Importância da Infecção Anal pelo HPV em Mulheres

Revisão
Importância da Infecção Anal
pelo HPV em Mulheres
Importance of Anal HPV Infection in Women
Arabela Versiani Pimenta1
Eduardo Batista Cândido2
Renilton Aires Lima3
Roberto Mundim Porto Filho4
Alice Capobiango5
Tarcizo Afonso Nunes6
Agnaldo Lopes da Silva Filho7
Palavras-chave
Infecções por Papillomavirus
Canal anal
Neoplasias do ânus
Keywords
Papillomavirus infections
Anal canal
Anus neoplasms
Resumo
O presente estudo visa realizar uma revisão da literatura em relação ao
diagnóstico e tratamento das mulheres com infecção anal pelo HPV. A frequência do câncer anal, antes considerada
baixa, tem apresentado elevação considerável nos últimos 30 anos, com aumento de 40% de incidência entre as
mulheres. Já é conhecido que a infecção anal por subtipos específicos do HPV predispõe o indivíduo à neoplasia
intraepitelial anal, que pode evoluir para o câncer anal, estabelecendo a relação causal entre o vírus e essa
neoplasia, com patogenia de transformação maligna similar ao câncer do colo uterino. Nenhuma normatização
em relação ao rastreamento das mesmas foi proposta até o momento, mas é estabelecido que, por se tratar de
infecções geralmente assintomáticas, seriam necessários exames específicos para seu diagnóstico, como citologia
oncótica, anuscopia e técnicas moleculares para a detecção de DNA. Atualmente, há procedimentos tópicos e
invasivos ou ablativos para o tratamento dessas lesões. Diante da alta prevalência da infecção anal pelo HPV e do
novo conceito de doença sexualmente transmissível para o câncer anal, torna-se necessário o desenvolvimento
e aplicação de protocolos de rastreamento, garantindo diagnósticos e tratamentos precoces, com diminuição
da morbimortalidade, aumento da sobrevida e melhora da qualidade de vida das pacientes.
Abstract
The present study aims to review the literature regarding the diagnosis and
treatment of women with anal HPV infection. Despite having been considered low, the frequency of anal cancer has
shown an important increase in the last 30 years, with an increment incidence of 40% among women. It is known
that anal infection by specific subtypes of HPV predisposes individuals to anal intraepithelial neoplasm, which may
progress to anal cancer, establishing the causal relation between the virus and this cancer, with the pathogenesis
of malignant transformation similar to cervical cancer. However, no standardization regarding their management
has been proposed so far. Being generally asymptomatic, the majority of anal HPV infections would require specific
tests such as smear cytology, anuscopy and molecular techniques for detection of DNA for diagnosis. Currently,
there are local and invasive procedures or ablative treatment for such lesions. Given the high prevalence of anal
HPV infection and the new concept of sexually transmitted disease for anal cancer, it is necessary to develop and
implement protocols for screening, ensuring early diagnosis and treatment. Thus, with the decrease of morbidity
and mortality, it will be possible to increase survival and improve quality of life of patients.
Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais; Departamento de Cirurgia da
Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
1
Especialista em Ginecologia e Obstetrícia do Hospital das Clínicas da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
2
Doutorando em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
3
Mestrando em Ginecologia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
4
Acadêmico em iniciação científica pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
5
Mestra em Cirurgia pela Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG; Coordenadora do Serviço de Coloproctologia
do Hospital Luxemburgo – Belo Horizonte (MG), Brasil.
6
Professor Associado do Departamento de Cirurgia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte
(MG), Brasil.
7
Professor Adjunto do Departamento de Ginecologia e Obstetrícia e Coordenador Médico do serviço de Ginecologia do Hospital das Clínicas da
Universidade Federal de Minas Gerais – UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil.
Endereço para correspondência: Departamento de Ginecologia e Obstetrícia da Faculdade de Medicina da Universidade Federal de Minas Gerais –
UFMG – Belo Horizonte (MG), Brasil. Avenida Professor Alfredo Balena, 190 – Santa Efigênia. Belo Horizonte. Minas Gerais. CEP 30130-100 – Belo
Horizonte (MG), Brasil – E-mail: [email protected]
Pimenta AV, Cândido EB, Lima RA, Porto Filho RM , Capobiango A, Nunes TA, Silva Filho AL
Introdução
A infecção pelo papilomavirus humano (HPV) foi a doença
sexualmente transmissível mais diagnosticada no Brasil no
período de 1998 a 2001, tanto em homens (39,6%) quanto em
mulheres (21%), e sua incidência tem aumentado nos últimos
anos. Acomete pessoas de qualquer idade, embora seja mais comum em jovens, provavelmente devido à maior atividade sexual
nesse período. Sua associação com o vírus da imunodeficiência
adquirida pode atingir 62% dos casos1 (C).
O HPV é um vírus DNA não cultivável do grupo papovavirus, apresentando mais de cem genótipos, 40 dos quais
podem infectar o trato anogenital2 (B). Trata-se de um microorganismo tecido e espécie-específico que causa lesões celulares
escamosas preferencialmente em tecido queratinizados, de
caráter benigno e que cursam com involução, na maior parte
dos casos. Presume-se que o HPV infecte exclusivamente a
camada basal do epitélio, por intermédio de microabrasões
na sua arquitetura ou por contato direto com áreas receptivas
altamente suscetíveis à infecção, dentro das zonas de transição
epitelial existentes no colo do útero, epiglote, cordas vocais e
ânus2 (B). A progressão para neoplasias malignas está associada
ao tipo e à carga viral, ao sítio e à persistência da infecção,
à interação das oncoproteínas e à resposta imunológica do
hospedeiro3 (A).
O presente estudo visa realizar uma revisão sistemática da
literatura em relação ao manejo das mulheres com infecção anal
pelo HPV, haja vista que nenhuma normatização foi proposta
até o momento. Sabe-se que são necessários exames específicos
para seu diagnóstico, como citologia oncótica, anuscopia e
técnicas moleculares para detecção de DNA, por se tratar de
infecções geralmente assintomáticas. Diante da alta prevalência
da infecção anal pelo HPV e do novo conceito de doença sexualmente transmissível para o câncer anal, torna-se necessário o
desenvolvimento e a aplicação de protocolos de rastreamento,
garantindo diagnósticos e tratamentos precoces, com diminuição da morbimortalidade, aumento da sobrevida e melhora da
qualidade de vida das pacientes.
Metodologia
Foi realizada uma revisão sistemática da literatura a partir de
um levantamento bibliográfico nas bases de dados eletrônicas:
Scientific Eletronic Library On-line (SciELO), Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS), Medical
Literature Analysis and Retrieval System Online (MedLine) e
Cochrane Library.
112
FEMINA | Fevereiro 2011 | vol 39 | nº 2
Os descritores em português empregados na revisão bibliográfica foram “infecções por papillomavirus”, “canal anal” e
“neoplasias do ânus”. Os seus correspondentes em inglês foram
“Papillomavirus infections”, “anal canal” e “anus neoplasms”.
Foram encontrados ao todo 171 artigos. A revisão priorizou
estudos clínicos de melhor qualidade metodológica, com período
de publicação compreendido entre os anos de 2000 e 2010. No
entanto, três artigos considerados relevantes sobre o assunto e
publicados anteriormente ao ano 2000 foram citados na revisão.
Não foram encontrados estudos randomizados.
Discussão
HPV anal e câncer
A forma de manifestação mais comum da infecção pelo HPV
é a subclínica, sendo reconhecido como agente causal de condilomas, neoplasias intraepiteliais e carcinomas escamosos anais3
(A). As lesões pré-invasoras são classificadas como neoplasias
intraepiteliais graus I (leve), II (moderada) e III (grave), e estão
associadas aos subtipos do HPV infectante.
A frequência do câncer de ânus, antes considerada baixa,
tem apresentado elevação considerável nos últimos 30 anos,
principalmente o carcinoma de células escamosas (CCE). Estudos recentes mostram uma incidência de 1,4:100.000 na
população geral, sendo mais comum em mulheres do que em
homens na maioria dos países4 (Figura 1) (B). A prevalência da
infecção por HPV na região anorretal está estimada atualmente
em 4,7% em nosso meio5 (B). Estudo realizado por Giraldo
et al. com 184 mulheres brasileiras mostrou que havia uma
importante associação entre lesões intraepiteliais cervicais e
lesões intraepiteliais anais. Foi encontrada uma prevalência
de 17,4% de lesões anais nas pacientes com lesões genitais, e
apenas 3,2% nas pacientes sem lesões genitais6 (B). No grupo
de pacientes homossexuais masculinos soronegativos, o HPV
anal esteve presente em 61% dos casos, mas acometeu 93% dos
soropositivos. Entre as mulheres, esses valores corresponderam
a 42% e 76%, respectivamente7 (B).
A infecção anal por subtipos específicos do HPV predispõe o
indivíduo à neoplasia intraepitelial anal (AIN), que pode evoluir
para o câncer anal, estabelecendo a relação causal entre o vírus e
essa neoplasia, com patogenia de transformação maligna similar
ao câncer de colo uterino8 (B). Já se demonstrou, em alguns
estudos, a associação entre infecção por HPV de alto risco e
neoplasia de ânus em homens e mulheres com imunodeficiência
ou imunossupressão9 (B). Nesse grupo de pacientes, a adoção
de medidas preventivas e de vigilância está bem estabelecida.
No entanto, em pacientes sem imunodeficiências essa associação
Importância da Infecção Anal pelo HPV em Mulheres
ainda não está esclarecida, o que pode contribuir para a falta
de medidas para o diagnóstico precoce do HPV e prevenção do
câncer de ânus10 (B).
Constituem fatores de risco para infecção anal pelo HPV
alguns hábitos de vida e práticas sexuais, tais como múltiplos
parceiros, atividade bissexual, coito anal, multiparidade e uso
de drogas injetáveis. Em relação ao desenvolvimento do câncer
anal, são considerados pacientes de alto risco: homossexuais,
tabagistas, infectados por subtipos 16, 18, 31 e 33, infectados
pelo HIV (principalmente se a contagem de CD4 <200/mm3),
imunocomprometidos, com história pessoal de câncer cervical
ou vulvar (ou lesões precursoras) e mulheres com prática de
coito anal7 (B). Mulheres com história de neoplasia em colo
uterino são consideradas epidemiologicamente de alto risco para
desenvolvimento do câncer de ânus2,7 (B),
Diagnóstico
A maior parte das infecções anais pelo HPV é assintomática
(cerca de 20%), sendo que apenas 10% dos pacientes apresentam
lesões verrucosas ou displasias. Quando presente, o sintoma mais
comum do câncer anal é o sangramento retal, alteração comumente encontrada na doença hemorroidária, sendo muitas vezes
a causa para o diagnóstico tardio dessa neoplasia. Seguem-se os
achados de percepção de massa retal e dor anal11 (B).
Em pacientes HIV positivos, as manifestações anogenitais são
mais exuberantes e com caráter recorrente. O condiloma anal, e
mesmo a forma subclínica da doença sem alterações macroscópicas
do epitélio, podem se manifestar por prurido5 (B).
É de grande importância o diagnóstico das lesões subclínicas
de HPV anal, pela sua associação com as lesões neoplásicas e a
possibilidade de dispersão do vírus para áreas adjacentes12 (B).
Nesses casos, a lesão é visível apenas sob técnicas de magnificação
e após aplicação de reagentes, como o ácido acético. O HPV
também é capaz de estabelecer uma infecção latente sem lesões
clinicamente identificáveis ou subclínicas, sendo detectável
apenas seu DNA por meio de técnicas moleculares.
Apesar de a incidência de câncer de ânus em mulheres ter
aumentado quase 40%, nenhuma normatização em relação
ao rastreamento das mesmas foi proposta13 (B). Alguns serviços, como o Departamento de Saúde Pública de Nova York
e a Clínica de Neoplasia Anal da Universidade da Califórnia,
recomendam o rastreamento de rotina com citologia anal para
pacientes HIV positivo14 (A) (Figura 2), o que não é consenso e
ainda gera muitas discussões, principalmente devido à ausência
de estudos até o momento que comprovem que o tratamento
de lesões precursoras previne o desenvolvimento de câncer de
ânus. Conforme protocolos desses serviços, anualmente devem
ser coletadas citologias oncóticas anais na população geral e
semestralmente em pacientes HIV positivo, à semelhança da
coleta cervical. Os resultados são dados de acordo com a classificação de Bethesda modificada. No caso de quaisquer lesões
encontradas, deve-se referenciar esses pacientes para a realização
de anuscopia de alta resolução com ácido acético, acompanhada
de biópsia de áreas alteradas.
Essa abordagem deveria ser feita por ginecologistas no consultório, avaliando simultaneamente o colo uterino e o ânus com o
uso do colposcópio, haja vista a associação entre carcinoma cervical
e anal15 (B). Melbye e Sprøgel estudaram 29.648 pacientes do
Registro Nacional de Câncer da Dinamarca e constataram que
aquelas com neoplasia de ânus tiveram mais diagnósticos prévios de
NIC ou câncer invasivo em colo de útero, em comparação àquelas
com câncer de cólon ou estômago, concluindo haver fatores de
risco relacionados entre as neoplasias anais e de colo de útero16 (B).
Capobiango et al. mostraram que mulheres com NIC apresentam
Incidência
(por 100.000)
homens
mulheres
1,4
1,2
1,0
0,8
0,6
0,4
0,2
San Francisco New S. SEER, São Paulo, New Delhi, Dinamarca Holanda Osaka,
EUA
Wales, EUA
Brasil
Índia
Japão
Austrália
SEER: Surveillance, Epidemiology and End Results
Figura 1 - Incidência de carcinoma escamo-celular anal no
mundo25
HPV anal
Colo
do
útero
31%
(16)
44%
(23)
4%
(2)
Ânus
Não tem:
21% (11)
Figura 2 - Pesquisa do HPV na região anal e colo uterino em
mulheres com NIC (n=52)16
FEMINA | Fevereiro 2011 | vol 39 | nº 2
113
Pimenta AV, Cândido EB, Lima RA, Porto Filho RM , Capobiango A, Nunes TA, Silva Filho AL
Citologia anal
Normal
LSIL
ASC-US
ASC-H
Repetir em 6m se HIV +
Repetir em 12m se HIV neg
HSIL
Câncer
Anuscopia
Normal ou
ASC-US
LG-AIN
AIN 1
Seguimento
ou tratar se
sintomas
Cirurgia
HG-AIN
AIN 2 0u 3
Suspeita ou
sugestiva de
câncer
Tratar
Figura 3 - Algoritmo para rastreamento de câncer de ânus19
maior risco para infecção anal do HPV concomitante. Além de
não se constatar concordância unânime entre os subtipos do HPV
do colo do útero e do ânus, esses autores também observaram que
a paridade e o número de parceiros contribuíram para aumentar
a incidência de HPV anal nas mulheres sem imunodeficiência e
com HPV cervical15 (B) (Figura 3).
A infecção anogenital por HPV é considerada um possível
precursor para o câncer anal. Dessa forma, a adoção de métodos
de rastreamento, especialmente para pacientes com alto risco para
a doença, tornaria possível prevenir as transformações malignas,
como já é realizado em ginecologia17 (B).
Tratamento
Alguns autores preconizam o tratamento proposto por Nadal
et al., em que inicialmente é realizada a abordagem tópica para
proporcionar a redução no tamanho dos condilomas, tornando a ressecção cirúrgica mais fácil18 (B). São feitas aplicações
semanais de podofilina a 25% nos condilomas localizados na
margem anal e de Ácido Tricloracético (ATA) a 95% acima
da linha pectínea, inclusive em lesões volumosas. As lesões
remanescentes são tratadas por exérese e/ou cauterização um
mês após o início do tratamento. No entanto, essa terapia
pode estar associada à alta taxa de recorrência das lesões anais,
principalmente em pacientes HIV positivos, sendo maior
naquelas com taxas de linfócitos T CD4+ <200 células/mm3
e carga viral detectável19 (B).
Recentemente, o uso de substâncias imunomoduladoras
tem sido indicado para o tratamento de lesões virais, dentre
114
FEMINA | Fevereiro 2011 | vol 39 | nº 2
elas, as ocasionadas pelo HPV. O imiquimod é uma dessas
substâncias, cuja ação induz a produção de interferon-alfa e
citocinas-3, potencializando a resposta imunológica contra
as células alteradas pelo HPV. Os estudos realizados indicam
que o uso da droga está associada a taxas de cura em torno
de 70% a 80%, durante um tempo de seguimento aproximado de 30 meses, em pacientes imunocompetentes, além
de causar diminuição da carga viral de HPV de alto risco20
(B). Quando as pacientes são imunodeprimidas, esses valores
caem pela metade. Outro estudo envolvendo pacientes com
condiloma associado às neoplasias intraepiteliais anais evidenciou resolução completa das lesões em 46%, com 29%
de recorrência21 (B).
O tratamento também pode ser feito por meio de procedimentos invasivos ou ablativos. Dois estudos envolvendo a terapia
cirúrgica por excisão com eletrocirurgia mostraram elevadas taxas
de recorrência e dor pós-operatória13 (B). Melhores taxas de cura
com menores efeitos colaterais têm sido descritas pelo uso de
coagulação com energia infravermelha, utilizando os mesmos
princípios do tratamento da doença hemorroidária. Após três
sessões, houve descrição de 100% e 60% de cura para pacientes
HIV negativos e positivos, respectivamente, com persistência de
cura elevada após seguimento médio de 18 meses22 (B). Apesar
do crescente número de estudos envolvendo o tratamento de
pacientes com displasias anais, até o momento não existem
estudos controlados comparando as formas de abordagem terapêutica do HPV anal. A Tabela 1 sumariza algumas formas
terapêuticas utilizadas na abordagem de pacientes com neoplasia
intraepitelial anal.
Importância da Infecção Anal pelo HPV em Mulheres
Tabela 1 – Estudos com Abordagens Terapêuticas das Neoplasias Intra-epiteliais Anais (NIAs)
1°Autor/ano
publicação
Chang
200213
Goldstone
200722
Sanclemente
200721
Tratamento
Remoção
Cirúrgica
Coagulaçao
infravermelha
Imiquimod
Desenho
do estudo
Prospectivo
37
Localização
das nias
Intra-anal
Resposta
terapêutica
81%
Retrospectivo
75
Intra-anal
Prospectivo
37
Perianal
100% Após 3ª
aplicação
46%
N° de pacientes
Vacinação
A imunização ativa por meio da vacinação continua sendo
a estratégia mais efetiva na profilaxia e controle de infecções
virais, portanto, a infecção pelo HPV não deve ser uma exceção.
Há duas vacinas disponíveis no mercado: a Cervarix, da GlaxoSmithKline Biologicals, vacina bivalente contra HPV 16 e
18; e a Gardasilt (ou Silgard), da Merck, vacina quadrivalente
contra os sorotipos 16, 18, 6 e 11, com relato de reações cruzadas e proteção adicional contra os tipos 31 e 45. A eficácia é de
100% na profilaxia de lesões intraepiteliais vaginais e vulvares, e
condilomas anogenitais causados pelos tipos que têm cobertura
pelas vacinas, com proteção já demonstrada por mais de seis
anos após o esquema vacinal completo. Estudos demonstraram
projeções de que a vacinação propiciará a oportunidade de
prevenção, em longo prazo, de 80% dos carcinomas cervicais,
60% dos vulvares e 90% dos anais em mulheres23 (A). Em curto e médio prazo, afetarão as incidências de displasias de alto
grau, reduzindo o número de mulheres a serem submetidas a
tratamento cirúrgico, assim como os gastos em nível de saúde
pública. Pode causar também melhora no bem-estar e qualidade
de vida dessas mulheres.
Não se sabe ao certo o papel das vacinas para HPV na proteção
contra infecção anal por esse agente. Contudo, considerando-se
que o DNA de HPV é detectado na grande maioria das AIN
(>90%) e em 85% dos carcinomas escamo-celulares anais, e que
os subtipos 16 e 18 são encontrados em 78,6% dessas lesões,
porcentagem similar ao carcinoma cervical, é de se esperar
Recorrência
Efeitos colaterais
79% Em hiv+
E 0% em hiv0%
55% Desconforto
pós-operatório
Desconforto
pós-operatório
Não referidos
29%
uma resposta correlativa à vacina. Estudos entre adolescentes
do sexo masculino com idade entre 9 e 15 anos demonstraram
resposta imunológica à vacina contra HPV similar à feminina23 (A), o que leva a crer que a vacinação poderá ser benéfica,
também a homens que mantém relações sexuais com homens,
e homens HIV positivo, grupos de risco importantes para
carcinoma anal. Até o momento, apenas um estudo testou a
eficácia da vacinação terapêutica em pacientes HIV positivo.
Em 15 homens com AIN de alto grau, foi descrita regressão
das lesões em cinco, e não foram observados efeitos colaterais
ou elevação da carga viral, bem como nos valores de CD4 ou
CD824 (A). Aparentemente ainda não há, exceto em situações
muito peculiares, indicação formal para vacinação de pacientes
portadoras de displasias.
Recomendações finais
Diante da alta prevalência da infecção anal pelo HPV e
do novo conceito de doença sexualmente transmissível para o
câncer anal, torna-se necessária uma maior conscientização de
ginecologistas, coloproctologistas, gestores de saúde pública e
privada para a adoção de medidas preventivas das neoplasias
anais. O desenvolvimento e aplicação de protocolos de rastreamento podem garantir diagnósticos precoces com diminuição
da morbimortalidade, bem como estabelecer a terapia adequada,
principalmente na abordagem de lesões precursoras do carcinoma
anal, contribuindo para o aumento da sobrevida e melhora da
qualidade de vida das pacientes.
Leituras suplementares
1.
2.
3.
4.
Broomall EM, Reynolds SM, Jacobson RM. Epidemiology, clinical manifestations,
and recent advances in vaccination against human papillomavirus. Postgrad
Med. 2010;122(2):121-9.
Tachezy R, Jirasek T, Salakova M, Ludvikova V, Kubecova M, Horak L, et al.
Human papillomavirus infection and tumours of the anal canal: correlation of
histology, PCR detection in paraffin sections and serology. APMIS. 2007;115(3):
195-203.
Monk BJ, Tewari KS. The spectrum and clinical sequelae of human papillomavirus
infection. Gynecol Oncol. 2007;107(2 Suppl 1):S6-13.
Centers for Disease Control and Prevention. CDC. [Internet]. HPV-Associated
Anal Cancer Rates by Race and Ethnicity. [cited 2010]. Available from http://
www.cdc.gov/cancer/hpv/statistics/anal.htm.
.5. Magi JC, Rodrigues MRS, Guerra GML, Costa ACL, Formiga GJS. O Papilomavírus
humano (HPV) na forma subclínica como diagnóstico diferencial da etiologia do
prurido anal. Rev Bras Colo-proctol. 2003;23(4):273-7.
6. Giraldo P, Jacyntho C, Costa C, Iglesias M, Gondim C, Carvalho F, et al. Prevalence
of anal squamous intra-epithelial lesion in women presenting genital squamous
intra-epithelial lesion. Eur J Obstet Gynecol Reprod Biol. 2009;142(1):73-5.
7. Palefsky JM, Holly EA, Ralston ML, Da Costa M, Greenblatt RM. Prevalence and risk
factors for anal human papillomavirus infection in human immunodeficiency virus
(HIV)-positive and high-risk HIV-negative women. J Infect Dis. 2001;183(3):383-91.
8. Cabrera A, Tsukada Y, Pickren JW, Moore R, Bross ID. Development of lower genital
carcinomas in patients with anal carcinoma. A more than casual relationship.
Cancer. 1966;19(4):470-80.
FEMINA | Fevereiro 2011 | vol 39 | nº 2
115
Pimenta AV, Cândido EB, Lima RA, Porto Filho RM , Capobiango A, Nunes TA, Silva Filho AL
9.
Sobhani I, Vuagnat A, Walker F, Vissuzaine C, Mirin B, Hervatin F, et al. Prevalence
of high-grade dysplasia and cancer in the anal canal in human papillomavirusinfected individuals. Gastroenterology. 2001;120(4):857-66.
10. Gonçalves MA, Randi G, Arslan A, Villa LL, Burattini MN, Franceschi S, et al. HPV
type infection in different anogenital sites among HIV-positive Brazilian women.
Infect Agent Cancer. 2008;3:5.
11. Uronis HE, Bendell JC. Anal cancer: an overview. The oncologist. 2007
May;12(5):524-34.
12. Scholefield JH, Ogunbiyi OA, Smith JH, Rogers K, Sharp F. Anal colposcopy and
the diagnosis of anal intraepithelial neoplasia in high-risk gynecologic patients.
Int J Gynecol Cancer. 1994;4(2):119-26.
13. Chang GJ, Berry JM, Jay N, Palefsky JM, Welton ML. Surgical treatment of
high-grade anal squamous intraepithelial lesions: a prospective study. Dis Colon
Rectum. 2002;45(4):453-8.
14. HIV Clinical Resource. [Internet]. Neoplastic complications of HIV infection. [cited
Jan 2007]. Available from: http://www.hivguidelines.org/clinical-guidelines/adults/
neoplastic-complications-of-hiv-infection/.
15. Capobiango A, Silva Filho AL, Tarcizo Afonso N. Diagnóstico de HPV anal em
mulheres com NIC: prevenção de câncer do ânus? Reva Bras Colo-proctol.
2009;29(4):443-50.
16. Melbye M, Sprogel P. Aetiological parallel between anal cancer and cervical
cancer. Lancet. 1991;338(8768):657-9.
17. Fey MC, Beal MW. Role of human papilloma virus testing in cervical cancer
prevention. J Midwifery Womens Health. 2004;49(1):4-13.
116
FEMINA | Fevereiro 2011 | vol 39 | nº 2
18. Nadal SR, Manzione CR, Horta SHR, Calore EE. Sistematização do atendimento
dos portadores de infecção perianal pelo Papilomavirus humano (HPV). Rev Bras
Colo-proctol. 2004;24(4):322-8.
19. Pincinato AL, Horta SHC, Ramacciotti Filho PR, Formiga GJS. Recidiva de lesões
associadas ao HPV em pacientes HIV positivos após tratamento cirúrgico. Rev
Bras Colo-proctol. 2009;29(2):169-73.
20. Kreuter A, Potthoff A, Brockmeyer NH, Gambichler T, Stücker M, Altmeyer P,
et al. Imiquimod leads to a decrease of human papillomavirus DNA and to a
sustained clearance of anal intraepithelial neoplasia in HIV-infected men. J Invest
Dermatol. 2008;128(8):2078-83.
21. Sanclemente G, Herrera S, Tyring SK, Rady PL, Zuleta JJ, Correa LA, et al. Human
papillomavirus (HPV) viral load and HPV type in the clinical outcome of HIV-positive
patients treated with imiquimod for anogenital warts and anal intraepithelial
neoplasia. J Eur Acad Dermatol Venereol. 2007;21(8):1054-60.
22. Goldstone SE, Kawalek AZ, Huyett JW. Infrared coagulator: a useful tool for treating
anal squamous intraepithelial lesions. Dis Colon Rectum. 2005;48(5):1042-54.
23. Schiller JT, Castellsagué X, Villa LL, Hildesheim A. An update of prophylactic
human papillomavirus L1 virus-like particle vaccine clinical trial results. Vaccine.
2008;26 Suppl 10:K53-61.
24. Palefsky JM, Berry JM, Jay N, Krogstad M, Da Costa M, Darragh TM, et al. A
trial of SGN-00101 (HspE7) to treat high-grade anal intraepithelial neoplasia in
HIV-positive individuals. AIDS. 2006;20(8):1151-5.
25 Curado MP, Edwards B, Shin HR, Storm H, Ferlay J, Heanue M, et al. Cancer
incidence in five continents, vol. IX. IARC Scientific Publications No. 160. Lyon:
International Agency for Research on Cancer; 2007.