pdf - Revista Enfermagem Atual

1
ADAPTIC DIGIT
®
Use um leitor de QR code para assistir a animação do modo de usar
ou visite: www.youtube.com/systagenixbrasil
ADAPTIC® DIGIT Malha Não Aderente Digital é composto por uma malha de acetato
revestida com silicone de suave adesão ligada a uma bandagem tubular dupla
especificamente concebida para se ajustar aos dedos das mãos e dos pés.
• Tratamento rápido e conveniente para lesões digitais simples ou graves1
• Adaptável e não faz volume, permitindo assim a máxima flexibilidade dos dedos1
2957/SYS/BR/0413
• Removido de forma limpa da ferida, minimiza a dor e o trauma1
www.systagenix.com.br
1. Whittaker, S. A dressing for the occasion? A comparative trial of two dressings for digit injuries. Professional Nurse Magazine, 1994, 729-732
Entre em contato para conhecer:
0800-7611693
Editor:
Viviane Fernandes de Carvalho
Redação:
Cesar Isaac
Assistente Editorial:
André Oliveira Paggiaro
[email protected]
Financeiro:
Sobenfee
Produção:
Felipe Nunes
Vendas:
Sobenfee
[email protected]
Sac:
[email protected]
Envio de Artigos:
[email protected]
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME é uma
revista científica, cultural e profissional,
trimestralmente lida por 5.000 enfermeiros.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME não
aceita matéria paga em seu espaço editorial.
CIRCULAÇÃO:
Em
todo
Território
Nacional.
CORRESPONDÊNCIAS: Rua México, nº
164 sala 62 Centro –Rio de Janeiro - RJ
- (21) 2259-6232 - faleconosco@sobenfee.
org.br
Periodicidade: Trimestral
Distribuição: Sobenfee
Produção: EPUB - Editora de Publicações
Biomédicas Ltda.
ENFERMAGEM ATUAL IN DERME reserva
todos os direitos, inclusive os de tradução, em
todos os países signatários da Convenção
Pan-Americana e da Convenção Internacional
sobre Direitos Autorais.
A Revista Enfermagem Atual In Derme
está indexada na base de dados do Cinahl
- Information Systems USA e classificada
como Qualis Internacional B2 da Capes e
no Grupo EBSCO Publicações.
Os Trabalhos publicados terão seus direitos
autorais resguardados pela Sobenfee que,
em qualquer situação agirá como detentora
dos mesmos.
Circulação: 4 números anuais: JAN/FEV/
MAR – ABR/MAI/JUN – JUL/AGO/SET –
OUT/NOV/DEZ
DATA DE IMPRESSÃO: Dez 2012
A Revista Enfermagem Atual In Derme
é uma publicação trimestral. Publica
trabalhos originais das diferentes áreas
da Enfermagem, Saúde e Áreas Afins,
como resultados de pesquisas, artigos de
reflexão, relato de experiência e discussão
de temas atuais.
ISSN 1519-339X
Tratamento das Feridas Complexas: Integração de medidas
terapêuticas.
Prof. Dr. Marcus Castro Ferreira*
O desenvolvimento da civilização moderna trouxe vantagens bem conhecidas
como o aumento do tempo médio de vida, mas não necessariamente acompanhado
por melhor qualidade. O inevitável aumento de problemas colaterais como as feridas
agudas e crônicas foi acompanhado por repercussões pessoais e econômicas
ainda não suficientemente avaliadas e insuficientemente planejadas quanto ao
tratamento.
Parte significativa dessas feridas acomete populações numerosas e o seu
tratamento por diferentes métodos não resolve, isoladamente, o problema. Não há o
fechamento definitivo da solução de continuidade. Podem resultar em amputações
nos membros ou se tornam crônicas, levando à significativa perda da qualidade
de vida. Há aumento do número e duração de internações hospitalares, do uso
de antibióticos e de curativos com consequente elevação importante dos custos,
seja com pacientes privados, de planos de saúde ou públicos do Sistema Único de
Saúde (SUS).
Nestes anos recentes do atual milênio, grande interesse tem sido despertado
na comunidade científica internacional pela introdução de novas tecnologias
auxiliares, a progressiva indicação de procedimentos cirúrgicos ou ainda de
modernas técnicas de cultura de células e engenharia de tecidos.
Em nosso país, infelizmente, ainda estamos atrasados em relação a pesquisas
e aplicação desses conceitos no tratamento das feridas.
Parece-nos, portanto, bastante oportuno o lançamento desta nova publicação
destinada primariamente à discussão de temas ligados ao tratamento das
feridas, particularmente porque sendo um periódico vindo de uma Sociedade de
Enfermagem propôe-se desde o início a incentivar o intercâmbio de informações
entre médicos e enfermeiros, base principal da estratégia atual para o manejo
das feridas complexas, o tratamento integrado e a concentração de recursos em
centros destinados para tal fim. Servirá de veículo para a publicação de pesquisas
sobre os diferentes aspectos do tratamento de feridas, ainda pouco realizadas em
nosso meio.
*Professor Titular da Disciplina de Cirurgia Plástica da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Chefe da
Divisão de Cirurgia Plástica do Hospital das Clínicas FMUSP. Supervisor do Centro de Feridas do HCFMUSP.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012
1
Conselho Científico
Ana Claudia Puggina
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Ana Karine Brum
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Ana Llonch Sabates
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Sumário
EDITORIAL 3
ARTIGOS
5
O uso do silicone suave na pele do neonato
The use of soft silicone skin of the newborn
Luciana Mendes, Rosemary Telles, Sylvania Ettinger, Tânia Barbosa
Andre Oliveira Paggiaro
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
Arlete Silva
________
7
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em
pacientes internados em unidades de clínica médica
Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized
patients in medical clinic units
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Beatriz Guitton
Luciana Abreu Miranda, Raquel de Souza Ramos, Olga Veloso da Silva Oliveira, Liliam
Toledo Ramos, Renê dos Santos Spezani, Rogério Marques de Souza
Universidade Federal Fluminense
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Cesar Isaac
Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina Universidade de São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
________
14
Denise Sória
Universidade Federal do Estado do Rio de
Janeiro
Rio de Janeiro, RJ – Brasil
Beatriz Guitton Renauld Baptista de Oliveira, Juliana de Oliveira Araújo, Fernanda
Ferreira da Silva Lima, Karina Chamma di Piero
Edna Apparecida Moura Arcuri
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Fulvia Maria dos Santos
Universidade Gama Filho
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
________
18
Universidade de La Rioja
Logroño-Espanha
Gisele Chicone , Viviane Fernandes Carvalho
José Carlos Martins
Universidade de Coimbra
Coimbra-Portugal
José Verdu Soriano
________
21
Karina Chamma Di Piero
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
________
27
Faculdade de Medicina Universidade de
São Paulo
São Paulo, SP-Brasil
Universidade Gama Filho
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Prevalence of pressure ulcers: a systematic review
Estudo comporativo entre indíces genéricos e específicos para o
paciente grande queimado
Comparative study between generic and specific indexes for the large
burned patient
Marcus Castro Ferreira
Maria Celeste Dalia Barros
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
Maria Luísa Vieira Andrade dos Santos, Maria Helena de Agrela Gonçalves Jardim
Josiane Lima de Gusmão
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das
feridas causadas por hipertensão venosa
Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound
caused by venous hypertension
Javier Soldevilla Agreda
Universidade de Alicante
Alicante-Espanha
Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um
estudo prospectivo
Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective
study
Alexandre Goldner, Viviane Fernandes de Carvalho
________
31
Maria de Belém Cavalcante
O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham
em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista
The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment
units in the Paulista East Cone
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Sivaldo Quirino de Almeida, Ana Llonch Sabates
Maria Helena Gonçalves Jardim
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
Maria Luiza Santos
Universidade da Madeira
Funchal-Portugal
________
35
Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de
uma comunidade carente do município de São Paulo
Prevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community
in the City of São Paulo
Maria Marcia Bachion
Universidade Federal de Goiás
Goiania, GO-Brasil
Erika Cristina Mafra Pereira, Rosa Aurea Quintella Fernandes, Ana Llonch Sabates
Neida Luiza Kaspary
Universidade Federal de Santa Maria
Santa Maria, RS-Brasil
Patricia Nunes
________
40
Universidade Gama Filho
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Humanização na formação do aluno de graduação em
enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional
Humanization in training of undergraduate student in nursing:
experiences that permeate professional attitude
Rosa Aurea Quintela Fernandes
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
Narjara Batista Ito, Maria de Belém Gomes Cavalcante
Simone Aranha Nouer
Universidade Federal do Rio de Janeiro
Rio de Janeiro, RJ-Brasil
Tamara Iwanow Cianciarullo
Universidade de Mogi das Cruzes
Mogi das Cruzes, SP-Brasil
Viviane Fernandes de Carvalho
Universidade Guarulhos
Guarulhos, SP-Brasil
2
________
45
Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua
portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária
Instruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a
literature review
Ana Cláudia Puggina, Karla Carbonari, Marília Aguiar, Renata de Souza, Larissa
Gasparotto, Tânia Regina Corredori Ribeiro, Arlete Silva, Rosa Áurea Quintella
Fernandes
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63
O uso do silicone suave na pele do neonato
The use of soft silicone skin of the newborn
* LUCIANA MENDES
** ROSEMARY TELLES
*** SYLVANIA ETTINGER
**** TÂNIA BARBOSA
Resumo: Durante o período neonatal preservar a integridade
da pele do neonato é um fator importante no cuidado de enfermagem. A barreira entre o meio interno e o ambiente é uma
das funções mais importantes da pele prevenindo desidratação através da perda da água corporal, infecções sistêmicas
através de invasão de microorganismos e produção quanto a
traumas. Objetivamos nesse estudo demonstrar a utilização
do silicone suave e o hidrogel hipertônico no processo de cicatrização, alívio da dor e diminuição do trauma na pele do
neonato. Foi realizado um acompanhamento clínico com um
recém-nascido em uma UTI Neonatal privada, apresentando
uma deiscência abdominal extensa proveniente da confecção
de uma gastrostomia. Sugerimos que o silicone suave por não
remover as células epidérmicas e minimizar traumas à pele;
no neonato contribui para acelerar o processo de cicatrização.
Sendo assim, indicamos o mesmo nos protocolos de prevenção e tratamento de feridas em unidades de Neonatologia.
Palavras-chave: Neonato; Pele; Lesões; Silicone Suave; Protocolo.
Abstract: During the per Odo neonatal preserve the integrity of
the skin of the newborn an important factor in nursing care. The
barrier between the internal milieu and the environment one of
fun s most important in preventing skin dehydration you through
s loss of water body infection es syst micas through s encroachment of microorganisms and the production how much trauma.
Our objective in this study demonstrate the use of soft silicone
hydrogel and hyperthyroidism Single in the process of healing
the al Decreases pain and violence of trauma to the skin of the
newborn. We conducted a follow-up cl with a single rec M-born
private in a NICU, with a deisc SCIENCE from the extensive abdominal Confec To a gastrostomy. We suggest that the soft silicone by n Remove the c Epid squid Rmic and minimize trauma
skin; neonates contributed to accelerate the healing process o.
Therefore we recommend the same preventive protocols and
treatment of wounds in a neonatal unit.
Keywords: Neonate; Skin; Les Es; Soft Silicone; Protocol.
INTRODUÇÃO
A pele do neonato sofre um progressivo processo de adaptação ao ambiente extrauterino o que exige cuidados especiais. Ela oferece funções específicas e é caracterizada por ser
sensível fina e frágil; ¹ A preservação da integridade da pele
é um aspecto importante do cuidado de enfermagem durante
o período neonatal. Cerca de 80% dos recém-nascidos (RNs)
que nascem prematuramente desenvolvem alguma injúria na
pele até o primeiro mês de vida e aproximadamente 25% de
todos os pré-termos e de baixo peso, terão ao menos um episódio de sepse até o 3º dia de vida, sendo a pele a principal
porta de entrada.³ Nesse sentido, afirmamos que, por causa
da maior sensibilidade e fragilidade, os cuidados com a pele
do RNPT têm como objetivos a serem alcançados, a manutenção da integridade da pele, prevenção de injúria física, química
e de infecções,diminuição da perda insensível de água, estabilidade da temperatura e proteção da absorção de agentes
tópicos.² É neste contexto, e como principais prestadores de
cuidado ao recém-nascido, que os enfermeiros assumem um
papel primordial tornando um desafio, manter a integridade da
pele e minimizar as complicações decorrentes de possíveis
lesões.¹.Com isso esse estudo tem o objetivo de mostrar a utilização do silicone suave no processo de cicatrização, alívio da
dor e diminuição do trauma na pele do neonato.
DESCRIÇÃO DO CASO
As placas adesivas utilizados nos neonatos em terapia intensiva neonatal aderem-se à pele, chegando a arrancar as
camadas superficiais ou mesmo toda a epiderme ao serem removidos. Considerando os desafios enfrentados no dia-a-dia
do cuidado com o neonato, e no intuito de oferecer a diminuição do trauma e da dor, principalmente nas trocas do curativo,
fatores que sempre preocupam os profissionais de enfermagem, foi desenvolvido o acompanhamento com silicone suave
na unidade de neonatologia A tecnologia de silicone suave absorve o exsudato, mantém um ambiente úmido na ferida, sela
os rebordos, e impede a fuga do exsudato para cima da pele
circundante, minimizando o risco de maceração; eles podem
ser facilmente retirados sem causar dor, desconforto ou danos
a lesão. Desse modo foi realizado um estudo de caso com a
RNT, AIG. M.E.D.A.no 39ºdia de internação na UTI neo de um
hospital privado na cidade de Salvador, com histórico de asfixia
perinatal, e crises convulsivas ao nascer, nescessitou de reanimação prolongada, ficando um longo período entubada; em
RM do crânio foi diagnosticado uma atrofia cerebral, fez uso da
medicação tegretol. A RNT não apresentou correlação sucçãodeglutição, sendo necessária a confecção de uma gastrostomia. Posteriormente a confecção houve a evolução de uma
deiscência abdominal, extensa,lesão exsudativa, com pontos
de necrose próximo as bordas da ferida, hipergranulação em
bordas e dermatite perilesional importante na região abdominal; realizamos uma criteriosa avaliação, sendo indicada cobertura com silicone suave para evitar o trauma, prevenir os
riscos de maceração e minimizar a dor; e o hidrogel hipertônico
para ser utilizado em áreas de necrose. Iniciamos em 18 de
fevereiro de 2011 o tratamento com mepilex (silicone suave)
onde observamos que o mesmo atuou como uma barreira, evitando o contado com o exsudato, promovendo uma melhora
incontestável da pele perilesional, sem remoção das células
epidérmicas, observando uma importante evolução com avanço
no processo de cicatrização. Na área com necrose utilizamos o
hidrogel (hypergel), sendo feito o procedimento de escarificação
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6
5
O uso do silicone suave na pele do neonato
da pele, com o cuidado na escolha da cobertura para evitar
a absorção do gel; com o silicone suave alcançamos a possibilidade de um monitoramento frequente da área, evitando
possíveis sinais de complicação. Na primeira troca ocorreu
uma melhora significativa da lesão. Ainda que seja um curativo
aderente o mepilex não causou danos a pele do neonato após
a remoção e impediu que o exudato entrasse em contato com
a região perilesional evitando a maceração. A troca foi realizada após 48hs e as demais a cada 72 h. Na terceira troca, foi
suspenso o hypergel e optamos pelo curativo mepilex border
(silicone suave, com cinco camadas) para manter um controle
do exsudato na pele evitando o excesso de umidade. Constatamos que após a inserção do curativo ocorreu à contração
de margens, e diminuição de mensuração da lesão; sendo importante ressaltar que durante as trocas dos curativos a RNT
permanecia dormindo sem expressar nenhuma queixa álgica.
Na quinta e última troca havia grande área de tecido de granulação com evidente reparação tecidual e áreas epitelizadas,
sendo programada a sua alta imediata no dia 28 de fevereiro
de 2011.
como a manutenção da integridade da pele,acelerando o processo de cicatrização.Como a função de barreira cutânea é
vital para o RN,os cuidados com a pele são primordiais e podem minimizar a morbimortalidade. É importante ressaltar a
necessidade de observar a maturidade cutânea do neonato de
acordo com as semanas de vida; a maturação da barreira da
pele após parto prematuro requer em média 2 a 4 semanas e
são fatores que determinam a pratica de cuidados, sendo de
fundamental importância que o trauma seja evitado ou minimizado; que não ocorra a remoção da camada córnea; nesse
momento evidenciamos a nescessidade de uma cobertura que
permita a monitorização e manutenção da integridade da pele
e proporcione uma função de barreira epidérmica; sendo essas
uma das maiores qualidades da tecnologia de adesivo suave,
observamos a necessidade de implantação do silicone suave
nos protocolos de tratamento e prevenção voltados para pele
do neonato, onde as características especificas sejam respeitadas através de uma avaliação criteriosa do curativo e cobertura que melhor atendam as necessidades e cuidados da pele
do recém nascido.
DISCUSSÃO
REFERÊNCIAS:
Recomendamos em unidades de neonatologia o uso do silicone suave; tecnologia de adesivos suave desenvolvida em
resposta há dois fatores que interferem diretamente no processo de cicatrização de feridas e que causam grande desconforto:
a dor e o trauma. As coberturas de silicone não aderem a ferida,
elas aderem suavemente apenas a pele perilesional, melhora
a adaptabilidade e promove conforto,contribuindo para diminuir
com os agravos e riscos inerentes provocados pelo cuidado da
pele do neonato,promovendo a prevenção da infecção,assim
1. CUNHA M.L.C.da; MENDES, E.N. W; BONILHA, A.L.Del. O cuidado com a pele do recém-nascido/Rev.Eletr.Enf.Disponivel em: http://seer.ufrgs.br/RevistaGauchadeEnfermagem/article/view/4444.
Acesso: 15-09-2011.
2. Tamez RN, Silva MJP. Enfermagem na UTI neonatal: Assistência ao recém-nascido de alto risco. 2nd
Ed.Rio de Janeiro;Guanabara Koogan;1999.
3. IKEZAWA MK. Prevenção de lesões na pele de recém-nascido com peso inferior a 200g assistido em
unidade neonatal: estudo experimental (thesis). São Paulo: Escola Paulista de Medicina-Universidade
Federal de São Paulo.
4. Andrade M M. Introdução a metodologia do trabalho cientifico: elaboração de trabalhos na graduação. 3. ed. São Paulo: Atlas, 1998
5. PIZZATO, MG; DA POIAN, V.R.L. Enfermagem neonatológica. ed.Porto Alegre: D.C. Luzzatto, 1988.
6. ACADEMIA AMERICANA DE PEDIATRÍA. Normas y recomendaciones para la atención del recién
nacido en hospitales a término y prematuro. Illinois: Nestlé, 1957.
NOTA
____________________________________________________
* Luciana Mendes – Enfermeira Graduada na Universidade Católica de Salvador- Especialista em Dermatologia e Lesões Cutâneas pela Gama Filho-Coordenação
de Mercado Hospitalar HL MED.
** Rosemary Telles – Enfermeira Graduada pela UFBA- Especialista em Dermatologia e Lesões Cutâneas pela Universidade Gama Filho-Enfermeira assistencial
da UTI Neo do Hospital Espanhol.
*** Sylvania Ettinger-Enfermeira Graduada pela Faculdade de Tecnologia e ciências-Consultora Técnica Hospitalar HL MED.
**** Tânia Barbosa - Enfermeira Graduada pela UFBA – Especialista em enfermagem neonatal pela UFBA - Coordenadora da UTI neonatal do Hospital Português.
6
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 5-6
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão
em pacientes internados em unidades de clínica médica
Nursing actions in the prevention of pressure ulcers in hospitalized patients in medical clinic units
* LUCIANA ABREU MIRANDA
** RAQUEL DE SOUZA RAMOS
*** OLGA VELOSO DA SILVA OLIVEIRA
**** LILIAM TOLEDO RAMOS
***** RENÊ DOS SANTOS SPEZANI
****** ROGÉRIO MARQUES DE SOUZA
Resumo: As úlceras por pressão (UP) são um problema para
serviços de saúde frente à incidência, prevalência e particularidades do tratamento que prolongam a internação e morbidade.
Assim, estabeleceu-se como objeto de estudo a prevenção de
UP em pacientes de clínica médica. Como objetivo geral definimos descrever a incidência dessas lesões nessas unidades e
como objetivos específicos identificar os fatores de risco para
o seu desenvolvimento à admissão nesta unidade; descrever
a incidência de UP nesse grupo contribuindo para a prevenção
desse agravo. O cenário foi um setor de clínica médica de um
Hospital Universitário, localizado na zona Norte do Rio de Janeiro. Foram avaliados 147 pacientes admitidos entre janeiro e
junho de 2009, que foram submetidos à avaliação do grau de
risco para o desenvolvimento de UP através da aplicação da
escala de Braden e de formulário composto por dados de identificação do paciente. Resultados mostram que 76% eram de
baixo risco para o desenvolvimento de UP, 11% apresentaram
médio risco e 13% apresentaram alto risco. Observou-se que
dos 13% com alto risco, apenas 1% desenvolveram UP durante
a internação, demonstrando a qualidade do cuidado de enfermagem e a eficácia das estratégias utilizadas para prevenção
de UP neste cenário.
Palavras-chave: Úlcera por pressão; avaliação do risco; prevenção.
Abstract: Pressure ulcers (PU) are a problem for health services, due to the incidence, prevalence and characteristics of the
treatment that extends the hospitalization and morbidity. Thus,
this study aimed the prevention of PU in patients admitted in medical clinic unit. The generally aim was describe the incidence of
PU in hospitalized patients. As specific objectives this research
aimed to identify the risk for developing PU at the moment of admission, describe the occurrence of PU in this group, contribute
to the prevention of this injury. It was developed in a medical
clinic unit of an University Hospital, in the north section of Rio de
Janeiro. 147 patients, admitted between January and June of
2009, were submitted to the scale of Braden Risk Score using a
data form with patient identification. The assessment of patients
according to the Braden Scale on admission showed that the
76% had a lower risk for developing PU, 11% had moderate risk
for developing PU and 13% had high risk to develop. Only 1% of
the patients developed PU during hospitalization. This fact shows that the strategies used to prevent PU had a good result and
also relates to a good nursing care..
Keywords: Pressure ulcer; risk assessment; prevention.
INTRODUÇÃO
A Clínica Médica é um rico cenário para o desenvolvimento
de estudos bem como para o aprendizado teórico e prático do
Enfermeiro. Diante de uma experiência vivenciada na residência de enfermagem no setor de clínica médica, de um Hospital
Universitário, percebemos que muitos dos clientes apresentam
úlceras por pressão no momento da internação ou as desenvolvem durante o período de hospitalização. Esse fato levoume a observar a existência de fatores de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão nos pacientes. Diante deste
problema sentimos a necessidade de buscar mecanismos para
garantir a prevenção dessas feridas.
A úlcera por pressão é uma “lesão localizada da pele, causada pela interrupção do suprimento sanguíneo para a área”1.
A compressão tecidual tem sido um dos fatores descritos como
desencadeantes das úlceras por pressão, quando o suprimento sanguíneo é insuficiente, as demandas metabólicas da pele
não são supridas, ocasionando assim, a necrose tecidual. Estudos em animais têm mostrado que os tecidos subcutâneo e
muscular são agredidos mais rapidamente pela isquemia tecidual do que a epiderme. As fibras musculares apresentam
degeneração após sofrerem pressão de 60 a 70 mm Hg por um
período de uma a duas horas2.
Desde a graduação somos levados a cuidar de pacientes
portadores de úlceras por pressão, sendo que presença deste
tipo de ferida nos motivou a desenvolver as atividades voltadas
tanto para a cura das lesões quanto para implementar medidas
preventivas desse agravo diante das diversas influências dessa ferida na vida de seus portadores, uma vez que não se trata
apenas de uma lesão física, mas envolve o aspecto emocional
e social podendo afetar até mesmo o aspecto financeiro do
cliente e de sua família. Além disso, a ferida pode causar alteração da auto-imagem, preconceito social, podendo ser oneroso o seu tratamento, contribuindo inclusive para o aumento do
tempo de internação do paciente.
As úlceras por pressão estão entre as condições mais evitáveis e mais freqüentes nos pacientes imobilizados, consistindo em um grave problema de saúde pública3.
As úlceras por pressão sempre foram um problema para
os serviços de saúde, especialmente para as equipes de enfermagem e multidisciplinar, como um todo, pela incidência,
prevalência e particularidades de tratamento, prolongando a
internação e a morbidade dos pacientes4. Essas condições
causam dor e sofrimento, muitas vezes desnecessários, bem
como aumentam, sobremaneira, os custos diretos e indiretos
da internação hospitalar 5,6.
As úlceras por pressão afligem e desencorajam os
pacientes, além de constituírem porta de entrada para a infecção,
dificultarem a recuperação, aumentarem o tempo necessário
de cuidados de enfermagem e, conseqüentemente, os custos,
contribuindo para o aumento da taxa de mortalidade em algumas
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
7
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica
clientelas. A perda de integridade da pele produz, então,
significantes consequências para o indivíduo, para instituição
e para a comunidade7.
Mediante essas questões percebemos o quanto é importante o papel do enfermeiro, seja como cuidador ou como educador para o tratamento e prevenção de feridas.
O código de ética do profissional de enfermagem em seus
princípios fundamentais diz que “A Enfermagem é uma profissão comprometida com a saúde e a qualidade de vida da
pessoa, família e coletividade... O profissional de enfermagem
atua na promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da
saúde, com autonomia e em consonância com os preceitos éticos e legais”8.
Assim, uma das mais importantes responsabilidades do
enfermeiro é a manutenção da integridade da pele, assim, a
prevenção e o tratamento das úlceras por pressão são prioridades principais da enfermagem. As intervenções do cuidado
planejado e consistente são importantes para garantir uma alta
qualidade do cuidado, além da habilidade do profissional para
identificar os clientes em risco9.
Neste sentido, é importante ressaltar que as úlceras por
pressão foram consideradas durante muitos anos como uma
falha do tratamento, principalmente por parte da equipe de enfermagem, visto que esta presta os cuidados diretos ao paciente. Este pensamento vem desde a época de Florence Nightingale, que dizia que a boa enfermagem poderia preveni-las1.
No sentido da prevenção destaca-se que,
“A prevenção e o tratamento das úlceras por pressão constitui grande desafio para a enfermagem, principalmente porque
a ocorrência de lesões aumenta a propensão do cliente a apresentar infecções, interfere na qualidade de vida, eleva o índice
de permanência nos leitos hospitalares e, consequentemente,
interfere no custo hospitalar.”10.
Como as úlceras por pressão são um problema que na
maioria das vezes pode ser evitado, torna-se fundamental o
estabelecimento de protocolos que incluam a avaliação de risco e medidas preventivas além das terapêuticas quando de
sua ocorrência4.
Assim, esta pesquisa trata da aplicação clínica da Escala
de Braden nas unidades de clínica médica, como um dos instrumentos empregados na avaliação de risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão.
Desse modo, estabeleceu-se como objeto de estudo, a prevenção de úlceras por pressão em pacientes internados em
enfermarias de clínicas médicas.
Esta pesquisa teve como objetivo geral, descrever a incidência de úlceras por pressão em pacientes internados em
um serviço de clínica médica de um hospital universitário de
grande porte na cidade do Rio de Janeiro. E os objetivos específicos dessa pesquisa foram: identificar os fatores de risco
para o desenvolvimento de úlcera por pressão em pacientes internados em unidade de clínica médica a admissão; descrever
a ocorrência de úlcera por pressão nesse grupo de pacientes;
contribuir para a prevenção desse agravo.
FUNDAMENTAÇÃO TEÓRICA
Existem diversas definições para úlceras por pressão. No
entanto, todas convergem para o abaixo descrito, onde a esta
pode ser definida como: uma área localizada de necrose celular
8
que tende a desenvolver-se quando os tecidos moles são
comprimidos entre uma proeminência óssea e uma superfície
dura por um período prolongado de tempo11.
As úlceras por pressão são causadas por fatores extrínsecos e intrínsecos ao paciente, sendo a pressão o fator mais importante para o surgimento da lesão. Os fatores intrínsecos ou
também chamados de sistêmicos, afetam o metabolismo tecidual contribuindo para reduzir a resistência do tecido agredido
por fatores locais (externos) tais como pressão, cisalhamento,
fricção e maceração1.
Os fatores extrínsecos são aqueles que relacionados
ao mecanismo de lesão, influenciando a tolerância tissular
pelo impedimento da circulação sobre a superfície da pele,
e que refletem o grau em que a pele é exposta10. A pressão
é o fator mais importante e ocorre quando o tecido mole é
comprimido entre uma saliência óssea e uma superfície dura.
Ocorre uma pressão maior que a pressão capilar, causando
isquemia10. A compressão de um tecido mole entre uma
superfície externa e uma proeminência óssea durante um
tempo suficiente para provocar pressão superior à pressão
capilar de aproximadamente 32mmHg, leva a interrupção
do fluxo sanguíneo e isquemia localizada11, onde“a pressão
elevada durante um curto período de tempo pode causar
lesão igual a uma baixa pressão exercida por um período de
tempo prolongado”12. O efeito é intensificado em certos grupos
de doentes como os debilitados, os caquéticos, os doentes
terminais, sedação, anestesia, dor e várias outras situações
clínicas que constituem o principal fator exacerbante12.
A maioria dos conceitos apresentados refere-se à pressão relacionada ao tempo (duração da pressão), mas devemos considerar ainda dois outros fatores na etiogênese das
úlceras por pressão, quais sejam, a intensidade da pressão e
a tolerância tissular. Para entendermos melhor a importância
da intensidade da pressão torna-se necessário saber sobre a
pressão capilar e pressão de fechamento capilar. A pressão
capilar tende a mover o fluído externo através da membrana
capilar; enquanto a pressão de fechamento capilar ou pressão
crítica de fechamento descrevem a pressão necessária para o
colapso do capilar. A pressão normal de fechamento capilar é
de aproximadamente 32 mmHg nas arteríolas e 12 mmHg na
vênulas. A pressão externa maior que 32 mmHg pode causar
dano por restrição do fluxo sanguíneo para a área. Uma vez
que a pressão é aplicada em tecidos moles por longo período,
vasos capilares podem colapsar ou trombosar, resultando em
interferência na oxigenação e nutrição dos tecidos envolvidos,
além do acúmulo de subprodutos tóxicos do metabolismo que
levam à anóxia tissular e morte celular13. Ainda estes autores referem que a tolerância tissular também determina o efeito patológico da excessiva pressão e descreve a condição da integridade da
pele ou das estruturas de suporte que influenciam a capacidade
do corpo em redistribuir a pressão aplicada, na compressão do
tecido contra a estrutura do esqueleto. Tecidos do corpo têm diferentes tolerâncias para pressão e isquemia. O tecido muscular é
mais sensível à pressão do que a pele. A força da pressão aumenta quanto menor for a área do corpo onde é aplicada. Se a pressão externa exceder a pressão dos capilares, os vasos podem
romper levando ao edema, que impede a circulação e aumenta,
conseqüentemente, a pressão intersticial. Eventualmente, esta
pressão pode ser igual ou maior à pressão arterial, resultando
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M.
em hemorragia no tecido (eritema não esbranquiçado). A continuidade da oclusão capilar leva à falta de oxigênio e nutrientes,
e ao acúmulo de restos tóxicos que acarretam sucessivamente
a necrose muscular, de tecido subcutâneo, e, finalmente, a necrose da derme e epiderme13.
As saliências ósseas são as mais vulneráveis ao
aparecimento de úlceras por pressão, sendo o sacro, as
tuberosidades isquiáticas, os trocanteres, os calcâneos e os
cotovelos, os mais importantes1.
Outro fator externo é o cisalhamento que ocorre quando
o indivíduo desliza na cama e o esqueleto e os tecidos mais
próximos se movimentam, mas a pele permanece imóvel. Um
dos piores hábitos que pode ocasionar esse tipo de lesão é
o de apoiar as costas na cabeceira da cama, o que favorece
o deslizamento, causando dobras na pele10. O cisalhamento
pode deformar ou destruir o tecido, danificando assim os
vasos sanguíneos. Já a fricção ocorre quando duas superfícies
são esfregadas uma contra a outra. A forma mais comum de
ocorrência desse tipo de problema é arrastar o cliente ao invés
de levá-lo, o que remove as camadas superiores das células
epiteliais. A umidade piora os efeitos da fricção14. Por fim a
maceração também se enquadra nessa categoria e refere-se
a um processo provocado pela umidade da pele resultante da
urina, líquido fecal ou sudorese intensa15.
Em relação aos fatores intrínsecos, esses estão relacionados
às variáveis do estado físico do cliente, que influencia tanto
na constituição e integridade da pele, nas estruturas de
suporte ou nos sistema vascular e linfático que servem a pele
e estruturas internas, quanto no tempo de cicatrização. Entre
os fatores internos, podem-se incluir aqueles relacionados às
condições do cliente, tais como: condições nutricionais; nível
de consciência; idade avançada; incontinência urinária ou
fecal; mobilidade reduzida ou ausente; peso corporal (quanto
menos tecido adiposo, menor proteção nas proeminências
ósseas); doenças (diabetes, hipertensão, doença vascular
periférica, câncer e outras); uso de medicamentos (antibióticos,
corticóides, aminas, beta-bloqueadores e outros)10.
O estado geral do indivíduo é importante porque o corpo
consegue suportar maior pressão externa quando saudável do
que quando doente1.
Para prevenir a úlcera por pressão devem-se avaliar os
fatores de risco apresentados pelos pacientes, incluindo:
condições nutricionais, nível de consciência, idade avançada,
incontinência urinária ou fecal, mobilidade reduzida ou ausente,
peso corporal, doenças (diabetes, hipertensão, doença
vascular periférica, câncer e outras). Essa avaliação deve ser
realizada no momento da admissão e deve ser contínua, com
a freqüência das reavaliações dependendo das mudanças no
estado do paciente.
Logo, “a avaliação da pele é importante em dois sentidos:
proporciona dados básicos sobre o estado inicial da pele no
inicio de um episódio de tratamento; e proporciona informações
contínuas sobre a eficácia do plano de prevenção”1.
Outro ponto importante na prevenção dessas lesões é a
prestação da assistência de enfermagem baseada na avaliação
personalizada através de um indicador de avaliação de risco a
ser escolhido pelo enfermeiro do setor, de acordo com o perfil
da clientela sob seus cuidados. Vários são os cuidados de
enfermagem existentes que devem ser usados para prevenir
esse tipo de lesão.
Existem alguns indicadores de risco disponíveis que facili-
tam esta avaliação. O primeiro a ser desenvolvido foi o Norton
Score em 1975, posteriormente surgiram outros escores. Em
1985 foi criado o Waterlow Score, sendo mais usado no Reino
Unido, e o Braden Score, que é amplamente utilizado nos Estados Unidos. A escala de Norton abrange cinco parâmetros:
condições físicas, condições mentais, atividade, mobilidade e
incontinência. Cada um destes parâmetros é descrito através
de uma ou duas palavras e medido através de escores que
varia de 1 a 4, podendo totalizar de 5 a 20. O escore crítico
é de 12 ou 14 e indica alto risco para formação de úlcera por
pressão. Devido aos parâmetros de avaliação utilizados, esta
escala é mais usada em pacientes geriátricos1.
Waterlow propôs uma escala que funcionaria como um guia
para avaliação de pacientes com risco para o desenvolvimento
da úlcera por pressão, além de condutas preventivas e terapêuticas que estes poderiam vir a necessitar. A pontuação de Waterlow, leva em consideração outras variáveis como a constituição /
peso por altura; continência; áreas visuais de risco / tipo de pele;
mobilidade; sexo / idade; apetite; e riscos especiais como débito
neurológico, cirurgia de grande porte, trauma; e uso de medicações tais como esteróides, citotóxicos, e anti-inflamatórios. Ela
divide o grau de risco em três categorias: “correndo risco” (10+),
“alto risco” (15+), e “altíssimo risco” (20+). Quanto maior a pontuação, maior é o risco do paciente 1, 16.
A escala de Braden é composta de seis subescalas:
percepção sensorial, umidade da pele, atividade, mobilidade,
estado nutricional, fricção e cisalhamento. Todas elas são
pontuadas de 1 a 4, com exceção de fricção e cisalhamento
cuja medida varia de 1 a 3. Os escores totais têm variação de 6
a 23, correspondendo os mais altos a um bom funcionamento
dos parâmetros avaliados e, portanto, a um baixo risco para
formação de úlcera por pressão. Já, os baixos escores indicam,
mau funcionamento dos parâmetros avaliados e alto risco para
ocorrência dessas lesões. Escores equivalentes ou abaixo de
12 são genericamente identificados como críticos, ou seja,
indicativos de risco para úlcera por pressão11, 18.
O enfermeiro fica responsável por escolher qual escala
irá utilizar, de acordo com as características da clientela e do
local onde trabalha. A esse respeito destaca-se que nenhum
instrumento de avaliação é mais ou menos apropriado que o
outro, recomendando desse modo, a utilização da escala que
seja adequada à realidade assistencial do enfermeiro16.
No contexto da prevenção, essa somente é possível
através do aumento da vascularização dos tecidos e redução
e eliminação dos fatores de risco. Entre as ações preventivas
essas autoras destacam: alternância de posicionamento no
leito, fazendo um rodízio de decúbito periódico (a cada 2 horas),
evitando posições viciosas e mantendo o alinhamento do corpo
de forma confortável de acordo com o estado geral e patologia
do paciente. A posição de fowler a 30° distribui melhor o peso.
Outras medidas também são importantes e necessárias no
sentido de prevenir esse tipo de lesão, sendo elas o uso de
camas e colchões redutores de pressão como: piramidal (caixa
de ovo), e de ar (pneumático); além de almofadas e coxins.
Também destacam-se como medidas preventivas a realização
da higiene diária da pele com água morna e sabonetes neutros,
realizar a secagem cuidadosa principalmente das dobras nos
casos de clientes obesos; não massagear áreas de proeminências ósseas; aplicar hidratantes na pele; realizar a troca de
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
9
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica
fraldas sempre que necessário; fazer a higiene íntima, evitando
a exposição prolongada da pele à urina e fezes; estimular a ingestão de proteínas e calorias; manter a roupa de cama seca e
sem pregas; e colocar o cliente sentado sempre que possível15.
Outro ponto igualmente importante para a prevenção consiste no desenvolvimento de a ação educativa não só aos pacientes e acompanhantes, como também aos profissionais e
assistentes de saúde1.
METODOLOGIA
O estudo foi uma pesquisa de campo pautado na abordagem quantitativa do tipo descritivo e exploratório.
O cenário deste estudo foi um setor de clínica médica de
um Hospital Universitário localizado na zona norte da cidade
do Rio de Janeiro. A equipe de enfermagem deste setor é composta por: uma enfermeira chefe, uma enfermeira tardista, três
residentes de enfermagem e três auxiliares/técnicos de enfermagem por plantão.
Esta unidade possui 14 leitos, sendo 07 masculinos e 07
femininos. Os pacientes internados neste serviço apresentam
faixa etária predominante entre 49 e 59 anos, com tempo médio de internação de até 15 dias. As doenças crônico-degenerativas consistem nas principais causas de internação.
Os sujeitos do estudo foram 147 pacientes que foram admitidos nos meses de janeiro a junho de 2009. Esses foram submetidos à avaliação do grau de risco para o desenvolvimento
de úlceras por pressão através de um formulário composto por
dados de identificação do paciente e a escala de pontuação de
Risco de Braden.
Os dados foram coletados através de um formulário semiestruturado, contendo os seguintes dados: identificação do paciente pelas iniciais do nome, sexo, idade, data de internação
hospitalar, prontuário, enfermaria e leito, origem do paciente,
diagnóstico inicial, grau de dependência, nível de consciência,
presença de úlcera por pressão à internação com descrição da
localização dessa úlcera e estágio, mobilização, suporte nutricional e alta. Além disso, a aplicação da escala de Braden à
admissão.
A tabulação dos dados foi realizada em freqüência simples
e percentual, caracterizando um estudo estatístico simples.
Posteriormente os dados foram analisados, e os pacientes
classificados de acordo com a pontuação obtida na escala de
Braden em relação ao risco para o desenvolvimento de úlcera
por pressão, sendo que a pontuação pode ir de 04 a 23. De
acordo com a pontuação temos as classificações a seguir: uma
pontuação maior ou igual a 17 é considerada de risco mínimo;
de 13 a 16, risco moderado; de 12 ou menos, risco elevado.
Foram respeitados os aspectos éticos conforme prevê a
Resolução do Conselho Nacional de Saúde (CNS) nº 196/96
(BRASIL, 1997) com submissão ao Comitê de Ética e Pesquisa da UERJ (COEP), sendo aprovado (2482- CEP/ HUPE –
CAAE: 0060.0.228.000-09), na data de 09 de agosto de 2009.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Em relação ao perfil dos pacientes relacionados ao sexo,
54 % são do sexo masculino, e 46% são do sexo feminino.
Relativo à faixa etária temos a maior concentração entre 60
10
e 79 anos de idade, totalizando percentual de 36% dos sujeitos.
A idade avançada, como foi dito anteriormente, é um dos
fatores intrínsecos de risco para o desenvolvimento de úlcera
por pressão, tendo alterações fisiológicas próprias do envelhecimento. A perda da massa corpórea, a diminuição dos níveis
de albumina sérica, a diminuição da resposta inflamatória, redução da coesão entre a epiderme e a derme, o que torna a
epiderme menos estável e com maior probabilidade de se romper, quando o idoso é submetido à fricção ou cisalhamento,
perda da gordura subcutânea dos braços, pernas e proeminências ósseas prejudicam a habilidade do tecido em distribuir
a carga mecânica, sem comprometer a circulação do sangue,
favorecendo o surgimento das úlceras por pressão3,13,14.
Em seu estudo similar observou-se que a variável idade
apresentou correlações negativas estatisticamente significativas com as subescalas percepção, umidade, atividade e com
o escore total de Braden, indicando que os pacientes mais
idosos encontravam-se com menor nível de percepção, mais
úmidos, menos ativos acarretando mais risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão19.
Em relação às doenças de base apresentadas pelos pacientes estas foram agrupadas a fim de visualizar melhor o
grupo predominante na população pesquisada, elas foram divididas nos seguintes grupos: neoplasias, renais, cardiovasculares, afecções, doenças do sistema digestivo, reumatológicas,
hematológicas, endócrinas, neurológicas, respiratórias, osteomusculares e outras.
Ocorreu que a grande maioria dos pacientes apresentou
diagnóstico de neoplasias (20%), seguido de doenças cardiovasculares (16%) e renais (16%).
As úlceras por pressão são consideradas como problemas
secundários associados à doenças crônicas. Conforme citado
anteriormente, as doenças como diabetes, hipertensão, doença vascular periférica, câncer e outras, são fatores intrínsecos
relacionados ao cliente e contribuem para alterar a constituição
e a integridade da pele, além de comprometer a perfusão tissular da mesma.
As doenças circulatórias e vasculares reduzem o fluxo sanguíneo e desse modo dificultam a micro circulação e, conseqüentemente, aumentam a vulnerabilidade do paciente à pressão10.
Na pesquisa realizada o tempo de permanência dos pacientes foi em média de 16 dias para o sexo masculino e 15
dias para o sexo feminino.
Com relação ao grau de dependência dos sujeitos pesquisados, foi observado que 59% eram independentes, 25% dependentes e 16% parcialmente dependentes.
Foi utilizada como critério de classificação quanto ao grau
de dependência, a necessidade do paciente com relação à dependência da enfermagem para realização do auto cuidado.
Sendo classificado como independente os pacientes que realizavam sozinhos suas ações de auto cuidado, parcialmente dependentes os que requeriam a enfermagem para realizar alguns tipos de cuidados ou necessidades e os pacientes
totalmente dependentes da enfermagem, classificados como
dependentes.
Sendo assim, conclui-se que 41% dos pacientes dependiam
de alguma forma da enfermagem para realizar suas atividades
humanas básicas, além das relacionadas ao seu diagnóstico
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M.
de tratamento.
O nível de consciência dos pacientes estudados demonstra
que 93% eram orientados, 6% desorientados e 1% torporosos.
É importante ressaltar que a grande maioria dos pacientes
(93%) apresentava níveis de consciência adequados, facilitando assim, as ações educativas de prevenção e tratamento das
úlceras por pressão realizada pela enfermagem.
Já a diminuição do nível de consciência, observada em 7%
dos pacientes pesquisados, é considerada como importante fator de risco no desenvolvimento das úlceras por pressão
especialmente por estar associada, direta ou indiretamente, a
percepção sensorial, mobilidade e atividade, por sua vez relacionadas à pressão. Pacientes com diminuição do nível de
consciência podem não sentir o desconforto causado pela
pressão por diminuição de sensibilidade ou de percepção sensorial; ou não estão alerta suficientes para movimentar-se espontaneamente. Desse modo, não há alívio da pressão sobre
os tecidos nas áreas de proeminências ósseas, com importante aumento do risco de desenvolvimento de úlcera por pressão
nessas áreas14.
Quanto ao nível de mobilização dos pacientes, 66% deambulavam sem auxílio, 22% eram acamados, 6% deambulavam
com auxílio e 5% eram restritos ao leito.
A mobilidade está intimamente relacionada à escala de
Braden, sendo uma de suas subescalas, aparecendo como habilidade de mudar e controlar as posições corporais, variando
de completamente imobilizado a nenhuma limitação. Quanto
maior a limitação dos movimentos maior o risco de desenvolver
úlceras por pressão.
Infere-se, pois, que a mobilidade relaciona-se ao nível de
consciência e competência neurológica e consiste na capacidade de aliviar a pressão através do movimento. Logo, a mobilidade contribui para o bem estar físico e psíquico de todo o
indivíduo. A imobilidade é provavelmente, um dos mais importantes fatores de risco para o desenvolvimento da úlcera por
pressão porque, similarmente o paciente que tem diminuição
do nível de consciência, o paciente imóvel também não alivia
a pressão nas regiões ósseas proeminentes, mantendo desse modo os fatores intensidade e duração da pressão como a
maior causa do desenvolvimento da lesão11,14.
Na amostra pesquisada encontram-se 22% de pacientes
acamados e 5% restritos, totalizando 27% de pacientes com
comprometimento da mobilização, assim apresentando um
maior risco para desenvolvimento da úlcera por pressão. Esses sujeitos necessitam de maior atenção da enfermagem visando à prevenção de úlceras.
A avaliação dos pacientes de acordo com escala de Braden
à admissão demonstrou que a grande maioria (76%) apresentou um baixo risco para o desenvolvimento de úlcera por pressão (UP), tendo o valor do Braden maior ou igual a 17 pontos,
11% apresentaram médio risco para desenvolver UP com valores de Braden entre 13 e 16 pontos e uma porção considerável
(13%) apresentaram alto risco para desenvolver UP, tendo valores de Braden menor ou igual a 12 pontos.
A partir da análise pode-se constatar que dos pacientes
avaliados, 11% apresentavam baixo risco para desenvolver UP
e 13% apresentavam alto risco, totalizando 24% de clientes que
corriam algum risco considerado para desenvolver úlceras por
pressão, este fato revela que os clientes de clínicas médicas
necessitam serem avaliados sistematicamente para implemen-
tação das medidas preventivas para úlceras por pressão.
Estudo aponta que a escala de Braden é um instrumento que deve ser utilizado não apenas como preditor primário
ou inicial para desenvolvimento de UP, mas também para o
acompanhamento de pacientes de risco ou daqueles que já
adquiriram úlcera por pressão durante todo o processo de
hospitalização, possibilitando que intervenções profiláticas ou
terapêutico-curativas possam ser implementadas ou reformuladas19. No entanto, especial atenção deve ser dada a pacientes graves, preconizando-se reavaliação diária e, a cada 48
horas em pacientes de menor risco17.
Sendo assim, é necessário determinar intervalos periódicos
para reavaliar os pacientes internados na clínica médica, intervalos esses que deverão respeitar o nível de risco apresentado
pelo cliente a partir da aplicação da escala de Braden à internação, estabelecendo intervalos menores para avaliação dos
clientes com maior e médio risco e, intervalos maiores para
clientes com baixo risco.
Percebe-se, portanto, a necessidade de empenho dos profissionais envolvidos e do uso de estratégias, como por exemplo, a implementação de uma escala de risco do cliente para
o desenvolvimento dessas úlceras, um instrumento que pode
nortear a assistência de acordo com a necessidade de cada
cliente. Essa avaliação deve ser feita de forma sistematizada,
preferencialmente no momento da admissão e quando circunstâncias do estado do cliente forem modificadas, facilitando a
implementação de um plano de prevenção individualizado16.
Já existem instituições que adotam intervalos regulares
para avaliação dos clientes internados em clínicas médicas
quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, a exemplo da implementação do radar de Braden com o objetivo de
sistematizar a assistência aos pacientes das unidades da rede
Fundação Hospitalar do Estado de Minas Gerais (FHEMIG) e,
de acordo com o radar da escala de Braden a periodicidade de
inspeção da pele deve obedecer aos intervalos a seguir: Alto
risco – 3/3 dias, médio risco – 4/4 dias e baixo risco – 5/5 dias.
Com relação à incidência de úlcera por pressão (UP), nos
pacientes avaliados encontrou-se um percentual de 89% que
não desenvolveram UP durante a internação, 10% que já apresentavam UP à admissão e apenas 1% que desenvolveram UP
durante a internação.
Relacionando o dado sobre incidência de úlcera por pressão com o de risco de desenvolver UP de acordo com a escala
de Braden temos que apesar de 13% dos pacientes apresentarem alto risco para desenvolver UP, apenas 1% desenvolveram
úlcera por pressão durante a internação. Isso demonstra que
as estratégias utilizadas para prevenção de úlcera por pressão
apresentaram um bom resultado e relaciona-se também ao
cuidado de enfermagem qualificado.
Do percentual de 1% que desenvolveram úlcera, que são
representados por 2 pacientes, temos que um apresentou classificação para escala de Braden à admissão de baixo risco e o
outro de médio risco, demonstrando assim a necessidade da
reavaliação periódica desses pacientes, podendo desse modo,
contribuir para a prevenção desse agravo nos pacientes de forma mais otimizada.
Entre os clientes que já apresentavam úlcera por pressão
(UP) à admissão e os que desenvolveram UP durante a internação, 56% foram de localização sacra, 25% trocanter, 13%
calcâneo e 6% outros como maléolo, glúteo e lombar.
Essas localizações corroboram com diversos autores apon-
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
11
Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados em unidades de clínica médica
tam como localização preferencial dessas úlceras nas regiões
sacra, maleolar, glútea e calcânea como as mais vulneráveis
para seu desenvolvimento1,13.
Conforme citado anteriormente os locais que apresentam
maior risco para o desenvolvimento por pressão são os de proeminências ósseas, sendo locais que apresentam maior incidência de pressão.
Ressalta-se, no contexto dos resultados apresentados, que
a ocorrência das úlceras por pressão historicamente era associada exclusivamente à falta de cuidado por parte da equipe
de enfermagem. Florence Nightingale considerava as úlceras
por pressão resultado da falta de cuidado da enfermagem,
transformando-a em um problema exclusivo da enfermagem10.
Atualmente, esse paradigma com relação à origem das úlceras por pressão vem mudando de forma gradativa, pois, apesar da causa essencial para o seu aparecimento constituir na
compressão do tecido entre dois planos, os profissionais vem
se conscientizando de que fatores externos raramente atuam
de forma isolada. Não se pode esquecer da influência de fatores intrínsecos individuais que podem afetar o metabolismo tecidual, fragilizar os tecidos ou comprometer a oxigenação entre
eles: a imobilidade ou redução da mobilidade, déficit sensorial,
nível de consciência, deficiência nutricional, idade avançada,
a presença de doenças agudas, crônicas, severas ou terminais e usos de medicamentos, além do histórico de úlcera por
pressão10.
Mesmo a gênese da úlcera por pressão não ser associada somente à falta de cuidados de enfermagem, vale ressaltar
que este fato não diminui a responsabilidade da enfermagem
na prevenção de úlceras, mas sim, a necessidade de avaliação
do cliente a fim de identificar fatores de riscos e instalar medidas preventivas para essas lesões.
Neste sentido, podemos compreender o quão complexo
e extenso pode ser o processo de avaliação do paciente, na
busca da detecção precoce, aquele com potencial para este
tipo de lesão e, assim implementar as medidas específicas de
prevenção.
CONCLUSÕES
Esta pesquisa, que teve como objetivo descrever a incidência de úlceras por pressão em pacientes internados em um
serviço de clínica médica de um hospital universitário de grande porte na cidade do Rio de Janeiro pode demonstrar aplicabilidade da escala de Braden como instrumento para avaliar o risco dos pacientes desenvolverem úlceras por pressão,
contribuindo desta forma para a implementação de medidas
profiláticas.
Além disso, este instrumento também proporciona a equipe
de enfermagem respaldo ético e legal, uma vez que facilita o
registro do risco apresentado pelo cliente no momento de sua
internação e sua avaliação periódica em casos de alterações
de quadro clínico.
A pesquisa demonstrou que apesar de 13% dos pacientes apresentarem alto risco de desenvolvimento de úlcera
por pressão e 11% de médio risco, observou-se que apenas 1% da população pesquisada foi acometida por esse
mal, demonstrando, assim, o comprometimento da equipe
de enfermagem da unidade pesquisada com os cuidados
12
prestados aos clientes.
No que tange a avaliação do cliente, concordamos que a
escala de Braden tem se mostrado com melhores índices de
validade preditiva, sensibilidade e especificidade e também por
ser considerada como uma das mais adequadas para predizer
o risco de desenvolvimento das ulceras por pressão 11.
A pesquisa realizada demonstrou que a unidade tem desenvolvido um trabalho efetivo de prevenção das úlceras por
pressão (UP). Neste local são desenvolvidas ações que iniciam com a avaliação do cliente à admissão, utilizando-se inclusive a escala de Braden, prescrição do cuidado de enfermagem, e realização de medidas preventivas como exemplo:
da mudança regular de decúbito, instalação de colchões piramidais em pacientes de alto risco, hidratação cutânea e trocas
de fraldas sempre que necessários, mantendo a pele limpa e
seca, servindo como exemplo positivo para adoção em outras
clínicas médicas. Além disso, a enfermaria também adotou o
uso da escala de Branden, utilizando o “semáforo do cuidar”,
utilizando as cores do semáforo para identificar os pacientes
quanto ao risco de desenvolver úlcera por pressão, o semáforo é colado acima de cada leito, sendo o verde associado ao
baixo risco, o amarelo ao médio risco e o vermelho ao alto risco, essa idéia do semáforo foi baseada em um trabalho apresentado por uma residente de enfermagem do segundo ano
do CTI, com o trabalho intitulado “Estratégias de Enfermagem
para Prevenção de Úlcera por Pressão em Terapia Intensiva:
Sinal de Alerta” 20, que criou uma escala própria para o semáforo, no entanto a unidade na qual a presente investigação foi
desenvolvida utilizou a idéia com associação à escala de Braden. Através da sinalização permitiu-se que a equipe ficasse
mais atenta quanto ao cuidado, especialmente a mudança de
decúbito para os pacientes que apresentavam maior risco de
desenvolver úlcera por pressão.
Mediante ao exposto, é necessário que os profissionais
de saúde estejam capacitados e com recursos material disponíveis para atender de forma adequada os pacientes que
apresentam algum risco para desenvolvimento de úlceras por
pressão e, desse modo prestar uma assistência qualificada a
esses pacientes, reduzindo assim, a ocorrência dessas lesões.
Cabe ressaltar que este trabalho apresentado também vem
a contribuir para melhorar a qualidade da assistência de enfermagem, incentivar a criação de protocolos clínicos (POPs)
para prevenção, tratamento e avaliação das úlceras, tendo
desdobramentos e cabendo inclusive aprofundamento nesse
assunto com a realização de novos estudos.
Finalizando, entendemos que a relevância desta pesquisa centrou-se na possibilidade de poder contribuir com a
equipe de enfermagem no sentido de aprimorar seus conhecimentos em relação às ações de enfermagem executadas
nas enfermarias de clínica médica, além de colaborar para
a melhoria da qualidade da assistência prestada nesses locais, caracterizando, pois, uma contribuição direta aos usuários desse serviço.
Acredita-se também que a partir dos resultados deste trabalho, a Escala Braden possa ser implementada em unidades de
clínica médica que ainda não fazem uso da mesma de forma a
oferecer respaldo legal e ético à equipe de enfermagem, além
de subsídios para aquisição de recursos humanos e materiais.
REFERÊNCIAS
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
Miranda, L. A.; Ramos, R. S.; Oliveira, O. V. S.; Ramos, L. T.; Spezani, R. S.; Souza, R. M.
1. Dealey C. Cuidando de feridas: um guia para enfermeiras. 2ª ed. São Paulo: Atheneu; 2001.
2. Declair V. Atualização em enfermagem em dermatologia. Enferm Atual. 2003; 14(2):21-3.
3. Gonçalves MTF. A úlcera de pressão e o idoso. Nursing (Ed. portuguesa). 2002; 5(44): 29-34.
4. Paranhos WY. Avaliação de risco para úlceras de pressão por meio da escala de braden na língua
portuguesa [dissertação]. São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem; 1999.
5. Heames J. Wound care.Information link up. Nurs Times.1995; 91(22): 68-71.
6. Smith LN, Booth N, Douglas D, Robertson WR, Walker A, Durie M, et al. A critique of “at risk”
pressure sore assessment tools. J Clin Nurs. 1995; 4(3): 153-9.
7. Langemo DK, Schue RM. Pressure ulcer prevalence and incidence and a modification of braden scale
for rehabilitation unit. J Wound Ostomy Continence Nurs. 1998; 25(1): 36-43.
8. Conselho Federal de Enfermagem (Brasil). Resolução no. 311, de 08 de fevereiro de 2007. Aprova
a reformulação do código de ética dos profissionais de enfermagem. Diário Oficial da União 13 fev
2007; Seção 1.
9. Potter PA, Perry AG. Fundamentos de enfermagem. 6ª ed. Rio de Janeiro: Mosby Elsevier; 2005.
10. Silva RCL, Figueiredo NMA, Meireles IB. Feridas fundamentos e atualizações em enfermagem. São
Paulo: Yendis; 2008.
11. Bergstrom N, Braden B, Kemp M, Ruby E, Champagne M. Predicting pressure risk: a multisite study
of predictive validity of braden scale. Nurs Res. 1998; 47(5): 261-9.
12. Benbow M, Dealey C. Fatores extrínsecos que afetam os cuidados com feridas crônicas. Nursing
(São Paulo). 1996; 8(95): 30-4.
13. Bryant RA, Shannon ML, Pieper B, Braden BJ, Morris DJ, Pressure ulcers. In: Bryant RA. Acute and
chronic wounds nursing management. Missouri: Mosby year book; 1992: 105-163.
14. Maklebust J, Sieggreen M. Pressure ulcers guedilines for prevention and nurse management. 2a ed.
Spring Pennsylvania House; 1996.
15. Santos I, Brandão ES. Enfermagem em Dermatologia cuidados técnico, dialógico e solidário. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2006.
16. Waterloo J. Pressure sores: a risk assessment card. Nurs Times. 1985; 81(48): 49-55.
17. Braden BJ, Bergstrom N. Clinical utility oh the braden scale for predicting pressure sore risk. Decubitus.1989; 2(3): 44-6.
18. Gonçalves MTF. A úlcera por pressão e o idoso. Nursing (São Paulo). 2002; 5(44): 29-34.
19. Rogenski NMB. Estudo sobre a prevalência e a incidência de úlceras de pressão em um hospital
universitário [dissertação] São Paulo: Universidade de São Paulo. Escola de Enfermagem. São Paulo;
2002.
20. Pinto EN. Estratégias de enfermagem para prevenção de úlcera por pressão em terapia intensiva:
sinal de alerta [trabalho de conclusão de curso]. Rio de Janeiro: Universidade do Estado do Rio de
Janeiro. Curso de Pós Graduação em Enfermagem em Clínica Médica; 2009.
NOTA
____________________________________________________
* Enfermeira, Mestranda em Saúde Pública, FIOCRUZ,
** Enfermeira, Doutoranda em Enfermagem, HUPE/UERJ, INCA.
*** Enfermeira Especialista em Oncologia, HUPE/UERJ, INCA.
**** Enfermeira Especialista em Clínica Médica, UFJF,
***** Enfermeiro, Doutorando em Enfermagem, HCPMRJ e Universidade Plínio Leite,
****** Enfermeiro, Especialista em Administração dos Serviços de Saúde, HUPE/UERJ.
Fragmento da Monografia intitulada Ações de enfermagem na prevenção de úlcera por pressão em pacientes internados nas unidades de clínica médica
apresentada ao Curso de Residência em Enfermagem do Hospital Universitário Pedro Ernesto, Rio de Janeiro, de autoria de Luciana Abreu Miranda no ano de
2010.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 7-13
13
Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um
estudo prospectivo
Clinical evaluation of the cutaneous ulcer healing: a prospective study
* BEATRIZ GUITTON RENAULD BAPTISTA DE OLIVEIRA
** JULIANA DE OLIVEIRA ARAÚJO
*** FERNANDA FERREIRA DA SILVA LIMA
**** KARINA CHAMMA DI PIERO
Resumo: Este trabalho tem como objetivo realizar a avaliação
clínica de úlceras cutâneas, em pacientes com insuficiência venosa periférica e/ou diabetes mellitus. Trata-se de um estudo
quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes
atendidos no ambulatório reparo de feridas de um hospital universitário, totalizando 25 pacientes e 35 lesões. Os resultados
mostram que a maioria era do sexo feminino, entre 60 e 69
anos, com ensino fundamental incompleto, com úlceras há
mais de um ano e 24% tinham amputação em membro inferior.
As lesões foram avaliadas em três momentos: a maioria com
profundidade superficial em todas as avaliações e redução das
profundas parciais; o tecido de granulação foi predominante
em todas as avaliações havendo redução de esfacelo e necrose, e um aumento progressivo do tecido de epitelização; o
exsudato seroso foi predominante havendo diminuição do serosanguinolento e purulento entre as avaliações. A maioria das
lesões (31%) teve redução de tamanho de 90 a 100% entre a
primeira e última avaliação. Conclui-se que o cuidado integral
ao paciente, a avaliação criteriosa da lesão, identificando e minimizando os fatores que retardam o processo cicatricial, ajuda
a diminuir o tempo de reparo e as complicações do indivíduo
com doença crônica.
Palavras Chave: úlcera de perna; diabetes mellitus; úlcera varicosa; cicatrização de feridas.
Abstract: This study aims to develop the clinical evaluation of
the cutaneous ulcer healing in patients who have Peripheral Venous Insufficiency and/or Diabetes Mellitus. It is a quantitative,
prospective and descriptive study involving patients attended
at the ambulatory repair of wounds in the University Hospital,
with total of 25 patients and 35 injuries. The results show that
most patients were female between 60 and 69 years old with incomplete primary education, with ulcers lasting more than one
year and 24% of them had a lower limb amputation. The lesions
were evaluated on three occasions: most had superficial depth
in all assessments and decreased of the partial depth. The granulation tissue was predominant in all assessments; reduction
of slough tissue and necrosis and progressive increase of the
epithelization tissue; with serous exudate predominance, decrease in serosanguinolent and purulent. Most of the injuries
(31%) had reduction in size from 90 to 100% between the first
and last assessment. It was concluded that the total care to
the patient and a careful evaluation of the injury, focusing on
identifying and minimizing the factors that slow the healing process, help to reduce the time to repair and complications of the
patients bearers of chronic disease.
Keywords: leg ulcer; diabetes mellitus; varicose ulcer; healing.
14
INTRODUÇÃO
As úlceras cutâneas são lesões que surgem a partir de uma
interrupção da continuidade de pele e mucosas, ou seja, da
ruptura da pele e tecidos adjacentes, acarretando alterações
nos tecidos afetados1.
A restauração da pele ocorre por meio de um processo dinâmico, contínuo, complexo e interdependente, composto por
uma série de fases sobrepostas, denominadas de cicatrização.
Este processo pode ser prejudicado por diversos fatores locais
ou sistêmicos como infecção, baixa perfusão tecidual, corpos
estranhos, radioterapia, agentes químicos, alterações nutricionais, má oxigenação tecidual, obesidade, idade avançada,
medicamentos sistêmicos como os antiinflamatórios, estresse,
tabagismo, técnica de curativo inadequada e doenças crônicas
de base como diabetes mellitus e insuficiência venosa2.
Dentre as enfermidades crônicas que acometem o homem,
a insuficiência venosa crônica (IVC) é a mais freqüente das doenças de etiologia venosa. As úlceras venosas são causadas
por alterações teciduais geradas pela dificuldade de oxigenação tecidual decorrente da incompetência das válvulas do sistema venoso superficial e/ou profundo. Pode ocorrer devido
à obstrução do retorno venoso ou refluxo do sangue venoso,
ocasionando hipertensão venosa que pode determinar edema
e lipodermatoesclerose, características comuns no portador de
insuficiência venosa e que podem interferir no seu tratamento 3.
Nos Estados Unidos, o número de indivíduos acometidos
a cada ano é maior que 600 mil. Na Suécia, entre quatro e 5%
da população acima de 80 anos apresenta essa patologia, e
o custo anual para tratamento dos pacientes com úlceras de
perna está estimado em 25 milhões de dólares4. No Brasil, a
Insuficiência Venosa Crônica, nas suas diversas formas, constitui a 14ª causa de afastamento do trabalho5.
Em relação ao aparecimento das úlceras venosas, sua
ocorrência é espontânea ou traumática com variações no tamanho e profundidade com curas e recidivas freqüentes6.
As características predominantes descritas na literatura
são: localização topográfica em área maleolar medial ou lateral
(próximo à veia safena), em geral de formação única podendo
evoluir nas de longa duração com ulcerações extensas, bordas lisas, irregulares, superficiais, com presença de tecido que
pode variar de misto (tecido de granulação e tecido desvitalizado) a vitalizado (granulação com ilhotas de epitelização) e
exsudato em grande quantidade podendo oscilar em caracterísitica - seroemático a seropurulento6.
Em relação às patologias que determinam complicações vasculares, comprometendo micro circulação com diminuição do
aporte de oxigênio e nutrientes, destaca-se o diabetes mellitus2.
De acordo com a Associação Brasileira de Diabetes no
Brasil, os diabéticos têm um risco 40 vezes maior de serem
submetidos a amputações de membros inferiores do que os
que não têm a doença por estar relacionada com a doença
vascular periférica7.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C.
As úlceras diabéticas podem ser divididas em três tipos: úlceras predominantemente neuropáticas oriundas da neuropatia, úlceras isquêmicas devido à doença vascular periférica, ou
úlceras mistas (neurovascular). Ocorrem quando associada às
causas intrínsecas (pressão plantar) e extrínsecas (calçados
inadequados - traumatismos)2.
A úlcera neuropática diabética é o tipo mais freqüente de
mal perfurante plantar localizado ao nível da 1ª, 2ª ou 5ª articulação metatarso-falângica, tem sua origem em traumas por
agentes térmicos, químicos ou mecânico - pressão contínua
nas áreas de perda de sensibilidade, comumente localizadas
na região do calcâneo e metatarso. Pode ter início por uma lesão traumática nos tecidos moles do pé, formação de fissuras
entre os pododáctilos, em áreas de pele ressequida ou por calosidade local que normalmente progride para hiperqueratose,
fissura e ulceração6.
Já nas alterações neurológicas os indivíduos são expostos
a traumas mecânicos ou térmicos, por exemplo, sem que eles
notem e se defendam8.
O entendimento da etiologia e do processo de reparo é fundamental para que os profissionais da área da saúde possam
oferecer tratamento e educação para prevenção de maneira
adequada9.
A responsabilidade do enfermeiro no atendimento ao portador de ferida e a eficácia de suas ações estão ligadas ao
conhecimento que ele possui nesta área de atuação. É imprescindível uma atualização contínua das bases científicas para a
qualidade do atendimento10.
Além disso, a avaliação clinica da lesão é de grande importância para obtenção de dados que ajudem a nortear os
diagnósticos e intervenções de enfermagem auxiliando no tratamento e alcance do sucesso terapêutico, além de prevenir
possíveis complicações geradas por doenças pré existentes
como o diabetes mellitus e ou insuficiência venosa crônica,
melhorando a qualidade de vida do indivíduo e sua reinserção
na sociedade.
Vale lembrar, que para um tratamento efetivo deve-se avaliar a condição geral do cliente, conhecendo a etiologia da
ferida e o portador em todos os aspectos: sistêmico, social e
emocional11.
Com isso, tendo em vista os aspectos epidemiológicos e
etiológicos, observando-se a incidência, recorrência e cronicidade destas lesões, cabe dizer que se trata de um problema de
saúde pública, com abrangência mundial, morbi-mortalidade
significativa e considerável impacto sócio- econômico12.
Diante disso, esta pesquisa tem como objetivo realizar a
avaliação clínica de úlceras cutâneas em pacientes com insuficiência venosa periférica e/ou diabetes mellitus.
comparecido no mínimo a três consultas de enfermagem; não
ser portador de doença infecto-contagiosa ou ser imunocomprometido e compreender e assinar o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
A pesquisa foi aprovada no Comitê de Ética do HUAP, conforme a resolução 196/1996. A coleta de dados foi realizada no
período entre outubro de 2006 a julho de 2007 mediante a consulta dos registros de enfermagem contidos nos prontuários
dos sujeitos do estudo.
Foi elaborada uma ficha de coleta de dados constituída por
categorias referentes à identificação do paciente, dados clínicos
e descritivos das lesões, registrados em três avaliações: avaliação inicial, avaliação intermediária e avaliação final. As técnicas
utilizadas para auxiliar na avaliação das lesões foram: medida
simples, decalque e fotografia. Os dados foram armazenados
em planilha do microsoft excel, categorizados, organizados em
gráficos e analisados do ponto de vista da proposta do estudo.
ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS RESULTADOS
A clientela atendida no Ambulatório de “Reparo de Feridas”,
durante o período de coleta de dados, somou um total de 82,
dos quais 35 atenderam aos critérios de inclusão, comparecendo ao total de 196 consultas de enfermagem.
Destes 35 pacientes, 10 deles não compareceram ao mínimo de três consultas necessárias para avaliação da cicatrização
das lesões sendo, portanto considerados 25 pacientes para fins
de tabulação dos dados com um total de 35 lesões avaliadas, já
que, alguns destes possuíam mais de uma lesão cutânea.
Os resultados da pesquisa apontaram que a maior parte
da amostra é do sexo feminino (56%), com idade entre 60 e 69
anos (36%), ensino fundamental incompleto (52%), residentes
de Niterói (56%), portadores de diabetes mellitus (88%) e hipertensão arterial (84%), acometidos de úlcera diabética (74%)
nos pés (54%) causada por traumas diversos (57%), com mais
de um ano de aparecimento (36%), sendo que 24% tinham amputação em membro inferior já como complicação da evolução
dessas feridas.
Para classificar as lesões de acordo com sua profundidade, o seguinte critério foi adotado: superficial (atinge apenas a
epiderme e derme), profunda parcial (atinge até o subcutâneo),
profunda total (atinge o tecido muscular e estruturas adjacentes como ossos, cartilagens e tendões) e ausente (sem profundidade)13.
Figura 1 - Distribuição do percentual das lesões de acordo
com a profundidade
METODOLOGIA
Trata-se de um estudo quantitativo, prospectivo, descritivo realizado com pacientes ambulatoriais, portadores de úlceras atendidos no Ambulatório de Reparo de Feridas do Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP) em Niterói/RJ, atendendo aos seguintes
critérios de inclusão: ter mais de 18 anos; apresentar úlcera cutânea; ter diagnóstico médico de diabetes mellitus e/ou insuficiência venosa crônica; estar em acompanhamento ambulatorial; ter
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
15
Avaliação clínica de úlceras cutâneas em cicatrização: um estudo prospectivo
Conforme pode ser visto na figura 1, a maioria das lesões
tinha profundidade superficial em todas as avaliações (60%,
83%, 65%). Houve redução das lesões profundas parciais
(39% para 17% e depois 6%) e o surgimento de lesões sem
profundidade (24%) na última avaliação. As lesões profundas
totais apareceram somente na primeira avaliação com percentual de 6%.
A redução das lesões profundas e o aumento das superficiais revelam que os leitos das lesões foram preenchidos
gradativamente por tecido de granulação na fase proliferativa
passando a serem superficiais, e o aumento de lesões sem
profundidade refere-se aquelas fechadas na fase de maturação, revelando a evolução do processo de cicatrização durante
o tratamento e acompanhamento ambulatorial.
As úlceras venosas, são em geral superficiais e quando
profundas, são mais dolorosas principalmente aquelas localizadas próximas ao maléolo. O leito das lesões venosas pode
ser raso e raramente apresenta escara necrótica ou exposição
de tendão. Pode ser observado inicialmente um leito amarelado, que por meio de um tratamento adequado geralmente
evolui para uma base saudável de tecido de granulação2,6.
Concomitantemente com a profundidade, a característica
do tecido presente na ferida também pode ser considerado
como um importante indicador do estágio da cicatrização alcançado ou de complicações que possam retardar o processo
de cicatrização14.
nutrientes para o crescimento bacteriano, além de inibir a fagocitose e destruição bacteriana2.
Em relação ao tecido necrótico, a maior freqüência foi à
primeira avaliação com 29% regredindo para 14% e 3% nas
avaliações posteriores. A redução do tecido necrótico é um fator
importante, pois a presença de necrose retarda o processo de
cicatrização e predispõe o aparecimento de colonização a infecção na ferida, já que funciona como um meio de cultura para
microorganismos13.
Na primeira avaliação, o tecido queratinizado segue com o
mesmo valor da avaliação intermediária, 26% e depois reduz
para 20%. Este tecido corresponde ao desenvolvimento hiperceratose que é o espessamento do estrato córneo frequentemente associado com alterações qualitativas da queratina15.
Houve aumento de tecido de epitelização nas três avaliações de 3% para 20%, e depois 49%; correspondendo às lesões
fechadas e cicatrizadas, ou seja, na fase final de maturação.
Na fase proliferativa ocorre a epitelização, onde as bordas
da ferida se aproximam reduzindo a superfície pela migração
de células epiteliais que vão da periferia para o leito de aspecto
fino e róseo. Acontece somente sob o tecido de granulação e
meio úmido (facilita a migração celular)2.
Figura 3 - Distribuição percentual do tipo de exsudato encontrado nas lesões
Figura 2 - Distribuição percentual das lesões de acordo com o
tipo de tecido encontrado
Quanto ao tipo de tecido presente nas lesões, conforme
apresentado na figura 2, em todas as avaliações, houve predomínio de tecido de granulação com um crescente aumento
deste da primeira (60%), para a intermediária (89%) e última
avaliação (60%).
O tecido de granulação é um tecido vermelho vivo, brilhante, com aspecto saudável, composto basicamente por vasos
sanguíneos neoformados, edema e infiltrado inflamatório. Sua
formação ocorre na segunda fase proliferativa de cicatrização,
onde ocorre deposição de fibras de colágeno e intensa angiogênese da periferia em direção ao leito da lesão13.
Em relação ao tecido desvitalizado - esfacelo houve redução nas três avaliações, 54% para 37% e depois 34%. Este
tecido é composto por células mortas que se acumulam no exsudato, relacionado muitas vezes com o estágio final do processo inflamatório correspondente à fase inicial do processo de
cicatrização10. Ele favorece a instalação de infecção ao fornecer
16
Ao observarmos os dados apresentados na figura 3, o exsudato seroso aparece como o mais freqüente nas três avaliações (39%, 69% e 54%). O percentual de lesões que drenam
exsudato purulento foi reduzido a cada avaliação de 26% para
14% e depois 6%, assim como o serosanguinolento de 29%
para 11% e depois 6%. Na última avaliação, um novo ícone se
fez presente, o exsudato ausente (34%) representando as lesões que cicatrizaram, restando apenas tecido epitelizado sem
solução de continuidade.
A presença de exsudato no leito da ferida é uma reação
natural do processo de cicatrização, freqüente na fase inflamatória, causado pelo extravasamento de plasma em decorrência
da vasodilatação dos pequenos vasos13.
O exsudato seroso é plasmático, aquoso, transparente,
sendo observado precocemente nas fases de desenvolvimento
da maioria das reações inflamatórias agudas10.
O exsudato serosanguinolento pode indicar lesão vascular
de vasos recém formados e frágeis que estão surgindo pelo
processo de cicatrização, o que significa que as lesões estão
vascularizadas recebendo aporte sangüíneo necessário para
reparação tecidual.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
Oliveira, B. G. R. B.; Araújo, J. O.; Lima, F. F. S.; Piero, K. C.
Já o exsudato purulento, pode representar o processo fisiológico da fase inflamatória, onde eventualmente pode ocorrer a formação de pus ou um indicador de infecção no caso de sinais sistêmicos - febre, calfrios e na presença de resultados complementares
compatíveis, como leucocitose e cultura positiva para germes10.
Em relação ao tamanho das lesões, todas evoluíram com
redução de tamanho, sendo que a maioria (31%) reduziu 90 a
100% do tamanho entre a primeira e a última avaliação, mostrando boa evolução e cicatrização em relação ao tratamento
realizado.
Vale lembrar que durante a observação clínica das feridas,
os enfermeiros devem avaliar além do tamanho, a qualidade
tecidual, pois apesar da redução da área lesada ser utilizada
no julgamento da evolução da ferida, às vezes o aumento de
sua extensão após desbridamento, pode indicar melhora da
característica da lesão pela remoção do tecido desvitalizado,
ou seja, maior viabilidade tecidual14.
Quanto ao tamanho das lesões, a maioria das lesões diabéticas e venosas possuíam tamanho entre 1-9 cm2, sendo as
diabéticas com percentual muito maior de 68% em relação às
venosas com 6%. As lesões venosas se mostraram maiores
que as diabéticas, havendo lesões com tamanho de até entre
80 e 89 cm2, confirmando a literatura que diz que as úlceras venosas quando não tratadas podem evoluir muito em extensão,
envolvendo toda a perna2.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Esta pesquisa possibilitou mostrar a evolução satisfatória
da cicatrização de 35 lesões crônicas computadas nos pacientes portadores de insuficiência venosa e ou diabetes mellitus.
O progresso das fazes de cicatrização e recuperação das lesões refletiu a importância de um acompanhamento especializado e contínuo a essa população.
Vale ressaltar, que a presença de doenças crônicas, necessidade de tratamentos específicos, idade avançada e dificuldades socioeconômicas constituem fatores que devem ser
considerados na avaliação da enfermagem, pois podem interferir na qualidade de vida desses clientes portadores de feridas
crônicas16.
Portanto uma avaliação integral do paciente em busca de
fatores que retardam o processo cicatricial pode auxiliar na diminuição do tempo de reparo da lesão e aumentar as chances
de cura10.
Nesse estudo, pode-se observar que quando a metodologia do processo de avaliação ocorre de forma sistemática
desde o diagnóstico e prognóstico de enfermagem do portador
de ferida vascular e ou diabética até o seu tratamento e prevenção, determina maior possibilidade de sucesso do cuidado estabelecido e, portanto tende a diminuírem recidivas e ou
complicações, como por exemplo, infecções sistêmicas, amputações e óbito.
Por isso, a necessidade de capacitar e atualizar cada vez
mais profissionais de enfermagem no atendimento a essa população, desde a prevenção até a reabilitação, pois apresentam características e demandas específicas, as quais devem
ser compreendidas, resolvidas e ou encaminhadas na lógica
do sistema único de saúde (SUS), respeitando a hierarquização dos problemas e níveis de assistência.
REFERÊNCIAS
1. Souza VH, Mozachi N. O Hospital: manual do ambiente hospitalar. 2ª ed. Curitiba: Manual Real;
2007.
2. Brandão ES, Santos I. Enfermagem em Dermatologia: cuidados técnico, dialógico e solidário. Rio de
Janeiro: Cultura Médica; 2006.
3. Robson MC, Cooper DM, Aslam R, Gould LJ, Harding KG, Margolis DJ, et al. Guidelines for the
treatment of venous ulcers. Wound repair regen. [Periódico on line]. 2006 [capturado em: 10 ago.
2008]; 14(6): 649-62. Disponível em: http://www3.interscience.wiley.com/cgi-bin/fulltext/118605278/
PDFSTART.
4. Frade MAC, Cursi IB, Andrade FF, Soares SC, Ribeiro WS, Santos SV. et al . Úlcera de perna: um
estudo de casos em Juiz de Fora-MG (Brasil) e região. An. bras. dermatol. [periódico on line]. 2005 fev.
[capturado em: 20 out. 2007]; 80(1): 41-6. Disponível em: http://www.scielo.br/scielo.php?script=sci_
arttext&pid=S036505962005000100006&lng=pt&nrm=iso.
5. Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo MA, Savinoi NS. Úlcera de Insuficiência venosa crônica. Rev. angiol.
cir. vasc. 2005; 4(2): 195-200.
6. Declair V. Curso de feridas: Aula 3 - Diagnóstico Diferencial de Úlcera de Perna. Enferm. atual.
2003 maio/jun.; 15(3): 21-5.
7. Riley P, Bakker K. El año del pie diabético. Diabetes Voice 2005 Abr.; 50(1): 11-4.
8. Smeltzer SC, Bare BG. Tratado de Enfermagem Médico - Cirúrgica. 10ªed. v 3. Rio de Janeiro:
Guanabara Koogan; 2006. 592 p.
9. Oliveira BGR, Dias EP, Araújo JO, Leonor PR, Ribeiro MM. Metaplasia óssea associada ao retardo
da cicatrização de úlcera em paciente diabético. Um estudo de caso. Online braz. j. nurs. [periódico on
line]. 2007 jan. [capturado em: 20 Dez. 2007]; 6(0). Disponível em: http://www.uff.br/objnursing/index.
php/nursing/article/view/722/164.
10. Orosco SS, Martins EAP. Avaliação de feridas: uma descrição para sistematização da assistência.
Enferm. atual. 2006 jan/fev; 5(1): 39-46.
11. Meireles IB, Figueiredo NMA, Silva RCL. Feridas: fundamentos e atualizações em enfermagem. 2ª
ed. São Paulo: Yendis; 2007. 544p.
12. Desidério VL, Lopes RGA, Dadalti P. Estudo evolutivo de úlceras venosas e mal perfurante plantar
após tratamento tópico com a associação de sulfadiazina de prata e nitrato de prata e nitrato de cério.
Rev. angiol. cir. vasc. 2004; 10(4): 131-6.
13. Geovanini T, Junior AGO, Palermo TCS. Manual de curativos. 1ª ed. São Paulo: Corpus; 2007.160p.
14. Bajay HM, Araujo IEM. Validação e confiabilidade de um instrumento de avaliação de feridas. Acta
paul. enferm. 2006 jul./set. [capturado em: 19 Dez. 2007]; 19(3): 290-5. Disponível em: http://www.
scielo.br/pdf/ape/v19n3/a06v19n3.pdf.
15. Kumar V, Abbas A, Fausto N. Pathologic Basis of Disease. 7th ed. Pennsylvania: Elsevier Saunders;
2005.
16. Pazos AL, Dopico L. Qualidade de vida e as intervenções de enfermagem no portador de lesão
crônica de pele – um estudo prospectivo. Online braz. j. nurs. [Periódico on line]. 2006 Aug. [capturado em: 20 Dez. 2007]; 5(2). Disponínel em: http://www.uff.br/objnursing/index.php/nursing/article/
view/358/82.
NOTA
____________________________________________________
* Enfermeira, Doutora em Enfermagem pela UFRJ. Professora Adjunta do Departamento de Fundamentos de Enfermagem e Administração da UFF.
** Enfermeira, Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica aos moldes de residência da Marinha do Brasil/UNIRIO.
*** Enfermeira, Mestre em Patologia Clínica pela UFF.
**** Mestre em Saúde Coletiva pela FIOCRUZ/IFF, Especialista em Enfermagem Dermatológica e Estética pela UGF e Membro da Comissão de Métodos
Relacionados à Integridade da Pele (COMEIP)/HUCFF/UFRJ.
Trabalho extraído do projeto de pesquisa financiado pelo CNPq/PIBIC e desenvolvido pela Escola de Enfermagem Aurora de Afonso Costa no Hospital Universitário Antonio Pedro (HUAP). Inscrito na Pró-Reitoria de Pesquisa e Pós-graduação/Universidade Federal Fluminense- UFF- Rio de Janeiro (RJ), Brasil
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 14-17
17
Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos
das feridas causadas por hipertensão venosa
Etiological, epidemiological and pathophysiological aspects of wound caused by venous hypertension
* GISELE CHICONE
** VIVIANE FERNANDES CARVALHO
Resumo: As feridas de etiologia venosa apresentam alta
prevalência e um alto impacto socioeconômico e têm como
denominador comum, em sua maioria, a insuficiência venosa
crônica (IVC). A prevalência aumenta com a idade, número
de gestações, é mais frequente em mulheres do que homens.
Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa mortalidade,
apresenta morbidade importante, sendo responsável pela
perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados Unidos
devido às complicações da IVC. Para se evitar as complicações
e diminuir os custos com tratamento e prevenção da recidiva
é necessário que os profissionais da área da saúde se
empenhem em aprimorar o entendimento da fisiopatologia e
também do tratamento. Assim, este artigo teve como objetivo
fazer uma revisão acerca dos principais aspectos relacionados
à origem, perfil epidemiológico e fisiopatologia destas feridas.
Palavras Chave: Úlcera varicosa, Etiologia, Epidemiologia,
Patologia.
Abstract: The venous wounds have a high prevalence and a
high socioeconomic impact and have as common denominator,
in most cases, chronic venous insufficiency (CVI). The
prevalence increases with age, number of pregnancies, is
more common in women than men. Although CVI is a common
condition and low mortality, has significant morbidity and is
responsible for loss of 6 million days of work in the United States
due to complications of CVI. To avoid complications and reduce
the costs of treatment and prevention of relapse is necessary
that health professionals strive to improve the understanding of
the pathophysiology and treatment also. Thus, this article aims
to review of the main aspects related to the origin, epidemiology
and pathophysiology of these injuries.
Keywords: Varicose Ulcer, Etiology, Epidemiology, Pathology.
INTRODUÇÃO
As feridas de etiologia venosa apresentam alta prevalência
e um alto impacto socioeconômico. Representam de 70 a 90%
das lesões localizadas nos membros inferiores (MMII) , , e têm
como denominador comum, em sua maioria, a insuficiência
venosa crônica (IVC).
A IVC é um conjunto de alterações que ocorrem na pele
e no tecido subcutâneo, principalmente nos MMII, devido
à hipertensão venosa prolongada, geralmente ocasionada
por uma insuficiência valvular e/ou obstrução venosa. Essas
alterações são edema, hiperpigmentação ou dermatite ocre,
eczema, erisipela, lipodermatoesclerose e a própria úlcera
venosa 4,5.
A trombose venosa profunda (TVP) pregressa, varizes
primárias ou essenciais de longa duração, hipoplasia ou
displasia das veias ou das válvulas venosas do sistema
18
profundo e ainda fístulas arteriovenosas podem predispor o
aparecimento da IVC 2,4.
Cálculos por estimativa mostram que 5 a 8% da população
mundial apresentam doença vascular venosa e que 1% sofre
com a úlcera venosa. Estudo realizado no município de Botucatu
em São Paulo com 1755 pessoas acima de 15 anos de idade,
estimou a prevalência de 1,5% de casos mais severos de IVC
com úlcera venosa aberta ou cicatrizada. Essa estimativa foi
baseada em achados de um estudo de prevalência de doenças
venosas crônicas em pessoas atendidas por outras doenças
que não afecção dos membros inferiores, realizado em um
Centro de Saúde Escola da mesma cidade .
A prevalência aumenta com a idade, número de gestações, é
mais frequente em mulheres do que homens2,5,8. Estes elevados
índices de portadores de feridas venosas está acompanhada
substancialmente por custos no sistema de saúde, perfazendo
alto impacto socioeconômico em cuidados médicos, dias de
trabalho perdidos e redução da qualidade de vida.
Embora a IVC seja uma afecção comum e de baixa
mortalidade, apresenta morbidade importante4, sendo responsável pela perda de 6 milhões de dias de trabalho nos Estados
Unidos devido às complicações da IVC .
Aproximadamente 30% dos que necessitam de ajuda
previdenciária ou dos cofres públicos apresentam úlceras
venosas. Nos EUA, o custo médio por paciente/mês está em
torno de 925 dólares, o que representa um total de 90 milhões
de dólares por mês dos cofres públicos. Esse número financeiro
não considera o tempo de afastamento do trabalho e nem a dor
apresentada pelos pacientes .
Para se evitar as complicações e diminuir os custos com
tratamento e prevenção da recidiva é necessário que os
profissionais da área da saúde se empenhem em aprimorar o
entendimento da fisiopatologia e também do tratamento.
A úlcera venosa geralmente é ocasionada pela hipertensão
venosa nos MMII. A drenagem sanguínea dos membros
inferiores é feita por coletores venosos que se distribuem
em dois sistemas, o superficial e o profundo, os quais se
conectam através de veias perfurantes ou comunicantes 1,4,12.
Esse retorno sanguíneo é centrípeto, aferente, em direção
ao coração, o qual é feito através das veias ilíacas externa e
comum, pela veia cava inferior4.
As paredes venosas são compostas de três camadas
ou túnicas: a interna ou endotelial, a média ou muscular e a
externa ou adventícia. A camada média apresenta- se formadas
por fibras musculares de músculo liso, fibras elásticas e,
principalmente, por fibras de colágeno. A menor espessura
dessa camada média é que determina o quão delgada será
a parede venosa, que sofre variação dependendo de sua
localização, sendo que nos membros inferiores pode ter de
40% a 50% de músculo liso e quanto mais distal, maior será a
espessura da parede da veia4.
As válvulas são formadas por pregas de endotélio que
possuem um arcabouço conjuntivo constituído de fibras
elásticas e de colágeno. Há fibras musculares lisas na base de
implantação da parede venosa, que lhe atribuem capacidade
de contração. São compostas de duas valvas ou cúspides,
com forma semilunar, que abrem somente através do sistema
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 18-20
Chicone, G.; Carvalho, V. F.
venoso profundo, permitindo um fluxo sempre em direção
cefálica, no sentido hemodinâmico da corrente sanguínea,
impedindo o refluxo sanguíneo1,4.
O fluxo sanguíneo é direcionado ao coração principalmente
pela ação do bombeamento dos músculos da panturrilha.
Em posição ereta, em repouso, a pressão hidrostática nos
sistemas superficial e profundo é de aproximadamente 80
mmHg. Durante a deambulação há a contração dos músculos
da panturrilha, as veias do sistema profundo são comprimidas,
impulsionando o sangue em sentido hemodinâmico.
As válvulas se fecham após a passagem do sangue,
impedindo o fluxo retrógrado e conseqüentemente a
transmissão de alta pressão para o sistema superficial. Quando
há o esvaziamento do sistema profundo, há o relaxamento da
musculatura e ocorre uma queda abrupta da pressão venosa
profunda em torno de 0-10 mmHg, permitindo que as válvulas
se abram e conduzam o fluxo sanguíneo do sistema venoso
superficial para o profundo1,4.
Em pacientes com insuficiência venosa esta série de
eventos não ocorre. Isto pode ser devido à trombose venosa
profunda (TVP) pregressa, varizes primárias ou essenciais de
longa duração, disfunção valvar, anomalia da bomba muscular
da panturrilha, hipoplasia ou displasia das veias ou das válvulas
venosas do sistema profundo, ou fístulas arteriovenosas 2,4,10.
Nos pacientes com doença venosa, durante o exercício,
a pressão nas veias profundas não sofre uma diminuição
como no paciente sadio, ocasionando uma hipertensão
nesse sistema. Essa hipertensão será transmitida as veias
comunicantes ou perfurantes e conseqüentemente ao sistema
superficial ocasionando a ulceração .
O mecanismo exato da formação da ferida pela
hipertensão venosa ainda permanece obscuro. Entretanto,
algumas teorias têm sido propostas e atualmente há duas mais
discutidas, as quais relacionam a IVC com anormalidades
microcirculatórias e resposta antiinflamatória.
Em 1982, baseados em estudos histológicos de pele com
lipodermatoesclerose, Browse e Burnard, proporam a teoria
dos cuffs de fibrina pericapilar e anormalidades fibrinolíticas.
Essa teoria explica que a manutenção da hipertensão venosa
pode distender as paredes do capilar aumentando ou alargando
os poros endoteliais, permitindo que macromoléculas como o
fibrinogênio escapem para o fluido intersticial. Essa fuga do
fibrinogênio se polimeriza formando complexos insolúveis
de fibrina no espaço extravascular. A fibrina depositada ao
redor dos capilares forma uma barreira que impede a troca de
nutrientes e oxigênio, promovendo isquemia, morte celular e a
ulceração. Outros autores investigaram esses cuffs de fibrina
e descobriram que durante a ocorrência da úlcera venosa eles
se mantêm presentes e alargados, porém não impedem a
difusão de nutrientes e oxigênio .
Outra teoria foi proposta, a do aprisionamento das células
brancas sanguíneas, na qual Coleridge Smith et al , na qual
a hipertensão venosa, em posição ortostática, pode ocasionar
uma diminuição da perfusão capilar, reduzindo o fluxo levando
a um aprisionamento de leucócitos. Esses leucócitos presos
liberam mediadores como citocinas, enzimas proteolíticas
e radicais livres, que causam dano capilar, tornando-os
mais permeáveis e alargados. Além disso esses leucócitos
também liberam fator de necrose tumoral α, o qual diminui
a atividade fibrinolítica, ocasionando maior depósito de
fibrina. Isso resultaria em áreas de isquemia ao redor da alça
capilar5,15. Essa teoria tem sido criticada, pois não se sabe se
o aprisionamento de leucócitos estava causando um processo
inflamatório local ou secundário a ela2.
Figura 1 - Esquema da teoria do aprisionamento das células
brancas.
Extraído de Leach, 2004.
Falanga e Eaglstein propuseram que a hipertensão venosa
leva à liberação de macromoléculas como o fibrinogênio e a
α-macroglobulina para a derme e tecido subcutâneo, prendendo
(trap) fatores de crescimento e outras substâncias necessárias
à manutenção da integridade da pele e do reparo tecidual.
Essas macromoléculas podem causar uma inibição do fator
de crescimento transformar β (TGF-β), fazendo com que não
haja a manutenção da integridade tecidual e cicatrização. Esta
teoria está fundamentada por estudos que mostram que na
úlcera venosa crônica há um aumento de enzimas proteolíticas
e inibidores do da proliferação de fatores de crescimento e
dos fibroblastos, queratinócitos e células endoteliais, que são
extremamente importantes para o reparo tecidual 2,5,11.
Além disso, em feridas crônicas, como as úlceras venosas,
o fibroblasto senescente pode contribuir para o atraso na
cicatrização. Alguns estudos feitos com pacientes portadores
de úlceras venosas apresentam prematuramente fibroblastos
senescentes e há uma relação importante entre a senescência
dos fibroblastos e o tempo de reparo tecidual. Em biópsias
feitas de úlceras venosas, quando os achados na população
de fibroblastos são em torno de 15% ou mais de células
senescentes ocorre um prejuízo no tempo de fechamento
da lesão. Essa senescência pode induzir estressores no
microambiente da lesão, como stress oxidativo e citocinas proinflamatórias, também chamados de indutores estressantes de
senescência prematura , .
Durante o processo de cura há liberação de fatores pro
- inflamatórios que têm suas funções bem definidas, porém
quando essa ferida se torna crônica há aumento desses
agentes no exsudato, os quais apresentam um papel invertido,
degradando fatores de crescimento, diminuindo a deposição
da matriz extracelular e prejudicando o reparo tecidual. Esses
agentes na realidade são considerados como biomarcardores,
que são todas as substâncias que possuam capacidade de
medir e avaliar objetivamente, sendo um processo biológico
normal, processos patogênicos ou respostas farmacológicas a
uma intervenção terapêutica .
O objetivo do tratamento das úlceras de insuficiência
venosa é reverter ou minimizar os efeitos da hipertensão
venosa. E estão associados à redução do edema, aliviar a dor,
cicatrizar as lesões, estabelecer o retorno venoso, melhorar a
lipodermatoesclerose e prevenir a recidiva da ferida1.
O repouso associado à elevação dos membros seria
importante para restabelecer o fluxo sanguíneo e diminuir as
complicações da hipertensão venosa, porém é impraticável
que o paciente faça repouso várias vezes ao dia. Para tanto
é necessário a utilização de terapias que consigam a melhora
do reparo tecidual da lesão e diminua as taxas de reincidência.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 18-20
19
Aspectos etiológicos, epidemiológicos e fisiopatológicos das feridas causadas por hipertensão venosa
O tratamento essencial das úlceras venosas é a partir das
bandagens de alta compressão sustentadas e graduadas, que
agem diminuindo a hipertensão venosa nas veias dos sistemas
superficiais e profundos dos membros inferiores, ocasionando
melhora das taxas de cicatrização, diminuição de edema,
redução da sensação de peso nas pernas e melhora da
nutrição local . Segundo as diretrizes da Sociedade Brasileira
de Angiologia e Cirurgia Vascular (SBACV) a primeira opção de
tratamento para úlceras venosas não complicadas é o uso de
sistemas de alta compressão graduada3. Uma recente metaanálise foi elaborada para saber se a aplicação de bandagens
ou meias de compressão ajudam na cicatrização das feridas
e qual terapia de compressão seria mais efetiva para o
tratamento para úlceras venosas. Esse estudo constatou que
a compressão aumenta as taxas de cicatrização comparada
com a não-compressão e os sistemas de multicamadas são
mais efetivos que os monocomponentes, sendo que sistemas
multicamadas que contém uma bandagem elástica apresentam
mais efetividade do que os compostos principalmente de
constituintes inelásticos .
Baseado em evidencias científicas, Bolton verificou que a
compressão promove melhores taxas de cicatrização do que
a não compressão e que modalidades multicamadas elásticas
são mais efetivas que as inelásticas, tendo encontrado
nível de evidência A para os achados em questão. Neste
mesmo estudo não foi encontrado diferença estatisticamente
significante entre as modalidades de multicamadas elásticas
de alta compressão de 2, 3 ou 4 camadas, apenas que há um
estudo clinico controlado randomizado que demonstra haver
diferença estatisticamente significante entre as terapias de 3
e 4 camadas, no qual a de 3 apresenta taxas de cicatrização
maiores em tempo menor .
As úlceras venosas podem levar um longo tempo para
cicatrizar, em torno de semanas ou meses, ocasionando
estresse, redução da qualidade de vida, desconforto para o
paciente, e aumento de custos com cuidados à saúde.
Os custos do tratamento de feridas tem se mostrado
elevado e eles aumentam ainda mais quando não há um
padrão de tratamento estabelecido e profissional não
capacitado para realizá-los. De modo geral, a prática baseada
em evidencia ainda não está incorporada pela maioria dos
profissionais da saúde que são responsáveis pelo tratamento
de feridas. Um estudo realizado no Reino Unido e na Suécia
acompanhou pacientes durante um ano e avaliou os custos de
úlceras venosas na primeira fase de surgimento, acompanhou
o período em que o paciente não apresentou recidiva e o
terceiro momento foi avaliado o tratamento da recidiva, e foi
possível demonstrar que os custos por paciente em um ano de
tratamento podem variar de €1332 a €2585 na Suécia e €814
a €1994 no Reino Unido .
O custo do tratamento de úlceras venosas também pode ser
aumentado quanto maior forem as trocas semanais de dispositivos/
curativos. Tennvall & Hjelmgren mostraram que um dos motivos do
tratamento na Suécia ser mais elevado do que no Reino Unido pode
estar associado a alta freqüência de trocas de curativos ( 2,65 e
1,53 trocas/semana respectivamente) e o tempo despendido pelos
profissionais de saúde (40minutos x 30 minutos). Isso demonstra
que as coberturas que permanecem por mais tempo na lesão
podem ter um custo menor no final do tratamento.
Portanto, o tratamento precisa ser mais eficaz, adquirindo
o fechamento em período de tempo adequado sem que haja
comprometimento da função e de uma morbidade significativa24.
Ao mesmo tempo é importante verificar quais os efeitos locais e
histológicos ocasionados pela terapia de compressão elástica
multicamadas, se há diminuição dos valores dos biomarcadores,
diminuindo os efeitos danosos e conseqüentemente direcionando
melhor a prática do cuidado diário do paciente portador de úlcera
venosa crônica.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Valencia IC, Falabella A, Kirsner RS, Eaglstein. Chronic Venous Insufficiency abd venous leg
ulceration. J Am Acad Dermatol. 2001:44(3): 401-424.
2. Abbade LPF, Lastória S. Venous ulcer: epidemiology, pysiopathology, diagnosis and treatment. Int J
Dermatol.2005:44:449-456.
3. De Aguiar ET, Pinto LJ, Figueiredo Ma, Savino Neto S. Úlcera de insuficiência venosa crônica.
Diretrizes sobre diagnóstico, prevenção e tratamento da Sociedade Brasileira de Angiologia e cirurgia
Vascular (SBACV). J Vasc Br. 2005: 4(3):Supl.2: S195-S200.
4. Maffei FHA. Insuficiência venosa crônica: conceito, prevalência, etiopatogenia e fisiopatologia. In:
Maffei FHA, Lastória S, Yoshida WB, Rollo HÁ. Doenças vasculares periféricas. 3ª edição. São Paulo:
MEDSI Editora Médica e Científica Ltda: 2002. 1581-1590.
5. Leach MJ. Making sense of the venous leg ulcer debate: a literature review. JWC. 2004: 13(2):52-56.
6. Ruckley C. Socioeconomic impact f chronic venous insufficiency and leg ulcers. Angiology. 1997:
31: 49-53.
7. Vanhoutte P, Corcaud S, De Montrion C. The demographics of venous disease of the lower libs.
Angiology. 1997:48: 557-558.
8. Maffei FHA, Magaldi C, Pinho SZ, Lastoria S, Pinho W, Yoshida WB, Rollo HA. Varicose veins
and chronic venous insufficiency in Brazil: prevalence among 1775 inhabitants of a country town. In J
Epidemiol. 1986: 15(2): 210- 217.
9. Weiss RA, Heagle CR, Raymond-Martinbeau P. The bulletin of The North American Society of
Phlebology. Insurance advisory committee. Rep J Dermatol Surg Oncol.1992: 18:609-616.
10. Thomaz JB. Úlceras nos membros inferior: diagnostico e terapêutica. São Paulo:Fundo Editorial
BYK:2002. 138-158.
11. Etufugh CN, Phillips TJ. Venous ulcers. Clin Dermatol. 2007: 25: 121-130.
12. Falanga V. Venous ulceration. J Dermatol Surg Oncol. 1993: 19:764-771.
13. Browse NL, Burnard KG. The cause of venous ulceration. Lancet. 1982: 2:243-245.
14 Falanga V, Kirsner R, Katz MH, Gould E, Eaglstein WH, Falls S. Pericapillary fibrin cuffs in venous
ulceration. J Dermatol Surg Oncol. 1992: 18:409-413.
15. Coleridge Smith P, Thomas P, Scurr JH, Dormandy J. Causes of venous ulceration: a new
hypothesis? Br J Med. 1988: 296:1726-1727.
16. Falanga V, Eaglstein WH. The “trap” hypothesis of venous ulceration. Lancet. 1993: 341:10061008.
17. Higley HR, Ksander GA, Gerhardt CO, Falanga V. Extravasation of macromolecules and possible
traping of transforming growth factors β in venous ulceration. BR J Dermatol.1995: 132:79-85.
18. Smith APD. The role of MMPs in chronic wound edema. Podiatry today. 2003: 16(8): 22-26.
19. Harding KJ, Moore K, Phillips TJ. Wound chronicity and fibroblast senescence – implications for
treatment. In Wound J. 2005: 2:364-368.
20. Gohel MS, Taylor M, Earnshaw JJ, Heather BP, Poskitt KR, Whyman R. Risk factors for delayed
healing and recurrence of chronic venous leg ulcers: an analysis of 1324 legs. Eur J Vas Endovasc
Surg. 2005: 29:74-77.
21. Smith APD. The role of MMPs in chronic wound edema. Podiatry today. 2003; 16(8): 22-26.
22. Trengov NJ, Stacey MC, Macauley S, Bennett N, Gibson J, Burslen F, Murphy G, Schultz G. Analysis
of the acute and chronic wound environments: the roles of proteases and their inhibitors. Wound Rep
and Regen. 1999;7(6): 442-452.
23. Trengov NJ, Bielefeld-Ohmann H, Stacey MC. Mitogenic activity and cytokine levels in non-healing
and healing chronic leg ulcers. Wound Rep and Regen. 2000; 8(1): 13-25.
24. Hahm G, Glaser JJ, Elster EA. Biomarkers to predict wound healing: the future of complex war
wound management. Plas Recons Surg. 2011;127(1S): 21S-27S.
25. Weller CD, Evans S, Reid CM, Wolfe R, McNeil J. Protocol for a pilot randomised controlled cinical
trial to compare the effectiveness of graduated three layer straight tubular bandaging system when
compared to a standard short stretch compression bandaging system in the management of people with
venous ulceration: 3VSS2008. Trials J. 2010: 11(1):26. In http://www.trialsjournal.com/content/11/1/26.
26. O’Meara S, Cullum NA, Nelson EA. Compression for venous leg ulcers. Cochrane Database Syst
Rev. 2009: 21:(1).CD000265.
27. Bolton L. Compression in venous ulcer management. J Wound Ostomy Continence Nurs (J WOCN).
2008:35(1):40-49.
28. Tennvall GR, Hjelmgren J. Annual costs of treatment for venous leg ulcers in Sweden and the United
Kingdom. Wound Rep and Regen.2005: 13(1):13:18.
NOTA
____________________________________________________
1 – Enfermeira. Especialista em Enfermagem em Nefrologia e Estomaterapia. Aluna do Programa de Pós-graduação em Enfermagem (nível Mestrado) da
Universidade Guarulhos.
2 – Enfermeira. Doutora em Ciências da Saúde pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Professora do Programa de Pós-graduação em
Enfermagem da Universidade Guarulhos.
20
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 18-20
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
Prevalence of pressure ulcers: a systematic review
* MARIA LUÍSA VIEIRA ANDRADE DOS SANTOS
** MARIA HELENA DE AGRELA GONÇALVES JARDIM
Resumo: As úlceras por pressão são uma fonte de debilidade
crescente em todos os níveis assistenciais e são motivo de
preocupação dos profissionais de saúde, nomeadamente dos
enfermeiros. Causam sofrimento à pessoa e seus familiares
e têm efeito dramático na qualidade de vida dos clientes e na
economia do Sistema de Saúde.
A evidência científica mostra que 95% das úlceras podem ser
prevenidas, pelo que a abordagem fundamental é a prevenção.
O presente artigo procurou um acompanhamento mais próximo
das publicações sobre o tema, realizados por enfermeiros no
período de 2005 -2011.
A revisão sistemática da literatura, cinge-se às publicações na
interface EBSCOhost.
Palavras Chave: Úlceras por pressão; Prevenção das úlceras
por pressão.
Abstract: The pressure ulcers are a recognized source of
increased debilitation at all levels of care, and are a concern
of health professionals, particularly the nurses. These caused
suffering of the person and their family and have dramatic effect
in quality of life of clients and on Health System economy.
Scientific evidence shows that 95% of ulcers can be prevented,
so the fundamental approach is the prevention.
This paper aimed a closer monitoring of the publications on the
subject, conducted by nurses in the period 2005 -2011.
The systematic review of the literature confines itself at
publications in EBSCOhost interface.
Keywords: Pressure ulcers; pressure ulcers prevention.
INTRODUÇÃO
As úlceras por pressão (UPP) são definidas como áreas
localizadas de morte celular, localizadas na pele e nos tecidos
subjacentes,que se desenvolvem quando o tecido mole é
comprimido, entre uma proeminência óssea e uma superfície
dura, por período de tempo prolongado1.
Os indivíduos mais susceptíveis a este tipo de lesão tecidular
são, portanto, os que se encontram imóveis, confinados a
uma cama ou a uma cadeira de rodas. Porém a população
alvo não se restringe aos idosos, mas a toda a pessoa cuja
percepção sensorial esteja comprometida, ou seja, aqueles
não-aptos a detectar sensações que indiquem a necessidade
de mudança de posição, como os indivíduos com paralisia, em
coma, submetidos às cirurgias de grande porte, pós-traumas
em sedação ou aqueles sob restrição mecânica com aparelhos
gessados ou com tracções ortopédicas. Todos esses factores
desencadeiam acentuada restrição da mobilidade corporal,
favorecendo o aparecimento das UPP.
A elevada prevalência de Úlceras por pressão no actual
contexto dos cuidados de saúde2-5 e o seu impacto na
qualidade de vida dos doentes e suas famílias, assinalamna como um grave problema de Saúde pública. Dados do
estudo de prevalência nas ilhas da Macarronésia, Madeira,
Açores e Canárias5, projectam esta problemática para uma
dimensão entre os 11,7% e os 16,5 %, com ênfase para
os que, no domicílio necessitam de cuidados de saúde. O
estudo evidenciou um cenário em que ter idade ≥ a 65 anos
(p< 0.036), possuir alto risco de desenvolver uma UPP (p≤
0.0001), ser incontinente (p≤ 0.0001), usufruir de mudanças
posturais irregulares (p≤ 0.0001), e não beneficiar de materiais
de prevenção (p≤ 0.0001), está correlacionado com sofrer de
UPP.
Se por um lado às UPP se associa o sofrimento que
afecta o indivíduo e família, bem como os elevados custos
que impregnam os contextos assistenciais em pleno Século
XXI, por outro lado indicia-se a prevenção como a atitude
fundamental face ao cuidar da pessoa com risco de UPP6.
A maioria das úlceras de pressão (95%) pode ser evitada7, e
há diversas fontes actuais, de fácil acesso, de evidências para
orientar a tomada de decisões sobre intervenções adequadas
ao alívio da pressão na superfície corporal. Recomendações
para a prática foram formuladas e orientações para a
prevenção de úlceras de pressão tornaram-se cada vez mais
disponíveis e ocuparam um lugar especial no agir profissional
dos enfermeiros. As UPP são um indicador de baixa qualidade
de cuidados de enfermagem.
OPÇÃO METODOLOGICA
Com o intuito de sistematizar o estado do conhecimento
sobre a prevenção das Úlceras por pressão, levou-se a efeito
um trabalho orientado pelos princípios de revisão sistemática
de literatura.
Para o efeito, e tomando em consideração as indicações
de Paterson et al8 e de Jones9, formulou-se uma questão de
investigação que constituiu elemento orientador de toda a
pesquisa: Qual a expressão que os estudos empíricos sobre
prevenção das UPP assume nos últimos 6 anos (2005-2011)?
Tendo como objectivo analisar artigos relacionados sobre
prevenção das úlceras por pressão publicados em revistas
indexadas no período de 2005-2011, optou-se como estratégia
de colheita de dados a pesquisa electrónica segundo os
seguintes critérios: artigos escritos por enfermeiros; texto
completo disponível e analisado por especialistas.
A opção por artigos escritos por enfermeiros no âmbito da
prevenção das UPP, prendeu-se com o nosso interesse em
tornar visível o conhecimento e a preocupação dos enfermeiros
em banir esta problemática dos vários níveis assistenciais.
A pesquisa electronica foi desenvolvida na interface
EBSCOhost nas bases de dados - CINAHL Plus with Full
Text; MEDLINE with Full Text; Database of Abstracts of
Reviews of Effects; Cochrane Central Register of Controlled
Trials; Cochrane Database of Systematic Reviews; Cochrane
Methodology Register; Library, Information Science &
Technology Abstracts; Nursing & Allied Health Collection:
Comprehensive; MedicLatina;Health Technology Assessments;
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
21
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
Academic Search Complete; NHS Economic Evaluation
Database; Regional Business News; ERIC; Business Source
Complete, em Julho de 2011.
DESCOBERTAS
O resultado da pesquisa por título, com as palavraschave Pressure ulcer and Prevention, revelou, para o período
de 2005-2011, um total de 419 referências, distribuídas por
cinco importantes bases de dados. Em proporção ao total de
artigos do mesmo género publicados no período de 1987 –
2011 (n=691), podemos inferir que nos últimos 5 anos e meio
publicaram-se cerca de 60% dos mesmos (Fig.1).
Fig.1 Distribuição dos artigos empíricos relacionados sobre úlceras por
pressão e prevenção segundo a interface EBSCOhost.
A base de dados CINAHL com texto completo mostrou-se a
mais abrangente fonte dos artigos de enfermagem indexados e
fornece textos completos revistos por especialistas. Podemos
supor que a CINAHL Plus com texto completo será uma
ferramenta de pesquisa essencial à literatura de saúde na área
de enfermagem.
Após a aplicação dos critérios de exclusão integraram a
amostra 36 artigos. Destes, 5 foram desprezados por estarem
duplicados (Fig.2).
Fig.2 Distribuição dos artigos empíricos que versão sobre UPP &
Prevenção, no período de 2005-2011.
O potencial amostral inicial ficou assim reduzido a 31
artigos que consideramos válidos para análise.
Os artigos seleccionados e os dados relativos aos
seus autores, ano, assuntos chave e principais resultados
encontram-se resumidos na tabela 1.
Tabela1 - Distribuição dos artigos publicados sobre prevenção de UPP de 2005 a 2011 por Autor/Título/Objectivo e Assuntos chave
22
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
23
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
DISCUSSÃO DOS DADOS
No que diz respeito ao ano da publicação, constatou-se que
o maior volume de publicações (29%) ocorreu em 2009.
Fig. 3 – Distribuição das publicações por ano
24
Pela análise de conteúdo dos resumos dos artigos
publicados no período em estudo, delinearam-se três eixos de
pesquisa, nomeadamente conhecimento, evidências científicas
e guidelines para a prevenção das UPP.
Advogar a prevenção das UPP envolve saberes teóricos
e práticos que consolidem a adesão a medidas ou directrizes
preventivas. Deste modo avaliar o que os enfermeiros e
auxiliares de Enfermagem conhecem sobre a prevenção das
UPP (14,20) a implementação de programas educacionais (12,
28, 33, 34), a reflexão sobre as práticas (15, 36, 37) e sistemas
de auditoria (23, 27, 32) foram estudados e demonstraram
a sua influência sobre as mudanças da prática, quer em
Hospitais quer em Lares, que potenciam a prevenção das UPP.
Verificou-se ainda uma preocupação com os conhecimentos
do próprio cliente bem como dos familiares (18), visto muitas
pessoas serem cuidadas em casa e não procuram orientação
profissional atempada.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
Santos, M. L. V. A.; Jardim, M. H. A. G.
Constatou-se ainda, o interesse dirigido à adesão dos
enfermeiros às directrizes de prevenção e à participação dos
cuidadores informais para a prevenção das UPP ao nível
dos cuidados no domicílio26, bem como um interesse sobre a
qualidade da documentação existente13, 19, protocolos e livros
didácticos respectivamente.
Considerando por evidência, tudo aquilo que pode
ser usado para provar que uma determinada afirmação é
verdadeira ou falsa, classificamos nesta categoria todas as
publicações que tiveram como principal objectivo confirmar
achados relacionados com a prevenção das UPP. Nesta
perspectiva salientou-se as evidências que apoiam a
redistribuição da pressão11, o advogar de medidas essenciais,
como por exemplo, a comunicação eficaz entre a equipe de
saúde15, 24, a monitorização contínua da interface de pressão
dos pacientes em unidades de cuidados intensivos16, o eritema
não branqueável como um indicador para a necessidade
de prevenção de UPP31, o impacto de um programa de
intervenção, baseado num manual de boas práticas na atitude
dos enfermeiros28, a tomada de decisão dos enfermeiros sobre
a prevenção29, o uso de escalas de avaliação de risco de UPP6,
o estímulo da mudança das práticas dentro das instituições38, e
o risco de Upp e as medidas de prevenção adequadas39.
Por fim, no eixo de publicações relacionadas com as
Guidelines para a prevenção das UPP constata-se a existência
de artigos que explicam o modo de implementar linhas
orientadoras para a prevenção de UPP em lares de idosos10,
os aspectos associados às linhas orientadoras da EPUAP/
NEPUAP1 e que o enfermeiro/cuidador deve estar atento17,
os princípios da prevenção das UPP18, a fundamentação do
conceito de dano tecidual e o respectivo controlo dos diferentes
factores etiológicos21, 30, a razão de assumir determinadas
abordagens preventivas, como por exemplo a gestão da
abordagem estática22, 23, ou a opção por superfícies de alívio de
pressão25, 35 foram algumas das linhas de pesquisa relacionadas
com as linhas orientadoras de prevenção das UPP.
Da análise efectuada emergiu um mapa conceptual (Fig.4)
que a propósito das publicações sobre prevenção das UPP
realizadas por enfermeiros, localiza os principais focos de
estudo.
Fig. 4 - Mapa conceptual
CONCLUSÃO
Das publicações efectuadas, nos últimos cinco anos e
meio, sobre a prevenção das UPP os enfermeiros apresentamse responsáveis pelo maior volume de artigos. Os principais
focos de atenção centram-se ao nível do conhecimento, das
evidências científicas e guidelines para a prática dos cuidados.
O conhecimento subjacente às causas das UPP é bastante
complexo no entanto, parece haver consenso de que estas não
se podem formar sem a carga, ou a pressão, sobre o tecido.
Neste sentido as linhas orientadoras para uma prevenção
efectiva incidem em seis áreas fulcrais: conhecer a etiologia das
UPP; avaliar o risco, avaliar a pele, gerir nutrição, mudanças
posturais e superfícies de contacto. Os achados enfatizam o
deficit de conhecimento dos profissionais de saúde e a fraca
adesão às medidas de prevenção apesar da mesma ser uma
prioridade em todos os níveis assistências. É necessário
instruir os clientes e familiares para a prevenção das UPP.
A supervisão das práticas clínicas, mostrou-se uma
ferramenta útil para melhorar os padrões de qualidade de
cuidados e promover mudanças positivas face à prevenção
das UPP. Os achados levam-nos a acreditar que um
acompanhamento mais próximo da prestação de cuidados
reforça a qualidade dos cuidados e potencialmente reduz a
incidência de UPP.
A evidência científica tem vindo a consolidar saberes sobre
a viabilidade tecidular e determinados preditores de dano
como sejam o eritema não branqueável e o risco de UPP,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
25
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
avaliado pela escala de Braden. Vários artigos demonstraram
que quando usados como complemento à decisão clínica
do enfermeiro diminuem a incidência das UPP. No entanto,
apesar de estarem disponíveis, a aplicação na prática é fraca.
Destaca-se deste modo o fosso entre investigação e prática
e reforça-se a necessidade de estratégias de implementação.
Porém, a eficácia de tais estratégias na mudança de atitudes
dos enfermeiros na prática não está totalmente explorada.
As guidelines de prevenção das UPP, têm dado origem
a diversos protocolos de qualidade média, fazendo falta
um documento sistematizado que aumente a adesão dos
profissionais às medidas de prevenção. Por outro lado, os livros
didácticos, fontes mais utilizadas de conhecimento durante a
formação dos enfermeiros, nem sempre estão coerentes com
as evidências científicas, pelo que enfraquecem os estímulos
de mudança dos profissionais e alertam para a necessidade de
materiais educativos actualizados.
Em síntese podemos afirmar, com base nas evidências
disponíveis, que a prevenção das UPP deve de ter em conta
a pessoa e a susceptibilidade de desenvolver uma UPP,
atendendo, por um lado, às suas necessidades de mobilidade
e actividade, mudanças posturais, contenção de incontinência
e nutrição, e por outro, à gestão da pressão nas zonas de
proeminências ósseas, através de superfícies de contacto
dissipadoras ou redutoras da pressão. Para o efeito salientase a importância dos cuidados continuados, da disponibilidade
atempada de equipamentos e da concertação de esforços
entre os diferentes níveis assistenciais, na implementação de
medidas de prevenção que incluam programas de auditoria e
avaliação das práticas.
Considerando o estado da arte, ao nível da prevenção
das UPP, leva-nos a pensar, e considerando que cada UPP
tem um contexto único onde concorrem uma multiplicidade
de intervenientes, que a aposta em ferramentas inteligentes
que apoiem a decisão do enfermeiro são cruciais no
desenvolvimento de boas práticas e naturalmente diminuição
na incidência de UPP. Há pois que juntar diferentes áreas do
saber, nomeadamente saúde e bio - engenharia e articular
esforços em prol de uma intervenção efectiva que vise a
melhor qualidade de vida daqueles que por razões várias ficam
susceptíveis ao desenvolvimento de UPP.
REFERÊNCIAS
1. European Pressure Ulcer Advisory Panel, National Pressure Ulcer Advisory Panel. Prevention and
treatment of pressure ulcers: quick reference guide [“Guidelines” ]. Washington DC: National Pressure
Ulcer Advisory Panel; 2009 [“Acesso em 8 de ago 2011” ]. Disponível em: http://www.epuap.org/
guidelines/.
2. Ferrell BA, Josephson K, Norvid P, Alcorn H. Pressure ulcers among patients admitted to home care.
J Am Geriatr Soc. 2000; 48(9):1042-7.
3. Halfens RJG, Bours GJJW, van Ast W. Relevance of the diagnosis ‘stage 1 pressure ulcer’:
an empirical study of the clinical course of stage 1 ulcers in acutecare and long-term care hospital
populations. J Clin Nurs. 2001; 10 (6):748–757.
4. Bours GJJW, Halfens RJG, Abu Saad-Huijer H, Grol RPTM. Prevalence, prevention and treatment
of pressure ulcers: Descriptive study in 89 institutions in the Netherlands. Res Nurs Health. 2002; 25
(2): 99-110.
5. Carvalhal R, Chácon R, Estévez ML, Ferrera MA, Gomes M, Jardim H, et al. Projecto ICE – Estudo
de prevalência das UPP: Açores Madeira e Canárias. In: Grupo ICE - Investigação Científica em
Enfermagem. Enfermagem e úlceras por pressão - da reflexão sobre à disciplina às evidências nos
cuidados. Las Palmas de Gran Canaria: Imprenta Pelayo SL; 2008. p. 317-329.
6. Pancorbo-Hidalgo PL, Garcia-Fernandez FP, Lopez-Medina I M, Alvarez-Nieto C. Risk assessment
scales for pressure ulcer prevention: a systematic review. J Adv Nurs. 2006 apr; 54 (1): 94-110.
7. Grupo Nacional para el Estúdio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas.
Directrices generals sobre prevención de las úlceras por presion: Doc. I [Directrices]. España: Grupo
Nacional para el Estúdio y Asesoramiento en Úlceras por Presión y Heridas Crónicas; 2003 [Acesso
em 5 de ago 2011 ]. Disponível em: www.gneaupp.es/app/adm/documentos-guias/archivos/3_pdf.pdf .
8. Paterson B, Thorne S, Canam C, Jillings C. Meta-study of qualitative health research. A practical
guide to meta-analysis and meta-syntesis. Thousands Oaks: Sage Publications Inc; 2001.
9. Jones M. Application of systematic review methods to qualitative research: pratical issues. J Adv
Nurs. 2003; 48(3): 271-278.
10. Elliott J. Applying pressure ulcer prevention theory to practice. NRC. 2011, Jun; 13 (6): 276-279.
11. Sprigle S, Sonenblum S. Assessing evidence supporting redistribution of pressure for pressure ulcer
prevention: A review. J Rehabil Res Dev. 2011; 48 (3): 203-213.
12. Paquay L, Verstraete S, Wouters R, Buntinx F, Vanderwee K, Defloor T, Van Gansbeke H.
Implementation of a guideline for pressure ulcer prevention in home care. J Clin Nurs.2010, Jul; 19
(13/14): 1803-1811.
13. Chaves LM, Grypdonck MH, Defloor T. Protocols for pressure ulcer prevention: are they evidencebased? J Adv Nurs. 2010, Mar; 66 (3): 562-572.
14. Miyazaki MY, Caliri MHL, Santos, CB dos. Knowledge on Pressure Ulcer Prevention Among
Nursing Professionals. Rev. Latino-Am. Enfermagem. 2010, Nov-Dec; 18 (6): 1203-1211.
15. Roach R, Dexter C. The Prevention, Treatment and Liability of Pressure Ulcers In the Nursing Home.
MHRI. 2010, Dec; 93(12): 365-368.
16. Sakai K, Sanada H, Matsui N, Nakagami G, Sugama J, Komiyama C, Yahagi, N. Continuous
monitoring of interface pressure distribution in intensive care patients for pressure ulcer prevention. J
Adv Nurs. 2009, Apr; 65(4): 809-817.
17. Stephen-Haynes J. Pressure ulcer prevention within the care home. NRC. 2009, Nov; 11 (11): 559560, 562, 564.
18. Benbow M. Principles of pressure ulcer prevention. Practice Nursing. 2009, Oct; 20(10): 504-509.
19. Wilborn D, Halfens RJ, Dassen T. Evidence-based education and nursing pressure ulcer prevention
textbooks: does it match? Worldv Evid-Based Nu. 2009, 3rd Quarter; 6 (3): 167-172.
20. Källman U, Suserud B. Knowledge, attitudes and practice among nursing staff concerning pressure
ulcer prevention and treatment - a survey in a Swedish healthcare setting. Scand J Caring Sci. 2009,
Jun; 23 (2): 334-341.
21. Ousey K. Exploring pressure ulcer prevention. J Community Nurs. 2009, May; 23 (5): 19-20, 22.
22. Keen DC. Should care homes adopt a static-led approach to pressure ulcer prevention? BJN. 2009,
Nov; 18 (20): S4-10.
23. Muurinen S, Soini H, Pitkäl K. Commentary on Tannen A, Dassen T and Halfens R (2008) Differences
in prevalence of pressure ulcers between the Netherlands and Germany – associations between risk,
prevention and occurrence of pressure ulcers in hospitals and nursing homes.... J Clin Nurs. 2009, Jan;
18 (2): 304-305.
24. Melton J. Pressure ulcer rates increasing: new CMS initiative aimed at prevention. ASBN Update.
2009, Jan; 13(1), 21.
25. Benbow M. Pressure ulcer prevention and pressure-relieving surfaces. BJN. 2008, Jul; 17(13): 830835.
26. Paquay L, Wouters R, Defloor T, Buntinx F, Debaillie R, Geys L. Adherence to pressure ulcer
prevention guidelines in home care: a survey of current practice. J Clin Nurs. 2008, Mar; 17(5): 627636.
27. McKeeney L. Improving pressure ulcer prevention in nursing care homes. Br. J. Community. Nurs.
2008, Sep; 13 (9), Wound Care: S15-6, S18, S20.
28. Rashotte J, Thomas M. Advocating for evidence-based practice at the critical care bedside: the
pressure ulcer prevention study. Dynamics. 2008; 19(2): 31-32.
29. Papanikolaou P, Lyne P, Ratcliffe J. Using the discrete choice experimental design to investigate
decision-making about pressure ulcer prevention by community nurses. Health Soc Care Comm. 2007,
Nov; 15(6): 588-598.
30. Choo TA. Prevention and management of pressure ulcer. Singapore Nurs J. 2007, Jul-Sep; 34 (3):
53-61.
31. Vanderwee K, Grypdonck M, Defloor T. Non-blanchable erythema as an indicator for the need
for pressure ulcer prevention: a randomized-controlled trial. J Clin Nurs. 2007, Feb; 16 (2): 325-335.
32. Parnham A. Using the benchmarking process to enhance pressure ulcer prevention. Br. J.
Community. Nurs. 2007, Sep; 12(9): Wound Care: S31-32, S34-36.
33. Jones ML. E-learning in wound care: developing pressure ulcer prevention education. BJN. 2007,
Aug-Sep; 16(15): Tissue Viability Supplement.
34. Anton L. Continuing professional development. Pressure ulcer prevention in older people who sit for
long periods. Nursing Older People. 2006, May; 18(4): 29-36.
35. Hampton S. Product focus. SimCair: a simple mattress system to support pressure ulcer prevention.
BJN. 2005, Apr; 14(7): 409-410, 412.
36. Hampton S. Health care assistants: their role in pressure ulcer prevention. J Community Nurs. 2005,
Jan; 19(1): 14, 16-17.
37. Kennedy M. Improving pressure ulcer prevention in a nursing home: action research. Br. J.
Community. Nurs. 2005, Dec; 10(12), Wound Care: S6, S8-9, S12 passim.
38. Cullum N. Commentary on Buss IC, Halfens RJG, Abu Saaad HH and Kok G Pressure ulcer
prevention in nursing homes: views and beliefs of enrolled nurses and other health care workers. Journal
of Clinical Nursing 13, 668-676. J Clin Nurs. 2005, May; 14(5): 657-658.
39. Gunningberg L. Are patients with or at risk of pressure ulcers allocated appropriate prevention
measures? Int J Nurs Pract. 2005, Apr; 11(2): 58-67.
NOTA
____________________________________________________
* RN, MSc, Universidade da Madeira, [email protected]
** RN, MSc, PhD, Universidade da Madeira, [email protected]
26
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 21-26
Estudo comparativo entre indíces genéricos e específicos
para o paciente grande queimado
Comparative study between generic and specific indexes for the large burned patient
* ALEXANDRE GOLDNER
** VIVIANE FERNANDES DE CARVALHO
Resumo: Nesse artigo os autores discutem qual é o melhor
índice de gravidade a ser utilizado na Unidade de Queimadura,
os índices genéricos ou os específicos.
Palavras Chave: Queimadura, índices de gravidade, Unidade
de Terapia Intensiva.
Abstract: In this article the authors discuss what is the best
severity index to be used in the Burn Unit of the generic or
specific indices.
Keywords: Burn, severity indexes, Intensive Care Unit
INTRODUÇÃO
A queimadura é um tipo de trauma que pode produzir lesões
nos tecidos orgânicos. Essa injúria pode assumir proporções
variáveis que se determina por meio do tempo de exposição e
percentual de área corpórea envolvida. A destruição parcial ou
total da pele, anexos, músculos, ossos e tendões são fatores
que influenciam e determinam o nível de gravidade, bem como
o tipo de tratamento a ser adotado1.
As lesões por queimaduras moderadas e graves no Brasil
contribuem para 40000 solicitações de internações e com um
índice de aproximadamente 2400 mortes por ano2.
Com o elevado índice de morbimortalidade em consequência
das causas térmicas, desenvolveram-se áreas específicas
de atendimento conforme o tipo de instabilidade aguda,
hemodinâmica, ventilatória, metabólica e/ou renal e peculiar ao
grande queimado3. A partir de 1983 houve o despertar para a
construção de centros especializados denominado centro de
terapia intensiva para queimaduras, com objetivo amenizar as
complicações e oferecer tratamento específico e preventivo 4.
A Unidade de Terapia Intensiva (UTI) é o local de
atendimento de pacientes graves, os quais necessitam
de monitorização contínua por meio de equipamentos de
alta tecnologia e também avaliação constante de equipe
especializada5. Com o advento das UTIs e desenvolvimento
das tecnologias avançadas de diagnóstico e terapêutico
complexo, a classificação dos pacientes nessas unidades tem
sido objeto de estudo nas últimas décadas6. Como parâmetro
de interesse na classificação dos pacientes de UTI, a gravidade
da doença tem sido um dos mais ressaltados. Sua importância
é ancorada, sobretudo na expectativa de possibilitar avaliação
de custos/benefícios e desempenho da UTI, além de auxiliar na
determinação de critérios de admissão e alta dos pacientes7,8.
Os índices de gravidade são classificações numéricas
que determinam o quadro clínico apresentado pelo paciente
e, avalia a probabilidade de mortalidade e morbidade a partir
do quadro patológico. São os índices de classificação mais
utilizados em Unidade de Terapia Intensiva, os quais no
Brasil iniciaram-se na década 70, avaliam o desempenho
das UTIs e eficiência do tratamento instituído9. A Unidade de
Terapia Intensiva de Queimaduras utiliza-se de recursos de
alto custo, com tecnologia de ponta e pacientes nos limites
de suas capacidades fisiológicas e necessitam dos índices
de gravidade confiáveis10. Com isso, conforme levantamento
bibliográfico verifica-se o uso de índices de gravidade genérico
para o grande queimado e não a padronização dos índices
específicos, já que alguns estudiosos as desenvolveram.
Envolto nesse contexto do cuidado do paciente grande
queimado, da complexidade do agravo, houve o despertar
em identificar o melhor índice de gravidade a ser utilizado em
Unidade de Terapia Intensiva para Queimadura, se índices
gravidade genéricos ou específicos.
O objetivo do estudo foi avaliar o desempenho dos índices
de gravidade Acute Physiologic And Chronic Health Evalution
(APACHE II), Simplified Acute Physiologic Score (SAPS II),
Logistic Organ Dysfunction Systen (LODS), Abbreviated Burn
Severity Index (ABSI) e FLAMES utilizada em Unidades de
Terapia Intensiva (UTI) e, no paciente grande queimado.
METODO
O presente estudo foi de caráter comparativo, retrospectivo,
com abordagem quantitativa, desenvolvido na Unidade de
Queimaduras do Hospital das Clinicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP) no
período de 2005 a 2009. Os critérios de inclusão adotados para
seleção da amostra do trabalho foram: idade igual ou maior
que 18 anos, portador de lesão por queimadura com superfície
corpórea queimada acima de 20% nas lesões de 2 ° grau e 10%
das de 3° grau e até 24 horas de internação na unidade após a
lesão por queimadura. Seis instrumentos foram reunidos para
direcionar a coleta dos dados, o primeiro para caracterizar
o perfil do paciente, bem como o desfecho no período de
internação na Unidade de Queimaduras, alta ou óbito. Outros
cinco instrumentos em planilha de Excel foram utilizados
para copilar os dados das variáveis do índice de gravidade
APACHE II, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES. Os dados que
responderam aos índices de gravidade foram compilados e
transcritos a partir da informação do prontuário do paciente que
constava anotação da característica física, dos sinais vitais,
exames de admissão, controle de gases, morbidades, escala
de coma, bioquímica e uso de aparelhos mecânicos. A prática
da anotação dos dados do exame físico, metabólicos, sinais
vitais, condição neurológico e de equipamentos especiais de
um paciente é rotina na Unidade de Terapia Intensiva, bem
como na Unidade de Queimaduras a onde foi feito a pesquisa.
Para a avaliação do índice de gravidade genérico APACHE
II os quatorzes variáveis utilizadas foram: idade, hematócrito,
leucócitos, temperatura corpórea, pressão arterial média,
frequência cardíaca, frequência respiratória, valor sérico de
sódio, valor sérico de potássio, concentração de oxigênio, pH
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 27-30
27
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
arterial, valor de creatinina, morbidades e Escala de Glasgow.
Para o índice de gravidade genérico SAPS II os quinzes
variáveis utilizadas foram: tipo de admissão, doenças
crônicas, idade, pressão arterial sistólica, batimento cardíaco,
temperatura, ventilação mecânica ou CPAP (Pa O2/ FIO2
mmHg), total de urina, ureia sérica, leucócitos, potássio,
bicarbonato e bilirrubina. Esse índice de gravidade classifica
a severidade da doença e, foi elaborado para mensurar a
gravidade de pacientes internados em Terapia Intensiva com
idade superior de 15 anos, utilizado nas primeiras 24 (vinte e
quatro) horas de internação. O desfecho do resulta entre os
números inteiros é de 0 a 163 e, com predição de mortalidade
prevista entre 0% a 100%.
Em relação ao índice de gravidade genérico LODS os
quatorzes variáveis em seis sistemas utilizados foram: Sistema
Neurológico – Escala de Glasgow, Sistema Cardiovascular –
batimentos cardíacos e pressão arterial sistólica, Sistema Renal
– ureia sérica, ureia sérica nitrogenada, creatinina e diurese
em 24/horas, Sistema Pulmonar – pressão e concentração
de oxigênio em modulo ventilatório invasivo ou não, Sistema
Hematológico – concentração de células brancas e plaquetas
no sangue, Sistema Hepático – concentração de bilirrubina
e protrombina no sangue. Também avalia a probabilidade de
morte e tem como método de avaliação a disfunção orgânica
nas primeiras 24 horas de internação.
O índice ABSI de gravidade específico consiste na avaliação
de variáveis de caráter lógico que o paciente portador de injúria
por queimadura apresenta. As variáveis em estudo são o sexo,
idade da vítima, presença de lesão inalatória, classificação
da lesão e porcentagem total de área corpórea queimada. O
conjunto dessas variáveis determina e demonstra o índice de
gravidade e mortalidade.
O índice de gravidade FLAMES foi validado em um estudo
com 965 pacientes adultos internados por queimaduras com
área de agressão corpórea de diferentes extensões no período
de 1995 a 2003. A sua medida de gravidade utiliza do resultado
de avaliação do APACHE II, concomitantemente com o total
da área corpórea atingida, profundidade (grau de queimadura),
sexo e finalizando com índice de mortalidade.
Após a aprovação da Comissão de Ética para Análise de
Projetos de Pesquisa – CAPPesq (Protocolo n° 0345/10),
os prontuários que corresponderam ao período de estudo
foram solicitados à Divisão de Arquivo Médico de Estatístico
do hospital, lidos na integra e transcrito aos respectivos
instrumentos em sala reservada na unidade. Dos 224 pacientes
levantados no período de estudo 164 corresponderam aos
critérios de inclusão sendo a população total desse estudo.
Os 60 pacientes que foram excluídos não correspondia a faixa
etária, superfície e profundidade de área queimada.
Para garantia da concordância entre os índices de
gravidade foi realizado o teste de coeficiente de correlação
de Kendall que apresentou o valor do p > 0,0001 assumindo
a hipótese de mesma condição de avaliação, porém com
variáveis diferentes. O coeficiente de correlação de Kendall é a
medida de concordância entre dois conjuntos de classificações
relativas a um conjunto de objetos ou experiências, mede-se a
diferença entre a probabilidade das classificações estarem na
mesma ordem e a probabilidade estarem em ordens diferentes.
Para avaliar o desempenho dos índices de gravidade foi
utiliza a Curva de Receiver Operating Characteristic (ROC),
sendo que a sua área de desempenho é dividida entre dois
28
eixos, Sensibilidade e Especificidade e o seu desempenho
inicia-se a partir do ponto zero da inserção dos eixos. A
Sensibilidade de um teste tem a capacidade de identificar
os indivíduos positivos ao teste entre os verdadeiramente
doentes e a Especificidade identifica os indivíduos negativos
entre aqueles verdadeiramente não doentes, ou seja, elimina
a doença, se ausente. Com isso para esse estudo foi adotado
o ponto de corte sob a área da curva ROC que responda
ao objetivo do estudo, que é avaliar a acurácia do índice de
gravidade que melhor responde para o grande queimado. Para
a melhor compreensão dos dados optou-se a avaliação dos
índices de gravidade entre si, em pares genéricos, específicos
e entre eles.
Para os cálculos das variáveis acima citadas, empregamos
os programas Excel versão Windows® 7 (Microsoft), e SPSS®
versão 15.0 (SPSS Inc., Chicago, USA).
RESULTADOS
Teste de Concordância de Kendall
O teste de concordância de Kendall é a avaliação de duas
classificações ou mais em relação a probabilidade para um
determinado grupo de experiência ou objeto. Para esse estudo
a probabilidade indica se as escalas de predição são iguais
ou diferentes para desfecho que é a gravidade, ou seja, se
o desfecho de um paciente foi alto índice de gravidade, as
demais deverão apresentar uma condição bem próxima.
Portanto o teste entre as escalas apresentaram
concordância bem próxima, apresentam a mesma condição
de avaliação, porém com análises diferentes. A importância do
teste demonstra que as escalas são compatíveis para o estudo,
realizam a mesma concordância ao determinar padrões de
índices de gravidade e, viabiliza o estudo.
N
Kendall´s W(a)
Chi- Square
df
Asymp. Sig
5
0.753
613.419
163
.000
QUADRO 1. Coeficiente de Correlação de
Kendall dos índices de gravidade.
Para esse teste o p (valor) foi inferior a 1 que traduz a melhor
resposta e concordância entre as escalas de predição, esse
valor é o ideal na validação deste estudo e comparação de
desempenho entre as escalas de predição, já que apresentam
a mesma condição de avaliação, a gravidade do paciente.
Acurácia dos índices de gravidade
A curva ROC (Receiver operating characteristic) estuda a
acurácia de um teste, se realmente o teste chega próxima a
meta esperada, que nesse caso é o alto índice gravidade nos
pacientes realmente graves. Para que isso ocorra é realizada
uma análise dentro da área ROC, entre dois eixos distintos de
especificidade e sensibilidade. A interpretação da evolução da
curva em sua área demonstrará se o teste é realmente positivo
quando se aproxima do eixo da sensibilidade e, se o teste é um
falso negativo quando se aproxima do eixo da especificidade.
Para esse estudo espera-se que os desempenhos das escalas
respondem para o paciente verdadeiro grave e não para o falso,
indicando acurácia dos índices em estudo e, principalmente
para os índices específicos para o grande queimado ABSI e
FLAMES.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 27-30
Goldner A.; Carvalho V. F.
Acurácia índice de gravidade APACHE II, LODS, SAPS II,
ABSI e FLAMES.
ve
QUADRO 2. Demonstração dos índices de gravidade APACHEII,
LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES sobre área da curva ROC.
Area Under the Curve
Test Result Variable(s)
Area
Std. Error(a)
APACHE II
0,7791
0,0378
LODS
0,7482
0,0413
SAPS II
0,7733
0,0398
FLAMES
0,8633
0,0303
ABSI
0,8324
0,0345
p-valor
<0,001
QUADRO 3. Avaliação do desempenho dos índices de
gravidade APACHEII, LODS, SAPS II, ABSI e FLAMES.
O p-valor apresentado entre os índices na Área Roc foi de <
0,001 e, demonstra que há diferença na acurácia do desfecho
para cada desempenho de cada índice de gravidade genérico
e específico. Os índices de gravidade APACHE II (AUROC
0,7791) e SAPS II (AUROC 0,7733) apresentaram a melhor
acurácia entre os índices genéricos com aproximadamente
77% da Área Roc, não houve diferença estatística na acurácia
entre esses índices.
Entre o índice de gravidade específico de melhor desempenho
foi o FLAMES (AUROC 0,8633) com aproximadamente 86%
da Área Roc. O índice gravidade específico ABSI (AUROC
0,8324) apresentou desempenho aproximadamente de 83%,
com menor acurácia que o FLAMES, porém com melhor
resposta que os índices de gravidade genéricos.
DISCUSSÃO
O índice de gravidade é uma classificação numérica que
identifica a condição clinica do paciente grave, com alteração
metabólica, sistêmica, em uso de aparelhos nos ambientes
especializados. Esses índices têm como objetivo principal
quantificar a gravidade do paciente, o risco de morte e favorece
na estruturação da equipe para a tomada de decisão.
Para o paciente grande queimado identificamos duas
alterações distintas durante instalação da lesão, as repercussões
metabólicas e as locais. Na Unidade de Queimaduras
observamos que o índice de gravidade genérico é utilizado de
forma constante em sua prática diária, e contempla somente as
condições metabólicas e não as repercussões locais da lesão
do grande queimado e, por isso pode subestimar a gravidade.
A subestimação do índice de gravidade pode interferir na
conduta da equipe e por consequência a probabilidade das
lesões e morbidades estará elevada.
Para isso o índice de gravidade que dispõem das condições
metabólicas e locais da lesão do grande queimado poderá ter
a melhor acurácia.
O índice de gravidade genérico APACHE II e SAPSII
tiveram a melhor acurácia entre esse grupo e apresentaram
aproximadamente 30% de erro em sua avaliação. O
desempenho desses índices apresenta melhor acurácia
quando as condições metabólicas estão presentes.
Conforme pesquisas o índice de gravidade APACHE II
apresenta bom desempenho em vários estudos, porém a
superestimação e subestimação estão presentes em alguns
e, demonstra a falta relevância para determinados tipos de
condições. A subestimação foi demonstrada no trabalho de 2007
quando avalia o perfil de gravidade do paciente em unidade
de terapia intensiva, observou que a estimativa indicada ficou
bem abaixo do apresentado, morte estimada de 32,4% e o real
58,2%11. Para os pesquisadores esse índice de gravidade não
sofre alteração importante frente a situações que possa elevar
ou diminuir o índice de gravidade, sendo nas condições de
transferência, demora no atendimento inicial e determinadas
patologias12. Foi observada nesse estudo essa discrepância
na acurácia do índice, já que os índices que contemplam as
repercussões locais da queimadura responderam melhor ao
estudo.
Alguns autores descrevem o índice de gravidade SAPS II
como ótima opção de índice de gravidade e, foi proposto para
substituir o APACHE, pois é considerado um índice de difícil
prática e complexo, entretanto a sua acurácia para gravidade
ainda apresenta melhor percepção13. A área da curva ROC
do índice de gravidade SAPS II apresentou condição muito
próxima ao índice APACHE II, demonstra que é uma boa
opção de avaliação para o grande queimado em relação a sua
gravidade, entretanto também não comtempla as condições
específicas do agravo podendo subestimar o desfecho final.
O índice de gravidade LODS não apresentou bom
desempenho em relação aos índices anteriores. Não há estudo
desse índice para os pacientes vitimas de queimadura e, sim
para as unidades de terapia intensiva que recebam pacientes
com alterações renais e teve um desempenho satisfatório.
Segundo alguns autores esse índice não muito divulgado e
prática nas unidades de terapia intensiva14.
A avaliação do índice específico ABSI sob a área da curva
ROC apresentou um desempenho melhor que apresentada
pelos índices genéricos, a onde demonstra uma melhor
acurácia no desfecho da gravidade. Essa condição responde
sobre a importância do índice de gravidade em contemplar
os fatores locais da queimadura para um desfecho fidedigno.
A avaliação das condições específica da queimadura auxilia
para acurácia deste índice, principalmente por contemplar as
condições de lesões inalatória que aumenta a probabilidade de
gravidade e morte15.
O índice de gravidade específico FLAMES apresentou a
melhor acurácia em sua área da curva ROC em relação aos
índices de gravidade genéricos e específico. Esse índice de
gravidade apresenta condições favoráveis, já que o seu método
de avaliação utiliza-se da condição metabólica por meio do
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 27-30
29
Prevalência das úlceras por pressão: uma revisão sistemática
índice APACHE II e das condições locais específicas da lesão
da queimadura pela avaliação da área total de queimadura e
profundidade.
A acurácia deste índice de gravidade foi extremamente
favorável quando foi validado em 2008, no estudo retrospectivo
de (1991 – 2003) do autor Dr.º Manuel Gomez, foram avaliados
378 pacientes vitima de queimadura para o índice de gravidade
FLAMES, APACHE II, MOD, SMITH,s e AGE-RISK. Na
avaliação do desempenho destes índices na área ROC, o
APACHE II foi que apresentou o melhor acurácia dentre as
alterações metabólicas e o FLAMES entre o índice específico
na avaliação das condições metabólicas e nas repercussões
locais da queimadura.
CONCLUSÃO
Para alguns autores não existe índice de gravidade
com acurácia ideal, porém a sua aplicabilidade não deve
ser ignorada, as avaliação deverão ser constante até a
padronização do melhor índice, conforme o perfil do paciente
e unidade. Contudo para esse estudo o FLAMES apresentou
a melhor acurácia em relação à situação apresentada e
população estudada, sendo indicado como um método ideal
para a população internada em Unidade de Queimadura. Deve
ser incentivada e divulgada objetivando a melhor compreensão
da gravidade do grande queimado e com isso a melhor tomada
de decisão.
REFERÊNCIAS
1. Fernandes NC. Melhoria do cuidado ao paciente queimado:
Orientação para elaboração de
um instrumento de avaliação (dissertação de mestrado). Escola Nacional Saúde Publica da Fundação
Oswaldo Cruz/MS; 2004.
2. Brasil e a mortalidade por causas externas no ano 2000. Disponivel em: http://www.cip.saude.sp.gov.
br/Brasil2000.htm Acessado em: 24 de novembo de 2011.
3. Dias AT, Matta PO, Nunes WA. Índices de gravidade em Unidade de Terapia Intensiva Adulto:
Avaliação clínica e trabalho da enfermagem.
4. Moreau AR, Westfall PH, Cancio LC, Mason AD. Development an Validation of an Age-Risk Score for
Mortality Predication After Thermal Injury. 2005, Journal Trauma; 58:967-72.
5. BRASIL, Ministério da Saúde. Portaria nº 2918/GM 09 de junho de 1998. . Acesso em 06 Jun 10.
Disponível em http/www.saúde.gov.br
6. Tranquitelli AM, Padilha KG. Sistemas de classificações de pacientes como instrumento de gestão em
Unidade de Terapia Intensiva. Revista Escola Enfermagem USP, 2007; 41(1).
7. Maccariello ER, Valente C, Nogueira L, Ismael M, Valença RVR, Machado JES, Rocha E, Soares
M. Desempenho de seis modelos de predição prognóstica em pacientes críticos que receberam suporte
renal extracorpóreo. Rev. Bras. ter. int., 2008; 20:2:115-123.
8. Halstenberg WK, Goormastic M, Paganini EP - Validity of four models for predicting outcome in
critically ill acute renal failure patients. Clin Nephrol, 1997;47:81-86.
9. Rafkin HS, Hoyt JN. Dados objetivos e programas de garantia de qualidade: estado atual e tendências
futuras. In: Sichuster DP, Kollef MH. Clínicas de terapia intensiva: prognósticos na UTI. Rio de
Janeiro: Interlivros; 1994. p. 161-82.
10. Dias AT, Matea PO, Nunes WA. Indíces de Gravidade em Unidade de Terapia Intensiva Adulto:
Avaliação clínica e trabalho de enfermagem. Revista Brasileira de Terapia Intensiva. vol 18. n° 3, jul–
set. 2006.
11. Freitas ERFS. Perfil e gravidade dos pacientes das unidades de terapia intensiva: aplicação
prospectiva do escore APACHE II. Revista Latina Americana de Enfermagem. 2010; 18: 21-26.
12. Cardoso LTQ, Matsuo T, Bonametti AN, Grion CMC. Avaliação do risco de mortalidade através
do APACHE II para o CTI de um hospital escola público. Revista Brasileira Terapia Intensiva. 2002;
14:85-94.
13. Rocco JR Soares M, Cariello PF, Dantas J, Gadelha D, Fontes FB, Amorim CA, etall. Desempenho
de Seis Modelos de Predição Prognostica em Pacientes Criticos que Receberam Suporte Renal
Extracorpóreo. Revista Brasileira de Terapia Intensiva; 2008:20(2) 165-169.
14. Padilha GK, Sousa RMC, Silva MCM, Rodrigues AS. Disfunções de pacientes internados em
Unidades de Terapia Intensiva segundo Logist Organ Dysfunction Systen. 2009, Revista Escola
Enfermagem USP, 43: 1250-1255.
15. Thompson PB, Herndon DN, Traber DL, Abston S. Effect on mortality of inhalation injury. J
Trauma-Injury Infect Crit Care 1986; 26: 2, 163-165.
NOTA
____________________________________________________
* Enfermeiro. Especialista em Unidade de Terapia Intensiva e mestrando na Universidade Guarulhos – UNG – São Paulo
** Enfermeira. Estomaterapeuta. Doutora em Ciências da Saúde. Orientadora do Programa de Mestrado da Universidade Guarulhos – UNG – São Paulo.
30
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 27-30
O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que
trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone
Leste Paulista*
The use of Therapeutic Play by nurses who work in pediatric internment units in the Paulista East Cone
** SIVALDO QUIRINO DE ALMEIDA
*** ANA LLONCH SABATES
Resumo: A doença e hospitalização, geralmente acompanhadas
de procedimentos intrusivos e dolorosos constituem experiências
altamente estressantes para a criança e sua família. Para assistila adequadamente é necessário que o enfermeiro compreenda o
que estas situações significam, reconheça o que a criança pode
estar comunicando por meio do seu comportamento e utilize
técnicas adequadas de comunicação e relacionamento. Este
estudo teve como objetivo verificar a utilização do Brinquedo
Terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidades de
internação pediátrica no Cone Leste Paulista. Trata se de um
estudo exploratório, descritivo, com abordagem quantitativa.
A população foi constituída por 55 enfermeiros. Os resultados
mostraram que: o tempo médio de formação dos enfermeiros
foi de 5,5±7,0 anos e de atuação 3,1±3,7 anos nas Unidades de
Internação Pediátrica, 10,90 % dos enfermeiros possuíam titulo
de especialista em Enfermagem Pediátrica; 81% informaram
ter adquirido o conhecimento sobre o Brinquedo Terapêutico
no Curso de Graduação de Enfermagem; 28,75% sabem
que o Brinquedo Terapêutico auxilia na recuperação à saúde;
15,00%, facilita o relacionamento enfermeiro/criança, 11,25%,
ajuda a explicar os procedimentos” e a “proporcionar o bem
estar físico, mental e social; 51,9% dos enfermeiros utilizavam
o Brinquedo Terapêutico no seu cotidiano; 13,53% consideram
como dificuldade para a utilização do Brinquedo Terapêutico na
sua prática profissional a falta de capacitação, conscientização
e conhecimento, 9,80% falta de tempo, 8,27% de conhecimento
técnico; 18,80% dos enfermeiros identificaram como facilidades
para a utilização do Brinquedo Terapêutico no hospital, a
iniciativa do próprio enfermeiro e a aceitação da criança e da
família.
Palavras Chave: brinquedo terapêutico; enfermagem pediátrica;
jogos e brinquedos; criança hospitalizada.
Abstract: The illness and hospitalization, usually followed
by intrusive and painful procedures constitute in highly
stressful experiences for the child and his family. In order to
assist him suitably it’s necessary that the nurse understands
what this situations mean, recognize what the child can be
communicating by means of his behavior and uses relationship
and communication suitable techniques. This study had as a
target verifies the utilization of the Therapeutic Play by nurses
who work in pediatric internment units in Paulista East Cone. It
deals with an exploratory study, descriptive, with a quantifiable
approach. The population was composed by 55 nurses. The
results showed that: the nurses formation average time was
5,5±7,0 years and from 3,1±3,7 years of performance in the
pediatric internment units, 10,90% of the nurses possessed
an expertise title in pediatric nursery; 81% informed that they
had acquired the knowledge about Therapeutic Play in the
Nursery Graduation Course; 28,75% know that the Therapeutic
Play helps in the health recovery, 15,00%, facilitates the nurse/
child relationship, 11,25% helps to explain the procedures and
the physic, mental and social welfare, 51,90% of the nurses
used the Therapeutic Play in their daily performance; 13,53%
considered as an obstacle to the Therapeutic Play utilization in
their professional performance the lack of capacity, awareness
and knowledge, 9,80% lack of time, 8,27% lack of technical
knowledge; 18,80% of the nurses identified themselves with
facilities for the Therapeutic Play utilization in hospitals, the
nurse own initiative and the child and family acceptation.
Keywords: therapeutic play; pediatric nursery; games and
toys; hospitalized child.
INTRODUÇÃO
A hospitalização na infância é considerada uma situação
potencialmente traumática que pode desencadear o surgimento
de angústia, ansiedade e medo diante de uma situação
desconhecida ou ameaçadora1 bem como levar a reações
emocionais, regressões e repercurtir de forma negativa no
comportamento das crianças durante e após a hospitalização2
consequência de uma estrutura cognitiva e psicoemocional
em desenvolvimento, de recursos limitados para enfrentar
situações dolorosas e incapacidade para entender o mundo da
realidade3.
A doença e hospitalização, geralmente são acompanhadas
de procedimentos intrusivos e dolorosos que se constituem
em experiências altamente estressantes para a criança, e
para assisti-la adequadamente é necessário que o profissional
enfermeiro compreenda o que essas situações significam para
a criança, reconheça o que a criança pode estar comunicando
por meio do seu comportamento, e utilize técnicas adequadas
de comunicação e relacionamento4.
Nesse contexto, o brincar aparece como um recurso
importante para ajudar a criança a lidar com a realidade da
hospitalização.
Nas unidades de internação pediátrica, o brincar estimula
a criança a aliviar a ansiedade gerada por experiências difíceis
e ameaçadoras e ajuda a minimizar as preocupações e
temores que envolvem a hospitalização. Ao brincar, a criança
pode ainda compreender as situações, procedimentos e
diagnósticos terapêuticos pelos quais passará, favorecendo
sua tranquilidade, segurança e aceitação do tratamento, além
de facilitar o convívio harmonioso com os profissionais de
saúde5.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 31-34
31
O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista
Neste sentido o brinquedo passa a ser terapêutico e para
a enfermagem constitui o chamado Brinquedo Terapêutico
(BT), ferramenta importante para oferecer uma assistência
integrativa à criança hospitalizada.
O BT conceituado como um brinquedo estruturado
que possibilita à criança aliviar a ansiedade gerada por
experiências atípicas, para sua idade, as quais costumam
ser ameaçadoras e requerem mais do que recreação, para
que sejam resolvidas6, foi classificado em três modalidades:
BT dramático ou catártico, que permite a criança dramatizar,
com brinquedos, experiências novas difíceis de serem
verbalizadas e projetar seus sentimentos; BT instrucional, que
auxilia a preparar a criança para os procedimentos a fim de
ela compreender melhor os eventos ameaçadores e clarear
conceitos errados e BT capacitador de Funções Fisiológicas,
que estimula a criança a realizar exercícios, tratamentos ou
dietas necessárias para a sua saúde e bem estar7.
Estudos sobre o BT no contexto do cuidar da criança
hospitalizada destacam que o BT facilita a exteriorização
de sentimentos, medos, necessidades e crenças, permite
a criança compreender o significado da vivencia da doença
e hospitalização, favorece o desenvolvimento, além de
proporcionar catarse e permitir ao profissional enfermeiro
melhor avaliação da criança, facilitando assim o planejamento
das suas ações 1,6, 8, 9, 10, 11.
Os resultados de estudos que utilizaram um protocolo de
preparo do pré-escolar para punção venosa utilizando o BT
constataram a cooperação da criança sem necessidade de
restrição; diminuição do medo ao procedimento; oportunidade
de exteriorizar seus sentimentos de mágoa e revolta contra
os procedimentos intrusivos e contra os profissionais que os
realizaram, e ainda propiciou à criança saber o que deve esperar
e como pode participar da punção venosa, compreender sua
finalidade; envolver-se na situação e estabelecer relação de
confiança com o profissional12-13.
Corroborando esses achados, estudo experimental,
mostrou o efeito do BT no comportamento de crianças
hospitalizadas submetidas à cirurgia eletiva. As crianças
do grupo experimental tornaram-se mais comunicativas,
mais atentas, reagiam aos estímulos e passaram a brincar
espontaneamente, enquanto as do grupo controle eram mais
tensas e menos comunicativas, buscando menos interações e
não respondendo aos estímulos ou solicitações14.
Ao utilizar o BT em crianças durante o curativo cirúrgico,
observou-se que antes da sessão com o brinquedo várias
crianças mostraram-se assustadas e não cooperavam com a
equipe de enfermagem durante os procedimentos realizados,
apresentando comportamento protetor e permanecendo calada,
mantendo uma expressão facial de medo e tensão muscular.
Após a sessão com o BT, a maioria desses comportamentos
era menos frequente e as crianças mostravam-se mais
colaborativas, com postura e expressão facial relaxada,
sorrindo e brincando e ajudando o profissional de enfermagem
espontaneamente15.
Nesta perspectiva a utilização do BT como estratégia de
cuidado de enfermagem à criança e família está ancorada na
formação acadêmica do enfermeiro16-17, e para legalizar sua
prática profissional o Conselho Federal de Enfermagem –
COFEN, na sua Resolução 295/2004, dispõe sobre a utilização
da técnica do BT pelo enfermeiro na assistência à criança e
sua família18.
32
Este estudo teve como objetivo verificar o uso do BT
por enfermeiros que trabalham em unidades de internação
pediátrica no Cone Leste Paulista.
MÉTODO
Trata-se de um estudo descritivo, exploratório, transversal
e de campo, com abordagem quantitativa realizado nas
instituições hospitalares, filantropicas, públicas e municipais,
localizadas nos municípios que compôem a Direção Regional
de Saúde de Taubaté, responsável por 27 municípios, do Cone
Leste Paulista, situados entre o eixo do Rio de Janeiro, São
Paulo e Minas Gerais. Sendo que destes 27 municipios nove
não possuem hospitais, e seis dos hospitais não possuem
Unidade de Internação Pediátrica (UIP), perfazendo um total
de 15 hospitais que foram locais para esse estudo.
A população estudada foi constituída pelos 55 enfermeiros
que trabalhavam nas Unidades de Internação Pediátrica dos 15
hospitais selecionados e localizados no Cone Leste Paulista.
A coleta de dados foi realizada por meio de uma entrevista
com formulário semiestruturado constituído de duas partes: a
primeira destinada ao registro de informações sobre o perfil
dos enfermeiros participantes do estudo. A segunda parte, para
o registro das questões relativas ao conhecimento e prática do
BT na assistência de enfermagem à criança hospitalizada.
Após a coleta, os dados foram categorizados e inseridos
em uma planilha do programa de computador Excel, dispostos
em forma de tabelas e figuras e analisados quantitativamente.
Foram utilizados os testes estatísticos de correlação para
análise descritiva das variáveis quantitativas, por meio dos
softwares: SPSS V16, Minitab 15 e Excel Office 2007.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa
em Seres Humanos da Universidade de Taubaté-SP (parecer
nº048/10).
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados do perfil sociodemografico dos 55 enfermeiros
participantes do estudo foram: media de idade 32,8±7,0
anos; 92,72% eram enfermeiras; quanto ao estado civil,
predominaram os solteiros (48,1%) e os casados (38,9%); o
tempo medio de formação foi de 5,5±7,0 anos; e de atuaçao
em Unidades de Internaçao Pediatrica de 3,1±3,7 anos; em
relaçao à titulaçao 10,90% eram especialistas em Enfermagem
Pediátrica e nenhum possuia título de mestre ou doutor.
A grande maioria dos participantes (90,90%) refiriu conhecer
o BT e 81,0% informou ter adquirido esse conhecimento no
Curso de Graduação de Enfermagem, 12%, em cursos de PósGraduação e outros 7%, em cursos rápidos de humanização
nas instituições hospitalares.
Comparando os resultados desse estudo com os de
uma investigação semelhante realizada de 2008, verificase que 60,71% dos enfermeiros dos hospitais de Guarulhos
conheceram o BT no Curso de Graduação de Enfermagem19
ao passo que nos enfermeiros do Cone Leste Paulista esse
percentual foi de 81% (2010). Entre os dois estudos houve uma
diferença de apenas dois anos o que pode sugerir que o ensino
do uso do BT no cuidado da criança hospitalizada está cada
vez mais presente nos Cursos de Graduação em Enfermagem.
Sabe-se que o reconhecimento da importância do BT
como instrumento da assistência à criança hospitalizada
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 31-34
Almeida, S. Q.; Sabates, A. L.
tem induzido a inclusão do BT no conteúdo programático da
disciplina de Enfermagem Pediátrica dos Cursos de Graduação
em Enfermagem16 o que pode ser constatado pelos dados
apresentados na Tabela1.
Tabela 1: Distribuição dos enfermeiros segundo o que
conhecem do BT. Cone Leste Paulista, 2010.
Conhecimento sobre o BT
Enfermeiro
N
%
Auxilia na recuperação da saúde
23
28,75
Facilita o relacionamento enfermeiro/criança
12
15,00
Ajuda a explicar procedimentos
09
11,25
Proporciona bem-estar físico, mental e social
09
11,25
Auxilia na adaptação da criança ao hospital
06
7,50
Exerce função lúdica
04
5,00
Estimula o desenvolvimento
03
3,75
Favorece a catarse
03
3,75
Não indicou
11
13,75
Total
79*
* Vários enfermeiros indicaram mais de uma informação.
100,00
Os enfermeiros participantes do estudo apontaram
varias das finalidades do BT citadas na literatura1, 8,9-12,14
como: “auxilia na recuperação á saúde” (41,81%), “facilita o
relacionamento enfermeiro/criança” (21,81%); “ajuda a explicar
os procedimentos, proporciona bem-estar físico, mental e
social” (16,36%) e “auxilia na adaptação da criança ao hospital”
(10,90%).
Os conhecimentos referidos pelos enfermeiros deste estudo
não diferem daqueles apresentados no estudo realizado no
município de Guarulhos (2006)19 o que pode indicar que os
enfermeiros estão reconhecendo a finalidade do BT como
estratégia integradora da assistência de enfermagem.
Já os resultados sobre o conhecimento da legislação que
dispôe sobre o uso do BT na assistência de enfermagem à
criança hospitalizada (COFEN N.º 295/2004)18, mostram que os
enfermeiros tem pouco conhecimento a esse respeito (Figura
1). Neste sentido, pode-se destacar que apesar de a maioria
(90,90%) ter referido conhecer o BT apenas 31% conhecia a
legislação que. (Figura 1).
Observa-se que embora 90,90% enfermeiros tenham
mencionado ter o conhecimento sobre o BT, somente 51,90%
transferiram o conhecimento para a prática clínica (Tabela2).
Este resultado merece uma investigação com o objetivo de
buscar as causas que poderiam dificultar a implantação do BT
no cotidiano da assistência de enfermagem.
Tabela 2: Distribuição dos enfermeiros segundo a utilização do
BT. Cone Leste Paulista, 2010.
Enfermeiros
Utilização do BT
n
%
Não
27
49,09%
P-valor
0, 700*
Sim
28
51,91%
* Não existe significância estatística (p-valor 0,700).
Os percentuais dos enfermeiros que utilizaram (51,91%)
e nao utilizavam (49,09%) o BT são semelhantes (Tabela
2). Ao contrário, pesquisa anterior mostra que a maioria dos
enfermeiros não aplicava o BT (93%)19. Esse aumento no
percentual de profissionais que aplicam o BT parece mostrar
que o BT está sendo implantado gradativamente no cuidado à
criança hospitalizada.
Neste estudo os enfermeiros referiram algumas facildades
e dificuldades na utilizaçao do BT na prática relatadas na
Tabela 3.
Tabela 3: Relação das facilidades e dificuldades pelo
enfermeiro na utilização do BT. Cone Leste Paulista, 2010.
Enfermeiros
Variavéis
N
%
Falta de capacitação, conscientização e conhecimento dos enfermeiros
18
13,53
Falta de tempo para incluir a técnica na rotina diária
13
9,80
Falta de conhecimento técnico sobre o assunto
11
8,27
Falta de estrutura física
06
4,51
Falta de material
05
3,75
Falta de incentivo da instituição para aplicação da
técnica
04
3,00
Autonomia do próprio enfermeiro
25
18,80
Aceitação da criança e família
25
18,80
Disponibilidade de materais
13
9,77
Não indicou
13
9,77
Dificuldades
Facilidades
Total
133*
100
* Alguns enfermeiros referiram mais de uma facilidade e dificuldade
para realizar a técnica.
Figura 1. Conhecimento da legislação sobre a utilização da técnica do
BT pelos enfermeiros. Cone Leste Paulista, 2010.
Verifica- se, na Tabela 3, que os enfermeiros pesquisados
consideram a “falta de capacitação, conscientização e conhecimento”
(13,53%) como a principal dificuldade para a utilização do BT na
sua prática profissional e apontam a “falta de tempo” (9, 80%), e de
“conhecimento técnico” (8,27%) como dificuldades para implanta-lo na
rotina diária. A “falta de estrutura física” (4,51%), de “material” (3,75%),
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 31-34
33
O uso do brinquedo terapêutico por enfermeiros que trabalham em unidade de internação pediátrica no Cone Leste Paulista
e de” incentivo da instituição” (7,07%) constituem dificuldades de
menor frequência entre as citadas para a aplicação do BT.
Chama a atenção o percentual de enfermeiros que identificaram
facilidades para a utilização do BT no hospital, destacando-se entre
elas a (autonomia) do próprio enfermeiro e a “aceitação da criança e
da família” (18,80%).
Nesse sentido, estudo citado anteriormente aponta a “falta de
tempo” como a maior dificuldade para incluir a técnica do BT na rotina
diária (30,30%) seguida da “falta de estrutura física” (24,25%). Quanto
às facilidades, apenas uma enfermeira informou depender da “iniciativa
do próprio enfermeiro”, e outra, da “disponibilidade de materiais”19.
Algumas dessas dificuldades são também apontadas por docentes
de enfermagem no ensino do BT nos Cursos de Graduação em
Enfermagem do Estado de São Paulo. Segundo o estudo de Cintra
(2006), os docentes destacam a falta de valorização e de infraestrutura
como dificuldades para a realização dessa técnica16.
Considerações finais
Apesar de este estudo ter limitações devido à pequena amostra
restrita a enfermeiros do Cone Leste Paulista os resultados
possibilitaram conhecer a margem que divide o conhecimento e a
pratica do uso do BT entre os enfermeiros que atuam em Unidades
de Internação Pediátrica nos hospitais que fizeram parte deste estudo
As dificuldades relatadas pelos enfermeiros mostram a
necessidade de outros estudos para ampliar as evidencias e procurar
estratégias para minimizar a distancia entre o ensino e a assistência,
no sentido de favorecer a implantação do BT nos hospitais e unidade
de internação pediátrica.
REFERÊNCIAS
1. Novaes LHV. Brincar é saúde: o alívio do estresse na criança hospitalizada. Pelotas: Editora da
Universidade Católica de Pelotas; 1998.
2. Almeida FA, Sabatés AL. Reações da criança do adolescente e de sua familia relacionadas a doença
e a hospitalização. In: Enfermagem pediátrica: a criança, o adolescente e sua família no hospital. 1ª
ed. Barueri: Manole; 2008.
3. Polack PG, Damião EBC. O brinquedo terapêutico e seu uso pela enfermagem pediátrica [base de
dados da internet]. Rev. Acta Paul, 2005; [acesso em 2010. Abr 19]. Disponível em: www.ee.usp.br/
graduação/exibe_monografia.asp?
4. Ribeiro CA. O brinquedo terapêutico na assistência a criança hospitalizada: significado da
experiência para o aluno de graduação em enfermagem. Rev Esc enferm USP (São Paulo). 1998;32
(1):73-9.
5. Mitre RMA, Gomes R. A perspectiva dos profissionais de saúde sobre a promoção do brincar em
hospitais. Rev Ciênc & Saúd (São Paulo). 2006;12(7):35-8.
6. Steele SM. Concept of communication. In: Steele SM. Child Health and the family: nursing concepts
and management. New York: Masson; 1981.
7. Vessey JA, Mahon MM. Therapeutic play and the hospitalized child. J Pediatr Nurs. 1990;5(5):32833.
8- Ceccin RB. Criança hospitalizada: atenção intergral como uma escuta a vida. In: ceccin RB, Carvalho
PRA (orgs) Criança hospitalizada: atenção intergral como uma escuta a vida, ed. da Universidade.
Universidade Federal do Rio Grande do Sul: Porto alegre; 1997 cap.3. p.27-41.
9. Castro AS. Compreendendo o significado da vivência da cirurgia de postectomia para o pré-escolar.
Apresentado no 54º Congresso Brasileiro de Enfermagem; 2002; Fortaleza, Ceará.
10. Mello LL. Do vivendo para brincar ao brincando para viver: o desvelar da criança com câncer em
tratamento ambulatorial na brinquedoteca [tese de doutorado]. São Paulo: Universidade de São Paulo,
Escola de Enfermagem; 2003.
11. Duarte ERM, Meirelles AM, Bruno SAM, Duarte ALS. A utilização do brinquedo na sala de
recuperação: um recurso a mais para assistência de enfermagem à criança. Rev. Bras, 1987. [periódico
na internet] Acesso em 18/10/2010. Disponível em http://www.bases bireme/cgi-bin/wxislind.exe/Iah/
online/?
12- Medeiros G, Matsumoto S, Ribeiro CA, Borba RIH. Brinquedo terapêutico no preparo da criança
para punção venosa em pronto socorro. Rev. Act Paul, 2009 [periódico na internet]. Acesso em
2010/11/2011. Disponível em www.scielo.br/scielo.php?script=scI_arext&pid.
13. Ribeiro CA, Maia EBS, Sabatés AL, Borba RIH, Resende MA, Almeida FA. O brinquedo e a
assistência de enfermagem à criança. Enferm Atual (Rio de Janeiro). 2002;2(24):6-17.
14. Martins MR. O efeito do brinquedo terapêutico sobre o comportamento da criança submetida à
cirurgia eletiva [dissertação]. São Paulo: Universidade Federal de São Paulo; 2001.
15. Kiche M T, Almeida FA. Brinquedo terapêutico: estratégia de alívio da dor e tensão durante o
curativo cirúrgico em crianças. Rev. Acta Paul Enferm (São Paulo). 2009;22(2):125-30.
16. Cintra SMP, Silva CV, Ribeiro CA. O ensino do brinquedo/brinquedo terapêutico nos cursos de
graduação em enfermagem no estado de São Paulo. Rev.Bras.Enferm (São Paulo.) 2006;59(4):497-501
17. Leite TMC, Shimo AKK. Uso do brinquedo no hospital: o que os enfermeiros brasileiros estão
estudando. Rev Esc Enferm (São Paulo).2008;42(2):389-95.
18. Brasil. Resolução nº 295/2004. Dispõe sobre a utilização do brinquedo/brinquedo terapêutico pelo
enfermeiro assistência à criança hospitalizada. Conselho Federal de Enfermagem, São Paulo (SP) 2004
Nov/dez. 2004.
19. Amans NSS. Brinquedo Terapêutico: conhecimento e prática de enfermeiros que atuam em pediatria
[dissertação]. São Paulo: Universidade Guarulhos; 2008.
NOTA
____________________________________________________
* Artigo derivado da dissertação de Mestrado apresentada na Universidade Guarulhos, Guarulhos, 2011, autoria Sivaldo Quirino de Almeida, orientadora
Ana Llonch Sabates.
** Mestre em Enfermagem, Enfermeiro do Hospital Universitário de Taubaté.
*** Doutora em Enfermagem, Mestre em Enfermagem Pediátrica, docente da Universidade Guarulhos, Coordenadora do Mestrado em Enfermagem da
Universidade Guarulhos..
34
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 31-34
Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças
de uma comunidade carente do município de São Paulo
Prevalence of exclusive breastfeeding in children of a poor community in the City of São Paulo
* ERIKA CRISTINA MAFRA PEREIRA
** ROSA AUREA QUINTELLA FERNANDES
*** ANA LLONCH SABATES
Resumo: O estudo teve como objetivos verificar a prevalência
do AME de crianças de 0 a 6 meses atendidas em consultas
de enfermagem em puericultura e a adesão das mães a
estas consultas. Trata-se de estudo exploratório, descritivo,
retrospectivo com abordagem quantitativa realizado em uma
comunidade carente do município de São Paulo. A população
foi constituída por 105 prontuários de crianças atendidas no
período de 2005 a 2010 que compareceram para atendimento
de enfermagem em pelo menos 3 dos 6 atendimentos
programados. O perfil sociodemográfico das mães pode ser
assim delineado: a maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou
mais, 59% não exercem atividade remunerada e a renda familiar
média é de R$ 704,00 (DP 453,00). A média de peso dos bebês
ao nascer foi de 3216 g (DP 485) e na primeira consulta 100%
encontrava-se em Aleitamento Materno Exclusivo (AME).
A mediana de AME foi de 120 dias (DP 58,8). Houve relação
entre maior tempo de escolaridade da mãe ( ≥8 anos) e maior
tempo de AME (55,2%).O abandono das consultas, pelas
mães, foi expressivo (≥ 60%) e 39% delas compareceram a 4
atendimentos. Este resultado indica a necessidade de melhorar
a estratégia de busca ativa das mães faltosas e evidencia que o
apoio às mães influenciou na manutenção do AME, demonstrou
ainda, a importância da continuidade da assistência a mães e
bebês após a alta hospitalar e sua relevância no incentivo e
apoio ao AM.
Palavras Chave: Aleitamento materno, desmame, prevalência.
Abstract: The study aimed to determine the prevalence of
exclusive breastfeeding (EBF) for children aged 0 to 6 months,
attended in nursing consultations at childcare and their mothers’
adherence to these consults. It is exploratory, descriptive, and
retrospective with a quantitative approach carried out in a poor
community in São Paulo.
The study population consisted of 105 medical records of
children treated in the period from 2005 to 2010 who attended
nursing care during at least 3 of the 6 scheduled visits. The
demographic profile of these mothers can be well delineated:
the majority (55.2%) studied eight (8) years or more, 59% have
no remunerated activity and average household income is R$
704.00 (DP 453.00). The average weight of babies at birth was
3216 g (DP 485) and 100% during the first visit were in EBF.
The median EBF was 120 days (DP 58.8).
There was a relationship between longer duration of maternal
education (≥ 8 years) and longer EBF (55.2%). The abandonment
of the consultations by the mothers was significant (≥ 60%) and
39% of them appeared at four sessions. This result indicates,
the need to improve the strategy of actively selecting defaulting
mothers and evidence that supports the mothers influence in
the maintenance of EFB, also demonstrating the importance of
continuity of care for the mothers and babies after discharge and
their relevance in the incentive and support for breastfeeding.
Keywords: Breastfeeding, weaning, prevalence.
INTRODUÇÃO
O leite materno foi durante quase toda a existência da
humanidade o único alimento do recém-nascido e do lactente1
e universalmente reconhecido como importante para a saúde
do lactente e amplamente discutido nos serviços de saúde, na
comunidade acadêmica e na sociedade. Entretanto, apesar de
todo esforço e estratégias empregadas para demonstrar sua
relevância e das ações implementadas para apoiar e promover
a amamentação perdura uma média de aleitamento materno
exclusivo (AME) inferior à preconizada por organizações
internacionais e nacionais como a Organização Mundial de
Saúde (OMS), o Fundo das Nações Unidas para a Infância
(UNICEF) e o Ministério da Saúde (MS)2,3.
AME é considerado quando a criança recebe leite da mãe
no peito ou ordenhado sem qualquer outro tipo de alimento
líquido ou sólido mesmo, água e chás e, é recomendado até os
seis meses de vida do bebê4.
Há um consenso mundial de que a prática do AME é a
melhor maneira de alimentar as crianças até aos 6 meses de
vida e, além de todas as vantagens para a saúde da criança é
o método mais barato e seguro de alimentar os bebês6.
O leite materno apresenta inúmeros fatores que protegem
as crianças contra infecções e consequentemente ocorrem
menos mortes entre as crianças amamentadas por suas
mães. Estima-se que o AM poderia evitar 13% das mortes de
crianças menores de 5 anos em todo o mundo, por causas
previníveis7. Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS)
e o UNICEF, em torno de seis milhões de vidas de crianças
estão sendo salvas, a cada ano, devido ao aumento das taxas
de amamentação exclusiva.
As vantagens do AM se estendem às mães. Para a mulher,
a amamentação permite a rápida recuperação do peso,
protege contra anemia decorrente da amenorreia puerperal
e do sangramento uterino no período pós-parto, aumenta o
espaçamento intergestacional e protege contra o câncer de
mama e de ovário8,9.
França et al. 10 enfatizam que para promover e sustentar
a prática exclusiva do aleitamento materno por 6 meses, há
necessidade de desenvolvimento de ações prematuras, pro
amamentação. A abordagem das mães deve ser iniciada logo
na gestação, durante o pré-natal, e deve ser continuada durante
o trabalho de parto, parto e pós-parto. Após a alta hospitalar,
o acompanhamento do crescimento e desenvolvimento da
criança também é uma importante estratégia de apoio à
amamentação11, pois é durante os primeiros dias de vida
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 35-39
35
Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São Paulo
do bebê que comumente aparecem as dificuldades para
amamentar e as pressões sociais para a introdução precoce
de outros líquidos e/ou alimentos12.
A promoção, proteção e apoio ao aleitamento materno
é uma das ações prioritárias da Área Técnica de Saúde da
Criança e Aleitamento Materno do Departamento de Ações
Programáticas e Estratégicas da Secretaria de Atenção à
Saúde (DAPAS / SAS / MS) e faz parte do elenco de estratégias
para a redução da mortalidade infantil4.
Uma das estratégias é a amamentação na primeira hora de
vida, ainda na sala de parto, o que favorece o contato pele a
pele da criança e da mãe13. Esse contato está associado à maior
duração do aleitamento materno exclusivo, à diminuição do
risco de abandono da criança e, à melhoria no estabelecimento
do vínculo emocional entre eles14, 15.
Entre as diversas estratégias governamentais para incentivo
do AME pode-se citar: o Alojamento Conjunto, o método MãeCanguru, a Iniciativa Hospital Amigo da Criança, os projetos
Carteiro Amigo e Bombeiros Amigos da Amamentação e
a Norma Brasileira de Comercialização de Alimentos para
Lactentes e Crianças de Primeira Infância, Bicos, Chupetas e
Mamadeiras16.
As políticas públicas mais recentes voltadas ao incentivo ao
AM e que visam diminuir as taxas de mortalidade neonatal são:
a Rede Amamenta Brasil (RAB) e a Rede Cegonha. A RAB
representa a sensibilização, o compromisso e a qualificação dos
profissionais da atenção básica para promover o aleitamento
materno17 e a Rede Cegonha garante o acolhimento das
gestantes desde o diagnóstico de gravidez até o puerpério18 e
assegura às mulheres o direito ao planejamento reprodutivo,
à atenção humanizada à gravidez, parto e puerpério e, às
crianças o direito ao nascimento seguro, crescimento e
desenvolvimento saudáveis19.
Entretanto, a par de todo o esforço para a melhoria da
adesão das mães ao AM, sua prevalência ainda é baixa.
A última pesquisa nacional sobre a prevalência do AM nas
capitais brasileiras e Distrito Federal (DF) que totalizou uma
amostra de 34.366 crianças menores de 1 ano, verificou que
no total das crianças analisadas, 67,7% mamaram na primeira
hora de vida, percentual que variou de estado para estado. Em
Salvador (BA) chegou a 58,5% e, em São Luiz (MA) 83,5%20.
Os resultados brasileiros de AM não são de todo ruins se
for considerado o indicador da OMS que atribui conceito bom,
quando de 50% a 89% das crianças menores de seis meses
encontram-se em AME. Embora o Brasil não esteja com os
resultados muito baixos, é preciso melhorar.
Giugliani21 apresenta o resultado de diversos estudos e
enfatiza que as intervenções que mais tem impacto na melhoria
das taxas de aleitamento exclusivo são: o aconselhamento
individual da mãe em AM; o envolvimento da comunidade e
as consultas pós-natal com profissionais comprometidos com
o AM.
Os profissionais de saúde devem conhecer e saber manejar
o AM para que haja promoção, proteção e apoio a esta pratica
e a consulta de puericultura e as orientações individuais são
ressaltadas, no incremento da taxa de AME 22,23.
O Núcleo São Lucas de Atendimento à Saúde da Mulher e
da Criança é uma iniciativa privada que desenvolve em uma
comunidade carente do município de São Paulo um programa
de incentivo ao AM, principalmente o exclusivo. O programa foi
implantado em 1999 e está voltado para as gestantes e seus
bebês. As gestantes são convidadas a participar de encontros
semanais onde são discutidos assuntos referentes aos cuidados
dela e do bebê, com ênfase no AM. Após o nascimento, o bebê
é acompanhado em consultas de enfermagem de puericultura
durante seis meses, nas quais são reforçadas as orientações
e o incentivo ao AME.
36
Conhecer se as mães estão aderindo ao AME é
extremamente importante não só para verificar a efetividade
das discussões nos grupos de gestantes, como para o
redirecionamento das ações desenvolvidas nas consultas.
Este estudo teve como objetivos verificar a prevalência
do AME de crianças de 0 a 6 meses, atendidas em consultas
enfermagem de puericultura em uma comunidade carente do
município de São Paulo e verificar a adesão das mães a estas
consultas.
MÉTODO
Trata-se de estudo exploratório, descritivo, retrospectivo
com abordagem quantitativa desenvolvido em uma comunidade
carente do município de São Paulo,
A população do estudo foi constituída por 105 prontuários
de crianças, atendidas em consulta de enfermagem de
puericultura no período de 2005 a 2010,que compareceram a
pelo menos 3 dos 6 atendimentos programados
Por tratar-se de um estudo que utilizou o banco de dados de
pesquisa primária aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da UnG - CEP/UnG sob o nº 182/2010, este projeto não foi
submetido novamente a apreciação e aprovação.
Para a coleta dos dados foi acessado o banco de dados
elaborado na Pesquisa Primária do qual constam os dados
sociodemográficos das mães que compareceram às consultas
de enfermagem e os dados da consulta de puericultura
da criança. Os dados de interesse para a pesquisa foram
transcritos para um banco de dados no Programa Microsoft
Excel ® 2007. Após a transcrição os dados foram tabulados,
analisados e discutidos e os resultados estão apresentados na
forma de tabelas e gráficos.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Tabela 1. Análise descritiva do tempo de Aleitamento
Materno Exclusivo (em dias). São Paulo, 2012.
N
Média
Mediana
Desvio
Padrão
Mínimo
Máximo
105
116
120
58,8
30
180
Observa-se, na Tabela 1, que a mediana de duração do
AME foi de 120 dias (DP± 58,8). Este resultado é superior ao
identificado na última pesquisa nacional de prevalência de AM
nas capitais brasileiras e DF, realizada em 2008, que apontou
mediana de AME de 54 dias20.
Pesquisa realizada em Recife identificou resultado
semelhante ao do estudo atual, uma vez que a mediana
encontrada foi de 120 dias24. Estudo de coorte que analisou a
manutenção do AME em crianças nascidas em Hospital Amigo
da Criança identificou mediana de 113 dias25.
Entretanto, outros estudos identificaram medianas
menores, um encontrou mediana de 60 dias26 ,outro27 de 60
dias e um terceiro referiu mediana de 63 dias28.
Giugliani 21 aponta algumas estratégias que podem ter
impacto positivo nas taxas de aleitamento materno exclusivo e
entre elas está o apoio às mães nas primeiras semanas após o
parto e sua continuidade ao longo do processo de aleitar. Esta é
exatamente a estratégia empregada no Programa de Incentivo
ao Aleitamento Materno desenvolvido na comunidade onde o
estudo foi realizado.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 35-39
Pereira, E. C. M.; Fernandes, R. A. Q.; Sabates, A. L.
Ciampo et al.23, também relacionaram a continuidade do
AME às consultas de puericultura realizadas por profissionais
comprometidos com o aleitamento materno.
Figura 2. Distribuição percentual das mães segundo a
manutenção do aleitamento materno exclusivo no período
analisado (n=105). São Paulo, 2012.
Observa-se, na Figura 2 que houve um declínio expressivo
do percentual de mães que estavam em AME (90,6%), no
primeiro mês, e que o mantiveram até os 180 dias de vida do
bebê (47,5%). Entretanto, este percentual está compatível com
os encontrados em estudo sobre prevalência de AME realizado
nas capitais brasileiras e Distrito Federal que identifico
prevalência de 41%29.
Ao comparar os percentuais de AME encontrados em
estudo realizados anteriormente, nesta mesma comunidade,
observa-se que houve melhora na adesão das mães a esta
prática. Narchi et al.30 identificaram em 2005 um percentual de
17,3% de mães que aos seis meses amamentavam seus bebês
exclusivamente e, em 2009 as mesmas autoras referem , que
o percentual subiu para 31%31 , no estudo atual o percentual
passou para 47,5%.
Souza et al.32, encontraram resultados muito inferiores da
manutenção do AME apenas, 3% das mães aleitavam os filhos
exclusivamente até 180 dias.
Ao considerar que a Organização Mundial de Saúde (OMS)
atribui conceito bom quando de 50% a 89% das crianças com
menos de seis meses se encontram em aleitamento materno,
pode-se inferir que o percentual identificado neste estudo está
próximo ao do conceito bom.
Na Figura 3 está apresentada a relação entre a escolaridade
das mães que compareceram à 6º consulta (n=29) e
que mantiveram o AME por 180 dias. Observa-se que ao
relacionar a escolaridade materna com o AME, verifica-se uma
tendência crescente da manutenção do AME com o aumento
da escolaridade da mãe. O maior nível de escolaridade,
provavelmente, facilita a compreensão e a aplicação das
orientações recebidas no grupo de gestantes e nas consultas
de puericultura.
Alguns estudos relacionam o maior tempo de AM com a
escolaridade da mãe, Escobar et al.33 encontraram diferença
significativa entre o tempo de AM e maior escolaridade
materna, Venâncio et al 29 apontaram como fator de risco para
o desmame precoce a baixa escolaridade materna e, Damião34
afirma que mães com maior escolaridade amamentam por
mais tempo.
Tabela 2. Análise descritiva das variáveis sociodemográficas
das mães das crianças atendidas em consulta de enfermagem.
São Paulo, 2012.
Variáveis (N=105)
N
%
Média ±
Desvio Padrão
Idade
14-18
18
17,1
19-25
40
38,1
26-30
35
33,3
31-41
12
11,4
Solteira
22
21
Casada
29
27,6
União estável
51
48,6
Separada
3
2,9
Nordeste
48
45,7
Sudeste
34
32,4
Sul
2
1,9
Ignorado
21
20
25 ± 6
Estado Civil
Procedência
Escolaridade
Analfabeta
2
1,9
1-4 anos
23
21,9
5-7 anos
22
21
≥ 8 anos
58
55,2
Empregada
43
41
Desempregada ou
atividades domésticas
62
59
Acima de R$100,00
88
83,8
Abaixo de R$100,00
17
16,2
Situação Empregatícia
Renda Familiar
Figura 3. Relação entre a escolaridade materna e a manutenção
do AME por 180 dias (n=29). São Paulo, 2012.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 35-39
704,00 ±
453,00
37
Prevalência de aleitamento materno exclusivo em crianças de uma comunidade carente do município de São Paulo
Observa-se, na Tabela 2, que a idade média das mães
que compareceram às consultas de enfermagem foi de
25 anos com uma variação de 14 a 41 anos. Os resultados
evidenciaram como perfil sociodemográfico das mães: a
maioria (55,2%) estudou oito (8) anos ou mais, 48,6% vivem
em união consensual, 45,7% procedem da região nordeste,
59% estão desempregadas ou exercem atividades domésticas
e a renda familiar média é de R$ 704,00 (DP± 453,00). Esses
dados são semelhantes aos do estudo realizado por Narchi et
al.31 na mesma comunidade, exceto pela escolaridade. No
estudo anterior predominou o percentual de mães com ensino
fundamental (55%), enquanto o resultado para o nível de
escolaridade no estudo atual foi de 55,2% de mulheres com 8
anos ou mais de estudo.
A média de 25 anos para a idade das mães pode ser
considerado um fator de proteção para o AM. Alguns autores
relacionam a maior idade da mãe a maior tempo de AM.
Chaves et al.35 encontraram associação significativa entre
estas variáveis, assim como Volpini e Moura36 e Ferreira et
al.37. Entretanto, outros autores não identificam esta relação,
como Rocci 25, que não observou em seu estudo correlação
estatisticamente significante entre o tempo de aleitamento
materno exclusivo e a variável idade materna.
Tabela 3. Análise descritiva das variáveis: número de filhos,
tipo de parto e peso do bebê ao nascer. São Paulo, 2012.
Variáveis (N=105)
N
%
Média ±
Desvio Padrão
Número de Filhos
1
50
47,6
2a3
35
33,3
4a5
15
14,3
≥6
5
4,8
70
66,7
Cesariana
25
23,8
Forceps
10
9,5
Peso do bebê/nascer
3.216g ± 485,2g
Verifica-se, na Tabela 3 que em relação ao número de filhos
47,6%, das mães eram primÍparas, que a maioria (66,7%) dos
partos foi normal e a média de peso dos bebês ao nascer foi
de 3.216g ± 485g.
No estudo de Narchi et al.31, o percentual de partos normais
(61%) foi semelhante ao encontrado neste estudo (66,7%). O
número de partos não operatórios pode ser relacionado ao tipo
de clientela desta comunidade que é atendida exclusivamente
pelo SUS. Nos hospitais públicos o percentual de partos
operatórios tende a ser menor.
Rocci25 identificou em seu estudo, realizado em hospital
público, um percentual de 80% de partos normais, enquanto
Souza27 encontrou percentual de apenas 10% deste tipo de
parto em hospital que atende mulheres que tem convênio
médico.
38
A Figura 4 mostra que 39% das mães compareceram a 4
consultas de puerpério e que apenas 14,3% compareceram
aos 6 atendimentos planejados.
A participação das mães em consultas de puericultura é
importante, pois é possível reforçar as orientações sobre AM
individualmente e pode, segundo alguns autores, elevar os
índices de AME23, 38.
Melleiro et al.39 apresentam os objetivos da consulta de
enfermagem ao binômio mãe-filho no pós parto e destacam
entre eles o apoio e incentivo ao AM.
A importância das consultas de puericultura e do programa
de incentivo ao AME realizados pelo Núcleo São Lucas foram
reafirmados pelos resultados encontrados neste estudo. O
desafio será melhorar a adesão das mães às consultas, de
modo que mais crianças possam ser beneficiadas com o AME
por seis meses de vida e melhorar a contribuição do programa
com a diminuição das taxas de mortalidade infantil.
CONSIDERAÇÕES GERAIS
Tipo de Parto
Normal
Figura 4. Percentual de comparecimento às consultas de
puerpério (n=105), de 3 a 6 consultas. São Paulo, 2012.
A presente pesquisa diz respeito a uma realidade local e os
resultados não podem ser generalizados, entretanto, podem
contribuir para a reflexão da importância da continuidade da
assistência às mães e bebês após a alta hospitalar e sua
relevância no incentivo e apoio ao AM.
O estudo permitiu verificar que a prevalência de AME na
comunidade em estudo apresentou uma evolução se forem
considerados os resultados de estudos anteriores realizados
no Núcleo. A prevalência do AM de 2002 a 2003 foi de 17,3%,
de 2003 a 2006 31% e de 2005 a 2010 47,5%, reforçando a
importância do programa30,31.
Ressalta-se que o empenho dos profissionais no incentivo
ao AM é fundamental, entretanto, a participação das mães no
programa e sua adesão ao AM é primordial para diminuir as
taxas de morbimortalidade das crianças. O estudo demonstrou
que mesmo com melhores níveis de escolaridade as mães ainda
abandonam a consulta, é preciso buscar estratégias motivacionais
para mantê-las no programa e melhorar a busca ativa.
REFERÊNCIAS
1. Silva ACMA, Villar MAM, Wuillaume SM, Cardoso MHCA. Perspectivas de médicos do programa de
saúde da família acerca das linhas de cuidados propostas pela saúde integral da criança e redução da
mortalidade infantil. Cad. Saúde Pública 2009; 25( 2):349-358.
2. Oriá MOB. Tradução e validação da Breastfeeding Self-Efficacy Scale: aplicação em gestantes.
[Tese] Fortaleza: Departamento de Enfermagem, Universidade Federal do Ceará; 2008.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 35-39
Pereira, E. C. M.; Fernandes, R. A. Q.; Sabates, A. L.
3. World Health Organization. Complementary feeding of Young children in developing countries: a
review of current scientific knowledge. Geneve: WHO; 1998.
4. Brasil. Instituto Nacional de Alimentação e Nutrição. Programa nacional de incentivo ao aleitamento
materno. Brasília: INAN, 1991.
5. Brasil. Ministério da Saúde. Saúde da Criança: Nutrição Infantil: Aleitamento Materno e Alimentação
Complementar. Cad. atenção básica n. 23. Brasília, 2009c.
6. Levy L, Bertolo H. Manual de aleitamento materno. Edição revista. UNICEF, 2008.
7. Jones G, Steketee RW, Black RE, Bhutta ZA, Morris SS, and The Bellagio Child Survival Study Group.
How many child deaths can we prevent this year? Lancet 2003; 362: 65-71, 2003.
8. Rea MF. Os benefícios da amamentação para a saúde da mulher. Jornal de Pediatria 2004; 80
(supl.5):142-146.
9. Toma TS, Rea MF. Benefícios da amamentação para a saúde da mulher e da criança: um ensaio sobre
as evidências. Cad. Saúde Pública 2008; 24(supl.2):235-246.
10. França GVA, Brunken GS, Silva SM, Escuder MML, Venancio SI. Determinantes da amamentação
no primeiro ano de vida em Cuiabá.Rev.Saúde Pública 2007; 41(5): 711-718.
11. Oliveira MIC, Camacho LAB, Souza IEO. Promoção, proteção e apoio à amamentação na atenção
primária à saúde no Estado do Rio de Janeiro, Brasil: uma política de saúde pública baseada em
evidências. Cad.Saúde Pública 2005; 21(6):1901-1910.
12. Oliveira MIC, Camacho LAB. Impacto das Unidades Básicas de Saúde na duração do aleitamento
materno exclusivo. Rev.Bras. Epidemiologia 2002; 5(1):41-51.
13. Organização Mundial da Saúde(OMS). Maternidade segura.Assistência ao parto normal: um guia
prático. Brasília:OMS; 1996.
14. Pillegi MC, Policastro A, Abramovici S, Cordioli ED, D’agostini A. A amamentação na primeira
hora de vida e a tecnologia moderna: prevalência e fatores limitantes.Rev. Einstein 2008; 6(4): 467472.
15. Ventura WP. Preparando-se para amamentar no pré-natal e na sala de parto. In: Rego JD.
Aleitamento materno: um guia para pais e familiares. São Paulo: Atheneu, p. 33-46, 2002.
16. Reis KS, Soares, Fernanda Bárbara; Lucca, Sônia; Carmo, Fanny Cristina Do; Cruz, Nilcemar
Rodrigues Carvalho. Programas de Incentivo ao Aleitamento Materno. Nutrir gerais. Revista Digital
de Nutrição – Ipatinga: Unileste-MG 2008,2(3) Disponível em: http://www.unilestemg.br/nutrirgerais/
downloads/artigos/volume3/artigo_6_rng_programas_aleitamento_materno.pdf
17. BRASIL. Ministério da Saúde. Caderno do tutor. Rede Amamenta Brasil. Brasília: Ministério da
Saúde, 2009b.
18. Maia MB. Humanização do parto: política pública, comportamento organizacional e ethos
profissional. Cad. Saúde Pública 2011, 27(5 ):1041-1044.
19. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. Diretrizes gerais e operacionais da rede cegonha. Brasília: Ministério da Saúde, 2011.
20. Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Atenção à Saúde. Departamento de Ações Programáticas
Estratégicas. II Pesquisa de prevalência de aleitamento materno nas capitais brasileiras e Distrito
Federal. – Brasília: Ministério da Saúde, 2009a. 108 p., (Série C. Projetos, Programas e Relatórios).
21. Giugliani ERJ. Amamentação Exclusiva. In: Caravalho, Marcos Renato De; Tavares, Luis Alberto
Mussa. Amamentação: bases científicas.3ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 2010.
22. Giugliani ERJ, Lamounier JA. Aleitamento materno: uma contribuição cientifica para a prática do
profissional de saúde. Jornal de Pediatria 2004, 80(supl.5):117- 118.
23. Ciampo LAD, Ferraz IS, Daneluzzi JC, Ricco RG, Martinelli Junior CE. Aleitamento materno
exclusivo:do discurso à prática. Jornal de Pediatria 2008,30(1):22-26.
24. Caminha MFC, Serva VB, Anjos MMR, Brito RBS, Lins MM, Batista Filho M. Aleitamento
Materno Exclusivo Entre Profissionais De Um Programa Saúde Da Família. Ciência e Saúde Coletiva
2011,16(4): 2245-2250.
25. Rocci, E. Aleitamento materno exclusivo de crianças nascidas em Hospital Amigo da Criança.
[Dissertação] Guarulhos (SP): Universidade Guarulhos; 2011.
26. Brecailo MK, Corso ACT, Almeida CB, Schmitz BAS. Fatores Associados Ao Aleitamento Materno
Exclusivo Em Guarapuava, Paraná. Rev. Nutr. Campinas 2010; 23(4):
27. Souza EFC. Autoeficácia na amamentação: aplicação da escala em puérperas de um hospital
privado. [Dissertação] Guarulhos (SP): Universidade Guarulhos, 2012.
28. Beche N, Halpern R, Stein AT. Prevalência do aleitamento materno exclusivo em um município
serrano do Rio Grande do Sul, Brasil. Rev. Amrigs 2009,53 ( 4):345-353.
29. Venancio Sonia I, Escuder MML, Saldiva SRDMi, Giugliani ERJ.A Prática do Aleitamento Materno
Nas Capitais Brasileiras e Distrito Federal: Situação Atual e Avanços. J. Pediatr.2010;86(4): 317-324.
30. Narchi NZ, Fernandes RAQ, Gomes MMFG, Queiroz ML,Higasa DN. Analise da efetividade de
um programa de incentivo ao aleitamento materno exclusivo em comunidade carente na cidade de São
Paulo. Rev.Bras. Saúde Mater. Infantil 2005; 5(1): 87-92.
31. Narchi NZ, Fernandes RAQ, Araujo LD, Higasa DN. Variáveis que influenciam a manutenção do
aleitamento materno exclusivo. Rev Esc Enferm USP.2009;43 (1):87-94.
32. Souza SNDH, Migoto MT, Rossetto EGM, Falleiros D. Prevalência De Aleitamento Materno E
Fatores Associados No Município de Londrina-PR. Acta Paul Enferm. 2012; 25(1): 29-35.
33. Escobar AMU, Ogawa AR, Hiratsuka M, Kawashita MY, Teruya PY,Tomikawa SO, Grisi S.
Aleitamento materno e condições socioeconômico-culturais: fatores que levam ao desmame precoce.
Rev. Bras. Saúde Matern. Infant.2002; 2(3):253-261.
34. Damião JJ. Influência da escolaridade e do trabalho materno no aleitamento materno exclusivo. Rev.
Bras. Epidemiol. 2008; 11(3): 442-452.
35. Chaves RG, Lamounier JÁ, César CCi. Fatores associados com a duração do aleitamento materno.
J. Pediatr.2007; 83(3): 241-246.
36. Ferreira M, Nelas P, Duarte J. Motivação para o aleitamento materno: variáveis intervenientes.
Millenium 2011; 40:23-38.
37.VolpinI CCA, Moura EC. Determinantes do desmame precoce no distrito Noroeste de Campinas.
Rev. Nutr.2005;18(3): 311-319.
38. Ravelli APX. Consulta puerperal de enfermagem: uma realidade na cidade de Ponta Grossa,
Paraná, Brasil. Rev. Gaucha Enferm.2008; 29(1): 54-59.
39. Melleiro MM, Lopes ALM, Anabuki MH. A Consulta de enfermagem no cenário do sistema de
assistência de enfermagem. In: Cianciarullo TI,Gualda DMR, Melleiro, Marta Maria,Anabuki MH.
Sistema De Assistência De Enfermagem: Evolução e Tendências. 5 Ed. São Paulo: Icone, 2012.
NOTA
____________________________________________________
* Enfermeira Graduada pela Universidade Guraulhos-UnG , Aluna de Iniciação Científica
** Enfermeira. Doutor em Enfermagem .Docente da Universidade Guarulhos-UnG.Orientadora da Pesquisa
*** Enfermeira. Doutor em Enfermagem. Docente da Universidade Guarulhos- UnG
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 35-39
39
Humanização na formação do aluno de graduação
em enfermagem: vivências que permeiam a postura
profissional*
Humanization in training of undergraduate student in nursing: experiences that permeate professional attitude
** NARJARA BATISTA ITO
*** MARIA DE BELÉM GOMES CAVALCANTE
Resumo: Este estudo teve como objetivos identificar os aspectos
da humanização que permeiam a postura profissional do aluno
de graduação em enfermagem e analisar o suporte que o aluno
de graduação em enfermagem tem para enfrentar situações
que mobilizam dor e sofrimento no seu processo de formação
profissional. Trata-se de uma pesquisa qualitativa, descritiva,
modalidade Estudo de Caso. A pesquisa foi desenvolvida
em uma Universidade Privada da Grande São Paulo. Foram
selecionados 30 alunos do curso de graduação em enfermagem
do 5º ao 8º semestre do curso, etapa das vivências em campos
de estágio. Como técnica de coleta de dados, optamos pela
entrevista semi-estruturada baseada em um roteiro. Como
técnica da análise dos dados coletados, adotamos a análise
de conteúdo. Os depoimentos revelam que os aspectos da
humanização que permeiam a postura do profissional para
cuidar e humanizar os cuidados estão alicerçadas na dignidade
com o outro; na percepção do outro; na afetividade do professor;
no respeito, na confiança/segurança. O estudo aponta que os
Docentes são fundamentais na condução de suporte para que o
aluno consiga enfrentar situações de dor e sofrimento inerentes
ao processo de formação profissional.
Palavras Chave: Humanização; Ensino; Enfermagem.
Abstract: This study aimed to identify aspects of humanization
that permeate the professional attitude of undergraduate
students in nursing and examine the support that undergraduate
nursing student has to face situations that mobilize pain
and suffering in the process of training. This is a qualitative,
descriptive, case study method research. The research was
conducted at a private university in Greater São Paulo. Were
selected 30 students of nursing graduation course from 5th to
8th semester, stage of experiences in internship fields. As a data
collection technique, we chose the semi-structured interview
based on a script. As a technical analysis of the collected
data, we adopted the content analysis. Statements reveal that
aspects of humanization that permeate professional’s attitude
to care and to humanize care are grounded in dignity with
others; in the perception of others; in teacher’s affectivity; in
respect; in trust/security. The study indicates that teachers are
key in driving support for the student to face situations of pain
and suffering inherent to the process of training.
Keywords: Humanization; Teaching; Nursing.
INTRODUÇÃO
A questão da humanização tem sido alvo de inúmeras
pesquisas e estudos que analisam os sentimentos de um
grupo de acadêmicos de enfermagem quando iniciam os
40
cuidados fundamentais ao paciente. Santiago, Meireles e
Santos (2001) identificam que o primeiro contato que se vai
estabelecendo entre cliente e aluno, muitas vezes, é difícil para
ambos, tanto emocionalmente, quanto na aceitação do aluno
iniciante da profissão pelo cliente, compreendendo aquele
como alguém que deve aprender a cuidar, cuidando de um
outro alguém. A preocupação dos autores com essa temática
tem sido fundamentada na necessidade de reflexão sobre as
relações entre professores, clientes, estudantes e equipes
de enfermagem, tendo como horizonte o aperfeiçoamento
do relacionamento interpessoal e, conseqüentemente, da
assistência.
Em 2001, o Ministério da Saúde, lançou o Programa
Nacional de Humanização da Assistência Hospitalar (PNHAH),
que apresenta propostas concretas e ações claramente
definidas. De acordo, com o PNHAH as ações não deverão
se restringir à busca de melhorias na instituição hospitalar, mas
também estender-se à formação educacional dos profissionais
de saúde, que atualmente é bastante deficiente no que se
refere à questão da humanização do atendimento. O PNHAH
enfatiza que é no processo de formação que se podem enraizar
valores e atitudes de respeito à vida humana, indispensáveis
à consolidação e à sustentação de uma nova cultura de
atendimento à saúde, propõe um conjunto de ações integradas
que visam mudar substancialmente o padrão de assistência
ao usuário nos hospitais públicos do Brasil, melhorando a
qualidade e a eficácia dos serviços hoje prestados por estas
instituições. O objetivo fundamental do PNHAH é aprimorar as
relações entre profissional de saúde e usuário, dos profissionais
entre si e do hospital com a comunidade (Brasil, 2001).
Para Martins (2001), a humanização da prática assistencial
deve, obrigatoriamente, começar por uma medida básica: a
inclusão da dimensão psicológica na formação do estudante
de cursos da área da Saúde. Para essa autora, o trabalho de
sensibilização do aluno em relação aos aspectos psicológicos –
motivações para a profissão, idealização do papel profissional
– e as suas reações vivenciais durante o curso são uma medida
prioritária. Destaca, ainda, que os conhecimentos teóricopráticos sobre a relação profissional-cliente são imprescindíveis
para uma compreensão integrada da atividade assistencial.
Sugere alguns espaços para que o aluno possa dividir suas
dificuldades ou minimizar suas angústias, entre estes, grupos
de reflexão sobre a tarefa assistencial, em que poderão discutir
os aspectos emocionais ligados aos atendimentos que realizam
naquela área; grupo operativo, entre outros.
A autora ainda comenta que, para alcançar, a longo prazo,
a meta da humanização das relações assistenciais, o enfoque
na formação do profissional é fundamental. Inclui, entre outros
aspectos, o da adaptação psicossocial do estudante, que tem
o objetivo de contribuir para sua formação integral.
Essa idéia vai ao encontro de trabalhos já realizados nessa
área por Nogueira-Martins (2000), que comentam experiências
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44
Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G.
efetuadas com grupos no início de cursos de aprimoramento e
especialização, as quais têm revelado a importância da formação
de um continente grupal, fundamental para o enfrentamento
das experiências novas, decorrentes da inserção institucional.
Outros objetivos dessas experiências são a oportunidade de
o aluno lidar com expectativas relacionadas à nova situação,
favorecendo a troca de experiências anteriores a esse novo
contexto, além de elaborar aspectos ligados à seleção pela
qual passaram, quando for o caso.
O estudo de Cavalcante (2003) que teve como objetivos:
conhecer as percepções de alunos de graduação em
enfermagem sobre as experiências vividas durante o período
de formação, por eles consideradas positivas ou negativas,
e conhecer as estratégias adotadas pelo professor, como
agente facilitador/dificultador desse processo. Os depoimentos
revelam os diferentes significados atribuídos à humanização,
contemplando distintas dimensões: as estratégias facilitadoras
e dificultadoras da aprendizagem e as necessidades dos
alunos que foram ou não atendidas pelo docente. Os relatos
trazem aspectos contundentes e ambíguos das experiências
vividas pelos discentes que assinalam pontos que deveriam
ser respeitados/resguardados na formação dos alunos de
enfermagem e de outros profissionais de saúde.
A motivação que nos impeliu a desenvolver esta pesquisa
advém de continuidade de pesquisa sobre humanização
com alunos de graduação da orientadora durante o Curso de
Pós-Graduação, nível Doutorado e da discente já trazer tal
preocupação com a temática, pois se percebe a dificuldade
dos profissionais de saúde em utilizar este aspecto no seu
cotidiano de trabalho, portanto, torna-se necessário mobilizar o
acadêmico de enfermagem para a necessidade desse aspecto
que é fundamental e essencial na prática do enfermeiro,
acreditamos que é desta maneira que as transformações no
mundo da saúde vão acontecendo.
aceitaram colaborar voluntariamente após os esclarecimentos
necessários assinaram a autorização de sua participação
(Termo de Consentimento Livre e Esclarecido – TCLE), sendolhes informado, na ocasião, que divulgaríamos os resultados
da pesquisa. Para garantir a privacidade dos participantes, as
entrevistas, foram realizadas em local privado, previamente
combinado.
A pesquisa foi desenvolvida em uma Universidade Privada
da Grande São Paulo, que possui o Curso de Graduação em
Enfermagem. Foram selecionados 30 alunos do curso de
graduação em enfermagem a partir do 5º semestre do terceiro
ano até o 8º semestre do quarto ano, momento de início das
primeiras experiências em campos de estágio até o término
da formação acadêmica. O critério utilizado para a seleção
dos sujeitos da pesquisa é que estes tenham vivenciado
experiências de aprendizagem que considerem significativas
e que relatem os aspectos da humanização utilizados no
seu cotidiano, durante sua formação profissional, portanto
selecionamos seis alunos do 5º e 7º semestre, devido ser
turmas únicas e nove alunos do 6° e 8° semestre em virtude
de apresentarem três turmas destes semestres no Curso,
totalizando 30 alunos.
A coleta de dados foi efetuada por meio de entrevista semiestruturada. Para tanto, foi utilizado um roteiro de entrevista,
com algumas questões norteadoras. O roteiro foi construído
de forma a abranger os relatos de experiências que os
alunos consideraram como marcantes na sua formação, até
o momento, pedindo para que estes relatem o significado e os
aspectos de humanização utilizados no seu cotidiano durante
sua formação profissional na relação com o cliente, visando
facilitar a assistência prestada, respondendo desta maneira
aos objetivos propostos.
O roteiro da entrevista foi constituído das seguintes
questões:
OBJETIVOS
• O que significa humanização para você?
• Na sua opinião, quais os aspectos da humanização que são
utilizados no seu cotidiano de sua formação profissional na
relação com o cliente?
• Esses aspectos facilitam a assistência ao cliente? Por quê?
• Os subsídios da humanização foram adquiridos e/ou
mencionados em alguma disciplina durante sua formação
profissional até o momento? Especifique?
• Qual o tipo de suporte que as disciplinas ou o seu curso
oferece para você enfrentar situações que mobilizam dor e
sofrimento no seu processo de formação profissional?
• Identificar os aspectos da humanização que permeiam a
postura profissional do aluno de graduação em enfermagem;
• analisar o suporte que o aluno de graduação em enfermagem
tem para enfrentar situações que mobilizam dor e sofrimento
no seu processo de formação profissional.
MÉTODO
Em função dos objetivos a serem alcançados no presente
estudo, optamos pela realização de uma pesquisa qualitativa,
do tipo descritiva que, por estar circunscrito a categoria do
aluno de graduação em enfermagem, pode ser entendido
como um Estudo de Caso. Antes de iniciar a coleta de
dados, o projeto foi encaminhado para o Comitê de Ética
em Pesquisa da Instituição de Ensino em que foi realizada a
pesquisa. Após a aprovação, contatamos os alunos, a partir
do 5º semestre de graduação, de acordo com os diferentes
horários e matérias cursadas. Nessa ocasião, explicamos os
objetivos do estudo, formulando o convite aos interessados
em participar, esclarecemos os cuidados éticos que foram
tomados levando em consideração a Resolução nº 196 /96.
Iniciamos a coleta de dados e os sujeitos foram consultados
quanto à possibilidade de gravarmos as falas tendo como
compromisso o sigilo, salvaguardando qualquer informação
que poderia identificar os participantes. Aqueles sujeitos que
Após a transcrição dos dados, estes foram trabalhados
segundo os pressupostos da análise de conteúdo, adaptada
de Bardin (1977), por meio de uma descrição das falas dos
participantes, tivemos como meta a interpretação dos discursos
dos acadêmicos de enfermagem.
RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os dados coletados foram agrupados por convergência de
conteúdo e a partir daí, partimos para a análise final buscando
interpretar o conjunto dos dados, recompondo os significados
revelados, que subsidiaram a elaboração das categorias
emergentes dos discursos individuais e coletivos.
As categorias foram agrupadas e analisadas com o respaldo
da análise do conteúdo (Bardin, 1977). Para a referida autora,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44
41
Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional
esse tipo de análise é uma técnica de pesquisa social utilizada
para realizar uma descrição objetiva dos dados, tendo como
meta a interpretação desses discursos. A análise do conteúdo
desenvolveu-se em três fases: exploração do material,
tratamento dos dados e inferência e interpretação, que para
Bardin (1977) se processam da seguinte maneira: A pré-análise
é a fase de organização. Inicia-se geralmente com os primeiros
contatos com os documentos, é caracterizada como leitura
flutuante. A seguir, procede-se a escolha dos documentos,
a formação de hipóteses e a preparação do material para
análise. A exploração do material constitui, geralmente, uma
fase longa e fastidiosa que tem como objetivo administrar
sistematicamente as decisões tomadas na pré-análise.
Para analisar as respostas sobre humanização, levantadas
junto aos acadêmicos de enfermagem, passamos a análise
dos conteúdos das seguintes temáticas: 1) dignidade com o
outro; 2) percepção do outro; 3) afetividade do professor; 4)
respeito 5) confiança/segurança.
Com relação a dignidade os acadêmicos de enfermagem
relataram:
“...se imaginar na situação, como que você como
você gostaria de ser tratado, porque se você se põe
no lugar você acaba percebendo a necessidade do
cliente, entendeu, de repente você acha que você
nunca vai estar naquela situação, que você nunca
passou por aquilo, ninguém da sua família vai passar,
então de repente você fica meio frio na hora de
realizar essa técnica, se você se pôr no lugar você vai
ter um cuidado maior, um sei lá, até mesmo não expor
o cliente, né, você não gostaria de ser exposto.” (a1)
“...quando ele vê que você tá se aproximando
dele, não só assim pelo profissionalismo, mas você
tá se aproximando dele como pessoa, ele tem mais
afinidade com você, então ele facilita pra você tá
trabalhando com ele.” (a2)
De acordo com Toralles et al, 2004, durante o processo de
adoecimento e hospitalização, a atenção da equipe de saúde
dirige-se essencialmente para a doença e não para o indivíduo
doente. Assim, a individualidade de cada paciente é silenciada,
não havendo espaço para um cuidado que reconheça seus
medos, inseguranças, preocupações, necessidades, angústias
e incertezas, ou mesmo que garanta a participação do paciente
como um indivíduo autônomo, que tenha a liberdade de
expressar o que sente, percebe e pensa sobre a sua condição
de ser doente.
Na temática percepção do outro, os depoimentos enfatizam:
42
tipo de situação que a gente possa estar encontrando,
então tem esse tipo de preparo sim. Teve um caso, no
estágio, de uma pessoa muito nova que veio a óbito
e a professora já estava sempre conversando com
a gente. A gente costuma abordar e os professores
também. Mas, existe sim um preparo deles, eles
sempre acabam ajudando, temos que perceber e lidar
com todas as situações que farão parte do nosso dia
a dia, é complicado lidar com a morte, acompanhar o
paciente no processo de morte e lidar com a família
que fica é mais complexo ainda .” (a8).
Muitos estudiosos relacionam que a percepção do outro
está relacionada com a cultura organizacional e o processo
de trabalho dominante. O estudo de Collet; Rozendo, 2003,
destacam que humanizar em saúde é uma via de mão
dupla, pois é um processo que se produz e reproduz na
relação usuário–profissional. Para as autoras, não é possível
esperarmos da equipe de saúde uma assistência humanizada
aos usuários quando as condições de trabalho são precárias,
quando há falta de pessoal, sobrecarga de trabalho e pressões
no interior do mundo do trabalho que deixam as pessoas nos
seus limites físicos e psíquicos. Essas condições, também,
foram historicamente determinadas pela evolução do trabalho
em saúde e produzem bloqueios no avanço intelectual da
enfermagem, assim como de outros profissionais. A ausência
de mecanismos que assegurem a reflexão cotidiana do
processo de trabalho pode ser indício da falta de qualidade em
alguns serviços, assim como um desestímulo aos processos
humanísticos que dificultam a percepção do outro.
Segundo Ribeiro e Furegato, 2003, o ser humano necessita
compreender melhor a si mesmo e ao outro, conscientizandose de sua atuação no grupo, pois quando entendemos o outro
e a nós mesmos, o relacionamento torna-se mais espontâneo
e efetivo. Os docentes são fundamentais para despertar o
interesse para a habilidade de relacionar-se com o paciente e
verificar de que forma é transmitido aos alunos.
As autoras ainda enfatizam que é importante conhecer-se
para conhecer o outro, aceitar a realidade, encontrar novas
alternativas para viver melhor. Quem sabe se em algum
momento o ser humano deixou de perceber que ele é humano,
que tem fraquezas, dificuldades e limitações. O profissional
vive suas situações e a situação do cliente. Aquele que cuida e
o que está sendo cuidado necessita de suporte para enfrentar
suas experiências.
Na temática afetividade do professor, os acadêmicos de
enfermagem relataram:
“...você tem que olhar pra dentro do paciente,
ele como um todo, as necessidades dele e procurar
ouvir ele naquele momento pelo menos ele sabe que
naquela hora tem alguém pra ouvir ele... você interage
com o paciente e fica mais fácil você pegar a confiança
dele e tendo a confiança tudo o que você for fazer, que
você pedir, falar com ele, fica mais fácil.” (a6).
“...eu fui bem orientada...esse negócio de
orientação, de conversa, de tá tendo aquele acesso
direto com o paciente, entendeu, daí ela tá tirando
aquela insegurança da gente...eu tive esse suporte,
da orientação, da ajuda, da própria ajuda da
professora...os professores dão orientação sim...se
preocupam, mesmo até quem não é da área tem essa
atenção maior, tanto até os alunos mesmos que dão
a própria ajuda, tudo, eu não tem como tá fazendo o
procedimentos de tá fazendo sem estar bem sem a
orientação que eles dão.” (a1)
Os Docentes tentam nos orientar e apoiar em
muitas situações .... eles tentam orientar a gente no
“...eu acho que fala-se muito em humanização mas
ainda tá meio falho, eu acho que na verdade ainda
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44
Ito, N. B.; Cavalcante, M. B. G.
tá meio é...tá faltando muito, tá engatinhando ainda...
no processo de humanização... A matéria é muita e o
período é curto... eu tive dois professores que num dia
assim que eu tava péssima, péssima, péssima, eles
perceberam... então, você sente que você não tá ali só
como um aluno, entendeu, então você tem, eles não
te vêem como um aluno que você tem que estar bem
todo dia, pra realizar todas as técnicas, não, você é um
ser humano assim como o cliente que você tem que
sentir ele pra ver quando ele tá bem ou não, entendeu,
é a humanização, né, tanto com o cliente como com a
gente quanto aluno.” (a2)
Os relatos dos acadêmicos de enfermagem vão de encontro
aos estudos de Rios, 2003, que destaca que a busca de práticas
inovadoras de competências docente se dará na reflexão de
cada dimensão do desempenho do educador. Para a autora, as
múltiplas dimensões da competência são: dimensão estética
que é a capacidade de lidar com os conteúdos específicos e
habilidade de construí-los e reconstruí-los com os alunos; a
dimensão estética como sendo a presença de sensibilidade e
sua orientação numa perspectiva criadora; a dimensão política
que significa a participação na construção coletiva da sociedade
que envolve responsabilidade e compromisso e a dimensão
ética que diz respeito à orientação da ação, fundamentada no
princípio do respeito e da solidariedade.
Quanto a temática respeito, os depoimentos enfatizam:
“...eu acho que o mais básico possível pra você
tentar enfrentar os problemas no hospital é respeitar o
cliente, o cuidado humanizado significa respeito pelo
cliente, todo profissional de saúde tem que respeitar
o cliente e para o enfermeiro é básico, é fundamental
mesmo, quem cuida tem que respeitar o cliente,
começando pela sua privacidade, a nossa profissão
entra no território do cliente, temos desde a formação
no campo de estágio aprender a respeitá-lo ... você
tentar interagir, entendeu, tentando ajudar a pessoa e
fazer o máximo por ela mesma” (a4).
“...escutá-lo, falar com ele, respeitá-lo e ele também
passa a nos respeitar, valoriza o nosso trabalho; um
outro aspecto importante é a parte do toque .. o cliente
cria um vínculo com você, ele começa a confiar em
você como ele confia no próprio pai e na própria mãe”
(a5).
A racionalidade dos processos tanto de humanização da
assistência quanto de humanização das relações de trabalho
da enfermagem vai ao encontro da construção de uma “cultura
organizacional pautada pelo respeito, pela solidariedade,
pelo desenvolvimento da autonomia e da cidadania dos
agentes envolvidos e dos usuários. Trata-se de produzir atos
em saúde que levem em consideração o respeito ao outro
como um ser autônomo e digno, que busquem compreender os
limites dos sujeitos envolvidos nessa relação, as singularidades
de cada um, bem como as especificidades das necessidades
apresentadas em cada momento em particular (Brasil, 2001)..
.Ribeiro e Furegato, 2003, comentam que no cotidiano
a enfermeira, profissional, com alta competência técnica, é
a responsável pela gerência do serviço e administração do
pessoal, mas não está dando a devida importância às relações
interpessoais de sua equipe. Na área de saúde, a tecnologia
não pode invadir o lugar do homem. É preciso valorizar o
que vemos e ouvimos, para que o tratamento seja eficiente
ao cliente. Quando procuramos humanizar nosso trabalho,
tornamo-nos mais humanos. O paciente em seus relatos não
evidencia quem executa melhor um procedimento, mas quem
é mais gentil e atencioso para com ele.
Na temática confiança/segurança, os acadêmicos de
enfermagem relataram:
“...primeiro você tem que entender o que ele tá
passando e a partir do momento que você entende...
você começa a prestar uma assistência, o seu
trabalho se torna-se mais fácil porque depois que
você ganha principalmente a confiança do cliente você
consegue prestar uma assistência melhor porque
se ele não confia em você ele não deixa você fazer
nada, você batalha... nem assim uma simples troca
de cama o cliente não deixa você fazer se você não
tem a confiança dele e a confiança a gente adquire
através do relacionamento interpessoal, você tem
que conversar bastante pra você conseguir ganhar a
confiança dele, do cliente” (a3).
“...você tem que adquirir a confiança do paciente,
se você adquire a confiança dele com certeza ele
vai passar as necessidades dele e ele passando pra
mim as necessidades dele, tem como eu abordar
ele em todos os aspectos... começa sempre com
uma entrevista, e se ele tiver confiança em mim, do
profissional que tá cuidando dele, ele com certeza
vai passar todos os aspectos que ele tá sentindo
necessidade, não só patologia, e sim é o aspecto
social, emocional e econômico...” (a4).
“passar segurança, confiança pra ele, como se
ele fosse um amigo. agora quando você chega todo
mecânico ele não confia, ele fica em dúvida, ele não
sabe se está lidando com uma máquina ou se ele está
lidando com uma pessoa que vai cuidar dele, vai tratar
dele não só pela doença, mas dele como um todo.”
(a5)
Para Collete; Rozendo, 2003, a enfermagem tem papel
fundamental no processo de humanização, não porque é ela
que acompanha mais proximamente os usuários dos serviços
de saúde, mas porque é a enfermagem que tem discutido
mais profundamente essa questão, é a enfermagem que tem
resgatado em sua prática profissional a humanização como
aspecto fundamental de seu trabalho, é a enfermagem que
tem produzido conhecimento acerca do tema, trazendo-o ao
debate, é a enfermagem que tem questionado e revisado suas
próprias condutas, fazendo enfrentamentos importantes tendo
como fundamento a defesa da vida. As autoras ressaltam
que a enfermagem tem enfrentado outros profissionais e
questionado determinados posicionamentos e condutas que
tornam as ações em saúde mecanizadas, estanques, que
atendem minimamente às necessidades biológicas do ser
humano, práticas que fragmentam e não favorecem a busca
da integralidade da assistência, entre as profissões do setor
saúde, é a enfermagem a que mais tem contribuído para a
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44
43
Humanização na formação do aluno de graduação em enfermagem: vivências que permeiam a postura profissional
construção da humanização da assistência, é a enfermagem
que vê na humanização a razão e o sentido do seu trabalho. E
isso nos confere, tanto mais responsabilidade, quanto desafios,
como por exemplo, enfatizar e/ou discutir essa temática
desde a formação do profissional enfermeiro e também dos
colaboradores da equipe de enfermagem.
Nesse sentido é fundamental continuar investindo no
processo de humanização na formação do aluno de graduação,
acreditamos que o reconhecimento da individualidade do
cliente, compreendido como um ser integral e ao mesmo
tempo singular em suas necessidades, se esses aspectos são
internalizados na formação acadêmica do futuro profissional
enfermeiro, contaremos em curto espaço de tempo com
profissionais humanísticos, gerando satisfação e um cuidado
efetivo, acolhendo o ser doente como pessoa que tem
necessidade de se relacionar e expressar suas angústias, seus
medos, suas dúvidas, e este conseguirá identificar a relação de
ajuda no processo saúde-doença vivenciado..
Conforme os relatos, os acadêmicos de enfermagem
analisaram que os Docentes de Enfermagem são fundamentais
para o despertar dos alunos para a habilidade de relacionarse. Cabe a eles verificar de que forma o tema é abordado.
Ressaltamos ainda que se trata de um ser humano cuidando
de outro ser humano. Ambos necessitam de suporte para
enfrentarem suas experiências. Portanto, devemos manter a
linha humanística da enfermagem, eliminando o exagero de
valorização do tecnicismo, contribuindo assim, para a melhoria
da qualidade dos cuidados prestados e do processo de
formação profissional.
REFERÊNCIAS
Bardin L. Análise de conteúdo. São Paulo: Martins Fontes, 1977.
Brasil. Ministério da Saúde. Secretaria de Assistência à Saúde. Programa Nacional de Humanização da
Assistência Hospitalar /Ministério da Saúde, Secretaria de Assistência à Saúde. – Brasília: Ministério
da Saúde, 2001.60p.: il. (Série C. Projetos, Programas e Relatórios, n. 20)
Cavalcante MBG. Humanização no processo de formação de profissionais de saúde: experiências
de alunos do curso de graduação em enfermagem. [Tese] São Paulo (SP): Escola de Enfermagem,
Universidade de São Paulo, 2003.
CONSIDERAÇÕES FINAIS
Os acadêmicos de enfermagem percebem que a
humanização é prestar assistência dentro de uma visão
holística, tratando o paciente como ser único, identificando
suas necessidades. Tendo essa percepção cria-se um vínculo
onde facilita tanto para o cliente quanto para os profissionais,
proporcionar assistência mais efetiva. É uma interação onde
um precisa de ajuda e outro oferece ajuda.
Os depoimentos revelam que os aspectos da humanização
que permeiam a postura do profissional para cuidar e humanizar
os cuidados estão alicerçadas na dignidade com o outro; na
percepção do outro; na afetividade do professor; no respeito,
na confiança/segurança. O estudo aponta que os Docentes de
Enfermagem são fundamentais na condução de suporte para
que o aluno consiga enfrentar situações de dor e sofrimento
inerentes ao processo de formação profissional.
Collet N, Rozendo CA. Humanização e trabalho na enfermagem. Rev Bras Enferm 2003; 56(2):189-192.
Conselho Nacional de Saúde. Resolução n. 196, de 10 de outubro de 1996. Diretrizes e normas
regulamentadoras de pesquisa envolvendo seres humanos. Bioética, Brasília 1996 .4(2):15-25 1996.
Martins MCFN. Humanização das relações assistenciais: a formação dos profissionais de saúde. São
Paulo: Casa do Psicólogo, 2001.
Nogueira-Martins MCF. O trabalho com os grupos. In: Escuder MML, Martins MCFN, Venâncio SI,
Bogus CM (organizadores). Aprimoramento em saúde coletiva: reflexões. São Paulo: Instituto de Saúde,
2000.
Ribeiro MILC, Furegato ARF. Reflexões sobre a importância do relacionamento interpessoal na
formação de profissionais de enfermagem. Rev. Nursing 2003; 66(6):19-24..
Santiago, LC; Meireles, CA; Santos, CO. Sentimentos de um grupo de acadêmicos de enfermagem:
vivências iniciais ao cuidar de clientes hospitalizados. Rev Pesquisa: cuidado é fundamental 2001, 5(2):
43-59.
Toralles-Pereira, ML, Sardenberg T, Mendes HWB, Oliveira RA. Comunicação em saúde: algumas
reflexões a partir da percepção de pacientes acamados em uma enfermaria. Ciênc Saúde Coletiva. 2004,
9(4):1013-22.
NOTA
____________________________________________________
* Arigo extraído do Programa Institucional de Bolsas de Iniciação Científica da Universidade Guarulhos – PIBIC-UnG.
** Acadêmica de Enfermagem da Universidade Guarulhos.
*** Enfermeira. Mestre em Enfermagem Psiquiátrica e Doutora em Enfermagem pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo. Diretora do Curso
de Enfermagem da Universidade Guarulhos. Docente da Graduação e do Curso de Mestrado em Enfermagem da Universidade Guarulhos. mcavalcante@
prof.ung.br
44
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 40-44
Instrumentos/escalas validados e adaptados para a
língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão
literária
Instruments/scales validated and adapted to portuguese about family: a literature review
* ANA CLÁUDIA PUGGINA
** KARLA CARBONARI
*** MARÍLIA AGUIAR
**** RENATA DE SOUZA
***** LARISSA GASPAROTTO
****** TÂNIA REGINA CORREDORI RIBEIRO
******* ARLETE SILVA
******** ROSA ÁUREA QUINTELLA FERNANDES .
Resumo: A importância da família na assistência à saúde
do paciente é indiscutível, no entanto, profissionais ainda
encontram dificuldades em como cuidar simultaneamente do
paciente e da família. Objetivo: identificar estudos que abordem
instrumentos/escalas validados e adaptados para o português
sobre família. Método: estudo descritivo retrospectivo realizado
na LILACS, banco de teses USP e UNICAMP. Resultados:
foram identificados 10 instrumentos/escalas obtidos em oito
publicações, no período de 2000 a 2011; 50% (n=4) dos estudos
avaliados foram realizados em São Paulo e 47,75% (n=7) dos
autores eram enfermeiros. Conclusões: o estudo identificou
instrumentos aplicáveis na assistência à família.
Palavras Chave: Família, Relações Familiares, Estudos de
Validação.
Abstract: The importance of family in the patient’s health
care is unquestionable; however, professionals still find
difficulties in taking care of both patient and family. Objective:
Indentifying studies on family about Portuguese validated and
adapted instruments/scales. Method: retrospective descriptive
study realized in LILACS, theses from database of USP and
UNICAMP. Results: We have identified 10 instruments/scales
obtained in eight publications from 2000 to 2011; 50% (n = 4)
were performed in São Paulo and 47.75% (n = 7) of the authors
were nurses. Conclusions: the study identified applicable
instruments in family care.
Keywords: Family, Family Relations, Validation Studies.
INTRODUÇÃO
Família pode ser entendida como um sistema no qual
a soma das partes é mais que o todo; assim, o que afeta o
sujeito afetará o sistema familiar. O sistema familiar pode sofrer
alterações importantes após um adoecimento ou o falecimento
de um ente querido e, por meio de regras, papéis, padrões de
comunicação, expectativas, crenças, alianças e coalizões, a
família pode buscar manter ou reestabelecer seu equilíbrio1.
Família também pode ser conceituada como um conjunto de
pessoas, que possuem vínculos afetivos2.
Ao considerar a família como um sistema, surge a
possibilidade de ver a cada uma destas famílias como uma
unidade, consequentemente, a atenção fica focalizada na
interação entre seus membros e não na assistência individual.
Desta forma, é preciso considerar cada membro da família,
como um subsistema de um sistema em constante interação3.
Assistência à família e ao paciente são questões que
deveriam estar presentes quando o objetivo é cuidar. A
compreensão dos desdobramentos de uma doença em um
contexto mais amplo implica na consideração de como três
distintos eixos estão articulados: sujeito, doença e família. A
reflexão sistêmica sobre os elementos desta tríade demanda
um aporte de cuidado que contemple de modo coerente esta
significativa articulação4.
A importância da família nos cuidados e na assistência
à saúde do paciente é indiscutível, no entanto, nas diversas
profissões de saúde, os profissionais ainda encontram
dificuldade em como cuidar simultaneamente de paciente e
família. Este artigo tem como finalidade buscar instrumentos/
escalas validados para a língua portuguesa para aprimorar
os métodos de assistência à família até então centrados no
modelo biomédico, ou seja, no cuidado individual e segmentado
do sujeito.
OBJETIVO
Identificar estudos publicados que abordem instrumentos/
escalas validados e adaptados para a língua portuguesa
aplicáveis na assistência à família.
MÉTODO
Estudo descritivo, retrospectivo, de revisão bibliográfica. O
objeto de estudo deste trabalho foram os artigos publicados
sobre o tema em questão, em periódicos nacionais, indexados
e especializados na área da saúde.
O critério de inclusão foi publicação que abordasse a
validação e a adaptação de escalas ou instrumentos para a
língua portuguesa contemplando a abordagem da família.
Para coleta dos dados foi elaborado um instrumento
contendo os seguintes itens: título do estudo, autores, periódico,
ano de publicação, profissionais envolvidos, procedimento
de coleta de dados, descrição da escala/instrumento (nome
original e traduzido, objetivo, instruções gerais de aplicação,
descrição dos itens, descrição do escore final, resultado) e
avaliação da importância para a literatura científica.
O levantamento bibliográfico das publicações foi realizado
mediante busca eletrônica na base de dados Literatura LatinoAmericana e do Caribe em Ciências da Saúde (LILACS) (www.
bireme.br), na biblioteca digital da Universidade de São Paulo
(USP) (www.teses.usp.br) e da Universidade Estadual de
Campinas (UNICAMP) (http://www.bibliotecadigital.unicamp.
br). Os descritores de assunto utilizados foram família e relações
familiares. As palavras utilizadas na busca foram validação,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 45-49
45
Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária
escala, instrumento e questionário. A busca compreendeu todo
o período disponível em cada base de dados, ou seja, sem
limite de tempo e as publicações foram acessadas na íntegra
para o preenchimento do intrumento de coleta de dados.
Tabela 2 – Distribuição dos estudos segundo os motivos de
exclusão da amostra final. São Paulo, 2012.
Motivo da exclusão
Nº
%
RESULTADOS
Repetidos
10
52,6
Não se referiam à família de pacientes
6
31,6
Os seguintes descritores de assunto (DeSC) foram
cruzados usando o recurso boleano “and” com palavras livres
na LILACS ou usando apenas palavras livres nas bibliotecas
virtuais USP e UNICAMP (Tabela 1).
Outras razões*
2
10,5
Não são pesquisas, mas reflexões
1
5,3
Total
19
100,0
*1 validação de material informativo, 1 escala para avaliação de
conflitos de casais.
Tabela 1 – Distribuição dos estudos segundo os descritores de assunto DeSC (LILACS)
ou palavras livres nas bibliotecas virtuais USP e UNICAMP. São Paulo, 2012.
Foram selecionados para análise
somente os artigos que atendiam ao
Cruzamento dos descritores e palavras Nº de estudos encontrados
critério de inclusão pela leitura do
livres
resumo ou do trabalho na íntegra.
Portanto, a amostra do estudo
Descritores
Palavras
Lilacs
USP
UNICAMP TOTAL
compreendeu cinco artigos (dois
Família
Validação and escala
3
2
1
6
publicados na Revista Latino-Americana
Validação and instrumento
5
3
0
8
de Enfermagem, um na Aletheia, um na
Validação and questionário 4
0
0
4
Revista Panamericana de Salud Pública
e um na Revista Saúde Pública), duas
Relações
Validação and escala
4
0
0
4
teses e uma dissertação, totalizando 8
familiares
Validação and instrumento
3
0
0
3
estudos. Os dados dos trabalhos foram
Validação and questionário 2
0
0
2
extraídos, analisados e sintetizados.
Total de artigos encontrados
21
5
1
27
Em relação ao ano de publicação,
observou-se
que
os
trabalhos
Inicialmente, foi feita uma leitura exploratória dos títulos encontrados foram publicados no período de 2000 a 2011, o que
e resumos para o reconhecimento dos estudos de interesse evidencia a importância relativamente recente da assistência à
desses 27 estudos. A seguir, foi realizada uma leitura seletiva família, já que não foi limitado o período de busca.
Quanto ao local de coleta de dados dos estudos, a metade
dos estudos na íntegra, no intento de escolher os que, de
fato, servissem aos propósitos deste estudo. Dessa forma dos trabalhos foi realizado em São Paulo (n=4, 50%), as outras
foram excluídos 19 estudos, cujo motivo de exclusão estão cidades foram Sergipe, Porto Alegre, Londrina e Ribeirão Preto.
Em relação aos profissionais envolvidos nesses estudos de
apresentados na Tabela 2.
validação e adaptação de instrumentos sobre família, 43,75%
(n=7) são enfermeiros, 31,25% (n=5) psicólogos ou aluno
de psicologia, 18,75% (n=3) médicos e 6,25% (n=1) biólogo; o que caracteriza estudos elaborados em parcerias com estes
profissionais.
As escalas ou instrumentos validados e adaptados para o português encontradas nos estudos são apresentados no Quadro 1.
Quadro 1 – Descrição das escalas/instrumentos selecionados. São Paulo, 2012.
Nome original e traduzido
Family Needs Questionnaire (FNQ)
Questionário de Necessidades
da Família (QNF)5
Inventário de Percepção de
Suporte Familiar (IPSF)6
46
Objetivo(s)
Identificar as necessidades
atendidas e não atendidas
dos familiares após o
Trauma Cranioencefálico
de um familiar.
Avaliar a percepção do
suporte familiar segundo os
Standards for Educational
and Psychological Testing.
Número de itens
Descrição geral
40
6 subescalas: (1) informação sobre saúde, (2)
suporte emocional, (3) suporte instrumental,
(4) suporte profissional, (5) rede de suporte
da comunidade e (6) envolvimento com o
cuidado. Avaliação por meio de escala Likert
de 1 (nada importante) a 4 (muito importante).
Questão aberta: Descreva as necessidades
não incluídas nos itens do instrumento.
42
3 fatores: fator 1 Afetivo-consistente (expressão
de afetividade entre os familiares), fator 2
Adaptação (sentimentos e comportamentos
negativos em relação à família) e fator 3
Autonomia (relações de confiança, liberdade
e privacidade entre os membros). Avaliação
por meio de escala Likert de quatro
pontos (1-concorda totalmente, 2-concorda,
3-discorda e 4-discorda totalmente).
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 45-49
Puggina, A. C.; Carbonari, K.; Aguiar, M.; Souza, R.; Gasparotto, L.; Ribeiro, T. R. C.; Silva, A.; Fernandes, R. A. Q.
Family Environment Scale
Escala do Ambiente Familiar7
Critical Care Family Need
Inventory (CCFNI)
Inventário de Necessidades
e Estressores de Familiares
de Pacientes Internados em
Terapia Intensiva (INEFTI)8
Family Adaptability and Coesion
Evaluation Scale (FACE III)
90
Afirmativas em 3 dimensões e 10 subescalas:
Dimensão 1 - Relacionamento Interpessoal
(subescalas: Coesão, Expressividade e Conflito),
Dimensão 2 - Crescimento Pessoal (subescalas:
Independência, Assertividade, Interesses
intelectuais, Lazer e Religião) e Dimensão
3 - Manutenção do Sistema (subescalas:
Organização e Controle). O respondente deve
avaliar cada afirmativa como “verdadeira” ou
“falsa” em relação ao ambiente de sua família.
43
5 dimensões: (1) Segurança, (2) Proximidade,
(3) Informação, (4) Conforto e (5) Suporte.
A avaliação é por meio de escala tipo Likert de
1 (não importante) a 4 (importantíssimo) para
o grau de importância e de 1 (insatisfeito) a 4
(totalmente satisfeito) para o grau de satisfação.
20
Afirmativas sobre coesão familiar (capacidade
da família de manter-se unida frente
às instabilidades do dia-a-dia) e sobre
adaptabilidade familiar (capacidade dos
membros da família de modificar papéis
e regras de funcionamento para adequálos à tarefa ou ao momento enfrentado).
Avaliação por meio de escala Likert de 5
pontos (1-quase nunca, 2-raramente, 3-às
vezes, 4-frequentemente, 5-quase sempre).
14
3 subescalas: (1) estrutura da familia, (2)
autonomia e (3) afeto da família. O avaliador dá
notas para cada tópico, além de uma nota global
do funcionamento da família, de 1 a 10, onde a
nota de maior risco para desenvolvimento
de doenças psiquiátricas é 10.
5
O avaliador dá uma nota global ao
funcionamento familiar de 1 a 99. Quanto melhor
o funcionamento da família, maior é a nota.
Por meio desta nota o funcionamento da unidade
interacional da família é relacionado aos 5 níveis
do satisfatório até excessivamente disfuncional.
Compreender como as
famílias manejam a doença
crônica da criança e como eles
incorporam essa condição na
vida cotidiana.
53
6 dimensões, sendo 5 respondidas pelo pai
ou mãe da criança: (1) Identidade da criança,
(2) Habilidade de manejo, (3) Esforço de
manejo, (4) Dificuldade familiar e (5) Visão do
impacto da condição da criança. A dimensão
6 deve ser aplicada apenas quando ambos
os pais participarem da entrevista e avalia
a Mutualidade entre os pais. Avaliação
por meio de escala Likert de 1 (discordo
totalmente) a 5 (concordo totalmente).
Conhecer a percepção do
sujeito sobre conceitos e
assistência na saúde mental.
34
2 dimensões: (1) Conceitos e (2) Assistência.
Avaliação por meio de escala Likert de 1
(discordo totalmente) a 5 (concordo totalmente).
Descrever o ambiente familiar,
contrastar a percepção dos
pais e dos filhos, planejar
e monitorar mudanças
familiares e avaliar o impacto
do aconselhamento.
Avaliar as necessidades
dos familiares de
pacientes internados em
UTI quanto ao grau de
importância e satisfação.
Escala de Avaliação da
Adaptabilidade e Coesão
Familiar9
Avaliar as
diferentes percepções dos
membros da família sobre
o funcionamento familiar.
Escala de Beavers-Timberlawn
(BT)9
Especificar características
da estrutura familiar, do
exercício da autonomia e da
expressão do afeto na família.
Global Assessment of Relational
Functioning (GARF)
Avaliação Global do
Funcionamento Relacional9
Descrever situações do
funcionamento da família.
Family Management Measure
Instrumento de Medida
de Manejo Familiar10
Escala de Medida de
Opinião (EMO)11
Family Dinamics Mesure II (FDM II)
Medidas das Dinâmicas
da Família12
Avaliar a dinâmica familiar em
situação de saúde e doença no
âmbito clínico ou de pesquisa.
66
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 45-49
6 dimensões: (1) Individuação/Simbiose, (2)
Mutualidade/Isolamento, (3) Flexibilidade/
Rigidez, (4) Estabilidade/Desorganização, (5)
Comunicação Clara, Comunicação Confusa
ou Distorcida, (6) Reciprocidade de Papeis/
Conflito de Papeis. Avaliação por meio
de escala Likert de 6 pontos (6-concordo
plenamente, 5-concordo, 4-concordo mais
que discordo, 3-discordo mais que concordo,
2-discordo, 1-discordo plenamente).
47
Instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua portuguesa sobre o tema família: uma revisão literária
Nos oito estudos selecionados foram identificados 10
instrumentos/escalas validados e adaptados para a língua
portuguesa, em um dos estudos foram validados três
instrumentos. Os instrumentos identificados possuem de cinco
a 90 itens de avaliação, a maioria das escalas apresenta
grande número de itens (n=7, 70%) com variação de 34-90
itens. O fato dos instrumentos serem construídos de muitos
itens implica que o pesquisador ao utilizar esses instrumentos,
disponibilize tempo suficiente para a coleta de dados, que esse
tempo seja corretamente estimado no Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido e explicado ao sujeito da pesquisa.
Os objetivos dos instrumentos são variados e abrangem
diversos aspectos das famílias: necessidades pós Trauma
Cranioencefálico, suporte familiar, ambiente familiar,
necessidades em Unidade de Terapia Intensiva, funcionamento
familiar, estrutura, autonomia, afeto, interação, manejo frente
à doença crônica, saúde mental e processo saúde e doença.
Há, portanto, uma variedade de instrumentos disponíveis que
permitem ao pesquisador ou profissional da saúde escolher
o instrumento que melhor se adapte aos seus objetivos de
pesquisa ou à assistência.
DISCUSSÃO
A família pode ser um recurso para o aprimoramento
do cuidado do enfermeiro ao paciente, porém, a equipe
de enfermagem ainda enfrenta inúmeras dificuldades na
implementação dessa relação enfermeiro-famílias. Durante
anos, a enfermagem direciona sua prática com famílias
basicamente para ações de orientação e de busca de
informações. A família fica, neste sentido, restrita a ser
receptáculo e fonte de informações. As ações de apoio
oferecidas são tímidas e pouco efetivas, porque não atingem
a experiência da família e sequer a do enfermeiro13. Desta
forma, a família não é adequadamente assistida, bem como,
há pouco investimento nesta relação terapêutica.
Realmente incluir a família nos cuidados de enfermagem
pode não ser uma tarefa fácil, pois em geral os enfermeiros
não se sentem habilitados para prestar essa assistência.
Deficiência na formação acadêmica em relação ao cuidado
com famílias, dimensionamento profissional inadequado,
assistência hospitalar fortemente ligada ao tradicional modelo
biológico assistencial voltado para o cuidado exclusivamente
do paciente e número escasso de estudos publicados na língua
portuguesa referente ao tema podem ser alguns motivos que
embassam essa dificuldade em prestar essa assistência.
Há muitos desafios na pesquisa sobre famílias. Pesquisar
famílias representa mais do que definir um grupo peculiar de
estudo. Considerar a família como categoria de análise é mais
complexo do que estudar indivíduos. Esta complexidade decorre
do fato de que há mais pessoas a serem estudadas e avaliadas
na família; a família como um todo e os relacionamentos
interpessoais são também categorias de análise. Há uma
dificuldade em compreender toda esta complexidade que reside
na concepção da família como um sistema de relações e no
fenômeno das interações, solicitando métodos e perspectivas
adequadas à subjetividade que envolve este tema14.
Um estudo descritivo qualitativo avaliou a percepção
dos enfermeiros por meio de entrevistas e estabeleceu
posteriormente as seguintes categorizações: a família
experiencia medo, ansiedade e insegurança; a família é
preocupada com o paciente; o enfermeiro percebe que é difícil
48
lidar com a família; o enfermeiro busca colocar em prática
algumas ações que a seu ver ajudariam a família; o contato
com a família pode mobilizar emoções agradáveis, bem como
facilitar a assistência prestada ao paciente em terapia intensiva.
Esses achados mostram que os enfermeiros percebem
o sofrimento da família e, ao mesmo tempo, as próprias
dificuldades em lidar com ele, o que denota ser importante
repensar a relação enfermeiro-família e suas implicações na
assistência ao paciente15.
Para diminuir essa sensação de impotência e insegurança
no manejo com as famílias, é importante que o enfermeiro
procure meios para melhor avaliá-las e intervir. Portanto,
sugere-se que os instrumentos/escalas encontrados nesta
revisão sejam mais estudados e possivelmente integrados ao
cuidado como um recurso terapêutico adicional na abordagem
ao paciente e seus familiares, de maneira a aprofundar os
aspectos já conhecidos e explorar novas nuances nesta
interface paciente–profissional da saúde–família.
Obviamente não se pode reduzir a assistência às famílias
à aplicação de instrumentos e escalas. Há no mínimo três
desafios complexos que necessitam ser superados para facilitar
a aproximação e o trabalho com famílias na enfermagem:
ensinar a pensar no contexto familiar do paciente, estimular
uma prática avançada e ajudar a construir o conhecimento
em enfermagem voltado a uma assistência que englobe as
relações familiares13. No entanto, o uso de instrumentos pode
ser uma opção para iniciar essa aproximação e fortalecer a
segurança do profissional nesta assistência.
A família deve ser incluída como parte integrante do
tratamento ao paciente, sobretudo quando esta é considerada
adjuvante da equipe de cuidados, para isso a utilização de um
instrumento padronizado para registrar os achados e a evolução
dos resultados na assistência, incluindo a família como um
dos focos, tende a aprimorar o cuidado holístico ao paciente e
ampliar o olhar sobre o seu processo de adoecimento.
CONCLUSÕES
A análise dos oito estudos selecionados identificou 10
instrumentos/escalas validados e adaptados para a lingua
portuguesa (Questionário de Necessidades da Família,
Inventário de Percepção de Suporte Familiar, Escala do
Ambiente Familiar, Inventário de Necessidades e Estressores
de Familiares de Pacientes Internados em Terapia Intensiva,
Escala de Avaliação da Adaptabilidade e Coesão Familiar,
Escala de Beavers-Timberlawn, Avaliação Global do
Funcionamento Relacional, Instrumento de Medida de Manejo
Familiar, Escala de Medida de Opinião, Medidas das Dinâmicas
da Família) que abordam diversas necessidades psicosocio-espirito-culturais que permeiam as relações familiares
e, sobretudo as vulnerabilidades a que estão expostas no
momento do adoecimento de um de seus membros.
REFERÊNCIAS
1. Franco MHP. A família em psico-oncologia. In: de Carvalho et al (org). Temas em Psico-oncologia.
São Paulo: Summus, 2008. p 358-361.
2. Lacerda MR. O cuidado transpessoal de enfermagem no contexto familiar. Revista Cogitare
Enfermagem. 1997;2(1):44-9.
3. Wright LM, Leahey M. Enfermeiras e famílias: um guia para avaliação e intervenção na família. Trad.
Silvia Spada. São Paulo: Roca, 2002.
4. Kleinman A. Rethinking psychiatry from cultural category to personal experience. New York: The
Free Press, 1988.
5. Hora EC, Souza RMC. Adaptação transcultural do instrumento family needs questionnaire. Rev
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 45-49
Puggina, A. C.; Carbonari, K.; Aguiar, M.; Souza, R.; Gasparotto, L.; Ribeiro, T. R. C.; Silva, A.; Fernandes, R. A. Q.
Latino-Am Enf. 2009;17(4):541-7.
6. Souza MS, Baptista MN, Alves GAS. Suporte familiar e saúde mental: evidência de validade baseada
na relação entre variáveis. Aletheia. 2008; 28:45-59.
7. Vianna VPT, Silva EA, Souza-Formigoni MLO. Versão em português da Family Environment Scale:
aplicação e validação. Rev Saúde Pub. 2007;41(3):419-26.
8. Morgon FH, Guirardello, EB. Validação da escala de razão das necessidades de familiares (ERNF)
em Unidade de Terapia Intensiva (UTI). Rev Latino-Am Enf. 2004;12(2):198-203.
9. Falceto OG, Busnello ED, Bozzetti MC. Validação das escalas diagnósticas do funcionamento familiar
para a utilização em serviços de atenção primária a saúde. Rev Panam Salud Pub. 2000;7(4):255-63.
10. Ichikawa CRF. Adaptação cultural do family management measure para famílias de crianças
portadoras de doenças crônicas [dissertação]. São Paulo: Escola de Enfermagem da Universidade de
São Paulo; 2011.
11. Osinaga, VLM. Estudo comparativo entre os conceitos de saúde e doença mental e a assistência
psiquiátrica, segundo portadores e familiares [dissertação]. Ribeirão Preto: Escola de Enfermagem de
Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2004.
12. Imada TCML. Adaptação transcultural e validação da family dynamics measure II (FDM II) para
familiares de mulheres portadoras de câncer de mama no Brasil [tese]. Ribeirão Preto: Escola de
Enfermagem de Ribeirão Preto da Universidade de São Paulo; 2008.
13. Angelo M. Abrir-se para a família: superando desafios. Fam Saúde Desenv. 1999;1(1/2):7-14.
14. Ângelo M, Bousso RS, Rossato LM, Damião EBC, Silveira AO, Castilho AMCM, Rocha MCP.
Família como categoria de análise e campo de investigação em enfermagem. Rev Esc Enferm USP.
2009;43(Esp 2):1337-41.
15. Corrêa AK, Sales CA, Soares L. A família do paciente internado em terapia intensiva: concepções do
enfermeiro. Acta Scientiarum. 2002;24(3):811-8.
NOTA
____________________________________________________
* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicação
em Enfermagem da EE-USP. Professora Adjunto da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Docente do Mestrado em Enfermagem da Universidade de
Guarulhos (UNG). Email: [email protected] Website: www.claudiapuggina.com
** Enfermeira. Psicóloga. Professora Assistente da Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Mestre pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade
Estadual de Campinas (FCM-UNICAMP). Membro do Grupo Estudo e Pesquisa sobre Comunicação em Enfermagem da EE-USP. Email: kakacarbonari@gmail.
com
*** Psicóloga. Professora Adjunto da Faculdade de Ciências Médicas de Belo Horizonte (FCMBH). Doutora pela FCMBH. Coordenadora do Curso de
Especialização em Psicooncologia da FCMBH. Email: [email protected]
**** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email: renatasouza.
[email protected]
***** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email: larissagasparotto@
hotmail.com
****** Psicóloga Clínica e Consultora Organizacional. Membro da Equipe Interdisciplinar de Cuidados Paliativos da Clínica São Luckas. Email:
[email protected]
******* Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Professora aposentada da EE-USP. Professora Titular do
Mestrado em Enfermagem da Universidade de Guarulhos (UNG). Email: [email protected]
******** Enfermeira. Doutora pela Escola de Enfermagem da Universidade de São Paulo (EE-USP). Professora Titular do Mestrado em Enfermagem da
Universidade de Guarulhos (UNG). Email: [email protected]
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63 45-49
49
Normas de Publicação
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL - IN DERME
INSTRUÇÕES AOS AUTORES
A Revista Enfermagem Atual - In Derme é o órgão oficial de
divulgação da Sociedade Brasileira de Feridas e Estética (Sobenfee).
Impressa e on-line, tem como objetivo principal registrar a
produção científica de autores nacionais e internacionais,
que possam contribuir para o estudo, desenvolvimento,
aperfeiçoamento e atualização da Enfermagem, da saúde e de
ciências afins, na prevenção e tratamento de feridas.
O desenvolvimento do conhecimento de Enfermagem visto,
principalmente, nas últimas quatro décadas, é o resultado da
somatória dos esforços dos cientistas, teóricos e estudiosos
em Enfermagem, a fim de que a prática seja mais segura e
eficiente. Desta maneira, cabe também a esta sociedade trazer
à comunidade as descobertas científicas conseguidas pela
Enfermagem, também nas seguintes seções especiais: Saúde da
Mulher, Saúde da Criança e Adolescente, Saúde Mental, Saúde
do Trabalhador e Saúde do Adulto e Idoso.
As instruções aqui descritas visam orientar os pesquisadores sobre
as normas adotadas para avaliar os manuscritos submetidos.
Os manuscritos devem destinar-se exclusivamente à Revista
Enfermagem Atual - In Derme, não sendo permitida sua submissão
simultânea a outro(s) periódico(s). Quando publicados, passam a
ser propriedade da Revista Enfermagem Atual - In Derme, sendo
vedada a reprodução parcial ou total dos mesmos, em qualquer
meio de divulgação, impresso ou eletrônico, sem a autorização
prévia do(a) Editor(a) Científico(a) da Revista.
A publicação dos manuscritos dependerá da observância das
normas da Revista Enfermagem Atual - In Derme e da apreciação
do Conselho Editorial, que dispõe de plena autoridade para
decidir sobre sua aceitação, podendo, inclusive apresentar
sugestões (sem alterar o conteúdo científico) ao(s) autor(es)
para as alterações necessárias. Neste caso, o referido trabalho
será reavaliado pelo Conselho Editorial, permanecendo em
sigilo o nome do consultor, e omitindo também o(s) nome(s)
do(s) autor(es) aos consultores. Manuscritos recusados para
publicação serão notificados e disponibilizados a sua devolução
ao(s) autor(es) na sede da Revista.
MODALIDADES DE ARTIGOS
Editorial: geralmente refere-se a artigos escolhidos em cada
número da Revista Enfermagem Atual - In Derme pela sua
importância para comunidade científica. São redigidos pelo
Conselho Editorial ou encomendados a especialistas de
notoriedade na área em questão. O Conselho Editorial poderá,
eventualmente, considerar a publicação de editoriais submetidos
espontaneamente. Pode conter até duas (2) páginas.
Artigo original: pesquisa original e inédita. Estão incluídos
estudos controlados e randomizados, estudos observacionais
e pesquisa básica com modelos de experimentação animal.
Deverão obrigatoriamente obedecer à estrutura: Introdução,
contendo o problema de pesquisa, hipótese(s), objetivo; Método;
Resultados; Discussão; Conclusões; Referências; Resumo;
Abstract. O texto poderá conter entre 2000 e 3000 palavras,
excluindo referências, tabelas e figuras. O número de referências
não deve exceder a 30. Pode conter até quinze (15) páginas,
incluindo resumos e referências.
50
Artigos de revisão (sistemática ou integrativa): estudo que reúne,
de maneira crítica e ordenada resultados de pesquisas a respeito
de um tema específico sobre feridas, aprofunda o conhecimento
sobre o objeto da investigação. Deve limitar-se a 6000 palavras,
excluindo referências, tabelas e figuras. As referências deverão
ser atuais e em número mínimo de 30.
Reflexão: consideração teórica sobre aspectos conceituais no
contexto das feridas, suas etiologias, tratamentos e reabilitação.
Formulação discursiva aprofundada, focalizando conceitos
ou constructo teórico da Enfermagem ou de área afim; ou
discussão sobre um tema específico, estabelecendo analogias,
apresentando e analisando diferentes pontos de vista, teóricos
e/ou práticos. Deve conter um máximo de dez (10) páginas,
incluindo resumos e referências.
Relatos de caso: descrição de pacientes ou situações singulares,
doenças especialmente raras ou nunca descritas, assim como
formas inovadoras de diagnóstico e tratamento. O texto é
composto por uma introdução breve que situa o leitor em
relação à importância do assunto e apresenta os objetivos do
relato do(s) caso(s) em questão; o relato resumido do caso e os
comentários no qual são abordados os aspectos relevantes, os
quais são comparados com a literatura. O número de palavras
deve ser inferior a 2000, excluindo referências e tabelas. O
número máximo de referência é 15.
Relato de experiência: descrição de experiências acadêmicas,
assistenciais e de extensão na área da enfermagem dermatológica
e áreas afins. Deve conter ate dez (10) páginas, incluindo resumos
e referências.
Comunicação breve: pequenas experiências que tenham
caráter de originalidade, não ultrapassando 1500 palavras e dez
referências bibliográficas.
Cartas ao editor: são sempre altamente estimuladas. Em
princípio, devem comentar discutir ou criticar artigos publicados
na Revista In Derme, mas também podem versar sobre outros
temas de interesse geral. Recomenda-se tamanho máximo 1000
palavras, incluindo referências bibliográficas, que não devem
exceder a seis (6). Sempre que possível, uma resposta dos autores
será publicada junto com a carta.
Resumo de dissertação ou tese: devem conter introdução,
objetivos, métodos, resultados e conclusões. Deve conter ate
quinze (15) páginas, incluindo resumos e referências.
POLÍTICA EDITORIAL
Avaliação pelos pares (peer review)
Previamente à publicação, todos os artigos enviados à Revista
Enfermagem Atual - In Derme passam por processo de revisão e
julgamento, a fim de garantir seu padrão de qualidade e a isenção
na seleção dos trabalhos a serem publicados. Inicialmente, o
artigo é avaliado pela secretaria para verificar se está de acordo
com as normas de publicação e completo. Todos os trabalhos
são submetidos à avaliação pelos pares (peer review) por
pelo menos três revisores selecionados dentre os membros do
Conselho Editorial. A aceitação é baseada na originalidade,
significância e contribuição científica. Os revisores, de acordo
com as recomendações adotadas por este veículo de informação,
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63
fazem uma apreciação rigorosa de todos os itens que compõem
o trabalho. Ao final, farão comentários gerais sobre o trabalho
e opinarão se o mesmo deve ser publicado. O editor toma a
decisão final. Em caso de discrepâncias entre os avaliadores,
pode ser solicitada uma nova opinião para melhor julgamento.
Quando são sugeridas modificações pelos revisores, as mesmas
são encaminhadas ao autor correspondente e, a nova versão
encaminhada aos revisores para verificação se as sugestões/
exigências foram atendidas. Em casos excepcionais, quando o
assunto do manuscrito assim o exigir, o Editor poderá solicitar
a colaboração de um profissional que não conste da relação do
Conselho Editorial para fazer a avaliação. O sistema de avaliação
é o duplo cego, garantindo o anonimato em todo processo de
avaliação. A decisão sobre a aceitação do artigo para publicação
ocorrerá, sempre que possível, no prazo de três meses a partir
da data de seu recebimento. As datas do recebimento e da
aprovação do artigo para publicação são informadas no artigo
publicado com o intuito de respeitar os interesses de prioridade
dos autores.
Idioma
Devem ser redigidos em português. Eles devem obedecer à
ortografia vigente, empregando linguagem fácil e precisa e
evitando-se a informalidade da linguagem coloquial. As versões
serão disponibilizadas na íntegra no endereço eletrônico da
Sobenfee (http://www.sobenfee.org.br).
Pesquisa com Seres Humanos e Animais
Os autores devem, no item Método, declarar que a pesquisa foi
aprovada pela Comissão de Ética em Pesquisa de sua Instituição
(enviar declaração assinada que aprova a pesquisa), em consoante
à Declaração de Helsinki revisada em 2000 [World Medical
Association (www.wma.net/e/policy/b3.htm)] e da Resolução
196/96 do Conselho Nacional de Saúde (http://conselho.saude.
gov.br/resolucoes/reso_96.htm).
Na experimentação com animais, os autores devem seguir
o CIOMS (Council for International Organizationof Medical
Sciences) Ethical Code for Animal Experimentation (WHO
Chronicle 1985; 39(2):51-6) e os preceitos do Colégio Brasileiro
de Experimentação Animal - COBEA (www.cobea.org.br).
O Corpo Editorial da Revista poderá recusar artigos que não
cumpram rigorosamente os preceitos éticos da pesquisa, seja
em humanos seja em animais. Os autores devem identificar
precisamente todas as drogas e substâncias químicas usadas,
incluindo os nomes do princípio ativo, dosagens e formas de
administração. Devem, também, evitar nomes comerciais ou de
empresas.
Política para registro de ensaios clínicos
A Revista In Derme, em apoio às políticas para registro de
ensaios clínicos da Organização Mundial de Saúde (OMS) e
do International Committeeof Medical Journal Editors (ICMJE),
reconhecendo a importância dessas iniciativas para o registro e
divulgação internacional de informação sobre estudos clínicos,
em acesso aberto, somente aceitará para publicação, os artigos
de pesquisas clínicas que tenham recebido um número de
identificação em um dos Registros de Ensaios Clínicos validados
pelos critérios estabelecidos pela OMS e ICMJE, disponível
no endereço: http://clinicaltrials.gov ou no site do Pubmed. O
número de identificação deve ser registrado ao final do resumo.
Direitos Autorais
Os autores dos manuscritos aprovados deverão encaminhar,
previamente à publicação, a seguinte declaração escrita e
assinada por todos os co-autores: “O(s) autor(es) abaixo assinado(s)
transfere(m) todos os direitos autorais do manuscrito (título do
artigo) à Revista Enfermagem Atual - In Derme. O(s) signatário(s)
garante(m) que o artigo é original, que não infringe os direitos
autorais ou qualquer outro direito de propriedade de terceiros,
que não foi enviado para publicação em nenhuma outra revista e
que não foi publicado anteriormente. O(s) autor(es) confirma(m)
que a versão final do manuscrito foi revisada e aprovada por
ele(s)”.
Todos os manuscritos publicados tornam-se propriedade
permanente da Revista Enfermagem Atual - In Derme e não
podem ser publicados sem o consentimento por escrito de seu
editor.
Critérios de Autoria
Sugerimos que sejam adotados os critérios de autoria dos
artigos segundo as recomendações do International Committee
of Medical Journal Editors. Assim, apenas aquelas pessoas
que contribuíram diretamente para o conteúdo intelectual do
trabalho devem ser listadas como autores.
Os autores devem satisfazer a todos os seguintes critérios, de
forma a poderem ter responsabilidade pública pelo conteúdo do
trabalho:
1. ter concebido e planejado as atividades que levaram ao
trabalho ou interpretado os resultados a que ele chegou, ou
ambos;
2. ter escrito o trabalho ou revisado as versões sucessivas e
tomado parte no processo de revisão;
3. ter aprovado a versão final.
Pessoas que não preencham os requisitos acima e que tiveram
participação puramente técnica ou de apoio geral, podem ser
citadas na seção Agradecimentos.
PREPARO DOS MANUSCRITOS
Envio dos manuscritos: Os manuscritos de todas as categorias
aceitas para submissão deverão ser digitados em arquivo do
Microsoft Office Word, com configuração obrigatória das páginas
em papel A4 (210x297mm) e margens de 2 cm em todos os lados,
fonte Times New Roman tamanho 12, espaçamento de 1,5 pt
entre linhas. As páginas devem ser numeradas, consecutivamente,
até as Referências. O uso de negrito deve se restringir ao título
e subtítulos do manuscrito. O itálico será aplicado somente
para destacar termos ou expressões relevantes para o objeto do
estudo, ou trechos de depoimentos ou entrevistas. Nas citações
de autores, ipsis litteris, com até três linhas, usar aspas e inserilas na sequência normal do texto; naquelas com mais de três
linhas, destacá-las em novo parágrafo, sem aspas, fonte Times
New Roman tamanho 11, espaçamento simples entre linhas
e recuo de 3 cm da margem esquerda. Não devem ser usadas
abreviaturas no título e subtítulos do manuscrito. No texto,
usar somente abreviações padronizadas. Na primeira citação, a
abreviatura é apresentada entre parênteses, e os termos a que
corresponde devem precedê-la.
PRIMEIRA PÁGINA: Identificação: É a primeira página do
manuscrito e deverá conter, na ordem apresentada, os seguintes
dados: título do artigo (máximo de 15 palavras) nos idiomas
(português e inglês); nome do(s) autor(es), indicando, em nota
de rodapé, título(s) universitário(s), cargo e função ocupados;
Instituição a que pertence(m) e endereço eletrônico para troca
de correspondência. Se o manuscrito estiver baseado em tese
de doutorado, dissertação de mestrado ou monografia de
especialização ou de conclusão de curso de graduação, indicar,
em nota de rodapé, a autoria, título, categoria (tese de doutorado,
etc.), cidade, instituição a que foi apresentada, e ano. Devem ser
declarados conflitos de interesse e fontes de financiamento.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63
51
SEGUNDA PÁGINA: Resumo e Summary: O resumo inicia
uma nova página. Independente da categoria do manuscrito,
o Resumo deverá conter, no máximo, 200 palavras. Deve ser
escrito com clareza e objetividade. No resumo deverão estar
descritos o objetivo, a metodologia, os principais resultados e as
conclusões. O Resumo em português deverá estar acompanhado
da versão em inglês (Summary). Logo abaixo de cada resumo,
incluir, respectivamente, três (3) a cinco (5) descritores e key
words. Recomenda-se que os descritores estejam incluídos entre
os Descritores em Ciências da Saúde - DeCS (http://decs.bvs.br)
que contem termos em português, inglês e espanhol.
Corpo do texto: O corpo do texto inicia nova página, em que não
devem constar o título do manuscrito ou o nome do(s) autor(es).
O corpo do texto é contínuo. É recomendável que os artigos
sigam a estrutura: Introdução, Método, Resultados, Discussão e
Conclusões.
Introdução: Deve conter o propósito do artigo. Reunir a lógica
do estudo. Mostrar o que levou aos autores estudarem o assunto,
esclarecendo falhas ou incongruências na literatura e/ou
dificuldades na prática clínica que tornam o trabalho interessante
aos leitores.
Método: Descrever claramente os procedimentos de seleção
dos elementos envolvidos no estudo (voluntários, animais de
laboratório, prontuários de pacientes). Quando cabível devem
incluir critérios de inclusão e exclusão. Esta seção deverá conter
detalhes que permitam a replicação do método por outros
pesquisadores. Explicitar o tratamento estatístico aplicado,
assim como os programas de computação utilizados. Os autores
devem declarar que o estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética
da Instituição onde o trabalho foi realizado.
Resultados: Apresentar em sequência lógica no texto, tabelas e
ilustrações. O uso de tabelas e gráficos deve ser privilegiado.
Discussão: Espaço reservado ao autor para confronto dos seus
resultados com a literatura corrente, conhecimento pessoal e
capacidade crítica para interpretar seus achados. Os comentários
devem incluir limitações e perspectivas futuras.
Conclusões: Devem ser concisas e responder apenas aos
objetivos propostos.
Referências: O número de referências no manuscrito deve
ser limitado a vinte (20), exceto nos artigos de Revisão. As
referências, apresentadas no final do trabalho, devem ser
numeradas, consecutivamente, de acordo com a ordem em que
foram incluídas no texto; e elaboradas de acordo com o estilo
Vancouver. Devem ser utilizados números arábicos, sobrescritos,
sem espaço entre o número da citação e a palavra anterior, e
antecedendo a pontuação da frase ou parágrafo [Exemplo:
enfermagem1,]. Quando se tratar de citações sequenciais, os
números serão separados por um traço [Exemplo: diabetes1-3;],
quando intercaladas, separados por vírgula [Exemplo: feridas1,3,5.].
Apresentar as Referências de acordo com os exemplos:
-Artigo de Periódico:
Shikanai-Yasuda MA, Sartori AMC, Guastini CMF, Lopes MH.
Novas características das endemias em centros urbanos. RevMed
(São Paulo). 2000;79(1):27-31.
- Livros e outras monografias:
Pastore AR, Cerri GG. Ultra-sonografia: ginecologia, obstetrícia.
São Paulo: Sarvier; 1997.
- Capítulo de livros:
Ribeiro RM, Haddad JM, Rossi P. Imagenologia em
uroginecologia. In: Girão MBC, Lima GR, Baracat EC. Cirurgia
vaginal em uroginecologia. 2a.ed. São Paulo: Artes Médicas;
2002. p. 41-7.
- Dissertações e Teses:
Del Sant R. Propedêutica das síndromes catatônicas agudas
[dissertação]. São Paulo: Faculdade de Medicina da Universidade
de São Paulo; 1989.
52
- Eventos considerados no todo:
7th World Congress on Medical Informatics; 1992 Sep 6-10;
Geneva, Switzerland. Amsterdam: North-Holland; 1992. p.1561-5.
- Eventos considerados em parte:
House AK, Levin E. Immune response in patients with carcinoma
of the colo and rectum and stomach. In: Resumenes do 12º
Congreso Internacional de Cancer; 1978; Buenos Aires; 1978.
p.135.
- Material eletrônico:
Morse SS. Factors in the emergence of infections diseases. Emerg
Infect Dis [serial online];1(1):[24 screens]. Available from: http://
www.cdc.gov/oncidod/eID/eid.htm. CDI, clinical dermatology
illustrated [monograph on CD-ROM], Reeves JRT, Maibach H.
CMeA Multimedia group, producers. 2nd ed. Version 2.0. Sand
Diego: CMeA; 1995.
Figuras e Tabelas
Todas as ilustrações, fotografias, desenhos, slides e gráficos
devem ser numerados consecutivamente em algarismos arábicos
na ordem em que forem citados no texto, identificados como
figuras por número e título do trabalho. As legendas devem ser
apresentadas em folha à parte, de forma breve e clara. Devem
ser enviadas separadas do texto, formato jpeg, com 300 dpi de
resolução.
As tabelas devem ser apresentadas apenas quando necessárias
para a efetiva compreensão do manuscrito. Assim como as
figuras devem trazer suas respectivas legendas em folha à parte.
A entidade responsável pelo levantamento de dados deve ser
indicada no rodapé da tabela.
COMO SUBMETER O MANUSCRITO
Os manuscritos devem ser obrigatoriamente, submetidos
eletronicamente via email: [email protected].
Os artigos deverão vir acompanhados por uma Carta de
apresentação, sugerindo a seção em que o artigo deve ser
publicado. Na carta o(s) autor(es) explicitarão que estão de
acordo com as normas da revista e são os únicos responsáveis
pelo conteúdo expresso no texto. Declarar se há ou não conflito
de interesse e a inexistência de problema ético relacionado ao
manuscrito.
ARTIGOS REVISADOS
Os artigos que precisarem ser revisados para aceite e publicação
na Revista Enfermagem Atual - In Derme serão reenviados por
email aos autores com os comentários dos revisores.
Uma vez terminada a revisão pelos autores, o manuscrito deverá
ser devolvido ao editor no prazo máximo de 60 dias. Caso a
revisão ultrapasse este prazo, o artigo será considerado como
novo e passará novamente por todo processo de submissão.
Na resposta aos comentários dos revisores, os autores deverão
destacar no texto as alterações realizadas.
ARTIGOS ACEITOS PRA PUBLICAÇÃO
Uma vez aceito para publicação, uma prova do artigo editorado
(formato PDF) será enviada ao autor correspondente para sua
apreciação e aprovação final.
REVISTA ENFERMAGEM ATUAL IN DERME 2012; 63
53
54