DST: Abordagem Sindrômica

DST: Abordagem Sindrômica
Elisabete Taeko Onaga
CRT-DST-Aids / PE - São Paulo
n
Implantado segundo os princípios do SUS
(eqüidade, universalidade, regionalização e
participação popular), traz como estratégia a
organização das práticas de saúde voltadas à
família e comunidade em que está inserida.
n
Deve realizar ações com vista a atenção integral.
Fonte: Ministério da Saúde
n
Criado em 1994
n
Equipe mínima:
n
n
n
n
n
1 médico (a)
1 enfermeiro (a)
1 auxiliar de saúde
4 a 6 Agentes comunitários de saúde
Alta resolubilidade (até 85% dos problemas de saúde da
comunidade)
n
Ano 2000
n 29,7 milhões de pessoas
n
Ano 2003
n 62,3 milhões de pessoas
n
Ano 2007
n
87,7 milhões de pessoas (46,6% da população, com 27.300
equipes em 5.120 municípios)
Fonte: Ministério da Saúde
Considerando:
n cobertura do PSF 46,6% da população
n prevalência de Corrimento cervical na gestante (10,9%)
n prevalência de corrimento vaginal na gestante (32%)
n prevalência de úlceras genitais sem vesículas na gestante
(5,4%)
*Ministério
da Saúde
Conclui-se que o PFS seja responsável pelo manejo de uma
Concluiparcela significativa das DST em mulheres e, por
conseqüência, em seus parceiros sexuais.
1-Busca ativa e tratamento de casos assintomáticos
(incorporar na rotina, em especial para adolescentes):
n
Colher história sexual e de DST: (os cinco “P”)
Parceiro, Práticas sexuais, Proteção para DST
Prevenção de gravidez e Passado de DST
Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV nas situações
de risco e hemocentros
n Rastreio para sífilis, hepatite B e HIV no prépré-natal
n Citologia oncótica
n
2-Ações informativas e educativas na comunidade
Trabalho com adolescentes
n Grupo de gestantes
n Oficinas de prevenção, etc...
n
3-Facilitar a participação da sociedade civil
4-Manejo das DST sintomáticas
n
Diagnóstico e tratamento sindrômico :
Úlceras genitais
Corrimentos uretrais
Corrimentos vaginais e cervicais
Desconforto e dor pélvicas
n
Manejo dos parceiros sexuais
n
Notificação
n
Fatores relacionados ao sistema de saúde:
Dificuldade dos profissionais em abordar o tema DST/Sexualidade
Pouca resolubilidade no primeiro atendimento
-falta de medicamentos
-falta de capacitação
-demora no atendimento
Falta de acolhimento adequado
-Estigmatização do paciente
Pouca ênfase na educação preventiva
n
Fatores biológicos relacionados ao indivíduo:
Grande número de portadores assintomáticos, especialmente entre as
mulheres (70% a 80%)
-não procuram os serviços de saúde
-podem estar infectando seus parceiros
n
Fatores sociais e comportamentais::
comportamentais::
Resistência em buscar atenção médica
-Cultura da automedicação, vergonha ou culpa
Resistência em seguir práticas seguras
-Falta de conhecimento
-Resistência ao uso de preservativo
Dificuldade para informar o parceiro
-Vergonha, medo, falta de entendimento, etc
n
Capacitar as equipes do PSF para intervir
n
Oferecer oportunidade de atualização e
aperfeiçoamento profissional
n
Supervisionar e avaliar
Quais as estratégias do programa DST de SP?
n
Oficinas de capacitação em abordagem
sindrômica, com conteúdo ampliado para DST
assintomáticas e sífilis, HPV, Clamídia, etc, com
participação da sociedade civil.
n
Treinamento prático descentralizado
n
Monitorização e supervisão descentralizada
Abordagem sindrômica
Uma estratégia baseada em evidências
Características da Abordagem sindrômica das
DST
n
Tem como base um conjunto de sinais e sintomas
(síndromes) e os agentes mais freqüentemente associados
n
É altamente sensível, pois não omite as infecções mistas
n
Trata o paciente na primeira visita, pois não há espera
com resultado de exames
n
Utiliza fluxogramas que podem ser manejados por
profissionais de saúde devidamente treinados
treinados:: médico (a)e
enfermeiro (a)
n
Contempla o aconselhamento, a busca de outras DST e
intervenções na cadeia de transmissão (tratamento do
parceiro) e notificação
notificação..
Abordagem sindrômica
Principais síndromes:
Úlceras genitais
Corrimento uretral
Corrimento vaginal e cervicite
Dor pélvica
Tecnologia: Fluxograma
É uma árvore de
decisões
para
orientar
o processo de diagnóstico
e tratamento
a
De sinais e sintomas (síndromes)
partir
E pressupõe:
ACONSELHAMENTO
INVESTIGAÇÃO DE OUTRAS DST,
SEGUIMENTO
CONVOCAÇÃO DE PARCEIRO(S)
NOTIFICAÇÃO
FLUXOGRAMA PARA ÚLCERAS GENITAIS
Taxa de
cura 96,3%
Queixa de úlcera Genital
Anamnese e Exame físico
História ou evidência de
lesões vesiculosas?
Sim
Tratar
Herpes genital
Não
Tratar Sífilis
e Cancróide
Aconselhar, Oferecer HIV,
VDRL, Hepatite B
(Sorologia e Vacina),
Enfatizar adesão,
Convocar parceiros,
Notificar, Agendar retorno
Lesões com mais
de 4 semanas
Não
Sim
Tratar Sífilis e
Cancróide, fazer
biópsia e iniciar
tratamento para
Donovanose
Fonte: Coordenação Nacional de DST e Aids- Secretaria de Vigilância em Saúde Ministério da Saúde Brasil
Herpes genital:
Para o 1º episódio de herpes genital, iniciar o tratamento o mais
precocemente possível com:
- Aciclovir 200 mg, 5x/dia, por 7 dias ou 400 mg, VO, 8/8 horas, por 7
dias, ou
- Valaciclovir 1 g, VO, 12/12 horas por 7 dias; ou
- Famciclovir 250 mg, VO, 8/8 horas, por 7 dias.
Nas recorrências de herpes genital, o tratamento deve ser iniciado de
preferência ao aparecimento dos primeiros pródromos (aumento de
sensibilidade, ardor, dor, prurido) com:
- Aciclovir 400 mg, VO, 8/8 horas, por 5 dias (ou 200 mg, 5x/dia, 5 dias);
ou
- Valaciclovir 500 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias; ou 1 g DU diária, 5
dias ou
- Famciclovir 125 mg, VO, 12/12 horas, por 5 dias.
Gestantes: tratar o primeiro episódio em qualquer trimestre da gestação.
Agente
Sífilis
1ª. opção
Penicilna G
Benzatina, 2.4
milhões UI, IM, em
dose única (1,2
milhão UI em cada
glúteo), ou
2ª. opção
obs:
Doxiciclina 100 mg,
VO de 12/12 horas,
por 14 dias ou
até a cura clínica
(contra-indicado
para gestantes e
nutrizes);
Alergia a penicilina
eritromicina
(estearato)
500 mg, VO, 6/6
horas por 15 dias
Ceftriaxona 250 mg, IM,
dose única
Gestantes – contraindicado
ciprofloxacina. Usar
eritromicina ou
ceftriaxona Obs:
devido
aos efeitos adversos
da eritromicina a
ceftriaxona pode ser
uma alternativa à
eritromicina
+
Cancro mole
Azitromicina 1 g VO
em dose única, ou
Ciprofloxacina 500
mg, VO, 12/12
horas, por 3 dias
(contra-indicado
para gestantes,
nutrizes e menores de
18 anos) ou
Eritromicina
(estearato) 500 mg,
VO, de 6/6 horas, por 7 dias.
n
n
n
n
n
n
n
n
n
Se as lesões tiverem mais de 4 semanas, devedeve-se suspeitar de
donovanose ou neoplasias. Se houver condições, realizar biópsia
para investigação e iniciar tratamento para donovanose com:
- Doxiciclina 100 mg, VO, 12/12 horas por, no mínimo 3
semanas ou até cura clínica; ou
- Eritromicina (estearato) 500 mg, VO, de 6/6 horas por no
mínimo 3 semanas
ou até a cura clínica; ou.
- Sulfametoxazol/Trimetoprim (800 mg e 160 mg), VO,
12/12 horas por no
mínimo 3 semanas, ou até a cura clínica; ou
- Tetraciclina 500 mg, de 6/6 horas, durante 3 semanas ou até
cura clínica; ou
- Azitromicina 1 g VO em dose única, seguido por 500mg
VO/dia por 3 semanas
ou até cicatrização das lesões .
FLUXOGRAMA PARA CORRIMENTO URETRAL
ANAMNESE E EXAME FÍSICO
Bacterioscopia disponível na consulta?
Não
Sim
Diplococos gram negativos
intracelulares presentes?
Sim
Tratar Gonorréia e Clamídia
Taxa de
cura 95%
Não
Tratar Clamídia
Aconselhar, Oferecer HIV, VDRL,
Hepatite B (Sorologia e Vacina),
Enfatizar adesão, Convocar
parceiros, Notificar, Agendar
retorno
Agente
1ª. opção
2ª. opção
Chlamídia
trachomatis
Azitromicina 1 g,
VO, em dose única,
ou
Eritromicina
500mg, VO, de 6/6
horas, por 7 dias ou
Doxiciclina
100mg, VO de
12/12 horas, por 7
dias
Tetraciclina 500mg
VO, de 6/6 horas, 7
dias ou
Ofloxacina 400mg
VO, 12/12 horas, 7
dias
obs:
Em menores
de 18 anos
contra-indicar
o uso de
Ofloxacina
+
Neisseria
gonorrhoeae
Ciprofloxacina
Ofloxacina 400 mg,
500
VO, dose única, ou
mg, VO dose única;
ou
Ceftriaxona
250mg IM, dose
única
Em menores
de 18 anos
contra-indicar
o
uso
de
Espectinomicina 2g Ciprofloxacina,
Ofloxacina
IM, dose única
No retorno (7 a 10 dias), no caso de persistência do corrimento, tendo
sido o paciente e de seus parceiros tratados adequadamente, deverá
ser oferecido tratamento para agentes menos freqüentes (micoplasma,
ureaplasma, T. vaginalis), conforme abaixo
Eritromicina 500mg,
VO, de 6/6 horas, por 7
dias
+
Metronidazol 2 g,
VO, dose única
Corrimento
vaginal
Taxa de cura:
A. Clínica=16%
A. Sind.+Risco
= 68%
Sem microscopia
Com microscopia
Corrimento
vaginal
Taxa de cura:
A. Clínica=16%
A. Sind.+Risco
= 68%
Agente
1ª. opção
2ª. opção
obs:
Chlamídia
trachomatis
Azitromicina 1 g,
VO, em dose única,
ou
Eritromicina
(estearato) 500mg,
VO, de 6/6 horas, por
7 dias ou
Em menores de
18
anos
e
gestantes,
contra-indicar o
uso de
ofloxacina.
Indicar
azitromicina,
eritromicina ou
amoxacilina
(500mg,
VO,
8/8hs - 7 dias)
Doxiciclina 100mg,
VO de 12/12 horas,
por 7 dias
Tetraciclina 500mg
VO, de 6/6 horas, 7
dias ou
Ofloxacina 400mg
VO, 12/12 horas, 7
dias
+
Neisseria
gonorrhoeae
Ciprofloxacina 500
mg, VO dose única;
ou
Ceftriaxona 250mg
IM, dose única
Ofloxacina 400 mg,
VO, dose única, ou
Espectinomicina 2g
IM, dose única
Em menores de
18
anos
e
gestantes
contra-indicar o
uso
de
ciprofloxacina,
ofloxacina
Agente
1ª opção
2ª opção
Outras opções (gestantes após o 1º
trimestre e durante a amamentação
Tricomoníase
Metronidazol 2g VO dose
única ou
Metronidazol 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Secnidazol 2g, VO, dose
única ou
Tinidazol 2g VO dose única
Metronidazol 2 g VO dose única ou
Metronidazol 400mg 12/12hs VO 7 dias
ou
250 mg VO 3 vezes ao dia por 7 dias
Vaginose bacteriana
Metronidazol 400-500mg
12/12hs VO 7 dias
Metronidazol 2g
VO dose única ou
Metronidazol gel
0,75%, uma aplicação
vaginal, 2 vezes ao dia,
por 5 dias; ou
Clindamicina 300 mg, VO,
de 12/12 horas,
por 7 dias; ou
Clindamicina creme 2%,
uma aplicação à noite,
por 7 dias.
Metronidazol 250 mg 3 vezes ao dia durante
7 dias
ou
Metronidazol
400mg 12/12hs VO 7dias
ou
Clindamicina 300 mg, VO, de 12/12 horas,
por 7 dias
Candidíase
Miconazol, creme a 2%, , uma
aplicação vaginal à noite,
por 7 dias;ou
Clotrimazol, creme a 1%, uma
aplicação vaginal, à
noite, por 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, óvulos de 100
mg, uma aplicação
vaginal, por 7 dias; ou
Tioconazol creme a 6,5%, ou
óvulos de 300mg, uma
aplicação única, vaginal;
ou
Nistatina 100.000 UI, uma
aplicação vaginal, à noite
por 14 dias.
Fluconazol 150 mg VO em
dose única ou
Itraconazol 200mg VO
12/12 hs em 1 dia
ou
Cetoconazol 400mg VO/dia
por 5 dias
Miconazol, creme a 2%, uma aplicação
vaginal à noite por 7 dias; ou
Clotrimazol, creme a 1%, uma aplicação
vaginal, à noite durante 6 a 12 dias; ou
Clotrimazol, óvulos de 100 mg, uma
aplicação vaginal, à noite, por 7 dias;
ou
Nistatina 100.000 UI, uma aplicação, via
vaginal, à noite por 14 dias
Esquema 1
Esquema 2
Ceftriaxona
250 mg, IM,
dose única
Ofloxacina 400
mg, VO de
12/12 horas,
14 dias
Ou
Ciprofloxacina
500
mg
12/12 hs por
14 dias.
+
Doxiciclina 100 mg,
VO de 12/12 horas,
por 14 dias
+
Doxiciclina
100mg
VO de 12/12 horas
por 14 dias
+
+
Metronidazol
500 mg, VO,
12/12 horas,
por 14 dias
Metronidazol
500mg, VO
de
12/12
horas, por 14
dias
Aconselhamento
Papéis fundamentais
• Ouvir com respeito e empatia
• Facilitar a adoção de medidas preventivas
• Favorecer o entendimento dos riscos e a adoção das
medidas para reduzi-los
• Estimular e favorecer o entendimento da importância
do exame e tratamento dos contatos sexuais
• Oferecer e discutir o significado de exames para
outras DST, inclusive HIV
PROJEÇÃO DE INFECÇÃO PELO HIV,
SEGUNDO INTERVENÇÕES
30
Pre valê ncia de HIV
25
20
15
nenhuma
<20% nº
parceiros
20-40% uso
preserv.
<20% dst
mulheres
todos
10
5
0
1985
1990
1995
2000
2005
2010