Time de Resposta Rápida

Time de Resposta Rápida
Antônio G. Laurinavicius
Qual é o objetivo de um TRR?
Assistência médica e multidisciplinar
continuamente e prontamente disponível
para o atendimento E a prevenção de
intercorrências clínicas graves e,
finalmente, assistência a parada cardiorespiratória nas Unidades de Internação
“Não-Críticas”.
Mudança de Conceitos...
Pronto Socorro
UNC
UTI
Institute of Healthcare Improvement
INTERVENÇÃO
DETALHES
Estabelecer Equipes de Resposta
Rápida
Intervenções rápidas quando
deterioração
Criar protocolo para o tratamento do
IAM
Reduzir mortes por IAM
Prevenir reação adversa à medicação
Reconciliação medicamentosa
Prevenir ICS
Prevenir com medidas simples e
eficazes
Prevenir infecções de sitio cirúrgico
Antibioticoprofilaxia adequada
Prevenir PAV
Prevenir com medidas simples e
eficazes
Time de Resposta Rápida
modus operandi
Qual a necessidade do
Código Amarelo?
Não houve mudança significativa na sobrevida pós-PCR
até a alta hospitalar.
- 1977-1981: 17,5%
- 1998-2001: 15,7%
• RCP 15:2 > 30:2
• Desfibrilador monofásico > bifásico
• Choque com energia progressiva > máxima
• Vasopressina
• Equipes do Código Azul
Rea TD, Eisenberg MS, Becker LJ, et al. Temporal trends in sudden cardiac Arrest: a 25 year emergency medical
service perspective. Circulation 2003; 107:2780.
Qual a necessidade do
Código Amarelo ?
A maioria das PCR são evitáveis:
- Erros e atraso de diagnóstico.
- Tratamento incompleto.
- Médicos inexperientes (Hospital-Escola).
- Manejo do paciente em área inadequada.
Hodgetts TJ, Kenward G, Vlackonikolis I. Incidence, location and reasons of avoidable in-hospital cardiac
arrest in a district general hospital. Resuscitation 2002;54(2): 115-123.
Qual a necessidade do
Código Amarelo ?
• 85% das paradas cardiorrespiratórias apresentam
algum sinal clínico de deterioração até 8h antes do
evento.
• Em 70% dos casos trata-se de uma deterioração
respiratória ou neurológica.
Schein RM, Hazday MN, Pena M, et al. Clinical antecedents to in-Hospital Cardiopulmonary
arrest. Chest
1990;98: 1388-1392.
Sinais de Alerta
(Trigger, Red Flags)
Parâmetros individuais.
Score : EWSS e MEWS
Sinais de Alerta + Time de Resposta
Rápida
=
Código Amarelo
Critérios clínicos
Desconforto respiratório
Déficit neurológico agudo
Dor torácica
Sangramento agudo importante
Alt. aguda da consciência
Síncope
Convulsões
Alerta sepse
FC
PAS
FR
Critérios pré-clínicos (sinais vitais)
>110 ou <50bpm SpO2
<90%
<90mmHg
SAS
> ou < 4
>24 ou <10 ipm Diurese
< 0,5mL/kg/h (6h)
Hb
Plaq.
INR
TTPA
PCO2
PO2
pH
Critérios laboratoriais
<8g/dL
Na
<20.000/mm3
K
>4,0
CaT/Cai
>100 seg.
Mg
<20mmHg
CKMB/Tropo
<50mmHg
Glicemia
<7,25
Lactato
<130 ou >150
<3,0 ou >6,0
<7,0 / <0,8
<1,0mg/dL
>limite sup.
<40mg/dL
>limite sup.
Critérios de imagem
Ecocardiograma
Tomografia de torax
Derrame pericárdico imp.
Embolia pulmonar
Dissecção aórtica
Pneumotórax
Complic. mecânicas do IAM
TC e RMN de crânio
Endocardite com disfunção
AVCI ou AVCH agudos
Radiografia de torax
Hematoma subdural
Pneumotórax
Hipertensão intracraniana
US ou TC de abdome
Endoscopia digestiva alta
Aneurisma ou dissecção aorta
Úlcera complicada
Gravidez ectópica / cisto rotos
Radiografia de abdome
Rotura víscera oca
Pneumoperitôneo
Colangite
Nossos Sinais
de Alerta
Calibração
Escolhendo os valores de corte para os
parâmetros
clínicos
e
laboratoriais
adotados.
Meta: Reduzir falsos positivos (aumentar
especificidade) e aumentar a sensibilidade.
FLUXOGRAMA
Equipe de Enfermagem
Laboratório
Setor de Imagem
Detecção de Sinal de
Alerta Clínico ou PréClínico em avaliações de
Rotina
Detecção automática de
Sinal de Alerta
Laboratorial pelo sistema
informatizado de liberação
de resultados
Detecção de Sinal de
Alerta de Imagem em
exames em pacientes
internados
Convocação do
TRR
Avaliação:
Situação de Risco?
NÃO
SIM
Contato com
médico
Assistente
Conduta
Terapêutica
Registro
Como compor um TRR?
EMERGENCISTA
INTENSIVISTA
Conhecimento técnico
Perfil
Postura
Disponibilidade
HOSPITALISTA
ENFERMAGEM
Quem chega primeiro?
Ampliação seqüencial de funções
Time de
Resposta
Rápida
Gestão da
Segurança
Rotinas
Assistenciais
Gerenciam.
de Leitos
Educação
Continuada
Pesquisa
Auditoria
Clínica
Base de Dados
Time do Paciente Crítico
Deve ser o Fórum Interdisciplinar para apresentação
periódica de resultados do TRR; apresentação da
auditoria clínica dos “casos sentinela”; discussão e
análise crítica dos indicadores; definição de
estratégias e planos de ação para otimizar
continuamente a atuação do TRR.
Impacto do TRR
Pré
Pós
N° de paradas cardíacas
63
22
Óbitos por PCR
37
16
Permanência em UTI após
paradas cardíacas
163
33
Média de perm. após paradas
cardíacas
1363
159
Mortalidade
302
222
Bellomo R, ett al. A prospective before and after trial of medical emergency team.
Medical Journal of Australia
TRR e Mortalidade
Limitações do estudo:
-
Heterogeneidade
Critérios de Inclusão
Perfil dos Pacientes
Sinais de Alerta
Pacientes Terminais : “DNR”
Resultados
Relação Código Amarelo / Código Azul
Código Amarelo / Código Azul
Equipe Hospitalistas - HMSC Pompéia
70
3,5
60
3
50
2,5
40
2
30
1,5
20
1
10
0,5
0
0
Jan
Fev
Mar
Abr
Mai
Jun
Jul
Ago
Mês
Código Amarelo
Código Azul
Set
Out
Nov
Dez
C. Azul / mês
C. Amarelo / mês
2009
Tempo de Resposta
Código Amarelo
Tempo de Resposta
Código Azul
Faixa Horária
Código Amarelo
Categorias de Sinais de Alerta
Código Amarelo
Tipo de Paciente
Código Amarelo
Origem dos Pacientes
Código Amarelo
Transferências para UTI
Código Amarelo
Falsos Positivos e Falsos Negativos
Código Amarelo
Auditoria Clínica
Código Azul
DIVULGAÇÃO DO TIME DE RESPOSTA RÁPIDA
COMO FERRAMENTA PARA A QUALIDADE:
IMPACTO SOBRE A MORBI-MORTALIDADE
INTRAHOSPITALAR.
Laurinavicius AG, Peterlini F, Cabrera M
Resultados
Atendimentos e Paradas Cardiorespiratórias
Jan/08 - jan/09
400
350
300
250
200
150
100
50
0
3,5
3
2,5
2
1,5
1
0,5
0
jan
fev mar abr
mai
jun
Atendimentos
jul
ago set
out
nov dez
Paradas Cardiorespiratórias
jan
Resultados
Média de Atendimentos e Paradas Cardiorespiratórias
Jan/08 - Jan/09
350
340
330
320
310
300
290
280
270
260
1,4
1,2
1
0,8
0,6
0,4
0,2
0
jan-jul
Atendimentos
ago-fev
Paradas Cardiorespiratórias
Programa de Simulação
Realística Continuada
O hospitalista como agente da EC:
Baixa densidade de PCRs
Treinamento periódico
Simulações semanais
Execução in situ
Filmagem
Feed-back
TRR e Protocolos Tempo-Dependentes
Sepse
AVEI
Dor Torácica
Acidente com Material Biológico
Comutações do Código Amarelo
Protocolo de Sepse
Protocolo de Dor Torácica
Protocolo de AVEI
Protocolo de Rastreamento do TEV
A
B
Código Amarelo e Risco Residual
O PRÓXIMO DESAFIO
Como reduzir ulteriormente a incidência
de PCRs e ICG nas UNC?
Código Amarelo e Risco Residual
Análise Crítica a partir de Auditoria Clínica dos
Casos Sentinela no fórum multidisciplinar do
Time do Paciente Crítico.
Re-Calibração dos Sinais de Alerta.
Identificação de Subgrupos de Risco:
- Traqueostomizados
- Imunosuprimidos
- Código Amarelo Prévio
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Obrigado!