TCC Juliana Saviatto
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JULIANA MARTINS SAVIATTO HIDROTERAPIA COMO MÉTODO DE REABILITAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL Tubarão, 2006 JULIANA MARTINS SAVIATTO HIDROTERAPIA COMO MÉTODO DE REABILITAÇÃO DE PACIENTES SUBMETIDOS À ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL Monografia apresentada ao Curso de Fisioterapia, como requisito para a obtenção do título de Bacharel em Fisioterapia. Universidade do Sul de Santa Catarina Orientadora Professora MSc. Jaqueline de Fátima Biazus Tubarão, 2006 DEDICATÓRIA Dedico este trabalho a toda minha família, meu pai Etevaldo, minha mãe Inês e meus irmãos Viviane e Junior que sempre se fez presente em minha vida me apoiando e me fazendo cada vez mais Feliz! AGRADECIMENTOS Primeiramente gostaria de agradecer a Deus pela minha maravilhosa Vida! Aos meus pais e irmãos pelo carinho, dedicação incondicional e pelo amor que sempre esteve presente! Ao meu amor Maikel pela sua compreensão e colaboração com o meu trabalho. A minha orientadora Jaqueline, pela dedicação, pelos conhecimentos adquiridos, e também por ter feito renascer em mim o gosto e importância da pesquisa. Agradeço pelo apoio inestimável de todos os meus sinceros amigos, em especial minha amiga Clarissa. Ao Dr. Marco Aurélio por ter me encaminhado os pacientes, indispensáveis para a realização da pesquisa. Aos pacientes, que cada um de sua forma, contribuiu para que os atendimentos fossem inesquecíveis para minha vida profissional! RESUMO Quando a articulação do quadril estiver degenerada a ponto das atividades de vida diária, especialmente andar, tornarem-se muito dolorosa, faz-se necessário à substituição do quadril, chamada de Artroplastia Total de Quadril (ATQ). A fisioterapia no pós-operatório, através de seus vastos recursos científicos, tem como objetivo promover e reabilitar a saúde desses pacientes, utilizando técnicas especializadas para adequada aplicação de recursos (físicos e naturais). A hidroterapia utiliza o meio aquático para alcançar objetivos fisioterapêuticos: manutenção ou ganho de amplitude de movimento, força muscular, analgesia, promoção de independência funcional. Este estudo foi do tipo quantitativo multicasos, realizado entre os meses de agosto de 2003 a novembro de 2004 na Clínica Escola de Fisioterapia UNISUL – Tubarão/S.C. A amostra foi composta de seis pacientes, sendo 4 homens e 2 mulheres que encontravam-se no 14° dia do pós-operatório. Os pacientes foram submetidos a vinte atendimentos hidroterápicos realizados duas vezes por semana. Após as 20 sessões foi realizada uma reavaliação onde se obteve como resultado o aumento da ADM de quadril, diminuição do quadro álgico, ganho da força muscular e diminuição de edema. Palavras-chaves: Artroplastia total do quadril, reabilitar e hidroterapia. ABSTRACT When the hip joint is degenerated at the point of the activities of daily live became very painful, specially walking, the total hip replacement, known as the Total Hip Arthroplasty makes necessary. The physiotherapy has the purpose of promote and re-establish the health of patients in post-operatory, by using specialized techniques for proper application of resources (naturals and physicals). The hydrotherapy uses the water resources in order to achieve physiotherapeutic purposes: maintaining or gain of movement amplitude, muscular force, analgesy, promotion of functional independence. This was a quantitative multicase study, taken between August of 2003 and November of 2004 at the Physiotherapy School Clinic UNISUL – Tubarão/SC. The sample was composed of six patients, been 4 men and 2 women, who were on the 14th day of post-operatory. The patients were submitted to twenty attendances in the water, which were taken twice a week. After twenty sections, a new valuation was done. The obtained results were the increasing of hip ADM, decreasing of pain, gain of muscular force and decreasing of edema. Key-words: Total hip arthroplasty, re-establish and hydrotherapy. LISTA DE FIGURAS Figura 1: Articulação do quadril ........................................................................................ 13 Figura 2: Figura 2: Próteses de quadril .............................................................................. 21 Figura 3: Rx prótese cimentada.......................................................................................... 21 Figura 4: Rx prótese não-cimentada................................................................................... 21 Figura 5: Goniômetro Carci® ............................................................................................ 33 Figura 6: Máquina fotográfica Nikon® ............................................................................. 33 Figura 7: Fita métrica de uso domiciliar ............................................................................ 33 Figura 8: Lápis demográfico .............................................................................................. 33 Figura 9: Piscina terapêutica da Universidade do Sul de Santa Catarina – Tubarão ......... 34 Figura 10: Flutuadores ....................................................................................................... 34 Figura 11: Estepe................................................................................................................ 34 Figura 12: Barras paralelas................................................................................................. 35 Figura 13: Flexão/extensão quadril joelho ......................................................................... 36 Figura 14: Movimento ativo utilizando flutuadores........................................................... 37 Figura 15: Caminhadas ...................................................................................................... 37 Figura 16: Exercício de subir/descer estepe....................................................................... 44 Figura 17: Caminhada entre as barras paralelas................................................................. 44 Figura 18: Movimentos passivos de flexão de quadril....................................................... 46 Figura 19: Movimentos ativos de flexão de quadril........................................................... 47 SUMÁRIO 1 INTRODUÇÃO .............................................................................................................. 10 2 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL ................................................................. 13 2.1 Articulação do quadril ................................................................................................ 13 2.2 Ligamentos do quadril ................................................................................................ 15 2.3 Músculo do quadril ..................................................................................................... 16 2.4 Biomecânica do quadril ............................................................................................. 17 2.5 Artroplastia total de quadril ...................................................................................... 19 2.5.1 Histórico ..................................................................................................................... 19 2.5.2 Tipos de próteses ........................................................................................................ 20 2.5.3 Cirurgia....................................................................................................................... 22 2.5.4 Indicações ................................................................................................................... 22 2.5.5 Complicações ............................................................................................................. 23 2.5.6 Duração das próteses .................................................................................................. 24 2.6 Hidroterapia ................................................................................................................ 24 2.6.1 Histórico ..................................................................................................................... 24 2.6.2 Indicações ................................................................................................................... 25 2.6.3 Contra-indicações ....................................................................................................... 26 2.6.4 Princípios físicos da água ........................................................................................... 26 2.6.5 Hidroterapia na ATQ .................................................................................................. 28 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA ............................................................................. 30 3.1 Tipo de pesquisa .......................................................................................................... 30 3.1.1 Quanto à abordagem................................................................................................... 30 3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado.............................................................................. 31 3.2 Descrição dos casos...................................................................................................... 31 3.2.1 Fatores de inclusão ..................................................................................................... 32 3.2.2 Limitações da pesquisa............................................................................................... 32 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados........................................................... 32 3.4 Procedimentos utilizados na coleta ............................................................................ 35 3.5 Organograma geral da pesquisa ................................................................................ 38 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS..................................................................... 39 4.1 Algia .............................................................................................................................. 40 4.2 Resultado de ganho de força....................................................................................... 42 4.3 Ganho de amplitude de movimento ........................................................................... 45 4.4 Perimetria..................................................................................................................... 47 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS......................................................................................... 49 REFERÊNCIAS ............................................................................................................... 51 APÊNDICES ..................................................................................................................... 56 APÊNDICE A – Ficha de avaliação ................................................................................... 57 APÊNDICE B – Ficha de reavaliação ................................................................................ 61 APÊNDICE C - Fotos ilustrativas dos atendimentos hidroterapêuticos ............................. 64 ANEXOS ........................................................................................................................... 66 ANEXO A - Termo consentimento livre e esclarecido....................................................... 67 ANEXO B – Termo consentimento para fotografias, vídeos e gravações .......................... 69 10 1 INTRODUÇÃO O quadril é uma articulação proximal do membro inferior, e os seus movimentos são realizados por uma única articulação, a articulação coxofemural. Esta articulação tem suas superfícies articulares muito parecidas com as de uma esfera, e ainda hoje provoca muitos problemas. O quadril apresenta alguns dos mais importantes problemas em todo o campo da cirurgia ortopédica, e devido a esta articulação que surgiu a era das próteses articulares. Quando a articulação estiver degenerada a ponto de as atividades de vida diária, especialmente andar, se tornarem muito dolorosas, se faz necessário à substituição total do quadril, chamada de artroplastia total de quadril (ATQ). A artroplastia total de quadril é um procedimento cirúrgico complexo que tem como objetivo a restauração articular, obtido através da substituição da mesma. Mesmo após submeterem-se à cirurgia de artroplastia total de quadril alguns pacientes apresentam ainda limitação de movimento e dor, principalmente na deambulação. A cirurgia que tem como objetivo a restauração da função articular apresenta vários fatores limitantes, como atrofia muscular, diminuição de amplitude de movimentos entre outros. Para uma reabilitação eficaz faz-se necessário o uso de técnicas e métodos de fisioterapia, que visam ampliar os benefícios da artroplastia. A fisioterapia no pós-operatório, através de seus vastos recursos científicos, tem como objetivo promover e reabilitar a saúde desses pacientes, utilizando técnicas 11 especializadas para adequada aplicação de recursos (físicos e naturais). O método utilizado no estudo é a hidroterapia, que utiliza os efeitos físicos da água para alcançar a reabilitação do ser humano. A hidroterapia é um método terapêutico que utiliza os efeitos físicos da água associado com a cinesioterapia, buscando proporcionar um melhor conforto e segurança no momento da reabilitação para o paciente que está incapacitado de realizar exercícios no solo com descarga de peso em razão da cirurgia de Artroplastia total de quadril. A pesquisa “Hidroterapia na Artroplastia total de quadril”, realizado na Clínica Escola de Fisioterapia da Universidade do Sul de Santa Catarina – UNISUL se fez necessária para verificar a eficácia do método da hidrocinesioterapia. Contudo, tem-se o seguinte problema de pesquisa: “O tratamento hidroterápico, é eficiente na reabilitação pós-operatória de pacientes que realizam a ATQ?”. O objetivo geral deste estudo é analisar o efeito do tratamento hidroterápico na reabilitação pós-operatória de pacientes que realizaram a ATQ. Tendo como objetivos específicos: verificar a amplitude de movimento obtido através da hidroterapia; observar o fortalecimento muscular proporcionado pela técnica; identificar se houve alteração de edema no membro afetado; verificar se a técnica proporciona a diminuição do quadro álgico do paciente. O presente estudo está dividido nos seguintes capítulos: o primeiro é a introdução sobre o tema pesquisado. O segundo capítulo apresenta o quadril com sua articulação, ligamentos, músculos e biomecânica. Continua com a Artroplastia total do quadril, com seu histórico, tipo de próteses, cirurgia, indicações, complicações e duração. O capítulo termina com a hidroterapia (histórico, indicações, contra-indicações, princípios e hidroterapia na ATQ). O terceiro capítulo tem o delineamento da pesquisa, com o tipo de pesquisa, descrição 12 dos casos, instrumentos utilizados e procedimentos. O quarto capítulo trás a análise e discussão dos dados obtidos e o trabalho encerra com as considerações finais. 13 2 ARTROPLASTIA TOTAL DE QUADRIL 2.1 Articulação do Quadril O quadril é uma articulação proximal do membro inferior, e os seus movimentos são realizados por uma única articulação, a articulação coxofemural. A articulação coxofemoral, constituída pela cabeça do fêmur e pelo acetábulo da pelve (figura 1), é uma enartrose com função muito importante tanto nos movimentos, como ao suporte do peso corporal (HALL, 2001). Figura 1: Articulação do quadril Fonte: Quadril (2006) 14 A articulação do quadril é uma articulação esferóide ou de bola e soquete formada pela articulação do acetábulo da pelve com a cabeça do fêmur, (KENDALL, 1998). Dangelo e Fattini (2000) dizem que a cabeça do fêmur articula-se com os ossos do quadril, encaixando-se no acetábulo para constituir uma juntura sinovial de tipo esferóide, triaxial, denominada articulação do quadril. O complexo articular do quadril é um conjunto organizado de tecidos que precisam absorver e transmitir repetidamente forças enormes ao longo da vida, (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000). Segundo Kapandji (2000) os movimentos do quadril são realizados por uma única articulação: a articulação coxofemural, em forma de enartrose muito coaptada. Dangelo e Fattini (2000) dizem que embora apresente características bem semelhantes à articulação do ombro, a do quadril não permite a mesma amplitude de movimento observada naquela juntura. Por outro lado, é mais robusta e estável, pré-requisitos indispensáveis para a transferência de peso que ocorre nesse nível. O quadril é a articulação proximal do membro inferior: situada na raiz do membro inferior, a sua função é orientar-lhe em todas as direções do espaço, (KAPANDJI, 2000). Hall (2001) complementa dizendo que as suas funções primárias são: apoiar o peso da cabeça, dos MMSS e do tronco durante as posturas eretas e atividades dinâmicas com sustentação do peso corporal, como caminhar, correr e subir escadas, além de proporcionar uma via de transmissão das forças entre as extremidades inferiores e a cintura pélvica. Foi justamente por causa da articulação do quadril que surgiu a era das próteses articulares, transformando a cirurgia do aparelho locomotor, (KAPANDJI, 2000). 15 2.2 Ligamentos do quadril Kapandji (2000) afirma que a cápsula da articulação coxofemural está reforçada por potentes ligamentos nas suas faces anterior e posterior. Segundo Lee (2001, p. 32) “os ligamentos do quadril dividem-se em ligamento iliofemoral, pubofemoral, isquiofemoral, redondo e transverso do acetábulo”. O ligamento iliofemoral é extremamente forte e reforça a região anterior da articulação do quadril. No sentido ínfero-lateral, divide-se em duas faixas, iliotrocantérica, que se insere na face superior da linha trocantérica, e a faixa mediana inferior, que se insere na face inferior da linha trocantérica, (LEE, 2001). Kapandji (2000) diz que o feixe superior é o mais forte dos ligamentos da articulação (8 a 10 mm de espessura). Segundo Smith, Weiss e Lehmkuhl (1997) o ligamento iliofemoral cobre a articulação do quadril anteriormente e superiormente, sendo o principal estabilizador do quadril na posição ortostática. O ligamento pubofemoral liga-se medialmente à eminência iliopectínea e ao ramo superior do osso púbico, bem como à crista e à membrana obturatórias. Lateralmente, liga-se à face anterior da linha trocantérica. A cápsula da articulação do quadril não é apoiada por nenhum ligamento entre o ligamento pubofemoral e a faixa inferior do ligamento iliofemoral, (LEE, 2001). Lee (2001, p. 33) afirma que: O ligamento isquiofemoral surge medialmente da face posterior do acetábulo e do seu lábio. Lateralmente as fibras formam uma espiral no sentido súpero-anterior sobre o dorso do colo do fêmur para inserir-se profundamente no ligamento iliofemoral, anterior à fossa trocantérica. O ligamento redondo une-se lateralmente à parte ântero-superior da fóvea da cabeça do fêmur, medialmente através da três faixas às duas extremidades da face semilunar 16 do acetábulo e inferiormente à margem superior do ligamento transverso do acetábulo, (LEE, 2001). Lee (2001) diz que o ligamento transverso do acetábulo representa uma continuação lábio do acetábulo na parte inferior e converte a incisura do acetábulo em um forame pelo qual passam os vasos intra-articulares que irrigam a cabeça do fêmur. Na posição de alinhamento normal, os ligamentos estão moderadamente tensos. Na extensão do quadril todos os ligamentos entram em tensão, visto que se enrolam no colo femoral. Na flexão de quadril produz-se o inverso, todos os ligamentos se distendem, (KAPANDJI, 2000). 2.3 Músculos do quadril O complexo articular do quadril é cercado e reforçado pelo maior sistema muscular do corpo humano. Estes músculos geram a tensão necessária para controlar os movimentos articulares, ao mesmo tempo estabilizando o quadril contra as forças aplicadas externamente, (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000). Dangelo e Fattini (2000) descreveram os músculos motores do quadril por região: • Região anterior e medial da coxa: músculo sartório cruza obliquamente a coxa e é um flexor da coxa e perna; músculo íliopsoas tem duas porções, o ilíaco, e o psoas maior e é um importante flexor da coxa; músculo quadríceps da coxa é o mais volumoso e potente músculo do corpo humano, apresenta quatro cabeças de origem, o reto da coxa, vasto medial, vasto lateral e vasto intermédio, entretanto, destas quatro cabeças, somente o reto da coxa é motor da articulação do quadril onde tem a função de flexor da coxa e extensor da perna; músculo pectíneo, adutor longo, adutor curto, 17 adutor magno e grácil são músculos adutores da coxa localizados na região anteromedial da coxa. • Região glútea: músculo glúteo máximo é volumoso, situado superficialmente na região glútea e é um poderoso extensor da coxa e rotador lateral da coxa; músculos glúteo médio e mínimo ficam cobertos pelo glúteo máximo e ambos têm a função de abdução e rotação medial da coxa, músculos piriforme, obturatório interno, obturatório externo, gêmeos superior e inferior, quadrado da coxa são designados em conjunto como músculos curtos da região glútea e os seis músculos são rotadores laterais da coxa; músculo tensor da fáscia lata situa-se na parte ânterolateral e proximal da coxa, mas pertence ao grupo glúteo e é principalmente um flexor da coxa. • Região posterior da coxa: são conhecidos em conjunto como músculos do jarrete e cruzam, posteriormente, as articulações do quadril e joelho. São os músculos bíceps da coxa, semitendinoso e semimembranoso. Excetuada a porção curta do músculo bíceps, todos os músculos desta região são bi-articulares, agindo, portanto, sobre as articulações do quadril e joelho. Estas ações são a extensão da coxa e a flexão da perna. 2.4 Biomecânica do quadril Para Malone, Mcpoil e Nitz (2000) a articulação do quadril é uma articulação em bola e soquete, dotada de três graus de liberdade: os movimentos do fêmur e pelve entre si, no plano sagital e transversal. Lee (2001) também diz que o quadril é classificado como articulação ovóide não modificada e, em termos mecânicos, possui uma liberdade de movimento equivalente a 12o ao longo dos três eixos perpendiculares e sobre eles. 18 A flexão / extensão ocorre quando a cintura pélvica como uma unidade ou o fêmur livre gira sobre um eixo coronal através do centro da cabeça e do colo do fêmur, (LEE, 2001). Kapandji (2000) afirma que a flexão de quadril é o movimento que produz o contato da face anterior da coxa com o tronco, de modo que a coxa e as porções remanescentes do membro inferior ultrapassem o plano frontal da articulação, situando-se por diante dela. Na flexão ativa sua amplitude não ultrapassa dos 90o e na flexão passiva sua amplitude sempre ultrapassa 120o. A extensão leva o membro inferior para trás do plano frontal. A amplitude de extensão é muito menor que da flexão, estando limitada pela tensão do ligamento ìlio-femoral. A extensão ativa terá sua amplitude máxima de 20o e extensão passiva não ultrapassará 30o. A abdução / adução ocorre quando a cintura pélvica como uma unidade ou fêmur livre gira sobre um eixo sagital através do centro da cabeça do fêmur, (LEE, 2001). A abdução dirige o membro inferior diretamente para fora e o afasta do plano de simetria do corpo. A amplitude máxima de abdução de um quadril é de 45o. A adução leva o membro inferior para dentro e o aproxima do plano de simetria do corpo. A amplitude máxima de adução é de 30o, (KAPANDJI, 2000). A rotação medial / lateral ocorre quando a cintura pélvica como uma unidade ou fêmur livre gira sobre um eixo longitudinal. Segundo Kapandji (2000) a rotação interna (medial) tem amplitude máxima de 30o a 40o, e a rotação externa (lateral) tem amplitude máxima de 60o. Quando o peso corporal é distribuído igualmente sobre articulações coxofemorais normais, a força estática em cada quadril é a metade ou menos do que um terço do peso corporal total. Quando, por exemplo, o membro inferior esquerdo é levantado na fase de oscilação da marcha, o peso deste membro é adicionado ao peso corporal e o centro da 19 gravidade, que é normalmente no plano sagital medial, é deslocado para a esquerda, (DELMONTE, 2003). Os músculos abdutores exercem uma força de contrapressão para manter o equilíbrio. A pressão exercida na cabeça do fêmur direito é a soma destas duas forças. Cada força tem relação com o relativo comprimento das alavancas. Se a alavanca abdutora é um terço da alavanca da cabeça para o centro de gravidade, a tração inferior dos abdutores deve ser três vezes a força de gravidade para a manutenção do equilíbrio. Conseqüentemente, a pressão total na cabeça é quatro vezes o peso sobreposto. Quanto maior a alavanca abdutora (inserção mais lateral dos abdutores), menor a proporção entre as alavancas, menor a força de abdução requerida para manter o equilíbrio e menor a força compressiva na cabeça femoral, (DELMONTE, 2003). 2.5 Artroplastia total de quadril (ATQ) A articulação pode ser substituída, total ou parcialmente, por uma prótese, para restabelecer sua função, promovendo o movimento e o alívio da dor. A implantação de próteses articulares tornou-se uma cirurgia amplamente utilizada por cirurgiões no mundo inteiro, proporcionando melhor qualidade de vida aos pacientes que, anteriormente, estariam condenados ao leito, (ERCOLE; CHIANCA, 2002). 2.5.1 Histórico Sabe-se que o pioneiro na ciência e prática da substituição articular protética dos tempos modernos foi Sir John Charley, da Inglaterra, que, em 1962, depois de muitas pesquisas, desenvolveu sua artroplastia de baixa fricção da articulação do quadril (embora 20 tivesse sido McKee quem iniciou o uso de sua substituição total articular em época um pouco mais cedo), (SALTER, 2001). 2.5.2 Tipos de próteses Segundo Ramos (2002) os tipos de próteses totais de quadril são (figura 2): • A prótese cimentada (figura 3) é aquela em que se usa cimento ósseo para fixar o componente acetabular na bacia e a parte femural no fêmur. A mais utilizada é a prótese de Chanrley. O acetábulo é confeccionado com polietileno de alta densidade e a parte femural é feita de liga metálica cobalto-cromo-titânio. Normalmente usa-se esta prótese em pacientes com idade mais avançada. • A prótese não-cimentada (figura 4) é aquela em que se fixam suas partes (acetábulo e componente femural) diretamente na superfície óssea, sem a utilização de cimento. Este tipo é indicado para pessoas mais jovens, com boa qualidade óssea. • Na prótese híbrida, o componente acetabular é fixado à bacia através de parafusos, sendo o componente femural fixado com cimento ao femur. É usada em pacientes com até 75 anos de idade. • As próteses uni e bi-polares são utilizadas em pacientes idosos, com fratura do colo do fêmur e que necessitam sair do leito o mais precoce possível. • As endo-próteses são utilizadas para a substituição de grandes segmentos ósseos, como no caso de um tumor que comprometa a parte superior do fêmur. • As próteses em copa estão em desuso, sendo utilizadas eventualmente em pacientes com fratura de acetábulo em péssimas condições de saúde, pois uma prótese total necessita de maior tempo cirúrgico e anestésico, dificilmente suportado por esse tipo de paciente. 21 Figura 2: Próteses de quadril Fonte: Bernabé (2006) Tanto as próteses cimentadas como as não cimentadas, cada uma possui características próprias e peculiares, cuja indicação fica na dependência de fatores diversos, tais como idade, grau de atividade, grau de atividade física, qualidade da massa óssea e a objetividade da cirurgia, etc, (ALBUQUERQUE; ALBUQUERQUE, 1993). Figura 3: RX prótese cimentada Figura 4: RX prótese não-cimentada 22 2.5.3 Cirurgia A artroplastia total do quadril é um procedimento de alta complexidade, que exige do especialista, conhecimentos profundos de anatomia, de fisiopatologia e de biomecânica, (ALBUQUERQUE; ALBULQUERQUE, 1993). Segundo Apley e Solomon (1998) temos três tipos de acesso que expõe o quadril: anterior (Smith-Petersen), lateral e posterior. Já Hoppenfeld e Boer (2001) descreve quatro abordagens para a exposição do quadril: anterior, ântero-lateral, medial e posterior. A técnica cirúrgica de Charnley é mais utilizada, onde utiliza a via de acesso lateral, por que facilita a colocação da prótese acetabular em posição correta, (GONÇALVES, 2003). Recomenda-se a secção do grande trocanter a fim de abrir maior campo para a luxação da cabeça, (CHARNLEY, 1971 apud GONÇALVES, 2003). Quando há dificuldade de luxar a cabeça, secciona-se previamente o colo e depois retira-se em dois ou três fragmentos, (GONÇALVES, 2003). 2.5.4 Indicações Segundo Ercole e Chianca (2002) a artroplastia de quadril é uma cirurgia indicada para o tratamento de problemas na articulação coxofemoral, como fratura, artrose, artrite reumatóide e outros. Malone, Mcpoil e Nitz (2000) também dizem que a substituição total da articulação do coxofemoral pela prótese está indicada quando as demais intervenções cirúrgicas já deixaram de ser uma opção, assim como no paciente idoso que provavelmente não sobrevirá à duração da prótese. 23 A cirurgia de colocação de prótese de quadril é realizada principalmente em pacientes portadores de artrose grave da articulação natural do quadril, quando existe uma grande limitação dos movimentos e a dor é muito intensa, tornando as atividades diárias muito penosas. Em certos casos de fratura do colo do fêmur ou de necrose da cabeça do fêmur, justifica-se também a realização dessa cirurgia, (ALVES; BERGMANN, 2003). A melhor indicação para a artroplastia total de quadril é para os pacientes acima dos 60 anos, com atividade física limitada. Nenhum tipo de artroplastia, até o presente, é capaz de restaurar o quadril para a prática de desportos violentos. Na artrite reumatóide indica-se em qualquer idade, desde que o ataque a outras articulações tenha reduzido a capacidade funcional do paciente, (GONÇALVES, 2003). 2.5.5 Complicações As possíveis complicações são numerosas, tal como acontece com todas as intervenções cirúrgicas de grande porte, (MALONE; MCPOIL; NITZ, 2000). Malone, Mcpoil e Nitz (2000) citaram as complicações da artroplastia total de quadril da seguinte forma: • Complicações precoces: problema vasculares locais, trombose de veias profundas, ossificação ectópica, bursite trocantérica, luxação do quadril, desigualdade de comprimento das pernas e infecção da ferida cirúrgica. • Complicações tardias: desprendimento asséptico, luxação, ossificação heterotópica, fratura do fêmur, desigualdade de comprimento das pernas, intoxicação pelo metal e dores crônicas. 24 2.5.6 Duração das próteses A prótese pode durar até cerca de dez anos, sendo a soltura da articulação o maior problema a longo prazo. Naturalmente, a duração depende de como se a usa. A obesidade, o trabalho pesado ou muita atividade podem apressar a soltura, o que muitas vezes requer uma cirurgia de revisão para a troca da prótese, (HIPPERT, 2001 apud ALVES; BERGMANN, 2003). 2.6 Hidroterapia 2.6.1 Histórico A palavra hidroterapia deriva das palavras gregas hydor (água) e therapeia (cura) (DUFFIELD, 1976 apud CAMPION, 2000). A história da hidroterapia como modalidade utilizada data de milhares de anos. Não se sabe em que momento a hidroterapia foi primeiramente utilizada de maneira terapêutica, porém registros datando de 2400 a.C. sugerem que a cultura proto-indiana usava instalações higiênicas e que os antigos egípcios, assírios e muçulmanos faziam uso das fontes minerais para prognósticos curativos, (CAMPION, 2000). O uso da água para fins terapêuticos remonta a Hipócrates (460-375 a.C.), que preconizava o uso da água tanto para o fim em questão, quanto para o recreacional. Os romanos também a utilizavam para tratamento, sendo que, depois desses dois povos, a água terapeuticamente usada parece ter caído no esquecimento, (SABIONI; GALANTE; PELÁ, 2002). 25 Somente em 1697, na Inglaterra, é que voltou a ser utilizada para tratamentos nos seres humanos. A partir de então, surgem algumas publicações, conquanto escassas. A terapia com o uso da água se consolida a partir do início do século XX, quando recebeu atenção científica, (SKINNER; THOMSON,1985 apud SABIONI; GALANTE; PELÁ, 2002). As duas guerras mundias, especialmente a Segunda, salientaram a necessidade do uso da água para exercícios e a manutenção do condicionamento e agiram como precursoras para o ressurgimento atual do uso da piscina de hidroterapia e a utilização da imersão total como uma forma de reabilitação, (HARRIS, 1963 apud CAMPION, 2000). Através de toda a história, o nome empregado para denotar o conceito do uso da água para finalidades de cura e reabilitação mudou várias vezes. Alguns desses "títulos" foram usados como sinônimos: hidroterapia, hidrologia, hidrática, hidroginástica, terapia pela água, piscina terapêutica, exercício na água. Os termos mais comumente usados hoje em dia são: reabilitação aquática ou Fisioterapia Aquática. (RUOTI, 2000, p. 3). 2.6.2 Indicações Segundo Koury (2000, p. 1): A hidroterapia é benéfica quando se deseja pouca ou nenhuma sustentação de peso ou quando há inflamação, dor, retração e espasmo muscular e limitação da amplitude de movimento (ADM), que podem de maneira isolada ou conjunta diminuir a função normal. A hidroterapia também é uma opção para pacientes que estejam incapacitados de realizar exercícios no solo em razão de cirurgia recente, lesão neuromuscular ou ortopédica aguda, doença reumatológica ou deficiência neurológica. A imersão aquática possui efeitos fisiológicos relevantes que se estendem sobre todos os sistemas e a homeostase. Estes efeitos podem ser tanto imediatos quanto tardios, permitindo assim, que a água seja utilizada para fins terapêuticos em uma grande variedade de problemas orgânicos. A terapia aquática parece ser benéfica no tratamento de pacientes com distúrbios músculo-esqueléticos, neurológicos, cardiopulmonares, entre outros, (GIMENES et al, 2005). 26 2.6.3 Contra-indicações Segundo Martins e Rosa Filho (2004) as contra indicações absolutas a prática da hidroterapia são: doenças transmissíveis pela água, como tifo, cólera e desinteria; febre alta acima de 38 graus; insuficiência cardíaca; doenças infecciosas; incontinência de fezes ou urina; epilepsia e baixa capacidade pulmonar vital. Em algumas situações, se tomados os cuidados necessários, a hidroterapia poderá ser realizada, tais como: feridas abertas e doenças da pele erupções (uso de curativos a prova de água); hipertensão (medicada e controlada não terá problemas); condições cognitivas (podem afetar a concentração, a orientação o aprendizado, a memória e as habilidades perceptuais), audição deficiente (cuidar com uso de aparelhos); visão deficiente (uso de lentes corretivas ) e medicamentos (que alteram a pressão diurese é contra indicado ao exercício). 2.6.4 Princípios físicos da água Os princípios físicos da água são: temperatura, flutuação, turbulência, pressão hidrostática, viscosidade, densidade e tensão superficial. A temperatura da água irá favorecer a terapia aliviando a dor, reduzindo os espasmos, relaxando a musculatura, e facilitando dessa forma a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando exercícios para preparar o paciente a realizar os movimentos em terra, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2001). A força que a flutuação proporciona reduz o peso corpóreo, diminuindo o impacto sobre as articulações e o risco de lesões. É a propriedade que facilita a ADM, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2001). Turbulência é o movimento desordenado das moléculas que causa redemoinhos (CANDELORO; SILVA, 2005). O movimento através do ar ou da água provoca o surgimento 27 de correntes turbilhonantes que irão tracionar para frente qualquer coisa que se encontre em seu interior, (CANDELORO; CAROMANO, 2004). Pela lei de Pascal, a pressão do fluído é exercida igualmente sobre todas as áreas imersas a uma dada profundidade. A diferença de pressão hidrostática na posição vertical proporciona um movimento dos fluídos corporais da região mais distal para a proximal. A combinação da pressão hidrostática com exercícios apropriados aumenta a circulação dos membros contribuindo para a reabsorção de edemas, (CANDELORO; SILVA, 2005). O resultado do atrito entre as moléculas de um líquido que causa resistência a um corpo em movimento chama-se viscosidade. Importante na reeducação muscular, onde grupos musculares estão debilitados necessitando graduar a resistência, (CANDELORO; SILVA, 2005). A densidade do corpo humano é quase igual ao da água, por isso permite uma flutuação parcial do ser humano. Para completar essa flutuação indica-se o uso de flutuadores, que são materiais menos densos que a água, por possuírem grande volume de ar e pequeno peso, (CANDELORO; SILVA, 2005). Tensão Superficial é a força por unidade de comprimento que atua através de qualquer linha em uma superfície e tende a atrair moléculas de uma superfície de água exposta, (CANDELORO; SILVA, 2005). Após uma lesão, cirurgia ou imobilização, a hidroterapia facilita o movimento por meio da redução das forças gravitacionais combinada com os efeitos da flutuação, pressão hidrostática e temperaturas mais elevadas da água, (KOURY, 2000). As propriedades únicas da água como: flutuabilidade, turbulência, pressão hidrostática, tensão superficial e capacidade térmica são usadas para facilitar a reabilitação aquática e diferenciá-la do trabalho realizado em terra, (RUOTI, 2000). 28 A diminuição dos efeitos gravitacionais e da força de flutuação permite o controle precoce do movimento, (KOURY, 2000). 2.6.5 Hidroterapia na ATQ A hidroterapia é utilizada como forma de tratamento para uma grande variedade de doenças ortopédicas. Os efeitos fisiológicos da imersão combinados com o calor da água e a flutuabilidade tornam a piscina um local ideal para a conduta, (CAMPION, 2000). A hidroterapia pode ser utilizada de maneira efetiva nos pacientes com osteoartrose do quadril para melhorar a habilidade funcional e isso também pode ser aplicável aos pacientes após próteses total de quadril, (CAMPION, 2000). Durante uma sessão de hidroterapia direcionada a um paciente pós artroplastia total do quadril, a pressão hidrostática age favorecendo a diminuição do edema ao redor do local da cirurgia no membro distal, ao mesmo tempo em que o paciente move o membro através de uma amplitude maior de movimento, enquanto há solicitação de força muscular ao redor da articulação do quadril, preservando, dessa forma, a força em outras regiões. O paciente começa a andar com a ação da força da gravidade reduzida pela flutuabilidade da água, trabalhando sua marcha e atividades de equilíbrio, (BECKER, 2000). Pacientes submetidos a ATQ podem iniciar a hidroterapia de 10 a 14 dias após a cirurgia, com ênfase inicialmente sobre os exercícios com auxílio da flutuabilidade até três semanas após o tratamento, quando a amplitude completa de movimentos pode ser estimulada. Sendo assim teremos como prioridade nos exercícios o aumento da ADM (mantendo os limites prescritos), aumentar a força nos músculos do quadril e perna (especialmente os extensores e abdutores do quadril, que são importantes para caminhar) e corrigir as anormalidades da marcha, (CAMPION, 2000). 29 Bates e Hanson (1998) afirmam que existem algumas restrições de movimentos para o paciente submetido a ATQ, que incluem nenhuma adução que ultrapasse a neutra, nenhuma flexão de quadril acima de 90°, nenhuma rotação externa e nenhum cruzamento das pernas. 30 3 DELINEAMENTO DA PESQUISA O delineamento da pesquisa estabelece os meios técnicos da investigação, prevendo-se os instrumentos e os procedimentos necessários utilizados para a coleta de dados. Segundo Gil (1994), indica o tipo de pesquisa utilizada para descrever a investigação: define a população, a amostra que abrange, estabelece os meios técnicos utilizados para investigar a partir da indicação dos instrumentos e procedimentos usados para a coleta dos dados. 3.1 Tipo de pesquisa Este estudo pode ser classificado em dois tipos: • quanto à abordagem: quantitativo • quanto ao procedimento: multicasos 3.1.1 Quanto à abordagem A pesquisa em estudo é considerada quantitativa de intervenção. Para Almeida e Ribes (2000) a pesquisa quantitativa é aquela que utiliza instrumentos de coleta de 31 informações numéricas, medidas ou contatos, para fornecer resultados probabilístico, numérico e estatístico. A pesquisa de intervenção tem por característica a intervenção do pesquisador na realidade pesquisada, (RAUEN, 2002). 3.1.2 Quanto ao procedimento utilizado A pesquisa é classificada como um estudo de multicasos. Rauen (2002, p. 212) afirma que “os multicasos são o estudo de dois ou mais sujeitos, organizações, entre outros, tais como, dois vendedores, dois operários, duas unidades de negócio, dois professores, etc...” “O estudo de caso é caracterizado pelo estudo profundo e exaustivo de um ou de poucos objetos, de maneira que permita o seu amplo e detalhado conhecimento, tarefa praticamente impossível mediante os outros delineamentos considerados.” (GIL, 1994, p. 58). 3.2 Descrição dos casos Esta pesquisa foi realizada com pacientes encaminhados á Clinica Escola de Fisioterapia da UNISUL-campus Tubarão/S.C, bairro Dehon, pelo médico cirurgião Marco Aurélio e/ou pela Clínica Orto e Imagem. A população constou de 6 indivíduos submetidos à artroplastia total de quadril (tanto cimentada, como não cimentada, ambas com via de acesso ântero-lateral), sendo 2 do gênero feminino e 4 do gênero masculino, estando no 14° dia de pós-operatório, devido a cicatrização de tecido epitelial. A faixa etária dos pacientes foi de 24 á 64 anos. A ATQ está indicada para o tratamento de problemas na articulação coxofemoral, como fratura, artrose, artrite reumatóide, necrose avascular e outros. Dos pacientes estudados 32 4 tinham o diagnóstico de artrose, 1 artrite reumatóide e 1 com necrose avascular. De acordo com o lado do quadril operado, 2 pacientes lado direito e 4 o lado esquerdo. Os atendimentos foram realizados duas vezes por semana, durante 50 minutos, entre os meses de agosto de 2003 a novembro de 2004, totalizando 20 sessões para cada paciente. 3.2.1 Fatores de inclusão • Estarem no 14° dia de pós-operatório; • Disponibilidade de horário e dia para realizar o tratamento proposto; • Estarem aptos à prática de hidroterapia, através do exame de pele. 3.2.2 Limitações da pesquisa No decorrer dos atendimentos 2 pacientes (além dos 6) desistiram do tratamento proposto pela pesquisadora ao iniciarem a deambulação sem auxílio, com isso não completaram as 20 sessões propostas. 3.3 Instrumentos utilizados para coleta de dados Para a realização da coleta de dados foi utilizada uma ficha de avaliação, sendo esta confeccionada pela pesquisadora (Apêndice A). Para a avaliação utilizou-se goniômetro Carci® de acrílico (figura 5), máquina fotográfica Nikon® (figura 6), fita métrica de uso domiciliar (figura 7) e lápis demográfico (figura 8). 33 Figura 5: Goniômetro Carci® Figura 7: fita métrica de uso domiciliar Figura 6: Máquina fotográfica Nikon® Figura 8: lápis demográfico A piscina terapêutica utilizada no processo de reabilitação aquático foi a da Clinica Escola de Fisioterapia da UNISUL – campus Tubarão (figura 9). Onde esta conta com temperatura de aproximadamente 33º, altura de 80 centímetros a 1 metro e 40 centímetros, e largura de 15 metros por 9 metros. 34 Figura 9: Piscina Terapêutica da Universidade do Sul de Santa Catarina – Tubarão Para o atendimento hidroterapêutico foi utilizado flutuadores (figura 10), estepe (figura 11) e barras paralelas (figura 12). Figura 10: flutuadores Figura 11: estepe 35 Figura 12: barras paralelas 3.4 Procedimentos utilizados na coleta de dados O paciente foi encaminhado a Clínica Escola de Fisioterapia da UNISUL-campus Tubarão/S.C, bairro Dehon, onde realizou-se a primeira avaliação, estando o paciente no 14° dia de pós-operatório. Esta avaliação constou de goniometria, perimetria, mensuração dos membros inferiores, verificação de força e dor dos membros inferiores, toda a história do paciente, e questionário de atividades de vida diária (AVD’s) (Apêndice A). Na realização da goniometria o paciente estava em decúbito dorsal (DD) sobre a maca onde ele realizou a flexão do quadril e foi mensurada. Para analisar a perimetria e mensurar os membros inferiores, com o paciente em DD, utilizava-se uma fita métrica. Para a realização da gradução de força muscular foi utilizado a escala de 0 (sem força) a 5 (força normal). E finalmente para verificar a dor do paciente utilizou-se uma escala análoga visual de 0 (sem dor) a 10 (muita dor). No dia da avaliação o paciente assinou o termo de consentimento do Conselho de ética e pesquisa (CEP) da UNISUL (Anexo A). 36 Nas sessões, o paciente trajando roupas adequadas ao ambiente aquático, começou o atendimento na piscina. Os exercícios aquáticos são iniciados com o paciente em decúbito dorsal, com flutuadores na cervical e lombar, onde se realizou alongamentos de cadeia posterior e anterior de MMII, movimentos passivos, ativos e ativos resistidos (com a mão do terapeuta e/ou pesinhos de 1 à 4 Kg) de flexão e extensão de joelho, flexão, abdução de quadril (figura 13). Realizava-se 3 séries de 10 movimentos para cada exercício, e de acordo com a progressão de cada paciente essas séries eram aumentadas. Figura 13: Flexão/extensão quadril e joelho Fonte: Pontal (2006) Posteriormente as atividades também foram realizadas com o paciente em pé, onde o mesmo desempenhou os movimentos ativos e ativos resistidos (figura 14), utilizando pesinhos e flutuadores, de flexão e extensão de joelho, flexão, abdução de quadril e também realizou caminhada (figura 15) e treino de subir e descer escadas com a utilização de estepe. Antes e após todos os movimentos foram realizados alongamentos passivos (com a utilização dos flutuadores) e ativos de MMII. 37 Figura 14: Movimento ativo utilizando flutuadores Figura 15: Caminhadas Os dados foram analisados através da estatística comparando a avaliação e reavaliação (realizadas após as 20 sessões). Os mesmos são expostos em gráficos e tabelas. 38 3.5 Organograma Geral da Pesquisa PROBLEMA “O tratamento hidroterápico, é eficiente na reabilitação pós-operatória de pacientes que realizam a ATQ?” Revisão Bibliográfica • Articulação do quadril • Ligamentos do quadril • Músculo do quadril • Biomecânica do quadril • Artroplastia total do quadril • Hidroterapia Método Objetivo geral Pesquisa de abordagem quantitativa, de procedimento multicasos O objetivo principal da pesquisa foi Analisar o efeito do tratamento hidroterápico na reabilitação pósoperatória de pacientes que realizaram a ATQ. Objetivo específico 1 Coleta de dados Verificar a amplitude de movimento obtido através da hidroterapia. Sujeitos: 06 indivíduos 24 à 64 anos 2 feminino e 4 masculino Objetivo específico 2 Observar o fortalecimento proporcionado pela técnica. Procedimentos Caract. Sujeitos muscular Objetivos 1,2,3,4 Objetivo específico 3 Características sobre ATQ Carcaterísticas da Hidrocinesioterapia Objetivo específico 4 Verificar se a técnica proporciona a diminuição do quadro álgico do paciente. Instrumentos: Goniômetro Identificar se houve alteração de edema no membro afetado. Lápis demográfico Flutuadores Estepe Fita métrica Maquina digital Resultados Análise de dados Discussão dos resultados CONSIDERAÇÕES FINAIS 39 4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DOS DADOS Segundo Sullivan, (2004) a fisioterapia tem como objetivos no pós-operatório de ATQ, restaurar a função, diminuir a dor e obter um controle muscular que possibilite ao indivíduo retornar aos níveis de funcionamento prévios ou melhorados. Atualmente, a hidroterapia tem apresentado grande prestígio no tratamento de inúmeras disfunções, dentre estas, as de causas ortopédicas. As propriedades ímpares de flutuação e de resistência da água fazem dela um importante recurso para o fisioterapeuta, proporcionando ao mesmo numerosas opções para a elaboração de um programa de reabilitação individual. As vantagens da redução do peso corporal e da imersão em um meio com resistência são bem conhecidas, razão pela qual foi estimulada a utilização da água como meio de reabilitação, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2001). Nos gráficos, a seguir (1, 3 e 5), os pacientes estão identificados com os números 1, 2, 3, 4, 5 e 6. 40 Escala de Dor 4.1 Algia 10 9 8 7 6 5 4 3 2 1 0 Avaliação Reavaliação 1 2 3 4 5 6 Pacientes Gráfico 1: Algia A dor é um dos principais motivos de limitação funcional para o paciente submetido à artroplastia total de quadril. Nesse estudo, a mesma foi avaliada e reavaliada através da escala análoga visual da dor, como mostra o gráfico 1. Cinco pacientes obtiveram redução máxima de dor (paciente 1 apresentou grau 7 na avaliação; paciente 2 obteve grau 3; paciente 4, grau 4; paciente 5, grau 6; e paciente 6, grau 2). Contudo, um paciente, o número 3, reduziu 5 pontos na escala (de 6 para 1). Fui utilizado o teste de Wilcoxon para amostras dependentes com 95% de nível de confiança que indicou ter havido modificação na magnitude da dor em conseqüência da hidroterapia. 41 50% 50% Mais que 5 pontos na escala Menos que 5 pontos na escala Gráfico 2: Índice de redução de algia No gráfico 2 observa-se que 50% da amostra teve mais de 5 pontos de redução na escala análoga visual da dor, e 50% obteve menos de 5 pontos. Um dos principais objetivos da colocação da prótese de quadril é aliviar a dor do paciente, mesmo sabendo que o quadril operado não ficará igual ao quadril normal, pois é comum que haja um pouco de dor após a cirurgia, (SANTOS; ROSA FILHO, 2004). Durante a imersão em uma piscina aquecida, o calor ao redor do paciente relaxará os músculos por meio do início de uma vasodilatação periférica. A flutuabilidade diminuirá a carga sobre as articulações sustentadoras, o que auxiliará na dimunuição da dor, (CAMPION, 2000). A temperatura (termoneutra) favorece o êxito da terapia, aliviando a dor, diminuindo os espasmos, promovendo o relaxamento muscular, facilitando dessa forma, a transferência e marcha de pacientes com déficit muscular, explorando de forma eficaz os movimentos e proporcionado a esses pacientes o preparo para os exercícios em terra, (ZIMMERMANN; CARVALHO, 2001). A água aquecida diminui a dor, espasmo muscular, rigidez. Ela ”distrai” a dor, bombardeando o sistema nervoso; durante a imersão em água aquecida, os estímulos sensoriais estão competindo com os estímulos da dor, (MARTINS; ROSA FILHO, 2004). 42 Um dos grandes objetivos alcançados no tratamento na água é a redução de quadros álgicos. A água confere tal efeito por diversos fatores. O primeiro deles é por alívio do estresse mecânico, já que a flutuação diminuiu diretamente a carga sobre articulações lesadas, (BATES; HANSON, 1998). 4.2 Resultado de ganho de força grau de força 5 4 3 2 1 0 1 2 3 4 5 Pacientes 6 Avaliação Reavaliação Gráfico 3: Ganho de força Através do gráfico 3 observamos que os pacientes 1, 4 e 5 passaram do grau 3 para o grau máximo de força (grau 5). Os pacientes 2 e 6 passaram de 4 para o grau 5. E somente o paciente 3 passou do grau 2 para o grau 4 na escala de força. Fui utilizado o teste de Wilcoxon para amostras dependentes com 95% de nível de confiança que indicou ter havido modificação na magnitude de força em decorrência do procedimento de hidroterapia. 43 17% Grau 5 Grau 4 83% Gráfico 4: Porcentagem de ganho de força O gráfico 4 mostra que 83% dos pacientes obtiveram graduação máxima (grau 5) de força e que 17% obteve grau 4 após a conduta hidroterapêutica. A hidroterapia focaliza uma melhora na condição física do músculo, desenvolvimento de força e resistência em casos de fraqueza muscular, facilitação de músculo paréticos e facilitação da marcha e ortostatismo permitindo deambulação precoce, (BATES; HANSON, 1998). Exercício aquático fornece aplicação suave de resistência, amplitude completa de movimento e a oportunidade de treinar em várias velocidades. Esses componentes fazem do exercício aquático um excelente método para aumentar resitência e força, (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000). A viscosidade é o atrito entre as moléculas de um líquido e que causa uma resistência a um corpo em movimento. Esse fator aumenta em 800 vezes a resistência em relação ao ar. É importante para o início da reeducação muscular, onde grupos musculares podem estar debilitados necessitando graduar a resistência, (MARTINS; ROSA FILHO, 2004). 44 Figura 16: exercício de subir/descer estepe Com o aumento da temperatura da água, a viscosidade diminui porque as moléculas estão mais afastadas, o que beneficia músculos pequenos e fracos. A viscosidade torna a água um meio propício para o treino de fortalecimento, porque a sua resistência aumenta à medida que mais força é exercida contra ela, caindo essa resistência à zero quando cessa o movimento, (RUOTI; MORRIS; COLE, 2000). Figura 17: caminhada entre as barras paralelas 45 4.3 Ganho de amplitude de movimento 90 80 70 Grau 60 50 Avaliação 40 Reavaliação 30 20 10 0 1 2 3 4 5 6 Pacientes Gráfico 5: Goniometria quadril No gráfico 5 o paciente 1 passou de 40° de flexão de quadril para 65°, paciente 2 de 60° para 90°, paciente 3 de 0° para 50°, paciente 4 de 65° para 75°, paciente 5 de 40° para 70° e paciente 6 de 70° para 90°. Fui utilizado o teste de Wilcoxon para amostras dependentes com 95% de nível de confiança que revelou alteração na amplitude de movimento nos pacientes observados em conseqüência da hidroterapia. 46 16,67% Graus evoluídos 50 graus 33,33% 30 graus de 10 a 25 graus 0% 50% 10% 20% 30% 40% 50% % da am ostra Gráfico 6: Graus evoluídos na escala de goniometria por porcentagens da amostra Observa-se no gráfico 6 que 16,67% da amostra estudada obteve um ganho de 50 graus na goniometria de flexão de quadril, já 33,33% obteve 30 graus de aumento e 50% obteve entre 10 a 25 graus de ganho de amplitude de flexão de quadril. Após a realização da cirurgia de artroplastia total do quadril ocorre uma limitação da ADM. A hidrocinesioterapia enfoca num dos seus objetivos, a manutenção ou ganho de ADM. Figura 18: movimentos passivos de flexão de quadril 47 A força de flutuação reduz o peso corpóreo, diminuindo o impacto sobre as articulações e o risco de lesões. A flutuabilidade é a propriedade física usada mais freqüentemente para facilitar a amplitude de movimento, (HALL; BRODY, 2001). Segundo Campion (2000) o uso de bóias para conquistar um bom alongamento com a técnica segure/relaxe seguido de movimentos passivos obterá uma maior amplitude de movimento. Um efeito importante que se busca na hidroterapia é a manutenção ou aumento da amplitude de movimento, através da diminuição de tônus, dor e fatores estressantes. Observase diminuição no tônus e espasmos musculares através da diminuição na emissão de estímulos facilitadores aos músculos extensores e dessensibilização do fuso neuromuscular, (BATES; HANSON, 1998). Figura 19: movimentos ativos de flexão de quadril 4.4 Perimetria Tabela 1: Perimetria membro pós ATQ Patela superior 5 cm 10 cm 15 cm 20 cm Paciente 1 Pré Pós 43 41 47 45 49 48 52 50 Paciente 2 Pré Pós 35 34 39 37 49 40 53 45 Paciente 3 Pré Pós 41 40 45 42,5 48 46 52 48,5 Paciente 4 Pré Pós 48 47 52 50 55 54 59 58 Paciente 5 Pré Pós 50 46,5 52 49 60 55 66 61 Paciente 6 Pré Pós 42 42 49 47 54 53 57 57 48 A tabela 1 mostra que 5 pacientes pós ATQ obtiveram redução de edema no membro operado após as sessões de hidroterapia. Somente um paciente (paciente 6) permaneceu com a mesma perimetria na medição de 5 cm e 20 cm a partir da borda superior da patela. Na realização do teste de Wilcoxon para amostras dependentes com 95% de nível de confiança revelou diferença na perimetria de 5, 15 e 20 cm a partir da borda superior da patela, porém na medição de 10 cm o teste mostrou que não houve diferença na perimetria nos pacientes após a intervenção hidroterapêutica. A lei de Pascal estabelece que a pressão do fluído seja exercida igualmente sobre todas as áreas do corpo imerso a uma dada profundidade. A diferença de pressão hidrostática na posição vertical precipitará um movimento dos fluídos corporais da região distal para a proximal; uma reação diurética ocorrerá na imersão em decorrência da expansão do volume central que suprimirá o hormônio antidiurético e a combinação de pressão hidrostática e exercícios apropriados do membro aumentará a circulação. Todos esses fatores contribuirão para a reabsorção de edemas, (MARTINS; ROSA FILHO, 2004). Durante uma sessão de Fisioterapia Aquática direcionada a um paciente pós artroplastia total do quadril, a pressão hidrostática age favorecendo a diminuição do edema ao redor do local da cirurgia no membro distal, (BECKER, 2000). 49 5 CONSIDERAÇÕES FINAIS Após a realização da cirurgia de artroplastia total de quadril o paciente terá várias limitações de movimento, devido ao grande período de imobilização, dor e fraqueza muscular. A ação fisioterapêutica no pós-operatório de artroplastia total de quadril é de extrema importância, pois proporciona vantagens ao paciente tanto em termos da qualidade da recuperação como no menor tempo para obtê-la, (TELLINI,1996; COIMBRA, 2004 apud PATRIZZI et al, 2004). Em um estudo se analisou a relação entre a utilização das técnicas fisioterapêuticas e os resultados dos pacientes após artroplastia total do quadril, concluindo que a intervenção fisioterapêutica é de extrema importância no processo de reabilitação geral do paciente, (FREBURGER, 2000 apud PATRIZZI et al, 2004). A hidroterapia é o local ideal para iniciar o atendimento de pacientes pós ATQ, pois utiliza os efeitos fisiológicos da imersão combinados com o calor da água para tornar os movimentos mais fáceis, menos dolorosos, tornando a reabilitação mais eficaz e segura. Os objetivos estabelecidos nessa pesquisas foram alcançados após as sessões de hidroterapia, apresentando uma melhora no quadro álgico dos pacientes, aumento de força, aumento de amplitude de movimento e diminuição de edema no membro operado. Na realização desse estudo houve dificuldade de encontrar bibliografia que englobasse a hidroterapia como método de reabilitação precoce de pacientes submetidos à 50 artroplastia total de quadril. Fica então, a sugestão de mais pesquisas nessa área, até mesmo com uma maior amostra para melhor comprovação da eficácia e benefícios da técnica. 51 REFERÊNCIAS ALBUQUERQUE, Humberto; ALBUQUERQUE, Paulo Cezar V. C. Artroplastia total do quadril com prótese não cimentada. Revista brasileira de ortopedia. v. 28, n. 8, ago 1993. ALBUQUERQUE, Humberto Paulo Cezar; VIDAL, Paulo C. Artroplastia total do quadril não-cimentada de Roy-Camille e Harris-Galante I: avaliação clínica e radiológica após seguimento de 17 anos. Revista brasileira de ortopedia. v. 4, n. 1, jan./fev. 2005. Disponível em: <http://www.rbo.org.br/pdf/2005_janfev_12.pdf>. Acesso em: 04 mar. 2006. ALENCAR, Paulo G. C. de; ABAGGE, Marcelo. 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São Paulo: Manole, 2000. 56 APÊNDICES 57 APÊNDICE A Ficha de Avaliação 58 Hidroterapia como método de tratamento de pacientes submetidos a artroplastia total de quadril Ficha de Avaliação Identificação do paciente Nome:______________________________________________Sexo:______ Data de Nascimento:____/_____/_______Idade:_________anos Profissão:____________________________________________ Naturalidade:_________________________________________ Estado Civil: _________________________________________ Data da avaliação: ______________________________________________ Anamnese Causa da artroplastia: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________ Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________ Historia da moléstia atual: a) Localização: __________________________________________________ b) Inicio: _______________________________________________________ c) Sintomas da fase aguda: _________________________________________ d) Sintomas da fase crônica: _______________________________________ e) Período onde mais se acentua a dor: ( )Manhã ( )Tarde ( )Noite Exame Físico: Altura: _________________________Peso:___________________ Mensuração: Aparente: Direita______________________________ Esquerda_____________________________ Real: Direita_______________________________ Esquerda_____________________________ 59 Perimetria LOCAL Ponto de referência Cm 5 10 15 20 Crista ilíaca DIREITO Cm 5 10 05 10 ESQUERDO Goniometria(FLEXÃO) MOVIMENTO PASSIVO Quadril Joelho DIREITO ESQUERDO Força Movimento Flexão Extensão Abdução Adução 1 2 3 4 Exames Complementares EXAME Raio-X Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Laboratório Escala de Dor : 0 1 2 3 DATA 4 5 6 7 RESULTADOS 8 9 10 0: sem dor Está andando? ( )Sim ( )Não Se SIM é com auxilio? ( )Sim Com qual auxilio? ( )andador 10: muita dor ( )Não *Com relação a água: Tem medo d’agua? ( )Sim ( )Não Flutua? ( )Sim ( )Não Consegue respirar na água? ( )Sim ( )muleta ( ) outro:______________ ( )Não 5 60 61 APÊNDICE B Ficha de Reavaliação 62 Hidroterapia como método de tratamento de pacientes submetidos a artroplastia total de quadril Ficha de Reavaliação Identificação do paciente Nome:______________________________________________Sexo:______ Data de Nascimento:____/_____/_______Idade:_________anos Profissão:____________________________________________ Data da reavaliação: ______________________________________________ Anamnese Queixa principal: ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________________________________________________________ ___________________________ Exame Físico: Altura: _________________________Peso:___________________ Mensuração: Aparente: Direita______________________________ Esquerda_____________________________ Real: Direita_______________________________ Esquerda_____________________________ Perimetria LOCAL Ponto de referência Crista ilíaca Cm 5 10 15 20 DIREITO Cm 5 10 05 10 ESQUERDO Goniometria(FLEXÃO) MOVIMENTO PASSIVO Quadril DIREITO ESQUERDO 63 Joelho Força Movimento Flexão Extensão Abdução Adução 1 2 3 4 Exames Complementares EXAME Raio-X Tomografia Computadorizada Ressonância Magnética Laboratório Escala de Dor : 0 1 2 3 DATA 4 5 6 7 RESULTADOS 8 9 10 0: sem dor Esta andando? ( )Sim ( )Não Se SIM é com auxilio? ( )Sim Com qual auxilio? ( )andador 10: muita dor ( )Não ( )muleta ( ) outro:______________ 5 64 APÊNDICE C Fotos ilustrativas dos atendimentos hidroterapêuticos em paciente pós ATQ 65 66 ANEXOS 67 ANEXO A Termo de Consentimento Livre e Esclarecido 68 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO TERMO DE CONSENTIMENTO Declaro que fui informado sobre todos os procedimentos da pesquisa e que recebi, de forma clara e objetiva, todas as explicações pertinentes ao projeto e que todos os dados a meu respeito serão sigilosos. Eu compreendo que neste estudo as medições dos experimentos/procedimentos de tratamento serão feitas em mim. Declaro que fui informado que posso me retirar do estudo a qualquer momento. Nome por extenso : _______________________________________________ RG : _______________________________________________ Local e Data: _______________________________________________ Assinatura: _______________________________________________ Adaptado de: (1) South Sheffield Ethics Committee, Sheffield Health Authority, UK; (2) Comitê de Ética em pesquisa - CEFID - Udesc, Florianópolis, BR. 69 ANEXO B Termo de consentimento para fotografias, vídeos e gravações 70 UNIVERSIDADE DO SUL DE SANTA CATARINA COMISSÃO DE ÉTICA EM PESQUISA - CEP UNISUL CONSENTIMENTO PARA FOTOGRAFIAS, VÍDEOS E GRAVAÇÕES Eu _________________________________________________________________ permito que o grupo de pesquisadores relacionados abaixo obtenha fotografia, filmagem ou gravação de minha pessoa para fins de pesquisa científica, médica e/ou educacional. Eu concordo que o material e informações obtidas relacionadas à minha pessoa possam ser publicados em aulas, congressos, eventos científicos, palestras ou periódicos científicos. Porém, a minha pessoa não deve ser identificada, tanto quanto possível, por nome ou qualquer outra forma. As fotografias, vídeos e gravações ficarão sob a propriedade do grupo de pesquisadores pertinentes ao estudo e sob sua guarda. Nome do sujeito da pesquisa e/ou paciente: ______________________________________________ RG: ______________________________________________ Endereço: ______________________________________________ Assinatura: ______________________________________________ Nome dos pais ou responsáveis: ______________________________________________ RG: ______________________________________________ Endereço: ______________________________________________ 71 Assinatura: ______________________________________________ Se o indivíduo é menor de 18 anos de idade, ou é legalmente incapaz, o consentimento deve ser obtido e assinado por seu representante legal. pesquisador: Juliana Martins Saviatto Data e Local onde será realizado o projeto: Adaptado de: Hospital de Clínicas de Porto Alegre / UFRGS Clínica Escola de fisioterapia UNISUL Tubarão
