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Promovendo Saúde na Contemporaneidade:
desafios de pesquisa, ensino e extensão
Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
IMPORTÂNCIA DOS REGISTROS DE ENFERMAGEM PARA A COLETA DE DADOS NA
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PESQUISA EM SAÚDE
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Piexak, D. R. , Terra, M. G. , Ely, G. Z. , Hundertmarck, K. , Silva, A. A. , Ribeiro, D. B. , Freitas,
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F. F.de
1.Relato de Experiência
2.Autora/Relatora: Acadêmica do curso de Enfermagem do Centro Universitário Franciscano
(UNIFRA). Integrante do Grupo de Pesquisa Cuidado,Saúde e Enfermagem, do Departamento de
Enfermagem/UFSM.
3.Orientadora: Enfermeira, Doutora em Enfermagem do Departamento de Enfermagem/UFSM na
área de Saúde Mental. Integrante do Grupo de Pesquisa Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e
Sociedade. Santa Maria, RS, Brasil.
4.Co-autora: Acadêmica do 8º semestre do curso de Enfermagem da UFSM. Integrante do Grupo de
Pesquisa Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade. Santa Maria, RS, Brasil.
5.Co-autora: Acadêmica do 8º semestre do curso de Enfermagem da UFSM. Integrante do Grupo de
Pesquisa Cuidado,Saúde e Enfermagem, do Departamento de Enfermagem/UFSM. Membro do PETSaúde UFSM/UNIFRA.
6.Co-autor: Enfermeiro do Hospital Universitário de Santa Maria. Psicólogo. Especializando em
Educação Especial: Altas Habilidades/Superdotação pela UFSM. Integrante do Grupo de Pesquisa
Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade. Santa Maria, RS, Brasil.
7.Co-autora: Acadêmico do 7º semestre do curso de Enfermagem da UFSM. Integrante do Grupo de
Pesquisa Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade. Santa Maria, RS, Brasil.
8.Co-autor: Enfermeira Especialista do Hospital Universitário de Santa Maria. Integrante do Grupo de
Pesquisa Cuidado à Saúde das Pessoas, Famílias e Sociedade. Santa Maria, RS, Brasil
RESUMO
A pesquisa tem fortalecido a qualificação do cuidado à saúde por meio da reflexão a partir da
coleta de dados em prontuários. Com o propósito de gerar e organizar conhecimento acerca do tema
registro de enfermagem na pesquisa em saúde este estudo objetiva fomentar uma discussão acerca
dos registros em prontuários realizados pela equipe de saúde. Os registros em saúde se configuram
como um instrumento de cuidado pautado em principios éticos e legais. Este estudo é um relato de
experiência de pesquisadores na área da Enfermagem envolvidos com a coleta de dados em
prontuários numa pesquisa retrospectiva em saúde. A coleta de dados em prontuários de pacientes
propiciou aos pesquisadores visualizarem os registros da equipe de saúde de tal forma que sua
análise mostrou além do preenchimento do instrumento de coleta um aguçar do pensamento crítico
do como ocorre a evolução do fazer em saúde. Logo, é preciso enfatizar os registros como um
cuidado indireto que se torna fundamental para a integralidade do cuidar.
Palavras-chave: Enfermagem. Saúde Mental. Pesquisa. Coleta de Dados.
1. INTRODUÇÃO
Os registros no prontuário do paciente são um importante instrumento de cuidado. Esse
documento é uma estratégia de comunicação da equipe multidisciplinar que possibilita o
planejamento de ações em saúde no que tange a tentativa de compreender a história clínica
substanciada por dados subjetivos e a respeito de seu histórico familiar. O presente estudo se
justifica pela possibilidade de proporcionar o repensar do como estamos realizando os registros em
saúde. Assim, não temos por intuito simplesmente apontar possíveis atos falhos em se tratando de
registros nos prontuários, mas sim, sensibilizar os profissionais de seu comprometimento ético e legal
do cuidado prestado.
2. OBJETIVO
Este estudo tem por objetivo fomentar uma discussão acerca dos registros realizados pela
equipe de saúde.
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Santa Maria, RS, 08 a 11 de junho de 2010
3. METODOLOGIA
Trata-se de um relato de experiência de pesquisadores na área da Enfermagem na coleta de
dados em prontuários para uma pesquisa retrospectiva em saúde. A pesquisa em questão objetivou
traçar um perfil dos usuários internados em uma Unidade de Internação Psiquiátrica de um hospital
de ensino do sul do país, no ano de 2008, visando o planejamento da linha de cuidado em sofrimento
psíquico que seja coerente as necessidades em saúde do público assistido. A referida pesquisa
seguiu as recomendações estabelecidas pela Resolução 196/96 do Conselho Nacional de Saúde
(BRASIL, 1996) sendo que a coleta de dados foi iniciada após às exigências éticas e científicas
garantidas pela aprovação no Comitê de Ética em Pesquisa (CEP), com o protocolo Nº
0114.0.243.000-09 e contempla as dimensões éticas e legais para a pesquisa que envolve os seres
humanos.
A coleta de dados quantitativos foi realizada diretamente nos prontuários disponíveis no
serviço de arquivo da instituição, por meio de um instrumento próprio que contemplou: dados de
identificação do usuário, dados da internação, condições na alta/transferência. O instrumento foi
previamente testado em prontuários de pacientes internados na Unidade de referência ao objetivo da
pesquisa com a finalidade de realizar os ajustes necessários.
Os dados foram coletados de agosto a outubro de 2009 pelos acadêmicos de Enfermagem
previamente preparados para realizar o trabalho de campo. Para tanto, a pesquisadora responsável
enviou ao referido serviço, uma carta de apresentação referenciando os demais pesquisadores
juntamente com a lista nominal dos pacientes internados no ano de 2008 captados do serviço de
estatística do hospital. Essa modalidade auxiliou os funcionários do arquivo a separarem os
prontuários para que os acadêmicos pudessem realizar a coleta de dados em uma sala específica do
local.
4. RESULTADOS E DISCUSSÕES
A coleta de dados nos prontuários dos pacientes possibilitou aos pesquisadores visualizar os
registros da equipe de saúde de forma que sua análise mostrou além do preenchimento do
instrumento de coleta um aguçar do pensamento crítico do como ocorre à evolução realizada pelos
profissionais de saúde.
Os registros mostram que a equipe de Saúde Mental, no referido serviço de internação, se
subdividem em: registro de enfermagem (técnicos, auxiliares e enfermeiros) e registro de médicos. Os
registros, em seu cerne, contemplam as características de cada profissional desde como descrever a
situação clínica do paciente, apesar de um modelo para a avaliação psíquica.
Em se tratando dos técnicos/auxiliares de Enfermagem, os registros descrevem como o
paciente agiu diante da rotina na Unidade, incluindo algumas de suas características como indivíduo
em relação as suas necessidades básicas (alimentação, sono, entre outros). Essas evoluções ficam
dispostas no ambiente da Enfermagem, acessível aos demais profissionais da saúde que prestam
cuidados. Essa observação é constatada em outras pesquisas que discorrem “a equipe de
enfermagem limita-se a fazer o registro de dados vitais e observações muito resumidas, e que em
raros casos a enfermagem faz a evolução diária detalhada do paciente” (CASAGRANDE, CASSOL,
CIFRO, p. 2, s.a).
Já as evoluções do enfermeiro são orientadas por um modelo de análise das condições
psíquicas do indivíduo, sendo informatizada, mas de pouco ou nenhum acesso aos demais
profissionais, a não ser na hora da alta hospitalar do paciente. O hospital não conta com prescrições
informatizadas em rede integrada, sendo que as tentativas de informatização são iniciativas
individualizadas dos serviços, em formato simples, no Word.
Os enfermeiros da Unidade estão cientes de que suas evoluções precisam ser visualizadas
por todos os membros da equipe de saúde, mas ainda não está definido como estas evoluções serão
retiradas do computador para o acesso de todos os profissionais, pois a impressão diária de uma
folha para cada paciente resultaria em grande acúmulo de papel, ao mesmo tempo em que, a
impressão de uma folha com todas as evoluções reunidas não poderia ser acrescentada no
prontuário de cada paciente. Porém, é preciso ressaltar que as evoluções da Enfermagem, desde a
incorporação da informática, são mais consistentes e ricas de detalhes, e é claro sem dificuldade no
que tange os problemas anteriores da caligrafia.
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Outro desafio para a Enfermagem corresponde à implantação da Sistematização da
Assistência de Enfermagem (SAE) que esbarra em algumas dificuldades, tal como a disponibilidade
dos profissionais em realizar e aceitá-la como um método de planejamento para o cuidado e em um
programa informatizado padrão a nível hospitalar. A Sistematização da Assistência de Enfermagem
(SAE) caracteriza-se como uma metodologia de trabalho, exclusiva do enfermeiro, que utiliza
conhecimento científico para identificar situações de saúde/doença, orientando ações de assistência
de Enfermagem que contribuam para a promoção, prevenção, recuperação e reabilitação da saúde
do indivíduo, família e comunidade (COFEN, 2002). Tal método vem se destacando como uma
necessidade emergente para resgatar as especificidades do cuidar formal.
Ao enfermeiro incumbe a busca pela eficiência da comunicação e a posição de líder da
equipe na qual uma das implicações assistenciais é zelar pela forma e conteúdo dos registros. Os
registros de enfermagem no prontuário devem incluir dados subjetivos e objetivos sendo fundamentos
da enfermagem a escuta sensível e qualificada, um olhar aguçado para a observação do dito e nãodito para as percepções dos diagnósticos de enfermagem, a fim de planejar os tratamentos e as
respostas tanto à assistência médica como à de enfermagem, expressando o reflexo da avaliação
periódica do paciente (VIGO, PACE & SANTOS, 2003).
As evoluções médicas são de caráter descritivo nas quais as características pessoais de cada
profissional se evidenciam, pois há evoluções completas e legíveis assim como ocorre o inverso.
Estas evoluções são arquivadas junto ao prontuário do paciente que muitas vezes fica de poder
médico retornando ao ambiente de trabalho conjunto ao findar do turno médico.
A equipe medica utiliza rotineiramente dos apontamentos ou registros de enfermagem para
auxiliar sua conduta terapêutica. Um exemplo típico é o registro de intercorrências e procedimentos
de enfermagem como uso de medicamentos de urgência, registro de observação de efeitos adversos
dos medicamentos, alteração do quadro psiquiátrico ou clinico do paciente no decorrer do tratamento.
A realização da coleta de dados para os acadêmicos de Enfermagem para a referida
pesquisa tornou-se um desafio, pois se configurou como um verdadeiro quebra cabeça por busca de
informações. Apesar de haver documentos de evolução padrão, cada profissional preserva suas
características pessoais no seu preenchimento, no que diz respeito a informações que julgue
necessário ou não ser completadas. Por exemplo, várias são as evoluções incompletas ou com
poucas informações, ou aquelas que não elencam as reais necessidades dos pacientes, ou ainda,
são ilegíveis.
Outra dificuldade encontrada foi que apesar de ter um modelo na ordem das evoluções dos
profissionais nos prontuários, vários se encontravam desorganizados e em alguns casos, faltavam
documentos. Exemplo disso, que foram encontrados documentos de um paciente no prontuário de
outro, desvinculando-se as informações. Neste cenário foi necessário excluir cinco dos cento e
quarenta e um prontuários analisados por não atenderem ao critério básico da pesquisa: a
comprovação que o paciente esteve internado no ano de 2008 na Unidade de referência da pesquisa.
Isso nos remete a duas hipóteses: os pacientes não estiveram internados na Unidade de referência
para o estudo (o que se torna um equívoco do registro da estatística) ou que realmente estiveram
internados neste serviço, o que configura um erro de registro dos profissionais e/ou no montar de
seus prontuários.
Portanto, cada área de conhecimento dispõe de sua evolução as quais são alocadas no
prontuário do paciente, por vezes somente no momento de sua alta. Essa situação denota um
cuidado indireto fragmentado que pode dificultar um planejamento terapêutico singular ao paciente
com diferentes olhares profissionais.
5. CONCLUSÃO
A vivência na coleta de dados na pesquisa possibilitou o repensar dos registros, seja de
acadêmicos como profissionais da área da saúde, o que permite ressaltar a importância do registro
ser realizado de forma clara e coesa descrevendo realmente o que é realizado no fazer da
Enfermagem e de outros profissionais. Acredita-se na relevância da responsabilidade ao efetuar os
registros, pois estes além de documentos legais possibilitam o planejamento de ações de outros
profissionais contribuindo a segurança ética e legal dos profissionais, como também uma visibilidade
aos cuidados prestados.
Ao final do estudo, que a participação de acadêmicos e docentes foi uma experiência como
pesquisadora na coleta de dados em prontuários que contribui significativamente para o ensino e
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pesquisa na enfermagem. Além disso, revela a necessidade de uma sensibilização da equipe de
saúde deste setor para a compreensão da importância dos registros realizados, como também da
educação em serviço para promover conhecimento em saúde para possibilitar saúde. Portanto, é
preciso enfatizar os registros como um cuidado indireto que se torna fundamental para a integralidade
do cuidar.
REFERÊNCIAS
Conselho Federal de Enfermagem (COFEN). Resolução nº 272/2002. Disponível em:
<http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.asp?ArticleID=7100&sectionID=34>. Acesso em 14
Set.2009.
_______. Ministério da Saúde. Resolução nº. 196. Diretrizes e normas técnicas regulamentadoras de
pesquisa envolvendo seres humanos. Brasília (DF): MS; 1996.
VIGO, K.O.; PACE, A.E.; & SANTOS, C. B. dos. Análise retrospectiva dos registros de enfermagem
em
uma
unidade
especializada.
Rev.
Latino-Am.
Enfermagem vol.11 no.2 Ribeirão
Preto Mar./Apr. 2003
ZARAMELA, M. T.C.., CASSOL, P. CIFRO, G. M. Evolução de enfermagem:
informação clara e precisa, s.a.
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importância da