hidroterapia no pós-operatório do ligamento cruzado

HIDROTERAPIA NO PÓS-OPERATÓRIO DO LIGAMENTO CRUZADO
ANTERIOR (LCA)
Matteus Cordeiro de Sá¹, André Luiz Velano de Souza²*
RESUMO
A articulação do joelho é considerada uma das maiores e mais complexas
estruturas da anatomia humana. A incidência de lesões do ligamento cruzado
anterior (LCA) tem aumentado nos últimos anos, sendo mais comum em pessoas
que praticam esportes. A indicação de tratamento cirúrgico é essencial para que o
joelho volte com a sua funcionalidade anterior à lesão. A hidroterapia no
tratamento do pós-operatório de LCA é um recurso que tem sido muito utilizado
no início da reabilitação cirúrgica, pelo fato de proporcionar ao indivíduo um
retorno precoce às suas atividades, diminuindo o quadro álgico, aumentando a
amplitude de movimento (ADM), a flexibilidade e uma melhor sustentação de
peso. Através de uma revisão da literatura, esse trabalho teve como objetivo
principal ressaltar os efeitos da Hidroterapia no tratamento precoce do pósoperatório do ligamento cruzado anterior (LCA). Há evidências que a Hidroterapia
tenha um papel importante no tratamento inicial da lesão, pois promove benefícios
no equilíbrio, na diminuição do edema, na propriocepção, na manutenção do
trofismo muscular e na melhora da marcha.
Palavras-chave: Joelho, LCA, hidroterapia.
ABSTRACT
The knee joint is considered one of the largest and most complex structures
of human anatomy. The incidence of lesions of the anterior cruciate ligament
(ACL) has increased in recent years, being more common in people who play
sports. Surgical treatment is essential to the knee back to its previous functionality
to injury. Hydrotherapy in the treatment of postoperative ACL is a feature that has
been used at the beginning of surgical rehabilitation, because providing the
individual an early return to their activities, reducing his pain, increasing range of
motion (ROM), flexibility and better weight bearing. Through a review of the
literature, this work aimed to highlight the effects of treatments in the early
treatment
of
postoperative
anterior
cruciate
ligament
(ACL).
There is evidence that hydrotherapy has a role in the initial treatment of the injury,
because it promotes benefits in balance, reducing edema in proprioception in the
maintenance of muscle mass and improve gait
Keywords: Knee, ACL, hydrotherapy.
________________________
¹Fisioterapeuta
²Professor da UNIPAC-TO
*[email protected]
INTRODUÇÃO
Segundo Gray (1995), a articulação do joelho é considerada uma das
maiores e mais complexas estruturas da anatomia humana. O joelho é uma
articulação intermediária do membro inferior, é instável do ponto de vista ósseo,
sendo o sistema ligamentar e muscular os principais estabilizadores. Por essa
razão o joelho é bastante suscetível às lesões traumáticas, estando sempre
submetido a esforços, já que se localiza entre um braço de força e um braço de
alavanca, a tíbia e o fêmur, além de não ser protegido por tecido adiposo e tecido
muscular. Esta falta de proteção contribui para a alta incidência de lesões nesta
articulação (HOPPENFELD, 2001; MAGEE, 2005).
Vários são os mecanismos responsáveis pela lesão no ligamento cruzado
anterior (LCA). Entre os principais incluem a rotação externa, abdução e força
anterior aplicada à tíbia; rotação interna do fêmur sobre a tíbia fixa e
hiperextensão do joelho. As lesões ocorrem mais freqüentemente em situações
onde não ocorre contato direto com o mecanismo de trauma. O LCA tem a sua
reconstrução mais freqüente a utilização do (TP), Tendão Patelar, (TFL), Tensor
da Fáscia Lata ou o grácil e semi-tendinoso. Cada técnica possui seus adeptos e
suas indicações. Para cada tipo de enxerto utilizado é necessário uma avaliação e
tratamento diferenciado à reprogramação neuromotora (KERKOUR e SALGADO,
2003).
Os objetivos principais da reconstituição do LCA e sua reabilitação são:
restauração da estabilidade do joelho, proteção dos meniscos e das superfícies
articulares, retorno seguro e rápido às atividades normais, inclusive prática
esportiva e identificação precoce de possíveis complicações (ELLENBECKER,
2002; MAGEE, 2005).
A Hidroterapia tem se mostrado uma técnica muito utilizada com o intuito
de iniciar de forma imediata as atividades esportivas ou diárias, promovendo uma
diminuição da dor e uma precoce sustentação de peso (RUOTI, MORRIS e
COLE, 2000).
Conforme Bates e Hanson (1998), a Hidroterapia é um método de
importante valor na reabilitação de lesões nos membros inferiores, possibilitando
uma diminuição na sustentação de peso, controle de edema, resistência
constante, diminuição da dor e, conseqüentemente melhora da mobilidade
articular.
Segundo Poyhonen et al (2001), os exercícios aquáticos têm sido
geralmente recomendados pela capacidade em permitir antecipada mobilização
ativa e desenvolver um desempenho neuromuscular, principalmente durante a
fase inicial do programa de reabilitação.
Este estudo pretende avaliar os benefícios da hidroterapia no tratamento
precoce do pós-operatório do ligamento cruzado anterior. O trabalho é relevante
devido ao alto índice de lesões do LCA e a atuação da hidroterapia na
recuperação precoce dessas lesões. O estudo trata-se de uma revisão
bibliográfica, onde o objetivo proposto é identificar fontes que ressaltam a
hidroterapia em pacientes submetidos ao pós-operatório do ligamento cruzado
anterior, mostrando as vantagens da aplicação da técnia com relação à
diminuição do edema, diminuição da dor, e ao ganho da ADM, (amplitude de
movimento).
METODOLOGIA
Este trabalho trata-se de um estudo de revisão bibliográfica, realizada
através do sistema MEDLINE, e refere-se às publicações dos últimos dez anos,
exceto algumas publicações clássicas sobre o tema. Foram utilizadas as
palavras-chaves joelho, LCA e hidroterapia. Foram selecionados apenas os
artigos que tinham interesse para o objetivo proposto, e excluídos artigos que não
tinham grafia em português ou inglês.
REFERENCIAL TEÓRICO
Função do LCA
Há consenso na literatura e entre os clínicos de que o LCA atua como
estabilizador mecânico, restringindo a anteriorização e a rotação da tíbia em
relação ao fêmur (FATARELLI, ALMEIDA e NASCIMENTO, 2004; NORDIN e
FRANKEL, 2003).
Além disso, diversos autores destacam a função proprioceptiva do LCA,
agindo também como auxiliar em todos os movimentos do complexo articular do
joelho (FATARELLI, ALMEIDA e NASCIMENTO, 2004; PAIZANTE e KIRKWOOD,
2007)
Lesão e cirurgia do LCA
A incidência de lesões do ligamento cruzado anterior (LCA) tem
aumentado nos últimos anos, sendo que a maioria das lesões do LCA ocorre em
atividades esportivas, principalmente naquelas que envolvem movimentos de
desaceleração, rotação e saltos (BONFIM e PACCOLA, 2000). O melhor
conhecimento da anatomia e da função articular do joelho, acompanhado dos
avanços tecnológicos, tem propiciado uma maior precisão no diagnóstico das
lesões ligamentares, bem como no seu tratamento terapêutico (COHEN e
ABDALLA 2003).
Segundo Cohen e Abdalla (2003), a lesão do ligamento cruzado anterior
pode estar associada a lesões dos ligamentos colaterais e dos meniscos,
sobretudo nos casos em que produz uma rotação de tronco em relação às
extremidades inferiores.
A ruptura ligamentar do joelho pode ocorrer por mecanismo direto, quando
o joelho é atingido por um corpo externo, ou indireto, quando forças originadas à
distância da articulação são a eles transmitidas e dissipadas nos ligamentos. O
mecanismo indireto e mais freqüente deles é o trauma torcional. Nesse caso, o
corpo gira para o lado oposto ao pé de apoio, determinando uma rotação externa
do membro inferior, acompanhado de discreto valgismo do joelho. Esse
mecanismo forçado, sob carga do peso do corpo determina a lesão. A
hiperextensão do joelho sem apoio, chamado chute no ar, determina a lesão
isolada do LCA, esse é outro mecanismo relativamente freqüente (HEBERT et al
2009).
Conforme Cohen e Abdalla (2003), a tendência atual para pacientes que
pretendem continuar praticando esportes é indicada à reconstrução ligamentar a
partir do momento em que a articulação se encontre com amplitude articular
média de 90 graus, realizada de forma ativa e indolor. Isso corresponde a um
período de três semanas após a lesão, porque a reconstrução em faze aguda
aumenta a incidência de artrofibrose e retarda a reabilitação.
A
seleção
do
enxerto
envolve
fatores
como
suas
propriedades
biomecânicas, resposta à cicatrização, morbidade da área doadora, resistência de
sua fixação inicial e incorporação biológica. A experiência do cirurgião e fatores
como o grau de deslocamento do pivô, lesões ligamentares associadas e prática
esportiva com saltos ou agachamento devem ser levados em conta (ABDALLA et
al, 2003; COHEN e ABDALLA, 2003).
Atualmente o procedimento mais utilizado por muitos cirurgiões na
reconstrução do ligamento cruzado anterior é a utilização do enxerto autólogo do
terço médio do tendão patelar. As vantagens da utilização do terço médio do
tendão patelar na reconstrução do LCA incluem a pronta disponibilidade, forte
fixação inicial e forte consolidação osso-osso, permitindo uma reabilitação
precoce e agressiva (COHEN e ABDALLA, 2003).
Hidroterapia
A hidroterapia nos dias atuais é definida como “um ramo da fisioterapia que
se ocupa do estudo da água em suas aplicações com finalidades terapêuticas” ou
como, “a aplicação metódica da água em diferentes temperaturas e estados para
fins dietéticos, profiláticos e terapêuticos” (IDE, BELLINI E CAROMANO, 2005) .
Segundo Cunha et al (2001), a hidroterapia é originada das palavras
gregas hydro (de hydor, hydatos = água) e therapéia (tratamento).
Propriedades físicas da água
Densidade é definida como massa por unidade de volume. A densidade
relativa é a relação entre a massa do objeto e a massa de volume que ele
deslocará na água, essa propriedade depende da temperatura da água e
determina se o objeto flutuará ou afundará. A água possui gravidade específica
igual a 1 a 4º C. A densidade do corpo humano é menor do que a da água possui
em média um valor de 0.974, e os homens possuem densidade maior do que as
mulheres (BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).
A pressão hidrostática é definida como força por unidade de área, ou seja,
é a pressão que a água exerce igualmente sobre todas as áreas da superfície de
um corpo imerso em repouso, favorecendo assim o retorno venoso e a
estabilização das articulações (BECKER e COLE, 2000; DELISA, 2002).
Na reabilitação de uma lesão de joelho o trabalho numa piscina mais
profunda proporciona ao paciente uma melhor redução de edema, devido o seu
retorno venoso facilitado pela pressão hidrostática sendo essa diretamente
proporcional a sua profundidade (COHEN e ABDALLA, 2003; MARIE et al, 2009).
De acordo com Delisa (2002), a flutuabilidade, é uma força oposta à
gravidade, age sobre o objeto com uma força gerada pelo volume de H2O
deslocado. A flutuação faz com que os objetos imersos tenham um peso
aparentemente menor do que o mesmo objeto no solo. O que determina a
flutuação de um corpo é o valor da densidade relativa, sendo a densidade relativa
da água igual a 1.0, ou seja, um corpo com densidade relativa menor que 1.0
flutuará. Partindo desse raciocínio um atleta com lesão no LCA, com água na
altura do umbigo, tem, aproximadamente, 50% de seu peso reduzido. Para
retornar, gradual e progressivamente, aos exercícios no solo, pode-se realizar
atividades em piscinas cada vez mais rasa (BECKER e COLE, 2000; COHEN e
ABDALLA, 2003).
A viscosidade é o atrito que ocorre entre as moléculas de um líquido,
atuando como uma resistência ao movimento do corpo. À medida que as
moléculas do líquido são colocadas em movimento, a atração molecular cria
resistência ao movimento e isso é detectado como fricção. Essa resistência é
proporcional ao esforço e à velocidade exercida, permitindo a utilização da água
para o fortalecimento muscular (BATES e HANSON, 1998; BECKER e COLE,
2000; DELISA, 2002).
A refração ocorre quando há uma deflação, ou seja, um raio de luz quando
passa de um meio para outro de diferente intensidade, no caso específico, um
meio menos denso, o ar, para um meio mais denso, a água ou vice-versa. Sendo
uma razão pela quais as piscinas aparentam ser mais rasas. Este efeito também
dificulta ao terapeuta monitorar a postura do paciente que podem estar
distorcidas, mas um recurso que já esta sendo utilizado é a câmera subaquática
para reforça na correção dos pacientes (BATES e HANSON, 1998; BECKER e
COLE, 2000; DELISA, 2002).
Efeitos terapêuticos da água no sistema musculoesquelético
Conforme Bates e Hanson (1998), a temperatura elevada e a turbulência
da água atuam nas terminações nervosas cutâneas do corpo imerso, provocando
um extravasamento sensorial com conseqüente aumento do limiar da dor. A
imersão e o efeito que a água tem sobre a dor geram relaxamento, e esse
relaxamento, é obtido quando o sistema reticular ativador, envia impulsos para a
medula espinhal que por sua vez ativa os músculos do corpo.
À medida que o corpo submerge gradualmente, a água é deslocada,
criando uma retirada progressiva da carga das articulações imersas. Com a
imersão até o pescoço, somente cerca de 6,6 kg de força compressiva é exercido
sobre a coluna, quadris e joelhos. O fluxo sanguíneo muscular de um corpo fora
da água é três vezes menor do que o fluxo sanguíneo imerso, pois nessa
condição; os músculos são mais bem oxigenados, a retirada de metabólitos
aumenta e a absorção de edema torna-se mais eficiente (COHEN e ABDALLA,
2003; DELISA, 2002).
Na água aquecida, a transferência de calor quando da imersão em
temperaturas acima da termoneutra (37°C) podem ocas ionar vasodilatação e
aumentar o fluxo sanguíneo muscular. O auxílio da flutuação diminui a sobrecarga
articular e favorece uma atuação equilibrada dos músculos, proporcionando um
ambiente de fácil movimentação e que pode potencializar a realização de
exercícios que não seriam possíveis em solo, principalmente em
indivíduos com limitações de força e movimento (BATES e HANSON, 1998;
CARREGARO E TOLEDO, 2008).
.
RESULTADOS e DISCUSSÃO
A hidroterapia proporciona diminuição de impacto articular, durante
atividades físicas, induzida pela flutuação, causa redução de sensibilidade à dor,
diminuição da compressão das articulações doloridas, maior liberdade de
movimento, e diminuição do espasmo doloroso (CAMPION, 2000; CANDELORO
E CAROMANO, 2007). Devido a isso, tem sido largamente utilizada na
reabilitação pós-operatória do joelho, principalmente nas fases precoces do
tratamento.
Segundo Martin e Nortjojo (2009), a hidroterapia pode ser um programa
eficaz na reabilitação de pacientes submetidos à cirurgia de reconstrução do
Ligamento Cruzado Anterior (LCA), quando comparado a um programa de
reabilitação no solo.
Porém, estudos realizados por Belchior, Reis e Carvalho (2008), mostraram
que ao se comparar o tratamento cinesioterápico com o hidrocinesioterápico,
verificou-se que ambos trouxeram benefícios para redução do edema e do quadro
álgico, ganho de ADM e melhora funcional, e que diferenças estatisticamente
significativa foram observadas apenas em relação ao ganho de flexão de joelho
no grupo do tratamento cinesioterápico.
De acordo com Hall et al (2008), estudos mostraram que a redução do
quadro álgico está presente em ambos os grupos, tanto no grupo de hidroterapia
quanto ao grupo de cinesioterapia no solo, e que não há diferenças
estatisticamente significantes, apesar do grupo de hidrocinesioterapia apresentar
resultados de menor intensidade álgica após o tratamento, provavelmente em
razão da água aquecida produzir um relaxamento muscular, redução do edema e
da sensibilidade à dor. Este estudo também demonstra a importância da
hidroterapia, já que cada paciente responde diferentemente após uma cirurgia, e
que o fato de aliviar a dor tornaria a reabilitação mais agradável e mais eficiente,
já que a adesão ao tratamento é muito importante no resultado final de um
processo de reabilitação.
Belchior, Reis e Carvalho (2008), relatam que, os melhores resultados do
tratamento hidrocinesioterápico, quando comparado ao cinesioterápico, com
relação à função, podem ser atribuídos à própria turbulência da água que gera um
ambiente de instabilização, o que leva o paciente a ter ganhos superiores em
relação à propriocepção perdida após a lesão.
Segundo Momberg, Louw e Crous (2008), um tratamento combinado de
hidroterapia e de fisioterapia convencional pode ser benéfico ao paciente
praticante de esporte que foi submetido à reconstrução do LCA, pois permite a
reabilitação mais comum com carga menos agressiva, aumentando a tolerância
do participante ao programa de reabilitação, fazendo que haja um retorno precoce
a sua função.
O programa de hidroterapia pode ser organizado de acordo com os
objetivos, e de maneira geral inicia-se com uma avaliação ampla e completa.
Segue-se
de
um
aquecimento
inicial,
exercícios
de
alongamentos
e
fortalecimentos específicos para cada paciente, exercícios aeróbicos, atividades
visando funcionalidade e período de resfriamento e relaxamento pré-término
(CAMPION, 2000). O fato de haver um roteiro dentro do tratamento da
hidroterapia transmite mais segurança ao paciente a ao próprio profissional
fisioterapeuta no transcorrer das sessões de hidroterapia.
Dentre os objetivos principais do tratamento estão a redução do tônus, o
relaxamento, aumento na amplitude do movimento (ADM), reeducação muscular,
fortalecimento, tração, alongamento, redução da sensibilidade à dor e espasmos
musculares, aumento da resistência, melhora na flexibilidade, no equilíbrio e na
estabilidade, trabalha a propriocepção, beneficia o sistema pulmonar, cardíaco e
circulatório, promove uma normalização na marcha e na resposta neurofuncional,
em fim, consegue-se uma resistência geral e um treinamento da capacidade
funcional como um todo (EVERSDEN et al, 2007). Ou seja, a hidroterapia tornase um tratamento diferenciado com relação aos demais, ao proporcionar diversos
benefícios ao paciente, além de acelerar o processo de reabilitação.
CONCLUSÃO
Conclui-se que a articulação do joelho, sendo uma das articulações mais
complexas do ser humano, necessita de muitos estudos para chegar a um
consenso sobre o tratamento de suas lesões. A hidroterapia mostrou ser um
método inicial e seguro, onde possibilita benefícios para redução do edema,
quadro álgico, aumento da ADM e melhora funcional.
Vários fatores devem ser levados em consideração no tratamento como: a
idade, sexo, predisposição a outras lesões, cooperação e com que intuito esse
paciente está tratando (por qual motivo ele resolveu se submeter à cirurgia e o
que ele espera da hidroterapia), e para isso exige uma avaliação minuciosa pósoperatória do indivíduo, pois cada paciente deve ser tratado de acordo com sua
funcionalidade para obtermos um resultado esperado.
De acordo com a literatura revisada, a hidroterapia no pós-operatório do
LCA é um tratamento eficaz dentro do arsenal terapêutico do fisioterapeuta, e leva
o paciente ao retorno precoce de suas atividades desportivas, mostrando
efetividade na marcha, no relaxamento muscular, na propriocepção, no
alongamento, no aumento da amplitude de movimento, na flexibilidade,
diminuição da dor e edema, trabalhando também os sistemas pulmonar, cardíaco
e circulatório, tornando-se um recurso terapêutico completo.
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