a distribuição de insumos e materias para combate à dengue no

A DISTRIBUIÇÃO DE INSUMOS E MATERIAS PARA COMBATE À DENGUE NO
ESTADO DE MINAS GERAIS EM 2010: UMA ABORDAGEM NECESSÁRIA PARA
AVALIAÇÃO DAS POLÍTICAS PÚBLICAS DE ENFRENTAMENTO DA DOENÇA
E O ACESSO PRECOCE AO TRATAMENTO DA DENGUE
Aluna: Alessandra Caroline Domingos de Figueiredo,
Farmacêutica, Aluna do Programa de Pós-Graduação em Vigilância Sanitária, pelo Instituto de
Estudos Farmacêuticos e Universidade Católica de Goiás, GO. [email protected]
Orientadora: Carina Rau, Farmacêutica Industrial
graduada pela Universidade Federal do Paraná - UFPR; Mestre em Ciências Farmacêuticas pela
UFPR. Professora do Curso de Farmácia do Centro Universitário Campos de Andrade –
UNIANDRADE. E-mail: [email protected]
RESUMO:
Segundo dados da OMS, o não tratamento ou tratamento inadequado da dengue levam a altas taxas
(50%) de mortalidade por Febre Hemorrágica do Dengue (FHD), enquanto que o tratamento precoce
reduz a mortalidade para 1 a 3%. A diminuição da morbimortalidade está associada ao tratamento
precoce da doença e a resolutividade da Atenção Primária à saúde. Em vista dessa situação, o Plano
Estadual de Enfrentamento da Dengue de Minas Gerais em 2010 objetivava garantir a disponibilidade
dos medicamentos e insumos necessários nos pontos de Atenção Básica, para os casos de dengue,
a fim de minimizar avanço da doença. O objetivo do trabalho foi identificar se foi garantido o acesso
ao tratamento precoce da Dengue nos municípios mineiros em situação de contingência no ano de
2010, avaliando o percentual de distribuição, em de medicamentos e insumos para combate a
Dengue. Os resultados demonstraram que foram atendidas aproximadamente 90% da demanda dos
antitérmicos, 87% de sais de hidratação oral e 83% da demanda de soro fisiológico (hidratação
venosa). A média geral da cobertura dos insumos foi 67%, influenciada pelo baixo percentual de
distribuição de dispositivos para aplicação das soluções injetáveis. Os resultados demonstram
também que a demanda real de 2010 foi quatro vezes maior que a prevista para o período, o que
poderia justificar a indisponibilidade de medicamentos e insumos para distribuição. A explicação para
a não cobertura total da demanda dos municípios mineiros no ano de 2010 pode ser dada por vários
fatores, como escassez de recursos financeiros, problemas com fornecedores e gestão, enfrentados
pelo sistema público de saúde.
Palavras-chave: Dengue, tratamento, hidratação, plano enfrentamento da dengue, Minas Gerais
ABSTRACT:
According to WHO data, no treatment or inadequate treatment of Dengue leads to high mortality rates
(50%) for Dengue Hemorrhagic Fever (DHF), around 50%, while that early treatment reduces mortality
to 1% to 3%. The decrease in mortality is associated with early treatment of disease and the resolution
of primary healthcare. In view of this situation, the State Plan to Combat Dengue at Minas Gerais in
2010 was aimed at ensuring the availability of medicines and supplies needed at the point of primary
care for dengue cases, to minimize disease progression. The objective of this study was to identify
whether it was granted access to early treatment of Dengue in the municipalities of Minas Gerais in a
contingency situation in 2010, assessing the percentage distribution and supplies of medicines to
combat dengue. The results showed that approximately 90% were satisfied the demand of
antipyretics, 87% for oral rehydration salts and 83% of the demand of saline (intravenous infusion).
The average coverage of inputs was 67%, influenced by low percentage distribution of devices for
application of injectable solutions. The results showed too that the real demand for 2010 was four
times greater than that provided for the period, which could justify the unavailability of medicines and
supplies for distribution. The explanation for the failure to cover the total demand of the mining
municipalities in 2010 can be given by several factors as lack of funding, problems with suppliers and
management, faced by the public health system.
Keywords: Dengue, treatment, hydration, coping plan for dengue, Minas Gerais
1. INTRODUÇÃO
A dengue é uma doença infecciosa febril aguda causada por um vírus
da família Flaviridae e é transmitida, no Brasil, através do mosquito Aedes aegypti.
O vírus apresenta quatro sorotipos e possui evolução benigna na forma clássica, e
grave quando se apresenta na forma hemorrágica (BRASIL, 2001). Hoje a dengue é
a mais importante arbovirose que afeta o homem e constitui-se em sério problema
de saúde pública no Brasil onde as condições do meio ambiente favorecem o
desenvolvimento e a proliferação do principal mosquito vetor (MINAS GERAIS,
2010). A Organização Mundial da Saúde (OMS) estima que entre 50 a 100 milhões
de pessoas se infectem anualmente, em mais de 100 países, de todos os
continentes, exceto a Europa. Cerca de 550 mil doentes necessitam de
hospitalização e 20 mil morrem em consequência da dengue (BRASIL, 2008).
Considerando que a diminuição da morbimortalidade está associada ao
tratamento precoce da dengue, o propósito do presente trabalho foi identificar se foi
garantido o acesso ao tratamento precoce da dengue nos municípios mineiros em
situação de contingência, avaliando o percentual de cobertura de medicamentos e
insumos para combate a dengue, previstos no Plano de Contingência da Dengue em
Minas Gerais e na deliberação específica (Resolução SES nº 2.252, de 17 de março
de 2010) para municípios mineiros em situação de contingência, em 2010.
2. METODOLOGIA
Foi realizado um estudo quantitativo, descritivo, e de caráter retrospectivo, a
partir da coleta de dados de demanda e distribuição de medicamentos /insumos para
dengue em municípios em situação de alta transmissão de dengue no Estado de
Minas Gerais (MG) em 2010. Os dados da demanda e da distribuição de
medicamentos e insumos foram coletados do Sistema Integrado de Gerenciamento
da Assistência Farmacêutica de Minas Gerais (SIGAF). Para acessar o banco de
dados foi disponibilizado pela Superintendência de Assistência Farmacêutica (SAF)
um cadastro de acesso com login/senha. As informações foram coletadas em agosto
de 2011, referentes à demanda e a distribuição dos medicamentos e insumos para
dengue registrados no sistema entre 01 de janeiro de 2010 e 31 de dezembro de
2010.
A divulgação das informações contidas no SIGAF para este estudo foi
autorizada pela SAF. Para avaliar a cobertura de distribuição dos medicamentos e
insumos para dengue em 2010, foi calculado o percentual distribuído pelo Estado de
Minas Gerais neste período em relação à demanda dos municípios em situação de
alta transmissão no mesmo período. Também foi analisada a quantidade de todos
os medicamentos e insumos previstos no plano de contingência de dengue em
relação à demanda real, utilizando como fonte dos dados de recursos previstos a
planilha fornecida pela Gerência de Vigilância Ambiental da Superintendência de
Epidemiologia (GVA/SE/SVS/SES-MG) no ano de 2010.
3. REFERENCIAL TEÓRICO
3.1 Histórico
A dengue foi vista pela primeira vez no mundo no final do século XVIII, no
Sudoeste Asiático, em Java, e nos Estados Unidos, na Filadélfia. Mas a OMS só a
reconheceu como doença no século passado. O primeiro caso de febre hemorrágica
da dengue que se tem notícia apareceu na década de 50, nas Filipinas e Tailândia.
Após a década de 60, a presença do vírus intensificou-se nas Américas.
Pesquisadores identificaram vários sorotipos da doença, que foram numerados de 1
a 4, dependendo do grau de letalidade do vírus (BRASIL, 2005a).
O sorotipo 1, o mais leve, apareceu pela primeira vez em 1977, inicialmente
na Jamaica, mas foi a partir de 1980 que foram notificadas epidemias em vários
países. O sorotipo 2, encontrado em Cuba, foi o responsável pelo primeiro surto de
febre hemorrágica ocorrido fora do Sudoeste Asiático e Pacífico Ocidental. O
segundo surto ocorreu na Venezuela, em 1989 (BRASIL, 2005b).
No Brasil, há referências de epidemias desde 1916, em São Paulo, e em
1923, em Niterói, no Rio de Janeiro, sem comprovação laboratorial. A primeira
epidemia, documentada clínica e laboratorialmente, ocorreu entre os anos de 1981 e
1982, em Boa Vista, Roraima, causada pelos sorotipos 1 e 4, considerado o mais
perigoso. A partir de 1986, ocorreram epidemias atingindo o Rio de Janeiro e
algumas capitais da região Nordeste. Desde então, a dengue vem ocorrendo no
Brasil de forma continuada, intercalando-se com a ocorrência de epidemias,
geralmente associadas com a introdução de novos sorotipos em áreas
anteriormente ilesas. Na epidemia de 1986, identificou-se a ocorrência da circulação
do sorotipo 1, inicialmente no estado do Rio de Janeiro, disseminando-se, a seguir,
para outros seis estados até 1990. Nesse mesmo ano, foi identificada a circulação
do sorotipo 2, também no estado do Rio de Janeiro (BRASIL, 2006).
Em nosso país, as condições socioambientais favoráveis à expansão do
Aedes aegypti possibilitaram a dispersão do vetor desde sua reintrodução em 1976
e o avanço da doença. Essa reintrodução não conseguiu ser controlada com os
métodos tradicionalmente empregados no combate às doenças transmitidas por
vetores em nosso país e no continente. Programas essencialmente centrados no
combate químico, com baixíssima ou mesmo nenhuma participação da comunidade,
sem
integração
intersetorial
e
com
pequena
utilização
do
instrumental
epidemiológico mostraram-se incapazes de conter um vetor com altíssima
capacidade de adaptação ao novo ambiente criado pela urbanização acelerada e
pelos novos hábitos (BRASIL, 2006).
3.2 Sintomas
O tempo médio do ciclo é de 5 a 6 dias, e o intervalo entre a picada e a
manifestação da doença chama-se período de incubação. É só depois desse
período que os sintomas aparecem. Geralmente os sintomas se manifestam a partir
do 3° dia depois da picada do mosquito, conforme observados no quadro 1 (BRASIL,
2007).
Febre alta com início súbito.
Forte dor de cabeça.
Dor atrás dos olhos, que piora com o movimento dos mesmos.
Perda do paladar e apetite.
Manchas e erupções na pele semelhantes ao sarampo, principalmente no tórax e
membros superiores.
Náuseas e vômitos·
Tonturas.
Extremo cansaço.
Moleza e dor no corpo.
Muitas dores nos ossos e articulações.
Quadro 1 – Sintomas da Dengue Clássica
Os sintomas da dengue hemorrágica são os mesmos da dengue comum. A
diferença ocorre quando acaba a febre e começam a surgir os sinais de alerta,
indicados no quadro 2.
Manifestações hemorrágicas
Plaquetas abaixo de 100.000/mm3
Aumento na permeabilidade capilar:
Aumento de hematócrito (20% ou mais) OU
Hipoalbuminemia ou hipoproteinemia OU
Derrame pleural ou ascite
Quadro 2 – Sintomas da Dengue Hemorrágica
O aparecimento de manchas vermelhas na pele, sangramentos (nariz,
gengivas), dor abdominal intensa e contínua e vômitos persistentes podem indicar a
evolução para dengue hemorrágica. Esse é um quadro grave que necessita de
imediata atenção médica, pois pode ser fatal. A diferença básica entre a febre da
Dengue Clássica e a Dengue Hemorrágica (DH) é o extravasamento de plasma na
DH. A correção efetiva da desidratação pode ser a diferença entre a vida e a morte.
Na dengue hemorrágica, o quadro clínico pode se agravar rapidamente, levando o
paciente a apresentar sinais de insuficiência circulatória e choque (Quadro 3), o que
pode levar a pessoa à morte em até 24 horas. De acordo com estatísticas do
Ministério da Saúde, cerca de 5% das pessoas com dengue hemorrágica morrem
(BRASIL, 2008).
Hipotensão postural
Pressão arterial (PA) convergente
Extremidades frias
Cianose
Pulso rápido e fino
Enchimento capilar lento (> 2 seg)
Quadro 3 – Sintomas da Síndrome do Choque da Dengue (SCD)
3.3 Tratamento
Não existe tratamento específico para combater o vírus da dengue. O
tratamento é para tratar os sintomas. A febre é tratada com antitérmicos, de
preferência com paracetamol e os salicilatos e outros antiinflamatórios nãoesteróides devem ser evitados, pois predispõem a criança a sangramento das
mucosas. O aspecto mais importante do tratamento do paciente no início de fase
crítica é a reposição adequada de fluidos, que pode reverter a SDC (BRASIL, 2007).
A OMS publicou documento com as diretrizes para tratamento da dengue e
do DH/SCD que mostram uma abordagem algorítmica da reanimação por fluido na
DH e na SCD. Um fator muito importante para o sucesso do tratamento é a
identificação precoce dos casos de dengue. O algoritmo decisório auxilia os
profissionais de saúde na identificação de um caso suspeito de dengue. Os critérios
clínicos para suspeita de dengue (febre com menos de sete dias associada a dois ou
mais sintomas inespecíficos) não são exclusivos da dengue e podem caracterizar
muitas outras doenças infecciosas (MINAS GERAIS, 2009). Por isso, para
determinação de suspeita de dengue, é preciso a associação destes primeiros com
critérios epidemiológicos (período epidêmico ou viagem para área epidêmica de
dengue), como pode ser visto a seguir na figura 1:
Figura 1 – Algoritmo decisório para casos suspeitos de dengue
Fonte: Minas Gerais, 2009
O tratamento precoce de um caso de dengue pode evitar a morbidade e
mortalidade, pois evitam significativamente o aparecimento das formas graves. Se
não tratadas, a mortalidade entre pacientes com DH ou SCD pode chegar a 40-50%.
A identificação precoce da doença, um cuidadoso monitoramento e fluidoterapia
adequada reduzem a taxa de mortalidade a 1%. Se o quadro de choque for
identificado quando a pressão de pulso começar a diminuir e forem administrados
fluidos via endovenosa, a evolução será excelente (MINAS GERAIS, 2009). A
recuperação é rápida e a maioria dos pacientes se recupera em 24-48 horas sem
nenhuma sequela. A evolução pode não ser tão boa se o paciente apresentar
extremidades frias. A maioria dos óbitos no DH e SCD é causada por choque
prolongado, hemorragia profusa, excesso de fluido e insuficiência hepática aguda
com encefalopatia. Choque refratário grave, insuficiência hepática e manifestações
neurológicas, isoladamente ou combinadas, foram as causas mais comuns de óbito
em uma série recente. A taxa de mortalidade é alta devido à escassez de equipes
médicas experientes (BRASIL, 2007).
3.4 Plano de contingência da dengue em Minas Gerais
Diante do perfil de ocorrência da dengue nos últimos anos no estado de
Minas Gerais, da magnitude e do grau de letalidade dos casos graves, e da
possibilidade de ocorrência de epidemias após os períodos chuvosos, a Secretaria
Estadual de Saúde (SES) lançou em 2009 e 2010 o “Plano de Contingência da
Dengue em Minas Gerais”, que propôs diretrizes para organização dos municípios,
das microrregiões e das macrorregiões no caso de uma situação anormal, cujas
consequências possam provocar sérios danos a pessoas, ao meio ambiente e aos
bens patrimoniais (MINAS GERAIS, 2010).
O Plano Estadual de Enfrentamento da Dengue 2010 foi organizado em três
eixos de ações: ações de Comunicação Social, ações de Vigilância à Saúde e ações
de Assistência à Saúde. Dentro das principais ações estratégicas de Vigilância à
Saúde está preconizada a aquisição e distribuição de insumos e materias para os
municípios em situação de contingência, conforme descrito na deliberação
específica: Resolução SES nº 2.252, de 17 de março de 2010 (MINAS GERAIS,
2010).
Segundo dados da OMS, o não tratamento ou tratamento inadequado levam a
altas taxas de mortalidade por FHD, em torno de 50%, enquanto que o tratamento
precoce reduz a mortalidade para 1 a 3%. A diminuição da morbimortalidade está
associada ao tratamento precoce da dengue e a resolutividade da Atenção Primária
à saúde (MINAS GERAIS, 2010).
Em vista dessa situação, o plano estadual de enfrentamento da dengue de
MG em 2010 objetivava garantir a disponibilidade dos materias e insumos
necessários nos pontos de Atenção Básica, caso ocorra súbito nos casos de
dengue, a fim de minimizar avanço da doença.
Conforme Resolução SES/MG nº 2.252/2010, a SES de MG visa garantir o
fornecimento aos municípios considerados em alta transmissão os seguintes
insumos, necessários para o atendimento dos pacientes com suspeita de dengue:
I - soro fisiológico 0,9%;
II – dispositivo intravenoso periférico nº: 16, 18, 20, 22 e 24;
IV - equipo;
V - sais de reidratação oral; e
VI - antipirético e analgésico.
Foram considerados municípios em alta transmissão aqueles que possuíam
população inferior a 30.000 habitantes com taxa de incidência superior a 600 casos
notificados por 100.000 habitantes; população igual ou superior a 30.000 habitantes
e inferior a 100.000 habitantes com taxa de incidência superior a 400 casos
notificados por 100.000 habitantes; e municípios cuja população era igual ou
superior a 100.000 habitantes com taxa de incidência superior a 200 casos
notificados por 100.000 habitantes (MINAS GERAIS, 2010).
Os critérios utilizados pela SAF para a distribuição de medicamentos e
insumos para combate à dengue basearam-se na resolução citada acima e em
informações fornecidas pela GVA/SE/SVS/SES-MG. Os critérios utilizados para
distribuição seguem abaixo:
Constatação de município em alta transmissão feita pela GVA/SE/SVS/SESMG;
Programação (demanda) no SIGAF;
O quantitativo a ser programado pelos municípios deveria considerar para
efeito de cálculo a estimativa de atendimento de 2% (dois por cento) da
população, previsto no Plano Municipal de Enfrentamento da Dengue.
Além da demanda dos municípios, foi utilizada pela SAF, uma planilha
enviada pela GVA/SE/SVS/SES-MG, com estimativa dos recursos previstos
(unidades) para atendimento dos insumos de combate à dengue, a fim de subsidiar
a autorização de distribuição pela SAF (MINAS GERAIS, 2010).
4. RESULTADOS
A partir da pesquisa realizada no banco de dados SIGAF, foram
encontrados os valores de demanda e distribuição para os medicamentos e insumos
previstos no plano de contingência da dengue 2010 entre 01 de janeiro de 2010 a 31
de dezembro de 2010.
A demanda total de medicamentos e insumos para dengue no ano de 2010 foi
4 vezes maior que quantidade prevista, como mostra a tabela 1.
Tabela 1 – Demanda real e quantidade prevista de medicamentos e insumos em Minas Gerais - 2010
Medicamento/ Insumo
Demanda Real
Quantidade prevista
(D)
(Qp)
D/Qp
Paracetamol ou dipirona
8.491.946
470.336
18,1
Sais de reidratação oral
808.654
2351680
0,3
Cloreto de sódio 9 mg/ml injetável
707.963
235168
3,0
Equipo
202.181
113586
1,8
Dispositivo 22g
83.409
32030
2,6
Dispositivo 20g
72.434
56052
1,3
Dispositivo 24g
67.249
8007
8,4
Dispositivo 18g
43.614
85413
0,5
Dispositivo 16g
28.287
85413
0,3
1167304
381965
4
Média:
Fonte: SES-MG, 2011
A tabela 1 demonstra que a demanda por antitérmicos (paracetamol e
dipirona) foi muito superior à prevista, o que pode ser explicado pelo fato destes
medicamentos fazerem parte do Componente Básico da Assistência Farmacêutica,
que é parcialmente financiado com recurso municipal e no caso da distribuição para
dengue, financiados pelo governo estadual. Nota-se também, que dos 9 itens,
apenas 3 tiveram a demanda real um pouco inferior a prevista, os demais tiveram a
demanda real maior que a prevista.
Os gráficos 1, 2 e 3 apresentam a demanda e a distribuição e o percentual de
cobertura dos antitérmicos no ano de 2010.
Gráfico 1 - Demanda x distribuiçao de antitérmicos para combate à dengue em Minas Gerais 2010
Fonte: Tabela 1
Gráfico 2 – Cobertura em relação à demanda de antitérmicos para combate à dengue em
Minas Gerais - 2010
Fonte: Tabela 1
Gráfico 3 - Percentual distribuído em relação à demanda total de antitérmicos para combate à
dengue em Minas Gerais - 2010
Fonte: Tabela 1
A distribuição de antitérmicos atingiu um ótimo percentual de cobertura (87%)
considerando a demanda cerca de 18 vezes superior à prevista.
A demanda e distribuição dos insumos para hidratação oral e venosa estão
apresentadas no gráfico 4 e os percentuais de cobertura da distribuição estão
apresentados no gráfico 5 e 6.
Gráfico 4 - Demanda X Distribuiçao de insumos para combate à dengue em Minas Gerais –
2010
Fonte: Tabela 1
Gráfico 5 - Percentual distribuído em relação à demanda, de insumos para hidratação oral e
venosa para combate à dengue em Minas Gerais – 2010
Fonte: Tabela 1
Gráfico 6 - Percentual distribuído em relação à demanda total, de insumos para hidratação
oral e venosa para combate à dengue em Minas Gerais – 2010
Fonte: Tabela 1
Os resultados apresentados demonstram que embora o percentual de
distribuição dos medicamentos e insumos para combate à dengue em 2010 não
tenha atingido 100% em relação à demanda, obteve-se um bom resultado
considerando que foram atendidas aproximadamente 90% da demanda dos
antitérmicos, 87% da demanda de sais de hidratação oral e 83% da demanda de
soro fisiológico (hidratação venosa). A média geral da cobertura dos insumos (67%)
não foi maior, pela influência do baixo percentual de distribuição de dispositivos para
aplicação das soluções injetáveis. Entretanto, o acesso a estes itens também pode
ser garantido com recursos municipais, o que não inviabilizaria o sucesso do plano
de enfretamento à Dengue.
5. CONCLUSÃO
Acredita-se que não foram alcançados 100% de atendimento à demanda dos
municípios mineiros no ano de 2010 principalmente devido as dificuldades
encontradas na gestão do sistema público de saúde brasileiro, como a insuficiência
de recursos financeiros e problemas com o planejamento e aquisição de
medicamentos. Outro importante fator a ser considerado foi a diferença entre os
recursos previstos e a demanda real. É possível que os profissionais que realizam a
programação de medicamentos nos municípios não possuam um conhecimento
adequado sobre os critérios para programação e o quantitativo utilizado para cada
paciente, podendo gerar uma demanda sub ou superestimada.
Diante disso, é urgente a necessidade de enfrentar as dificuldades detectadas
na gestão da Assistência farmacêutica no sistema público de saúde, promovendo a
capacitação dos recursos humanos envolvidos na sua gestão, a fim de possibilitar a
garantia de acesso aos medicamentos pela população.
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http://www.saude.mg.gov.br/atos_normativos/resolucoes/2010/resolucao_2252.pdf.
Acesso em 20 de dezembro de 2011
SES-MG - Secretaria De Estado De Saúde De Minas Gerais - Superintendência De
Assistência Farmacêutica. SIGAF - Sistema Integrado de Gerenciamento da
Assistência
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Disponível
em:
<
http://sigaf2.saude.mg.gov.br/>. Acesso em 20 de dezembro de 2011.