Índice de Performance Miocárdica: Fim da Fração de Ejeção?

Índice de Performance Miocárdica:
Fim da Fração de Ejeção?
ISSN 0103-3395
Artigo de Revisão
Myocardial Performance Index: The End of Ejection Fraction?
Angelo Antunes Salgado 1, Francisco Manes Albanesi Filho 2, Márcia Castier 3, Ricardo Bedirien 4
RESUMO: O índice de Tei, que consiste na soma do tempo de relaxamento isovolumétrico e do tempo de contração isovolumétrica, dividida pelo tempo
de ejeção do ventrículo esquerdo, tem sido usado como um método bastante sensível e específico para a análise da função do ventrículo esquerdo.
Como este índice associa parâmetros sistólicos e diastólicos, ele é mais prático para o diagnóstico da disfunção global cardíaca do que a avaliação desses
índices isoladamente. O índice de Tei é útil para a avaliação da função ventricular, bem como para a análise prognóstica dos pacientes com insuficiência
cardíaca congestiva, infarto agudo do miocárdio, transplante cardíaco, hipertensão arterial pulmonar e amiloidose.
O objetivo desta revisão consiste em avaliar a importância clínica e prática do índice de Tei, bem como da sua importância prognóstica e limitações
deste novo método.
Descritores: Miocardiopatias, Função do Ventrículo Esquerdo, Função Ventricular
SUMARY: Purpose: The Tei index, which represents the sum of isovolumetric relation time and isovolumetric contraction time, divided by left ventricular
ejection time has been used as a sensitive and especific measure of left ventricular performance. As this index combines systolic and diastolic parameters, it may be more useful and practical for the diagnosis of global cardiac dysfunction than indices of systolic or diastolic performance alone. The
Tei index has shown clinical usefulness for assessing left ventricular conditions including its prognostic value in patients with congestive heart failure,
myocardial infarction, cardiac transplant, pulmonary hypertension and amyloidosis.
The purpose of this review is to explore clinical and practical importance of the Tei index, and its prognostic implications and limitations of this new
method.
Descriptors: Myocardial Diseases, Ventricular Function, Left; Ventricular Function, Stroke Volume
limítrofe1-4. Freqüentemente a disfunção diastólica
coexiste com a disfunção sistólica em pacientes
com infarto agudo do miocárdio (IAM), podendo
ambas serem evidenciadas de forma isolada, quer
por análise da fração de ejeção, distância E-septo,
índice de contratilidade miocárdica, análise pelo
Doppler tissular da velocidade da onda S e análise
subjetiva do examinador (avaliação sistólica), quer
por análise da onda E, onda A, relação E/A, tempo
de desaceleração da onda E (TDE), tempo de
relaxamento do VE (TRIV) e análise pelo Doppler
tissular da velocidade da onda E’, A’e sua relação
E’/A’ (avaliação diastólica).
INTRODUÇÃO
A função ventricular esquerda consiste na resultante do enchimento e esvaziamento do ventrículo
esquerdo, podendo tanto a função sistólica quanto
a diastólica serem analisadas de forma isolada,
havendo, até há pouco tempo, a inexistência de um
índice que pudesse quantificar a função ventricular
de uma forma global (avaliação sisto-diastólica).
Inúmeros relatos demonstram que a disfunção
diastólica do ventrículo esquerdo (VE) pode estar
presente em 30 a 40% dos pacientes com insuficiência cardíaca clinicamente identificável, mesmo
naqueles com função sistólica do VE normal ou
Instituição:
Hospital Universitário Pedro Ernesto - UERJ; Hospital Procardíaco
Correspondência:
Rua Magalhães Couto, 237 - ap 101 - Méier
20735-180 - Rio de Janeiro - RJ
fone: (21) 2269-2241
e-mail: [email protected]
Descritores:
índice de performance miocárdica, fração de ejeção
1
Médico Cardiologista do Hospital Universitário Pedro Ernesto; Ecocardiografista do Hospital
Procardíaco / Clínica Amacor; Mestrando em cardiologia da UERJ
2
Professor Titular de Cardiologia do Hospital Universitário Pedro Ernesto
3
Ecocardiografista do Hospital Universitário Pedro Ernesto; Doutora em cardiologia pela UERJ
4
Ecocardiografista da Clínica São José - Humaiatá; Mestre em cardiologia da UERJ
Recebido em: 01/03/2004 - Aceito em: 10/06/2004
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Revista Brasileira de Ecocardiografia 17(3):69-74,2004
Desde que passou a ser utilizada como índice
de importância prognóstica, sobretudo em pacientes com insuficiência cardíaca, corroborada
por estudos multicêntricos, a fração de ejeção
continuou a ser questionada devido a vários
problemas na sua utilização. A fração de ejeção
medida pelo ecocardiograma bidimensional
apresenta uma boa correlação interteste quando a
geometria do VE é uniforme. Porém, se a câmara
ventricular for irregular (o que geralmente ocorre
em pacientes pós-infartados), a análise do volume
ventricular sistólico e diastólico é prejudicada5,
podendo subestimar ou superestimar a fração
de ejeção. Além disso, outros fatores, como, por
exemplo, insuficiência mitral, podem superestimar
essa fração, falseando o seu resultado.
Índice de Performance Miocárdica
A partir dos anos 90, Chuwa Tei e colaboradores
iniciaram estudos visando a quantificação não
invasiva da função ventricular direita em pacientes
com hipertensão arterial pulmonar primária6, visto
que, até então, a quantificação desta função era
devido, ou a análise subjetiva do examinador, ou
por intermédio de métodos invasivos (cateterização
da artéria pulmonar). Com isso, foi estabelecido o
Índice de Tei, posteriormente denominado Índice
de Performance Miocárdica (IPM). Este índice,
baseado exclusivamente pelo método Doppler,
consiste na soma do tempo de contração isovolumétrica (TCI) (refletindo, portanto, a função
sistólica ventricular) com o tempo de relaxamento
isovolumétrico (TRIV) (refletindo, por sua vez,
a função diastólica ventricular), divididos pelo
tempo de ejeção (TE) (também relacionado com
a função sistólica ventricular) (Figura 1). Com esse
novo índice, não há necessidade de análise dos
bordos ventriculares, indispensáveis para o cálculo
da fração de ejeção, sendo dependente apenas
dos fluxos transmitral e transaórtico. Através
deste índice, Tei C. evidenciou que pacientes
com hipertensão arterial pulmonar apresentavam
índices de ventrículo direito (VD) elevados (média
0.83), enquanto que pacientes normais apresentavam índice médio de 0.28. Cinqüenta e três
pacientes foram estudados por um período médio
de 2.9 anos, 4 pacientes foram submetidos à trans70
Salgado AA et al. Índice de performance miocárdica: Fim da fração de ejeção?
plante pulmonar e outros 30 morreram, sendo
evidenciado que o índice de Tei era um preditor
independente para eventos de morbi-mortalidade
(mortes cardíacas ou transplante pulmonar).
Outros trabalhos demonstram que o IPM apresenta
importante correlação com sintomas e morbidade
em pacientes com hipertensão pulmonar primária,
além de não ser influenciado de forma significativa
pela freqüência cardíaca7, dilatação ou pressão de
cavidades direitas ou refluxo tricúspide8,9, bem
como apresenta modificação do seu valor médio
com a idade10 .
A importância do IPM em doenças infiltrativas,
que podem gerar disfunção sisto-diastólica,
também foi demonstrada, sobretudo em pacientes
com amiloidose. Estudo da Mayo Clinic11, englobando 90 pacientes (45 com amiloidose cardíaca
comprovada por ecocardiograma e biópsia, e
45 pacientes normais), demonstrou aumento no
tempo de contração isovolumétrica e do tempo
de relaxamento isovolumétrico do VE, com
diminuição do tempo de ejeção nos pacientes com
amiloidose cardíaca, refletindo comprometimento
sisto-diastólico, e, como conseqüência, aumento
do IPM. Foi evidenciado, também, correlação
entre IPM e estado clínico do paciente (quanto
maior o IPM, mais sintomático o paciente).
Figura 1: Cálculo do índice de performance miocárdica
(adaptado de O ecocardiograma no Apoio à Decisão
Clínica, Ortiz, 3ª edição).
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IPM = a-b = 420 - 270 = 0,55
b
270
Figura 2: Análise do índice de performance miocárdica em paciente de 45 anos, masculino, com diagnóstico prévio de
disfunção global moderada do VE.
IPM = a-b = 410 - 330 = 0,24
b
330
Figura 3: Análise do índice de performance miocárdica em paciente de 45 anos, masculino, sem diagnóstico de disfunção
do VE.
Dados do estudo GISSI12 demonstram que um dos
principais preditores de mortalidade cardíaca pós
IAM é a função ventricular esquerda, com maiores
incrementos da mortalidade associados à redução
progressiva da fração de ejeção ventricular. A
utilidade do IPM em pacientes com insuficiência
cardíaca (ICC) evidenciou excelente correlação
entre este índice e a detecção de ICC, usando-se,
como ponto de corte para definir ICC o valor ≥
0.47 (Figuras 2 e 3). Estudos de um grupo alemão13
incluiu 81 pacientes (43 pacientes com ICC classe
≥ 2 pela NYHA e pressão diastólica final do VE
(PDFVE) ≥ 16 mmHg; e 38 pacientes assintomáticos, NYHA 1 e com PDFVE < 16 mmHg, grupo
controle). A fração de ejeção era ligeiramente
menor no grupo de pacientes com ICC (46 ± 11%
vs 55 ± 8%, p< 0.05). Porém o valor médio do
índice de Tei foi significativamente diferente entre o
grupo controle e os pacientes com ICC (0.39 ± 0.1
vs 0.60± 0.18, p<0.001). Com o ponto de corte ≥
0.47, ICC foi identificada com uma sensibilidade
de 86% e especificidade de 82%, não sendo
evidenciada relação do índice com freqüência
cardíaca, pressão arterial sistólica ou pressão
arterial diastólica, no entanto, o índice apresentou
estreita relação com a pressão diastólica final do VE
(r = 0.46; p< 0.01). Outros estudos demonstram,
ainda, que quanto maior a disfunção miocárdica,
maior o valor do IPM, com importante correlação
prognóstica14,15. Em pacientes com cardiomiopatia
dilatada com NYHA classe 1 ou 2, com fração de
ejeção entre 30 e 50%, o índice médio é de 0.59
± 0.1. Já pacientes com NYHA classe 3 ou 4, com
fração de ejeção < 30%, o índice médio é de 1.06
± 0.24, enquanto que em pacientes sem disfunção
cardíaca o índice médio é de 0.39 ± 0.05.
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Em relação aos pacientes coronariopatas, estudos
em pacientes na fase aguda do IAM16 demonstraram que 61% apresentavam fração de ejeção
pelo método de Simpson anormal (menos de 50%
de fração de ejeção), sendo que, destes, 51%
desenvolveram ICC clinicamente detectável na
primeira semana de seguimento, enquanto que
20% daqueles considerados como fração de ejeção
normal também desenvolveram ICC. Nestes mesmos
pacientes, 80% foram considerados anormais pelo
IPM (ponto de corte ≥ 0.45), sendo que, ao longo
da 1a semana, 49% desenvolveram ICC, enquanto
que nenhum paciente com IPM menor que 0.45
desenvolveu sintomas congestivos. Estes resultados
realçam a importância prognóstica do IPM e a sua
maior sensibilidade para prever o desenvolvimento
de ICC nos pacientes em fase aguda do IAM,
quando comparados à fração de ejeção. Outros
estudos confirmam que o índice reflete a gravidade
da função ventricular esquerda, com importância
prognóstica nos pacientes com IAM17.
O IPM também pode já pode ser utilizado para
predizer a ocorrência de eventos cardíacos intrahospitalares nos pacientes com quadro de IAM18.
Pacientes cujo valor de IPM seja maior que 0.47
nas primeiras 24 horas após IAM apresentam
sensibilidade de 90% e especificidade de 68%
de evoluírem para óbito, ICC, arritmias ou angina
pós-IAM ainda em fase intra-hospitalar do que
aqueles com valores menores19.
A comparação do IPM com o método considerado
gold standard para a quantificação da fração de
ejeção foi estudada por um grupo argentino. Jorge A.
e cols20. desenvolveram a fórmula fração de ejeção=
60 - (34 x IPM), transformando, desta forma, o IPM
em uma variável de ampla disseminação e conhecimento pelos clínicos. Desta maneira, compararam
a fração de ejeção “indexada” com angiografia por
radionuclídeos, comparando 42 pacientes pós-IAM
prospectivamente (grupo B) com 55 pacientes
também pós-IAM comparados retrospectivamente
(grupo A). O resultado foi bastante promissor: no
grupo A, a fração obtida pelo índice foi de 37.5 ±
8%, enquanto que aquela obtida pela angiografia
por radionuclídeos foi de 37.7 ± 11% (r=0.76); no
grupo B, a fração de ejeção “indexada” foi de 41,6
± 7%, comparável à angiografia (41.2 ± 10%) (r=
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Salgado AA et al. Índice de performance miocárdica: Fim da fração de ejeção?
0.75). Desta forma, evidencia-se uma importante
correlação da fração de ejeção obtida pelo IPM com
aquela obtida pela angiografia por radionuclídeos.
Além disso, há uma grande correlação entre
função sisto-diastólica evidenciada pelo índice de
Tei com estudos invasivos para a avaliação da
função do VE21.
Apesar da sua utilidade provada em diversos
estudos, simplicidade e reprodutibilidade do
IPM, a sua aplicabilidade clínica enfrentará ainda
alguma resistência, visto ser um índice ainda
desconhecido para os clínicos. Uma fração de
ejeção de < 35% é algo facilmente compreensível
para os cardiologistas, porém o significado clínico
de um índice > 0.76 para o mesmo paciente ainda
não é conhecido, apesar de ambos os valores
representarem a mesma situação clínica. A sua
transformação em fração de ejeção”indexada”,
proposta pelo grupo argentino é uma forma
simples e fácil de aplicabilidade do IPM, além da
excelente correlação com a angiografia, visto que,
possivelmente os clínicos ficarão mais à vontade
com a manipulação de um índice já de amplo
conhecimento (fração de ejeção), do que com
um índice ainda desconhecido para a maioria da
população médica.
A falta de estudos prospectivos a respeito do valor
do IPM já começa a ser preenchida com o estudo
de Kishore et al22, que incluiu 60 pacientes com
disfunção sistólica grave do VE (fração de ejeção
< 30%) e hospitalizados pelo menos uma vez no
período de 1 ano com diagnóstico de ICC. Em um
acompanhamento médio de 24 ± 19 meses após
a realização do ecocardiograma, demonstrou-se
que IPM > 1.14 denota um risco 5 vezes maior
para a ocorrência de morte ou transplante cardíaco
de urgência no prazo de 2 anos, independente de
outras variáveis. Outros estudos23 demonstram
que em paciente com ICC, o IPM se correlaciona
inversamente com a performance do VE e diretamente com o baixo consumo miocárdico de
oxigênio durante o teste ergométrico, podendo ser
útil no planejamento farmacológico do paciente ou
na decisão de transplante cardíaco.
Outra aplicabilidade do IPM demonstra a sua
importância durante o ecocardiograma com
estresse com dobutamina24, sendo particularmente
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interessante a sua utilização nesse grupo de
pacientes por 3 motivos: 1º: o IPM é um indicador potencialmente sensível para demonstrar a
disfunção isquêmica do VE do que puramente a
análise de variáveis sistólicas ou diastólicas, visto
que, com o início do processo isquêmico, o TCI
e o TRIV se prolongam, e o tempo de ejeção se
encurta, causando um aumento final do IPM;
2º: o IPM parece ser relativamente independente
da freqüência cardíaca, devido à correlação
direta entre tempo de ejeção e intervalo R-R; e
3º: o Doppler é mais facilmente obtido do que
a análise dos bordos endocárdicos, além de criar
um dado numérico de avaliação sisto-diastólica
cardíaca que suplanta em qualidade a avaliação
subjetiva do examinador a respeito da contratilidade de um segmento cardíaco.
A relação do IPM com outros fatores diagnósticos
e prognósticos da ICC já está bem evidenciada,
como a sua relação direta com o BNP (peptídeo
natriurético cerebral). Pacientes com IPM ≥ 0.45
demonstraram aumento importante com o valor
do BNP comparados àqueles com IPM < 0.45,
independente da função sistólica do VE25. Também
pode ser utilizado como parâmetro para identificar
rejeição (aumento do IPM >20% do IPM basal) ou
recuperação da rejeição (retorno do IPM para níveis
basais) em pacientes transplantados cardíacos26.
Algumas limitações do uso do IPM consistem
na sua utilização em pacientes com disfunção
valvar moderada ou grave. Um importante estudo
realizado na Escola Universitária de Medicina de
Kagoshima27, Japão, demonstra que o IPM pode
estar subestimado na presença de estenose aórtica,
regurgitação aórtica ou estenose mitral e superestimado em pacientes com regurgitação mitral,
sendo o IPM medido antes e após a realização de
cirurgia de troca ou plastia valvar.
Não há dúvidas que o índice de Tei é de fácil
realização técnica, com grande correlação interobservador, não sofrendo influência significativa
da freqüência cardíaca, pressão arterial ou
insuficiência mitral, além de não depender do
delineamento dos bordos endocárdicos, além da
excelente correlação com a angiografia por radionuclídeos, quando transmutados para a fração de
ejeção “indexada”. Já a fração de ejeção depende
do delineamento dos bordos endocárdicos, que
pode estar comprometida em pacientes com
bordos irregulares e/ou exames tecnicamente
difíceis, havendo, ainda, significativa variabilidade
inter-observador. Algumas questões técnicas em
relação ao IPM merecem ainda serem esclarecidas,
como a variabilidade do seu valor em pacientes
com doenças valvares significativas, como em
estenose aórtica grave, insuficiência mitral grave,
bem como em doenças que provoquem obstrução
do trato de saída do VE, havendo, ainda, carência
de estudos que comprovem a utilidade clínica do
IPM nestes grupos de pacientes.
Será o fim da fração de ejeção e sua substituição
pelo IPM ou pela fração “indexada”? Vamos
aguardar novos estudos que ajudem na consolidação do seu significado clínico e prognóstico
nos pacientes cardiopatas. Sem dúvidas, o terceiro
milênio nos revelará ainda muitas surpresas.
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