Aula 2: Razões clínicas e econômicas para a criação de Serviços de

Resumo das aulas do evento de setembro/2008 - SBPT:
“Diretrizes sobre DPA: Cuidados Domiciliares e Ambulatoriais” –
Obs. – as aulas estarão brevemente disponíveis em áudio-visual no site www.sbpt.org.br
Aula 1: Bases conceituais da DPA – somente áudio-visual
Dr. Menna Barreto
Aula 2: Razões clínicas e econômicas para a criação de Serviços de DPA
Dr. José Alberto Neder
Fundamentação clínica
A doença pulmonar crônica avançada (DPA) caracteriza-se pelo desenvolvimento de diversas
anormalidades estruturais e funcionais pulmonares e sistêmicas com baixo potencial de reversibilidade,
a despeito do tratamento instituído.
Clinicamente, pacientes com DPA podem apresentar um ou mais dos seguintes sintomas e sinais
centrais:
1. Dispnéia, associada ou não com outros sintomas respiratórios.
2. Intolerância aos esforços
3. Hipoxemia e/ou hipercapnia
4. Desnutrição e/ou caquexia
5. Ansiedade e/ou depressão
O manuseio clínico desta síndrome é melhor realizado por uma equipe multiprofissional e pode
envolver condutas farmacológicas (broncodilatadores, corticosteróides, opiáceos) e não-farmacológicas
(oxigenoterapia, ventilação não-invasiva, atividade física, suporte psicossocial). Adicionalmente, há a
necessidade do estabelecimento de condutas padronizadas para o cuidado paliativo e de final da vida,
as quais devem envolver o paciente, o médico atendente, a equipe de saúde e os cuidadores informais.
Fundamentação econômica
O tratamento da DPA, especialmente dos portadores de DPOC, constitui parcela significativa dos
custos relacionados à saúde em pacientes com pneumopatia crônica. Diversos grandes estudos
retrospectivos e, mais recentemente, prospectivos, demonstraram que até 60-70% do custo total da
DPOC concentra-se nos mais graves, notadamente nos períodos de exacerbação. Embora poucos dados
estejam disponíveis para outras causas de DPA, estudos preliminares sugerem o mesmo para o grupo
das doenças intersticiais pulmonares fibrosantes e a hipertensão pulmonar. Considerações adicionais
devem ser levantadas em nosso meio, especialmente as relacionadas às seqüelas de doenças infecciosas
crônicas, como a tuberculose pulmonar e a paracoccidioidomicose.
O estabelecimento de programas de atendimento multiprofissional para DPA em outros países tem se
mostrado eficaz em reduzir a taxa de exacerbações da doença crônica, racionalizar os gastos públicos e
estabelecer rotinas eficazes de manuseio das principais complicações e co-morbidades associadas às
DPA.
Neste contexto, com o surgimento de centros especializados de atenção a estes pacientes no Brasil, há a
necessidade de rigorosa padronização das rotinas de avaliação e conduta acompanhada por análise dos
riscos e custos direto-indiretos. O objetivo inerente é o de documentar a validade econômica da
iniciativa, garantindo linhas robustas e contínuas de financiamento público e privado.
1
REFERÊNCIAS
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Aula 3: Características clínicas e fisiopatológicas comuns aos pacientes com DPA
Dr. Alberto Cukier
Definição
Doenças pulmonares crônicas, não neoplásicas, que acarretam deterioração pulmonar irreversível.
Classificação
Doenças pulmonares obstrutivas (DPOC, fibrose cística, bronquectasias), doenças pulmonares
restritivas (fibrose pulmonar idiopática, sarcoidose, seqüelas de tuberculose, doenças pleurais e
reumatológicas), doenças vasculares (hipertensão pulmonar arterial primária ou secundária) e
neuromusculares.
Manifestações clínicas
Dispnéia e fadiga incapacitantes, decorrentes da redução progressiva da função pulmonar.
Complicações, exacerbações, co-morbidades.
- Pulmonares
Infecções (bacterianas, virais e fúngicas), carcinoma broncogênico, cor pulmonale, pneumotórax,
embolia pulmonar.
- Cardiovasculares
Insuficiência coronariana, insuficiência cardíaca, hipertensão arterial sistêmica, acidente vascular
cerebral.
- Relacionadas ao tratamento
Corticóides sistêmicos, imunosupressores, outros.
- Outras
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Infecções não pulmonares, complicações gastrointestinais (refluxo gastroesofágico, úlcera, moléstia
diverticular dos cólons, hepatopatias secundárias ou associadas à doença primária), osteoporose,
diabete, descondicionamento físico, anemia, caquexia, desnutrição.
- Psico-emocionais – ansiedade, pânico, depressão.
REFERÊNCIAS
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Aula 4: Estratégias de avaliação funcional do paciente com DPA
Dr. José Roberto Jardim
Exercícios físicos fazem parte do núcleo central de atividades da reabilitação pulmonar em
pacientes com pneumopatias graves. É reconhecido que os pacientes com doença pulmonar obstrutiva
crônica têm uma vida mais sedentária que os indivíduos da mesma idade. Acredita-se que o mesmo
ocorra com os outros pneumopatas graves.
A avaliação da condição física do paciente permite que se possa estabelecer uma carga de exercício
adequada (baseada no limiar anaeróbio, freqüência cardíaca ou na carga alcançada) e comparar a
evolução após certo período de treinamento.
Os objetivos são:
- discutir todas as modalidades de avaliação de capacidade física de pacientes com pneumopatias
graves
- hierarquizar os testes em função do custo-efetividade, considerando a necessidade de pessoal técnico
especializado, custos de equipamentos, possíveis riscos, informações úteis para o seguimento do
paciente.
Itens a discutir em cada modalidade dos testes de capacidade física:
1) Teste ergométrico cardio-pulmonar
Há diferenças entre os equipamentos, qual escolher?
Realizar o teste na esteira ou bicicleta?
Qual o pessoal necessário?
Que parâmetros medir?
Qual o teste a realizar, máximo e/ ou submáximo?
Qual protocolo empregar (Harbor?)?
Quantos testes realizar?
Centros onde são realizados testes cardio-pumlmonar
Como avaliar o componente limitante ventilatório, cardíaco e periférico?
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É possível avaliar o consumo máximo de oxigênio em paciente em uso de oxigênio suplementar?
É sempre necessário mensurar o consumo de oxigênio?
Como considerar uma melhora significante entre dois testes?
Como orientar o paciente sobre o teste?
2) Teste da caminhada de 6 minutos (TC6M)
Este teste é padronizado?
Importância como preditor de morbidade e mortalidade
O TC6M substitui o teste ergométrico cardio-pulmonar?
Quantos testes realizar?
Quanto tempo esperar entre dois testes?
Qual a distância da pista (reta, oval)?
Quais condições da pista (coberta, plana)?
O TC6M pode ser realizado em esteira?
Que parâmetros medir e em que momentos?
Como incentivar o paciente durante o teste?
Quais os fatores de variabilidade no TC6M?
É necessário realizar uma caminhada para treinamento?
É interessante calcular o trabalho desenvolvido durante o teste?
Como orientar o paciente sobre o teste?
Como suplementar oxigênio durante o teste, qual a SpO2 para a suplementação?
Com considerar uma melhora significante na distância caminhada?
3) Teste do degrau
Este teste é padronizado?
Qual a altura do degrau?
Como subir e descer no degrau?
Teste de 5 ou 6 minutos?
O teste do degrau substitui o TC6M?
Quantos testes realizar?
Quanto tempo esperar entre dois testes?
Que parâmetros medir e em que momentos?
Como incentivar o paciente durante o teste?
Quais os fatores de variabilidade no teste do degrau?
É interessante calcular o trabalho desenvolvido durante o teste?
Como medir o desempenho durante a realização do teste (contagem das subidas)?
Como orientar o paciente sobre o teste?
Como suplementar oxigênio durante o teste, qual a SpO2 para a suplementação?
Com considerar uma melhora significante no teste do degrau?
4) Teste shuttle
Como realizar o teste?
Que vantagens este teste tem sobre o TC6M?
Que desvantagens este tem sobre o TC6M?
Este teste é padronizado?
Como realizá-lo?
Que material é necessário?
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Como orientar o paciente sobre o teste?
5) Teste de força muscular
É necessário realizar em todos os pacientes?
Que músculos devem ser testados?
Qual método a ser empregado
Que equipamento é conveniente?
6) Teste de estimulação elétrica muscular
É um teste de realização rotineira?
Que informações eles nos trazem?
Como realizar o teste?
Que equipamentos devem ser utilizados?
Que músculos devem ser avaliados?
Como treinar o pessoal técnico necessário?
7) Teste de membros superiores
Por que realizá-los?
Quais os métodos indicados?
Quanto tempo para a sessão de treinamento?
Discussão geral para todos os testes
Quais as contra-indicações para a realização de um teste de capacidade física?
É necessário ter material de atendimento em caso de emergência, que material?
Quais as causas para interromper o teste?
Como orientar o paciente sobre o teste?
Paciente com DPOC deveria receber broncodilatador antes do teste?
Que orientações devem ser dadas sobre os seus medicamentos rotineiros?
Orientação sobre alimentação no período pré-teste
Aula 5: Cuidados Integrados para pacientes com DPA
Dra. Christina Machado
Definição de Cuidados Integrados
Cuidados integrados podem ser definidos como um conjunto de ações sinérgicas realizadas por uma
Equipe multiprofissional de Saúde que objetivam otimizar o tratamento de doenças crônicas e de suas
comorbidades associadas, incorporando protocolos que auxiliam estas ações na prática clínica e que
resultam em significante melhora na qualidade de vida e na diminuição das internações que pacientes
com doenças crônicas apresentam.
Objetivos dos Cuidados Integrados na DPA
1- Melhorar a qualidade de vida e aumentar a sobrevida de pacientes com DPA.
2- Diminuir as internações recorrentes que estes pacientes apresentam.
3- Manter um programa de educação continuada para profissionais de Saúde, para reforçar a
importância do controle da doença e da adesão do paciente aos protocolos clínicos.
4- Incentivar um melhor controle destas ações pelos provedores destes Serviços.
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A aplicação de um programa educacional (PE) para pacientes e familiares visa não só a não
descontinuidade do tratamento, mas a garantia de sua manutenção contínua. A base de um programa de
cuidados coordenados é o PE, que engloba aulas para pacientes e familiares (sobre a doença e seu
tratamento como um todo), ensino do automanejo dos sintomas sob orientação médica e realização de
um planejamento antecipado sobre possíveis intervenções que poderão ou não ser realizadas, quando a
DPA evolui para uma fase terminal.
Locais onde os Cuidados Integrados podem ser realizados
1. Nos hospitais - na vigência da alta hospitalar
2. Nos Serviços de Referência ambulatoriais para tratamento de DPA - durante as consultas
3. No domicílio – pelo Home-Care ou pelos programas de Saúde da Família e de internação domiciliar
4. Nos Hospices – oferece uma abordagem multidisciplinar para amenizar o sofrimento de pacientes
com DPA e podem dar apoio aos familiares antes e após a morte do paciente.
Hospices são programas organizados que oferecem serviços de suporte para pacientes com doenças em
fase terminal e suas famílias e que são realizados 24 horas/dia no domicílio do paciente. Embora os
hospices sejam indicados para qualquer paciente que esteja morrendo, evidencias sugerem que estes
programas são subutilizados por pacientes com doenças não neoplásicas na fase terminal.
Principais componentes do Programa de Cuidados Integrados
1- Equipe multiprofissional composta por médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, nutricionistas,
psicólogos e assistentes sociais (do Hospital, do Serviço de Referência ambulatorial, do Home-Care ou
de Hospices).
2- suporte para o automanejo da doença e educação do paciente/familiar
3- seguimento clínico estruturado e manejo individualizado de cada caso
4- aplicação de protocolos clínicos multidisciplinares e controle das ações
5- checagem das ações
6- educação para profissionais destas Equipes
7- Planejamento estratégico entre profissionais dos sistemas de saúde (primários e secundários), que
são os provedores destes cuidados.
REFERÊNCIAS
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Aula 6: Recursos humanos para um programa de atendimento ao paciente com DPA
Dra. Irma de Godoy - somente áudio-visual
Aula 7: Infra-estrutura dos Serviços de Atendimento para DPA
Dr. Luis Carlos Sell
Introdução
As perspectivas atuais para o atendimento de pacientes com DPA ainda são ruins, tendo em vista a
falta de Serviços de Referência para DPA no nosso país, dificuldade de acesso aos Serviços existentes
e atendimento dos mesmos por não especialistas nas urgências.
Necessidades identificadas
Para o atendimento adequado desta população com DPA, é necessário o desenvolvimento de ações em
três níveis distintos: no atendimento referenciado em ambulatórios, no atendimento no domicílio e nas
populações atendidas por planos de saúdes privados ou na rede pública pelo Programa de Saúde da
Família (PSF) ou pelo Programa de Assistência Domiciliar (PAD), para a realização de um trabalho de
identificação e de prevenção destas doenças.
Infra-estrutura dos Serviços Ambulatoriais
Para se estruturar adequadamente o atendimento ambulatorial para pacientes com DPA, faz-se
necessário a identificação de um local adequado para este atendimento, o qual necessita ter fácil
acesso, ter fontes de oxigênio e que seja um local amplo para facilitar a locomoção destes pacientes
cadeirantes ou não.
São necessários equipamentos específicos nesses locais como: cadeira de rodas, fontes de oxigênio,
oxímetros de pulso, aparelho para medir o pico de fluxo expiratório (PFE), espirômetros e materiais
7
descartáveis. Além disso, também são necessários uma secretária, telefax e computadores, para facilitar
a realização de agendamentos e para monitoramento à distância de pacientes no domicílio.
A equipe multiprofissional (médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, técnicos em espirometria e etc.) que
faz este atendimento, deve ser treinada e apta para realizar o atendimento especializado para pacientes
com DPA, mas a coordenação do Serviço deve ficar a cargo de um pneumologista.
Infra-estrutura dos Serviços Domiciliares
O tratamento domiciliar (Home Care) necessita de uma estrutura mais complexa, pois além de precisar
ter uma Equipe multidisciplinar precisa manter atualizado o estoque de suprimentos e medicamentos,
com reposições periódicas. As prescrições devem ser centralizadas em uma unidade, realizadas por
médicos nas residências e encaminhadas à central por via eletrônica. O transporte das medicações e
materiais é feito por carro próprio ou por motoboys. O lixo hospitalar gerado no domicílio é
adequadamente embalado e recolhido por veículos específicos para este fim, até o destino final
(incineração).
Existem três formas de atendimento domiciliar. A primeira é para casos de alta complexidade, como
para atendimento a pacientes que estão sob ventilação mecânica no domicílio. A segunda forma é para
casos de média complexidade e uma terceira para de baixa complexidade.
Considerações finais
Por último, será mostrada uma nova forma de identificação, seleção e de ações pró-ativas para
identificar populações que possuem planos de saúde privados e até mesmo para pacientes que estejam
sendo atendidos no SUS pelo PSF ou PAD. Aplicando-se estas novas ações, somos capazes de
identificar as populações de risco que ainda não são consideradas clinicamente doentes, os já
portadores de doenças crônicas e até mesmo aqueles com doenças em fase avançada e em situação
terminal. Os pacientes assim identificados podem receber as ações de saúde, desde a promoção,
prevenção e até mesmo a internação domiciliar ou hospitalar. Essas ações são cuidadosamente
planejadas por uma equipe multiprofissional treinada.
REFERÊNCIAS
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4- Apostila do Ambulatório de Doença Pulmonar Avançada da Unifesp sobre DPA/ODP – 2007Disciplina de Pneumologia da UNIFESP.
5- Hofer H. Advanced chronic lung disease: need for an active interdisciplinary approach. Swiss Med
Wkly 2007; 137: 593-601.
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Resumos do Trabalho dos Grupos de Estudo do evento:
“Diretrizes sobre DPA: Cuidados Domiciliares e Ambulatoriais”
1- Comorbidades na DPA – Coordenador: Dr. Menna Barreto
Comorbidades são definidas como doenças crônicas que secundariamente estão associadas a uma
determinada doença e frequentemente estão presentes na doença pulmonar avançada. Com o
envelhecimento da população, há um aumento da prevalência de doenças crônicas e sabemos que a
DPA comumente acomete indivíduos idosos.
As doenças crônicas mais prevalentes, segundo estatísticas mundiais, são as doenças cardiovasculares
(30% da mortalidade mundial estimada em 2005), câncer (13%), doenças respiratórias crônicas (7%) e
diabetes (2%).
As comorbidades mais freqüentemente encontradas na doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC),
que é a DPA mais prevalente, são: caquexia, anormalidades músculo-esqueléticas, hipertensão arterial
sistêmica, diabetes, coronariopatias, insuficiência cardíaca, infecções pulmonares, câncer e doença
vascular pulmonar.
A DPOC é uma causa importante de internações recorrentes em adultos, especialmente em idosos. Na
DPOC avançada, as causas destas internações geralmente são as comorbidades, ou elas contribuem de
forma indireta para que estas internações ocorram.
O tabagismo (atual ou pregresso), que frequentemente está presente na história de pacientes com DPA,
é o principal fator de risco para o desenvolvimento de câncer e de doenças respiratórias crônicas.
O tabagismo causa inflamação sistêmica e pulmonar, estresse oxidativo sistêmico, alterações na função
endotelial e vasomotora e aumento da concentração de inúmeros fatores pró-coagulantes no sangue
circulante.
Além do tabagismo, outro importante fator de risco para o desenvolvimento de comorbidades crônicas
é a obesidade. Estes dois fatores de risco interagem sinergicamente e estão relacionados com estresse
oxidativo, resistência à insulina, aumento da concentração de várias citoquinas e de marcadores
inflamatórios, que também se associam com disfunção endotelial e doenças cardiovasculares.
Sabidamente, pacientes com DPOC avançada têm níveis sanguíneos elevados de proteína C reativa
(PCR), que é um bom marcador de inflamação sistêmica.
As doenças crônicas mais prevalentes na prática clínica frequentemente encontram-se associadas.
Como exemplo, na DPOC avançada a insuficiência cardíaca pode coexistir em ≥20% dos pacientes.
Pacientes com DPA freqüentemente também apresentam um ou mais componentes da síndrome
metabólica (obesidade abdominal, níveis de triglicérides elevados, dislipidemia aterogênica,
hipertensão arterial sistêmica, hiperglicemia ou resistência à insulina) e osteoporose.
Além disto, a inflamação sistêmica pode induzir a perda da resposta orgânica à suplementação
nutricional, o que com o passar do tempo, contribui para a instalação de caquexia nestes pacientes.
Embora os livros textos já tenham reconhecido que as comorbidades são importantes e que
frequentemente estão presentes na DPA, o fato das doenças crônicas raramente se apresentarem de
forma isolada na prática clínica (particularmente em idosos), ainda é extremamente ignorado.
Em suma, as comorbidades são freqüentes na DPA. Elas podem ser causadas pela doença de base
propriamente dita, por fatores de risco comuns nesta população (como o tabagismo), ou por efeitos
secundários do próprio tratamento.
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COMORBIDADES COMUNS NA DPA
Complicações cardiovasculares
Coronariopatias
Insuficiência cardíaca esquerda
Hipertensão arterial sistêmica
Acidente vascular cerebral
Complicações relacionadas ao tratamento
Uso crônico de corticóides sistêmicos
Imunossupressores
Novas drogas (IPF, PAH)
Outras complicações
Infecções extra-pulmonares
Complicações gastro-intestinais
– Relacionadas à doença de base (como hipertensão portal na FC)
– Refluxo gastro-esofágico, úlcera péptica, doença diverticular do colon.
Osteoporose
Descondicionamento físico
Desnutrição/ Caquexia
Outras
Alterações psico-sociais
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2- Terapia física domiciliar – Coordenador: Dr. Jardim
O objetivo dos programas de reabilitação pulmonar é melhorar a capacidade física e a qualidade de
vida do paciente com alteração respiratória, de modo que tenha mais independência nas atividades de
vida diária. Bases científicas comprovam a eficácia do programas de reabilitação pulmonar como meio
de aliviar os sintomas e otimizar a função dos pacientes com doenças pulmonares crônicas.
Um Programa de Reabilitação Pulmonar deve englobar treinamento físico das extremidades inferiores
com esteira ergométrica, cicloergometro ou caminhadas; extremidades superiores com halteres, faixas
12
elásticas ou cicloergômetro de braço; educação incluindo, exercício, farmacoterapia, nutrição,
prevenção e cessação do tabagismo, conservação de energia; oxigenoterapia e intervenção psicossocial
e comportamental.
Um programa de exercício físico deve atingir, pelo menos, 30 minutos de exercício ativo, tempo
mínimo para que haja condicionamento das fibras musculares. Estes exercícios devem incluir todos os
músculos que sejam necessários para as atividades da vida diária. Atualmente já se sabe que a
associação de exercícios de resistências associados aos de força trazem mais benefícios que eles
isolados.
É impossível ter número suficiente de centros de reabilitação para todos os pacientes pneumopatas
graves. O ideal é que se pudesse disponibilizar um Programa de Reabilitação Pulmonar realizado no
domicílio ao maior número possível de pacientes com insuficiência respiratória.
O objetivo deste Grupo de Estudo é o de discutir quais os melhores métodos de terapia física para estes
pacientes, de modo que seja custo-efetivo. Há duas políticas a serem discutidas: 1- qual a estrutura de
um Centro de Reabilitação Pulmonar ideal; 2- desenvolver um Programa de Reabilitação Pulmonar
Domiciliar eficiente e de baixo custo. A finalidade em qualquer dos Programas é promover melhora na
qualidade de vida e na capacidade física em pacientes com pneumopatia grave.
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13
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13- American Thoracic Society/European Respiratory Society Statement on Pulmonary Rehabilitation
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3-Programa Educacional na DPA – Coordenadora: Dra. Christina Machado.
O programa educacional para pacientes com DPA tem como principal objetivo otimizar o tratamento
global destes pacientes, visando à melhoria da saúde, melhor controle da doença e diminuição das
internações. Todos os esforços da equipe devem se voltar para que o paciente não falte às consultas,
que utilize de forma correta e regular os medicamentos e o oxigênio prescritos e siga corretamente as
orientações dadas no programa educacional, tornando-se um parceiro dos profissionais de saúde no seu
tratamento.
Muitas doenças pulmonares crônicas podem causar dano pulmonar progressivo e irreversível na sua
evolução, o que frequentemente leva a incapacidade e morte. Infelizmente, para a maioria destas
doenças ainda não existem opções terapêuticas que consigam modificar tal evolução. Portanto, o
tratamento para estes doentes deve objetivar a melhoria do estado funcional, o alívio paliativo dos
sintomas e a aplicação de um programa educacional, objetivando tornar o paciente um parceiro atuante
neste processo.
A cessação do tabagismo, o uso de ventilação não-invasiva nas exacerbações da DPA, a oxigenoterapia
domiciliar prolongada e a cirurgia redutora do volume pulmonar nos casos selecionados de DPOC,
comprovadamente aumentam a sobrevida destes pacientes. Já a atual terapêutica farmacológica que
dispomos, além do transplante pulmonar e da reabilitação pulmonar (RP), melhoram a qualidade de
vida destes doentes.
Apesar de que muitos pacientes com DPA quando encaminhados para realização de RP clássica: 1- não
conseguem cumprir adequadamente o programa de exercícios físicos, 2- apresentam reais dificuldades
para sair de casa regularmente três vezes por semana e 3 - costumam ter exacerbações da doença
durante o período de RP (as quais implicam na descontinuidade desta terapia), existem benefícios reais
com a RP. A solução para driblar estas dificuldades seria a aplicação de um programa de RP domiciliar
(RPD) específico para portadores de DPA, mas isto demanda tempo e custos para normatizar condutas,
treinar equipes e deslocá-las ao domicílio para atendimento. Atualmente a literatura médica considera
que, especificamente para pacientes com DPA, um programa educacional traga benefícios semelhantes
aos da RPD.
Programa educacional propriamente dito
O programa educacional para DPA deve ser realizado individualmente e deve ser centrado no paciente
e seus familiares/cuidadores. Ele engloba: aulas sobre a doença pulmonar de base, oxigenoterapia
domiciliar prolongada (ODP), automanejo da doença sob orientação médica, exercícios localizados de
membros superiores e inferiores, manobras de higiene brônquica, técnicas de relaxamento e de
conservação de energia (todos orientados na clínica para serem realizados em casa), orientações
nutricionais e suporte psicológico.
O material didático do programa educacional deve ser distribuído para pacientes e
familiares/cuidadores sob a forma de cartilhas, as quais devem conter informações sobre os temas do
programa educacional para DPA.
Sabidamente o paciente com doença pulmonar avançada possui limitações para realizar as tarefas
rotineiras de vida diária devido à fadiga e dispnéia que apresentam ao realizar pequenos esforços.
14
Como conseqüência, isto gera ansiedade e depressão, que podem ser minimizadas ou revertidas com
medicações e orientações, muitas vezes simples, que são dadas no programa educacional.
A ODP aumenta a sobrevida de pacientes com DPOC, benefício também compartilhado por outras
pneumopatias hipoxêmicas. Os principais efeitos benéficos do oxigênio suplementar no organismo são:
diminuição do trabalho ventilatório e melhora do metabolismo orgânico, com conseqüente melhora das
funções cardiovascular e muscular. A ODP também estabiliza as complicações sistêmicas da
hipoxemia crônica, diminui as internações, reverte a policitemia secundária a hipóxia crônica, aumenta
o peso corporal, estabiliza o cor pulmonale, melhora o sono, o desempenho em testes
neuropsicológicos e a capacidade de realizar as atividades de vida diária.
A oxigenoterapia está indicada para uso contínuo e com baixos fluxos na DPOC e em outras
pneumopatias hipoxêmicas. A titulação da dose ideal de oxigênio deve ser constantemente refeita e
individualizada durante a evolução, conforme as necessidades em repouso, esforços e durante o sono.
A gasometria arterial em ar ambiente é imprescindível para a prescrição de ODP e deve ser realizada
durante doença estável. As indicações clássicas da ODP são: PaO2 ≤ 55mmHg ou saturação ≤ 88%
em repouso, ou PaO2 entre 56 e 59mmHg com evidências clinicas de cor pulmonale ou policitemia
(hematócrito ≥56%).
A prescrição do fluxo ideal de oxigênio deve ser feita por titulação individual, usando-se um oxímetro
de pulso no dedo ou lóbulo da orelha, até obter-se saturação de pulso da oxihemoglobina ≥ 90% (SpO2
ideal 90-92%). Recomenda-se que se adicione 1L a mais de oxigênio ao fluxo usado durante o dia em
repouso para uso durante o sono e que o fluxo de O2 para os esforços seja titulado durante simulação
das atividades de vida diária.
Antes de se matricular um paciente no programa de ODP devemos realizar nova avaliação gasométrica
45 a 90 dias após uma exacerbação da doença de base (ou seja, durante doença estável), pois já foi
documentado que a hipoxemia pode ser transitória em aproximadamente 30-50% dos casos nestas
reavaliações.
O suporte ventilatório não invasivo usando-se ventilação mecânica não invasiva com pressão positiva
(VNIPP) está indicado nas doenças neuromusculares crônicas. Alguns autores preconizam a VNIPP
domiciliar em portadores de DPOC hipercápnica que a tolerem e que apresentem reais benefícios
clínicos, mas a VNIPP domiciliar ainda não está universalmente indicada na DPOC hipercápnica
estável.
Na DPA orienta-se que o automanejo seja prontamente instituído pelo cuidador se ocorrer súbita
modificação nos sintomas do paciente. Por exemplo, nas freqüentes exacerbações infecciosas da DPOC
avançada (quando há aumento da dispnéia, da quantidade de secreção brônquica e/ou presença de
secreção purulenta), preconiza-se o uso de um breve curso de antibióticos e corticóide oral por 7 a 14
dias e aumento do uso de broncodilatadores inalatórios, orientando-se a procura de atendimento caso
não melhore em 24horas. Recentes estudos comprovaram que o automanejo tem impacto positivo na
prevenção de exacerbações graves da DPOC avançada (que costumam necessitar de internações em
UTI), com diminuição da mortalidade nestes pacientes. As exacerbações da DPOC também
predispõem o paciente a constante má qualidade de vida e maior risco de morte nos 12 meses seguintes
a um episódio de exacerbação grave. Por todas estas razões, a prevenção e o tratamento agressivo e
precoce das exacerbações da DPA são considerados mandatórios.
Com a aplicação do programa educacional, o doente ganha uma estabilização satisfatória da doença,
com redução de internações e melhora clínica global. Ganha ainda um sono mais reparador, a sensação
de ser um parceiro atuante no processo global do tratamento, uma alimentação mais nutritiva e é claro
uma vida familiar com menos atribulações.
15
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4- Nutrição na DPA – Coordenadora: Dra. Irma de Godoy
A doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) é condição inflamatória crônica e apresenta
manifestações sistêmicas que interferem com o prognóstico. A desnutrição é uma destas manifestações
e pode ser definida por meio dos valores de índice de massa do corpo (IMC) <21 kg.m2; entretanto,
pacientes com o mesmo valor de IMC podem apresentar diferenças de composição corporal. Por esta
razão, a proposta atual é que a desnutrição em pacientes com DPOC seja definida com base no índice
de massa magra do corpo (IMMC). Valor de IMMC <16 kg.m2, para homens, e <15 kg.m2, para
mulheres, caracteriza a depleção de MMC. A prevalência de desnutrição depende do parâmetro
nutricional e do ponto de corte utilizados; entretanto, na maioria dos estudos os valores variam entre
20-40% dos pacientes com DPOC. As alterações nutricionais são mais prevalentes entre os pacientes
com doença mais grave.
16
A importância prognóstica da desnutrição foi verificada em vários estudos. Pacientes com DPOC
desnutridos apresentaram sobrevida média aproximadamente 2-4 anos menor que os pacientes com a
mesma gravidade de doença sem alteração nutricional. Estudo que avaliou os fatores de risco para
mortalidade na cidade de Copenhagen (Copenhagen City Heart Study) verificou que pacientes com
DPOC grave que perderam peso (> 3unidades de IMC), no período de cinco anos, apresentaram maior
risco de morte. O IMMC e os indicadores da massa magra localizada de membros inferiores e
superiores também estão associados com a mortalidade em pacientes com DPOC independentemente
dos valores de gordura corporal. Além disso, a depleção da MMC contribui para a diminuição da força
muscular periférica e da capacidade funcional e estas condições estão associadas com maior utilização
dos serviços de saúde, hospitalização e mortalidade em pacientes com DPOC.
A etiologia da desnutrição nos pacientes com DPOC é provavelmente multifatorial e está associada
com o desequilíbrio entre a ingestão e a demanda energética. Atrofia muscular devido ao
descondicionamento físico, a hipoxemia crônica, a inflamação sistêmica, a insuficiência hormonal e a
sarcopenia são outros fatores envolvidos na fisiopatologia da desnutrição.
A intervenção nutricional como parte de abordagem integrada ao paciente desnutrido é recomendada
embora os resultados dos estudos sejam inconsistentes. Os benefícios do uso de estimulantes de apetite
e suplementos específicos como creatina e anabolizantes não estão estabelecidos na literatura.
A maioria das informações sobre as características e as conseqüências das alterações nutricionais foi
obtida em pacientes portadores de DPOC; entretanto, outras doenças pulmonares crônicas (neoplasia,
bronquiectasias, fibrose cística e doenças intersticiais) também estão associadas com alterações
nutricionais significativas.
O documento final do “Primeiro Encontro de Doença Pulmonar Avançada (DPA)”, no tema
“Nutrição”, o documento final deverá:

Propor instrumentos e técnicas que serão utilizadas para avaliar o estado nutricional dos
pacientes com DPA.

Propor as intervenções nutricionais que serão realizadas nos pacientes com DPA.
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5- Oxigenoterapia e Ventilação Mecânica Domicilares na DPA – Coordenadora: Dra. Ilma Paschoal
Qualquer circunstância que impeça o pulmão de desempenhar suas funções relacionadas à hematose
(captação de oxigênio a partir do ar atmosférico e eliminação de gás carbônico do sangue) leva à
insuficiência respiratória.
Para que a hematose aconteça, a renovação do ar alveolar deve ser regular, proporcional à freqüência
respiratória e adaptada às necessidades do organismo. Esta função, também chamada de ventilação,
depende de mecanismos neurais íntegros, músculos contraindo de modo apropriado e com a força
necessária, e ainda, conformação torácica normal. O músculo mais importante para a ventilação é o
diafragma. Ele é responsável por 70% do volume corrente (volume de ar que entra nos pulmões a cada
movimento inspiratório) e, ao se contrair, reduz sua convexidade no interior do tórax, aumentando
assim o diâmetro crânio-caudal da caixa torácica. Este aumento do volume do tórax faz com que a
pressão intratorácica, que já é subatmosférica fique ainda mais baixa e o ar é aspirado para o interior
das vias aéreas. Qualquer interferência neste processo pode interromper ou diminuir a renovação do ar
dos alvéolos.
18
Outro aspecto fundamental da hematose é a distribuição proporcional de ar e sangue para cada um dos
milhões de alvéolos. Falhas nesta proporcionalidade levarão ao aparecimento de alvéolos pouco ou não
ventilados, porém perfundidos, defeitos estes denominados efeito shunt pulmonar (nas alterações
relativas, com pouca ventilação e perfusão normal) e shunt pulmonar verdadeiro (nas alterações
absolutas, com total ausência de ventilação). De modo similar, a perfusão sanguínea nos alvéolos pode
estar ausente ou relativamente diminuída, produzindo as alterações identificadas como efeito espaço
morto funcional e espaço morto funcional.
Parece haver uma resistência ao reconhecimento da insuficiência respiratória crônica como uma
entidade identificável por meio de um sistema de padrões. Mas estes padrões existem e podem auxiliar
bastante o raciocínio diagnóstico e a escolha do tratamento, que varia de acordo com o tipo da
insuficiência respiratória. Erros graves, de conseqüências trágicas para o paciente, são cometidos com
relativa freqüência quando se desconhecem as nuances que caracterizam os diferentes grupos de
portadores de Insuficiência Respiratória Crônica.
A capacidade do ser humano de se adaptar à hipoxemia é surpreendente, desde que ela se estabeleça de
modo gradual. Pouco se conhece a respeito dos mecanismos de que o organismo lança mão para
manter a homeostase em situações de hipoxemia crônica grave (PaO2 < 55 mmHg). Deve haver
sistemas orgânicos mais sensíveis à falta de O2 e é provável que exista uma escala de prioridades para a
produção de energia que preserve algumas funções essenciais em detrimento de outras. Trabalhos
experimentais em condições hipobáricas extremas, que simulam uma altitude de 8.848 m (a altura do
Monte Everest), mostraram que alterações orgânicas importantes acontecem mesmo com exposições
mais curtas a baixas concentrações de O2 do que aquelas que se pensava serem necessárias para
produzir efeitos considerados típicos da hipoxemia crônica. Green e cols. (7) em um destes estudos em
câmara hipobárica submeteram oito indivíduos saudáveis a uma descompressão progressiva durante 40
dias, dos quais os sete últimos dias se passaram a uma pressão atmosférica total de 282 mmHg, pressão
esta semelhante à encontrada no alto do Monte Everest e que resulta em uma PO2 inspirada de 43 mm
Hg. Seis dos oito indivíduos foram até o final do experimento e saíram da câmara com 8,9%, em
média, a menos do seu peso inicial. A tomografia computadorizada demonstrou que a perda de massa
muscular foi a principal responsável pela redução de peso. Outros fatos significativos detectados em
biópsias de músculo, realizadas em diferentes patamares de pressurização, foram a redução da
atividade das enzimas do ciclo do ácido cítrico (metabolismo mitocondrial) e a expressiva diminuição
das fibras musculares tipo 1 (oxidativas lentas).
A diminuição gradual no oxigênio disponível para atividades celulares essenciais deve desencadear
uma cadeia de eventos ainda pouco conhecida, provavelmente pelo fato de ser ainda pouco investigada.
Contribui bastante para esta situação o fato de ser infrequente a abordagem da Insuficiência
Respiratória Crônica (IResC) como uma síndrome, na qual vários padrões fisiopatológicos, clínicos e
terapêuticos podem ser identificados.
Muitas doenças pulmonares e extrapulmonares podem levar a uma incapacidade de manutenção de
trocas gasosas adequadas que perdura por meses ou anos (eventualmente, muitos anos). Estes pacientes
conseguem encontrar um novo estado de equilíbrio dinâmico e permanecerem vivos, apesar das
grandes limitações impostas pela doença. Na maioria das afecções que acometem especialmente o
parênquima pulmonar o principal sintoma costuma ser a dispnéia, de início, em situações que exigem
aumento da captação de oxigênio, como, por exemplo, no exercício. A progressão da doença pode
fazer com que o indivíduo acometido tenha dispnéia até durante as atividades da vida diária. Pelo
caráter progressivo do acometimento respiratório, nestes casos existe uma fase da doença em que o
paciente pode ainda não ter insuficiência respiratória em repouso (gases sanguíneos normais), situação
que ressalta a importância de se avaliar o paciente durante atividade física (teste de exercício em esteira
ou bicicleta ergométrica ou teste da caminhada de 6 minutos).
19
Doenças neuromusculares de instalação gradual geralmente não têm a dispnéia como queixa principal,
pelo fato de os pacientes terem sua capacidade de exercício e até de deambulação já prejudicados pela
afecção primária e estarem relativamente “protegidos” de solicitações de aumento da ventilação para
suprir as demandas de uma atividade muscular aumentada. Nestes casos a hematose deficiente (por
hipoventilação) produz sintomas mais vagos, tais como sono agitado e não reparador, cefaléia matinal,
anorexia, perda de peso, intensificação da fraqueza muscular, para os quais o médico deve estar muito
atento se quiser ajudar seu paciente.
Doenças da rede vascular pulmonar, tais como a hipertensão pulmonar primária e a hipertensão
pulmonar secundária a fenômenos tromboembólicos de repetição são causas de insuficiência
respiratória crônica difíceis de serem identificadas, muitas vezes pelo fato de não se pensar nelas. A
queixa inicial de limitação da capacidade de exercício, com espirometria normal, radiograma de tórax
(quase) normal e coração esquerdo sem alterações detectáveis devem levantar a possibilidade de
doença da vasculatura pulmonar. Os gases sanguíneos adequados em repouso não afastam o
diagnóstico, sendo essencial a avaliação do desempenho durante atividade física.
Os resultados da primeira avaliação clínica do provável portador de IResC geralmente permitem o
enquadramento do paciente em uma das seguintes categorias :
1. Insuficiência Respiratória Crônica Obstrutiva: deste grupo fazem parte os indivíduos com DPOC,
bronquiectasias e outras bronquiolites;
Insuficiência Respiratória Crônica Restritiva
a) com freqüência respiratória aumentada: deste grupo fazem parte os indivíduos com doenças
intersticiais pulmonares, tais como fibrose pulmonar idiopática, pneumoconioses fibrogênicas;
b) com hipoventilação: deste grupo fazem parte os indivíduos com doenças neuro-musculares e
pacientes com deformidades torácicas;
Insuficiência Respiratória Crônica por doença vascular pulmonar: aqui se encaixam os pacientes com
hipertensão pulmonar primária e outras formas de hipertensão pulmonar pré-capilar (por acometimento
dos vasos pulmonares antes da rede capilar) doença veno-oclusiva pulmonar, tromboembolismo
pulmonar crônico.
A primeira opção de tratamento nos pacientes portadores de insuficiência respiratória crônica
obstrutiva é sempre a oxigenoterapia domiciliar prolongada (ODP). Evidências categoria A estão
disponíveis para a Doença Pulmonar Obstrutiva Crônica (DPOC), a causa mais freqüente de
Insuficiência Respiratória Crônica Obstrutiva. No entanto, outras doenças de vias aéreas, potenciais
causadoras de IresC, tais como as bronquectasias, não foram sistematicamente avaliadas quanto a
resposta à oxigenoterapia, muito embora se saiba que 50% dos pacientes com DPOC grave apresentam
bronquectasias na tomografia computadorizada de alta resolução do tórax. A fibrose cística, que
usualmente leva indivíduos jovens à insuficiência respiratória crônica, também não teve sua resposta à
ODP avaliada de modo a permitir conclusões adequadas.
Como a ODP é um procedimento terapêutico de alto custo, todos os esforços devem ser feitos no
sentido de se obter evidências que orientem a prescrição para os pacientes que maiores chances tiverem
de se beneficiar dele.
A prescrição de oxigenoterapia deve sempre seguir as recomendações internacionais e também
obrigatoriamente incluir a fonte de oxigênio a ser utilizada, o método de fornecimento, duração do uso
e o fluxo em repouso, atividade física e sono. A oxigenoterapia em pacientes normoxêmicos em
repouso, mas que dessaturam durante o exercício ainda é controversa. Estudos randomizados não
conseguiram demonstrar benefícios para a qualidade de vida na oxigenoterapia portátil em pacientes
com DPOC que não atendem os critérios internacionais de prescrição de ODP. No entanto, a hipóxia
crônica intermitente leva a várias situações patofisiológicas de conseqüências importantes, tais como
hipertensão arterial pulmonar, hipertensão sistêmica, infartos cerebrais e miocárdicos e disfunção
20
cognitiva. O exemplo mais estudado de hipóxia intermitente é a apnéia obstrutiva do sono, mas
qualquer outra doença que cause hipoxemia durante o exercício ou sono leva ás mesmas alterações.
Um dos aspectos não esclarecidos da ODP se relaciona à possibilidade de a terapêutica aumentar a
lesão por radicais oxidantes. Muito oxigênio eleva a produção destes radicais, fato bem documentado
no tratamento da insuficiência respiratória aguda com FiO2 elevadas. Os fluxos normalmente
utilizados para a ODP são baixos e, no máximo, elevam a fração inspirada de O2 para 32%. Pouco
oxigênio também aumenta a produção de radicais livres e a suplementação de O2 em hipoxêmicos
reduz o estresse oxidativo induzido pelo exercício.
Nas doenças que produzem IresC restritiva com freqüência respiratória aumentada a primeira opção no
tratamento da insuficiência respiratória também parece ser a ODP. Novamente, no entanto, não há
evidências concretas de benefícios em longo prazo, muito embora os pacientes só suportem a
hipoxemia grave, no período de aceleração da doença, com a suplementação de oxigênio. O mesmo
acontece com as doenças da rede vascular pulmonar, nas quais se usa oxigênio quando a saturação da
hemoglobina cai abaixo de 90%.
As indicações de oxigenoterapia para outras doenças que não a DPOC seguem os critérios
estabelecidos para esta síndrome, muito embora se possa questionar severamente esta conduta, já que
as doenças intersticiais e as doenças da rede vascular pulmonar têm padrão de evolução muito diferente
da evolução da DPOC. Mesmo dentro da própria DPOC, a bronquite crônica tabágica obstrutiva e o
enfisema pulmonar parecem ter evolução muito diferente no que se refere à época de aparecimento da
hipoxemia em repouso e à evolução, após a instalação desta hipoxemia em repouso.
Doenças nas quais a causa da hipoxemia é a hipoventilação devem ser tratadas primariamente por meio
de algum procedimento terapêutico que melhore a renovação do ar alveolar, seja ele não invasivo ou
invasivo. Doenças neuromusculares e a insuficiência respiratória crônica desencadeada por
deformidade da caixa torácica respondem muito bem ao Suporte Pressórico não Invasivo, muito
embora estudos controlados não estejam disponíveis, já que o uso de controles não tratados não seria
eticamente justificável.
Doenças obstrutivas exacerbam periodicamente e vão progressivamente progredindo no
comprometimento da função pulmonar. Durante as exacerbações, especialmente no caso de pacientes
com DPOC, o uso de suporte pressórico não invasivo com dois níveis de pressão já foi demonstrado
eficiente em prevenir intubações orotraqueais e acelerar a recuperação. O uso deste tipo de suporte em
pacientes estáveis, já em ODP, mas com piora da função pulmonar e hipercapnia não tem evidências
categoria 1 para justificá-lo. No entanto, parece ser a última medida terapêutica capaz de evitar a
intubação orotraqueal em um paciente sem chance de recuperação.
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6- Ansiedade e Depressão na DPA – Coordenadores: Drs. Dagoberto e Rossane de Godoy
Pacientes portadores de doenças avançadas, capazes de causar-lhes a morte, usualmente deparam-se
com os seguintes problemas: isolamento, solidão, medo, ansiedade, depressão, sensação de
vulnerabilidade, alteração da imagem corporal, incapacidade para realizar atividades da vida diária,
preocupação sobre o futuro dos seus dependentes e redução da auto-estima. O complexo quadro
psicológico vivido por essas pessoas pode não infreqüentemente, despertar-lhes o desejo de morte para
que o sofrimento cesse. Ao contrário do senso comum, em portadores de doença grave terminal não é a
dor que leva os pacientes à solicitarem a eutanásia ao médico assistente, mas sim a depressão e a
desesperança. Após o tratamento do quadro depressivo, mesmo com a persistência do quadro doloroso,
a solicitação de eutanásia não é mantida.
Depressão e ansiedade são detectadas com grande freqüência em portadores de DPA. No entanto, essas
condições comórbidas são subdiagnosticadas e subtratadas, pois os médicos atuais estão mais bem
preparados para identificar e manejar achados objetivos do que perturbações psicológicas e
sentimentos alterados em seus pacientes. Essa abordagem parcial de pacientes com PDA pode conduzilos a um grau de sofrimento intenso, capaz de interferir muito negativamente na qualidade de vida e
nos desfechos clínicos desses indivíduos. Pessoas ativas profissionalmente têm que descontinuar o
trabalho, obrigando-se a ter uma invalidez profissional precoce. Esse aspecto, em especial, é muito
difícil de ser suportado e aceito, visto que muitos pacientes encontram-se no ápice de sua vida
economicamente ativa. Além do trabalho configurar um dos sentidos de utilidade da pessoa, também
torna-se uma maneira de preenchimento do dia a dia. Com a aposentadoria precoce, além da
reorganização exigida para preencher o tempo livre, a pessoa carrega o estigma da inaptidão, da
invalidez.
Em pacientes asmáticos, numa análise ajustada para condições sócio-econômica-ambiental e geral de
saúde, a depressão (como estado comórbido) teve um impacto negativo sobre o estado de saúde muito
maior do que a presença de angina pectoris, artrite reumatóide ou diabete mélito. Depressão é muito
comum em DPOC, embora, algumas vezes, possa ser considerada desprovida de importância. Não
obstante, distúrbios depressivos estão presentes em 27% a 79% destes indivíduos. Ansiedade tem sido
identificada em pacientes com DPOC em taxas variando de 21% a 96%. A ansiedade no paciente com
DPOC geralmente surge como conseqüência da doença, associada à sintomatologia física,
principalmente relacionada à intensa dispnéia. A prevalência de transtorno do pânico em portadores de
DPOC é cerca de 10 vezes superior ao da população em geral. Recentemente demonstrou-se que a
sensibilidade a cargas inspiratórias aumentadas está exacerbada em portadores de DPOC e crises de
pânico.
É necessário que o pneumologista que se proponha a tratar de pessoas portadoras de DPA desenvolva a
aptidão para detectar e tratar os distúrbios psicossociais mais prevalentes nesse grupo de pessoas, bem
como saiba valer-se do aporte de outros profissionais, como psicólogos, assistentes sociais e terapeutas
ocupacionais.
23
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7- Cuidados Paliativos na DPA – Coordenadora: Dra. Veruska M. Hatanaka
Alguns estudos sugerem que a qualidade dos cuidados no final da vida para pacientes com doença
pulmonar crônica é pior, comparativamente a dos pacientes com câncer. Muitos pacientes com doença
pulmonar avançada (DPA) ainda morrem em unidades de terapia intensiva recebendo ventilação
mecânica invasiva devido a dispnéia (insuficiência respiratória crônica reagudizada), apesar de que as
preferências terapêuticas da maioria destes pacientes usualmente encontram-se voltadas para o conforto
quanto ao prolongamento da vida. Ainda, verificou-se que pacientes com DPA [principalmente aqueles
com doença pulmonar obstrutiva crônica (DPOC) que é a DPA mais prevalente], são pouco
referendados para Serviços de cuidados paliativos e morrem menos no domicílio do que pacientes com
neoplasia pulmonar. Freqüentemente os cuidados de saúde para pacientes com DPA são deflagrados
por exacerbações agudas, ao invés de serem baseados em planejamentos antecipados desenvolvidos
para o melhor manejo destas doenças.
Cuidados paliativos podem e devem ser disponibilizados concomitantemente aos cuidados curativos/
restaurativos para pacientes após decisões com a família do paciente sobre a limitação/ retirada de
tratamentos que prolonguem a vida e que estão relacionados à morte do mesmo. No entanto, pacientes
com doença pulmonar avançada não neoplásica ainda encontram dificuldades neste encaminhamento
para receberem cuidados paliativos. A indefinição do prognóstico na DPA, a inabilidade ou mesmo
ausência de treinamento médico para reconhecer ou comunicar ao paciente a proximidade da morte, o
desconhecimento médico quanto à disponibilidade de cuidados paliativos para pacientes não
oncológicos e dos critérios de elegibilidade para estes cuidados, 8 constituem barreiras que impedem o
adequado suporte clínico para pacientes com DPA no final da vida.
O controle inadequado dos sintomas e seu impacto na vida destes pacientes/ cuidadores, a urgência por
informações adequadas e o suporte espiritual, constituem temas emergentes ao se considerar as
necessidades destes pacientes com DPA. Neste sentido, a natureza interdisciplinar na provisão de
cuidados paliativos estimula os pacientes com DPA a exercerem um papel ativo no auto-cuidado,
oferecendo oportunidade para uma melhor comunicação entre pacientes, profissionais da saúde e
familiares, permitindo com isso planificar estratégias terapêuticas apropriadas que incluem um plano
de cuidados que contemple as preferências do paciente com respeito às decisões no final de suas vidas.
O alívio de sintomas físicos encontra-se atrelado ao suprimento das necessidades psicológicas,
espirituais e psicossociais, visando melhorar a qualidade de vida destes pacientes.
24
Apesar das intervenções disponíveis para o alívio da dispnéia, somente 50% dos pacientes com DPOC
em estadio final se beneficiam com as intervenções comumente instituídas, e muitos vivem e morrem
com dispnéia incapacitante. Ao lado de medidas convencionais, como o uso de broncodilatadores e
oxigenoterapia para pacientes hipoxêmicos, intervenções adicionais devem ser implementadas
mediante evidências empíricas que suportem seu uso. Os opióides constituem um arsenal terapêutico
importante para pacientes com DPA e dispnéia incapacitante, que estejam em uso de broncodilatadores
e/ou de outras terapêuticas otimizadas, pois estudos sugerem que existe efetividade na sua
administração oral e parenteral, 16 embora a nebulização dos mesmos seja inefetiva.
Pacientes com DPA necessitam de informações sobre o processo diagnóstico e sua doença, opções
terapêuticas disponíveis, prognóstico, o morrer e o planejamento dos cuidados avançados. Apesar
disto, atualmente tais discussões atingem um pequeno número de pacientes, determinando deficiências
no processo decisório e na qualidade de vida da maioria dos portadores de DPA.
O acesso aos cuidados paliativos necessita e deve ser disponibilizado no início da progressão da DPA
antes da fase final e não apenas quando a dispnéia se torna intratável nos estadios terminais, visando
uma integração sinérgica entre paciente/família/equipe de cuidados paliativos, que objetiva a
otimização terapêutica global e a melhora da qualidade de vida destes pacientes com DPA.
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8 - Manejo Cirúrgico na DPA
(8.1) Protocolos para transplante e cirurgia redutora de volume pulmonar – Coordenadora: Dra.
Marlova Caramori.
TRANSPLANTE PULMONAR
O transplante pulmonar é uma opção terapêutica cirúrgica, para pacientes com doença pulmonar
avançada, não neoplásica, com piora do estado clínico e refratariedade apesar de tratamento otimizado.
As doenças mais comuns que levam ao transplante pulmonar, em ordem de freqüência, são: a doença
pulmonar obstrutiva crônica, a fibrose pulmonar, a fibrose cística, a deficiência de alfa-1 antitripsina e
a hipertensão pulmonar primária. Estas correspondem a 85% dos procedimentos realizados no mundo,
e os 15% restantes são realizados em pacientes com linfangioliomiomatose, histiocitose das células de
Langherans, silicose, retransplante e outros.
Os candidatos ao transplante, usualmente apresentam sintomas que limitam as atividades diárias e uma
expectativa de vida de dois anos ou menos. Além disso, o candidato ideal não deve apresentar
disfunção de outros órgãos ou manifestação sistêmica de doença extrapulmonar. Diretrizes para a
seleção do receptor foram desenvolvidas pela ATS (American Thoracic Society) e pela ISHLT
(International Society of Heart and Lung Transplantation)
Indicações gerais

Doença grave do ponto de vista clínico e fisiológico

Tratamento médico inefetivo ou não disponível

Expectativa média de vida menor do que 2 a 3 anos devido à doença pulmonar

Capacidade de realizar reabilitação ambulatorial

Estado nutricional aceitável, peso corporal de 80 a 120% do previsto (IMC<30 Kg/m2)

Perfil psicossocial e suporte satisfatório

Cobertura financeira adequada para o procedimento e cuidados pós-operatórios
26

Limite de idade: transplante de coração-pulmão ~ 55 anos; transplante pulmonar unilateral ~ 65
anos e transplante pulmonar bilateral ~ 60 anos.
Contra-indicações

Paciente com doença extra-pulmonar aguda ou clinicamente instável

Infecção pulmonar ou extra pulmonar intratável ou não controlada

Neoplasia nos últimos dois anos

Disfunção irreversível de órgão vital, especialmente rim, coração, fígado, CNS

Doença coronariana importante ou disfunção de VE com FE<50%

Deformidade da parede torácica ou da coluna vertebral

Infecção por HIV

TBC em atividade

Tabagismo ativo

Hepatite viral B e C em atividade

Problemas psicossociais ou não aderência ao manejo médico










Fatores clínicos que podem ser agravados pelo tratamento pós transplante devem ser avaliados
individualmente. Estes incluem dependência de ventilação mecânica, estado nutricional,
antecedente de cirurgia cardiotorácica e doenças pré - existentes como coronariopatias, HAS,
diabetes, osteoporose e uso crônico de corticosteróides.
Considerações referentes à doença pulmonar de base
A doença pulmonar de base é um importante fator na decisão do tipo de transplante pulmonar a ser
realizado e os critérios utilizados para a sua indicação.
Doenças pulmonares obstrutivas
Doença pulmonar obstrutiva crônica associada ao tabagismo
Enfisema por deficiência de alfa 1 - antitripsina
Bronquiolite obliterante
Critérios para indicação
VEF1 < 25% do previsto, após broncodilatador.
Hipoxemia em repouso PaO2 < 55 mm Hg
Hipercapnia
Hipertensão pulmonar
Rápida deterioração clínica ou exacerbações freqüentes e de mais difícil controle
Doenças pulmonares restritivas
Fibrose pulmonar idiopática
Fibrose pulmonar de outras causas
Doenças vasculares do colágeno
Sarcoidose
Granuloma eosinofílico
Linfangioliomiomatose
Outras
Critérios para indicação
Capacidade vital forçada < 60-65% do previsto
Hipoxemia em repouso PaO2 < 55 mm Hg
Doenças pulmonares sépticas
27






Fibrose cística
Bronquiectasias não associadas à fibrose cística
Critérios para indicação
VEF1 < 30% do previsto após broncodilatador
Hipoxemia em repouso PaO2 < 55 mm Hg
Hipercapnia > 50mmHg
Rápida deterioração clínica ou exacerbações freqüentes e de mais difícil controle
Doenças pulmonares vasculares
Hipertensão arterial pulmonar idiopática
Síndrome de Eisenmenger
Hipertensão pulmonar tromboembólica
Doença veno-oclusiva
Critérios para indicação
Classe funcional da NYHA III ou IV
Pressão média da artéria pulmonar >50 mm Hg
Pressão média do átrio direito >10 mm Hg
Índice cardíaco < 25 L/min/m²
Falha de resposta ao tratamento clínico com vasodilatadores
Tipos de transplante de pulmão
Transplante de pulmão unilateral
Transplante de pulmão bilateral
Transplante de pulmão lobar bilateral (split)
Transplante de pulmão lobar intervivos
Transplante coração-pulmão
28
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30
CIRURGIA REDUTORA DE VOLUME PULMONAR
O Enfisema pulmonar representa um aumento patológico dos espaços aéreos, após os bronquíolos
terminais, associado à destruição da parede do alvéolo. Esta patologia está associada com
significante morbidade e mortalidade. Apesar da instituição de tratamento clínico otimizado, os
pacientes podem apresentar dispnéia persistente, redução na tolerância ao exercício e diminuição
da sobrevida. Os principais tratamentos para enfisema são: a prevenção (ex: evitar tabagismo) e
medidas farmacológicas. Algumas formas de tratamento cirúrgico, como bulectomia para bolha
gigante, pneumoplastia ou cirurgia redutora de volume pulmonar e transplante de pulmão são
opções de tratamento, aplicáveis para um pequeno número de pacientes com esta doença.
The National Emphysema Treatment Trial (NETT), o maior estudo multicêntrico, randomizado
mundial, foi realizado com o objetivo de comparar a eficácia de duas modalidades terapêuticas
distintas para pacientes com enfisema: o tratamento clínico máximo com a cirurgia redutora de
volume pulmonar (CRVP). Este estudo avaliou a sobrevida, resposta ao exercício, função
pulmonar, sintomas e qualidade de vida. Algumas questões ainda são controversas, necessitando
de respostas para que a CRVP tenha seu papel bem definido no tratamento do enfisema: Por que
recomendar a CRVP? Quando recomendar a CRVP? Qual o tipo de paciente é candidato? Quais
são as dificuldades para a realização da CRVP?
De acordo com o NETT, a CRVP deve ser considerada como uma opção terapêutica, somente para
pacientes com enfisema avançado após atingir tratamento clínico otimizado, incluindo
farmacoterapia, oxigenoterapia e reabilitação pulmonar. O objetivo da CRVP é ser um tratamento
seguro, efetivo, com melhora paliativa, mas durável para a dispnéia em pacientes com enfisema
avançado. A seleção apropriada do paciente e a preparação pré-operatória são pré-requisitos para o
sucesso da CRVP. Um programa de CRVP requer a participação e comunicação entre especialistas
da pneumologia, cirurgia torácica, anestesiologia torácica, terapia intensiva, reabilitação,
radiologia do tórax e enfermagem.
Critérios para indicação da CRVP
Evidência radiográfica de enfisema, especialmente comprometendo os lobos superiores.
Hiperinsuflação
VEF1 >20% e <45% do previsto (após broncodilatador)
DLCO >20% do previsto
Dispnéia importante
Restrição às atividades diárias
Piora na qualidade de vida
Abstinência ao tabaco
Critérios de exclusão para CRVP
Tabagismo ativo
Bronquiectasias
Produção diária excessiva de escarro
Necessidade de avaliação de nódulo pulmonar
Toracotomia prévia
Doença pleural evidente
Doença coronariana ativa ou induzida
Hipertensão pulmonar
FEVE <45%
Obesidade
Uso de >20mg/dia de prednisona
Indicações para CRVP unilateral
Enfisema nitidamente assimétrico ou unilateral
31
Pleurodese contralateral
Toracotomia contralateral com ou sem ressecção pulmonar
Instabilidade hemodinâmica durante o primeiro lado da CRVP bilateral
Importante fuga aérea durante o primeiro lado da CRVP bilateral
Hiperinsuflação do pulmão nativo após transplante de pulmão para enfisema
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(8.2) Protocolos para avaliação pré-operatória na DPA – Coordenadora: Dra. Sonia Faresin
Vários estudos apontam a DPOC como fator de risco considerável a ocorrência de complicações
cárdio-pulmonares no pós-operatório de procedimentos operatórios dentro da cavidade torácica ou
abdominal, principalmente sob anestesia geral.
32
A esperada atelectasia das porções dependentes dos pulmões decorrentes do processo anestésico,
do colabamento pulmonar necessário em procedimentos torácicos e da manipulação das vísceras
do abdome superior ou do mediastino, são capazes de reduzir a capacidade vital em até 25-30%.
Apesar de transitória, esta perda de capacidade funcional em um pneumopata pode acarretar em
dificuldades no desmame da ventilação mecânica e necessidade de suporte mecânico não invasivo,
além de maior necessidade de oxigenoterapia.
No doente portador da DPOC estádios 2 e 3, além da função pulmonar, outros pontos merecem
atenção como a hiperresponsividade das vias aéreas e o maior risco de infecções respiratórias.
Um estudo avaliando portadores de DPOC com VEF1 < 50% do previsto encontrou 29% de
complicação pulmonar após cirurgia geral, 56% após cirurgia abdominal e 60% após
revascularização miocárdica (Nível de evidência C). O tempo cirúrgico foi estratificado em
inferior a 1 hora, de 1 a 2 horas, de 2 a 4 horas e acima de 4 horas, e as taxas de complicação
ascenderam conforme aumentou o tempo cirúrgico, sendo respectivamente de 4%, 23%, 38% e
73%. Outro estudo também em portadores de DPOC com VEF1 < 50% do previsto evidenciou
37% de complicações pulmonares e 6,7% de mortalidade. (Nível de evidência C)
Interessante estudo revelou que as infecções pulmonares pós-operatórias além de prejudicarem a
recuperação da função pulmonar, podem reduzí-la definitivamente.
Procedimentos ambulatoriais e de pequeno porte realizados com anestesia local oferecem pouco
risco pulmonar. Entretanto, a tosse crônica do portador da DPOC pode comprometer o resultado
final de procedimentos oftalmológicos e otorrinolaringológicos. Devido à transmissão de pressão
nas vias aéreas superiores e ao aumento da pressão intra-ocular durante a tosse, potencialmente
pode haver deslocamento de lentes intra-oculares e sangramentos de diversos graus.
Procedimentos sob anestesia regional, porém periféricos, principalmente ortopédicos, apesar de
oferecerem risco menor a função pulmonar no intra-operatório, por suas características próprias,
comprometem a deambulação e aumentam o tempo de permanência no leito no pós-operatório.
Neste grupo de doentes as infecções respiratórias e o tromboembolismo venoso são as principais
causas de mortalidade.
Procedimentos intra-torácicos com ressecção de parênquima pulmonar em portadores de DPOC
estádios 2 e 3, principalmente os oncológicos, ficam limitados a no máximo lobectomia ou
ressecção de 2-3 segmentos pulmonares. O cálculo da reserva funcional no pós-operatório é
complexo, oneroso e muito pouco exato, pois o VEF1 pós-operatório destes doentes pode reduzirse pouco, não se modificar, e até, aumentar.
Bulectomias e procedimentos redutores do volume pulmonar beneficiam poucos doentes por um
intervalo de tempo relativamente curto e a seleção dos doentes deve ser bastante criteriosa.
Independente do procedimento proposto faz-se absolutamente necessário uma avaliação
cardiológica cuidadosa, porque o doente portador de DPOC frequentemente apresenta,
concomitantemente, doenças cárdio-vasculares cujas complicações são igualmente graves e até
incapacitantes.
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