Parte I - Grupo A

Parte I
Princípios e
Manejo Ortopédico
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Capítulo
1
Princípios Gerais
PRINCÍPIOS DAS FRATURAS
Biomecânica
Uma fratura ocorre quando a força aplicada excede a resistência plástica do osso e vai além do seu limite de resistência. Vários fatores influenciam os padrões de fratura.
Estes incluem a magnitude da força, a sua duração e direção, e a velocidade em que ela atua. Quando um osso é sujeito a tensões repetidas ele pode, por fim, fraturar, embora a magnitude de uma tensão individual seja muito mais
baixa do que a resistência final à tensão do osso. A força
de um osso está diretamente relacionada à sua densidade,
que é reduzida por osteoporose ou por qualquer condição
em que a estrutura óssea seja modificada, baixando a sua
resistência à tensão.
Terminologia
As fraturas podem ser descritas de várias formas. Nenhum sistema de classificação é totalmente inclusivo, e
os médicos que lidam com fraturas no dia a dia devem
estar cientes da terminologia para melhor entender e repassar a informação aos colegas. Deve ser notado que,
para descrever uma fratura de forma adequada, pelo menos duas incidências radiográficas perpendiculares devem ser obtidas.
Direção das linhas de fratura
• Transversa: Uma fratura transversa corre perpendicular ao osso (Fig. 1.1A).
• Oblíqua: Uma fratura oblíqua atravessa o osso em um
ângulo de 45 a 60° (Fig. 1.1B). Estas fraturas são causadas pela compressão e flexão no local da fratura.
• Espiral: Uma fratura espiral pode, às vezes, ser equivocadamente diagnosticada como oblíqua; contudo,
em um exame mais atento, é notada uma aparência
de “saca-rolhas” da fratura (Fig. 1.1C). É uma fratura
altamente instável, que tende a apresentar evolução
ruim. As fraturas espirais são causadas por uma força
de torção. Em crianças, pode ser uma pista de potencial agressão.
• Cominutiva: Uma fratura cominutiva é aquela com
mais de dois fragmentos (Fig. 1.1D). Outros exemplos de fraturas cominutivas são as segmentares e as
em asa de borboleta (Figs. 1.1E e 1.1F).
• Impactada: Uma fratura impactada é aquela em que
as extremidades fraturadas estão comprimidas entre
si. Estas fraturas são habitualmente muito estáveis
(Fig. 1.1G).
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Localização anatômica
• Em um osso longo, as fraturas são categorizadas estando nas porções proximal, média ou distal do osso.
• Se a fratura se estende ao espaço articular, é descrita
como intra-articular. As fraturas que não envolvem a
articulação são extra-articulares.
• Outros termos anatômicos usados para descrever a
localização de uma fratura são: na cabeça, no colo,
na diáfise e na base (p. ex., nas fraturas metacarpais e
metatarsais).
• Em pediatria, as fraturas são descritas em relação à
placa de crescimento (fise). As fraturas que ocorrem
entre a articulação e a placa de crescimento são as fraturas epifisárias. As fraturas da diáfise se referem à
parte média do osso. A zona de crescimento entre a
epífise e a diáfise durante o desenvolvimento de um
osso é a metáfise.
Deslocamento
O deslocamento é usado para descrever o movimento dos
fragmentos da fratura a partir de sua posição habitual.
Além disso, outros termos que descrevem os movimentos
da fratura incluem:
• Alinhamento é a relação dos eixos dos fragmentos
de um osso longo. O alinhamento é medido traçando-se uma linha imaginária através do eixo normal
do osso e outra linha através do eixo do segmento
distal fraturado, sendo medido o ângulo entre eles.
O alinhamento é descrito em graus de angulação do
fragmento distal em relação ao fragmento proximal
(Fig. 1.2). A angulação lateral do fragmento distal
também é conhecida como deformidade em valgo,
enquanto a angulação medial é uma deformidade em
varo. A angulação no plano anteropos é chamada de
volar e dorsal. A angulação volar de um fragmento
distal é denominada de “angulação volar”. Alguns
ortopedistas descrevem a angulação com base no
ápice de uma fratura. Por conseguinte, a “angulação
volar” pode também ser descrita como “angulação
de ápice dorsal”.
• A aposição descreve a quantidade de contato entre as
superfícies fraturadas (Fig. 1.3). A aposição pode ser
completa, parcial ou ausente (nenhum contato).
• A translação é usada para descrever o movimento
dos fragmentos de fratura a partir de sua posição habitual em direção perpendicular aos eixos longos do
osso. A translação é descrita como uma porcentagem
da largura do osso. A direção de translação é descri-
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A. Fratura transversa
E. Fratura segmentar
Figura 1.1
B. Fratura oblíqua
F. Fragmento em asa de borboleta
D. Fratura cominutiva
G. Fratura impactada
A classificação das fraturas. As fraturas segmentares e em asa de borboleta são tipos específicos de fraturas cominutivas.
ta com base no movimento do fragmento distal em
relação ao fragmento proximal. Na prática clínica,
contudo, é mais comum usar o termo “deslocamento”
para descrever a translação. Por exemplo, a fratura na
Figura 1.3A é descrita como estando 50% deslocada
em direção lateral.
• A aposição em baioneta está presente quando os fragmentos não estão apenas 100% deslocados, mas também sobrepostos (Fig. 1.3B). Isso é frequentemente
visto nas fraturas da diáfise femoral e do úmero.
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C. Fratura espiral
• A distração é o termo usado quando o deslocamento
estiver no eixo longitudinal do osso (i.e., os fragmentos ósseos estão “separados”) (Fig. 1.3C).
• A deformidade rotacional pode ocorrer em qualquer
fratura, embora seja comum após as fraturas espirais.
Pode ser clinicamente detectada quando as radiografias revelam uma fratura não deslocada, mas a extremidade parece anormal (p. ex., um dedo que aponta
na direção errada). Radiograficamente, uma deformidade rotacional sutil pode ser observada ao notar
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que os diâmetros dos ossos em cada lado da linha de
fratura estão diferentes.
Lesão de tecidos moles
• Fechada: Uma fratura na qual a pele sobrejacente
permanece intacta.
• Aberta: Uma fratura na qual a pele sobrejacente é
rompida.
• Complicada: Uma fratura associada a um dano neurovascular, visceral, ligamentar ou muscular. As fraturas intra-articulares também são complicadas.
• Não complicada (simples): Uma fratura que tenha somente uma quantidade mínima de lesão nos tecidos
moles.
Estabilidade
A. Bom alinhamento
20º
B. Angulação
Figura 1.2 A descrição das fraturas é de acordo com a relação
do segmento distal com o proximal. A. Não existe angulação e
isso é chamado de bom alinhamento das extremidades fraturadas. B. Existe angulação lateral do segmento distal de 20º.
A. Aposição
parcial
B. Deslocada com
aposição em
baioneta
Mecanismo de lesão
• As forças diretas causam uma fratura que será transversa, oblíqua ou cominutiva. Um exemplo de uma
força direta que causa fratura é aquela causada por
um golpe direto na ulna. Uma fratura cominutiva
após uma lesão por esmagamento e uma fratura por
um projétil de alta velocidade também são causadas
por impacto direto.
• As forças indiretas também podem induzir uma fratura, transmitindo energia ao osso. Uma fratura por
avulsão é pela tração ligamentar (Fig. 1.4A). Uma
força, como um estresse em valgo no joelho, pode
resultar em uma fratura por compressão ou depressão
do côndilo tibial (Figs. 1.4B e 1.4C). Uma força rotacional (i.e., de torção) aplicada no eixo longo de um
osso resulta em fratura espiral (Fig. 1.5). Uma fratura
de estresse, às vezes chamada de fratura de fadiga, resulta de estresse indireto repetido aplicado a um osso.
Algumas fraturas de estresse são causadas por trauma
direto repetido.
C. Distraída
Figura 1.3 Deslocamento ou aposição. A. Essa fratura parcialmente aposta também pode ser descrita como estando lateralmente deslocada em 50%. B. A aposição em baioneta é quando
as duas extremidades não estão mais apostas e se sobrepõem,
com encurtamento do comprimento normal do osso. C. A distração ocorre quando as extremidades da fratura na estão mais
apostas devido à separação longitudinal em vez de estarem separadas em uma forma lado a lado.
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• Fratura estável: Uma fratura que não tenha tendência
para deslocar após a redução. As fraturas transversas
são frequentemente fraturas estáveis.
• Fratura instável: Uma fratura que tende a deslocar
após a redução. As fraturas cominutivas, oblíquas e
espirais são mais comumente instáveis.
Lesão articular
• Luxação: Ruptura total da superfície articular com
perda de contato normal entre as duas extremidades
ósseas (Fig. 1.6A).
• Subluxação: Ruptura de uma articulação, permanecendo contato parcial entre os dois ossos que compõem a articulação (Fig. 1.6B).
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A. Avulsão
A. Luxação
B. Compressão
B. Subluxação
C. Depressão
C. Diástase
Figura 1.4 O mecanismo de lesão em geral pode ser deduzido
pelo aspecto da fratura. A. Fratura de avulsão devido ao ligamento deltoide tracionando o maléolo medial, a partir de um estresse
em eversão. B. Fratura de compressão causada pelo côndilo femoral contactando o côndilo tibial, após um estresse em valgo
na perna. Esse é um tipo de fratura de impactação, mas o termo
compressão não apenas diz que é uma fratura de impactação,
mas também o mecanismo pelo qual ela ocorreu. C. Depressão
do côndilo devido a uma quantidade maior de força.
Figura 1.6 Lesões articulares. A. A luxação é a separação completa dos dois ossos que compõem a articulação. B. A subluxação indica o deslocamento parcial das extremidades ósseas. C.
A diástase é a separação em uma articulação sindesmótica.
E
E
A
Figura 1.5
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B
C
Fraturas. A. transversa, B. oblíqua e C. espiral da diáfise umeral.
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Periósteo
A. Fase inflamatória
Células
mesenquimais
B. Fase reparadora
C. Fase de remodelação
Figura 1.7
Fases da consolidação de fraturas.
• Diástase: Certos ossos unem-se em uma articulação
sindesmótica, na qual existe pouco movimento. Uma
membrana interóssea que atravessa a área entre os
dois ossos interconecta essas articulações. Duas articulações sindesmóticas ocorrem nos humanos entre
o rádio e a ulna e entre a fíbula e a tíbia. A ruptura da
membrana interóssea que conecta essas duas articulações é chamada de diástase (Fig. 1.6C).
Consolidação de fraturas
A consolidação de fraturas pode ser dividida em três fases: inflamatória, reparadora e de remodelação (Fig. 1.7).
Inicialmente, depois de ocorrer uma fratura, um hematoma é formado no local entre as extremidades da fratura, e
rapidamente se organiza para formar um coágulo. A lesão
dos vasos sanguíneos do osso priva de nutrição os osteó-
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citos no local da fratura e eles morrem. Com este tecido
necrótico, começa a fase inflamatória da consolidação da
fratura, acompanhada por vasodilatação, formação de edema, e a liberação de mediadores inflamatórios. Em adição,
leucócitos polimorfonucleares, macrófagos e osteoclastos
migram para a área para reabsorver o tecido necrótico.
A fase reparadora começa com a migração de células
mesenquimais do periósteo. Estas células atuam formando
o osso mais inicial. Os osteoblastos da superfície endosteal também formam osso. O tecido de granulação invade a partir de vasos circundantes e substitui o hematoma.
A maior parte da consolidação ocorre em torno dos brotos
capilares que invadem o local da fratura. A consolidação
com neoformação óssea ocorre, primeiramente, na região
subperiostal; a formação de cartilagem ocorre na maioria
das outras áreas. Os osteoblastos são responsáveis pela
formação do colágeno, que é então seguida pela deposição
mineral de cristais de hidroxiapatita de cálcio. Um calo é
formado, e os primeiros sinais de união clínica são notados.
Durante a fase de remodelação, a fratura em consolidação ganha resistência. Conforme o processo de consolidação continua, o osso se organiza em trabéculas. A atividade osteoclástica é primeiramente vista na reabsorção de
trabéculas malformadas. O novo osso é então formado de
acordo com as linhas de força ou de estresse.
Muitos termos são usados para descrever a consolidação de fraturas. A união se refere à consolidação de uma
fratura. A união clínica permite a retomada do movimento
de um membro e ocorre mais cedo do que a união radiográfica. A evidência radiográfica de união está presente
quando a transposição óssea da fratura é vista, em pelo
menos três corticais, em projeções ortogonais. O exercício aumenta a velocidade de reparo e deve ser estimulado,
particularmente o exercício isométrico ao redor de uma
articulação imobilizada.
A má união é a consolidação de uma fratura com uma
deformidade residual inaceitável, como angulação, rotação ou fragmentos sobrepostos, resultando em encurtamento do membro. O encurtamento é mais bem tolerado
nas extremidades superiores (úmero) do que nas inferiores
(fêmur ou tíbia). Em geral, na extremidade inferior, o encurtamento maior que 2,5 cm é mal tolerado.
A união retardada é a consolidação que leva um tempo mais longo que o habitual. A união retardada fica evidente quando a neoformação óssea periosteal cessa antes
de a união ser alcançada. Em um osso longo, a união retardada está presente se não tiver completado uma união
dentro de seis meses.
A não união é definida como a falha da união na fratura.
As duas razões mais comuns para a não união de uma fratura
são o suprimento sanguíneo inadequado e a estabilização deficiente da fratura. O suprimento sanguíneo inadequado pode
ter como causa vasos nutrientes danificados, desnudamento
ou lesão do periósteo e músculo, cominução grave com fragmentos livres (em asa de borboleta ou fraturas segmentares),
ou avascularidade devido aos dispositivos de fixação interna.
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A quantidade de contato entre as extremidades ósseas (aposição e distração) e as lesões nos tecidos moles associadas
afetam de forma adversa a velocidade de consolidação, pois
a armação para o reparo ósseo fica comprometida.
A localização da fratura pode impactar a probabilidade
de não união. O osso cortical encontrado nas diáfises ósseas
tubulares cura em uma velocidade mais lenta que o osso esponjoso nas epífises e metáfises devido às diferenças no suprimento vascular e na celularidade. Os ossos que têm incidência mais alta de não união incluem a diáfise tibial distal,
o escafoide e a diáfise proximal do quinto metatarsal.
Outras causas de não união incluem a interposição de
tecidos moles, a distração óssea por tração ou fixação interna, a infecção, a idade, as fraturas em ossos patológicos e
os medicamentos. A idade do paciente é um fator, já que as
crianças apresentam uma afinidade mais alta para a rápida
remodelação óssea. A consolidação de fraturas intra-articulares é inibida pela exposição ao fluido sinovial. O fluido
sinovial contém fibrinolisinas que retardam o estágio inicial
da consolidação da fratura, devido à lise do coágulo. Certos
medicamentos, como os corticosteroides, o hormônio da tireoide em excesso e a nicotina da fumaça do cigarro inibem
a velocidade de consolidação. Estudos em animais apontaram que a hipoxia crônica inibe a consolidação óssea.
A pseudoartrose resulta de uma não união não tratada
e grosseiramente móvel. Na pseudoartrose, uma articulação falsa, com uma cápsula revestida com sinovial, aparece, envolvendo as extremidades da fratura.
Características clínicas
A dor e a sensibilidade são as queixas de apresentação mais
comuns de um paciente com fratura. Estes sintomas estão
habitualmente bem localizados na fratura, mas podem ser
mais difusos se houver lesão significativa de tecidos moles
associada. A perda da função normal pode ser notada, mas
em pacientes com fraturas incompletas (p. ex., uma fratura
de estresse) a deficiência funcional pode ser mínima. Quando as extremidades fraturadas estão em aposição ruim, a mobilidade anormal e a crepitação podem ser produzidas. Esses
achados não devem ser buscados, contudo, já que aumentam
a chance de dano adicional dos tecidos moles. Aqueles pacientes com deformidade grosseira ou crepitação devem ser
imediatamente imobilizados antes de serem movimentados
ou que quaisquer radiografias sejam executadas.
A sensibilidade dolorosa em um ponto deve ser notada sempre que for produzida. Uma fratura de estresse
pode ser diagnosticada ou suspeitada com base na sensibilidade dolorosa óssea, embora uma fratura possa não ser
vista nas radiografias por 10 a 14 dias. De forma similar,
ao avaliar um paciente com lesão na articulação, considerar uma fratura osteocondral como a causa da dor.
Nenhum exame de um paciente com suspeita de fratura é completo sem um exame neurovascular. A lesão em
nervos e vasos deve ser documentada e abordada conforme
apropriado antes de quaisquer tentativas de redução. Além
disso, devem ser pesquisados os sinais de síndrome compartimental, como a dor fora de proporção, compartimentos tensos ou a dor com amplitude passiva de movimento.
Um exame atento da pele é necessário para excluir uma
fratura exposta. A lesão da pele pode parecer inócua, mas,
quando presente próximo ao local de uma fratura e a base da
ferida não puder ser identificada, a lesão deve ser considerada uma fratura exposta até prova em contrário (Fig. 1.8).
A evidência de bolhas sobre um local de fratura não é
incomum quando o edema for intenso. As bolhas da fratura podem aparecer em até 6 horas depois de uma fratura.
Elas podem ser claras ou hemorrágicas, e o tipo preenchido
A
Figura 1.8 Fratura exposta. A. Uma ferida pequena sem base identificável é notada no antebraço proximal. B. As radiografias do mesmo
paciente demonstram uma fratura da ulna na proximidade da ferida.
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B
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A
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B
Figura 1.9 Bolhas da fratura. A. Bolha de fratura serosa em um paciente após uma fratura bimaleolar do tornozelo. B. Bolhas de
fratura hemorrágicas em um paciente com fratura da tíbia distal.
com sangue indica desinserção entre as camadas dérmicas
e epidérmicas e um prognóstico pior associado (Fig. 1.9).
As bolhas da fratura são mais comuns em áreas com proeminências ósseas, como o cotovelo, o pé ou a tíbia distal.
A redução e a estabilização precoce das fraturas diminuem
a incidência de formação de bolhas, embora elas possam
se formar mesmo quando os cuidados tiverem sido ideais.
O controle do edema com compressão, elevação e crioterapia também é útil. O tratamento das bolhas de fratura é
controverso, embora a maioria dos especialistas deixe-as
intactas, cobertas com iodo povidona, pomada de antibióticos ou curativo com sulfadiazina de prata. A sua presença
frequentemente retarda o reparo operatório, pois elas dobram a taxa de infecção e de deiscência da ferida.
O sangramento é outro potencial problema após as
fraturas, especialmente em ossos longos, como os fêmures
ou a pelve. Uma quantidade significativa de perda sanguínea pode ocorrer depois de uma fratura fechada e a quantidade de sangramento em geral não é apreciada (Tab. 1.1).
Um paciente com fratura pélvica significativa pode apresentar choque por perda sanguínea. Isso é especialmente
verdadeiro em idosos, que são menos capazes de fazer vasoconstrição para o suporte da sua pressão sanguínea.
teroposterior e lateral) é o mínimo a ser obtido. Isto serve
para melhorar a taxa de diagnóstico de fratura e dar ao
profissional uma compreensão completa do deslocamento
de uma fratura (Figs. 1.10 e 1.11). As vistas adicionais
devem ser solicitadas em algumas situações. As vistas
oblíquas, por exemplo, são particularmente úteis nas extremidades distais (p. ex., mão, punho, pé).
As fraturas aparecem como uma ruptura da cortical
lisa do osso, com uma linha radioluzente delineando os
E
C
U
E
C
U
Radiografias
As radiografias simples são habitualmente suficientes
para o diagnóstico de fratura. Duas vistas ortogonais (anTABELA 1.1
fechadas
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Perda média sanguínea com a fraturas
Local de fratura
Quantidade (mL)
Rádio e ulna
Úmero
Pelve
Fêmur
Tíbia e fíbula
150-250
250
1.500-3.000
1.000
500
A
B
Figura 1.10 Duas radiografias obtidas em ângulo de 90º ajudam na detecção da fratura. A. A vista AP (anteroposterior) do
antebraço parece normal. B. Na vista lateral, uma fratura não
deslocada mais óbvia é vista na diáfise da ulna (seta).
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DIREITA
A
B
Figura 1.11 Duas radiografias obtidas em ângulos de 90º permitem compreensão mais completa do deslocamento da fratura. A. A vista AP do antebraço demonstra uma fratura da ulna.
B. Na vista lateral, um deslocamento é visível, não sendo evidente na incidência em AP.
fragmentos. As fraturas agudas são habitualmente lineares, com bordas irregulares. Evite tratar os ossículos acessórios (i.e., ossos sesamoides) como fraturas por avulsão,
procurando por sua borda lisa. Quando existir dúvida,
uma vista comparativa da extremidade oposta pode ser
obtida, embora deva ser notado que os ossos sesamoides
nem sempre são simétricos. A fabela do joelho, por exemplo, é bilateral em somente 63% das pessoas.
As radiografias devem incluir a articulação acima e
abaixo da fratura. Isso é útil para detectar fraturas distantes que podem ser menos sintomáticas que a lesão
primária. Por exemplo, uma fratura de maléolo medial é
muitas vezes associada a uma fratura da fíbula proximal,
no padrão da fratura de Maisonneuve. Além disso, as deformidades rotacionais podem ser detectadas quando as
articulações estiverem aparentes nas radiografias de uma
fratura de um osso longo. A vista anteroposterior de uma
articulação com vista lateral da outra articulação é consistente com uma deformidade rotacional da fratura (Fig.
1.12). Por fim, o encurtamento de um dos ossos do antebraço ou da perna devido à angulação ou aposição em
baioneta sugere que outra fratura possa estar presente no
outro osso (p. ex., fratura da tíbia e fíbula), ou que existe uma luxação articular (p. ex., fratura de Monteggia).
Essas lesões concomitantes serão diagnosticadas quando
todo comprimento do(s) osso(s) longo(s) e suas articulações proximais e distais são vistos nas radiografias.
Uma fratura pode ocorrer e não ser radiograficamente evidente por até duas semanas pós-lesão (Fig. 1.13).
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Figura 1.12 A inclusão de uma articulação acima e abaixo de
uma fratura de osso longo permite a detecção de deformidade rotacional, como a vista nesta radiografia da perna, na qual
uma incidência AP do joelho é vista com uma incidência lateral
do tornozelo.
A
B
Figura 1.13 Fratura oculta da tíbia distal. A. Na radiografia inicial, nenhuma fratura é percebida. B. Um mês mais tarde, uma
fratura transversa da tíbia é vista (seta).
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Emergências Ortopédicas
Figura 1.14
O desenho original da tala de tração de Thomas com anel completo.
Por esta razão, o médico da emergência deve guiar-se pela
diretriz de que se houver trauma significativo e sensibilidade dolorosa óssea focal suspeita para uma fratura, deve
ser tratado como tal.
Existem algumas regiões onde as fraturas ocultas são
bastante comuns e com frequência passam despercebidas. O
escafoide é um exemplo notório pelas fraturas ocultas (10 a
20%) que não são radiograficamente visíveis por várias semanas depois da lesão. As fraturas ocultas do quadril ocorrem em aproximadamente 5% dos pacientes idosos com
trauma, dor no quadril e radiografias iniciais negativas.
Quando uma fratura oculta for suspeitada, o profissional
deve considerar outros exames diagnósticos, como a ressonância magnética nuclear (RMN) ou a tomografia computadorizada (TC). Estas técnicas de imagens têm sensibilidade
muito mais alta para a detecção de fraturas. Foi demonstrado
que a RMN tem sensibilidade próxima de 100% para diagnosticar fraturas ocultas do escafoide ou do quadril. Quando
um exame de imagens adicional não for obtido no atendimento de emergência, imobilizar o paciente com a simples
suspeita de tal fratura, mesmo que não radiograficamente
visível, e organizar um acompanhamento ortopédico.
Tratamento
Imobilização pré-hospitalar
Uma fratura instável deve ser estabilizada com alguma
forma de imobilização ou tração externa antes de movimentar o paciente. A imobilização própria no contexto
pré-hospitalar reduz a dor e previne a lesão adicional de
tecidos moles pelos fragmentos da fratura. Um exame
neurovascular deve ser feito tanto antes da imobilização
como imediatamente após.
Uma tala de tração da extremidade inferior para fratura
do fêmur é uma das talas mais importantes a ser colocada
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no contexto pré-hospitalar. Depois de uma fratura do fêmur,
o osso sobreposto resulta em uma perda de tensão de tecidos moles na coxa e um potencial espaço aumentado para
hemorragia. Até 1 litro de sangue pode distender os tecidos
moles da coxa. Uma tala de tração da extremidade inferior
mantém a tensão nos tecidos moles, diminui a quantidade de
1
hemorragia, e subsequentemente melhora o desfecho.
Talvez a tala de tração de extremidade inferior mais
antiga conhecida seja a tala de Thomas (Fig. 1.14). Esta
tala tem sido usada desde o final do século XIX e ficou famosa durante a Primeira Guerra Mundial, quando a mortalidade foi reduzida em 50% depois de sua introdução no
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campo de batalha. Uma modificação desta tala é a tala
de tração de Hare, na qual um meio-anel compõe a porção mais proximal (Fig. 1.15). Estas talas fornecem tração
dos fragmentos da fratura, mas causam grande desconforto durante o transporte. A tala não deve ser removida antes
da avaliação radiográfica.
A tala de tração de Sager (Minto Research and Development, Inc.) é mais recomendada para imobilização
de emergência de todas as fraturas do fêmur proximal e
da diáfise femoral, tanto no grupo pediátrico como no
grupo adulto (Fig. 1.16). A tala de Sager tem uma haste única que é colocada no aspecto interno da perna, mas
pode ser aplicada no lado externo da perna se uma fratura pélvica estiver presente. A tala não tem um meio-anel
1
posteriormente, o que tem duas vantagens importantes:
2
alivia qualquer pressão no nervo ciático e reduz a flexão
do quadril (que ocorre em até 30º na tala de Hare), eliminando a angulação no local da fratura.
Outras talas de extremidades comercialmente dis®
poníveis incluem a tala SAM , a tala de Fox, as talas em
®
grelha e as talas infláveis. A tala SAM (SAM Medical
Products, Inc.), feita de alumínio maleável recoberto de
espuma, é leve, fácil de usar, e se conforma bem à ex-
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A
B
Figura 1.15 A. A tração de Hare é aplicada conforme demonstrado, por tração e elevação do membro inferior, com o joelho mantido em extensão. B. A tala é então inserida sob o membro, e o pé fixado no aparato de tração.
Correia da coxa
Almofada
isquioperineal
Manopla de tração
Suspensor do tornozelo
Figura 1.16 A tala de tração de Sager. O medidor distal diz a quantidade de peso que está sendo aplicado às correias do tornozelo
para distração. A tala pode ser aplicada no lado externo da perna nos pacientes com lesões na virilha ou fraturas pélvicas que também apresentam uma fratura femoral.
tremidade. A tala de Fox (Compliance Medical, Inc.)
consiste em papelão e espuma de borracha, no entanto,
carece de maleabilidade. Também são usadas as talas
infláveis feitas de uma dupla camada de polivinil e grelha de fio moldável, mas não elas não têm a nossa preferência. As talas infláveis têm as desvantagens potenciais
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da inflação excessiva (isquemia do membro) ou a inflação deficiente (imobilização ineficaz).3 Estas talas não
devem ser aplicadas sobre a roupa, já que podem causar
lesão de pele.
Se a atenção médica ainda não tiver chegado, uma
tala pode ser adaptada com materiais encontrados na
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Emergências Ortopédicas
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TABELA 1.2 Posição articular para imobilização
A
B
Figura 1.17 A. Um travesseiro pode ser uma tala temporária
excelente para o manejo pré-hospitalar de uma fratura do tornozelo, do pé ou da tíbia distal. B. Uma fratura na perna pode
ser estabilizada embrulhando toalhas com firmeza em torno do
membro e então aplicando dois pedaços de madeira nas laterais e fixando-os à extremidade.
maioria das casas. Um exemplo é a tala com travesseiro
(Fig. 1.17A). Esta tala é aplicada enrolando firmemente
um travesseiro comum ao redor de uma fratura da extremidade inferior, fixando-o com alfinetes de segurança.
Alternativamente, uma tala pode ser feita com toalhas enroladas em torno do membro e apoiada em um dos lados
por pedaços de madeira (Fig. 1.17B). O mesmo tipo de
tala pode ser usado na extremidade superior com a adição
de uma tipoia para apoiar o antebraço.
Os pacientes que se apresentam com fraturas expostas devem ser imobilizados de maneira similar; contudo,
o local da lesão de pele deve ser coberto com um curativo
estéril. Deve haver o cuidado de não recolocar qualquer
fragmento ósseo exposto de volta na ferida, para evitar
contaminação adicional.
Imobilização no setor de emergência
Uma fratura é imobilizada no setor de emergência para
permitir a consolidação, o alívio da dor e para estabilizar as fraturas instáveis. A presença de uma fratura, entretanto, não deve ser automaticamente igualada com a
necessidade de imobilização (p. ex., uma fratura da clavícula). As regras fundamentais das talas e dos gessados
são idênticas. De forma ideal, pelo menos uma articulação
acima e abaixo da fratura deve ser imobilizada. Em geral,
a extremidade deve ser colocada na posição de função antes de ser imobilizada, embora haja exceções a esta regra,
dependendo da lesão (Tab. 1.2).
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Articulação
Posição de função
Interfalângica distal
Interfalângica proximal
Metacarpofalângica
Punho
Cotovelo
Ombro
Joelho
Tornozelo
Dedos do pé
0-10º de flexão
0-10º de flexão
60-90º de flexão
20-30º de extensão
90º de flexão
Abduzida/com rotação interna
20-30º de flexão
Neutra (evitar flexão plantar)
Neutra
Talas
As talas diferem dos gessados porque não são circunferenciais e permitem o inchaço da extremidade sem um aumento significativo na pressão do tecido. As compressas
de gelo podem ser aplicadas ao local da lesão, já que a tala
permitirá a penetração do frio para maximizar o seu efeito. Por estas razões, as talas são mais usadas como meio
inicial de imobilização no setor de emergência. Uma vez
que o edema tenha diminuído, o gessado é feito, pois as
talas permitem mais movimento e fornecem menos estabilidade que uma fratura reduzida precisa para ser mantida
em posição fixa.
Talas (e gessados) são reforçados por um ou dois diferentes materiais: gesso ou fibra de vidro. Os rolos de gesso ou as placas usadas nos gessados são endurecidos por
dextrose ou goma e impregnados com sulfato de cálcio
semi-hidratado. Quando a água é adicionada ao sulfato de
cálcio, ocorre uma reação que libera calor, que é percebida pelo paciente e pelo médico que aplica o gessado.
CaSO4 + H2O → H2O CaSO4 · H2O + Calor
Substâncias aceleradoras são adicionadas às bandagens para permiti-las endurecer em velocidades diferentes. O sal de cozinha comum pode ser usado para retardar
o endurecimento do gesso, se isso for desejado, simplesmente adicionando sal à água. A aceleração do endurecimento ocorre pelo aumento da temperatura da água.
Quanto mais fria for a temperatura da água, mais tempo o
gesso leva para endurecer.
Para as talas gessadas, uma malha tubular é colocada
na extremidade distal e proximal da extremidade onde a
tala for aplicada (Fig. 1.18). A seguir, uma camada mole
de acolchoamento (p. ex., algodão laminado) é circunferencialmente colocada em torno da extremidade, com cuidado especial no acolchoamento extra em áreas onde as
protuberâncias ósseas sejam mais proeminentes (i.e., nos
maléolos, no calcanhar). O gesso é medido e cortado (ou
rasgado) no comprimento apropriado. Para a resistência
máxima, 8 a 10 camadas devem ser usadas. As camadas
de gesso são então submersas em água morna, alisadas
para reforço da resistência, e aplicadas à extremidade.
Uma tira de acolchoamento gessado pode ser aplicada
sobre a superfície exterior do gesso, de forma que a ata-
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Robert R. Simon e Scott C. Sherman
Algodão laminado
Tala gessada
Malha tubular
Tala gessada
Figura 1.18 Tala posterior de tornozelo. Esta tala é construída
com a aplicação da malha tubular, seguida por acolchoamento
(p. ex., algodão laminado). Finalmente, uma tala gessada posterior é aplicada. Para estabilidade adicional, uma tala em forma
de “U”, como um estribo, é usada. Uma atadura elástica (não
demonstrada) para fixar a tala ao membro é o passo final.
dura elástica não fique aderida. Isto ajuda na remoção da
tala. Por fim, uma atadura elástica é aplicada para fixar a
tala ao membro. É importante enrolar a atadura elástica de
maneira firme, mas não muito apertada, para evitar causar
isquemia do membro ou síndrome compartimental.
Os materiais comercialmente disponíveis de fibra de
vidro para imobilização, incorporando o acolchoamento e
a fibra de vidro em um pedaço são facilmente encontrados. Estas talas são rápidas, limpas e fáceis de usar para
imobilizar as articulações após lesões de tecidos moles e
na maioria das fraturas estáveis. A fibra de vidro é ativada com uma pequena quantidade de água e seca depressa.
Deve-se tomar cuidado para esticar o acolchoamento sobre
a extremidade de corte do material da tala, de forma que
seja evitado o contato com a pele. A fibra de vidro seca é
afiada e causa irritação da pele e dor. Para as fraturas instáveis que requerem redução, recomendamos a imobilização
com gesso, pois ela se molda melhor ao membro.
Gessados
Os gessados são aplicados de forma similar às talas. Primeiro, a malha tubular é colocada na extremidade, de forma
que um excedente fique disponível em cada lado onde o
gessado será colocado. A seguir, o acolchoamento do gessado é aplicado, de distal até a extremidade proximal do
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membro (Figs. 1.19A e 1.19B). O acolchoamento do gessado interposto entre a pele e o gesso fornece pressão elástica
e realça a fixação do membro, compensando o leve encolhimento dos tecidos depois da aplicação do gessado. O acolchoamento excessivo reduz a eficácia do gessado e permite
movimento excessivo. Em geral, quanto mais acolchoamento for usado, mais gesso será necessário (Vídeo 1.1).
Depois de colocar a atadura gessada na água, aperte as
extremidades para eliminar o excesso de água, retendo o
gesso no rolo. A atadura de gesso deve ser desenrolada na
mesma direção que o acolchoamento, e cada virada deve
sobrepor à precedente em 50%. O gesso deve ser sempre desenrolado transversalmente, com o rolo em contato
com a superfície do membro quase que de forma contínua.
O rolo deve ser ligeiramente guiado em torno do membro,
e ser aplicada pressão com a eminência tenar para moldar o
gesso. Cada virada deve ser alisada com a eminência tenar
da mão direita, enquanto a esquerda guia o rolo em torno
do membro. Conforme o membro afunila, o material gessado recebe pequenas dobras feitas uniformemente com os
dedos indicador e polegar da mão direita antes de cada volta, sendo alisado naquela posição (Fig. 1.19C). As palmas
e as eminências tenares das mãos alisam a atadura de gesso
conforme ele é aplicado. Lembre-se que a durabilidade e a
resistência do gessado dependem da junção de cada camada individual pelos movimentos de alisamento de ambas as
mãos (Fig. 1.19D). Finalmente, a malha tubular é dobrada
de volta e o último rolo de gesso é aplicado (Fig. 1.19E).
Alguns erros comuns na aplicação do gessado incluem os seguintes:
1. Fazer o centro do gessado muito grosso. É preciso
concentrar-se para fazer as duas extremidades do gessado de espessura adequada, pois é fácil tornar o centro muito grosso. Isso não fornece nenhum suporte
adicional no local da fratura (Fig. 1.20).
2. O uso de muitas ataduras gessadas estreitas, em vez
de menos rolos e mais largos, criando um aspecto granuloso no gessado. As ataduras com as larguras de 10,
12, e 15 cm são as mais usadas para os gessados.
3. Aplicação do gesso muito solto, especialmente sobre
da porção carnosa proximal do membro. Um melhor
ajuste é necessário nesse local, mais do que nas partes
ósseas distais.
A aplicação do salto para marcha deve ser feita sob
o centro do pé (Fig. 1.21). O calcanhar deve ser centrado
a meio caminho entre a ponta posterior do calcâneo e a
extremidade distal da “bola” do pé. Se precisar reforçar o
gessado, como em um paciente obeso com uma bota para
marcha, isso deve ser feito adicionando uma tala na frente,
não adicionando talas posteriores em excesso, já que isso
apenas adiciona peso ao gessado e não o torna mais forte.
Ao aplicar um gessado na extremidade superior, a
mão deve ser deixada livre, parando o gessado nas cabeças metacarpais dorsalmente e na prega flexora proximal
da palma no lado volar, para permitir o movimento normal
dos dedos (Fig. 1.22).
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Emergências Ortopédicas
A
B
D
15
C
E
Figura 1.19 Aplicação de um gessado. A. A malha tubular é usada para cobrir as extremidades proximais e distais da área a ser imobilizada. B. Um material de acolchoamento macio é usado sob o rolo de gesso. C. O gesso é aplicado com o rolo mantido contra o membro
pela mão esquerda. A mão direita é usada para alisar o gesso e para puxar e dobrar os cantos superiores, que são produzidos pela mudança na circunferência do membro. D. O rolo de gesso, uma vez aplicado, é alisado com a eminência tenar e as palmas de ambas as mãos
são usadas para selar os interstícios e dar suporte adicional. E. O passo final é dobrar de volta a malha e aplicar o último rolo de gesso.
A. Correto
B. Incorreto
Figura 1.20 A maneira correta de aplicar o gesso é usar sempre a mesma espessura. A. Para suporte adicional, pode-se colocar uma espessura extra nas extremidades proximais e distais.
B. Um engano comum é o médico pensar que há maior resistência adicionando espessura no local da fratura.
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Figura 1.21 Bota para marcha.
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15-20o de extensão
Figura 1.22 Uma luva gessada com o punho em 15 a 20º de
extensão e os dedos livres na articulação metacarpofalângica.
Uma janela pode ser aberta em um gessado quando
uma fratura é acompanhada de uma laceração ou qualquer
lesão de pele que precise de cuidados durante o tratamento da fratura. As janelas são feitas cobrindo-se a ferida com
um pedaço volumoso de gaze estéril sendo, então, aplicado
o gessado sobre o curativo da maneira normal. Depois de
completar o gessado, uma janela é cortada acima da “protuberância” criada pelo curativo de gaze (Fig. 1.23). O defeito deve sempre ser coberto com um curativo volumoso e
firmemente seguro com uma atadura para evitar a herniação
de tecidos moles e subsequente edema e ulceração de pele.
Os gessados não são usados com tanta frequência no
setor de emergência como as talas. A colocação de um
gessado circunferencial no contexto agudo pode ser problemática se o edema adicional produzir uma síndrome
compartimental. Se um gesso for colocado no setor de
emergência e o edema adicional for antecipado, o gessa-
A
B
C
Figura 1.23 Quando uma ferida aberta exigir cuidados e estiver associada a uma fratura na extremidade que deve ser gessada, a técnica seguinte permite saber onde cortar uma janela
no gessado para cuidados e observação da ferida. A. A ferida é
coberta com curativos estéreis, que são acumulados como uma
bola sobre a ferida. B. O gessado é então aplicado da forma
rotineira sobre a ferida com o curativo. C. Uma janela é cortada
sobre a “protuberância” produzida no gessado.
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do é cortado em ambos os lados e enrolado com ataduras
para segurá-los juntos. Este processo é chamado de “bivalvar” o gessado.
O material para gessado de fibra de vidro também é usado por ser leve, forte e radioluzente.4 Os gessados de fibra
de vidro podem ficar molhados sem amolecer ou sofrer danos. Os gessados de fibra de vidro têm aplicações limitadas
em fraturas recentes, porque a fibra de vidro não pode ser
moldada ao membro como o gesso. Outra desvantagem é
a resina de poliuretano dentro da fibra de vidro que adere à
pele desprotegida. Por conseguinte, os gessados de fibra de
vidro são mais adequados como um gessado subsequente.
Verificando os gessados
Qualquer paciente com um gessado circunferencial deve
receber instruções escritas descrevendo os sintomas da
síndrome compartimental com um gessado apertado. Aumento da dor, edema, frieza ou alteração na cor da pele
das porções distais da extremidade são os sinais de que
um gessado está muito apertado e o paciente deve ser
instruído para retornar imediatamente. Como regra, recomendamos que qualquer gessado circunferencial seja
verificado no dia seguinte, buscando sinais de comprometimento do aparelho circulatório. O paciente deve receber
instruções para elevar o membro para evitar problemas.
Se o paciente reclamar de desconforto em qualquer
momento após a aplicação do gessado, é melhor removê-lo
para verificar se há síndrome compartimental, escaras de
pressão ou lesão do nervo periférico. Como alternativa, o
gessado pode ser cortado dividido em ambos os lados (i.e.,
bivalvado) para diminuir a pressão. Se as queixas do paciente persistirem, o gessado deve ser removido.
A Figura 1.24 demonstra a técnica apropriada para remover ou dividir um gessado. A serra oscilante usada para
dividir o gessado é geralmente segura, mas pode cortar a pele
se não for usada com o devido cuidado. Deve-se lembrar de
não dividir apenas o gesso, mas também o acolchoamento
interno, para reduzir significativamente a pressão. Isto foi
bem demonstrado em um estudo no qual nenhuma redução
significativa na pressão ocorria quando apenas o gesso era
aberto. A divisão do gesso e do acolchoamento resultou em
redução significativa na pressão dos tecidos moles.5
Redução de fratura fechadas
A redução de fraturas é executada de forma aberta (i.e.,
com cirurgia) ou fechada. A redução fechada é executada
no setor de emergência ou na sala de cirurgia, dependendo das circunstâncias. A redução fechada bem-sucedida
é mais provável de ser feita tão perto quanto possível do
momento da lesão. O retardo da redução por vários dias
torna a redução mais difícil.
A redução fechada deve ocorrer em uma base emergencial quando a perfusão à extremidade estiver ausente,
especialmente no contexto de disponibilidade limitada de
consultoria ortopédica. O profissional deve notar a presença de um hematoma em expansão, pulsos distais au-
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A
Figura 1.24
B
A remoção de gesso usando A. serra oscilante e B. afastador e tesoura de segurança.
sentes ou enchimento capilar retardado, sendo que a lesão
vascular pode ocorrer depois de qualquer fratura deslocada ou luxação. Uma extremidade não perfundida tem um
período limitado de tempo antes que ocorra morte nervosa
e muscular. Por esta razão, a redução deve ocorrer assim
que possível. Quanto mais cedo a perfusão for recuperada,
melhor é a chance de evitar necrose tecidual.
A redução no setor de emergência é contraindicada
em vários casos:
1. A extremidade está perfundida e o paciente necessitará de tratamento operatório imediato. Uma fratura
exposta em uma extremidade perfundida, por exemplo, deve ser reduzida na sala de cirurgia, onde pode
ocorrer uma lavagem cirúrgica adequada.
2. Antecipa-se que a remodelação ou a fratura consolidará de forma adequada sem redução. A remodelação, especialmente em crianças, pode corrigir deformidades de modo gradual com a consolidação e
torna desnecessária a redução dolorosa ou o risco de
sedação. No esqueleto do adulto, as fraturas da diáfise
umeral e as fraturas do colo do quinto metacarpal são
exemplos de ossos em que algum grau de angulação
residual não causará impacto na função, tornando a
redução desnecessária.
3. A sedação para o procedimento é inadequada ou muito arriscada. Se a analgesia adequada não puder ser
fornecida devido à condição médica do paciente ou
pela incapacidade em monitorar de forma apropriada
o paciente, a redução no setor de emergência não deve
ser executada.
4. A lesão vascular pode piorar com a redução fechada.
Quando haver suspeita de lesão vascular em um paciente com luxação da articulação esternoclavicular
posterior, por exemplo, a redução é mais adequadamente executada na sala de cirurgia com um cirurgião cardiotorácico disponível, pois a clavícula distal
pode estar tamponando um vaso subclávio lacerado.
Em uma forma similar, as fraturas supracondilianas
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17
requerem redução imediata somente quando a extremidade estiver sem pulso e perfusão ausente.
A preparação de um paciente para a redução da fratura depende do tipo de lesão e do contexto clínico. Explique o procedimento para o paciente e obtenha o consentimento. Ao executar a redução, o paciente deve estar em
decúbito dorsal sempre que possível. A extremidade envolvida deve estar completamente exposta e qualquer pedaço de roupa ou acessórios, tanto proximal como distal à
lesão, ser removido. Se a fluoroscopia for usada, deve ser
movida para a posição. Com frequência, o material para
tala é montado antes de iniciar o procedimento, de forma
que pode ser imediatamente aplicado à extremidade após
a redução. Isso é especialmente útil no contexto de uma
fratura instável.
Os princípios básicos para reduzir as fraturas são similares, e podem ser divididos em quatro passos:
1.
2.
3.
4.
Distração
Desencaixe
Reaposição
Liberação
A distração envolve a criação de uma força longitudinal para tracionar e separar os fragmentos ósseos. Esse
passo é feito gradualmente e pode exigir tempo para ser
efetivo, superando o espasmo muscular. A distração também é importante quando as extremidades fraturadas do
osso estiverem sobrepostas. A distração pode ser aplicada
manualmente, com a ajuda de um assistente, ou usando
pesos.
O desencaixe das extremidades ósseas da fratura permite a desimpactação adicional do osso, mais além da distração. É possível alcançar o desencaixe por rotação do
fragmento distal ou “recriando a deformidade da fratura”.
Alivia a tensão nos tecidos moles para permitir que os
fragmentos da fratura se reposicionem.
A reaposição é alcançada revertendo as forças que
causaram a lesão, proporcionando o alinhamento aos
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Ponte
periosteal
Distração
Desencaixe
Reaposição e liberação
Figura 1.25 Redução de fraturas. A. Uma ponte periosteal
intacta está habitualmente presente em um dos lados e atua
como suporte para estabilizar internamente a fratura depois da
redução. B. Após, uma tração é aplicada e a fratura é alinhada
usando a ponte periosteal intacta. C. As extremidades são, então, apostas novamente e a fratura é reduzida.
fragmentos ósseos. Uma fratura deslocada habitualmente
deixa o periósteo intacto em um dos lados. Sem essa ponte
periosteal intacta, a redução seria difícil de manter (Fig.
1.25). Uma ponte periosteal intacta ajuda na redução e na
manutenção da redução. Embora esse passo pareça conceitualmente simples, pode não ser tão fácil na prática
clínica. Uma armadilha importante a evitar é ignorar uma
deformidade rotacional que poderia criar problemas funcionais se o osso consolidar dessa forma.
A liberação refere-se à remoção da força inicial de
distração, com o intento de que o alinhamento será mantido. É neste momento que as forças como a contração muscular e a gravidade retornam e os fragmentos da fratura
têm um risco de ficarem mal-alinhados novamente. Uma
tala ou gessado corretamente aplicados podem evitar a perda do alinhamento da fratura. O paciente deve ser submetido a uma nova radiografia simples ou fluoroscopia, na
maioria dos casos, para documentar o sucesso da redução.
Após a redução, a condição neurovascular da extremidade deve ser reavaliada para assegurar que: os pulsos
estejam presentes; a extremidade tenha perfusão e a função nervosa não tenha sido comprometida.
O profissional atento também deve estar ciente das
limitações da técnica da redução fechada. Se um tecido
mole estiver interposto, por exemplo, a fratura pode ser
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irredutível e nenhuma quantidade de distração ou técnica alternativa resolverá a situação. Além disso, as fraturas
com mais de uma semana de evolução são mais difíceis
de reduzir.
Quando executada da forma correta, as complicações
na redução das fraturas são incomuns. Entretanto, mesmo quando as técnicas forem corretamente executadas,
é possível ocorrer complicações. Essas complicações incluem: conversão de uma fratura fechada em uma exposta,
trauma de tecidos moles durante a redução, produzindo
síndrome compartimental, tentativa de redução que cause
lesão nos tecidos moles, tornando a fratura mais instável,
ou lesão neurovascular devido à laceração ou compressão
óssea.
Tratamento definitivo
A seleção do tratamento definitivo de uma fratura é uma
decisão combinada entre o médico da emergência e o
do encaminhamento. Algumas fraturas podem ser tratadas de maneira segura apenas com imobilização, apesar
de alguma angulação (p. ex., diáfise umeral, fratura do
colo do quinto metacarpal). Outras requerem redução fechada quando deslocadas ou anguladas (p. ex., fratura de
Colles). E outras, ainda, exigem consultoria para intervenção operatória (p. ex., fratura exposta, fratura do fêmur).
O manejo individual das fraturas é discutido mais
adiante no texto. O médico da emergência deve estar ciente das indicações para intervenção operatória ao tratar as
fraturas. Algumas indicações gerais para o manejo cirúrgico incluem as seguintes:
• Fraturas intra-articulares deslocadas.
• Lesão arterial associada.
• Quando a experiência mostra que o tratamento cirúrgico fornece melhor resultado.
• Quando os métodos fechados falharem em alcançar
ou em manter o alinhamento aceitável.
• Quando a fratura for decorrente de uma lesão metastática.
• Quando a mobilização precoce for desejável.
Figura 1.26 A tração cutânea pode ser temporariamente utilizada para distrair uma fratura deslocada do fêmur até que possa
ser realizado o tratamento definitivo no dia seguinte.
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D
A
C
B
D
Figura 1.27 Tração esquelética. A. Representação esquemática de um fio de tração através do fêmur distal. B. Radiografia de um
paciente com um fio de tração na tíbia proximal e fratura do fêmur distal. C. Fotografia clínica da perna do paciente. D. O aparato
inteiro com bolsas d’água usadas como pesos.
Tração esquelética
A tração pode ser aplicada à pele (tração cutânea) ou no
osso (tração esquelética) para alinhar as fraturas. A tração cutânea foi popularizada por Buck na Guerra Civil
Americana (Fig. 1.26). Ela tem sido usada como um meio
temporário para estabilizar as fraturas do quadril, embora
raramente seja usada hoje. O uso de fita adesiva e pesos
acima de 3 a 4 kg devem ser evitados, já que podem causar avulsão das camadas superficiais da pele.
A tração esquelética, aplicada por um especialista
em ortopedia, é a forma preferida de tração (Fig. 1.27).
Um fio (p. ex., fio de Steinmann) é passado através de
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uma proeminência óssea distal ao local da fratura, e os
pesos são usados para tracionar os fragmentos da fratura
em um melhor alinhamento. Tal método é especialmente
útil para as fraturas cominutivas que não podem ser mantidas pela fixação com gesso. A tração esquelética é usada
como o método de tratamento exclusivo quando a cirurgia
for contraindicada, porém é mais comumente usada hoje
como medida temporária antes de um reparo cirúrgico
mais definitivo (p. ex., haste intramedular).
A tração esquelética é usada com mais frequência em
fraturas do fêmur e também em algumas fraturas da tíbia,
embora possa ser empregada na extremidade superior para
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Robert R. Simon e Scott C. Sherman
alinhar as fraturas do úmero. Os locais comuns para a colocação do fio na extremidade inferior incluem o fêmur
distal, a tíbia proximal, a tíbia inferior e o calcâneo (Vídeo
1.2). As complicações incluem infecções no trajeto do fio
e a superdistração da fratura.
portante que o médico da emergência tenha alguma familiaridade com esses dispositivos e reconheça as suas
complicações potenciais. As complicações mais comuns
incluem a falha do implante (i.e., a quebra), a perda da
fixação e as infecções.
A placa e os parafusos colocam as extremidades da
fratura em alinhamento aceitável para permitir a consolidação. Se a fratura não consolidar de forma espontânea, a
placa eventualmente quebra ou os parafusos se afrouxam.
Dispositivos ortopédicos
Uma variedade de dispositivos é usada cirurgicamente
para estabilizar uma fratura instável (Fig. 1.28). É im-
D
A
B
E
E
C
D
Figura 1.28 Dispositivos ortopédicos para estabilização de fraturas. A. Placa e parafusos. B. Parafusos. C. Haste intramedular rígida. D. Hastes intramedulares flexíveis (continua).
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F
E
D
MV
H
G
Figura 1.28
(Continuação) E. Fios percutâneos F. Fios com banda de tensão. G. Fixador externo. H. Prótese total de quadril.
A consolidação ocorre sem a formação de calo que é vista
com o gessado. Os parafusos podem também ser usados,
independentemente de uma placa. Os exemplos incluem
a estabilização de um escorregamento da epífise capital
femoral, ou de uma fratura deslocada do escafoide. A
complicação mais comum deste tipo de fixação interna é
a infecção da ferida.
As hastes intramedulares são rígidas ou flexíveis.
As hastes intramedulares rígidas são usadas para tratar
as fraturas em ossos longos. A formação do calo no local
de fratura é mais acentuada, pois a fratura não é mantida
em alinhamento tão rígido como ocorre com uma placa e
parafusos. A consolidação de fratura é habitualmente excelente, porque o periósteo e o hematoma da fratura não
são perturbados quando a haste é colocada. Uma vez que
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a haste seja colocada, os parafusos de bloqueio são adicionados para fornecer estabilidade rotacional. As hastes
intramedulares flexíveis são mais comuns na população
pediátrica, podendo ser inseridas através da porção metafisária do osso e evitando uma lesão na placa de crescimento. As hastes são mecanicamente mais fortes que uma
placa ou os parafusos, mas podem quebrar se a fratura não
consolidar. A infecção é menos comum do que com placa
e parafusos. As hastes intramedulares flexíveis e as rígidas não bloqueadas podem migrar para fora do osso e nos
tecidos moles.
Os fios percutâneos são usados para as fraturas dos
ossos pequenos da mão e do pé. Como diz o nome, o fio
é diretamente inserido através da pele e pode então ser
cortado, de forma que somente uma porção pequena do
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fio fique exposta. Esses fios de aço inoxidável também
são chamados de fios de Kirschner ou fios K, depois que
Martin Kirschner os introduziu em 1909. As complicações desses dispositivos incluem infecções no trajeto do
fio, migração ou quebra.
Os fios com banda de tensão são utilizados para realinhar as fraturas que sofrem forças de distração devido aos
músculos. Os exemplos incluem as fraturas do olécrano,
do tubérculo maior do úmero proximal e da patela. Nessa técnica, os fragmentos de fratura são alinhados por fios
percutâneos que também agem como uma âncora para uma
laçada de fio flexível que segura os fragmentos juntos. As
complicações desses dispositivos incluem a quebra, a bursite do olécrano e a perfuração da pele pelo fio.
A fixação externa tem uma armação que é suportada por
fios colocados através dos fragmentos proximais e distais da
fratura. Estes dispositivos são usados preferencialmente no
contexto de fraturas expostas, já que permitem a monitoração dos tecidos moles e a redução da infecção. Eles também
são usados para estabilizar temporariamente as fraturas da
pelve e, algumas vezes, para o tratamento das fraturas distais
do rádio. As infecções no trajeto do fio e o afrouxamento do
dispositivo são as complicações mais comuns.
As próteses articulares estão disponíveis para quase
cada articulação do corpo. Elas são consideradas como
uma artroplastia total (completa) se ambos os lados da articulação forem substituídos, e uma hemiartroplastia (parcial) se somente um lado da articulação for substituído.
No quadril, a artroplastia total é mais usada para artrite,
enquanto apenas a hemiartroplastia pode ser necessária
para uma fratura deslocada do colo do fêmur. O tipo mais
comum de prótese total de quadril usa uma prótese femoral de metal que se articula com uma copa acetabular de
plástico. A copa de plástico é fixada ao acetábulo por um
apoio de metal. A denominação “restrita” é usada quando
as duas porções da articulação protética são bloqueadas
juntas, em vez de serem estabilizadas pelos ligamentos e
tendões intrínsecos do paciente. Os dispositivos restritos
têm mais probabilidade de afrouxar. Outra complicação é
a luxação, que pode ocorrer com as articulações protéticas restritas e não restritas. A redução de um dispositivo
restrito deslocado é raramente bem-sucedida no setor de
emergência, e a tentativa pode causar danos ao dispositivo. A outra complicação catastrófica de uma articulação
protética é a infecção. A avaliação é aconselhada em todos
os casos de suspeita de infecção na articulação protética.
Fraturas expostas
Uma fratura exposta ocorre quando uma ruptura na pele e
nos tecidos moles comunica-se diretamente com uma fratura e seu hematoma. Embora o diagnóstico seja direto na
maioria dos casos, pode ser difícil quando houver alguma
distância entre os fragmentos da fratura e a ferida aberta.
A história deve ser obtida em relação ao mecanismo e
à localização da lesão. Uma lesão de alta energia no con-
Simon_01.indd 22
texto rural, por exemplo, sugere um prognóstico pior, com
taxas mais altas de contaminação, do que uma queda de
baixa energia na calçada urbana. O profissional deve executar um exame neurovascular e reduzir a fratura imediatamente apenas quando for associada à perfusão ausente
na extremidade distal.
O exame do tecido dentro e em torno da ferida
deve ser executado, notando quaisquer contaminantes.
Não deve haver nenhuma tentativa de explorar digitalmente a ferida no setor de emergência, já que pouca informação será fornecida, resultando em aumento do risco de
infecção. Se houver dúvida sobre uma ferida pequena que
está acima de uma fratura, é possível verificar com segurança a ferida com um instrumento estéril não penetrante
para ver se o osso é tocado.
As radiografias ajudam no diagnóstico se ar for visto
dentro dos tecidos moles em pacientes que sofreram uma
lesão recente. Se ainda não estiver claro que a fratura é exposta, o manejo prudente é tratar considerando-a exposta
e debridar a ferida na sala de cirurgia.
Gustilo e Anderson classificaram as fraturas expostas
pela gravidade do dano de tecidos moles e o grau associado de contaminação da ferida. Esse sistema de classificação é amplamente usado e permite ao médico da emergência comunicar-se de maneira eficaz com um especialista
em ortopedia.
• O Grau I descreve uma ferida aberta devido a uma
lesão de baixa energia. A ferida tem < 1 cm de comprimento e não mostra qualquer evidência de conta6
minação. As fraturas nas feridas de grau I são habitualmente simples, transversas ou oblíquas curtas,
com cominução mínima. Essas feridas costumam ser
causadas por um fragmento de fratura que perfura a
pele pelo lado de dentro.
• As feridas de Grau II envolvem uma quantidade moderada de lesão nos tecidos moles. Alguma cominução da fratura e um grau moderado de contaminação
7
podem estar presentes. As fraturas expostas de grau
II são caracterizadas por uma ferida que tem > 1 cm.
Nenhum tecido mole foi desnudado do osso.
• O Grau IIIA é uma ferida grande (habitualmente > 10
cm). O grau de contaminação é alto e a quantidade de
lesão de tecidos moles é grave; contudo, existe cobertura adequada de tecidos moles no osso. A cominução
da fratura associada costuma estar presente.
• O Grau IIIB é uma ferida grande (> 10 cm), com
desnudamento periosteal e exposição óssea. Nessa
subclasse, o grau de lesão de tecidos moles é tal que
uma cirurgia de reconstrução é muitas vezes necessária para cobrir a ferida. A contaminação maciça e
uma fratura gravemente cominutiva são notadas nessa
7
subclasse.
• O Grau IIIC é similar à lesão IIIB, mas está associado
ao achado adicional de lesão arterial significativa, que
8
exige reparo para salvação da extremidade.
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Emergências Ortopédicas
O tratamento no contexto pré-hospitalar consiste em
cobrir a ferida com um curativo estéril e imobilizar a extremidade. No setor de emergência, corpos estranhos ou
fragmentos óbvios devem ser removidos de forma estéril,
manualmente ou com uma pinça. A profilaxia do tétano
é administrada quando indicado. Da ferida pode ser coletado um esfregaço para cultura, a pedido do cirurgião
ortopedista; entretanto, existe evidência de que as culturas
pré-debridamento teriam pouco valor.9
Os antibióticos de amplo espectro contra organismos
gram-positivos e gram-negativos são recomendados para
o uso em fraturas expostas. Os antibióticos devem ser iniciados tão logo quanto possível depois da lesão. Foi demonstrado que um retardo de mais de 3 horas aumenta
a taxa de infecção.10,11 O organismo produtor de infecção
mais comum é o Staphylococcus aureus. A ferida da fratura exposta mais suscetível à infecção secundária é aquela
decorrente de um disparo de arma de fogo à queima-roupa.
Todos os pacientes com fraturas expostas devem ser
submetidos a um debridamento na sala de cirurgia. Se o
paciente for levado à sala de cirurgia para irrigação e debridamento formal dentro de 1 a 2 horas da lesão, o curativo estéril e a tala devem ser reaplicados depois de os fragmentos óbvios serem removidos. Se houver retardo em
levar o paciente para a sala de cirurgia além de 2 horas,
a ferida deve ser irrigada com 1 a 2 litros de soro fisiológico antes de o curativo estéril ser reaplicado. Observe
que manter úmida uma ferida aberta aumenta a umidade
da superfície, um fator importante na cicatrização. Além
disso, os curativos oclusivos facilitam a cicatrização local
por elevar a temperatura da ferida.12
Feridas por arma de fogo
As feridas por arma de fogo são comuns na nossa sociedade, com até 500.000 casos ocorrendo a cada ano somente
nos Estados Unidos. Muitos pacientes com essas lesões se
apresentam no setor de emergência com fraturas associadas. As feridas por arma de fogo são divididas em dois tipos – de baixa velocidade e de alta velocidade. As feridas
infligidas por armas de baixa velocidade (p. ex., pistolas)
23
são ainda as mais comumente vistas; entretanto, as feridas
por armas de velocidade mais alta (p. ex., M-16, AK-47)
estão se tornando mais comuns. Os dados demonstram
que as armas de alta velocidade respondem por 16% dos
homicídios na cidade de Nova York.13
As espingardas são armas de baixa velocidade diferentes das pistolas, pois impulsionam centenas de pelotas de chumbo (Fig. 1.29). Por ter uma alta eficácia de
transferência de energia à queima-roupa, a espingarda
causa dano de tecidos moles e lesão óssea significativos.
As explosões de espingarda à queima-roupa podem ser
determinadas pela medida do diâmetro do espalhamento
do chumbo no paciente. Uma ferida com um diâmetro de
13
< 7 cm sugere uma lesão de espingarda à queima-roupa.
Ao avaliar um paciente com ferimento por arma de
fogo nas extremidades, o profissional deve primeiro abordar os ABCs dos cuidados de trauma com avaliação primária completa. Em relação à extremidade atingida, a prioridade inicial é a condição neurovascular dessa extremidade.
Em pacientes com sinais de lesão vascular, a angiografia e/
6,8
ou a exploração intraoperatórias são necessárias.
A maioria das feridas por arma de fogo de baixa velocidade e sem evidência de lesão vascular pode ser tratada seguramente com cuidados locais na ferida, profilaxia
do tétano e manejo ambulatorial. O uso de antibióticos é
controverso, mas a maioria dos autores recomenda a profilaxia de rotina com três dias de antibióticos orais (ci14-16
As fratuprofloxacino, cefalexina ou dicloxacilina).
ras associadas são tratadas de acordo com os protocolos
aceitos para fraturas similares em pacientes com outros
tipos de trauma. As lesões são tratadas como se fossem
fraturas “fechadas”. A irrigação é seguida pela aplicação
de um curativo estéril. A ferida é deixada aberta e a fratura é imobilizada apropriadamente. Os pacientes que se
apresentam > 8 horas depois da lesão podem se beneficiar
do debridamento cirúrgico, pois o cuidado local da ferida
13
é menos eficaz.
As lesões de alta velocidade, as lesões à queima-roupa
e as feridas grosseiramente contaminadas requerem irrigação e debridamento cirúrgico. Essas feridas são tratadas
como fraturas expostas. Os antibióticos intravenosos estão
Figura 1.29 Múltiplos chumbinhos de espingarda
no pé.
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24
Robert R. Simon e Scott C. Sherman
A
B
Figura 1.30 Lesão por pistola de pregos. A. Este trabalhador da construção acidentalmente descarregou a sua pistola através da sua bota
de segurança e em seu pé. B. As radiografias revelaram que o prego estava dentro do calcâneo. Observar a rebarba presente no prego.
indicados e devem ser iniciadas antes da cirurgia (cefazolina 1 g IV 8/8 h por 48-72 horas ± um aminoglicosídeo).
As feridas por arma de fogo que penetram uma articulação em geral requerem artrotomia ou artroscopia para
o debridamento adequado. A presença de fragmentos de
chumbo retidos dentro da articulação é indicação absoluta
para a intervenção operatória. Essas feridas estão associadas a uma alta probabilidade de lesão nos tecidos moles
da articulação. As lesões de baixa velocidade que penetram na articulação do joelho têm incidência de 42% de
17
lesão meniscal e de 15% de lesão condral. Esses pacientes devem receber pelo menos 24 a 48 horas de antibióticos intravenosos.
Outro tipo de lesão ocorre depois da descarga acidental de uma pistola de pregos (Fig. 1.30). A maioria das
lesões ocorre na mão. As pistolas de pregos de alta velocidade são capazes de disparar projéteis em até 10 cm
em concreto protendido e, quando descarregado de forma
acidental, têm causado lesões fatais. Se estruturas vasculares importantes não estiverem próximas, e o prego não
penetrou em um espaço articular, é seguro removê-lo no
setor de emergência.
Antes da remoção, entretanto, uma radiografia deve
ser obtida. Os pregos são mantidos juntos dentro da pistola por fios de cobre. Isso é importante, pois o cobre pode
permanecer na haste e criar uma rebarba tornando difícil a
remoção retrógrada. Se isso for observado e o prego tiver
perfurado a extremidade, a cabeça do prego deve ser cor18
tada e ele puxado pelo restante da passagem.
Após a remoção, a ferida é abundantemente irrigada
e debridada, e a profilaxia do tétano é feita conforme necessário. A maioria dos autores recomenda uma dose de
antibióticos intravenosos, seguido por uso não prolongado
18
de antibióticos orais.
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Fraturas de estresse
Uma fratura de estresse (fadiga) é uma lesão comum vista por profissionais de cuidados de saúde, particularmente
aqueles que tratam atletas. Sob condições normais de tensão, o osso sofre hipertrofia. Uma fratura de estresse resulta
quando o carregamento repetitivo do osso sobrepõe-se à habilidade reparadora do sistema esquelético. As pessoas em
condição física ruim que começam um programa vigoroso
de aprimoramento físico têm um risco maior de desenvolver
esse tipo de fratura. Em contrapartida, um atleta condicionado pode desenvolver uma fratura de estresse depois de um
aumento recente no nível de atividade. O diagnóstico requer
19
um exame clínico completo, com um alto grau de suspeita.
Vários fatores predispõem uma pessoa às fraturas de
estresse. O tipo de superfície (i.e., uma superfície dura)
pode causar uma fratura de estresse, como uma alteração
na intensidade, na velocidade ou na distância em que um
paciente esteja fazendo exercícios. Os calçados impróprios podem resultar em fraturas de estresse. Outros fatores incluem problemas mecânicos, como discrepância
no comprimento das pernas, aumento do valgo no joelho,
distúrbios do pé ou largura óssea da tíbia reduzida.
Os locais nos quais mais ocorrem as fraturas de es20
tresse estão listados na Figura 1.31. Essas fraturas podem ocorrer nas extremidades superiores, mas são muito
mais raras. As fraturas de estresse ocorrem mais em mulheres. Outras condições que devem ser consideradas no
diagnóstico diferencial das fraturas de estresse incluem
periostite, infecção, distensão muscular, bursite, síndrome
21
compartimental pelo exercício e compressão nervosa.
O paciente se apresenta com queixa de dor e desconforto, descrevendo um dolorimento inicial depois dos
exercícios, que progride para dor localizada no local da
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Emergências Ortopédicas
25
Pelve 1,6%
Fêmur 7,2%
Tíbia 49%
Fíbula 6,6%
Tarsais 25%
Metatarsais 8,8%
Sesamoides 0,9%
Figura 1.31 A distribuição e a frequência das fraturas de estresse.
fratura. Em geral, a dor começa quatro semanas depois do
aumento na atividade física. A dor progride em intensidade durante a atividade, até que o exercício seja descontinuado. O momento do diagnóstico é variável, e pode ser
de várias semanas a vários meses em alguns casos.20,22
O exame físico varia conforme a localização da fratura de estresse. Uma fratura de estresse do fêmur proximal revela achados clínicos mínimos. A dor está habitualmente presente na região anterior da virilha. O movimento
do quadril, em especial os extremos da rotação interna e
externa, exacerba a dor.21 Além disso, a dor é produzida
quando é solicitado ao paciente para apoiar-se e pular na
extremidade afetada (teste do pulo).22
As radiografias simples iniciais revelam fratura em
somente 10% dos casos.20,23 A cintilografia óssea é mais
sensível para detectar novas fraturas de estresse. Deve ser
notado, contudo, que a cintilografia óssea positiva é um
achado não específico, e pode ocorrer em outras condições. Outras opções para confirmar o diagnóstico quando
as radiografias simples iniciais forem negativas incluem a
sua repetição, RMN ou TC.
O tratamento das fraturas de estresse é conservador,
a menos que a localização seja considerada de alto risco
Simon_01.indd 25
Figura 1.32 Lesão lítica do úmero com fratura patológica.
(Contribuição de J. Wanggaard, NP.)
para uma fratura completa, que pode ser complicada por
não união ou necrose avascular. A fratura de estresse de
alto risco mais comum é do colo do fêmur. Esses pacientes devem ser tratados como se tivessem uma fratura aguda e não devem apoiar o peso.21 A intervenção cirúrgica
é frequentemente necessária. Outras fraturas de estresse
de alto risco incluem a cortical anterior da tíbia, o tálus, o
maléolo medial, o navicular tarsal e o quinto metatarsal.
Se a fratura de estresse não for de alto risco, o tratamento conservador envolve diminuição na atividade até o
ponto em que a dor não esteja mais presente. Raramente é
necessário eliminar as atividades da vida diária, mas se a
dor persistir, o paciente é mantido sem carga. Alguns autores recomendam o treinamento cruzado imediato, como
ciclismo, patinação ou hidroginástica.24 É necessário cessar a atividade precipitante por um mínimo de quatro semanas. Depois desse período, o paciente pode retomar aos
poucos as atividades anteriores. Os medicamentos anti-inflamatórios não esteroides (AINEs) são evitados devido
aos seus efeitos negativos sobre a consolidação óssea.25
Fraturas patológicas
As fraturas patológicas ocorrem em ossos que estejam anormalmente enfraquecidos por uma condição preexistente.26
A osteoporose é a causa mais comum de fratura patológica,
seguida pelas lesões metastáticas (Fig. 1.32). A Tabela 1.3
lista outras causas de fraturas patológicas. Os locais mais
comuns para metástases ósseas são a coluna vertebral, as
costelas, a pelve, o fêmur e o úmero. As fraturas patológicas
metastáticas raramente ocorrem distalmente ao joelho e ao
cotovelo. Os encondromas são tumores benignos que comumente ocorrem nos metacarpais e nas falanges.
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26
Robert R. Simon e Scott C. Sherman
TABELA 1.3
Causas de fraturas patológicas
Condições sistêmicas
Osteoporose
Doença de Paget
Osteogênese imperfeita
Osteopetrose
Osteomalacia
Hiperparatireoidismo
Deficiência de vitamina D (Raquitismo)
Lesões locais
Lesões metastáticas
Mama, próstata, pulmão, rim, tireoide
Osteomielite
Doenças benignas primárias
Encondroma
Cistos ósseos unicamerais
Condroblastoma
Condromixofibroma
Tumores de células gigantes
Fibroma não ossificante
Doenças malignas primárias
Mieloma múltiplo
Sarcoma de Ewing
Condrossarcoma
Fibrossarcoma
Histiocitoma fibroso maligno
Qualquer fratura que ocorra por um trauma trivial
deve ser considerada patológica. Os pacientes podem perceber dor óssea generalizada ou até edema indolor sobre
o local da fratura patológica. As lesões benignas são habitualmente assintomáticas antes da fratura. A dor óssea
prévia à fratura sugere que a lesão seja, mais provavelmente, maligna.
O limiar para obter radiografias simples deve ser mais
baixo em pacientes com quaisquer das condições listadas na
Tabela 1.3. Na radiografia, deve-se procurar por osteopenia
generalizada, reação periosteal, afilamento das corticais, e
alterações no padrão trabecular em torno do local da fratura. Quanto mais grave for a lesão periosteal, mais provável
haver associação com malignidade. Por fim, a fratura deve
ser imobilizada e, dependendo da suspeita de malignidade,
o paciente deve ser hospitalizado para investigação diagnóstica adicional.
PRINCÍPIOS DE TECIDOS MOLES
Lesão ligamentar
As lesões ligamentares são divididas em entorses de primeiro, segundo e terceiro graus. Uma entorse de primeiro
grau é uma ruptura de somente algumas fibras e é caracterizada por edema mínimo, nenhuma incapacidade funcional e movimento articular normal.
Uma entorse de segundo grau é a ruptura parcial do
ligamento. As entorses de segundo grau se apresentam
com edema, sensibilidade dolorosa e incapacidade funcional; contudo, em geral não existe nenhum movimento
Simon_01.indd 26
anormal da articulação. A cicatrização subsequente ocorre
nas entorses de segundo grau, desde que a articulação seja
inicialmente imobilizada e protegida de estresses mecânicos adicionais por aproximadamente seis semanas.
As entorses de terceiro grau são caracterizadas pela
ruptura completa do ligamento e pelo movimento anormal
da articulação. O edema significativo ocorre logo depois
da lesão, e a incapacidade funcional é prontamente aparente. Os testes de estresse perpendicular ao plano normal
de movimento articular distinguem as lesões de segundo
das de terceiro grau.27 Em pacientes com entorses de terceiro grau, a instabilidade grosseira sem dor é frequentemente demonstrada. Em contraste, é causada dor intensa
quando um ligamento parcialmente danificado é estirado,
e o grau de abertura da articulação é limitado.
Nas entorses de terceiro grau, a aposição direta das
duas extremidades divididas de um ligamento resultará
em desfecho melhor, com tecido cicatricial mínimo, do
que se as extremidades do ligamento não forem suturadas.
A aposição das extremidades do ligamento apressa a colagenização e restaura o tecido ligamentar normal. Os ligamentos divididos e não imobilizados curam com uma
lacuna. Os ligamentos suturados, testados sob tensão em
comparação àqueles não suturados, mostram-se mais fortes. Os ligamentos não suturados falham na cicatriz. Por
estas razões, os autores preconizam o reparo da maioria
das rupturas de terceiro grau (completas) dos principais
ligamentos de suporte ao redor de articulações de carga
dentro da primeira semana após a lesão.
Bursite e tendinite
As bolsas são sacos achatados, revestidos com membrana sinovial e preenchidos com uma camada fina de fluido
sinovial. Eles funcionam limitando a fricção criada pelos
movimentos dos tendões e dos músculos sobre as proeminências ósseas. Existem aproximadamente 160 bolsas ao
longo do corpo. As forças excessivas de fricção, o trauma ou as doenças sistêmicas, como artrite reumatoide
ou gota, podem causar inflamação dentro de uma bolsa
e resultar em bursite. A forma mais comum de bursite é
a subacromial (subdeltóidea). Outras formas comumente
encontradas incluem a trocantérica, a do olécrano, a calcaneana, a anserina e a pré-patelar. O tratamento consiste
em evitar a atividade agravante, o repouso da extremidade
envolvida, AINEs e injeção local de esteroides.
A tendinite é um processo inflamatório circunscrito ao
tendão e envolve a inserção do tendão no osso. A tendinite
pode resultar de uso excessivo crônico ou de um episódio
único de atividade vigorosa. A tendinite crônica resulta em
atrofia das fibras do tendão. Do ponto de vista clínico, a
tendinite se apresenta com dor durante a amplitude de movimento ativa e sensibilidade dolorosa puntiforme próxima
à sua inserção óssea. A contração forçada do músculo com
pressão sobre a inserção do tendão exacerba a dor. A tendinite calcificada está associada com inflamação crônica e
deposição de cálcio dentro do tendão, podendo ser detecta-
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Emergências Ortopédicas
TABELA 1.4
27
Preparações de corticosteroides disponíveis para injeção
Nome genérico
Nome comercial
Acetato de hidrocortisona
Triancinolona acetonida
Solu-cortef
*
Triancinolona hexacetonida
Acetato de dexametasona
Fosfato sódico de betametasona
Acetato de metilprednisolona
*
Decadron
Celestone
Solu-medrol†
Potência
(mg/mL)
Potência
relativa
Variação da
dose (mg)
Meia-vida
biológica (h)
25
10
40
20
4,8
6
20, 40, 80
1
2,5
10
8
20-30
20-30
5, 10, 20
12,5-100
4-40
8-12
18-36
4-25
0,8-4
1,5-6
4-30
18-36
36-54
36-54
18-36
*N. do T.: não disponível no Brasil, em preparação injetável.
†N. do T.: disponível no Brasil como succinato sódico.
Utilizada com permissão de Reichman EF, Simon RR. Emergency Medicine Procedures. New York: McGraw-Hill, 2004.
da em radiografias simples. As formas comuns de tendinite
incluem a patelar, do quadríceps, do manguito rotador, do
calcâneo, a epicondilite lateral (cotovelo de tenista), e a tenossinovite de Quervain. Tal como a bursite, o tratamento
consiste em repouso, medicamentos anti-inflamatórios não
esteroides e injeção local de esteroides.
A injeção local de esteroides para bursite e tendinite
requer que o médico esteja familiarizado com a anatomia
da extremidade afetada. Se usados da forma correta, os corticosteroides diminuem a inflamação e a dor, promovendo
a cura. As contraindicações para a injeção local de esteroides incluem celulite sobrejacente, suspeita de artrite séptica, coagulopatia ou mais do que três injeções em um ano.
As preparações de corticosteroides disponíveis para
injeção estão listadas na Tabela 1.4. A triancinolona hexacetonida a triancinolona acetonida são os preferidos,
já que são preparações potentes com longa duração de
ação. Os efeitos locais desses agentes podem durar meses. A quantidade de esteroide a ser injetada depende da
indicação. Para os grandes espaços, como o subacromial,
olécrano e bolsas trocantéricas, uma dose de 20 a 30 mg
de acetato de metilprednisolona ou o seu equivalente é
apropriado. As bainhas tendíneas, como na tenossinovite
de Quervain, requerem uma dose menor, de 5 a 15 mg de
acetato de metilprednisolona ou o seu equivalente.
A adição de um anestésico local à preparação de esteroide fornece dois propósitos úteis. O paciente recebe
alívio imediato da dor e ao médico é garantido que a localização da injeção esteja anatomicamente correta. A lidocaína, a bupivacaína, ou a mepivacaína são os agentes
anestésicos mais usados.
dos tendões extensores das mãos ocorre em pacientes com
artrite reumatoide. Os medicamentos como esteroides e
fluoroquinolonas também têm sido associados com incidência mais alta de ruptura de tendão.28-30
As avulsões tendíneas nas inserções ósseas envolvem
um fragmento de fratura ou tendão que pode ser reinserido por meio de cirurgia. As rupturas parciais dos tendões
habitualmente cicatrizam bem se uma lesão adicional for
prevenida. As rupturas completas de tendão são reparadas
cirurgicamente, pois as lacunas entre as junções musculotendíneas diminuem a força do tendão depois da cicatrização. A ruptura na junção musculotendíneas é mais difícil
de reparar por cirurgia do que a ruptura no local da inserção óssea devido à impossibilidade de prever o desfecho
da sutura do tendão ao músculo.
Os tendões flexores da mão são os tendões mais comumente lacerados. Essas lacerações criam um desafio
ímpar, porque os tendões passam por bainhas revestidas
de sinóvia e por polias fibrosas. As aderências nessas es-
Ruptura do tendão
Os tendões podem ser lesionados ou por avulsão ou por
laceração. As lacerações ocorrem mais comumente do
que a avulsão do tendão. A avulsão do tendão ocorre no
local da inserção óssea ou na junção entre o músculo e o
tendão. Os quatro tendões mais comumente avulsionados
incluem o do calcâneo, o do quadríceps, o bíceps e os tendões do manguito rotador (Fig. 1.33). O tendão fibular e
o patelar também se rompem com frequência. A ruptura
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Figura 1.33 Ruptura do tendão do bíceps. Observar o amontoamento do músculo bíceps no braço.
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28
Robert R. Simon e Scott C. Sherman
truturas, mesmo quando o tendão estiver cirurgicamente
reparado, limitam a sua função e restringem o movimento.
Se as suturas estiverem muito tensas, elas podem restringir a microcirculação do tendão e prejudicar a cicatrização. A técnica de Bunnell de sutura cruzada, comumente
31
usada, é bastante invasiva. A mobilização controlada depois do reparo do tendão reduz as aderências e promove a
cicatrização, mas o carregamento excessivo pode resultar
em nova lesão.
Lesão nervosa
Podem ocorrer três tipos de lesões nervosas. Uma contusão
simples de um nervo é chamada neuropraxia e é tratada
por observação isolada; o retorno à função normal é notado
após algumas semanas ou meses. Uma axonotmese é uma
ruptura mais significativa, seguida de degeneração. O tempo de cura é prolongado. A divisão completa de um nervo
é chamada de neurotmese, que requer o reparo cirúrgico.
Distúrbios musculares
Os músculos são lesionados por trauma direto e indireto. Um golpe forte pode causar contusão localizada, hematoma ou laceração da fáscia sobrejacente, resultando
em herniação. Os mecanismos indiretos de lesão muscular ocorrem por hiperdistensão e resultam em ruptura
das fibras musculares, com hemorragia e perda parcial
da função – estiramento muscular. As complicações da
lesão muscular grave são vistas precocemente (p. ex., rabdomiólise) e tardiamente (p. ex., miosite ossificante traumática). A lesão muscular também pode resultar de uma
resposta inflamatória sistêmica na forma de miosite.
Contusão muscular
A capacidade de ferir de um objeto que atinge um músculo é diretamente proporcional à sua massa e ao quadrado
de sua velocidade. O trauma não penetrante direto em um
músculo resulta em ruptura parcial das fibras musculares e
em ruptura capilar. A equimose é vista externamente. Uma
resposta inflamatória e a formação de edema são notadas.
As contusões são classificadas como leves, moderadas e graves. Uma contusão leve retém a amplitude de movimento normal e, quando ocorre na extremidade inferior,
não afeta a marcha. A sensibilidade dolorosa localizada
está presente, mas não existe nenhum edema aparente. As
contusões moderadas são caracterizadas pela redução na
amplitude de movimento pelo edema óbvio e pelos distúrbios da marcha. As contusões musculares graves resultam em redução significativa na amplitude de movimento.
Sensibilidade dolorosa intensa, edema e claudicação óbvia estão presentes. Se o sangramento for intenso, forma-se um hematoma muscular.
O tratamento envolve a restrição da amplitude de movimento para minimizar o risco de hemorragia. Gelo, elevação
e compressão também são empregados na fase aguda. A restauração do movimento ocorre de forma gradual, já que o re-
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torno muito precoce à atividade pode resultar em nova lesão
32
e em incapacidade significativamente prolongada.
Herniação muscular
O músculo hernia através de um defeito na fáscia sobrejacente. Um “tumor” mole pode ser palpado no defeito, não
sendo aderido à pele sobrejacente. O paciente pode reclamar de edema ou protuberância do músculo quando contraído, e uma fraqueza pode ser notada. Um estalo audível
associado com dor intensa durante uma contração forte
pode ser observado. A massa é reduzida por compressão
quando o músculo estiver em repouso. Os músculos mais
comumente envolvidos nesta condição são o bíceps, o reto
femoral e o gastrocnêmio. O tratamento é dependente dos
sintomas. Se houver sintomas significativos, o paciente
deve ser encaminhado para reparo da lesão.
Distensão muscular
A distensão muscular ocorre secundariamente ao uso (distensão crônica) ou ao estresse excessivos (distensão aguda). Embora a distensão possa ocorrer em qualquer ponto
dentro do músculo, a localização mais comum é na junção
musculotendínea distal. Os músculos que cruzam duas articulações e consistem em fibras de contração rápida (p. ex.,
gastrocnêmio, quadríceps e isquiotibiais) são mais suscetíveis às distensões.32 As distensões são divididas em primeiro (leve), segundo (moderado) e terceiro (grave) graus, com
base na quantidade de dor, no espasmo e na incapacidade.
Distensão de primeiro grau. O paciente reclama de dor
localizada leve, cãibras ou rigidez com movimento ou
tensão muscular. A dor frequentemente não está presente
até depois de a atividade ter cessado. O espasmo leve e a
sensibilidade dolorosa localizada podem estar presentes.
A função de rotina do músculo fica preservada, com leve
limitação. Por exemplo, na extremidade inferior, o paciente consegue deambular.
O paciente é aconselhado a colocar compressas de
gelo sobre o músculo ferido e descansar por alguns dias.
A mobilização pode ser seguramente começada conforme
a tolerância. O uso de um agente anti-inflamatório não esteroide está indicado no contexto agudo.32
Distensão de segundo grau. Uma contração ou estiramento muscular mais forte resulta em ruptura maior das fibras
musculares. O edema e a equimose estão frequentemente
presentes, em adição à sensibilidade dolorosa e ao espasmo
muscular (Fig. 1.34). A dor é de aparecimento imediato em
relação à atividade. Quando a lesão for na extremidade inferior, ela limita de forma significativa a deambulação.
Em pacientes com distensões de segundo grau, o músculo lesionado deve ser imobilizado, o membro elevado e
compressas de gelo aplicadas nas primeiras 24 a 48 horas.
Depois disso, o músculo deve ser “colocado em repouso”,
usando muletas para deambulação (extremidade inferior)
ou uma tipoia (extremidade superior) até que o edema e a
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na celular, com liberação do conteúdo celular, incluindo a
mioglobina. A rabdomiólise pode ser o resultado de lesão
por esmagamento, imobilidade prolongada, hipertermia,
isquemia muscular, drogas e toxinas, infecção e esforços.
A dor muscular está presente em somente 50% dos casos.
O tratamento é de suporte e consiste na hidratação com
fluidos e na alcalinização da urina para prevenir a deposição de mioglobina dentro do rim, e insuficiência renal
subsequente.
Figura 1.34 Distensão muscular de segundo grau dos adutores. Este paciente tinha dor significativa com a adução da coxa.
Observar a equimose pela ruptura das fibras musculares.
sensibilidade dolorosa desapareçam. O alongamento passivo deve ser desestimulado quando houver hemorragia e
edema significativos, pois pode resultar em aumento da
fibrose, criando a deposição de cálcio e o retardo na cicatrização. A deambulação (extremidade inferior) ou o uso
do músculo ferido (extremidade superior) não deve ser
iniciado até que a dor tenha cedido.
Depois de um breve período de imobilização, habitualmente não mais de uma semana, os exercícios ativos progressivos podem ser começados até o limite da dor.33 Esse
estágio do tratamento deve ser acompanhado pela aplicação
de calor. Uma das complicações mais comuns é a recidiva
devido ao retorno precoce à atividade normal, particularmente no atleta. A deposição de cálcio no músculo, levando
à incapacidade prolongada, é outra complicação comum, e
também é resultado do retorno prematuro à atividade.
Distensão de terceiro grau. Existe a ruptura completa
do músculo e a fáscia sobrejacente pode estar rompida.
O paciente apresenta dor e espasmo muscular intensos,
acompanhados de edema e equimose. Um hematoma
grande, a sensibilidade dolorosa localizada e a perda de
função muscular são notados. As rupturas agudas se apresentam com uma protuberância ou um amontoamento
do músculo, principalmente se a lesão envolver a junção
musculotendínea.
As distensões de terceiro grau são imobilizadas com
uma tala, sendo aplicadas compressas de gelo e mantendo
o membro elevado. O paciente deve ser encaminhado para
avaliação, já que o reparo cirúrgico talvez esteja indicado conforme a idade, da localização da ruptura e de qual
músculo esteja envolvido.
Rabdomiólise
Esta condição ocorre quando uma lesão muscular grande
o suficiente resulta na ruptura da integridade da membra-
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Miosite ossificante traumática
A miosite ossificante é uma ossificação muscular localizada, causada por lesão muscular em 75% dos casos.
A formação de osso no músculo pode seguir-se a um golpe único ou a uma série de traumas menores e repetidos
no músculo. O restante dos casos é visto em paraplégicos
ou vítimas de queimaduras, ou são congênitos ou idiopáticos. A incidência de miosite ossificante traumática é
relatada com frequências de 9 a 17% após as contusões
musculares.34 Os músculos mais afetados incluem o quadríceps e o braquial anterior.35
Um hematoma é um pré-requisito necessário para o
processo ocorrer, e esta condição raramente é vista depois de distensões musculares. Durante a reabsorção e a
organização, o hematoma é invadido por tecido de granulação. O colágeno prolifera e os osteoblastos do periósteo lesionado próximo ou do tecido conjuntivo metaplásicos começa a formar trabéculas de osteoide. Para
ocorrer indução óssea em tecidos moles, três condições
devem estar presentes: (1) um agente indutor, (2) células
precursoras osteogênicas e (3) um ambiente permissivo à
osteogênese.36
A condição é mais comum em pacientes na segunda e terceira décadas de vida. O local com a mais alta
predileção para miosite ossificante é o músculo braquial
anterior, na frente da articulação do cotovelo. A lesão habitualmente ocorre após uma luxação posterior do cotovelo. Quando uma massa de osso se forma, os movimentos
ativo e passivo ficam restritos. Mais tarde, a dor e o edema
são reduzidos e uma massa dura, como um tumor, é palpável sobre o aspecto anterior do cotovelo. A extensão ativa
da articulação é limitada pela “inelasticidade” do músculo. A flexão também é reduzida pela obstrução da massa.
Em alguns casos, pode haver uma ponte ossificada completa na articulação.
As radiografias mostram a massa calcificada começando por volta da terceira a quarta semana pós-lesão, e
a evidência radiográfica definida deve estar presente por
volta de dois meses (Fig. 1.35). Essas lesões devem ser diferenciadas da formação óssea heterotópica em expansão
de um osteossarcoma.32,35
A massa de osso pode estar conectada à diáfise de um
osso longo por um pedículo, ou estar completamente separada. O reparo espontâneo pode ocorrer, com o desaparecimento completo da massa óssea. O processo cessa de
forma espontânea em três a seis meses.
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Robert R. Simon e Scott C. Sherman
E
ZW
Figura 1.35 Miosite traumática ossificante do músculo quadríceps. Observar a ossificação heterotópica acima do fêmur.
O crescimento ósseo não deve ser perturbado em seu
estágio inicial. O repouso prolongado está indicado, com
a extremidade imobilizada com uma tala ou gessado leve.
Quando o cotovelo estiver envolvido, a posição apropriada de imobilização é com o antebraço em posição neutra
e o cotovelo flexionado em 90º. Nenhuma cirurgia está
indicada por 6 a 12 meses, pois a reabsorção espontânea
pode ocorrer com o desaparecimento completo da massa.
A intervenção cirúrgica precoce pode resultar em recidiva
da calcificação.
Miosite
A miosite é a inflamação de um músculo que pode ser
causada por um agente infeccioso, como bactérias, ou a
um distúrbio autoimune. Para uma discussão adicional
das infecções necrosantes de tecidos moles, o leitor deve
ler o Capítulo 4.
Miosite infecciosa. Os agentes infecciosos que cau-
sam miosite incluem as bactérias, as micobactérias, os
fungos, os vírus e os agentes parasitários. As bactérias
invadem o músculo por extensão contígua mais frequentemente do que por disseminação hematogênica. A
miosite supurativa aguda, com formação de abscesso no
músculo, a piomiosite, é uma condição incomum, mas
importante a ser considerada, porque passa despercebida
com facilidade. A piomiosite muitas vezes apresenta-se
após trauma muscular (20-50% dos casos) e, devido à
natureza intramuscular do abscesso, muitos dos achados
superficiais associados com a infecção de tecidos moles
estão ausentes. Febre, calafrios ou leucocitose inexplicável ajudam a diferenciar essa condição de outras causas
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de dor muscular. A TC pode ser muito útil para a sua
detecção. As manifestações sistêmicas de sepse também
podem ocorrer, mas elas são habitualmente um achado
mais tardio.
A piomiosite é mais comum em climas tropicais e
ocorre com frequência maior em pacientes imunocomprometidos (diabetes, alcoolistas, HIV).37.39 É, de hábito,
secundária à disseminação da infecção a partir de um foco
adjacente, como uma osteomielite ou uma ferida de punção. A maioria dos casos ocorre em um único músculo ou
grupo muscular (quadríceps, glúteo). Os agentes causais
mais comuns são o Staphylococcus (75-95%) ou organismos do tipo Streptococcus. O tratamento inclui a drenagem imediata do abscesso, percutaneamente ou na sala de
cirurgia. Os antibióticos intravenosos devem ser administrados precocemente. As compressas quentes e úmidas,
com elevação do membro e imobilização da extremidade
envolvida são adjuntos úteis.
Miosite inflamatória autoimune. Três tipos de miosite
inflamatória autoimune foram identificados: polimiosite, dermatomiosite e miosite com corpo de inclusão.40-42
Os pacientes apresentam-se com grau variado de fraqueza
muscular que se desenvolve lentamente durante semanas
ou meses. A fraqueza é mais intensa nos músculos proximais, e os pacientes reclamam de dificuldade para levantar de uma cadeira, entrar ou sair do carro, subir degraus e
pentear os cabelos. Os músculos distais e os movimentos
motores finos são mais afetados na miosite com corpo de
inclusão. As mialgias não são uma queixa comum e estão
presentes em < 30% dos pacientes.40 Em pacientes com
dermatomiosite, uma erupção cutânea precede o aparecimento da fraqueza muscular. A erupção cutânea pode ser
de cor violácea em torno dos olhos ou uma erupção cutânea eritematosa e elevada na face, no pescoço, no tórax,
nas costas ou nas articulações.40,41
As características diagnósticas incluem aumento nos
níveis de creatina quinase, que é visto em > 95% dos casos.42 Durante a fase ativa da doença, o nível de creatina
quinase pode estar elevado 50 vezes acima do normal. A
testagem de anticorpos pode ser útil, com anti-Jo-1 conferindo a maior especificidade. A biópsia muscular é o teste de confirmação mais importante. O tratamento inclui
a administração de corticosteroides e agentes imunossupressores. A imunoglobulina intravenosa é efetiva para
melhorar a força muscular e resolver a imunopatologia
subjacente.40,43
REFERÊNCIAS
1. Henry BJ, Vrahas MS. The Thomas splint. Questionable
boast of an indispensable tool. Am J Orthop 1996;25(9):
602-604.
2. Rowlands TK, Clasper J. The Thomas splint—a necessary
tool in the management of battlefield injuries. J R Army Med
Corps 2003;149(4):291-293.
01/11/12 09:03
Emergências Ortopédicas
3. Matsen FA III, Krugmire RB Jr. The effect of externally applied pressure on post-fracture swelling. J Bone Joint Surg
Am 1974;56(8):1586-1591.
4. Smith GD, Hart RG, Tsai TM. Fiberglass cast application.
Am J Emerg Med 2005;23(3):347-350.
5. Bingold AC. On splitting plasters. A useful analogy. J Bone
Joint Surg Br 1979;61B(3):294-295.
6. Gustilo RB, Merkow RL, Templeman D. The management
of open fractures. J Bone Joint Surg Am 1990;72(2): 299304.
7. Stanifer E, Wertheimer S. Review of the management of
open fractures. J Foot Surg 1992;31(4):350-354.
8. Heckman JD. Fractures. Emergency care and complications.
Clin Symp 1991;43(3):2-32.
9. Lee J. Efficacy of cultures in the management of open fractures. Clin Orthop 1997;(339):71-75.
10. Zalavras CG, Patzakis MJ. Open fractures: Evaluation and
management. J Am Acad Orthop Surg 2003;11(3):212-219.
11. Patzakis MJ, Wilkins J. Factors influencing infection rate in
open fracture wounds. Clin Orthop 1989;(243):36-40.
12. Evans RB. An update on wound management. Hand Clin
1991;7(3):409-432.
13. Bartlett CS, Helfet DL, Hausman MR, et al. Ballistics and
gunshot wounds: Effects on musculoskeletal tissues. JAm
Acad Orthop Surg 2000;8(1):21-36.
14. Woloszyn JT, Uitvlugt GM, Castle ME. Management of
civilian gunshot fractures of the extremities. Clin Orthop
1988;(226):247-251.
15. Ordog GJ, Wasserberger J, Balasubramanium S, et al. Civilian gunshot wounds—outpatient management. J Trauma
1994;36(1):106-111.
16. Knapp TP, Patzakis MJ, Lee J, et al. Comparison of intravenous and oral antibiotic therapy in the treatment of
fractures caused by low-velocity gunshots. A prospective,
randomized study of infection rates. J Bone Joint Surg Am
1996;78(8):1167-1171.
17. Tornetta P III, Hui RC. Intraarticular findings after gunshot
wounds through the knee. J Orthop Trauma 1997;11(6):
422-424.
18. Hoffman DR, Jebson PJ, Steyers CM. Nail gun injuries of
the hand. Am Fam Physician 1997;56(6):1643-1646.
19. Fanciullo JJ, Bell CL. Stress fractures of the sacrum and
lower extremity. Curr Opin Rheumatol 1996;8(2):158-162.
20. Matheson GO, Clement DB, McKenzie DC, et al. Stress
fractures in athletes. A study of 320 cases. Am J Sports Med
1987;15(1):46-58.
21. Boden BP, Osbahr DC. High-risk stress fractures: Evaluation and treatment. J Am Acad Orthop Surg 2000;8(6):
344-353.
22. Reeder MT, Dick BH, Atkins JK, et al. Stress fractures.
Current concepts of diagnosis and treatment. Sports Med
1996;22(3):198-212.
Simon_01.indd 31
31
23. Krauss MD, van Meter CD. A longitudinal tibial stress fracture. Orthop Rev 1994;23(2):163-166.
24. Clancy WG Jr. Specific rehabilitation for the injured recreational runner. Instr Course Lect 1989;38:483-486.
25. Stovitz SD, Arendt EA. NSAIDs should not be used in treatment of stress fractures. Am Fam Physician 2004;70(8):
1452-1454.
26. Roldan CJ. A pathologic fracture: underestimated mechanism in a patient with risk factors. J Emerg Med 2004;26(2):
207-208.
27. Frost HM. Does the ligament injury require surgery. Clin
Orthop 1974;(103):49.
28. Kowatari K, Nakashima K, Ono A, et al. Levofloxacininduced bilateral Achilles tendon rupture: A case report
and review of the literature. J Orthop Sci 2004;9(2):186190.
29. Ozaras R, Mert A, Tahan V, et al. Ciprofloxacin and Achilles’ tendon rupture: A causal relationship. Clin Rheumatol
2003;22(6):500-501.
30. Vanek D, Saxena A, Boggs JM. Fluoroquinolone therapy and Achilles tendon rupture. J Am Podiatr Med Assoc
2003;93(4):333-335.
31 Ketchum LD. Primary tendon healing: A review. J Hand
Surg [Am] 1977;2(6):428-435.
32. Arrington ED, Miller MD. Skeletal muscle injuries. Orthop
Clin North Am 1995;26(3):411-422.
33. Clanton TO, Coupe KJ. Hamstring strains in athletes: Diagnosis and treatment. J Am Acad Orthop Surg 1998;6(4):
237-248.
34. Beiner JM, Jokl P. Muscle contusion injury and myositis
ossificans traumatica. Clin Orthop 2002;(403 suppl): S110S119.
35. Cushner FD, Morwessel RM. Myositis ossificans traumatica. Orthop Rev 1992;21(11):1319-1326.
36. Chalmers J, Gray DH, Rush J. Observations on the induction of bone in soft tissues. J Bone Joint Surg Br 1975;
57(1):36-45.
37. Crum NF. Bacterial pyomyositis in the United States. Am J
Med 2004;117(6):420-428.
38. Chauhan S, Jain S, Varma S, et al. Tropical pyomyositis
(myositis tropicans): Current perspective. Postgrad Med J
2004;80(943):267-270.
39. Yoneda M, Oda K. Type 2 diabetes complicated by multiple
pyomyositis. Intern Med 2003;42(2):174-177.
40. Dalakas MC, Hohlfeld R. Polymyositis and dermatomyositis. Lancet 2003;362(9388):971-982.
41. Plotz PH. New understanding of myositis. Hosp Pract (Off
Ed) 1992;27(2A):33-43.
42. Targoff IN. Diagnosis and treatment of polymyositis and
dermatomyositis. Compr Ther 1990;16(4):16-24.
43. Dalakas MC. Intravenous immunoglobulin in autoimmune
neuromuscular diseases. JAMA 2004;291(19):2367-2375.
01/11/12 09:03