PLANO DE EPIDEMIOVIGILÂNCIA DA PESTE SUINA

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FOLHA DE REQUISIÇÃO PARA ANÁLISES
PLANO DE EPIDEMIOVIGILÂNCIA DA PESTE SUINA CLÁSSICA E PESTE
SUINA AFRICANA E DOENÇA DE AUJESZKY EM JAVALIS
(por montaria)
Consultar as condições de prestação de serviço nesta página
Este impresso deverá acompanhar qualquer tipo de material para análise
Esta requisição e a tabela de preços estão disponíveis na página Web: www.iniav.pt em Serviços e Produtos
PREENCHIMENTO OBRIGATÓRIO DE TODOS OS CAMPOS, COM LETRA LEGÍVEL
IDENTIFICAÇÃO DO MATERIAL
Data da colheita
Nº total de amostras
Data de envio ao laboratório
Data da montaria/batida
IDENTIFICAÇÃO DA MONTARIA/BATIDA DE JAVALIS
DSAVR/DAV
Concelho
Freguesia
Localidade
Nome da zona de caça
Nº da zona de caça
IDENTIFICAÇÃO DO MÉDICO VETERINÁRIO COM PROTOCOLO NO ÂMBITO DO PLANO
Nome
Nº protocolo
Morada
Código Postal
Telefone/telemóvel
Localidade
Nº da carteira profissional
Fax
Email
DADOS PARA FACTURAÇÃO
Nome
Direcção Geral de Alimentação e Veterinária
NIF
Nº compromisso/Nº cabimento
Nº contrato
EXAMES PRETENDIDOS
Pesquisa de anticorpos do vírus da peste suína clássica - ELISA de bloqueio
Pesquisa de anticorpos do vírus da peste suína africana - ELISA indireta
Pesquisa de anticorpos do vírus da doença de Aujeszky - ELISA de bloqueio
IMP-4.4-01.10/1
(01.2017)
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INIAV - UEIS/PSA
Av. da República, Quinta do Marquês
2780-157 Oeiras – Portugal
Tel: (+351) 214 403 500
Email: [email protected]
Apoio ao cliente: (+351) 707 201 173
DESCRIÇÃO DAS AMOSTRAS
REFERÊNCIA DAS AMOSTRAS DE
SANGUE
NÚMERO DO SELO
OBSERVAÇÕES
1.
CONDIÇÕES GERAIS DE PRESTAÇÃO DE SERVIÇOS ANALITICOS
Todos os dados das amostras são considerados confidenciais.
2.
Os ensaios e respetivos preços são os constantes do protocolo celebrado com a DGAV.
3.
Os dados pessoais fornecidos destinam-se exclusivamente aos fins expressos na presente requisição.
4.
As amostras remanescentes serão destruídas após a conclusão e validação técnica dos ensaios.
Local
Data
Serviços veterinários oficiais
DSAVR/DAV/NAV
Protocolado
Médico Veterinário
Carimbo do médico veterinário com
nome, morada e nº da carteira
profissional
IMP-4.4-01.10/1
(01.2017)
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