Consulta Pública nº 02 de 9 de Maio de 2002
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TERMO DE CONSENTIMENTO INFORMADO Eu ________________________________ (nome do(a) paciente), abaixo identificado(a) e firmado(a), declaro ter sido informado(a) claramente sobre todas as indicações, contraindicações, principais efeitos colaterais, relacionados ao uso dos medicamentos indicados para o tratamento de glaucoma. Os termos médicos foram explicados e todas as minhas dúvidas foram resolvidas pelo médico ____________________ (nome do médico que prescreve). Expresso também minha concordância e espontânea vontade em submeter-me ao referido tratamento, assumindo a responsabilidade e os riscos pelos eventuais efeitos indesejáveis decorrentes. Assim declaro que: Fui claramente informado que os medicamentos que passo a receber podem trazer os seguintes benefícios ao paciente com glaucoma: Preservação da visão; Redução da pressão intra-ocular. Sobre os medicamentos fui informado que: Medicações classificadas na gestação como fator de risco B ( estudos em animais não mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; risco para o bebê muito improvável); C (estudos em animais mostraram anormalidades nos descendentes, porém não há estudos em humanos; o risco para o bebê não pode ser descartado, mas um benefício potencial pode ser maior que os riscos): - Categoria B: brimonidina - Categoria C: Brinzolamida, Maleato de Timolol, Dorzolamida, Latanoprost, Bimatoprost, Travoprost, Acetazolamida, Pilocarpina. Contra-indicados em casos de hipersensibilidade (alergia) aos fármacos; Diversos efeitos colaterais podem ocorrer, de acordo com as diferentes fármacos: Maleato de Timolol: Oculares: ceratite conjuntivite, visão dupla ou borrada, inflamação e ptose da pálpebra superior, olho seco, vermelhidão, coceira, queimação, lacrimejamento; Neurológicos: dor de cabeça, tontura, alucinações, formigamentos; Gastrointestinais: diarréia, náuseas, vômitos; Músculo-esqueléticos: hipertonia muscular; Cardiológicos: insuficiência cardíaca congestiva, dor no peito, bloqueio cardíaco, hipertensão; Respiratórios: tosse, chiado no peito, dificuldade respiratória, rinite, sinusite; Diversos: sangramento nasal, impotência sexual, congestão nasal, lupus eritematoso sistêmico, zumbido, cansaço, fraqueza perda de cabelo. Brimonidina: Oculares: irritação ocular, vermelhidão, lacrimejamento, hemorragia conjutival, dor ocular, erosões na córnea, reações alérgicas oculares, coceira, inchaço, conjuntivite, visão dupla ou borrada, inflamação das pálpebras, desconforto ou queimação após aplicação do medicamento, sensação de corpo estranho, olho seco, sensibilidade a luz (fotofobia); Neurológicos: dor de cabeça, depressão, síncope, ansiedade, insônia, tontura; Gastrointestinais: náusea, vomitos; Diversos: gosto amargo e secura na boca, coriza, hipertensão, dor e fraqueza muscular. Dorzolamida: Dermatológicos: síndrome de Stevens-Johnson (formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas), necrólise epidérmica tóxica; Oculares: ceratite, irritação ocular, vermelhidão, lacrimejamento, dor ocular, reações alérgicas oculares, coceira, inchaço, conjuntivite, visão dupla ou borrada, inflamação das pálpebras, desconforto ou queimação após aplicação do medicamento, olho seco, sensibilidade a luz (fotofobia), iridociclite; Neurológicos: dor de cabeça, tontura; Gastrointestinais: necrose hepática fulminante; Hematológicos: anemia aplásica, agranulocitose ou outras alterações nas células sangüíneas; Diversos: gosto amargo na boca, cansaço, urolitíase. Brinzolamida: Dermatológicos: síndrome de Stevens-Johnson (formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas), necrólise epidérmica tóxica, dermatites, urticária, perda de cabelo; Oculares: sensação de corpo estranho no olho, vermelhidão, ceratite (vermelhidão, irritação e dor), lacrimejamento, dor ocular, reações alérgicas oculares (coceira, vermelhidão, inchaço), conjuntivite, visão dupla ou borrada, ceratoconjuntivite, ceratopatia, olho seco, inflamação das pálpebras, desconforto ou queimação após aplicação do medicamento; Neurológicos: dor de cabeça, tontura; Gastrointestinais: necrose hepática fulminante; Hematológicos: anemia aplásica, agranulocitose ou outras alterações nas células sangüíneas; Músculo-esqueléticos: hipertonia muscular; Diversos: rinite, gosto amargo ou azedo na boca, dor renal, faringite, dor no peito, falta de ar. Pilocarpina: Oculares: espasmo ciliar, descolamento de retina, fotofobia, irite, lacrimejamento, vermelhidão, visão borrada, miose, ardência, queimação após aplicação do medicamento; Neurológicos: dor de cabeça, tremores; Diversos: hipersensibilidade, hipertensão, taquicardia, náusea, vômitos, diarréia, salivação, sudorese, poliúria, incontinência urinária, falta de ar, bradicardia. Latanoprost: Oculares: aumento na pigmentação da íris e dos cílios, aumento do comprimento, da espessura e número de cílios, edema macular, incluindo edema macular cistóide, visão dupla ou borrada, ceratopatia punctata, irite, uveíte, erosões e edema na córnea, olho seco, vermelhidão, dor e disconforto ocular, coceira, queimação, lacrimejamento, sensibilidade a luz (fotofobia); Pele: reações alérgicas, necrólise epidérmica tóxica, sensação de corpo estranho; Cardiológicos: angina ou outras formas de dor no peito; Respiratórios: tosse, chiado no peito, dificuldade respiratória, infecções respiratórias, resfriado ou gripe; Diversos: dor muscular, dor nas articulações, dor nas costas. Travoprost: Oculares: cegueira, dor e desconforto ocular sensação de corpo estranho no olho, olho seco, coceira e vermelhidão, lacrimejamento, aumento da sensibilidade a luz; Cardiológicos: palpitações, dor no peito; Respiratórios: tosse produtiva, dor de garganta, coriza; Musculo-esqueléticos: dor muscular, dor nas articulações, dor nas costas. Gastrointestinais: indigestão, pirose. Diversos: sangue na urina, confusão, nervosirmo, desmaios, febre, alterações de humor, dor para urinar, cansaço. Bimatoprost: Oculares: cegueira, visão borrada, diminuição da visão, diminuição das cores da visão, aumento na pigmentação da íris e da pele ao redor dos olhos, dificuldade de visão noturna, vermelhidão, dor e edema dos olhos e das pálpebras, coceira nos olhos, lacrimejamento, fotofobia e sensação de corpo estranho no olho; Diversos: febre, perda de força muscular, aumento do crescimento dos cabelos. Acetazolamida: Dermatológicos: síndrome de Stevens-Johnson (formação de bolhas e com perda de regiões da pele e de mucosas), necrólise epidérmica tóxica; Oculares: aumento da sensibilidade a luz; Neurológicos: tontura, confusão, convulsões, depressão, zumbido, dor de cabeça, formigamentos; Gastrointestinais: necrose hepática fulminante, icterícia colestática, fezes pretas ou com sangue, diarréia, prisão de ventre, náuseas, vômitos, perda de apetite; Hematológicos: anemia aplásica, agranulocitose ou outras alterações nas células sangüíneas; Músculo-esqueléticos: fraqueza muscular; Diversos: hipocalemia, acidose metabólica grave, coma acidótico, gosto metálico, perda do paladar e do olfato, mal-estar, cálculo renal, reações alérgicas. Risco da ocorrência de efeitos adversos aumenta com a superdosagem. Estou da mesma forma ciente que pode haver necessidade de mudança das doses, assim como o tipo de medicamentos antiglaucomatosos que farão parte do meu tratamento. Estou ciente que posso suspender esse tratamento a qualquer momento, sem que este fato implique em qualquer forma de constrangimento entre eu e meu médico, que se dispõe a continuar me tratando em quaisquer circunstâncias. O meu regime de tratamento conta com um ou mais dos seguintes medicamentos: Medicamento Maleato de Timolol Brimonidina Dorzolamida Início Data Rubrica do Suspensão paciente Brinzolamida Latanoprost Travoprost Bimatoprost Acetazolamida Assim o faço por livre e espontânea vontade e por decisão conjunta, minha e de meu médico. Paciente: ______________________________________________ RG do Paciente:____________________________________ Sexo do paciente: ( ) Masculino ( )Feminino - Idade do Paciente:___ Endereço: ____________________________________________ Cidade:________ CEP:_______ Telefone:( )______ _____ ___ Responsável Legal (quando for o caso): ______________________ RG do Responsável Legal:_______________________ ___________________________________________ Assinatura do Paciente ou Responsável Legal Médico Responsável: CRM: ______________ ________________ Endereço do Consultório: __________________________________ Cidade:________ CEP:_______ Telefone:( )_______ _____ ___ ____________________ _____ Assinatura e Carimbo do Médico _____/______/_____ Data Observações: 1. Preenchimento completo deste Termo e sua respectiva assinatura são imprescindíveis para o fornecimento dos medicamentos. 2. Este Termo será preenchido em duas vias ficando uma arquivada na farmácia responsável pela dispensação dos medicamentos e outra no prontuário do paciente.
