ARTIGO ASPECTOS PSICOLÓGICOS DO

___________________________________________________________________ ARTIGO
ASPECTOS PSICOLÓGICOS DO PACIENTE OBESO: um estudo dos sintomas depressivos
em portadores de obesidade CLASSES II e III e suas relações com o grau de resiliência.
Depressive Symptoms in obese people from classes II and III and their relations with the level
of resiliency.
Fernanda Montero Landeiro
O objetivo deste trabalho é identificar e comparar a prevalência de sintomas depressivos entre portadores de
obesidade classes II e III e suas relações com os níveis de resiliência. Foram avaliados 187 sujeitos, subdivididos
entre obesidade classe II (n = 91) e classe III (n = 96). Cada entrevistado foi submetido a um questionário para
avaliação da depressão (BDI), e outro questionário para mensuração da resiliência (CD-RISC). Com relação ao
BDI 78,1% dos sujeitos apresentaram depressão mínima ou leve e 21,4% apresentaram um nível de depressão de
moderada a grave; não houve diferença significativa entre as classes II e III. Os resultados da CD- RISC não
apontaram uma diferença significativa do grau de resiliência entre obesos classe II e III, sendo que 84,5%
apresentaram um nível de resiliência normal e 15,5% apresentaram um nível abaixo, mostrando-se pouco
resilientes. Foi verificado que quanto maior o grau de depressão, menor o nível de resiliência (p= 0,000). Dessa
forma, o constructo resiliência torna-se fundamental na avaliação do paciente obeso candidato à cirurgia
bariátrica, pois os indivíduos que se mostram pouco resilientes têm um prognóstico ruim no pós operatório,
podendo desenvolver sintomas depressivos, aderindo menos ao tratamento e comprometendo o sucesso da
cirurgia, a perda e a manutenção do peso perdido.
A obesidade (do latim obedere, ob- muito e edere- comer) é o aumento da quantidade de
gordura corporal. A obesidade pode ser definida como um acúmulo excessivo de gordura corpórea
numa magnitude tal que compromete a saúde (GARRIDO, 2003)¹. De acordo com a Organização
Mundial da Saúde (WHO, 1998)² a obesidade é uma doença crônica, de causas multifatoriais
causada pelo aumento de gordura a níveis que prejudicam a saúde do indivíduo. Para avaliar a
presença de obesidade clínica a Organização Mundial de Saúde definiu alguns parâmetros e utiliza
o método chamado IMC (Índice de Massa Corpórea de Quetelet), que relaciona o peso com a altura
ao quadrado. A classificação quanto ao IMC é feita da seguinte forma: IMC menor que 18,5 é
classificado como magreza; IMC entre 18,5 e 24,9 é classificado como normopeso; IMC entre 25 e
29,9 é classificado como sobrepeso ou obesidade classe I; IMC entre 30 e 39,9 é considerado
obesidade classe II e, finalmente, IMC acima de 40 é considerado obesidade classe III.
A prevalência de pessoas com sobrepeso e obesidade nos países desenvolvidos atingiu
proporções alarmantes. Calcula-se que mais de 60% dos americanos estão acima do peso e
aproximadamente metade deles está com índice de massa corporal (IMC) correspondente à
obesidade (Ward et al., 2005³; Ogden et al., 2006 4). E estima-se que 100% dos americanos tornar-
se-ão obesos no ano de 2230 (Foreyty e Goodrick, 1995)5.
No Brasil, a prevalência da obesidade aumentou muito na última década, em especial para
os adultos do sexo feminino, chegando a 13,3%; a taxa de ascensão da obesidade no Brasil é de
0,36 pontos percentuais ao ano para a população feminina e de 0,20 pontos percentuais ao ano para
a população masculina. Essas taxas são maiores do que as dos países desenvolvidos, como, por
exemplo, na Inglaterra, onde varia de 0,5 a 1,0 ponto percentual ao ano. No sul cerca de 30% da
população é obesa (Trindade et al., 1998)6.
Os portadores de obesidade convivem com muitos problemas que afetam sua estabilidade
psicológica e a qualidade de vida (Travado et al., 2004
8;
van Hout et al, 2004
9;
Fabricatore et al.,
200510; Duval et al., 2006a11; Nguyen et al., 200612; Petroni et al., 200713; De Maria et al., 200714).
No caso dos obesos mórbidos, são frequentes os sintomas psicológicos ou psiquiátricos que
interferem no controle alimentar e na mudança de dos hábitos alimentares e na qualidade de vida
(McElroy et al. 200415; Duval et al., 2006a11; Kinzi et al., 200616; Dziurowicz-Kozlowska et
al.,200617; De Maria et al., 200714; Fabricatore et al., 200718).
Na revisão de McElroy et al (2004)15 vários estudos identificaram relações positivas entre
obesidade e transtornos do humor, especialmente depressão maior. Dos 446 pacientes investigados,
41% apresentavam história de depressão. Fabricatore et al (2007)18 encontraram na literatura
prevalência de 15% a 30% de sintomas significativos de depressão em candidatos à cirurgia
bariátrica. O diagnóstico de depressão maior pode estar presente em 50% dos casos, mas a relação
entre depressão e evolução pós-cirurgia ainda não se mostra claramente estabelecida.
Embora a identificação dos fatores de risco para sucesso da cirurgia bariátrica ainda se
encontre em investigação (De Maria et al., 2007)14, muitos estudos estão de acordo que a maior
causa do insucesso na cirurgia se deve a problemas psicológicos (Fox et al., 2000 19; van Hout et al.,
200520; Hrabosky et al., 200621). Segundo Saunders (2004)22, esses problemas podem corresponder a
36% dos pacientes que não aderem ao tratamento. O estresse psicológico pode ser tanto causa como
consequência da obesidade (Petroni et al., 2007)23. O alimento, para os obesos mórbidos, exerce o
papel de alívio do estresse e/ou ansiedade (Dziurowicz-Kozlowska et al., 2006) 17 . Segundo Travado
et al (2004)8 as principais causas auto-referidas da obesidade são hábitos alimentares (57,2%),
impulsividade e/ou compulsão alimentar (31,4%), alterações do humor (29,6%) e eventos de vida
estressantes (22%).
Há uma vasta produção científica demonstrando o grave prejuízo da obesidade mórbida em
todos os domínios da saúde psíquica e da qualidade de vida (van Hout et al, 2004 9, 200524;
Fabricatore et al., 200510), bem como uma melhora com o tratamento cirúrgico para a maioria dos
pacientes (Duval et al., 2006a11; van Hout et al., 2006b25), inclusive em seguimento de longo prazo
(Nguyen et al., 2006)12. Essa melhora pode ser atribuída à redução do excesso de peso e da melhora
ou desaparecimento das co-morbidades como a diabetes, hipertensão e dislipidemia (Weber et al.,
2004). Mas a perda de peso e a melhora da saúde geral não podem ser os únicos parâmetros para
avaliar o sucesso cirúrgico (Travado et al., 2004) 8, pois sabe-se que há outros fatores envolvidos,
como por exemplo fatores psicológicos. Esses fatores vêm sendo apontados como algumas das
causas do aumento da obesidade no mundo. Atualmente vive-se entre o paradoxo do prazer
proporcionado pelo ato de comer e a obsessão em controlar o peso corporal, para adequá-lo ao
padrão estético dos dias atuais, que em alguns casos põe em risco até a saúde do indivíduo. (Stenzel,
2004)26. Esse aspecto tem levado muitos indivíduos a internalizarem pensamentos negativos e
acharem que só serão aceitos afetiva e socialmente, se apresentarem um corpo magro. Isso faz com
que busquem dietas milagrosas que podem até levar ao aumento de peso; essa frustração com
tratamentos mal sucedidos desencadeia uma série de desconfortos físicos e psíquicos podendo levar
ao desenvolvimento de psicopatologias tais como ansiedade e depressão. (Oliveira, 2006)27.
A depressão é definida pelo Manual Diagnóstico e Estatístico de Transtornos Mentais –
DSM- IV (2002)28, como um diagnóstico referente aos transtornos do humor. Na depressão ocorre a
presença de sintomas tais como: perda de interesse por todas as atividades, alterações no apetite ou
no peso, perturbações no sono, alterações psicomotoras, diminuição da energia, cansaço e fadiga. O
CID- 10 (Organização Mundial da Saúde, 2000) explicita a depressão no código F-32 como
“episódios depressivos” e traz os mesmos critérios diagnósticos definidos pelo DSM- IV (2002)28 .
Um estudo americano recente (Simon et al. 2006) 29 avaliou a associação entre obesidade,
depressão, ansiedade e uso de substâncias, num total de 9125 sujeitos que se submeteram a
avaliação psiquiátrica e aferição de peso e altura. Para avaliação dos transtornos mentais foi
utilizado o World Mental Health Organization Composite International Diagnostic Interview. Os
resultados indicam que pessoas obesas têm 25% mais probabilidade de apresentar ansiedade e
depressão quando comparadas à população geral. Não foi possível determinar no estudo se a
obesidade leva à depressão ou vice-versa, mas os autores consideram a possibilidade de uma
associação nos dois sentidos.
Franques e Ascencio (2006)30 verificaram a freqüência e a intensidade da depressão através
do Inventário de Depressão de Beck (BDI); participaram do estudo 371 mulheres e 137 homens. Os
resultados mostram que 57,08% dos obesos pesquisados apresentam algum grau de depressão;
desses, 19% fazia uso de algum tipo de medicamento antidepressivo. Os autores discutem que
quanto maior o grau da obesidade, menos perspectivas de solução esse paciente encontra e maior o
grau de depressão; pacientes que estão em preparo para a cirurgia bariátrica se mostraram mais
confiantes e tiverem menor índice de depressão.
Licinio e Wong (2003)31 discutem a interlocução entre obesidade e depressão. Ambas são
consideradas problemas de saúde pública em todo mundo. Esses autores discutem que a depressão
pode ser causada pelo excesso de peso ou as medicações anti-depressivas podem ser o ponto de
partida para um aumento de peso. Stunkard, Faith e Allison (2004) 32 chamam a atenção para a
necessidade de estudos que permitam explicar o motivo da coexistência desses transtornos e a
importância do desenvolvimento de tratamentos mais eficazes.
Um estudo brasileiro (Matos, et al, 2002)33 avaliou depressão, ansiedade e transtorno da
compulsão alimentar periódica em obesos classe III indicados para cirurgia bariátrica. Os cinqüenta
sujeitos, entre 18 e 56 anos, foram avaliados a partir de vários instrumentos, incluindo o BDI, o
Inventário de Ansiedade, o Questionário de Imagem Corporal (BSQ) entre outros. Os resultados
indicaram que todos os pacientes (100%) apresentaram algum grau de depressão (entre leve à
grave) sendo que 84% dos pacientes apresentou sintomatologia grave. O estudo sugere que a
depressão está intensamente associada com o excesso de peso mas não estabelece as causas dessa
relação.
Na literatura nacional e internacional os estudos mostram uma associação entre sintomas
depressivos e obesidade. A presença de sintomas psicopatológicos como ansiedade, depressão e
compulsão alimentar têm se confirmado nesses estudos. Ainda são necessárias pesquisas que
aprofundem a relação entre obesidade e depressão e, principalmente, pesquisas que busquem
verificar a etiologia desses transtornos, ou seja, se o fato de ser portador de obesidade classes II ou
III levaria a um transtorno depressivo ou vice-versa. Pesquisas que relacionem aspectos
psicológicos e obesidade ainda são incipientes.
Muitos estudos vêm sendo realizados no sentido de compreender os fatores relacionados
às diferenças individuais dos obesos, principalmente aquelas relacionadas às qualidades positivas
que fazem com que os pacientes enfrentem as dificuldades no convívio com a obesidade e se
adaptem melhor às mudanças necessárias à manutenção da perda de peso pós-cirúrgica. Considerase que alguns obesos parecem ser mais capazes de resistir ao impacto negativo da obesidade
mórbida, enquanto outros são extremamente afetados. Existem estudos que mostram que alguns
pacientes assumiram papel ativo em modificar suas vidas, com esperança e otimismo, obtendo
melhora psicológica mesmo que isso não se reflita na perda de peso (Van Hout et al., 2006b) 25.
Deste modo, as diferenças individuais relacionadas à capacidade de enfrentamento vêm sendo
investigadas, voltando à atenção dos pesquisadores para a identificação de tais particularidades.
Dentro dessas particularidades e capacidade de enfrentamento, alguns indivíduos não se
deixam abater e conseguem superar as limitações impostas pela obesidade. Esta capacidade de
superação e adaptação tem sido investigada e classificada sob o constructo da resiliência. Em
artigos de revisão, a palavra tem sido definida como a maior capacidade de retornar ao estado
original após uma pressão ou choque. Sugere maior elasticidade, flexibilidade ou capacidade
adaptativa, enfrentando e superando as adversidades (Yunes, 200334; Maniena, 200635; Earvolino-
Ramirez, 200736). Resiliência foi definida pelo Projeto Internacional de Resiliência como “uma
capacidade universal que permite que uma pessoa, grupo ou comunidade previna, minimize ou
supere os efeitos nocivos das adversidades”. É uma palavra derivada do latim resilio que significa
“voltar ao normal” ou do inglês to jump back.
Resiliência é frequentemente referida por processos que explicam a superação de crises e
adversidades nos indivíduos, grupos e organizações. Esse conceito vem sendo bastante discutido do
ponto de vista teórico e metodológico pela comunidade científica. A palavra resiliência aplicada às
ciências sociais e humanas é utilizada há pouco tempo; derivada originalmente das ciências exatas,
principalmente da física e da engenharia, refere-se à resistência de materiais. No dicionário Novo
Aurélio (1999)37 resiliência “é a propriedade pela qual a energia armazenada em um corpo
deformado é devolvida quando cessa a tensão causadora de uma deformação elástica”. No sentido
figurado, o dicionário a define como “resistência ao choque”. No dicionário inglês Oxford a
definição é um pouco mais ampla: “resiliência é a habilidade de pessoas ou coisas de se sentirem
melhor após algo ruim, como um choque, perdas, etc. A pessoa mostra coragem e resiliência
lutando quando está desfavorecido e conseguindo dar a volta por cima”. A definição no dicionário
Oxford se aproxima mais do uso do conceito nas ciências sociais e humanas.
O estudo de epidemiologia social realizado por E. E. Werner no Hawai, em que a autora
acompanhou por trinta e dois anos o desenvolvimento de 500 pessoas vivendo em condições de
estrema pobreza, é considerado o precursor dos estudos de resiliência. A autora do estudo afirma
que apesar das condições a que estavam expostas, essas pessoas conseguiram superar as
adversidades. (Barlach, 2005)38. Em Psicologia o estudo da resiliência é relativamente recente; os
primeiros estudos datam da década de 70, mas apenas nos últimos cinco anos esse conceito ganhou
notoriedade no meio acadêmico. Os precursores do termo resiliência na psicologia são os termos
invencibilidade ou invulnerabilidade. São conceitos precursores, entretanto não significam a mesma
coisa já que o termo invulnerabilidade implica que o indivíduo saia ileso da crise, diferente de
resiliência que sugere uma elasticidade, uma plasticidade. (Yunes, 2003) 34. Ao longo do tempo o
termo resiliência foi considerado mais adequado na descrição dos fenômenos, uma vez que sugeria
certo grau de pressão/ tensão sem sugerir invencibilidade ou invulnerabilidade. (Barlach, 2005)38 .
Outro conceito que algumas vezes é confundido com resiliência é o conceito de coping, que
é definido como todos os esforços de controle, sem considerar as conseqüências, ou seja, é uma
resposta ao estresse com a finalidade de reduzir suas qualidades aversivas; é uma resposta com o
objetivo de aumentar, criar ou manter a percepção de controle pessoal. São habilidades
desenvolvidas para o domínio de situações de estresse e adaptação. (Savoia, 2000)39.
Um dos conceitos de coping mais aceitos é o de Lazarus e Folkman (1984)40: coping são “os
esforços cognitivos e comportamentais constantemente alteráveis para controlar (vencer, tolerar ou
reduzir) demandas internas ou externas específicas que são avaliadas como excedendo ou fatigando
os recursos da pessoa”. Como podemos observar, esse conceito está mais relacionado ao estresse,
sendo, portanto, o conceito de resiliência muito mais amplo e abrangente. É apenas uma estratégia
para lidar ou eliminar os problemas que surgem; já a resiliência é uma característica dos indivíduos,
uma habilidade, uma capacidade adaptativa. Alguns autores apontam as estratégias de coping como
uma das características das pessoas relilientes. (Earvolino-Ramirez, 2007) 36. A resiliência pode ser
vista como um recurso de coping, este entendido como um fator de proteção a ser mobilizado diante
da adversidade. (Barlach, 2005)38.
Existem alguns fatores apontados que são indicadores de grupos resilientes entre eles:
temperamento afetivo e receptivo, melhor desenvolvimento intelectual, maior nível de auto-estima,
maior grau de autocontrole, famílias menos numerosas, menor incidência de conflitos na família.
(Yunes, 2000)34 . O conceito de flexibilidade captura a essência da capacidade adaptativa, de estar
apto para se ajustar as mudanças, ser cooperativo, amigável e tolerante. O senso de humor é
considerado um importante atributo para que uma pessoa seja resiliente na maioria dos estudos. De
modo geral, esses fatores variam de estudo para estudo.
Apesar de não haver um consenso sobre a definição de resiliência, a maioria dos autores
concorda que resiliência humana não é inata, podendo ser promovida; não é uma característica
inerente da personalidade humana. Resiliência é quase sempre entendida como um processo
dinâmico, multidimensional ou ecossistêmico. (Barlach, 2005)38.
Os estudos e pesquisas sobre resiliência buscam compreender porque, diante das mesmas
condições entendidas como adversas, alguns indivíduos se desenvolvem satisfatoriamente ou
crescem, sobrepujando-se aos limites da condição humana, enquanto outros sucumbem,
desenvolvem patologias ou se vitimizam. Pesquisadores utilizam o conceito de resiliência para
estudar indivíduos ou grupos cuja adaptação denota a superação da situação adversa ou o
crescimento diante dela. Mais amplo do que lidar com a adversidade esses estudos se concentram
naqueles indivíduos, grupos ou comunidades que saem transformados do enfrentamento de uma
situação traumática. (Barlach, 2005)38.
O fenômeno da resiliência vem sendo estudado em várias áreas da saúde, incluindo
indivíduos da população normal (Degnan & Fox, 200742; Chow et al., 200743), portadores de
ansiedade (Simeon et al., 2007)44, transtorno do estresse pós-traumático (Agaibi & Wilson, 2005 45;
Hoge et al, 200746), dor crônica (Karoly & Ruehlman, 200647; Friborg et al., 2006 48) e outros. No
entanto, não se encontram estudos que investiguem o nível de resiliência que se mostra presente nos
obesos. Tal investigação mostra-se de fundamental importância, à medida que se supõe uma relação
inversamente proporcional entre resiliência e a presença de depressão, podendo levar à menor
adesão aos tratamentos.
Diante disso, o objetivo geral desta pesquisa é identificar e comparar a prevalência de
sintomas depressivos entre portadores de obesidade classes II e III e suas relações com os níveis de
resiliência. Os objetivos específicos são:
1. Identificar e comparar a presença de sintomas depressivos em portadores de obesidade
classes II e III
2. Comparar os níveis de resiliência com a presença ou não de sintomas depressivos entre
portadores de obesidade classes II e III
MÉTODO
Foram incluídos na amostra sujeitos com idades entre 30 e 70 anos, de ambos os sexos, portadores
de obesidade. Os sujeitos foram subdivididos em dois grupos de acordo com o Índice de Massa
Corpórea (IMC) de 35 a 39,9 – obesos (Classe II) ou IMC de 40 ou mais – obesos mórbidos (Classe
III). Foram excluídos indivíduos analfabetos, portadores de deficiência auditiva ou visual ou com
distúrbios de linguagem que impeçam a comunicação verbal. Inicialmente, foi realizada uma
entrevista para coleta de dados sociodemográficos, histórico do peso, histórico de internações
hospitalares, medicações de uso contínuo e presença de co-morbidades clínicas. Em seguida os
participantes responderam aos seguintes instrumentos: Inventário de Depressão de Beck – BDI e a
Escala Connor-Davison de Resiliência – CD-RISC.
A Escala Beck de Depressão foi desenvolvida por Aron Beck e colaboradores e traduzida e
adaptada para o Brasil por Jurema Alcides Cunha, publicado em 2001. Ela avalia sintomas
depressivos graduando o nível de depressão. A Escala de Depressão é uma escala de auto-relato,
composta de 21 itens, pontuados em escala Likert. (CUNHA, 2001) 49 . Optou-se pela Escala Beck
para a mensuração da depressão devido a sua ampla aceitação e validação no meio científico, sendo
um instrumento usado internacionalmente, o que permite uma padronização maior dos dados; além
disso, a Escala Beck permite classificar a depressão por níveis, o que facilita a compreensão e a
precisão do diagnóstico.
A Escala Connor-Davison de Resiliência é um instrumento elaborado por Connor e Davidson, em
2003, com a finalidade de desenvolver uma medida válida para quantificar o fenômeno da
resiliência, estabelecer valores de referência e investigar sua estabilidade em resposta a tratamentos.
É composta de 25 itens para os quais o indivíduo deve escolher uma resposta em uma escala Likert.
A consistência interna apresentou coeficiente alfa de Cronbach de 0,89 para o grupo 1 e correlação
entre itens de 0,30 a 0,70 (Connor e Davidson, 2003)50. A validade teste-reteste obteve coeficiente
de correlação de 0,87. Os autores concluíram que a CD-RISC é um instrumento com propriedades
psicométricas quantificáveis permitindo verificar que a resiliência é influenciada pelo estado
mental, que responde aos tratamentos e que pode ser utilizada tanto na prática clínica quanto em
pesquisas.
Desde seu estudo inicial de padronização, a CD-RISC tem já tem sido utilizada em outras pesquisas
(Ahern et al., 2006)51, incluindo pacientes com transtorno do estresse pós-traumático (Connor,
200652, Davidson et al., 200550 e Connor e Davidson, 200153) e transtornos ansiosos (Pollack et al.,
200454, apud Ahern et al., 200651), reafirmando sua validade clínica e psicométrica. No Brasil, foi
realizada a adaptação transcultural da CD-RISC por um grupo de especialistas com aprovação dos
autores e obedecendo às diretrizes propostas por Beaton et al (2000)55.
TRATAMENTO DOS DADOS
Inicialmente foram determinadas as médias e frequências que caracterizaram a amostra
como um todo e os subgrupos Classe 2 e Classe 3 subdivididos entre de acordo com o IMC obtido.
Inicialmente foram determinadas as médias e frequências que caracterizaram a amostra como um
todo e os subgrupos Classe 2 e Classe 3 subdivididos entre de acordo com o IMC obtido. Os
diagnósticos da CD-RISC foram agrupados entre aqueles que obtiveram pontuação total acima ou
abaixo do ponto de corte, estabelecido pela média diminuída do desvio padrão da amostra. Os
diagnósticos do BDI foram agrupados em depressão mínima ou leve (normal) e depressão
moderada ou grave (abaixo do normal), a fim de estabelecer a frequência de sujeitos que
apresentaram esta psicopatologia em cada grupo. Em seguida foram realizadas análises das
diferenças encontradas entre os subgrupos utilizando os testes estatísticos Qui-Quadrado ou t de
Student, dependendo da variável obedecer à uma distribuição paramétrica ou não paramétrica. E,
finalmente, foi estabelecida a correção de Pearson entre os níveis de depressão e de resiliência
obtidos.
RESULTADOS
Foram avaliados 187 pacientes, subdivididos entre obesidade classes II (n= 91) e III (n= 96)
provenientes de cinco estados brasileiros: a maioria de São Paulo (60,96%), seguido por Bahia
(21,39%), e os outros três estados (Rio de Janeiro, Santa Catarina e Mato Grosso do Sul) perfizeram
um total de 17,64 dos sujeitos pesquisados. Dentre esses sujeitos, 29,95% eram credenciados ao
Sistema Único de Saúde (SUS) e 70% eram credenciados a algum convênio ou particular, sendo
que a maioria dos pesquisados com obesidade classe II tinham algum convênio ou estavam
custeando o tratamento por conta própria (particular) e a maioria dos sujeitos com obesidade classe
III eram vinculados ao SUS. Com relação ao sexo 17,65% eram do sexo masculino e 82,35% do
sexo feminino. A média de idade dos pacientes pesquisados foi de 44,37 anos. A maioria dos
pacientes pesquisados eram solteiros (60,22%), os casados ou com uma união estável somavam
24,73 e os separados e viúvos somavam 15,05.
A renda per capita média foi de 3,39 salários mínimos. Com relação ao nível de
escolaridade, a maioria dos sujeitos tinha entre 9 a 11 anos de estudo (35,83%) ou mais de 12 anos
(38,5%). Com relação ao peso, a média dos pacientes foi de 110,75 kg e a altura média foi 1,63 cm;
91 pacientes apresentaram um IMC entre 35 e 39,9 (obesidade classe II) e 96 pacientes
apresentaram um IMC maior do que 40 (obesidade classe III). O IMC médio foi de 41,62, que é
indicativo de obesidade classe III (ou obesidade severa). Quando perguntados sobre o maior peso já
alcançado ao longo da vida, a média das respostas foi de 115,77 kg e o máximo de quilos perdidos
(com dietas, exercícios físicos, medicação, etc) foi de 19,07 kg. Houve diferença estatisticamente
significante entre entre o máximo de peso alcançado entre os pacientes das classes II e III (p =
0,003). Os sujeitos com obesidade classe II alcançaram um máximo de peso de 103,58 kg (média),
enquanto que os sujeitos com obesidade classe III alcançaram uma média de peso bem maior,
chegando aos 127,32 kg. No que diz respeito ao máximo de quilos perdidos, os sujeitos com
obesidade classe III perderam uma média de peso maior (21,17 kg) quando comparados aos
pesquisados com obesidade classe II (16,86 kg).
Com relação à atividade profissional, 56,45 tinham algum tipo de trabalho formal
(registrado ou profissional liberal), 33,87 estavam sem trabalhar (desempregados, aposentados e
donas de casa- do lar), 9,14% eram trabalhadores informais e apenas 0,54% eram estudantes (não
houve diferente estatística significante).
Com relação ao nível de escolaridade, a maioria dos sujeitos teve mais de nove anos de
estudo (74,33%). Houve uma diferença significante entre as classes II e III dos sujeitos com um a
quatro anos de estudo; entre os indivíduos com obesidade classe II 3,21% estudaram até quatro anos
e entre os obesos classe III esse número aumentou para 6,95% (p= 0,015).
A maioria dos indivíduos pesquisados eram candidatos à cirurgia bariátrica (51,34%),
sendo que 35,29% desses pacientes tinham obesidade classe III, contra apenas 16,04% dos
pacientes com obesidade classe II. (p=0,00).
3.2.
Dados Clínicos:
O início da obesidade para a maioria dos pesquisados ocorreu depois de adulto
(42,78%), seguido de 18,72% em que o início da obesidade cursou com a infância. A maioria dos
sujeitos pesquisados fez de uma a cinco tentativas de perda de peso com sucesso (64,17%), sendo
que 14,44% nunca fizeram dieta ou não obtiveram sucesso em nenhuma tentativa de perda de peso.
Quando perguntados se atualmente estão em dieta, 61,41% dos sujeitos afirmaram que sim, sendo
26,09% desses com obesidade classe II e 35,33% com obesidade classe III, havendo uma diferença
estatisticamente significativa entre as duas respostas (p = 0,044).
Com relação às comorbidades decorrentes da obesidade, a maioria dos sujeitos com
obesidade classe III apresentou hipertensão (56,25%) e/ ou diabetes (20,83%). Já os sujeitos com
obesidade classe II apresentaram hipertensão em maior número (45,05). Houve diferença
estatisticamente significativa (p = 0,012) no que diz respeito à diabetes entre as classes II e III; entre
os pesquisados com obesidade classe II, 6,59% apresentaram diabetes, já entre os sujeitos com
obesidade classe III, 20,83% apresentaram essa comorbidade. Com relação as outras comorbidades
não houve diferença estatística significante entre as classes II e III. Com relação ao tempo de
diagnóstico da diabetes (duração), houve diferença significante entre as classes II e III com dois
anos de diabetes (p= 0,041). Sobre os demais anos de convivência com a doença (três a cinco ou
mais de cinco anos) não foi observada diferença significativa entre as classes II e III. No que diz
respeito ao controle da diabetes, os sujeitos com obesidade classe II tiveram mais dificuldade de
controlar a doença (5,81% conseguem controlar) do que os com obesidade classe III, onde 13,95%
consegue ter um controle dessa comorbidade. (diferença estatisticamente significativa- p = 0,011).
Do mesmo modo, os sujeitos com obesidade classe III conseguiram controlar a
hipertensão (32,03%) muito mais do que os da classe II (26,56%), sendo que a maioria dos sujeitos
de ambas as classes apresentam hipertensão há mais de cinco anos (42,19%).
Sobre as problemas emocionais (ou psicológicos) 88,24% dos sujeitos referiu ter
ansiedade, não havendo diferença significante entre as classes II e III. Com relação a depressão,
47,06% dos pacientes se sentiam deprimidos (sem diferença significante entre as classes). Quando
questionados sobre falta de atenção e/ ou falta de memória, 54,55% referiram problemas de
memória e 33,16% problemas de atenção (sem diferença significante entre as classes).
Apenas 7,49% dos pacientes relataram não ter nenhum sintoma emocional ou cognitivo. A
maioria dos pacientes relatou ter de 1 a 3 sintomas (73,79%) e 18,72% dos pacientes pesquisados
afirmam ter 4 ou mais sintomas dessa ordem (sem diferença significante entre as classes). Outro
dado importante é o número de pesquisados que faz uso de algum tipo de medicação psiquiátrica
continuamente. Dentre eles, 25,28% relataram usar alguma medicação psiquiátrica; desses 16,85%
eram obesos classe II e 8,43% classe III. Esse dado chama atenção pois apesar dos pacientes com
um nível de obesidade maior (classe III) referirem mais problemas emocionais e cognitivos, são os
pacientes com obesidade classe II que fazem mais uso de medicação psiquiátrica.
Com relação a Escala Connor Davidson de Resiliência (CD- RISC), não existe um ponto de corte
definido, já que a escala está em fase de validação. O ponto de corte foi definido a partir da média
(72,12) menos o desvio padrão (15,3) da amostra estudada. O ponto de corte ficou estabelecido em
56,84, o que significa dizer que os indivíduos que obtiveram resultados abaixo desse ponto na CDRISC são indivíduos pouco resilientes.
Os resultados da Escala CD- RISC, descritos na tabela 1, não apontam uma diferença significante do grau de resiliência entre obesos classe II e III. Foram analisados também os resultados
brutos da CD- RISC inferiores ao valor médio da amostra: de um total de 187 obesos pesquisados
(classes II e III), 158 (84,5%) apresentaram um nível de resiliência normal e 29 (15,5%) apresenta-
ram um nível abaixo, mostrando-se pouco resilientes, não havendo diferença significante entre as
classes II e III (Teste de Correlação de Pearson- p= 0,194).
Com relação ao Inventário Beck de Depressão (BDI), uma média de 13 sujeitos apresentaram depressão leve (pontos brutos), não havendo diferença significativa entre os sujeitos classes II e
III. Em termos percentuais, 41,2% dos sujeitos pesquisados apresentaram depressão leve ou moderada e 21,4% apresentaram um nível de depressão de moderada a grave; também não houve diferença significativa entre as classes II e III (Tabela 2).
Foram cruzados os resultados do BDI e os resultados da CD- RISC, a fim de verificar se
existe relação entre a presença ou ausência de sintomas depressivos dos sujeitos dessa amostra com
os diferentes graus de obesidade e o índice de resiliência apresentado por esses sujeitos. Tal cruzamento pode ser visto na Tabela 3.
Apesar das diferenças entre os graus de obesidade não serem estatisticamente significantes, foi verificado que quanto maior o grau de depressão, menor o nível de resiliência. Da mesma
forma, quanto maior o nível de resiliência, menor o grau de depressão. A fim de verificar a significância estatística desses dados, os escores das escalas CD- RISC e BDI foram correlacionados e estão apresentados na Tabela 3. Obteve-se -0, 627 na Correlação de Pearson, o que indica uma correlação negativa entre os resultados das duas escalas, ou seja, isso confirma que quanto maior o nível
de resiliência do sujeito, menor a presença de sintomas depressivos (p= 0,000).
DISCUSSÃO:
A amostra desta pesquisa não diferiu muito de estudos anteriores no que diz respeito à
prevalência de sujeitos do sexo feminino. Alguns autores justificam que as mulheres aparecem em
maior número pois são as que mais procuram tratamento, as que fazem maior uso de fármacos (inibidores de apetite, antidepressivos, analgésicos, anticoncepcionais) e as que apresentam oscilações
de peso. Além dos comprometimentos clínicos advindos da obesidade como baixa infertilidade, dificuldade no curso da gestação com maiores riscos de mortalidade fetal e morbidade materna e fetal,
um aumento do risco de câncer de mama e de endométrio (Fabricatore & Wadden, 2003 10; Halpern,
& Mancini, 2000 56).
No tocante ao nível de escolaridade, a maioria dos sujeitos tinha entre 9 a 12 anos de estudo. Quando comparamos esse dado com a renda per capita (média foi de 3,39 salários mínimos),
observamos que há uma discrepância entre os dois dados. Fica claro que os obesos pesquisados têm
uma remuneração muito abaixo do nível de escolaridade, o que pode ser indicativo de discriminação e preconceito com esses sujeitos, quase sempre visto como preguiçosos e incapazes. Pesquisas
demonstram que os obesos são pessoas que cursam um menor número de anos na escola, que têm
menor chance de serem aceitas em escolas e, posteriormente em empregos mais concorridos, que
têm salários mais baixos, que têm menor chance de estarem envolvidas num relacionamento afetivo
estável (Laurent-Jaccard & Vannotti, 199357; Moore et al., 199758). Este preconceito pode ser visto
já na infância, como demonstra um famoso estudo de Staffieri (1967)59, onde crianças descreviam
outras crianças obesas desenhadas como “preguiçosas, sujas, burras, feias, trapaceiras e
mentirosas”.
No que diz respeito ao máximo de quilos perdidos, os pacientes com obesidade classe III
perderam uma média de peso maior quando comparados aos pacientes com obesidade classe II.
Sabe-se que esses pacientes até conseguem perder peso, mas há uma grande dificuldade em manter
o peso perdido a longo prazo e a frustração face a estes regimes de tratamento são partilhados por
quase todos os obesos que deste modo continuam a ganhar peso (Travado et al, 2004) 8. Outro dado
interessante é a fase da vida onde se deu início à obesidade; para a maioria dos pacientes
pesquisados ocorreu depois de adulto. Esse dado chama a atenção pois no senso comum acredita-se
que o paciente já nasce gordo, ou que a maioria tem obesidade desde a primeira infância, o que nem
sempre é verdade. Isso pode ser indicativo de que, na maioria dos casos, a obesidade é causada por
hábitos alimentares inadequados e sedentarismo. O hábito de omitir refeições, especialmente o
desjejum, juntamente com o consumo de refeições rápidas, sendo considerados comportamentos
importantes que podem contribuir para o desenvolvimento da obesidade (Tojo, 1991)60.
Não foram confirmadas as relações entre problemas emocionais e/ou cognitivos (ansiedade,
depressão, falta de memória e falta de atenção) e os graus de obesidade, ou seja, não houve
diferença estatisticamente significante entre esses sintomas e os graus de obesidade II e III. Outros
estudos, (Fabricatore e Wadden, 2003)10, demonstram que indivíduos obesos da população geral têm
um funcionamento psicológico normal. Contudo, alguns autores assinalam que há maior
probabilidade de existir complicações emocionais em mulheres obesas mais do que em homens, na
extrema obesidade e num grupo específico que são os obesos que apresentam compulsão alimentar.
No tocante aos níveis de resiliência entre os obesos classes II e III, a amostra não diferiu de
modo relevante, o que pode indicar que não há uma relação direta entre o IMC e o nível de
resiliência dos sujeitos pesquisados. Embora seja importante marcar que não há uma personalidade
do paciente obeso, comum a todos nessa condição (van Hout et. al., 2008) 61, devemos considerar
que esse grupo de pacientes tem particularidades diferentes de outros portadores de doenças
crônicas, na medida em que existem diversas comorbidades envolvidas e relacionadas com o
excesso de peso, a crença social de que esses sujeitos são os únicos responsáveis por sua condição,
o preconceito para com eles, o sentimento de culpa que o ganho de peso provoca e o consequente
isolamento social (van Hout, 2008)61 . Assim, ao pensar que não há como afirmar que existem
pessoas resilientes, já que os níveis de resiliência podem variar frente as diversas situações
enfrentadas (Junqueira e Deslandes, 2003)62, seria importante uma análise qualitativa desses dados,
com coletas de histórias de vida, entrevistas em profundidade e grupos focais com esses sujeitos
para que a compreensão do nível de resiliência fosse feita de modo mais amplo, sendo inclusive,
importante comparar esses dados com a população normal.
Não foram encontrados estudos anteriores relacionando obesidade e resiliência; entretanto,
um estudo realizado por Rydén et al (2003) 63 mostra uma clara correlação entre obesidade, coping e
distress (conceitos próximos ao constructo de resiliência). Esse estudo mostra que quanto mais peso
o obeso perde, maior sua capacidade de lidar com situações adversas e menor a chance de
desenvolver algum transtorno do humor. (Rydén et al, 2003)63 .
No presente trabalho observou-se uma clara correlação entre um menor nível de resiliência e
a presença de sintomas depressivos na amostra total. Apesar da diferença entre as classes II e III não
ser estatisticamente significante quando cruzadas a CD-RISC e o BDI, foi possível observar que
entre os obesos mórbidos menos resilientes há um maior nível de depressão. Este dado vai ao
encontro dos resultados da literatura que confirmam uma correlação entre o IMC e a presença de
sintomas depressivos, ou seja, quanto maior o IMC maior a probabilidade de depressão (Onyike,
Crum, Lee, Lyketsos, Eaton, 2003)64. Parece que, ao invés de estar diretamente relacionada ao IMC,
a depressão matem uma correlação com o grau de resiliência, quanto mais resiliente menor a chance
de desenvolver uma depressão ou apresentar algum sintoma depressivo.
CONCLUSÃO:
Conclui-se que não há diferença significante no nível de resiliência entre as classes II e III
de obesidade. Foi encontrada uma correlação inversamente proporcional entre as escalas de
resiliência e de depressão. O presente estudo sugere que quanto maior o nível de resiliência, menor
a presença de sintomas depressivos.
Dessa forma, o constructo resiliência torna-se fundamental na avaliação do paciente obeso
no pré-operatório de cirurgia bariátrica, pois indivíduos que se mostram pouco resilientes têm um
prognóstico ruim no pós-operatório (podendo desenvolver sintomas depressivos) e aderem menos
ao tratamento, comprometendo o sucesso da cirurgia, a perda e a manutenção do peso perdido. Seria
importante incluir a Escala de Resiliência (CD-RISC) numa bateria de testes para avaliação
psicológica do candidato à cirurgia bariátrica, facilitando a intervenção no pré e no pós-operatório.
Para que estas hipóteses se confirmem, seria importante também a realização de um seguido
de seguimento, onde fosse aplicada a CD-RISC em pacientes no pré-operatório e, algum tempo
depois, essa escala fosse reaplicada nestes pacientes, já em pós-operatório. Desse modo poderia ser
feita uma melhor avaliação da resiliência nesses pacientes. Seria interessante também a realização
de um estudo qualitativo, com coleta de histórias de vida para a compreensão global da resiliência
em cada sujeito, ao longo da sua vida. Esse estudo foi uma tentativa de contribuir para a
compreensão do paciente obeso e seus aspectos psicológicos, principalmente no que diz respeito à
depressão e a resiliência. Embora estimulante, o conceito de resiliência deixa antever muitas
questões a serem abordadas no futuro.
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS
1. Garrido, A B. Junior. A Cirurgia da Obesidade. São Paulo: Ed. Atheneu, 2003.
2. World Health Organization. Obesity: Preventing and Managimg the Global Epidemic.
Geneva, WHO, 1998.
3. Ward MA, Carlsson CM, Trivedi MA, Sager MA, Johnson SC. The effect of body mass
index on global brain volume in middle-aged adults: a cross sectional study. BMC
Neurology. 2005; 5:23. doi10.1186/1471-2377/23:1-7.
4. Ogden CL, Carroll MD, Curtin LR, McDowell MA, Tabak CJ, Flegal KM. Prevalence of
overweight and obesity in the United States, 1999-2004. JAMA. 2006; 295:1549-55.
5. Foreyty, J. Goodrick K. The ultimate triumph of obesity. Lancet. 1995; 346:134-5.
6. Trindade IS, Heineck G, Machado JR, et al. Prevalence of arterial hipertension in the
population of Passo Fundo (Brazil) metropolitan area. Arq Bras Cardiol. 1998; 71:127-30.
7. Travado L, Pires R, Martins V, Ventura C, Cunha S. Abordagem psicológica da obesidade
mórbida: caracterização e apresentação do protocolo de avaliação psicológica. Análise
Psicológica. 2004; 3(XXII):533-50.
8. Van Hout CGM, van Oudheusden I, van Heck GL. Psychological profile of the morbidly
obese. Obesity Surgery. 2004; 14:579-88.
9. Fabricatore AN, de Wadden TA, Sarwer DB et al., Health-related quality-of-life and
symptoms of depression in extremely obese persons seeking bariatric surgery. Obesity
Surgery. 2005; 15:304-9.
10. Duval K, Marceau P, Lescelleur O, Hould F-S, Marceau S, Biron S, Lebel S, Pérusse L,
Lacasse Y. Health-related quality of life in morbid obesity. Obesity Surgery. 2006A;
16:574-9.
11. Nguyen N, Varela EJ, Nguyen T, Wilson SE. Quality of life assessment in the morbidly
obese. Obesity Surgery. 2006; 16:531-3.
12. Petroni ML, Villanova N, Avagnina S, Fusco MA, Fatati G, Compare A, Marchesini G. and
QUOVADIS Study Group. Obesity Surgery. 2007; 17:391-9.
13. De Maria E.J, Murr M, Byrne K, Blackstone R, Grant JP, Budak A, Wolfe L. Validation of
the Obesity Surgery Mortality Risk Score in a multicenter study proves it stratifies mortality
risk in patients undergoing gastric bypass for morbid obesity. Annals of Surgery. 2007;
246(4):578-84.
14. Mcelroy SL., Kotwal R, Malhoptra S, Nelson EB, Keck PE, Nemeroff CB. Are mood
disorders and obesity related? A review for the mental health professional. Journal of
Clinic Psychiatry. 2004; 65:634-51.
15. Kinzi JF, Schrattenecker M, Traweger C, Mattesich M, Fiala M, Biebl W. Psychosocial
predictors of weight loss after bariatric surgery. Obesity Surgery. 2006; 16:1609-14
16. Dziurowicz-Kozlowska A.H, Wierzbicki Z, Liisik W, Wasiak D, Kosieradzki M. The
objective of psychological evaluation in the process of qualifying candidates for bariatric
surgery. Obesity Surgery. 2006; 16:196-202.
17. Fabricatore AN, Sarwer DB, Wadden TA, Combs CJ, Krasucki JL. Impression management
or real change? Reports of depressive symptoms before and after the preoperative
psychological evaluation for bariatric surgery. Obesity Surgery. 2007; 17:1213-9.
18. Fox KM, Taylor SL, Jones JE. Understanding the bariatric surgical patient: a demographic,
lifestyle and psychological profile. Obesity Surgery. 2000; 10:477-81
19. Van Hout C.G.M., Verschure K.M, van Heck G.L. Psychosocial predictors of success
following bariatric surgery. Obesity Surgery. 2005; 15:552-60. (apud Lanyon & Maxwell,
2007).
20. Hrabosky, J.I. Masheb RM, White MA, Rothschild BS, Burke-Martindale CH, Grilo CM. A
prospective study of body dissatisfaction and concerns in extremely obese gastric bypass
patients: 6 and 12 month postoperative outcomes. Obesity Surgery. 2006; 16:1615-21.
21. Saunders, Cláudia; Lacerda, Elisa Maria de Aquino. Nutrição em obstetrícia e pediatria. Rio
de Janeiro: Cultura Média, 2004.
22. Petroni ML, Villanova N, Avagnina S, Fusco MA, Fatati G, Compare A, Marchesini G. and
QUOVADIS Study Group. Obesity Surgery. 2007; 17:391-9.
23. Van Hout C.G.M., Verschure K.M, van Heck G.L. Psychosocial predictors of success
following bariatric surgery. Obesity Surgery. 2005; 15:552-60.
24. Van Hout GCM, Boekestein P, Fortuin FAM, Pelle AJM, van Heck GL. Psychosocial
functioning following bariatric surgery. Obesity Surgery. 2006B; 16:787-94.
25. Stenzel, L.M. (2004). O Percurso da Psicologia no Estudo da Obesidade. Revista Abeso, 4
(17) [on-line]. Disponível em: http://www.abeso.org.br
26. Oliveira, E.A.; SANTOS, M.A. Perfil psicológico de pacientes com anorexia e bulimia
nervosas: a ótica do psicodiagnóstico. Medicina, Ribeirão Preto, n. 39, vol. 3, p. 353-60,
jul/set 2006.
27. DSM IV. Manual diagnóstico e estatístico de transtornos mentais. 4. ed. Porto Alegre:
Artes Médicas, 2002.
28. Simon GE, Von Korff M. Medical co-morbidity and validity of DSM-IV depression criteria.
Psychol Med, 36: 27-36, 2006.
29. Franques, A. R. M., & Ascencio, R. F. R. (2006). Depressão e obesidade. In: FRANQUES,
A. R. M. e LOLI, M. S. A. (Eds.), Contribuições da psicologia na cirurgia da obesidade
(pp. 125-135). São Paulo, SP: Vetor.
30. Licínio, J., & Wong, Ma-Li (2003). The Interface of Obesity and Depression: Risk Factors
for Metabolic Syndrome. Revista Brasileira de Psiquiatria, (25)4, 196-197.
31. Stunkard, A.J. Faith, M.S. Allison, K.C. Depression and obesity. Biological Psychiatry.
2003 AUG 1; 54 (3): 330-337.
32. Matos, M.I., Aranha, L.S., Faria, A.N., Ferreira, S.R.G., Bacaltchuck, J., Zanella, M.T.
(2002). Binge Eating Disorder, Anxiety, Depression and Body Image in grade III obesity
patients. Revista Brasielira de Psiquiatria, 24 (4), 165-169.
33. Yunes MAM. Psicologia positiva e resiliência: o foco no indivíduo e na família. Psicologia
em Estudo. 2003; 8(num.esp.):75-84.
34. Maniena SB. The concept of resilience revisited. Disasters, 2006; 30(4):433-50.
35. Earvolino-Ramirez, M. Resilience: A Concept Analysis. Nursing Forum. 2007; 42(2):73-82.
36. Ferreira, A. B. de H. 1999 Novo Aurélio Século XXI: o dicionário da língua portuguesa, Rio
de Janeiro, Nova Fronteira.
37. Barlach, Lisete. O que é resiliência humana? uma contribuição para a construção do
conceito. Dissertação (Mestrado) - Instituto de Psicologia, Universidade de São Paulo, São
Paulo, 2005.
38. Savoia, M. G. Instrumentos de Avaliação de Eventos Vitais e Estratégias de Enfrentamento
(coping) em Situações de Estresse. In: GORENSTEIN, C. Escalas de avaliação clínica em
Psiquiatria e Psicofarmacologia. São Paulo: Lemos Editorial, 2000.
39. Lazarus, R. S., & Folkman, S. (1984). Stress, Appraisal, and Coping. New York: Springer.
40.
41. Degnan K.A.; FOX N.A. Behavioral inhibition and anxiety disorders: multiple levels of a
resilience process. Dev Psychopathol. 2007;19(3):729–746.
42. Chow SM, Hamagami F, Nesselroade R. Age differences in dynamical emotion-cognition
linkages. Psychology and Aging. 2007; 22(4):765-80.
43. Simeon D, Yehuda R, Cunill R, Knutelska M, Putnam FW, Smith LM. Factors associated
with resilience in healthy adults. Psychoneuroendocrinology. 2007; 32:1149-52.
44. Agaibi C.E., Wilson J.P. Trauma, PTSD, and resilience: a review of the literature. Trauma,
Violence & Abuse. 2005; 6(3): 195-216.
45. Hoge EA, Austin ED, Pollack MH. Resilience: research evidence and conceptual
considerations for posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety. 2007; 24:139
46. Karoly P, Ruehlman L.S. Psychological “resilience” and its correlates in chronic pain:
findings from a national community sample. Pain. 2006; 123:90-7.
47. Friborg O, Hjemdal O, Rosenvinge JH, Martinussen M, Aslaksen PM, Flaten MA.
Resilience as a moderator of pain and stress. Journal of Psychosomatic Research. 2006;
61:213-9.
48. Cunha J.A. Manual da versão em português das escalas Beck. São Paulo: Casa do
Psicólogo, 2001.
49. Davidson JR, Payne VM, Connor KM. Trauma, resilience, and soliostasis: effects of
treatment in post-traumatic stress disorder. International Clinical Psychopharmacology.
2005; 20: 43-8.
50. Ahern, N. R., Kiehl, E. M., Sole, M. L., & Byers, J. (2006). A review of instruments
measuring resilience. Issues in Comprehensive Pediatric Nursing, 29, 103–125
51. Connor KM. Assessment of resilience in the aftermath of trauma. J Clin Psychiatry. 2006;
67(suppl 2): 46-9.
52. Connor KM, Davidson JR. SPRINT: a brief global assessment of post-traumatic stress
disorder. International Clinical Psychopharmacology. 2001; 16: 279-84.
53. Hoge EA, Austin ED, Pollack MH. Resilience: research evidence and conceptual
considerations for posttraumatic stress disorder. Depression and Anxiety. 2007; 24:139-52.
54. Beaton DE, Bombardier C, Guillemin F, Ferraz MB. Guidelines for the process of crosscultural adaptation of self-report measures. Spine 2000; 25: 3186-91.
55. Halpern, A. & Macini, M.C. (2000). Obesidade na Mulher. Revista Brasileira de Medicina,
57 (5).
56. LAURENT-JACCARD, A.; VANNOTTI, M. – Les handicaps de l’obésité massive. –
Rev.Prat., v.43, n.15, p.1908-1910, 1993.
57. Moore, M.E.; Stunkard, A.; Srole, L. - Obesity, social class, and mental illness. Obesity Res.
v.5, n.5, p.503-508, 1997.
58. STAFFIERI, J.R. – A study of social stereotype of body image in children.
J.Pers.Soc.Psychol. n.7, p.101-104, 1967. apud. WADDEN, T.A.; STUNKARD, A. In:
STUNKARD, A.J.; WADDEN, T.A.eds.,- Obesity: theory and therapy. 2 ed. New York,
Raven, 1993. p.163.
59. Tojo, R. et al. Nutrición en el adolescente. Fatores de riesgo biopsicosociales. An. Españoles
Pediatr., 35 (Supll. 46): 74-83, 1991.
60. Van Hout, G.C.M., Fortuin, F.A.M., Pelle, A.J.M., Van Heck, G.L. (2008). Psychosocial
functioning, personality and body image following vertical banded gastroplasty. Obesity
Surgery, 18, 115-120.
61. Junqueira, M.F.P.S., Deslandes, S.F. (2003). Resiliência e Maus Tratos à Criança. Cadernos
de Saúde Pública, Rio de Janeiro, 19(1), 227-235.
62. Rydén, A., Karlsson, J., Sullivan, M., Torgerson, J.S., Taft, C. (2003). Coping and Distress:
what happens after intervention? A 2-Year follow-up from the Swedish Obese Subjects
(SOS) Study. Psychosomatic Medicine, 65, 435-442.
63. Onyike, C.U., Crum, R.M., Lee, H.B., Lyketsos, C.G., Eaton, W.W. (2003). Is obesity
associated with major depression? Results from the Trird National Health and Nutrition
Examination Survey. American Journal of Epidemiology, 158 (12), 1139-1147.