Maria do Rosário de Fátima Silva e Tatiane Lisbôa dos

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Enfermagem
Trabalho de Conclusão de Curso
ESTUDOS DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO, MÉTODOS,
DIAGNÓSTICOS E TRATAMENTO DO CÂNCER DE
PRÓSTATA
Autoras: Maria do Rosário de Fátima Silva e Tatiane Lisbôa dos Santos
Orientador: Msc. Neuza Moreira de Matos
Brasília - DF
2012
MARIA DO ROSÁRIO DE FÁTIMA SILVA
TATIANE LISBÔA DOS SANTOS
ESTUDOS DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO, MÉTODOS, DIAGNÓSTICOS E
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
Monografia apresentada ao curso de graduação
em Enfermagem da Universidade Católica de
Brasília, como requisito parcial para obtenção do
título de Bacharel em Enfermagem.
Orientador: Msc. Neuza Moreira de Matos
Brasília
2012
Monografia de autoria de Maria do Rosário de Fátima Silva e Tatiane Lisbôa dos Santos,
intitulado “ESTUDO DAS MEDIDAS DE PREVENÇÃO, MÉTODOS, DIAGNÓSTICOS E
TRATAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA”, apresentada como requisito parcial para a
obtenção do grau de Bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 20 de
novembro de 2012, defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
____________________________________________________
Prof. Msc. Neuza Moreira de Matos
Orientador
Curso de Enfermagem – UCB
_____________________________________________________
Prof. Msc. Maurício de Oliveira Chaves
Curso de Enfermagem – UCB
_____________________________________________________
Prof. Marise Faleiro de Melo
Curso de Enfermagem – UCB
Brasília
2012
AGRADECIMENTO
A Deus, primeiramente, que permitiu que a Enfermagem fizesse parte de nossas vidas.
A nossa orientadora Drª Enf. Neuza Moreira de Matos, pela valiosa dedicação na
orientação desse trabalho.
À Universidade Católica de Brasília, pelo empenho e compromisso em formar
enfermeiros com qualificação no desempenho das atividades de enfermagem.
Aos nossos familiares pelo apoio, motivação e compreensão nas constantes ausências.
Aos professores e colegas de curso, pois juntos trilhamos uma etapa importante em
nossas vidas.
Enfim, a todos que, direta e indiretamente, auxiliaram para que esse trabalho pudesse
se concretizar.
“Enfermagem: gente que cuida de gente”
(WANDA HORTA, 1968)
RESUMO
SANTOS, Tatiane L. dos; SILVA, Maria do R. F. Estudo das medidas de prevenção,
métodos, diagnósticos e tratamento do câncer de próstata. 2012. 74p. Trabalho de
conclusão de curso (Enfermagem). Universidade Católica de Brasília. Brasília, 2012.
Dentre as neoplasias que acometem o sexo masculino o câncer de próstata é a forma mais
prevalente. Esta elevada incidência faz desta doença um sério problema de saúde pública,
visto suas repercussões físicas e psicológicas na vida do doente. O conhecimento da patologia,
suas medidas preventivas e diagnósticas pode auxiliar o profissional de saúde nas práticas de
prevenção e manejo correto da doença. Nessa perspectiva, o presente estudo tem por objetivo
proporcionar uma visão geral sobre a epidemiologia, diagnóstico, prevenção e tratamento do
câncer de próstata. Para tanto foi realizada uma revisão bibliográfica, nos consensos das
principais entidades brasileiras, que abordam o tema câncer de próstata, como a Sociedade
Brasileira de Urologia e Instituto Nacional do Câncer, além de artigos científicos publicados
em bases de dados (Scielo e CAPES) e livros relacionados ao tema. O câncer de próstata,
apesar de apresentar elevada morbidade, exibe um bom prognóstico quando se encontra
localizado a glândula. Dessa maneira faz-se necessário o conhecimento e identificação dos
fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos da doença, para se garantir uma abordagem
rápida e eficaz.
Palavras-chave: Câncer de Próstata. Diagnóstico. Prevenção.
ABSTRACT
SANTOS, L. Tatiane of; SILVA, Maria R. F. Study of prevention measures, methods,
diagnosis and treatment of prostate cancer. 2012. 74p. Work completion of course
(Nursing). Catholic University of Brasilia. Brasília, 2012.
Among cancers that affect males, prostate cancer is the most prevalent form. This high
incidence of this disease is a serious public health problem, since their physical and
psychological impact on the patient's life. The Knowledge of this disease, its diagnosis and
preventive measures can assist health professionals in prevention practices and proper
management of the disease. From this perspective this study aims to provide an overview of
the epidemiology, diagnosis, prevention and treatment of prostate cancer. Therefore we
conducted a literature review on the consensus of the major brazilian organizations that
address prostate cancer (Brazilian Society of Urology and the National Cancer Institute), as
well as articles published in scientific databases (Scielo and CAPES) and books related with
the theme. Prostate cancer, despite its high morbidity, displays a good prognosis when the
gland is located, thus it becomes necessary knowledge and identification of risk factors, signs
and symptoms of the disease, to ensure a rapid approach and effectively.
Keywords: Prostate Cancer. Diagnosis. Prevention.
LISTA DE ABREVIATURAS
AR
Receptores Androgênicos
CaP
Câncer de Próstata
DHT
Didrotestosterona
EDR
Exame Digital Retal
INCA
Instituto Nacional do Câncer
LH
Hormônio Luteinizante
NANDA
North American Nursing Diagnosis Association
PSA
Antígeno Prostático Específico
SBU
Sociedade Brasileira de Urologia
TNM
Tumor-Nódulo-Metástase
UBS
Unidade Básica de Saúde
UICC
União Internacional Contra o Câncer
USTR
Ultrassonografia Transretal
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ........................................................................................................ 11
1.1 OBJETIVOS ................................................................................................................... 12
1.1.1 Objetivo Geral .......................................................................................................... 12
1.1.2 Objetivos Específicos ............................................................................................... 12
1.2 HIPÓTESE DA PESQUISA ........................................................................................... 13
1.3 JUSTIFICATIVA ........................................................................................................... 13
1.4 METODOLOGIA ........................................................................................................... 14
1.4.1 Classificação da pesquisa ......................................................................................... 14
1.4.2 Coleta de dados ........................................................................................................ 14
1.4.3 Análise dos dados ..................................................................................................... 14
2 HISTÓRIA NATURAL E CLÍNICA.......................................................................... 16
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA ........................................................... 16
3 DEFINIÇÕES E EPIDEMIOLOGIA........................................................................... 18
4 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO ....................................................................... 21
4.1 IDADE ............................................................................................................................ 21
4.2 HISTÓRICO FAMILIAR ............................................................................................... 22
4.3 RAÇA/ETNIA ................................................................................................................ 23
5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS................................................................................. 24
6 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA .................................................... 25
6.1 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO – PSA ....................................................... 25
6.2 TOQUE RETAL ............................................................................................................. 27
6.3 ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL (USTR) ...................................................... 29
6.4 BIÓPSIA DA PRÓSTATA ............................................................................................ 29
6.5 ESTAGIAMENTO/ ESTADIAMENTO ........................................................................ 31
7 PROGNÓSTICO....................................................................................................... 32
8 MEDIDAS PREVENTIVAS E SUAS BARREIRAS .................................................... 34
9 TRATAMENTO ....................................................................................................... 42
9.1 TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO, LOCALMENTE AVANÇADO E
AVANÇADO ........................................................................................................................ 43
9.2 MODALIDADES DE TRATAMENTO ........................................................................ 44
9.2.1 Observação vigilante ................................................................................................ 44
9.2.2 Prostatectomia .......................................................................................................... 45
9.2.3 Radioterapia ............................................................................................................. 49
9.2.4 Crioterapia ou criocirurgia ....................................................................................... 50
9.2.5 Supressão da atividade androgênica (hormonioterapia) .......................................... 51
10 DIAGNÓSTICO E PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM ............................. 54
11 CONCLUSÃO ........................................................................................................ 56
12 BIBLIOGRAFIA..................................................................................................... 59
13 APÊNDICE ............................................................................................................ 63
APÊNDICE A- DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
COMUMENTE ASSOCIADOS AO PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE
PRÓSTATA .......................................................................................................................... 63
11
1 INTRODUÇÃO
Após o câncer de pele, o câncer de próstata é a neoplasia mais incidente na população
masculina no Brasil e no mundo (MEDEIROS; MENEZES; NAPOLEÃO, 2011). Este câncer
apresenta um perfil com alta morbidade, porém, apresenta baixa mortalidade e se encontra
intimamente relacionado à idade, sendo que esta é considerada um dos principais fatores de
risco para a ocorrência da doença (DUTHIE; KATZ, 2002).
O diagnóstico precoce constitui a principal ferramenta na prevenção desse tipo de
câncer, haja vista o bom prognóstico exibido, quando o diagnóstico das lesões é realizado
ainda no estágio inicial. Entretanto, uma das principais barreiras enfrentadas, no diagnóstico
precoce, se encontra baseada no preconceito e desinformação da população a respeito da
doença. Aliada a isso, fatores sociais e econômicos dificultam o acesso universal aos meios
diagnóstico e terapêutico.
Quanto mais cedo a neoplasia for descoberta, maiores serão as possibilidade de se
obter sucesso no tratamento (ROUS, 2010). Atualmente vários são os métodos utilizados para
o rastreamento do câncer de próstata, sendo os mais infundidos, o toque retal, o Antígeno
Prostático Específico (PSA) e a ultrassonografia transretal (USTR) (INSTITUTO
NACIONAL DO CÂNCER, 2002). A terapêutica é baseada na localização do tumor e
consiste no tratamento curativo, que visa erradicar o câncer ou no tratamento paliativo,
utilizado quando o tumor se torna metastático (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
UROLOGIA, 2011).
Ao adquirirem o conhecimento científico e habilidades necessárias para educar as
pessoas sobre o risco de adoecer por câncer, os profissionais de saúde, em especial a
enfermagem, desempenham uma funcão-chave na prevenção dos cânceres, de uma forma
geral. Por isso, o profissional de saúde deve se atentar principalmente a prevenção e
diagnóstico precoce da doença, uma vez que o câncer de próstata, em estágio inicial, pode
exibir poucos sintomas característicos de sua presença no corpo, dessa forma compete ao
profissional de saúde, conhecer e estar atento aos sinais e sintomas possivelmente exibidos
pelo paciente. O rastreamento deve ocorrer de forma ativa, ou seja, no momento da avaliação
médica ou de enfermagem, e nesta ocasião devem ser solicitados exames de rotina para a
detecção do câncer de próstata aos grupos de risco.
A próstata consiste na principal sede de alguns dos problemas frequentemente
apresentados por homens, principalmente idosos, como é o caso da prostatite, da hiperplasia
12
prostática benigna e do câncer de próstata. Estas doenças possuem diagnóstico diferencial
dificultado por apresentarem sinais e sintomas bem semelhantes (DUTHIE; KATZ, 2002).
Assim, o conhecimento apurado acerca da patologia, medidas de prevenção, métodos,
diagnósticos disponíveis ou recomendados, tratamento da doença e suas potenciais
complicações, garantem ao paciente um diagnóstico rápido e preciso, possibilitando um
tratamento otimizado que procure satisfazer suas principais necessidades na vigência da
doença.
Nesta perspectiva, o estudo tem como objetivo realizar uma revisão bibliográfica
exploratória das principais medidas de prevenção, diagnóstico e tratamento do câncer de
próstata, elencando métodos de rastreamento e modalidades de tratamento. Além disso,
apresentar os possíveis diagnósticos e intervenções de enfermagem relacionadas a um
paciente portador de câncer prostático.
1.1 OBJETIVOS
1.1.1 Objetivo Geral
Realizar um estudo acerca das medidas de prevenção, métodos, diagnósticos e
tratamento do câncer de próstata.
1.1.2 Objetivos Específicos
- Conhecer a patologia câncer de próstata, suas medidas de prevenção, métodos
diagnósticos e modalidades de tratamentos disponíveis;
- Apresentar as medidas de prevenção e fatores de risco existentes para o câncer de
próstata;
- Listar os métodos diagnósticos disponíveis para detecção precoce da patologia; e
- Elaborar diagnósticos de Enfermagem, baseados no Diagnóstiicos de Enfermagem da
North American Nursing Diagnosis Association (NANDA, 2009-2011), descrevendo
exemplos de resultados esperados.
13
1.2 HIPÓTESE DA PESQUISA
As questões relacionadas à próstata estão culturalmente cercadas de mitos,
preconceitos e desinformações, especialmente por se tratar do público masculino que, por
natureza, precisa mostrar uma imagem de força e irredutibilidade, tal comportamento social
exerce relação direta na baixa adesão da população alvo aos métodos de prevenção e
diagnóstico precoce do câncer de próstata.
1.3 JUSTIFICATIVA
O presente estudo se justifica pela relevância do tema, visto a alta incidência do câncer
de próstata em homens, após os 45 anos de idade. Segundo a Sociedade Brasileira de Urologia
(SBU, 2011), estima-se que 400 mil homens nessa faixa etária são acometidos por essa
patologia, sendo que a incidência do câncer de próstata aumenta com o avanço da idade.
Ainda de acordo com o Instituto Nacional do Câncer (INCA, 2010), a taxa de mortalidade por
câncer de próstata passou de 6,31 para 13,93 de 1979 para 2006, um aumento expressivo de
120%. Para o Brasil, em 2012, estima-se 60.180 novos casos, o que corresponde a um risco
estimado de 62 casos novos a cada 100 mil homens.
Essa grande quantidade de acometimentos se deve a diversos fatores, entre eles
podemos destacar: dificuldade de acesso aos serviços de saúde, falta de conhecimento sobre o
assunto, preconceito, baixa aceitabilidade aos métodos preventivos e diagnósticos do câncer
de próstata, fatores econômicos e culturais que dificultam a adesão aos métodos de
diagnósticos e o aumento da expectativa de vida. Ainda segundo o Inca a evolução dos
métodos diagnósticos e melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país também
contribuem para explicar o aumento das taxas do câncer de próstata.
Diante desse panorama faz-se necessário o aprofundamento no estudo desta patologia,
assim como suas medidas preventivas e métodos diagnósticos. Uma vez que possibilitará
maior compreensão, oferecerendo subsídios para a realização de práticas seguras de promoção
em saúde, detecção precoce de agravos, elaboração de protocolos e condutas a serem
seguidas.
14
1.4 METODOLOGIA
1.4.1 Classificação da pesquisa
Esta pesquisa caracteriza-se pela abordagem descritiva. Na pesquisa descritiva os fatos
são observados, registrados, analisados, classificados e interpretados, sem interferência direta
ou indireta por parte do pesquisador, recorrendo-se ao uso de técnicas padronizadas como
observação ou uso de questionário para a coleta de dados.
As pesquisas descritivas caracterizam-se frequentemente como estudos que procuram
determinar status, opiniões ou projeções futuras nas respostas obtidas. A sua valorização está
baseada na premissa que os problemas podem ser melhorados através da descrição e análise
de observações objetivas e diretas. As técnicas utilizadas para a obtenção de informações são
bastante diversas, destacando-se os questionários, as entrevistas e as observações.
Levantamento (Survey) é o tipo de pesquisa que visa determinar informações sobre
práticas ou opiniões atuais de uma população específica. Levantamento Normativo (Survey
Normativo) é o tipo de pesquisa descritiva que procura estabelecer normas, para amostras de
idade e gênero diferentes, com relação às habilidades, desempenhos, convicções ou atitudes.
1.4.2 Coleta de dados
A presente pesquisa foi realizada por meio de consultas a diferentes materiais como
livros, artigos científicos, periódicos e tratados que abordavam a temática proposta. Procedeuse com a busca dos artigos científicos selecionados no banco de dados Scielo, Portal CAPES,
nas bases de dados Medline e Lilacs, bem como através da pesquisa e leitura dos Consensos
da Sociedade Brasileira de Urologia (SBU) e Ministério da Saúde/ Instituto Nacional do
Câncer (Programa Nacional de Controle do Câncer de Próstata).
A variação da data de busca dos artigos científicos foi de 1999 a 2011.
As palavras-chave utilizadas na busca dos artigos foram: próstata, câncer de próstata,
epidemiologia, diagnóstico, rastreamento e tratamento.
1.4.3 Análise dos dados
15
Este estudo se constitui de uma revisão da literatura especializada. Foram descritos os
principais aspectos em relação ao câncer de próstata, definição, epidemiologia, morbidade/
mortalidade, medidas preventivas, fatores protetores, fatores de risco, principais métodos
diagnósticos (PSA, exame digital da próstata, ultrassonografia, biópsia), indicações e
contraindicações, recomendações de acordo com os consensos (SBU, MS/INCA), principais
métodos terapêuticos, atualmente disponíveis, bem como suas indicações, contraindicações e
frequentes complicações e por fim, os diagnósticos e planos de cuidados de enfermagem
frequentemente relacionados ao paciente portador de câncer de próstata. Após a leitura e
análise sistemática do material coletado foram elaborados 25 Diagnósticos de enfermagem,
baseados nos Diagnósticos de Enfermagem da NANDA (2009-2011), sendo posteriormente
descritos exemplos dos principais resultados esperados para cada diagnóstico elencado.
16
2 HISTÓRIA NATURAL E CLÍNICA
2.1 ANATOMIA E FISIOLOGIA DA PRÓSTATA
A próstata é uma glândula exclusiva do sexo masculino, que produz e secreta uma
substância, cuja principal função é manter a viabilidade dos espermatozóides (ELLSWORTH;
HEANEY; GILL, 2003). Para Salles e Tajara (1999, p. 177) “[...] o crescimento da próstata é
contínuo e dependente de um sistema regulatório complexo, com participação dos andrógenos
durante os processos de morfogênese, citodiferenciação, proliferação e produção de secreções
específicas”.
Denis, Gospodarowicz e Griffiths (2006) afirmam que a glândula prostática funciona
dentro de um ambiente multi-hormonal, respondendo a alguns fatores que regulam seu
crescimento, sendo que os mais importantes são os andrógenos. Para os autores os
“hormônios esteróides, andrógenos, estrógenos e glicocorticoides modulam a produção e a
ação, dentro da glândula, de uma série de fatores estimuladores e inibidores do crescimento
[...]” (DENIS; GOSPODAROWICZ; GRIFFITHS, 2006, p. 587).
Guyton e Hall (2011) explicam que uma vez instalada a neoplasia prostática, as células
cancerosas geralmente recebem estímulo da testosterona e exibem um rápido crescimento.
Segundo esses autores, “as células cancerosas são estimuladas a crescer mais rapidamente
pela testosterona e são inibidas pela remoção de ambos os testículos, que pode ser inibido pela
administração de estrogênios” (GUYTON; HALL, 2011, p. 1008).
A ação dos androgênos na próstata tem sido amplamente demonstrada pela sua ação
na morfogênese, diferenciação, proliferação celular e secreções da glândula, além da resposta
exibida ao tratamento hormonal do câncer de próstata e da hiperplasia prostática benigna
(BRUM; SPRITZER; BRENTANI, 2005).
Com relação à ação dos andrógenos, Salles e Tajara (1999) destacam:
O mecanismo de ação dos andrógenos sobre a próstata constitui uma sequência
integrada de eventos. Inicialmente, a TT atravessa a membrana plasmática das
células por interação hidrofóbica com os fosfolipídios e é metabolizada no núcleo
em didrotestosterona (DHT) através de uma reação catalisada pela enzima 5aredutase presente no envoltório nuclear. A DHT, um andrógeno mais potente que a
TT e o principal hormônio trófico da próstata, liga-se com grande afinidade a
receptores androgênicos (AR), uma proteína nuclear que é expressa na maioria das
células prostáticas, incluindo as epiteliais e as do estroma. Embora a TT também
possua a capacidade de ligar-se a tais receptores, seu papel parece ser secundário ao
da DHT, uma vez que não ocorre o desenvolvimento da glândula em homens
17
portadores de deficiência da enzima 5a-redutase (SALLES; TAJARA, 1999, p. 178179).
De acordo com Salles e Tajara (1999) os andrógenos desempenham um papel
fundamental no processo de diferenciação e desenvolvimento da próstata normal. Contudo,
estes também são responsáveis pela iniciação e manutenção de patologias na glândula, como a
hiperplasia prostática benigna e o câncer de próstata. Os autores afirmam que “desses
andrógenos, 95% correspondem à testosterona produzida nas células de Leydig dos testículos,
por estimulação do hormônio luteinizante da hipófise [...]” (SALLES; TAJARA, 1999, p.
178).
Goldman et al. (2009) enfatizam que a presença da testosterona no organismo é um
dos pré-requisitos necessários para o desenvolvimento do câncer de próstata, “é a sinalização
do receptor androgênico que resulta no crescimento, progressão e invasão do câncer de
próstata, quando ocorre a inibição da sinalização do receptor androgênico ocorre apoptose e
involução do câncer” (GOLDMAN et al, 2009, p. 1744).
Nesse sentido Rhoden e Averbeck (2009) dizem que os "modelos animais mostraram
que o aumento nos níveis de testosterona plasmática se correlaciona positivamente com o
crescimento de carcinoma prostático em tecido de origem humana” (RODHEN;
AVERBECK, 2009, p. 957).
Com relação à angiogênese do câncer de próstata, Brum, Spritzer e Brentani (2005)
citam:
A progressão no ciclo celular é regulada por múltiplos fatores, entre eles hormônios
e fatores de crescimento. Diversos estudos têm mostrado que fatores que interferem
nas vias de sinalização intracelulares determinam o crescimento celular ou sua
inibição, através da regulação do ciclo celular. Por outro lado, células neoplásicas
freqüentemente apresentam anormalidades na resposta celular a fatores de
crescimento e seus receptores, proteínas envolvidas nas vias de transdução do sinal
hormonal e fatores de transcrição nucleares. Estas alterações refletem uma
desregulação de vias de sinalização oncogênicas que promovem proliferação, inibem
apoptose e habilitam células cancerosas a disseminar- se e estimular a angiogênese
(BRUM; SPRITZER; BRENTANI, 2005, p.799).
Contudo, os autores admitem que os mecanismos moleculares envolvidos nos
processos de proliferação, apoptose e diferenciação, bem como os mecanismos de
transformação neoplásica e carcinogênese podem não está bem estabelecidos (BRUM;
SPRITZER; BRENTANI, 2005).
18
3 DEFINIÇÕES E EPIDEMIOLOGIA
A próstata é um órgão ímpar que abraça a uretra logo abaixo da bexiga urinária, à
frente do reto. A glândula integra parte do sistema reprodutor masculino, exercendo a função
de secreção do líquido que contribui para a formação do sêmen (SPENCE, 1999).
É classificada como uma glândula porque produz e secreta fluidos no momento do
orgasmo e ejaculação. Por volta da terceira década atinge seu tamanho adulto, com peso
normal, de aproximadamente 20 gramas, com tamanho e formato de uma castanha grande,
permanecendo assim até por volta dos quarenta ou quarenta e cinco anos de idade (ROUS,
2010).
Pode ser dividida em zonas ou lobos, de acordo com a localização dos tecidos: zona de
transição, zona periférica e zona central ou lobos laterais, médio, anterior e posterior. A maior
parte dos cânceres de próstata ocorre na zona periférica (ELLSWORTH; HEANEY; GILL,
2003).
Srougi et al. (2008) e Duthie e Katz (2002) revelam que, apesar de suas diminutas
dimensões, a próstata é responsável por dois problemas, com grande relevância clínica, pela
alta frequência que ocorrem e por comprometerem a qualidade e extensão de vida dos seus
portadores: a hiperplasia prostática benigna e o câncer de próstata.
Nesse sentido, Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 16) dizem que “com o passar do
tempo, a próstata pode crescer, como resultado de seu aumento benigno conhecido como
hiperplasia prostática benigna ou como resultado do câncer de próstata”.
Smeltzer e Bare (2002) definem o câncer como um processo patológico, resultante da
mutação genética do DNA de uma célula anormal, que num dado momento forma um clone e
passa a ploriferar-se de maneira anormal, ignorando as sinalizações de regulação e
crescimento do ambiente ao seu redor.
Tonon e Schoffen (2009) observam que a próstata como qualquer órgão e tecido do
corpo é composta de células, que fisiologicamente se dividem e se reproduzem, de forma
ordenada e coordenada. Contudo, quando ocorre uma disfunção celular que altere esse
processo tem-se como resultado a formação de um tumor, que pode ser classificado como
benigno ou maligno. A hiperplasia prostática benigna é classificada como um crescimento
benigno da próstata, ao passo que o câncer de próstata é classificado como um crescimento
maligno das células glandulares da próstata.
19
Srougi et al. (2008, p. 171) comentam que “cerca de 98% das neoplasias da próstata
são representadas pelos adenocarcinomas[...]”. Um adenocarcinoma é definido segundo
Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 185) como “uma forma de câncer que se desenvolve a
partir de uma anomalia maligna nas células do tecido glandular de um órgão, como a próstata
[...]”. Quanto à localização os adenocarcinomas situam-se na zona periférica, em
aproximadamente 75% dos casos, na zona de transição, em cerca 25% dos pacientes, e na
zona central, em menos de 5% dos casos (SROUGI et al., 2008).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia – SBU (2011) o câncer de próstata,
após o câncer de pele, é a neoplasia mais prevalente no sexo masculino em países ocidentais,
incluindo o Brasil, onde o câncer de próstata apresenta a segunda maior taxa de mortalidade
por neoplasias.
O Instituto Nacional do Câncer – Inca (2012), órgão do Ministério da Saúde,
responsável pela prevenção e controle do câncer no Brasil, enfatiza que somente no ano de
2008 a estimativa realizada apontou cerca de 915 mil novos casos.
Ainda de acordo com as estatísticas do Inca (2012) a maior prevalência dos casos
diagnosticados no mundo, cerca de 75%, ocorre em países desenvolvidos, sendo que a taxa de
incidência mundial cresceu aproximadamente 25 vezes, mostrando-se mais altas na Austrália,
Nova Zelândia, Europa Ocidental e América do Norte.
No Brasil, nas regiões Sudeste e Nordeste o câncer de próstata é o tipo mais incidente
nos homens, já nas regiões Centro-Oeste, Sul e Norte também é o mais frequente, após o
câncer de pele não melanoma (INCA, 2012).
Em 2012, o Instituto Nacional do Câncer (2012) revelou que no Brasil são estimados
60.180 novos casos de câncer de próstata, sendo que esses valores correspondem a um risco
estimado de 62 novos casos a cada 100 mil homens.
Paiva, Motta e Griep (2011) concordam com Rhoden e Averbeck (2010) ao afirmarem
que o aumento das taxas de câncer de próstata podem ser explicadas, entre outras causas,
pelos programas de rastreamento que tendem a revelar mais pacientes com a doença, ao
aumento da longevidade, as constantes campanhas de identificação desses distúrbios, ao
maior conhecimento da população leiga sobre as doenças da próstata, bem como a fatores
ambientais e dietéticos ainda não bem conhecidos.
O Instituto Nacional do Câncer (2012) cita ainda a evolução dos métodos diagnósticos
e melhoria na qualidade dos sistemas de informação do país, aumentando assim a qualidade e
confiabilidade das informações.
20
Fonseca, Eluf Neto e Wunsh Filho (2010, p. 309) comentam que “após décadas de
aumentos constantes, as taxas de mortalidade por câncer passaram a mostrar tendência
declinante em anos recentes, em vários países desenvolvidos, como os Estados Unidos e a
maior parte da Europa Ocidental”.
Nessa perspectiva Souza, Silva e Pinheiro (2011) apontam que o câncer de próstata no
Brasil é considerado como um problema de saúde pública, que necessita de ações precoces,
no âmbito da prevenção, diagnóstico e tratamento. Tais ações resultariam na redução das altas
taxas de incidência e mortalidade do câncer de próstata (SOCIEDADE BRASILEIRA DE
UROLOGIA, 2011).
21
4 ETIOLOGIA E FATORES DE RISCO
A etiologia do câncer de próstata é desconhecida e, em geral, pouco se sabe sobre a
maioria dos fatores de risco para o seu desenvolvimento (AMORIM et al., 2011). Muitos
autores comentam que até o presente momento somente alguns marcadores de risco foram
identificados, dentre eles estão: a) idade avançada, b) histórico familiar deste câncer em
parente de primeiro grau, e c) raça/etnia. Além desses, soma-se outros fatores, ainda
contraditórios, como fatores dietéticos, consumo de álcool, tabagismo e vasectomia
(AMORIM et al., 2011; MEDEIROS; MENEZES; NAPOLEÃO, 2011; RHODEN;
AVERBECK, 2009).
4.1 IDADE
Srougi et al. (2008) afirmam que, todo homem carrega em seu código genético protooncogenes que possuem potencial para transformar uma célula normal em uma célula
maligna. O câncer de próstata se origina porque as múltiplas divisões celulares, que ocorrem
ao longo da vida, são acompanhadas de uma discreta fragmentação dos cromossomos, perda
de genes supressores e ativação de proto-oncogenes. Assim, segundo o autor “todo homem
nasce programado para ter câncer de próstata” (SROUGI et al., 2008, p. 171).
O Instituto Nacional do Câncer (2002) ressalta que, como ocorre em outros cânceres, a
idade é um marcador de risco importante no aparecimento do câncer de próstata, uma vez que
tanto a incidência como a mortalidade aumentam, exponencialmente, após os 50 anos de
idade. Essa constatação é confirmada por outras fontes, que afirmam que o câncer de próstata
é reconhecidamente um câncer da terceira idade e a probabilidade do homem desenvolver esta
neoplasia é diretamente proporcional à idade (DUTHIE; KATZ, 2002; SBU, 2011; INCA,
2002; NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010).
Amorim et al. (2011) revelam que o câncer de próstata tem tido uma evolução lenta e
rara antes dos 50 anos, sendo
que a maioria dos casos, ou seja, cerca de 85%, são
diagnosticados após os 65 anos. De acordo com Rhoden e Averbeck (2010, p. 93) “a idade
média na qual o câncer de próstata é mais comumente diagnosticado se situa em torno dos 7274 anos”. Nascimento, Florindo e Chubaci (2010), bem como e Lippincott & Wilkins (2008)
observam ainda que esse tipo de câncer raramente acomete homens com idade inferior a 40
anos.
22
A respeito da idade como fator de risco Ellsworth, Heaney e Gill (2003) reforçam que:
A prevalência do câncer de próstata aumenta com a idade e este aumento é maior
com o câncer de próstata do que com qualquer outro câncer. Basicamente, a cada
dez anos após a idade de 40, a incidência de câncer na próstata praticamente dobra,
com um risco de 10% para homens com 50 anos, aumentando para 70% em homens
com 80 anos. Entretanto, em homens mais velhos, o câncer não cresce; muitos
morrem por outras causas e não são identificados como tendo câncer de próstata
antes de morrer (ELLSWORTH; HEANEY; GILL, 2003, p. 24-25).
Sendo a idade um marcador de risco importante para câncer de próstata, demonstrado
em vários estudos à relação proporcional entre o avançar da idade e a ocorrência do câncer de
próstata, o Instituto Nacional do Câncer (2002) recomenda a realização dos exames de
detecção precoce, a partir dos 50 anos, para que o câncer de próstata possa ser prevenido ou
detectado ainda em seu em seu estágio inicial.
4.2 HISTÓRICO FAMILIAR
O histórico familiar de pai ou irmão, acometido por câncer de próstata, antes dos 60
anos de idade, é um fator importante, podendo aumentar o risco de desenvolvimento da
doença de 3 a 10 vezes, em comparação com a população em geral (INCA, 2002;
MEDEIROS; MENEZES; NAPOLEÃO, 2011). Esse risco aumentado pode estar associado
tanto com características genéticas herdadas como ao estilo de vida compartilhado entre os
membros da família (INCA, 2002).
Fenotipicamente Rhoden e Averbeck (2010) explicam que esta neoplasia pode ser
classificada em três tipos: esporádica, familiar e hereditária. O câncer de próstata esporádico
ocorre em indivíduos com histórico familiar negativo, já o câncer de próstata familiar ocorre
em homens com um ou mais familiares afetados pela doença, e o câncer de próstata
hereditário é definido por três ou mais familiares afetados, pela ocorrência em três gerações
sucessivas, ou por, no mínimo, dois familiares diagnosticados com câncer de próstata, antes
dos 55 anos de idade.
Vieira et al. (2008, p. 146) constata que “embora possa haver uma maior incidência de
câncer de próstata nos homens que têm parentes em primeiro grau com esse problema, até
hoje não se encontrou nenhum gene que possa ser responsabilizado”.
Ainda sobre os antecedentes familiares Srougi et al. (2008, p. 171) enfatizam que:
Indivíduos com antecedentes familiares de câncer da próstata têm maior chance de
desenvolver a doença. Os riscos aumentam de 2,2 vezes quando um parente de 1°
23
grau (pai ou irmão) é acometido pelo problema, de 4,9 vezes quando dois parentes
de 1° grau são portadores do tumor e de 10,9 vezes quando três parentes de 1° grau
têm a doença. Nos casos hereditários, o câncer manifesta-se mais precocemente,
frequentemente antes dos 50 anos (SROUGI et al., 2008, p. 171)
A carga genética hereditária é imutável, dessa maneira não há como evitar o
aparecimento do câncer de próstata em homens geneticamente predispostos. A partir desse
entendimento o Instituto Nacional do Câncer (2002) e a Sociedade Brasileira de Urologia
(2011) sugerem que o rastreamento desse grupo de risco seja iniciado aos 45 anos de idade,
possibilitando assim um diagnóstico precoce e uma possível abordagem terapêutica eficaz.
4.3 RAÇA/ETNIA
Quanto aos aspectos étnicos Rhoden e Averbeck (2010), Palma e Netto Júnior (2001)
observam que os homens negros são o grupo racial com a maior probabilidade de contrair o
câncer de próstata, sendo que, quando estes apresentam a doença, ainda jovens, a neoplasia
assume um caráter mais agressivo.
Nesta perspectiva Fagundes et al. (2002, p. 23) revelam que:
A origem racial desempenha um papel definido no risco de câncer de próstata. Os
negros americanos têm duas vezes mais chance de desenvolver câncer de próstata
em relação ao branco americano e trinta a cinquenta vezes mais chance do que
japoneses nativos e chineses. A predisposição a câncer de próstata é comum em
homens de origem africana nas Américas (Estados Unidos, Brasil e Jamaica). Por
outro lado, a frequência do câncer de próstata é muito baixa na Europa Oriental e na
Rússia (FAGUNDES et al., 2002, p. 23)
Muitos autores, como Ellsworth, Heaney e Gill (2003), Fagundes et al. (2002) e
Dall’Oglio et al. (2005) reconhecem o papel da origem racial no risco de desenvolvimento do
câncer de próstata, embora não se conheça ao certo os fatores que contribuem para esse
fenômeno. Portanto, justifica-se a categorização dessa parcela da população masculina no
grupo de risco para o adoecimento do câncer de próstata.
24
5 MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS
O câncer de próstata se inicia quando as células da próstata passam a se dividir e se
multiplicar de forma desordenada, formando assim um tumor (VIEIRA; ARAÚJO;
VARGAS, 2012). Além de Vieira, Araújo e Vargas (2012), outros autores como Ellsworth,
Heaney e Gill (2003) e Rous (2010) enfatizam que o câncer de próstata, nos estágios iniciais,
não apresenta sinais específicos que esteja presente no corpo, tem uma evolução lenta na
maioria dos casos e apresenta sinais frequentemente associados ao padrão de esvaziamento
vesical insatisfatório, ocasionado pelo lento crescimento do câncer, em direção à uretra
prostática, que resulta na obstrução do fluxo urinário.
Smeltzer e Bare (2002, p. 1248) afirmam que “esse câncer tende a variar em sua
evolução. Quando a neoplasia é suficientemente grande para ultrapassar os limites do colo da
bexiga, os sinais e sintomas de obstrução urinária ocorrem [...]”. A queimação ao urinar, a
dor, o jato urinário fraco, bem como a hematúria e poliúria noturna são os principais sintonas
do câncer de próstata (VIEIRA; ARAÚJO; VARGAS, 2012).
Rous (2010) lembra que sempre que um homem, sem queixas urinárias, inicia um
quadro de fluxo urinário fraco com hesitação, gotejamento, intermitência e esvaziamento
incompleto da bexiga deve se levantar a hipótese de câncer de próstata. Para Srougi et al.
(2008, p. 53) “o aparecimento súbito de dificuldade urinária em paciente com padrão
miccional satisfatório é manifestação comum no câncer de próstata. Em casos de hiperplasia
benigna, os sintomas obstrutivos urinários tendem a evoluir de forma lenta”.
O câncer de próstata comumente gera metástases e as principais estruturas acometidas
são os ossos e os linfonodos. No caso de metástase, os sintomas geralmente estão ligados às
estruturas ou órgãos afetados. Smeltzer e Bare (2002, p. 1248) afirmam que “os sintomas
ligados às metástases incluem dor nas costas, no quadril, desconforto perineal e retal, anemia,
perda de peso, fraqueza, náusea e oligúria”. Duthie e Katz (2002, p. 536) reconhecem que
“ainda não se conhece cura para o câncer de próstata que sofreu metastatização e o
prognóstico para a doença localizada avançada é também mau em termos de esperança de
cura”.
25
6 RASTREAMENTO DO CÂNCER DE PRÓSTATA
O câncer de próstata em seu estágio inicial apresenta-se de forma pouco assintomática,
o que torna seu diagnóstico baseado somente na anamnese e exame físico considerado pouco
confiável (DUTHIE; KATZ, 2002). O diagnóstico do câncer de próstata baseia-se
principalmente na suspeita do câncer de próstata, normalmente levantada por um exame de
Antígeno Prostático Específico - PSA alterado ou por meio de um exame digital sugestivo de
anormalidades na glândula (ROUS, 2010).
Denis, Gospodarowick e Griffiths (2006) apontam três exames principais utilizados na
determinação do câncer de próstata: a) o exame de toque retal, que busca zonas de
enrijecimento ou assimetria na glândula, b) o exame de PSA sérico, que determina a
concentração de um marcador não específico para o câncer de próstata, e c) a ultra-sonografia
transretal (USTR), indicada segundo Dall’Oglio et al. (2005) quando o toque digital ou as
dosagens de PSA apresentam resultados incoerentes ou duvidosos.
Ainda de acordo com o mesmo autor e Ellsworth, Heney e Gill (2003) a realização do
PSA associado ao exame de toque retal representa a melhor forma de verificação do câncer
prostático. Mesmo sabendo que os exames PSA, toque retal e a ultra-sonografia transretal não
possuem alta sensibilidade para detectar o câncer de próstata em estágio inicial, concorda-se
que a utilização do toque retal combinado ao PSA oferece uma combinação confiável,
definindo com eficácia o grau de risco e a necessidade de se realizar uma biópsia para
confirmar o diagnóstico.
Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 45) dizem que “a meta de qualquer verificação é a
de avaliar as populações de pessoas em um esforço de diagnosticar doenças. Assim a meta da
verificação do câncer de próstata é a detecção, de preferência num estágio curável”. Nessa
perspectiva Srougi et al. (2008) enfatizam que o rastreamento ou verificação do câncer de
próstata deve ser realizado através de avaliações anuais, que devem se iniciar aos 50 anos,
sendo antecipada para os 40 anos nos pacientes de maior risco, ou seja, nos indivíduos com
histórico familiar da doença, em parentes de primeiro grau e indivíduos de raça negra.
6.1 ANTÍGENO PROSTÁTICO ESPECÍFICO – PSA
O Antígeno Prostático Específico (PSA) é uma enzima produzida pelas células
epiteliais da próstata, normalmente secretada no sêmen humano, cuja função é clivar e
26
liquefazer o coágulo seminal, formado após a ejaculação. O PSA não é considerado um
câncer específico porque pode se encontrar aumentado, em situações benignas, como na
hiperplasia prostática benigna, na prostatite e no enfarte prostático (SILVA, 2005; RHODEN;
AVERBECK, 2010).
Fagundes et al. (2002) lembram que o aumento da próstata, observado no
envelhecimento, também acarreta o aumento dos níveis de PSA no sangue. Os mesmos
autores lembram ainda que uma das formas de diferenciar o aumento do PSA, no câncer de
próstata, das demais condições supracitadas, seria observar os níveis deste antígeno na
corrente sanguínea. Para Fagundes et al. (2002, p. 43) “enquanto a hiperplasia e a prostatite
causam pequenos aumentos do nível de PSA, o aumento produzido pelo câncer é maior.
Entretanto, cerca de 1 em cada 4 homens com câncer de próstata não apresenta elevação do
PSA no sangue”.
Ellsworth, Heaney e Gill (2003) e Fagundes et al. (2002) expõem que existem duas
formas de PSA: o livre e o conjugado a proteínas. Homens com aumento da próstata causado
pela hiperplasia prostática benigna apresentam elevação do PSA livre, enquanto pacientes
com a presença da neoplasia na glândula apresentam aumento do PSA combinado.
A densidade do PSA é dada pela quantidade do PSA dividida pelo volume da próstata
obtido pelo ultra-som transretal e se apresenta inferior com o câncer de próstata. Valores
inferiores a 0,15 ng/ml são sugestivos de câncer de próstata (INCA, 2002). Sobre o assunto
Rous (2010, p. 26) diz que “o conceito de densidade de PSA baseia-se no fato de que as
células do câncer produziram mais PSA por grama de tecido da próstata do que as células
benignas”.
Outro parâmetro observado é a velocidade do PSA que indica o índice de mudança do
PSA, no decorrer do tempo. Em geral, o câncer de próstata aumenta mais e mais rapidamente
os níveis de PSA do que a hiperplasia prostática benigna (ELLSWORTH; HEANEY; GILL,
2003; FAGUNDES et al., 2002).
O Instituto Nacional do Câncer (2002) observa que a variação anual da velocidade do
PSA é inferior a 0,75 ng/ml, quando o PSA se encontra entre 2,5 e 4,0 ng/ml sua velocidade
não deve exceder 0,4 ng/ ml/ano. Isso porque segundo Rous (2010, p. 27) “em geral, um
aumento de PSA inferior a 0,7 unidades por ano é considerado aceitável. Aumentos mais
elevados podem ser preocupantes mesmo que esses aumentos permitam que o paciente fique
dentro dos limites normais de PSA”.
A sensibilidade do PSA de acordo com Dall’Oglio et al. (2005) varia em torno de 70%
e 90%. Desde que o PSA emergiu como teste de rastreamento, o valor abaixo de 4,0 ng/ml foi
27
aceito como normal. Contudo o Instituto Nacional do Câncer (2002) enfatiza que tumores de
alto grau podem ser encontrados em pacientes com PSA menor que 4,0 ng/ml. O
estabelecimento de valor de corte para o PSA significa uma tentativa de garantir a maior
fidedignidade ao diagnóstico (SBU, 2011).
Srougi et al. (2008, p. 173) reforçam que:
Sob o ponto de vista prático, níveis séricos de PSA inferiores a 2,5 ng/ml, em
pacientes com o toque prostático normal, acompanham-se de riscos desprezíveis de
presença de câncer na próstata, o que permite que esses casos sejam apenas seguidos
clinicamente. Por outro lado, níveis superiores a 2,5 ng/ml acompanham-se de riscos
substanciais da doença, que são da ordem de 35-40% quando o PSA está entre 2,5 e
10. Quando os níveis de PSA situam-se entre 10 e 20 ng/ml, a chance de existir
neoplasia prostática é de cerca de 55%. Por isso, biópsia da próstata deve ser sempre
indicada quando os níveis de PSA ultrapassam 2,5 ng/ml e não existem outras
explicações para tal elevação (SROUGI et al., 2008, p. 173)
Rhoden e Averbeck (2010, p. 95) reforçam que os “dados estatisticamente
representativos ainda não estão disponíveis para que se possam fazer recomendações
definitivas sobre o nível ótimo de PSA para detectar cânceres de próstata clinicamente
significativos”. Ainda nessa temática Nascimento, Florindo e Chubaci (2010) lembram que
somente o PSA não é suficiente para se chegar a um diagnóstico definitivo de câncer de
próstata, sendo necessários exames complementares, como o toque retal, a ultrassonografia e
a biópsia da próstata.
Para Rous (2010) o diagnóstico definitivo desse câncer pode ser feito apenas pela
biópsia da próstata; a SBU (2011) ressalta que cabe ao médico avaliar o valor de corte do
PSA, para cada homem de forma individual, para que assim possa ser realizado,
preferencialmente, o diagnóstico dos tumores, tido como agressivos, não elevando a demanda
de biópsias e diagnósticos de tumores indolentes.
6.2 TOQUE RETAL
O toque retal é utilizado no rastreamento do câncer de próstata como forma de avaliar
o tamanho, a forma e a presença de nódulos na glândula. O exame é realizado com o paciente
em posição genupeitoral ou decúbito lateral, por médico clínico, geriatra ou urologista através
da introdução de um dedo lubrificado no reto, que possibilitará a palpação da próstata por
meio da parede posterior do reto (ELLSWORTH; HEANEY; GILL, 2003; AMORIM et al.,
2011; NASCIMENTO; FLORINDO; CHUBACI, 2010).
28
Para Amorim et al. (2011, p. 348) “[...] este exame apresenta algumas limitações, uma
vez que somente possibilita a palpação das porções posterior e lateral da próstata, deixando
40% a 50% dos tumores fora do seu alcance”. Srougi et al. (2008) revelam que a sua
sensibilidade varia entre 18% e 35%.
Apesar da subjetividade do exame e de ainda haverem dúvidas, a respeito do seu real
impacto no rastreamento do câncer de próstata, a Sociedade Brasileira de Urologia (2011)
observa que o exame digital da próstata ainda possui importância no rastreamento e
estadiamento do câncer de próstata, pois este exame pode aumentar a detecção de tumores em
homens que apresentam baixos níveis de PSA.
Nascimento, Florindo e Chubaci (2010) e Mestrinho et al. (2011) concordam que o
toque retal é visto como um importante método propedêutico por sua simplicidade, facilidade
de execução, baixo custo e ausência de complicações. Entretanto, como relata a Sociedade
Brasileira de Urologia (2011), este exame pode ser considerado desconfortável pela
população masculina, o que pode gerar barreiras para sua realização. Vieira et al. (2008, p.
150) concorda que “o toque retal é relativamente uma medida preventiva de baixo custo. No
entanto, é um procedimento que mexe com o imaginário masculino, podendo até afastar
inúmeros homens da prevenção do câncer de próstata”.
Quando o câncer de próstata é detectado no estágio inicial a probabilidade de cura é
alta. Smeltzer e Bare (2002, p. 1248) dizem que “a palpação retal repetida rotineira da
próstata é importante porque o câncer precoce pode ser percebido como um nódulo dentro da
substância da glândula, ou como um endurecimento excessivo no lobo posterior [...]”.
A prática clínica mostra que a combinação entre o toque retal, o PSA e a
ultrassonografia transretal da próstata aumentam a porcentagem de detecção, porque os três
meios de avaliação são baseados em aspectos diferentes do volume tumoral (SILVA, 2005).
Ainda sobre a associação do PSA e toque retal no rastreamento do câncer de próstata,
Gomes et al. (2008, p. 1976) enfatizam que:
Em termos de diagnóstico precoce do câncer de próstata, costuma-se recomendar o
exame clínico (toque retal ou toque digital da próstata) e o exame de sangue para a
dosagem do antígeno prostático específico, conhecido por PSA, sigla inglesa da
expressão prostatic specific antigen, informando-se sobre as limitações, os
benefícios e os riscos da detecção precoce do câncer de próstata. Essa recomendação
tem apoio na literatura médica internacional. Uma revisão literária sistemática de
artigos publicados e indexados pela Medline e Pubmed, no período 1966 a 2003,
concluiu que o valor sérico do PSA associado ao toque retal é o método de maior
sucesso no diagnóstico do câncer prostático (GOMES et al., 2008, p. 1976).
29
Fagundes et al. (2002) reforçam que a Sociedade Americana de Câncer recomenda o
exame de toque retal para todos os homens, com mais de 40 anos de idade. Nesta perspectiva
a Sociedade Brasileira de Urologia (2011) expõe que a periodicidade de realização dos testes
PSA e toque retal ainda é motivo de discussão, mas a maioria dos consensos sugere testes
anuais após certa idade. Deve-se levar em consideração fatores de risco como faixa etária,
raça, histórico familiar, níveis iniciais de PSA, velocidade do PSA, entre outros fatores.
6.3 ULTRASSONOGRAFIA TRANSRETAL (USTR)
A ultassonografia transretal consiste na visualização da próstata por meio de uma
sonda endorretal, especificamente projetada para a obtenção de imagens da glândula
(ELLSWORTH; HEANEY; GILL, 2003; DUTHIE; KATZ, 2002). Consiste num método
invasivo, com custos consideráveis e resultados falso-positivos e falso-negativos, em torno de
50 e 30%, respectivamente (SROUGI et al., 2008).
Autores como Srougi et al. (2008); Dall’Oglio et al. (2005); Duthie e Katz (2002)
partilham a idéia que a ultrassonografia transretal não deve ser utilizada como ferramenta de
rastreamento, como têm sido o PSA e o toque retal, mas sim uma ferramenta de diagnóstico
para orientar as biópsias, quando se tem a suspeita de câncer de próstata, seja por uma
anormalidade observada no toque retal ou por dosagens anormais do PSA.
Segundo Rhoden e Averbeck (2010, p. 95) “[...] o principal papel da ultrassonografia é
o de dirigir as biópsias prostáticas para obtenção de uma amostragem sistematizada da
glândula”. Fagundes et al. (2002) relatam que, na prática, a ultrassonografia transretal se
mostrou pouco melhor do que o toque retal, no estadiamento do tumor da próstata, sendo
assim alguns urologistas acreditam na eficiência da ultrassonografia transretal como guia nas
punções de biópsia , mas não na habilidade do exame para definir a extensão da doença dentro
ou fora da próstata.
6.4 BIÓPSIA DA PRÓSTATA
Uma biópsia consiste na remoção e exame microscópico de um tecido do corpo
humano vivo para estabelecer um diagnóstico preciso (ROUS, 2010). Na suspeita de câncer
de próstata surge a necessidade da realização deste exame para se obter um diagnóstico
preciso da presença da neoplasia. Nesse sentido Smeltzer e Bare (2002, p. 1248) afirmam que
30
“o diagnóstico de câncer da próstata é confirmado por um exame histológico do tecido
removido por meios cirúrgicos através de ressecção transuretral, prostatectomia aberta ou
biópsia transretal por agulha”.
Rhoden e Averbeck (2010) e a SBU (2011) concordam que a biópsia da próstata,
guiada por ultassom, é atualmente o melhor método de obtenção de material, para o exame
anatomopatológico da glândula. A técnica da biópsia da próstata guiada por ultassonografia
pode ser via transretal ou transperineal, sendo a via transretal mais utilizada, de acordo com a
SBU (2011). A técnica transretal, explica Rous (2010), consiste na inserção de uma sonda de
ultrassom no reto para os fins de exame da glândula e guia para a agulha da biópsia de áreas
suspeitas. Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 51) confirmam que “é comum que sejam obtidas
de seis a oito biópsias; uma da parte de cima, uma da parte de baixo e do aspecto médio da
próstata, de cada uma dos lados”.
Muitos autores como Srougi et al. (2008); Rous (2010); e a SBU (2011) indicam a
biópsia da próstata nos casos em que são encontradas anormalidades no exame de toque retal,
seja este associado ou não a alterações nos valores séricos do PSA. Após o diagnóstico, por
meio da biópsia da próstata, deve-se então fazer o chamado estadiamento da doença, ou seja,
“quantificar a extensão anatômica da doença e, em última instância saber se ela está confinada
á próstata ou se já se espalhou pelo organismo” (PALMA; NETTO JÚNIOR, 2001, p. 37).
De acordo com a SBU (2011, p. 26) “o câncer de próstata é diagnosticado em 1/4 a 1/3
das biópsias. O fator prognóstico mais importante é a graduação histológica de Gleason”. Para
Rous (2010) a graduação do carcinoma prostático significa a determinação do grau de
malignidade do câncer, baseada na aparência microscópica das células. O sistema de Gleason
se gradua de 1 a 5 as anormalidades celulares, encontradas no câncer de próstata, sendo essa
informação importante para avaliar a extensão do tumor na próstata (FAGUNDES et al.,
2002). Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 53) esclarecem que este “método é comumente
utilizado para determinar como as células surgem cancerosas nos tecidos; quanto menos as
células cancerosas se parecem com as células normais, mais maligno é o câncer”.
Ainda sobre a graduação de Gleason, Rous (2010, p.53) nos fala que:
Utilizando esse método, o patologista pode graduar o câncer em uma escala
crescente de malignidade (de 1 a 5) e graduar separadamente o padrão predominante
e o padrão que parece secundário (com frequência os dois são os mesmos). Esses
dois números (cada um baseado em uma escala de 1 a 5) são então anotados e
somados para resultar a pontuação de Gleason [...]. Cânceres com pontuação 2, 3 e 4
são considerados de grau de malignidade baixo (menos maligno); com 5, 6 e 7 de
malignidade intermediária; e com 8, 9 e 10, de alta malignidade (ROUS, 2010, p.
53).
31
6.5 ESTAGIAMENTO/ ESTADIAMENTO
Uma avaliação diagnóstica completa e precisa inclui além da classificação das células
tumorais (gradação) e a identificação do estágio do tumor. Isso é realizado para que ao longo
do tratamento possa ser avaliada a resposta à terapia e possa ser mantida ou alterada uma
conduta anteriormente implementada. O prognóstico e as opções terapêuticas são
determinados baseados na gradação e estagiamento do tumor. Segundo Smeltzer e Bare
(2002, p. 259-260) “o estagiamento determina o tamanho do tumor e a existência de
metástase. A gradação refere-se à classificação das células tumorais”.
Para avaliar a extensão do câncer de próstata, de forma individualizada, normalmente
utilizam-se: “[...] exame de toque retal (TR), dosagem de Antígeno Prostático Específico
(PSA), o padrão de Gleason, o número de fragmentos positivos e a porcentagem da amostra
envolvida pelo câncer na biopsia” (SBU 2011). Srougi et al. (2008) e Duthie e Katz (2002)
comentam que a extensão inicial da doença e o estagiamento se relacionam intimamente com
o prognóstico e sobrevida do paciente.
Denis, Gospodarowicz e Griffiths (2006, p. 590) confirmam que “o estagiamento
clínico e patológico tenta determinar a extensão anatômica e o tamanho primário (T), os
linfonodos regionais (N) e a disseminação metastatica (M), como define o sistema TNM”.
Duthie e Katz (2002) apontam o sistema tumor-nódulo-metástase (TNM) como o sistema de
estagiamento mais bem aceito pela comunidade científica. Nesta perspectiva Srougi et al.
(2008, p. 171) dizem que a “[...] União Internacional Contra o Câncer (UICC) propôs a
utilização do sistema TNM em câncer de proposta, de modo a padronizar a classificação dos
pacientes com a doença e permitir estudos comparativos mais precisos”.
Fagundes et al. (2002) lembram que, infelizmente, os testes atualmente utilizados para
estabelecer o estagiamento clínico do câncer de próstata não possuem 100% de eficácia,
estando em torno de 25 a 60%, dessa forma pode ocorrer o subestagiamento (estagiamento em
grupo ou grupos inferiores), isso porque essa técnica não é capaz de detectar células
cancerosas que escaparam para a corrente sanguínea e se alojaram nos ossos, por essa razão
os níveis de PSA devem ser monitorizados após o tratamento.
32
7 PROGNÓSTICO
Fonseca, Eluf Neto e Wunsh Filho (2010) afirmam que os cânceres de próstata, de
cólon e reto mostraram, ambos, tendências significativas de aumento, particularmente o
primeiro no decorrer dos anos. Nesta perspectiva, alguns autores como Souza et al. (2002)
reconhecem o câncer de próstata como um problema de saúde pública, devido a sua
magnitude no quadro de morbimortalidade masculina.
Apesar das altas taxas de incidência, Gomes et al. (2008) afirmam que esse tipo de
câncer apresenta mortalidade relativamente baixa, o que em parte reflete seu bom
prognóstico. Souza et al. (2002) revelam que o diagnóstico e o tratamento precoces são
estratégias elegíveis para salvar vidas e diminuir os custos com saúde no país.
Segundo Paiva, Motta e Griep (2011, p. 2):
Nos últimos anos, a tecnologia revolucionou o conhecimento sobre o
diagnóstico precoce, tratamento e a assistência ao portador de câncer de
próstata. No entanto, as taxas de mortalidade pela doença no Brasil são
crescentes. Ainda não se tem respostas definitivas para essa neoplasia, até
mesmo porque dúvidas persistem a respeito das suas causas e acerca da
melhor abordagem para a detecção precoce e seu tratamento. Enquanto
isso, as medidas conhecidas de detecção precoce indicadas devem ser
estimuladas (PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011, p. 2)
Srougi et al. (2008, p. 5) reforçam que “o estudo do câncer de próstata reveste-se de
grande relevância clínica, em função da sua elevada incidência clínica e das altas taxas de
cura desses pacientes quando a doença é detectada em fases iniciais”.
No estudo de Leite et al. (2005, p. 332) foi constatado que “os níveis de PSA se
correlacionam com a extensão da doença no momento da recorrência: níveis mais baixos
associam-se a recidiva local e níveis mais altos a recidiva sistêmica”. Ainda segundo os
mesmos autores “o volume tumoral serviu para distinguir pacientes sem recorrência daqueles
com recidiva. Os pacientes com recidivas apresentaram um nível de PSA maior, a
porcentagem do padrão 4 de Gleason é um indicador de recidiva sistêmica” (LEITE et al.,
2005, p. 332).
Com relação ao prognóstico Denis, Gospodarowicz e Griffiths (2006, p. 591) afirmam
que:
Não existe um índice prognóstico infalível e claro que garanta um prognóstico
específico para cada paciente, mas a avaliação de um índice prognóstico que se
baseia no grau, no estágio, no volume do tumor e no nível sérico de PSA oferece
33
precisão suficiente para permitir a tomada de decisões quanto ao tratamento
(DENNIS; GOSPODAROWICZ; GRIFFITHS, 2006, p. 591).
Calvete et al. (2003) observam que existe muita controvérsia na literatura sobre o real
valor da biópsia na previsão de doença intra ou extraprostática, contudo, constata-se um
potencial clínico para a utilização da biópsia prostática na tentativa de estabelecer o
diagnóstico preciso, o prognóstico e até mesmo a conduta terapêutica no câncer de próstata.
Sobre as perspectivas futuras, Calvete et al. (2003, p. 253) enfatizam que:
Outros fatores prognósticos devem ser explorados em câncer localizado da próstata.
Percentagem elevada de fragmentos de biópsia positivos, PSA pré-operatório e
valores da escala de Gleason permitem caracterizar a agressividade desses tumores,
mas não são absolutos, exigindo critérios adicionais de prognóstico para podermos
estabelecer com precisão as características biológicas das neoplasias da próstata
(CALVETE et al., 2003, p. 253).
Segundo Moritz et al. (2005, p. 117) “as chances de cura dos pacientes portadores de
câncer de próstata diminuem significativamente quando o estadiamento patológico indica
acometimento das margens cirúrgicas, penetração no tecido periprostático, invasão das
vesículas seminais e, finalmente, metástases locais ou distantes”.
Ainda segundo os mesmos autores “em virtude do mau prognóstico que envolve os
pacientes com doença extracapsular ou localmente avançada, vários autores têm proposto a
terapia hormonal neo-adjuvante, com o objetivo de diminuir a massa tumoral e, portanto,
tornar a cirurgia radical mais efetiva” (MORITZ et al., 2005, p. 117).
34
8 MEDIDAS PREVENTIVAS E SUAS BARREIRAS
O Instituto Nacional do Câncer (2002) destaca que quanto mais cedo for diagnosticado
o câncer de próstata maior serão as chances de se obter cura, além de proporcionar um
tratamento menos agressivo e mutilante. A detecção precoce poderia reduzir os altos custos
decorrentes do tratamento do câncer, em estágios avançados, ou das metástases.
Dessa forma, o Instituto Nacional do Câncer (2002) recomenda que a população
masculina precisa ser sensibilizada para a adoção de hábitos saudáveis de vida (dieta rica em
fibras e frutas e pobre em gordura animal, atividade física e controle do peso) como ações de
prevenção de câncer. No entanto, autores como Medeiros, Menezes e Napoleão (2011)
afirmam que não existem meios, comprovadamente conhecidos, de se prevenir o câncer de
próstata e que suas causas ainda são desconhecidas.
Para Vieira et al. (2008, p. 150) “os exames de rotina da prevenção do câncer de
próstata são: a ultrassonografia abdominal, dosagem sérica do antígeno específico prostático
(PSA) e toque retal”.
Os autores Paiva, Motta e Griep (2011) afirmam que a questão subjetiva da
masculinidade ainda é pouco discutida, pois os homens consideram que a doença pode reduzir
sua capacidade reprodutiva, além de colocar em risco sua invulnerabilidade. Quando o toque
retal é discutido por profissionais de saúde deve-se levar em consideração os aspectos
subjetivos que envolvem esse tema, pois o toque retal coloca o homem em uma situação
constrangedora. Alguns autores, ao aprofundarem a discussão sobre o toque retal, consideram
também a dor e o medo que podem suscitar no homem. O paciente ao ser tocado em sua parte
inferior e esse toque envolver a penetração do dedo faz com que o homem o associe à
violação.
Em relação ao comportamento do homem, Paiva, Motta e Griep (2011, p. 7) revelam
que:
Geralmente, o homem tem um imaginário machista: traz consigo que seu corpo não
foi feito para ser penetrado e sim para penetrar. A abordagem dos aspectos sexuais
remete à questão da força cultural nos padrões de comportamento das pessoas. O
toque retal pode remeter à questão da homossexualidade, comportamento
considerado desviante na sociedade, principalmente para a Igreja, que realça a
procriação como a finalidade principal da vida sexual. Assim, os homens são
educados para exercer a heterossexualidade e repelir qualquer atitude que os
aproxime da homossexualidade (PAIVA; MOTTA; GRIEP, 2011, p. 7).
35
Pinheiro, Couto e Silva (2011) concordam com as colocações de Paiva, Motta e Griep
(2010) e reforçam ainda que, o câncer de próstata é um problema de saúde pública porque
vem acompanhado por uma tensão proveniente dos sentidos atribuídos ao toque retal, pois os
homens consideram que o toque na região das nádegas os iguala a mulher, portanto o
procedimento do toque retal pode feminilizá-lo.
Gomes et al. (2008, p. 2) diz que “por envolver a exposição e o contato com as
nádegas dos usuários homens, esse procedimento assume a conotação de ameaça à
masculinidade”. O autor continua constatando que, em seu estudo, dentre os fatores que
dificultam a realização do toque retal, esta presente o temor dos homens em buscarem um
diagnóstico precoce para o câncer prostático; “o fato de se falar de uma doença, que às vezes
nem o nome se pronuncia, pode comprometer a busca de um diagnóstico a ela relacionada”
(GOMES et al., 2008, p. 4).
Um estudo realizado por Gomes (2003) teve o objetivo de problematizar aspectos da
sexualidade masculina que, se não devidamente abordados, poderão comprometer a saúde do
homem. Ainda segundo o mesmo autor os aspectos relacionados à crise da masculinidade
podem interferir no campo da saúde e revelar dificuldades, principalmente, com relação à
promoção de medidas preventivas. Por esse motivo, os profissionais que estão envolvidos
com o planejamento e implementação de medidas preventivas, do câncer de próstata, não se
mostram devidamente preparados para lidar com as questões simbólicas envolvidas nessa
prevenção.
Segundo Couto et al. (2010 apud PINHEIRO; COUTO; SILVA, 2011) nas unidades
de atenção primária, o homem geralmente não é alvo de intervenção em saúde, pois não
existem programas direcionados a esse público. Há dificuldade de acesso aos serviços,
principalmente devido à expectativa dos profissionais de que o homem não cuida de si
mesmo, e nem de outras pessoas, por isso não são estimulados às práticas de prevenção e
promoção de saúde.
No estudo realizado por Pinheiro, Couto e Silva (2011) em Natal – Rio Grande do
Norte, os homens entrevistados inserem–se num contexto de extrema pobreza, ou seja, são
homens simples, em arranjos familiares tradicionais e com poucas perspectivas de melhoria
da qualidade de vida. Pode-se observar que a estrutura organizacional das Unidades Básicas
de Saúde reflete a atenção desigual dada para homens e mulheres nesses serviços. A
abordagem à sexualidade dos públicos masculino e feminino acontece de forma bastante
diferenciada, o que permite uma abordagem à sexualidade masculina distinta daquela que é
dada à feminina.
36
Como Pinheiro, Couto e Silva (2011, p. 4) mostram com a observação a seguir:
A abordagem à saúde sexual na UBS acontece, em parte, vinculada às atividades de
planejamento familiar ou à saúde da mulher. O cuidado com a prevenção das IST
(Infecções Sexualmente Transmissíveis) acaba por ser uma extensão das consultas
em que as usuárias tratam de reprodução ou fazem exames ginecológicos. O tema
chega aos homens, portanto, com menor frequência e dissociado do viés
reprodutivo, em consultas variadas em que alguma demanda nesse campo surja
(PINHEIRO; COUTO; SILVA, 2011, p. 4).
Ainda segundo o mesmo autor “a sexualidade masculina é abordada de forma pouco
sistemática, não dispondo de um espaço demarcado na agenda de programas dos serviços
(como acontece com a sexualidade feminina)” (PINHEIRO; COUTO; SILVA, 2011, p. 4).
A relação que o homem tem com a Unidade Básica de Saúde se reproduz como uma
associação entre homens e as infecções sexualmente transmissíveis. O profissional enfatiza
juntamente com a usuária a necessidade da participação dos maridos no tratamento, isso
porque existe uma recusa desse público para ir à unidade. Assim, as informações sobre o
tratamento são repassadas às mulheres que tem o papel de orientar o companheiro
(PINHEIRO; COUTO; SILVA, 2011, p. 5).
Essa indiferença em relação ao cuidar de si, por parte dos homens, pode ser explicada
a partir da perspectiva da construção social. Homens e mulheres são levados a pensar e agir de
formas diferenciadas, pois segundo Gomes et al. (2008, p. 4) “são influenciados pela
construção da feminilidade e masculinidade ditados pela cultura, os indivíduos são
estimulados a adaptar-se a estereótipos assumindo normas dominantes de feminino e
masculino”.
Tucunduva et al. (2004) destacam que as principais barreiras, referidas para o
adequado exercício da prevenção do câncer, foram: a falta de agentes educadores em saúde,
falta de conhecimento e treinamento dos médicos, falta de tempo para aconselhamento de
seus pacientes e deficiência de recursos.
Os obstáculos mais frequentemente citados pelos participantes, de acordo com
Coutinho (2001, p. 114) foram “a falta de conhecimento acerca do procedimento que envolve
o toque retal, a existência de outras preocupações mais importantes, o embaraço que implica a
realização do exame e a humilhação que este representaria para os homens”.
Sobre esse aspecto Gomes (2003, p. 3) ressalta os “aspectos relacionados à percepção
ou não da crise da masculinidade, em específico, e aos sentidos atribuídos à sexualidade
masculina, em geral, produzem reflexos no campo da saúde, revelando dificuldades,
principalmente, no que se refere à promoção de medidas preventivas”.
37
Coutinho (2001) afirma ainda que a educação tem um papel importante nos
comportamentos de prevenção em saúde, principalmente entre os indivíduos de nível de
escolaridade mais baixa, que tendem a ter uma maior percepção dos obstáculos à realização
do exame de toque retal.
Leite et al. (2010) dizem que o local de trabalho se mostra um ambiente altamente
propício para o desenvolvimento de programas de educação em saúde, pois, por estarem
ativos profissionalmente, os homens dispensam pouco tempo para práticas saudáveis, como
atividade física e lazer, alimentação saudável e visitas periódicas ao médico.
Segundo os mesmos autores, no passado as políticas públicas não eram direcionadas à
saúde do homem adulto, sendo que apenas, em agosto de 2008, com a implantação da Política
Nacional de Atenção Integral à Saúde do Homem, pelo Ministério da Saúde, essa abordagem
foi modificada. A meta dessa política era alcançar 40 milhões de homens, de 25 a 59 anos,
com o objetivo principal de modificar a cultura em relação às medidas de prevenção e
promoção da saúde.
Entre as barreiras que impedem a busca por medidas preventivas em saúde pelos
homens, Gomes et al. (2008) destacam, entre as falas dos entrevistados, os principais fatores:
a) dificuldades de conciliar o horário de atendimento e a jornada de trabalho do paciente; b)
falta de recursos financeiros para conseguir um atendimento privado, ou para ter acesso aos
exames complementares; e c) precarização dos serviços públicos para o atendimento da
população em geral.
Para Souza, Silva e Pinheiro (2011, p. 2) “encontram-se diversas dificuldades para a
sua prevenção, associadas a fatores como: falta de informação à população; crenças sobre o
câncer e seu prognóstico; preconceito contra o exame preventivo e a carência de rotinas nos
serviços para a prevenção do CA de próstata, dentre outros”. Segundo esses autores “outros
autores salientam o horário de funcionamento dos serviços, o tempo de espera, a falta de
unidades específicas e a não resolubilidade do problema no mesmo dia como barreiras para a
busca por consulta” (SOUZA; SILVA, PINHEIRO, 2011, p. 4).
Em seu estudo realizado, pelos mesmos autores, encontraram os seguintes resultados:
Os sujeitos também foram questionados sobre o motivo de nunca realizarem o
exame de toque retal, e relataram que a não realização do exame deveu-se ao fato do
médico nunca ter solicitado (15,9%), por considerarem-se saudáveis (10,2%), por
descuido/esquecimento (10,2%), por falta de tempo (6,8%), por confiança no exame
do PSA (6,8%), por preconceito (5,7%) e por medo (3,4%) (SOUZA; SILVA;
PINHEIRO, 2011, p.5).
38
Segundo Gomes (2007, apud LEITE et al., 2010) em um estudo envolvendo 28
homens, com o objetivo de analisar as explicações para a pequena procura aos serviços de
saúde, as justificativas para não buscarem atendimento de saúde foram:
a) O homem não foi criado para se cuidar;
b) O paciente se considera invulnerável;
c) Não tem tempo suficiente;
d) Existe medo de se descobrir que algo vai mal;
e) Há a vergonha de ficar exposto; e
f) Falta unidade de saúde específica.
Observaram-se poucas evidências publicadas sobre adesão masculina aos serviços de
saúde.
Leite et al. (2010) constataram em sua pesquisa que, em relação à saúde e aos hábitos
de vida, não houve mudanças significativas com a intervenção das palestras, isso
provavelmente ocorreu devido ao curto período (máximo 15 dias) em que foram
desenvolvidas. Enfatizam ainda que a educação em saúde é um instrumento de transformação
social e uma excelente alternativa para conduzir as pessoas às mudanças de hábitos e à
aceitação de novos valores. Concluindo que a não realização do exame estava relacionada ao
déficit de conhecimento, aos preconceitos e à ausência de sintomatologia. Os autores
observaram ainda que a estratégia de educação em saúde, utilizada no estudo produziu um
impacto positivo nos homens analisados, aumentando significativamente o conhecimento das
doenças, além de gerar entre os participantes uma maior conscientização sobre a importância
da prevenção, busca de orientação médica periódica e adoção de hábitos de vida mais
saudáveis.
Souza, Silva e Pinheiro (2011) questionaram em seu estudo sobre os motivos da não
realização do exame de toque retal e obteviveram os seguintes resultados: 15,9% afirmaram
nunca ter realizado o exame pelo fato do médico nunca ter solicitado, 10,2 % por se
considerarem saudáveis; 10,2 % por descuido/esquecimento; 6,8% por falta de tempo; 6,8%
por confiança no exame do PSA; 5,7% por preconceito; e 3,4% por medo.
Quanto às barreiras para a realização do toque retal, Gomes (2003, p. 4) destaca:
O toque retal é um procedimento que mexe com o imaginário masculino, a ponto de
afastar inúmeros homens da prevenção do câncer de próstata. Essa recusa não
ocorre, necessariamente, por conta da falta de informações acerca da efetividade
dessa medida preventiva. Quando arrebatados pelo senso comum, homens bem
informados, no mínimo, resistem a se prevenirem dessa forma (GOMES, 2003, p.
4).
39
No estudo realizado por Tucunduva et al. (2004) se concluiu que os médicos
entrevistados demonstraram interesse em prevenir os diferentes tipos de câncer, mas
apresentaram dificuldade em fazê-lo, da maneira preconizada pelos consensos de prevenção,
tanto pela divergência entre estes como pela falta de conhecimento, em relação aos consensos
existentes. Portanto “é necessário uma constante atualização de todos os profissionais da
saúde em relação aos programas de prevenção e, no câncer em especial, quanto às medidas
primárias e secundárias” (TUCUNDUVA et al., 2004, p. 2).
Oliveira et al. (2011) destacam que campanhas, semelhantes às realizadas para
fornecer informações sobre o câncer de mama em mulheres, são necessárias para assegurar o
conhecimento sobre o câncer genital masculino e conscientização da população masculina
sobre a importância da realização periódica dos exames, para detecção precoce de alterações,
aumentando de forma significativa às chances de cura do câncer.
Coutinho (2001, p. 114) verificou em seu estudo que “a adesão ao exame preventivo
do câncer de próstata se encontra associada à recomendação médica e que é o grupo dos mais
velhos que tem maior participação no exame, isso se deve ao fato de que a probabilidade de
contrair a doença aumenta com a idade”.
Mestrinho et al. (2011, p. 407) afirmam que “apesar das campanhas realizadas
recentemente pela SBU e pelo Inca, os homens ainda conservam preconceitos relacionados ao
exame digital retal (EDR). O medo e a desinformação colaboram para que doenças prostáticas
continuem sendo um problema grave de saúde”.
Gomes (2003, p. 4) ressalta, ainda que:
Fazer o toque retal é uma prática que pode suscitar no homem o medo de ser tocado
na sua parte "inferior". Esse medo pode se desdobrar em inúmeros outros. O medo
da dor, tanto física como simbólica, pode estar presente no imaginário masculino. O
toque, que envolve penetração, pode ser lido como violação e isso quase sempre se
associa à dor. Mesmo que o homem não sinta a dor, no mínimo, experimenta o
desconforto físico e psicológico de estar sendo tocado, numa parte interdita
(GOMES, 2003, p. 4).
Ainda segundo o autor “ter ereção frente ao toque é outro medo. Ter ereção, que é uma
possibilidade, pode fazer com que o homem pense que quem toca pode interpretar o fato
como indicador de prazer. Em seu imaginário, a ereção pode estar associada tão fortemente ao
prazer que não se consegue imaginá-la apenas como uma reação fisiológica” (GOMES, 2003,
p. 4).
40
Coutinho (2011) e Paiva, Motta e Griep (2010) associam a falta de informação sobre a
prevenção e tratamento do câncer de próstata aos baixos níveis de escolaridade, apontam
ainda que a desinformação atinge, em maior intensidade, a população masculina com menor
nível de escolaridade e poder socioeconômico, o que demanda ações educativas voltadas,
especialmente, para este grupo.
Paiva, Motta e Griep (2011) destacam que a melhor forma de abordagem para
detecção precoce do câncer de próstata é a compreensão dos fatores envolvidos nos
comportamentos, crenças, cultura e tabus dos homens, frente ao rastreamento proposto e
preconizado, pois por meio desse entendimento se favorecerá a criação de estratégias,
voltadas para as práticas de prevenções mais adequadas.
Nesse sentido Gomes (2003, p. 4) ressalta que “mesmo tendo consciência dos
possíveis problemas, nem sempre, os profissionais de saúde que se voltam para a prevenção
do câncer de próstata estão devidamente preparados para lidar com os aspectos simbólicos
envolvidos nessa prevenção”.
Segundo Paiva, Motta e Griep (2011) para a prevenção e a detecção precoce, que são
estratégias básicas para o controle do câncer de próstata, são necessários o uso de um
conjunto de atividades educativas constantes, persistentes e dinâmicas para os homens,
levando em consideração seu padrão de valores, escolaridade, entre outras variáveis.
Gomes (2003) enfatiza que é de fundamental importância que, na área da saúde
pública, sejam fomentadas discussões voltadas para temas sobre a sexualidade masculina,
para que dessa forma possam ser abordados não apenas temáticas como a prevenção do
câncer de próstata, mas também outros aspectos da saúde do homem que poderiam ser
tratadas melhor.
Sobre a relação do câncer de próstata e o modelo hegemônico de masculinidade,
Pinheiro, Couto e Silva (2011, p. 851) destacam:
O câncer de próstata consiste em um dos problemas mais lembrados na discussão da
saúde dos homens. Esse problema de saúde é acompanhado por uma tensão
proveniente dos sentidos acionados pelo formato de um dos procedimentos
utilizado, dado que a região das nádegas iguala o homem à mulher e, portanto, pode
feminilizá-lo, entra, no roteiro da conduta orientada pelo modelo hegemônico de
masculinidade, a necessidade de proteger essa região do toque e, mais ainda, da
penetração (PINHEIRO; COUTO; SILVA, 2011, p. 851).
Souza, Silva e Pinheiro (2011, p. 2) dizem que “autores salientam que os homens
podem apresentar resistência e constrangimento ao exame de toque retal, pois ‘viola’ a sua
masculinidade, no que se refere à condição de ser homem ativo”.
41
Dessa maneira se faz importante respeitar e trabalhar esse conceito pré-formado, pois
para Pinheiro, Couto e Silva (2011, p. 6) “proteger o ideal de masculinidade em certos
momentos, para alguns, pode ser mais importante do que se cuidar”.
Nessa linha de pensamento Gomes et al. (2008, p. 6) diz que “o toque retal não pode
ser visto apenas como um exame físico que pode diagnosticar precocemente o câncer de
próstata. Esse exame não toca apenas na próstata. O toque retal toca na masculinidade”. Os
mesmos autores constataram em seu estudo que “os homens com nível superior demonstraram
maior poder de ressignificação do exame, apontando para a possibilidade de se aceitar um mal
menor (toque retal) em prol de um bem maior (prevenir-se contra o câncer prostático)”
(GOMES et al., 2008, p. 8).
Souza, Silva e Pinheiro (2011, p. 4) confirmam que “alguns pesquisadores afirmam
que os homens buscam os serviços de saúde apenas quando sentem dores insuportáveis, ou
quando a situação em que se encontram os impossibilita de trabalhar”. Para o autor os homens
“procuram menos os serviços de saúde comparado às mulheres, pois se consideram mais
saudáveis e, devido a questões culturais, veem o ambiente de saúde como um local feminino,
para pessoas frágeis, ferindo, assim, os conceitos de masculinidade” (SOUZA; SILVA;
PINHEIRO, 2011, p. 4).
Gomes et al (2008, p. 8) diz que “a insuficiência de serviços de urologia na rede
pública de saúde e, de outro, a dificuldade por parte dos serviços de lidarem com as demandas
do masculino são fatores que podem também fortalecer a resistência masculina à prevenção
do câncer de próstata”.
42
9 TRATAMENTO
O tratamento do câncer de próstata varia, de acordo com as condições gerais, idade do
paciente, extensão da doença e grau histológico do tumor podendo ser subdividido em:
observação vigilante, tratamento curativo (prostatectomia e radioterapia) e tratamento
paliativo (orquiectomia e terapia hormonal). Atualmente por haver um grande número de
opções de tratamento disponíveis, a melhor conduta a ser adotada deverá ser discutida e
avaliada entre o médico que realizará o tratamento e o paciente (DUTHIE; KATZ, 2002;
FAGUNDES et al., 2002).
O Instituto Nacional do Câncer (2002) enfatiza que as opções de tratamento para a
doença deve ser individualizada para cada paciente, levando em conta, além dos fatores
supracitados, os anseios do paciente e os recursos técnicos disponíveis. O Instituto Nacional
do Câncer (2002), em consenso, cita como critério de eleição dentre os diversos tipos de
terapias existentes, o estadiamento e o grau histológico do tumor. Para Vieira et al. (2008, p.
146) “o dilema do câncer de próstata é que somente uma minoria de portadores de carcinoma,
não tratado, morrerá em virtude dessa doença”.
Denis, Gospodarowicz e Griffiths (2006) esclarecem que existe diferença na evolução
dos pacientes com a neoplasia confinada a próstata daqueles com extensão extraprostática,
sendo que até mesmo os tumores de graus elevados são curáveis quando se encontram
confinados a próstata, seja pela cirurgia, radioterapia, braquiterapia ou outros tratamentos
como a criocirurgia ou ultrassom de alta intensidade.
Quando o câncer ainda se encontra confinado a próstata é indicado o tratamento
curativo, ou seja, a cirurgia radical, a radioterapia e a observação vigilante como a melhor
abordagem terapêutica. Fagundes et al. (2002, p. 86) afirmam que “para a maioria dos homens
com câncer localizado, a escolha de tratamento é a cirurgia ou a irradiação”.
Nesta perspectiva Srougi et al. (2008, p. 174) revelam que:
[...] a estratégia de tratamento dos casos de câncer da próstata deve levar em conta as
perspectivas de vida do paciente. A orientação conservadora (vigilância clínica ou
tratamento hormonal) está justificada nos casos com perspectiva de vida menor que
10 anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela existência de doenças
complexas associadas. Quando as condições gerais e a idade prenunciam chances
razoáveis de sobrevida de mais de 10 anos, o tratamento curativo radical deve ser
adotado (SROUGI et al., 2008, p. 174).
43
Quando o diagnóstico do câncer de próstata é realizado tardiamente, a neoplasia
provavelmente é de alto grau e já ultrapassou os limites da glândula. Dessa forma o
tratamento indicado já não poderá ser o curativo “nesses casos, o objetivo do tratamento é o
de controlar a evolução da doença” (PALMA; NETTO JUNIOR, 2001, p. 50).
O termo doença avançada é utilizado quando se tem uma disseminação da neoplasia
além da glândula, seja ela mínima ou disseminada, de acordo com Denis, Gospodarowicz e
Griffiths (2006, p. 594). “há um consenso universal de que o tratamento endócrino imediato é
o indicado para pacientes com doença metastática sintomática”.
Fagundes et al. (2002) lembram que o tratamento hormonal do câncer de próstata,
também chamado de privação androgênica, constitui um tratamento paliativo que tem por
objetivo melhorar a duração e a qualidade de vida do paciente, mas não de curar a doença.
9.1 TRATAMENTO DO CÂNCER LOCALIZADO, LOCALMENTE AVANÇADO E
AVANÇADO
De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia (2011) o tratamento do câncer de
próstata localizado deve ser realizado de forma individualizada, com a participação ativa do
paciente na escolha do método terapêutico e diz que “o tratamento cirúrgico está indicado em
todos os casos de doença localizada, desde que os pacientes apresentem condições clínicas e
expectativa de vida que justifiquem o procedimento” (SBU, 2011, p. 45).
Rous (2010) enfatiza que, em particular, pacientes idosos, acima dos 70 anos, devem
ser considerados candidatos à observação vigilante. Srougi et al. (2008, p. 174) diz que “a
orientação conservadora (vigilância clínica ou tratamento hormonal) está justificada nos casos
com perspectiva de vida menor que 10 anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela
existência de doenças complexas associadas”.
No tratamento do câncer de próstata, localmente avançado, a meta terapêutica ainda
consiste na cura do paciente. Dessa forma o tratamento monoterápico se faz geralmente
ineficaz (INCA, 2002).
Para a SBU (2011) “o tratamento do câncer de próstata localmente avançado é
multimodal com associação entre cirurgia, radioterapia e hormonioterapia”. O Instituto
Nacional do Câncer (2002) indicam como melhores opções de tratamento a combinação de
bloqueio hormonal e cirurgia radical ou radioterapia externa, ou cirurgia radical associada à
radioterapia.
44
Srougi et al. (2008, p. 174) afirma que “quando o câncer atinge os envoltórios da
próstata (estágio T3) costuma-se indicar tratamento radioterápico conformacional associado à
terapêutica hormonal anti-androgênica”. Fagundes et al. (2002) lembram que após o
tratamento do carcinoma restrito a próstata, seja com a cirurgia radical ou radioterapia, se faz
importante o acompanhamento para determinar os casos de falha e para definir o tratamento
de salvamento, ou seja, uma segunda opção de tratamento.
Segundo o Inca (2002) na doença metastática as chances de cura se tornam
improváveis, nesta ocasião o tratamento se baseia na supressão androgênica. A esse respeito
Duthie e Katz (2002) comentam que ainda não se conhece uma terapêutica curativa para o
câncer de próstata que sofreu metastatização, contudo “a ablação hormonal é a pedra angular
do tratamento do câncer de próstata avançado e tem sido assim nos últimos 50 anos”
(DUTHIE; KATZ, 2002, p. 536). Além disso, Silva, Silva Neto e Lima (2010, p. 269)
acrescentam que “o tratamento visa melhorar a qualidade de vida enquanto há vida, cuja
media em pacientes com câncer metastático é estimada em aproximadamente 2,5 anos”.
9.2 MODALIDADES DE TRATAMENTO
9.2.1 Observação vigilante
A observação vigilante é definida como o acompanhamento regular da progressão do
câncer de próstata, sem a adoção imediata de tratamento após o diagnóstico (ELLSWORTH;
HEANEY; GILL, 2003). Para a SBU (2011, p. 41) assim “como os tratamentos
potencialmente curativos apresentam potencial considerável de complicações, condutas mais
conservadoras podem ser apropriadas em muitas situações”.
Duthie e Katz (2002) revelam que o paciente geriátrico, portador do câncer de
próstata, que apresenta problemas clínicos que podem limitar sua expectativa de vida em
menos de 5 ou 10 anos, pode ser beneficiado por um programa de expectativa de vida vigiada,
pois mesmo não sendo adotado nenhum método terapêutico, este pode sim ter uma sobrevida
e vir a óbito por outras causas, sem que neste meio tempo o tumor avance o suficiente para
trazer danos ao paciente. Fagundes et al. (2002) enfatizam que, além da expectativa de vida e
do prognóstico, outro aspecto a ser considerado é a probabilidade de metástase.
Ainda sobre as estratégias de tratamento Srougi et al. (2008, p. 174) explicam que:
45
[...] a estratégia de tratamento dos casos de câncer da próstata deve levar em conta as
perspectivas de vida do paciente. A orientação conservadora (vigilância clínica ou
tratamento hormonal) está justificada nos casos com perspectiva de vida menor que
10 anos, quer pela idade avançada do paciente, quer pela existência de doenças
complexas associadas. Quando as condições gerais e a idade prenunciam chances
razoáveis de sobrevida de mais de 10 anos, o tratamento curativo radical deve ser
adotado (SROUGI et al., 2008, p. 174).
Fagundes et al. (2002) e Dall’Oglio et al. (2005) revelam que estudos internacionais
demonstram que homens com o diagnóstico de câncer de próstata descoberto na fase inicial,
acompanhados na evolução da doença, sem receber tratamento, apresentaram pequena
probabilidade de morte por causa do câncer, nos primeiros anos após o diagnóstico.Tal
resultado se deve porque de uma maneira geral a evolução dos pacientes com câncer de
próstata tende a prevalecer de maneira lenta e indolente, com lesões estacionárias.
Segundo Dall’Oglio et al. ( 2005, p. 257) “[...]o tempo de duplicação tumoral em um
câncer de próstata (CaP) é cerca de 2 a 4 anos, um dos mais lentos entre tumores sólidos
humanos”, isso justifica o bom prognóstico do câncer de próstata quando diagnosticado e
tratado oportunamente (MEDEIROS; MENEZES; NAPOLEÃO, 2011).
Srougi et al. (2008, p. 174) constataram que “entre 10% e 15% dos pacientes com CaP
apresentam lesões com características muito favoráveis e que, em consequência, evoluem de
forma muito lenta, com pequeno risco de gerar metástases”. Duthie e Katz (2002, p. 536)
reforçam dizendo que “não existem orientações estabelecidas para determinar quem deveria
ser encorajado a optar pela expectativa de vida vigiada, embora todos os pacientes devam
saber que existe essa opção”.
É importante ressaltar que a observação vigilante não significa uma forma de
negligência, mas sim uma conduta expectante que avalia o comportamento da neoplasia, em
pacientes com tumor clinicamente localizado, por meio do acompanhamento anual ou
semestral do paciente, com exames de sangue, valores de PSA, toque retal e novas biópsias,
propiciando ao médico e paciente a definição de um ponto a partir do qual uma forma de
terapia deverá ser instituída (ELLSWORTH; HEANEY; GILL, 2003; SBU, 2011; ROUS,
2010). Srougi et al. (2008, p. 174) sintetiza dizendo que“cabe enfatizar que a opção do nãotratamento deve ser adotada com cautela, em pacientes motivados e acompanhados
cuidadosamente”.
9.2.2 Prostatectomia
46
A prostatectomia consiste no procedimento cirúrgico para a remoção de parte ou toda
a próstata, em pacientes com neoplasia da glândula, em estágio inicial. As técnicas cirúrgicas
indicadas para a remoção do câncer prostático incluem a prostatectomia radical, a
prostatectomia perineal radical e a prostatectomia retropúbica radical (ROUS, 2010).
A cirurgia da próstata poderá ser indicada ao paciente, portador de hiperplasia
prostática benigna ou câncer de próstata, neste último caso a cirurgia é recomendada antes que
a neoplasia progrida além da glândula prostática (SMELTZER; BARE, 2002).
Segundo a SBU (2011, p. 42) “a prostatectomia radical está idealmente indicada em
pacientes com neoplasia localizada, clinicamente significativa e com expectativa de sobrevida
de pelo menos 10 anos”.
O Instituto Nacional do Câncer (2002) ressalta que a prostatectomia radical é o
procedimento padrão-ouro para o tratamento do câncer de próstata localizado. Ellsworth,
Heaney e Gill (2003, p. 73) reforçam dizendo que “a cirurgia é o tratamento encetado com
maior frequência, objetivando curar o câncer de próstata”. De acordo com a Sociedade
Brasileira de Urologia (2011, p. 42) “não existe um limite de idade específico para sua
realização, porém, muitos autores utilizam como limite a idade de 75 anos”.
A prostatectomia radical consiste na remoção total da próstata. A abordagem perineal
radical é realizada através do períneo e a abordagem retropúbica radical é realizada através da
parte inferior do abdômen, por trás do osso púbico. Para Rous (2010) ambas têm a finalidade
de remover inteiramente a glândula prostática, de forma a extirpar o câncer e assim evitar sua
progressão. Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 73) afirmam que “a escolha da técnica varia
em relação às características corporais do paciente e a preferência do urologista”.
Com relação ao tratamento cirúrgico, Denis, Gospodarowicz e Griffiths (2006)
explicam que a prostatectomia anatômica total, normalmente, visa à eliminação de todo o
tecido prostático, enquanto que a radioterapia visa destruir o tumor sem eliminar o tecido
prostático. Segundo os autores “a prostatectomia radical envolve a remoção de toda a próstata,
das vesículas seminais e dos tecidos adjacentes” (DENIS; GOSPODAROWICZ;
GRIFFITHS, 2006, p. 593).
Srougi e Cury (2006) revelam que, cirurgiões e radiologistas, de uma maneira geral,
elegem a cirurgia radical como opção ideal de tratamento do câncer de próstata, já que ao
longo do tempo tem-se obtido excelentes índices de sobrevida quando esta terapêutica é
adotada. Para a SBU (2011, p. 42) “[...] várias séries da literatura revelam excelentes
resultados de controle oncológico a longo prazo, com cerca de 80% dos pacientes sem
evidências da doença (biológica ou clínica) em 10 anos”.
47
Srougi e Cury (2006) advertem que apesar dos benefícios terapêuticos da cirurgia
radical, essa técnica possui inconvenientes que devem ser avaliados no momento da escolha
do tratamento a ser adotado. Para Smeltzer e Bare (2002, p. 1250) “as complicações
associadas a uma prostatectomia dependem do tipo de cirurgia e incluem hemorragia,
formação de coágulo, obstrução do cateter e disfunção sexual”.
Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 89) citam ainda como potenciais complicações
associadas a prostatectomia: infecção, sangramento, dor, complicações anestésicas, trombose
venosa profunda, hérnia, incontinência urinaria, contratura do colo da bexiga e lesão retal.
Smeltzer e Bare (2002, p. 261) acrescentam que “a combinação de outros métodos de
tratamento, como radiação ou quimioterapia também contribui para as complicações pósoperatórias”.
Ainda sobre as complicações da prostatectomia, Srougi et al. (2008, p. 174) comentam
que:
A impotência que se caracteriza por perdas das ereções penianas, surge em 95% dos
casos operados com mais de 70 anos de idade, em 50% dos indivíduos com 55 a 65
anos e em 15 a 20% dos pacientes com menos de 55 anos. Incontinência urinária
moderada ou grave em 3% a 5% dos casos quando a intervenção é realizada por
equipes habilitadas (SROUGI et al., 2008, p. 174).
Ellsworth, Heaney e Gill (2003) e Smeltzer e Bare (2002) explicam que toda
prostatectomia comporta um risco potencial de impotência, isso porque durante o ato
cirúrgico existe o risco de lesão dos nervos que estão envolvidos na sustentação e ereção do
pênis, pois correm ao longo de cada lado da próstata e da uretra.
A Sociedade Brasileira de Urologia (2011, p. 50) enfatiza que “[...] a causa mais
provável da disfunção erétil pós prostatectomia radical é a lesão neurogênica [...]”. Contudo,
Palma e Netto Júnior (2001) lembram que com a introdução de novas técnicas cirúrgicas,
atualmente é possível preservar a potência sexual, na maioria dos casos, sendo que quando
isso não for possível há também a opção de correção da impotência, seja pelo implante de
próteses penianas ou pelo uso de drogas injetadas no pênis para produzir ereção.
Nessa perspectiva Smeltzer e Bare (2002, p. 1254) comentam que:
Depois da prostatectomia total a impotência quase sempre sobrevém. Para o cliente
que não quer parar a atividade sexual, estão disponíveis as opções de criar ereções
penianas para a relação sexual. Essas opções incluem os implantes de próteses
peniana, dispositivos de pressão negativa (vácuo) e prescrições farmacológicas
(SMELTZER; BARE, 2002, p. 1254).
48
Segundo os mesmos autores “na maioria dos casos, a atividade sexual pode ser
retornada em 6 a 8 semanas, o tempo necessário para que a fossa prostática cicatrize”
(SMELTZER; BARE, 2002, p. 1250). Contudo Ellsworth, Heaney e Gill (2003) lembram que
a disfunção erétil pode demorar de um a dois anos após a cirurgia para se resolver. Os autores
explicam ainda que, após a prostatectomia radical, o paciente não terá mais ejaculação,
resultado da exérese da próstata e vesícula seminal, porém, ainda haverá possibilidade de se
atingir o clímax sexual.
A incontinência urinária, definida por Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 93) como a
“incapacidade de reter voluntariamente a urina na bexiga”, pode variar desde nenhuma, a uma
incontinência transitória ou persistente. A respeito da incontinência urinária esses autores
esclarecem ainda que:
Existem inúmeros tipos de incontinência urinária e eles podem ser coexistentes. O
tratamento da incontinência urinária varia de acordo com o tipo, e os tipos que
podem ser encontrados em homens tratados para o câncer de próstata incluem
estresse e incontinência por excesso de fluxo urinário ou urgência. Homens que se
submeteram à prostatectomia costumam ter incontinência do tipo estresse [...]
(ELLSWORTH; HEANEY; GILL, 2003, p. 164).
A Sociedade Brasileira de Urologia (2011) lembra que a idade, a presença de doenças
prévias e a utilização anterior de outros tratamentos cirúrgicos ou radioterápicos associam-se
diretamente a preservação ou não da continência urinária após a prostatectomia.
Existe uma infinidade de opções de tratamento para a incontinência urinária, dentre
elas a Sociedade Brasileira de Urologia (2011) destaca o tratamento conservador que utiliza
exercícios perineais e os tratamentos invasivos, que incluem as alternativas cirúrgicas, que
visam restabelecer a função esfincteriana uretral.
O tratamento da incontinência urinária deve ser realizado de maneira individualizada,
através da análise do histórico miccional, das comorbidades existentes e dos achados
urodinâmicos associados, sendo que as possibilidades de cura e as taxas de complicações, a
cada tipo de tratamento, devem ser consideradas (SBU, 2011).
A respeito dos cuidados de enfermagem ao paciente submetido ao tratamento cirúrgico
para remoção da próstata, Smeltzer e Bare (2002, p. 259) relembram que:
O cliente que sofre cirurgia para câncer requer os cuidados de enfermagem
perioperatórios gerais, juntamente com os cuidados específicos relacionados à idade
do cliente, comprometimento orgânico, déficits nutricionais, distúrbios de
coagulação e imunidade alterada que podem aumentar o risco de complicações
operatórias (SMELTZER; BARE, 2002, p. 259).
49
Finalizado o procedimento cirúrgico, o enfermeiro deve realizar a avaliação da
resposta do paciente ao procedimento, e monitorar as possíveis complicações, comumente,
relacionadas a cirurgia da próstata, como infecção, sangramento, hemorragia, trombose,
deiscência de sutura e distúrbios eletrolíticos. Deve ser providenciado um ambiente
confortável, fornecido os ensinamentos pós-operatórios, como cuidados com sondas, drenos,
incisão, informações medicamentosas, entre outras (SMELTZER; BARE, 2002).
9.2.3 Radioterapia
A radioterapia é um método terapêutico que utiliza radiações ionizantes, para eliminar
as células neoplásicas, que serão posteriormente substituídas fisiologicamente por tecido
fibroso (PALMA; NETTO JÚNIOR, 2001).
De acordo com o Instituto Nacional do Câncer (2002) a radioterapia pode ser dividida
em externa e interna, também chamada de braquiterapia. A radioterapia interna é indicada
exclusivamente a pacientes com bom prognóstico ou também como terapia complementar a
radioterapia externa, consistindo na introdução, via perineal, guiada por ultrassonografia
trans-retal, de pequenos fragmentos metálicos, chamados sementes radioativas na próstata
(INCA, 2002).
A Sociedade Brasileira de Urologia (2011) expõe que apesar de estudos demonstrarem
resultados inferiores aos da prostatectomia radical em longo prazo, a radioterapia externa
pode ser indicada a todos os pacientes com câncer de próstata localizado, com exceção apenas
daqueles que apresentam obstrução urinária.
A esse respeito, Palma e Netto Júnior (2001) expõem que o método mais largamente
empregado é o da radioterapia externa, que consiste na aplicação diária de pequenas doses de
radiação, gerada num aparelho e dirigida diretamente à próstata. Segundo o Inca (2002, p. 15)
“a radioterapia externa é uma ótima opção para o tratamento da doença localizada. Também
pode ser indicada para pacientes que tenham contraindicações à cirurgia”.
Ainda segundo os mesmos autores a radioterapia externa, apesar de ser um método
terapêutico não invasivo, também apresenta efeitos colaterais, que poderão ser observados ao
longo do tratamento. Sobre os efeitos indesejáveis da radioterapia externa, Dall’ Oglio et al.
(2005) expõem que entre 30 a 40% dos pacientes desenvolvem impotência sexual, que surge 1
ou 2 anos após o tratamento, e 20 a 40% apresentam reação actínica em reto, ânus e bexiga
50
durante o tratamento, que tende a cessar após 1 ou 2 meses ou se perpetuar em cerca de 10 a
15% dos pacientes.
As complicações mais comuns da radioterapia externa são sintomas miccionais
irritativos, como disúria, urgência, polaciúria e noctúria e também proctite, que geralmente se
resolve após cerca de dois meses do término do tratamento (SBU, 2011).
Segundo Fagundes et al. (2002, p. 109) “a braquiterapia de próstata pode ser dividida
em permanente, isto é, a colocação de sementes radioativas dentro da próstata, e braquiterapia
de alta taxa de dose, que é temporária”, sendo as principais contraindicações a essa
terapêutica, segundo o Instituto Nacional do Câncer (2002) um mau prognóstico, tumores
volumosos, tumores previamente submetidos á ressecção prostática transuretral ou por
prostatectomia convencionais e pacientes com próstatas menores que 20 gramas.
A principal vantagem, da utilização da braquiterapia, é a apresentação de um
tratamento pouco invasivo, com baixo índice de mortalidade e poucas complicações
associadas (FAGUNDES et al., 2002). Segundo Ellsworth, Heaney e Gill (2003) os efeitos
colaterais, mais comumente encontrados, incluem sintomas urinários como polaciúria, disúria
ou retenção urinária, úlceras retais e sangramento.
9.2.4 Crioterapia ou criocirurgia
De acordo com Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 113) “crioterapia é uma técnica
usada para o tratamento do câncer de próstata que envolve o congelamento controlado da
glândula prostática”. Essa técnica de congelamento induz a morte da célula por desidratação
celular, ruptura da membrana celular, estase vascular, microtrombia e estagnação da microcirculção com consequente isquemia e apoptose celular (SBU, 2011).
Fagundes et al. (2002) comentam que no procedimento, agulhas cheias de nitrogênio
líquido são inseridas na próstata, após isto elas são congeladas, elevando a destruição de toda
a próstata, tecidos adjacentes e outras estruturas compromentidas pela neoplasia, como as
vesículas seminais. O tecido necrosado permanece no local e é reabsorvido pelo organismo.
Sobre as indicações da criocirurgia, os mesmos autores revelam que esta abordagem é
indicada para homens que receberam contraindicação ao tratamento tradicional ou para
aqueles que já foram tratados anteriormente com cirurgia ou radioterapia. Segundo a SBU
(2011, p. 44) “não existem, até o momento, dados de controle a longo prazo, que justifiquem a
indicação desta modalidade como de escolha para o tratamento do câncer de próstata
51
localizado”. Palma e Netto Júnior (2001) lembram que a criocirurgia não é um método novo
de tratamento, mas o atual aperfeiçoamento tecnológico fez com que essa terapêutica
retornasse como tratamento paliativo do câncer localizado, porém ainda em caráter
experimental. Fagundes et al. (2002, p. 123) comentam que “neste momento, a técnica
continua em investigação”.
Complicações comumente relacionadas à crioterapia, segundo a Sociedade Brasileira
de Urologia (2011) incluem disfunção erétil (80%), incontinência urinaria (4.4%), dor pélvica
(1.4%) e retenção urinária, em aproximadamente 2% dos casos.
9.2.5 Supressão da atividade androgênica (hormonioterapia)
Andrógenos são hormônios masculinos que circulam normalmente no corpo,
consistem no androsterona e na testosterona, sendo que a testosterona é responsável pelas
características sexuais secundárias, sendo a mais predominante na circulação sanguínea
(ROUS, 2010). Ellsworth, Heaney e Gill (2003, p. 116) dizem que “os andrógenos são
fundamentalmente produzidos pelos testículos, sob o controle de diversas áreas cerebrais.
Uma pequena quantidade de andrógenos é produzida pelas glândulas adrenais [...]”.
A Sociedade Brasileira de Urologia (2011, p. 75) lembra que, “as células da próstata
são fisiologicamente dependentes de andrógenos para estimular seu crescimento, função e
proliferação”, isso significa que a presença fisiológica da testosterona na circulação coopera
no crescimento e proliferação do câncer de próstata (ROUS, 2010). Como as células da
próstata são hormônio-dependentes, a privação dos andrógenos, em especial da testosterona,
resulta em morte celular, este é o princípio da terapêutica da supressão da atividade
androgênica no câncer de próstata (SBU, 2011).
Srougi et al. (2008, p. 174) lembram que “a testosterona estimula a função e a
proliferação das células prostáticas, de modo que intervenções que reduzem os seus níveis
séricos inibem a divisão das mesmas e produzem regressão tumoral”. Fagundes et al. (2002)
enfatizam que a eliminação ou privação dos andrógenos, na circulação sanguínea, exercem
um impacto real na diminuição da glândula, do tumor primário e das metástases quando
existentes. Nesta perspectiva, Srougi et al. (2008, p. 174) revelam que: “[...] a terapêutica
endócrina representa, ainda, o único método eficiente e objetivo para se deter a evolução do
câncer da próstata em suas fases mais avançadas”.
52
É sabido que o tratamento hormonal retarda a progressão da neoplasia e atenua os
sintomas da doença avançada. Contudo ainda não existem provas científícas conclusivas que
esta terapêutica prolongue a sobrevida do paciente, portador do câncer de próstata, por isso o
tratamento visa a sobrevida e qualidade de vida do paciente (SBU, 2011). Para Ellsworth,
Heaney e Gill (2003, p. 116) “a terapia hormonal não é curativa, porque não elimina as
células cancerosas da próstata; ao invés disso, é paliativa enquanto sua meta é frear a
progressão ou crescimento do câncer de próstata”.
Quando se tem o câncer de próstata metastático a cura se torna uma meta improvável,
assim o tratamento está baseado na supressão androgênica (INCA, 2002). A supressão
androgênica, como explicam Fagundes et al. (2002), é realizada através da terapia hormonal,
que tem como fundamento principal a privação das células cancerosas dos andrógenos. A
hormonoterapia consiste no tratamento sistêmico, que pode alcançar as células cancerosas, em
todo organismo, sendo que neste método há duas alternativas de tratamento, a primeira
envolve a administração de hormônios, que impedem a produção de testosterona pelos
testículos; e a segunda envolve a remoção cirúrgica dos testículos (orquiectomia).
Os tipos de supressão androgênica consistem basicamente na orquiectomia bilateral,
considerada padrão ouro nessa modalidade, na utilização dos análogos do hormônio liberador
do hormônio luteinizante (LHRH), na utilização de estrógenos e na supressão dos
antiandrógenos (INCA, 2002).
A orquiectomia visa à redução da testosterona circulante na corrente sanguínea, os
análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizante (LHRH) impedem a formação de
testosterona nos testículos, os antiandrógenos bloqueiam os receptores de testosterona ao
nível da glândula prostática e os estrógenos inibem a nível cerebral a liberação do hormônio
luteinizante (LH), reduzindo os níveis de testosterona, além de exercer ação citotóxica sobre
as células da próstata (SROUGI et al., 2008).
Sobre as indicações, para o uso da terapia hormonal, Ellsworth, Heaney e Gill (2003,
p. 117) abordam que:
A terapia hormonal é usada com frequência como terapia primária em homens mais
velhos, que não são candidatos à cirurgia ou a terapia de radiação e que não estão
interessados no observar e aguardar. Também é empregada em homens que tenham
doença metastática no momento em que seu câncer de próstata foi detectado.
Homens que sofrem um aumento de seu antígeno prostático específico após a
prostatectomia radical, terapia de radiação ou crioterapia, passam por terapia
hormonal para frear o crescimento do câncer de próstata recorrente. Por último, a
terapia pode ser feita durante um período antes da prostatectomia radical ou terapia
de radiação para arrefecer a atividade da próstata e tornar o procedimento mais fácil
53
de ser levado a efeito (terapia neo-adjuvante) (ELLSWORTH; HEANEY; GILL,
2003, p. 117).
De acordo com a Sociedade Brasileira de Urologia (2011) os esquemas terapêuticos
mais utilizados consistem em: análogos do hormônio liberador do hormônio luteinizanteLHRH (goserelina, leuprolida, buserelina); antiandrógenos de ação central (ciproterona);
antiandrógenos periféricos (flutamida, nilutamida, bicalutamida); estrógeno (dietilestibestrol,
estrógeno endovenoso); e bloqueio adrenal (cetoconazol).
Os principais efeitos colaterais incluem a impotência, osteoporose, aumento de peso,
ondas de calor, ginecomastia, trombose, diarréia, hepatoxicidade, pneumonia intersticial,
dispnéia, náuseas e retenção de líquidos, esse sintoma variará de acordo com o tipo de agente
empregado, dose utilizada e tempo de utilização da terapia (SBU, 2011).
Rous (2010) observa que, infelizmente após algum tempo de utilização da terapia
hormonal, é comum que os pacientes apresentem uma condição de resistência androgênica,
caracterizada segundo o autor como “um aumento contínuo do nível de PSA mesmo na
presença da terapia hormonal ou pela progressão visível da metástase para estruturas como os
ossos” (ROUS, 2010, p. 117).
Fagundes et al. (2002) lembram que tanto a terapia de privação androgênica única
como a combinada possuem ação somente nas células cancerosas sensível aos hormônios,
frequentemente com o avançar da neoplasia, células cancerosas insensíveis aos hormônios se
tornam mais numerosas, em comparação com as não hormônio resistentes. Dessa maneira a
terapia androgênica representa atualmente apenas “um tratamento temporário para melhorar
os sintomas e prolongar a vida do paciente” (FAGUNDES et al., 2002, p. 145).
Ainda sobre as opções terapêuticas ao portador de câncer de próstata avançado
hormônio-resistente, Fagundes et al. (2002, p. 163) enfatizam que “a quimioterapia é
administrada a pacientes que pouco respondem aos hormônios, como forma de controlar a
dor”, mas não há evidências científicas que esta terapia possa prolongar a sobrevida do
paciente.
54
10 DIAGNÓSTICO E PLANO DE CUIDADOS DE ENFERMAGEM
O Instituto Nacional do Câncer (2002) observa que, até o presente momento, não são
conhecidas formas específicas para a prevenção do câncer de próstata. Contudo o instituto
ressalta que a adoção de hábitos saudáveis pode evitar o aparecimento de certas doenças,
dentre elas o câncer. Assim, o enfermeiro como agente educador, deve concentrar as suas
ações de enfermagem na promoção da educação em saúde, para possibilitar a prevenção e
diagnóstico precoce da patologia, bem como de outros tipos de câncer que podem ser
prevenidos.
Entretanto, quando a doença já se encontra instalada o enfermeiro pode guiar suas
ações para otimizar a terapêutica adotada, contribuindo assim para uma possível recuperação
do indivíduo, ou quando a cura não se fizer mais possível oferecer seus cuidados de forma
individualizada e sistematizada, de acordo com as necessidades do paciente.
As ações de enfermagem que serão adotadas, de acordo com as necessidades
individuais de cada paciente, se encontram inseridas no processo de enfermagem, que é
traçado pelo enfermeiro, através do levantamento de dados, elaboração dos diagnósticos de
enfermagem baseado nos problemas apresentados pelo paciente, no planejamento e
implementação das ações planejadas e na avaliação do planejamento executado. Para Barros
(2010, p. 23) “o processo de enfermagem é utilizado como método para sistematizar o
cuidado, propiciando condições para individualizar e administrar a assistência [...]”.
Os Diagnósticos de Enfermagem do NANDA (2009-2011) e o Plano de Cuidados de
Enfermagem, para indivíduos com Câncer de Próstata, foram selecionados pelas
pesquisadoras baseando-se em possíveis situações que podem envolver o homem com tal
câncer. Os registros visaram contemplar a doença, de uma forma geral, antes e após
intervenção cirúrgica, angústias e medos que podem ser vivenciados após o diagnóstico da
doença e aspectos relacionados à prevenção.
Os diagnósticos listados (Apêndice A) com respectivos exemplos de fatores
relacionados, características definidoras específicas para um quadro hipotético devem ser
ajustados pelo Enfermeiro, de acordo com o NANDA (2009-2011) quando o caso for real.
Ressalta-se que os resultados esperados (metas) foram elaborados pelas pesquisadoras,
porém, devem ser utilizados apenas quando forem apropriados para o caso, devendo, quando
possível, especificar o tempo previsto para alcançar o resultado. Sugere-se na confecção do
55
resultado a utilização da Classificação dos Resultados de Enfermagem – NOC (GARCEZ,
2004).
O Plano de cuidados também deve ter seu uso ajustado a situação real. Vale enfatizar
que nem todos os cuidados poderão ser aplicados ao mesmo tempo e que dependerão da
situação real. As pesquisadoras buscaram o Plano de Cuidados de Enfermagem em diversas
literaturas, como o NIC (2008), Tratado de enfermagem médico-cirúrgico (2002),
Enfermagem médico-cirúrgico (2004), dentre outros.
56
11 CONCLUSÃO
Atualmente o câncer de próstata é considerado, por diversos pesquisadores, um
problema de saúde pública, já que apresenta altos índices de incidência no Brasil e em vários
países do mundo. Apesar de apresentar uma baixa mortalidade, este câncer, como qualquer
outro tipo, traz muitas repercussões negativas na qualidade de vida do portador, daí a
necessidade de adoção de práticas preventivas e rastreamento precoce.
No Brasil, as principais organizações que ditam as rotinas a serem adotadas ao
paciente, com suspeita ou diagnóstico confirmado de câncer prostático, são a Sociedade
Brasileira de Urologia (SBU) e o Instituto Nacional do Câncer (INCA). Periodicamente o
tema é discutido e consensos são elaborados com a finalidade de unificar uma conduta
otimizada, que vão desde as medidas adotadas para a prevenção até o diagnóstico e tratamento
da doença.
Na literatura há muitas divergências existentes acerca da temática desde as medidas de
prevenção (ainda não bem conhecidas) até o diagnóstico e tratamento, considerados como
padrão-ouro no câncer de próstata. A principal divergência observada se faz no tocante ao
valor de PSA, indicativos de biópsia, para confirmação da presença da neoplasia. Outro ponto
interessante, que divide pesquisadores e profissionais de saúde, está no rastreamento passivo
do câncer de próstata.
Uma pequena parcela dos pesquisadores indica a busca ativa da neoplasia na
população masculina; outros defendem a ideia de que o rastreamento deva ser passivo, ou
seja, que deve ocorrer somente em algum momento oportuno, onde o paciente manifeste
voluntariamente o desejo de realizar o rastreamento ou ainda em outras oportunidades como,
por exemplo, uma consulta médica ou de enfermagem de rotina.
Essa posição se justifica pelo fato do câncer de próstata ser comumente encontrado em
homens mais idosos, visto que este se encontra intimamente associada à idade avançada, não
justificando dessa forma o diagnóstico e tratamento nessa parcela da população por esta
frequentemente apresentar contraindicações ao tratamento (seja pela idade avançada, pelas
condições físicas do paciente no momento do diagnóstico ou pelas co-morbidades préexistentes) assim como pela ausência de resultados científicos que o rastreamente ativo da
neoplasia exerça algum impacto positivo na diminuição das taxas de mortalidade pelo câncer
de próstata ou ainda na estimativa de sobrevida do doente.
57
Como ainda não existem medidas protetoras, cientificamente comprovadas, contra o
câncer de próstata, o rastreamento oportunístico de homens com idade entre 50 e 70 anos, que
procuram os serviços de saúde por outras necessidades, que não seja o câner de próstata, deve
ser eleito como a medida de controle da neoplasia da glândula. Ainda nessa perspectiva da
prevenção do câncer prostático, a população deve ser sensibilizada para a adoção de hábitos
saudáveis de vida, como dieta rica em fibras e frutas, pouca ingestão de gordura animal,
prática regular de atividade física e controle de peso, como formas de prevenção dos cânceres
de uma forma geral.
O diagnóstico precoce exerce um papel fundamental no prognóstico da doença quando
instalada. Não há dúvidas que quanto mais recente a neoplasia for descoberta, mais eficaz será
a terapêutica adotada, portanto o rastreamento precoce deve ser indicado principalmente aos
grupos de risco, ou seja, para homens acima dos 50 anos, com histórico familiar da doença,
em parente de primeiro grau, antes dos 65 anos e homens da raça negra.
A abordagem terapêutica depende do estágio do câncer encontrado, no início do
tratamento. Cânceres localizados na glândula prostática exibem melhor prognóstico e
resultado de cura, após a erradicação total da doença, seja por prostatectomia, radioterapia ou
associação das várias modalidades existentes. O câncer de próstata metastático, não exibe
possibilidade de cura, por isso os tratamentos paliativos são indicados como forma de
prolongar a sobrevida do paciente e ofertar maior qualidade de vida.
O profissional de saúde deve atuar na prevenção do câncer de próstata utilizando suas
habilidades e ensinamentos para facilitar a adesão dos pacientes, nos programas de prevenção
e promoção de estilos de vida saudáveis. O profissional de enfermagem atua principalmente
na identificação de fatores de risco, sinais e sintomas sugestivos da presença do câncer de
próstata. O enfermeiro deve, ainda, atuar na prevenção e tratamento das possíveis
complicações, apresentadas pelo paciente, advindas da terapêutica empregada, principalmente
aquelas resultantes do tratamento cirúrgico ou radioterápico.
O câncer de próstata atualmente ainda se encontra envolto por muitos mitos,
preconceitos e desinformação a respeito da doença, apesar de ter métodos, diagnósticos e
tratamento disponíveis, a situação cultural é prejudicial para a abordagem do câncer prostático
em estágio inicial. Somado a isso, a falta de consenso na indicação ou contraindicação do
rastreamento ativo, bem como acerca dos métodos, diagnósticos e seus resultados dificultam e
podem comprometer a eficácia do tratamento.
Ao analisar todo esse panorama apresentado, observa-se a grande necessidade de se
fomentar mais discussões que levem a reflexões e produções científicas acerca do tema.
58
Existem inúmeras publicações, que tangem a temática câncer de próstata, contudo, a falta de
consenso entre elas dificulta a escolha das abordagens que devem ser instituídas quando se
tem a suspeita ou mesmo a confirmação de um câncer de próstata no indivíduo. É preciso que
novos estudos científicos sejam realizados, com a finalide de esclarecer dúvidas que ainda
pairam sobre a comunidade cientifica, sobre a eficácia e impacto do rastreamento passivo do
câncer de próstata e dos métodos diagnósticos fidedignos que devem ser indicados no
rastreamento precoce da neoplasia.
Por fim se faz necessário a sensibilização dos profissionais de saúde, através da
capacitação e reciclagem, quanto aos novos avanços nos campos da prevenção, detecção
precoce, diagnóstico, tratamento e cuidados no câncer de próstata. Parcerias com instituições
universitárias e a inclusão da discussão sobre a saúde do homem nos currículos das escolas de
saúde podem auxiliar no melhor conhecimento e abordagem da patologia, assim como dos
principais
aspectos
permeiam
a
saúde
do
homem
de
uma
forma
geral.
59
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63
13 APÊNDICE
APÊNDICE A- DIAGNÓSTICOS E INTERVENÇÕES DE ENFERMAGEM
COMUMENTE ASSOCIADOS AO PACIENTE PORTADOR DE CÂNCER DE
PRÓSTATA
Diagnóstico de enfermagem: Controle familiar ineficaz do regime terapêutico relacionado a
conflito familiar, complexidade do regime terapêutico caracterizado por aceleração dos
sintomas da doença de um membro da família.
Resultado esperado: Aumentar o controle do regime terapêutico pelo paciente no decorrer
do período de internação.
Intervenções de enfermagem:

Explicar ao paciente sobre o regime terapêutico, esclarecendo as dúvidas quanto aos
medicamentos e reações adversas;

Avaliar a compreensão do paciente em relação à doença e tratamento;

Usar uma abordagem calma e tranquila;

Oferecer informações reais a respeito do diagnóstico, tratamento e prognóstico;

Encorajar atividades sociais e comunitárias;

Promover situações que encorajem a autonomia do paciente;

Encorajar a verbalização de sentimentos, percepções e medos;

Auxiliar o paciente a esclarecer ideias errôneas;

Avaliar as necessidades do paciente de apoio social.
Diagnóstico de enfermagem: Nutrição desequilibrada: menos que as necessidades corporais
relacionada à capacidade prejudicada de ingerir os alimentos, fatores psicológicos,
caracterizado por fraqueza dos músculos necessários à deglutição, peso abaixo do ideal.
Resultado esperado: Alcançar nutrição equilibrada e aumento do peso em duas semanas.
Intervenções de enfermagem:

Determinar a ingestão alimentar e os hábitos alimentares do paciente;

Discutir sobre as exigências nutricionais e as percepções do paciente quanto à dieta prescrita;

Monitorar as tendências de aumento ou perda de peso;

Programar o tratamento e procedimentos para horários diferentes das refeições;

Monitorar o turgor da pele;
64

Monitorar o nível de energia, mal-estar, cansaço e fraqueza;

Monitorar a ingestão calórica e nutricional.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de função hepática prejudicada relacionada ao uso de
medicamentos hepatotóxicos.
Resultado esperado: melhorar a função hepática e reduzir o risco de toxicidade durante o
tratamento.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar sinais e sintomas de toxicidade aos medicamentos;

Monitorar os efeitos adversos dos medicamentos;

Verificar junto a equipe médica quais medicamentos possuem efeito hepatotóxico, com o
objetivo de substituí-los;

Explicar ao paciente para procurar serviço de saúde, caso apresente efeitos adversos aos
medicamentos.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de volume de líquidos deficiente relacionado ao extremo
de idade.
Resultado esperado: reduzir os riscos de desidratação em duas semanas.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar a condição hídrica, inclusive ingestão e eliminações;

Monitorar a perda hídrica (vômitos, transpiração);

Iniciar a reposição de líquidos, quando prescrita;

Monitorar a resposta do paciente à reposição hídrica;

Monitorar o peso do paciente;

Observar o surgimento de indicadores de desidratação;

Encorajar a ingestão de líquidos orais;

Monitorar o aparecimento de sinais de insuficiência renal iminente.
Diagnóstico de enfermagem: Eliminação urinária prejudicada relacionada à obstrução
anatômica caracterizada por disúria, retenção urinária, incontinência.
Resultado esperado: Melhorar a eliminação urinária o mais rápido possível.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar a eliminação urinária, inclusive frequência, consintência, odor, volume e cor;
65

Monitorar o surgimento de sinais e sintomas de retenção urinária;

Inserir sonda vesical, conforme apropriado;

Identificar os fatores que contribuem para episódios de incontinência;

Orientar o paciente/família a registrar o débito urinário;

Restringir líquidos sempre que necessário;

Orientar o paciente a monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de infecção do trato
urinário.
Diagnóstico de enfermagem: Incontinência urinária por transbordamento relacionada à
obstrução da uretra caracterizada por perdas involuntárias de pequenos volumes de urina.
Resultado esperado: reduzir os episódios de incontinência urinária em 15 dias.
Intervenções de enfermagem:

Identificar causas multifatoriais de incontinência;

Proporcionar privacidade durante a eliminação;

Oferecer roupas de proteção, se necessário;

Higienizar a área da pele das genitais a intervalos regulares;

Limitar líquidos duas ou três horas antes de dormir;

Orientar sobre as formas de evitar constipação;

Orientar o paciente a beber um mínimo de 1.500 ml de líquidos por dia;

Encaminhar o paciente a um especialista em continência.
Diagnóstico de enfermagem: Constipação relacionada a hábitos alimentares deficientes,
ingestão insuficiente de líquidos, tensão emocional, aumento da próstata caracterizada por
esforço para evacuar, incapacidade de eliminar fezes, massa abdominal palpável.
Resultado esperado: melhorar a ingestão hídrica e alimentar reduzindo os riscos de
constipação durante a internação.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar o aparecimento de sinais e sintomas de constipação;

Monitorar os movimentos intestinais, inclusive frequência, consistência, formato, volume das
fezes;

Identificar fatores que possam causar ou contribuir para a constipação;

Encorajar o aumento da ingestão de líquidos;

Orientar o paciente/família sobre dieta com elevado teor de fibras;
66

Orientar o paciente/família sobre o uso adequado de laxantes;

Orientar o paciente sobre a relação dieta, exercícios e ingestão de líquidos para a constipação;

Aconselhar o paciente a consultar um médico diante da persistência da constipação.
Diagnóstico de enfermagem: Insônia relacionada à ansiedade, depressão, medicamentos,
medo, desconforto físico caracterizado por relatos do paciente de dificuldade para adormecer
e insatisfação com o sono.
Resultado esperado: diminuir a insatisfação do paciente com relação ao sono em dois dias.
Intervenções de enfermagem:

Determinar os efeitos dos medicamentos do paciente sobre o padrão de sono;

Monitorar o padrão de sono do paciente e observar circunstâncias físicas ou psicológicas que
interrrompam o sono;

Adaptar o ambiente para promover o sono;

Ajudar a eliminar situações estressantes antes de dormir;

Regular os estímulos ambientais para manter ciclos normais de dia-noite;

Ajudar o paciente a limitar o sono durante o dia, proporcionando atividades que promovam o
estado acordado.
Diagnóstico de enfermagem: Recuperação cirúrgica retardada relacionada à infecção pósoperatória, no local da cirurgia, caracterizada por evidências de interrupção na cicatrização da
área cirúrgica, relato de dor e desconforto.
Resultado esperado: promover a recuperação cirúrgica adequada e reduzir o risco de
infecção no pós-operatório.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar sinais e sintomas de infecção na incisão;

Trocar curativos a intervalos apropriados;

Instituir precauções de isolamento, corforme apropriado;

Ensinar a adequada lavagem das mãos aos profissionais de saúde;

Orientar as visitas a lavarem as mãos ao entrar ou sair do quarto do paciente;

Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente;

Assegurar o emprego de técnica adequada no cuidado de feridas;

Promover a ingestão nutricional adequada;

Administrar terapia antibiótica, conforme prescrição médica.
67
Diagnóstico de enfermagem: Déficit no autocuidado para alimentação relacionado ao
cansaço, diminuição da motivação, fraqueza caracterizado por incapacidade de ingerir
alimentos suficientes.
Resultado esperado: aumento do autocuidado para alimentação pelo paciente em uma
semana.
Intervenções de enfermagem:

Monitorar a capacidade de deglutir do paciente;

Criar um ambiente agradável durante as refeições;

Oferecer alívio adequado à dor antes das refeições;

Colocar o paciente em posição confortável para comer;

Auxiliar o paciente a se alimentar quando não conseguir fazê-lo sozinho.
Diagnóstico de enfermagem: Déficit no autocuidado para banho relacionado a dor, fraqueza,
diminuição da motivação, pós-operatório caracterizado por incapacidade de lavar o corpo.
Resultado esperado: o paciente deverá estar apto para realizar o banho sem auxílio, em 10
dias.
Intervenções de enfermagem:

Determinar a quantidade e o tipo de assistência necessárias;

Providenciar os itens pessoais desejados;

Facilitar que o paciente tome o banho sozinho;

Monitorar a integridade da pele do paciente;

Oferecer assistência até que o paciente fique totalmente capaz de assumir o autocuidado.
Diagnóstico de enfermagem: Desesperança relacionada à deterioração da condição
fisiológica, estresse prolongado caracterizado por alterações no padrão de sono, falta de
envolvimento no cuidado.
Resultado esperado: melhorar o envolvimento do paciente no cuidado durante a internação.
Intervenções de enfermagem:

Auxiliar pacientes e familiares a identificarem as razões de esperança na vida;

Auxiliar o paciente a expandir sua espiritualidade;

Evitar mascarar a verdade;

Facilitar ao paciente a lembrança e apreciação de conquistas e experiências passadas;
68

Envolver ativamente o paciente em seu próprio cuidado;

Ensinar à família os aspectos positivos da esperança;

Criar um ambiente que facilite ao paciente à prática religiosa, conforme apropriado.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de sentimento de impotência relacionado à doença,
envelhecimento, processo de morte, baixa autoestima situacional, estilo de vida dependente.
Resultado esperado: diminuir o sentimento de impotência, melhorar autoestima em um mês.
Intervenções de enfermagem:

Investigar a percepção do indivíduo de sua capacidade de desempenhar um comportamento
desejado;

Reforçar a confiança na realização de mudanças de comportamentos e ações;

Oportunizar o domínio das experiências;

Usar declarações positivas de persuasão sobre a capacidade individual de executar o
comportamento;

Oferecer apoio emocional e reforço positivo enquanto implementa o comportamento;

Proporcionar experiências que aumentam a autonomia do paciente;

Evitar críticas negativas;

Encorajar o paciente a aceitar novos desafios;

Fazer declarações positivas sobre o paciente;

Recompensar ou elogiar o progresso do paciente em relação às metas.
Diagnóstico de enfermagem: Fadiga relacionada à condição física debilitada, estados de
doença, depressão, ansiedade caracterizada por aumento das queixas físicas, cansaço,
desempenho diminuído.
Resultado esperado: reduzir os sinais de fadiga e cansaço em uma semana.
Intervenções de enfermagem:

Proporcionar períodos de repouso ao paciente entre as atividades;

Favorecer um ambiente livre de ruídos ambientais que dificultam o repouso e sono;

Evitar atividades que aumentem a sensação de fadiga e cansaço.
Diagnóstico de enfermagem: Disfunção sexual relacionada à estrutura corporal alterada,
função corporal alterada (cirurgia) caracterizada por alteração percebida na excitação sexual,
limitações percebidas impostas pela doença.
69
Resultado esperado: melhorar a compreenção do paciente e cônjuge com relação às
mudanças no padrão sexual, em duas semanas.
Intervenções de enfermagem:

Discutir sobre o efeito da situação de doença na sexualidade;

Discutir sobre o efeito da medicação na sexualidade;

Encorajar o paciente a verbalizar medos e a fazer perguntas;

Orientar o paciente quanto ao uso de medicamentos para melhorar a capacidade de
desempenho sexual;

Incluir o cônjuge/parceiro sexual no aconselhamento;

Dar privacidade e garantir sigilo no aconselhamento;

Estabelecer uma relação terapêutica com base na confiança e respeito.
Diagnóstico de enfermagem: Síndrome do estresse por mudança relacionada ao estado de
saúde diminuído, saúde psicossocial prejudicada, sentimentos de impotência caracterizada por
aumento da doença, depressão, medo, perda da autoestima, preocupação, pessimismo.
Resultado esperado: redução do estresse por mudança e melhora da saúde psicossocial
durante a internação.
Intervenções de enfermagem:

Investigar o que é mais importante na vida da pessoa;

Estimular o uso de estratégias de enfrentamento;

Avaliar a necessidade/desejo individual de apoio social;

Monitorar a ocorrência de sinais e sintomas fisiológicos e psicológicos relacionados às
mudanças.
Diagnóstico de enfermagem: Ansiedade relacionada à ameaça de morte, ameaça ao estado
de saúde, estresse caracterizado por irritabilidade, preocupação, confusão, esquecimento,
insônia, agitação, perturbações do sono.
Resultado esperado: reduzir os níveis de ansiedade e agitação durante o tratamento.
Intervenções de enfermagem:

Oferecer informações reais sobre o diagnóstico, tratamento e prognóstico;

Escutar o paciente com atenção;

Permanecer com o paciente para promover segurança e diminuir o medo;

Criar uma atmosfera que facilite a confiança;
70

Encorajar a expressão de sentimentos, percepções e medos;

Identificar mudanças no nível de ansiedade;

Administrar medicação para reduzir ansiedade, conforme prescrito;

Ajudar o paciente a identificar situações que precipitem à ansiedade.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de religiosidade prejudicada relacionado à doença,
hospitalização, depressão, barreiras para praticar a religião, isolamento social.
Resultado esperado: promover a manifestação da religiosidade pelo paciente durante o
período de internação.
Intervenções de enfermagem:

Identificar preocupações do indivíduo sobre a manifestação religiosa;

Tratar a pessoa com dignidade e respeito;

Encaminhar a conselheiro religioso de preferência do paciente;

Encorajar o uso de recursos espirituais;

Proporcionar os artigos religiosos, de acordo com as preferências pessoais;

Estar aberto aos sentimentos da pessoa sobre doença e morte.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de quedas relacionadas à idade, acima 65 anos,
condições pós- operatórias, equilíbrio prejudicado, mobilidade física prejudicada, neoplasias
(fadiga).
Resultado esperado: redução do risco de quedas e aumento do conhecimento familiar sobre
os meios de evitar as quedas na internação e no pós alta.
Intervenções de enfermagem:

Identificar déficits cognitivos ou físicos do paciente que podem aumentar o risco de quedas;

Auxiliar pessoas sem firmeza na deambulação;

Providenciar dispositivos auxiliares (bengala, andador) para deixar o andar mais firme;

Remover peças baixas do mobiliário que constituem motivo de tropeço;

Providenciar iluminação adequada para aumentar a visibilidade;

Providenciar corrimãos e barras de apoio para as mãos;

Providenciar superfícies não escorregadias em banheiros;

Sugerir calçados seguros;

Sugerir adaptações em casa para aumentar a segurança.
71
Diagnóstico de enfermagem: Risco de suicídio relacionado à perda da independência,
gênero masculino, doença física, idade (idosos, homens adultos jovens), desesperança,
solidão.
Resultado esperado: diminuição dos riscos de tentativas de suicídio, por parte do idoso.
Intervenções de enfermagem:

Determinar a presença e grau de risco de suicídio;

Tratar e controlar doenças ou sintomas psiquiátricos que possam colocar o paciente em risco
de suicídio;

Administrar medicamentos para reduzir ansiedade, agitação, conforme prescrição médica;

Iniciar precauções contra suicídio a paciente com risco grave de suicídio;

Fazer buscas no ambiente e retirar objetos perigosos;

Facilitar o apoio da família e amigos ao paciente;

Encaminhar o paciente a provedor de cuidados de saúde mental.
Diagnóstico de enfermagem: Náusea relacionada a fármacos, fatores psicológicos
caracterizada por relato de náusea, sensação de vômito.
Resultado esperado: reduzir fatores que desencadeiam episódios de náuseas durante o
tratamento.
Intervenções de enfermagem:

Encorajar o paciente a monitorar sua experiência de náusea;

Realizar um levantamento completo da náusea (frequência, duração, gravidade e fatores
precipitadores);

Avaliar o impacto de experiência de náusea na qualidade de vida;

Identificar os fatores capazes de causar náusea;

Controlar os fatores ambientais capazes de evocar a náusea;

Identificar estratégias que tenham sido bem-sucedidas no alívio da náusea;

Ensinar o uso de técnicas não farmacológicas para o controle da náusea;

Promover sono e repouso adequados para facilitar o alívio da náusea;

Encorajar o consumo de quantidade pequena de alimento que seja tolerável pela pessoa
nauseada;

Auxiliar na busca e oferta de apoio emocional.
72
Diagnóstico de enfermagem: Conforto prejudicado caracterizado por efeitos secundários ao
tratamento, incapacidade de relaxar, irritabilidade, padrão de sono perturbado, relatos de
sentir-se desconfortável.
Resultado esperado: melhorar o padrão de conforto proporcionando repouso adequado
durante a internação.
Intervenções de enfermagem:

Determinar as metas do paciente e família relativas ao controle do ambiente e otimização do
conforto;

Evitar interrupções desnecessárias e permitir períodos de descanso;

Criar um ambiente calmo e de apoio;

Proporcionar um ambiente seguro e limpo;

Determinar as origens do desconforto (curativos úmidos, roupa de cama com rugas, irritantes
ambientais);

Oferecer ou retirar cobertores para promover conforto da temperatura;

Evitar exposição, correntes de ar, excesso de calor ou resfriamentos desnecessários;

Facilitar medidas higiênicas que mantenham a pessoa confortável;

Posicionar o paciente para facilitar o conforto;

Evitar a exposição da pele e mucosas do paciente à irritantes.
Diagnóstico de enfermagem: Dor aguda relacionada a agentes lesivos (físicos, biológicos,
psicológicos) caracterizada por distúrbios do sono, expressão facial, posição para evitar dor,
relato verbal de dor.
Resultado esperado: redução dos episódios dolorosos e controle da dor no tratamento.
Intervenções de enfermagem:

Realizar uma avaliação completa da dor incluindo local, duração, frequência, intensidade,
além de fatores precipitantes;

Assegurar que o paciente receba cuidados precisos de analgesia;

Investigar o conhecimento do paciente e suas crenças em relação à dor;

Determinar o impacto da experiência da dor na qualidade de vida;

Investigar com o paciente os fatores que aliviam ou pioram a dor;

Reduzir ou eliminar fatores que precipitam ou aumentam a experiência de dor;

Escolher e implementar uma variedade de medidas farmacológicas, não farmacológicas para
facilitar o alívio da dor;
73

Orientar sobre métodos farmacológicos de alívio da dor;

Oferecer ao indivíduo um excelente alívio da dor mediante a analgesia prescrita;

Promover repouso/sono adequado para facilitar o alívio da dor;

Notificar ao médico se as medidas de alívio da dor não funcionarem;

Monitorar a satisfação do paciente com o controle da dor.
Diagnóstico de enfermagem: Risco de infecção relacionado aos procedimentos invasivos
(cirurgia) e defesas primárias reduzidas.
Resultado esperado: redução do risco de infecção durante o pós-operatório.
Intervenções de enfermagem:

Limpar adequadamente o ambiente após o uso de cada paciente;

Isolar pessoas expostas a doença transmissível;

Alocar espaço adequado a cada paciente;

Instituir precauções de isolamento;

Ensinar a adequada lavagem de mãos aos profissionais de saúde;

Orientar visitas a lavarem as mãos ao entrar e ao sair do quarto do paciente;

Lavar as mãos antes e após cada atividade de cuidado ao paciente;

Usar roupas de proteção ou aventais ao lidar com material infeccioso;

Assegurar o manuseio asséptico de todas as linhas endovenosas;

Assegurar o emprego de técnica adequada no cuidado de feridas;

Promover a ingestão nutricional adequada;

Orientar pacientes e familiares sobre sinais e sintomas de infecção;

Ensinar o paciente e os familiares como prevenir infecções.
Diagnóstico de enfermagem: Insuficiência na capacidade do adulto para melhorar
relacionada à depressão caracterizada por apatia, declínio físico, déficit do autocuidado,
estado de humor alterado, participação diminuída em atividades de vida diária, verbaliza
desejo de morrer.
Resultado esperado: melhora da capacidade do adulto em seu autocuidado e na realização de
atividades de vida diária, em duas semanas.
Intervenções de enfermagem:

Discutir com o paciente o alcance da responsabilidade pelo atual estado de saúde;
74

Determinar se o paciente apresenta conhecimentos apropriados sobre a condição dos cuidados
de saúde;

Encorajar o reconhecimento de atos errados;

Facilitar o apoio familiar no novo nível de responsabilidade buscado ou alcançado pelo
paciente;

Avaliar o humor;

Monitorar a capacidade de autocuidado;

Monitorar o funcionamento cognitivo;

Encorajar o paciente a assumir papel ativo no tratamento e na recuperação;

Auxiliar o paciente a identificar pensamentos e sentimentos subjacentes ao humor
disfuncional;

Monitorar e promover a adesão do paciente ao regime medicamentoso.