UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de - TCC On-line
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UNIVERSIDADE TUIUTI DO PARANÁ Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde Curso de Medicina Veterinária TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2011 2 TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) CURITIBA 2011 3 Iagom Geovane Cirilo Reis TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO (T.C.C.) Trabalho de conclusão de curso apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, como requisito parcial para obtenção do título de Médico Veterinário. Professor(a) Orientador(a): Prof a Simone Cristine Monteiro Dallagnol Orientador Profissional: M. V. MSc. Ewerton Cardoso CURITIBA 2011 4 Reitor Prof. Luiz Guilherme Rangel Santos Pró-Reitor Administrativo Sr. Carlos Eduardo Rangel Santos Pró-Reitora Acadêmica Profa Carmen Luiza da Silva Pró-Reitor de Planejamento e Avaliação Sr. Afonso Celso Rangel Santos Pró-Reitor de Pós-Graduação, Pesquisa e Extensão Prof a Roberval Eloy Pereira Secretário Geral Prof. João Henrique Faryniuk Coordenadora do Curso de Medicina Veterinária Prof a Ana Laura Angeli Coordenadora de Estágio Curricular do Curso de Medicina Veterinária Prof a Ana Laura Angeli Metodologia Cientifica Prof. Jair Mendes Marques CAMPUS: PROF. SYDNEI LIMA SANTOS Rua: Sydnei A. Rangel Santos, 238 – Santo Inácio CEP: 82010-330 – Curitiba - Paraná Fone: (41) 3331-7700 5 TERMO DE APROVAÇÃO Iagom Geovane Cirilo Reis TRABALHO DE CONCLUSÃO DE CURSO Este trabalho de conclusão de curso foi julgado e aprovado para obtenção do título de Médico Veterinário por uma banca examinadora do Curso de Medicina Veterinária da Universidade Tuiuti do Paraná. Curitiba, 22 de novembro de 2011. ___________________________________ Medicina Veterinária Universidade Tuiuti do Paraná Orientador: ___________________________________ a Prof Simone Cristine Monteiro Dallagnol Universidade Tuiuti do Paraná ________________________________ Prof a Maria Aparecida de Alcântra Universidade Tuiuti do Paraná ________________________________ Profº Lourenço Rolando Malucelli Neto Universidade Tuiuti do Paraná 6 APRESENTAÇÃO Este Trabalho de Conclusão de Curso (TCC) apresentado ao Curso de Medicina Veterinária da Faculdade de Ciências Biológicas e da Saúde da Universidade Tuiuti do Paraná, pelo universitário Iagom Geovane Cirilo Reis, como requisito parcial para a obtenção do título de Médico Veterinário, é composto por Relatório de Estágio, no qual são descritas as atividades realizadas durante o período de 01/08/2011 a 01/10/2011 no Hospital Veterinário Florianópolis, localizado na cidade de Florianópolis - SC e relato de dois casos que versam sobre Carcinoma de Células Escamosas e Tromboembolia Aórtica. 7 À minha mãe, que usou dos próprios punhos para pavimentar o caminho que pelo resto da vida irei trafegar e por tornar mais um dos meus sonhos realidade. DEDICO 8 AGRADECIMENTOS Agradeço primeiramente a Deus, por iluminar cada passo dado e me afastando do perigo e ainda me presentear com uma família e amigos divinos. Á minha mãe, Vera Lúcia Cirilo, que sempre acreditou em mim, muito obrigado. Minhas irmãs Joana Cirilo Kinhirin e Manoela Cirilo Kinhirin, agradeço pela linda forma de se fazerem presentes todos os momentos. Jacques Machado agradeço humilde e profundamente por cada segundo a mim dedicado como a força desprendida para me fazer ver mais e melhor e ir além. Agradeço a paciência e a hombridade. Agradeço a sua fidelidade, amizade e o seu sorriso. Mais que tudo e todos, sempre foi e sempre será um grande amigo, único, sempre será o meu parceiro. Primos e primas, colegas de tantas risadas e amigos serenos, agradeço a lição da infância, do poder da risada e o cheiro da terra que sempre estará atrelado às nossas lembranças. Agradeço do fundo do meu ser à minha família, aquela de sangue que amo e sempre amarei, e também a que me foi dada, trazida por Deus e talvez nem saiba que é tão família pra mim. Agradeço os mimos e a atenção, as risadas e as lágrimas. MSc. Ewerton Cardoso, só me cabe agradecer os momentos de conhecimento dividido. Minha gratidão à todos os integrantes da equipe do HVF pela paciência e educação e meu sincero agradecimento pelas oportunidades. Professora e amiga Simone Monteiro agradeço a paciência e a determinação de me orientar nessa jornada. Ioná e Kátia, amigas de profissão e grandes profissionais, muito obrigado. 9 Aos demais professores e amigos da UTP que fizeram da universidade a extensão do meu lar, aonde fui tão bem recebido e tratado nesses anos todos, agradeço. 10 A educação faz com que as pessoas sejam fáceis de guiar, mas difíceis de arrastar; fáceis de governar, mas impossíveis de escravizar. Peter Drucker 11 RESUMO O estágio curricular supervisionado foi realizado no Hospital Veterinário Florianópolis, localizado em Florianópolis – SC, durante o período de 01 de agosto a 01 de outubro de 2011. As atividades desenvolvidas totalizaram 360 horas na área de Clínica Médica e Cirúrgica de Pequenos Animais, e baseavam-se em acompanhamentos de consulta e retorno, auxílio na realização de procedimentos ambulatoriais e cirúrgicos, cuidados com os pacientes sob internação e auxílio em exames de diagnóstico por imagem tais como radiografia, ultrassonografia e fluoroscopia que era utilizada para o auxílio em procedimentos cirúrgicos e na discussão de casos clínicos. O presente trabalho tem como objetivo discutir dois casos clínicos acompanhados durante o período de estágio, sendo o primeiro sobre Carcinoma de Células Escamosas e o segundo sobre Tromboembolia Aórtica. Palavras–chave: tumor, bexiga, aorta, cão, trombo. 12 ABSTRACT The curricular supervision was conducted at the Hospital Veterinário Florianópolis, located in Florianópolis - SC, during the period of August 1st to October 1st 2011 and internship at the Hospital Veterinário de Pequenos Animais and Hospital Veterinário de Grandes Animais at the Universidade Tuiuti do Paraná, located in Curitiba PR during the period of October 17th to October 21st, 2011. The activities summed 360 hours in the fields of Medical and Surgical Clinic of Small Animals, in which they were held to the accompaniment of consultation and feedback, assistance in the performance of outpatient procedures and surgical care of patients on admission and aid in diagnostic imaging such as radiography, ultrasound and fluoroscopy. This paper aims to discuss two clinical cases followed during the probationary period, being the first one on Squamous Cell Carcinoma and the second one on Aortic Thromboembolism. Key words: tumor, bladder, aorta, dog, thrombus. 13 LISTA DE ABREVIATURA E SIGLAS > maior < menor %: por cento α: alfa β: beta δ: delta µ: micro AA: acetoacetato ALT: alanina aminotransferase AST: aspartato aminotransferase bpm: batimentos por minuto BID: bis in die / duas vezes ao dia o graus Celsius CEMV: Clínica Escola de Medicina Veterinária cm: centímetro CT: colapso traqueal FA: fosfatase alcalina FDA: Food and Drug Administration GGT: gama glutamil transpeptidase GH: growth hormone GHb: gama-hidroxibutirato h: horas HO: hipoglicemiantes orais HVF: Hospital Veterinário Florianópolis IM: intramuscular IV: intravenoso Kg: quilograma mg/dL: miligrama por decilitro mg/kg: miligrama por quilo ml: mililitro C: 14 mmol/L: milimol por litro mpm: movimentos por minuto NPH: Neutral Protamine Hagedorn pH: potencial hidrogeniônico PT: proteína total SC: subcutâneo SID: semel in die / uma vez ao dia SRD: sem raça definida TCC: trabalho de conclusão de curso TEA: tromboembolismo aórtico TID: ter in die / três vezes ao dia TPC: tempo de preenchimento capilar U: unidade UI: unidade internacional UI/ml: unidade internacional por mililitro UTP: Universidade Tuiuti do Paraná VO: via oral 15 LISTA DE FIGURAS FIGURA 01 - FACHADA DO HVF .................................................................... 20 FIGURA 02 - CONSULTÓRIO DE ATENDIMENTO DA ROTINA DO HVF...... 21 FIGURA 03 - CENTRO CIRÚRGICO DO HVF ................................................ 22 FIGURA 04 - GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DAS ESPÉCIES CANINA E FELINA ATENDIDAS DURANTE 01/08/11 A 01/10/11 NO HVF.............................................................................................. FIGURA 05 - GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DE RAÇAS CANINA E FELINA ATENDIDAS NA CLÍNICA MÉDICA DO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011 ................ 24 25 FIGURA 06 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DO SEXO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011.......... 26 FIGURA 07 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS PACIENTES DAS DUAS ESPÉCIES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011 CONFORME A IDADE DOS PACIENTES .............. 26 FIGURA 08 - GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS CASOS ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011CONFORME ÁREA DE ATENDIMENTO .......................................................................... 27 FIGURA 09 - FIGURA 10 - IMAGEM ILUSTRATIVA DE UMA BIÓPSIA DO TIPO PUNCH . 32 FIGURA 11 - PACIENTE CONAN .................................................................... 36 FIGURA 12 - ASPECTO DO ABDOME E PÊNIS ............................................ 37 FIGURA 13 - EXCISÃO DO TUMOR E AMPUTAÇÃO PENIANA ................... 39 FIGURA 14 - URETROSTOMIA PERINEAL .................................................... 40 FIGURA 15 - MASSA TUMORAL EXCISADA ................................................. 40 FIGURA 16 - IMAGEM DEMONSTRATIVA DO PESO DA MASSA TUMORAL EXCISADA (1,485KG) ............................................. 41 - PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO À CIRURGIA EVIDENCIANDO AS INCISÕES DE RELAXAMENTO............... 42 FIGURA 17 16 FIGURA 18 - PACIENTE FÉLIX ....................................................................... 54 17 LISTA DE TABELAS TABELA 01 - TABELA RELACIONANDO A MODALIDADE E QUANTIDADE DE EXAMES IMAGINOLÓGICOS REALIZADOS NO HVF DE 01/08/2011 A 01/10/2011.................................................................................. 28 18 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .......................................................................................... 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DE ESTÁGIO .................................................. 20 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS (HVF) ............................... 20 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS ............................................................. 23 3.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS ......................................... 23 4 CASUÍSTICA ............................................................................................ 24 4.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS ......................................... 24 5 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS ............................................ 29 5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 29 5.1.1 Introdução ................................................................................................. 29 5.1.2 Fisiopatologia e Etiologia .......................................................................... 30 5.1.3 Diagnóstico ................................................................................................ 31 5.1.3.1 Diagnósticos Diferenciais .......................................................................... 33 5.1.3.2 Exames Laboratoriais ............................................................................... 33 5.1.4 Tratamento ................................................................................................ 33 5.1.6 Prognóstico ............................................................................................... 5.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 35 5.2.1 Histórico .................................................................................................... 5.2.2 Exame Físico ............................................................................................. 37 5.2.3 Exames Complementares ......................................................................... 38 5.2.4 Tratamento ................................................................................................ 38 5.2.4.1 Procedimento Cirúrgico ............................................................................. 39 5.2.4.1.1 Uretrostomia Perineal ................................................................................ 41 5.2.4.2 Pós-operatório ........................................................................................... 42 5.2.4.3 Quimioterapia ............................................................................................ 42 5.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO .................................................................. 43 6 TROMBOEMBOLIA AÓRTICA ................................................................ 44 6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA ...................................................................... 44 6.1.1 Introdução ................................................................................................. 6.1.2 Epidemiologia ............................................................................................ 46 6.1.3 Fisiopatologia ............................................................................................ 19 35 36 44 47 19 6.1.4 Sinais Clínicos ........................................................................................... 48 6.1.5 Diagnóstico ................................................................................................ 49 6.1.5.1 Diagnóstico Diferencial ............................................................................. 6.1.6 Tratamento ................................................................................................ 51 6.1.7 Prognóstico ............................................................................................... 6.2 RELATO DE CASO ................................................................................... 53 6.2.1 Histórico .................................................................................................... 6.2.2 Exame Físico ............................................................................................. 54 6.2.3 Exames Complementares ......................................................................... 55 6.2.4 Tratamento ................................................................................................ 55 6.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO .................................................................. 56 7 CONCLUSÃO ........................................................................................... 58 8 REFERÊNCIAS ......................................................................................... 59 50 52 54 20 1 INTRODUÇÃO As atividades de estágio foram realizadas em um Hospital Veterinário no período de 01/08/2011 a 01/10/2011 sob orientação profissional do MSc. Ewerton Cardoso, médico veterinário cirurgião e diretor do local de estágio, Hospital Veterinário Florianópolis e a orientação acadêmica por responsabilidade da professora M.V. MSc. Simone Cristine Monteiro Dallagnol. O referido estágio foi realizado de segunda à sexta-feira, sendo cumpridas oito horas diárias, das 8:00 as 18:00 horas, com intervalo de almoço das 12:00 as 14:00 horas, totalizando 360 horas. As atividades desenvolvidas no hospital visaram o acompanhamento de animais internados, auxílio a consultas e procedimentos médicos e cirúrgicos, bem como de exames de imagem e discussões de casos clínicos da rotina médica e cirúrgica, revisando e discutindo casos atendidos. 21 2 DESCRIÇÃO DO LOCAL DO ESTÁGIO 2.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS (HVF) O Hospital Veterinário Florianópolis (Figura 01) conta com uma grande estrutura para atendimento de pequenos animais e está localizado na Rua João Cruz Silva, número 91, no bairro Estreito em Florianópolis – SC. FIGURA 01 – FACHADA DO HVF FONTE: REIS, 2011 O hospital possui atendimento clínico 24 horas e dispõe de um grupo de quatro profissionais capacitados atuantes nas áreas clínica e cirúrgica. O hospital conta com uma ambulância à disposição para o transporte de pacientes caracterizados como atendimentos emergenciais. Estes pacientes são encaminhados ao hospital para posterior tratamento. Não são realizados atendimentos domiciliares, não sendo emergenciais. 22 O HVF dispõe de quatro consultórios para atendimento médico, sendo três deles para atendimento de rotina (FIGURA 02) e um consultório para atendimento emergencial. Dispõe ainda de uma ala de diagnóstico por imagem onde está a sala de radiologia, tomografia e ultrassonografia. Ainda nas dependências tem-se um laboratório de análises clínicas, isolamento de doenças infecciosas, local de hospedagem de animais dividido em duas áreas distintas (gatil e canil), centro de pesquisas com células tronco, centro cirúrgico com fluoroscopia (FIGURA 03), central de esterilização de materiais, vestiários, escritório de tecnologia da informação, farmácia, sala de reuniões, copa, lavanderia, almoxarifado, sala de descanso dos médicos veterinários plantonistas e pátio para banho de sol e uma sala de banho e tosa. FIGURA 02 – CONSULTÓRIO DE ATENDIMENTO DA ROTINA DO HVF FONTE: REIS, 2011 23 FIGURA 03 – CENTRO CIRÚRGICO DO HVF FONTE: REIS, 2011 Todos os pacientes são recepcionados e devidamente cadastrados para posterior atendimento clínico. Durante a consulta é realizada a triagem para posterior tratamento específico e exames complementares. Os pacientes que necessitem de exames complementares são encaminhados para a sala de coleta e realizados os procedimentos para a realização de exames tidos como de rotina, sendo eles, bioquímico (ALT, AST, PT, FA, Creatinina e Uréia) e hemograma completo. Pacientes que necessitam de tratamento hospitalar ou cirúrgico são encaminhados para internamento e seu responsável preenche um formulário específico, que consiste em um termo de autorização para o tratamento proposto seja um termo cirúrgico, internação ou de responsabilidade. 24 3 ATIVIDADES DESENVOLVIDAS 3.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS Foram desenvolvidas no estágio curricular supervisionado, atividades ligadas ao exercício da Medicina Veterinária, tais como auxílio ao atendimento médico em consultas, coleta de materiais biológicos para exames, procedimentos ambulatoriais como retirada de pontos, curativos e administração de medicamentos sob supervisão médica, auxílio na execução de exames laboratoriais e por imagem, acompanhamento e auxílio nos procedimentos cirúrgicos, acompanhamento na formulação de laudos de exames de imagem, cuidados e supervisão dos pacientes internados, assim como limpeza e manutenção de bens, materiais e cômodos do HVF. 25 4 CASUÍSTICA 4.1 HOSPITAL VETERINÁRIO FLORIANÓPOLIS Durante a realização do estágio curricular assistido no Hospital Veterinário Florianópolis foram acompanhados 146 atendimentos sendo 111 na área de clínica médica e 35 procedimentos cirúrgicos. As espécies atendidas, sexo e raça dos pacientes atendidos estão representadas respectivamente nos gráficos das figuras 4, 5 e 6. FIGURA 04 – GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DAS ESPÉCIES CANINA E FELINA ATENDIDAS DURANTE 01/08/11 A 01/10/11 NO HVF Espécies Atendidas Canina Felina 22% 78% American Bull Terrier Boxer Bulldog Inglês Chiwawa Cocker Dalmata Dog Alemão Fox Paulistinha Himalaia Labrador Lhasa Apso Maltês Pastor Alemão Persa Pinscher Pitbull Poodle Rotweiller Chiwawa Sharpei Shitzu Siamês SRD Caninos SRD Felinos Teckel West Highland White Terrier York Shire 26 FIGURA 05 – GRÁFICO DEMONSTRANDO A PORCENTAGEM DE RAÇAS CANINA E FELINA ATENDIDAS NA CLÍNICA MÉDICA DO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011 Raças atendidas Raças atendidas 30 28 25 23 20 17 15 14 10 9 5 5 1 2 1 1 1 1 2 2 1 4 2 1 10 4 3 4 4 1 1 4 1 0 27 FIGURA 06 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DO SEXO DOS PACIENTES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011 Sexo dos Pacientes Macho Fêmea 49% 51% FIGURA 07 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS PACIENTES DAS DUAS ESPÉCIES ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 A 01/10/2011 CONFORME A IDADE DOS PACIENTES Idade dos Pacientes Idade dos Pacientes 44 27 18 11 8 12 8 11 3 4 28 Na figura 08 abaixo, o gráfico demonstra a porcentagem dos casos atendidos por área da medicina durante o período de estágio e a tabela 01 a quantidade de exames de imagem realizados no mesmo período. FIGURA 08 – GRÁFICO DEMONSTRATIVO DOS CASOS ATENDIDOS NO HVF ENTRE 01/08/2011 E 01/10/2011 CONFORME ÁREA DE ATENDIMENTO Área Médica Parasitologia 4% Otorrinolaringologia 2% Oftalmologia 2% Ortopedia 10% Clínica Cirúrgica 28% Neurologia 2% Infectologia 2% Odontologia 6% Gastroenterologia 9% Dermatologia 2% Diagnóstico por Imagem 11% Emergência 17% Endocrinologia 5% A figura 09 demonstra entre os pacientes relatados com doenças endocrinológicas quais as doenças que os caracterizaram como tais. 29 FIGURA 09 – DEONÇAS ENDÓCRINAS QUE ACOMETERAM OS PACIENTES RELATADOS NO PERÍODO DE ESTÁGIO DE 01/08/2011 A 01/10/2011 Endocrinologia Diabete Hipotireoidismo Insuficiência Hepática Insuficiência Renal Pancreatite TABELA 01 – TABELA RELACIONANDO A MODALIDADE E QUANTIDADE DE EXAMES IMAGINOLÓGICOS REALIZADOS NO HVF DE 01/08/2011 A 01/10/2011 Exames Nº realizado Radiografia Ultrassonografia Ecocardiografia Fluoroscopia Tomografia 58 12 01 11 00 TOTAL 82 30 5 CARCINOMA DE CÉLULAS ESCAMOSAS 5.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 5.1.1 Introdução O carcinoma de células escamosas (CCE) é um tumor maligno dos queratinócitos. É também conhecido como carcinoma de células espinhosas, carcinoma espinocelular ou carcinoma epidermóide (ROCHA et al, 2010). Os carcinomas de células escamosas podem ocorrer secundariamente a uma exposição à luz ultravioleta em gatos e cães com áreas hipopigmentadas. Eles se originam do epitélio escamoso estratificado. A célula de origem é o queratinócito. Esses tumores aparecem freqüentemente como lesões não-cicatrizantes, necrosadas e ulceradas. Os locais comuns nos cães incluem abdomen ventral, dedos (especialmente leito ungueal), membros, escroto, lábios e nariz. Nos gatos eles incluem os pavilhões auriculares, os lábios, o nariz e as pálpebras. Os tumores proliferativos podem lembrar uma placa firme e vermelha ou uma lesão semelhante à couve-flor (BIRCHARD & SHERDING, 2003). Histologicamente, os carcinomas de células escamosas consistem em massas irregulares ou cordões de ceratinócitos que proliferam para baixo e invadem a derme. Os achados freqüentes incluem formação de ceratina, pérolas córneas, pontes intercelulares, mitoses e atipia (BENTO, 2009). Essas células epiteliais são poligonais e podem se queratinizar à medida que amadurecem. Observam-se freqüentemente células epiteliais típicas misturadas com células queratinizadas. As células epiteliais escamosas em envelhecimento tendem a ficar mais angulares ou poliédricas, com um núcleo picnótico e um citoplasma mais 31 azul. Observa-se freqüentemente uma abundância de neutrófilos e outras células inflamatórias (BIRCHARD & SHERDING, 2003). O carcinoma de células escamosas é uma neoplasia cutânea de grande relevância em países de clima tropical como o Brasil, uma vez que a exposição crônica à radiação ultravioleta é um dos fatores importantes para o desenvolvimento da doença. A precocidade no diagnóstico tem efeito fundamental no prognóstico (FERREIRA, RAHAL, FERREIRA, & CORRÊA, 2006). 5.1.2 Fisiopatologia e Etiologia Esses tumores ocorrem mais freqüentemente em gatos, especialmente brancos ou com áreas hipopigmentadas que são mais prováveis de serem expostas à luz solar, especialmente pontas de orelhas e nariz. Os cães apresentam uma freqüência elevada desses tumores no abdômen ventral, no tronco, no escroto e nos lábios. São localmente invasivos, com metástases tardias nos linfonodos locais e nos pulmões (BIRCHARD & SHERDING, 2003). Não foi detectada uma associação da neoplasia com o vírus da leucemia felina, porém não está totalmente esclarecido se há relação desta com o vírus da imunodeficiência felina. (BENTO, 2009) Os tumores podem ser de dois tipos: produtivos ou erosivos. Os produtivos possuem aspecto papilar de tamanho variável com aspecto de couve-flor, normalmente com superfície ulcerada e sangram com facilidade. Os erosivos são os mais comuns e são formados por úlceras cobertas com crostas, que se tornam profundas e formam crateras (ROCHA, SANTOS, TRENTI et al., 2010) O tumor pode ser observado em gatos jovens, mas a média de idade é 11 anos e quatro meses. A afecção pode estar presente por meses ou anos e, em 32 geral, a história clínica está associada à presença de ferimento que não cicatriza (FERREIRA, RAHAL, FERREIRA, & CORRÊA, 2006). 5.1.3 Diagnóstico Conforme (ANDRADE, 2002) o diagnóstico da neoplasia para a seleção da quimioterapia adequada e a avaliação e monitoramento do paciente consiste basicamente na realização dos seguintes exames: Exame clínico – bastante criterioso por se tratar de paciente com grande risco de vida, dependendo do tipo de neoplasia (ANDRADE, 2002). Uma anamnese e exame físico criterioso além dos seguintes exames complementares: Citologia – a citologia aspirativa com agulha fina deve ser o primeiro exame a ser realizado para identificação do processo neoplásico. Este exame é efetivo para diagnóstico de massas na pele e subcutâneo, assim como massas em órgãos internos ou tecidos como linfonodos, fígado, baço, rins, próstata, tireóide, pulmão, etc. Nestes casos, pode ser necessário o exame de ultra-sonografia para guiar a agulha com mais segurança ao local de punção. Porém, este exame pode não ser conclusivo, necessitando a realização de biópsia e exame histopatológico. Biópsia – a avaliação histológica é necessária quando a citologia não é conclusiva. Dependendo da localização e do tamanho da massa, o fragmento para pesquisa pode ser obtido por meio de agulha, punch (FIGURA 09), ou cirurgicamente pela remoção do mesmo. (ANDRADE, 2002) Conforme (ANTONIO ET AL., 2006) a biópsia de punch é um pequeno tubo metálico com extremidade cortante. A borda cortante do punch é circular e fabricada em diâmetros que variam de 1mm a 1cm. A técnica consiste em simples movimento de rotação, pressionando e introduzindo o instrumento até a profundidade desejada, 33 e seccionando a base. Se necessário, são realizados pontos para aproximar as bordas e conter hemorragias. FIGURA 10 – IMAGEM ILUSTRATIVA DE UMA BIÓPSIA DO TIPO PUNCH FONTE: LUGO, 2006 Diagnóstico por imagem – neoplasias malignas requerem uma avaliação mais extensa para detecção de possíveis metástases ou grau de invasividade. Desta maneira, o uso de exames radiográficos e ultrassonográficos são necessários (ANDRADE, 2002). Conforme (SOUZA et al., 2003) a ressonância magnética e a tomografia computadorizada são importantes métodos de exames complementares para o diagnóstico das doenças da cavidade oral. O carcinoma de células escamosas é a neoplasia maligna mais freqüente dessa região. Histologicamente, os carcinomas de células escamosas consistem em massas irregulares ou cordões de ceratinócitos que proliferam para baixo e invadem a derme. Os achados freqüentes incluem formação de ceratina, pérolas córneas, pontes intercelulares, mitoses e atipia (BENTO, 2009). Observa-se que a lesão se estende por meio da derme estando ou não associada à proliferação ou 34 espessamento da epiderme, formando ilhas, cordas e trabéculas de células epiteliais neoplásicas que demonstram um grau variável de diferenciação escamosa (ROCHA, SANTOS, TRENTIN et al., 2010) 5.1.3.1 Diagnósticos Diferenciais O diagnóstico diferencial inclui numerosas neoplasias e distúrbios granulomatosos. Esporotricose, criptococose, hipersensiilidade alimentar, atopia e complexo pênfigo apresentam lesões nodulares e/ou erodo-ulcerativas. Lesões nas unhas podem ser confundidas com paroníquia. A biópsia é necessária para confirmar o diagnóstico (MAFFEZZOLLI & ZOTTI, 2007) 5.1.3.2 Exames Laboratoriais ANDRADE (2002), aponta os exames laboratoriais e complementares como necessários para avaliação da condição do paciente antes, durante e depois da quimioterapia, por meio de exames de hemograma, bioquímicos, urinálise, eletrocardiograma, endoscopia, etc. 5.1.4 Tratamento Recomenda-se uma excisão cirúrgica completa no caso de carcinomas de células escamosas, se estes se encontrarem em uma localização operável. Aconselha-se uma ressecção completa do pavilhão auricular em casos de tumores auriculares e amputação digital em casos de carcinoma de células escamosas digital. Há de se considerar radioterapia e terapia fotodinâmica em casos de cães e gatos com carcinomas de células escamosas incompletamente excisados ou não- 35 resseccionáveis. Deve-se examinar a possibilidade de uma quimioterapia em casos de tumores não-resseccionáveis ou metastáticos, usando cisplatina, carboplatina, bleomicina, mitoxantrona ou doxorrubicina (BIRCHARD & SHERDING, 2003). A quimioterapia antineoplásica pode ser considerada uma ciência antiga, pois há relatos de que na Grécia antiga tratavam-se tumores através da aplicação direta de substâncias. Em geral, utilizavam-se substâncias cáusticas, alcalóides, metais e seus sais. Hoje em dia, procuram-se modalidades de tratamento efetivas e pouco multilativas que, quando administradas sistemicamente, sejam capazes de erradicar as células tumorais (SPINOSA et al., 2002). Segundo (ROCHA et al., 2010) melhor resultado a longo prazo pode ser obtido por ressecção cirúrgica seguida de radioterapia pós-cirúrgica; além da prescrição de quimioterápicos como cisplatina e piroxicam. No entanto, o prognóstico é reservado, sendo a taxa de recorrência alta quando o tumor é marginalmente extirpado. Aproximadamente 50% dos pacientes morrem em um ano. Nódulos linfáticos regionais devem ser retirados se houver a suspeita de metástases. A radioterapia é utilizada para neoplasia localizada ou regional ou como terapia paliativa em pacientes terminais. Em virtude da radiação ser bastante efetiva para tumores de volume pequeno, pode ser utilizada em conjunto com a cirurgia ou quimioterapia (ANDRADE, 2002). A radioterapia é uma especialidade que utiliza equipamentos e procedimentos de instalação complexos, além de um planejamento e tratamento específicos. É o uso controlado de radiação ionizante para fins terapêuticos, impedindo o crescimento e a divisão das células. Os tratamentos de radioterapia podem ser realizados segundo várias modalidades: 36 Radioterapia externa ou plesioterapia: as fontes radioativas são colocadas sobre as lesões; Radioterapia intracavitária ou braquiterapia: as fontes radioativas são colocadas em cavidades naturais do organismo, ou no próprio tumor; Radioterapia intersticial: as fontes são introduzidas no organismo através do sangue. A vantagem é que ela dá uma dose muito grande ao tumor com o mínimo de radiação para os tecidos vizinhos normais. O elemento radioativo é colocado em proximidade ou dentro do órgão a ser tratado. Para isto são utilizados elementos radioativos específicos, de pequeno tamanho e formas variadas, que são colocados na posição de tratamento através de cateteres ou sondas. Os tratamentos com radioterapia externa podem ser realizados com raios-X de baixa energia (ortovoltagem) e alta energia (radiação eletromagnética), com radiação gama do Cobalto-60 e através de feixes de elétrons produzidos por aceleradores lineares. A escolha do tipo de energia depende do tipo e da profundidade em que se encontra o tumor (MAFFEZZOLLI & ZOTTI, 2007). 5.1.6 Prognóstico O prognóstico em gatos é ruim, pois uma recorrência local é comum. O prognóstico em cães é de reservado, aonde cerca de 50% dos cães tratados vivem por 1 ano. Segundo (FERREIRA, 2006) a precocidade no diagnóstico tem efeito fundamental no prognóstico. 5.2 RELATO DE CASO 37 Paciente: Conan (FIG. 11) Espécie: Canina Raça: Pitbull Sexo: Macho Idade: Desconhecida Peso: 18kg 5.2.1 Histórico O responsável relatou que o animal foi recolhido das ruas apresentava uma ferida com aspecto crostoso e com presença de pus na região do pênis e testículo. A ferida tinha uma característica exudativa como mostra a figura 10, indiciando a presença de liquido seroso sanguinolento no chão do consultório. O animal mantinha um comportamento apático e sem apetite, bastante fraco, não urinava e com uma aparente desidratação. O responsável, devido à falta de contato prévio com o paciente, não soube esclarecer maiores fatos sobre a evolução do ferimento e do quadro nutricional do animal. 38 FIGURA 11 – PACIENTE CONAN FONTE: REIS, 2011 5.2.2 Exame físico No exame físico foi observado caquexia e massa corpórea abaixo do normal (peso 18kg), TPC aumentado, mucosas hipocoradas, FC 70bpm, temperatura 39,7ºC e grande tumefação exudativa em região peniana, abdominal e para peniana, se estendendo até a região inguinal (FIG. 11). Com base no exame físico e o aspecto das lesões os diagnósticos diferenciais foram TVT (tumor venéreo transmissível), carcinoma de células escamosas, processo inflamatório e infeccioso ou mastocitoma. 39 FIGURA 12 – ASPECTO DO ABDOME E PÊNIS FONTE: REIS, 2011 5.2.3 Exames complementares Foi realizado o exame radiográfico de tórax e abdome na busca de possíveis metástases. O exame ultrassonográfico não apresentou alterações hepáticas, esplênicas ou renais. As alterações observadas no hemograma foram: hemoglobina (19,8 g/Dl) e hematócrito (58,0%) ambos com valores aumentados. Conforme (BUSH, 2004) os valores normais de concentração de hemoglobina para cães é de 12 – 18g/dL e de hematócrito 37 – 55%. Exames bioquímicos apontaram alterações nos níveis de parâmetro aceitável para AST (116,4U/L) que conforme BUSH (2004) é de 10 – 88 U/L. Uma amostra por meio de um swab, secreção da lesão, para exames de cultura e antibiograma. O resultado apresentado foi a presença de Proteus mirabilis. 40 O antibiograma apontou sensibilidade a Amicacina, Norfloxacin, Amoxicilina + Ac. Clavulânico, Ceftriaxona e Ciprofloxacin. Foi retirado um fragmento da massa externa para exame histopatológico, obtendo como resultado Carcinoma Epitelial de Células Escamosas, apontando ainda, como uma neoplasia maligna de prognóstico reservado, frequentemente recidivante, mas geralmente não causando metástases. 5.2.4 Tratamento O paciente foi submetido a terapia de manutenção imediata de recuperação de temperatura, hidratação e escore corporal, utilizando reposição hidricaeletrolítica. O tratamento iniciou-se com enrofloxacina (5mg/kg BID) e ceftriaxona (15mg/kg BID) e troca dos curativos duas vezes ao dia. A ferida foi tratada diariamente com curativos (BID), utilizando pomada de metronidazol e bandagem por 5 dias. Após estabilização do ferimento e recuperação do paciente, foi então, submetido à cirurgia de remoção da massa tumoral. 5.2.4.1 Procedimento Cirúrgico Foi realizado excisão cirúrgica do tumor com amputação peniana e uma uretrostomia perineal para redirecionar o fluxo urinário (FIG. 13 E 14). O procedimento de excisão foi realizado com o auxilio de um bisturi elétrico que tem como principal benefício a facilitação da hemostasia porém se mostra um fator determinante no período de cicatrização que se torna mais longo. 41 FIGURA 13 – EXCISÃO DO TUMOR E AMPUTAÇÃO PENIANA FONTE: REIS, 2011 A figura 14 mostra a extensão da cirurgia para excisão tumoral e a uretrostomia perineal finalizada. FIGURA 14 – URETROSTOMIA PERINEAL FONTE: REIS, 2011 42 As figuras 15 e 16 mostram a massa excisionada com o peso próximo de 1,450kg. FIGURA 15 – MASSA TUMORAL EXCISADA FONTE: REIS, 2011 FIGURA 16 – IMAGEM DEMONSTRATIVA DO PESO DA MASSA TUMORAL EXCISADA (1,485KG) FONTE: REIS, 2011 43 5.2.4.1.1 Uretrostomia Perineal A técnica cirúrgica utilizada no paciente foi uma uretrostomia perineal que é descrita por BOJRAB (2005): inicia-se com a inserção de um cateter uretral e o fixando, faz-se então uma incisão elíptica ao redor do escroto e do prepúcio, rebatese dorsalmente o pênis e o prepúcio, e inicia-se a dissecção ventral. Identifica-se o músculo isquiocavernoso, incisando-o com uma tesoura próximo ao ligamento peniano. Termina-se a dissecção uretral transeccionando-se o útero masculino em forma de “V” próximo à uretra. Incisa-se a uretra no interior da luz com o bisturi. Após terminada a incisão, remove-se o cateter e insere-se pinças na uretra pélvica. A primeira sutura aproxima as bordas cutâneas dorsais, depois coloca-se a primeira sutura uretral, envolvendo ambas as bordas cutâneas e o teto uretral pélvico e então prossegue-se a sutura uretral para baixo da incisão cutânea em cada lado. 5.2.4.2 Pós-operatório Apesar do ferimento cirúrgico extenso o paciente manteve-se estável. Incisões de relaxamento (FIG 17) foram feitas para melhorar a aproximação dos bordos a serem suturados e sofrem cicatrização por segunda intenção. O paciente permaneceu internado por 5 dias recebendo tratamento intensivo com curativos (BID). Foi estabelecido um protocolo terapêutico com amoxicilina 20mg/kg e ceftriaxona 15mg/kg por 15 dias. Após este período, houve melhora significativa do paciente obtendo alta. 44 FIGURA 17 – PÓS-OPERATÓRIO IMEDIATO À CIRURGIA EVIDENCIANDO AS INCISÕES DE RELAXAMENTO FONTE: REIS, 2011 5.2.4.3 Quimioterapia Após 5 dias o cão recebeu alta sendo necessário seu retorno para início da quimioterapia para continuação do tratamento. O protocolo quimioterápico iria ser estabelecido de acordo o resultado dos exames complementares, porém o animal não retornou até o período de conclusão do estágio. 5.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO O carcinoma de células escamosas é um tumor originário das células do epitélio escamoso, é um tumor maligno geralmente não mestástico, secundário a uma exposição aos raios ultravioletas em animais hipopigmentados, e por assim ser, geralmente em extremidades e abdome ventral (BIRCHARD & SHERDING, 2003). São feridas com baixa capacidade de cicatrização, exudativas e com rápido desenvolvimento, conforme observado no paciente do caso clínico acompanhado. 45 O seu tratamento baseia-se em excisão cirúrgica e protocolo quimioterápico e radioterápico. Como visto no caso clínico acima descrito o paciente apresentou uma excelente melhora, poucos dias após o procedimento de excisão do tumor, porém, não foi possível verificar a resposta ao tratamento quimioterápico uma vez que o paciente não retornou para os cuidados da equipe do HVF. A radioterapia por sua vez, não se mostrou um tratamento viável, devido a dificuldade de realização de tal procedimento no estado de Santa Catarina. É uma neoplasia com prognóstico ruim (reservado) e com grandes chances de recidiva. 46 6 TROMBOEMBOLIA AÓRTICA EM FELINOS 6.1 REVISÃO BIBLIOGRÁFICA 6.1.1 Introdução A tromboembolia aórtica felina ou tromboembolismo aórtico felino (TEA), é muitas vezes um verdadeiro desafio para a clínica veterinária, principalmente a partir de dois pontos de vista. Primeiro: o diagnóstico, pois é confundido com alterações neurológicas e segundo, o tratamento e prognóstico destes pacientes é bastante complicado (LYRIO & LOPES, 2008). Conforme (MUCHA, 2008), a embolização arterial em felinos é geralmente uma potencial e severa complicação de uma cardiomiopatia adjacente (em qualquer uma que seja das suas apresentações, seja hipertrófica, dilatada ou restritiva) e muitas vezes o TEA é o primeiro sinal e/ou motivo da consulta pelo proprietário. A cardiomiopatia restritiva é caracterizada pela restrição ao enchimento, com volume diastólico reduzido, em um ou em ambos os ventrículos, com função sistólica normal ou próxima do normal, além de espessamento da parede ventricular. Pode ser idiopática ou estar associada a outras doenças, como a amiloidose, doença endomiocárdica com ou sem eosinofilia, sarcoidose, hemocromatose etc (ALBANESI FILHO, 1998) Já a cardiomiopatia hipertrófica, conforme ALBANESI (1998) é uma doença miocárdica primária, de caráter genético (autossômico dominante), caracterizada pela hipertrofia ventricular desproporcional, mais freqüente no VE, com maior acometimento do septo interventricular (SIV), do que da parede livre, podendo, em alguns casos, reduzir o volume ventricular. O VE é o mais acometido, podendo este 47 envolvimento ser simétrico (concêntrico) ou assimétrico (septal, medioventricular, apical, lateral e posterior). Muitos gatos com cardiomiopatia hipertrófica de grau leve ou moderado apresentam-se assintomáticos. Os casos graves também podem ser assintomáticos, mas geralmente os gatos apresentam sinais de tromboembolismo arterial e/ou taquipnéia/dispnéia quando estressados. Além disso, podem apresentar sinais inespecíficos como anorexia, depressão, intolerância a exercícios e sinais respiratórios (na presença de efusão pleural e/ou edema pulmonar). À auscultação, pode-se detectar taquicardia. O ritmo de galope pode estar presente, sendo indicativo de disfunção diastólica (FERRARI, 2005) E a cardiomiopatia dilatada por sua vez é uma doença primária do músculo cardíaco com dilatação e alteração na função contráctil do ventrículo esquerdo (VE) ou de ambos os ventrículos. Ela pode ser: idiopática, familiar/genética, viral e/ou imune, alcoólica/tóxica ou associada com doença cardiovascular reconhecida, cujo grau de disfunção do miocárdio não é explicado pelas condições de anormal sobrecarga ou extenso dano isquêmico. Predomina a disfunção sistólica, havendo hipertrofia miocárdica reacional nas áreas não acometidas pelo processo de agressão miocárdica, podendo evoluir para a insuficiência cardíaca (IC) ou não (dilatação sem insuficiência), apresentar arritmias atrial e/ou ventricular e resultar em óbito em qualquer estágio da doença (ALBANESI, 1998). A formação de trombo ocorre devido ao agregamento de plaquetas e fibrina com o encarceramento de glóbulos vermelhos, ainda que não se tenha bem elucidado o mecanismo de formação de um TEA, este pode ser o resultado de uma estase circulatória em uma câmara aumentada de tamanho (como o átrio esquerdo), e um estado de hipercoagulabilidade (MUCHA, 2008). 48 Os gatos com qualquer forma de miocardiopatia possuem predisposição para formar trombos intracardíacos no átrio esquerdo. Quase todos pesquisadores concordam que o tromboembolismo ocorrerá em pelo menos 10 a 20% dos gatos com cardiomiopatia hipertrófica (FERRARI, 2005). MUCHA (2008) ainda aponta que outros pesquisadores interpretam lesões vasculares e/ou tecidulares, também podem intervir na formação de TEA. Quando um trombo se forma no átrio esquerdo, podem ocorrer três coisas: o trombo se mantém estático sem causar danos, pode crescer e obturar o fluxo sangüíneo intracardíaco e desprender-se e causar um êmbolo. Um estudo recente demonstrou que gatos portadores de tromboembolia arterial secundária à cardiomiopatia apresentavam concentrações mais baixas de arginina circulante do que os gatos portadores somente de cardiomiopatia felina ou os gatos controle saudáveis. Ainda que estes resultados possam ser somente conseqüência de um processo de consumo durante a formação do trombo ou em caso de isquemia, estudos posteriores são necessários até que possamos entender melhor a função deste aminoácido sobre a tromboembolia arterial felina (FREEMAN, 2008). 6.1.2 Epidemiologia Normalmente, a distribuição etária é de 1 a 20 anos, com a idade média de 7,5 anos. A incidência é maior em machos do que em fêmeas (2:1). Estudos americanos citam como raças predispostas os Maine Coons, Persas e animais de pêlo curto (MUCHA, 2008). Felinos machos de meia-idade parecem correr maior risco de tromboembolismo. Os sinais clínicos manifestam-se de forma aguda, onde na 49 maioria das vezes não existe história de doença cardíaca. A trombose ilíaca é caracterizada por início repentino de gritos ocasionados por dor. O gato pode apresentar dispnéia aguda, respiração pela boca e as mucosas podem estar cianóticas (FERRARI, 2005). Um estudo de Schoeman, indicado por MUCHA (2008), mostra que em 44 gatos com TEA 75% eram machos castrados e 98% eram gatos domésticos de pelo curto, e 23% dos casos apresentavam doença cardíaca preexistente. Conforme indicado por MUCHA (2008), 57% dos gatos com cardiomiopatia hipertrófica, e 17% dos gatos com cardiomiopatia restritiva, desenvolveram TEA, principalmente devido ao aumento substancial no átrio esquerdo 6.1.3 Fisiopatologia Embora existam diferenças claras entre a cardiomiopatia dilatada (disfunção sistólica) e a cardiomiopatia restritiva e hipertrófica (disfunção diastólica), todas caracterizadas por um átrio esquerdo aumentado, fazendo com que a corrente sangüínea se densifique formando trombos intracardíacos. Isso é favorecido pela hipercoagulabilidade, presente em felinos com doenças tromboembólicas, onde as plaquetas são muito reativas. O coágulo sangüíneo logo atinge a circulação arterial podendo causar obstrução parcial ou completa (MUCHA, 2008). Os sinais clínicos vão depender do local e extensão da obstrução. O local mais freqüente da embolização é na trifurcação aórtica distal (“em sela”), que ocorre em 90% dos casos (LYRIO & LOPES, 2008). De acordo com FERRARI (2005), muitos gatos com trombos em “sela” (trombos retidos ao nível da bifurcação das artérias pulmonares (MAN & BUGALHO, 50 2009), especialmente aqueles com oclusões incompletas, readquirirão funcionamento limitado dos membros pélvicos com tratamento mais conservador. O trombo em “sela” também pode alojar-se em artérias mesentéricas, ovarianas, hepáticas, esplênicas, renais, cerebrais e dos membros torácicos (MUCHA, 2008). O tromboembolismo da circulação renal, mesentérica ou pulmonar pode resultar em insuficiência desses órgãos e morte. Se houver trombose renal os rins podem ficar doloridos ou irregulares à palpação (FERRARI, 2005). Seguido a tromboembolização, são liberadas substâncias vasoativos do trombo, como serotonina e prostaglandina que prejudicam a circulação colateral produzindo uma neuromiopatia isquêmica responsável da síndrome clínica observada. Ou seja, a falha da condução nervosa, dano isquêmico das bainhas nervosas periféricas e degeneração Walleriana (degeneração de axônios e suas bainhas de mielina após secção do nervo (ROSA & FERREIRA, 2005) ocasionam a disfunção nervosa periférica, e alterações também se representam no tecido muscular associado (MUCHA, 2008). 6.1.4 Sinais Clínicos A apresentação dos sinais clínicos com TEA, conforme MUCHA (2008), geralmente é aguda e vão depender da localização e do grau de obstrução. Se o TEA está localizado na aorta distal para melhor memorização dos sinais podemos aplicar o mnemônico dos “6 p” (em inglês): Pain (dor) Pallor (palidez) Paresthesia (parestesia) 51 Paralysis (paralisia) Pulselessnes (déficit de pulso) Poikilothermy (poiquilotermia) De acordo com o grau de obstrução a disfunção poder ser em um ou ambos os membros, e ser leve ou severa, isso dependerá da intensidade do problema. Na obstrução completa é comum detectar a ausência do pulso femoral ao tato (ou melhor ainda com o uso de um Doppler de ultrassom). Outra forma prática de determinar a chegada de sangue aos membro pélvicos, é o corte das unhas e observar a presença de sangramento ou não (SARRAFF-LOPES et al., 2008). Os músculos gastrocnêmios se encontram firmes e dolorosos ao tato, devido a miopatia isquêmica. Os sinais em membros torácicos são muito menos freqüentes (MUCHA, 2008). MUCHA (2008) aponta que se a embolização afetar ambos os rins ela é tida como severa, muitas vezes podendo provocar a morte por insuficiência renal aguda, mas podendo ser leve, afetando o parênquima renal e não apresentar sinais clínicos. A embolização mesentérica, apesar de rara, pode estar acompanhada de diarréia hemorrágica. Nos casos de insuficiência cardíaca congestiva concomitante, podemos presenciar dispnéia, taquipnéia, um sopro de regurgitação mitral secundário (em qualquer que seja a cardiomiopatia), ritmo de galope e arritmias supra e/ou ventriculares (LYRIO & LOPES, 2008). 6.1.5 Diagnóstico O hemograma completo e o bioquímico sangüíneo, afirma MUCHA (2008), podem indicar anormalidades sangüíneas como: 52 Azotemia: devido à desidratação, diminuição do débito cardíaco pela cardiomiopatia, embolização renal ou a combinação de qualquer um dos citados acima. Hiperatividade de alanina aminotransferase (ALT) e da aspartato aminotransferase (AST), devido a lesão e necrose do músculo esquelético. Aumento da lactato desidrogenase (LDH) e creatina fosfoquinase (CPK) pela lesão muscular. Hiperglicemia de estresse. O diagnóstico geralmente é baseado na anamnese e no exame clínico, também pode-se usar a angiografia seletiva ou não-seletiva e cintilografia nuclear. A angiografia é requerida principalmente quando há suspeita de trombose supra-renal (FERRARI, 2005). Estudos de coagulação foram realizados porém não apontam dados diagnósticos, a informação é necessária para o controle da terapia anticoagulante. As radiografias cardíacas e pulmonares podem indicar aumento cardíaco ou presença de edema pulmonar. O ecocardiograma e o eletrocardiograma servirão para detectar a severidade da cardiomiopatia (MUCHA, 2008). 6.1.5.1 Diagnóstico Diferencial Conforme MUCHA (2008) o TEA é diagnosticado com base em um bom histórico clínico e exame físico completo. O diagnóstico diferencial inclui: Doença neuromuscular (ruptura de disco abscesso, ou neoplasia) Neuropatia diabética Trauma 53 Miastenia Gravis 6.1.6 Tratamento Com relação ao tratamento da TEA em si, MUCHA (2008) descreve que as opções são reduzidas em relação ao uso de medicamentos que dissolvem o trombo (trombolíticos, como a estreptoquinase). Embora também seja importante notar que nestes casos deve-se realizar um tratamento de suporte em relação ao manejo dos sinais de insuficiência cardíaca congestiva associados (dispnéia, taquipnéia, taquicardia, congestão venosa, etc.), e esse se baseia no uso de oxigênio, diuréticos, vasodilatadores e drogas que diminuam a freqüência cardíaca (betabloqueadores ou bloqueadores de canais de cálcio). ALBANESI FILHO (1998) descreve a existência na América do Norte e Europa um recombinante de ativador tissular do plasminogênio (rt-PA). A estreptoquinase, se trata de uma enzima bacteriana derivada do streptococus que atua na fibrinólise, por meio da sua união ao plasminogênio e formação de plasmina, a qual lisa o trombo. Administra-se por via IV uma dose de 90.000 UI em infusão contínua durante a primeira hora e logo 45.000 UI/hora durante três horas ou até o retorno do pulso. Alguns autores recomendam sua injeção diretamente sobre o trombo por cateterização, como realizado na medicina humana para casos de infarto do miocárdio. Em contraste, o rt-PA, é constituído por uma recombinação de DNA, que apresenta uma grande afinidade pelo plasminogênio (encontrado na fibrina da superfície do trombo). Também administrado por via IV. A vantagem do uso de fibrinolíticos é a de lisar o trombo e favorecer assim a circulação e a chegada de oxigênio aos membros afetados. A desvantagem é que é necessário um monitoramento muito rigoroso das funções hematológicas e o outro 54 problema é o tempo desde que o trombo se instalou até que seja realizado o tratamento fibrinolítico, porque quanto mais tempo de oclusão, maior é o risco por reperfusão pós-lise (lesão causada pela liberação de toxinas, potássio, radicais livres e acidemia). É por isso que o tempo ideal para a utilização de estreptoquinase é de até oito horas pós-oclusão, sendo, portanto, fundamental o diagnóstico precoce (MUCHA, 2008). Conforme citado por ALBANESI FILHO (1998), alguns pesquisadores desenvolveram técnicas cirúrgicas com a finalidade de remover o trombo, seja embolectomia por laparoscopia ou também embolectomia por cateterismo (balão), sendo estas técnicas complicadas e com resultados pouco satisfatórios e apresentando um alto risco de anestésico e cirúrgico, já que geralmente a TEA é conseqüência de uma cardiomiopatia de base. Estudos na University of California, mostram também uma alta reincidência de trombos pós-embolectomia apesar do uso de agentes anticoagulantes. É certo que o tratamento da TEA baseia-se no uso de agentes fibrinolíticos e que o uso de medicações anticoagulantes (heparina, varfarina, cumarinas, etc.) é restrito a prevenção de novos trombos (MUCHA,2008). Embora se conheçam os efeitos antitrombóticos e antiisquêmicos do ácido acetilsalicílico, não existe evidência objetiva em sua eficácia no tratamento ou profilaxia do tromboembolismo aórtico em gatos com miocardiopatia (FERRARI, 2005). 6.1.7 Prognóstico O prognóstico vai de reservado a grave, dependendo da severidade da paresia ou paralisia, isquemia, circulação colateral, grau de doença cardíaca e 55 muitas vezes pela paciência do proprietário diante a falta de resultados e um curto prazo, optando pela eutanásia (MUCHA, 2008). FERRARI (2005) aponta que muitos animais ficam com sinais de danos nervosos periféricos residuais. A recuperação completa pode levar de 4 a 6 semanas. Conforme ALBANESI FILHO (1998), um dado importante, é que muitos gatos que não recebem tratamento tromboembolítico, podem recuperar definitivamente sua função motora dos membros pélvicos em um tempo de uma a seis semanas. Confirmando que um meticuloso tratamento de suporte muitas vezes é uma boa opção. Demonstrou-se que o repouso e a restrição de movimento por um período de várias semanas, em conjunto com um adequado suporte nutricional, terapia para a dor e para a falha cardíaca congestiva (se presente), permitirá uma recuperação gradual da funcionalidade dos membros pélvicos, o suficiente para ter uma boa qualidade de vida. As próprias enzimas fibrinolíticas da corrente sangüínea do gato destroem lentamente o coágulo, porem isso pode levar várias semanas e geralmente não é a opção de eleição do proprietário. 6.2 RELATO DE CASO Paciente: Félix (FIG. 18) Espécie: Felina Sexo: Macho Raça: Persa Idade: 3 anos Peso: 3,2kg 56 6.2.1 Histórico O paciente foi trazido ao HVF pelo responsável que relatava que o animal havia perdido o movimento dos membros pélvicos no dia anterior. A suspeita inicial da proprietária era a correlação com o fato do animal ter sido vacinado recentemente e a administração de glicocorticóides em outro local devido a um pequena ferida na boca. FIGURA 18 – PACIENTE FÉLIX FONTE: SCHIAVON, 2011 6.2.2 Exame físico No exame físico o paciente apresentava o peso de 1kg, temperatura de 39,2ºC (normal), sinais de dor (vocalização), especialmente na região lombar, membros pélvicos hipotérmicos imóveis e pele pálida. Notava-se as mucosas normocoradas. Não foi detectado no exame físico possibilidade de fraturas em coluna ou membros. 57 No exame neurológico o paciente não apresentou resposta com movimentos reflexos, dor profunda e propriocepção negativa. Realizado teste do corte ungueal, onde não foi observado sangramento ativo. 6.2.3 Exames complementares Foi submetido ao estudo radiográfico de coluna e membros pélvicos não havendo alterações radiográficas visíveis. Realizado o exame de hemograma completo que evidenciou um aumento de HCM (21,73pg) e CHCM (47,59g/dL) e os demais índices mostraram-se dentro dos parâmetros tidos como normais, exceto os níveis plaquetários que indicavam trombocitose (696mil/µl). Nos exames bioquímicos notou-se o aumento nos índices de AST (168UI/L) e Uréia (58mg/dL) que seria possível sugerir que houvesse degradação da musculatura, nesse caso, cardíaca. O exame ultrassonográfico apontou a formação de trombos aórticos nos membros pélvicos. Confirmou-se na ecocardiografia a suspeita de cardiomiopatia hipertrófica que predispunha o paciente ao quadro de tromboembolia aórtica. 6.2.4 Tratamento O paciente foi submetido à internação por um período de 4 dias para administração IV de heparina (100UI/kg) para prevenção de novos trombos e manutenção domiciliar com estreptoquinase (70.000UI/kg inicial e 30.000UI/kg controle associado com heparina) e ácido acetilsalicílico (1 comprimido a cada três dias). 58 O paciente manteve melhora constante até a recuperação do movimento e circulação dos membros. Após o período de internação, obtendo alta sob a prescrição de estreptoquinase e ácido acetilsalicílico (BID) com retorno previsto dali uma semana a fim de reexaminar o paciente através de exames ultrassonográfico e exames clínicos como o corte das unhas dos membro pélvicos. Um tratamento paralelo com a finalidade de estabilizar os efeitos da Cardiomiopatia Hipertrófica foi instaurado. O protocolo medicamentoso foi à base de furosemida (2,2mg/kg, BID), benazepril 5mg (0,25mg/Kg, SID), atenolol (6,25mg/gato, BID) e restrição ao sal. 6.3 DISCUSSÃO E CONCLUSÃO A tromboembolia aórtica felina é uma doença que facilmente é mascarada por seus sinais levando a um diagnóstico equivocado se não baseado em eficientes exames complementares. A exemplo do caso clínico observado que havia a suspeita de doença neurológica, trauma de coluna ou relação com a aplicação de vacina e medicação. Como confirmados no paciente do relato, a doença caracteriza-se pela formação de um trombo (agregado plaquetário) devido a fatores como baixa de perfusão sanguinea secundárias a cardiomiopatias (hipertrófica, restritiva ou dilatada). Cita-se ainda as coagulopatias e doenças autoimunes. Ambas descartadas de acordo com os exames do paciente atendido. Como parte dos sinais comuns da doença, o paciente apresentou sinais de dor, paralisia de membros, hipotermia de membros e coloração pálida, devido a falta de oxigenação na região. 59 O trombo pode não causar qualquer dano, ou se causar, ainda pode ocorrer a recuperação integral do paciente sem intervenção médica. O que diferencia do paciente que necessitou da intervenção medicamentosa para uma melhora do quadro clínico. O diagnóstico definitivo é baseado na análise ultrassonográfica que localiza os trombos. No exame ultrassonográfico observou-se interrupção de fluxo sanguíneo arterial em alguns segmentos desde a região das ilíacas externas até artéria femoral. Ainda do ponto de vista ultrassonográfico a tromboembolia aórtica caracteriza-se pela presença de um trombo obstrutivo que restringe a circulação periférica. Inicialmente o paciente citado apresentava obstrução completa que foi apresentando melhora no decorrer do tratamento subdesenvolvendo para obstrução parcial. A cirurgia nesse caso não foi indicada, uma vez que somente retira o trombo, mas não atua na causa da sua formação, poucos relatos mostram sucesso no processo de remoção cirúrgica do trombo. O prognóstico é de ruim a reservado, com o paciente em muitos casos não voltando a estabelecer seu comportamento normal e apresentar danos nervosos irreversíveis. O paciente observado apresentou melhora seguida de uma recidiva e mantém-se em tratamento constante para a prevenção de novos trombos. 60 7 CONCLUSÃO O estágio curricular supervisionado foi eficiente e gratificante, pois foi nesse período em que estive em contato íntimo com a profissão de Médico Veterinário e pude finalmente ter uma visão real de toda a bagagem a mim transmitida no decorrer dos anos de universidade. Desde a rotina médica comum aos procedimentos de emergência e até mesmo a relação com o proprietário foram fundamentais para a solidificação da minha personalidade como médico veterinário e me tornaram mais apto ao exercício da profissão. O estágio curricular supervisionado se mostrou uma excelente, porém breve, inserção na vida profissional, imediatamente mostrando a necessidade de estudo continuado assim como constante aperfeiçoamento do profissional visando o mercado de grande demanda qualitativa. 61 8 REFERÊNCIAS ALBANESI FILHO, F. M. (1998). Cardiomiopatias. 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