Luana Cristina Silveira Silva

Pró-Reitoria de Graduação
Curso de Enfermagem
Trabalho de Conclusão de Curso
ANÁLISE DAS CONDUTAS ADOTADAS PELOS
PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA AFERIÇÃO DA PRESSÃO
ARTERIAL EM UNIDADES BÁSICAS DO DISTRITO FEDERAL.
Autor: Luana Cristina Silveira Silva
Orientador: Prof. MSc. Maurício de Oliveira Chaves
Brasília - DF
2012
LUANA CRISTINA SILVEIRA SILVA
ANÁLISE DAS CONDUTAS ADOTADAS PELOS PROFISSIONAIS DE SAÚDE NA
AFERIÇÃO DA PRESSÃO ARTERIAL EM UNIDADES BÁSICAS DO DISTRITO
FEDERAL.
Monografia apresentada ao curso de
graduação em Enfermagem da Universidade
Católica de Brasília, como requisito parcial
para obtenção do Título de Bacharel em
Enfermagem.
Orientador: MSc. Mauricio de Oliveira
Chaves.
Brasília – DF
2012
Monografia de autoria de Luana Cristina Silveira Silva, intitulada “Análise das
Condutas Adotadas Pelos Profissionais de Saúde na Aferição da Pressão Arterial em
Unidade Básicas do Distrito Federal”, apresentada como requisito parcial para obtenção do
grau de bacharel em Enfermagem da Universidade Católica de Brasília, em 24/11/2012,
defendida e aprovada pela banca examinadora abaixo assinada:
_________________________________________________
Profº. MSc. Maurício de Oliveira Chaves
Orientador
___________________________________________________
Profº Esp. Adailton Almeida Mendonça
Examinadora
__________________________________________________
MSc. Profº. Fernanda Monteiro de Castro
Examinadora
Brasília - DF
2012
AGRADECIMENTOS
Agradeço primeiramente á Deus, por ter me dado base para
vencer mais essa etapa em minha vida, e através do seu
amor e misericórdia, me deu forças e persistência para
nunca desistir.
Aos meus pais, Wilson Tertuliano e Helena Silveira, por
terem desistido de seus sonhos para realizarem os meus, e
por terem acreditado em mim desde o principio. Aos meus
irmãos, Leandro e Pricila, pela paciência e companheirismo.
Ao Professor e Orientador Mauricio Chaves, e sua esposa
Euzilene, pela paciência e dedicação, durante essa
caminhada.
E a todos os meus amigos, que de alguma forma
participaram dessa vitória.
RESUMO
SILVA, L.C.S. Análise das Condutas Adotadas Pelos Profissionais de Saúde na Aferição da
Pressão Arterial em Unidades Básicas do Distrito Federal. Graduação (Enfermagem) –
Universidade Católica de Brasília, 2012;
Este trabalho de conclusão de curso busca uma correlação entre teoria e a prática quanto aos
procedimentos de aferição da pressão arterial e a conduta profissional nas unidades básicas. O
objetivo geral é analisar os procedimentos de aferição arterial, e comparar os valores pressóricos
de três aparelhos distintos (coluna de mercúrio, aneroide de antebraço e de pulso) em quatro
unidades básicas do Gama. Os objetivos específicos: Verificar junto ao cliente hipertenso como é
o atendimento que recebe dos profissionais na unidade básica de saúde em quem freqüentam;
Conhecer o protocolo de aferição da pressão arterial; Conferir a pressão arterial dos clientes
participantes da pesquisa seguindo a normatização cientifica. A conferência será realizada pela
pesquisadora habilitada com tensiometros certificados. A pesquisa caracteriza-se como
quantitativa e qualitativa com caráter descritivo. A amostra é composta por 60
moradores/pacientes das áreas de abrangência dos Centros de Saúde N° 01, 03, 06, 08 da
Regional do Gama e 10 profissionais das equipes de enfermagem que atuam nessas unidades
pesquisadas. A coleta de dados foi realizada entre os meses de setembro e outubro de 2012
através de entrevista semi-estruturada, aplicadas aos pacientes e aos profissionais. Os dados
foram analisados através da técnica de análise de conteúdo e no Microsoft Office ano 2007.
Sendo essa pesquisa aprovada pelo Comitê de Ética em Pesquisa. Na análise de dados: A maioria
dos pacientes eram do sexo feminino, branca, casados, com ensino fundamental, tinham mais de
5 filhos, não trabalhavam, sendo do lar. Tinham de 0 a 5 anos de diagnóstico como hipertenso, e
são acompanhados pelas unidades em pesquisa por 2 a 5 anos, definindo o padrão de
atendimento das unidades como bom. A maioria dos profissionais pesquisados tinha, mas de 10
anos de formação na área de saúde. Conclui-se que o preparo do paciente e o procedimento
preconizado pelo Ministério de Saúde para aferição da pressão arterial, não é seguido
corretamente pelos profissionais. O aparelho de pulso automático é o mais utilizado nas unidades
devido a sua praticidade, sendo, confirmada a hipótese de que, o aparelho em questão sofre mais
variações pressóricas do que o aparelho de mercúrio, que é o ideal para a aferição.
Palavra chave: Hipertensão. Controle da Pressão Arterial. Aferição.
ABSTRACT
Reference: SILVA, L.C.S. Analysis of conduct adopted by the Health Professionals Survey
on Blood Pressure in basic units of the Federal District. Nursing. Catholic University of
Brasília, UCB 2012.
This conclusion of course work seeks a theoretical-practical in how to measure blood
pressure and conduct training in basic units. The overall goal is to analyze the procedures for
measuring blood pressure values and compare three different devices (column of mercury,
aneroid, and wrist) in four basic units of Gama. The specific objectives: Check with the customer
as hypertension receiving care from nurse practitioners in basic health unit in whom attend;
Know the protocol for measuring blood pressure; Check blood pressure customer survey
participants following the scientific norms. The conference will be held by the researcher
enabled with Tensiometer own. The research is characterized as a quantitative and qualitative
descriptive character. The sample is composed of 60 residents / patients of the catchment areas
of health centers N ° 01, 03, 06, 08 of the Regional Range and 10 professional teams who work
in nursing units studied. Data collection was conducted between the months of September and
October 2012 through semi-structured interviews, applied to patients and health professionals.
Data were analyzed using the technique of content analysis and Microsoft Office 2007. As this
research approved by the Research Ethics. In the data analysis: Most patients were female, white,
married, with school, had more than 5 children, did not work, and home. They had 0-5 years of
diagnosis as hypertension and were followed by units in research for 2 to 5 years, setting the
standard care units as well. Most professionals surveyed had but 10 years of training in
healthcare. It is concluded that the preparation of the patient and the procedure recommended by
the Ministry of Health for blood pressure measurement, is not followed correctly by the units.
The wrist unit automatically is the most used in the units because of its practicality, and
confirmed the hypothesis that the device in question suffers more pressure variations than the
mercury device, which is ideal for benchmarking.
Keywords: hypertension. Blood Pressure Control. Gauging.
SUMÁRIO
1.0 Introdução ................................................................................................................................ 9
1.1 Justificativa ................................................................................................................................ 9
1.2 Questão norteadora .................................................................................................................. 10
1.3 Hipótese .................................................................................................................................. 10
1.4 Objetivo ................................................................................................................................... 11
1.4.1 Objetivo Geral ...................................................................................................................... 11
1.4.2 Objetivo Especifico .............................................................................................................. 11
2.0 Metodologia ............................................................................................................................ 12
2.1 Tipo de Estudo ......................................................................................................................... 12
2.2 Local de Estudo ....................................................................................................................... 12
2.3 População................................................................................................................................. 13
2.4 Critérios de Inclusão ................................................................................................................ 13
2.5 Critérios de Exclusão ............................................................................................................... 13
2.6 Instrumento e Desenvolvimento de Estudo ............................................................................. 14
2.7 Análise de Dados ..................................................................................................................... 15
2.8 Aspecto Ético ........................................................................................................................... 15
3.0 Revisão de Literatura ............................................................................................................ 16
3.1 O coração ................................................................................................................................. 16
3.2 Circulação Sanguínea .............................................................................................................. 17
3.3 Fisiopatologia da Pressão Arterial ........................................................................................... 19
3.4 Hipertensão Arterial ................................................................................................................ 20
3.5 Epidemiologia da Hipertensão ................................................................................................. 21
3.6 Aferição da Pressão Arterial .................................................................................................... 22
3.7 Fatores de Risco....................................................................................................................... 27
3.7.1 Idade ..................................................................................................................................... 27
3.7.2 Gênero e Etnia ...................................................................................................................... 27
3.7.3 Sensibilidade ao Sal .............................................................................................................. 28
3.7.4 Ingestão de álcool ................................................................................................................. 28
3.7.5 Climatério ............................................................................................................................. 28
3.7.6 Obesidade e Resistência a Insulina ....................................................................................... 29
3.7.7 Sedentarismo ........................................................................................................................ 30
3.7.8 Genética ................................................................................................................................ 30
3.7.9 Fatores Socioeconômicos ..................................................................................................... 31
3.8 Tratamento ............................................................................................................................... 31
3.8.1 Tratamento Farmacológico ................................................................................................... 31
3.8.1-1 Diuréticos .......................................................................................................................... 33
3.8.1-2 Inibidores Adrenérgicos .................................................................................................... 34
3.8.1-3 Alfabloqueadores .............................................................................................................. 35
3.8.1-4 Betabloqueadores .............................................................................................................. 36
3.8.1-5 Vasodilatadores Diretos .................................................................................................... 38
3.8.1.-6 Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina ......................................................... 38
3.8.1-7 Antagonistas dos Canais de Cálcio ................................................................................... 39
3.8.1-8 Bloqueadores do Receptor AT¹ da Angiotensina II .......................................................... 40
3.8.2 Tratamento Não Farmacológico ........................................................................................... 41
4.0 Análise e Discussão dos Dados .............................................................................................. 43
4.1 Observação durante a coleta .................................................................................................... 43
4.2 Dados dos Pacientes ................................................................................................................ 44
4.3 Dados dos Profissionais ........................................................................................................... 53
4.4 Análise dos Valores Pressóricos .............................................................................................. 56
Considerações Finais ................................................................................................................... 58
Referência ..................................................................................................................................... 61
Apêndice A ................................................................................................................................... 65
Apendice B.................................................................................................................................... 66
Apendice C ................................................................................................................................... 68
Aprovação do Comitê de Ética ................................................................................................... 69
9
1. INTRODUÇÃO
A pressão arterial (PA) é uma das variáveis hemodinâmicas de medida mais comum,
pois, além de ser aferida de modo relativamente fácil, pode fornecer informações importantes
sobre a homeostase cardiovascular. É necessário, entretanto, compreender em que consiste a
pressão arterial e de que fatores ela depende, para se entenderem adequadamente os mecanismos
neurais e humorais envolvidos na regulação (PROCOPIO et al., 2009).
De acordo com Pierin et al. (2011), a medida da pressão arterial é o procedimento
utilizado para o diagnóstico da hipertensão, assim como para acompanhamento dos pacientes
hipertensos e a avaliação da eficácia terapêutica. O observador é o profissional que realiza a
medida da pressão arterial e tem influência determinante na obtenção dos valores.
Procópio et al. (2009) completa que, a pressão arterial sofre uma série de influências
relacionadas ao local do corpo onde se faz a medida (braço, perna, pulso etc.), posição do corpo,
nível de estresse, hora do dia, ingestão de alimentos, além de outros fatores. Essa é a razão pela
qual a medida da pressão com finalidade diagnóstica deve ser feita dentro das condições
padronizadas.
Lopes et al. (2006) assinalam que a aferição da pressão arterial permite guiar condutas
terapêuticas individuais, monitorar prevalências populacionais e identificar fatores de risco
associados à hipertensão arterial. Eles afirmam que, a adequação das condutas terapêuticas e a
validade das inferências epidemiológicas dependem essencialmente da acurácia dos métodos e
procedimentos de aferição da pressão arterial.
Pierin et al. (2011), afirmaram em um estudo em 2011 que, para que se possa atingir e
manter os níveis tensionais controlados, o hipertenso requer estímulo constante freqüentemente
para as mudanças de estilos de vida e ajustes ao tratamento.
1.1 JUSTIFICATIVA
O tema foi escolhido devido a Hipertensão Arterial Sistêmica ser a doença cardiovascular
mais freqüente e com fator de risco para as complicações mais comuns, como o acidente
vascular cerebral e infarto agudo do miocárdio, além da doença renal crônica terminal. Neste
sentido é necessário analisar as práticas adotadas pelos profissionais no acompanhamento
ofertado aos pacientes hipertensos nas unidades básicas de saúde, e há um desconhecimento por
10
parte dos profissionais na questão de aferição da pressão, diferenciando do processo
preconizado.
Esses pontos são relevantes tanto para os profissionais quanto aos indivíduos que dão
continuidade ao tratamento, e através destes pressupostos, pode se constatar os modos peculiares
que os indivíduos possuem para explicar o que é hipertensão, as conseqüências, os agravantes e o
tratamento.
Essas questões mostram a necessidade do estabelecimento de compromisso entre
profissionais e pacientes. Sendo necessário que os profissionais realizem de modo adequado e
correto todos os procedimentos para o controle da pressão arterial, como o procedimento da
aferição e os métodos usados.
Para isso, acredito ser fundamental repensar no modelo de atuação do profissional em
geral, focalizando na equipe de Enfermagem por estarem diretamente ligados ao tratamento e
acompanhamento do hipertenso, garantindo uma estabilização do quadro pressórico, e evitar
complicações recorrentes e agravantes.
Portanto essa pesquisa trará benefícios para os futuros pesquisadores do tema, para as
equipes de saúde das unidades pesquisadas, para os clientes hipertensos e para pessoas que se
interessarem em conhecer um pouco sobre a problemática em questão.
1.2 QUESTÕES NORTEADORAS
Quais condutas são adotadas pelos profissionais de saúde, no processo de aferição de
pressão arterial nas unidades básicas do Distrito Federal? Os procedimentos adotados são
diferentes dos procedimentos preconizados pelo Ministério da Saúde -DF?
1.3 HIPÓTESE
Alguns profissionais de saúde não seguem todos os passos preconizados cientificamente
para a aferição da pressão arterial, podendo gerar valores pressóricos errôneos (falsamente mais
alto ou mais baixo que o real). Estes procedimentos, assim como a falta de interação entre
profissional e paciente, colocam em risco o controle adequado da pressão arterial, aumentando a
chance de complicações precoces da doença.
11
1.4 OBJETIVOS
1.4.1 Objetivo Geral:
Analisar os procedimentos de aferição da pressão arterial, e comparar os valores
pressóricos de três aparelhos distintos (coluna de mercúrio, aneróide, e de pulso) em quatro
unidades básicas de saúde do Gama.
1.4.2 Objetivos Específicos:

Verificar junto ao cliente hipertenso como é o atendimento que recebe dos
profissionais de enfermagem na unidade Básica de saúde em que frequenta;

Conhecer o protocolo de aferição da pressão arterial.

Conferir a pressão arterial dos clientes participantes da pesquisa seguindo a
normatização científica.
12
2. METODOLOGIA
2.1 Tipo de Estudo
Esse estudo trata-se de uma pesquisa quantitativa e qualitativa com caráter descritivo. A
pesquisa qualitativa é fundamentada, de acordo com Chizzotti (1998), em dados coligidos nas
interações interpessoais, na coparticipação das situações dos informantes, analisadas a partir da
significação que estes dão aos seus atos. A pesquisa quantitativa, por sua vez, prevê a
mensuração de variáveis preestabelecidas, procurando verificar e explicar sua influência sobre
outras variáveis, mediante a análise da freqüência de incidência e de correlações estatísticas, ou
seja, permite que se mensurem opiniões, reações, hábitos e atitudes em um universo, por meio de
uma amostra que o represente estatisticamente.
Em outro estudo Chizzotti (2005) completa que, na pesquisa qualitativa, a delimitação do
problema resulta da imersão do pesquisador no contexto que o condiciona, partilhando das
experiências e percepções dos sujeitos, tomando por diretriz a questão inicial explicitada, a ser
revista, reorientada, a partir do contexto real.
Desse modo, este tipo de pesquisa considera que tudo pode ser quantificável, ou seja, que
as opiniões e informações colhidas podem ser traduzidas em números para, em seguida, serem
classificadas e analisadas (SILVA, et. al., 2001).
O estudo descritivo visa observar, registrar, analisar e correlacionar fatos ou fenômenos
sem manipulá-los. Procura descobrir, com a precisão possível, a freqüência com que um
fenômeno ocorre, sua relação e conexão com outros, sua natureza e características. A pesquisa
utilizará os métodos descritivos, qualitativo, exploratório e quantitativo, uma vez que, a
quantidade e a qualidade dos dados à disposição proporcionam que todos esses métodos sejam
satisfatoriamente utilizados culminando assim em um resultado mais amplo e abrangente. Não
perdendo, contudo sua profundidade. (HUNGLER, et. al., 1995).
Gil (2002), completa que a pesquisa descritiva tem como objetivo descrever as
características de determinada população ou fenômeno, ou ainda estabelecer relações entre
variáveis.
2.2 Local de Estudo
O estudo foi realizado em quatro unidades Básicas de saúde da regional do Gama. O
estudo será realizado nos meses de setembro a outubro de 2012.
13
Na Regional do Gama, o estudo será realizado no Centro de Saúde Nº 01, localizado na
Área especial - Entre Quadras 6/12 Setor Sul; no N°03, localizado na Área especial entre quadras
3/5 do Setor Leste, tendo como área de abrangência o Setor de Industrial, mas as quadras de 01 a
14 e as quadras de 44 a 47 do Setor Leste; no Centro de Saúde N° 06, situado na Área Especial
N° 01 entre as quadras 12/16 do Setor Oeste, tendo como área de abrangência as quadras de 01 a
27 do Setor Oeste, mas a Vila Roriz que é referencia para PSF de Ponte Alta Norte; e no Centro
de saúde Nº 08, localizado na Quadra 01,02 Setor Norte mas Quadra. 55 e 56 do Setor Central
mas Quadra 11 Setor Oeste. Os Centros de Saúde acima referidos, contam com atendimento
ambulatorial em Diabetes, Hipertensão, Pré- Natal, Saúde da Mulher, Crescimento e
Desenvolvimento, Risco Nutricional, Planejamento Familiar, e sendo referência em Pediatria,
Clínica Médica e Ginecologia, sendo a unidade 03 referência também em Assistência Social.
2.3 População
A população alvo do presente estudo foi 60 moradores/pacientes das áreas de abrangência
dos Centros de Saúdes N° 01, 03, 06 e 08 da Regional do Gama, que estejam devidamente em
acompanhamento no programa de Hipertensos nas unidades de saúde pesquisadas e 10
Profissionais das equipes de enfermagem que atuam no programa de controle e tratamento da
pressão arterial.
2.4 Critérios de Inclusão
 Ser cliente com diagnóstico de Hipertenso e estar devidamente cadastrado e em
acompanhamento em uma das unidades básicas de saúde das regionais pesquisadas;
 Ter acima de 18 anos de idade;
 Ser integrante da equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico/auxiliar de enfermagem)
que desenvolve o acompanhamento dos hipertensos das unidades básicas de saúde
pesquisadas;
 Aceitar participar da pesquisa e assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
(TCLE).
2.5 Critérios de Exclusão
 Não ser cliente com diagnóstico de Hipertenso e não estar devidamente cadastrado e
em acompanhamento em uma das unidades básicas de saúde das regionais pesquisadas;
14
 Ter menos de 18 anos de idade;
 Não ser integrante da equipe de enfermagem (enfermeiro, técnico/auxiliar de
enfermagem) que desenvolve o acompanhamento dos hipertensos das unidades básicas
de saúde pesquisadas;
 Não aceitar participar da pesquisa e não assinar o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE).
2.6 Instrumentos e Desenvolvimento do Estudo
Inicialmente, foi identificados os dias e os horários de funcionamento dos atendimentos
ambulatoriais e o programa de Hipertensão, nas Unidades de Saúde, mencionados no item 2.2. A
estratégia utilizada será realizar uma coleta de dados através de entrevista e observação.
Conforme Flick (2002) a entrevista semi-estruturada se baseia em analisar o conhecimento do
cotidiano do entrevistado sobre o tema ou campo especifico.
A entrevista semi-estruturada constitui-se em um roteiro elaborado, dando condições para
que a fala do entrevistado revele as condições estruturais, as normas, valores, etc (MINAYO,
1994).
A coleta de dados foi realizada através de dois questionários, sendo o público alvo
pacientes (Apêndice A) com diagnóstico de hipertensão com acompanhamento no programa, e
os profissionais de enfermagem (Apêndice B) que realizam os procedimentos de aferição e o
acompanhamento de pacientes hipertensos. Também foi realizada uma conferência da Pressão
Arterial do cliente, utilizando um tenciômetro de coluna de mercúrio, calibrado pelo Inmetro, e
devidamente testado por outro aparelho, para certificar o seu real funcionamento. Os dados
foram coletados pela pesquisadora Luana Cristina. Esta pesquisa será realizada no período de
Setembro a outubro de 2012.
Sequenciamento da realização da pesquisa:
1 - A pesquisadora inicialmente explicou aos funcionários e clientes como será
desenvolvida a pesquisa, em seguida perguntou se desejam participar. Quem aceitar participar
deverá assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (TCLE) antes do início da mesma.
2- Os tipos de tensiômetros utilizados foram catalogados e o cliente foi informado que o
valor da sua pressão arterial (PA) só seria informado após a finalização de todos os
procedimentos pelo funcionário da unidade de saúde e pela pesquisadora. Em momento algum a
15
pesquisadora colocou em questionamento o procedimento da funcionária na frente do cliente, irá
apenas orientar o procedimento e aferir a PA.
3-Os profissionais e clientes que aceitaram participar da pesquisa foram observados
quanto à sequência dos procedimentos durante o atendimento e aferição da pressão arterial.
4- A pesquisadora seguiu as normas de aferição da pressão arterial e posteriormente
realizou uma segunda aferição nos dois membros superiores do cliente, utilizando um aparelho
de coluna de mercúrio com manguito. O aparelho utilizado estava na garantia, com o selo do
IMETRO e será previamente testado.
2.7 Análises dos dados
Os dados foram computados e analisados através do programa Microsoft Excel 2007. Para
a análise estatística, foi utilizadas medidas de frequência e porcentagens simples. Para analisar as
questões abertas utilizou-se a técnica de análise de conteúdo.
Os dados qualitativos coletados foram analisados através da técnica de análise de conteúdo,
que, de acordo com Bardin (1977) visa obter indicadores quantitativos ou qualitativos que se
diferenciam no que se refere à freqüência com que certas características de conteúdo surgem, e à
presença ou ausência de determinada característica de conteúdo ou conjunto de características.
Esse método infere conhecimentos relativos às condições de produção das mensagens, e
caracteriza-se pela utilização exaustiva e intensa da descrição analítica do conteúdo das
mensagens e conseqüente interpretação.
2.8 Aspectos Éticos
No que se refere aos aspectos éticos, á pesquisa seguiu todas as recomendações da
Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde, que trata de pesquisas envolvendo seres
humanos. O estudo foi encaminhado ao Comitê de Ética em Pesquisa da Secretaria de Saúde do
Distrito Federal e, aprovado dando inicio ao levantamento de dados. Todos os participantes
assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido antes do inicio da coleta de dados.
16
3. REVISÃO DE LITERATURA
3.1 O coração
O coração é composto de três camadas, a camada interna, ou endocárdio, consiste em
tecido endotelial e reveste o interior do coração e as válvulas. A camada média, ou miocárdio, é
constituído de fibras musculares e é responsável pelo o bombeamento. A camada exterior do
coração é chamada de epicárdio. O coração é envolvido por um fino saco fibroso, chamado de
pericárdio, que é composto de duas camadas. Aderido ao epicárdio está o pericárdio visceral.
Envelopando o pericárdio visceral está o pericárdio parietal, um tecido fibroso forte que se insere
nos grandes vasos, diafragma, esterno e coluna vertebral e sustenta o coração no mediastino. O
espaço entre essas camadas é chamado de espaço pericárdico e é preenchido com, mas ou menos
30 ml de liquido, que tem por função, lubrificar a superfície do coração e a redução do atrito
durante a sístole ( BRUNNER; SUDDARTH, 2005).
Segundo Lachhini et. al., (2008) o coração pode ser referido como uma bomba dupla, que
move o sangue seqüencialmente por uma circulação pulmonar (coração direito) e uma circulação
sistêmica (coração esquerdo). A parede cardíaca é composta por fibrócitos e células musculares
estriadas cardíacas, alem de matriz extracelular. A espessura da parede de cada câmara cardíaca é
relacionada diretamente a sua função. Os átrios que desenvolvem baixas pressões apresentam
parede fina, e já os ventrículos que desenvolvem pressões maiores, apresentam parede
consideravelmente mais espessa. Sendo assim, o ventrículo esquerdo, responsável pela alta
pressão da circulação sistêmica tem parede mais espessa que a do ventrículo direito, que não
precisa necessariamente desenvolver pressão muito elevada para bombear sangue pela circulação
pulmonar.
Berne e Levy (2009), completa que o coração é composto por duas bombas em série: uma
impulsiona o sangue pelos pulmões para que ocorram as trocas de oxigênio e gás carbônico, que
é a circulação pulmonar, e a outra impulsionam sangue para todos os outros tecidos do corpo que
é a circulação sistêmica. O sangue flui pelo coração em apenas uma direção, a unidirecional, e o
fluxo ocorre em razão do posicionamento apropriado de válvulas. Embora o coração trabalhe
direto, o fluxo é contínuo para os tecidos corporais, na periferia ocorre graças á distensão da
aorta e de suas ramificações, durante a contração ventricular – sístole, e pela retração elástica das
paredes de grandes artérias, promovendo propulsão adicional ao sangue, durante o relaxamento
ventricular – diástole.
17
De acordo com Costanzo (2011) que o lado esquerdo e direito do coração e os vasos
sanguíneos são mostrados em relação uns aos outros. Cada lado do coração tem duas câmaras, o
átrio e o ventrículo, ligados por válvulas de sentido único, chamadas de válvulas
atrioventriculares (AV). As válvulas são construídas de modo que o sangue só possa fluir em
uma direção, do átrio para o ventrículo. O coração esquerdo e direito tem funções diferentes.
Lachhini et. al., (2008) completa ainda que no coração, encontram-se quatro valvas,
sendo duas entre os átrios e ventrículos, que são denominadas valvas atrioventriculares e duas
nas vias de saída dos ventrículos que são denominadas de valva pulmonar e aórtica. A abertura
destas valvas atrioventriculares permite o fluxo de sangue dos átrios aos respectivos ventrículos,
durante a fase de relaxamento ventricular (diástole), o fechamento das valvas atrioventriculares
ocorre durante a fase da contração ventricular (sístole). A eficiência do fechamento destas valvas
depende de estruturas presentes na parede interna dos ventrículos, denominados músculos
papilares e as cordas tendíneas. Durante a sístole ventricular, as cordas tendíneas, tracionam as
valvas, mantendo-as fechadas e impedindo sua eversão e o retorno do sangue para os átrios. Já
as vias de saída dos ventrículos para as artérias aorta e pulmonar apresentam valvas de nomes
correspondentes (aórtica e pulmonar), constituídas cada uma por três válvulas semilunares. A
conformação destas valvas permite que o sangue ejetado pelo ventrículo saia para as artérias
correspondentes, mas impede seu retorno durante a sístole.
Procopio (2009) assinala que, anatomicamente, na transição entre as circulações arterial e
venosa, a presença de um importante segmento vascular que é a microcirculação, a qual é
composta das arteríolas, capilares, vênulas, anastomose arteriovenosa e linfática. A circulação
sistêmica também é denominada grande circulação ou circulação periférica, e tem por finalidade
prover o suprimento de sangue arterial a todos os tecidos, e, também coletar sangue venoso
destes tecidos, retornando-o ao coração e, subseqüentemente, á circulação pulmonar, para o
processo de arterização.
3.2 Circulação Sanguínea
De acordo com Ganong (2010), o sistema circulatório é o sistema de transporte que
fornece aos tecidos o oxigênio e as substâncias absorvidas do trato gastrintestinal, libera gás
carbônico nos pulmões e transporta outros produtos de metabolismo até os rins, atua na
regulação da temperatura corporal e distribui os hormônios e outros agentes que regulam a
função celular. O sangue que é o transportador dessas substâncias é bombeado através de um
sistema fechado de vasos sanguíneos pelo coração que são duas bombas dispostas em série.
18
Segundo Lacchini et. al., (2008) o Sistema sanguíneo é formado por uma rede de tubos,
que compreendem uma extensão total de 50.000 km, e transportam aproximadamente 10.000
litros de sangue por dia. Tanto as artérias como veias seguem um modelo estrutural comum,
diferenciando-se umas das outras por características próprias. O modelo estrutural comum é
estabelecido pela presença de três camadas diferentes, que são modificadas conforme a função
do vaso. A camada mais externa do vaso é a adventícia, a de posição intermediária é a camada
média e mais interna é a intima. As fibras nervosas não mielinizadas, que participam do controle
neural da função vascular e células das linhagens de mastócitos e monócitos/macrófagos são os
outros componentes da parede vascular. A espessura da parede vascular está relacionada á
pressão sanguínea que terá de suportar, caracterizando uma espessura tipicamente maior em
artérias quando comparadas ás veias adjacentes.
Na circulação normal, o volume total de sangue é constante e o aumento do volume
sanguíneo em uma área deve ser acompanhado pela redução de outra. A distribuição do sangue
circulante pelas diferentes regiões do corpo humano é determinada pela força da contração do
ventrículo esquerdo e pelo estado contrátil dos vasos de resistência – arteríolas, nessas regiões. O
sistema circulatório é composto por canais organizados em série e paralelo. O sangue entra no
ventrículo direito via átrio direito e é bombeado para o sistema arterial pulmonar sob pressão
média nas artérias sistêmicas, e em seguida, passa pelos capilares pulmonares, onde o gás
carbônico é eliminado e o oxigênio absorvido. O sangue rico em oxigênio retorna pelas veias
pulmonares, para o átrio esquerdo, de onde é bombeado pelo ventrículo para a periferia,
completando o ciclo (BERNE & LEVY 2009).
Ganong (2010), completa que, a partir do ventrículo esquerdo, o sangue é bombeado
pelas artérias e arteríolas até os capilares, onde entra em equilíbrio com o liquido intersticial. Os
capilares deságuam, através das vênulas, nas veias, e o sangue retorna ao átrio direito, sendo este
fluxo denominado a grade circulação (sistêmica). E a partir do átrio direito, o sangue flui para o
ventrículo direito, que o bombeia pelos vasos dos pulmões sendo este processo denominado a
pequena circulação (pulmonar), seguido do átrio esquerdo para o ventrículo esquerdo. Nos
capilares pulmonares, o sangue equilibra-se com o oxigênio e o gás carbônico do ar alveolar.
Alguns líquidos teciduais penetrem em outro sistema de vasos fechados, os linfáticos, que
drenam a linfa pelo ducto torácico e pelo ducto linfático direito para o sistema venoso, este
denominado de circulação linfática. O autor completa ainda que, a circulação é controlada por
múltiplos sistemas reguladores que, de forma geral, atuam para manter o fluxo sanguíneo capilar
adequado, quando possível, em todos os órgãos, particularmente no coração e no cérebro.
19
3.3 Fisiopatologia da Pressão Arterial:
Para Rocha et. al., (1994), a pressão arterial é a força que o sangue exerce contra as
paredes dos vasos do corpo durante o ciclo cardíaco. A cada batida, o coração expele um pouco
de sangue para a aorta. A pressão é determinada pela quantidade de sangue que é expelida
multiplicada pela resistência que o sangue encontra na circulação periférica, ou seja, nas artérias
pequenas.
De acordo com Ribeiro (1996), a pressão arterial é a pressão exercida pelo sangue na
parede dos vasos sanguíneos e é variável de momento a momento, sendo o seu nível determinado
a cada instante pela força de propulsão imposta pela bomba cardíaca (débito cardíaco) e pela
resistência ao fluxo sanguíneo oferecida pelo sistema arterial (resistência periférica) naquele
instante. O volume sistólico de ejeção e a freqüência cardíaca são os determinantes do débito
cardíaco, ao passo que o grau de resistência periférica esta na dependência predominante da
capacitância do sistema arterial e arteriolar, o qual por sua vez depende da estrutura anatômica e
do grau de contração do sistema arterial e arteriolar. O autor lista ainda os mecanismos de
controle do débito cardíaco e da resistência periférica e que, portanto, a hipertensão arterial
poderá decorrer de alteração em um ou vários destes mecanismos. Sendo estes mecanismos:
cardíacos, renais, neurais, hormonais/iônicos e estruturais vasculares.
Hurst et. al. (1993), acreditam que a manutenção da pressão arterial dentro dos limites
normais depende de um sistema regulador trabalhando adequadamente. Os elementos do sistema
de controle estão cuidadosamente integrados de tal modo que o sistema corrige imediatamente
uma elevação ou queda da pressão sanguínea sistêmica. Esses elementos do sistema de regulação
são: hemodinâmicos, neural, fatores de volume, e o sistema renina-angiotensina-aldosterona.
Já Fiorino et. al. (2005), assinalam que o controle da PA envolve mecanismos neurais e
neuro-hormonais que, em curto e longo prazo, modulam não só a atividade do sistema nervoso
autônomo para o coração e para os vasos, como também o volume sanguíneo e a secreção de
vários hormônios (renina, vasopressina, peptídeo natriurético atrial, etc.)
Rocha et.al. (1994) dizem que, o sistema nervoso autônomo interfere na regulação da
pressão arterial, por ação direta sobre o débito cardíaco e também, por influir na regulação do
diâmetro das artérias. Os rins regulam o equilíbrio hidro salino do organismo e,
conseqüentemente, o volume sanguíneo também é um fator na regulação da pressão arterial. A
absorção e a excreção de sais e água são modificadas pela ação de hormônios produzidos no
próprio rim ou em glândulas endócrinas como hipófise e supra renal. A quantidade de sódio e
20
cálcio no interior de células do aparelho cardio vascular interferem na dinâmica cardíaca e no
poder de contração das artérias, interferindo na pressão arterial.
3.4 Hipertensão Arterial:
De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de hipertensão (2010), a hipertensão arterial
sistêmica (HAS) é uma condição clinica multifatorial caracterizada por níveis elevados e
sustentados de pressão arterial (PA). Associa-se freqüentemente a alterações funcionais e/ou
estruturais dos órgãos alvos (coração, encéfalo, rins e vasos sanguíneos) e a alterações
metabólicas, com conseqüente aumento de risco de eventos cardiovasculares fatais e não fatais.
Para o Ministério da Saúde (2006), a hipertensão arterial é definida como pressão arterial
sistólica maior ou igual a 140 mmHg e uma pressão arterial diastólica maior ou igual a 90
mmHg, em indivíduos que não estão fazendo uso de medicação anti-hipertensiva.
A classificação da pressão arterial conforme a IV Diretrizes Brasileira de Hipertensão
Arterial (2004):
Classificação
da Pressão Arterial Sistólica Pressão
Pressão Arterial
Arterial
Diastólica
Ótima
< 120 mmHg
< 80 mmHg
Normal
< 130 mmHg
< 85 mmHg
Limítrofe
130-139 mmHg
85-89 mmHg
Estágio 1
140-159 mmHg
90-99 mmHg
Estágio 2
160-179 mmHg
100-109 mmHg
Estágio 3
≥ 180 mmHg
≥ 110 mmHg
Fonte: Revista Brasileira de Hipertensão. VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010).
Segundo Piazza et. al. (2006), a hipertensão arterial é um importante problema de saúde
em todo o mundo industrializado devido a sua alta prevalência, acometendo aproximadamente
25% dos adultos. Os avanços no diagnóstico e tratamento da hipertensão refletem-se nos
significativos índices de diminuição da taxa de mortalidade por coronariopatia (-49%) e acidente
vascular cerebral (-58%) que ocorreram nos últimos 25 anos. Alem disso, pode resultar em
hipertrofia cardíaca com insuficiência cardíaca por cardiopatia hipertensiva, dissecção da aorta e
insuficiência renal.
21
Fiorino et.al. (2005) afirmam que, em condições normais, a pressão arterial deve ser
mantida em estreita faixa de variação, permitindo uma adequada perfusão tecidual. E este
controle envolve grande número de substâncias e de sistemas fisiológicos que interagem de
maneira complexa e com redundância para manter a pressão arterial em níveis adequados, nas
mais diversas situações fisiológicas.
Na maior parte dos indivíduos há uma elevação gradual da pressão arterial, ao longo da
vida. A origem desta elevação não está totalmente clara. Numa determinada proporção de
indivíduos a pressão aumenta excessivamente, aparecendo, então, uma doença crônica de
evolução lenta e progressiva, denominada hipertensão arterial. Em cerca de 5% dos casos há uma
causa conhecida para aumento da pressão, geralmente relacionada a um distúrbio endócrino.
Esses casos enquadram-se na classificação de hipertensão secundária. Na maioria dos pacientes
(>95%), entretanto, não há uma causa especifica que possa justificar a elevação mantida da
pressão. Nestes casos tem-se a hipertensão primária ou essencial. Contribuem para o
aparecimento desta doença um grande número de determinantes genéticos e fatores ligados aos
hábitos de vida. Assim, o consumo excessivo de sal, aumento de peso corporal, o estresse, e a
resistência á insulina (PROCOPIO, 2009).
Em um estudo na Revista Brasileira de Hipertensão, Machado et. al (2005) acreditam
que para que todos os órgãos e tecidos sejam adequadamente perfundidos, em diferentes
situações comportamentais ou posturais, a pressão arterial (PA) deve manter-se em níveis
constantes, com valores de pressão sistólica próximos a 120 mmHg e pressão diastólica em
aproximadamente 80 mmHg.
Ribeiro et. al. (2009) completam que, o risco de eventos cardiovasculares, em decorrência
da Hipertensão Arterial, é crescente a partir de médias de 115 x 75 mmHg. Para cada 20 mmHg
acrescidos à pressão arterial sistólica (PAS) ou 10 mmHg para a pressão arterial diastólica
(PAD), pode-se observar o dobro do risco, tanto para a ocorrência de doença arterial coronariana
(DAC) como para acidente vascular encefálico (AVE).
Por isso, as classificações do
comportamento da pressão arterial têm sido atualmente mais rigorosas, considerando-se valores
inferiores a 140 x 90 mmHg como necessários para determinados grupos de pacientes.
3.5 Epidemiologia da Hipertensão
22
Em 2001, cerca de 7,6 milhões de mortes no mundo foram atribuídas á elevação da
pressão arterial (54% por acidente vascular encefálico e 47% por doença isquêmica do coração),
sendo a maioria em países de baixo e médio desenvolvimento econômico e mais da metade em
indivíduos entre 45 e 69 anos. Em nosso pais, as doenças cardiovasculares tem sido a principal
causa de morte. Em 2007, ocorreram 308.466 óbitos por doenças do aparelho circulatório (VI
DIRETRIZES BRASILEIRA DE HIPERTENSÃO, 2010)
No Brasil, de acordo com os dados estatísticos do estudo de Fiorino et.al da Revista
Brasileira de Hipertensão (2005), as doenças cardiovasculares constituem importante causa de
mortalidade, sendo que a Hipertensão Arterial atinge de 15% a 20% da população urbana adulta
(com mais de 18 anos), chegando a 65% nos indivíduos mais idosos. Para eles, a maioria das
doenças cuja incidência aumenta com a idade como a hipertensão, envolve tanto os componentes
etiológicos ambientais como hereditários, sendo, portanto, classificada como uma doença
poligênica e multifatorial, estando relacionada a mudanças morfológicas e funcionais no sistema
cardiovascular e no controle autonômico em humanos.
3.6 Aferição da Pressão Arterial
O fato de a pressão arterial representar o produto do débito cardíaco e da resistência dos
vasos periféricos faz com que seja um dos mais importantes parâmetros de avaliação do sistema
cardiovascular, pois retrata as condições funcionais do sistema circulatório e conseqüentemente a
garantia do aporte de oxigênio às diferentes demandas do organismo, o que deve resultar em
indubitável precisão na sua mensuração. Esta necessidade de precisão vem se apresentando como
um grande desafio desde a primeira medida da pressão arterial realizada pelo reverendo Stephen
Hales, em 1733, até os dias atuais. Este desafio é caracterizado pelas tentativas de diminuir os
erros introduzidos durante a medida pelo observador (pessoa que registra a pressão arterial,
geralmente enfermeira e médico), pelo próprio cliente (sobretudo quando não preparado pelo
profissional que realiza a medida) e pelo instrumental utilizado (MARTINS, et. al., 1998).
De acordo com Pierin et.al., (2004), A medida da pressão arterial é o procedimento
utilizado para o diagnóstico da hipertensão arterial, assim como para acompanhamento dos
pacientes hipertensos e avaliação da eficácia terapêutica. O observador é o profissional que
realiza a medida da pressão arterial e tem influência determinante na obtenção dos valores.
23
A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), completa que, a aferição da pressão
arterial deve ser realizada em toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais
profissionais da saúde.
Embora a pressão alta seja uma das causas mais comuns de consulta médica, muitos
pacientes com hipertensão diagnosticada têm um pobre controle da pressão arterial. O controle
pressórico inadequado é possivelmente o fator de maior impacto sobre a alta prevalência de
complicações clinicas da hipertensão arterial. Os benefícios de diminuir a pressão, demonstrado
após curto prazo do tratamento da hipertensão maligna, têm sido constatados em todos os
estágios da hipertensão (PIAZZA, et. al., 2006).
Pierin, et. al., (2004) afirma que, existe uma preocupação mundial em aperfeiçoar e
ampliar os métodos para diagnosticar e tratar a hipertensão arterial, e que neste sentido a medida
da pressão arterial é de extrema importância, pois os níveis pressóricos elevados são
considerados como um dos principais fatores de risco de morbidade e mortalidade
cardiovasculares.
Segundo Nobre et. al. (2003), a medida precisa da pressão arterial é uma condição
essencial para o diagnóstico da hipertensão, pois a sua elevação é, normalmente, o primeiro sinal
da doença. Esse é um procedimento simples e fácil de ser realizado, porém, se não forem
atendidos determinados princípios para sua realização estará sujeito a vários fatores de erro com
conseqüências práticas de grande vulto.
Pierin et. al. (2004) completam que, a medida incorreta pode caracterizar uma pessoa
hipertensa como normotensa, privando-a dos benefícios do tratamento ou estabelecer o
diagnostico de hipertensão em normotensos,expondo-os ao tratamento desnecessário. Visando a
padronização da medida da pressão arterial, entidades internacionais como a American Heart
Association e British Hypertension Society, tecem recomendações a respeito de todos os
cuidados necessários para a medida da pressão arterial isenta de erros, e conclui que, vários
fatores interferem na medida da pressão arterial, sejam relacionados ao equipamento, ao
observador, ao paciente, ao ambiente e á técnica.
Coelho et. al (2005) complementam que, o aparelho escolhido deve ser periodicamente
calibrado, com intervalo não superior a seis meses, sendo este procedimento aplicados aos
aparelhos aneróides, embora os aparelhos de coluna de mercúrio também estejam sujeitos a
descalibração. Em relação ao observador os autores relatam que o mesmo deve estar em posição
confortável, relaxado e evitando que a deflação seja muito rápida, e que as medidas feitas de
modo inadequado podem resultar em subestimação da pressão arterial sistólica e na da diastólica.
24
Para se evitar erros, os olhos do observador devem estar no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador do manômetro aneróide. Aos fatores relacionados ao cliente, o mesmo
deve ser informado do procedimento a qual será submetido, estar calmo e descansado em
ambiente confortável, por pelo menos 5 a 10 minutos antes da primeira medida. Deve estar
assegurado que não esteja com bexiga cheia, não tenha praticado exercícios físicos intensos nos
60 a 90 minutos que precedem do procedimento de aferição da pressão arterial, não tenha feito
uso de bebidas alcoólicas, café, fumo e alimentação farta pelo menos 30 minutos e sendo
posicionado sentado com as pernas descruzadas.
Em relação à técnica o braço do cliente de estar descobertos, livre de roupas, com o
cotovelo ligeiramente fletido e com a palma da Mao voltada para cima. A pressão sistólica deve
ser definida pelo método palpatório. Alguns clientes podem apresentar diferentes resultados
significativos nas medidas de pressão arterial, quando realizadas em ambos os braços, devidas,
eventualmente a lesão arterial unilateral. Sendo nesse caso, à medida que obteve a maior pressão
deve ser realizada para diagnóstico e para seguimento. A pressão arterial deve ser medida pelo
menos duas vezes, com intervalo de 2 minutos entre elas. Uma terceira medida e outras devem
ser obtidas se houver diferenças maior que 5 mmHg entre as duas primeira aferições.
A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), afirma que a medida da pressão
arterial pode ser realizada pelo método indireto, com técnica auscultatória e com o uso de
esfigmomanômetro de coluna de mercúrio ou aneróide, devidamente calibrados. Outra técnica
utilizada é a oscilométrica, em que são usados aparelhos semiautomáticos digitais de braço
validados, necessitando estes também de calibragem.
O Ministério da Saúde (2006), completa que a posição recomendada para a medida da
pressão arterial (PA) é a sentada. Entretanto, a medida da pressão arterial na posição ortostática
deve ser feita pelo menos na primeira avaliação, especialmente em idosos, diabéticos, pacientes
com disautonomias, alcoólicos e pacientes em uso de medicação anti-hipertensiva. Sendo assim,
para ter valor diagnóstico necessário, a pressão arterial deve ser medida com técnica adequada,
utilizando-se aparelhos confiáveis e devidamente calibrada, respeitando-se as recomendações
para este procedimento.
A IV Diretriz Brasileira de Hipertensão Arterial (2004), assinala que o aparelho de coluna
de mercúrio é o mais adequado. Sendo necessário que o aneróide seja testado a cada seis meses e
os eletrônicos somente quando validados.
Ribeiro (1996) complementa que, a utilização de esfigmomanômetro de mercúrio, por
sofrer menores variações e ser de manutenção e aferição simples, é o mais recomendado. E no
25
caso de equipamentos distintos, tais como aneróide e outros, a aferição periódica, com o uso do
esfigmomanômetro de coluna se faz necessária.
A VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) definiu a sequencia em que os
procedimentos devem ser realizados para a medida correta da pressão arterial:
Preparo do paciente:
1.
Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo menos cinco minutos
em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a medida. Possíveis dúvidas
devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento.
2. Certificar-se de que o paciente NÃO:

Está com a bexiga cheia;

Praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos;

Ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos;

Fumou nos 30 minutos anteriores;
3. Posicionamento do paciente:
O paciente deve estar sentado, com as pernas descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado
na cadeira e relaxado. O braço deve estar na altura do coração (nível do ponto médio do esterno
ou quarto espaço intercostal), livre de roupas, apoiado, com a palma da mão voltada para cima e
o cotovelo ligeiramente fletido.
Para a medida propriamente: Obter a circunferência aproximadamente no meio do
braço. Após a medida, selecionar o manguito de tamanho adequado ao braço (conforme o braço
do examinado); Colocar o manguito, sem deixar folgas, 2 a 3 cm acima da fossa cubital;
Centralizar o meio da parte compressiva do manguito sobre a artéria braquial; Estimar o nível da
pressão sistólica pela palpação do pulso radial. O seu reaparecimento corresponderá á PA
sistólica; Palpar a artéria braquial na fossa cubital e colocar a campânula ou o diafragma do
estetoscópio sem compressão excessiva; Inflar rapidamente ate ultrapassar em 20 a 30 mmHg o
nível estimado da pressão sistólica, obtido pela palpação; Proceder á deflação lentamente
(velocidade de 2 mmHg por segundo); Determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro
som (fase I de Korotkoff), que é em geral fraco, seguido de batidas regulares,e, após, aumentar
ligeiramente a velocidade de deflação; Determinar a pressão diastólica no desaparecimento dos
sons (fase V de Korotkoff); Auscultar cerca de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder á deflação rápida e completa; Se os batimentos
26
persistirem até o nível zero, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons (fase IV de
Korotkoff) e anotar valores da sistólica/diastólica/zero; Sugere-se esperar em torno de 1 minuto
para nova medida, embora esse aspecto seja controverso; Informar os valores de pressões
arteriais obtidos para o paciente; Anotar os valores exatos sem “arredondamentos” e o braço no
qual a pressão arterial foi medida.
Lotufo (2005), completa que, para realizar a medida da pressão arterial, o observador
deve estar em posição confortável, relaxado e evitando que a deflação seja muito rápida.
Medidas feitas de modo inadequado podem resultar em subestimação da pressão sistólica e na
diastólica. Para evitar erro, os olhos do observador devem estar no mesmo nível da coluna de
mercúrio ou do mostrador de manômetro aneróide. O autor ainda completa que, o braço do
examinador deve estar descoberto, livre de roupas, com o cotovelo ligeiramente fletido e com a
palma da mão voltada para cima. A pressão sistólica deve ser definida pelo método palpatório, e
após um minuto o manguito deve ser inflado até 20-30mmHg acima do nível estimado da
pressão sistólica. A seguir, inicia-se a deflação com velocidade de 2 a 4 mmHg por segundo, que
após a identificação da pressão sistólica ao se auscultar o primeiro ruído (fase I de Korotkoff),
deve então aumentar para 5 a 6 mmHg por segundo evitando-se congestão venosa, até o
desaparecimento dos batimentos ( Fase V de Korotkoff). Quando os batimentos persistirem até o
zero, a pressão arterial diastólica deve ser considerada quando se percebe um abafamento do som
(Fase IV de Korotkoff). E em paciente nos quais a diferença entre as fases IV e V seja maior do
qe 10 mmHg, o que pode ocorrer em crianças e em condições associadas a alto debito, a fase IV
também deve ser preferida.
De acordo com o Ministério da Saúde (2006), um dos aspectos mais importantes para
garantir a acurácia das medidas de pressão arterial é a utilização de manguitos de dimensões
recomendadas para o uso nas diversas faixas etárias e locais de medida da PA. A utilização de
aparelhos de pressão com manguitos de dimensões fora das recomendadas acarretará imprecisão
dos resultados obtidos.
Lotufo (2005), completa que, o uso de um manguito de tamanho adequado ao braço do
examinado é essencial. A bolsa de borracha inflável deve corresponder a pelo menos 75% a 80%
da circunferência do braço e cobrir pelo menos 80% de sua extensão. O uso de manguitos
menores que o recomendado pode superestimar a pressão arterial sistólica de 10 a 50 mmHg, ao
passo que o contrário pode ocorrer com manguitos maiores aplicados a braços magros.
27
Coelho et. al (2005), completam ainda que, não havendo o manguito recomendado, é
possível corrigir os valores de pressão obtidos com o uso de tabelas e fitas de correção.
Segundo Plavnik et. al (2005), as dimensões do manguito recomendadas de acordo com a
circunferência do membro, são:
Circunferência do braço Denominação do
(cm)
manguito
Largura do
manguito (cm)
Comprimento da
bolsa (cm)
≤6
Recém Nascido
3
6
6 – 15
Criança
5
15
16 – 21
Infantil
8
21
22 – 26
Adulto Pequeno
10
24
27 – 34
Adulto
13
30
35 – 44
Adulto grande
16
38
45 – 52
Coxa
20
42
Fonte: Tratado de Cardiologia, SOCESP , (2005).
3.7 FATORES DE RISCO
3.7.1 Idade
Existe relação direta e linear da pressão arterial com a idade, sendo a prevalência de
hipertensão arterial sistêmica superior a 60% acima de 65 anos. Entre metalúrgicos do Rio de
Janeiro e São Paulo, a prevalência de hipertensão arterial sistêmica foi de 24.7% e a idade acima
de 40 anos foi a variável que determinou maior risco para essa condição (VI DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).
3.7.2 Gênero e Etnia
Segundo a VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010),
a prevalência global de
hipertensão arterial sistêmica entre homens e mulheres é semelhante, embora seja mas elevada
nos homens até os 50 anos, invertendo-se a partir da quinta década. Em relação á cor, a
hipertensão arterial sistêmica é duas vezes mais prevalente em indivíduos de cor não branca.
28
Estudos brasileiros com abordagem simultânea de gênero e cor demonstraram predomínio em
mulheres negras com excesso de hipertensão arterial sistêmica de até 130% em relação às
brancas.
3.7.3 Sensibilidade ao Sal
Os indivíduos chamados de sal-sensíveis apresentam predisposição maior ao
desenvolvimento de hipertensão devido á ingestão salina, e cerca de 30% a 60% dos pacientes
com hipertensão essencial são sal-sensíveis, e completam que, muitos modelos experimentais de
hipertensão mostram grandes aumentos da pressão arterial em resposta a aumentos na ingesta de
sódio, e essa sensibilidade aumentada é também verificada em estados de excessos de
mineralocorticóides, angiotensina II ou catecolaminas, (KRIEGER, et. al., 2005).
Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a ingestão excessiva de sódio
tem sido correlacionada com a elevação da pressão arterial. A população brasileira apresenta um
padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em contrapartida, em populações com dieta
pobre em sal não foram encontrados casos de hipertensa arterial sistêmica, porém por outro lado,
o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido demonstrado.
3.7.4 Ingestão de álcool
De acordo com a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a ingestão de álcool
por períodos prolongados de tempo pode aumentar a pressão arterial e a mortalidade
cardiovascular. Em populações brasileiras, o consumo excessivo de etanol se associa com a
ocorrência de hipertensão arterial sistêmica de forma independente das características
demográficas.
3.7.5 Climatério
Há uma dificuldade na análise de efeitos do climatério na pressão arterial, porque neste
período a pressão arterial já sofreu diversas modificações por diversos fatores tais como,
envelhecimento, índice de massa corpórea, classe social e tabagismo. Segundo Krieger, et. al.,
(2005), os estudo demonstraram que a pressão arterial é mais elevada em homens que mulheres
até faixa etária de 60 anos e após essa faixa etária, a pressão arterial, particularmente a sistólica,
aumenta nas mulheres e a hipertensão torna-se prevalente, sugerindo que os hormônios ovarianos
podem ser responsáveis pela pressão arterial mais baixa em mulheres pré – climatério e a sua
29
falta pelo aumento da pressão arterial em mulheres menopausadas. E completam que, os
resultados quanto à reposição hormonal na pressão arterial, são discrepantes, que revelam
segundo estudos, aumento, manutenção ou redução da pressão arterial após esse tratamento.
Essas diferentes respostas dependem de três fatores: o tipo de reposição estrogênica; a dose de
estrógenos e como a pressão arterial é monitorada. Nessa situação, preparações com estrogênios
contraceptivos (diferentes do estradiol natural) tendem aumentar a pressão arterial, estrógenos
eqüinos conjugados aparentemente tem um pequeno efeito nos níveis pressóricos, e o estradiol
tendem a reduzir a pressão arterial.
3.7.6 Obesidade e Resistência á Insulina
Segundo Krieger et. al. (2005), a resistência a insulina é o fator chave na patogênese do
diabete II e é um co-fator no desenvolvimento da hipertensão, da dislipidemia e da arterosclerose
sendo que as causas da resistência insulina incluem fatores como obesidade, sedentarismo e
possivelmente fatores genéticos.
Colombo et. al (2005) afirmam que, a obesidade e a hipertensão arterial sistêmica tem
forte relação positiva em todas as idades, independente do sexo ou raça. Maior atividade
simpática tem sido demonstrada em indivíduos obesos e há uma aceitação geral de que o sistema
nervoso simpático contribui na gênese da hipertensão relacionada á obesidade. Completam ainda
dizendo que, parece ocorrer uma relação de ciclo vicioso entre ganho de peso, aumento da
atividade simpática, resistência á insulina e a hipertensão arterial sistêmica. O ganho de peso
resulta em aumento da atividade simpática, que pode levar a resistência á insulina e
hiperinsulinemia, o ciclo é reforçado pela tendência da hiperinsulinemia a estimular o apetite, o
ganho de peso e o aumento da atividade simpática. A leptina, hormônio derivado de adipócitos
que atua no hipotálamo regulando o apetite e o metabolismo energético, representou um achado
importante no entendimento dos mecanismos neuroendócrinos envolvidos na obesidade. Além
disso, a leptina atuando na região hipotalâmica, parece estar envolvida na regulação da pressão
arterial, modulando a atividade simpática, sugerindo importante associação entre aumento de
adiposidade com aumento da atividade simpática cardiovascular.
Silva (2005) completa que, a principal característica do desenvolvimento da hipertensão
arterial na obesidade é o aumento da retenção de sódio e líquidos pelo rim. O aumento da
retenção de sódio, por sua vez, leva ao deslocamento da curva pressórica, de modo que os
indivíduos obesos precisam de uma pressão arterial maior que o normal para manter o balanço
entre a ingestão e excreção de sódio. Sendo que na obesidade, também, se observa o aumento da
30
taxa de filtração glomerular como resposta compensatória ao aumento da reabsorção tubular de
sódio, que com decorrer da obesidade, aliado ao aumento da pressão arterial, hiperglicemia,
dislipidemia e aumento de fatores pró – inflamatórios, entre outros, pode causar dano ao rim
diminuindo a função renal, o que poderia levar ao maior deslocamento da curva pressórica e a
grande elevação da pressão arterial, criando um circulo vicioso.
A resistência á insulina pode resultar em retenção crônica de sódio, já que insulina
promove a reabsorção de sódio no túbulo renal, estimula o sistema nervoso simpático e facilita a
responsividade adrenal á angiotensina II na secreção de aldosterona. Além disso, a insulina em
indivíduos com resistência á insulina a resposta endotelial de vasodilatação mediada pela
insulina apresenta-se atenuada. (KRIEGER,, et. al. 2005).
3.7.7 Sedentarismo:
O sedentarismo é um dos mais importantes fatores de risco cardiovascular nas sociedades
modernas. Estudos epidemiológicos demonstram que o risco de desenvolver hipertensão é de
60% a 70% maior em indivíduos sedentários do que aqueles que praticam atividades físicas
regularmente. Além que, as evidencias dos benefícios cardiovasculares, metabólicos e
autonômicos após o exercício físico tem se levado a sugerir a atividade física como uma conduta
não farmacológica importante na prevenção e no tratamento da hipertensão arterial, bem como
em diferentes situações associadas como a insuficiência cardíaca, o diabete, a resistência a
insulina, e a obesidade. Uma sessão de exercício aeróbio induz redução dos níveis pressóricos no
período pós – exercício, podendo se estender até 22 horas. (KRIEGER et. al., 2005).
A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), acrescenta que, a atividade física reduz
a incidência de hipertensão arterial sistêmica, mesmo em indivíduos pré-hipertensos, bem como
a mortalidade e o risco de doença cardiovascular.
Porém Paula (2005) coloca que, a atividade física deve ser estimulada e aumentada
gradativamente, sempre se levando em conta o grau da obesidade, capacidade funcional, idade,
co-morbidades e condições cardiopulmonares do paciente.
3.7.8 Genética
Segundo a VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), a contribuição de fatores
genéticos para a gênese da hipertensão arterial sistêmica está bem estabelecida na população.
Porém, não existem, até o momento, variantes genéticas que possam ser utilizadas para predizer
o risco individual de desenvolver hipertensão arterial sistêmica.
31
3.7.9 Fatores Socioeconômicos
A influência do nível socioeconômico na ocorrência da hipertensão arterial sistêmica é
complexa e difícil de ser estabelecida. No Brasil, a hipertensão arterial sistêmica foi mais
prevalente entre indivíduos com menos escolaridade (VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão,
2010).
3.8 TRATAMENTO
Apesar de não ter cura, o controle pressórico da grande maioria dos casos pode ser
conseguido com medidas gerais acompanhadas ou não do uso de medicamentos. Para que os
portadores de hipertensão arterial possam alcançar sobrevida praticamente normal. O tratamento
deve ser baseado em um diagnóstico preciso, uma vez que a medicação anti-hipertensiva possui
efeitos colaterais importantes, notadamente quando usada por longo prazo (MOLINA et.al,
2011).
Segundo Ferreira et. al. (2006), o tratamento da hipertensão arterial sistêmica visa a
prevenção primária de doenças cardiovasculares e renais e não ao controle de sintomas, nãoassociados aos níveis pressóricos. Sendo assim, o beneficio de tratamento de hipertensão deve
ser aferido pela redução de incidência de infarto do miocárdio, acidente vascular cerebral,
insuficiência cardíaca e outras conseqüências.
3.8.1 Tratamento Farmacológico
O objetivo primordial do tratamento da hipertensão arterial é a redução da morbidade e
da mortalidade cardiovasculares. Assim, os anti hipertensivos devem não só reduzir a pressão
arterial, mas também os eventos cardiovasculares fatais e não fatais. As evidências provenientes
de estudos de desfechos clinicamente relevantes, com duração relativamente curta, de três a
quatro anos, demonstram redução de morbidade e mortalidade em maior número de estudos com
diuréticos, mas também com betabloqueadores, inibidores da ECA, bloqueadores do receptor
AT¹ e com bloqueadores dos canais de cálcio (V DIRETRIZES BRASILEIRAS DE
HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
O Caderno de Atenção Básica do Ministério da Saúde (2006), lista os princípios gerais
do tratamento medicamentoso para hipertensão arterial, que deve ser eficaz por via oral, ser bem
tolerado, permitir a administração em menor número possível de tomadas diárias, com
preferência para posologia de dose única diária. Iniciar com as menores doses efetivas
32
preconizadas para cada situação clinica, podendo ser aumentadas gradativamente. Deve-se levar
em conta que quanto maior a dose, maiores serão as probabilidades de efeitos adversos. Pode-se
considerar o uso combinado de medicamentos anti-hipertensivos em pacientes com hipertensão.
Respeitar o período mínimo de quatro semanas, salvo em situações especiais, para aumento de
dose, substituição da monoterapia ou mudança de associação de fármacos. Instruir o paciente
sobre a doença hipertensiva, particularizando a necessidade do tratamento continuado a
possibilidade de efeitos adversos dos medicamentos utilizados, a planificação e os objetivos
terapêuticos. Considerar as condições socioeconômicas.
De acordo com Junior et. al., (2005), os medicamentos anti-hipertensivos podem ser
divididos em seis classes: Diuréticos; Inibidores Adrenérgicos; Vasodilatadores Diretos;
Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina: Antagonistas dos canais de cálcio;
Bloqueadores do receptor AT¹ da Angiotensina II. E completam que, qualquer grupo de
medicamentos, com exceção dos vasodilatores direta pode ser apropriado para o controle da
pressão arterial em monoterapia inicial em portadores de hipertensão estágio I que não
responderam as medidas não medicamentosas, sendo que é eficaz em 40% a 50% dos pacientes
hipertensos, portanto, boa parte com hipertensão arterial de estágio I necessitam o uso
combinado de anti hipertensivo para o controle ideal do valor pressórico. E os pacientes de alto
risco cardiovascular necessitam atingir a pressão arterial menor que 130x80 mmHg em tempo
inferior a seis meses, e mesmo sendo hipertenso estágio I, deve-se considerar o uso combinado
de anti-hipertensivo como terapêutica inicial desses pacientes. Para os pacientes hipertensos em
estágios II e III, as diretrizes preconizam nacional e internacional o uso de associações de
fármacos anti-hipertensivo como terapia inicial, porém para este seguimento deve-se seguir os
preceitos e princípios gerais citados pelo autor:
Preceitos:
 A decisão terapêutica e a escolha do hipotensor devem basear-se no risco
cardiovascular do paciente e não somente no nível pressórico;
 É necessária e benéfica uma intensa redução da pressão arterial;
 Em pacientes de alto risco, uma rápida e eficaz redução da pressão arterial, em
seis meses, modifica o prognóstico;
 A escolha do hipotensor deve levar em conta seus efeitos na síndrome metabólica;
 A adesão do paciente ao tratamento é importante para obtenção dos resultados.
33
3.8.1-1 Diuréticos
De acordo com Goldenzwaing (2009), os diuréticos dividem-se em subgrupos, os
diuréticos que inibem a reabsorção de sódio no tubo distal do rim aumentam a excreção de sódio
e água no rim. O diurético das alças de Henle que inibem a reabsorção de sódio, devido a sua
atuação no tubo distal e na ALCA de Henle, tem efeito mais potente. Os diuréticos bloqueadores
de potássio que interferem no efeito da aldosterona no tubo renal, levando á perda de sódio e
água e retenção de potássio, sendo por este motivo seu efeito é menos potente. Outro diurético
retira a água da célula com efeito hipertônico.
A regulação da pressão arterial em longo prazo tem relação direta com a capacidade dos
rins em eliminar sódio o suficiente para manter um balanço de sódio normal, do volume
extracelular e o volume de sangue na vigência de pressão arterial normal. Em condições normais,
o rim excreta o sódio de acordo com a ingestão, ou seja, se a ingestão é alta, o rim em condições
normais excreta grande quantidade de sódio para manter um balanço normal. Se a ingestão é
pequena, o rim vai excretar menos sal para manter a quantidade normal de sódio no organismo.
No paciente hipertenso, o rim perde essa capacidade de excretar sódio de acordo com a ingestão,
resultando no aumento do volume extracelular, volume de sangue e a conseqüência disso é o
amento da pressão arterial para tentar manter o balanço de sódio no organismo. Este mecanismo,
juntamente com o aumento da atividade do sistema nervoso simpático e da atividade do sistema
renina-angiotensina, é um dos principais na fisiopatologia da hipertensão arterial (GIL et. al.,
2009).
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), retrata que, o mecanismo de ação dos
diuréticos se relacionam inicialmente aos seus efeitos diuréticos e natriuréticos, com diminuição
do volume extracelular. Posteriormente, cerca de quatro a seis semanas, o volume circulante se
normaliza e há redução da resistência vascular periférica. Sendo os diuréticos eficazes no
tratamento da hipertensão arterial, reduzindo a morbidade e da mortalidade cardiovasculares.
Rang et. al. (2007), completam que, os diuréticos aumentam a eliminação de Sódio e
água. Diminuem a reabsorção de sódio e de cloro do filtrado, sendo o aumento da perda de água
secundário ao aumento da eliminação de cloreto de sódio, que pode ser obtido por ação direta
sobre as células do néfron e indiretamente por modificações do conteúdo filtrado. Como uma
grande quantidade de sal e água que entra no túbulo no glomérulo é reabsorvida, uma pequena
diminuição de reabsorção pode causar um aumento da eliminação de sódio. Estes que causam
perda de cloreto de sódio por ação direta sobre as células que afetam partes do néfron na qual
34
ocorre a reabsorção de solutos. A maior parte da reabsorção de sódio ocorre no túbulo proximal,
que podem parecer que os inibidores da anidrase carbônica diuréticos que atuam no túbulo
proximal não sejam potentes. Isso é porque inibem a absorção de NaHCO³ e não de NaCl e o
HCO³ tem aproximadamente um quarto de abundância do cloro no filtrado glomerular, em razão
dos importantes locais de reabsorção de sódio que aumentam sua atividade de leve contração de
volume, atenuando o efeito dos diuréticos que agem proximamente a eles. A concentração
plasmática de HCO³ declina durante o uso crônico desses fármacos em razão do aumento da
eliminação urinaria de HCO³, limitando a potência diurética dos inibidores da anidrase
carbônica. Com isso os principais diuréticos úteis atuam sobre: o ramo ascendente da alça de
Henle, o inicio do túbulo distal e nos túbulos e ductos coletores.
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), traz como principais reações adversas
dos diuréticos a, Hipopotassemia que por vezes esta acompanhada de hipomagnesemia, que pode
induzir arritmias ventriculares, e hiperuricemia. O emprego de baixas doses diminui o risco de
efeitos adversos, sem prejuízo de eficácia anti-hipertensiva quando em associação com outros
anti-hipertensivos. O uso de diuréticos também pode ocasionar a intolerância á glicose, aumentar
o risco do aparecimento da diabetes melito, além de promover o aumento de triglicéridos, efeitos
esses dependentes da dose.
3.8.1-2 Inibidores Adrenérgicos
De acordo com Libby et. al. (2008), muitas drogas inibidoras do sistema nervoso
adrenérgico estão disponíveis, englobando as que agem no centro da atividade vasomotora,
perificamente na descarga neuronal de catecolaminas ou no bloqueio de receptores alfa e/ou
beta-adrenérgicos. Quando o nervo adrenérgico é estimulado, a norepinefrina, sintetizada
intraneuronalmente e armazenada nas vesículas, é liberada na fenda sináptica. Liga-se a
receptores pós-sinápticos alfa e beta-adrenérgicos e desse modo inicia-se vários processos
intracelulares. Na musculatura vascular lisa, a estimulação alfa causa constrição e a beta causa
relaxamento. Nos centros vasomotores centrais, o fluxo simpático é inibido pela estimulação
alfa, e o efeito da estimulação beta central é desconhecido. Um importante aspecto da atividade
simpática envolve o feedback de norepinefrina para receptores alfa e beta adrenérgicos
localizados na superfície neuronal, isto é, receptores pré-sinápticos. A ativação de receptores
alfa-adrenérgicos pré-sinápticos inibe a liberação de norepinefrina. A ação de bloqueadores dos
receptores beta-adrenérgicos envolve um efeito periférico, porém quase certamente agem
também em mecanismos vasomotores centrais.
35
Segundo Junior et. al. (2005), a ação central atuam estimulando os receptores α-2adrenérgicos pré-sinápticos (alfametildopa, clonidina e guanabenzo) e ou receptores
imidazolidínicos (moxonidina, rilmenidina) no sistema nervoso central, reduzindo o tônus
simpático. A eficácia hipertensiva desse grupo de medicamentos como monoterapia é discreta.
Essas drogas podem ser úteis em associação com outros medicamentos de outras classes, em
particular quando existem evidências de hiperatividade simpática. A alfametildopa é o
medicamento anti-hipertensivo de escolha para tratamento da hipertensão gravídica. Os autores
completam que, os efeitos adversos, decorrentes de ação central são a, sonolência, sedação, boca
seca, fadiga, hipotensão postural e disfunção sexual, sendo a freqüência menor com os inibidores
de receptor imidazolidínicos. Especificamente com a alfametildopa, podem ocorrer, com
pequena freqüência, galactorréia, anemia hemolítica e lesão hepática. A alfametildopa é contra
indicada na presença de disfunção hepática .
3.8.1-3 Alfabloqueadores
Segundo Goldenzwaing (2009), o agente bloqueia seletivamente os receptores allfa-1adrenérgicos, reduzindo o impulso simpático na musculatura vascular, dilatando arteríolas e
veias, diminuindo assim a pressão sanguínea. Causa redução na resistência vascular periférica
total. Estudos sugerem que o efeito vasodilatador está relacionado ao bloqueio dos receptores
alfa-adrenérgicos pós sinápticos.
E de acordo com Westfall et. al. (2004), a Fenoxibenzamina e fentolamina já estão
disponíveis há vários anos e são algumas vezes descritas como α-bloqueadores clássicos. Nestes
últimos anos, a freqüência de seu uso no tratamento da hipertensão primária diminuiu
acentuadamente em conseqüência do desenvolvimento de fármacos, como a prazosina, que são
relativamente seletivos dos receptores α¹. Os antagonistas seletivos dos receptores α¹ não
potencializam a liberação de noradrenalina dos nervos simpáticos. Por conseguinte, a
estimulação do coração e a liberação da renina, que representam ações que limitam a utilidade
dos agentes α-bloqueadores clássicos, são menores com os antagonistas α¹-seletivos.
Os autores completam ainda que, ao contrário dos vasodilatadores, que exercem efeito
mais proeminente sobre os leitos arteriais do que sobre os leitos venosos, os α-bloqueadores
impedem a vasoconstrição em ambos os leitos vasculares. Devido a dilatação venosa, a
hipotensão postural constitui uma característica do bloqueio α, embora esse efeito seja menor
com a prazosina do que com os agentes α-bloqueadores clássicos. Os antagonistas seletivos dos
receptores α¹ podem ser utilizados isolado na hipertensão leve. Quando a hipertensão é moderada
36
ou grave, é geralmente utilizado associado com agente β-bloqueador. A prazosina também é útil
quando o paciente hipertenso não pode tolerar outros agente hipertensivos ou quando a pressão
arterial não é bem controlada com os outros fármacos, e como não influencia signitivamente nos
níveis sanguíneos de ácido úrico ou a glicemia, a prazosina pode ser administrada a pacientes
hipertensos cuja condição é complicada por gota ou por diabetes melitos, sendo o tratamento
com prazosina favorável sobre os líquidos plasmáticos, e de grande importância no tratamento de
pacientes com hiperlipidemia.
A V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006), apresentam efeito hipotensor
discreto em longo prazo como monoterapia, devendo, portanto, ser associados com outros antihipertensivos. Pode induzir o aparecimento de tolerância medicamentosa, o que exige o uso de
doses gradativamente crescente. Tem a vantagem de propiciar melhora discreta no metabolismo
lipídico e dos sintomas de pacientes com hipertrofia prostática benigna.
A VI Diretrizes Brasileiras de Hipertensão (2010), relatam como as principais reações
adversas deste fármaco á hipotensão postural, mais evidente com a primeira dose, sobretudo se a
dose inicial for alta, palpitações e eventualmente astenia. A comparação entre o alfabloqueador
doxazosina e a clortalidona indicou maior incidência de insuficiência cardíaca congestiva, em
pacientes hipertensos tratados com a doxazosina. A partir disso, estabeleceu que o
alfabloqueador não deve ser o medicamento de primeira escolha para o tratamento de
hipertensão.
3.8.1-4 Betabloqueadores
O bloqueador beta adrenérgico atua como vasodilatador coronariano, anti-hipertensivo e
antiarrítmico. Bloqueia competitivamente os receptores beta-adrenérgicos no coração. Diminui a
excitabilidade cardíaca, o debito cardíaco e o consumo de oxigênio, a liberação de renina e a
pressão sanguínea (GOLDENZWAING, 2009)
De acordo com Junior et. al. (2005), o mecanismo anti-hipertensivo envolve a diminuição
do débito cardíaco - ação inicial, redução da secreção de renina, readaptação dos barorreceptores
e diminuição das catecolaminas nas sinapses nervosas. Estes betabloqueadores são eficazes no
tratamento de hipertensão arterial, sendo comprovada também sua eficácia na redução da
morbidade e da mortalidade cardiovascular. Constituem a primeira opção na hipertensão
associada á doença coronária ou ás arritmias e sendo úteis em pacientes com enxaquecas.
O mecanismo pelas quais as drogas β-bloqueadores produzem redução da pressão arterial
em pacientes com hipertensão primaria não esta totalmente elucidado, mas podem incluir certas
37
ações, como redução da liberação de renina, antagonismo dos receptores β do sistema nervoso
central ou antagonismo dos receptores β facilitadores pré-sinápticos dos nervos simpáticos. A
redução da pressão arterial que ocorre com o tratamento crônico correlaciona-se com alterações
da resistência vascular periférica do que uma variação na freqüência cardíaca ou no débito
cardíaco induzido pela droga. A redução do volume plasmático produzida pelos β-bloqueadores
contrasta com o aumento do volume observado com outros tipos de agentes anti-hipertensivas. A
tolerância as ações dos anti-hipertensivos dos β-bloqueadores é menor do que observada com os
agentes vasodilatadores, sendo outra diferença também encontrada em relação aos
vasodilatadores é que a atividade da renina plasmática é reduzida, e não aumentada, pelo
propanolol. Não ocorre hipotensão ortostática (WESTALL et. al. 2004).
Rohde et. al. (2005), completam que, os betabloqueadores tem suas ações inotrópicas e
cronotrópicas negativas, com potencial hemodinâmico inicial deletério, sendo bloqueados a
estimulação simpática continuada, característica da situação crônica de insuficiência esquerda,
sendo a insuficiência cardíaca a predisposição para arritmias, que por sua vez, parece ser
particularmente útil para os benefícios de longo prazo de betabloqueadores.
Segundo Westfall et. al. (2004), os β-bloqueadores são anti-hipertensivos populares e
raramente são observados efeitos colaterais graves. Quando utilizados isoladamente durantes
semanas o agente produz uma queda significativa da pressão arterial em cerca de 30% dos
pacientes com hipertensão leve a moderada. Sendo assim, os β-bloqueadores podem ser
utilizados na primeira etapa do tratamento da pressão arterial elevada, entretanto, são
administrados em associação com diurético quando a terapia com um único agente não é
satisfatório. E a associação do agente β-bloqueador com diurético tiazídico e vasodilatador
proporciona um controle significativo da hipertensão moderada a grave em cerca de 80% dos
pacientes.
As principais reações adversas do uso de betabloqueadores são, Broncoespasmo,
bradicardia excessiva (inferior a 50 bpm), distúrbios da condução atrioventricular,
vasoconstrição periférica, insônia, pesadelos, depressão psíquica, astenia e disfunção sexual.
Podem acarretar também intolerância a glicose, hipertrigliceridemia com elevação do LDL e
redução da fração do HDL. Esse efeito esta relacionado a dose e a seletividade, sendo quase
inexistente com o uso de baixas doses de betabloqueadores cardiosseletivos. A importância
clinica das alterações lipídicas induzidas por betabloqueadores ainda não esta comprovada. A
suspensão brusca dos betabloqueadores pode provocar hiperatividade simpática, com hipertensão
rebote e/ou manifestações de isquemia miocárdica, sobretudo em hipertensos com pressão
38
arterial previa muito elevada. Os betabloqueadores são formalmente contra-indicados a pacientes
com asma brônquica, DPOC e bloqueio atrioventricular de 2º e 3º graus. Devem ser utilizados
com cautela em pacientes com doença vascular de extremidade (V DIRETRIZES
BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO ARTERIAL, 2006).
3.8.1.-5 Vasodilatadores Diretos
Os vasodilatadores produzem venodilatação (nitratos) e vasodilatação arteriolar
(hidralazina) ou efeitos mistos (nitroprussiato de sódio e inibidores da convertase). Os nitratos
reduzem a pré-carga e diminuem pressões de enchimento ventricular, na qual os mecanismos
ainda não foram bem esclarecidos, portanto, parece estar relacionado á liberação de óxido
nítrico, com conseqüente ativação de guanililciclase e aumento na síntese de GMP-cíclico na
musculatura lisa. Os vasodilatadores arteriolares diminuem a pós-carga e a impedância do
ventrículo esquerdo aumentando o rendimento cardíaco. Os vasodilatadores diretos agem
similar, porem em territórios vasculares. O nitroprussiato, em contato com as hemácias,
decompõe-se em óxido nítrico, sendo induzido a vasodilatação. O mecanismo de ação de
hidralazina pode relacionar-se a formação de oxido nítrico (ROHDE et. al., 2005).
Goldenzwaing (2009), completa que o nitrato relaxa a musculatura lisa dos vasos,
estimulando a produção intracelular de monofosfato de guanosina. A dilatação dos vasos reduz o
retorno venoso. O relaxamento das arteríolas resulta na diminuição da resistência vascular e da
pressão arterial. Reduzindo assim a necessidade de oxigênio pelo miocárdio, ocasionando melhor
distribuição do fluxo sanguíneo no miocárdio. Reduz as pressões diastólica e sistólica, com
conseqüente a diminuição da pressão sanguínea.
A VI Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), define que a atuação dos
vasodilatadores diretos é sobre a musculatura da parede vascular, promovendo relaxamento
muscular e em conseqüência a vaso dilatação e redução da resistência vascular periférica, esta
classe de medicamento é utilizado em associação com diuréticos e/ou betabloqueadores, sendo a
hidralazina e minoxidil os principais representantes dessa classe. O autor descrê como principais
reações adversas a vasodilatação arterial direta, promovem retenção hídrica e taquicardia reflexa,
o que contra indica seu uso como monoterapia.
3.8.1-6 Inibidores da Enzima Conversora da Angiotensina
Os inibidores da dipeptídio hidrolase eficazes por via oral são, em sua maioria, prófármacos com grupamento éster que devem ser hidrolisados no plasma ao componente ativo para
39
se tornarem eficazes. Estes fármacos incluem: benazepril, enalapril, fosinopril, moexipril,
quinapril, perindopril, e ramipril. O grupamento éster promove a absorção do composto pelo
trato gastrintestinal. Todos os inibidores da ECA (Enzima Conversora da Angiotensina) são
indicados como agentes de primeira escolha para tratamento da hipertensão e da insuficiência
cardíaca congestiva. Praticamente todos os inibidores da ECA têm semelhança no mecanismo de
ação, portanto, apresentam eficácia semelhante no tratamento da hipertensão e da insuficiência
cardíaca congestiva, e diferem pouco no perfil farmacocinético. O enalapril, o lisiopril e o
quinapril são excretados primeiramente pelo rim, com metabolismo hepático mínimo, enquanto
os outros pró-fármacos são metabolizados pelo fígado e excretados pelos rins (CASSIS, et. al.,
2004).
De acordo com Rohde et. al. (2005), os inibidores da enzima de conversão da
angiotensina, impedem os mecanismos compensatórios que tende a perpetuar a insuficiência
cardíaca. O bloqueio de formação de angiotensina II diminui a resistência vascular periférica
(pós-carga) e antagoniza hiperaldosteronismo secundário, promovendo o aumento de diurese e
redução de pré-carga, sendo reduzido também níveis de catecolaminas e vasopressinas
circulantes. Tendo uma maior degradação de bradicinina e aumento da síntese de
prostaglandinas, com efeito vasodilatador.
3.8.1-7 Antagonistas dos canais de cálcio
Segundo Swamy et. al. (2004) os agentes que formal os bloqueadores dos canais de
cálcio formam um grupo químico e farmacologicamente heterogêneo de drogas sintéticas, que
possuem a propriedade de antagonizar o movimento do cálcio subjacente ao processo de
acoplamento excitação e contração no sistema cardíaco. Embora sejam potentes vasodilatadores,
estes agentes carecem das propriedades de acúmulo de liquido de outros vasodilatadores e da
ativação persistente dos eixos simpáticos e da renina-angiotensina-aldosterona. Além disso o
amplo espectro potencial de atividades, tanto no sistema cardiovascular quanto fora dele, sugere
que estas drogas podem ser úteis em distúrbios desde vertigem até a incapacidade de
relaxamento do músculo liso gastrintestinal.
E conforme Goldenzwaing (2009), essa droga inibe o movimento do íon de cálcio na
membrana cardíaca e na musculatura vascular. Os bloqueadores de canais de cálcio inibem o
influxo de íons nas células miocárdicas e nas células da musculatura lisa das artérias coronárias e
da vascularização periférica, resultando na diminuição da velocidade de condução de impulso
40
cardíaco, deprimindo a contratibilidade do miocárdio, a dilatação das artérias coronarianas e
periféricas.
Além de reduzir a resistência periférica e a pressão arterial, os antagonistas dos canais de
cálcio, também tem efeitos antianginosos e antiarrítmicos. E o mecanismo de ação na
hipertensão consiste na inibição do influxo de cálcio nas células musculares lisas arteriais. O
verapamil, diltiazem e a famílias das diidropiridinas são igualmente efetivas na redução da
pressão arterial. As diferenças hemodinamicamente entre os bloqueadores de canais de cálcio
podem influencia na escolha do determinado agente. O nefedipino e outros agentes
diidropiridinicos são mais seletivos como vasodilatadores e tem menos efeito depressor cardíaco
do que o varapimil e diltiazem. A ativação simpática reflexa, com lingeira taquicardia, matém ou
aumenta o débito cardíaco na maioria dos pacientes que fazem uso de diidropiridinas. O
verapamil tem o maior efeito depressor sobre o coração e pode diminuir a freqüência cardíaca
assim como o débito cardíaco. As doses dos bloqueadores dos canais de cálcio na tratamento da
hipertensão arterial, são semelhantes ao para angina ( BENOWITZ et. al. 2004).
Swamy et. al. (2004) completam ainda que os bloqueadores de cálcio mostram-se
eficazes como agentes anti hipertensivos e são amplamente utilizados como monoterapia ou em
associação. Sua efetividade está associada á redução da resistência periférica, acompanhada de
aumento do índice cardíaco. Observa-se uma redução máxima da pressão arterial dentro de 3 a 4
semanas após o inicio do uso de bloqueadores de canais de cálcio, sendo estes agentes
apresentando vantagens em relação a outros vasodilatadores, sendo citados a seguir: seu efeito
relaxante sobre as artérias de grande calibre resulta em maior complacência, o que é beneficio
em indivíduos idosos; não ocorre tolerância associada á retenção renal de liquido, com
freqüência, observam-se um efeito natriurético inicial, particularmente com o grupo de
bloqueadores do nifedipino; não exercem efeitos significativos sobre a liberação de renina e nem
produzem alterações a longo prazo no metabolismo dos lipídios ou da glicose; não é comum a
observação de hipotensão postural, efeito de primeira dose e fenômeno de rebote. Sua eficácia
anti-hipertensiva é comparável com á dos bloqueadores β-adrenérgicos e dos inibidores de
enzima conversora de angiotensina (ECA).
3.8.1-8 Bloqueadores do receptor AT¹ da Angiotensina II
Segundo Rang et. al. (2007), losartana, candesartana, valsartana e irbesartana são
antagonistas não-peptídicos dos receptores AT¹, ativos por via oral. E diferem dos inibidores da
ECA e suas propriedades farmacológicas, se comportam de maneira semelhante á dos inibidores
41
da ECA na pratica clinica de não causarem tosse. A ECA não é a única enzima capaz de formar
angiotensina II, sendo que a quimase (que não é inibida pelos inibidores da ECA) fornece uma
via alternativa. A experiência com valsartana e candesartana (fármaco de ação mas longa) em
pacientes com insuficiência cardíaca, contudo, tem sido positiva, assim como experiência com a
irbesartana, para limitar a progressão de nefropatia diabética. Nos usos clínicos dos antagonistas
dos receptores subtipo 1 da angiotensina II, estes são, bem tolerados, e em uso em pacientes
hipertensos especialmente em, pacientes jovens por terem renina mas alta que os mais idosos,
pacientes diabéticos e que são hipertensos, e na hipertensão complicada por hipertrofia
ventricular esquerda.
Os inibidores da angiotensina II reduzem a pressão arterial através da diminuição da
resistência vascular periférica. Não há alteração significativa do débito e freqüência cardíaca. Ao
contrario dos vasodilatadores diretos, esses agentes não resultam em ativação simpática reflexa,
podendo ser utilizadas com segurança em pacientes portadores de cardiopatia isquêmica. A
ausência de taquicardia reflexa pode ser devido a um reajuste para baixo dos barorreceptores ou
a um aumento da atividade parassimpática ( BENOWITZ et. al. 2004).
De
3.8.2 Tratamento Não Farmacológico
O interesse no uso de várias terapêuticas não medicamentosas, denominada como
modificação do estilo de vida, para o tratamento de hipertensão tem aumentado notavelmente
nos últimos anos, e muitos profissionais não as utilizam ainda ou utilizam de maneira casual e
superficial. Esta atitude pode ser atribuída tanto a escassez de evidências incisivas indicando que
estas terapêuticas funcionam como a dificuldade que muitos tem encontrado em convencer
pacientes hipertensos a aderir a elas. Esta situação é passível de mudança, as evidências para a
eficácia destas abordagens na diminuição da pressão arterial estão crescendo as técnicas para
melhorar a adesão estão sendo popularizadas, e os pacientes parecem cada vez mais dispostos a
adotar alterações no estilo de vida. (LIBBY et. al. 2003).
Segundo a V Diretrizes Brasileiras de Hipertensão Arterial (2006), a adoção de um estilo
saudável de vida é fundamental no tratamento de hipertensos, particularmente quando há
síndrome metabólica. Os principais fatores ambientais modificáveis da hipertensão arterial são:
Os hábitos alimentares inadequados, principalmente ingestão excessiva de sal e baixo consumo
de vegetais, sedentarismo, obesidade, e consumo exagerado de álcool, podendo-se obter redução
da pressão arterial e diminuição do risco cardiovascular controlando esses fatores.
42
De acordo com Sousa et. al. (2005), existem oito medidas que dever ser verificadas na
população hipertensa, algumas no sentido restritivo e outras no sentindo de implementação, que
todas tem a finalidade de reduzir a pressão arterial, sendo elas: A restrição da ingestão de sal, o
combate á obesidade, aumento da atividade física, diminuição do estresse, implementação da
dieta da DASH (Dietary Approaches To Stop Hypertension Trial), Restrição da ingestão de
gorduras saturadas, restrição da ingestão de álcool e eliminação do tabagismo.
DASH foi um estudo multicêntrico, randomizado, que comparou o efeito de três padrões
de dieta sobre a pressão arterial. O primeiro era composto por uma dieta rica em frutas, vegetais,
cereais, produtos de lacticínio pobre em gorduras totais saturadas e colesterol, além de
quantidades elevadas de minerais e fibras. O segundo era composto por uma dieta rica em
vegetais e frutas, cujos efeitos sobre a pressão arterial são conhecidos. O terceiro era feito da
composição nutricional típica do padrão americano. Todas essas dietas tinham o mesmo
conteúdo de sódio (3g/dia) e a necessidade calórica era oferecida conforme a necessidade do
paciente. (SOUSA, et. al., 2005).
43
4 ANÁLISE E DISCUSSÃO DE DADOS
Os dados obtidos para a realização da pesquisa é composto por 2 (dois) questionários
respondidos por 60 (sessenta) pacientes e 4 (quatro) profissionais da saúde, seja, médico,
enfermeiro ou técnico de enfermagem, que trabalhem nas unidades básicas 01, 03, 06, 08 do
Gama. A coleta de dados foi realizado no período de 09/10/2012 (dia nove do mês dez do ano de
dois mil e doze) a 20/10/2012 (vinte do mês dez do ano de dois mil e doze) das 07:30 ás 16:00
horas.
4.1 OBSERVAÇÃO DURANTE A COLETA DE DADOS
A análise dos dados fundamentou-se na análise de conteúdo temática de Bardin (1977),
entendida como um conjunto de instrumentos metodológicos que se aplicam a discursos
diversificados. A análise temática consiste em buscar os “núcleos de sentidos” que estão
inseridos em uma comunicação e cuja presença ou freqüência de aparição pode significar alguma
coisa para o objetivo analítico escolhido.
Inicialmente foi planejado aplicação de questionários a 10 (dez) profissionais atuantes no
programa de controle da hipertensão das unidades básicas participativas do projeto, porém,
devido a pouca disponibilidade de tempo dos profissionais e a demanda de pacientes, não foi
possível entrevistá-los, sendo aplicados 6 (seis) questionários, obtendo devolução de apenas 4
(quatro) respondidos, um por auxiliar de enfermagem e os três restantes por técnico de
enfermagem.
As unidades pesquisadas estão trabalhando de forma diferenciada, portanto no período
pesquisado não estavam realizando atendimentos pelo programa HIPERDIA. Dois dos centros
de saúde pesquisados (CS 01 e 03) estão passando por reformas, o que dificultou a coleta de
dados, pois, a unidade de saúde 08 está dividindo seu espaço com a Unidade 03 e o CS 06 está
dividindo com o CS 01. O atendimento ao público está sendo realizados por equipes (equipes
A,B,C,D), cada equipe fica em um consultório e estes são responsabilizados por quadras distintas
que a unidade abrange. Nessas equipes, são solicitados exames, consultas, aferição de pressão
arterial, glicemia dentre outros.
44
4.2 DADOS DOS PACIENTES
Tabela 1- Dados dos pacientes.
Variáveis
Nº sujeitos
Porcentagem (%)
Sexo
Feminino
Masculino
43
17
72
28
Raça
Branca
Morena
Negra
Parda
27
22
11
0
45
37
18
0
Estado Civil
Solteiro
Casado
Divorciado
Viúvo
09
28
10
13
15
46
17
22
Escolaridade
Ensino Médio
Ensino Fundamental
Ensino Superior
Analfabeto
16
30
4
10
27
50
6
17
Quantos filhos
1 filho
2 filhos
3 filhos
4 filhos
Mais de 5 filhos
Não tem
4
6
10
15
22
3
7
10
17
25
36
5
Trabalha
Sim
Não
25
35
42
58
Ocupação
Serviços gerais
Diarista
Autônomo
Aposentado
Do lar
Instituição privada
Instituição pública
3
4
08
14
26
3
2
5
7
13
23
44
5
3
Fonte: O autor
45
De acordo com a tabela 1, dos 60 entrevistados, 43 (72%) era do sexo feminino e 17
(28%) do sexo masculino. Quanto ao estado civil, 28 (46%) são casados, 10 (17%) divorciados,
13 (22%) viúvos, 9 (15%) solteiros. Quanto a raça, a maioria dos entrevistados se declararam
como sendo da raça Branca, 27 (45%). Do total de 60 entrevistados, 30 (50%) possuem apenas o
ensino fundamental, 16 (27%) o ensino médio, 10 (17%) são analfabeto e apenas 4 (6%)
cursaram o ensino superior. A maioria dos participantes, o que representa 22(36%), têm mais de
5 filhos. Como se pode verificar na tabela 1, 35 (58%) dos entrevistados não trabalham, e os
outros 25 (42%) trabalham. Sendo que autônomo 8 (13%) são autônomos, 4 (7%) trabalham
como diaristas, 3 (5%) em instituição privada, 3 (5%) em serviços gerais, 2 (3%) em instituição
pública, 26 (44%) dos participantes são do lar, ou seja, não trabalham fora e 14 (23%) são
aposentados.
Gráfico 1- O profissional que afere a pressão arterial.
Fonte: O autor.
Como se pode verificar no gráfico 1, foi citado por 26(43%) participantes que
o
profissional que habitualmente afere a pressão arterial dos clientes na maioria das vezes em que
ele se dirige à Unidade Básica de Saúde é o técnico de enfermagem. De acordo com a VI
Diretrizes Brasileira de Hipertensão (2010), a aferição da pressão arterial deve ser realizada em
toda avaliação por médicos de qualquer especialidade e demais profissionais de saúde.
46
Gráfico 2 – Há quanto tempo foi diagnosticado como Hipertenso.
Fonte: O autor
De acordo com o gráfico 2 acima, os participantes ao serem indagados há quanto tempo
eles foram diagnosticados como hipertensos, 23(39%) relataram que foram diagnosticados
como hipertenso de 0 a 5 anos, 20 (33%) de 6 a 10 anos, 9 (15%) de 11 a 15 anos, 6 (10%)
informaram 16 ou mais anos, e apenas 2 (3%) não souberam informar há quanto tempo que
receberam diagnostico de hipertenso.
Gráfico 3 – Tempo de acompanhamento pela a unidade em pesquisa
Fonte: O autor
O gráfico 3, mostra que em relação ao tempo de acompanhamento nas unidades, 19
(32%) relataram que já fazem o acompanhamento de 2 a 5 anos, 18 (30%) de 6 a 10 anos, 10
47
(17%) de 11 a 15 anos, 4 (7%) 1 ano ou menos, 2 (3%) 16 anos ou mais, 6 (10%) não souberam
responder, e 1 (1%) não faz acompanhamento na unidade em pesquisa e nem em outras
unidades.
Gráfico 4 - Avaliação do atendimento das unidades em pesquisa.
Fonte: O autor
Quanto ao atendimento, como exposto pelo gráfico 4, 27 (45%) dos entrevistados
avaliaram o atendimento das unidades pesquisadas como bom, seguidos por 21 (35%) que
disseram que é regular, 5 (8%) disseram que é ruim, 6 (10%) avaliaram como péssimo e apenas
1 (2%) participante considera o atendimento ótimo. Conforme o Ministério da Saúde (2006), o
acolhimento no campo da saúde deve ser entendido, ao mesmo tempo, como diretriz
ética/estética/política constitutiva dos modos de se produzir saúde e ferramenta tecnológica de
intervenção na qualificação de escuta, construção de vínculo, garantia do acesso com
responsabilização e resolutividade nos serviços.
Gráfico 5 – Tempo de atendimento
Fonte: O autor
48
Dos entrevistados, como se pode verificar no gráfico 5, 49 (82%) acham que o tempo de
atendimento é rápido, ou seja, desde o momento de sua chegada, tempo de repouso quando
necessário, até a aferição da pressão arterial e finalização do atendimento a maioria dos clientes
relataram que é necessário esperar pouco tempo. Apenas 11 (18%) acham o tempo de
atendimento lento.
Gráfico 6 - Recebimento de orientações antes do processo de aferição da pressão arterial.
Fonte: O autor
De acordo com o gráfico 6, 27 (45%) informaram que não recebem nenhum tipo de
orientação antes do processo de aferição da pressão arterial. Do total de 60 entrevistados 33
(55%) informaram que recebem orientações antes do processo de aferição da PA. A maioria
relataram que as principais orientações recebidas foram se haviam usado algum remédio no dia,
se vieram caminhando, pediu para repousar por alguns minutos, como se pode verificar nas falas
abaixo:
“Se fez uso de algum medicamento e para ficar minutos em repouso (Suj. 04, F).”
“Se fez uso de medicação e para ficar minutos em repouso (Suj. 22, F).”
“Se tomou algum remédio, se tava caminhando, e ficar minutos em repouso (Suj. 28,
M).”
“Ficar em repouso por alguns minutos e perguntam se tomou o remédio (Suj. 33, M).”
“Se venho caminhando e repouso por alguns minutos. (Suj 36, F).”
“Se estava caminhando. E para ficar alguns minutos em repouso (Suj. 53, F).”
49
“Se tomou alguma medicação e para repousar alguns minutos (Suj. 60, M).
O relato da maioria dos participantes mostra que as orientações não estão sendo passadas
ao cliente de forma completa como a disposta na VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010)
que diz que o profissional deve explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por
pelo menos cinco minutos em ambiente calmo. Deve ser instruído a não conversar durante a
medida, e se houver possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento. E
deve também certificar-se de que o paciente não está com a bexiga cheia, se praticou exercícios
físicos há pelo menos 60 minutos, ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, ou se fumou nos
30 minutos anteriores.
Gráfico 7 – Conhecimento dos pacientes em relação de não aferição da pressão arterial com a
bexiga cheia.
Fonte: O autor
Nos dados anteriores 33 (55%) entrevistados informaram que recebem orientações antes
da aferição da pressão arterial, porém, de acordo com o gráfico 7, 59 (98%) dos pesquisados
desconhecem que não se deve aferir a pressão arterial quando se ta com a bexiga cheia. Segundo
á VI Diretriz Brasileira de Hipertensão, (2010) os profissionais devem certifica-se que os
pacientes não estejam com a bexiga cheia. E apenas 1 (2%) cliente informou que tem o
conhecimento de que não se pode verificar a pressão arterial, quando o paciente estiver de bexiga
50
cheia. Vale ressaltar que o único cliente que possuía essa importante informação atua na área da
saúde.
Ao serem questionados quanto a que atividades que realizam para o controle da PA, a
maioria dos participantes disseram que não realizam nenhuma atividade para controlar a PA, ou
seja, são sedentários, porém controlam o consumo de sal. Aproximadamente um terço dos
clientes fazem atividades físicas, principalmente caminhadas e também controlam além do
consumo de sal o consumo de gordura.
“Sedentário. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj 29, F).”
“Caminhada 2 a 3 vezes por semana. Controla a ingesta de sal (Suj 37, M).”
“Caminhada 3 vezes na semana. Controla a ingesta de sal (Suj 46, F).”
“Não faz exercício físico. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj 52, F).”
“Sedentária. Controla a ingesta de sal e gordura (Suj. 55, F).
“Sedentária. Faz controle da ingesta de sal, gordura, café e refrigerante. (Suj. 58, F).”
Como exposto acima, o sedentarismo predomina entre os participantes da pesquisa e de
acordo com Krieger et. al (2005), o sedentarismo é um dos mais importantes fatores de risco
cardiovascular nas sociedades modernas. Estudos epidemiológicos demonstram que o risco de
desenvolver hipertensão é de 60% a 70% maior em indivíduos sedentários do que aqueles que
praticam atividades físicas regularmente.
Um fator importante que praticamente todos os clientes citaram é o controle do consumo
de sal que segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010) que afirma que a ingestão
excessiva de sódio tem sido correlacionada com a elevação da pressão arterial. A população
brasileira apresenta um padrão alimentar rico em sal, açúcar e gorduras. Em contrapartida, em
populações com dieta pobre em sal não foram encontrados casos de hipertensão arterial
sistêmica, ou seja, o efeito hipotensor da restrição de sódio tem sido demonstrado (VI
DIRETRIZES BRASILEIRAS DE HIPERTENSÃO, 2010).
51
Com relação à periodicidade das consultas para averiguação da pressão arterial, a maioria
dos participantes em questão fazem a aferição da pressão arterial semanalmente, porém relataram
que tem consulta uma vez por mês ou a cada dois meses. Plavnik et. al (2005) afirma que o
intervalo entre as consultas de seguimento para os pacientes é variável de acordo com a situação
clinica do cliente. A seguir veja algumas das respostas dadas pelos participantes:
“Pressão toda semana, e consulta 1 vez por mês (Suj. 29, F).”
“Consulta de 2 em 2 meses. E a pressão toda semana (Suj. 31, M).”
“Pressão 1 vez por semana em casa. Consulta 1 vez por mês (Suj. 33, M).”
“Pressão toda semana em casa. Consulta 1 vez por mês. (Suj. 38, F).”
“Pressão toda semana. Consulta todo mês (Suj. 50, F).”
“Pressão semanalmente e consulta mensalmente (Suj. 59, M).”
Gráfico 8 – As consultas são realizadas por:
Fonte: O autor
Segundos 53 (88%) dos entrevistados, conforme gráfico 8, as consultas são realizadas na
maioria das vezes apenas pelo médico, outros 7 (12%)disseram que são consultados por médico
e enfermeiro alternadamente.
52
Gráfico 9 – Possuem aparelho de pressão em casa.
Fonte: O autor
De acordo com o gráfico 9, 33 (55%) dos entrevistados não possuem aparelho pressórico
em casa e os demais 27 (45%) possuem, sendo aparelho digital de pulso. Das 27 (45%) pessoas
que possuem o aparelho para aferição da PA em casa, 24 (89%) relataram que não foram
instruídas, pela unidade em que são acompanhadas, quanto ao processo de preparo do paciente,
antes da aferição, e procedimentos necessários para realização da mesma de forma adequada.
Apenas 3 (11%) pessoas disseram que foram orientadas em reuniões realizadas pela unidade de
saúde da qual fazem parte.
O paciente deve ser orientado antes do processo de aferição, assim como, deve ser
prepará-lo adequadamente. Segundo a VI Diretriz Brasileira de Hipertensão (2010), o preparo do
paciente consiste em: Explicar o procedimento ao paciente e deixá-lo em repouso por pelo
menos cinco minutos em ambiente calmo; Deve ser instruído a não conversar durante a medida e
as possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes ou após o procedimento; Certificar-se de que o
paciente não esteja com a bexiga cheia, se praticou exercícios físicos há pelo menos 60 minutos,
ingeriu bebidas alcoólicas, café ou alimentos, e se fumou nos 30 minutos anteriores. O
Ministério da Saúde completa ainda que, o paciente deve estar sentado, com as pernas
descruzadas, pés apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e relaxado. O braço deve estar na
altura do coração (nível do ponto médio do esterno ou quarto espaço intercostal), livre de roupas,
apoiado, com a palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido.
53
Como visto na análise acima, os pacientes não são orientados, desde o preparo quanto ao
procedimento de aferição. Podendo dessa forma, ocorrer uma aferição de maneira incorreta,
resultando em valores pressóricos alterados, ou seja, paciente diagnosticado e tratado como
hipertensão e não sendo, ou ao contrário que segundo Nobre et. al. (2003), a medida precisa da
pressão arterial é uma condição essencial para o diagnóstico da hipertensão. Sendo este, um
procedimento simples e fácil de ser realizado, porém, se não forem atendidos determinados
princípios para sua realização, o resultado estará sujeito a fatores de erro com conseqüências
práticas.
4.3 Dados dos profissionais
Inicialmente seriam entrevistados 10 profissionais, no entanto, não foi possível por falta
de disponibilidade dos mesmos. Foram entregue 6 questionários, porém obteve-se resposta de
apenas 4, desses, 1 (um) atua como auxiliar de enfermagem, e 3 (três) atuam como técnico de
enfermagem. Ambos os profissionais possuem mais de 10 anos de formação e atuação na área de
saúde.
Dos profissionais entrevistados, 3 (três) responderam que atendem, na unidade em
pesquisa, diariamente aproximadamente 40 pacientes hipertensos, e 1 (um) respondeu que são
atendidos em média de 15 a 20 pacientes diariamente na equipe em que trabalha.
Quanto ao aparelho mais utilizado para aferição da pressão arterial, todos os profissionais
entrevistados afirmaram que, é utilizado em suas unidades o aparelho digital de pulso
(automático). Sendo 1 (um) dos 4 (quatro) profissionais, relatando que além deste, é utilizado
também o aparelho de mercúrio, porém, com pouca freqüência. A
Revista Brasileira de
Cardiologia (2010) diz quanto aos métodos existentes para aferição da pressão arterial, pode ser
realizada pelo método indireto, com técnica auscultatória e com o uso de esfigmomanômetro de
coluna de mercúrio ou aneróide, devidamente calibrado. Outra técnica utilizada é a
oscilométrica, em que são usados aparelhos semi-automáticos digitais de braço validados,
necessitando também de calibragem.
De acordo com o conhecimento dos profissionais de saúde entrevistados, o aparelho mais
correto a ser utilizado para o procedimento de aferição da pressão arterial, é o aparelho de
mercúrio, indo de acordo com o estudo de Ribeiro (1996), que diz em seu estudo que a utilização
de esfigmomanômetro de mercúrio, por sofrer menores variações e ser de manutenção e aferição
54
simples, é o mais recomendado. Concordando também com a IV Diretriz Brasileira de
Hipertensão Arterial (2004) que complementa que o aparelho de mercúrio é o mais adequado
para utilização nos procedimentos de aferição da pressão arterial.
Os profissionais segundo relatos mantêm se atualizados sobre o procedimento de aferição
da pressão arterial preconizado pelo Ministério da Saúde, através de cursos oferecidos pela
unidade em pesquisa 2 (dois), e os demais relatam que fazem suas próprias atualizações 2 (dois).
Ao solicitar aos profissionais que seqüenciasse os passos realizados para o procedimento
de aferição da pressão arterial, 2 (dois) não seqüenciaram, sendo os outros 2 (dois) seqüenciados
da seguinte maneira:
“ Descansar por 10 minutos. Colocar na posição correta. Aferir a pressão de preferência
no braço esquerdo.” 1° profissional entrevistado (auxiliar de enfermagem).
“ Pedir ao paciente que descanse uns 10 minutos. Procurar relaxar sem conversar. Manter
o mesmo sentado de forma adequada. Pedir ao paciente que no momento ele não faça
movimento ou fale. Repetir quando em dúvida, duas vezes. Fazer avaliação quando
alterada se o mesmo está tenso. Orientações após verificação.” 2° profissional
entrevistado (técnico de enfermagem).
Referente à calibragem dos aparelhos em uso nas unidades, 2 (dois) profissionais
referiram que os aparelhos são calibrados periodicamente, sendo 2 (dois) referindo que os
aparelhos em uso nas unidades não são calibrados. Indo em contrapartida com a IV Diretriz
Brasileira de Hipertensão Arterial (2004) que preconiza que são necessários que, o aneróide seja
testado cada seis meses e os eletrônicos somente quando validados.
Com relação à instrução sobre aferição arterial domiciliar dada aos pacientes hipertensos,
os profissionais relataram as seguintes orientações.
“ Fazer o controle conforme a orientação prescrita pelo médico que é de 3 vezes por
semana” 1° profissional entrevistado (auxiliar de enfermagem).
“ A vir sempre com o cartão de registro para avaliação posterior e ser observado se a
medicação esta operando um efeito satisfatório “ 2° profissional entrevistado (técnico de
enfermagem).
“ Orientados a virem na unidade diariamente e registrar a anotação no cartão controle “ 3°
profissional entrevistado (técnico de enfermagem).
55
“Através do cartão controle da pressão arterial do paciente fazemos essa anotação“ 4°
profissional entrevistado (técnico de enfermagem).
E possível notar que as orientações dadas antes e após o procedimento de aferição da
pressão arterial ao paciente que procura as unidades é vaga, como um exemplo o
desconhecimento, já analisado por parte dos pacientes em questão da não aferição da pressão
com a bexiga cheia. Da mesma maneira, a ausência de orientação simples, mas que deve e pode
ser ofertado ao paciente, após a aferição, como o controle da ingesta sódica, exercício físico,
controle do peso, dentre outros.
Ao definir o programa Hiperdia, 2 (dois) não responderam, e os outros 2 (dois)
responderam de forma sucinta:
“ Todo paciente que é hipertenso ou diabético tem que cadastrar-se no hiperdia. É um
formulário preenchido, que o Ministério de Saúde e a Secretaria tem para realizar o
quantitativo das medições a serem fornecidas” 1° profissional entrevistado (auxiliar de
enfermagem).
“ Captar e monitorar os hipertensos” 2° profissional entrevistado (técnico de
enfermagem).
De acordo com o Ministério de Saúde (2008) o programa de Hiperdia destina-se ao
cadastramento e acompanhamento de portadores de hipertensão arterial e/ou diabetes mellitus
atendidos na rede ambulatorial do Sistema Único de Saúde – SUS, permitindo gerar informação
para aquisição, dispensação e distribuição de medicamentos de forma regular e sistemática a
todos os pacientes cadastrados. O sistema envia dados para o Cartão Nacional de Saúde,
funcionalidade que garante a identificação única do usuário do Sistema Único de Saúde – SUS.
As atividades que são oferecidas aos hipertensos nas unidades para controle da pressão
arterial, segundo os entrevistados, os 4 (quatro) relatam consulta médica sendo 1 (um) relatando
a periodicidade de 6 em 6 meses, consultas com enfermeiro sendo 1 (um) relatando a
periodicidade de 3 em 3 meses. Três dos entrevistados informaram que a unidade dispõem de
medicamentos que são entregues pela farmácia, destes 3 (três), 1 (um) relata que é com a
periodicidade mensal. Todos informam que a unidade oferece ginástica aos pacientes, sendo 1
(um) dos profissionais relatando que essas atividades são realizadas três vezes na semana. 3
(três) dos 4 (quatro) entrevistado relatam que a unidade, oferece palestras sobre a hipertensão.
56
4.4 Análises dos valores pressóricos
Os valores pressóricos foram obtidos através da aferição da pressão arterial, nos dois
braços, utilizando-se três tipos de aparelhos distintos: aneroide de pulso, aneroide de antebraço,
coluna de mercúrio. As quais demostraram variações de acordo com a tabela abaixo:
Tabela 2: Variância dos valores pressóricos Sistólicos:
APARELHO
Aneroide de Pulso BD
Aneroide de Pulso BE
Aneroide de antebraço BD
Aneroide de antebraço BE
Coluna de Mercúrio BD
Coluna de Mercúrio BE
Contagem
60
60
60
60
60
60
Soma
8300
8255
8187
8200
8099
8076
Média
138,3333
137,5833
136,45
136,6667
134,9833
134,6
Variância
128,226
129,2302
124,6924
139,9209
80,59294
82,44746
Fonte: O autor.
Tabela 3: Variância dos valores pressóricos Diastólicos:
Grupo
Aneroide Pulso BD
Aneroide Pulso BE
Aneroide de antebraço BD
Aneroide de antebraço BE
Coluna de Mercúrio BD
Coluna de Mercúrio BE
Contagem
60
60
60
60
60
60
Soma
5092
5047
4970
4906
4966
4914
Média
84,86667
84,11667
82,83333
81,76667
82,76667
81,9
Variância
96,01582
68,37599
63,15819
71,67345
29,43616
42,76949
Fonte: O autor.
A tabela está apresentada da seguinte forma: a primeira coluna especifica cada aparelho
utilizado na aferição da PA, seguido do braço em que foi realizado o procedimento, sendo BD o
braço direito e BE o braço esquerdo. A segunda coluna apresenta a quantidade de sujeitos que
fizeram parte da coleta de dados, no caso são 60 clientes. A terceira coluna dispõe da soma dos
valores pressóricos dos 60 clientes de acordo com cada aparelho e braço em que foi realizada a
aferição. A quarta coluna apresenta a média dos valores pressóricos e a quinta e última coluna
relaciona a variação constatada entre os diferentes aparelhos e entre os braços direito e esquerdo.
57
A média de diferenciação dos valores pressóricos entre os aparelhos, demostrou que o
Aparelho de coluna de mercúrio foi o que apresentou menor variação, seguido pelo aparelho
aneroide de antebraço. E o que apresentou a maior média de oscilação foi o aneroide de pulso. A
presente pesquisa constatou que o aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado para a
aferição da pressão arterial, pois, apresenta a menor taxa de variação, sendo portanto, mais
preciso. Esse dado vai de encontro com o estudo de Ribeiro (1996) que diz que a utilização do
aparelho de mercúrio, por sofrer menores variações e ser de manutenção e aferição simples, é o
mais recomendado.
A quinta coluna apresenta a variação encontrada entre os valores pressóricos, sendo que,
o aparelho de coluna de mercúrio é o que apresenta a menor variação e, portanto, apresenta
também a menor taxa de média de variação, seguido do aparelho de aneroide que apresenta uma
variação um pouco maior que o de coluna de mercúrio, sendo que o braço esquerdo apresentou
uma variação bem maior que o direito, e por último o aparelho de pulso apresentou a maior
variância entre os valores pressóricos.
De acordo com a tabela 2 e 3, o aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado para a
aferição da PA. O aparelho de pulso, como constado na coleta de dados é o mais utilizado pelos
profissionais de saúde nas unidades pesquisadas, devido a sua facilidade de manuseio, foi o que
apresentou a maior variação e, portanto, é o que possui a maior média de variância dos valores
pressóricos entre os aparelhos pesquisados.
58
CONSIDERAÇÕES FINAIS
A aferição da pressão arterial é uma atividade que abrange toda equipe multidisciplinar,
ou seja, todo profissional capacitado que compõe uma equipe de saúde deve estar realizando o
procedimento de aferição arterial em suas consultas. É um procedimento fidedigno para a
descoberta, diagnóstico, e controle da hipertensão arterial, assim como um método de avaliação
da eficácia do tratamento. O procedimento de aferição da pressão arterial deve ser realizado
seguindo os passos preconizados pelo Ministério da Saúde, que abrange etapas como o preparo
do paciente, orientações pré-procedimentos, posicionamento do paciente, a aferição
propriamente dita, e orientações pós-procedimento.
No tocante ao perfil dos clientes/pacientes entrevistados, a maioria são do sexo feminino,
casados, de raça branca e têm mais de cinco filhos. Possuem ensino fundamental e, não
trabalham. A maioria tem diagnosticado como Hipertenso de 0 a 5 anos e são acompanhados
pela unidade de 2 a 5 anos. E ao dirige-se a estas unidades para a verificação da pressão arterial,
geralmente é o técnico de enfermagem que realiza o procedimento de aferição. E a periodicidade
de aferição é semanalmente e a consulta mensalmente.
Para a maioria dos clientes entrevistados, o atendimento nas unidades geralmente é rápido
e bom, e de acordo com os mesmos as consultas geralmente são realizadas pelos médicos,
também disseram que recebem orientações antes do processo de aferição da pressão arterial,
sendo está orientação, se o cliente havia tomado algum medicamento, se estava caminhando ou
praticando algum exercício físico, e pedir o repouso de alguns minutos ao paciente. Porém
grande parte dos entrevistados, não realiza nenhuma atividade para o controle da pressão arterial,
ou seja, são sedentários, e controlam apenas o consumo de sal. Praticamente todos os
entrevistados desconhecem a norma de que, não se deve aferir a pressão arterial com a bexiga
cheia.
Quanto ao perfil dos profissionais entrevistados, todos têm mais de dez anos de formação
e atuação na área de saúde, sendo que a maioria são técnicos de enfermagem. Foi relatado que é
atendido por dia, em cada unidade de saúde, uma média de 40 clientes. As aferições pressóricas
são realizadas, geralmente, com o aparelho digital de pulso (automático). Para todos os
entrevistados, o aparelho mais fidedigno, correto a ser utilizado nas unidades para a aferição da
pressão arterial é o aparelho de mercúrio.
59
Os profissionais pesquisados disseram que se mantêm atualizado, quanto ao protocolo do
Ministério da saúde para aferição da pressão arterial, através de cursos oferecidos pelas suas
unidades e por pesquisas realizadas particularmente. Relataram que quando o cliente chega à
unidade para aferição da pressão arterial eles devem aguardar 10 minutos em repouso, pedem
para se sentarem, não conversarem e relaxarem, e que as orientações são dadas após a aferição.
De acordo com o Ministério da Saúde, o aparelho mais preciso para aferição da pressão arterial é
o de coluna de mercúrio. O paciente deve estar preparado previamente, ele não pode ter ingerido
bebidas alcoólicas, café ou alimentos, fumado nos 30 minutos anteriores, praticado exercício
físico nos 60 minutos que antecedem o procedimento e não estar com a bexiga cheia. Deve ser
orientado a repousar por pelo menos cinco minutos em ambiente calmo e a não conversar e nem
se mexer durante o procedimento. As possíveis dúvidas devem ser esclarecidas antes e após o
procedimento. O posicionamento adequado do paciente é sentado, com pernas descruzadas, pés
apoiados no chão, dorso recostado na cadeira e o braço deve estar na altura do coração, com a
palma da mão voltada para cima e o cotovelo ligeiramente fletido. Para a aferição da pressão
arterial o profissional de saúde deve dispor de manguito de tamanho ideal para o perfil de cada
paciente, e posicioná-lo adequadamente acima da fossa cubital, colocar o manguito sobre a
artéria braquial, e realizar a palpação do pulso radial para estimar o nível da pressão sistólica.
Deve colocar o diafragma do estetoscópio na artéria braquial. Inflar até ultrapassar em 20 a 30
mmHg o nível da pressão sistólica, obtido pela palpação. Assim que alcançar o valor do nível
sistólico deve proceder com a deflação lentamente, com a velocidade de 2 mmHg por segundo.
Durante essa deflação determinar a pressão sistólica pela ausculta do primeiro som, denominado
fase I de Korotkoff, que é em geral fraco seguido de batidas regulares. Deve também neste
período de deflação determinar a pressão diastólica que se da pelo desaparecimento dos sons,
denominado fase V de Korotkoff. Auscultar de 20 a 30 mmHg abaixo do último som para
confirmar seu desaparecimento e depois proceder com a deflação rápida e completa. Se caso os
batimentos persistirem, determinar a pressão diastólica no abafamento dos sons, denominado
também, fase IV de Korotkoff. Anotar os valores de sistólico-diastólica-zero. O Ministério da
Saúde sugere que espere em torno de 1 minuto para nova medida, embora seja um aspecto
controverso. Finalizar o procedimento informando ao paciente os valores da pressão arterial
obtidos, anotar os valores exatos, sem arredondamentos e o braço na qual foi realizada a medida.
De acordo com a presente pesquisa, o aparelho de coluna de mercúrio é o mais adequado
para a aferição da pressão arterial. O aparelho de pulso, como constado na coleta de dados é o
60
mais utilizado pelos profissionais de saúde nas unidades pesquisadas, devido a sua facilidade de
manuseio, foi o aparelho que apresentou a maior variação e, portanto, é o que possui a maior
média de variância dos valores pressóricos entre os aparelhos pesquisados.
O procedimento adotado pelos profissionais segue um padrão diferenciado pelo
preconizado pelo Ministério de Saúde, ou seja, os profissionais não seguem todos os passos
relacionados tanto ao preparo do paciente como, todo o procedimento da aferição da pressão
arterial propriamente dita. É utilizado em suas rotinas o aparelho de pulso (automático) devido a
sua praticidade, sendo que as unidades disponibilizam os aparelhos de coluna de mercúrio.
Podendo dessa forma resultar em valores errôneos, seja valores mais altos ou mais baixos que o
real. Em conseqüência, o cliente pode ter um tratamento medicamentoso, sendo desnecessário,
ou não ter um tratamento sendo necessário. Estas condutas rotineiras adotadas pelos profissionais
podem gerar um controle ineficiente da pressão arterial, bem como levar um tratamento
inadequado da mesma, aumentando assim as complicações advindas da pressão arterial
descontroladas.
61
REFERÊNCIAS
BARDIN, L. Análise de conteúdo. Lisboa. ed., 70, 1977.
BENOWITZ, N. L., et. al. Farmacologia Básica e Clínica. Porto Alegre, 2010. ed.: 10., cap.:
11., p.:143-162.
BERNE, et. al. Fisiologia. Rio de Janeiro: Elsevier, 2009.
BRASIL. Revista brasileira de hipertensão: VI diretrizes brasileiras de hipertensão.
Brazilian Journal of Hypertension. Volume 17, numero 1, janeiro/março, 2010. Cap: 2., p.: 1117.
BRASIL. Caderno de atenção básica: hipertensão arterial sistêmica. Ministério da Saúde,
2006.
BRASIL. IV Diretrizes brasileira de hipertensão arterial. IV Brazilian Guidelines on
hypertension. Consenso Brasileiro de Hipertensão Arterial, 2004., v. 82.
BRASIL. V Diretrizes brasileiras de hipertensão arterial. São Paulo, 2006.
BRUNNER & SUDDARTH. Tratado de Enfermagem Médico – Cirúrgica. Rio de Janeiro>
2005. v.2., cap. 26, p., 683-718.
CASSIS, A. L. Farmacologia Moderna, Com Aplicações Clínicas. Rio de Janeiro, 2004.
ed.:3., Cap.: 18, p.: 192- 201.
CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. ed., 3. São Paulo, 1998. p.: 163.
CHIZZOTTI, A. Pesquisa em ciências humanas e sociais. ed., 7. São Paulo, 2005.
COELHO, E. B., et. al. Medidas Casual e Residencial da Pressão Arterial. Tratado de
Cardiologia, SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Barueri, São Paulo,
2005. Seção 05, capitulo 2., p.: 405-411.
COLOMBO, et. al., Sistema Nervoso Simpático e hipertensão arterial sistêmica- aspectos
clínicos. Revista Brasileira de Hipertensão: Outubro/dezembro, 2005. V.12, n°4, p.: 251-254.
COSTANZO, S. L., Fisiologia. Rio de Janeiro, 2011. Cap: 4, p.: 111.
FIORINO, P., et, al. Sistema nervoso simpático e hipertensão arterial: reflexos
cardiocirculatórios. Revista Brasileira de Hipertensão: Outubro/dezembro, 2005. v., 12, n° 4,
p.: 229 – 234.
FLICK, U. Entrevista episódica. In: BAUER, M.W.; GASKELL, G. (orgs.). Pesquisa
qualitativa com texto, imagem e som. Um manual prático. Petrópolis: Vozes, 2002.
62
FUCHS, F. D. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de Janeiro,
2006. Cap: 51., p.: 668-681.
GANONG, W. F. Fisiologia Médica. Porto Alegre, 2010. Cap: 27., Seção 06., p.: 461-466.
GIL, A. C. Como elaborar projetos de pesquisa. ed., 4. São Paulo, 2002.
GIL, J. S., et. al. Fisiopatologia da Pré-Hipertensão: The pathophysiology of
prehypertension. Revista Brasileira de Hipertensão, 2009. v., 16, p.:87-91.
GOLDENZWAIG, N. R. S. C. Administração de Medicamentos na Enfermagem. ed., 8.,
2009.
HUNGLER, B. P., et. al. Fundamentos de pesquisa em enfermagem. ed., 3. Porto Alegre.
Artes Médicas, 1995.
HURST, J. W., et. al. Atlas do coração: Reimpressão revista e atualizada. São Paulo, 1993.
Cap: 12., p.: 12.2 – 12.14.
JUNIOR, O. K., et. al. Tratamento Medicamentoso da Hipertensão Arterial. Tratado de
Cardiologia, SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Barueri, São Paulo,
2005. Seção 05, capitulo 7., p.: 464-478.
KRIEGER, J. E., et. al. Fisiopatologia da Hipertensão Arterial. Tratado de Cardiologia,
SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Berueri, São Paulo, 2005. Seção
05, capitulo 3., p.: 414-430.
LACCHINI, S., et. al. Estrutura e Função do Sistema Cardiovascular. Rio de Janeiro, 2008.
Cap: 26., p.: 377-384.
LIBBY, P., et. al. Tratado de Medicina Cardiovascular. São Paulo, 2003. Cap.: 29., p.: 9941015., v.,: 02.
LOTUFO, P. A. Medida Casual e Residencial da Pressão Arterial. Tratado de Cardiologia,
SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Barueri, São Paulo, 2005. Seção
05, capitulo 2., p.: 405-411.
LOPES, C. S., et. al. Aferição da pressão arterial: experiência de treinamento de pessoal e
controle de qualidade no estudo pró-saúde. Rio de Janeiro, 2006.
MACHADO, B. H., et. al. Controle neural da circulação e hipertensão arterial. Revista
Brasileira de Hipertensão. Outubro/dezembro, 2005. v. 12., n., 4, p.:235- 241.
MARTINS, E., et. al. Instrumentação na medida da Pressão Arterial: Aspectos Históricos,
Conceituais e Fontes de erro. Rev. Esc. Enf, USP, v.32, n.01, 1998.
MINAYO, M.C.D de S. O desafio do conhecimento: pesquisa qualitativa em saúde. São
Paulo/Rio de Janeiro: Hucitec-Abrasco, 1994.
63
MINISTÉRIO DA SAÚDE. Acolhimento nas Práticas de Produção de Saúde. Secretaria de
Atenção á Saúde. Núcleo Técnico da Política Nacional de Humanização. Brasília, 2006.
MOLINA, M. D. C. B., et. al. Sensibilidade e especificidade no diagnóstico de hipertensão
por diferentes métodos. Revista de Saúde Pública. Secretaria Municipal de Saúde. Vitoria,
Espírito Santo, 2011. p.: 838.
NOBRE, F., et. al. Avaliação da medida da pressão arterial pelos profissionais de saúde. São
Paulo, 2003.
PAULA, I. D. Obesidade: Abordagem Clínica. Revista Brasileira de Hipertensão:
outubro/dezembro, 2005. v.12, n° 4, p.: 269-271.
PIAZZA, H. E., et. al. Avaliação do tratamento medicamentoso ambulatorial em pacientes
hipertensos. Santa Catarina, 2006.
PIERIN, A. M. G., et. al. Controle da Hipertensão arterial e fatores associados na atenção
primária em unidade básicas de saúde localizadas na região leste da cidade de São Paulo.
USP, 2011.
PIERIN, A. M. G., et. al. O Conhecimento de profissionais da área da saúde sobre a medida
da pressão arterial. USP, 2004.
PLAVNIK, F. L., et. al. Avaliação do Paciente Hipertenso. Tratado de Cardiologia, SOCESP
(Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Berueri, São Paulo, 2005. Seção 5., capitulo
4., p.: 436-445.
PROCOPIO, J. A. F., et. al. Fisiologia básica. Rio de Janeiro, 2009. Cap: 24, 28, p.: 365, 422.
RANG, H. P., et. al. Farmacologia. Rio de Janeiro, 2007. Cap: 24., p.: 368-383.
RIBEIRO, A. B., Atualização em Hipertensão Arterial: Clinica, diagnóstico e terapêutica.
São Paulo, 1996. Cap: 3., p.: 21-34.
RIBEIRO, A. B., et. al. Controle da Pressão Arterial em Paciente sob Tratamento AntiHipertensivo no Brasil – Controlar Brasil. Sociedade Brasileira de Cardiologia. São Paulo,
2009.
ROCHA, J. C., et. al. Stress, Hipertensão Arterial e qualidade de vida: um guia de
tratamento para o hipertenso. São Paulo, 1994.
ROHDE, L. E., et. al. Farmacologia Clínica: Fundamentos da Terapêutica Racional. Rio de
Janeiro, 2006. Cap: 53., p.: 706-716.
SILVA, A. A. Obesidade e Hipertensão Arterial: Aspectos Fisiopatológicos. Revista
Brasileira de Hipertensão: outubro/dezembro, 2005. v.12, n° 4, p.: 265-267.
SILVA, E. L., et. al. Metodologia da pesquisa e elaboração de dissertação. ed., 3.
Florianópolis: Laboratório de Ensino a distância da UFSC, 2001.
64
SOUSA, M. G., et. al. Tratamento Não- Medicamentoso da Hipertensão Arterial. Tratado de
Cardiologia, SOCESP (Sociedade de Cardiologia do Estado de São Paulo). Berueri, São Paulo,
2005. capitulo 6., p.: 453-463.
SWAMY, V. C. et. al. Bloqueadores dos Canais de Cálcio. Farmacologia Moderna, Com
Aplicações Clínicas. Rio de Janeiro, 2004. ed.: 3., cap.: 19., p.: 203 – 208.
WESTFALL, D. P., et. al. Fármacos Anti- Hipertensivos. Farmacologia Moderna, com
aplicações clínicas. Rio de Janeiro, 2004. ed.: 3., cap.: 20., p.:209 – 238.
65
APÊNDICE A- ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O PACIENTE
1) Dados do entrevistado:
a) Nome: _________________________________________________
b) Estado Civil: ( )Casada ( ) Solteira ( ) Divorciada ( )Viúva
c) Raça/cor: ( ) Branca ( ) Negra ( )Parda ( ) Morena
d) Escolaridade:( )Ensino Médio ( )Ensino Fundamental ( )Ensino Superior
e) Quantos filhos: ( )1 ( )2 ( )3 ( )4 ( )Mais de cinco
f) Você trabalha: ( )Sim ( ) Não
Profissão:_____________________
1) O profissional que verifica sua pressão arterial é:
( )Enfermeiro ( ) Técnico/auxiliar de enfermagem
(
)Médico
( )Não sei
2) Há quanto tempo você foi diagnosticado como hipertenso?
3) Há quanto tempo você está sendo acompanhada por esta unidade?
4) Como você avalia o atendimento desta unidade?
( ) Bom ( )Ótimo ( ) Regular ( )Ruim
( ) Péssimo
5) O tempo do seu atendimento é:
( ) Rápido ( )Lento
6) Você já recebeu alguma orientação antes da aferição da sua pressão arterial?
( ) Não
( ) Sim Qual? _________________________________
7) Você tem conhecimento de que não se pode verificar a pressão com a bexiga cheia?
( ) Não ( ) Sim
8 – Quais atividades o senhor(a) realiza para o controle da sua pressão arterial? (faz
exercícios físicos regulares, afere e registra a pressão em casa, tem adequação de dieta, etc.)
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9 – Qual a periodicidade (em meses) de suas consultas para averiguação de sua Pressão
arterial? _______________________________________________________
10 – Essas consultas são realizadas por:
( )Apenas pelo Medico
( ) Médico e enfermeiro alternadamente
( ) Outros ______________________________________
11 – O senhor(a) possui aparelho para medir a pressão em casa? S a resposta for sim, o
senhor (a) foi instruído como deve realisar a aferição e anotação da pressão arterial?
__________________________________________________________________________
__________________________________________________________________________
66
APÊNDICE B – ROTEIRO DE ENTREVISTA PARA O PROFISSIONAL
1 - Área de atuação?
( ) Enfermeiro ( )Técnico de enfermagem
( )auxiliar de Enfermagem
2 - Quanto tempo você tem de formação, seja nível superior ou médio/técnico?
( )1 – 3 anos ( )3- 6 anos ( )6-9 anos ( ) Mas de 10 anos
3 - Quanto tempo de atuação na área da saúde?
( )1 – 3 anos ( )3- 6 anos ( )6-9 anos (
) Mais de 10 anos
4 - Quantos pacientes hipertensos são atendidos diariamente na unidade?
____________________________________________________________________________
5 - Qual aparelho de aferição é mais utilizado na unidade?
(
)coluna de mercúrio
(
)digital de Pulso(automático)
(
)aneroide de manguito
(manual) ( )digital de manguito (semi automático) ( ) digital de manguito (automático)
( ) outros: ____________________________________________________________________
De acordo com seu conhecimento, qual o aparelho mais correto a ser utilizado?
__________________________________________________________________
5 - Como você mantém-se atualizado quanto ao procedimento de aferição da pressão arterial
preconizado pelo Ministério da Saúde (cientificamente)?
( ) sua unidade oferece cursos
( ) você faz suas atualizações
( ) outras formas:______________________________________________________________
6 - Sequencie os passos que você realiza para a aferição da pressão arterial.
1.____________________________________________________________________________
2.___________________________________________________________________________
3.___________________________________________________________________________
4.___________________________________________________________________________
5.____________________________________________________________________________
6.____________________________________________________________________________
7.___________________________________________________________________________
7 - Os aparelhos da unidade são calibrados periodicamente?
( ) Não
( )sim
Explique:____________________________________________________________________
67
8 – Como os pacientes são instruídos a registrar sua pressão arterial?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
9 – Defina o programa HIPERDIA. Como ele é realisado nessa unidade?
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
_____________________________________________________________________________
10 – Quais são as atividades que os hipertensos realizam nessa unidade para o controle da
hipertensão arterial?
( ) consulta médica
Periodicidade:___________________________
( ) consulta com enfermeiro(a)
Periodicidade:__________________________
( ) Entrega de medicamentos pela farmácia Periodicidade:___________________________
( ) ginástica
Periodicidade:___________________________
( ) palestra
Periodicidade:___________________________
( ) outros:___________________________________________________________________
68
APÊNDICE C - TERMO DE CONSENTIMENTO LIVRE E ESCLARECIDO - TCLE
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
O (a) Senhor (a) está sendo convidada a participar do projeto: “Análise das condutas
adotadas pelos profissionais de saúde na aferição da Pressão Arterial em Unidades Básicas
de saúde do Distrito Federal”; tem como objetivo Analisar os procedimentos da aferição da
pressão arterial em quatro unidades básicas de saúde do Distrito Federal.
Sua participação será por meio de entrevista e observação da conduta de aferição da
pressão arterial, com período médio de aproximadamente 30 minutos; a análise das condutas
adotadas pelos profissionais de saúde da regional do Gama será de aproximadamente 2 meses.
O(a) senhor(a) receberá todos os esclarecimentos necessários antes e no decorrer da pesquisa.
Este Projeto foi aprovado pelo comitê de ética em pesquisa da SES/DF, garantimos os direitos
abaixo relacionados:
1. Não há qualquer obrigatoriedade em sua participação; o(a) senhor(a) poderá solicitar
informações sobre a pesquisa a qualquer tempo para os responsáveis: Maurício de Oliveira
Chaves, Comitê de Ética em Pesquisa da FEPECS, pelos telefones: (61) 96210070
(61)
33254955.
2. Segredo absoluto sobre nomes ou quaisquer outras informações que possam levar à
identificação pessoal do participante;
3. Ampla possibilidade de negar-se a responder a quaisquer questões ou a fornecer informações
que julgar prejudicial à sua integridade física, moral e social;
4. Solicitar que parte das falas e/ou declarações não sejam incluídas em nenhum documento
oficial, o que será prontamente atendido;
5. Desistir, a qualquer tempo, de participar da pesquisa.
Os resultados da pesquisa serão publicados em jornais e revistas científicas,
apresentados em eventos científicos e para equipes técnicas e de gestores da SES-DF para que
possam ser utilizados no planejamento, organização e gestão da saúde. Uma cópia deste termo
permanecerá com o Sr(a) e a outra ficará arquivada, juntamente com os demais documentos da
pesquisa, com o pesquisador responsável, na sala S 113, Bl. S, no 1º Andar, Universidade
Católica de Brasília, Campus I, Q.S 07, Lote 01, EPCT, CEP-71.966.700 – Águas Claras –
Taguatinga Sul-Brasília-DF – Brasil. Telefones: (61) 3356-9000.
69