica
Mioclonia
Narcolepsia
Sinais do neurônio motor inferior – atrofia, diminuição do tônus
– arreflexia
Pernas inquietas
Histeria
Fonte: Adaptado de Rowland,1997
A fadiga é um sintoma subjetivo inespecífico e incapacitante, definida como
sensação de cansaço físico profundo, perda de energia ou mesmo sensação de exaustão,
impondo conseqüências socioeconômicas significativas como a perda de horas de trabalho e
até a demissão do indivíduo (Mendes, Tilbery, Felipe, 1996; Braley e Chervin, 2010).
Lopes, Nogueira, Nóbrega, et al, (2010) concluíram em seu estudo à respeito da
limitação funcional, fadiga e qualidade de vida (QV) na forma PP da EM com 30 pacientes
com EMPP que os valores de referência para a função física e qualidade de vida são
inferiores e que existe comprometimento da marcha, alta prevalência de fadiga e grave
incapacidade.
5
Mendes, Tilbery, Balsimelli, et al, (2000) avaliaram, em seu estudo, 95 pacientes
com a forma RR da EM e concluíram que há associação entre fadiga grave e maior
incapacidade funcional persistente. Segundo Mendes, Tilbery e Felipe (1998) a fadiga pode
agravar os sintomas da doença.
Vários pesquisadores submeteram inúmeros pacientes portadores de EM a avaliação
motora, testes de qualidade de vida e testes que avaliam e qualificam a fadiga como a Escala
do Estado de Incapacidade (EEI), Índice Ambulatorial de Hauser (IAH), Teste da Caixa em
Blocos (TCB), Escala de Severidade de Fadiga (ESF), Escala de Fadiga de Chalder
modificada (EFCm) e questionários sobre fadiga (QF). Todos os pesquisadores concluíram
que a fadiga está presente em 75% a 95% dos pacientes, sendo este um dos primeiros
sintomas a aparecer, não sendo correlacionada com: a idade, o gênero, a depressão ou grau de
comprometimento neurológico (Mendes, Tilbery, Felipe, 1998; Mendes, Tilbery, Balsimelli,
et al, 2000; Lopes , Nogueira, Nóbrega, et al, 2010).
Conforme a EM progride, 50% dos pacientes apresentam aumento da freqüência
cardíaca em repouso e ao exercício, fadiga, ansiedade e depressão (Lana-Peixoto, Callegaro,
Moreira, et al, 2002). Em estágios mais avançados da doença, o portador pode apresentar
fraqueza muscular e infecções.
Devido à freqüência de mortalidade estar ligada, muitas vezes, a alterações
respiratórias, é indicado a detecção precoce e seu tratamento (Karpatkin H, 2008).
6
MATERIAIS E MÉTODOS
Para o desenvolvimento do presente estudo de revisão sistemática, foram
encontrados 8664 artigos sobre o tema “Esclerose múltipla e alterações respiratórias”.
Para iniciar a pesquisa foram utilizados alguns descritores como: esclerose múltipla,
alterações respiratórias e fisioterapia em inglês e português.
As bases de dados utilizadas foram: Pubmed, Lilacs, Medline, Bireme, Scielo.
Foram encontrados, inicialmente, ao utilizar o descritor multiple sclerosis 8664
artigos em inglês e português. Após o refinamento, usando o descritor physiotherapy foram
encontrados 685 artigos e ao acrescentar à pesquisa o descritor respiratory changes foram
encontrados 51 artigos.
Os artigos incluídos nesta pesquisa foram selecionados por apresentarem uma
abordagem fisioterapêutica na EM e por caracterizarem a doença e suas alterações.
Foi por caracterizarem a doença e suas alterações.incluído na pesquisa um consenso
da BCTRINS (Brazillian Commitee for Treatment and Research in Multiple Sclerosis)
Foi encontrado um grande número de estudos sobre EM, fisioterapia e as alterações
respiratórias; após análise de sua relevância para este trabalho de revisão 35 artigos e 4 livros.
7
RESULTADOS E DISCUSSÃO
A fisioterapia atua nas incapacidades e limitações que vão aparecendo durante o
curso da doença, evitando o acúmulo de secreções em pacientes acamados principalmente em
fase mais avançada da EM, utilizando técnicas fisioterapêuticas com o objetivo de manter a
mobilidade pulmonar, já que com a progressão da fraqueza muscular a ventilação necessária
não é mantida, e evitar infecções respiratórias.
Ao perderem a capacidade de realizar suas atividades do cotidiano os pacientes são
encaminhados para a fisioterapia a fim de minimizar ou eliminar os sinais e sintomas da
doença. Muitas vezes os danos ao SNC são irreversíveis e o tratamento é baseado em
favorecer a funcionalidade e combina técnicas que visam minimizar os déficits que o paciente
vai apresentando durante o curso da doença, otimizar o desempenho do indivíduo nas suas
atividades e prevenir incapacidades, melhorar a qualidade de vida e a independência. Desta
forma é necessário que o trabalho seja a soma de esforços de uma equipe interdisciplinar que
cuida em fornecer cuidados humanizados tanto aos familiares quanto ao paciente (Pereira,
Seixas, Colomé, 2010).
Para Karpatkin H, (2008) o problema enfrentado pelos fisioterapeutas é acreditarem
que a fisioterapia pode fazer muito pouco pelos pacientes portadores de EM além do
tratamento ou a prevenção ser pouco significativa para tais pacientes.
Algumas propostas fisioterapêuticas para o tratamento da EM são a reeducação
diafragmática, o uso de incentivadores respiratórios, exercícios de desobstrução brônquica e
de re-expansão pulmonar bem como programas de treinamento e fortalecimento muscular de
uma forma geral.
A fraqueza muscular leva a tosse ineficaz que pode causar pneumonia aspirativa,
levando à redução da capacidade pulmonar, insuficiência respiratória e à morte. A fraqueza
muscular pode estar associada à quadros de plegia do músculo diafragma causado por um
quadro de quadriplegia ou paresia do neurônio motor superior das duas partes do diafragma
(Slutzky, 1997).
De acordo com Furtado e Tavares (2005), quando os pacientes perdem a capacidade
de realizar suas atividades funcionais é que geralmente são encaminhados para a fisioterapia.
Quando isto acontece os pacientes já tiveram danos irreversíveis no SNC. Para Furtado a
regularidade na prática de exercícios físicos incluindo exercícios de fortalecimento muscular,
exercícios aeróbicos, atividades na água e ioga trazem benefícios aos portadores de EM,
8
tornando-os mais ativos, favorecendo a independência, melhorando o condicionamento físico
e a QV.
A fisioterapia deve atuar na fase aguda da doença (pós-surto) utilizando exercícios
passivos com o objetivo de manter a amplitude de movimento e evitar complicações
respiratórias e também na fase de remissão tomando alguns cuidados com exercícios ativos
intensos e o aumento da temperatura corporal que pode desencadear novos surtos.
A re-expansão pulmonar é otimizada utilizando técnicas simples como a estimulação
diafragmática, inspiração profunda, inspiração fracionada e a compressão-descompressão
torácica. O equilíbrio, o controle do tronco e da cabeça associados às técnicas de
fortalecimento dos músculos respiratórios são essenciais durante o tratamento da EM.
As terapias disponíveis para o tratamento da EM podem diminuir a frequência dos
surtos clínicos e a formação de novas lesões. No entanto, nenhuma destas terapias reverte os
danos teciduais nem mesmo controlam os sintomas crônicos (Braley e Chervin,2010).
Indivíduos portadores de EM apresentam como principal causa de morbidade e
mortalidade as complicações respiratórias; 20% dos pacientes que morrem antes dos 50 anos
tem como causa principal a pneumonia e a gripe (Fry, Pfalzer, Cholksi, 2007).
Um dos problemas enfrentados pelos fisioterapeutas ao tratar a EM é a crença de
que, dada a condição do paciente, os programas fisioterapêuticos são pouco significativos.
Entretanto Fry, Pfalzer, Cholksi (2007) demonstraram que o comprometimento da
musculatura inspiratória responde bem a programas simples de treinamento muscular.
Pacientes
com
EM
e
outras
doenças
neurológicas,
muitas
vezes
tem
comprometimento do diafragma, intercostais internos e externos e de toda musculatura
acessória da respiração. Déficits de pressão inspiratória estão associados à fraqueza muscular,
espasticidade e incoordenação. Desta forma é esperado que os pacientes com EM tenham bom
aproveitamento de exercícios de fortalecimento e treinamento da musculatura envolvida na
respiração (Fry, Pfalzer, Cholksi, 2007).
O treinamento da musculatura respiratória vem sendo sugerido como uma
possibilidade terapêutica para a fadiga na EM
Fry, Pfalzer, Cholksi (2007) demonstraram uma boa resposta a um programa
simples de treinamento da musculatura inspiratória em pacientes com EM e prejuízo da
função da inspiratória. Segundo estes autores, o uso do threshold é impressionante já que é
uma técnica de baixo custo e de fácil utilização.
9
Diversos autores utilizaram protocolos para o treinamento dos músculos
inspiratórios e expiratórios usando duração de 8 semanas a 3 meses, freqüências variadas e
Séries diferentes. Todos estes estudos obtiveram resultados significativos. Fry, et al, (2007)
estudaram
um grupo de 46 indivíduos
que estavam em tratamento ambulatorial cujo
diagnóstico era EM (23 grupo de intervenção e 23 do grupo controle). Estes indivíduos
receberam um programa de 10 semanas de treinamento de força muscular inspiratória (IMT)
que foram divididos em grupo controle e grupo que recebeu intervenção; 21 indivíduos do
grupo controle e 20 do grupo de intervenção completaram o estudo. Tratou-se de um estudo
cego. Os indivíduos do grupo de intervenção demonstraram melhora significativa nos valores
de pressão inspiratória máxima (PI Max) pressão expiratória máxima (PE Max) e Resistência
pulmonar. Concluiu-se deste estudo que houve aumento significativo da força muscular
inspiratória após as 10 semanas de IMT utilizando o threshold (aparelho utilizado para o
fortalecimento e treinamento da musculatura respiratória).
Klefbeck e Nedjad (2003) publicaram um estudo onde 15 pacientes completaram 3
séries de 10 repetições de exercício resistido na inspiração 2 vezes ao dia em dias alternados
pelo período de 10 semanas. Os sujeitos desta pesquisa obtiveram aumento nos níveis de
PImax E Pemax que permaneceram por 30 dias.
Johnson, Drane, Curran, et al, (1989), realizaram um estudo com 13 pacientes com o
intuito de descobrir se a origem dos distúrbios pulmonares em indivíduos com EM está ligada
à broncoaspiração e o refluxo gastroesofágico. Os resultados deste estudo suportam a idéia de
que, pelo menos em parte, as complicações esofágicas associadas à aspiração de refluxo
gastroesofágico são responsáveis pelas doenças pulmonares. A repetição de broncoaspirações,
mesmo pequenas, podem produzir danos crônicos aos brônquios terminais e aos alvéolos
pulmonares trazendo como conseqüência um tipo de fibrose progressiva. Conforme as
doenças pulmonares progridem o indivíduo necessita de maior força inspiratória para a
ventilação
gerando
maior
pressão
negativa
nos
pulmões
e
na caixa
torácica,
conseqüentemente mais refluxo gastroesofágico. Este estudo sugere, então que aspirações
repetidas podem contribuir para doenças pulmonares na EM.
Ponichtera-Mulcare JA, (1992) sugere em seu estudo que epidemiologicamente os
indivíduos com EM morrem dos mesmos males que afetam a população em geral. Portanto
existe a necessidade de entendermos como a EM responde aos exercícios e desenvolver a
prescrição individual de programas de reabilitação para portadores de EM. De acordo com
10
Ponichtera-Mulcare JA, (1992), um bom programa de exercícios de reabilitação é capaz de
interferir na função músculo-esquelética e cardiorespiratória dos portadores de EM.
Araújo, Rebouças, Fragoso (2007) realizaram um estudo em 20 pacientes portadores
de EM com relato de fadiga e há 3 meses sem surtos da doença que foram avaliados em duas
etapas onde a primeira etapa foi aplicada a escala de fadiga física de Chalder e na segunda a
graduação da força dos músculos respiratórios foi realizada através da manuvacuometria (
medida da PImáx e PEmáx ). Em todos os pacientes foi confirmada a fadiga física e em 10
pacientes foi encontrada dispnéia.
11
CONCLUSÃO
Nas últimas duas décadas várias pesquisas apontam à favor da prática de exercícios
físicos para indivíduos portadores de EM com grau de acometimento leve a moderado.
A fisioterapia atua na EM para minimizar as limitações e incapacidades, promovendo
a independência do paciente em suas atividades do cotidiano e melhorando o
condicionamento cardiovascular, tendo como conseqüência a melhora da capacidade
respiratória do paciente.
A fisioterapia pode atuar de maneira segura e efetiva na EM usando programas de
exercícios de fortalecimento da musculatura esquelética e respiratória, tendo em conta o
paciente como um ser completo que precisa ter qualidade de vida e independência por maior
tempo.
É necessário que sejam realizados novos estudos sobre as complicações respiratórias
na EM e as repercussões destas complicações na doença visto que são encontrados poucos
estudos relevantes sobre este tema.
12
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