pulso e frequência cardíaca

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PULSO E FREQUÊNCIA CARDÍACA
À palpação, na ausência de arritmias, o pulso arterial é percebido como uma
expansão arterial síncrona com os batimentos cardíacos.
 GÊNESE DO PULSO ARTERIAL SAUDÁVEL
o Sistema Arterial
O objetivo do sistema arterial é levar sangue oxigenado para os tecidos, mas sua
maior importância é converter o débito cardíaco intermitente em um fluxo capilar
contínuo.
Este objetivo é atingido primariamente por sua organização estrutural. Os vasos
centrais, a aorta até a bifurcação das ilíacas e seus ramos principais, carótidas e artérias
inominadas, são elásticos e comportam-se, em parte, como reservatórios, sendo também
condutos. Outros vasos, como a artéria radial e a femoral, são musculares, enquanto as
ilíacas, subclávias e vasos axilares são estruturas intermediárias ou de transição.
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Quando a artéria é distendida, as fibras distensíveis do vaso comandam
prontamente o seu comportamento, e quanto mais elástico é o vaso, maior o volume de
sangue acomodado, causando uma pequena elevação na pressão.
A contração do ventrículo esquerdo transmite sua energia contrátil para a massa de
sangue nele contida, elevando a pressão até superar a pressão diastólica da aorta, abrir a
valva aórtica e ejetar o sangue. O ventrículo ejeta a massa de sangue a cada sístole,
criando pressão e fluxo sanguíneo pulsáteis.
Quando a parede arterial é palpada, percebe-se a força exercida pela amplitude da
onda de pressão e a variação do diâmetro arterial. Como a pressão e o raio da artéria
são fatores importantes que afetam a tensão da parede arterial, como demonstrado pela
relação de Laplace, deve-se considera-los em conjunto.
Na verdade, o que o examinador sente quando palpa o pulso arterial é o efeito da
variação na tensão da parede arterial.
A lei de Laplace pode ser expressa da seguinte forma para uma parede arterial
fina:
Tensão = P (pressão) × r
o Efeito do Volume de Sangue
De acordo com a lei de Laplace, o volume de sangue tem efeito direto sobre a
tensão da parede arterial e está relacionado com o raio da artéria. Entretanto, o volume de
sangue recebido por cada segmento arterial e seu efeito na mudança da tensão da parede
arterial também está relacionado com o tipo de vaso que recebe o sangue.
Os vasos proximais elásticos, aorta e seus ramos, recebem quase todo o volume de
sangue ejetado do ventrículo esquerdo. A natureza elástica destes vasos permite grande
deslocamento da parede arterial e variação do seu raio. À medida que os vasos se
tornam periféricos, se tornam também mais musculares e menos distensíveis e sua
área total aumenta; consequentemente recebem uma fração menor do volume de sangue
ejetado. Além disso, os vasos musculares são menos distensíveis e, para uma mesma
pressão na aorta, a variação do diâmetro do vaso é menor.
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o Reflexão da Onda de Pulso e Pressão no Vaso
Atualmente, aceita-se que os princípios de mecânica dos movimentos são
regulados pelas mesmas leis gerais, tanto em sistemas inanimados quanto em seres
vivos. A onda de pulso gerada pelo ventrículo esquerdo após seguir pela árvore arterial é
refletida na periferia.
O aumento da resistência periférica aumentará a intensidade da onda de reflexão, e
a vasodilatação periférica, sua diminuição. Como a onda de pulso circula com grande
velocidade (em metros por segundos), ela vai e volta da periferia no mesmo ciclo cardíaco.
O registro da onda de pressão arterial em qualquer local do sistema arterial é,
geralmente, o resultado da combinação entre a onda de pressão gerada pela contração do
ventrículo esquerdo e a onda refletida pela periferia.
Portanto, a onda refletida pode mudar a forma da onda de pulso, dependendo
do local no qual o pulso é palpado.
A explicação para a onda de reflexão são o calibre e o padrão de ramificação das
grandes artérias e arteríolas e as alterações na pressão arterial média e a resistência
destes vasos. A aorta e seus ramos maiores são condutos de baixa resistência que levam
o sangue por longas distâncias até os capilares.
Durante este trajeto até os vasos periféricos, a redução da pressão arterial média é
mínima. Entretanto, próximo aos capilares, a pressão arterial média cai abruptamente
dentro das arteríolas de alta resistência; e é na junção das artérias de elevada condutância
com as arteríolas de alta resistência que ocorre a reflexão da onda. Sob condições
normais, aproximadamente 80% da onda incidente são refletidos pelas arteríolas
periféricas.
De acordo com o conhecimento teórico atual, o contorno da onda de pressão vai
depender:
Da forma e duração da ejeção ventricular, que determina a onda incidente
(onda de percussão);
Da intensidade da onda refletida da periferia, que determina o tamanho da
onda refletida (onda de maré);
Do momento da reflexão, que determina o ponto do ciclo cardíaco no qual as
ondas irão se encontrar e emergir.
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O aumento da onda de pressão em um determinado local arterial é produzido pela
onda refletida somada à onda de percussão; já a amplificação é o aumento da amplitude
da onda de pressão que ocorre progressivamente das artérias centrais para a periferia.
o Ventrículo Esquerdo
A elevação da pressão do ventrículo esquerdo acima da pressão diastólica da aorta
é a força propulsora que movimenta o sangue para a aorta ascendente. Esta força
depende da contratilidade do miocárdio ventricular esquerdo, dimensões e forma da
câmara ventricular esquerda e da frequência cardíaca.
Embora a onda de percussão possa ser modificada pelas ondas refletidas pela
periferia, a taxa de ascensão e a amplitude do pulso arterial ainda dependem da ejeção de
sangue na aorta e da contração ventricular esquerda. As condições que aumentam o
volume sistólico ejetado acrescem a amplitude da onda de pulso.
O volume sistólico estará aumentado na anemia, hipertireoidismo, gravidez e
doença de Paget em decorrência de aumento do volume circulante e do estado
hiperdinâmico. Além disso, anomalias do próprio coração ou do sistema circulatório,
como insuficiência aórtica, persistência do canal arterial e fístulas arteriovenosas,
aumentam o volume sistólico de ejeção.
Por outro lado, a redução do volume sistólico de sangue ejetado diminui a amplitude
da pressão de pulso, o que ocorre na estenose aórtica grave ou estenose mitral grave.
A insuficiência cardíaca com disfunção ventricular esquerda grave também
acarretará acentuada redução do volume de ejeção ventricular. A velocidade de
ejeção ventricular será determinada pela força de contração ventricular e pela impedância
à ejeção ventricular que inclui as propriedades vasculares do sistema arterial e a
resistência periférica.
o Contorno da Onda de Pulso
O registro da onda de pulso arterial saudável possibilita identificar três ondas
distintas:
A onda de percussão, que é a porção inicial sistólica da pressão de pulso;
A onda de maré, que é a segunda onda sistólica, mais tardia da pressão de
pulso;
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A onda dicrótica, que é a onda diastólica que aparece logo após a incisura
dicrótica.
Já nos pulsos periféricos, há um aumento gradual da rigidez das artérias, devido
ao aumento da relação espessura da parede/diâmetro do vaso. Por isso, o declive do ramo
ascendente da onda de pulso e da PA sistólica aumenta e a incisura dicrótica é reduzida,
ocorrendo também tardiamente, e há diminuição da pressão arterial diastólica.
 EXAME DOS PULSOS
O pulso arterial percebido pelo clínico é, na verdade, a pressão do pulso em uma
artéria grande e acessível ao exame.
ATENÇÃO!
A palpação bilateral e comparativa dos pulsos periféricos (braquial, radial, femoral, poplíteo, tibial
posterior e dorsal do pé) deve ser feita em todos os pacientes durante o exame do aparelho
cardiovascular. Entretanto, com relação às artérias carótidas, o exame deve ser feito em cada uma
delas isoladamente, especialmente em idosos, devido ao risco de se provocar isquemia cerebral em
áreas irrigadas por artérias com placas de ateromas.
Durante o exame do pulso arterial, são observados o ritmo, a frequência, o contorno
da onda de pulso, a taxa de ascensão, a amplitude e as características da parede
arterial.
Se o objetivo do exame do pulso for determinar sua forma e amplitude, o pulso
carotídeo é o que mais se aproxima do pulso aórtico com relação a estas características,
uma vez que está mais próximo da aorta e sofre menos influência dos fenômenos de
reflexão e amplificação da onda de pulso.
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o Localização dos Pulsos Arteriais
A artéria carótida comum está localizada na região cervical anterior, entre o
músculo esternocleidomastóideo e as vísceras cervicais.
ATENÇÃO!
Antes do exame das artérias cervicais, realiza-se a inspeção da região cervical, com o objetivo de
observar assimetrias, pulsações anormais e massas.
Para a palpação das artérias carótidas comuns, o paciente deverá:
Estar sentado ou deitado com a cabeça e o tronco elevados, para que as
estruturas cervicais estejam mais bem relaxadas, com o médico posicionado
à sua direita
O examinador fará a palpação da região anterior do pescoço com a borda
cubital da mão direita para pesquisar frêmitos, e, em seguida, utilizará o polegar ou
os dedos indicador e médio desta mesma mão para palpar as artérias carótidas
comuns.
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A artéria braquial é a artéria periférica na qual se pode observar mais facilmente a
taxa de acessão do pulso, contorno, volume e as características do vaso.
Esta artéria se localiza entre o tendão do músculo bíceps braquial e a aponeurose
bicipital, no centro de fossa cubital, local em que a artéria braquial e o nervo mediano estão
situados próximo à superfície da pele.
O exame deverá ser iniciado pelo braço direito do paciente, que deverá estar
em posição paralela ao tronco, com a palma da mão voltada para cima, o antebraço
fletido e o cotovelo apoiado pela mão do examinador.
A palpação deve ser feita com o polegar esquerdo do médico, comprimindo a
artéria braquial direita do paciente até a percepção máxima do movimento arterial. A
palpação da artéria braquial esquerda do paciente deverá ser realizada com o polegar
direito do examinador.
A artéria radial é palpada contra a epífise distal do rádio, na face palmar do punho.
A palpação desta artéria, realizada por meio dos dedos indicador e médio do
examinador, permite o contato físico inicial entre ele e o paciente.
Essa artéria é frequentemente utilizada para aferir a frequência e o ritmo
cardíaco. Para melhor percepção dela, a face palmar da mão direita do paciente deve
estar voltada para cima e apoiada sobre uma mesa ou o leito do paciente.
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Em pessoas magras ou com a parede abdominal flácida, o pulso da aorta
abdominal pode ser palpado entre o apêndice xifoide e a cicatriz umbilical, comprimindose o local com as mãos direita e esquerda superpostas contra a coluna vertebral.
As artérias femorais são examinadas com o paciente em decúbito dorsal. O local
da palpação tem como referência o ponto médio do ligamento inguinal, acima da
eminência iliopúbica, onde a artéria se localiza próximo à superfície.
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O examinador deve ficar à direita do paciente e palpar o pulso da artéria femoral
direita com o polegar esquerdo e o da artéria femoral esquerda com o polegar direito.
Se houver suspeita de obstrução na aorta torácica ou abdominal, como nos casos
de coarctação de aorta e arterite, é necessário comparar a amplitude e o
sincronismo dos pulsos radial e femoral. A técnica de exame consiste na palpação
do pulso femoral direito com o dedo indicador da mão direita e do pulso radial direito
com o dedo indicador da mão esquerda.
O exame do pulso da artéria poplítea é realizado com o paciente em decúbito
dorsal, o joelho levemente flexionado e a perna apoiada sobre um travesseiro para que os
músculos da região fiquem relaxados.
O examinador coloca suas mãos de cada um dos lados do joelho e palpa a fossa
poplítea posteriormente, aumentando progressivamente a pressão dos dedos contra a face
poplítea do fêmur até perceber o pulso poplíteo em sua maior amplitude.
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O pulso da artéria tibial posterior é palpado comprimindo-se a artéria contra a face
posterior do maléolo medial.
Já o pulso da artéria dorsal do pé tem localização menos exata. Alguns autores o
localizam por meio de uma linha imaginária entre o ponto médio do maléolo medial até o
primeiro espaço interdigital no dorso do pé e outros utilizam a proeminência dorsal do osso
navicular do pé como referência anatômica.
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A palpação dos pulsos mais distais é importante para avaliar se há insuficiência
arterial periférica aguda ou crônica.
Alguns pulsos arteriais não costumam ser palpáveis no exame de rotina, como,
por exemplo, os pulsos temporais superficiais, subclávios, cubitais, axilares e tibiais
anteriores.
 FREQUÊNCIA, RITMO E DÉFICIT DE PULSO
Durante o exame do pulso, são observadas a regularidade e a frequência
das pulsações durante um minuto.
O
ATENÇÃO!
p
u
l
s
Frequência cardíaca no adulto saudável 50-100 pulsações por minuto.
Frequência de pulso maior ou igual a 100 pulsações por minuto (ppm) ou batimentos
por minuto (bpm) é denominada TAQUISFIGMIA, e menor ou igual a 50 ppm,
BRADISFIGMIA
o
em condições saudáveis é regular e possível inferir quando será a próxima
pulsação. Também é possível verificar a frequência do pulso regular durante o
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tempo de 15 segundos, e multiplicar por 4 o valor encontrado para se obter a
frequência durante um minuto.
OBS.: Os professores não indicam essa prática!!
O pulso irregular é indicativo de arritmias cardíacas, embora sua
regularidade não as exclua. A análise isolada do pulso arterial não é suficiente para
se determinar o tipo e a gravidade das arritmias cardíacas, sendo necessário seu
registro em um eletrocardiograma.
Quando há irregularidade, a frequência do pulso arterial não reflete com
exatidão a frequência cardíaca. Nesses casos, a ausculta cardíaca concomitante
à palpação do pulso irá revelar uma frequência cardíaca maior que a do pulso
arterial; esta diferença é denominada déficit de pulso.
Nos casos de falência circulatória, a determinação do pulso arterial e sua
frequência são fundamentais para se tomar uma conduta clínica inicial acertada.
 TAXA DE ASCENÇÃO DO PULSO
É uma avaliação subjetiva da velocidade de elevação da onda de pulso, desde seu
início até o pico da onda de pulso, correspondendo ao contorno do pulso. A taxa de
ascensão é determinada pela palpação do pulso arterial e o melhor local para esta
avaliação é a artéria carótida comum.
Normalmente, a elevação do pulso carotídeo transmite a sensação de uma
pancada aguda para o dedo do examinador. Quando há estenose aórtica importante,
a taxa de ascensão do pulso é lenta e sustentada (pulsus tardus), empurrando o dedo do
examinador levemente.
Quando a taxa de ascensão do pulso é rápida e a amplitude do pulso aumentada, o
quadro sugere estados hiperdinâmicos como os que ocorrem na insuficiência aórtica
importante, persistência do canal arterial e janela aorticopulmonar.
 AMPLITUDE
É avaliada pelo deslocamento da parede arterial, no momento em que o pulso
arterial é palpado pelo examinador. Esse deslocamento depende da mudança na tensão
da parede arterial durante o ciclo cardíaco.
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De acordo com a lei de Laplace, esta tensão depende do raio e da pressão na
artéria. Portanto, se o volume de sangue é grande, a distensão da artéria e a pressão
estão aumentadas, resultando no aumento da amplitude do pulso.
Pacientes com baixo volume sistólico terão pulso pequeno, resultante do pequeno
deslocamento da parede arterial e da baixa tensão que é desenvolvida na artéria; nestes
casos, a amplitude do pulso estará diminuída.
Essa amplitude também estará reduzida se houver obstrução significativa ao fluxo de
sangue, como no caso da estenose aórtica e estenose mitral graves.
Nas doenças cardíacas com grandes volumes sistólicos de ejeção e baixa pressão
diastólica, como na insuficiência aórtica, persistência do canal arterial e janela
aorticopulmonar, os pulsos arteriais serão de grande amplitude, fortes e em salto, com um
grande volume de expansão. Por este motivo, a amplitude é frequentemente referida
como volume do pulso.
 CARACTERÍSTICAS DA PAREDE ARTERIAL
Nas pessoas jovens, geralmente, as artérias não são visualizadas sob a pele e à
palpação a parede arterial é lisa, uniforme e elástica. À medida que envelhecemos
as artérias se tornam rígidas, tortuosas, endurecidas e pouco compressíveis em
decorrência da arteriosclerose. Em alguns casos, o aspecto tortuoso da artéria é
observado sob a pele dos braços.
REFERÊNCIA
SILVA, R.M.F.L. Tratado de semiologia médica. 1ª ed. Rio de Janeiro. Guanabara Koogan,
2014.