ministério da defesa exército brasileiro dep - dee - depa

MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEP - DEE - DEPA
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DO EXÉRCITO E COLÉGIO MILITAR
DE SALVADOR
SITUAÇÃO VACINAL DOS ALUNOS DO CURSO DE FORMAÇÃO DE OFICIAIS
DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DO EXÉRCITO NO ANO DE 2008:
IDENTIFICAÇÃO DA CONFORMIDADE COM O PRECONIZADO PELO
EXÉRCITO BRASILEIRO.
Salvador
2008
MINISTÉRIO DA DEFESA
EXÉRCITO BRASILEIRO
DEP - DEE - DEPA
ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DO EXÉRCITO E COLÉGIO MILITAR
DE SALVADOR
1º Ten Al Ana Emilia Oliveira dos Santos Ferreira da Rocha
SITUAÇÃO VACINAL DOS ALUNOS DO CURSO DE FORMAÇÃO DE OFICIAIS
DA ESCOLA DE ADMINISTRAÇÃO DO EXÉRCITO NO ANO DE 2008:
IDENTIFICAÇÃO DA CONFORMIDADE COM O PRECONIZADO PELO
EXÉRCITO BRASILEIRO.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão
de Avaliação da Divisão de Ensino da Escola de
Administração do Exército, como exigência parcial para
obtenção do título de Especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientadora: Cap QCO Anaditália Pinheiro Viana Araújo.
Salvador
2008
Situação vacinal dos alunos do Curso de Formação de Oficiais da Escola de
Administração do Exército no ano de 2008: Identificação da conformidade com o
preconizado pelo Exército Brasileiro.
Trabalho de Conclusão de Curso apresentado à Comissão
de Avaliação da Divisão de Ensino da Escola de
Administração do Exército, como exigência parcial para
obtenção do título de Especialização em Aplicações
Complementares às Ciências Militares.
Orientador: Cap QCO Anaditália Pinheiro Viana Araújo
Aprovada em _____/_____/__________.
BANCA EXAMINADORA:
____________________________________________________
Cap QCO Anaditália (orientadora)
EsAEx
____________________________________________________
Membro 2
____________________________________________________
Membro 3
CONCEITO FINAL: ____________________
RESUMO
O objetivo deste estudo é avaliar o perfil vacinal dos oficiais alunos do Curso de Formação de
Oficiais do Quadro Complementar (CFO/QC) do Exército Brasileiro, no ano de 2008, a fim
de correlacionar com o preconizado pelo Ministério da Defesa. Representa um estudo
descritivo de cunho exploratório, realizado entre os dias 24 e 25 de julho de 2008, com
aplicação de um questionário, contendo 17 perguntas fechadas e 5 perguntas abertas, a todos
os alunos do CFO/QC, com dados de identificação e profissionais, história vacinal pregressa e
opinião dos sujeitos acerca da importância da vacinação como medida de segurança para o
desenvolvimento de atividades práticas durante o curso. Após obtenção do consentimento, 45
alunos responderam ao questionário, 51% de origem militar e 49% de origem civil. Dentre os
de origem militar 74% revelaram ter sido vacinado nas suas Organizações Militares de
origem. Com relação ao esquema completo de vacinação, somente 36% dos alunos possuíam
a vacina contra hepatite B; 40% possuíam o registro da vacina contra difteria e tétano; 56% da
vacina contra rubéola e sarampo; e 76% da vacina contra febre amarela. Todos os sujeitos
reconhecem a importância da vacinação como medida preventiva eficaz contra os riscos da
atividade militar. Os resultados deste estudo salientam a vulnerabilidade dos alunos, uma vez
que uma grande parte destes encontra-se com os esquemas vacinais incompletos ou não
iniciados antes do início do curso. Visando minimizar o risco, as vacinas foram administradas
aos alunos após a execução de exercício militar de acampamento no 19º Batalhão de
Caçadores. No entanto, tal medida foi realizada num tempo inadequado para o
desenvolvimento de uma resposta imunológica eficaz. Conclui-se que Inspeção de Saúde é
um delimitador importante para se tomar medidas pró-ativas, onde se pode identificar os
alunos que possuem esquema vacinal incompleto e programar a vacinação como medida
profilática obrigatória na prática militar.
Palavras chave: Vacinação. Curso de Formação de Oficiais. Riscos ocupacionais.
ABSTRACT
The purpose of this study is to assess the immunization profile of the officer students from
“Curso de Formação de Oficiais (CFO)” of the “Quadro Complementar de Oficiais (QCO)” in
the Brazilian Army, in the year 2008, in order to relate it to the “Ministério da Desfesa”
recommendations. It is a descriptive study of exploratory stamp, held between 24 and July 25,
2008, with implementation of a questionnaire, containing 17 questions and 5 closed questions
open to all students from the CFO / QC, containing identification and professional data,
vaccination history and the subjects’ point of view on the importance of vaccination as a
security measure to the development of practical activities during the course. After obtaining
the consent, 45 students responded to the questionnaire, 51% of military origin and 49% of
civil origin. Among the ones with military, 74% revealed that have been vaccinated in their
Military Organizations of origin. As for the complete schedule of vaccination, only 36% of
the students had the vaccine against hepatitis B, 40% had the record of vaccine against
diphtheria and tetanus, 56% of vaccine against rubella and measles, and 76% of the vaccine
against yellow fever. All subjects recognized the importance of vaccination as a preventive
and effective measure against the risks of military activity. The results of this study
highlighted the vulnerability of students since a large part of those have the vaccine schemes
incomplete or not started before beginning the course. To minimize the risk, the vaccines
were administered to pupils after the execution of military camp in “19º Batalhão de
Caçadores”. However, this measure was held in an inappropriate time for the development of
an effective immune response. Inspection of health is an important mark to take pro-active
procedures when you can identify students who have incomplete vaccination scheme and plan
prophylactic vaccination which are compulsory in military practice.
Key words: Vaccination. “Curso de Formação de Oficiais”. Occupational risks.
SUMÁRIO
1
INTRODUÇÃO..................................................................................................................8
2
REVISÃO DE LITERATURA.......................................................................................12
2.1 GENERALIDADES SOBRE VACINA............................................................................12
2.2 VACINAÇÃO NO BRASIL: DIFICULDADES E SUPERAÇÕES................................14
2.3 VACINAÇÃO NO EXÉRCITO BRASILEIRO................................................................18
2.4 VACINAS DE USO OBRIGATÓRIO
2.4.1 Vacina Dupla Adulto - dT (contra o Tétano e difteria).................................21
2.4.2 Vacina contra Febre Amarela..........................................................................26
2.4.3 Vacina contra Hepatite B.................................................................................30
2.4.4 Vacina Dupla Viral (contra sarampo e rubéola)............................................32
2.5 RISCO OCUPACIONAL DOS ALUNOS DO CFO/QC DURANTE AS ATIVIDADES
MILITARES.............................................................................................................................37
3
METODOLOGIA...........................................................................................................40
4
RESULTADOS E DISCUSSÃO....................................................................................42
5
CONCLUSÃO.................................................................................................................50
REFERÊNCIAS......................................................................................................................52
ANEXOS
Anexo 1: Termo de consentimento livre e esclarecido...................................................56
Anexo 2: Questionário....................................................................................................57
1 INTRODUÇÃO
O presente trabalho pretende identificar o perfil vacinal dos oficiais alunos do Curso
de Formação de Oficiais do Quadro Complementar (CFO/QC) do Exército Brasileiro (EB) do
ano de 2008, a fim de correlacionar com o preconizado pelo Ministério da Defesa.
O perfil vacinal será estabelecido pela avaliação do registro das vacinas realizadas
pelos alunos antes do início do curso, tendo como fundamento as vacinas estabelecidas como
de uso obrigatório para os militares no serviço ativo e para os alunos de estabelecimentos de
ensino do EB, realizando cursos de formação militar.
As vacinas obrigatórias, de acordo com o preconizado pelo EB (BRASIL, 2003a) são
as seguintes: vacina dupla adulto - tétano e difteria; vacina contra febre amarela; e vacina
contra a hepatite B. As integrantes do sexo feminino, em idade fértil, devem ser vacinadas
contra o sarampo e a rubéola.
O Quadro Complementar de Oficiais (QCO) foi criado pela Lei nº 7831, de 2 de
outubro de 1989, com o objetivo de suprir as necessidades do Exército em pessoal de nível
superior para ocupação de cargos e funções de natureza complementar. Entende-se como
complementar “os cargos e funções cujas atividades não estão relacionadas diretamente com
as operações militares e exijam, para o seu desempenho, pessoal com formação superior
específica, não existente nos Quadros, Armas e Serviços do Ministério do Exército”
(BRASIL, 1989, p.1).
A Escola de Administração do Exército (EsAEx) é um estabelecimento de ensino (EE)
de formação do QCO, diretamente subordinado à Diretoria de Especialização Extensão
(DEE), situada na cidade de Salvador, que tem como funções:
a) formar oficiais habilitando-os para o exercício de cargos e funções de natureza
complementar, cujas áreas e subáreas são definidas pelo Estado-Maior do Exército
(EME); b) realizar os concursos para o ingresso no QCO; c) ministrar estágios sobre
assuntos peculiares à EsAEx; e d) realizar pesquisa na área de sua competência,
inclusive, se necessário com a participação de instituições congêneres (BRASIL,
1989, p.3).
O CFO/QC do EB compreende uma série de atividades de cunho teórico e práticooperacional, que exigem tanto a exposição dos alunos às intempéries relacionadas às
atividades de instrução individual para o combate quanto o deslocamento por estados da
Federação durante e após a conclusão do curso. Nos diferentes estados brasileiros, existem
necessidades imunopreveníveis adversas às que apresentavam em seu estado de origem, sendo
necessária a vacinação específica de acordo com o perfil epidemiológico estabelecido. A
partir desses dados foi identificada a necessidade de avaliar o estado vacinal dos oficiais
alunos CFO/2008.
Mediante estas observações, optou-se por desenvolver um trabalho de cunho
científico, identificando-se como problema: Os oficiais alunos apresentam situação vacinal
compatível com o preconizado pelo Exército Brasileiro? Para tentar responder a esta
indagação traçaram-se os seguintes objetivos específicos: identificar o perfil de imunização
dos alunos do CFO/QC de 2008; correlacionar o perfil com o preconizado pelo EB e verificar
a opinião dos alunos acerca da importância da vacinação para o desempenho das atividades no
período de formação militar.
A prática vacinal deve permear toda atividade de risco, uma vez que a vacinação
propicia o controle para a transmissão de doenças imunopreveníveis, tais como, o tétano e a
hepatite B. Sendo assim, a verificação do esquema vacinal dos oficiais alunos, em momento
propício, é necessária para que seja realizada a vacinação em tempo hábil e ocorra a
imunização desejada antes de se iniciar as atividades consideradas de risco para a saúde.
Segundo o Centro Latino-Americano de Perinatologia e Desenvolvimento Humano
risco é entendido como “a probabilidade de ocorrência de um resultado desfavorável, de um
dano ou de um fenômeno indesejado; e considera-se fator de risco de um dano toda
característica ou circunstância que acompanha um aumento de probabilidade de ocorrência do
fato indesejado, sem que o dito fator tenha de intervir necessariamente, em sua causalidade”
(CLAP-OPAS/OMS, 1988, p.346). A exposição a fatores de risco durante a execução das
atividades práticas militares, tais como, contato com o solo, lama, águas não tratadas e insetos
(exposição ambiental), associado com possível contato com excrementos de animais, sangue
humano e outros fluídos potencialmente contaminados (exposição biológica) torna necessária
a adoção de medidas profiláticas, a fim de minimizar ou excluir os riscos potenciais.
Dentre as medidas profiláticas, a vacinação tem grande vulto, por garantir a quebra da
cadeia de transmissão da doença, de forma específica, impedindo o adoecimento e a
manutenção do ciclo patogênico para outros indivíduos susceptíveis. Quando uma pessoa
torna-se imunizada, ocorre a resistência do organismo contra a invasão ou a multiplicação do
microrganismo invasor, diminuindo assim a quantidade de patógenos no meio, que poderia
ser transmitido para outro hospedeiro suscetível (ABBAS; LICHTMAN, 2005).
No entanto, para cada infecção existe uma janela imunológica que se refere ao período
que o organismo leva para produzir anticorpos detectáveis por exames laboratoriais; varia de
acordo com o tipo de infecção. Como exemplo, vale citar o teste do HIV (Vírus da
Imunodeficiência Humana), onde o período para detecção de imunoglobulinas anti-HIV dura
de duas a doze semanas. Este dado é de extrema relevância tanto para doação de sangue
quanto para vacinação com imunobiológicos. Uma vez que há possibilidade de ocultação do
resultado do exame, no primeiro caso, e a falta de resposta imunológica (produção efetiva de
anticorpos circulantes) eficaz, no segundo caso (BRASIL, 2004a). Por este motivo, a
vacinação deve ser feita respeitando o intervalo de tempo entre a administração do
imunobiológico e a resposta imunológica do organismo, logo não há uma relação imediatista
nesta ação.
Reiterando o risco de acidentes, é imperativa a descrição daqueles associados a
manipulação de sangue e outros fluídos potencialmente contaminados, devendo ser tratados
como emergência médica, uma vez que para atingir maior eficácia, as intervenções para a
profilaxia da infecção do HIV e da hepatite B necessitam ser iniciadas logo após a ocorrência
do acidente. A conduta deve estar orientada na análise da condição do acidente, do oficial
aluno que se acidentou e da pessoa fonte. Deve-se considerar, ainda, de forma decisiva, o
contexto epidemiológico mais amplo em que se deu o acidente no sentido de se avaliar mais
precisamente os potenciais riscos (BRASIL, 2002b).
No entanto, é importante ressaltar que as medidas pós-exposição não são totalmente
eficazes por terem risco residual. É necessária a manutenção de ações educativas
permanentes, incentivando a alta cobertura vacinal entre todos os militares, particularmente,
os oficiais alunos, vislumbrando a imunização como barreira eficaz contra as doenças
imunopreveníveis.
A partir do exposto, questões foram formuladas para servirem como pilar para o
estudo, tais como: (i) Os candidatos foram averiguados, durante a Inspeção de Saúde na
Guarnição de origem e/ou na EsAEx, quanto a vacinação? (ii) Qual o perfil dos oficiais
alunos que realizaram e que não realizaram o esquema vacinal? (iii) Na EsAEx, houve
vacinação, em momento oportuno, dos alunos que estavam com esquema incompleto? (iv) Os
alunos reconhecem a importância das vacinas como medida de segurança para o
desenvolvimento de atividades práticas durante o curso de formação?
Numa tentativa de elucidar provisoriamente o problema de pesquisa “Os oficiais
alunos apresentam situação vacinal compatível com o preconizado pelo Exército Brasileiro?”
traçaram-se as seguintes hipóteses: 1) Não houve averiguação, durante a Inspeção de Saúde
na Guarnição de Origem e/ou na EsAEx, quanto a vacinação dos candidatos; 2) O oficial
aluno de origem militar possui esquema vacinal completo, uma vez que, a vacinação é
obrigatória aos militares no serviço ativo em sua Organização Militar (OM); 3) O oficial
aluno de origem civil possui esquema vacinal incompleto; 4) A vacinação dos alunos na
EsAEx não foi realizada em momento oportuno, já que ocorreu após uma atividade militar de
cunho prático (exercício no terreno do 19º Batalhão de Caçadores); 5) Os alunos reconhecem
a importância da vacinação como medida de segurança para o desenvolvimento das atividades
prática do curso de formação.
O estudo em questão pretende ampliar o cabedal de conhecimento teórico, prático,
social e institucional. Teoricamente, está pautado na possibilidade de identificar o perfil do
público alvo “Oficiais alunos” correlacionado aos condicionantes que propiciam ou não a
vacinação durante a vida militar e assim compreender as relações que envolvem este grupo
específico. A relevância prática visa identificar falhas na condução da Inspeção de Saúde,
momento ímpar de identificação dos esquemas incompletos e da implementação da vacinação
como medida profilática obrigatória na prática militar. Sob a ótica social, contribuirá para
ampliar a população de imunizados, minimizando a transmissão de doenças preveníveis,
servindo como exemplo para a população civil, que vê no militar uma figura de prestígio e
reconhecimento. Para a instituição, dará maior credibilidade científica, tornando possível
agregar informações que justifiquem a exigência do esquema vacinal completo como requisito
básico para Inspeção de Saúde no momento da admissão ao CFO.
Visando orientar o rumo da pesquisa em direção à resolução do problema e
engrandecer a discussão dos resultados, no próximo capítulo será disponibilizado o referencial
teórico.
2 REFERENCIAL TEÓRICO
2.1 Generalidades sobre vacina
Vacina é uma substância capaz de imunizar pessoas ou animais contra doenças
infecciosas causadas por bactérias ou vírus. As vacinas são culturas desses microrganismos
que, mortos ou atenuados, perdem a capacidade de causar a doença (patogenicidade), mas
conservam a propriedade de induzir o organismo a produzir anticorpos contra o agente
agressor. Quando os linfócitos B são estimulados, passam a produzir anticorpos, tornando se
sensíveis ao agente infeccioso e respondendo a novas investidas com produção de mais
anticorpos, restabelecendo assim a resposta imunológica. Esse mecanismo de defesa
constituiu a base teórica para a criação da imunização ativa, mediante a administração de
vacinas (ABBAS; LICHTMAN, 2005).
A primeira vacina foi criada em 1798 pelo britânico Edward Jenner, que observou a
proteção duradoura contra a varíola humana produzida pelo vírus da varíola bovina inoculado
em pessoas. Em 1881, Pasteur demonstrou ser possível produzir imunidade contra o antraz ou
carbúnculo, mediante a injeção de uma cultura atenuada do bacilo causador da doença,
comparativamente inofensiva. Quatro anos depois, Pasteur produziu a vacina contra a raiva.
Seguiu-se então uma pesquisa ampla e exaustiva de novas vacinas, que conseguiram controlar
antigas pestes (FERNANDES, 1999).
A varíola, por exemplo, foi erradicada mundialmente na década de 80, após um amplo
programa de vacinação. Já as vacinas contra a poliomielite, a difteria, a coqueluche, o
sarampo e a rubéola encontram-se controladas nos países desenvolvidos e em alguns países
em desenvolvimento (op. cit., 1999).
No fim do século XX, novos tipos de vacinas foram criadas com ajuda de avançadas
técnicas de laboratório. No caso de um agente infeccioso, os pesquisadores puderam
identificar os componentes bioquímicos que estimulam a resposta imunológica do organismo
agredido. Esses componentes bioquímicos podem então ser sintetizados em laboratório e
depois administrados a seres humanos, nos quais atuam como qualquer outro tipo de vacina
(ROITT, 1999).
A tecnologia do Ácido desoxirribonucléico (ADN) recombinante representou um
grande avanço para esse método, pois permite inserir no ADN de um dado microrganismo o
gene que codifica a produção do componente bioquímico causador da imunidade de outro
microrganismo. Desta forma, o vírus geneticamente alterado pode então ser injetado em seres
humanos e estimular a produção de anticorpos contra ele mesmo e contra o agente infeccioso
cujo gene foi a ele incorporado (ROITT, 1999).
A primeira vacinação contra uma doença (vacinação primária) realiza-se quase sempre
com a dose total, em duas ou três frações, o que visa reforçar o poder antigênico. Geralmente,
o efeito imunizante da vacinação primária entra em declínio ao fim de algum tempo. Uma
pequena dose de reforço da vacina, ministrada nessa ocasião, eleva rapidamente a taxa de
anticorpos (ROITT, 1999).
O feto recebe pela placenta os anticorpos maternos, que fornece ao recém-nascido
resistência a certas doenças. Neste caso, o organismo não produziu seus próprios anticorpos
(resposta ativa), mas adquire de sua mãe os anticorpos já produzidos (resposta passiva), logo
não haverá uma memória nas células responsáveis pela imunização do recém-nascido,
levando a uma resposta pouco duradoura (ABBAS; LICHTMAN, 2005).
2.2 Vacinação no Brasil: dificuldades e superações
A vacina tem acumulado defensores entre a maioria dos médicos, cientistas e
autoridades que atuam na esfera da saúde coletiva, bem como uma quantidade significativa de
ferrenhos adversários que a acusam de gerar um mal maior do que os benefícios que
proporcionaria.
No Brasil, a vacinação foi introduzida em 1804, pelo Marechal Caldeira Brand Pontes
(Marquês de Barbacena), que enviou à Lisboa alguns escravos e um especialista, a fim de que
a vacina antivariólica fosse transmitida de braço a braço até a Bahia, de onde foi da mesma
forma trazida para o Rio de Janeiro, ainda em 1804. Nesta época, a vacinação era praticada de
forma irregular e precária, levando à rejeição da população, que não podia imputar inferências
contrárias ao ato praticado deliberadamente pelo colonizador (FERNANDES, 1999).
Por não abranger toda a população e pela irregularidade atribuída ao processo de
vacinar, os surtos epidêmicos continuaram a ocorrer no século XIX e a vacinação só se tornou
efetiva após a introdução de uma campanha, que teve início na cidade do Rio de Janeiro, por
Oswaldo Cruz (FILHO, 1999).
A miséria e a pobreza em que sempre havia vivido a maior parte da população do Rio
de Janeiro favoreciam as epidemias, que passaram a se alastrar com o crescimento da cidade,
provocada pela industrialização e pelo êxodo rural. As principais doenças eram a peste
bubônica, a febre amarela e a varíola (VICENTINO; DORIGO, 1998).
Para combater essas epidemias, Oswaldo Cruz, sanitarista do governo de Rodrigues
Alves (1902-1906), solicitou ao Congresso Nacional a obrigatoriedade da vacinação contra
varíola. No dia 31 de outubro de 1904, a aprovação da lei gerou revolta, desconfiança e medo
na população, principalmente da classe menos favorecida, que não conhecera a composição e
qualidade da vacina. Os métodos utilizados eram violentos, as casas eram invadidas e as
moças eram obrigadas a mostrar os ombros a um desconhecido, fato este incompatível com a
cultura da época (VICENTINO; DORIGO, 1998).
Toda essa movimentação em torno das vacinas tem início na segunda metade do
século XX, período que pode ser caracterizado como marcadamente importante para a história
da saúde e da utilização de imunobiológicos no país e no mundo. Impulsionadas pelos
progressivos sucessos da Campanha Mundial de Erradicação da Varíola e pelos avanços no
campo de desenvolvimento e produção de imunizantes, essas décadas assistem a uma
proliferação do uso de vacinas jamais vista até então (MOREIRA, 2002).
É também nesse período que a vacina se torna, paulatinamente, um negócio
interessante para empresas multinacionais. De fato, o que se verifica é que a crescente
demanda, associada aos investimentos na criação e ao aprimoramento dessa linha de produtos,
tem aberto novas perspectivas de lucros e atraído a atenção de grandes conglomerados
empresariais, que, desde a década de 1970, vêm ampliando sua participação no campo de
desenvolvimento, produção e comercialização de vacinas (MOREIRA, 2002).
Nesse sentido, os últimos trinta anos do século XX são particularmente importantes no
que concerne à estruturação de um aparato público voltado para a implementação de políticas
de imunizações que dessem conta de todo o território. São desse período, entre outros
acontecimentos relevantes, a notificação do último caso de varíola, em 1971, a implantação
dos dias nacionais de vacinação, a partir de 1980, e a erradicação da poliomielite, em 1992.
No âmbito institucional, é possível verificar uma série de modificações na estrutura
governamental de atenção à saúde, com a constituição de vários órgãos e programas de ação.
Datam dessas décadas, por exemplo, a criação da Superintendência de Campanhas de Saúde
(Sucam), em 1970; o início das atividades da Central de Medicamentos (Ceme), em 1971,
cujos propósitos iniciais incluíam o apoio à produção de vacinas e medicamentos; a
institucionalização do Programa Nacional de Imunizações, em 1973; a criação do Ministério
da Previdência e Assistência Social, em 1974; e a primeira tentativa de constituição de um
Sistema Nacional de Saúde, em 1975, que nunca chegou a funcionar realmente como um
sistema na acepção correta do termo. Destacam-se ainda a revitalização da Fundação Oswaldo
Cruz (Fiocruz), a partir da segunda metade da década de 1970; o surgimento de BioManguinhos enquanto unidade integrante do Complexo Fiocruz, em 1976; a criação do
Instituto Nacional de Controle de Qualidade em Saúde (INCQS), em 1981; o lançamento do
Programa de Auto-Suficiência Nacional de Imunobiológicos (Pasni), em 1985; e a instituição
do Sistema Único de Saúde (SUS), que vem sendo implementado no país a partir das
possibilidades abertas pela Constituição de 1988, que consagrou a saúde como um direito do
cidadão e um dever do Estado (BRASIL, 1998a, p. 17-32).
Com tudo isso, estudos realizados no final da década de 90, revelaram uma realidade
ainda pouco favorável. Segundo Silva (1999), em uma localidade urbana do nordeste
brasileiro, em 1994, as taxas de cobertura vacinal em menores de um ano de idade foram
baixas: 72,4% para BCG1 (vacina contra tuberculose), 59,9% para 3 doses da vacina contra
poliomielite, 57% para 3 doses de vacina DPT2 (difteria, coqueluche e tétano) e 54,7% para a
vacina anti-sarampo. Considerando a vacina contra poliomielite como a de maior divulgação
1
2
BCG a sigla significa Bacilo de Calmette e Guerin, nome referente aos descobridores deste bacilo.
DPT a sigla significa Difteria, Pertussis e Tétano; Bordetella pertussis bactéria responsável pela coqueluche.
nacional pelos meios de comunicação em massa, passa a ser conflitante os dados da cobertura
vacinal real e a esperada.
A dificuldade de vacinar relatada por este estudo conduz a reflexão: mesmo existindo
informação sobre a vacina pelos meios de comunicação, isto não é suficiente para aumentar a
cobertura vacinal. Existem outros problemas que devem ser enfrentados: a falta de recursos
financeiros e humanos, a diversidade cultural e a dificuldade logística, considerando a
amplidão territorial do país.
Os obstáculos elencados acima somados com a lembrança traumática da revolta da
vacina pareciam ser insuperáveis. No entanto, a vacinação vem ocupando um lugar de
inegável destaque entre os instrumentos de saúde pública colocados à disposição dos
governos e autoridades sanitárias, sendo considerada, por muitos, responsável por salvar
inúmeras vidas e evitar a propagação de uma série de doenças (PONTE, 2003, p.621).
Em 2003, o PNI completou três décadas de implantação e atuação no cenário
imunológico do Brasil, onde vitórias devem ser vislumbradas. Num país de dimensões
continentais e quase 180 milhões de habitantes, erradicar ou manter sob controle todas as
doenças que podem ser erradicadas ou mantidas sob controle por meio de vacinas é uma
missão que dignifica o programa. Também, como ação de governo, este programa encontra-se
associado à inclusão social, na medida em que assiste a todas as pessoas, em todos os recantos
do País, sem distinção de qualquer natureza. O brasileiro, hoje, sabe que pode contar com
vacina de boa qualidade, em todos os momentos de sua vida, sem pagar nada por isso
(BRASIL, 2003b).
Os adultos, inclusive os idosos, reconhecem a importância real da imunização,
entretanto, associam, muitas vezes, a vacinação como um procedimento necessário apenas na
infância. Isto ocorre pela ação desenvolvida pela comunicação social que através das
propagandas de âmbito nacional, preocupa-se com o resultado do esforço em convocar pais e
responsáveis por crianças menores de cinco anos. Para isso, foi criada uma marca que
simbolizava, inicialmente, o compromisso com a erradicação da poliomielite e,
posteriormente, com todas as vacinas previstas para o primeiro ano de vida. Foi o marco da
comunicação que buscava dar unidade a esse processo sem perder as características
regionalizadas. O Zé Gotinha é, até hoje, símbolo de vacina. Para além da polêmica sobre se
campanha educa ou deseduca, fica o saldo positivo de uma experiência e a certeza de que é
preciso buscar os motivos, continuar pesquisando, identificando metodologias e técnicas de
maior aproximação com a população para que ela perceba a oferta de serviços e ações de
saúde como direito de cidadania (ROCHA, 2003).
A vacinação para idosos teve um grande avanço com a divulgação da campanha contra
a gripe, no ano de 1999. Algumas dificuldades ocorreram por ser o ano de implantação. Além
disso, espalhou-se um informe de que o Governo Federal tinha intenção de “matar os
velinhos” com tal vacina, para resolver o problema de caixa da Previdência Social, sendo
necessária a argumentação pró-vacina e deixar evidente a inverdade do informe (BRASIL,
2003b). Esta “propaganda negativa” certamente dificultou a vacinação dos idosos, uma vez
que, ampliou a mistificação que os adultos apresentam sobre o processo vacinal, contribuindo
para a não adesão ao processo.
A partir de dados epidemiológicos dos idosos vacinados, comprovando a boa
procedência da vacina contra a gripe e a eficácia da vacinação, houve um aumento da
cobertura vacinal. Foi registrada a maior cobertura desde sua implantação 87%, 7% a mais do
que era previsto; isso significa que a população da terceira idade confia e adere à estratégia
adotada pelo governo para a prevenção de casos e óbitos por gripe (AGÊNCIA
BRASILEIRA, 2008).
O incentivo para vacinar deve coexistir em todos os momentos, cada um tem a
responsabilidade pelo aumento da cobertura vacinal, principalmente profissionais de saúde,
lembrando que não se deve vacinar porque é obrigatório, mas porque é importante para não
adoecer. Esta é a principal propaganda.
2.3 Vacinação no Exército Brasileiro
Com objetivo de conhecer a estrutura do Serviço de Saúde do Exército Brasileiro,
deve-se remontar à época de sua criação. Dom João VI chegando ao Brasil, assina o Decreto
Regencial de 09 de fevereiro de 1808, com o objetivo de organizar, coordenar e uniformizar
os serviços dos cirurgiões e físicos (médicos) do Exército e Armada Reais. Para tanto,
nomeou frei Custódio de Campos e Oliveira como Cirurgião-Mór dos Exércitos e Armadas
Reais em todos os domínios ultramarinos e, por conseqüência, criou a Repartição do
Cirurgião-Mór, embrião da hoje denominada Diretoria de Saúde do Exército (BRASIL,
2008b).
A Diretoria de Saúde (Repartição do Cirurgião-Mór do Exército/1808) vinculada ao
Departamento Geral do Pessoal (DGP) é o Órgão Técnico-Normativo Central do Serviço de
Saúde do Exército. Tem como órgãos executores de suas ações, em todo o território nacional,
os Hospitais Militares, as Policlínicas Militares, os Postos Médicos de Guarnição e as Seções
de Saúde das Organizações Militares (op. cit., 2008b).
O Serviço de Saúde preocupa-se com a higidez dos militares do Exército, seja em
tempo de paz ou de guerra. As organizações militares possuem uma Seção de Saúde, com
médicos, dentistas e sargento de saúde, onde tem início o apoio médico-odontológico. Os
hospitais gerais e os de guarnição acolhem os enfermos mais graves, dando prosseguimento à
sua recuperação e evacuação, até ao Hospital Central do Exército (op. cit., 2008b).
A seção de saúde da EsAEx e do Colégio Militar de Salvador (CMS) está alocada na
área interna da escola, realizando atendimento médico-odontológico para uma gama de
usuários: alunos do CFO/QC; alunos do CMS; militares que servem na OM e seus
dependentes; professores e servidores civis. O atendimento é por livre demanda, respeitando a
ordem de prioridade de acordo com a gravidade dos casos. Caso a gravidade exceda o nível de
complexidade da unidade, deverá ser encaminhado para o Hospital Geral de Salvador, ou
outra unidade correlata.
O quadro de profissionais que compõem a seção de saúde é constituído por dois
oficiais médicos, dois oficiais dentistas, três sargentos de saúde, um cabo, três soldados e uma
funcionária civil.
O Serviço de Saúde do Exército, responsável por prover assistência médicohospitalar a militares e seus dependentes, também possui como encargos a seleção dos que
vão compor o corpo de médicos, odontólogos e farmacêuticos; e a manutenção do material de
saúde e a medicina preventiva para seus beneficiários. É estruturado em 545 seções de Saúde
instaladas em OM da Força; 23 postos médicos de Guarnição; quatro policlínicas militares; 15
hospitais de Guarnição; 11 hospitais-gerais e ainda o Hospital Central do Exército (op. cit.,
2008b).
A estrutura é complementada pelo Fundo de Saúde do Exército (FUSEx), que efetiva
contratos e credenciamentos com Organizações Civis de Saúde (OCS) e Profissionais de
Saúde Autônomos (PSA) da área de Saúde (op. cit., 2008b).
Há que se destacar a parceria eficiente e sólida entre os integrantes do Serviço de
Saúde do Exército e os órgãos vinculados ao Ministério da Saúde, para a efetivação de
importantes programas, entre os quais se salienta o Programa Nacional de Imunização (PNI),
fundamental para a erradicação de graves doenças e a melhoria da qualidade de vida da
população brasileira (op. cit., 2008b).
Mediante o exposto, o DGP aprovou, através de portaria, as Normas Técnicas sobre
Vacinação e Uso de Imunobiológicos no Exército. Os conceitos e procedimentos técnicos
adotados nestas normas encontram-se em consonância com o preconizado pelo Ministério da
Saúde. Deve ser aplicada aos militares no serviço ativo e aos alunos de estabelecimento de
ensino do Exército, realizando cursos de formação militar (BRASIL, 2003a). Esse último
grupo o qual se trata a portaria representa o objeto da pesquisa, ou seja, aquele que está
exposto aos fatores de riscos e à injúria, por isso deve ser imunizado.
A Portaria nº 069 – DGP, no artigo 5º do capítulo II, enumera as vacinas de uso
obrigatório; cabendo à Diretoria de Saúde (DSau) normatizar o emprego de outras vacinas
para ocasiões específicas, de acordo com o risco da atividade a ser desenvolvida pelo militar,
considerando a situação epidemiológica da área de atuação; além de utilizar o calendário
básico de vacinação preconizado pelo Ministério da Saúde, encontrado como anexo na
portaria (BRASIL, 2003a).
Vale ressaltar que a citada Portaria atribui como responsabilidade dos comandantes,
chefes e diretores de OM as providências para que todo o pessoal subordinado seja vacinado
conforme o previsto na Norma Técnica aprovada pelo DGP. Será necessário o preenchimento
do Cartão de Vacinação e do campo VACINAÇÃO da Ficha Médica dos Militares vacinados.
No Boletim Interno, será publicada a relação de militares vacinados, constando a data da
vacinação, o posto/graduação e o nome do militar, a dose e o tipo de vacina empregada
(BRASIL, 2003a). Estas medidas que foram listadas visam a garantir a obrigatoriedade e
lisura do processo, contribuindo para que um maior número de pessoas seja vacinado. No
entanto, propicia a falta de iniciativa do indivíduo, que muitas vezes se acomoda e não assume
a co-responsabilidade pelo processo.
2.4 Vacinas de uso obrigatório para o EB
2.4.1. Vacina Dupla Adulto - dT (contra o Tétano e a Difteria)
Desde sua descoberta, em 1923, a vacina antitetânica ou anatoxina tetânica foi objeto
de aperfeiçoamentos, principalmente no que concerne à purificação, concentração e
antigenicidade (VERONESI, 2002, p. 930).
Estas vacinas são formadas por subunidades purificadas de antígeno, denominados
toxóides, que são inativados, mas que mantém a imunogenicidade (capacidade de ativar a
resposta imunológica), induzindo fortes respostas de anticorpos por meio de uma
sensibilização de resposta celular pelas células T, o que desencadeia uma inflamação leve no
local da administração, potencializando a resposta imunológica inata local (ABBAS;
LICHTMAN, 2002, p.360-361).
A potencialização da produção de anticorpos ocorre por conta de uma substância
adicionada ou emulsificada com um antígeno chamada de adjuvantes e resulta,
principalmente, de duas atividades: a concentração de antígeno em local onde os linfócitos
possam encontrá-lo (efeito “depósito”) e a indução de citocinas que regulam a função
linfocitária (ROITT; RABSON, 1999, p. 264).
Outra característica do toxóide tetânico citado por Roitt e Rabson (1999, p. 265) é o
fato de esse ser um instrumento útil como “carregador” para outras vacinas, o que lhe confere
a possibilidade de conjugação satisfatória. O autor garante que este procedimento dá bons
resultados, porque uma vez vacinado contra o tétano, o indivíduo possui células T de memória
que reconhecem a toxina. Assim sendo, a conjugação do toxóide tetânico e o diftérico foi uma medida
extremamente válida, além do que confere imunidade para ambas as patologias de uma só vez.
Abbas e Lichtman (2002, p.362) alerta que a proteção induzida por estas vacinas é
limitada, sendo eficaz por apenas curto período de tempo, e por isso é importante à
administração do esquema básico e a dose de reforço.
A vacina contra difteria e tétano é apresentada sob a forma líquida, em ampola com
dose única ou em frasco-ampola com múltiplas doses, devendo ser administrada em adultos,
por via intramuscular profunda, preferencialmente, no músculo deltóide. Há dois tipos de
vacina dupla: vacina dupla do tipo infantil (DT) e a vacina dupla do tipo adulto (dT). A DT
contém a mesma concentração de toxóide diftérico e de toxóide tetânico presente na DPT,
enquanto a dT contém um décimo da quantidade de toxóide diftérico (LEÃO et al., 1989,
p.68).
A DT é indicada para crianças com menos de sete anos de idade para as quais haja
contra-indicação de receberem a vacina contra a coqueluche (componente pertussis = P) da
vacina tríplice DTP. O esquema de administração é o mesmo utilizado para a vacina tríplice
DTP. Já a vacina dT é indicada a partir de sete anos de idade a pessoas que não receberam
nenhuma dose da vacina tríplice DTP ou da vacina dupla - DT, ou não completaram o
esquema básico com uma dessas vacinas, ou cujo estado vacinal não seja conhecido. É ainda
empregada como reforço da vacinação efetuada com a tríplice DTP ou com a dupla - DT
(BRASIL, 2001).
O esquema básico de vacinação adotado pelo EB é o mesmo utilizado pelo Ministério
da Saúde: três doses, com intervalo de vinte e oito dias entre a primeira e a segunda dose e de
seis meses entre a segunda e a terceira dose. O intervalo entre a segunda e a terceira dose pode
ser reduzido para três meses. Na gestante, iniciar a vacinação o mais precoce possível e
aplicar as doses até vinte dias, no máximo, antes da data provável do parto. As doses que
faltarem devem ser aprazadas para depois do parto, na oportunidade em que se vacinará
também o bebê. A dose de reforço deve ser ministrada a cada dez anos após a terceira dose.
Este reforço deve ser antecipado para cinco anos em caso de gestação ou acidentes graves
com risco de tétano acidental. O Ministério da Saúde indica que o intervalo entre as doses não
deve ser inferior a 28 dias (BRASIL, 2001; 2003a).
Ao verificar o esquema vacinal do militar deve-se atentar que o aumento do intervalo
entre as doses não invalida as anteriores e, portanto, não exige que se reinicie o esquema,
além disso, consideram-se válidas as doses de vacina tríplice DPT ou da vacina dupla DT
aplicadas anteriormente (BRASIL, 2001).
Segundo o Manual de Vigilância Epidemiológica dos Eventos Adversos pósvacinação, a vacina contra tétano e difteria é, habitualmente, pouco reatogênica, se utilizada
de acordo com as recomendações, nas suas apresentações dupla tipo infantil e dupla tipo
adulto. A incidência e a gravidade, particularmente das reações locais, podem ser
influenciadas pelo número anterior de doses aplicadas, concentração do toxóide, presença e
quantidade do adjuvante, via e método de administração e presença de outros antígenos na
preparação escolhida (1998a, p.26-27).
As mais importantes reações adversas são as que ocorrem no local de aplicação.
Diversos estudos correlacionam o aumento de incidência de reações locais com o número de
doses. Em geral, 50 a 85% dos receptores de doses de reforço apresentam dor no local da
vacina e em 25 a 30% pode ocorrer edema e eritema. Reações locais mais significativas, tais
como edema acentuado, são encontradas em menos de 2% dos vacinados (op. cit., p.27).
Outro fator que contribui para o aparecimento de reação adversa é a administração na
via errada, percebido pelo aumento de reações locais quando administrada por via subcutânea,
em comparação a via intramuscular profunda. Injeções subcutâneas de toxóides contendo
adjuvante com alumínio podem induzir ao aparecimento de abscessos estéreis no local em que
a vacina foi aplicada (op. cit., p.27).
Quanto às reações sistêmicas, a febre pode acompanhar as reações locais,
particularmente se acentuadas, ou ainda quando os níveis de antitoxina estão elevados. Doses
de reforço de dT associam-se com febre em 0,5 a 7% dos casos, sendo raramente observadas
temperaturas superiores a 39ºC. Dor de cabeça ou mal-estar geral pode ocorrer, embora com
pequena freqüência. Normalmente, os indivíduos que receberam dose de reforço só
apresentam reações sistêmicas (febre alta e mal estar geral) quando associado às reações
locais intensas (op. cit., p.28).
Outras reações como as de hipersensibilidade do tipo I (reação anafilática) ao toxóide
tetânico parecem ser raras 1: 100.000, assim como as do tipo II (a doença do sono) e a
compatível com a reação do tipo Arthus (reação local grave). Linfadenomegalia pode ocorrer
após a administração de toxóide tetânico, em qualquer das suas apresentações. As
manifestações neurológicas, como a neuropatia periférica, podem ocorrer, raramente, de horas
a semanas depois da administração do toxóide tetânico; estando relacionado com a aplicação
de doses repetidas do toxóide tetânico (op.cit., p.28-29).
O militar terá a vacinação contra difteria e tétano contra-indicada nas seguintes
situações: 1) Reação anafilática sistêmica grave decorrente de aplicação de dose anterior; 2)
Síndrome de Guillain-Barré nas seis semanas após a vacinação contra difteria e/ou tétano
anterior; 3) Reação de hipersensibilidade local, tipo fenômeno de Arthus, após dose anterior
de vacina contendo toxóide tetânico (BRASIL, 2001, p.32).
É importante salientar que o militar que tiver desenvolvido hipersensibilidade local,
como o fenômeno de Arthus, após dose anterior de vacina contendo toxóide tetânico (DT, dT
ou toxóide tetânico - TT), usualmente, apresenta altos níveis séricos de antitoxina e não deve
receber doses de emergência do DT ou dT antes de decorridos dez anos, mesmo que tenham
sofrido ferimento que não seja limpo ou superficial. Nestes casos, deve receber somente
imunização passiva - soro ou imunoglobulina humana antitetânica (op.cit., p.32).
Para conservação e validade da vacina dupla adulto é preconizado que esta seja
conservada entre 2°C e 8°C, não podendo ser congelada. Depois de aberto o frasco-ampola de
múltiplas doses, a vacina poderá ser utilizada até o final do prazo de validade, desde que tenha
sido manipulada com técnicas corretas de assepsia (BRASIL, 2003c).
A vacina dT é de extrema importância epidemiológica para os militares do EB pois
evita a infecção pela bactéria tetânica e pela bactéria diftérica de uma só vez. Para se ter um
melhor entendimento, é necessário conhecer um pouco sobre o tétano acidental e a difteria.
O tétano é uma toxinfecção grave causada pela toxina do bacilo tetânico, introduzido
no organismo através de ferimentos ou lesões de pele (tétano acidental) ou através da
contaminação do coto umbilical do recém-nascido, decorrente de cuidados inadequados tétano neonatal (LEÃO et al., 1989). Uma vez que o público alvo da pesquisa são os alunos
do CFO, será abordado para fim desse, o tétano acidental.
Clinicamente, o tétano acidental manifesta se por: hipertonia mantida dos músculos
masseteres (trismo e riso sardônico) e dos músculos do pescoço (rigidez de nuca),
ocasionando dificuldade de deglutição (disfagia), que pode chegar à contratura muscular
generalizada (opistótono); rigidez muscular progressiva, atingindo os músculos retoabdominais (abdome em tábua) e o diafragma, levando à insuficiência respiratória; e crises de
contraturas, geralmente desencadeadas por estímulos luminosos, sonoros ou manipulação do
doente (BRASIL, 1998c).
A transmissão ocorre pela introdução dos esporos em uma solução de continuidade
(ferimento), geralmente do tipo perfurante, contaminado com terra, poeira, fezes de animais
ou humanas. Queimaduras podem ser a porta de entrada devido à desvitalização dos tecidos.
A presença de tecidos necrosados favorece ao desenvolvimento do agente anaeróbico. Não é
doença contagiosa. Portanto, não é transmitida de um indivíduo a outro (op.cit., 1998c).
Devido à gravidade da doença tetânica e o modo de transmissão é necessário que os
militares sejam vacinados antes da execução de atividades práticas que podem propiciar o
contato dos esporos com qualquer tipo de ferimento.
A difteria é uma doença bacteriana aguda, cujas lesões características são membranas
branco-acinzentadas aderentes, circundadas por processo inflamatório que invade as
estruturas vizinhas, localizadas mais freqüentemente nas amígdalas (angina diftérica), laringe
(laringite diftérica) e nariz (rinite diftérica) e, ocasionalmente, na pele, conjuntivas ou
mucosas genitais. Compromete o estado geral do paciente, que se apresenta febril (37,5°C a
38,5°C), prostrado e pálido. A dor de garganta é discreta, independente da localização ou do
número de placas existentes. Casos graves apresentam edema intenso do pescoço, aumento de
gânglios linfáticos dessa região (pescoço taurino). Pode ocorrer asfixia mecânica aguda no
paciente, em conseqüência de obstrução pela placa. Os casos graves e intensamente tóxicos
são denominados de difteria hipertóxica (maligna) e apresentam, desde o início, importante
comprometimento do estado geral, placas com aspecto necrótico e pescoço taurino (BRASIL,
1998c, p.55).
A transmissão da difteria dá se pelo contato direto com doentes ou portadores, a
medida de controle mais segura e efetiva é a imunização adequada da população com toxóide
diftérico. Vale ressaltar, que a doença não confere imunidade e todos os casos devem ser
vacinados de acordo com os esquemas padronizados após a alta (op. cit.1998c).
2.4.2. Vacina contra Febre Amarela
A vacina contra febre amarela é constituída de vírus vivos atenuados, apresentada sob
a forma liofilizada em frasco de múltiplas doses, acompanhada de diluente (soro fisiológico);
devendo ser aplicada por via subcutânea. A idade de aplicação varia de acordo com a área
onde se encontra o indivíduo. Nas áreas endêmicas (onde há casos humanos), o esquema pode
ser iniciado a partir de seis meses de idade. Já nas regiões onde há casos de febre amarela
entre macacos (áreas enzoóticas ou epizoóticas), mas não em seres humanos, a vacina é
utilizada a partir dos nove meses (BRASIL, 2001b, p.47).
Na figura abaixo, verifica-se a situação da febre amarela no Brasil, prevalecendo às
regiões com maior aporte de zonas rurais, regiões de cerrado e florestas (CARTIÑEIRAS;
MARTINS, 2008).
Deve-se abordar o risco de se contrair a febre amarela em viagens internacionais para
países da América do Sul, América Central e África (vide tabela abaixo); em razão da
presença de vetores e reservatórios animais que permitem a manutenção do ciclo silvestre. Já
a transmissão urbana pode, eventualmente, ocorrer em qualquer país onde esteja presente o
Aëdes aegypti. Na Europa Oriental, Ásia e Oceania existe risco de malária, mas não de febre
amarela. Em todos os países que há risco de febre amarela, também pode ocorrer transmissão
da malária.
Angola
Argentina
Benin
Bolívia
Brasil
Burkina Faso
Burundi
Camarões
Chade
Colômbia
Congo
Costa do Marfim
Djibouti
Equador
Etiópia
Gabão
Gâmbia
Gana
Guiana
Guiana Francesa
Guiné
Guiné Equatorial
Guiné-Bissau
Libéria
Mali
Mauritânia
Níger
Nigéria
Panamá
Paraguai
Peru
Quênia
Rep. Democrática do Congo
República Centro-Africana
Ruanda
São Tomé e Príncipe
Senegal
Serra Leoa
Somália
Sudão
Suriname
Tanzânia
Togo
Trinidad e Tobago
Uganda
Venezuela
Zâmbia
Fontes: CDC & OMS, 2008
O esquema de vacinação é de dose única, com reforço a cada dez anos. A vacina
contra febre amarela deve ser aplicada simultaneamente ou com intervalo de duas semanas
para as outras vacinas virais vivas. Excetua-se a vacina oral contra poliomielite, que pode ser
aplicada simultaneamente ou com qualquer intervalo. Os eventos adversos mais comuns são
dor local, cefaléia e febre. É contra-indicada aos indivíduos com alergia anafilática ao ovo ou
com reação alérgica em dose anterior, crianças com menos de 5 meses (risco de encefalite),
gestantes e imunodeficientes. A vacina contra febre amarela deve ser conservada entre 2°C e
8°C. Após a diluição, utilizar no prazo máximo de quatro horas, mantendo-se a conservação
na temperatura entre 2°C e 8°C (BRASIL, 2001b; 2003a).
A febre amarela é uma infecção viral, de gravidade variável, cujo quadro típico tem
evolução bifásica (período de infecção e de localização). O início é repentino com febre,
calafrios, cefaléia, mialgias, prostação, náuseas e vômitos, durando cerca de 3 dias; após os
quais, observa-se remissão da febre e melhora dos sintomas, dando sensação de bem-estar aos
pacientes durante algumas horas ou, no máximo, dois dias. O período de localização
caracteriza-se pela instalação de insuficiência hepática e renal. Surgem icterícia,
manifestações hemorrágicas (hematêmese, melena, epistaxe, sangramento vestibular e da
cavidade oral, entre outras), oligúria, hematúria, albuminúria e prostração intensa. O pulso se
torna lento, apesar da temperatura elevada (sinal de Faget). As formas leves e moderadas se
confundem com outras viroses e são de difícil diagnóstico, necessitando-se de um estudo da
história epidemiológica para a suspeita diagnóstica (BRASIL, 1998c, p.77).
A transmissão da febre amarela dá-se através da picada do Aedes aegypti ou de
mosquitos silvestres do gênero Haemagoguse Sabethes, onde o mosquito se comporta como
vetor, que ao picar um indivíduo doente se infecta e ao picar um indivíduo susceptível
transmite o vírus para este. O sangue dos doentes é infectante 24 a 48 horas antes do
aparecimento dos sintomas até 3 a 5 dias após. O período de incubação no Aedes aegypti, que
se mantém infectado por toda a vida, é de 9 a 12 dias (op. cit., 1998, p.77)
Febre amarela é uma doença de notificação compulsória internacional (deve ser
comunicada imediatamente, pela via mais rápida, às autoridades sanitárias) e que impõe a
investigação epidemiológica de todos os casos (BRASIL, 1998b).
A principal medida de controle é a vacinação que confere proteção próxima a 100%. É
administrada em dose única, com reforço a cada 10 anos, a partir dos seis meses de idade, nas
áreas endêmicas e para todas as pessoas que se deslocam para essas áreas. Com a infestação
do Aedes aegypti em grande parte dos municípios brasileiros, foi ampliada a área em que a
vacina anti-amarílica está sendo administrada, na rotina do Programa Nacional de Imunização
(todos os municípios que pertencem às áreas enzoóticas e epizoóticas da infecção). O combate
ao Aedes aegypti, através de ações de saneamento básico (principalmente coleta e destino do
lixo e aporte de água) e de educação em saúde (redução dos criadouros dos mosquitos
dispostos no meio ambiente: vasos, pneus, vasilhas descartáveis, etc.), constitui-se medida
eficiente na redução do risco de urbanização do vírus (op. cit., 1998b).
Desta forma, ao entender melhor a forma de transmissão da doença, fica mais fácil
saber que a vacinação dos militares antes de ir para área de risco (endêmica) é de extrema
importância para quebra do ciclo vital da febre amarela, mantendo saudável o militar que
poderá exercer suas atividades sem comprometimento pela infecção viral.
2.4.3 Vacina contra Hepatite B
Há dois tipos de vacina contra hepatite B: a de primeira geração contém partículas
virais obtidas do plasma de doadores do vírus, inativadas pelo formol; a de segunda geração é
preparada por método de engenharia genética e obtida por tecnologia de recombinação do
ADN (ácido desoxirribonucleico) (BRASIL, 1998c).
As duas vacinas utilizam hidróxido de alumínio como adjuvante e o timerosal como
conservante. O PNI recomenda atualmente apenas o uso da vacina recombinante, isto é, a
obtida por engenharia genética (BRASIL, 2001b).
As vacinas recombinantes licenciadas, atualmente, são produzidas a partir de
leveduras (levedura de padeiro), nas quais se introduziu um plasmídio contendo o gene
AgHBs. Contêm de cinco a 40mg/ml de antígeno (AgHBs), adsorvidos em hidróxido de
alumínio, utilizando-se o timerosal como conservante. Três doses dessa vacina, aplicadas por
via intramuscular, induzem títulos protetores (>10mUI/ml) em mais de 90% dos receptores
adultos sadios e em mais de 95% dos lactentes, crianças e adolescentes de até 19 anos de
idade. Idosos, dialisados e imunodeficientes apresentam resposta imunológica mais baixa (op.
cit., 2001b).
A vacina contra hepatite B é apresentada sob a forma líquida, em ampolas individuais
ou frascos-ampola com múltiplas doses.
A vacinação deve ser iniciada, preferencialmente, logo após o nascimento, nas
primeiras 12 horas de vida, para evitar a transmissão vertical. Caso isso não tenha sido
possível, iniciar o mais precocemente possível, na unidade neonatal ou na primeira visita ao
Posto de Saúde. A vacina contra hepatite B pode ser administrada em qualquer idade e
simultaneamente com outras vacinas do calendário. A via de administração é a intramuscular
profunda, no vasto lateral da coxa; em crianças com mais de dois anos de idade, pode ser
aplicada na região deltóide. Não deve ser aplicada na região glútea, pois a adoção desse
procedimento se associa com menor produção de anticorpos, pelo menos em adultos (op. cit.,
2001b).
As duas primeiras doses devem ser aplicadas com intervalo de um mês e a terceira seis
meses após a primeira (esquema 0,1,6); o intervalo entre a segunda e a terceira doses deve ser
de, no mínimo, dois meses, e caso o intervalo entre as doses tenha sido ultrapassado, não há
necessidade de recomeçar o esquema, apenas completá-lo. Logo, para concluir o esquema
vacinal é necessário pelo menos 3 meses. (op. cit., 2001b).
Com relação aos volumes e doses, depende de situações individuais específicas. Devese seguir a orientação do fabricante, a ser referendada por informe técnico do PNI.
Dor no local da injeção e febre baixa são os eventos adversos mais freqüentemente
observados em crianças e adultos, ocorrendo em 1% a 6% dos vacinados. Mal-estar, cefaléia e
fadiga podem ocorrer. Há ocorrência, muito rara, de reação anafilática sistêmica seguindo-se à
aplicação de dose anterior (op. cit., 2001b).
Deve ser conservada entre +2°C e +8ºC. O congelamento inativa a vacina. Depois de
aberto o frasco-ampola de múltiplas doses, a vacina poderá ser utilizada até o final do prazo
de validade, desde que tenha sido manipulada com técnicas corretas de assepsia. O prazo de
validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente (BRASIL, 2003c).
Doença viral aguda com infecções assintomáticas, sintomáticas e formas graves
fulminantes. As formas anictéricas correspondem a 50% das infecções. As agudas
sintomáticas são caracterizadas por mal-estar, cefaléia, febre baixa, anorexia, astenia, fadiga,
artralgia, náuseas, vômitos, dor abdominal e aversão a alguns alimentos e cigarro. Surge
icterícia quando a febre desaparece, precedida por colúria e fezes acólicas. Pode aparecer
hepatomegalia ou hepatoesplenomegalia. Os sintomas vão desaparecendo paulatinamente.
Alguns indivíduos desenvolvem a forma crônica, caracterizada por um processo inflamatório
contínuo do fígado, causado pelo vírus B, com duração superior a seis meses. Pode ter início
abrupto ou insidioso, fígado aumentado, com consistência endurecida (BRASIL, 1998c).
O sexo masculino é mais propenso a ter a infecção crônica (portador do vírus). A
transmissão ocorre através de solução de continuidade (pele e mucosas); relações sexuais; via
parenteral (agulhas contaminadas: tatuagens, perfuração de orelha, injeção); transfusão de
sangue e derivados; procedimentos odontológicos, cirúrgicos e de hemodiálise; transmissão
vertical (op. cit., 1998c).
A vacina é indicada para todos os indivíduos suscetíveis, independente da idade,
principalmente para aqueles que residem ou deslocam-se para áreas hiperendêmicas. São
grupos prioritários para vacinação: profissionais de saúde, usuários de droga negativos;
indivíduos que usam sangue e hemoderivados, presidiários, residentes em hospitais
psiquiátricos, homossexuais masculinos e profissionais do sexo. O esquema básico de
vacinação é de 1ml, em adultos, e 0,5ml, em crianças menores que 11 anos (op. cit., 1998c).
2.4.4 Vacina Dupla Viral (contra sarampo e rubéola)
Vacina combinada de vírus vivos atenuados contra o sarampo e a rubéola (SR, dupla
viral), apresentada sob a forma liofilizada, em frasco-ampola com uma ou múltiplas doses.
Podendo ser aplicada a partir dos 12 meses de idade, por via subcutânea; sob esquema de dose
única (BRASIL, 2001b).
Está indicada para todas as integrantes do segmento feminino em idade fértil; e para os
demais militares, sempre que houver uma situação de aparecimento de casos de sarampo no
território nacional ou em países que façam fronteira com o Brasil (BRASIL, 2003a).
Os eventos adversos mais comuns são a febre e a erupção cutânea de curta duração,
ocorrendo habitualmente entre o 5º e o 10º dias depois da vacinação; também podem ocorrer
artralgias e artrites, mais freqüentes nas mulheres adultas (BRASIL, 2001b).
Para esta vacina existem algumas contra-indicações, tais como: a) antecedente de
reação anafilática sistêmica após a ingestão de ovo de galinha. Entende-se por reação
anafilática sistêmica a reação imediata (urticária generalizada, dificuldade respiratória, edema
de glote, hipotensão ou choque) que se instala, habitualmente, na primeira hora após o
estímulo do alérgeno (ingestão de ovo de galinha, por exemplo); b) gravidez; c) administração
de imunoglobulina humana normal (gamaglobulina), sangue total ou plasma nos três meses
anteriores (op. cit., 2001b).
Não são contra-indicações a vacinação recente contra a poliomielite, exposição recente
ao sarampo ou rubéola, história anterior de sarampo ou rubéola e alergia a ovo que não tenha
sido de natureza anafilática (op. cit., 2001).
No caso de ocorrer à administração de imunoglobulina humana normal, sangue total
ou plasma nos 14 dias que se seguem à vacinação, deve-se revacinar três meses depois. As
mulheres vacinadas deverão evitar a gravidez por 30 dias após a aplicação (BRASIL, 2003c;
2001b).
A vacina dupla viral deve ser conservada em geladeira, entre +2ºC e +8ºC. Após a
diluição, mantida nas condições mencionadas, deve ser aplicada no prazo máximo de oito
horas. O prazo de validade é indicado pelo fabricante e deve ser respeitado rigorosamente
(BRASIL, 2001b).
Visando entender melhor a necessidade de se vacinar será realizada uma breve citação
das doenças preveníveis pela vacina dupla viral.
A rubéola é uma doença exantemática viral aguda, caracterizada por exantema
máculo-papular, que se inicia na face, couro cabeludo e pescoço, espalhando-se para o tronco
e membros. Apresenta febre baixa e linfadenopatia generalizada, principalmente subocciptal,
pós-auricular e cervical posterior, geralmente precedendo o exantema, em 5 a 10 dias.
Adolescentes e adultos podem apresentar poliartralgia, poliartrite, conjuntivite, coriza e tosse
(BRASIL, 1998c).
A transmissão ocorre por contato direto, através das secreções nasofaríngeas de
pessoas infectadas e também pela transmissão vertical, isto é, de mãe para filho, por via
transplacentária (op. cit., 1998c).
O período de incubação é de 14 a 21 dias, com duração média de 17 dias, podendo
variar de 12 a 23 dias. Já o período de transmissibilidade é de 5 a 7 dias antes do início do
exantema e de 5 a 7 dias após (BRASIL, 2001b).
Após o desenvolvimento da doença não existe um tratamento específico, sendo tratada
apenas de forma paliativa e sintomática.
A doença tem uma distribuição universal, com maior freqüência no final do inverno e
início da primavera. Observa-se a ocorrência de epidemias cíclicas, a depender da existência
de suscetíveis. Nas populações não imunizadas, a rubéola pós-natal ocorre com freqüência em
crianças de 5 a 9 anos, sendo uma doença benigna e com baixa letalidade, atingindo também
adolescentes e adultos. Esta doença é classificada como sendo de notificação compulsória e
de investigação obrigatória (BRASIL, 1998b).
Para diminuir a circulação do vírus da rubéola e, conseqüentemente, a prevenção
adequada da Síndrome da Rubéola Congênita (SRC), devem ser mantidas altas coberturas
vacinais homogêneas com a vacina tríplice viral: a) Esquema vacinal básico: a vacina tríplice
viral (sarampo, caxumba e rubéola) está recomendada na rotina, a partir dos 12 meses de
idade. b) Vacinação de bloqueio: apesar da vacinação de exposto ao risco não prevenir a
doença, recomenda-se vacinação seletiva com o objetivo de aproveitar a oportunidade para
vacinar os contatos suscetíveis. c) Comunicantes: gestantes expostas devem ser avaliadas
sorologicamente, acompanhadas e orientadas, quando necessário. d) Isolamento: crianças e
adultos com rubéola pós-natal devem ser afastados de atividades habituais durante o período
de transmissibilidade (op. cit., 1998b).
Gestantes suscetíveis devem ser afastadas do contato com casos e comunicantes,
durante o período de transmissibilidade e de incubação da doença. Para as pessoas
hospitalizadas, deve-se providenciar o isolamento de contato (op. cit., 1998b).
O sarampo é uma doença infecciosa aguda, de natureza viral, transmissível e
extremamente contagiosa, muito comum na infância. A viremia decorrente da infecção
provoca uma vasculite generalizada, responsável pelo aparecimento das diversas
manifestações clínicas. A evolução apresenta três períodos bem definidos: a) período
prodrômico ou catarral: tem duração de 6 dias; no início da doença surge febre, acompanhada
de tosse produtiva, corrimento seromucoso do nariz e dor nos olhos, conjuntivite e fotofobia.
Os linfonodos estão pouco aumentados na região cervical e, algumas vezes, os intraabdominais dão reações dolorosas no abdome. Nas últimas 24 horas do período, surge na
altura dos pré-molares, na região gemiana, o sinal de Koplik - pequenas manchas brancas com
haloeritematoso, consideradas sinal patognomônico do sarampo. b) período exantemático:
ocorre a acentuação de todos os sintomas já descritos, com prostração importante do paciente
e surgimento do exantema característico. O “rash” exantemático é máculo-papular, de cor
avermelhada, com distribuição em sentido céfalo-caudal. No 1º dia, surge na região retroarticular e face: no tronco, no 2º dia e no 3º dia, nas extremidades, persistindo por 5 a 6 dias.
c) período de convalescença ou de descamação furfurácea: as manchas tornam-se escurecidas
e surge descamação fina, lembrando farinha, daí o nome furfurácea (BRASIL, 1998c).
A doença é transmitida diretamente de pessoa a pessoa, através das secreções
nasofaríngeas, expelidas ao tossir, espirrar, falar ou respirar.
O período de incubação, geralmente, dura 10 dias (variando de 7 a 18 dias), desde a
data da exposição até o aparecimento da febre, e cerca de 14 dias, até o início do exantema
(op. cit., 1998c).
O período de transmissibilidade é de 4 a 6 dias antes do aparecimento do exantema,
até 4 dias após. O período de maior transmissibilidade ocorre 2 dias antes e 2 dias após o
início do exantema. O vírus vacinal não é transmissível (op. cit., 1998c).
Doença de distribuição universal, endêmica nos grandes conglomerados urbanos e
com epidemias a cada 2 ou 4 anos, quando a cobertura vacinal é baixa. A distribuição
geográfica do sarampo depende da relação do grau de imunidade e suscetibilidade da
população e da circulação do vírus na área. Atualmente, no Brasil, a incidência encontra-se
bastante reduzida em virtude das atividades do Programa de Erradicação dessa doença. Em
1991, foram notificados 42.532 casos, representando um coeficiente de incidência de 29,1 por
100 mil habitantes. Em 1992, com a implantação do referido Programa, duas estratégias
foram priorizadas: a realização da Campanha Nacional de Vacinação Contra o Sarampo e a
implementação das ações de Vigilância Epidemiológica. Com isso, ocorreu significativa
redução do número de notificações (7.934 casos). No ano de 1993, a doença permaneceu
sobre controle, tendo sido notificados 6.814 casos. Em 1994, foram notificados 4.934 casos e
4.792 e 4.786, em 1995 e 1996, respectivamente. O sarampo recrudesceu em 1997,
praticamente em todo o país, sobretudo em São Paulo e algumas cidades do Nordeste. Desde
então, a intensificação das ações de controle (vacinações de bloqueio, implantação da segunda
dose da vacina, expansão da população alvo) ocasionou a queda do número de casos e, desde
2001, a interrupção da transmissão autóctone do sarampo. O último caso de transmissão
autóctone, não relacionada a casos importados, foi registrado em Mato Grosso do Sul, em
novembro de 2000. Entre 2001 e 2005, foram registrados nove casos de sarampo, todos
relacionados a viajantes que adquiriram a infecção em outros países, tais como: Japão,
Alemanha e Ilhas Maldivas (CASTIÑEIRAS; PEDRO; MARTINS, 2008).
Esta doença é classificada como sendo de notificação compulsória nacional e de
investigação epidemiológica obrigatória imediata.
Todos os países das Américas estão desenvolvendo ações no sentido de erradicar esta
virose. As principais atividades são:
a) Vacinação: é a principal medida de controle do sarampo. Esquema básico: uma dose
da vacina anti-sarampo a partir dos 9 meses, dose adicional a partir dos 12 meses
(preferencialmente aos 15 meses, junto com o reforço da tríplice bacteriana (DTP) e da Sabin
ou com a tríplice viral (sarampo, rubéola, caxumba), também aos 15 meses. Em situação com
alto risco de infecção (suspeita de surtos ou contatos intra-familiares com caso suspeito), a
vacina deverá ser administrada em todas as faixas etárias. Via de administração: a vacina
contra o sarampo é administrada por via sub-cutânea, de preferência na face externa da parte
superior do braço (região deltóide), podendo também ser administrada na região glútea
(quadrante superior externo). Falsas contra-indicações: não constituem contra-indicações à
vacinação de Sarampo: alergia e intolerância, que não sejam de natureza anafilática à ingestão
de ovo; contato íntimo com pacientes imunodeprimidos; vacinação recente com a vacina oral
contra a poliomielite; exposição recente ao sarampo. Situações em que se recomenda o
adiamento da vacinação: tratamento com imunodepressores (corticoterapia, quimioterapia,
radioterapia, etc.). Adiar até 3 meses após a suspensão de seu uso, pela possível inadequação
da resposta; vigência de doença aguda febril grave, atribuída ou confundida com possíveis
efeitos adversos da vacina (BRASIL, 1998b).
b) Investigação epidemiológica: a investigação dos casos suspeitos de sarampo tem
como objetivo: obter informações detalhadas e uniformes para todos os casos, através do
preenchimento da ficha epidemiológica; visitar imediatamente o domicílio para coleta de
sangue e complementar dados da ficha; identificar outros possíveis casos suspeitos realizando
extensa busca ativa; aprazar e realizar a revisita para avaliar a evolução do caso; classificar o
caso conforme os critérios estabelecidos; e avaliar a cobertura vacinal e desencadear
imediatamente as ações de controle. A vacinação de bloqueio será realizada em todos os casos
suspeitos, abrangendo as pessoas do mesmo domicílio, vizinhos, creches, salas de aula,
alojamentos, sala de trabalho e aqueles que mantiveram um contato longo e prolongado com o
indivíduo. Quando o caso for confirmado será realizada uma vacinação ampliada, abrangendo
a vizinhança, bairro ou até município conforme avaliação realizada (operação limpeza). Tanto
para o bloqueio, como para a operação limpeza, a faixa etária prioritária para a sua realização
deverá ser de 6 meses a 39 anos de idade. Outra medida é o isolamento de casos no domicílio
ou no hospital a fim de diminuir a intensidade dos contágios. Deve-se evitar, principalmente,
a freqüência a escolas ou creches, agrupamentos, ou qualquer contato com pessoas
suscetíveis, até 4 dias após o início do período exantemático, entretanto, deve haver a
vigilância dos contatos por um período de 7 a 18 dias (op. cit., 1998b).
2.5. Risco ocupacional dos alunos do CFO/QC durante as atividades militares
No decorrer da carreira, o militar convive com risco. Seja nos treinamentos, na sua
vida diária ou na guerra, a possibilidade iminente de um dano físico ou da morte é um fato
permanente de sua profissão. O exercício da atividade militar, por natureza, exige o
comprometimento da própria vida (NEVES, 2007).
Durante o Curso de Formação os alunos são submetidos a uma gama de atividades que
exigem muito da parte física, intelectual e psicológica. Diariamente estão presentes os
encargos e deveres, as condições de disciplina e a exposição aos riscos do treinamento militar.
Para alguns destes, existem medidas preventivas que possibilitam a sua redução ou impedem
a ocorrência tanto do ponto de vista individual quanto do coletivo.
Na busca da prevenção de agravos e doenças, é necessário vislumbrar as necessidades
básicas que garantam, em circunstâncias especiais, como por exemplo, na guerra ou em
atividades de treinamento militar, uma melhor qualidade de vida para o aluno no
desenvolvimento de suas atribuições.
Nas últimas décadas, principalmente na América do Norte e nos países da Europa, tem
havido uma mudança substancial no enfoque dos profissionais que convivem diariamente com
os riscos em seus locais de trabalho. Em vez de sistemas compensatórios e de fim de linha,
busca-se enfatizar mais o aspecto preventivo, ou seja, atuar no controle e eliminação dos
riscos na fonte, e não após a ocorrência de acidentes e doenças. A organização do trabalho e
as práticas gerenciais passaram a ser reconhecidas como importante foco de análise, seja
como causadoras de acidentes, doenças e sofrimento, ou como integrantes fundamentais das
políticas de segurança e saúde nas instituições (NEVES, 2007).
No ambiente militar, são comuns as extensas jornadas de trabalho, problemas
ergonômicos, exposição a agentes químicos, físicos e biológicos que, reconhecidamente, são
considerados fatores de risco ocupacional para o trabalhador (op. cit., 2007). Mesmo durante
o curso de formação o aluno realiza atividades que o põe no mesmo patamar de risco dos
militares da ativa. Desta forma, é necessário que as medidas preventivas sejam
implementadas, igualmente, levando-se em conta a pouca habilidade na execução das
atribuições, o que pode resultar numa maior probabilidade de ocorrer algum acidente.
Os riscos biológicos são aqueles que melhor se adéqua ao estudo em questão, por
estar intimamente relacionado aos agravos/doenças causadas por meio de microorganismos.
No caso das patologias imunopreveníveis, a adoção da vacinação é de extrema importância
para diminuição do número de doentes. O adoecimento de um militar pode ser preocupante do
ponto de vista estratégico, principalmente na realização das missões ou até mesmo na guerra
(ALCÂNTARA et al., 2003)
Das doenças abordadas no capítulo anterior, o tétano acidental é a única que o fator
ambiente influencia na aquisição da patologia pelo indivíduo. A exposição dos militares ao
microrganismo dá-se durante a manipulação de materiais oxidados tais como: armamento,
munição, ferramentas de construção etc. devido ao desgaste e/ou má conservação; somado ao
contato com lama, poeira, animais, entre outros. Tal circunstância pode ser programada,
anteriormente, para favorecer a vacinação dos alunos antes da execução das atividades de
risco. A vacinação deverá seguir o preconizado pelo DGP em consonância com o intervalo
entre as doses descrito pelo MS.
Com relação à Febre Amarela, deve-se definir o local que será realizado a atividade
militar. Caso seja considerado endêmico, o indivíduo que não tiver com seu esquema vacinal
completo (última dose a menos de 10 anos) deverá ser vacinado com antecedência de no
mínimo de 10 dias (BRASIL, 2001b).
Já no caso da vacinação contra a Hepatite B, o risco está associado ao contato com o
sangue ou secreções contaminadas. Durante a realização das atividades militares a
probabilidade de alguém se ferir é real. Desta forma, caso o indivíduo não tenha se vacinado
em momento oportuno, correrá o risco de contrair a infecção. O uso de equipamento de
proteção individual (EPI) não deverá ser negligenciado durante a manipulação com material
biológico, como por exemplo, o uso de luvas, máscara, óculos e avental (ALCÂNTARA et
al., 2003)
No tocante a vacina dupla viral, a preocupação não está voltada, diretamente, para as
atividades militares práticas, mas para a prevenção da rubéola congênita, uma vez que tal
doença possui maior gravidade nos recém – nascidos. No entanto, esta vacinação não deve ser
deixada em último plano, com o inconveniente de causar o adoecimento dos indivíduos
(BRASIL, 2001).
Ao profissional responsável pela saúde dos oficiais-alunos, cabe uma importante
parcela da ação preventiva; da decisão técnica e da ação educativa. O sucesso da prevenção
depende da concepção do comandante da OM quanto à importância da vacinação, para isso é
necessário o assessoramento dos especialistas. Desta forma será possível o estabelecimento de
um instrumento regulador para as ações de promoção da saúde em situação de treinamento
e/ou atividade real, tornando homogenia as atividades comuns de prevenção. O caráter
educativo desenvolvido pelos profissionais responsáveis pela missão visa a desenvolver no
aluno a conscientização de que suas ações são importantes para garantir a sua saúde,
envolvendo-o no processo.
Para que a promoção seja eficaz, é necessário ter conhecimento dos múltiplos fatores
relacionados com o agente, o suscetível e o meio ambiente, e com a evolução da doença ao
acometido (ROUQUAYROL; NAOMAR FILHO, 2003). Para atender a este pressuposto é
necessário elaborar medidas de prevenção primária específica através da vacinação dos
indivíduos susceptíveis antes da exposição aos agentes patogênicos. Deve-se realizar as
vacinas consideradas obrigatórias para o uso no Exército Brasileiro (BRASIL, 2003); além de
propor outras vacinas que abranjam outras doenças de importância epidemiológica para o
local onde serão classificados os alunos ao término do curso, quando poderão seguir para
qualquer região do território brasileiro, ou até mesmo serem convocados para missão de paz
em outros países. Para atingir este objetivo, deve ser feita uma pesquisa nos sites da OMS
(Organização Mundial de Saúde) e do MS (Ministério da Saúde), correlacionando as regiões
geográficas com as doenças infecciosas de maior prevalência, a fim de estabelecer o esquema
vacinal mais eficaz e compatível com as necessidades da região de destino. No entanto, tal
análise deve se ater ao dinamismo das doenças, sendo usado apenas como fonte de consulta,
não excluindo a verificação do panorama epidemiológico do local de destino, para interpolar
com maior precisão as medidas preventivas.
As doenças infecciosas têm, normalmente, o poder de vitimar vários indivíduos em
curto espaço de tempo, o que seria catastrófico para qualquer operação militar, pois o número
de baixas cresceria exponencialmente. Neste sentido, é que se faz necessária a realização da
vacinação como forma de prevenir e garantir o bem estar do aluno.
No capítulo seguinte será realizada uma descrição das concepções teóricas e
metodológicas, a fim de ordenar o pensamento com vista ao alcance dos objetivos.
3 METODOLOGIA
Neste capítulo, será abordada a trajetória desenvolvida para desvendar o problema de
pesquisa, visando responder as questões norteadoras descritas na introdução do trabalho.
Para solucionar o problema de pesquisa que se propõe investigar optou-se por uma
pesquisa de abordagem quantitativa. O estudo será complementado apoiando-se no método
descritivo que é um importante auxílio para a investigação em ciências sociais. Uma vez que,
como afirma Gil (1999, p.35), caracteriza-se por um razoável grau de precisão, o que torna
bastante aceito por parte dos pesquisadores com preocupações de ordem quantitativa, vindo
reforçar a escolha por tal método.
Para Ribas (2004, p.23), a pesquisa descritiva tem como objetivo primordial a
descrição das características de determinada população ou fenômeno e/ou o estabelecimento
de relações entre variáveis, com grande aplicação em estudo de variáveis relacionadas à
conduta humana. Como é o caso do processo de vacinação entre os oficiais alunos do
CFO/QC.
A pesquisa descritiva pode assumir diversas formas, aquela que melhor se enquadra no
trabalho realizado é o estudo exploratório. Este estudo leva ao conhecimento de variáveis
importantes de um dado problema. Sendo o seu objetivo tornar familiar o fenômeno ou obter
nova percepção dele a fim de descobrir novas idéias. Desta forma, o produto final passa a ser
um problema mais esclarecido (RIBAS, 2004, p.23).
Para realização da pesquisa adotou-se como campo de estudo a EsAEx, localizada no
bairro da Pituba, na cidade de Salvador, Bahia. O campo em questão trata-se de uma
instituição de ensino militar para a formação de Oficiais de carreira do Quadro Complementar
do EB.
Foram tomados como sujeitos do estudo os alunos do CFO/QC que estão
matriculados e realizando o curso no ano de 2008; quantificando um universo de 53 alunos,
onde um total de 45 alunos (85% da população total) respondeu o instrumento de pesquisa,
participando efetivamente da mesma.
Os alunos que participaram da pesquisa assinaram o termo de consentimento livre e
esclarecido (anexo 2), documento obrigatório para realização de pesquisa que envolva seres
humanos.
Foi valorizado o discurso do sujeito no que se refere às informações fornecidas quanto
ao esquema vacinal feito antes do ingresso na EsAEx, nos casos em que os alunos não
dispusessem consigo do registro que comprovasse a vacinação.
Todos os alunos do CFO/QC 2008 (53 alunos) receberam um questionário (anexo 3)
contendo 10 itens, composto de 17 perguntas fechadas e 5 perguntas abertas; que foram
distribuídos no dia 24 de julho de 2008 e preenchidos por escrito, sem a presença do
entrevistador. No entanto, antes de sua entrega algumas dúvidas foram esclarecidas, tais
como: 1) necessidade de ler e assinar o termo de consentimento, que estava anexado aos
questionários; 2) as questões que envolveram o esquema vacinal estavam relacionadas com a
vacinação antes do ingresso na EsAEx; 3) não havia a necessidade de ter comprovante para
responder as questões do esquema vacinal, bastava ter certeza das vacinas que havia recebido;
e 4) qualquer dúvida no preenchimento seria esclarecida pelo pesquisador, de forma
imparcial. Os questionários preenchidos (total: 45) foram devolvidos pelos alunos no dia
seguinte, 25 de julho de 2008, para a pesquisadora.
Os dados serão apresentados a seguir por tabelas e gráficos. Assim, a interpretação dos
dados da pesquisa será facilitada, uma vez que, os procedimentos estatísticos realizados com
as variáveis, e a determinação das relações possíveis associados aos conhecimentos teóricos, a
fim de comprovar as relações dos fenômenos entre si ou para obter generalizações sobre a
natureza, a ocorrência ou o significado (RIBAS, 2004, p.20).
4 ANÁLISE DOS RESULTADOS E DISCUSSÃO
Os resultados estão apresentados de acordo com os objetivos propostos. Inicialmente
serão apontados os dados que caracterizam o perfil de imunização dos alunos do CFO/QC de
2008. A seguir, a correlação do perfil com o preconizado pelo EB, tendo como desfecho a
opinião dos alunos quanto à importância da vacinação para o desempenho das atividades do
curso de formação militar.
Fizeram parte do estudo 45 oficiais alunos do CFO/QC de 2008, da EsAEx, com limite
de idade variando entre 24 e 37 anos; limite máximo de acordo com o preconizado pelo
Manual do Candidato de 2007. A variável idade tem importância para análise dos dados
quando relacionada ao sexo feminino, pois se trata de um delimitador para a realização da
vacinação. No caso do grupo avaliado todas as alunas estão em idade fértil, ou seja, tem entre
12 a 39 anos, sendo obrigatória a realização da vacina dupla viral, a fim de, impedir a
transmissão da rubéola congênita por via vertical (BRASIL, 2001b).
Com relação ao sexo dos oficiais alunos participantes, foi verificado que 18 % são do
sexo feminino e 82% do sexo masculino.
Outro dado pesquisado foi referente à origem do aluno. Mais da metade da turma
(51%) é de origem militar. Este dado é de extrema importância, pois parte-se do pressuposto
que todos aqueles que serviram ou estavam servindo as Forças Armadas ou à Força auxiliar,
têm o dever de ter o esquema vacinal completo, de acordo com o preconizado pela DGP
(BRASIL, 2003a). Já aqueles de origem civil, não possuem o dever de se vacinar, no entanto,
algumas vacinas são oferecidas pelos postos de saúde e hospitais municipais, tais como: Febre
Amarela para aqueles que vivem em áreas endêmicas ou vão para estas áreas, devendo ser
ministrado com pelo menos 10 dias de antecipação; hepatite B para os indivíduos da área de
saúde ou que venham a realizar atividade de risco potencial de contato com sangue ou outras
secreções ou excreções; difteria e tétano para todos os indivíduos, independente, da faixa
etária; dupla viral para todas as mulheres em idade fértil (19 aos 45 anos) que não estejam
grávidas, etc.
O direito de ser vacinado pelos órgãos públicos competentes está assegurado pelo
Sistema Único de Saúde (SUS) respaldado na Constituição Federal de 1988, que em seu art.
196 diz: “a saúde é direito de todos e dever do Estado, garantido mediante políticas sociais e
econômicas que visem à redução do risco de doença e de outros agravos e ao acesso universal
e igualitário às ações e serviços para sua promoção, proteção e recuperação” (BRASIL,
2001a).
Para aumentar a relevância da questão exposta no parágrafo anterior, dos 33 alunos de
origem militar, 74% revelaram terem sido vacinados em sua OM de origem; este dado é
significativo, no entanto, considerando que a vacinação é obrigatória para todos os militares,
seria esperado que a totalidade fosse vacinada, o que reflete na falta de comprometimento do
militar e/ou a não fiscalização da OM.
Segundo Silva (1999), existem fatores tais como a baixa renda, pouca escolaridade e
faixa etária diminuída que podem influenciar negativamente na adesão da população alvo ao
programa de imunização; entende-se, no entanto, que estes fatores não são inerentes ao grupo
estudado. Os sujeitos da pesquisa possuem renda superior a 10 salários mínimos; possuem
terceiro grau completo (requisito básico para realizarem o concurso: ser graduado na área
solicitada); e 86% possuem mais de 26 anos de idade; contradizendo os dados expostos
anteriormente.
O mesmo autor também coloca a orientação como fator contribuinte no processo de
vacinar. Compartilhando do mesmo argumento, White, Rubino e Lorey (1976, p.35) afirmam
que o êxito na interação depende do conhecimento dos mecanismos básicos de comunicação,
bem como a habilidade de utilizá-lo com eficácia, baseados no seu “bom-senso de dialogar”,
enfatizando o interesse, a participação e o benefício daquilo que lhe está sendo comunicado.
Verificando as Normas para Inspeção de Saúde dos Candidatos à Matrícula nos
Estabelecimentos de Ensino Subordinados ao DEP e nas OM que recebem orientação técnicopedagógica (BRASIL, 2008) não existe a obrigatoriedade de apresentar comprovante de
vacinação no momento da Inspeção de Saúde (IS); havendo apenas, no manual do candidato,
uma solicitação para que o candidato leve a carteira de vacinação caso a possuir. De acordo
com o Manual do candidato (2007), serão submetidos à IS os candidatos relacionados como
aprovados no concurso de admissão e classificados dentro do número de vagas fixadas pelo
Estado-Maior do Exército (EME), bem como os aprovados e relacionados na majoração. Os
candidatos convocados realizarão a IS em locais designados pelas guarnições de exame,
obedecendo rigorosamente ao prazo estipulado no Calendário Anual do Processo Seletivo,
que ocorre, normalmente, na última quinzena de dezembro e a primeira quinzena de janeiro.
Com intuito de averiguar se os candidatos tiveram a carteira de vacinação solicitada
pela Junta de Inspeção de Saúde durante a IS na guarnição de origem do candidato, foi
realizada esta indagação no questionário, e 87% dos alunos disseram que não tiveram suas
carteiras de vacinação averiguadas. Quando a questão abordou a IS realizada na EsAEx, o
índice permaneceu elevado (89%); o que demonstra a falta da abordagem do tema junto aos
candidatos, num momento que seria propício para orientação.
De acordo com o Manual do candidato (2007) e o Plano Geral de Ensino (PGE), o
tempo existente entre a IS (17 de dezembro à 11 de janeiro) e o início da atividade física
militar realizada no acampamento do 19º Batalhão de Caçadores (12 à 16 de maio) é de
aproximadamente 4 meses, tempo este suficiente para que o candidato que não tenha
realizado nenhuma vacinação possa iniciar e finalizar o esquema vacinal citado como
obrigatório para o EB. Segundo o MS (2001), a vacina contra hepatite, composta por três
doses, pode ser realizada em até 3 meses, com relação a vacina contra difteria e tétano (dT),
esquema completo de três doses e um reforço a cada 10 anos por toda vida, as três doses
podem ser aplicadas com intervalo de no mínimo um mês entre as doses; já a vacina contra
febre amarela e a vacina contra sarampo e rubéola (dupla viral) necessita de apenas uma dose
para conclusão do esquema vacinal.
Observa-se no gráfico 1 que 44% dos alunos não foram vacinados contra a hepatite B,
dentre estes mais da metade (65%) é de origem civil; dos que possuem o esquema vacinal
completo, 36% do total de alunos, mais da metade são de origem militar (62%). Desta forma,
pode-se afirmar que 64% dos alunos não possuem seu esquema vacinal completo contra
hepatite B, logo não estão imunizados contra esta patologia, sendo susceptíveis a este vírus
durante o contato com solução de continuidade (Ex. ferimento) com o sangue do indivíduo
contaminado; fato este não incomum de ocorrer durante uma atividade prática militar.
Gráfico 1: Distribuição da vacina contra Hepatite B entre
oficiais alunos do CFO/QC de origem militar e civil.
Salvador, 2008
Militar
Civil
Total
44%
36%
13
10
18%
6
5
7
3
1
Apenas a 1º dose
Fonte: elaborado pela autora.
0
2%
1º e 2º doses
1º , 2º e 3º doses
Não vacinado
Os dados expostos no gráfico 2 referem-se a distribuição de alunos que foram
vacinados contra difteria e tétano; os dados apontam que 40% dos indivíduos apresentam
esquema vacinal completo, sendo considerados imunizados contra os toxóides diftérico e
tetânico; destes, mais da metade (56%) são de origem militar. No entanto, um grande número
de alunos está susceptível à infecção (60%). Este fato é alarmante, uma vez que muitos dos
alunos de origem militar que deveriam ser vacinados não o foram, perfazendo um total de 13
alunos num universo de 23 alunos (56%), o que remonta ao não cumprimento da
obrigatoriedade da vacinação contra difteria e tétano neste grupo (BRASIL, 2003a). Entre os
de origem civil, a freqüência de vacinados é muito baixa, num universo de 22 alunos, 14 não
estão imunizados (65%). Para o esquema ser completo, são necessárias 3 doses do
imunobiológico. Logo, a orientação para vacinação deve ser iniciada ainda na fase da
Inspeção de Saúde, para propiciar a todos, segurança no desenvolvimento das atividades
práticas militares, principalmente as realizadas nos acampamentos, onde o risco de se
contaminar pela toxina do bacilo tetânico é elevado.
Fonte: elaborado pela autora
De acordo com os dados ilustrados no gráfico 3 observa-se que 76% dos alunos
encontram-se vacinados contra a febre amarela, a maior cobertura apresentada dentre as
vacinas que tem interesse para esta pesquisa. Este fato pode ser atribuído à propagação de
notícias pela mídia sobre o aumento do número de casos de febre amarela silvestre no Brasil.
Tal fato encontra ressonância com a divulgação feita pelo Ministério da Saúde no site
da instituição com intuito de informar e tirar dúvidas da população sobre febre amarela.
Dentre os dados de relevância, encontra-se o fato de não ter nenhum registro de febre amarela
urbana desde 1942; entretanto, no início de janeiro de 2008, cerca de 24 casos suspeitos de
febre amarela silvestre foram notificados no país, sendo um caso fatal. São pessoas não
vacinadas, que estiveram em áreas de florestas ou de mata de regiões consideradas de risco.
No mesmo período houve um aumento do número de mortes de macacos em matas próximos
de cidades, fazendo com que as autoridades municipais, estaduais e federais acionassem os
órgãos de vigilância em saúde. A preocupação é com o possível aumento do vírus circulante
da doença nas florestas ou cerrado (MS on line, 2008).
Corrobora com o aumento da preocupação o exposto pelo renomado infectologista
Amato Neto (2008), ao levantar a questão da infestação do mosquito Aedes aegypti (vetor que
transmite dengue e febre amarela) em áreas urbanas do país, o que pode facilitar o
aparecimento de casos de febre amarela urbana.
Diante de todas as informações divulgadas, houve uma intensificação da vacinação das
pessoas que iriam entrar em contato com áreas de matas, florestas ou cerrado (áreas
endêmicas). No entanto, com o relato de um possível surto na população, muitas pessoas
resolveram se vacinar, levando ao grande aumento da demanda. Esta situação foi tão
alarmante que levou a triplicar a produção do imunobiológico para período descrito (AMATO
NETO, 2008).
Desta forma, associando a região de realização do curso CFO/QC (região nordeste)
com o período de convocação (início de 2008), pode-se tentar traçar uma correlação de causaefeito entre a cobertura vacinal elevada dos alunos contra febre amarela e as informações
divulgadas pela mídia. No entanto, não há evidência na pesquisa que fundamente esta relação.
Gráfico 3: Distribuição da vacina contra
Febre Amarela entre oficiais alunos.
Salvador, 2008
dose > 10 anos
2%
dose < 10 anos
22%
não vacinado
76%
Fonte: elaborado pela autora
De acordo com o gráfico 4, considerando que o esquema vacinal para dupla viral é de
uma dose, pode-se concluir que 56% dos alunos encontram-se imunizados, ou seja,
apresentam 1 ou mais doses da vacina. Esta cobertura está aquém do desejável, uma vez que a
maioria dos não vacinados é de origem militar.
Dado a importância da vacinação contra a rubéola, o MS lançou uma campanha em 9
de agosto de 2008, com intuito de vacinar homens e mulheres com idade entre 20 e 39 anos,
mesmo que já tenham sido imunizados contra a rubéola. Nos estados do Maranhão, Minas
Gerais, Rio de Janeiro, Rio Grande do Norte e Mato Grosso a idade é entre 12 e 39anos
(FARIAS, 2008). Desta forma, seria relevante que os alunos fossem imunizados, pois se
encontram na faixa etária preconizada, visto que a idade varia de 24 a 37 anos.
A obrigatoriedade prevista pela norma do DGP que restringe a vacinação para o sexo
feminino deve ser revista, pois estudos recentes apontam que a incidência de homens que
adquiriram a rubéola tem aumentado em detrimento das mulheres. De acordo com os dados
do MS, no ano de 2007, dos 8.683 casos da doença registrados no país, 70% é do sexo
masculino. Os homens têm importante papel na transmissão de rubéola para gestantes
susceptíveis, e conseqüentemente para o feto, culminando na rubéola congênita, devendo ser
vacinados tanto quanto as mulheres (op. cit., 2008).
Gráfico 4 : Distribuição da vacina contra sarampo e rubéola
entre oficiais alunos de origem militar e de origem civil da
EsAEx. Salvador, 2008
25
20
15
10
5
0
Militar
Uma dose
Duas ou mais doses
Não vacinado
Civil
Militar
6
3
14
Total
Civil
7
9
6
Total
13
12
20
Fonte: elaborado pela autora
Com intuito de conhecer o grau de envolvimento dos oficiais alunos com o ato de
vacinar-se, foram realizadas algumas indagações no instrumento de coleta de dados. Ao serem
questionados se lembravam do período em que foi realizada a vacinação, 90% dos alunos
responderam afirmativamente. No entanto, destes apenas 40% souberam informar
corretamente o momento que foi realizado o evento. Este dado expõe certa incoerência entre
dados que se completam, podendo caracterizar a falta de uma ação educativa que permita o
engrandecimento cultural do público estudado.
Quando questionados se a vacinação ocorreu em momento oportuno, 54 % respondeu
positivamente, o que revela o pouco conhecimento sobre o assunto, uma vez que a vacinação
foi realizada após o acampamento do 19º BC. E uma semana antes do estágio na Academia
Militar das Agulhas Negras (AMAN). De acordo com o referenciado pelo Ministério da
Saúde, o tempo foi insuficiente para o desenvolvimento de uma resposta imunológica eficaz
contra os agentes causadores das doenças imunopreveníveis.
De acordo com os dados, todos os alunos disseram reconhecer a importância das
vacinas como medida de segurança para o desenvolvimento de atividades práticas durante o
curso de formação. No entanto, fica claro que tal afirmação não encontra ressonância com os
dados apresentados durante o percurso desta análise. O que se observa é a falta de
conhecimento dos alunos com a temática abordada, levando a uma cobertura vacinal
deficiente e um abismo entre a “fala” e a ação dos oficias alunos.
A elevação do grau de saúde do indivíduo depende, indiscutivelmente, de sua
capacidade de entender o grau de importância dos cuidados e das precauções que deve tomar
durante a execução das atividades diárias. A divulgação da informação por si só não é
garantia de elevação da cobertura vacinal. Para que isso ocorra, é necessária a conscientização
do indivíduo. Conscientização é o processo de fazer com que o indivíduo conheça os seus
direitos e deveres, praticando-os em sua plenitude (SILVA, 1996); somente desta forma, os
alunos estarão realmente envolvidos e comprometidos com o processo.
5 CONCLUSÃO
Os resultados deste estudo tornam evidentes as vulnerabilidades da maioria dos alunos
do CFO/QC para algumas doenças imunopreveníveis. Esta afirmação pode ser constatada pela
baixa cobertura vacinal dos alunos.
Quando se considera que as vacinas dT, hepatite B e dupla viral são oferecidas
gratuitamente pelo Sistema Único de Saúde (SUS) para todos os brasileiros, sejam civis ou
militares, e que também são listadas como obrigatórias pelo Exército Brasileiro, espera-se que
todos os alunos de origem militar estejam vacinados. No entanto, esta hipótese foi refutada.
Observa-se que o esquema vacinal destes alunos está incompleto.
A vacina contra febre amarela foi exceção à regra, uma vez que a maioria dos alunos
encontrava-se vacinada contra esta doença, provavelmente pela divulgação na mídia de casos
da doença entre a população não vacinada em áreas endêmicas. Considerando a proximidade
da escola a estas áreas, os candidatos foram motivados a se vacinarem antes de iniciar o curso.
Como apresentado na análise dos dados, evidenciou-se que, em mais de 80% dos
casos, não houve averiguação da carteira de vacinação dos candidatos durante a Inspeção de
Saúde na Guarnição de Origem e/ou na EsAEx. Suscita-se o pouco interesse pela temática
pelos avaliadores e a não obrigatoriedade da apresentação do comprovante de vacinação pelos
candidatos. Isso acarretando a perda de um momento propício para orientar os candidatos
sobre a importância da vacinação como forma de se resguardar contra doenças passíveis de
imunização e que podem ser contraídas durante as atividades práticas exercidas durante o
curso de formação, principalmente àquelas desenvolvidas por ocasião dos acampamentos.
Na tentativa de salvaguardar os candidatos, foi realizada uma vacinação em todos os
alunos que não tinham como comprovar vacinação anterior contra difteria e tétano, dupla
viral, hepatite B e febre amarela. Entretanto, a imunização não foi realizada em momento
oportuno, já que ocorreu após uma atividade militar de cunho prático (exercício no terreno na
área do 19º Batalhão de Caçadores).
Os alunos reconhecem a importância da vacinação como medida de segurança para o
desenvolvimento das atividades práticas do curso de formação. No entanto, não existe uma
relação entre o discurso e a ação, o que evidencia a falta de conscientização dos alunos para
que os mesmos possam tomar as decisões mais corretas, aumentando a cobertura vacinal.
Os resultados deste estudo fortalecem a premissa que a Inspeção de Saúde é um
delimitador importante para adoção de medidas pró-ativas, onde se pode identificar os alunos
que possuem esquema vacinal incompleto e programar a vacinação como medida profilática
obrigatória na prática militar. Espera-se que haja uma modificação da condução da Inspeção
de Saúde, tornando-se obrigatória a apresentação da carteira de vacinação ou registro
equivalente pelos candidatos e a orientação da vacinação ao candidato pela equipe de saúde,
visando à realização da vacinação antes do início do curso, a fim de garantir tempo hábil para
completar o esquema vacinal e propiciar resposta imunológica adequada aos agentes
patogênicos preveníveis. Além disso, seria de grande valia a implementação da cobertura
vacinal como indicador de saúde, integrando o Sistema de Excelência Gerencial de todas as
OM.
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