Nome / Razão Social - Prefeitura de Betim

PREFEITURA MUNICIPAL DE BETIM
ESTADO DE MINAS GERAIS
SOLICITAÇÃO DE ANUÊNCIA PRÉVIA
Preenchimento OBRIGATÓRIO dos Dados ABAIXO sobre o empreendimento / empresa
(AJUDA
PARA PREENCHIMENTO DO FORMULÁRIO FAVOR OBSERVAR A BARRA DE STATUS ABAIXO NA TELA DO FORMULARIO)
Nome / Razão Social
CNPJ / CPF
Endereço Av. / Rua / Praça
Lote
Número
Quadra
Índice Cadastral
Telefone de Contato / Empresa
Complemento
Bairro
Telefone Celular do Empreend.
CEP
Área do imóvel
Área Construída
Ramo de atividade pretendida:
Tipo de Empresa:
[ ] Comercial
N.º Funcionários
[
] Industrial
[ ] Automóvel
[
] Carreta [ ] Motocicleta [
[
[
] Outros
Quantidade de Veículos
Usa combustível
Tanque de
Armazenagem de
combustível
[
] Outros
Existe estacionamento na via?
[ ] sim [ ] não
É necessário: [
Número de Vagas existente
Operação carga / descarga:
Tipo de veiculo utilizado
[ ]SIM [ ]NÃO
] Prestação Serviços
Existe estacionamento – Interno
[ ] sim
[ ] não
Nº Clientes /
Visitantes dia
] Caminhão
[
] Ônibus
] Interna
[
] externa
[
] Diária
[
] semanal
[
Irá gerar Resido sólido?
[ ] gasolina
[ ] diesel
[ ] outros :
[ ] SIM
[ ] NÃO
Quais:
] Mensal
Usará produto químico
[ ] SIM
[ ] NÃO
Qual produto químico
utilizado no processo:
Utilize o verso do formulário
----------------------------Utilize o verso do formulário
Tipo de Fornecimento de
Água
- Uso da água
Lançamento Esgoto
]
]
]
]
[
[
[
[
[
[
[
[
Copasa
Poço artesiano
Cisterna
Copasa / Poço artesiano
] Não Existe
] Quinzenal [
[ ]SIM [ ]NÃO
[
[
[
[
[
] não
Freqüência da operação de carga e descarga
Tipo de Combustível:
[ ] GLP
[ ] álcool
[ ] gás natural
[
] sim [
]
]
]
]
Higienização
Resfriamento
Restaurante
Processo Produtivo e de Higienização
] Fossa negra
] Fossa Séptica
] Rua
] Rede coletora
Nome da Pessoa Para Contato (Esclarecimentos / Informações )
Endereço Av./Rua/Praça
Informar abaixo o n.º de
Protocolo e ANEXAR a Consulta de
Viabilidade, caso tenha
efetuado consulta eletrônica.
Tipo de efluente liquido
gerado
[ ] Sanitário
[ ] Industrial
[ ] Sanitário / Industrial
Telefone
Número
Bairro
Cidade
E-MAIL :
Betim,
de
de
__________________________________________
Assinatura do Requerente
OBSERVAÇÃO IMPORTANTE:
Documentos Necessários Para Anuência Prévia
FAZER CROQUI DE LOCALIZAÇÃO DO IMÓVEL NO VERSO
- Cópia da Carteira de Identidade e CPF
- Cópia da Guia de IPTU e/ou Registro do Imóvel
Rua Pará de Minas, n 640 – Centro Administrativo – Bairro Brasileia – Betim – MG