Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes JC, Gomes OM, Jorge JH

Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca
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Clínica - International Journal of Brazilian Dentistry, Florianópolis, v.7, n.4, p. 424-432, out./dez. 2011
Higashi C, Gomes GM, Pupo YM, Gomes OMM, Gomes JC, Jorge JH.
Tratamento Restaurador de
Alteração Cromática Intrínseca
com Resinas Compostas
Restorative treatment of intrinsic chromatic alteration with composite resins
Cristian Higashi *
Giovana Mongruel Gomes *
Yasmine Mendes Pupo *
Osnara Maria Mongruel Gomes **
João Carlos Gomes **
Janaína Habib Jorge ***
* Doutorandos em Odontologia, Área de Concentração Dentística Restauradora, da Universidade Estadual de Ponta Grossa
** Doutores em Dentística Restauradora pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Professores do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa
*** Doutora em Reabilitação Oral, Área de Prótese, pela Universidade Estadual Paulista Júlio de Mesquita Filho, Professora do Departamento de Odontologia da Universidade Estadual de Ponta Grossa
Cristian Higashi
Av. Presidente Getúlio Vargas, 1811, ap. 42, Água Verde, 80250-180, Curitiba, PR
[email protected]
Data de recebimento: 12/01/2011
Data de aprovação: 17/05/2011
RESUMO
ABSTRACT
Alterações cromáticas intrínsecas nos dentes, provenien-
The intrinsically change of teeth color resulted from de-
tes de defeitos na formação da estrutura do esmalte e dentina,
fects in the formation of the structure of enamel and dentin, may
podem resultar em comprometimento estético do sorriso. Este
result in aesthetic smile. This report is a patient with twenty ye-
relato é de um paciente de 20 anos, gênero masculino, com al-
ars old, male, presented with chromatic alterations in tooth 42.
teração cromática no dente 42. Após análise das características
After examining the clinical characteristics of the stains, it has
clínicas das manchas, sugeriu-se o diagnóstico de lesão hipo-
been diagnosed hypoplastic lesion in enamel and dentin com-
plásica em esmalte e comprometimento da dentina. Realizou-se
promising. By transillumination it was observed a high opacity
a técnica de transiluminação, por meio da qual se verificou alta
of the lesion, indicating a deep staining and with low ability to
opacidade da lesão, o que indicou se tratar de manchamen-
spread light. Thus, the proposed treatment was the intervention
to profundo e com baixa capacidade de propagação de luz. O
with restorative composite resins and the result was extremely
tratamento proposto foi intervenção restauradora com resinas
satisfactory, since it was possible through a technique stratified
compostas, e o resultado obtido foi extremamente satisfatório,
the reproduction of the natural tooth polychromatic and the re-
pois se conseguiu, por meio de uma técnica estratificada, re-
turn of this patient’s smile.
produzir o policromatismo dental e devolver a naturalidade do
sorriso ao paciente.
KEYWORDS
PALAVRAS-CHAVE
Dental enamel hypoplasia. Dentition, permanent. Composite resins.
Hipoplasia do esmalte dentário. Dentição permanente.
Resinas compostas.
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Tratamento Restaurador de Alteração Cromática Intrínseca
INTRODUÇÃO
O interesse das pessoas pela estética do sorriso aumenta a cada dia, uma vez que a aparência tem grande impacto no
convívio social e até mesmo nas relações profissionais.1 Nesse
contexto, a exigência de dentes cada vez mais brancos e sem
manchamento faz com que as pessoas que apresentam algum
tipo de alteração, como hipoplasias, busquem tratamentos e
métodos preventivos adequados.2-3
A hipoplasia dental apresenta-se com frequência na clínica diária, pode variar desde manchas brancas até descoloração dos dentes, de amarelo a marrom escuro, em diferentes
profundidades.4 Ela desenvolve-se em consequência de problemas sistêmicos, ambientais, hereditários ou ainda por causas
idiopáticas,3 e podem ocorrer alterações e ausências parciais
ou completas do esmalte e dentina.5-6 O esmalte dentário é formado pela atividade dos ameloblastos, cuja estrutura final se
caracteriza por um tecido altamente mineralizado.7 Esses ameloblastos, no germe dentário em desenvolvimento, são células
muito sensíveis do ponto de vista metabólico, e qualquer fator
exógeno ou endógeno pode facilmente afetá-los, e assim resultar em anomalias.8
Os tratamentos para os defeitos hipoplásicos podem
ser realizados com diversos procedimentos, como a microabrasão, macroabrasão ou restaurações com resinas compostas, e
devem ser selecionados de acordo com a severidade do problema.9-10 As restaurações diretas com resinas compostas têm
sido utilizadas com êxito para o tratamento,6,11-12 pois a eficácia
da técnica adesiva e a evolução dos compósitos fizeram dessa
técnica tratamento cada vez mais conservador, estético e funcional.13-14
Dessa forma, o presente artigo tem por objetivo relatar
a restauração de um dente com alteração cromática intrínseca proveniente de má formação da estrutura do esmalte e com
comprometimento dentinário.
e ambientais para a expressão de defeitos de esmalte, observou-se de fato a existência de tal relação, embora seja provável
que os fatores ambientais exerçam maior influência em tais defeitos. Dentre os fatores responsáveis por danos aos ameloblastos, destacam-se as doenças febris, como sarampo, varicela e
escarlatina, sífilis congênita, hipocalcemia, deficiências nutricionais, prematuridade, eritroblastose fetal, infecções ou traumas
locais, certas intoxicações químicas e radiação.3,6
No período de formação do órgão dentário, os ameloblastos secretam a matriz do esmalte, que posteriormente sofre
mineralização.6 Durante o estágio de deposição e calcificação
da matriz, fatores genéticos e ambientais podem acarretar hipoplasias de esmalte, e reduzir, por conseguinte, a espessura
dele.6 Nesse sentido, investigaram-se16 os fatores de risco para
hipoplasia do esmalte e opacidade do esmalte em dentes permanentes de alunos saudáveis de uma comunidade de região
não fluoretada. Verificou-se que crianças com baixo nível socioeconômico, com história de infecções respiratórias ou varicela,
exposição ao fumo de cigarro, infecções do trato urinário, otite
e uso de creme dental para adultos estão predispostas a desenvolver hipoplasia do esmalte. Em contrapartida, beber água
fluoretada desde 0 a 3 anos de idade reduz o risco de opacidade de esmalte.
O diagnóstico diferencial dos defeitos do esmalte é
complexo, por isso, exige conhecimento profundo das características clínicas e dos fatores etiológicos de cada lesão.17 Os
resultados obtidos em um levantamento18 com odontopediatras e clínicos gerais, quanto ao conhecimento do diagnóstico
e tratamento dos defeitos do esmalte em pacientes, mostram
que os diagnósticos indicados para os defeitos do esmalte não
foram satisfatórios entre os cirurgiões-dentistas entrevistados,
e o tratamento indicado foi orientação de higiene oral, flúor ou
restauração, pela maioria dos profissionais. Ainda, não existiu
diferença estatisticamente significante entre os diagnósticos e
tratamentos estabelecidos pelos odontopediatras e clínicos gerais. Os autores afirmaram que os conceitos de diagnóstico e
tratamento dos defeitos do esmalte necessitam de ser atualiza-
REVISÃO DA LITERATURA
A presença de lesões hipoplásicas em dentes anteriores
implica impacto negativo na qualidade de vida dos indivíduos.6
No tratamento dessas anomalias que acometem o esmalte, é
fundamental restabelecer a harmonia estética, funcional e psicológica dos pacientes portadores dessas alterações, associando
o conhecimento e a habilidade do profissional.3
A hipoplasia pode ser conseqüência de eventos sistêmicos, traumáticos, ambientais ou genéticos, que ocorrem durante
o desenvolvimento dos dentes, interferem na formação normal
da matriz do esmalte e causam defeitos e irregularidades em
sua superfície.3 Em estudo15 realizado em gêmeos, a fim de fornecer comprovações sobre a contribuição de fatores genéticos
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dos entre os profissionais da odontologia, em virtude de representarem fatores de relevância na predisposição ao desenvolvimento da cárie precoce na infância.
A hipoplasia do esmalte encontra-se como alteração
opaca, de coloração branca, creme, amarela ou castanha,17 de
diferentes profundidades, que pode ser classificada de acordo
com o grau de opacidade, isto é, quanto maior for a opacidade, maior será a profundidade da alteração. Em seu diagnóstico diferencial, encontra-se a opacidade difusa e demarcada do
esmalte, a qual apresenta esmalte de espessura normal e sem
nítida delimitação com o esmalte normal.7
Na amelogênese imperfeita com etiologia hereditária, os
dentes afetados apresentam coloração opaco-branco-marrom-
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-amarelada, com o esmalte mais mole do que o normal, ten-
restaurador com resina composta deve ser considerado, pois
dendo a fraturar-se a partir da dentina subjacente. Na fluorose
proporciona tratamento conservador, de baixo custo, estético e
dentária, a estrutura alterada do dente pode apresentar-se com
funcional.4
17
áreas de esmalte opaco e finas linhas brancas que acompanham a formação dentária ou ainda, em casos mais severos,
quando apresenta perda de estrutura, o dente pode se tornar
pigmentado de amarelo a castanho-escuro, de acordo com a
RELATO DO CASO
dieta ou o hábito de fumar. Além disso, as manchas por tetraci-
Paciente de 20 anos, do gênero masculino, apresentou-
clina apresentam-se como alteração do esmalte e dentina com
-se à clínica de Dentística Restauradora da Universidade Esta-
características de história sistêmica pregressa.17
dual de Ponta Grossa com diversas alterações cromáticas nos
17
Diferentes modalidades de tratamento conservador,
dentes anteriores e severa alteração cromática intrínseca no
como clareamento, microabrasão e restaurações com resinas
elemento dentário 42, sendo essa última a queixa principal do
compostas, têm enorme potencial para corrigir e melhorar os
paciente, devido à quebra da harmonia estética do sorriso (Fig.
problemas estéticos, e têm evoluído enormemente em termos
1). Após análise da estrutura dental e detalhada anamnese, foi
de praticidade, eficiência e previsibilidade dos resultados.18 O
diagnosticado mancha hipoplásica, proveniente de má forma-
clareamento dental é indicado para diminuir a tonalidade escu-
ção da estrutura do esmalte e dentina, com diferentes colora-
recida de manchas profundas, localizadas principalmente em
ções e elevado grau de severidade, que pode ser observado
dentina. A microabrasão do esmalte deve ser a primeira tenta-
no escurecimento presente em toda a face vestibular do dente
tiva de correção da cor para dentes com manchas localizadas
42 (Fig. 2).
superficialmente em esmalte. Entretanto, se a mancha for re-
Por transiluminação, com auxílio de fotopolimerizador,
sistente ao clareamento e não for superficial, o procedimento
verificou-se alta opacidade da lesão hipoplásica, indicando ser
Figura 1: Aspecto inicial.
Figura 2: Vista aproximada do dente 42. Observe a alteração cromática na face
vestibular.
Figura 3: Por meio de transiluminação, observou-se a alta opacidade e
profundidade da lesão hipoplásica.
Figura 4: Após isolamento absoluto, realizou-se o preparo cavitário.
4
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manchamento profundo e com baixa capacidade de propaga-
(Fig. 4). As estruturas de esmalte e dentina foram condicionadas
ção de luz (Fig. 3). Dessa forma, o tratamento proposto foi inter-
com ácido fosfórico a 37% (Fig. 5) e, em seguida, hibridizadas
venção restauradora com resinas compostas.
com um sistema adesivo convencional de frasco único, Ambar
Após isolamento absoluto, o preparo cavitário foi reali-
(FGM, Brasil) (Fig. 6). A estratificação iniciou-se com uma resina
zado com pontas diamantadas esféricas e cilíndricas de extre-
composta de alta opacidade (Opallis Opaque Pearl, FGM) para
midades arredondadas, em diferentes profundidades da face
realizar o mascaramento do substrato dentinário escurecido, e
vestibular, de acordo com o grau de escurecimento encontrado
com uma fina camada dessa resina obteve-se maior uniformida-
Figuras 5 e 6: Condicionamento do esmalte e dentina e aplicação do sistema
adesivo.
Figuras 6.
Figuras 7 e 8: Inserção de resina extraopaca, para mascaramento do fundo
escurecido do remanescente.
Figuras 8.
Figuras 9 e 10: Confecção da camada de dentina com resina opaca mais
saturada na região cervical e menos, no terço médio e incisal.
Figuras 10.
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de de cor em toda a face vestibular (Fig. 7 e 8).
do paciente, foi utilizado opacificador líquido (Monopaque 110,
Na sequência, as resinas de dentina foram inseridas em
Ivoclar Vivadent, Liechtenstein) e corante amarelo (Tetric colors,
uma camada com duas diferentes saturações, isto é, maior sa-
Ivoclar Vivadent) no terço incisal (Fig. 11). Igualmente à camada
turação do terço cervical (Opallis DA1, FGM) até o terço médio e
de dentina, a camada de resinas translúcidas, correspondente
um tom menos saturado (Opallis D-Bleach, FGM) do terço mé-
ao esmalte, foi confeccionada com duas saturações distintas:
dio até o terço incisal do dente (Fig. 9 e 10). Para a simulação de
Opallis E-Bleach L (FGM) na região cervical e Opallis E-Bleach
algumas caracterizações presentes nos demais dentes naturais
M (FGM) nos terços médio e incisal (Fig. 12 e 13). O resultado
Figura 11: Caracterização realizada com opacificador líquido e corante amarelo
na região incisal.
Figuras 12 e 13: Inserção de resina translúcida em duas diferentes saturações
para confecção da camada de esmalte.
Figuras 13.
Figura 14: Resultado obtido com o policromatismo de resinas compostas.
Figura 15: Inserção de uma fina camada de resina transparente.
Figua 16: Aspecto final da restauração previamente aos procedimentos de
acabamento e polimento.
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Figura 17: Aplicação de gel hidrossolúvel.
Figura 18: Fotopolimerização sobre o gel.
Figura 19: Acabamento da restauração com discos de lixa e posterior polimento.
Figura 20: Aspecto final da restauração. Observe a mimetização das
características ópticas e anatômicas do dente restaurado.
Figura 21: Vista final por transiluminação, evidenciando a remoção da lesão
hipoplásica.
Figura 22: Resultado final com maior naturalidade e harmonia do sorriso.
da interação dessas saturações pode ser observado na Figura
hidrossolúvel foi aplicado sobre toda a restauração (Fig. 17), em
14. No terço incisal, devido à grande quantidade de esmalte e
seguida, uma nova fotopolimerização de 40s foi realizada (Fig.
alta translucidez dessa região, uma fina camada de resina trans-
18).
parente (Opallis VH, FGM), também denominada acromática,
Os procedimentos de acabamento foram realizados, ini-
foi inserida, para aumentar a passagem de luz nessa região e
cialmente, com um disco de lixa abrasiva de granulação grossa
permitir maior naturalidade da restauração (Fig. 15 e 16). Logo
para o acabamento de contorno da restauração (Fig. 19). Nessa
após a fotopolimerização do último incremento de resina, gel
etapa, pode-se ajustar o formato externo e também definir ade-
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quadamente as áreas de reflexão e fuga de luz, aumentando-se
e depende-se também da habilidade de outro profissional, no
ou diminuindo-se a área de espelho do dente restaurado, de
caso, o ceramista.
acordo com os dentes adjacentes. O acabamento de superfície
Para mimetizar com naturalidade o dente a ser restaura-
foi realizado com disco de lixa de granulação média, para deixar
do, é fundamental conhecer as propriedades ópticas dos den-
a superfície mais lisa e menos rugosa. O polimento inicial foi
tes naturais e as diferentes características do material restaura-
realizado com disco abrasivo extrafino e, por último, disco de
dor. A técnica de estratificação não se limita à escolha correta
feltro com pasta de polimento, para a obtenção do brilho final
do matiz e saturação das resinas compostas, estende-se ao
da restauração.
equilíbrio nos níveis de translucidez, opacidade e efeitos que se
O resultado foi extremamente satisfatório, pois foi possí-
deseja reproduzir.20-21
vel, por meio de uma técnica estratificada a remoção do man-
Neste caso clínico, a primeira resina utilizada foi de ca-
chamento inicial e reprodução do policromatismo dental (Fig. 20
racterística extraopaca, para mascarar o escurecimento do re-
e 21), devolver a naturalidade do sorriso do paciente (Fig. 22).
manescente dental, previamente à restauração com as resinas
de dentina e esmalte. Se isso não fosse realizado, a camada
de resina de dentina deveria ser bem mais espessa e provavelmente não sobrariam espaços para as camadas subseqüentes.
DISCUSSÃO
Entre a camada de dentina e esmalte, alguns efeitos podem ser
O sorriso gengival não pode ser considerado patologia
realizados, como as manchas amarelo-opacas presentes nos
odontolAs manchas brancas são causadas pela deposição mi-
demais dentes desse paciente. A elevada opacidade pode ser
neral acelerada, que pode ser o resultado de um trauma duran-
reproduzida com opacificador líquido, e o tom mais amarelado
te a fase de maturação do desenvolvimento do esmalte. Já as
pode ser copiado com corante amarelo em pequena quantida-
manchas amarelo-marrons podem ser ocasionadas pela incor-
de. Essas manchas não foram removidas, pois não se tratava da
poração de produtos de hemoglobina durante o sangramento
queixa principal do paciente. Após a camada de esmalte, uma
na área periapical do dente decíduo, durante a formação do
camada de resina acromática, também denominada de trans-
No presente relato, os dados da anamne-
parente, foi acrescentada na porção incisal, para reproduzir a
dente permanente.
11,19
se não contribuíram para a confirmação do diagnóstico clínico,
maior translucidez presente nessa região.22
pois o paciente não se recordava de fatos ocorridos que pudes-
Por fim, os dados clínicos indicaram que fotopolimeriza-
sem estar relacionados com a alteração no esmalte dentário.
ção incompleta da resina composta pode levar ao insucesso
Dessa forma, obteve-se um diagnóstico sugestivo de hipoplasia
clínico,22 refletir-se em baixa dureza, baixa resistência ao des-
dental, baseado nas características clínicas das manchas e nas
gaste, baixa estabilidade de cor, grau de absorção e adsorção
alterações cromáticas presentes por toda a face vestibular.
de água e solubilidade aumentados, que resultarão no fracasso
O tratamento proposto foi uma restauração direta com
precoce da restauração.23-25 Uma forma de bem polimerizar a
resinas compostas, e a escolha dessa técnica foi baseada na
última camada de resina, que não se polimeriza completamente
localização mais profunda das manchas, com comprometimen-
em contato com o oxigênio, é realizar polimerização extra sobre
to em dentina, em que por transiluminação se observou baixa
gel hidrossolúvel, após polimerização da última camada da res-
capacidade de propagação da luz através do dente. Devido a
tauração.26
esse fato, descartou-se a possibilidade da utilização da técnica
de microabrasão, realizada no caso de manchas de localização
superficial no esmalte. O preparo foi estendido, em diferentes
espessuras, por toda a face vestibular, devido ao escurecimento
CONCLUSÕES
presente e à resistência do paciente a realizar tratamento clare-
O tratamento restaurador direto com resinas compostas,
ador prévio. Pôde-se observar que, com preparo amplo, o trata-
quando bem indicado e realizado de forma correta, é excelen-
mento se manteve conservador, pois a maior parte do desgaste
te alternativa em situações de defeitos de desenvolvimento do
foi superficial, restrito ao esmalte, e a única porção de dentina
esmalte, pois restabelece a harmonia entre função e estética,
atingida foi a região de maior alteração hipoplásica.
corresponde às expectativas do paciente e aumenta, assim, sua
No presente caso clínico, a utilização de resinas compostas diretas para reabilitação estética do dente acometido
autoestima, além de ser opção de tratamento mais conservadora, em relação aos procedimentos restauradores indiretos.
possibilitou a reprodução do policromatismo do dente natural,
mas também poderia ser realizado o procedimento de outra
forma, como tratamento indireto, porém, nesse caso, quase
sempre há necessidade de maior desgaste da estrutura dental
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AGRADECIMENTO
Os autores agradecem ao programa de Pós-graduação
da Universidade Estadual de Ponta Grossa e à Coordenação de
Aperfeiçoamento de Pessoal de Nível Superior (CAPES) o apoio
para a realização deste trabalho e também ao paciente, permitir
a publicação das fotografias realizadas.
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