Noções de Grandes Queimados
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COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO “Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Noções de Grandes Queimados Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” SUMÁRIO ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM EM GRANDES QUEIMADOS ........................................................... 4 ETIOLOGIAS DAS QUEIMADURAS ............................................................................................................. 5 CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS ..................................................................................................... 8 AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA ......................................................................................................... 11 QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS ....................................................................................... 16 FISIOPATOLOGIA E MANIFESTAÇÕES CLÍNICAS DA QUEIMADURA ............................................. 19 FISIOPATOLOGIA GERAL DAS QUEIMADURAS ................................................................................... 26 FISIOPATOLOGIA DO METABOLISMO DO QUEIMADO....................................................................... 34 FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA QUEIMADURA ................................... 36 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM DE URGÊNCIA ................................................................................. 38 PRIMEIRO ATENDIMENTO DO PACIENTE QUEIMADO ....................................................................... 52 REPOSIÇÃO HIDRO-ELETROLÍTICA (GRANDE QUEIMADO) ............................................................. 57 NUTRIÇÃO PARA QUEIMADOS ................................................................................................................. 58 ROMPIMENTO DE FLICTENAS .................................................................................................................. 62 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AO CLIENTE QUEIMADO (CASOS).............................................. 63 TRATAMENTO DA LESÃO DO PACIENTE QUEIMADO ........................................................................ 65 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” ATENDIMENTO NO CENTRO DE QUEIMADOS ...................................................................................... 66 INFECÇÃO NO GRANDE QUEIMADO ....................................................................................................... 89 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NA PREVENÇÃO E CONTROLE DA ÚLCERA DE ESTRESSE NO PACIENTE QUEIMADO ................................................................................................... 100 POSICIONAMENTO NO LEITO E PREVENÇÃO DE DEFORMIDADES .............................................. 103 ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM NAS COMPLICAÇÕES DAS QUEIMADURAS ........................... 105 TRATAMENTO E ASSISTÊNCIA DE ENFERMAGEM AMBULATORIAL DO PACIENTE QUEIMADO .................................................................................................................................................. 113 REFERÊNCIAS bibliográficas ...................................................................................................................... 115 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Introdução Entende-se por queimadura o quadro resultante da ação direta ou indireta do calor sobre o organismo humano. A despeito de o prognóstico ter melhorado dramaticamente, em especial graças ao reconhecimento da importância do debridamento precoce e ao progresso no emprego de substitutos biológicos da pele, as queimaduras ainda configuram importante causa de mortalidade. Esta se deve principalmente à infecção que pode evoluir com septicemia, assim como à repercussão sistêmica, com possíveis complicações renais, adrenais, cardiovasculares, pulmonares, musculoesqueléticas, hematológicas e gastrointestinais. Além disso, as queimaduras resultam em considerável morbidade pelo desenvolvimento de seqüelas, estando entre as mais graves a incapacidade funcional, especialmente quando atinge as mãos, as deformidades estéticas, sobretudo da face, e também aquelas de ordem psicossocial. As queimaduras, dependendo da localização, podem ainda causar complicações neurológicas, oftalmológicas e geniturinárias. Decorre daí o fato de a correta abordagem inicial do queimado ser essencial para o prognóstico a curto e longo prazo. Assistência de enfermagem em grandes queimados As lesões que resultam do contato direto ou exposição a quaisquer fontes: térmica, química, elétrica ou radio ativa, terminam em queimaduras. As lesões por queimadura podem ocorrer quando a energia de uma fonte de calor é transferida para os tecidos corporais. A profundidade da lesão varia em função da temperatura e duração da exposição. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Na população em geral, as ocorrências são mais comuns no sexo masculino (57,74%), nos indivíduos de raça branca (71,745), nas crianças de 0-10 anos (46,5%), causadas por líquidos aquecidos (44,98%). Etiologias das queimaduras Queimaduras Térmicas São causadas por exposição ou contato com chamas, líquidos, semilíquidos e semi-sólidos quentes. Exemplo: explosão em acidentes de automóveis, lesões por substâncias escaldantes, roupas em chamas e combustão de depósitos de líquidos inflamáveis. Frio – Congelamento: As queimaduras por frio são raríssimas em nosso país, sendo verificadas algumas de origem profissional. Calor – Líquidos aquecidos: O calor é o grande responsável pela elevação do índice das queimaduras. Nos líquidos aquecidos encontramos a maior parte dos acidentes, principalmente no grupo infantil, provocado por sopas quentes, chás, água fervente, café, radiador de carro, etc. Queimaduras por Agentes Químicos São causadas por contato dos tecidos corporais com ácidos potentes, álcalis ou compostos orgânicos. Podem resultar do contato com certos produtos de limpeza doméstica e diversos agentes químicos usados na indústria e agricultura. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” As queimaduras químicas podem ter maior ou menor gravidade, dependendo do tipo de agente causador (ácido ou base), da concentração deste agente e da duração do contato. O primeiro cuidado deve ser uma limpeza da área afetada com água corrente, por um período mínimo de 30 minutos. Queimaduras Elétricas São provocadas pela correntes elétricas, transmitidas por todo o corpo. A extensão da queimadura é influenciada pela duração do contato, nível de voltagem e trajeto que a corrente elétrica segue quando passa pelo corpo. Podem resultar do contato com fio elétrico exposto ou defeito da eletricidade ou poderosas linhas de alta voltagem. Caracterizam-se por apresentar lesão no ponto de entrada da corrente elétrica, no ponto de saída e em todo o trajeto. Um cuidado especial deve ser tomado nos casos em que há rabdomiólise. Ao se verificar uma urina muito escura, o queimado deve ser hidratado até se obter uma diurese de 100 ml/hora. Se não houver melhora da turvação urinária, deve-se aumentar a infusão de líquidos e administrar manitol 25 g. Posteriormente, devem ser administradas doses de manutenção de 12,5 g de ringer/litro, para manter a diurese esperada. Se houver acidose metabólica, esta deve ser corrigida pela administração de bicarbonato de sódio. Queimaduras Inflamáveis As substâncias inflamáveis também são responsáveis por elevado número de queimaduras, sobretudo o álcool em suas diversas utilizações, até em desodorantes. O petróleo e todos os seus derivados, como gasolina, querosene e todos os solventes de tintas geralmente produzem queimaduras graves por atingirem grande área corporal. O gás de cozinha é responsável por elevado índice de mortalidade. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Nos inflamáveis ainda podemos incluir a pólvora, utilizada na fabricação de fogos de artifícios e até em trabalhos religiosos. Atingem com maior freqüência mãos e face. Queimaduras Sólidas Nas queimaduras por sólidos aquecidos, aparece com maior freqüência o ferro de passar roupa, chapas de fogão, escapamento de motocicleta e outros. Geralmente, este tipo de queimadura, embora de extensão corporal restrita, atinge camadas mais profundas. Queimaduras Gasosas Representados por caldeiras e panelas de pressão: geralmente seus candidatos são pessoas não habilitadas à cozinha. Atingem, com freqüência, face e pescoço, podendo lesar também membros superiores e parte do tórax. A complicação mais traumatizante está relacionada com a queimadura dos olhos. Queimaduras por Radiação O mais freqüente é o banho de sol de forma inadequada, tanto quanto ao período do dia quanto ao tempo de exposição, reforçado pelo uso indiscriminado de substâncias fotossensíveis em forma de bronzeadores que são sempre responsáveis pelas queimaduras de 2. º grau. Há ocorrências de preparados caseiros como o viticomim, chá de folha de figo que contém a furocumarina (substância química que provoca queimaduras graves), coquetéis de chá de beterraba, coca-cola, etc. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A gravidade destas queimaduras está na grande extensão de área corporal atingida, geralmente quase cem por cento, devido ao uso de roupas de banho sumárias levando com freqüência à hospitalização. Mais raras são as queimaduras acidentais produzidas por Raios X e Raios Gama (Césio 137 – isótopo radioativo) nos tratamentos radioterápicos aplicados por profissionais desatentos. Geralmente atingem áreas corporais restritas, porém já comprometidas por outras patologias. CLASSIFICAÇÃO DAS QUEIMADURAS As queimaduras podem ser classificadas de acordo com a quantidade de tecido cutâneo atingido. Essa classificação se faz associando a extensão corpórea lesada à profundidade da queimadura. Primeiro Grau São as mais superficiais e caracterizam-se pela perda da epiderme. A lesão se manifesta com eritema, e a queimadura é dolorosa. A epitelização se faz espontaneamente, sem deixar cicatrizes ressuscitantes. A queimadura solar é um exemplo. Lesão da epiderme Ausência de flictenas Hiperemia Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Sem repercussões hemodinâmicas Restauração Segundo Grau Há perda de toda a epiderme e parte da derme. Há possibilidade de cura espontânea através da epitelização originada das células da camada basal dos anexos contidos na derme residual. Queimaduras de segundo grau superficiais são dolorosas e há presença de bolhas. As queimaduras de segundo grau profundas assemelham-se, ao exame microscópico, às queimaduras de terceiro grau. Não são dolorosas e curam-se após várias semanas. Epiderme e derme são atingidas Presença de flictenas Hiperemia, edema e dor Preserva anexos epidérmicos Baixa probabilidade de seqüelas Regeneração Segundo Grau – (Profundo): Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quando toda a epiderme e a maioria dos elementos da derme são destruídos, as queimaduras são classificadas como parciais profundas. O tecido necrosado é aderido e geralmente não há presença de bolhas. A dor pode estar presente, mas com menor intensidade. Maior destruição do colágeno dérmico Apêndices cutâneos profundos preservados Dolorosa, superfície esbranquiçada Seqüelas cicatriciais Regeneração lenta Terceiro grau A espessura total da pele está comprometida. Geralmente é indolor, não se cura espontaneamente e requer transplante de pele. Pode comprometer tecidos mais profundos. Necrose de coagulação da pele, TCSC, músculo, ossos. Esbranquiçada a carbonizada, indolor. Profundas alterações locais e sistêmicas Enxertia cutânea obrigatória Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” RESUMO Primeiro Grau Restauração Segundo Grau Regeneração Terceiro Grau Enxerto AVALIAÇÃO DA ÁREA QUEIMADA • Regra dos 9 Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição Tradição em formar Profissionais com Qualidade” • Tabela de Lund e Browder • Palma da mão Regra dos 9 É um método prático e rápido de calcular a área corporal comprometida. Porém, não é muito precisa, dando margem a erros de cálculo. È atribuído a cada segmento corporal o valor 9 ou múltiplo deste. Para queimaduras maiores e mais espalhadas, usa-se usa se a REGRA DOS 9% (vide figura abaixo): Um adulto de frente: 9% = rosto 9% = tórax 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços 1% = órgãos genitais. 55%=Sub-total Agora, de costas : 9% = costas 9% = abdômen 9% = perna direita 9% = perna esquerda 9% = os 2 braços Avenida XV de Novembro, 413-Centro 413 - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: CEP: 08500-405 08500 Tel.: (11) 4678-55084678 [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 45%=Sub-total 55%(frente) + 45%(costas) = 100% da área do corpo. Palma Da Mão Uma regra prática para avaliar a extensão das queimaduras pequenas ou localizadas é compará-las las com a superfície da palma da mão do acidentado, que corresponde, aproximadamente a 1% da superfície corporal. Método simples que, em condições de urgência, permiti perm avaliar a extensão das áreas lesadas, não sendo muito exato o seu resultado. Tabela De Lund e Browder Avenida XV de Novembro, 413-Centro 413 - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: CEP: 08500-405 08500 Tel.: (11) 4678-55084678 [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É um método mais exato de estimar a extensão de uma queimadura, que reconhece o percentual da ASCT de diversas regiões anatômicas, principalmente a cabeça e as pernas, e as alterações com o crescimento. Ao dividir o corpo em áreas muito pequenas e ao fornecer uma estimativa da proporção da ASCT compatível com certas regiões do corpo, pode-se obter uma estimativa confiável da ASCT queimada. A avaliação inicial é feita na chegada do paciente ao hospital e é revisada no segundo e terceiro dia pós-queimadura porque comumente a demarcação não está clara até esse período. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O mais avançado método de calculo de área queimada Levar em consideração as várias faixas de idade com precisão Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” QUEIMADURAS ANATÔMICAS ESPECÍFICAS Queimaduras de diferentes áreas anatômicas requerem tratamentos específicos. A consulta com um centro de queimados é fortemente recomendada para pacientes com queimaduras no rosto, pés, olhos, axilas, períneo, mãos e articulações importantes. A) Queimaduras Faciais Queimaduras faciais são consideradas lesões sérias e usualmente requerem tratamento em um hospital. A possibilidade de dano no trato respiratório deve sempre ser considerada. Devido ao rico suprimento de sangue e ao tecido areolar frouxo, as queimaduras faciais são associadas com a formação extensiva de edema. Para minimizar essa formação de edema, o tronco superior e a cabeça do paciente devem ser elevados a um ângulo de 30 graus se o paciente não estiver em choque. Nas crianças, a elevação da cabeça pode diminuir o potencial de convulsões durante a ressucitação. B) Queimaduras dos Olhos Um exame cuidadoso dos olhos deve ser completado o mais rápido possível, porque a rápida evolução do edema de pálpebra tornará o exame extremamente difícil depois disso. A fluoresceína deve ser usada para identificar uma lesão de córnea. Queimaduras químicas nos olhos devem ser enxaguadas com grandes quantidades de soro fisiológico conforme o indicado. É indicada a instilação de um colírio leve durante o período máximo do edema da pálpebra. Pomadas ou colírios antibióticos podem ser usados se foi diagnosticada uma lesão de córnea, mas devem ser empregadas somente após consultar o centro de queimados. Soluções oftálmicas contendo esteróides podem ser perigosas e devem ser evitadas. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A tarsorrafia (Operação de sutura das pálpebras) nunca é indicada na fase aguda. C) Queimaduras dos Ouvidos As queimaduras dos ouvidos requerem com antecedência um exame do canal externo e do tímpano, antes que o edema ocorra. É importante determinar se a otite externa ou a otite média estão presentes, especialmente nas crianças. Evite traumas adicionais ou pressão no ouvido. Não se deve usar curativos de pressão e não se deve permitir o uso de travesseiros sob a cabeça. D) Queimaduras das Mãos Queimaduras menores das mãos podem resultar somente em incapacidade temporária e inconveniência; contudo, lesões térmicas mais extensas podem causar perda permanente da função. O aspecto mais importante da avaliação física é determinar a situação vascular e a possível necessidade de uma escarotomia. A presença de um pulso radial não exclui a síndrome de compartimento. A monitoração dos pulsos digitais e palmares com o medidor de fluxo ultrasônico é o meio mais preciso de avaliar a perfusão dos tecidos na mão. Eleve a extremidade queimada acima do nível do coração para minimizar a formação de edema. A movimentação dos membros envolvidos por cinco minutos a cada hora diminuirá o edema. Curativos somente prejudicarão a capacidade de monitorar a circulação e devem ser evitados. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” E) Queimaduras dos Pés Assim como com as queimaduras das extremidades superiores, é importante avaliar a circulação dos pés em intervalos regulares. O edema deve ser diminuído elevando-se a extremidade, e curativos devem ser evitados da mesma forma como com as queimaduras das mãos. F) Queimaduras da Genitália e Períneo Queimaduras no pênis requerem a inserção imediata de um cateter Foley para manter a abertura da uretra. O cateter deve ser fixado externamente para reduzir o trauma mecânico da parede da bexiga ou da uretra. Uma escarotomia dorsal também pode ser indicada em queimaduras circunferências. O edema escrotal, embora geralmente impressionante, não necessita de tratamento específico. Queimaduras do períneo podem ser difíceis de controlar, contudo, não é necessária uma colostomia de desvio. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Queimaduras por Piche Queimaduras por piche geralmente são queimaduras de contato. O componente betume não é absorvido por si mesmo e não tóxico. O tratamento de emergência consiste em resfriar o material derretido com água fria. A remoção física do piche não é uma emergência. A necessidade urgente é esfriar a queimadura. Aplicações frias são indicadas para parar o processo de combustão. O piche aderente deve então ser coberto com uma pomada a base de vaselina para estimular seu emulsionamento. Após a remoção do piche, avalie a profundidade e a seriedade da queimadura. Fisiopatologia e manifestações clínicas da queimadura A necessidade metabólica do queimado é 6 vezes superior ao normal, fazendo com que o índice calórico torne-se insuficiente para alcançar a alta demanda do organismo. Fisiopatologia Local Noções anatomofisiológicas da pele As alterações locais que ocorrem na queimadura influenciam diretamente na fisiologia geral. Um adulto com peso corpóreo em torno de 70 Kg tem cerca de 4.000cm³ de pele. Ele especifica em 1 cm³ de pele os seguintes elementos anatômicos: - Células – 6.000.000 - Vasos sanguíneos – 1m Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Nervos – 4 m - Corpúsculos sensitivos – 5.000 - Glândulas sudoríparas 100 - Glândulas sebáceas – 15 - Folículos sebáceos – 5 A pele e todos os seus anexos protegem o corpo contra invasões de microrganismos, produtos químicos e radiações ultravioletas. Tem importante função na regulação da temperatura corporal e atua como sensor, informando ao indivíduo o estado do meio ambiente. A pele é constituída por duas camadas principais: epiderme e derme. Epiderme: de origem ectodérmica, é constituída de várias camadas celulares, a maioria das quais originada das células germinativas que sofrem divisões freqüentes do estado basal. A sua camada mais externa é constituída pelo estrato córneo, não vivo, que descama continuamente. A epiderme é desprovida de nervos e é também avascular, recebendo nutrição das papilas do tecido conjuntivo. Derme: de origem mesenquimal, é constituída de grossos feixes de tecido fibroso entre os quais encontram-se vasos sanguíneos, folículos pilosos, glândulas sebáceas e músculos eretores de pelo. A derme não tem capacidade regenerativa, é constituída essencialmente por fibras. O organismo substitui a derme perdida através de processo cicatriciais de substituição e não recomposição. Funções da pele: Protege o organismo contra a invasão de microrganismos através das propriedades bactericidas, bacteriostáticas e da própria integridade. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Impede as perdas hídricas e salinas, evitando a desidratação pela ação química e biológica. Mantém a temperatura corporal através de mecanismos termo-reguladores. Uma pessoa adulta normal evapora em torno de 700 a 800 ml/dia. Para a evaporação de 1g de água a 37ºC o organismo necessita uma quantidade de calor correspondente a 0,586 K/Cal. As perdas hídricas através das queimaduras chegam de 123 a 143 ml de água/hora/m², necessitando para isso o consumo médio de 1.730 a 2.010 K/Cal/dia. A pele tem função secretora através das glândulas sudoríparas e sebáceas, eliminando água, sais minerais, graxos e outros. Tem função sensorial, através das terminações nervosas sensitivas, que proporcionam a percepção da dor, tato, variações térmicas etc. É sintetizador da Vitamina D, com ajuda da luz solar, e um órgão delimitador do corpo. A atuação do calor sobre a pele produz uma série de alterações locais que resultam da dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e, conseqüentemente, a infecção, com repercussões gerais. RESUMO: FUNÇÕES DA PELE IMUNOLÓGICA (barreira contra microorganismos) ISOLAMENTO EVITA PERDA DE LÍQUIDOS PROTEÇÃO E MANUTENÇÃO DA TEMPERATURA CORPORAL Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Dor A dor é uma das primeiras queixas do queimado. É o resultado da ação do calor sobre a pele, excitando os filetes nervosos sensitivos. As queimaduras superficiais são mais dolorosas que as de 3.º grau, em virtude de grande número de filetes nervosos não terem sido destruídos. O inverso ocorre na queimadura profunda, quando a maior parte das células sensitivas são destruídas e as remanescentes são protegidas pelos tecidos desvitalizados, só reaparecendo posteriormente, após a perda desta crosta. A dor deve ser o primeiro sintoma a ser tratado, pois é um fator desencadeante de uma série de alterações neuroendócrinas que podem levar ao choque neurogênico. Perda local de líquidos O calor provoca no local queimado uma vasodilatação da rede capilar da derme, aumentando a permeabilidade capilar dos vasos, permitindo um extravasamento do plasma para o espaço intersticial. A formação de vesícula se deve possivelmente à ativação de enzimas proteolíticas na pele. O líquido coletado na superfície descola a epiderme da derme formando as vesículas. O rompimento destas flictenas leva a uma perda real deste conteúdo, ocorrendo o contrário no caso de ser mantida a integridade vesicular. Após 48 horas, a reabsorção do líquido se faz paulatinamente pela drenagem dos linfáticos e pelos capilares venosos, atingindo a sua totalidade, em média, no final de uma semana. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Este líquido é importante para o organismo por ser semelhante ao plasma sanguíneo, rico em eletrólito e proteínas. Sua perda contribui para o desequilíbrio hidro-eletrolítico e hemodinâmico, interferindo em todo o organismo, necessitando uma intervenção que vise compensar essas perdas. Destruição dos tecidos A destruição dos tecidos no local queimado está diretamente relacionada com a intensidade e o tempo de ação do agente calórico. De uma maneira geral, existe uma proporcionalidade entre a profundidade das queimaduras e a quantidade de calor que atuou no local. As lesões apresentam-se com características diversas, segundo a maior ou menor intensidade da fonte calórica e o tempo de atuação de cada agente. Estas características se apresentam da seguinte forma: Conseqüência da ação de pouco calor Produz poças alterações, atingindo somente a camada externa da pele. O calor produz uma vasodilatação dos capilares superficiais da derme, levando a congestão intravascular local que se manifesta por eritema e dor. O epitélio permanece, mas não significa que suas células não estejam danificadas. As queimaduras de 1.º grau estão caracterizadas nesta descrição; cicatrizam espontaneamente em poucos dias. Conseqüência do calor de intensidade média Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A ação do calor na pele produz vasodilatação e conseqüente permeabilização capilar aos líquidos. A histamina decorrente da destruição celular nas queimaduras ativa outros elementos que vão favorecer a permeabilidade vascular para a saída de eletrólitos e proteínas que, por sua vez, aumentam a evasão dos líquidos até produzir a hipovolemia. Uma das conseqüências da hipovolemia é o retardo da microcirculação local que, sofrendo outras interferências, leva à formação de microtrombos. A volta à normalidade só é possível mediante a recuperação da integridade capilar. A dor é intensa no princípio, atenuando com a formação das vesículas e voltando a se intensificar com a rotura do epitélio. As queimaduras do 2.º grau apresentam estas características e geralmente epitelizam espontaneamente em torno de 2 semanas. A infecção pode transformar uma queimadura de 2.º grau em 3.º grau, exigindo enxertia de pele para sua cicatrização. Conseqüência da ação do calor intenso em curto período O calor intenso e rápido atinge profundamente o local em que atua, produzindo destruição fulminante do tecido, levando à mumificação celular. Não há tempo para a formação de vesículas, pelo fato de o sangue coagular nos vasos. A região, mesmo à distância da área queimada, depende da irrigação destes vasos, produzindo a escara seca. A dor é intensa até a destruição parcial ou total das células nervosas, desaparecendo com a formação da escara e reaparecendo após a eliminação desta, que deixam descobertos alguns neurônios remanescentes. Geralmente, esta escara não tem tendência para infecção, devido ao dessecamento celular que dificulta a vida dos microrganismos. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Estas características são compatíveis com as queimaduras de 3.º grau, que não regeneram espontaneamente, necessitando de enxertia de pele e longa internação. Conseqüência da ação de média quantidade de calor durante um longo período de tempo. Nesta intensidade calórica, a destruição dos tecidos processa-se em 2 fases. Primeiro, há todo o processo de formação de vesículas, semelhante à descrição da queimadura de 2.º grau. Na segunda fase, ocorre a coagulação do sangue nos vasos, surgindo todas as alterações já mencionadas com a ação do calor intenso num curto período. O edema transforma a necrose em escara úmida favorável à infecção. A dor está presente com intensidade, no início do processo, atenuando com a destruição dos tecidos nervosos. Estas características identificam uma queimadura de 3.º grau. O calor produz outras conseqüências sobre o revestimento cutâneo, como desequilíbrio iônico com a saída de potássio e entrada de sódio nas células, que por si só desencadeia uma série de alterações gerais. A anóxia tissular, como resultado da deficiência circulatória, é uma conseqüência. A destruição das hemácias, levando a hemoglobinemia e hemoglobinúria, presentes nas queimaduras elétricas significativas, altera a taxa de hematócrito e conseqüentemente o estado geral do paciente. Todas estas alterações, mesmo tratadas adequadamente, podem propiciar a infecção local com intensidade variável. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Fisiopatologia geral das queimaduras Sistema Respiratório O envenenamento por fumaça resulta da inalação dos produtos de combustão. A resposta pulmonar inclui uma reação inflamatória localizada, uma redução na ação ciliar dos Brônquios e uma redução no surfactante alveolar. O edema de mucosa, ocorre nas vias aéreas de menor calibre, levando a uma sibilância audível à ausculta. Após várias horas, pode ocorrer o encharcamento do epitélio brônquico e pode desenvolver a traqueobronquite hemorrágica. O cliente pode apresentar discreta hipertensão arterial, resultando em uma redução nos níveis de tensão de oxigênio arterial. Insuficiência Respiratória A insuficiência respiratória pode ser definida como a incapacidade dos pulmões de arterializar o sangue circulante nos alvéolos. A taxa de arterialização do sangue é considerada normal quando o PO² arterial encontra-se entre 75 e 100 mmHg. A insuficiência respiratória pode ocorrer também quando há aumento da resistência das vias aéreas por obstrução, causando dispnéia, mesmo quando o PO² e o PCO² são normais. A fisiopatologia da insuficiência respiratória pode ser dividida em duas fases, a aguda e a tardia. Insuficiência respiratória aguda Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Todo paciente crítico ou politraumatizado tem tendência a desenvolver insuficiência respiratória aguda e desequilíbrio ácido-básico. A insuficiência respiratória aguda, desencadeada insidiosamente com poucos sinais, é capaz de provocar distúrbios nos órgãos vitais, exigindo percepção aguçada da equipe que permanece ao lado do paciente. Clinicamente, pode-se suspeitar de hipoxemia na presença de agitação, taquicardia, taquipnéia, sudorese ou cianose. O sistema respiratório alveolar é composto de alvéolos capilares e revestimento alveolar, onde estão presentes as células pneumócitos tipo I, ocupando 97% da superfície alveolar, que são responsáveis pelo transporte de gás. As células pneumócitos tipo II revestem 3% da superfície restante. Carregam a substância surfactante que tem a função de impedir o colabamento alveolar por ocasião da expiração. Há dois tipos principais de alterações respiratórias agudas no queimado: lesões por gases tóxicos e superaquecidos e insuficiência respiratória pós-traumática. A inalação de substâncias aquecidas como ar quente, principalmente o vapor d’água, é capaz de produzir sérios danos à integridade do revestimento da árvore respiratória, podendo chegar até os alvéolos no caso do vapor d’água. Em geral, as queimaduras térmicas do aparelho respiratório limitam-se às vias aéreas superiores, podendo provocar o aparecimento de edema capaz de obstruir parcial ou totalmente as vias aéreas. A inalação de gases nocivos como a fumaça resultante da combustão de produtos tóxicos pode produzir alterações relacionadas coma fisiologia respiratória, dentre elas: Interrupção dos movimentos ciliares, prejudicando a remoção de resíduos nocivos do aparelho respiratório; Diminuição dos surfactantes, predispondo ao colapso alveolar; Lesão capilar-alveolar levando ao edema já discutido na fisiologia local das Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” queimaduras; Obstrução das vias aéreas pelas rolhas de fuligem e outras. A inalação de fumaça geralmente contém altos índices de monóxido de carbono, um gás tóxico capaz de produzir hipóxia anêmica pelo fato de a hemoglobina apresentar uma afinidade de combinação de 200 a 300 vezes maior pelo monóxido de carbono do que pelo O², não ficando mais disponível para carrear O² até a sua reposição natural que ocorre em torno de 120 dias. Por conseguinte, a inalação de fumaça em ambiente fechado é uma ocorrência altamente letal por ser resultante da combustão de produto irritante, levando a hipóxia e asfixia. A insuficiência respiratória pós-traumática ou consolidação pulmonar progressiva, também chamada pulmão de choque, é uma forma de edema pulmonar que ocorre quando a integridade da membrana alvéolo-capilar pulmonar é rompida por combinação de diversas causas, geralmente não infecciosas. É uma alteração comum não só nos queimados, mas também em portadores de traumas em geral. O edema que ocorre na célula do endotélio leva à diminuição da complacência alveolar, interferindo diretamente no volume do ar movimentado nos alvéolos. O quadro poderá evoluir para o colapso alveolar, que é a fase culminante do processo. O colapso pulmonar poderá ocorrer pela diminuição dos surfactantes, pela complacência pulmonar ou por outras causas. Diversos fatores contribuem para a diminuição dos surfactantes, destacando-se: O choque, que pode desencadear a hipofunção pulmonar e conseqüentemente a perda dos surfactantes; A toxidade por O², caracterizada pela dosagem excessiva de O² por longo Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” período de tempo, principalmente através de respirador artificial, A toxemia por septicemia, produzindo lesão capilar alveolar. A alteração respiratória aguda específica do queimado é a obstrução das vias aéreas superiores decorrente do edema produzido por queimadura de face e pescoço. A limitação da expansão pulmonar, própria dos portadores de queimaduras extensas do tórax, é acentuada nas queimaduras circulares de 3.º grau, podendo ser indicada a escarotomia (incisão que vai relaxar as placas necróticas que circulam o tórax). A diminuição da complacência pulmonar também pode ocorrer por aplicação excessiva de líquidos por via endovenosa, decorrente da conduta terapêutica adotada, levando a hipervolemia, que pode evoluir para edema agudo do pulmão, principalmente após 48 horas de queimadura, quando o edema começa a ser absorvido. O conhecimento da fisiopatologia da insuficiência respiratória aguda permite detectar a gravidade da hipóxia e considerá-la como prioridade na conduta terapêutica do queimado. Insuficiência respiratória tardia O sistema respiratório do queimado é sede de inúmeras agressões que acompanham todo o processo da queimadura, desde a fase inicial até a recuperação total. Na fase tardia ocorrem várias complicações comuns no queimado, entre elas, pneumonia e broncopneumonia, embolia pulmonar e outros. Pneumonia e Broncopneumonia Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É um processo inflamatório do pulmão, geralmente causado por agentes infecciosos. Outros fatores contribuem, como agentes predisponentes desde a fase precoce, dentre eles a aspiração de conteúdo gástrico nas alterações de consciência, inalação de fumaça tóxica, imobilização no leito, dificuldade da expansibilidade pulmonar quando há queimadura circular do tórax, agravando-se nas de 3.º grau, diminuição da capacidade pulmonar de erradicar bactérias, como já descrito anteriormente. A própria queimadura infectada é uma fonte de infecção pulmonar. A desnutrição provocada pelo alto gasto energético no queimado produz fraqueza que interfere na expansão do tórax. Outro fator que favorece a infecção é a própria contaminação levada pelo instrumental usado na intubação, traqueostomia e aspirações de secreções. A pneumonia poderá evoluir para broncopneumonia, que é um processo inflamatório pneumônico dos brônquios e de todo o parênquima pulmonar adjacente. Embolia pulmonar Pode se originar na fase aguda, caracterizada pela destruição dos tecidos. A ação do calor sobre a pele ricamente vascularizada pode alterar o revestimento endotelial, podendo chegar até a coagulação intravascular. A destruição das hemácias, que põe em liberdade às hemoglobinas causando a hemoglobinemia, pode favorecer a formação de microtrombos. A tromboplastina liberada na destruição tissular em quantidades elevadas na corrente circulatória leva à trombose. Outras causas que desencadeiam o trombo-embolismo na fase tardia são a imobilização prolongada, a idade avançada, varizes de membros inferiores e alterações cardiovasculares. Toda condição que reduz a velocidade do fluxo sanguíneo pode produzir um trombo e conseqüentemente embolia. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Choque O estado de choque é uma condição clínica freqüente e uma das primeiras a ocorrer no queimado. O conhecimento da fisiopatologia do estado de choque é indispensável a toda equipe, para que as medidas sejam tomadas em tempo hábil. É difícil definir o estado de choque, devido às variáveis que interferem nas manifestações clínicas do organismo. Foi constatado que o resultado final é sempre uma perfusão tecidual inadequada com hipóxia celular em grandes áreas do organismo, podendo evoluir para a irreversibilidade na ausência de tratamento adequado em tempo hábil, com o que concordam vários autores. O choque pode ser classificado em hipovolêmico, cardiogênico, neurogênico e séptico. É difícil o aparecimento do choque isoladamente sem que ocorram outras alterações no organismo. Choque hipovolêmico – ocorre pelo déficit de volume líquido circulante, provocado pela perda de plasma e do sangue intravascular. Choque cardiogênico – resulta da insuficiência cardíaca, ou seja, funcionamento deficiente da bomba cardíaca, causando diminuição do débito cardíaco. Vários fatores funcionam como desencadeantes, entre eles, a embolia pulmonar e a hipovolemia tardia. Caracteriza-se pelo aumento da pressão no leito venoso e da resistência periférica. Choque neurogênico – tem como fatores desencadeantes à dor e o estresse causado pela queimadura. É caracterizado pelo aumento de volume do compartimento vascular, sem alterar o volume sanguíneo real, levando a baixa perfusão tecidual. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Choque séptico – é decorrente de septicemia, causado por gram-positivos, gram-negativos e fungos (cândida albicans). Comum em queimados é reconhecido pela hipovolemia e depressão da função cardíaca. Fisiopatologia do Choque O organismo, sofrendo uma injúria como a queimadura, desperta a reação de compensação e libera pela medula adrenal catecolaminas que vão atuar nas arteríolas venosas e arteriais dos principais órgãos, produzindo vasoconstrição, favorecendo o fluxo sanguíneo cardíaco e cerebral. Todos os choques em suas diversas fases afetam diretamente a microcirculação. Primeiramente, produzindo uma hipovolemia, através da contração dos esfíncteres précapilares das arteríolas, levando à hipotensão capilar que, conseqüentemente, resulta em movimentos de líquidos para o espaço vascular, aumentando o volume sanguíneo. Após a compensação do volume sanguíneo, os esfíncteres pré-capilares que tinham se fechado voltam à função normal. Na ausência de tratamento o organismo sofre outra crise. É o choque que persiste, instalando-se a 2.ª fase e agravando o quadro. Nesta fase os shunts arteriovenosos se dilatam desviando o fluxo arterial de volta para o sistema venoso. As células que recebiam sua nutrição através da microcirculação entram em sofrimento, o metabolismo se processa com déficit acentuado de oxigênio, glicose, e outros elementos trazidos pelo sangue arterial. Os produtos residuais decorrentes do metabolismo aumentam. A histamina é liberada e o esfíncter pós-capilar se fecha tornando o fluxo lento com poucos capilares em atividade. Inicia-se a 3.ª fase ou fase de descompensação, com interferência da acidose metabólica no esfíncter pré-capilar, que se abre, enquanto os pós-capilares permanecem fechados. A atuação da histamina ativa a hialuronidase que, por sua vez, atua sobre o ácido hialurônico, favorecendo a permeabilidade capilar, permitindo a evasão do líquido plasmático e das Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” moléculas dos eletrólitos, seguidos de proteínas de menor volume molecular (como a albumina) para o espaço intersticial. Este fato produz um aumento da pressão hidrostática e oncótica, de modo a atrair líquidos das áreas próximas. O extravasamento do líquido plasmático com os elementos do sangue do espaço vascular para o intersticial produz um retardo na microcirculação local. Agrava-se o quadro, aumentando a acidose que, em presença da tromboplastina, ativa o sistema de coagulação intravascular, favorecendo a aglutinação das hemácias, leucócitos e plaquetas, resultando em microtombos. Enquanto tudo isto ocorre, a circulação arteriovenosa continua a suprir os elementos necessários às áreas vitais do cérebro e do coração. Na 4.ª fase, ou de recuperação, se for administrado o tratamento correto, o volume sanguíneo efetivo é restabelecido, os esfíncteres pré e pós-capilares são relaxados permitindo a remoção dos elementos figurados do sangue para a circulação sistêmica. As células muito danificadas são recuperadas total ou parcialmente. Na ausência de conduta adequada, o processo evolui para o óbito. Os sintomas mais comuns do choque são: palidez, frio, pele úmida, taquipnéia, isquemia dos lábios, gengivas, língua e pálpebras, pulso filiforme, hipotensão, taquiesfigmia. Sistema Cardio vascular Imediatamente após uma lesão de queimadura, substâncias vaso ativas como: catecolamina, histamina e serotonina, são liberadas dos tecidos lesados. Essas substâncias causam aumento na permeabilidade capilar, permitindo que o plasma extravase para dentro do tecido ao redor. O calor direto lesa os vasos e aumenta a permeabilidade capilar; a lesão direta da membrana celular permite a entrada de sódio e saída de potássio da célula, levando a um aumento do líquido intracelular e intersticial e depleção do volume de líquido intravascular. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Queimados extensos apresentam edema corporal generalizado, tanto no tecido queimado como no não queimado e aumento da circulação do volume de sangue intravascular. A freqüência cardíaca aumenta, pela liberação de catecolaminas. A perda de líquido por evaporação através do ferimento queimado é 4-20 vezes maior que o normal e permanece elevada até que seja obtido o fechamento completo do ferimento. Se o espaço intravascular não for reposto com líquidos intravenosos, o cliente pode ter um choque hipovolêmico. Sistema Gastrintestinal e Renal O organismo reage inicialmente, desviando sangue dos rins, reduzindo a taxa de filtração glomerular, causando oligúria. O fluxo de sangue para o mesentério também é diminuído, levando ao desenvolvimento do íleo paralítico e disfunção gastrintestinal em clientes com queimaduras superiores a 255 de área total superficial do corpo. Sistema imune Ocorre alteração no funcionamento dos neutrófilos e macrófagos, depressão da atividade linfocitária, resultando em aumento do risco para infecção e septicemia. Fisiopatologia do metabolismo do queimado O queimado sofre uma série de alterações gerais, cuja intensidade varia de acordo com o paciente e a gravidade do caso. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Entre as diversas áreas atingidas, a metabólica tem influência decisiva sobre as respostas do organismo ao tratamento. O metabolismo pode ser definido como um conjunto de fenômenos sofridos pelos alimentos capazes de transformá-los em elementos complexos integrantes dos tecidos (anabolismo) e, destes, em substâncias simples (catabolismo), produtora de energia para todo o organismo. O gasto metabólico aumenta progressivamente com a queimadura. O consumo de O² se torna elevado, normalizando-se gradativamente por ocasião da cicatrização da lesão. O estresse da queimadura é um fator desencadeante de uma série de alterações endócrinas nas glândulas supra-renais, dentre elas a liberação aumentada das catecolaminas que atuam diretamente na glicogenólise hepática, liberando glicose e ácidos graxos e sobre o pâncreas, dificultando a liberação de insulina. A glicose é o suporte energético que sustenta o hipermetabolismo do queimado. Portanto, o organismo busca todos os meios para aumentar a taxa de glicose. Diversos outros hormônios atuam como mediadores dessa resposta metabólica, como os glicocorticóides, o hormônio do crescimento e o glucagon. O resultado final no grande queimado é sempre um balanço nitrogenado negativo. Parte do nitrogênio eliminado pela urina é decorrente da degradação protéica na área queimada, sendo que a maior quantidade da degradação de aminoácidos é proveniente da massa muscular. Diante da demanda crescente de energéticos, o organismo utiliza os aminoácidos para manter a taxa metabólica. O fornecimento de calorias abaixo dos gastos, em cada caso, resulta no rápido consumo das reservas do organismo, levando à destruição, com todas as conseqüências graves para o queimado, como: Diminuição da massa muscular pelo consumo de seus aminoácidos, o que torna os músculos respiratórios débeis, propiciando a insuficiência respiratória e conseqüentes patologias secundárias; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Dificuldade de cicatrização das lesões, mantendo a exposição do organismo a infecções; Deficiência imunológica, levando a infecções graves. Outros fatores que interferem no equilíbrio metabólico do queimado são anorexia, íleo paralítico, úlcera de Curling e até os distúrbios metabólicos decorrentes de medidas terapêuticas, como administração de antibióticos e terapêuticas tópicas. Tanto quanto possível, deve-se manter um balanço nitrogenado positivo durante a evolução pós-queimadura. A manutenção positiva deste balanço resulta em acentuada redução nas complicações infecciosas, caindo à taxa de mortalidade e propiciando a recuperação precoce. Um grande queimado deve receber o dobro das demandas calóricas e protéicas normais para poder manter um balanço nitrogenado positivo, isto é, em torno de 4.000 Kcal por 24 horas. FASE DE EMERGÊNCIA / REANIMAÇÃO DO CUIDADO DA QUEIMADURA Cuidado do Local Qualquer pessoa que encontre uma vítima de queimadura pela primeira vez pode se sentir indefesa. A aparência da pessoa queimada pode ser, aterrorizante. Pode ser difícil não dar atenção à aparência da pessoa em lugar de se concentrar nas feridas por queimadura consiste em evitar a lesão para o agente de resgate. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” PROCEDIMENTO DE EMERGÊNCIA NA CENA DO FOGO Extinguir as chamas Quando as vestes pegam fogo, as chamas são extintas como as vítimas deitando no chão e rolando (“cair e rolar”); pode ser usada qualquer coisa disponível que abafe as chamas como um cobertor, tapete ou capa. Ficar em pé força a vítima a respirar as chamas e a fumaça e correr aumenta as chamas. Se a fonte da queimadura for elétrica, a fonte de eletricidade deve ser desconectada. Resfriar a queimadura Depois que as chamas são extintas, a área queimada e as roupas aderidas são embebidas em água fria, por breve período de tempo, a fim de resfriar a ferida e estancar o processo da queima. Quando uma queimadura for sustentada, a aplicação da água fria é a melhor medida de primeiros socorros. Embeber intermitentemente a área queimada em água fria ou aplicar toalhas frias propicia o alívio evidente e imediato da dor e limita o edema e a lesão tecidual locais. Entretanto, nunca aplique gelo diretamente nas queimaduras, nunca envolva as vítimas de em queimaduras em gelo e nunca use curativos ou compressas frias por mais de alguns minutos; esses procedimentos podem agravar a lesão tecidual e levar a hipotermia nos pacientes com grandes queimaduras. Remover objetos restritivos Quando possível, remova imediatamente as roupas. As roupas que aderiram podem permanecer na posição, quando resfriadas. As outras roupas e todas as jóias devem ser removidas para possibilitar a avaliação e para evitar a constrição secundária ao edema em desenvolvimento rápido. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Cobrir a ferida A queimadura deve ser coberta o mais rápido possível para minimizar a contaminação bacteriana e diminuir a dor ao evitar que o ar entre em contato a superfície lesada. Os curativos esterilizados são melhores, mas qualquer tecido limpo e seco pode ser utilizado como um curativo de emergência. Não devem ser usados pomadas e cremes. Além do curativo, nenhum medicamento ou material deve ser aplicado à ferida por queimaduras. Irrigar as queimaduras causadas por substâncias químicas As queimaduras por substâncias químicas decorrem do contato com material corrosivo são imediatamente irrigadas. Muitos laboratórios de substâncias químicas possuem um chuveiro de alta pressão para essas emergências. Quando essa lesão acontece em casa, afaste o agente químico, remova as roupas de imediato e lave todas as áreas do corpo que tenham entrado em contato a substância química. O enxágüe pode ocorrer no chuveiro ou em qualquer outra fonte de água corrente contínua. Quando uma substância química penetra nos olhos ou fica próxima a eles, os olhos devem ser imediatamente lavados com água limpa e fria. Os resultados para paciente com queimaduras por substâncias químicas melhoram com a lavagem rápida da lesão no local. Assistência de enfermagem de urgência Este tipo de assistência geralmente é prestada em prontos-socorros ou hospitais. Deve atuar no atendimento de urgência equipe especializada ou devidamente treinada. O paciente queimado apresenta características próprias, como estresse, medo, ansiedade, irritabilidade, depressão, etc., que vão intensificar o sintoma da dor, influenciando diretamente em todos os demais sintomas presentes no quadro clínico do queimado. A qualidade da assistência de enfermagem é decisiva na recuperação precoce do paciente e na prevenção de seqüelas físico-psicossocias. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O paciente deve ser recebido em sala própria para atendimento de queimados até 24 horas após o acidente (considerado não infectado); colocado em mesa revestida de campo estéril, removidos toda vestimenta, jóias e demais objetos de adorno, para melhor observação da área queimada. A equipe deve estar devidamente paramentada, isto é, usando avental, gorro, máscara e luvas estéreis. A assistência, para fins didáticos está dividida em local e sistêmica. Tratamento geral ou sistêmico imediato Visa prevenir os sintomas de anóxia, dor, choque e infecção que devem ser tratados o mais precocemente possível. Tratamento da anóxia A anóxia pode ser resultante da insuficiência respiratória ou da anóxia tecidual. Deve ser corrigida imediatamente, através de administração de O2 úmido por cateter nasal, principalmente nos casos evidentes de acidentes ocorridos em ambientes fechados com inalação de fumaça. O paciente pode apresentar, além de rouquidão, queimadura total ou parcial dos pelos das narinas e edema. Quando associada às queimaduras da face e pescoço que apresentam edema acentuado, o paciente corre o risco de edema de orofaringe, o que deve ser evitado, mediante observação constante e, se necessário, entubação ou traqueostomia. O material necessário para estes procedimentos deves estar em condições de uso na sala de urgência. Os pacientes com este quadro deverão ser observados constantemente durante 48 horas após o acidente. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Tratamento do Choque O tratamento do choque se caracteriza pelo restabelecimento e manutenção do volume líquido circulante. O desencadeamento do choque se dá só pela perda de líquidos, mas por vários outros fatores já descritos anteriormente, como a dor, o estresse etc. O choque é um dos sintomas principais da fase aguda das queimaduras e se não prevenido ou tratado precocemente causa vários problemas, chegando a ser irreversível e levando o paciente à morte prematura. O tratamento consiste na reposição dos líquidos perdidos, a qual deverá ser iniciada imediatamente após a coleta de amostra de sangue para exames e da sedação do paciente na sala de urgência. A via escolhida deve ser a periférica, até a avaliação geral da necessidade quantitativa de hidratação. Para o cálculo dos líquidos que serão infundidos deverão ser consideradas a extensão e profundidade da área queimada, o peso do paciente e fatores de risco, como idade, patologias preexistentes que influenciarão no estado geral do paciente, entre elas, as cardiopulmonares, as nefropáticas, vasculares e outras. Em geral, adultos com queimaduras acima de 20% de Superfície Corporal Queimada e crianças com queimaduras acima de 10% de (SCQ) deverão ser hidratadas por via endovenosa, além da oral. Em todos os casos de grandes queimados e em alguns de médio queimados, a hidratação deverá ser fita através de uma veia calibrosa (flebotomia ou intracath). Controle de reposição de líquidos Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O cálculo da quantidade e volume dos líquidos a ser reposta não deve ser inflexível e sim adaptado às necessidades específicas de cada paciente, evitando a super ou subhidratação. O indicador mais preciso da quantidade adequada é o volume urinário. Porém, há outros fatores que devem ser observados, como: - Condições gerais do acidentado; - Exame do sistema cardiovascular ou respiratório; - Idade (geriátricos e crianças toleram menos infusões rápidas, devido às características do sistema cárdio-respiratório); - Outras patologias preexistentes. Controle laboratorial O hematócrito permite acompanhar a regressão ou progressão da hemoconcentração na fase aguda. Outros fatores podem surgir, interferindo nas características e no volume sanguíneo, como hemólise das hemácias, úlcera de Curling e outros, alterando o resultado do hematócrito a ponto de não servir mais como parâmetro para a hidratação adequada. Controle dos dados vitais: pulso e P.A, freqüência respiratória e P.V.C. Controle da diurese Deverá ser cateterizada a bexiga com sonda vesical de demora. O volume urinário horário no adulto deve manter-se entre 30 a 60 ml/h, principalmente nas primeiras 48 horas e, na criança, 1 ml/kg de peso. A redução da diurese indica hidratação insuficiente e conseqüentemente problema renal. O volume aumentado indica administração Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” hídrica excessiva ou lesão renal. Estas alterações deverão ser corrigidas mediante mudança na conduta terapêutica. Prevenção de infecção A infecção é muito temida no queimado, pois os resultados são funestos, retardando a recuperação ou levando a morte. A prevenção deve ser iniciada o mais precocemente possível, no hospital, já no atendimento de urgência, usando sala asséptica, pessoal treinado e adequadamente paramentado. Em alguns casos, onde as condições higiênicas da queimadura são precárias, utiliza-se antibiótico profilático. Rotineiramente, é feita a prevenção do tétano em queimados. Esta infecção é grave e quase sempre fatal. Os pacientes não imunizados ou que receberam vacina completa há mais de 10 anos, ou aqueles que não receberam as 3 doses da vacina, devem receber imunização ativa e passiva. Alguns serviços preferem fazer a imunização completa nos pacientes com mais de 5 anos de vacinação, com 3 doses, fundamentados no princípio do risco da conservação inadequada da vacina. Imunização ativa Compreende a administração de um antígeno para estimular a formação de anticorpos contra o tétano. Em geral, são necessárias 2 a 3 semanas para se formarem os anticorpos. Imunização passiva Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Compreende a administração de anticorpos formados previamente, tem vida curta de atuação, em torno de 3 semanas. Geralmente, as crianças estão vacinadas, de acordo com esquema de imunização, com a vacina tríplice e os pais ou responsáveis precisam ser ajudados a relembrar o mesmo acontece com as jovens que foram vacinadas no pré-natal. Na indecisão quanto a estar ou não imunizado, o paciente deverá receber a imunização ativa e passiva como se não tivesse recebido a vacina anteriormente. Tratamento imediato, no local da área queimada. O tratamento local tem por objetivo aliviar e tratar os sinais e sintomas que surgem na queimadura, como a dor, perda de líquidos, destruição dos tecidos e infecção. O curativo local tem por objetivo isolar e proteger a lesão do meio ambiente por tempo suficientemente capaz de recuperá-la. O manejo consciente da área queimada é de extrema importância, visando à profilaxia de infecções e a epitelização rápida da área. Método de tratamento local das queimaduras Os métodos empregados no tratamento local das queimaduras são dois, o de exposição e o de oclusão, já preconizados e usados por seus pesquisadores no início deste século. Geralmente, na assistência ao médico e grande queimado são usados simultaneamente, o que intitularemos de misto. Método de oclusão Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O curativo fechado, ou método de oclusão, compreensão e pouso (OCR), é indicado nas queimaduras dos pés, mãos, membros, queimaduras de 3.º grau, circular de tórax e em tratamento ambulatorial. Material para confecção do curativo - Pacote de curativo (pinça anatômica, pinça dente de rato, tesoura); - Cuba rim; - Gazes cirúrgicas; - Gazes de morim ou rayon; - Gazes de rolo ou para queimados, medindo 10x150 cm; - Algodão hidrófilo, na ausência deste usar algodão ortopédico; - Atadura de crepe; - Fita adesiva ou esparadrapo. Soluções e material acessório - Soro fisiológico; - Sabão líquido neutro; - Benzina; - Éter; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Hamp revestido de saco plástico para lixo. Procedimento Limpar a área com soro fisiológico, com auxílio das pinças, tesouras e gazes; retirar os tecidos desvitalizados, detritos e corpos estranhos, como resíduos de vestes; tratamento aplicado nos primeiros socorros. Existem serviços (Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora – C.Q.C.R – H.M.C.C) onde é feita a ressecção de vesículas existentes, mesmo as que não estão rotas. Conduta a que não se alinham. Há duas correntes que deferem condutas diferentes a respeito do tratamento das queimaduras com vesículas. Aqueles que defendem o não debridamento das vesículas justificam que o líquido contido nestas é semelhante ao plasma do sangue e a drenagem favorece a espoliação do paciente. Parte deste líquido é reabsorvida posteriormente para o espaço intravascular, razão pela qual as vesículas deverão permanecer até a troca do curativo, quando serão ressecadas. O debridamento expõe precocemente a área queimada à ação de microorganismos. Os que usam o método de debridamento das vesículas afirmam que o líquido acumulado no interstício dérmico descola a epiderme do derma formando as vesículas. Quanto maior a coleção de líquidos dentro das vesículas maiores a área de descolamento tornando mais vulnerável o rompimento espontâneo com perda real de líquidos. A percentagem de líquidos reabsorvida das vesículas até a troca do curativo não é tão significativa. Também no cálculo da reposição hídrica não é considerada esta reabsorção. Portanto, a drenagem não altera a volemia do paciente. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O rompimento espontâneo das vesículas mais vulneráveis sob o curativo funciona como meio de cultura para os germes, que invadem as vesículas não rotas, transformando-as em bolsa de secreção purulenta. Confecção do curativo 1.ª camada – cobrir a área queimada e uns 10 cm de pele íntegra adjacente com gazes de rayon ou morim, embebidas em soro fisiológico ou vaselina. O morim ou rayon deve ser cortado em cada volta circular ao redor do membro ou tórax, prevenindo o garroteamento pela formação de edema, facilitando a retirada na troca do curativo; 2.ª camada – cobrir as gazes de malha fina com gaze para queimado ou gaze de rolo. Esta deve ser colocada em ziguezague ou vaivém, atendendo a mesma finalidade de prevenção de garroteamento; 3.ª camada – cobrir a gaze de rolo com um algodão hidrófilo em forma circular e uniformemente por toda região; 4.ª camada – enfaixar compressivamente com ataduras de gazes elásticas (tipo crepom). Fixar o curativo com fita adesiva ou tiras de esparadrapo, de tal forma que garanta a integridade do curativo por 3 a 4 dias, apesar da movimentação do paciente. Cuidados especiais devem ser tomados ao se fazer o curativo nas mãos e pés. Os dedos da mão deverão ser envolvidos separadamente com rayon ou morim e, na 2.ª camada, com gaze cirúrgica. Posteriormente, deverão ser enfaixados em posição funcional, isto é, com os dedos levemente fletidos, como se estivessem segurando uma bola de vôlei. Os dedos dos pés também deverão ser envolvidos separadamente, até a 2.ª camada, e colocados posteriormente em posição de 90 graus em relação à perna. Esta medida visa prevenir a queda plantar, tão comum em pacientes de longa internação com movimentos limitados. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” As queimaduras de 3.º grau com circular de membros e tórax geralmente necessitam da escarotomia, que consiste em incisões longitudinais, feitas com bisturi, para aliviar a compressão que o tecido lesado pode exercer neste local, trazendo dificuldade circulatória nos membros e respiratória do tórax. Estes locais, após a oclusão com curativos, devem ser observados visando sustar hemorragias, que são freqüentes. A observação da aparência externa do curativo é importante. Quando o revestimento externo (atadura de crepe) do curativo está úmido ou sujo, é sinal que deixou de ser oclusivo. Está sujeito a infecção e deve ser trocado mesmo que a data prevista esteja distante. Finalidade das gazes utilizadas no curativo gaze de malha fina (rayon ou morim) visa a não aderência na área queimada, facilitando a troca de curativos e favorecendo a drenagem de secreções. O rayon é mais indicado porque os fios não absorvem secreções; portanto, não aumentam o diâmetro, favorecendo a drenagem de secreções de forma mais abundante. Gaze de rolo ou para queimados – favorece a absorção da secreção que drena através da 1.ª camada e permite a proteção da área queimada de maneira uniforme, o que não seria possível com gazes cirúrgicas, que dificultam a confecção do curativo pelo deslizamento das unidades. Algodão hidrófilo – permite a absorção da secreção que drena através da 2.ª camada do curativo e promove a compressão uniforme da área queimada, reduzindo a dor e oferecendo maior conforto ao paciente, protegendo-o de traumas secundários na movimentação. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O algodão ortopédico não é o mais indicado porque tem menos capacidade de absorção. Sua elasticidade é inexistente, o que pode prejudicar a circulação na área envolvida, principalmente na formação do edema. Atadura de crepom – tem por objetivo a compressão uniforme e suave, além de fixação do curativo. O enfaixamento deve obedecer ao princípio fisiológico da circulação sanguínea, permitindo compressão uniforme decrescente da extremidade para a raiz dos membros. A absorção da perfusão periférica e edemas acentuados permite a avaliação do enfaixamento. O curativo deverá ser reforçado com fita adesiva ou tiras de esparadrapo, permitindo a sua integridade apesar dos movimentos, até a troca, que poderá ocorrer 3 a 5 dias após. Método de exposição Consiste na exposição completa da área queimada ao meio ambiente. Este método é usado para o tratamento de queimaduras de face, pescoço, períneo e tórax de pacientes internados e adultos conscientes. Deve ser evitado nestas regiões, se houver exposição de ossos, vasos sangüíneos, nervos e tendões. Procedimento O curativo da área queimada consiste na limpeza da queimadura e região circunvizinha com soro fisiológico e sabão neutro, retirando-se corpos estranhos e ressecando as vesículas com auxílio de gazes, pinças e tesouras manuseadas com delicadeza e habilidade. Nos pacientes com queimadura circular de tórax aos quais for indicada a hospitalização, optar pela exposição, mantendo um coxim sob a parte do tórax que ficará apoiada no leito. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O coxim compreende as mesmas camadas do curativo oclusivo, sendo substituída à atadura de crepe pelo campo estéril. Este é confeccionado com técnica asséptica, de forma inversa à que se faria no paciente, isto é, de dentro para fora, seguindo a seqüência descrita: abre-se o campo estéril em tamanho proporcional ao da região a ser protegida, usando-se uma mesa ou a própria cama do paciente, acolchoando-se todo o campo com algodão hidrófilo; recobre-se todo o algodão com gaze de rolo aberta, coloca-se em cima o morim ou rayon umedecido com soro fisiológico. Põe-se o paciente no leito sobre o coxim, no decúbito indicado, de maneira que não flexione o corpo, evitando enrolar as camadas e permitindo uniformidade em toda a extensão. Toda extensão da área queimada exposta deve repousar sobre campos estéreis que deverão revestir o leito. A sustentação de lençóis e cobertores é feita com arco de proteção de metal estéril ou, na impossibilidade, devidamente lavado com água e sabão e desinfetado. A primeira peça que fica em contato com o arco deve ser campo estéril. Sobre este repousarão o lençol, cobertores e colcha. O ambiente deve ser aquecido em lugares de clima frio. Em geral, após as 48 horas, surge uma crosta fina e lisa semelhante ao esmalte sobre a área queimada, resultante do dessecamento do plasma. Esta crosta é chamada de curativo biológico. Tem a finalidade de proteger o local queimado contra microrganismos, diminui a perda de líquidos, impedindo a evaporação, atenuando a dor e isolando as terminações nervosas do contato com o ar. Comparação entre os dois métodos de curativos Os empregos dos dois métodos (oclusivo e explosivo) dão bons resultados, desde que tenham indicação precisa para a aplicação. Exposição – Vantagem Custo: mais econômico gasto mínimo de material e mão-de-obra. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Porém, nem todos concordam com esta afirmativa. Observação das lesões: permite a observação constante das lesões, possibilitando surpreender no início qualquer foco infeccioso. Aplicação do método: ideal para face e períneo, locais onde se abrem vários artifícios com drenagem de secreções naturais exigindo higiene freqüente. Proliferação dos germes: o dessecamento do plasma sobre as lesões constitui um meio desfavorável à proliferação de germes. Curativos: não há troca de curativos dolorosa. Os curativos são simples, restringindo a limpeza diária das secreções sem causar grande desconforto ao paciente. Mobilização: permite movimentação espontânea, possibilitando a observação de deformidades de posição e sua correção precoce. No entanto, esta mobilização deve ser a estritamente necessária para evitar solução de continuidade e conservar a integridade da crosta protetora, podendo haver focos infecciosos em pontos onde esta se rompe. Desvantagens - Aplicação do método: limitado, contra-indicado em queimaduras profundas, extensas ou circulares e não indicada para aplicação em ambulatório. - Tolerância: nas primeiras 48 horas, enquanto as crostas não se formarem, a dor e a sensação de desconforto são mais intensas, exigindo a administração de sedativos. - Contaminação: favorece a contaminação mesmo em isolamento parcial, com Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” observação de técnica asséptica e limpeza rigorosa do ambiente, exigências não comumente encontradas na maioria dos hospitais da comunidade brasileira. - Proteção contra as variações térmicas: A exposição protege menos o paciente contra as variações térmicas do meio ambiente. A temperatura deve ser mantida constantemente no verão e inverno. O paciente descoberto não deve sentir frio ou calor. - Perda de líquidos: Nas primeiras 48 horas, a perda de líquidos é maior devido à evaporação, intervendo-se esta situação na fase tardia. Duas condições básicas interferem na evaporação da água através da pele: uma relacionada com o paciente e outra relacionada com o meio ambiente (umidade do ar, temperatura ambiente e aeração local). Curativo oclusivo – Vantagens - Aplicação do método: Em geral, tem menos contra-indicações. Mantém a lesão em repouso durante a fase de agressão, facilitando a recuperação. É indicado especialmente para queimaduras circulares e profundas, tratamento ambulatorial, crianças, pessoas agitadas ou deficientes mentais. - Tolerância: O alívio da dor é mais rápido, a oclusão isola os ferimentos dos estímulos externos; posteriormente, a situação é inversa. - Contaminação: Evita a contaminação pela oclusão. Ideal para ambientes de hospitais superlotados e com déficit de pessoal especializado. - Proteção contra as variações térmicas: Nos climas frios, a oclusão é mais tolerada, protegendo melhor o paciente. No verão a situação é inversa. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” - Perda de líquidos: A perda inicial de líquidos é menor na oclusão, por evitar a evaporação. O contrário ocorre posteriormente, em virtude da absorção dos líquidos nas bandagens dos curativos, intensificando as perdas reais. Desvantagens da Oclusão - Custo: é mais dispendioso, exigindo muito material e mão-de-obra especializada para troca de curativos. - Observação das lesões: a presença ou ausência de infecção só pode ser avaliada através de hipertermia, dor, odor fétido, aspecto externo do curativo (dados indiretos). - Proliferação de germes: a oclusão da área possibilita condições favoráveis à proliferação de germes pelo calor, umidade e ausência de claridade. - Curativos: a necessidade da troca do curativo periódica torna a aplicação do método mais traumatizante para o paciente e equipe de enfermagem. Nos intervalos da troca há queixas de desconforto geral, odor fétido, prurido, calor etc. Na confecção do curativo, se a compressão não for uniforme, o paciente se queixa de dor e formigamento e apresenta alteração da perfusão periférica e edema local. - Mobilização: a oclusão dificulta a mobilização das articulações do membro afetado, impossibilita a verificação de deformidades de posicionamento e sua correção precoce. No entanto, o paciente fica mais livre para se movimentar, sendo também mais fácil o seu transporte. Primeiro atendimento do paciente queimado Exame básico (ATLS) Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A – Vias Aéreas Suspeitar de lesão de via aérea sempre que a história ou o exame físico justificarem. Lembrese que os sinais de comprometimento podem ser tardios e não devemos aguardar que se instale uma insuficiência respiratória franca, já que isso pode inviabilizar o acesso a uma via aérea definitiva por intubação e exigir uma abordagem cirúrgica. B – Boa Respiração Além dos danos causados pelas lesões térmicas da via aéreas, da inalação de produtos tóxicos que produzem traqueobronquites químicas, edema e pneumonia, outro importante fator de agravamento respiratório é a intoxicação por monóxido de carbono. Sempre considere a possibilidade de intoxicação por monóxido de carbono em queimado com história de lesão em ambiente fechado. O diagnóstico da intoxicação é clínico e é feito principalmente pela história. Quando os níveis séricos de CO são inferiores a 20%, não costuma haver sinais clínicos. Com níveis mais elevados, pode haver: Cefaléia e náusea (20 a 30%), confusão (30 40%), coma (40 a 60%) e morte (>60%). O tratamento consiste em oferecer O2 em altas concentrações por máscara ou ventilação assistida, sempre em sistema sem recirculação. C – Circulação D – Dano Neurológico E – Exposição Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Volume sanguíneo circulante: Num queimado, até mesmo a medida da pressão arterial pode ser difícil. A monitoração do débito urinário é uma das formas mais fidedignas de se avaliar a qualidade do volume circulante. Torna-se então obrigatória à sondagem vesical nos queimados com mais de 20% de superfície corpórea queimada. A diurese recomendada é de 1 ml/Kg por hora para crianças com menos de 30 Kg, ou 30 a 50 ml por hora para os adultos. A estimativa do volume a ser infundido pode ser feita através da formula: Este volume deve ser infundido com solução de Ringer lactato. Nas primeiras 8 horas após a queimadura, o paciente deve receber 50% do volume calculado, nas outras 16 horas deve receber os outros 50%. É bom lembrar que esta formula serve somente para estimar o volume necessário, o objetivo final é garantir volume circulante e a perfusão tecidual, avaliada através do débito urinário. Outros cuidados: 1. Pesar o paciente: muitas vezes a única oportunidade de se avaliar o peso do queimado é na admissão, já que nos casos mais graves os cuidados intensivos não permitem a pesagem. 2. Sondagem nasogástrica: está indicada em queimados com mais de 20% de superfície queimada. Ela vai diminuir a distensão gástrica e evitar náuseas, vômitos e distensão abdominal. 3. Sedação da dor: deve ser administrada por via endovenosa. Como pode haver hipoxia ou hipovolemia, a administração de sedativos deve ser feita em doses pequenas e freqüentes. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” 4. Antibióticos: não há indicação para uso profilático de antibióticos. Eles devem ser utilizados somente para tratar as infecções que podem surgir durante o tratamento. 5. Cuidados com a ferida: Não devemos romper as bolhas na fase aguda da queimadura. Para dar mais conforto ao paciente, podemos lavar a área queimada e cobri-la com compressas úmidas em soro morno. 6. Queimaduras circunferências: pacientes com queimaduras de terceiro grau que acometem toda a superfície de um membro podem desenvolver um quadro isquêmico progressivo relacionado à instalação de edema tecidual. Nestes casos, está indicada uma escarotomia, procedimento que deve ser realizado na sala de emergência e que garante a viabilidade funcional do membro. Critérios para transferência: A tabela traz os critérios da Associação Americana de queimaduras para a transferência de pacientes vítimas de queimaduras. Estes critérios não devem ser encarados como normas rígidas, mais sim como orientações gerais. Lembre-se que na transferência toda documentação referente ao atendimento prestado deve acompanhar o paciente, inclusive: 1. Folha de registro do atendimento ao queimado, contendo superfície queimada e respectiva profundidade de cada área. 2. Descrição de todos os cuidados prestados no atendimento, inclusive do volume e tipo de infusões oferecidas, drogas administradas e resultados de exames. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Tabela: Triagem de pacientes vítimas de queimaduras Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Reposição hidro-eletrolítica (grande queimado) Cateterizar preferencialmente veia periférica de grosso calibre e calcular reposição inicial: Pela fórmula de Parkland: 4 ml/kg de peso corporal/percentagem SQC, de Ringer com Lactato. Sendo que, para fins de cálculo inicial, programa-se que a metade deste volume deva ser infundida nas primeiras 8 horas após a queimadura. Exemplo: Homem 70kg com 30% SQC Volume de Ringer = (4ml/kg x 70kg) x 30 = 8400ml Grande queimado adulto: iniciar 2.000 ml de Ringer com Lactato para correr em 30 minutos; Grande queimado criança: iniciar 30 ml/kg para correr em 30 minutos. Independentemente do esquema inicial escolhido, deve-se observar diurese a partir da primeira hora, e controlar a hidratação para que se obtenha 0,5 a 1ml/kg/hora ou (30-50ml) em adultos e 1ml/kg/h em crianças. Antibioticoterapia Antibióticos são utilizados no caso de uma suspeita clínica ou laboratorial de infecção. Não utilizar antibiótico profilático. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Nutrição para queimados É sabido por todos os membros da equipe de saúde que a qualidade da alimentação é um fator de muita importância na manutenção da saúde de qualquer pessoa sadia, determinando a própria qualidade de vida. Em se tratando de indivíduos com alterações de saúde, a nutrição assume uma importância redobrada. Quanto ao queimado, a alimentação merece tanta atenção quanto à conduta adotada no tratamento sistêmico e local. O queimado, mais do que qualquer outro paciente, necessita de dieta hiperprotéica e hipercalórica, rica em sais minerais e vitaminas, fatores indispensáveis na reposição das perdas calóricas, reconstituição dos tecidos lesados e na manutenção do equilíbrio imunológico. O atendimento destas necessidades seria mais bem atingido com a participação ativa não só do médico, nutricionista e enfermeiro, mas de toda a equipe envolvida com o tratamento do paciente. O enfermeiro e sua equipe administram a alimentação e hidratação do queimado, muitas vezes totalmente dependente e imobilizado devido a queimaduras extensas e profundas. É muito importante a orientação que o enfermeiro dá a sua equipe quanto aos fatores que facilitam a aceitação da dieta, tais como: ausência de dor no momento da alimentação (se necessário, administrar com antecedência os analgésicos prescritos); ausência de odor desagradável no ambiente (evitar trocas de curativos e de roupa de cama de outros pacientes da enfermaria no mesmo momento); posicionamento adequado do leito e do paciente; disponibilidade da pessoa que alimenta; aspecto e temperatura do alimento etc. Cabe ao enfermeiro o controle e aceitação da dieta em cada período, por ser comum a anorexia no queimado. Quando esta ocorrer, levar o fato para discussão em grupo multiprofissional, podendo parte do problema ser transferido para a família, desde que esta aceite e tenha condições de aquisição, disponibilidade de tempo para preparar, transportar e administrar o alimento adequado. Outra conduta que a equipe poderá adotar é a complementação da dieta Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” via oral, por sonda gástrica ou, mais apropriadamente, por sonda enteral, desde que o aparelho digestivo do paciente não ofereça nenhuma contra-indicação, como úlcera de Curling, diarréias, vômitos e outros. O queimado que recebe nutrição enteral deverá ser monitorizado pela enfermagem. O processo começa com a introdução de uma sonda tipo Dobbhoff por via transnasal para o estômago, onde permanece até ser transportada para o duodeno, sob ação do peristaltismo gastrintestinal. Em pacientes conscientes e que cooperam, como é o caso de quase todos os queimados, a inserção do cateter é um procedimento simples, dispensando o uso de mandril. Em torno de 8 a 24 horas deve-se fazer uma radiografia abdominal para observar o posicionamento do cateter (duodeno), podendo ser feita à fixação definitiva. Se a sonda permanecer no estômago, não atingindo o intestino delgado, a dieta deverá ser preparada e administrada como gástrica e não como enteral. A vantagem da alimentação por sonda enteral sobre a sonda nasogástrica, entre outras, é que não existe o risco de regurgitação do conteúdo gástrico, com possível aspiração pulmonar. A ficha de monitorização dos cuidados de enfermagem com o paciente em uso de nutrição enteral deverão registrar os seguintes dados: Identificação do paciente Registro das características do paciente, tipo e número da sonda, data da introdução, peso normal, altura, punho etc; Administração da dieta: devem ser anotados característicos volumes prescritos e administrado, visando identificar alterações na aceitação e problemas de infusão da dieta. Cuidados devem ser mantidos para evitar obstrução da sonda e aplicar a infusão no tempo correto. Quando forem administrados outros nutrientes deverão ser registrados volumes e soluções infundidos; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Complicações com a sonda – são registrados posicionamento inadequado, obstrução e saídas acidentais; Reações do paciente: sede, fome, anorexia e complicações gastrintestinais são reações que indicam não só o nível de tolerância da dieta, como são parâmetros para alterações da mesma; Eliminações: volume urinário, número e aspecto das fezes eliminadas, este é um índice relevante na observação da tolerância à dieta. Através destas eliminações, é possível avaliar o balanço nitrogenado indispensável para adequar a oferta calórica; Atividade física: é registrado o número de sessões de fisioterapia e exercício físico; Medidas antropométricas: são registrados peso, altura, circunferência do braço e punho, prega do tríceps e prega subescapular duas vezes por semana. Estes dados são indispensáveis e deverão ser acrescidos de exames laboratoriais (albumina sérica, transferrina sérica e linfócitos), que permitem determinara inicialmente o grau de desnutrição e necessidade protéica. São constantemente reavaliados, através do acompanhamento e evolução do estado nutricional do paciente. Na administração da dieta enteral alguns cuidados devem ser observados, como sejam: Orientar o paciente sobre o tratamento; Manter o paciente em decúbito elevado (Fowler entre 30 a 45.º); Anotar a quantidade exata administrada (em ml) nos horários padronizados; Aspirar à sonda com seringa de 50 ml antes de ligar a dieta. Se a saída do conteúdo for superior a 150 ml, fazer pausa alimentar de 2 horas e anotar; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Injetar soro glicosado a 5% pela sonda, quando a dieta não estiver ligada (durante a pausa), ou de acordo com a prescrição médica; Controlar o gotejamento, para evitar administração em ml/hs superior a quantidade prescrita; Anotar quantidade de alimentação aceita por via oral; Anotar sempre que ocorrer vômito (volume e aspecto). Neste caso, deve-se interromper a dieta e manter a sonda aberta; Anotar sempre que houver regurgitação; Anotar o número e aspecto das evacuações; Anotar o número de vezes de obstrução das sondas, caso isto ocorra; Anotar a saída da sonda (quando acidental ou provocada); Pesar o paciente pela manhã em jejum. Anotar (maca-balança); Anotar a diurese de 24 horas. O balanço deverá ser fechado às 6:00 horas. Observar requisição de exames de laboratório; Fazer e registrar glicosúria a cada 4 horas; Não esquecer a dieta, para não deteriorar; Em grandes queimados, após reavaliação do estado nutricional, poderá ser instituída paralelamente a nutrição parenteral, que exige da enfermagem cuidados redobrados. O controle é feito através da ficha de monitorização de cuidados de enfermagem, onde deverão constar vários detalhes a respeito do paciente. Suporte nutricional Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É um aspecto muito importante no tratamento do queimado. O aumento do gasto energético do queimado excede o de qualquer outro tipo de trauma. O suporte nutricional deve ser iniciado de preferência até 4 horas após o trauma e deve-se utilizar o trato gastrintestinal sempre que possível, por via oral, sonda gástrica ou a combinação de ambas. Sempre que necessário deve-se associar a Nutrição Parenteral Prolongada, pois as necessidades protéicas calórica são grandes. Rompimento de flictenas Argumentos para manutenção das bolhas: · O conteúdo das bolhas é semelhante ao plasma e é reabsorvido quando estas estão integras, evitando maior espoliação. · A ressecção precoce expõe a área que fica sujeita à contaminação e proliferação de bactérias. Argumentos para remoção das bolhas: · As bolhas podem romper-se sob o curativo transformando-se em meio de cultura com secreção purulenta. · As quantidades de líquido que é reabsorvido das bolhas não são tão significativas, assim sua drenagem também não vai alterar o cálculo de reposição. · Há dificuldade de reabsorção quando o líquido se coagula no interior das bolhas. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Assistência de enfermagem ao cliente queimado (casos) O paciente queimado apresenta troca gasosa prejudicada, podendo estar relacionada com dano alveolar e obstrução das vias aéreas. Cuidados: · Manter via aérea permeável · Avaliar padrão respiratório e presença de respiração ruidosa · Administrar oxigênio umidificado · Observar presença de escarro carbonáceo, rouquidão, dispnéia, tosse, pelo nasal chamuscado (ocorrem com as lesões por inalação). · Observar edema de vias aéreas superiores O cliente apresenta déficit de volume circulante, diminuição do débito cardíaco e alteração da perfusão periférica. Cuidados: · Manter reposição volêmica adequada · Peso diário e balanço hídrico · Reposição de volume conforme prescrição médica: a reposição endovenosa nas primeiras 24 horas deve ser rigorosa · Evitar líquidos via oral nas primeiras 24 horas Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A resposta sistêmica às queimaduras envolve: diminuição do retorno venoso, troca gasosa prejudicada e diminuição de perfusão tecidual em vários órgãos. Cuidados: · Monitorizar sinais vitais, ritmo cardíaco, nível de consciência, padrão respiratório e perfusão periférica. · Verificar pulso periférico As queimaduras circunferências apresentam edema que dificulta a circulação local Cuidados: · Avaliar queimaduras circunferências (membros e tórax) · Verificar pulso distal do membro O cliente pode apresentar choque hipovolêmico Cuidados: · Estar atento aos sinais de insuficiência renal · Passagem de sonda vesical de demora, com controle rigoroso de diurese (mínimo de 30 ml/h). · Observar presença de oligúria e anúria Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O cliente queimado apresenta quadro de hipotermia devido à perda imensurável de líquido pela pele. Cuidados: · Manter paciente aquecido, área corpórea protegida, para evitar perda de líquido e de calor. Sugere-se utilização de plástico estéril sobre a área queimada para facilitar retenção de líquido e calor. Evita-se utilização de compressas úmidas para evitar hipotermia Outros cuidados · Manter ambiente asséptico · Colocar arco de proteção · Glicemia capilar se o cliente estiver recebendo NPP · Observar sinais de íleo paralítico · Estar atento a sinais de: agitação e diminuição do nível de consciência (choque hipovolêmico) Tratamento da lesão do paciente queimado Queimadura de Primeiro Grau Analgesia via oral ou intramuscular e hidratação local com compressas úmidas. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Queimadura de Segundo Grau Além da analgesia e hidratação local também é necessária limpeza do local, debridamento de bolhas (bolhas íntegras não precisam ser debridadas) e confecção de curativos. O curativo pode ser realizado com gazes vaselinadas (para não aderir à lesão) e gazes secas, chumaço de algodão e ataduras. Nos membros o curativo deve ser oclusivo e deve-se evitar oclusão em orelhas e períneo. A troca do curativo deve ser feita a cada 2 ou 3 dias até que se atinja a cicatrização entre 8 e 10 dias. O paciente deve ser mantido em repouso e com o membro elevado. Queimadura de Terceiro Grau O paciente deve ser encaminhado a um centro especializado no atendimento a queimados. Atendimento no centro de queimados No Centro de Queimados, após a estabilização do paciente e dos cuidados iniciais, o seguimento do paciente compreende os seguintes aspectos: Escarectomia Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” De acordo com o período evolutivo da queimadura, a ressecção do tecido desvitalizado poderá ser feita em três períodos: escarectomia imediata, precoce e tardia. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Escarectomia imediata: de uso limitado, indicada nas queimaduras de 3.º grau pouco extensas, que não sejam de etiologia química ou elétrica. É realizada no ato de admissão do paciente, resolvendo imediatamente o problema de tecido desvitalizado e todos subseqüentes. Para utilização deste método é necessário que a instituição ofereça alguns recursos, como banco de sangue, com disponibilidade de diversos grupos sanguíneos e fatores RH; banco de pele, para curativos biológicos; equipe cirúrgica disponível, bem como salas cirúrgicas equipadas. É importante que o paciente esteja em boas condições físicas. Escarectomia precoce: geralmente executada entre os 10.º e 14.º dia pós-queimadura, período em que os tecidos desvitalizados começam a ser diferenciado dos viáveis por se delimitarem e soltarem. A vantagem sobre o método anterior é justamente o conhecimento evidente do tecido necrosado, poupando o viável. A sua indicação está restrita às condições de cada paciente, devendo ser observados a profundidade e extensão da queimadura, bem como o estado geral do paciente e disponibilidade de recursos na clínica, como banco de pele e outros. Escarectomia tardia: é indicada para os grandes queimados e casos de necrose acentuada. Pode ser feita com anestesia geral ou não durante as trocas de curativos, independente da modalidade dos mesmos. A escarectomia é feita através da ressecção parcial do tecido necrosado na medida em que se vão soltando. O sangramento é inexpressivo e a dor pode ser suportável. A desvantagem do método está em favorecer a proliferação dos microrganismos, devido ao longo período de exposição da lesão, aumentando a desvitalização do tecido e possibilitando infecção invasiva, como sepse e outras. O método exige hospitalização prolongada, maior número de troca de curativos, retardo da enxertia de pele e demora do tratamento, favorecendo o aparecimento de seqüelas funcionais e estéticas. Os cuidados de enfermagem imediatos no pós-curativo com anestesia geral dizem respeito aos controles dos sinais vitais e PVC, se for o caso; aspiração de secreções Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” orofaríngea, se necessário; proteção e/ou restrição no leito para evitar quedas; infusão das soluções cristalóides e colóides; posicionamento adequado no leito, evitando seqüelas; observação constante da área ressecada, controlando hemorragias que são freqüentes devido às lesões de vasos no ato cirúrgico. Em geral, um enfaixamento compressivo da área sangrante resolve o problema, não sendo necessário desfazer o curativo oclusivo para sutura. O paciente deve ser hidratado e alimentado por via oral logo que desapareçam os sintomas de desconforto da anestesia geral. O alívio das queixas dolorosas deve ser feito com a administração de analgésicos. Não deve ser esquecidos o apoio psicológico e a recreação do paciente. Fasciotomia Procedimento realizado na emergência por cirurgião experiente, indicado quando se suspeita de síndrome de compartimento no antebraço ou perna, geralmente em lesões decorrentes da passagem de corrente de alta voltagem. Broncoscopia Indicada quando se suspeita de lesão por inalação, geralmente resultado de acidentes em que a vítima ficou em local fechado, podendo ter sido exposta à fumaça ou em pacientes com queimaduras de face. Desbridamento cirúrgico Indicado praticamente em todos os casos de queimaduras de terceiro grau. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É considerado o método ideal por resolver em um só ato cirúrgico a eliminação da necrose. A desvantagem do método está em transformar uma área mista, isto é, onde há queimadura de 2.º e 3.º graus, em queimadura profunda, pela ressecção também de ilhotas do derma capazes de epitelizar espontaneamente. A ressecção do tecido necrosado é feita com tesoura e bisturi. O curativo é traumatizante, agressivo, poderão produzindo ser hemorragias sustadas com que compressas embebidas com soro fisiológico frio, suturas de vasos de maior calibre e compressões locais. Normalmente é necessário fazer transfusão de sangue na sala cirúrgica ou, posteriormente, no pós-operatório imediato, já na enfermaria. A troca do próximo curativo obedece às necessidades de cada paciente. Em geral acontece em torno de 2 a 3 dias após, podendo repetir-se ou não a anestesia geral. Enxertia O sucesso de uma enxertia de pele depende muito da qualidade da assistência de enfermagem no pré, trans e pós-operatório. Esta assistência será tanto mais eficiente na medida em que os membros da equipe estiverem mais bem preparados para prestar assistência qualificada e específica a cada paciente nas diversas fases do tratamento. O enfermeiro, como líder da equipe, deve manter treinamento constante, formal e informal, qualificando estes profissionais em sua área de ação. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A enxertia de pele consiste no transplante de um fragmento de pele, isto é, separação deste tecido de revestimento do seu local de origem, para colocação e reintegração em outra parte do organismo. Pode ser chamado de transplante livre de pele. A indicação para enxertia de pele obedece a 3 fatores fundamentais: profundidade, extensão e localização da queimadura. A profundidade é o fator mais decisivo na indicação para enxertia. Como já foi mencionado em capítulos anteriores, toda queimadura de 3.º grau necessita de enxertia de pele para a cicatrização. Porém, queimaduras profundas, mas pouco extensas, cicatrizam espontaneamente através de crescimento celular das bordas da lesão para o centro. Apresentam, como fator indesejável, seqüelas de retração que podem interferir no quadro estético e criar problemas funcionais, dependendo da localização, como proximidade de articulações, pálpebras, dorso das mãos, etc. A enxertia de pele também está indicada nas queimaduras de 2.º grau profundas, quando localizadas em regiões onde a pele é fina, móvel e elástica, como nas áreas acima citadas. A cicatrização espontânea, nessas áreas, pode apresentar retração com alteração funcional e estética. A enxertia de pele se torna obrigatória em toda queimadura de 3.º grau extensa, devido à destruição total do epitélio germinativo, tornando impossível a cicatrização. Classificação dos Enxertos Podemos classificar os enxertos de pele em vários grupos, de acordo com características como: Quanto à origem; Quanto à espessura; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quanto à forma; Quanto ao destino. Quanto à origem No seu devido tempo, a cobertura da área cruenta poderá ser efetuada através de três tipos de enxerto: autógenos, homogêneos e heterogêneos. Autógenos ou auto-enxerto: assim chamados quando o enxerto é transplantado para o mesmo indivíduo. É o mais usado e o único definitivo, por não apresentar problemas de rejeição. Uma das dificuldades da aplicação do auto-enxerto nos grandes queimados é a escassez de área doadora; mesmo assim, alguns recursos são tentados, como o reaproveitamento da área doadora em torno de 12 a 16 dias após a retirada da pele (em enxertos finos ou intermediários). Outra forma é o uso do enxerto em malha, que permite cobrir uma área três vezes maior do que a área doadora. O avanço tecnológico vem favorecendo os cientistas que continuam pesquisas nesta área. Os meios de comunicação têm divulgado progressos, com a pesquisa sobre a reprodução de pele no laboratório para uso em quinze dias. Após diversos processos de tratamento laboratorial, a célula do tecido epitelial está pronta, em 15 dias, para uso em lâminas de 3x8 cm. A grande vantagem do processo é a reprodução ilimitada destas lâminas, resolvendo o problema das grandes áreas queimadas em receber enxerto. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Homogêneos ou homoenxertos: é o enxerto realizado entre seres vivos da mesma espécie (homem para homem). O homoenxerto é considerado um curativo biológico. O método apresenta várias vantagens; entre elas, protege a área cruenta e impede a perda de líquidos, eletrólitos e proteínas. Com isto, a sobrevida do grande queimado pode ser aumentada. Previne e combate à infecção de superfície, melhora o quadro febril e da dor. A principal vantagem está em estimular a cicatrização das queimaduras superficiais, permitindo uma rápida cicatrização e a formação de um tecido de granulação ideal que favorece a integração do futuro auto-enxerto nas queimaduras de 3.º grau, garantindo o sucesso da enxertia definitiva. As fontes para obtenção dos homoenxertos são os cadáveres (difícil obtenção por questões jurídicas e familiares), os segmentos de tecidos retirados em cirurgias convencionais, como dermolipectomias abdominais, plásticas de mama e doações de familiares. O uso da membrana amniótica é tema de trabalhos de pesquisa de alguns colegas. Depois de descoberta de que as células de Langerhans presentes na pele são responsáveis pelo desencadeamento do processo de rejeição, está tornando definitivo o enxerto homogêneo. Após tratamento laboratorial, estas células são destruídas, tornando possível o transplante de pele mesmo entre pessoas totalmente incompatíveis. O aperfeiçoamento deste trabalho promete para o futuro um melhor prognóstico para os grandes queimados. Heterogêneos ou Heteroenxertos: quando o enxerto é transplantado para um outro ser vivo de espécie diferente. Este tipo de enxerto pode também ser chamado de curativo biológico. As principais fontes para obtenção dos heteroenxertos são o cão e o porco. Trabalhos mostram que antigamente o uso da pele do cão mostrou menos vantagem que o uso da pele do porco. A pele de porco pode ser encontrada em três formas: fresca, liofilizada e congelada. Quando a opção for pele fresca é necessária à observação da mesma durante 24 a 48 horas para garantia da ausência de contaminação. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A pele liofilizada é desprovida de algumas das propriedades encontradas na pele fresca. Para usá-la, deve-se imergi-la em soro fisiológico durante 15 a 30 minutos. É usada como curativo biológico. No entanto, não estimula a neoformação vascular na área receptora e é eliminada espontaneamente em torno de quatro a cinco dias após aplicação. A pele de porco congelada é um lançamento mais recente. Antes do uso, é necessário o descongelamento com auxílio de soro fisiológico durante 1 a 2 minutos. Como já foi mencionados anteriormente, estes tipos de enxerto funcionam apenas como curativo, apresentando algumas vantagens sobre os curativos comuns, quais sejam: Melhora metabólica do grande queimado pela diminuição da perda de líquidos através da evaporação, e de proteínas pela drenagem; Diminuição da dor, permitindo a movimentação; Favorece o acompanhamento constante da evolução local por não ser necessária à oclusão com bandagens; Proteção da área lesada contra contaminação e outros. Paralelo a este tipo de tratamento local, chamado de pré-enxertia, existem os substitutos sintéticos da pele humana, que têm finalidade semelhante à dos enxertos homogêneos e heterogêneos. Muito se tem pesquisado a respeito. Quanto à espessura Em relação à espessura, os enxertos podem ser classificados em enxertos finos, intermediários e espessos. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Enxertos finos: são aqueles que contém aproximadamente partes iguais de epiderme e derme. Apresentam como vantagem a epitelização precoce da área doadora e retorno das características normais da pele, como a coloração, elasticidade e outras. Possibilitam também a reutilização da área doadora num período mais curto de tempo, sendo, portanto, indicados nos grandes queimados. No entanto, a área receptora apresenta problemas referentes à estética e à funcionalidade, devido à menor elasticidade, que está relacionada com a espessura da lâmina enxertada. Enxertos intermediários: assim chamados quando possuem epiderme e um terço de espessura de derme. A reintegração na área receptora se dá com facilidade e permite boa resistência à área enxertada, após a reintegração. O aspecto estético e funcional final é bom. Quanto à área doadora, a nova pele apresenta características quase idênticas à anterior. É um dos enxertos mais usados no tratamento dos queimados. Enxertos espessos: possuem a epiderme de dois terços da espessura da derme. A reintegração é dificultada quando há presença de infecção na receptora. A cicatrização da doadora também se torna mais demorada predispondo à infecção. Com a ocorrência de infecção, esta área poderá ser transformada em lesão de 3.º grau, necessitando também de enxerto para sua epitelização. Existe ainda o enxerto total de pele, onde é retirada a pele com todos os seus elementos (epiderme e derme), deixando a doadora somente com o tecido subcutâneo (método não utilizado no tratamento do queimado). Quanto à forma Quanto à forma, os enxertos podem ser classificados em puntiforme, estampilhas, laminares e em malhas. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Enxertos puntiformes: de uso raro, devido aos resultados estéticos e funcionais indesejáveis, tanto na área receptora como na doadora. Consiste na retirada de pequenas áreas puntiformes de pele total e na colocação destas na receptora. Demanda tempo e paciência do especialista. Foram os primeiros enxertos a serem utilizados no revestimento de área cruenta. Enxertos em estampilhas ou selos: consiste em pequenos retalhos de pele em forma de selos, com espessura média e fina, que são colocados sobre a área receptora. Como desvantagem aponta-se a estética, devido à retração interinsular. É indicado nas receptoras com presença de secreções. Os enxertos em pequenas lâminas facilitam a drenagem e favorecem a reintegração. A outra indicação é em casos de deficiência de área doadora em grandes queimados. A utilização destes selos, constituindo ilhas de pele, permite o crescimento centrífugo da pele sobre a área cruenta, cobrindo maior área em menor tempo. No entanto, o aspecto estético deixa a desejar. Enxertos em lâmina: são tiras de pele medindo, em média, vinte centímetros. São colocadas uma justaposta à outra cobrindo áreas extensas, resultando num melhor aspecto estético e funcional, garantindo a cura em menor tempo. É indicado para revestimento de face, pescoço etc. Exige maior habilidade técnica do especialista para a retirada das lâminas. Enxerto em malha, reticulares ou Mesh Graft: são usados para revestir grandes queimados com déficit de área doadora. Estas lâminas de pele apresentam soluções de continuidade semelhantes à rede. Após a invenção do aparelho de Tanner e Vaderpret, foram utilizados para transformar lâminas de pele em rede, aumentando assim três vezes seu tamanho normal, permitindo o revestimento de maior área queimada. As outras vantagens são: melhor adaptação à área receptora; favorecer a drenagem de secreções através de suas malhas, ajudando na integração do enxerto; diminuir o tempo e o número de cirurgias a que o queimado estaria exposto. Como desvantagem cita-se o aspecto estético em locais visíveis e funcionais nas articulações. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Quanto ao destino Os enxertos quanto ao destino podem ser classificados em definitivos ou provisórios. Os enxertos autógenos geralmente são definitivos: os homogêneos e heterogêneos são provisórios e chamados de curativos biológicos por melhorarem as condições da área receptora e favorecem a reintegração do enxerto definitivo. Instrumentos utilizados na retirada de pele para enxerto Faca de Blair-Brown: o primeiro aparelho criado por Blair com a finalidade de retirar a pele para enxerto. Para a obtenção do enxerto na espessura desejada, bastava inclinar mais ou menos o ângulo da faca em relação à área doadora. Posteriormente, este instrumento sofreu várias modificações visando seu aperfeiçoamento. Hoje é possível a graduação da espessura do enxerto a ser obtido graduando os parafusos reguladores. É um instrumento de fácil manejo que permite bons resultados nas mãos do especialista. Dermátomo manual ou Dermátomo de tambor ou Dermátomo de Padgett Dermátomo cilíndrico criado por Padgett em 1939. Outros cientistas aperfeiçoaram o invento dando maior precisão na graduação do mesmo. É mais versátil que a faca de Blair. Em mãos hábeis é capaz de retirar até pele das regiões intercostais e regiões curvas. Dermátomo elétrico Existem vários tipos de dermátomo elétrico a partir do modelo de Brown, que levou o nome do inventor. Este instrumental permite bons resultados mesmo nas mãos de especialistas pouco experientes. Possibilitam a obtenção de lâminas da extensão da espessura do enxerto desejado e diminuem o tempo operatório nos queimados. Hoje há modelos que permitem a retirada de enxertos até da mucosa, como o dermátomo elétrico de Castroviejo. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Além dos instrumentos de retirada de pele para enxerto, existe o aparelho de TannerVanderput, criado pelos autores que lhe deram o nome em 1963. É utilizado no preparo da pele para enxertia. A função deste instrumental é expandir a pele, transformando-a em uma malha que aumenta três vezes mais o seu tamanho. Conservação da pele para enxerto (banco de pele) A pele homogênea, autógena ou heterogênea pode ser retirada e estocada, para uso posterior, dentro de um período de tempo determinado pelas condições da conservação. O prolongamento da vitalidade de uma célula ou tecido pode ser obtido de dois modos: 1.Garantindo-lhes um meio nutriente e proporcionando um modo de diluir e neutralizar os produtos tóxicos de seu catabolismo; 2. reduzindo o seu metabolismo. A maneira de alcançar estes objetivos é através do acondicionamento no frio. Para tanto, faz-se necessário uma geladeira doméstica graduada na temperatura de 4.ºC. O frio reduz o metabolismo celular, diminuindo o consumo de oxigênio e nutrientes e, conseqüentemente, os resíduos tóxicos catabólicos. Existem diversos estudos referentes ao tempo de estocagem da pele para enxerto, de acordo com a temperatura adotada. Em geladeiras comuns, a 4o.C, a pele abrange até 21 dias. Porém, sua vitalidade é maior até 7 dias após a retirada da doadora. O acondicionamento da pele para conservação em geladeira obedece à técnica adotada em cada serviço. O procedimento consiste em esticar a pele mantendo a face epidérmica sobre o morim, levemente vaselinada, cobrindo a face dérmica com gaze embebida em soro fisiológico, associado a uma solução de penicilina cristalina, dobrando ou envolvendo em Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” seguida a pele delicadamente sobre si mesma e guardando-a em recipientes estéreis, que deverão ser rotulados com os dados do doador e a data da retirada da pele. A estocagem com antibiótico visa à prevenção de infecção. A imersão de toda a pele na solução de soro fisiológico não é aconselhável, devido à maceração. Outros processos de conservação de pele poderão ser utilizados, como o de refrigeração em meio nutriente, que tem por objetivo aumentar o tempo de conservação da mesma. A solução salino-balanceada contém percentagem de nutrientes semelhante ao do plasma, encarecendo o processo de conservação. O congelamento é uma outra tentativa de conservação de pele por tempo indefinido. A desvantagem é a utilização de uma substância de ação protetora contra a formação de cristais que lesam as células por ação mecânica e desequilíbrio iônico. A liofilização da pele é um outro método também complexo para a estocagem da pele. A pele sob este tratamento mantém as características físicas, mas não as biológicas, servindo apenas como um curativo, sem vitalidade. Existem pesquisas em andamento do assunto, que poderão superar os tradicionais métodos de conservação da pele. Fisiologia do Enxerto Toda vez que o organismo humano sofre uma agressão, uma série de fatores físico-químicos tenta reparar os danos, lutando para reconstruir a lesão. O enxerto de pele é uma ajuda humana neste processo de reparação do tecido de revestimento do corpo. A integração do enxerto no leito receptor se faz através de vários fatores que influenciam na vascularização do enxerto. Existem três fatores principais: a vascularização do Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” leito receptor, a total imobilização do enxerto e o relacionamento imunológico doador/receptor. Nas primeiras 48 a 72 horas o enxerto de pele é nutrido por um processo de embebição plasmática em que o plasma é absorvido da área doadora pelos capilares existentes no enxerto. Logo após a colocação do enxerto, justaposta à área receptora há a formação de uma rede de fibrina que prende o enxerto no leito e, através desta rede, processa-se a migração de células do tipo linfócito. Dentro de 24 horas há a degeneração de uma série de camadas do enxerto, com grande parte das camadas superficiais e dos endotélios dos vasos. Após este período, apesar da degeneração de parte do enxerto, ocorre concomitantemente a proliferação dos elementos celulares que, entre 6 ou 8 dias, ultrapassa em intensidade a degeneração. A substituição da rede de fibrina formada logo após a colocação do enxerto se dá nas 48 horas por tecido de granulação e formação dos novos capilares, que se interligarão com os já existentes no enxerto. Porém, a maior parte da irrigação se processa entre 4 e 5 dias através das alças capilares que emergem do tecido de granulação da área receptora, penetrando na derme do enxerto. Estabelecida a irrigação sanguínea do enxerto, o processo para a regeneração da área é grande, com reintegração do enxerto. O aspecto do enxerto, nesta fase, muda de arroxeado para rosado, indicando uma boa “pega”. O processo se estabiliza em torno de 8o. dia pós-enxertia. Assistência de enfermagem ao paciente portador de enxerto de pele A assistência de enfermagem ao paciente portador de enxerto de pele deve ser abrangente e específica a cada paciente. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Nos tipos de enxertos homogêneos ou autógenos, a conduta adotada pelo médico na enxertia varia em cada caso de profissional para profissional, podendo ser oclusivos com ou sem suturas, expostos, colocados na sala de cirurgia, ou no leito, após posicionamento adequado do paciente. Não se deve esquecer o preparo do leito para receber o paciente, observando a colocação de campos estéreis, arcos de proteção para lençóis e cobertores e coxins para posicionamento e/ou curativos de decúbito, se indicado. No pós-enxertia imediato, há diversas variáveis que interferem no planejamento da assistência, como o tipo de anestesia adotado (geral, raqui, local), personalidade e idade do paciente, assim como patologias preexistentes (epilepsia, delirium-tremens, deficiência mental etc). Em geral, nos serviços de tratamento do queimado, a sala de operação fica na própria clínica e os pacientes vão direto da sala de operação para o quarto ou enfermaria de origem, não passando pela sala de recuperação pós-anestésica, necessitando vigilância constante até a total recuperação do nível de consciência. A observação, entre outros cuidados, deve estar voltada para a área doadora (sangramento), podendo estar exposta ou ocluída, e para a receptora, evitando atrito no leito ou com o próprio corpo, caso em que pode deslocar e contaminar o enxerto. Os demais cuidados no pós-operatório imediato são semelhantes aos de qualquer cirurgia. Não havendo contra-indicação, o paciente deve ser alimentado com dieta leve, logo após recupere a consciência, considerando a necessidade de superalimentação devido aos inúmeros procedimentos a que será submetido. Os pacientes com enxerto de face devem evitar a mastigação para não deslocar o enxerto. A alimentação, de preferência, deve ser semilíquida e pastosa, administrada por canudinhos e colher. A limpeza bucal e peribucal devem ser feitas após cada refeição para prevenção de infecção. A assistência no pós-operatório mediato visa o atendimento das necessidades básicas. O queimado é um paciente totalmente dependente da enfermagem. O planejamento da Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” assistência deve estar voltado para o posicionamento no leito, que exige técnicas apropriadas, principalmente nos casos de enxerto da face anterior do pescoço, axilas e períneo. A mudança de decúbito exige muita criatividade, principalmente para os portadores de enxertos extensos. Nos enxertos expostos, os cuidados locais já se iniciam no pós-imediato, como a secagem do plasma, que drena para a pele íntegra, a perfuração com agulhas ou tesouras das vesículas de plasma e sangue sob as lâminas de enxerto e a pressão delicada do enxerto contra a receptora, nos locais em que o contato está falho, permitindo uma justaposição total do enxerto no leito receptor. Posteriormente, se houver formação de secreção purulenta, esta deve ser drenada sempre que necessário com o auxílio de pinças, gazes, tesouras e feito limpeza com soro fisiológico. Nos curativos oclusivos, em geral, a troca dá-se no 4o dia pós-enxerto. Alguns sinais e sintomas observados podem antecipar a troca, entre eles: hipertermia, odor fétido, umidade, manchas externas, edemas, garroteamento etc. A troca do curativo exige pessoal de enfermagem especializado. Só assim será evitada uma série de agressões na incisão, como o deslocamento do enxerto. Na troca do curativo simples, a última camada (rayon ou morim) normalmente está aderida. Não deverá ser removida. No caso de aderência parcial, a secreção poderá ser removida usando-se gazes cirúrgicas secas (em forma de mata-borrão) e embebidas em soro fisiológico para limpeza mais profunda. A conduta é direcionada a cada caso. A troca de curativos tipo “curativo de Brown”, indicado para posicionar o enxerto suturado usado em local móvel, favorece a completa justaposição à receptora e exige ainda mais habilidade do profissional de enfermagem. As trocas subseqüentes dos curativos de enxerto poderão ser em dias alternados, ou de acordo com as condições de cada caso. Os curativos de áreas doadoras expostas consistem na secagem de secreção sero-sanguinolenta que drena através das malhas do rayon ou morim; estas gazes deverão ser mantidas até a epitelização da área, o que, em geral, acontece em torno de 10o.dia. O vaselinamento das gazes duas vezes ao dia facilita o deslocamento Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” sem trauma da área. Em áreas doadoras oclusivas, a troca do curativo pode se dar na mesma época da receptora. Porém, a última camada do curativo nunca deve ser removida antes da epitelização total, quando também deverá ser untada com vaselina estéril. Enxertia de pele parcial Área Doadora Dermatomo de Blair Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” RETIRADA DE PELE ÁREA ENXERTADA GAZE VASELINADA ÁREA DOADORA CURATIVO OCLUSIVO Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Mais figuras em transparências Curativo biológico No caso de feridas excisadas, quando não se dispõe de pele autógena suficiente para a cobertura da ferida, ou em lesões de segundo grau profundo, ou lesões que necessitem de cobertura temporária eficiente, pode-se utilizar membranas biológicas. Curativos sintéticos Existe atualmente uma gama enorme de materiais sintéticos que podem substituir a pele temporariamente. Balneoterapia Muito usada no passado, a indicação é rara atualmente. Conta-se que há séculos a balneoterapia já era utilizada no tratamento do queimado, evidentemente não com os mesmos recursos de hoje. O método consistia em imergir o paciente em água salina a 38.ºC, com a finalidade de limpar a área queimada. O processo foi evoluindo e chegou até nós co as inovações atuais, descritas a seguir: A balneoterapia consiste na imersão do queimado em uma banheira revestida de plástico (descartável), contendo solução salina isotônica morna, a 0,9% na temperatura de 37/38o.C, durante 15 a 20 minutos, duas a três vezes por semana. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A solução isotônica, devido à pressão osmótica, evita a desidratação ou absorção dos líquidos através da área cruenta. A balneoterapia tem por objetivos: Favorecer a retirada das últimas camadas de gazes aderidas, remover secreções e parte de tecidos necrosados; Prevenir seqüelas de posicionamento e de retração cicatricial, mediante movimentos e exercícios ativos, executados em condições favoráveis encontrados na imersão; Promover a cicatrização da lesão pela estimulação da circulação sanguínea. A principal contra-indicação da conduta, no momento, é a auto-infecção. No grande e médio queimado, geralmente há áreas infectadas e não infectadas. O processo favorece a disseminação microbiana. Considerando que o queimado é imunologicamente deprimido, os microrganismos existentes nos orifícios naturais (ânus, vagina, uretra) e aqueles existentes na pele íntegra, unhas etc., também se tornam infectantes da área queimada. As outras contra-indicações, menos relevantes, são mais bem controladas. Entre elas, as mais comuns são: Lipotimia: ocorre pela hipotensão arterial, provocada pela vasodilatação dos vasos sanguíneos em contato com a solução morna e pela perda de líquidos sero-sangüinolentos da queimadura. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Hemorragia Capilar: ocorre pela vasodilatação capilar e até de vasos mais calibrosos, já danificados pela necrose ou por infecção de suas paredes. Maceração da área queimada: acontece por excesso de banhos (quando executados diariamente). A prática da balneoterapia exige instalações apropriadas, equipamentos e instrumental específico, bem como equipe de enfermagem treinada para a realização de todo processo. A sala de balneoterapia deve ser anexa à sala de curativos, ou ter espaço suficiente para a confecção dos mesmos (dimensões em torno de 14m²). Deve obedecer aos princípios de prevenção de infecção quanto às paredes, tetos, pisos e janelas, lembrando-se que deve oferecer resistência adequada ao vapor d’água. A banheira deve estar instalada cerca de 70 cm acima do piso, para facilitar o transporte do paciente e toda a movimentação da enfermagem, evitando problemas de coluna vertebral na equipe de enfermagem. A banheira deve ser graduada de 20 em 20 litros até 150 litros d’água, ter torneiras de água quente e fria. Fazem parte do material da sala: termômetros para medir a temperatura da água, balança, para pesar o sal que será adicionado à água e tesoura de Lister para retirar curativo sujo. O pessoal de enfermagem que executar a técnica deve estar paramentado com gorro, máscara, avental e luvas estéreis. O local deve ter hamp revestido com saco plástico para coleta do curativo sujo. É necessário secar o paciente com campos estéreis após retirá-lo da banheira. A confecção de novo curativo obedece à seqüência rotineira, com ou sem pomadas antimicrobianas. Troca de curativo com banho de chuveiro Desde que o paciente tenha condições para sentar-se ou ficar em pé, está indicado o curativo com indicação de banho, não tendo este método às desvantagens da auto-infecção. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A instalação do ambiente é simples. Faz-se necessário um banheiro espaçoso, que facilite a movimentação do paciente e do pessoal da enfermagem e que tenha chuveirinho manual, co pressão suave de jato d’água. A porta deve ser ampla e suficiente para entrada de cadeiras simples e de cadeiras de rodas próprias para banho. Devem fazer parte do material acessório: hamp forrado com saco plástico, para coletar curativo sujo; local adequado para colocar tesoura de Lister; sabão neutro; campos estéreis, para secar e proteger o paciente após o banho. O membro da equipe de enfermagem que executar a técnica deve estar paramentado com luvas, gorro, máscara e avental plástico longo sob o avental cirúrgico, para proteger-se contra a água do chuveiro. Na limpeza da área queimada e regiões circunvizinhas são usadas pinças e compressas embebidas em sabão líquido neutro. Ao término do banho, a pele sã é seca com campos estéreis e o paciente é envolto em outro campo, sendo transportado para a sala de curativos, onde o procedimento obedece à rotina de curativo com ou sem pomadas. Curativos sob anestesia geral É indicado para os pacientes com sensibilidade acentuada à dor, para crianças, visando à prevenção de traumas psíquicos, e ainda, pacientes com grandes áreas queimadas ou com abundante tecido necrosado que não tenham contra-indicações de anestesia geral. A enfermagem faz o preparo físico e psicológico do paciente com antecedência. Este preparo consiste em orientar o paciente sobre o procedimento, visando sua participação ativa. No aspecto físico, são feitos higiene corporal, tricotomias, coleta de sangue para exames (prova cruzada, hematócrito, tempo de sangramento e coagulação), peso, sinais vitais e jejum de 6 horas para crianças e 8 horas para adultos. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O período de jejum deve ser o menor possível evitando a espoliação do paciente que, já comprometido com a queimadura, ainda poderá passar por várias anestesias e conseqüentes jejuns até a cura. O curativo é realizado em sala cirúrgica, podendo ter várias finalidades que vão desde a simples troca das gazes com limpeza superficial da área queimada, quando na ausência de necrose, até a ressecção de necroses extensas e profundas, objetivando apressar o momento da enxertia da pele. Evita-se, assim, a espoliação protéico-calórica e hidroeletrolítica, bem como o declínio imunológico e a invasão de microrganismos. A remoção destas necroses ou escaras são chamadas cirurgicamente de escarectomia. Existem três métodos usados para remoção destas crostas: método químico; método enzimático e método cirúrgico. Método químico: emprega-se aqui o ácido pirúvico, usado desde 1944. Tem a vantagem de não ser traumatizante e não provocar sangramento, eliminando o tecido desvitalizado em torno de 6 a 8 dias após a primeira aplicação. O curativo pode ser trocado de 2 em 2 dias. A desvantagem está em favorecer a infecção local por manter o PH baixo. Infecção no grande queimado A infecção é um grande e difícil problema que a equipe de saúde enfrenta em relação ao paciente grande queimado. Com o avanço e progresso da tecnologia a mortalidade vem diminuindo dia a dia, graças ao aperfeiçoamento dos métodos de tratamento, técnicas assépticas e melhor preparo das equipes que tratam desses pacientes. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Apesar de todo avanço tecnológico ainda é grande o número de complicações infecciosas, como broncopneumonia, infecção urinária, infecção por cicatrização venosa, supurações de queimaduras e septicemias. Todos os pacientes que sofrem queimaduras, com comprometimento de mais de 20% da superfície corporal, colonizam um ou mais microrganismos. Quando o número de microrganismos na lesão apresenta-se igual ou superior a 10 5 por grama de tecido, o que é superior à capacidade de defesa antiinfecciosa local, a colonização se transforma em infecção. Apesar de todos os esforços empregados na assepsia, antissepsia e antibioticoterapia, 35% dos pacientes adquirem infecção na primeira semana, 20% na segunda semana e 7% dos pacientes na terceira e quarta semana, sendo que as infecções das lesões dependem da extensão e profundidade das queimaduras. Alterações locais A injúria térmica de que o paciente queimado é acometido elimina as barreiras que impedem a invasão de microrganismos nos tecidos epiteliais, reduzindo a circulação devido à necrose da derme e epiderme, causando destruição e trombose da vascularização, favorecendo a multiplicação dos agentes que colonizam a lesão. Alterações da resposta antiinfecciosa O estresse causado pela queimadura, além das alterações metabólicas, leva o grande queimado a sofrer depressão de seus mecanismos de defesas antiinfecciosas. Esta depressão se deve fundamentalmente à queda das concentrações séricas das imunoglobulinas, principalmente das Ig G. Considera-se esta queda de concentração um indício de mau prognóstico. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Etiologia Os patógenos infectantes e colonizadores das queimaduras são, na maioria, os que habitam a pele, trato respiratório alto e intestino do paciente. Trabalhos realizados na Clínica de Queimados e Cirurgia Reparadora do Hospital Municipal, (PMSP), coincidentes com achados de literatura, responsabilizam os Staphylococcus e Pseudomonas como os principais causadores de infecções. Por sua vez as Enterobacteriaceae (Klebsiella, Escherichia Coli, Providencia e Alcaligenes) têm sido representatividade entre os organismos infectantes. Os Streptococcus respondem por um número não desprezível de infecções, sendo mais comuns às provocadas pelo tipo D (Streptococcus faecalis, Streptococcus facium e Streptococcus durans, o que não coincide com os nossos achados. A maioria das infecções é de origem endógena. Trabalhos mostram que as infecções por fungos vêm aumentando, destacando-se as causadas por Cândida Albicans. É provável que as infecções fungicidas venham crescendo como conseqüência da aplicação de antimicrobianos inativos para fungos, da cateterização prolongada para monitorização da pressão venosa central e nutrição parenteral ou, ainda, do diabetes complicado com acidose. Profilaxia A profilaxia das infecções nas queimaduras deve iniciar-se a partir do primeiro atendimento com uso de técnica asséptica e cuidados locais, que compreendem: debridamento; excisão de tecidos desvitalizados; curativos e enxertia. A correção dos distúrbios respiratórios e circulatórios, que deve ser cuidado prioritário no atendimento ao queimado, juntamente com a imunização e suporte nutricional, são fundamentais na prevenção da infecção. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É importante conhecer a epidemiologia das infecções no grande queimado para evitar que medidas inadequadas sejam tomadas, aumentando o problema e onerando o serviço. Esforços devem ser empregados no sentido de reduzir a contaminação microbiana que, pode se efetuar através de: 1. Conhecimento de reservatórios infecciosos e sua transmissão; 2. Critério no controle e na aplicação tópica de antimicrobianos; 3. Higiene e antissepsia das mãos; 4. Rigorosa técnica asséptica no atendimento ao paciente; 5. Seleção e controle da contaminação de antissépticos; 6. Limpeza e desinfecção de artigos críticos, semicríticos e não críticos; 7. Limpeza e desinfecção do ambiente. Reservatório antiinfeccioso Considerando que a queimadura é colonizada e infectada normalmente por bactérias que habitam a pele, o trato respiratório superior, intestino ou a partir da flora exógena e do meio ambiente, é importante conhecer o reservatório destes agentes infecciosos, como também sua transmissão. Entre estes reservatórios destacam-se: Agente infeccioso Staphylococcus aureus: é normalmente encontrado na nasofaringe, intestino, pele, queimadura, tanque de hidroterapia e artigos hospitalares; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Pseudomas e Enterobacteriaceae: têm sido encontrados no intestino, queimadura, alimentos vegetais crus, água potável, tanques de hidroterapia, antissépticos, soluções aquosas e nebulizadores. Cândida Albicans e outros fungos: têm sido isolados no intestino e nas queimaduras. As estipes de Pseudomas encontradas nas fezes dos pacientes são, na maioria das vezes, idênticas às isoladas das queimaduras. O modo de transmissão destes agentes tem sido através de auto-infecção, exo-infecção, por meio das mãos, cateterizações, curativos, tanque de hidroterapia e material de assistência respiratória. Higiene e assepsia das mãos Evidências mostram que as mãos dos profissionais de saúde e pacientes têm sido o veículo responsável pela transmissão de bactérias gram-negativas. A higiene das mãos deve ser feita com água e sabão antes e depois de qualquer manuseio com o paciente queimado, após os curativos, cateterizações, uso de comadres e outro artigos contaminados com secreção. Nas áreas críticas e semicríticas é recomendável, além da higiene das mãos, a antissepsia com solução detergente antisséptica, requerendo agentes germicidas capazes de inibir ou destruir microrganismos, sem provocar irritação ou sensibilização depois de repetido uso. Os antissépticos mais adequados são as soluções de IVPI a 10% (1% de iodo livre) Técnica asséptica O acesso e circulação na unidade de queimados devem ser limitados ao máximo. A equipe de saúde e visitantes devem fazer uso de avental estéril de mangas compridas, gorro e máscara. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O uso da sapatilha se torna desnecessário, de acordo com o conhecimento da epidemiologia das infecções em queimados. Antes de qualquer procedimento invasivo (biópsia, cateterizações, punções venosas, traqueostomia etc.) se faz necessário o uso de luvas, antecedido de degermação e antissepsia da pele ou da mucosa. Cada paciente que apresente área queimada extensa deve ter, para seu uso exclusivo, instrumentos que entram em contato direto com sua pele (termômetro, comadre, papagaio, estetoscópio). Quando isto não for possível, desinfetá-lo antes e após cada uso. Observação rigorosa da técnica asséptica deve ser feita por ocasião dos curativos e de qualquer procedimento de risco. Limpeza e desinfecção de artigos críticos, semicríticos e não críticos. Os artigos hospitalares se classificam de acordo com o risco potencial de transmissão de infecção. Eles podem ser críticos, semicríticos e não críticos. Os artigos considerados críticos são todos aqueles que entram em contato com tecidos subepiteliais, com o sistema vascular e outros órgãos isentos de flora microbiana própria, ou ainda, aqueles que estejam diretamente ligados a eles, incluindo-se neste grupo os instrumentos de corte ou de ponta, outros instrumentos cirúrgicos (pinças, afastadores, próteses, fios, cateteres venosos, drenos, etc.), soluções injetáveis, roupas utilizadas nos atos cirúrgicos, no grande queimado, berçário e outros pacientes imunodeprimidos que requerem isolamento protetor. Estes artigos devem ser esterilizados de acordo com sua natureza. Os termo-resistentes devem ser submetidos a processos físicos que utilizam o calor e os termossensíveis a processos químicos ou irradiação. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Artigos semicríticos são aqueles que entram em contato com a mucosa íntegra, capaz de impedir a invasão dos tecidos subepiteliais. Destacam-se, entre eles, os equipamentos de anestesia, assistência ventilatória, cateteres vesicais, nasogástricos, endoscópios, termômetros, medicamentos orais e inaláveis, tanques de hidroterapia, pratos, talheres e alimentos. Estes artigos devem ser usados isentos de bactérias, fungos e vírus; no caso de alimentos, o mais possível livre de germes. Deveriam ser usados isentos de qualquer microrganismo. No entanto, nem sempre é possível submetê-los a esterilização sem danificálos, o que torna difícil a adoção desta medida. Eles devem ser desinfetados em solução de glutaroldeído a 2% (durante 30 minutos), ou solução de detergente de fenóis sintéticos a 3%. Os serviços que possuírem câmaras de óxido de etileno podem esterilizar estes artigos após seleção dos mesmos e observação rigorosa de tempo de ventilação do material, (5 a 7 dias) a fim de evitar queimaduras pelo gás absorvido nas superfícies de plástico ou de borracha. A desinfecção das banheiras de hidroterapia deve ser feita através de instalação de filtro bacteriológico com capacidade suficiente para filtrar continuamente a água e a cloração contínua, e manter um residual de 0,1 a 0,6 mg/1 de cloro livre. Quando a filtração não for possível, recomenda-se a iodação, considerando-se que a atividade germicida do iodo é menos afetada pela matéria orgânica do que a do cloro. Artigos não críticos são todos aqueles que entram em contato apenas com a pele íntegra e, ainda, os que não entram em contato direto com o paciente. Destacam-se as mesas de Raio X, incubadoras sem umidificação, equipamento de hidroterapia e banheira (exceto nas unidades de queimados, onde este artigo é considerado semicrítico), equipamentos sanitários (pias, vasos, banheiras e ralos), artigos de higiene do paciente etc. Estes artigos, ao serem usados, devem estar isentos de microrganismos capazes de transmitir doenças infecciosas. Devem ser tratados de acordo com cada caso, utilizando-se a limpeza co água e sabão até a desinfecção. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Limpeza e desinfecção do ambiente Pouco se conhece a respeito das infecções transmitidas através de superfícies contaminadas. As normas e rotinas de limpeza e desinfecção devem ser feitas norteadas pelo risco de transmissão de infecção que cada superfícies que oferecem maior risco de transmissão de infecção destacam-se o mobiliário e equipamentos que entram em contato com o paciente. Os pisos, peitoris de janelas, portas e maçanetas acumulam resíduos contaminados da atividade humana. Estas partículas são dispersas pela movimentação de corrente de ar e agitação do ambiente. Mesmo quando voltam a sedimentar, poucas bactérias sobrevivem. Mas perdem a virulência e pouco risco oferecem. A limpeza e desinfecção deve ser feita com água, sabão e solução desinfectante de fenóis sintéticos a 3%, ou hipoclorito de sódio a 1%. A periodicidade deve ser regida pelo risco de transmissão de infecção que cada área oferece. Diagnóstico, tratamento e conduta frente a casos de infecção. O diagnóstico das infecções em pacientes queimados deve basear-se nos achados bacteriológicos (culturas e hemoculturas) e nas manifestações clínicas. A capacidade de invasão na corrente circulatória varia de acordo com o agente infectante, extensão da queimadura e resistência do indivíduo à infecção. As manifestações clínicas variam de acordo com o paciente e o tipo de infecção. Nas infecções não invasivas o paciente apresenta picos febris e leucocitose com desvio para a esquerda o que variam de intensidade de acordo com cada caso, podendo Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” ocorrer ainda leucopenia, hipotermia e quadro de toxemia (com hemocultura negativa), nos casos graves, quando o agente causal é Pseudomas aeroginosa. O aspecto da ferida foi estudado, tendo apresentado as seguintes características: Infecção não invasiva Infecção invasiva sem Infecção invasiva com septicemia septicemia Camadas de granulação entre Granulação deteriorada, Dissolução de granulação, as bordas da ferida e tecidos tecidos adjacentes pálidos necrose negra pontilhada, circunvizinhos. edematosos. Superfície seca, superfície plana e amarelo- crostosa, necrótica, nas laranja. queimaduras extensas. Hemocultura A Hemocultura é indicada em diversas situações clínicas, tais como: Estado febril súbito, acompanhado ou não de calafrios, mesmo na ausência de sinais de infecção; Estado febril, associado à lesão cutânea inflamada ou supurada; Suspeita de endocardite, mesmo que o paciente não apresente sinais e sintomas agudos; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Infecções urinárias graves, pneumonia, abscessos peritoneais, viscerais e pélvicos, septicemias e bacteremias. De preferência, a hemocultura deve ser colhida antes do início da antibioticoterapia. No entanto, o fato do paciente estar em uso de antibiótico não anula a sua indicação. É contraindicada sua coleta durante o pico febril, porque este resulta da ação sobre o centro termoregulador do pirogênio endógeno liberado por estimulação da lise microbiana que ocorreu anteriormente, sendo muito pequeno o número de microrganismos vivos na circulação. Por esta razão recomenda-se a coleta de três hemoculturas (45 ml de sangue semeado a 9 frascos) colhidos com uma a duas horas de intervalo, pela impossibilidade de se determinar o momento adequado para coleta. Cultura de secreção da queimadura Após a primeira, terceira e quinta semana da queimadura, a população microbiana da ferida tende a variar, quando em uso de antimicrobianos. Por isso as culturas de amostras da lesão devem ser feitas semanalmente para identificar microrganismos presentes e evitar superinfecções. É necessário que sejam observados alguns critérios na coleta da amostra, o que vai determinar a eficácia dos resultados. Técnica Remover a secreção superficial com gaze estéril e rolar sobre a superfície da lesão um swab umedecido em soro fisiológico estéril, durante quatro ou cinco vezes, e colocá-lo em um tubo com 10 ml de soro fisiológico, caldo glicosado ou tioglucolato. Identificar a amostra com os seguintes dados: nome, registro hospitalar, quarto, leito, número de dias após a queimadura, local de onde foi colhida a amostra, se está em uso de antimicrobiano local e data do início da aplicação. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Tratamento A antibioticoterapia deve ser precedida de antibiograma, observando-se bem a flora bacteriana local e o grau de toxidade do antibiótico. Quando da vigência de septicemia sem conhecimento do agente causal, deve basear-se na freqüência das bactérias infectantes no grande queimado, no caso, Pseudomas aeruginosas e Staphilococcus aureus. Septicemia A septicemia tem se mostrado uma das mais temíveis complicações para o grande queimado. Representa, se não a principal, uma das destacáveis causas de morte entre esses pacientes, quando não diagnosticada precocemente e tratada adequadamente. Patogenia da septicemia Os parasitas penetram no corpo do queimado através da pele, principalmente. Uma vez estabelecidos no hospedeiro, os microrganismos podem multiplicar-se, ocasionando uma infecção local ou primária. Em seguida, vem a disseminação sistêmica. Os microrganismos existentes no sangue circulante, através da invasão direta de vasos (fato relativamente raro) ou pelo método comum de serem transportados pela linfa, alcançam o canal torácico e penetram no sistema nervoso. Na corrente sanguínea, propagam-se por outros órgãos e tecidos, podendo produzir lesões distantes ou secundárias, levando ao que se chama de septicemia, acompanhada de um intenso quadro toxêmico. Nas infecções produzidas pelo tétano, as lesões distantes são produzidas por toxinas elaboradas na lesão primária, sem disseminação sistêmica dos parasitas. A incidência e gravidade da septicemia variam de acordo com a superfície da área queimada, estado nutricional do paciente e do tipo de organismo infectante. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Assistência de enfermagem na prevenção e controle da úlcera de estresse no paciente queimado Úlcera de Curling ou de Estresse foi o nome dado às úlceras encontradas em relação a grandes traumas, como as queimaduras. São aquelas surgidas durante um período de grande ansiedade. Recebeu o nome de Úlcera de Curling por ter sido ele quem apresentou o primeiro relato científico associando o estresse com a úlcera gastroduodenal (erosiva ou ulcerativa). O aparecimento da Úlcera de Curling em paciente queimado tem se mostrado relacionado com a extensão da queimadura, surgindo em pacientes com área corporal queimada a partir de 20%. Na maioria dos casos, as manifestações têm surgido a partir do 3.º dia pós-queimadura. Estudos retrospectivos realizados em 54 pacientes queimados avaliados por gastroduodenoscopia precoce e seriada por fibras ópticas, relataram achados de lesões gástricas agudas em 83% dos pacientes, 5 horas após a queimadura. Não tem havido grande diferença na incidência em relação à idade e sexo. Etiologia Entre as complicações do aparelho digestivo, as hemorragias e perfurações de lesões ulcerativas têm sido as mais temidas por todos que tratam de pacientes queimados. Apesar de muito estudada e discutida, a etiologia da Úlcera de Curling ainda permanece desconhecida. Entretanto, alguns fatores têm sido estudados e considerados de importância. Entre eles: 1. Alterações da substância da mucosa gástrica Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A mucosa gástrica é protegida pelo muco que impede a ação direta do ácido clorídrico da ação das enzimas e toxinas bacterianas. É renovado constantemente pelo controle neurovegetativo e aumenta sob estimulação mecânica. 2. Alterações da vascularização da mucosa do tubo digestivo Após a queimadura, dois mecanismos conduziriam a alterações da vascularização da mucosa do tubo digestivo: a) A estimulação ortossimpática, por ação nervosa direta e humoral, conduz a vasoconstrição e ao aumento da atividade dos shunts arteriovenosos na mucosa de todo tubo digestivo, variando de acordo com a intensidade e gravidade da queimadura. Como conseqüência da diminuição do fluxo arterial para a mucosa, há uma diminuição da capacidade de vitalização celular e produção de sucos digestivos e mucos, agravados pelo desequilíbrio energético; b) O segundo mecanismo ocorre porque, paralelamente, o sistema nervoso, através do córtex cerebral, atua sobre o hipotálamo que, agindo sobre os núcleos vagais, desencadeia uma resposta parassimpatomimética. O hipotálamo provoca estimulação hipofisária, determinando aumento do ACTH, hormônio antidiurético e, indiretamente, de corticosteróides. Surgem, como conseqüência áreas de congestão da mucosa gastrintestinal que se alteram com áreas de isquemia, conseqüente a ação ortossimpática. 3. Aumento da difusão retrógrada de íons no estômago pela presença de ácido clorídrico O excesso de íons da mucosa gastroduodenal provoca liberação de substâncias vaso-ativas, com histamina e serotina, além da heparina, que causam edema e aumento da permeabilidade capilar que, através de estímulos, libera pepsina das glândulas gástricas. Estes fatores são responsáveis pelo aparecimento de lesões gástricas ulceradas. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Manifestações clínicas As manifestações clínicas têm se expressado normalmente pela hemorragia, leve ou maciça, com hematemese e melena. Não raramente, observam-se pequenas perdas sanguíneas que, se não observadas e tratadas, podem vir a comprometer o estado geral do paciente, quando permanecerem por muito tempo. Tem sido difícil diagnosticar a Úlcera de Curling, tanto pela ausência de manifestações clínicas, que podem variar desde a ausência de sintomas, como pela presença de hemorragias graves e síndromes perfurativas. Tratamento e condutas frente a casos de úlcera de Curling O tratamento das ulcerações, agudas ou não, do tubo digestivo deve basear-se na profilaxia e controle da hemorragia gastrintestinal alta e grave, além da correção de outros desvios normais em pacientes queimados, com alterações eletrolíticas e da correção hidrogeniona. A profilaxia visando neutralizar a ação do suco gástrico deve ser feita através da administração de antiácidos. Na presença de hemorragia, o tratamento inclui lavagem gástrica com solução salina gelada, transfusões sanguíneas e medidas gerais de suporte, que têm surtido bons resultados em alguns casos menos graves. A indicação de cirurgia em casos de hemorragias maciças ou incontroláveis, que não respondem à transfusão sanguínea, é discutível, devido à extrema gravidade do paciente e à dificuldade de se estabelecer à sede precisa do sangramento. O elevado índice de mortalidade tem feito com que determinados serviços mantenham tratamento clínico conservador, na maioria dos casos. Os cuidados de enfermagem a pacientes com Úlcera de Estresse são os mesmos dispensados a pacientes com extensas queimaduras. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Posicionamento no leito e prevenção de deformidades O tratamento de pacientes queimados não tem tido o mesmo progresso tecnológico que outras especialidades. Poucas são as pessoas que se dedicam à pesquisa sobre o assunto, principalmente no que se refere à prevenção de deformidades. Na maioria dos casos, as equipes procuram investir todos os recursos visando salvar apenas a vida do paciente, não se preocupando o suficiente com a prevenção de deformidades e seqüelas que são variadas e abundantes. São elas que irão determinar a qualidade de vida destes pacientes. Em muitos casos, o tratamento das deformidades se torna mais doloroso e traumatizante do que a própria cura da área queimada. Apesar de contarmos com elevado número de serviços especializados em cirurgia plástica, a população não se beneficia destes por serem onerosos, passando a utilizar apenas os serviços de tratamento de urgência ao queimado que estão ao seu alcance. As queimaduras de 2.º grau profundo e de 3.º grau, geralmente são acompanhadas de seqüelas que vão desde uma simples hipocromia ou hipercromia de pele, até sérias contraturas que interferem diretamente no aspecto estético e funcional. As áreas preferidas das contraturas são aquelas que apresentam tecido fino e móvel, como face anterior das mãos, pescoço, região facial etc. A formação de cicatrizes hipertróficas e contraturas é caracterizada pelo importante aumento da vascularização, fibroblastos, miofibroblastos, deposição de colágeno, material intersticial e edema. O número aumentado de miofibroblastos, com suas propriedades contráteis, associado ao mau posicionamento, pode exercer suficiente força para causar grave distorção das estruturas faciais e contraturas articulares. É importante lembrar que duas faces da área queimada, como axila e braço, braço e tórax e espaços interdigitais não podem permanecer justapostas, para evitar aderência Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” cicatricial, devendo-se portanto, manter o paciente em posicionamento de abdução, o que deve ser observado também nos pacientes com queimaduras de períneo e membros inferiores. A prevenção das deformidades está relacionada com a prática precoce e persistente do posicionamento adequado em cada segmento corporal, sendo imprescindível à colaboração de toda a equipe e principalmente do paciente. Nas queimaduras de 3.º grau do pescoço, com parte anterior e posterior do tórax, a posição indicada é a de hiperextensão do pescoço, mediante uso de coxim sob os ombros e ausência do travesseiro. É uma posição muito desconfortável, questionada por quase todos os pacientes, que insistem em retirar o coxim transformando-o em travesseiro. O travesseiro também é contra-indicado nos pacientes com queimadura do pavilhão auditivo visando prevenção de condrite. As contraturas axilares devem ser combatidas, embora seja difícil preveni-las. Para tanto, a posição adequada é a de abdução dos braços a 90o, e do ombro a 10o, para evitar deslocamento anterior. As queimaduras do quadril e joelho poderão ser amenizadas com a abdução de mais de o 20 da linha mediana. A dor leva o paciente a manter os membros em posição de conforto, que é a posição de contração. É indicado o uso de talas gessadas na região das articulações, mantendo-se os membros em extensão. Em alguns casos, a tala é usada só no período noturno, proporcionando ao paciente condições de movimentação e exercício de seus membros durante o dia. A movimentação das articulações deve ser mantida com o curativo oclusivo e durante a troca dos mesmos. Salienta-se, neste aspecto, a vantagem da balneoterapia, pelos benefícios físicos e mecânicos exercidos pela água sobre os tecidos. A prevenção de deformidades dos tornozelos e pés em posição anatômica com o uso de apoio plantar, evitando-se o encurtamento do tendão de Aquiles e toda a problemática para Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” a correção posterior. Nos portadores de queimaduras no tórax posterior que se mantém em decúbito ventral, o posicionamento adequado dos pés pode ser facilitado com o encurtamento do colchão nos pés, deixando espaço para melhor acomodação do ângulo plantar. A mudança do decúbito na prevenção de escaras é imprescindível e às vezes complexa, quando se trata de um grande queimado, pelas poucas opções de áreas não lesadas. Outros recursos na prevenção destas complicações são os leitos de Clinitron, colchões d’água, de ar, de alpiste e outros. A utilização de outros materiais, como malhas usadas na fabricação de máscaras e curativos compressivos, é de grande valia na prevenção de cicatrizes hipertróficas. Este material é fabricado pela indústria nacional e apresenta uma desvantagem em relação ao material importado, em virtude de exercer pressão apenas em sentido lateral. O material importado exerce pressão em todas as direções da área onde é utilizado. Resumindo, as deformidades decorrentes de contraturas cicatriciais e hipertrofias cicatriciais provenientes de queimadura poderão ser suavizadas, e até prevenidas parcialmente, mediante posicionamento correto de cada segmento corporal do queimado, uso de coxins, talas gessadas, malhas compressivas, órteses, exercícios ativos e passivos com a participação imprescindível do paciente e colaboração de todos os membros da equipe, principalmente da enfermagem. Assistência de enfermagem nas complicações das queimaduras Insuficiência Renal Aguda (IRA) A insuficiência renal aguda tem sido uma complicação freqüente nos pacientes grandes queimados. Associada às infecções e outras complicações, tem representado um número de destaque nas causas de morte desses pacientes. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Qualquer distúrbio orgânico que cause redução do fluxo sanguíneo renal, como hipovolemia, choque, fatores nefrotóxicos e infecção, leva a complicações como necrose tubular aguda, glomerulofrenite e necrose cortical, responsáveis pela insuficiência renal aguda. Manifestações clínicas As manifestações clínicas nesses pacientes variam de acordo com as alterações que ocorrem no metabolismo protéico mineral e com as variações da osmolaridade e concentração hidrogeniônica. Algumas manifestações de maior destaque e que devem ser observadas com maior atenção: Neuropsíquicas: (em doentes não dialisados), letargia, confusão mental, agitação, ansiedade, espasmo muscular e convulsão, que são normalmente associadas à intoxicação hídrica. Digestivas: anorexia, náuseas, vômitos, diarréia, prostação e hemorragia, decorrentes de ulceração de tubo digestivo, especialmente estômago e intestino. Desconforto respiratório: é um sinal precoce de possível edema pulmonar e septicemia, anunciando sobrecarga de líquido, principalmente em pacientes idosos e crianças. Cardiovasculares: ICC (Insuficiência Cardíaca Congestiva), devido à sobrecarga hidroeletrolítica e mesmo à hipertensão, presentes após a hipervolemia e as arritmias secundárias aos distúrbios hidroeletrolíticos. Oligúria: esta manifestação indica necrose tubular aguda (volume urinário inferior a 20 ml/h e 400/600 ml nas 24 horas. Esta fase é acompanhada de elevação sérica de elementos normalmente excretados pelos rins (uréia, creatinina, ácido úrico, ácidos orgânicos, potássio e magnésio). Em alguns pacientes pode haver uma diminuição da função renal (necrose tubular), com retenção nitrogenada crescente, embora o paciente esteja excretando 2 a 3 litros de urina diariamente. Esta é chamada insuficiência renal de alto débito, em forma não oligúrica. Nestes casos, o débito urinário deve ser perseguido para que não se induza uma Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” sobrecarga líquida. A fase oligúria dura aproximadamente 10 a 20 dias. Com a evolução do estado do paciente, o débito urinário aumenta gradualmente, indicando que a função renal começou a melhorar. Com isso, há uma diminuição do poder de combinação do dióxido de carbono no sangue, instalando-se a acidose metabólica progressiva que sempre acompanha a IRA. Nestes casos, deve ser dada importância especial aos resultados gasométricos arteriais, além de se observar às funções respiratórias para que condutas ventilatórias adequadas sejam tomadas em tempo hábil). Anúria: observada em grandes queimados que receberam hidratação inadequada na fase aguda. Indica necrose cortical, vasculite e glomerulonefrite. Densidade urinária baixa: de 1.010 em relação a 1.030, o que normalmente indica hemoconcentração progressiva. Nesta fase, deve ser instalado tratamento adequado para impedir o catabolismo excessivo, garantindo a sobrevivência do paciente. Esta preocupação deve ser aumentada quando se tratar de paciente idoso (acima de 60 anos), crianças menores de 10 anos, e quando apresentarem outras patologias. Condutas e assistência de enfermagem frente a caso de Insuficiência Renal Aguda (IRA) Da ação pronta e eficiente da equipe depende a profilaxia, controle e tratamento da IRA. O balanço hidroeletrolítico deve ser criteriosamente observado, juntamente com a perda ponderal. A quantidade e velocidade de líquidos infundidos devem ser compatíveis com a pressão venosa central e volume urinário, sendo a diurese a medida mais importante quando avaliada isoladamente. O fluxo urinário deve ser mantido entre 30 e 60 ml por hora, devendo ser motorizado (medido e anotado de hora em hora). Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” É importante que o enfermeiro saiba a quantidade de líquido que cada paciente se permite, através de avaliação contínua, combinados com o estado clínico do paciente e com a prescrição médica. A perda ponderal dos pacientes que evoluem sem complicações é estimada entre 200 e 500 g por dia, podendo atingir até 1000 g em casos graves. Constitui um sinal alerta a manutenção do peso acompanhado de hipertensão, edema, veias túrgidas no pescoço, ausculta com estertores úmidos, dispnéia e taquicardia. Conseqüentemente, levarão ao edema pulmonar, se medidas coerentes não forem tomadas em tempo hábil. As perdas de sódio devem ser observadas e repostas na evidência de grandes perdas gastrintestinais (vômitos, diarréia e aspirações). A monitorização dos batimentos cardíacos deve receber atenção. Pulso acima de 110 bpm sugere esforço cardíaco em compensar a queda do volume sanguíneo. A dieta deve ser cuidadosamente observada, limitando-se as proteínas, no intuito de diminuir a degradação protéica e impedir o acúmulo de produtos tóxicos finais. Devem ser reduzidos os alimentos que contenham potássio e fósforo, como a banana, frutas cítricas, suco e café. As necessidades calóricas devem ser satisfeitas através de alimentos ricos em carboidratos, uma vez que estes têm o poder de poupar proteínas. Na impossibilidade do paciente receber dieta por via digestiva, é indicada a alimentação parenteral, com bons resultados, visando evitar a queda do estado nutricional. A hiperpotassemia é o problema mais grave e urgente da IRA. O catabolismo protéico produz liberação do potássio da célula para os líquidos orgânicos, resultando em graves intoxicações por potássio. As fontes de potássio são: destruição tecidual, ingestão dietética, sangue no trato intestinal, transfusões de sangue e outras fontes (penicilina potássica) e o desvio extracelular, em resposta à acidose metabólica. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Existem várias maneiras de corrigir a hiperpotassemia, sendo a diálise peritonial e a hemodiálise as mais eficientes. Entretanto, tratando-se de pacientes queimados sua indicação fica limitada, em virtude da presença de queimadura na região abdominal e da magnitude do catabolismo tecidual que ocorre em paciente com queimaduras extensas. Broncopneumonia A broncopneumonia tem sido uma das mais freqüentes complicações do paciente grande queimado. Juntamente com a insuficiência renal e a septicemia, forma a tríade das complicações. Várias são as causas que levam o paciente grande queimado à infecção broncopulmonar. Entre elas, a aspiração de conteúdo gástrico e orofaríngeano, que normalmente ocorre durante o período de alteração de consciência que pode surgir em alguns casos, após queimadura, a diminuição da expansão pulmonar provocada por queimaduras torácicas e a incapacidade de mobilização no leito, que facilita a retenção de secreções. As infecções da área queimada, juntamente com procedimentos invasivos como traqueostomia, intubação endotraqueal, aspirações e aparelhos respiratórios, têm sido responsabilizadas também pelo aparecimento das broncopneumonias nestes pacientes. Condutas e assistência de enfermagem frente a caso de broncopneumonia O sucesso do tratamento da broncopneumonia depende fundamentalmente da antibioticoterapia consciente e segura após isolamento do organismo infectante, com avaliação da sensibilidade aos antimicrobianos, fisioterapia respiratória e tratamento da insuficiência respiratória, quando em vigência. Antibioticoterapia Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” A grande variedade de microrganismos e cepas resistentes aos antimicrobianos existentes no ambiente hospitalar, variando de hospital para hospital, torna necessário o uso de criterioso de antimicrobianos, com base no isolamento dos agentes infectantes e suas resistências. Normalmente, no país, a antimicrobioterapia tem sido iniciada sem observação deste importante critério devido às dificuldades na realização dos exames bacteriológicos, demorando muito a chegar até as mãos do clínico os resultados. O tratamento, então, devem basear-se nos dados bacteriológicos, avaliação das cepas resistentes e nas manifestações clínicas, epidemiológicas e radiológicas. Apesar de não ser a melhor forma, não exclui a necessidade de exame para conhecer o agente etiológico. Deve ser utilizada na fase inicial e quando se tratar de casos graves. Fisioterapia Respiratória Algumas complicações, como obstrução das vias aéreas superiores e colapso alveolar, podem ser evitadas através de medidas intensivas, como mudança de decúbito postural, vibração e percussão manual sobre a caixa torácica (tapotagem), exercícios respiratórios, ventilação com pressão positiva, aspiração endotraqueal (com rigorosa técnica asséptica) e observação dos pacientes que precisam receber suplementação de oxigênio, o que deve ser feito através de máscaras com aplicação de oxigênio úmido na concentração de 4 a 8 litros/minuto, o suficiente para obtenção da concentração de 30 a 40% de oxigênio. A enfermagem deve estar atenta às causas inerentes à queimadura que conduzem o paciente à insuficiência respiratória, quais sejam: Inalação de gases tóxicos e fuligem; Queimaduras da face e pescoço que podem levar a uma obstrução das vias aéreas superiores, por edema; Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Queimaduras extensas de tórax e abdomes alto, diminuindo a expansão pulmonar. Deve ser observado o desconforto respiratório, que tem sido sinal de alerta quando apresentado horas após a queimadura. Neste grupo estão incluídos aqueles pacientes que inalaram gases tóxicos e fuligem, ou tiveram ação direta do calor sobre as vias aéreas superiores e tórax. Pela rapidez e gravidade com que se desenvolvem as manifestações, a atuação da equipe deve ser pronta e eficiente através de: 1. Observação rigorosa do aparecimento de desconforto respiratório; 2. Controle de freqüência respiratória; 3. Encorajamento do paciente para inspirar profundamente e tossir; 4. Observar a expansibilidade torácica e qualquer sinal de diminuição para avaliação da necessidade de escarotomia, quando se tratar de queimadura circunferencial de tórax; 5. Observar presença de obstrução de vias aéreas superiores ou necessidade de ventilação artificial por medida de entubação; 6. Observar a presença de broncoespasmo para que medidas adequadas sejam tomadas; 7. Avaliação dos índices gasométricos, endoscópicos e radiológicos, o que varia de acordo com cada caso. A ventilação artificial deve ser instalada após a avaliação criteriosa de sua indicação. A utilização adequada desta medida visa reduzir o trabalho respiratório, diminuindo o consumo de oxigênio e a demanda de maior débito cardíaco. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” O enfermeiro deve colaborar na escolha do respirador, que sempre deve atender aos critérios seguintes: Possuir sistema de alarme auditivo e visual para aumento ou diminuição bruscas de pressão intrapulmonar; nos aparelhos elétricos, alarme para interrupção de corrente elétrica; Fornecer opções para variação da fração de oxigênio inspirado (FIO2); Oferecer opções para variação de pressão (suspiro); Fácil de limpar e esterilizar; Silencioso durante o uso. Observar presença de ansiedade e se está sendo oferecida ao paciente situação de conforto respiratório e segurança após a instalação do ventilador. Verificar o funcionamento e regulagem dos respiradores antes de serem conectadas às vias respiratórias do paciente. Observar sinais vitais, circulação capilar, coloração das extremidades. Após 15 a 20 minutos da instalação do respirador, colher gasometria. A FIO2 deve ser reduzida progressivamente, visando obter uma PAO2 (pressão parcial de oxigênio no sangue arterial) entre 70 a 90 mmHg. Para maiores dados a respeito de aparelho, o leitor deve procurar a referência. Observar os pacientes que estão com respirador por mais de 72 horas; iniciar, se indicado, o desmame, intercalando-se períodos de respiração espontânea, com períodos de ventilação mecânica a cada hora, e aumentar progressivamente de acordo coma capacidade respiratória do paciente, associado à manutenção dos níveis gasométricos aceitáveis. Neste período devese observar: Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Nível de consciência; Grau de desconforto; Pressão arterial; Freqüência cardíaca; Freqüência respiratória; Gasometria arterial. Ao aparecimento de agitação, desconforto, sudorese, hipertensão, arritmia cardíaca e alterações do nível de consciência, deve-se religar imediatamente o respirador. Tratamento e assistência de enfermagem ambulatorial do paciente queimado As pessoas que sofrem injúrias térmicas são tratadas ambulatorialmente, em sua maioria. O primeiro atendimento normalmente é prestado em pronto-socorro nem sempre especializado e, às vezes, até em farmácia, em casos sem gravidade. Após o atendimento em pronto socorro, via de regra, os pacientes são encaminhados para serviços especializados, onde é indicado o tipo e local de tratamento. A triagem para o encaminhamento do tratamento ambulatorial depende do agente etiológico, da idade, da superfície corporal queimada e da área que foi queimada. Os casos de queimadura por ácidos, na sua maioria, merecem tratamento hospitalar. São encaminhados para o tratamento ambulatorial os adultos com menos de 15% da SCQ, e crianças com menos de 10% da SCQ (superfície corporal queimada), excluindo-se do grupo queimaduras, mesmo Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” pequenas, mas consideradas de áreas críticas, como de face, por ser difícil prever o grau de edema que ocorrerá comprometendo a área do pescoço e, conseqüentemente, a glote; queimaduras extensas de mão; pela necessidade constante de ajuda, onde o autocuidado se torna impossível e nem sempre o paciente dispõe de um elemento da família para tal auxílio; queimaduras dos pés; devido à necessidade de deambulação e do posicionamento elevado dos membros, além do fato de estas lesões normalmente serem acompanhadas de edemas e exsudatos excessivos, facilitando o aparecimento de infecção se não tratados adequadamente; queimaduras de períneo e genitália, por necessitarem de posicionamento adequado (posição ginecológica), curativos abertos e higienização constantes (após cada micção e evacuação), exigindo atenção de enfermagem experiente para o tratamento. Com um bom cuidado normalmente evoluem bem, sem infecções, nem seqüelas incapacitantes. O ambulatório para pacientes queimados deve estar, de preferência, inserido num contexto hospitalar, onde o paciente deve ser acompanhado não só pelo cirurgião plástico e equipe de enfermagem, mas também pelo fisioterapeuta e assistente social, facilitando o atendimento inclusive dos pacientes egressos do hospital. Não há necessidade de nenhum equipamento especializado, além do normalmente usado no atendimento a pacientes com pequenas áreas queimadas. “O conhecimento das alterações fisiopatológicas no grande queimado é fundamental para realizarmos a ressuscitação volêmica com sucesso, prevenindo o choque hipovolêmico, a I.R.A e o agravamento do paciente”. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected] COLÉGIO TÉCNICO SÃO BENTO "Tradição em formar Profissionais com Qualidade” Referências bibliográficas GEMPERLI, Rolf; DIAMANT, Jorge; ALMEIDA, Maria Flora de. O grande queimado. In: KNOBEL, Elias. Condutas no paciente grave. 2. ed., São Paulo: Atheneu, 1998. cap. 72, p. 937. TORTORA, J. Gerard. Corpo Humano – Fundamentos de anatomia e fisiologia. 4. ed. Porto Alegre: Art. Méd, 2000. GUYTON, M. D.Arthur. Fisiologia Humana e Mecanismos das Doenças, 5. ed. Rio de Janeiro: Guanabara Koogan, 1991. Avenida XV de Novembro, 413-Centro - Ferraz de Vasconcelos –SP-CEP: 08500-405 Tel.: (11) 4678-5508- [email protected]
