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Prevenção do óbito fetal: DIABETES Roseli Nomura Diabetes e Gravidez Perspectiva Histórica Descoberta da Insulina ⇒ ⇒ ⇒ ⇒ 1920 - idéia - F. Banting 1921 - F. Banting e C. Best desenvolvem extrato pancreático com características antidiabéticas no Laboratório do Prof. MacLeod (teste com cães) 1922 teste em seres humanos com insulina purificada por JB Collip 1923 Prêmio Nobel de Medicina e Fisiologia (F Banting e JJR MacLeod) www.discoveryofinsulin.com Perspectiva Histórica 1933 O uso da insulina reduz a mortalidade materna mas não a perinatal Causas da Mortalidade Perinatal 1. Óbito fetal inesperado no final da gestação 2. Óbito neonatal por prematuridade 3. Trauma fetal no parto devido à macrossomia 4. Malformações congênitas (3%) Skipper, 1933 Diabetes e Gravidez Diabetes e Gravidez Perspectiva Histórica 1949 P White publica os resultados de 439 gestações com diabetes (15 anos de experiência). 68% dos natimortos ocorreram após a 35a sem. P White, 1949 Perspectiva Histórica Diabetes e Gravidez Nelson et al., 1953 ⇒ ⇒ Mortalidade perinatal de 10% com controle glicêmico rigoroso. 25% anteciparam o parto por complicações Pedersen e Brandstrup, 1956 ⇒ Mortalidade perinatal de 8% com controle glicêmico rigoroso. Perspectiva Histórica Diabetes e Gravidez Fuhrmann et al., 1984 ⇒ Controle metabólico rigoroso no período préconcepcional reduz taxas de malformações congênitas Rizzo et al., 1991 ⇒ Diabetes na gestação pode afetar o desenvolvimento intelectual e comportamental de seus descendentes. Diabetes e Gravidez Conceito “O diabetes melito é doença crônica metabólica, de determinismo genético, manifestado por hiperglicemia, glicosúria, aumento do catabolismo protéico e cetoacidose.” Rezende e Montenegro, “Obstetrícia Fundamental” p.385, 2003 Classificação Diabetes e Gravidez Melito tipo 1 Diabetes pré-gestacional ⇒ Diabetes Melito tipo 2 ⇒ Diabetes Melito Gestacional ⇒ Diabetes National Diabetes Data Group, 1979 Diabetes e Gravidez Incidência Diabetes Melito Gestacional: 6% Diabetes Melito tipo 1: 0,5% Diabetes Melito tipo 2: 0,4% Clínica Obstétrica HCFMUSP Diabetes Gestacional 7,6% Ministério da Saúde 2000 Diabetes e Gravidez Alterações metabólicas no Diabetes ⇒ Hiperaminoacidemia ⇒ Hiperlipidemia ⇒ Hiperglicemia (jejum e pós-prandial) Agrava-se pelos hormônios placentários, pela resistência à insulina e pela redução na capacidade secretora da insulina. Diabetes e Gravidez Óbito fetal Risco de óbito fetal 4 a 5 vezes maior que em pacientes não diabéticas (Suécia 1970-2000) Relacionado a: Pior controle glicêmico Macrossomia Polidrâmnio Restrição do crescimento fetal Pré-eclâmpsia Petersson, 2002 Diabetes e Gravidez Óbito fetal Conde-Agudelo et al., 2000 América Latina (1985-1997) Taxa de óbito fetal no grupo com Diabetes Melito Gestacional 32,7 / 1.000 nascimentos OR=1,88 (IC 95% 1,53 – 2,14) Diabetes e Gravidez Avaliação do controle clínico da gestante Prevenção ao Óbito Fetal Prevenção da macrossomia fetal / GIG Detecção precoce do Comprometimento fetal Avaliação do controle clínico Média glicêmica materna: Perda fetal precoce → > 160 – 180 mg/dL Anomalias congênitas → > 120 – 150 mg/dL Óbito Fetal → > 110 – 120 mg/dL Macrossomia / GIG → > 87 – 105 mg/dL Complic. Metab. do RN → > 100 mg/dL Prog. longo prazo no RN → ??? Diabetes e Gravidez Avaliação do controle clínico Diabetes e Gravidez Perfil Glicêmico (glicemia capilar): Jejum : < 95 mg/dL 2 h pós-prandial : < 120 mg/dL 1 h pós-prandial : < 140 mg/dL Pré-prandias : < 100 mg/dL Madrugada : < 100 mg/dL American Diabetes Association, 2002 DIETA EXCLUSIVA INSULINOTERAPIA 4 avaliações/dia 6 a 7 avaliações/dia Diabetes e Gravidez Macrossomia Conceito: peso ao nascimento > 4.000g Relacionado ao transporte excessivo de nutrientes (glicose, aminoácidos e lípides) Ocorre em 15 a 25% das gestantes diabéticas e em apenas 3% é constitucional Baird, 1989 Pâncreas fetal → 11a - 15a sem já tem capacidade de secreção de insulina Mills et al., 1979 Após a 20a sem responde à hiperglicemia materna Reiher et al., 1983 Diabetes e Gravidez Macrossomia Teoria de Pedersen, 1954 Hiperglicemia materna / fetal ↓ Hiperestimulação do pâncreas (hipertrofia e hiperplasia da ilhotas de Langerhans) ↓ Hiperinsulinismo fetal ↓ Maior anabolismo fetal ↓ Estimula a síntese de glicogênio, a lipogênese e a síntese proteica Diabetes e Gravidez Macrossomia Predispõe o Recém-Nascido a: Complicações neonatais Hipoglicemia Hiperbilirrubinemia Acidose Distocias de ombro Traumas de parto Asfixia perinatal Diabetes e Gravidez Macrossomia Polidrâmnio Maior risco de macrossomia Johnstone et al. 1996 Aumento do Volume de LA (ILA>18cm) entre 34 e 37 semanas associa-se ao nascimento de RN GIG Nomura et al, 2002 A diurese osmótica fetal → poliúria decorrente da hiperglicemia fetal Seeds, 1980 Diabetes e Gravidez 46 gestantes com Diabetes Melito pré-gestacional 25,0 20,0 ILA 15,0 10,0 5,0 GIG não GIG 0,0 28 30 31 32 33 34 35 36 37 Idade Gestacional (semanas) 38 39 Detecção precoce do comprometimento fetal Diabetes e Gravidez Sofrimento fetal Salvesen et al., 1993 cordocentese em fetos de mães diabéticas: correlação negativa entre pH e glicemia fetais Hematopoiese extramedular observada em natimortos de mães diabéticas: sugere hipoxia fetal crônica É hipoxia gradual, desencadeada pelo deficiente transporte de O2 pela hemoglobina, em estados de hiperglicemia fetal. Avaliação do bem estar fetal Contagem diária dos movimentos fetais SINAIS DE ALERTA Contagem diária dos movimentos fetais (3x ao dia, em DLE, por 30 min) Parada da movimentação fetal por 12 hs consecutivas Menos de 4 movimentos fetais em 24 hs consecutivas Diabetes e Gravidez Avaliação do bem estar fetal Cardiotocografia tradicional Diabetes e Gravidez Avaliação do bem estar fetal Cardiotocografia computadorizada Diabetes e Gravidez Diabetes Melito pré-gestacional 38sem 6d, STV = 5,1ms, Parto Cesáreo, RN apresentou pH de 7,105 Avaliação do bem estar fetal Índice do Líquido Amniótico Técnica dos 4 quadrantes (Phelan et al. 1987) Classificação: ≤ 5,0 cm: Oligoidrâmnio 5,1 a 8,0 cm: vLA reduzido 8,1 a 18,0 cm: vLA normal 18,1 a 24,0 cm: vLA aumentado ILA > 24,0 cm: Polidrâmnio Diabetes e Gravidez Diabetes e Gravidez Avaliação do bem estar fetal Índice do Líquido Amniótico 1,0 0,9 AFI 32-33 weeks Probability of LGA infants 0,8 AFI 36-37 weeks 0,7 0,6 0,5 0,4 0,3 0,2 0,1 0,0 0 2 4 6 8 10 12 14 16 18 20 Am niotic Fluid Index (cm ) 22 24 26 28 30 Avaliação do bem estar fetal Dopplervelocimetria Obstétrica Diabetes e Gravidez Avaliação do bem estar fetal Diabetes e Gravidez Insuficiência placentária RESISTÊNCIA PLACENTÁRIA ELEVADA Artérias Umbilicais Artérias Uterinas Doppler alterado Diástole Zero Diástole Reversa Avaliação do bem estar fetal ⇒ A partir da viabilidade (28/30 semanas) ⇒ Controle da Movimentação Fetal ⇒ Cardiotocografia: Diabetes e Gravidez Controlada com dieta exclusiva: a partir de 30 sem Insulinoterapia: a partir de 28 sem ⇒ Índice Líquido Amniótico ( 8 a 18 cm ) ⇒ Dopplervelocimetria das artérias umbilicais: p/ pacientes de risco para vasculopatias e RCF. Obrigada!
