A ENFERMAGEM EM AÇÃO - Revista Sinais Vitais

ISSN 0872-8844
N.º105 . DEZEMBRO 2012 . 6,5€
enfermagem em revista
A ENFERMAGEM
EM AÇÃO
ENTREVISTA
ENFERMEIRO
RUI FONTES
FALA-NOS DA SUA
EXPERIÊNCIA NA
GESTÃO DE LARES
DE IDOSOS
CIÊNCIA E
TÉCNICA
ENFERMAGEM
EM EMERGÊNCIA
PRÉ-HOSPITALAR:
EXISTEM OU NÃO
COMPETÊNCIAS?
SUMÁRIO
PUB
SUMÁRIO
P04 EDITORIAL
P05 ACTUALIDADES
ORIGEM DO CONSUMO DE ÁLCOOL PODE ESTAR NUM MACACO PRIMITIVO
P06 ACTUALIDADES
OS NÍVEIS DE INSULINA AUMENTAM E DIMINUEM NUM CICLO DIÁRIO
P07 ACTUALIDADES
COMER JUNK FOOD DURANTE A GRAVIDEZ PODE FAZER COM QUE O SEU FILHO NASÇA JÁ
VICIADO
P08 ACTUALIDADES
AS NOZES OCUPAM A POSIÇÃO SUPERIOR DOS ANTIOXIDANTES PARA UM CORAÇÃO
SAUDÁVEL
P10 ENTREVISTA
ENTREVISTA COM O ENFERMEIRO RUI FONTES
CUIDAMOS
DA SUA FORMAÇÃO
Mais informações em www.sinaisvitais.pt
P16 ÉTICA
RESPOSTA À EUTANÁSIA ENQUANTO PRÁTICA ÉTICA
P21 CIÊNCIA & TÉCNICA
ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA PRÉ-HOSPITALAR: EXISTEM OU NÃO COMPETÊNCIAS?
P27 CIÊNCIA & TÉCNICA
VIVÊNCIAS DOS ENFERMEIROS NO HELITRANSPORTE DE EMERGÊNCIA
P33 CIÊNCIA & TÉCNICA
TRABALHO DE EQUIPA NA URGÊNCIA PEDIÁTRICA
P39 CIÊNCIA & TÉCNICA
VIOLÊNCIA SOBRE OS ENFERMEIROS NO SERVIÇO DE URGÊNCIA
P46 CIÊNCIA & TÉCNICA
A COMUNICAÇÃO COM O DOENTE VENTILADO
P55 CIÊNCIA & TÉCNICA
TÉCNICA ASSÉTICA: SIM OU NÃO?
P59 GESTÃO E LIDERANÇA
CULTURA ORGANIZACIONAL E TIPO DE LIDERANÇA NA ADOPÇÃO DE PRÁTICAS DE GESTÃO
DO CONHECIMENTO
PARQUE EMPRESARIAL DE EIRAS
LOTE 19, EIRAS
3020-265 COIMBRA
telefone 239 801 020
fax 239 801 029
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SOCIAL 21.947,90 € DIRECTOR António Fernando Amaral DIRECTORES-ADJUNTOS Carlos Alberto Margato / Fernando Dias Henriques EDITORES Arménio Guardado Cruz / João Petetim Ferreira /
José Carlos Santos / Paulo Pina Queirós / Rui Manuel Jarrô Margato ASSESSORIA CIENTÍFICA Ana Cristina Cardoso / Arlindo Reis Silva / Daniel Vicente Pico / Elsa Caravela Menoita / Fernando Alberto
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REGIÃO SUL Ana M. Loff Almeida / Maria José Almeida REGIÃO NORTE M. Céu Barbiéri Figueiredo MADEIRA Maria Mercês Gonçalves COLABORADORES PERMANENTES Maria Arminda Costa / Nélson
César Fernandes / M. Conceição Bento / Manuel José Lopes / Marta Lima Basto / António Carlos INTERNET www.sinaisvitais.pt E-MAIL [email protected] ASSINATURAS Mariana Cruz Gomes /
Célia Margarida Sousa Pratas INCLUI Revista de Investigação em Enfermagem (versão online) PREÇOS INDIVIDUAL 1 ANO 31€ 2 ANOS 57€ UNIÃO EUROPEIA 1 ANO 58€ RESTO DO MUNDO 1 ANO
87€ INSTITUIÇÕES/ SERVIÇOS 1 ANO 45€ AVULSO POR NÚMERO 6,50€ FOTOGRAFIA 123rf© IMPRESSÃO FIG Induústrias Gráficas, SA, Coimbra TIRAGEM MÉDIA 6.500 exemplares NÚMERO DE
REGISTO 118 368 DEPÓSITO LEGAL 88306/ 95 ISSN 0872-8844
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EDITORIAL
ACTUALIDADES
EDITORIAL
SECÇÃO DA RESPONSABILIDADE DE ANTÓNIO FERNANDO AMARAL
ORIGEM DO CONSUMO DE
ÁLCOOL PODE ESTAR NUM
MACACO PRIMITIVO
antónio fernando amaral, Enfermeiro
[email protected]
DEZEMBRO 2012
Vivemos num país em crise, as empresas, todas elas, estão financeiramente mal, as pessoas têm medo do futuro. A questão é: será
que isto vai durar? A questão que também temos que fazer é: Como vai ser depois da crise
e como me vou preparar para sair bem dela?
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O capital humano é o capital dos capitais, o
investimento na formação e no conhecimento é um investimento no capital humano. O
governo não está a perceber isto e está apostado em desvalorizar e até desperdiçar o seu
melhor capital, mas cada um de nós também tem que pensar na melhor maneira de
se apresentar quando a situação retomar a
competitividade e aí aqueles que estiverem
melhor preparados são os que “sobreviverão”. Apostar na formação, quer académica
quer complementar, frequentando cursos de
cursa duração, pós-graduações, etc. é apostar no futuro, é apostar no capital humano.
Alguns dizem, mas para quê? O que é que
acrescenta? Eu digo que a formação acrescenta sempre. Ficamos sempre mais enriquecidos, mais conhecedores, com outras visões
sobre as coisas, outras formas de fazer e de
dizer, mais preparados para enfrentar as adversidades e para resolver os problemas que
no dia-a-dia se nos colocam.
Sei que, do ponto de vista da gestão financeira familiar, o investimento na formação não é
prioritário em relação à comida, à habitação
etc, mas cuidado, se não lhe dispensarmos
alguma atenção podemos ficar a perder. Os
cursos de mestrado começam a ficar desertos ou com pouca procura, os cursos e jornadas ficaram vazios de repente, porquê? Claro
que a resposta é a falta de dinheiro, ou será
que a depressão que se abateu sobre, nomeadamente os enfermeiros, nos está a fazer
esquecer a importância deste investimento?
Os mais preparados são os que melhor enfrentarão os desafios do futuro. O conhecimento é a melhor arma para combater os
preconceitos, os autoritarismos, a demagogia, as novas formas de totalitarismo. O conhecimento é felicidade e liberdade.
Invistam no conhecimento.
Comer frutas fermentadas do chão pode ter aberto o caminho para a capacidade de
digerir etanol. A capacidade de metabolizar o etanol poderia ter surgido no ancestral
comum de chimpanzés, gorilas e seres humanos à medida que este macaco ancestral
se tornou mais terrestre e começou a comer frutas fermentadas no chão.
O gosto pelo álcool pode ser um desejo antigo.
A capacidade de metabolizar o etanol - o álcool no vinho, cerveja e destilados - pode ter
a sua origem no ancestral comum de chimpanzés, gorilas e seres humanos há cerca de
10 milhões de anos atrás, talvez quando este
ancestral se tornou mais terrestre e começou a comer frutas em fermentação no chão.
O químico Steven Benner, da Fundação para Evolução Molecular Aplicada, em Gainesville, na Flórida, chegou a essa conclusão ao analisar enzimas
que metabolizam o álcool de primatas extintos.
Benner e seus colegas estimaram o código genético das enzimas, a partir de enzimas produzidas
no laboratório e, em seguida, analisaram como
eles funcionam de maneira a entender como eles
mudaram ao longo do tempo.
Os seres humanos dependem de uma enzima
chamada álcool desidrogenase 4, ou ADH4, para
metabolizar o etanol. A enzima é comum em
todo o esôfago, estômago e intestinos, e é a
enzima que primeiro entra em contato com
o que uma pessoa bebe. Entre os primatas,
nem todos os ADH4s são os mesmos - alguns
não podem metabolizar eficazmente o etanol.
Os resultados mostraram que a maioria dos antepassados​​de primatas não teria sido capaz de
metabolizar o etanol, mas no ponto da ramificação que levou a gorilas, chimpanzés e humanos
- um ancestral que viveu cerca de 10 milhões de
anos atrás - a enzima torna-se um digestor de
álcool poderoso. Em comparação com as enzimas anteriores, esta foi 50 vezes mais eficiente
tendo sido capaz de quebrar o nível de etanol
encontrado nas modernas bebidas alcoólicas.
Com uma casca ou pele danificada, a levedura pode ter invadido a fruta e os seus açúcares fermentados em etanol. Assim, os indivíduos que poderiam digerir etanol teriam
sobrevivido melhor do que aqueles que não
podiam. Isso também explica por que a capacidade de metabolizar o etanol não evoluiu nos primatas que habitam sobretudo
em árvores como os orangotangos onde raramente encontramos frutos fermentados.
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ACTUALIDADES
ACTUALIDADES
OS NÍVEIS DE INSULINA
AUMENTAM E DIMINUEM NUM
CICLO DIÁRIO
A VIDA MODERNA PODE CONFLITUAR COM O CICLO NATURAL
DA HORMONA
momentos do dia. Perturbar os ritmos circadianos dos animais interfere com a subida e queda
diária da hormona e faz com que os ratos fiquem
propensos à obesidade.
DEZEMBRO 2012
Se as conclusões se aplicarem em seres humanos,
poderiam ajudar a explicar por que as pessoas que
trabalham em turnos noturnos costumam estar
acima do peso e sofrem de problemas de saúde.
A descoberta também pode ligar a epidemia da
obesidade, em parte, ao fato de se ficar acordado
até tarde e comer na hora errada.
Os resultados sugerem que se o horário das refeições coincidir com a sensibilidade à insulina pode
ajudar a proteger contra o diabetes. Satchidananda Panda, um geneticista e biólogo do Instituto
Salk de Estudos Biológicos em La Jolla, na Califórnia refere ainda que abusar de forma crónica
com a desregulação horária das refeições pode
contribuir para a resistência à insulina e, eventualmente, levar a diabetes.
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Um novo estudo sugere que, tal como o sol, os
níveis de insulina sobem e descem num ritmo diário. Interromper esse ciclo pode contribuir para a
obesidade e a diabetes.
Vários sistemas orgânicos comportam-se como
um relógio diário conhecido como ritmo circadiano. Temperatura corporal, pressão arterial
e a libertação de muitas hormonas fazem parte
dos temporizadores circadianos. Mas, até agora,
ninguém tinha mostrado que a insulina - uma
hormona que ajuda a controlar a forma como o
corpo usa os açúcares para a energia - também
tem um ciclo diário. Trabalhando com ratinhos,
pesquisadores da Universidade Vanderbilt, em
Nashville descobriram que os roedores são mais
sensíveis aos efeitos da insulina em determinados
COMER JUNK FOOD
DURANTE A GRAVIDEZ PODE
FAZER COM QUE O SEU FILHO
NASÇA JÁ VICIADO
Uma dieta saudável durante a gravidez é fundamental para o futuro da saúde dos
filhos. Uma nova pesquisa publicada na edição de março de 2013, do The FASEB
Journal sugere que as mães grávidas que consomem junk food podem realmente
causar alterações no desenvolvimento da sinalização opióide no cérebro dos seus
filhos. Esta mudança faz com que os bebés sejam menos sensíveis aos opióides, que
são libertados após o consumo de alimentos que são ricos em gordura e açúcar.
Por sua vez, estas crianças, que nascem com uma maior "tolerância" a junk food
precisam comer mais do mesmo para alcançar uma "boa" resposta.
Os resultados desta pesquisa, em
última análise, permitem informar melhor as mulheres grávidas
sobre os efeitos duradouros que
a sua dieta tem sobre o desenvolvimento dos seus filhos ao longo
da vida, boas preferências e risco de doença metabólica, refere
Beverly Mühlhäusler, Ph.D., pesquisador envolvido na Pesquisa
FoodPLUS.
Muhlausler e seus colegas estudaram os filhos de dois grupos
de ratos, um dos quais se alimentaram de uma ração normal e
o outro tinha sido alimentados
com uma gama de alimentos que os humanos
apelidam de "junk food" durante a gravidez e a
lactação. Após o desmame, os filhotes receberam
injeções diárias de um bloqueador do recetor opióide, que bloqueia a sinalização de opiáceos. O
Bloqueio de sinalização opióide reduz o consumo
de gordura e açúcar, impedindo a libertação de
dopamina. Os resultados mostraram que o bloqueador de recetor opióide foi menos eficaz na
redução da gordura e ingestão de açúcar nos filhotes das mães alimentadas com junk food, sugerindo que a via de sinalização opióide nessas
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crias é menos sensível do que para filhotes cujas
mães se alimentaram com uma ração padrão.
Este estudo mostra que a dependência de junk
food é ou pode ser um vício verdadeiro. É triste
dizer, mas junk food durante a gravidez transforma as crianças em viciados em junk food.
" Federation of American Societies for Experimental Biology (2013, February 28). Eating junk
food while pregnant may make your child a junk
food addict. ScienceDaily. Retrieved February 28,
2013, from http://www.sciencedaily.com­ /releases/2013/02/130228103443.htm
ACTUALIDADES
ENTREVISTA
DEZEMBRO 2012
AS NOZES OCUPAM A POSIÇÃO
SUPERIOR DOS ANTIOXIDANTES
PARA UM CORAÇÃO SAUDÁVEL
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Um novo estudo científico coloca as nozes na
melhor posição entre a família de alimentos que
os leigos reivindicam estarem entre os alimentos
perfeitos que a Mãe Natureza produz. Os cientistas apresentaram uma análise que mostra que as
nozes têm a combinação de antioxidantes, mais
saudável e de melhor qualidade do que qualquer
outro fruto seco.
As Nozes classificam-se acima dos amendoins, amêndoas, pistachos e outros frutos
secos. Um punhado de nozes contém antioxidantes quase duas vezes mais que uma quantidade equivalente de qualquer outro fruto
seco habitualmente consumidos. Este estudo sugere que os consumidores devem comer nozes como parte de uma dieta saudável.
O investigador responsável, refere que as nozes em geral, têm uma combinação incomum
de benefícios nutricionais - além dos antioxidantes – e vêm embrulhadas num pacote
conveniente e barato. As Nozes contêm muita
proteína de alta qualidade que pode substituir a carne, vitaminas e minerais, fibra alimentar, e são lácteos e sem glúten. Anos de
pesquisa por cientistas de todo o mundo ligaram o consumo regular de pequenas quantidades de nozes ou manteiga de amendoim
com a diminuição do risco de doenças do coração, certos tipos de cancro, cálculos biliares,
diabetes tipo 2 e outros problemas de saúde.
Os antioxidantes presentes nas nozes são 2-15
vezes mais potentes que a vitamina E, conhecida pelos seus efeitos antioxidantes poderosos
que protegem o corpo contra os danos químicos naturais envolvidos na causa da doença.
Uma outra vantagem em escolher as nozes
como fonte de antioxidantes está no fato de o
calor reduzir a qualidade dos antioxidantes, ora
as pessoas geralmente comem as nozes cruas
ou o que permite obter a plena eficácia dos antioxidantes.
As nozes contêm ainda gorduras polinsaturadas
saudáveis ​​e monoinsaturada, em vez de gordura
saturada que é prejudicial. Quanto às calorias, comer nozes parece não causar ganho de peso e até
mesmo pode fazer com que as pessoas tenham
uma maior sensação de plenitude e satisfação,
tornando-as menos propensos a comer demais.
Num estudo dos EUA de 2009, o consumo de nozes foi associado com um risco significativamente
menor de ganho de peso e obesidade.
ENTREVISTA COM O
ENFº RUI FONTES
A PROPÓSITO DA COORDENAÇÃO DO LARES DE IDOSOS
DO SAMS EM AZEITÃO E DA OFERTA SOCIAL NESTE SECTOR
Entrevista da responsabilidade de Carlos Margato
Tem cinquenta e um anos e apresenta-se como enfermeiro que partiu cedo
para um percurso na área da gestão. Considera-a a mais adequada à sua
personalidade:
sempre gostei de liderar
e desde muito cedo tive a
possibilidade de o fazer. Por
exemplo: capitão de equipa
no futebol, presidente de
associação de estudantes,
dirigente desportivo na
colectividade da terra,
empreendedor em iniciativas e
eventos culturais e desportivos.
Refere nunca ter sofrido
daquela falsa modéstia
portuguesa de que não
gostamos de chefiar, de liderar
e de gerir.
Dedicou os últimos quinze anos a desenvolver competências na área de gestão.
Destaca como relevante o Curso de Liderança para a Mudança, promovido pela
Ordem dos Enfermeiros e pelo ICN, que muito alterou a minha vida profissional,
dirigindo-a decisivamente para a área da gestão.
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ENTREVISTA
Ser enfermeiro e coordenar um Lar de Idosos a tempo inteiro não é frequente em Portugal. Que razões/
motivações estão subjacentes a essa decisão?
DEZEMBRO 2012
Ser enfermeiro e outra coisa qualquer não é comum em Portugal, infelizmente. Na verdade,
os enfermeiros têm ficado virados para si próprios não desempenhando outras funções ou
ocupando outros lugares que não sejam dentro
da própria área técnico-científica. Quantos enfermeiros na função de deputado desde o 25 de
Abril? Quantos de nós exercemos funções relevantes nas autarquias? Em empresas? Mesmo
nas associações que não sejam especificamente
de enfermagem? Não será esta a razão da pouca
relevância que a profissão continua a ter e do
pouco valor social da mesma?
10
Quando fui para coordenador (director técnico) do lar de idosos sofri o peso da ignorância
de muitos técnicos sociais em relação à lei e o
peso do estigma que a área social era destino exclusivo do serviço social. Não foi fácil a minha
aceitação. Utilizaram-se vários estratégias para
colocar em causa a qualidade de um enfermeiro
como director técnico. Cedo percebi que era dos
melhores e até fui levado a pensar que a gestão
de lares deveria ser entregue a enfermeiros, pelo
seu conhecimento global da área da saúde e da
área social. Mas hoje, reconheço que o exercício
de funções de gestão não tem a ver com a base
de formação profissional que se tem. Pode ser-se bom director técnico sendo enfermeiro, assistente social, psicólogo ou com outra profissão
qualquer. Convém é que saiba liderar, tenha conhecimentos profundos na área social e na área
de saúde. O ideal é a construção de um profissional híbrido entre o social e a saúde.
Há quantos anos desempenhas as funções de coordenador do Lar de Idosos do SAMS em Azeitão?
Fiz recentemente dez anos como coordenador do
lar de idosos, coincidindo mais ou menos com os
vinte e cinco de enfermagem.
Na grande maioria dos Lares os coordenadores são
assistentes sociais. Identificas razões suficientes
para afirmar que essa função deveria ser desempenhada por enfermeiros?
ENTREVISTA
Já respondi mais ou menos a essa questão. Os enfermeiros trazem ao Lar de Idosos uma mais-valia
interessante e hoje com os conhecimentos que
tem podem, de facto, responder às necessidades
na área social que surgem num lar, conseguindo
também assegurar os cuidados de saúde e fazer
a sua gestão. O grande drama do serviço social é
que os lares são, em geral, autenticas unidades de
pessoas idosas doentes, para as quais a saúde é
fundamental e o serviço social não tem qualquer
preparação para responder a essa necessidade.
Assim a enfermagem tem aqui um lugar de grande importância. A questão é que os enfermeiros,
ao longo de todos estes anos, viram nos lares a
acumulação de umas horas, onde poderiam ganhar “uns trocos” sem qualquer responsabilidade.
Essa imagem faz ainda hoje com que se olhe para
o enfermeiro do lar como aquele que não tem lugar em mais lado algum.
O grande drama do serviço
social é que os lares são, em
geral, autenticas unidades de
pessoas idosas doentes para as
quais a saúde é fundamental e o
serviço social não tem qualquer
preparação para responder
a essa necessidade. Assim a
enfermagem tem aqui um lugar
de grande importância.
Fala-me um pouco do Lar que coordenas: número de
residentes, de assistentes operacionais, de cozinheiros, condutores, entre outros…
O lar de idosos do SBSI/SAMS é a resposta mais
adequada e ajustada aos novos desafios do envelhecimento em Portugal e aquela que poderá ter
a vaidade de dizer que será a melhor do país. É
costume incomodar e provocar as pessoas com
esta ideia que é consequência de trabalhar num
lar muito especial: uma equipa de colaboradores
apaixonados por aquilo que fazem, que discute
em qualquer lugar as questões do envelhecimento, que sabe o que é funcionalidade, utilidade e
felicidade no processo
de
envelhecimento,
que tem formação, ultrapassando as horas
obrigatórias
anuais
e cuja auto-estima é
muito elevada; instalações muito interessantes e de elevado nível;
uma organização de
trabalho ímpar, com
utilização do método
responsável, com todos os residentes com
enfermeiro, fisioterapeuta e auxiliares de
referência; com um
modelo de comunicação original, assente
na evidência científica
e nos mais inovadores
processos de gestão.
Mas tudo isto podia ser dito e teria pouco valor se
não soubéssemos quantos residentes caíram nos
últimos dez anos, que evolução teve o número de
quedas, quais são os valores da escala de Katz, da
escala de Morse, da escala de equilíbrio e da mini-mental; qual o valor médio da percepção da dor,
quantas escaras existiram em dez anos, quantas
conseguimos tratar e como; quantas pessoas recorrem por ano às urgências hospitalares e quantos dias de internamento hospitalar tem os residentes por ano; quantos recursos são feitos ao
exterior, qual o grau de satisfação de residentes,
colaboradores, familiares, parceiros internos e parceiros externos; quantas pessoas foram algaliadas
no ano e quantos antibióticos foram prescritos.
Já seria um lar bom com todos estes indicadores,
mas é ainda melhor porque no início do ano definimos os nossos objectivos, avaliamo-los durante
o ano e atingimos grande parte deles. É um lar diferente, porque não trocamos funcionalidade por
cadeiras de rodas e não resolvemos situações de
residentes problemáticos com comprimidos para
dormir. É um lar bom porque contrariamos todas
as prescrições que disfuncionalizam residentes,
debatendo com os prescritores essas situações.
É um Lar muito bom, porque preferimos que os
nossos residentes morram atropelados na estrada
do que amarrados a camas ou a cadeirões.
Somos diferentes, mas só vendo.
11
O lar de idosos do SBSI/SAMS
é a resposta mais adequada e
ajustada aos novos desafios do
envelhecimento em Portugal.
É um lar diferente porque
não trocamos funcionalidade
por cadeiras de rodas e não
resolvemos situações de residentes
problemáticos com comprimidos
para dormir. É um lar bom
porquê contrariamos todas as
prescrições que disfuncionalizam
residentes, debatendo com os
prescritores essas situações.
Preferimos que os nossos
residentes morram atropelados
na estrada do que amarrados a
camas ou a cadeirões.
DEZEMBRO 2012
ENTREVISTA
12
ENTREVISTA
A portaria 67/2012 evolui no conceito de “Lar de
Idosos” para “estrutura residencial para pessoas
idosas” e defini-o como o estabelecimento para alojamento colectivo, de utilização temporária ou permanente, em que são desenvolvidas actividades de
apoio social e prestados cuidados de enfermagem.
e conforto. Pessoas que só precisam de se sentir
seguras e ter apoio para desenvolverem novos
projectos de vida. Nesta área, o enfermeiro tem
necessidade apenas de fazer formação, prevenir,
ensinar e educar para a saúde e para um envelhecimento mais feliz e mais saudável.
Como sabes, na maioria destas estruturas, há um
enfermeiro “umas horas por dia ou por semana”.
Consideras essa uma “boa resposta” de cuidados de
enfermagem?
Numa outra área, temos as pessoas dependentes,
muitas delas, fortemente dependes, com enfermagem 24 horas por dia, fisioterapeutas, auxiliares com cargas de trabalho muito confortáveis
e cómodas. Nesta área, recebemos também doentes para recuperação global cujo rendimento
financeiro é maior e muito significativo, assegurando sustentabilidade de todos os recursos humanos.
Claro que não posso dizer nunca que isso é uma
boa resposta, mas devemos também ter em atenção que não existem recursos financeiros para
termos um enfermeiro num lar de idosos permanentemente. Contudo, parece que esta situação é
um equívoco e esta questão pode não fazer sentido no futuro próximo.
O que precisamos é de determinar tipologias para
os cuidados e serviços a pessoas idosas. Num lar
em que só existam pessoas idosas independentes,
um enfermeiro é suficiente, bem como a sua actividade de prevenção, ensino e educação. Já numa
tipologia com residentes fortemente doentes temos que ter um enfermeiro a tempo inteiro, mas
estas unidades já existem e chamam-se cuidados
continuados, pelo que os lares são respostas para
pessoas sem cuidados de saúde permanentes.
A nova portaria veio estigmatizar ainda mais a
pessoa idosa. Está errada.
Um enfermeiro num Lar diminui
em milhões de euros os custos com
as pessoas idosas em Portugal. A
comparticipação devia ser dada
em função de indicadores e assim
teríamos comparticipação que
assegurava o custo dos enfermeiros
em lares de idosos.
É o modelo que devia ter sido adoptado para os
cuidados continuados mas alguns preferiram caminhar pela estrada do grande empreendedorismo da construção civil e do cimento. Não havia
auto-estradas para fazer…
Mas então há “mais valias” em ter enfermeiro 24
horas?
Numa unidade capaz de responder á recuperação global, á recuperação de situações de doença
pontuais, pós cirurgias, etc.
Numa unidade que consiga especializar-se em
determinadas especificidades e que possa, pelo
rendimento financeiro, assegurar os enfermeiros
e os outros técnicos. Não podemos continuar a
fazer redes, ao lado da rede hospitalar, exigir técnicos de saúde e não procurar saber como se sustentam esses projectos.
Quero esclarecer que nada disto confronta o modelo de estado social ou faz com que não defenda
um estado que trate e cuide dos mais fragilizados
em igualdade de circunstâncias com toda a população. Não gosto é de contribuir para um estado
que não é social mas que é um estado das instituições sociais.
Fala-me da tua experiência neste âmbito
No nosso lar fizemos aquilo que todos podem fazer, mas que parece não terem vontade: dividimos
a estrutura em duas zonas distintas. Uma está
destinada a pessoas idosas independentes, sem
necessidade de cuidados de saúde e de higiene
Os lares mantem o modelo asilar
e continuam ser considerados
depósitos. Isto é consequência de
não criarmos novos modelos, no-
vas tipologias. De não diferenciarmos os níveis de necessidades e
serviços. A nossa resposta é “Tudo
ao Monte e Fé em Deus”. Dai
termos uma taxa de institucionalização na europa do norte de cerca de 17% e em Portugal 3,5%.
Por isso, os indicadores atrás referidos demonstram essa “mais-valia”.
Todos os indicadores atrás referenciados são
melhorados com a introdução de enfermeiros,
mas mantenho a ideia inicial: numa resposta em
que se encontrem pessoas doentes e não necessariamente num lar que pretende que as pessoas
sejam felizes e saudáveis. Na área das pessoas
dependentes o enfermeiro mede o seu desempenho por muitos indicadores: ulceras de pressão,
recursos a urgências e dias de internamento,
quedas, número de medicamentos, percepção da
dor, antibióticos consumidos.
Se introduzires um enfermeiro num lar e medires estes indicadores concluis que todos baixam
num tempo muito reduzido.
É isto que o Estado
não quer perceber
mas que as Instituições ditas socias também não aceitam: um
enfermeiro num Lar
diminui em milhões
de euros os custos
com as pessoas idosas
em Portugal. A comparticipação
devia
ser dada em função
destes indicadores e
assim teríamos comparticipação que assegurava o custo dos
enfermeiros em lares
de idosos. Mas isso,
provavelmente acabaria com os velhos doentes, desgraçados e
infelizes e as Instituições ficavam cada vez com menos clientes porque vivem, exclusivamente do assistencialismo e
da caridade.
O Regulamento da Individualização das Especialidades Clínicas de Enfermagem (Regulamento n.º
168/2011, publicado em Diário da República, 2.ª
série — N.º 47 — 8 de Março de 2011) prevê a
criação de uma especialidade designada de SAÚDE
DO IDOSO.
Da tua experiência com pessoas idosas consideras
esta uma especialidade necessária?
Temos muito que discutir. Primeiro precisamos de
enfermeiros capazes de gerir lares e liderar equipas que não sejam exclusivamente constituídas
pelos seus pares. Enfermeiros que se exponham,
como diferentes, contribuindo com a sua acção
para transformações significativas das instituições sociais e das entidades privadas na área do
envelhecimento.
Mas é claro que é fundamental uma especialidade para a área das pessoas idosas. Daqui a pouco tempo são metade da população portuguesa
e metade da população mundial, tendo em conta
13
PUB
ENTREVISTA
os países mais desenvolvidos.
Julgo que deveríamos iniciar um profundo debate
sobre a enfermagem e o envelhecimento e que a
revista Sinais Vitais poderia ser um dos lugares
mais interessantes para fazer este debate nacional e até internacional.
DEZEMBRO 2012
Que competências devem ser desenvolvidas pelos enfermeiros nesta especialidade?
14
Conhecimento sobre novos modelos para abordagem do envelhecimento, legislação, direitos
humanos e envelhecimento, diversidade de respostas, e necessidades sociais e de saúde do envelhecimento, liderança, gestão de equipamentos com uma forte componente prática. Seria
bom analisar-se a Pós Graduação promovida
pela associação amigos da grande Idade da qual
sou presidente e que foi feita em parceria com a
universidade Fernando Pessoa, estando para ser
lançada a segunda edição com a Universidade da
Estremadura.
Conhecendo como eu sei a realidade portuguesa em
termos de respostas sociais dirigidas à pessoa idosa,
elas são suficientes e adequadas?
Não, as respostas não são suficientes mas acima
de tudo são desadequadas. Costumo a dizer que
se o Marquês de Pombal descesse à terra ficaria
deslumbrado com tanta evolução mas se entrasse
num lar sentir-se-ia no tempo dele!
Os lares mantem o modelo asilar e continuam
ser considerados depósitos. Isto é consequência
de não criarmos novos modelos, novas tipologias.
De não diferenciarmos os níveis de necessidades
e serviços. A nossa resposta é “Tudo ao Monte e
Fé em Deus”. Dai termos uma taxa de institucionalização na europa do norte de cerca de 17% e
em Portugal 3,5%.
É necessária uma revolução e penso que ela estará para breve. Os revolucionários ao contrário do
habitual vão ser os empreendedores capitalistas
que irão investir num novo modelo de oferta de
cuidados e serviços.
Consegues dizer-me quantos Lares há em Portugal
continental?
Existem cerca de 2.000 lares em Portugal, cerca
de 2.000 centros de dia e 2.500 serviços de apoio
domiciliário. Isto legalmente. Prevê-se que possam existir cerca de 2.500 lares ilegais ou clandestinos no país!
A ENFERMAGEM TEM UM ENDEREÇO
www.sinaisvitais.pt
Conhecedor das respostas sociais neste âmbito encarara a tua velhice de forma despreocupada?
Não, claro que não! Primeiro, quero nomear o
mais rapidamente possível, alguém que me represente com autoridade para não ser “apanhado”
na teia da destituição de direitos e vontades. Não
quero que me coloquem um nariz de palhaço e
uma peruca quando for o carnaval, como se fosse
um velho tonto apalhaçado!
Mas, não tenho garantias. Se calhar vou mesmo
fazer essas figuras patéticas. Para grande gáudio
dos técnicos.
O que mudaria na organização desta reposta social
se fosse convidado pelo governo a coordená-la?
A Associação a que presido tem vários documentos, mas destaco de imediato:
– mudaria o modelo de financiamento e deixava
de distribuir dinheiro a instituições sem avaliar
os seus indicadores de qualidade e desempenho;
– criava um novo modelo de oferta que não fosse
destinado a pessoas idosas doentes, mas apenas a pessoas idosas ou seja implementava novas tipologias;
– apostava nos cuidados domiciliários e nos centros de dia, criando uma rede nacional que incluiria também o centro de saúde e os lares;
– criava um programa para legalização de lares
clandestinos e ilegais.
Poucas medidas, mas de grande eficácia. Aliás
Portugal espera um ministro que queira ficar na
história.
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ÉTICA
ÉTICA
ENTRADA DO ARTIGO OUTUBRO 2010
RESPOSTA À EUTANÁSIA
ENQUANTO PRÁTICA ÉTICA
DEZEMBRO 2012
EDUARDO JOSÉ FERREIRA DOS SANTOS
Enfermeiro na Fundação Aurélio Amaro Diniz
16
RESUMO
Na praxis clínica o significado da eutanásia acresce pela pressão da moralidade pública e profunda
convicção dos que lidam com pessoas particularmente vulneráveis e para as quais o fenómeno patológico é profundamente incapacitante.
Este artigo corporiza a preocupação dos que se
debatem com este dilema ético, sugerindo o encaminhamento para cuidados paliativos e a adopção de uma posição mais proactiva das escolas de
enfermagem e instituições/serviços na formação
e ensino especializado.
ABSTRACT
In clinical practice the meaning of euthanasia is
increased by the pressure of public morality and
deep conviction of dealing with particularly vulnerable persons and for which the pathological
phenomenon is profoundly disabling.
This article presents the concern of those
who struggle with this ethical dilemma, suggesting the orientation to palliative care
and the adoption of a more proactive position by nursing schools and institutions/services in training and specialized education.
Palavras-chave: Eutanásia, fim-de-vida, cuidados
paliativos, ética.
Keywords: Euthanasia, life-end, palliative care,
ethics.
INTRODUÇÃO
A Eutanásia deriva da junção de duas palavras: Eu,
que significa bom e Thanatos que quer dizer morte. Semanticamente: morte doce, morte sem agonia ou sem sofrimento físico. Trata-se, portanto, do
processo através do qual alguém causa deliberadamente a morte de outra a pedido desta última (na
expressão de Arroyo e Serrano, 1988).
Por se associar intrinsecamente ao “acto intencional de matar” (Serrão, 1996, p.382), a eutanásia
é palco de inúmeras polémicas, posições e origina
uma acesa controvérsia num diálogo nem sempre
construtivo em torno do conceito de morte com
dignidade. O facto é que existe uma manifesta
falta de informação objectiva sobre os motivos
que podem originar um pedido desta natureza
(P/13/APB/08) e como tal a eutanásia impõe-se
como foco de reflexão à enfermagem. Isto porque
sempre que ao enfermeiro se apresente a possibilidade de participação na mesma, surge à priori o
dever de recusa. Todavia, no domínio da liberdade, do livre arbítrio, a eutanásia constitui-se como
um dilema ético (Queirós, 2001; Archer, Biscaia e
Osswald, 2001; Nunes, Amaral e Gonçalves, 2005).
É sobre a posição da Enfermagem que nos pretendemos debruçar, sugerindo a filosofia dos cuidados paliativos como solução, em detrimento da
realidade portuguesa.
ASPECTOS CONCEPTUAIS
A dignidade humana é sentida e expressa através
do corpo como suporte biológico de existência.
Nem a pessoa é o corpo, nem tão pouco proprietária do seu corpo. Como tal, a dignidade humana quanto mais agredida é, tanto mais se impõe
como fronteira inviolável entre o humano e o não-humano. É por esse motivo que hoje a dignidade
humana aparece ligada a expressões que vão desde a "qualidade de vida", ao "cuidado", à "carícia",
à "compaixão" (26/CNECV/99).
Neste sentido, o respeito pela dignidade de cada
pessoa humana é uma exigência ética, inscrevendo na prática diária dos cuidados de saúde o
permanente centrar desses mesmos cuidados em
cada pessoa (Martins, 2010).
Por outro lado, cresce a noção de que, no âmbito
da prestação de cuidados de saúde, os utentes devem ser livres de recusar determinados tratamentos à luz do princípio do respeito pela autonomia
individual. Assim, é hoje possível qualquer doente
competente recusar um determinado tratamento, mesmo que desta forma se abrevie o momento
da sua morte. Aliás é neste mesmo sentido que
se questiona se esta capacidade decisória pode
ser exercida prospectivamente, nomeadamente
quando não for possível o exercício da autodeterminação individual (E/10/APB/07).
Curiosamente é neste domínio que surge a eutanásia e manifestamente se materializa pela pressão exercida pelos utentes, nos profissionais de
saúde, ao exigirem respeito pelo seu “direito” de
morrer. Com efeito, quando os profissionais de
saúde se sentem compelidos a agir e por termo ao
sofrimento de um utente existe um conflito inevitável entre o dever ético do cuidar protector – o
dever da beneficência e da não-maleficência – e
o respeito pela autonomia e do direito de escolha
do utente (Thompson, Melia e Boyd, 2004).
Em todo o caso, a eutanásia só é uma opção livre
quando se assegurar que se trata de um pedido
racional de alguém que não se revê mais no seu
projecto de vida pessoal, ou seja, que não se trata de um comportamento apelativo por parte de
alguém que se encontra insatisfeito com as condições de vida que lhe são proporcionadas (P/13/
APB/08).
É ainda de referir os resultados do estudo realizado por Van Der Wal (1992) apud Pessini e Barchifontaine (2005) que descreveu que 56% dos casos
dos pedidos de eutanásia se deviam aos utentes
verem o seu sofrimento sem sentido e 46% porque temiam o declínio.
No entanto, várias são as causas que precipitam
tais pedidos. Para muitos doentes, a solidão em
que se encontram pode implicar que a morte assistida seja considerada a solução final, ainda que
não desejada, para o seu dilema existencial. Outras causas residem, ainda, no sofrimento intenso
devido ao sentimento de abandono e de exclusão
social, e menos frequentemente a dor profunda e
insustentável (P/13/APB/08).
Neste ponto, pode-se apontar os cuidados paliativos como estratégia ideal dado que é a mais
referida pelos autores (Marques, Santos e Santos,
2001; Thompson, Melia e Boyd, 2004; Pessini e
Barchifontaine, 2005). Assim e com a atenção sincera dirigida para o utente que solicita a eutanásia, o estabelecimento de “verdadeiras” relações
de ajuda e com o auxílio dos cuidados paliativos, o
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sofrimento extremo não permanece sem resposta.
Há então que considerar que indubitavelmente o
papel do enfermeiro é acompanhar o utente, privilegiando a sua qualidade de vida, minorando a
dor, ajudando-o a aceitar e a preparar-se para a
morte, beneficiando de cuidados paliativos e de
acompanhamento psicológico (Nunes, Amaral e
Gonçalves, 2005). Pretende-se providenciar conforto e bem-estar ao doente crónico (e, por maioria de razão, ao doente terminal), recorrendo a
meios proporcionados de tratamento por parte
de uma equipa de saúde especialmente sensibilizada nesta matéria. (E/10/APB/07).
Decerto que um outro desafio reside também no
dever do Estado implementar uma política efectiva de luta contra a dor, nomeadamente através da
implementação generalizada do Plano Nacional de
Luta Contra a Dor; e promover a generalização dos
cuidados paliativos a nível domiciliário, nos Centros de Saúde e cuidados em hospitais oncológicos
e outros estabelecimentos de saúde (P/13/APB/08).
Em suma, o desafio dos cuidados paliativos constitui, então, o de resgatar da dignidade do ser humano na última fase da sua vida (Pessini e Barchifontaine, 2005).
PERSPECTIVA ÉTICO-LEGAL
De acordo com a nossa ordem jurídica a eutanásia
é uma prática ilegal e criminalizada (E/10/APB/07).
Contudo, a lei portuguesa não trata da prática
eutanásia, mas como o direito à vida é inviolável
segundo a CRP1 e o CP2 - que se traduz num corpo de normas jurídicas que primam por serem as
que regulam o regime de penas/punições quando
algum acto destoa daquilo que se considera legalmente admissível - por analogia, a “eutanásia” é
punível.
Esmiuçando, o já referido CP que manifesta relevante ponderação para o tema aqui em apreço
evidencia-se o Título I (que trata, em específico,
do crime contra as pessoas), o qual se subdivide
no Capítulo I (Dos crimes contra a vida), que engloba os artigos 131º, 133º,134º,138º.
Neste âmbito, reza o artigo 131º, corpo normativo
que regula e penaliza o tipo legal de crime respeitante ao Homicídio (o dito homicídio simples)
–, que “Quem matar outra pessoa é punido com
pena de prisão de oito a dezasseis anos”.
Já o artigo 133º (onde se enquadra o delito criConstituição da República Portuguesa (Lei Constitucional
1/2005)
minal do Homicídio privilegiado) esclarece que
“Quem matar outra pessoa por compreensível
emoção violenta, compaixão, desespero ou motivo de relevante valor social ou moral, que diminua
sensivelmente a sua culpa, é punido com pena de
prisão de 1 a 5 anos”.
Ao dirigirmos o nosso reparo para o Artigo 134º
que trata o “Homicídio a pedido da vítima” no
seu nº1 clarifica-se que “Quem matar outra pessoa por pedido sério, instante e expresso que ela
lhe tenha feito é punido com pena de prisão até
3 anos”.
O Artigo 135.º (Incitamento ou ajuda ao suicídio)
no seu n.º 1) refere que “ Quem incitar outra pessoa a suicidar -se, ou lhe prestar ajuda para esse
fim, é punido com pena de prisão até três anos”
contudo, e acautelando a possibilidade do suicídio
ou da tentativa, prossegue o n.º 2 do mesmo artigo ditando que, “Se a pessoa incitada ou a quem
se presta ajuda for menor de 16 anos ou tiver, por
qualquer motivo, a sua capacidade de valoração
ou de determinação sensivelmente diminuída, o
agente é punido com pena de prisão de um a cinco anos.
Quanto ao Artigo 138° (Exposição ou abandono),
lê-se que “Quem colocar em perigo a vida de outra pessoa”, – alínea a)- “Expondo-a em lugar que
a sujeite a uma situação de que ela, só por si, não
possa defender-se”, ou - alínea b) - “Abandonando-a sem defesa, sempre que ao agente coubesse dever de a guardar, vigiar ou assistir, é punido
com pena de prisão de 2 a 8 anos.”
Por último, é também de salientar o facto de que
a eutanásia também contraria os princípios basilares que alicerçam a profissão, conforme disposto no Código Deontológico dos Enfermeiros3 e no
REPE4. No enquadramento deontológico, os deveres do enfermeiro, incitam “o respeito do direito
da pessoa à vida durante todo o ciclo vital” (Artigo 82.º) e a obrigatoriedade do enfermeiro “defender e promover o direito do doente à escolha
do local e das pessoas que deseja o acompanhem
na fase terminal da vida e, respeitar e fazer respeitar as manifestações de perda expressas pelo
doente em fase terminal, pela família ou pessoas
que lhe sejam próximas” (Artigo 87.º).
1
2
Código Penal (Decreto Lei 59/2007)
3
Decreto Lei nº 104/98 de 21 de Abril de 1998
4
Decreto-Lei Nº 161/96 de 4 de Setembro de 1996
CUIDADOS PALIATIVOS: QUE RESPOSTAS?
Em Portugal, os cuidados Paliativos estão a dar
os primeiros passos, verificando-se a existência
de alguma preocupação relativamente ao utente
em fase terminal (Queirós, 2001). Todavia, assiste-se a um deficit ou mesmo ausência de respostas,
por parte dos serviços e instituições de saúde aos
utentes (Sapeta, 2003).
Num estudo realizado pela APEME (2008), sobre o
grau de satisfação da população com os Cuidados
Paliativos, através da aplicação de um questionário por entrevista telefónica a uma amostra de
606 elementos, salienta-se que 31 % dos inquiridos os consideram completamente insuficientes,
25% insuficientes, 31% suficientes, 9% moderadamente suficientes e 5% completamente suficientes. Curiosamente quando inquiridos sobre “as
principais sugestões para melhorias dos cuidados
paliativos”, 14% apostavam na formação profissional e 8% deseja mais profissionais especializados na área.
É ainda de referir o estudo realizado por Sapeta
(2003) que afirma que a maioria das escolas de
Enfermagem lecciona, em mais que um ano lectivo e em mais do que uma área científica, os temas
“cuidados paliativos” e “dor crónica”, contudo
numa abordagem bastante superficial, dado ao
número de horas associado.
Desta forma e especificamente neste aspecto o
Programa Nacional de Cuidados Paliativos (DGS,
2004, p. 2) considera que é imprescindível “uma
preparação sólida e diferenciada, que deve envolver quer a formação pré-graduada, quer a formação pós-graduada dos profissionais que são chamados à prática deste tipo de cuidados”.
CONCLUSÃO
Na actualidade a questão da eutanásia suplanta
expectativas/dúvidas não só na população, mas
também nas camadas profissionais de saúde, nomeadamente os enfermeiros. Concomitantemente, várias fracções sociais manifestam interesse
ou reprovação pela sua prática. Ora é defendida
por uns e/ou reprovada por outros.
É importante destacar que a percepção e livre arbítrio que o enfermeiro possui norteia a sua prática profissional e consequentemente influencia
algumas tomadas de decisão. Notabiliza-se, contudo, a vinculação do exercício da profissão a um
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conjunto de regras e aspectos legais e ético-deontológicos, que se identificam como orientações
para julgar a acção profissional, constituindo, por
fim, a obrigatoriedade do enfermeiro se reger pelas mesmas.
É neste contexto, que nos surgiu a proposta da
reflexão sobre possíveis “soluções/respostas”,
que se esbarraram com a filosofia dos cuidados
paliativos, que na maioria dos autores referidos
se apresentam como a melhor resposta nacional
face às actuais disposições legais.
Em epílogo, procurou-se evidenciar e incentivar
a necessidade/obrigatoriedade de formação na
área, salientando não só a importância da tomada
de decisão dos serviços/instituições, mas predominantemente das escolas de Enfermagem.
20
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ENTRADA DO ARTIGO DEZEMBRO 2010
ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA
PRÉ-HOSPITALAR: EXISTEM OU
NÃO COMPETÊNCIAS?
ANDRÉ FILIPE RICARDO CORREIA
Hospital de Faro, E.P.E. – Unidade de Cuidados Intensivos
RESUMO
Num momento em que o modelo de emergência
pré-hospitalar em Portugal é discutido, torna-se
necessário reflectir acerca das competências e
da importância dos profissionais nela incluídos,
entre os quais os enfermeiros, que não têm
suscitado consenso.
Se por um lado existe evidência científica que
reafirma a importância do enfermeiro neste
contexto, existem correntes de pensamento
que argumentam o inverso, objectivando este
artigo responder à questão “Existem ou não
competências para o exercício profissional do
enfermeiro em emergência pré-hospitalar?”.
ABSTRACT
In a moment that the pre hospital emergency
system is discussed, arises the needing to reflect
about the competence and importance that
the included professionals have to work in this
field, including the nurses, that don´t have evoke
consensus.
If on one hand exists scientific evidence that
reaffirms the importance of the nurse´s presence
in that field, there exists currents of thought
that argue the inverse. So, this article objectify
answer to the question “Exist or not competence
for the nurse’s professional exercise in the pre
hospital care field?”
Palavras-Chave Enfermagem; Emergência pré-hospitalar
Keywords Nursing; Pre hospital emergency.
INTRODUÇÃO
Vida (SIV) e da figura do enfermeiro responsável pelo acompanhamento dos meios no terreno
no Centro de Orientação de Doentes Urgentes
(CODU), representando, conjuntamente com os
pré-existentes VMER e helicópteros de Emergência médica, os meios operacionais através dos
quais os enfermeiros intervêm actualmente na
prestação de cuidados de emergência pré-hospitalar, em equipa com médicos, psicólogos, tripulantes de ambulância de socorro (TAS) / tripulantes de ambulância de emergência (TAE) e técnicos
de operações e telecomunicações de emergência
(TOTE) (OE, 2008).
SERRÃO, Daniel – Eutanásia e Distanásia. Lisboa: Editorial Verbo,
1996.
THOMPSON, Ian; MELIA, Kath; BOYD, Kenneth – Ética em
Enfermagem. 4.ª Edição. Loures: Lusociência, 2004. ISBN: 972-838367-3.
Num momento em que a posição do enfermeiro
nas equipas de emergência pré-hospitalar é amplamente discutida, justifica-se a necessidade de
reflectir acerca das suas competências para o
exercício nesta área, assim como o seu papel na
garantia da segurança e qualidade dos cuidados
de saúde prestados neste contexto.
A presença dos enfermeiros na emergência pré-hospitalar em Portugal remonta há cerca de 20
anos, exercendo estes funções nas mais variadas
áreas, desde o transporte de recém-nascidos,
Viaturas Médicas de Emergência e Reanimação
(VMER), heli-transporte de doentes críticos e em
catástrofe [Ordem dos Enfermeiros (OE), 2008].
Numa constante e progressiva consolidação do
Sistema Integrado de Emergência Médica (SIEM)
a que se tem assistido, o papel do enfermeiro tem
sido reforçado, nomeadamente com a recente
criação das ambulâncias de Suporte Imediato de
Contudo, as competências do enfermeiro para
a prestação de cuidados neste contexto assim
como a necessidade da sua intervenção parecem
não reunir consensualidade, sendo suscitadas correntes de pensamento que se opõem à sua actividade e presença neste âmbito de cuidados. Apesar inicial “Existem ou não competências para o
exercício profissional do enfermeiro no contexto
21
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
ment including bio-psycho-social needs and not
merely physical needs…” (Melby & Ryan, 2005,
p.1147). A este respeito ainda, Palma, Rodríguez,
Azanón e Rodriguez (2005) são contundentes ao
concluírem que a presença dos enfermeiros no
âmbito pré-hospitalar é imprescindível, não só
por possuírem a qualificação necessária para colaborar e actuar na prestação de cuidados a pessoas em situações de urgência/emergência, como
também pela diferenciação na prestação dos
mesmos, o que possibilita indubitáveis benefícios
para o doente, mediante a melhoria de conhecimentos, respostas, colaboração e adaptação do
mesmo à sua situação de alteração no continuum
saúde-doença.
DEZEMBRO 2012
Porém, contrariamente à evidência científica que
aponta os benefícios da participação do enfermeiro no contexto de cuidados de emergência
pré-hospitalar, as correntes divergentes indicam
determinados aspectos como limitadores ou
mesmo inviabilizadores desta presença, que vão
desde a inadequação da sua formação até há inexistência de legitimidade ético-deontológica para
a prestação de determinados cuidados de forma
autónoma, envolvendo dúvidas relacionadas com
a qualificação e intervenção profissionais.
22
de cuidados pré-hospitalar?”.
De facto, compreendo que se não nos ocuparmos desta problemática, corremos o sério risco
de uma vez mais vermos diminuídas as nossas
áreas de intervenção, o que indubitavelmente representa uma perda para a profissão e, em última instância, para a comunidade alvo dos nossos
cuidados, pelo consequente impacto na qualidade
desses cuidados.
Assim, a este propósito, entendemos que o enfermeiro possui competências que o habilitam à
prestação de cuidados de emergência no contexto pré-hospitalar, constituindo a sua presença nas
equipas pré-hospitalares uma inegável mais-valia,
suportada em todo um corpo de conhecimentos
técnico - científicos que resultam em claros benefícios para as pessoas assistidas. Tal como a evidência científica (Suserud & Haljamäe, 1997, 1999;
Melby & Ryan, 2005) afirma, os conhecimentos
base e competências em ciências como anatomia,
fisiopatologia e farmacologia, a complementaridade das ciências sociais e humanas, produção
científica e prática baseada na evidência, o espírito crítico - reflexivo e os elevados conhecimentos
da realidade intra-hospitalar são características
dos enfermeiros que acrescem saberes e competências adicionais ao âmbito da emergência pré-hospitalar, permitindo a sua presença “…perform
and document a high quality and holistic assess-
Neste sentido, o Sindicato dos Técnicos de Ambulância de Emergência (STAE) (2010) refere que
a nível internacional, os serviços de emergência
médica demonstram que as soluções para os recursos humanos nesta área devem incidir na formação de profissionais unicamente direccionados
para o desempenho de cuidados de emergência
em ambiente pré-hospitalar (comummente denominados como “paramédicos”), com autorização
para executar determinados procedimentos médicos invasivos, sob direcção médica e certificação,
acrescentando ainda que não existem vantagens
em termos de eficiência ou qualidade dos cuidados prestados com a inclusão de enfermeiros
neste âmbito de cuidados. Porém, Suserud e Haljamäe (1997, 1999), aos quais acrescemos a nossa
aprovação, opõem-se a esta posição, salientando,
inversamente, a tendência internacional a que
se assiste no sentido de um aumento do número
de enfermeiros no âmbito pré-hospitalar. Como
estes referem, os modelos que preconizaram a
existência do tipo de solução para os recursos humanos sugerido pelo STAE (2010), basearam-se na
inexistência de médicos e enfermeiros suficientes
para suprir, simultaneamente, as necessidades
intra e pré-hospitalares, pelo que por uma questão de racionalização de meios humanos optaram
pela sua retenção no âmbito intra-hospitalar, em
detrimento do pré-hospitalar.
Com o debate em torno da importância de um
elevado nível de competências para aumentar a
qualidade dos cuidados de emergência pré-hospitalar, foram suscitadas, por parte de vários países, alterações na forma de encarar os recursos
humanos necessários para a prossecução deste
objectivo. Como tal, a Noruega, a Suécia ou a Holanda são exemplos de países que, apesar de inicialmente suportados em modelos de emergência
médica que pressupunham a existência de profissionais de emergência médica como os referidos
pelo STAE (2010), alteraram o seu modo de funcionamento, incluindo os enfermeiros nas equipas
de emergência pré hospitalar, salientando “…the
importance of having equally competence emergency personel working in the pre-hospital area
and in hospital, that is, professionals doing the
same type of work should have similar competence levels and practical training.” (Suserud & Haljamäe, 1997, p.145). Na verdade, a emergência médica pré-hospitalar é uma componente da Emergência Médica, a qual abrange um largo espectro
23
DEZEMBRO 2012
CIÊNCIA & TÉCNICA
2424
intervenção, desde os cuidados intensivos até à
prestação de cuidados em serviços de urgência,
passando pelo transporte inter-hospitalar de doentes urgentes, todos eles ambientes de cuidados
nos quais os enfermeiros têm uma participação
essencial e competências reconhecidas [Suserud,
2005; Administração Regional de Saúde do Norte (ARSN), 2009;]. Partilhando estas actividades
toda uma série de significativas afinidades que
exigem um conjunto de conhecimentos e competências comuns, torna-se clara a importância da
presença do enfermeiro de um modo transversal
em todas elas, permitindo uma boa articulação e
continuidade, fundamentais para toda a cadeia
de cuidados, realçando a evidência científica produzida nos países que adoptaram este modelo de
emergência pré-hospitalar que “…the increasing
number of nurses in pre-hospital emergency care
is contributing to the quality of the service by rasing the competence level of the team as a whole.” (Suserud & Haljamäe, 1997, p.145).
Outra das objecções apontada refere-se à necessidade de formação específica para a prestação
de cuidados em emergência pré-hospitalar, sendo
referido que o “enfermeiro, carece sempre, de formação especializada para a intervenção pré-hospitalar que não seja conjunta com o médico, …sob
pena de estar em causa a segurança e a qualidade
dos cuidados prestados” (STAE, 2010, p.5).
De facto, aceitamos a menção de que é necessária formação acrescida à formação base fornecida
pelo Curso de Licenciatura em Enfermagem (CLE).
Porém, esta é claramente uma preposição inviável
no sentido de reiterar a inexistência de competências de enfermagem em emergência pré-hospitalar. Não podemos esquecer que a licenciatura não
concede por si só uma especialização da prática
profissional, pois apenas confere uma base de conhecimentos e competências no âmbito da enfermagem de cuidados gerais, encaminhando posteriormente o enfermeiro a sua prática profissional
num determinado sentido, obviamente suportada
pela formação adicional que essa área exija. Todavia, a existência de um corpo sólido de conhecimentos base, adquirido no CLE, vai favorecer a
posterior aquisição de conhecimentos e competências, suportando e solidificando a prestação de
cuidados na área específica em causa.
CIÊNCIA & TÉCNICA
Por outro lado, decorrente de vários factores
como a gravidade e complexidade das situações
clínicas, a imprevisibilidade de ocorrências e a
prestação de cuidados em ambiente extra-hospitalar, com elevada exposição social e reduzido número de intervenientes no processo de decisão, o
exercício profissional neste contexto é reconhecidamente específico e complexo, o que exige uma
preparação singular e contínua dos profissionais
envolvidos (Tomás, 2009; OE, 2010).
Face a isto, na realidade portuguesa todos os enfermeiros que prestam cuidados nas VMER, SIV,
helicópteros de emergência médica e CODU têm
formação que os habilita à sua actividade, conferindo as competências teórico - práticas consideradas essenciais pelas entidades competentes,
ao que se acrescem as pós-graduações e mestrados que têm surgido nas áreas de urgência/
emergência, encaradas como uma mais-valia na
qualificação e intervenção profissionais (Vieira,
Oliveira & Ressurreição, 2005; Tomás, 2009). A literatura (Suserud & Haljamäe, 1997, 1999; Melby
& Ryan, 2005), por sua vez, sugere a existência de
um consenso relativamente ao facto dos enfermeiros com experiência de anestesia, unidade de
cuidados intensivos e serviço de urgência serem
os mais habilitados para a prestação de cuidados
de emergência pré-hospitalar, decorrente da formação que possuem e da constante interacção
com situações clínicas críticas, que lhes permite
uma manutenção das competências, que de outro modo poderiam decrescer, face a períodos
de menor operacionalidade decorrente da inexistência de situações críticas na área de influência
dos meios de socorro. Desta forma, poderá residir
neste aspecto um dos défices do modelo português, em que os enfermeiros dos meios SIV apenas prestam cuidados no contexto pré-hospitalar
em exclusividade. Todavia, na VMER esta questão
não se coloca, uma vez que os enfermeiros que
nela prestam cuidados desenvolvem a sua actividade profissional também em contexto intra-hospitalar, preferencialmente nos serviços supracitados, sendo esta uma das condições de ingresso
previamente definida, o que potencia o processo
de retro-alimentação de experiência e conhecimento com consequente mais-valia para as duas
áreas (Suserud, 2005; OE, 2010).
É também no capítulo da legitimidade ético-deontológica para a prestação de determinados
cuidados que são colocadas dúvidas relacionadas
com a qualificação e intervenção profissionais do
enfermeiro “…que não seja conjunta com o médico…” (STAE, 2010, p.5), pois o carácter de intervenção em situações críticas contempla que, não
raras vezes, se torne necessário aplicar determinadas intervenções e procedimentos considerados life saving, como entubação endo-traqueal,
desfibrilhação, prescrição e administração de fármacos ou liderança em situações de emergência,
comummente reconhecidas como do âmbito de
intervenção médica, colocando-se questões como
“qual a fronteira em termos de intervenções médicas e de enfermagem?” ou “pode o enfermeiro
prescrever e decidir sobre intervenções e procedimentos life saving?” (Vieira, Oliveira & Ressurreição, 2005).
Porém, o decreto-lei nº 161/76 de 4 de Setembro,
enquanto Regulamento do Exercício Profissional
dos Enfermeiros (REPE), permite que estas dúvidas
possam ser esclarecidas, dissipadas e devidamente
documentadas, em articulação com os demais documentos descritores e reguladores da profissão.
Definidos os cuidados de enfermagem como “as
intervenções autónomas ou interdependentes a
realizar pelo enfermeiro no âmbito das suas qualificações profissionais” (número 1, artigo 4º do
decreto-lei nº 161/76), as intervenções autónomas
referem-se às “acções realizadas pelos enfermeiros, sob sua única e exclusiva iniciativa e responsabilidade, de acordo com as respectivas qualificações profissionais” (número 2, art. 9º do decreto-lei nº 161/76), enquanto as interdependentes são respeitantes às intervenções realizadas
“pelos enfermeiros de acordo com as respectivas
qualificações profissionais, em conjunto com outros técnicos, para atingir um objectivo comum,
decorrentes de planos de acção previamente definidos pelas equipas multidisciplinares em que
estão integrados e das prescrições ou orientações
previamente formalizadas” (número 3, artigo 9º
do decreto-lei nº 161/76). Continuando a análise, o
número 4, art. 9º do mesmo diploma, refere que
os enfermeiros “procedem à administração de terapêutica prescrita, detectando os seus efeitos e
actuando em conformidade, devendo em situação
de emergência, agir de acordo com a qualificação
e os conhecimentos que detêm, tendo como finalidade a manutenção ou recuperação das funções
25
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2010
DEZEMBRO 2012
vitais”, indo ao encontro do documento descritor
das competências do enfermeiro de cuidados gerais (OE, 2004, p.19), que afere que este profissional “ajuíza e toma decisões fundamentadas, qualquer que seja o contexto da prestação de cuidados” e responde eficazmente não só em situações
inesperadas como de emergência ou catástrofe.
26
Face ao exposto e, enquanto prestador de cuidados em emergência médica pré-hospitalar, é
pressuposto que o enfermeiro detenha formação
específica orientada e oficialmente certificada,
em que os conteúdos nela desenvolvidos contemplem procedimentos e intervenções com vista à
“manutenção ou recuperação das funções vitais”.
A este propósito, a ARSN (2009), num documento
cujo conteúdo elenca “recomendações sobre competências e formação em urgência e emergência”,
indica que tanto os médicos como os enfermeiros
que desenvolvem actividade nesta área devem possuir as mesmas formações específicas, de modo a
permitir que actuem de modo similar e com conhecimentos semelhantes. Deste modo, torna-se claro
que o enfermeiro deverá actuar em conformidade
com as suas qualificações profissionais, devendo
prestar todos os cuidados por si considerados necessários, sob pena do incumprimento da alínea a),
número 1, art. 76º da Lei nº 111/2009, que indica que
o enfermeiro deve “exercer a profissão com os adequados conhecimentos científicos e técnicos, com
o respeito pela vida, pela dignidade humana e pela
saúde e bem-estar da população, adoptando todas
as medidas que visem melhorar a qualidade dos
cuidados e serviços de enfermagem”. Para além
disto, estão ainda obrigados ao “cumprimento das
convenções e recomendações internacionais que
lhes sejam aplicáveis e que tenham sido, respectivamente, ratificadas ou adoptadas pelos órgãos de
soberania competentes” (alínea c), número 1, art.
76º da Lei nº 111/2009), nas quais se incluem, por
exemplo, as guidelines de Suporte Avançado de
Vida (Nolan, Deakin, Soar, Böttiger & Smith, 2005)
emanadas pelo International Liaison Committee
on Resuscitation e aceites pelo Conselho Português de Ressuscitação, constituindo componentes
sine qua non da formação e actuação dos enfermeiros em emergência pré-hospitalar.
Em suma, torna-se evidente que a presença do
enfermeiro na prestação de cuidados emergência
pré-hospitalar está obviamente provida e supor-
tada em competências que garantem a qualidade
dos mesmos, constituindo a sua presença uma
mais-valia inegável. Contudo, julgamos que a consolidação destes argumentos é algo de que os enfermeiros se devem ocupar, através da produção
de evidência científica e de uma prática baseada
na mesma, pois só assim é permitida a descrição
das competências e da sua importância de um
modo devidamente fundamentado e alicerçado,
futuramente gerador de políticas de saúde que
prossigam o reconhecimento e a valorização das
competências do profissional de enfermagem.
VIVÊNCIAS DOS ENFERMEIROS
NO HELITRANSPORTE DE
EMERGÊNCIA
JOSÉ PEDRO OLIVEIRA RIBEIRO DE DEUS
Enfermeiro no Serviço de Urgência Geral do Hospital do Montijo. Pós-Graduado em Urgência e Emergência Hospitalar
PATRÍCIA FILIPE VICENTE MARREIROS
Enfermeira no Serviço de Unidade de Cuidados Intensivos do Hospital Garcia de Orta. Pós-Graduada em Urgência e Emergência Hospitalar
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de emergência pré-hospitalar. (2010) Lisboa: Ordem dos Enfermeiros.
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Enfermeiros. 1646 – 2629. 32 (2009) 59-60.
VIEIRA, Pedro; OLIVEIRA, Luís; RESSURREIÇÃO, Serafim – O enfermeiro perante a emergência pré-hospitalar. Sinais Vitais. 61 (2005)
32-35.
INTRODUÇÃO
Nos últimos anos a emergência pré-hospitalar
tem vindo a evoluir com vista a proporcionar uma
assistência “in situ” no menor tempo possível.
Com este evoluir surgiu a necessidade de utilizar
um meio de transporte mais rápido e diferenciado de forma a potenciar a taxa de sobrevivência
nas diversas situações para as quais é solicitado.
A par do nosso interesse pessoal pelo tema, curiosidade intelectual e o desejo em aumentar os nossos conhecimentos nesta área, foram para nós as
principais fontes de inspiração e interesse para a
escolha desta problemática, permitindo assim a
formulação da seguinte pergunta de investigação: – Quais as vivências dos enfermeiros que
efectuam helitransporte de emergência, na assistência primária e secundária?
Segundo Correia citado por Sanches (2003:20) vivência consiste no “acto ou efeito de viver (…) tudo
o que é vivido pelo indivíduo com a noção do que é
vivido”. É esta a essência do nosso método, ou
seja, descrever a forma como os participantes experienciam o vivido, reflectindo o ponto de vista
daqueles que vivem ou viveram essa experiência.
Para Antunes e Marcelino (2002:4) “os cuidados
emergenciais na assistência pré-hospitalar apresentam-se como um desafio aos enfermeiros, aliciante
e motivador, pois proporciona-lhes um espaço para
desenvolverem novas competências bem como a possibilidade de transmitir conhecimentos e produzir in-
DEZEMBRO 2012
CIÊNCIA & TÉCNICA
28
CIÊNCIA & TÉCNICA
formação, numa nova concepção de cuidados.”
para efectuar esta missão.
Em inúmeras situações este meio de assistência
assume primordial importância como é o caso de
doentes em que o factor tempo é vital, áreas de
difícil acesso para outros meios de assistência,
acidentes com multivítimas, assim como a existência de condições meteorológicas que impeçam
a utilização de meios terrestres.
4) Transporte de Medicamentos – Situação idêntica à descrita anteriormente.
Parafraseando Worsing (1990:311), “under the right
conditions, a helicopter may be used to gain access
to patients where no other vehicle can be used or
when other operational considerations are in effect.
However, the use of a helicopter has greater operational restrictions. (…) they should only be used in
those special circumstances, such as severe trauma,
uncontrollable or internal bleeding, life-threatening
burns, profound hypothermia, fractures or dislocations with neurologic or circulatory deficit threatening, anaphylaxis (…)”.
No que se refere às missões do helicóptero, estas
podem ser divididas em:
1) Missões Primárias – Basicamente este tipo de
missão caracteriza-se por um rápido e pronto
acesso ao local da ocorrência, com vista à assistência imediata no local e estabilização da vítima,
de forma a garantir um adequado transporte à
unidade hospitalar, permitindo ao longo deste, as
intervenções necessárias de acordo com o estado
do doente.
2) Missões Secundárias – Neste tipo de missão
não são necessárias uma prontidão e rapidez
como no caso descrito anteriormente. Baseia-se
fundamentalmente no assegurar do transporte,
após a vítima se encontrar previamente estabilizada, entre o local da ocorrência do sinistro e a
entidade hospitalar. No entanto, de acordo com
o estado do doente, podem ser necessárias intervenções imediatas ao longo do transporte.
3) Transporte de Órgãos – Não é muito usual em
Portugal, uma vez que as unidades de transplantação adoptam os seus próprios circuitos, no entanto, o helicóptero é considerado o meio ideal
5) Transporte de Equipas Médicas – Também
é um tipo de missão que não é muito vulgar em
Portugal, mas baseia-se fundamentalmente em
transportar uma equipa médica a um determinado local e aguardar noutro sítio diferente que
esta o chame para efectuar o transporte.
Devido a estes três últimos tipos de missões anteriores não serem frequentes a nível Nacional,
optou-se por abranger apenas as missões secundárias e primárias, sendo que estas também são
as que mais directamente estão relacionadas com
a área de urgência e emergência.
DESENHO METODOLÓGICO ADOPTADO
Por considerarmos pertinente ser detentor do
máximo de saberes e de experiências, dessa forma, sentimos a necessidade de conhecer a vertente vivencial dos enfermeiros que efectuam
helitransporte de emergência, uma vez que, não
existem muitos estudos nessa área específica do
transporte de doentes críticos por meio aéreo,
bem como, o relato das experiências de quem os
executa.
Deste modo, propusemo-nos realizar este estudo
de investigação, com os objectivos principais:
• Percepcionar as vivências do enfermeiro de helitransporte de emergência da região Sul (sedeado
no aeródromo de Tires);
• Diferenciar as vivências do enfermeiro nos dois
tipos de assistência.
Aquando da formulação da pergunta de investigação, questionámo-nos se esta permitiria aos indivíduos em estudo, compreender a questão que
seria colocada e se a mesma era em simultâneo
abrangente, dessa forma,, elaboramos as seguintes questões de investigação:
• Qual o significado que tem para si efectuar heli-
transporte de emergência?
• Quais as suas vivências nos dois tipos de assistência existentes?
Face ao factor temporal, este estudo foi realizado
num período de tempo compreendido entre Janeiro e Julho de 2009. Para a concretização deste trabalho optou-se por uma metodologia de carácter
Qualitativo de nível 1, uma vez que a realização
deste estudo de investigação visa a compreensão
de um facto vivenciado de uma forma particular
pelos enfermeiros que exercem a sua actividade
em helitransporte.
Este será também um estudo de carácter Exploratório – Descritivo, uma vez que existe pouco conhecimento acerca da temática em questão e irá
descrever essa mesma. Considera-se ainda este estudo de carácter transversal relativamente às suas
características temporais, uma vez que os dados
que iram ser futuramente recolhidos estarão directamente relacionados com o juízo e opinião dos
sujeitos no momento da colheita dos dados.
Quanto à “população-alvo” deste estudo de investigação, será referente a enfermeiros que tenham
experiência em Helitransporte a exercer funções
na base aérea de Tires.
A amostra no nosso estudo é não probabilística
racional ou “intencional”, num total de três (3)
enfermeiros. A selecção de participantes foi efectuada propositadamente, permitindo estudá-la
em profundidade, ou seja, devera ser capaz de
reflectir e examinar de modo crítico a experiência vivida, querer partilhar essa experiência e ter
disponibilidade para o fazer,
TRATAMENTO DE DADOS
O tratamento dos dados qualitativos – entrevistas – será feito através da análise de conteúdo.
A análise de conteúdo que iremos realizar diz respeito a duas questões que constam da entrevista
aberta, inseridas no nosso instrumento de recolha
de dados. Será elaborada uma tabela, em que consta a informação obtida pelos Enfermeiros, subdividida em unidades de contexto, unidades de registo
e unidades de enumeração e posteriormente serão
interpretados e analisados os resultados.
29
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
Aplicado o instrumento de Recolha de Dados e tratados os mesmos, pode-se caracterizar a amostra
com um total de 3 participações, em que todos os
participantes são do sexo masculino, com idades
compreendidas entre os 33 e 50 anos e com uma
experiência profissional não inferior a 12 anos e
não superior a 29 anos.
Quais as suas vivências nos dois tipos de assistência existentes?
Categoria
Unidade de Contexto
Qual o significado que tem para si efectuar helitransporte de emergência?
Categoria
Unidade de Contexto
DEZEMBRO 2012
Nível técnico
Nível de Formação
Profissional
30
Significado do Helitransporte
de emergência
Nível Pessoal
Nível Relacional
Nível Emocional
Nível Prático
Unidade de Registo
Transporte Primário
Unidade de
Enumeração
Unidade de Registo
Maior preferência pelo Transporte Primário
1
Primazia pelas questões de segurança
1
Desconhecimento do local de aterragem
1
Capacidade de gerir vários cenários
1
Maior capacidade de atenção e segurança
1
SUB-TOTAL
5
Transporte de um hospital para outro
1
Doentes minimamente estáveis
1
Tipo de serviço direccionado para doentes críticos
1
Transporte de doentes para uma unidade hospitalar
de acordo com o seu grau de gravidade
1
Destreza técnica
1
Ser um operacional activo
1
Proceder ao acompanhamento do doente
1
Complemento do acompanhamento do doente
1
Complemento do tratamento
1
SUB-TOTAL
7
Formação necessária dos profissionais na área de
intensivos e VMER
1
Identificação de sintomatologia
1
Experiência de voo
1
SUB-TOTAL
3
Gratificação
1
CONCLUSÃO
Complemento da actividade
1
Responsabilidade na estabilização do doente
1
Recuar no tempo
1
Das várias conclusões deste estudo realçamos
aquelas que nos parecem mais pertinentes, de
entre as quais:
Menor conforto no helitransporte
1
A Divisão em duas categorias principais em estudo:
Não deve ser considerada como topo de gama
1
• Significado de Helitransporte de Emergência;
SUB-TOTAL
6
• Vivências nos dois tipos de Assistência.
Interacção com outras realidades
1
SUB-TOTAL
1
Importância do medo
1
Distanciamento em relação ao nervosismo
1
SUB-TOTAL
2
Maior rapidez em transporte de doente entre
unidades hospitalares
Face à categoria Significado do Helitransporte de
Emergência, foram seleccionadas seis Unidades
de Contexto após a análise das respostas dadas a
esta pergunta: Nível Técnico, Nível de Formação
Profissional, Nível Pessoal, Nível Relacional, Emocional e Prático.
1
Menor tempo de chegada ao local
1
Vantajoso em termos geográficos
1
SUB-TOTAL
3
TOTAL
22
Vivências nos dois tipos
de assistência
Transporte Secundário
Indiferenciado
Unidade de
Enumeração
Transporte com menos riscos e após estabilização
do doente
Dar continuidade mantendo o mesmo nível de
cuidados
1
1
SUB-TOTAL
4
Experiência nova
1
Bom relacionamento com a equipa (pilotos)
1
SUB-TOTAL
2
TOTAL
11
31
Os enfermeiros focaram-se essencialmente em
questões de natureza técnica e pessoal, relativamente ao significado atribuído ao efectuar helitransporte de emergência, com um sub-total de
Unidades de Enumeração de 7 e 6 respectivamen-
te. O nível técnico-prático obteve cerca de metade das significâncias (44,5%).
As unidades de registo relativas ao nível técnico
têm um enfoque sobre a temática do doente crítico, transporte e acompanhamento do mesmo,
uma vez que valorizam a existência de profissionais competentes e motivados para trabalhar
com este tipo de utentes críticos e por conseguinte aumentar a qualidade dos cuidados prestados
aquando do transporte do doente entre unidades
hospitalares ( “(…) é uma responsabilidade em termos de estabilidade de um doente que tem que ser
transportado por este meio (…)” ),
Já relativamente a aspectos de carácter profissional foram evidenciadas características de âmbito
de experiência relativa a várias áreas como VMER,
Intensivos ou experiência de voo. “(…) tenho uma
imensidão de conhecimentos que são adequados para
este tipo de transporte, que são o acompanhamento do
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO AGOSTO 2010
doente critico. (…) é exactamente dar continuidade,
mantendo o mesmo nível de cuidados que ele tem no
hospital de origem até chegar ao hospital de destino.”
BIBLIOGRAFIA
A nível pessoal aglomera os diversos “intervenientes” implicados no Helitransporte de Emergência,
como o caso do Helicóptero (mais especificamente
o seu conforto), cuidados relativos ao doente, e temas relacionados com uma opinião mais pessoal.
ALMEIDA, Armando, “O papel dos enfermeiros na Emergência pré – Hospitalar”, Revista Mundo Médico, nº 3, Ano I, Março/Abril, 1999,
Quanto a aspectos de carácter prático são enumeradas vantagens deste tipo de transporte
como a rapidez e eficiência.
DEZEMBRO 2012
Relativamente às vivências os entrevistados, es-
32
tes identificaram preferencialmente o transporte
primário, uma vez que exige mais dos conhecimentos de cada um e também o facto de este tipo
de transporte gerar maior capacidade de gestão
de cenários bem como de redobrada atenção por
parte dos entrevistados. “(…) embora hajam cenário que são mais complicados, e é muito gratificante fazer os que são primários, puxam mais pela
adrenalina (…)”A nível da abordagem secundária
referem que esta requer um planeamento mais
cuidado com estabilização prévia dos doentes o
que, numa primeira análise constituirá um tipo
de transporte com menores riscos.
“ Para nós, penso que, não sei se isto é verídico para
todos, mas acho que no geral normalmente é, todos
nós preferimos muito mais situações primárias do
que as situações secundárias.“
Destacam ainda como factor geral, não especificando qualquer tipo de transporte, o facto da boa
relação com a equipa, nomeadamente os pilotos
e de esta constituir uma experiência nova, ao alcance de poucos enfermeiros dada os poucos elementos que são necessários para constituir uma
equipa de Helitransporte e ao baixo número de
Helicópteros com estas características a operar
em Portugal na actualidade.
ALMEIDA, Amândio, “As evacuações aeromédicas no contexto nacional do
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TRABALHO DE EQUIPA
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RESUMO
Artigo sustentado na reflexão pessoal acerca do
trabalho de equipa de enfermagem num contexto
de urgência pediátrica. Reflete-se sobre as vantagens e desvantagens do mesmo numa optica de
prestação de cuidados e gestão dos mesmo.
Palavras-Chave: Trabalho de equipa, urgência
pediátrica.
ABSTRACT
Article sustained in personal reflection about the
work of nursing staff in the pediatrics emergency
context. Reflects on the advantages and disadvantages in care and its management
Keywords: Team work, pediatric emergency
INTRODUÇÃO
A gestão de cuidados de enfermagem é uma actividade que implica recursos humanos, materiais
e financeiros. Enquanto actividade de administração deve-se atender aos mesmos organizando-os
numa lógica de eficiência / eficácia. A forma como
os enfermeiros se constituem para gerir o seu trabalho é um dos aspectos essenciais a esta gestão
(FREDERICO E LEITÃO, 1999). A metodologia de
trabalho desta classe profissional é resultado da
evolução histórica mas também dos conceitos de
gestão, saúde / doença e cliente. Existe uma maior
complexidade nos fenómenos de saúde/doença o
que implica também, cuidados de enfermagem
mais complexos.
Na área da pediatria, esta questão é potenciada
quer pelo valor social e cultural que é atribuído
às crianças quer pela presença permanente de
DEZEMBRO 2012
CIÊNCIA & TÉCNICA
34
CIÊNCIA & TÉCNICA
um parceiro imprescindível: o
prestador de cuidados. Por outro lado, a concepção actual
de cuidados de enfermagem,
conforme definida pela Ordem
dos Enfermeiros, procura: “ promover processo de readaptação,
(..) satisfação das necessidades
humanas fundamentais e a máxima independência na realização das actividades de vida, (…)
adaptação funcional aos défices
e a adaptação a múltiplos factores – frequentemente através de
processos de aprendizagem do
cliente” (ORDEM DOS ENFERMEIROS, 2001, p.8-9).
um número mínimo de 3 enfermeiros por turno
(COMISSÃO NACIONAL DA SAÚDE DA CRIANÇA
E DO ADOLESCENTE, 2008). A forma como este
trabalho é desenvolvido tem em conta as características do serviço em questão.
A ORGANIZAÇÃO: MÉTODO DE EQUIPA
Uma equipa pode ser definida como um grupo
com elevado grau de interdependência gerada
para a realização de um objectivo ou execução
de uma tarefa (FERREIRA, 2004). O trabalho em
equipa é uma metodologia de trabalho que consiste na organização dos enfermeiros por equipas
sendo-lhes atribuída a responsabilidade da prestação de cuidados a um grupo de doentes (FREDERICO E LEITÃO, 1999).
Na optimização dos cuidados
torna-se imperioso recorrer a
outros profissionais de saúde.
O trabalho em equipa surge
como uma ferramenta central
de todo este processo. Ocorre
no seio da equipa de enfermagem mas, também numa perspectiva mais abrangente na
equipa multiprofissional que
inclui além dos enfermeiros,
médicos, assistentes sociais,
fisioterapeutas, educadores de
infância, professores etc.
Mas como pode ser integrado
este trabalho de equipa na gestão dos cuidados no dia a dia de
um serviço de urgência pediátrica? Esta é questão de partida para este artigo.
Através da reflexão pessoal e pesquisa bibliográfica procurou-se integrar teoria e prática (re)pensando cuidados de enfermagem.
O CONTEXTO: URGÊNCIA PEDIÁTRICA
A existência de serviços de urgência pediátrica
nas instituições hospitalares é um facto recente. Só se começou a abordar as especificidades
da criança e, a pediatria como ramo da medicina na transição do século XVIII para o séc. XIX
(COELHO, 1996). Historicamente, a assistência
à criança era pouco diferenciada e muitas vezes
associada a instituições religiosas. O primeiro
hospital dedicado às crianças só surgiu em Portugal em 1877 – Hospital D. Estefânia. E, foi nesta
instituição que, em 1957, começou a funcionar a
Consulta Permanente de Crianças, o primeiro esboço de uma urgência pediátrica em Portugal. Rapidamente se percebeu que era insuficiente para
as necessidades e nos últimos 50 anos assistiu-se
à abertura de serviços de urgência pediátrica um
pouco por todo o país (Ibidem).
Estes serviços têm um modo de funcionamento
similar ao de uma urgência geral embora com a
especificidade inerente ao utente pediátrico. Os
enfermeiros organizam-se por equipas na sua
prestação diária de cuidados sendo preconizado
Esta metodologia exige uma dinâmica que pretende um melhor rendimento do grupo de enfermeiros (PATITA E FARINHA, 1999) e pressupõe
uma filosofia de trabalho aberto (FREDERICO E
LEITÃO, 1999). A equipa é liderada por um dos elementos, que assume a responsabilidade de planear, coordenar, supervisionar e avaliar os cuidados
de enfermagem prestados. Tem como vantagens:
enfatizar a liderança e a comunicação favorecendo a dinâmica de grupo, incentivar a melhoria da qualidade dos cuidados, utilizar melhor as
capacidades dos enfermeiros e prestar apoio aos
elementos menos experientes (BALDERAS, 1995).
Por outro lado, como desvantagens assume-se a
exigência de um maior número de elementos de
enfermagem e caso não exista boa coordenação e
distribuição pode transformar-se num método á
tarefa ou funcional (FREDERICO E LEITÃO, 1999).
A PRÁTICA: REFLEXÃO SOBRE O CUIDAR
No dia-a-dia da urgência pediátrica acorrem com
frequência utentes em situação não urgente,
facto que é amplamente reportado na literatura
(COELHO, 1996; CURADO, 2004; CALDEIRA [et
al], 2006). Não existe um número estanque de
utentes, mas de um fluxo variável de crianças /
famílias díspares na sua complexidade quer de
saúde/doença quer social e familiar. A equipa é,
assim, responsável pela prestação de cuidados às
crianças / famílias que recorrem à urgência du-
rante o turno independentemente do número ou
tipo de situações clínicas que apresentam.
Encontram como primeiro profissional de saúde
o enfermeiro e, esperam um atendimento rápido e eficaz assim como compreensão por parte
desta classe profissional (MAIA, 1999). Enquanto
responsável de equipa na urgência de pediatria
suscita-me com frequência questões relacionadas
com a organização de cuidados de enfermagem
por equipas.
Quando se trabalha em equipa há possibilidade
de mobilizar recursos no sentido de uma maior
adequação de cuidados. E, porque numa equipa
existem diferentes pessoas, com diferentes competências é possível direccionar os cuidados de
uma forma mais personalizada e adaptada. Este
não é um processo fácil de executar na medida em
que, é necessário ter um conhecimento amplificado, não só das situações de urgência pediátrica
mas também de cada um dos membros que constituem a equipa. A decisão deve ser partilhada e
não imposta sendo consensual entre os membros
da equipa (XYRICHIS E REAM, 2007). Trata-se de
identificar nos enfermeiros mais valias que contribuam para uma resolução de problemas e satisfação mútua: profissional e criança/família.
Por outro lado, o facto de se trabalhar em equipa
proporciona a reflexão e a partilha de experiência. Neste sentido, no seio da equipa encontra-se como motivação o trabalho em si (PEREIRA E
FÁVERO, 2001) e a discussão que gera em torno
do mesmo. Consegue-se discutir os cuidados, as
atitudes e práticas, numa tentativa de ver outros
pontos de vista, repensar os cuidados e em última análise melhorar a prestação. Parece-me claro
que tem necessariamente de existir um objectivo
assumido por todos os membros da equipa. BLANCHARD (2007, p. 159) refere que “desenvolver
equipas altamente eficazes, tal como desenvolver
uma grande organização, começa com uma imagem daquilo que estamos a apontar – um alvo”.
Neste sentido é importante existir uma missão
que se encontre em harmonia com o serviço e a
instituição de saúde mas também com o interesse
dos profissionais.
Para um elemento recém-chegado à equipa a integração é, habitualmente, facilitadora na medida em que é inserido num grupo de elementos de
menor dimensão e, com uma dinâmica de funcio-
35
CIÊNCIA & TÉCNICA
DEZEMBRO 2012
namento própria. Importa não esquecer, como
refere FONTES (2000) que as equipas têm uma
disciplina própria e que cada elemento deve impor disciplina a si mesmo atendendo ao funcionamento e objectivos da equipa sem colidir com
os mesmos.
36
Encontro como dificuldade, na minha prática, o
facto de que nem sempre o chefe de equipa assume as suas funções em pleno. Frequentemente,
tem para além das suas funções de chefe de equipa a responsabilidade de prestação de cuidados
num sector da urgência. Este facto, é limitativo
porque o enfermeiro fica sobrecarregado deixando com frequência de lado aspectos de gestão da
própria equipa para prestar cuidados aos utentes.
Parece-me que esta organização enviesa a metodologia de trabalho em equipa sendo fonte frequente de sentimentos negativos de frustração e
impotência.
Por outro lado, a própria escolha do elemento responsável de equipa é também polémica. Deve-se
valorizar as competências pessoais e profissionais
na sua atribuição mas na realidade observa-se
com frequência que o critério idade / experiência
profissional é o mais prevalente. Admite-se que
este critério é vantajoso como tão bem enfatiza
Benner. Contudo parece-me que não deve dominar sobre outros.
Do ponto de vista organizacional e, dada a complexidade deste tipo de gestão, era útil a existência de reuniões periódicas de partilha entre enfermeiros responsáveis de equipa, o que não verifico na minha prática diária. Partilha não só de
aspectos relacionados com o próprio serviço mas,
também com a própria dinâmica de trabalho em
equipa.
Do ponto de vista comunicacional, este método
permite uma maior satisfação por parte dos enfermeiros pois estão mais disponíveis e envoltos
no seu trabalho. Contudo, se a equipa não funciona adequadamente, pode ser um factor de instabilidade e desmotivação. SOUSA [et al.] (1998)
referem que as equipas passam por quatro estádios de desenvolvimento: a formação, o conflito,
a regulamentação e o desempenho sendo a adaptação o factor essencial nestas fases. Quando a
equipa já está bem definida e cimentada existe
maior coordenação no trabalho porque existe um
conhecimento pessoal e profissional mais apro-
CIÊNCIA & TÉCNICA
fundado. Os enfermeiros cuidam ao mesmo tempo que se sentem cuidados.
FERREIRA (2004) refere que o sistema “equipa” é
composto por quatro elementos: o chefe, o grupo,
o objectivo e as práticas comuns. Os elementos
tendem adquirir características do líder / chefe de
equipa e há uma harmonização de procedimentos. Entendo que, o responsável de equipa não
deve terá pretensão de ser o detentor do conhecimento mas, deve ter a capacidade de o gerir. Isto
significa aceitar que, do ponto de vista profissional pode existir na equipa alguém com maior nível
de conhecimentos e, assimilar este aspecto como
uma mais valia a ser utilizada e rentabilizada. Por
vezes, o método de equipa implica a aplicação de
outras metodologias de trabalho de forma a conseguir dar repostas em tempo útil aos utentes,
nomeadamente devido à afluência ao serviço de
urgência ou por questões particulares / pessoais.
Trata-se de escolher o método que mais se adequa ao contexto. Neste sentido pode-se dizer que
é um método de trabalho dinâmico e cooperativo
e que faz todo o sentido num cuidar em urgência.
Pode-se
referir
que encontro paralelismo entre a
pesquisa bibliográfica e a minha
vivência pessoal
na metodologia
de trabalho em
equipa. Considero que é método
mais adaptado ao
contexto em concreto porque permite uma melhor
prestação quer na
óptica do utente,
quer na óptica
dos enfermeiros.
Por fim importa
não esquecer que “trabalhar em equipa significa que os diferentes profissionais se empenham
para atingir os cuidados de saúde exercendo a sua
autonomia profissional, mas simultaneamente
reconhecendo a sua interdependência” (FONTES,
2000, p.20).
CONCLUSÃO
De uma forma geral foram expostos os principais
conceitos inerentes á metodologia de trabalho
de equipa em enfermagem. Numa óptica pessoal
e, reflectindo sobre a prática, foi referido como
ideias principais no que concerne ao trabalho de
equipa:
• possibilidade de mobilização de recursos humanos para um cuidar mais personalizado e adaptado;
• metodologia que potencia a reflexão e a partilha de experiências;
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37
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO NOVEMBRO 2010
VIOLÊNCIA SOBRE OS
ENFERMEIROS NO SERVIÇO DE
URGÊNCIA
DORA ALEXANDRA LEAL COELHO
Licenciada em Enfermagem
MIGUEL ALEXANDRE DIAS REBELO
Licenciado em Enfermagem
PUBLICAÇÕES SINAIS VITAIS.
JOSÉ CARLOS AMADO MARTINS
Enfermeiro Especialista em Enfermagem Médico-Cirúrgica;
Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
Dedicação à Enfermagem!
/ EDIÇÕES
/ REVISTA SINAIS VITAIS
/ REVISTA DE INVESTIGAÇÃO
/ NEWSLETTER DIGITAL
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RESUMO
O Serviço de Urgência é uma unidade onde a predisposição para a violência no local de trabalho
é geralmente maior, tanto a nível nacional como
internacional. Esta pode ser de origem física ou
“não-física” e os seus autores são normalmente
pacientes, acompanhantes e/ou visitantes. É, por
isso, fundamental a adopção de medidas de prevenção e de intervenção com o objectivo de reduzir actos de violência. O presente artigo pretende
fazer uma revisão dos principais documentos produzidos sobre esta temática.
Palavras-Chave: Violência, enfermeiros, urgência
ABSTRACT
The Emergency Department is one of the units
where the propensity to the workplace violence is
generally higher, as at national as at international
level. It can be physical or “non-physical” and his
authors are usually patients and/or visitors. So it’s
important to adopt prevention and intervention
measures to reduce these violence acts. This article intends to make a revision of the principal
documents produced about this thematic.
Keywords: Violence, nurses, emergency
CIÊNCIA & TÉCNICA
INTRODUÇÃO
A violência no local de trabalho contra os profissionais de saúde e, em particular, contra os enfermeiros não é um fenómeno novo, apesar de
ser pouco estudado em Portugal. Este fenómeno
apenas foi recentemente reconhecido como uma
séria ameaça nos serviços de saúde, a qual impõe
uma abordagem e um tratamento adequado por
parte das organizações. Segundo o Relatório de
Avaliação dos Episódios de Violência contra os
Profissionais de Saúde (2007), “A violência contra
profissionais de saúde no local de trabalho tem-se
tornado um problema generalizado e frequente
em Portugal, assim como no mundo”, pelo que a
Organização Mundial de Saúde (OMS) a considerou como um problema de saúde pública.
-Moreno (2004) atribuiu uma classificação da
violência no trabalho contra os profissionais de
saúde quanto à sua origem, a qual hoje em dia é
DEZEMBRO 2012
CIÊNCIA & TÉCNICA
Além do mais, é do conhecimento geral que “os
enfermeiros apresentam o mais elevado risco de
serem agredidos fisicamente e abusados emocionalmente no trabalho em comparação com outros profissionais de saúde” (Review and Evaluation of Workplace Violence Prevention Programs
in the Health Sector, 2008).
• Violência física: uso de força física contra outra pessoa ou grupo que resulta em dano físico,
sexual ou psicológico (bater, pontapear, esbofetear, etc.);
40
O presente artigo pretende fazer uma revisão dos
principais documentos produzidos sobre esta temática a nível nacional e internacional.
VIOLÊNCIA NO LOCAL DE TRABALHO
Entende-se por violência no local de trabalho
“qualquer acto contra um funcionário que cria
um ambiente hostil de trabalho e afecta negativamente o trabalhador, seja física ou psicologicamente” (Matchulat apud Relatório de Avaliação
dos Episódios de Violência contra os Profissionais
de Saúde, 2007). Conclui-se, portanto, que este
tipo de violência traduz-se não só em violência
física, mas também em violência “não-física”, caracterizada por agressão verbal, pressão moral,
ameaças, discriminação racial e sexual e violência
contra propriedade.
A violência no local de trabalho tem “consequências graves e duradouras a nível individual, institucional e social” (idem), colocando em causa a saúde física e mental das vítimas, prejudicando o seu
desempenho profissional e a qualidade dos cuidados prestados e afectando a sua imagem social.
A California Division of Occupational Safety and
Health, citada por Contrera-Moreno e Contrera-
• Violência externa: realizada por pessoas externas à organização com intenção criminosa;
• Violência por iniciativa do cliente: iniciado por
doentes ou pelos seus familiares;
• Violência horizontal ou interna: cujos autores
são colegas de trabalho, supervisores ou outros
profissionais de saúde.
O Relatório Resumido de 2004 da Associação para
o Desenvolvimento e Cooperação Garcia D’Orta
(AGO) sobre a “Violência contra os Profissionais
de Saúde no Local de Trabalho” classifica a violência no local de trabalho da seguinte forma:
• Violência psicológica: uso intencional de poder,
incluindo ameaça de uso de força física e/ou
institucional contra outra pessoa ou grupo resultando em dano físico, mental, espiritual, moral ou social (insultos, pressão moral, assédio...).
A violência psicológica divide-se ainda em ameaça/agressão verbal, pressão verbal, assédio sexual e discriminação.
ORIGEM DA VIOLÊNCIA NOS LOCAIS DE TRABALHO
“Em Enfermagem, enquanto as fontes primárias de agressões verbais e físicas e assaltos são
mais comuns em doentes e familiares/visitantes,
a violência horizontal realizada por colegas de
trabalho e médicos são a maior fonte de violência «não-física», responsável por mais de metade
dos abusos emocionais e verbais” (Hesketh et al.
apud Review and Evaluation of Workplace Violence Prevention Programs in the Health Sector,
2008). “A violência «não-física» é de longe mais
prevalente que a violência física, e é mais provável que ocorra a um profissional de saúde ou profissionais de outros sectores de saúde do que a
outros profissionais de outros sectores” (Hewitt
e Levin apud Review and Evaluation of Workplace
Violence Prevention Programs in the Health Sector, 2008).
A violência sobre os profissionais de saúde pode surgir em
qualquer ambiente de prestação
de cuidados de saúde, no entanto, o National Institute for Occupational Safety and Health (NIOSH, 2002) considera que existem
locais onde existe uma maior
predisposição para estes casos,
sendo o serviço de urgências
(SU) um deles.
“A acessibilidade 24 horas por
dia dos SU, a falta de seguranças
adequadamente treinados, armados ou visíveis, e um ambiente altamente stressante são algumas das razões que justificam
a especial vulnerabilidade para a
violência nos SU. A esmagadora
maioria dos autores de violência no serviço de urgência são
os pacientes, os familiares e os
visitantes” (Kowalenko, T. et al.
apud Boyett, L. et al., 2009). “A
dor e o desconforto, assim como
a tensão, stress e a fúria dos pacientes, membros da família e visitantes são frequentemente intensificados pelo espaço limitado, falta de privacidade e longos
períodos de espera” (McPhaul, K.
e Lipscomb, J. apud Boyett, L. et
al., 2009) resultando em frustração e vulnerabilidade que poderão incitar o abuso físico e verbal
sobre os profissionais dos serviços de urgência, em particular
os enfermeiros. Pacientes com
alguns tipos de intoxicação (ex:
intoxicação etílica), devido à alteração do seu estado de consciência, poderão apresentar maior
predisposição para iniciar um
quadro de violência sobre estes
profissionais.
da carga de trabalho, a diminuição da realização
pessoal, a fadiga e exaustão emocional.
Relativamente à violência horizontal, isto é, entre
os profissionais de saúde, esta, segundo a American Nurses Association (ANA), poderá surgir por diversos motivos, entre os quais o burnout, a eleva-
A percepção da carência de apoio institucional é
o factor chave da insatisfação sentida pelos enfermeiros, resultando em níveis inadequados de
profissionais perante o volume de trabalho exis-
41
CIÊNCIA & TÉCNICA
tente, promessas incumpridas para melhorar a
segurança dos locais de trabalho, preocupações
ignoradas, educação e treino insuficiente e falta
de apoio por parte dos colegas de Enfermagem,
dos médicos e dos administradores após um incidente violento.
CIÊNCIA & TÉCNICA
dos em salas de espera sobrelotadas e desconfortáveis, a falta de pessoal treinado e polícia para
prevenir e gerir crises potencialmente perigosas,
a movimentação de pessoas em áreas não restritas e áreas mal iluminadas.
MEDIDAS DE PREVENÇÃO
PRINCIPAIS FACTORES DE RISCO
DEZEMBRO 2012
A ANA, em 2002, considera a existência de três
factores de risco principais, associados à violência
sobre os profissionais de saúde, e em particular
sobre os enfermeiros, no seu local de trabalho:
ambiente, práticas de trabalho e características
das vítimas e autores.
42
• Ambiente: associado à violência pela presença
de doentes mentais com pouco ou nenhum
seguimento clínico nos SU, pela movimentação, sem restrições, de pessoas estranhas à
instituição e familiares perturbados, presença de membros de gangues, alcoólicos ou toxicodependentes, áreas de estacionamento
pouco iluminadas, doentes traumatizados e
familiares perturbados.
• Práticas de trabalho: associadas a longos períodos de espera no SU, aos poucos profissionais de saúde para o volume de trabalho
existente, ao trabalho isolado com pacientes
durante exames auxiliares de diagnóstico ou
de tratamento e à falta de pessoal qualificado e treinado no reconhecimento e gestão de
comportamentos agressivos.
• Características das vitimas e dos autores: as
vítimas são frequentemente enfermeiros
sem treino nesta área ou jovens com pouca
experiência profissional; os autores têm habitualmente um historial de comportamentos
violentos ou um diagnóstico de psicoses, demência ou então são utilizadores de substâncias ilícitas.
O NIOSH (2002) e a ANA (2002) consideram a
existência de factores de risco comuns a todas
as unidades de saúde, destacando-se o trabalho
directo com pessoas com temperamento instável
(influência de drogas e álcool ou historial de violência ou patologias psiquiátricas), a existência de
poucos profissionais disponíveis para o volume de
trabalho existente, períodos de espera prolonga-
As agressões verificadas nos SU continuam a ser
um sério problema, pelo que a aplicação de medidas preventivas e intervenções são urgentes.
Uma parte significativa das agressões no local de
trabalho é prevenível, pelo que “Um programa de
prevenção da violência forte e compreensivo requer uma abordagem interdisciplinar, com objectivos claros e adequados ao tamanho e complexidade do local de trabalho” (Occupational Safety
and Health Act apud Boyett, L. et al., 2009).
O Plano Nacional de Saúde 2004-2010 (PNS) reconhece a violência no local de trabalho como “um
problema de elevada relevância”, afirmando ainda que “A violência é mais frequente contra enfermeiros, pessoal administrativo e clínicos gerais”.
Perante este facto, foram propostas medidas de
promoção de combate à violência, enfatizando
a prevenção e uma política de tolerância zero. A
DGS propõe então uma intervenção global com
diversas medidas:
• Macro: incluem medidas sociais, políticas e legais, pelo que foi criado um Observatório Nacional da Violência Contra os Profissionais de
Saúde no Local de Trabalho, onde são registados on-line todos os episódios de violência contra estes profissionais;
• Meso: normativas com linhas orientadoras para
dirigentes, profissionais de saúde e utentes, realçando as condições de trabalho e de acesso
aos serviços de saúde;
• Micro: procedimentos de segurança, mecanismos de notificação de incidentes, formação em
comunicação e resolução de conflitos, etc.
A DGS defende que “cada episódio de violência
deve ser abordado como um episódio de elevada
relevância, o qual (...) deve ser registado, sofrer
uma avaliação profunda e conduzir à tomada das
medidas necessárias, para que assim possa ser
contornado” (Relatório de Avaliação dos Episódios de Violência contra os Profissionais de Saú-
de, 2007). No entanto, o International Council of
Nurses (ICN) afirma que apenas 1/5 dos casos de
violência são oficialmente reportados (Brurgeois
et al. apud Review and Evaluation of Workplace
Violence Prevention Programs in the Health Sector, 2008). Segundo o relatório português da DGS,
apenas 35 episódios de violência foram comunicados à DGS nesse ano, confirmando os escassos
números mencionados pelo ICN.
Os principais motivos que justificam estes escassos números relativos às queixas por actos de violência incluem o medo de repercussões se a acção
legal prosseguir, a tolerância da violência no local
de trabalho num ambiente de prestação de cuidados, a percepção da violência como fazendo
“parte do trabalho”, a falta de apoio dos colegas
e das hierarquias superiores e a percepção de
incompetência por ser incapaz de lidar com um
cliente violento.
Os actos violentos a que os profissionais de saúde e, em particular, os enfermeiros, estão sujeitos
trazem consigo consequências que não podem ser
descuradas. A ANA (2002) e o NIOSH (2002) evidenciaram como as principais consequências destes actos sobre os enfermeiros, lesões físicas, trauma psicológico, stress emocional e ansiedade, baixa
auto-estima, Síndrome de Stress Pós-Traumático,
sentimentos de incompetência, culpa e fraqueza,
medo de regressar ao local de trabalho e de ser cri-
ticado pelos superiores, falta de confiança nas suas
competências, alteração na relação com os colegas
de trabalho, impacto na vida pessoal (actividades
de vida, questões emocionais e económicas...), etc.
ASPECTOS JURIDICO-LEGAIS
Em Portugal, em termos legais, o direito à “não-violência” encontra-se consignado na Constituição da República Portuguesa, tendo como princípios fundamentais:
• Princípio da igualdade: “Todos os cidadãos têm
a mesma dignidade social e são iguais perante a lei.” (Art. 13º da Constituição da República
Portuguesa);
• Direito de Resistência: “Todos têm o direito de
resistir a qualquer ordem que ofenda os seus
direitos, liberdades e garantias e de repelir pela
força qualquer agressão, quando não seja possível recorrer à autoridade pública” (Art. 21º da
Constituição da República Portuguesa);
• Direito à Integridade Pessoal: “A integridade
moral e física das pessoas é inviolável” e “Ninguém pode ser submetido a tortura, nem a
maus-tratos ou penas cruéis, degradantes ou
desumanos” (números 1 e 2 do Art. 25º da Constituição da República Portuguesa).
Na seguinte tabela, retirada do Relatório Resumido da AGO (2002), com o tema “Violência contra os
Tabela 1: Tipificação legal da violência em Portugal
Tipos de violência
Física
Tipificação no Código Penal
•Ofensa à integridade física simples;
•Ofensa à integridade física grave;
•Agravação pelo resultado;
•Ofensa à integridade física qualificada;
•Ofensa à integridade física por
Tipo de crime
•
•
•
•
•
Particular
Público
Público
Público
Particular
negligência.
Discriminação
Ameaça/Agressão verbal
• Ameaça
• Particular
Pressão moral
• Coacção
• Particular
Assédio sexual
• Coacção sexual
• Particular
Ameaça/agressão verbal
• Difamação; Injúria
• Publicidade e calúnia
• Particular
43
CIÊNCIA & TÉCNICA
profissionais de saúde no local de trabalho”, encontra-se descrita a tipificação legal dos diferentes
tipos de violência:
Como podemos observar na tabela, existem crimes públicos, em que o Estado tem obrigação de
investigar independentemente de haver queixa
ou não, e crimes particulares onde o Estado deixa
nas mãos dos afectados quererem ou não, submeter o agressor a julgamento. Neste últimos
crimes, a submissão do arguido a julgamento depende de três condições cumulativas:
DEZEMBRO 2012
• Queixa junto do Ministério Público (MP) ou das
autoridades policiais;
44
• Constituição de assistente (é obrigatória a constituição de advogado) – é o estatuto processual que
permite avançar com o processo contra determinado arguido nestes crimes de natureza particular;
• Acusação particular, isto é, finda a fase de investigação do crime pelo MP (após a queixa pelo
ofendido), a pessoa é notificada para deduzir a
acusação particular contra o arguido.
ASPECTOS ÉTICOS
Tal como afirma o ponto nº 1 do Artigo 78º do
Código Deontológico, a relação entre quem cuida
e quem recebe cuidados pauta-se por princípios e
valores – a dignidade humana é o verdadeiro pilar do qual decorrem os outros princípios e que
tem de estar presente, de forma inequívoca, em
todas as decisões e intervenções.
Como está previsto no Código Deontológico, Artigo 76º - Deveres em Geral, alínea f), os membros efectivos da Ordem dos Enfermeiros (OE),
estão obrigados a “Contribuir para a dignificação
da profissão” mesmo que sejam obrigados a “comunicar os factos de que tenham conhecimento
e possam comprometer a dignidade da profissão
ou a saúde dos indivíduos ou sejam susceptíveis
de violar as normas legais do exercício da profissão” (Artigo 76º, alínea i).
Segundo o Parecer CJ-48/2002, referido no Código Deontológico, o enfermeiro pode recusar-se a
prestar cuidados, à pessoa que desrespeita a sua
dignidade pessoal. Contudo, a dignidade e os direitos do doente exigem que o exercício dos direitos profissionais não coloquem em risco a vida
dele, pelo que, quando necessário, o enfermeiro
CIÊNCIA & TÉCNICA
em questão deverá diligenciar no sentido de o
doente não ficar sem assistência, comunicando a
sua decisão. Em caso de desrespeito da sua dignidade, o enfermeiro, como membro efectivo da OE
tem o direito de “solicitar a intervenção da ordem
na defesa dos seus direitos e interesses profissionais, para garantia da sua dignidade e da qualidade dos serviços de enfermagem” (Artigo 75º.
- Direitos dos Membros, alínea j)).
O enfermeiro, no seu exercício, observa os valores
humanos pelos quais se regem os indivíduos e os
grupos (Artigo 81º do Código Deontológico) mas,
enquanto indivíduo e membro de um grupo, espera que os seus valores também sejam respeitados.
Se o utente tem o direito de ser atendido com qualidade, também o profissional de saúde tem o direito de não ser lesado na sua dignidade por comportamentos que desrespeitem os seus direitos de
personalidade. Segundo o artigo 78º, anteriormente citado, o enfermeiro tem o direito de “usufruir
de condições de trabalho que garantam o respeito pela deontologia da profissão e pelo direito do
cliente a cuidados de enfermagem de qualidade”.
Na Carta dos Direitos e Deveres dos Doentes (incluída no Código Deontológico dos Enfermeiros),
são atribuídos direitos específicos aos doentes,
mas também deveres, entre os quais está o de
respeitar a dignidade humana dos outros doentes
e dos profissionais de saúde.
NOTA FINAL
As consequências resultantes da violência no local de trabalho são várias e incidem sobre a dimensão física, psíquica e social.
Existem diversos mecanismos legais que possibilitam uma actuação perante actos violentos sobre
os enfermeiros no seu local de trabalho, dependendo apenas da apresentação de uma queixa
formal por parte destes.
A nível ético, há que salientar que a dignidade humana é o verdadeiro pilar de todos os princípios. O
enfermeiro, no seu exercício, observa os valores humanos pelos quais se regem os indivíduos e os grupos
mas, enquanto indivíduo e membro de um grupo, espera que os seus valores também sejam respeitados.
A violência sobre os enfermeiros, em particular
nos SU, começa a ser reconhecida como um gra-
45
ve problema, sobre o qual é fundamental actuar
quer a nível preventivo quer a nível interventivo, pois não é algo que “faça parte do trabalho”
do enfermeiro.
A notificação pronta de qualquer caso de violência é crucial para conhecermos a real dimensão
do problema e, simultaneamente, contribuirmos
para a dignificação da nossa profissão.
BIBLIOGRAFIA
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Enfermeiro: dos Comentários à Análise de Casos. Lisboa: Ordem dos
Enfermeiros, 2006. 456 p. ISBN 972-99646-0-2
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CONTRERA-MORENO, L. e CONTRERA-MORENO, M. – Violência no
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HAYES, Laureen; O’BRIEN-PALLAS, Linda; WANG, Sping – A Review
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[em linha]. (Julho, 2008). [Consult. 29 Abril 2010]. Disponível em: http://
www.nhsru.com/documents/NHSRU%20U%20of%20T%20Site%20
EVPP%20Study%20Final%20Report%20July%2008.pdf;
LEI CONSTITUCIONAL Nº 1/2005 de 12 de Agosto. D.R. I Série. 155. p.
4642-4686;
PORTUGAL. Ministério da Saúde – Plano Nacional de Saúde 2004/2010:
mais saúde para todos. Lisboa: DGS, 2004. 2 v. – Vol I – Prioridades,
88 p. – Vol. II – Orientações Estratégicas, 216 p. ISBN 972-675-109-8;
PORTUGAL. Ministério da Saúde – Relatório de Avaliação dos Episódios de Violência contra os Profissionais de Saúde referente ao ano
de 2007. Lisboa: DGS, 2007. 26 p. [Consult. 29 Abril 2010]. Disponível
em: http://www.dgs.pt/;
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
ENTRADA DO ARTIGO SETEMBRO 2011
A COMUNICAÇÃO COM O DOENTE
VENTILADO
CATARINA AMARAL GERARDO HENRIQUES
Licenciada em Enfermagem
DANIEL RICARDO MOREIRA DE ALMEIDA SILVA
Licenciado em Enfermagem
gestos; piscar de olhos; escrita (quadro mágico e
comunicador de teclas); e mímica labial; e os sentimentos que estão associados ao facto de estes
doentes estarem impedidos de comunicar verbalmente são: a frustração, ansiedade, confusão,
dor/sofrimentos, raiva e horror.
Palavras-chave Comunicação; Comunicação em
Enfermagem; Ventilação mecânica; Doente ventilado; Cuidados Intensivos.
PAULO ALEXANDRE CARVALHO FERREIRA
Professor Adjunto na Escola Superior de Enfermagem de Coimbra
ABSTRACT
DEZEMBRO 2012
Patients who are mechanically ventilated show
several changes regarding their verbal communication, not only because of the presence of
the ventilatory prostheses, but also due to the
situation of their clinical condition. The purpose
of this paper is to study and reach a better understanding of the communications difficulties
of conscientious patients that have undergone
trough this procedure of mechanical ventilation,
while admitted to the Intensive care units; identity the concerns, thoughts and feelings they deal
with when confronted with such hurdles, and
learn the main strategies and means for nurses
to reach them.
46
For methodology we consulted a brochure on the
subject, using scientific health data bases, such
as b-on, EBSCO and Scholar Google. From that
research, and using search terms as “communication” and “ventilated patients”, several articles
came up, from which only 9 were used (in accordance with the exclusion criteria) in this revision.
RESUMO
Os doentes que se encontram ventilados mecanicamente apresentam alterações ao nível da
comunicação verbal, não só devido à presença
da prótese ventilatória, mas também a todo o
ambiente envolvente e ao seu estado clínico. Os
objectivos deste trabalho são conhecer as dificuldades de comunicação dos doentes conscientes,
submetidos a ventilação mecânica, internados
nas unidades de cuidados intensivos; identificar
os seus sentimentos perante essas barreiras e
conhecer as principais estratégias/meios para comunicar eficazmente com os mesmos.
Como metodologia utilizada foi realizada uma revisão da literatura acerca da temática, usando bases de dados científicas da área da saúde, como a
b-on, EBSCO e Scholar Google. Dessa pesquisa bibliográfica, e utilizando como descritores as palavras “communication” e “ventilated patients”, foram encontrados vários artigos, dos quais apenas
foram utilizados nove (de acordo com os critérios
de exclusão) para a realização desta revisão.
The main conclusions of this work were as such:
Most ventilated patients find it difficult to communicate; the methods and strategies more commonly used are, nodding, gesture, blinking, writing (magic board and keypads), and libmimic. The
feelings associated with being unable to communicate verbally are mostly frustration, anxiety,
confusion, pain/suffering, anger and horror.
As principais conclusões deste trabalho foram: a
maioria dos doentes que se encontram ventilados
mecanicamente sente dificuldades em comunicar; os métodos e estratégias mais utilizados
com este tipo de doentes são, acenos de cabeça;
Keywords: Communication; Nursing Communication; Mechanical ventilation; Ventilated patient; Intensive Caring.
INTRODUÇÃO
A comunicação é o processo de transmissão de
mensagens e interpretação do seu significado
(Wilson et al (1995) apud Perry e Potter (2006)).
Em enfermagem, a mesma, é uma competência
adquirida através de estudo e diligência, e assume particular importância, pois impulsiona a interacção e o contacto entre enfermeiro/utente e
permite a cooperação entre todos os elementos
da equipa de saúde.
São várias as situações que põe à prova as nossas
capacidades de tomada de decisão e que implicam uma utilização atenta, de técnicas terapêuticas. Uma dessas preocupações/situações no contexto da nossa prática profissional prende-se com
a comunicação com a pessoa ventilada.
O facto de uma pessoa conectada a uma prótese
ventilatória, mesmo que consciente, não conseguir interagir verbalmente com os profissionais e
com os familiares, pode constituir uma fonte de
sentimentos negativos, tais como: a ansiedade, a
frustração e a insegurança, que acabam por dificultar a rapidez da sua recuperação.
O enfermeiro deve estar atento para a identificação, tão rápida quanto possível, dos problemas
potenciais do doente, para os quais tem competência para avaliar, planear e implementar intervenções que contribuam para evitar esses mesmos problemas ou, minimizar-lhes os efeitos indesejáveis (Ordem dos enfermeiros, 2002).
VENTILAÇÃO MECÂNICA
Segundo Agrelo et al (2008) a ventilação mecânica é todo o procedimento de respiração artificial
que envolve um aparelho mecânico para substituir a função respiratória do ser humano, podendo esta melhorar a oxigenação e influenciando a
mecânica pulmonar.
A anestesia é a situação de uso mais frequente de
ventilação artificial. O uso da mesma, é essencial
quando envolve a anestesia inalatória profunda,
durante o uso de bloqueadores neuromusculares
e quando o acto cirúrgico exclui a possibilidade de
manter a ventilação espontânea, tais como procedimentos cardíacos e toracopulmonares.
A correcta compreensão das técnicas ventilatórias é fundamental para a escolha do modo apro-
47
CIÊNCIA & TÉCNICA
priado de ventilação para cada situação uma vez
que a ventilação mecânica inapropriada pode
provocar sérias lesões pulmonares tão ou mais
graves que aquelas que justificaram o seu uso.
As modalidades ventilatórias consistem numa relação entre o volume e a pressão. Existem 4 grandes modos ventilatórios: Ventilação Controlada;
Ventilação Assistida; Ventilação assistida-controlada; e Ventilação mandatória intermitente.
DEZEMBRO 2012
O doente em unidades de Cuidados Intensivos
48
CIÊNCIA & TÉCNICA
ternamento, utilizando uma linguagem simples,
ao doente/família; explicar a utilidade do equipamento que o envolve, fazendo demonstrações;
apresentar a equipa; descrever os procedimentos
a que será sujeito no imediato e posteriormente
(ex: entubação endotraqueal); e envolver a família
no processo de cuidar, incentivando-a a comunicar com o mesmo.
À posteriori, várias são as estratégias que se podem adoptar, estas vão desde:
As Unidades de Cuidados Intensivos (UCI) são um
contexto específico de prestação de cuidados de
saúde. Diferenciam-se dos outros serviços pela
sofisticada tecnologia de monitorização e de intervenção terapêutica, pelos recursos humanos
altamente especializados e pela gravidade do
estado clínico dos doentes que aí se encontram
internados.
• Mímica labial;
Segundo Sá (1999), o doente em unidade de cuidados intensivos é rodeado por uma imensidão
de estímulos sensório-perceptivos que o lançam
num mundo desconhecido e penoso que o faz sofrer. Torna-se importante que os profissionais de
enfermagem conheçam devidamente os doentes,
e aqui a comunicação assume um papel fundamental, pois é através dela que o mesmo exprime
os seus sentimentos e dá a conhecer as suas necessidades (Gomes et al, 2006).
• Utilizar cartões com desenhos referentes a necessidades/actividades que o doente possa querer satisfazer ou tabela com as frases mais frequentes do mesmo;
OPTIMIZAÇÃO DA COMUNICAÇÃO COM A PESSOA VENTILADA
O Enfermeiro deve ser capaz de optimizar estratégias para estabelecer uma comunicação eficaz
com os doentes, diminuindo assim, o stress e a
ansiedade dos mesmos e proporcionando-lhes a
possibilidade de manter a comunicação com o
exterior, nomeadamente, exprimir as suas emoções, sentimentos, opiniões e necessidades, uma
vez que não podem fazê-lo pela via habitual. A
comunicação não verbal nesta situação, assume
um papel imprescindível na relação interpessoal
enfermeiro/doente.
Inicialmente, em situações que seja possível, é importante estabelecer um sistema alternativo de
comunicação, antes que o doente seja incapaz de
comunicar verbalmente. Algumas das intervenções possíveis passam por: explicar a razão do in-
• Tentativa e erro;
• Tentativa por letras;
• Estabelecer códigos não linguísticos uniformes
a todos os elementos da equipa;
• Fornecer material para que o doente se exprima
através de linguagem escrita;
• Disponibilidade para conversar com a pessoa se
as tentativas de compreender a pessoa forem
infrutíferas.
Apesar de todas estas técnicas serem bastante
úteis, torna-se essencial o papel do enfermeiro
nestas situações, já que é necessário que seja este
a “dar o primeiro passo” no processo de comunicação, mostrando uma atitude de disponibilidade, interesse e respeito para com a pessoa a quem
presta cuidados.
Phaneuf (2005), refere que existe um conjunto
de comportamentos e atitudes que influenciam a
comunicação não verbal e que iremos descrever
de seguida:
- Postura e atitudes corporais
Ex: A orientação do corpo traduz a nossa atenção;
• Evitar braços cruzados, mãos na cintura e mãos
nos bolsos.
- Gestos
Ex: O tamborilar dos dedos, o batimento de pernas, o morder dos lábios, o mexer no cabelo demonstram inibição.
- Contacto visual
Ex: Fugas constantes do olhar ou o olhar fixo podem transmitir falta de interesse ou inibição.
- Expressão facial
METODOLOGIA
Ex: Os traços e a mímica facial podem ser reveladores de compreensão, interesse, indiferença,
aborrecimento e irritação;
Para a realização deste trabalho foi feita pesquisa bibliográfica em bases de dados científicas na
área da saúde como: EBSCO; b-on e Scholar Google. Nessas bases foram pesquisados artigos de
investigação acerca da temática do nosso trabalho, de forma a responder às nossas questões de
pesquisa: “Quais as principais estratégias/métodos utilizados no processo de comunicação com o
doente ventilado e consciente?” e “Quais os sentimentos vivenciados pelos doentes com ventilação
assistida mecanicamente, com impossibilidade de
comunicar verbalmente?”.
• O sorriso pode indicar que somos calorosos e
estamos disponíveis.
- Voz
Ex: O tom de voz demasiado elevado do Enfermeiro, poderá ser sentido como agressivo e o demasiado baixo pode transmitir inibição;
• O tom seguro da voz é sinónimo de autoconfiança e da auto-afirmação.
- Silêncio
Ex: O silêncio pode dar tempo à pessoa para pensar no que sente, na maneira de exprimir as suas
necessidades e preocupações, ao mesmo tempo
que permite ao enfermeiro examinar as suas próprias preocupações e observar as mensagens não
verbais que o doente possa estar a transmitir;
- Toque
Ex: O toque pode levar a pessoa a ficar mais atenta e a valorizar a interacção, vendo no enfermeiro
alguém presente, prestável e preocupado.
Assim, apesar do doente ventilado não comunicar
através da voz, existem outras formas do mesmo
comunicar, sendo então o enfermeiro a “peça-chave” neste processo de comunicação.
Da pesquisa bibliográfica realizada nas bases de
dados acima referidas, encontramos 683 artigos
sobre a temática em causa, utilizando os descritores: “Communication” e “Ventilated patients”,
tendo sido apenas seleccionados trinta e dois.
Através da leitura do abstract dos mesmos e de
acordo com os nossos critérios de exclusão, (Ano
em que foram realizados (anteriores a 1990); o
seu conteúdo, já que muitos não estavam directamente relacionados com a nossa área temática, não dando respostas aos nossos objectivos e o
facto de alguns não serem artigos de investigação
científica), seleccionamos apenas nove.
De seguida serão apresentados os dados relativos
aos estudos pesquisados, para posterior discussão dos mesmos.
49
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
RESULTADOS
Autor
Título
Metodologia
Principais resultados/Conclusões
Connoly, M.,
1992
“Temporaly nonvocal trauma
patients and their gestures: a
descriptive study”
Estudo
descritivo e
exploratório
Quantitativo
Os métodos mais utilizados pelos doentes
ventilados para comunicar com os
profissionais de saúde foram: acenos de
cabeça (34%), gestos com os dedos (23%),
gestos convencionais (29%) e piscar de
olhos (3,4%),.
“Communication – Related
responses of ventilated
patients”
Estudo
descritivo,
correlacional
Quantitativo
- A maioria dos doentes ventilados sente
dificuldade em comunicar;
- A maioria, sente maior dificuldade em
comunicar com a família;
- Os doentes que estão incapacitados
de falar devido a ventilação mecânica,
possuem sentimentos de raiva e de horror.
- Os gestos são o método alternativo à
comunicação mais utilizado, seguido da
escrita, mímica labial, expressões faciais e
acenos de cabeça. O quadro alfabético e
o quadro de comunicação são os métodos
menos usuais.
Dobbin et al
2004
“Communication ability,
method, and content among
nonspeaking nonsurviving
patients treated with
mechanical ventilation in the
intensive care unit”
Estudo
descritivo e
retrospective
Quantitativo
- 72% Dos doentes submetidos a ventilação
mecânica, conseguiram estabelecer alguns
episódios de comunicação, principalmente
através de acenos de cabeça, mímica labial,
gestos e escrita;
- Não foram encontradas diferenças
estatisticamente significativas, no que
diz respeito ao método e ao conteúdo do
processo de comunicação, aquando do uso
de sedativos e analgésicos.
“Recollections expressed
by mechanically ventilated
patients of Intensive Care Unit,
Hospital University Kebangsaan
Malaysia (HUKM)”
Estudo
exploratório
Quantitativo
- 69% Relataram experiências assustadoras
devido há presença de prótese ventilatória
e durante a entubação;
- Os doentes vivenciam altos níveis de
frustração quando pretendem dar a
entender quais as suas necessidades
através da comunicação;
- Apesar de estarem sedados, os doentes
têm noção de todos os acontecimentos
desagradáveis na Unidade onde estão
internados;
DEZEMBRO 2012
Menzel
1994
50
Ho Siew et al
2008
Hartelius,
Laakso e
Markstrom,
2009
“Communication and quality
of life in individuals receiving
home mechanical ventilation”
Estudo
Descritivo
Quantitativo
- A percepção do discurso está diminuída
nos doentes que recebem ventilação
mecânica em casa;
- Os mesmos indivíduos têm elevados níveis
de disfunção na sua comunicação;
- A comunicação é uma das necessidades
humanas básicas mais afectadas pela
ventilação mecânica.
Silva, Souza e
Tavares
2007
“Comunicação Enfermeira
e paciente na Unidade de
Tratamento Intensivo”
Estudo
Descritivo
Qualitativo
- Devido à condição física dos doentes
internados em Unidades de Cuidados
Intensivos (ventilação mecânica; fraqueza
muscular e contenção física que o impede
de recorrer à escrita; alterações do nível
de consciência ou outra razão que o
deixa ansioso, deprimido, sonolento ou
letárgico), a maior parte das Enfermeiras
sentiram muita dificuldade em comunicar
com estes doentes;
- A duração do contacto com o doente
é um importante meio para estabelecer
comunicação com ele;
- As Enfermeiras mostram disposição para
observar cuidadosamente o doente, o que
facilita o processo de comunicação entre
ambos.
Rosário
2009
“Comunicar com o doente
ventilado em Cuidados
Intensivos”
Estudo
descritivo e
exploratório
Qualitativo
- A maioria dos doentes sentiu dificuldade
em comunicar, sendo que a maior
dificuldade era em comunicar com a
família e com todos os profissionais de
saúde;
- A principal barreira humana foi o facto de
não ser compreendido pelos profissionais
de saúde e o desconhecimento do motivo
porque não falava;
- A principal alternativa à comunicação
verbal, foi a utilização da escrita e dos
gestos, seguido da mímica labial e por
último do quadro magnético com o
alfabeto;
- Os sentimentos relacionados com a
incapacidade de comunicar verbalmente
foram de impotência, medo e ansiedade;
- Os sentimentos relacionados com o
internamento foram de confusão, dor/
sofrimento, mas de segurança aquando da
presença de profissionais de saúde;
51
CIÊNCIA & TÉCNICA
Berg et al,
2004
DEZEMBRO 2012
Berg et al,
2006
52
“Patients reports of health care
practitioner interventions that
are related to communication
during mechanical ventilation”
“Communication boards in
critical care patient’s views”.
CIÊNCIA & TÉCNICA
Estudo
descritivo
Estudo Misto
- 62% Dos doentes demonstraram elevados
níveis de frustração, quando tentavam
comunicar com os profissionais de saúde,
enquanto ventilados mecanicamente;
- 79% Dos doentes, aos quais foram
administrados sedativos, demonstraram
um menor nível de frustração, do que
aqueles a quem não foram administrados
tais fármacos.
Estudo
descritivo e
exploratório
Estudo Misto
- A maioria dos doentes que foram
submetidos a ventilação mecânica
experienciaram altos níveis de frustração
quando tentavam comunicar quais as suas
necessidades que estavam afectadas;
- Os níveis de frustração dos doentes eram
mais baixos, se utilizassem um quadro para
escrever;
DISCUSSÃO
Após a análise dos resultados obtidos nos diferentes artigos científicos, foram várias as conclusões
a que podemos chegar sobre a problemática em
causa de modo a conseguirmos dar resposta às
nossas questões de pesquisa.
Segundo Machado e Sá (2006, p.31) “Um dos principais factores de stress para um doente submetido a
ventilação mecânica é o compromisso da comunicação verbal. Não só pelo facto de ser difícil expressar-se
como também, ser compreendido por parte dos profissionais de saúde”. Esta afirmação vai ao encontro dos resultados obtidos pela autora do artigo
“Comunicar com o doente ventilado em Cuidados
Intensivos”, que conclui, que a maioria dos doentes ventilados sentiu dificuldades em comunicar e
que essas dificuldades levaram a sentimentos de
ansiedade e medo, que são causadores de stress.
Esta adjudica também que a principal barreira
humana à comunicação dos doentes ventilados é
o facto de estes terem receio de não serem compreendidos pelos profissionais de saúde.
Connoly, (1992); Menzel (1994); Dobbin et al
(2004) e Rosário (2009), identificam os vários métodos alternativos, mais utilizados pelos doentes
ventilados para comunicar. Entre os mais usados
estão: os acenos de cabeça, os gestos, o piscar de
olhos, a escrita e a mímica labial.
Berg et al (2006) enfatiza a vontade e a preferência expressa pelos doentes em utilizar os quadros
para comunicar, já que os consideram simples de
compreender e manusear. Ferreira et al (2006, p.
52) afirmam também que o quadro mágico é um
método de comunicação bastante prático pois
pode apagar-se sempre que é utilizado e pode ser
usado inúmeras vezes.
Queirós (1998) reportando-se a Sieh e Brentin
afirma que “Escrever pode ser muito cansativo, por
isso é preciso encorajar o doente a escrever as palavras mais importantes”. No que diz respeito às condições físicas do doente ventilado, de acordo com
os resultados de Silva, Souza e Tavares (2007),
a ventilação mecânica, a fraqueza muscular e a
contenção física, são aspectos que o impede de
recorrer à escrita, assim como as alterações do
nível de consciência ou outra razão que o deixe
ansioso, deprimido, sonolento ou letárgico, o que
leva os profissionais de saúde, na maioria das vezes a sentiram dificuldade em comunicar com estes doentes.
Sendo assim, as análises anteriores sugerem que
são várias as estratégias que podemos adoptar
para comunicar com os doentes ventilados, basta
haver capacidade imaginativa e criativa por parte
dos intervenientes. Estas destinam-se a proporcionar ao doente, apesar de impedido de o fazer
pela via habitual, a possibilidade de poder manter
as suas relações com os profissionais de saúde e
com os familiares, exprimindo as suas emoções,
sentimentos, opiniões e necessidades.
Dos vários estudos encontrados sobre a temática dos sentimentos apresentados por este tipo de
apesar de os doentes ventilados estarem sedados.
doentes quando sujeitos a ventilação mecânica,
todos concluem que os mesmos apresentam elevados níveis de frustração, sentimentos de raiva e
horror, ansiedade, confusão e dor/sofrimento, devido ao internamento em si, mas principalmente
por não conseguirem comunicar com os profissionais de saúde, não podendo pedir ajuda sempre
que alguma das suas necessidades esteja afectada. Para além disso, estes doentes, muitas vezes
encontram-se sedados. Um aspecto relacionado
com este assunto, foi tido em conta por Berg et
al (2004), que relaciona o nível de frustração dos
doentes ventilados com o facto de eles estarem
sedados ou não. Assim, os autores concluem que
quando os mesmos estão nesta situação, não
comunicam e portanto, o nível de frustração é
menor, enquanto que, aqueles a quem não foi
administrado quaisquer tipos de sedativos, comunicam de forma muito mais frustrada. Por outro
lado, no estudo realizado por Dobbin et al (2004),
não foram encontradas diferenças estatisticamente significativas entre o método e o conteúdo
do processo de comunicação, aquando do uso de
sedativos ou analgésicos. O que poderá estar na
origem desta discordância é o tempo de ventilação, tido em conta no primeiro estudo analisado,
pois este é bastante superior (12 meses) em relação ao dos participantes do estudo de Dobbin et
al, para além do prognóstico clínico no primeiro,
ser pior.
Reflectindo um pouco sobre os resultados anteriores, achamos que este é um assunto que deve
ser reflectido por todos os profissionais de saúde,
no sentido de não desvalorizarem a comunicação,
Muitas vezes, nas unidades de Cuidados Intensivos, onde a comunicação é limitada pela condição
física dos doentes, os aspectos técnicos predominam bastante. A pessoa encontra-se numa situação de desvantagem e as actividades inerentes
a estas unidades, segundo Silva, Sousa e Tavares
(2007), são apontadas como limitadoras para
uma abordagem mais próxima e individualizada,
levando a que os doentes desenvolvam um conjunto de sentimentos e emoções que dificultam
a comunicação. Assim, mais uma vez, concluímos
que o Enfermeiro tem uma função importante
no que diz respeito a este processo com o doente
ventilado, pois deve dominar um leque de conhecimentos vasto e possuir aptidões e qualidades
que ultrapassem todo o âmbito técnico e científico, tal como é referido por Carpenter e Carpenter
(2003).
CONCLUSÃO
Para além das técnicas propriamente ditas, que
podemos utilizar em contexto prático com as
pessoas ventiladas e internadas em unidades de
cuidados intensivos, apercebemo-nos de quão é
essencial que o enfermeiro conheça e sinta, a importância da comunicação entre a pessoa/equipe
de saúde e que a mesma será tanto mais difícil
quanto mais instável estiver o doente. É nosso dever tentar, sempre exaustivamente, conseguir entender a pessoa que temos à nossa frente e que se
encontra numa situação de desvantagem, já que
apresenta dificuldade em comunicar verbalmente e em ser compreendido.
Ellis (1995) apud Machado e Sá (2006, p. 29) afirmam que “(…) um enfermeiro genuíno é percebido
pelos doentes como digno de confiança e capaz de
receber uma confidência.”
Em género de conclusão, parece-nos importante
referir, que só teremos a ganhar com o desenvolvimento do nosso desempenho neste âmbito,
numa perspectiva de satisfação mútua na inter
relação enfermeiro/doente no processo de comunicação.
Achamos também, que os profissionais de saúde devem fazer uma reflexão global sobre o processo de comunicação neste contexto clínico, no
53
CIÊNCIA & TÉCNICA
CIÊNCIA & TÉCNICA
DEZEMBRO 2012
ENTRADA DO ARTIGO AGOSTO 2010
54
sentido de reduzir sentimentos negativos como
a ansiedade, o medo e a frustração e por outro
lado melhorar a comunicação entre Enfermeiro/
Doente.
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Para sensibilizar os profissionais, sugerimos que
os vários serviços hospitalares onde estão internados pessoas submetidas a ventilação artificial,
façam um estudo experimental, utilizando como
método para comunicar, o quadro mágico, não só
porque vários autores, como por exemplo: Stovsky et al (1988) e Fried-Oakon et al (1991) realizaram estudos onde obtiveram resultados positivos,
mas também na tentativa de reduzir os níveis de
frustração que estes doentes apresentam, devido
à incapacidade de comunicar verbalmente.
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SIM OU NÃO?
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RESUMO
ABSTRACT
O presente trabalho procura de uma forma sintética apresentar uma reflexão baseada no conhecimento formal, acerca de técnica limpa ou asséptica no tratamento de feridas procurando elações
que possam ajudar, na prática clínica, aqueles que
o lêem.
This paper aims to present a synthetic form
of consideration based on formal knowledge
about clean or aseptic technique in the treatment of wounds looking elations that may
help in clinical practice, those who read it.
It is a reflection on the technique used by nurses
during the treatment of wounds.
É uma reflexão sobre a técnica utilizada pelos
enfermeiros durante o tratamento de feridas.
Palavras-chave: Pele, feridas, cicatrização, técnica
limpa, técnica asséptica, enfermeiros.
Keywords: Skin, sores, scarring, clean technique,
aseptic technique nurses.
CIÊNCIA & TÉCNICA
DEZEMBRO 2012
REFEXÃO SOBRE TÉCNICA USADA NO TRATAMENTO DE FERIDAS
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A pele é considerada um dos componentes essenciais do corpo humano, recobrindo-o na sua
totalidade e o seu peso representa 15 a 20 % do
peso corporal (Oliveira, Martinho, Nunes, 2001).
Histológicamente é constituída por três estruturas distintas a epiderme, derme e tecido subcutâneo. As suas funções são de protecção, homeostasia, termorregulação, metabolismo da vitamina
D, percepção sensitiva e exerce um papel estético
(Oliveira, Martinho, Nunes, 2001; Martins, Oliveira, 2002; Abreu, Marques, 2003). Para que a pele
possa realizar a sua função, esta deve encontrar-se íntegra, no entanto está, diáriamente, sujeita
a diferentes factores que colocam em causa a sua
integridade, por exemplo as feridas, "toda lesão de
um tecido ou órgão em sua integridade anatómica,
provocada por agente físico, químico ou microbiano"
(Oliveira, Martinho, Nunes, 2001, p.326).
A realização de pensos, executar o tratamento à
ferida, é uma das actividades inerentes à prática
de enfermagem (Moreira, 1998, p. 37), sendo uma
área em que o enfermeiro se assume como possuidor de conhecimento formal, que lhe permite
executar o tratamento à ferida assumindo a responsabilidade pelo seu acto.
A preocupação com o tratamento das feridas
sempre existiu, pois são em muitas situações, um
factor limitativo para a pessoa, o que em termos
sociais se repercute com o aumento da abstinência laboral, bem como o aumento do número de
baixas.
Procurou-se sempre a utilização de diferentes
agentes que fornecessem protecção à ferida do
ambiente externo, assim como facilitasse o seu
processo de cicatrização, em que este é “constituído por uma série de processos bioquímicos complexos e muito ordenados, que representa o culminar
da acção de diferentes tipos de células em resposta
a diferentes ambientes celulares” (Ovington, 2004,
p.145).
A abordagem realizada às feridas sofreu uma revolução a partir de 1962, quando George Winter
"demonstrou que a cicatrização da ferida é favorecida em meio húmido" (Martins, Oliveira, 2002,
p.59), o que era o oposto do assumido como verdade até então. A comprovação que o meio húmido é necessário para "promover a migração celular
e a formação de tecido de granulação" (Oliveira,
Martinho, Nunes, 2001, p.325), juntamente com
o conhecimento da fisiologia do processo de ci-
CIÊNCIA & TÉCNICA
catrização, conduziu à existência, no mercado, de
uma vasta gama de dispositivos para cobertura,
produtos para limpeza e tratamento das lesões
(Oliveira, Martinho, Nunes, 2001). Para a escolha
do curativo, sendo curativo "um meio terapêutico
que consiste na limpeza e aplicação de uma cobertura estéril em uma ferida com a finalidade de promover a rápida cicatrização e prevenir a contaminação
de tecidos internos por microorganismos da pele e do
meio ambiente" (Martins, Oliveira, 2002, p.63), é
preciso conhecer os materiais existentes no mercado bem como as suas indicações.
Executar o tratamento à ferida tem por objectivo
“promover a cicatrização, minimizar lesões cutâneas e prevenir a infecção” (Paulino, Tareco, Rojão,
1999, p. 279), e para tal é preciso que durante o
executar o tratamento à ferida se consiga “tratar
e prevenir infecção, diminuir infecções cruzadas por
meio de técnicas e procedimentos correctos, remover
corpos estranhos, reaproximar os bordos (…)” ( Martins, Oliveira, 2002, p. 63).
De forma a facilitar o trabalho dos enfermeiros,
durante o executar o tratamento à ferida, existe
no mercado os “kits”, que reúnem todo o material
esterilizado necessário para a execução do tratamento, o que “previne a contaminação do material”
(Moreira, 1998, p.39). Para executar o tratamento
à ferida deve-se utilizar técnica asséptica (Moreira, 1998; Paulino, Tareco, Rojão, 1999; Bajay, Jorge,
Dantas, 2003; Mallett, Dougherty, 2004; Fernandes, 2005), o que implica a utilização de material
esterilizado e a sua manipulação com técnica asséptica, para prevenir a contaminação do mesmo
e desta forma prevenir a infecção da ferida, “todos
os instrumentos, líquidos e materiais que entrem em
contacto com uma ferida têm de ser esterilizados,
caso se pretenda reduzir o risco de contaminação”
(Mallett, Dougherty, 2004, p.74).
A cicatrização da ferida é um processo sistémico,
e por isso é afectada quer por factores locais quer
pelas condições gerais do indivíduo. A infecção da
ferida “é a complicação mais grave do processo de
cicatrização, provocando um aumento do volume de
drenagem da ferida e alterando a sua característica
para purulenta, além de provocar a ruptura dos tecidos formados” (Martins, Oliveira, 2002, p.63), atrasando o processo de cicatrização. Existem três
estados microbianos possíveis para uma ferida, a
contaminação “é a presença de microorganismos na
superfície dos tecidos” (Neve, 2000, p.25), a colonização “ é a multiplicação dos microorganismos na
superfície sem invasão dos tecidos” (Idem) e a infec-
ção “quando os microorganismos invadem os tecidos
e não há da parte destes uma resposta adequada”
(Idem). A presença de microorganismos por si só
não implica uma infecção, até porque “os humanos têm pelo menos 1014 microorganismos a viver no
interior ou sobre o corpo” (Ovington, 2004, p.146)
e, por isso, é impossível uma ferida ser estéril. A
infecção da ferida resulta do desequilíbrio entre
a resistência do hospedeiro e as bactérias, a favor
destas. Isto acontece porque há um aumento da
carga bacteriana ou por uma diminuição das defesas do hospedeiro, e caracteriza-se clinicamente pela presença de “eritema, edema, dor, aumento
do volume de drenagem do exsudado da ferida com
alteração das suas características para purulenta
e odor fétido” (Oliveiro, Martinho, Nunes, 2001,
p.328).
th-Temple, Johnson, 2000, p.418).
Tendo por base este conhecimento justifica-se a
utilização de técnica asséptica durante a execução do tratamento à ferida de forma a evitar o
“transporte” de microorganismos para o leito da
ferida. Mesmo que estes microrganismos sejam
considerados comensais, microorganismos pertencentes à flora residente, eles podem num hospedeiro com as suas defesas diminuídas provocar
uma infecção. A flora residente é composta por
microorganismos que se multiplicam na pele, é de
baixa virulência, contudo podem causar infecções
nas pessoas imunodeprimidas na presença de soluções de continuidade (Blom, Lima, 2002).
Um dos aspectos com que me deparei na prática
é a técnica utilizada para limpar as feridas, pelo
que considero oportuno uma reflexão sobre
o assunto, uma vez que a limpeza da ferida
faz parte do executar tratamento à ferida. “O
processo de limpeza é de fundamental importância
para a reparação tecidual. A reparação tecidual não
poderá evoluir de modo adequado, enquanto todos os
agentes inflamatórios não forem removidos do leito
da ferida” (Yamada, 2003, p.50). O desbridamento
é “a remoção de tecidos necrosados e de corpos/
partículas estranhos do leito da ferida, usando
técnicas mecânicas e/ou químicas” (Idem). Estes
dois processos de limpeza são importantes na
“prevenção da infecção no tratamento de feridas
crónicas” (Ovington, 2004, p.147).
Da bibliografia consultada, Yamada refere a utilização de “técnica limpa x técnica estéril”, questionando se, de facto, existe a necessidade de limpar
as feridas abertas utilizando soluções e produtos
esterilizados e com técnica asséptica. Refere que
dada a falta de justificações através de estudos
científicos a AHCPR (Agency for Health Care Policy
an Research) e NPUAP (National Pressure Ulcer Advisory Panel) recomendam “para limpeza de feridas
crónicas, técnica limpa e coberturas limpas” (Yamada, 2003, p.51). No entanto, para a utilização de
técnica limpa é necessário “uso individualizado dos
materiais e que os mesmos, depois de abertos, sejam
adequadamente armazenados” (Idem) o que não se
verifica e existem situações em que a utilização
de técnica limpa não está indicada “se houver invasão da corrente sanguínea e em pacientes imunodeprimidos. Nesses casos deve-se usar tudo estéril”
(Idem). Também não faz sentido a utilização de
material e produtos esterilizados (o que implica
um maior custo) para depois a sua manipulação
ser com técnica limpa, pois na técnica limpa as
“pinças e luvas não necessitam de ser estéreis” (Smi-
Apesar de Yamada referir a utilização de
“procedimento limpo para a maioria das feridas
crónicas, cirúrgicas e não cirúrgicas” (2003, p.51),
salienta que primáriamente à implementação
desta técnica, por uma instituição, é importante
a realização de um “treino prévio de como
trabalhar com técnica limpa, na qual, ao invés de
pinças ou luvas esterilizadas, utilizam-se luvas de
procedimento” (Idem, p.52). “Embora as feridas
crónicas sejam consideradas contaminadas ou
colonizadas e não estéreis, motivo que fundamenta
a utilização de tais procedimentos (técnica limpa)”
(Idem) é importante que o enfermeiro assuma
a responsabilidade de prevenir “contaminações
oriundas de técnicas inadequadas e procedimentos
contaminados” (Idem).
Independentemente da técnica utilizada para a
limpeza de ferida “ela deve sempre evitar o trauma mecânico e/ou químico da ferida” (Gou, 2001)
e ter a finalidade de “facilitar a remoção de secreções e de microorganismos de ferida (Smith-Temple,
Johnson, 2000, p.462). A irrigação da ferida é a
técnica de limpeza mais recente, em que existe
a combinação da “capacidade em remover particular e outros contaminados, inclusive bactérias, sem
gerar dano ao delicado tecido de granulação” (Gou,
2001). Para a realização da irrigação recorre-se
ao uso de agulha e seringa, sendo recomendado
a utilização de uma seringa de 35 ml e agulha de
19 G (gauge) (Gou, 2001; Yamada, 2003), pois desta forma consegue-se obter uma pressão de 8 psi
(per square inch) considerada “adequada e efectiva
para a limpeza” (Yamada, 2003, p.54). À medida
que aumenta o tamanho da seringa diminui-se a
pressão. A utilização de seringas de 20 ml e agu-
57
CIÊNCIA & TÉCNICA
GESTÃO | LIDERANÇA
ENTRADA DO ARTIGO AGOSTO 2010
DEZEMBRO 2012
lhas de 18 G também estão indicadas (Gou, 2001;
Yamada, 2003) com os quais obtém-se uma pressão de 9.5 psi que “embora esse valor esteja acima
do valor considerado adequado para o processo de
limpeza, estão abaixo de 15 psi, pois acima deste, segundo Rodeheaver (1997), causa danos ao tecido de
granulação” (Yamada, 2003, p.55). .
58
Na pesquisa realizada está documentado a utilização de “frascos de soro fisiológico de 125 ou 250
ml perfurados de diferentes maneiras” (Idem) para
a irrigação da ferida, “frascos plásticos de soro perfurados, sendo fundamental que o profissional que
utilizar ou orientar o procedimento no domicílio
certifique-se da pressão exercida conforme o sistema
escolhido, evitando comprometer o tecido em formação” (Gou, 2001), a minha questão é, como é que
se certifica?
Existem situações “feridas com resíduos, corpos estranhos, fragmentos e outros” (Yamada, 2003, p.56)
em que é necessário o recurso a compressas humedecidas e suavemente pressiona-las ou fricciona-las sobre a ferida para a sua efectiva limpeza. No entanto, se com a pinça não consegue
exercer a pressão desejada, as compressas devem
ser pegas pelos seus cantos, para que a área da
compressa tocada pelas mãos não toque no leito
da ferida e lembrar que “usar a gaze uma só vez”
(Oliveira, Martinho, Nunes, 2001, p.333).
Outro dos aspectos a ser valorizado pelos enfermeiros é a importância da lavagem das mãos. “A
lavagem das mãos com água e sabão é um dos procedimentos mais simples e dos mais eficazes na prevenção e controlo das infecções hospitalares e demais infecções (Armoud, 2001, p.319), porque as mãos são
o principal veículo na transmissão exógena da infecção por serem o “instrumento” mais usado no
cuidado prestado aos utentes e raramente estão
livres de microorganismos, sejam eles residentes
ou transitórios (Blom, Lima, 2002; Tavares, 2003).
Existem diferentes técnicas de lavagem das mãos,
sendo a lavagem higiénica ou social e a lavagem
asséptica ou desinfecção higiénica as frequentemente realizadas no centro de saúde. Durante o
procedimento de executar o tratamento à ferida
as mãos devem ser lavadas com técnica higiénica
no início do procedimento para “prevenir a infecção cruzada” (Paulino, Tareco, Rojão, 1999, p.281)
“após retirar o penso para prevenir a infecção” (Idem,
p.282) e no final do procedimento para “prevenir a
infecção cruzada” (Idem).
São vários aspectos que concretizam a intervenção: Executar tratamento de feridas e que por vezes merecem reflexão.
Muito do que nos é ensinado, na escola, é assumido por nós como uma verdade aceite por todos e
que a prática reflecte o que aprendemos. No entanto, quando em prática profissional somos confrontados num meio com práticas que diferem do
aprendido, as dúvidas surgem e sentimos a necessidade de reflectir e encontrar respostas.
CULTURA ORGANIZACIONAL E TIPO DE
LIDERANÇA NA ADOPÇÃO DE PRÁTICAS
DE GESTÃO DO CONHECIMENTO
PAULA PINTO FERREIRA
Enfermeira especialista Urgência Pediátrica, Hospital S.Teotónio,
Viseu
RICARDO RODRIGUES
Doutorado em Gestão, Universidade da Beira Interior, NECE,
Covilhã
PAULO PINHEIRO
Doutorado em Gestão, Universidade da Beira Interior, NECE,
Covilhã
RUI PINTO
Doutorado em odontologia, Porto
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59
RESUMO
Conhecer os processos do conhecimento na
organização, na perspectiva da sua aplicação
pelos colaboradores no quotidiano é um factor
crítico de sucesso. Daí que as práticas de gestão
do conhecimento exijam a sustentação contínua
por parte dos líderes, assegurando que o seu valor
e resultados estejam apreendidos nas mentes dos
colaboradores.
As organizações devem por isso estar atentas aos
seus líderes, em particular ao seu estilo de liderança, que se torna fundamental para o funcionamento das iniciativas de gestão do conhecimento
numa organização.
Por outro lado a gestão do conhecimento e a liderança estão intimamente ligadas com a cultura
da organização, o que vai exigir adaptações em
ambas e se vai tornar na base das práticas organizacionais, ao nível dos problemas de adaptação e
integração, tanto externa como interna.
Palavras-Chave: Gestão do conhecimento, cultura, liderança, organizações de saúde
ABSTRACT
Understand the processes of knowledge in the
organization, from the perspective of their implementation by employees on a daily basis is a critical factor of success. Hence the practice of knowledge management requires continuous support
by the leaders, ensuring their value and results
are apprehended in the minds of the employees.
Organizations should therefore be aware of the
leaders, in particular its leadership style, which becomes fundamental to the functioning of knowledge management initiatives in an organization.
On the other hand knowledge management and
leadership are closely connected with the culture
of the organization, which will require adjustments in both and will become the basis of organizational practices, in the problems of adaptation and integration, both external and internal.
Keywords: knowledge management, culture, leadership, health organizations.
GESTÃO | LIDERANÇA
INTRODUÇÃO
A necessidade de produção contínua de conhecimento novo, é uma resposta à obsolescência de
saberes que deixam de estar ajustados às exigências do progresso tecnológico das sociedades.
DEZEMBRO 2012
Numa organização o conhecimento é um activo
com características particulares; trata-se de um
activo intangível difícil de avaliar. O seu valor
relaciona-se com a sua utilidade e aplicabilidade,
não podendo ser medido por si só mas nas actividades e resultados derivados da sua aplicação
(Davenport e Prusak, 1998), nomeadamente as
mudanças de rentabilidade, a eficiência e a taxa
de inovação resultantes dos processos de gestão
deste activo (Cohen, 1998).
60
Conhecer os processos do conhecimento na organização, na perspectiva da sua aplicação pelos
colaboradores no quotidiano é um factor crítico
de sucesso. Daí que as práticas de gestão do conhecimento exijam a sustentação contínua por
parte dos líderes, assegurando que o seu valor e
resultados estejam apreendidos nas mentes dos
colaboradores.
A gestão de conhecimento nas organizações de
saúde é uma ferramenta essencial, para sustentar a sua vantagem competitiva, uma vez que é
frequente o capital conhecimento destas organizações perder-se por elevadas taxas de mobilidade dos seus colaboradores e as próprias organizações não terem consciência do valor do conhecimento que possuem (Bansal, 2003).
REVISÃO DA LITERATURA
A aplicação do conhecimento é um sub-processo
que traduz o conhecimento num processo interactivo através dos quais são utilizados os resultados de investigação (Graham e Tetroe, 2007);
um processo social complexo que envolve utilizadores individuais e organizacionais de investigações, interagindo estes para que os resultados
possam ser aplicados, tendo presentes os factores organizacionais para a sua implementação
(Estabrooks, Midodzi, Cummings e Wallin, 2007;
Graham e Tetroe, 2007).
A disciplina gestão do conhecimento em saúde
surgiu em paralelo com a criação da economia
do conhecimento, de onde emerge o capital inte-
GESTÃO | LIDERANÇA
lectual, activo intangível, como principal fonte de
poder e riqueza, em detrimento dos activos tangíveis, com a crença de que se este activo intangível
for colocado de forma eficaz no trabalho, ele será
o único factor capaz de criar vantagem competitiva na organização, desbloqueando conhecimento
supostamente adormecido(Sheffield, 2008).
Uma gestão estratégica do conhecimento é crucial para a implementação de um programa de
gestão de conhecimento (Ernest eYoung, 1999;
Kavindri, 2005; Parlby e Tayler, 2000; Robertson,
2005) e deve abordar um leque de questões, tais
como: o aproveitamento do conhecimento já existente, criação de um modelo de conhecimento
organizacional, efectuar a relação entre o conhecimento e a criação de valor, incluir uma série de
projectos integrados com resultados a médio e
longo prazo, deve ser tida como um processo e não
um projecto, identificar as necessidades da organização e possíveis resolução destas. Interligando
deste modo a estratégia de gestão do conhecimento com a estratégia de gestão do negócio, onde só
aqui tem cabimento e hipóteses de sucesso. Chait
(1999) relevando a importância desta interligação,
refere que em muitos aspectos a gestão do conhecimento em pouco difere em alguns aspectos da
gestão da organização, dizendo que deve existir
uma visão, com a qual as pessoas devem estar alinhadas e por fim que este alinhamento deve ser de
cima para baixo em toda a organização.
A gestão do conhecimento deve ter como foco de
atenção a reformulação de atitudes e comportamentos das pessoas (Havens e Knapp, 1999),
direccionando-se para uma cultura que valorize
e incentive a inovação, transparência, trabalho
em equipa e partilha de conhecimento, requerendo liderança (Parlby e Tayler, 2000) e tempo.
Neste contexto, a gestão do conhecimento nas
organizações, é uma área de relevante interesse,
devendo ser transversal a todas as outras funções
da organização, centrando-se essencialmente nas
pessoas, nos seus comportamentos, acções, rotinas, motivações e de igual modo, em dois aspectos considerados fulcrais: o aspecto tecnológico,
relacionado com as tecnologias de informação e
comunicação que lhes permite a obtenção de dados e informações, e o humano que concentra a
sua preocupação na partilha das experiências entre os indivíduos.
A partilha de informação e conhecimento são tidos como elementos importante nos novos modelos de gestão organizacionais (Sveiby , 1998), no
entanto até ao momento, pouca atenção tem sido
prestada, ao papel dos líderes organizacionais nas
tarefas de difusão do conhecimento e aprendizagem nas organizações (Vera e Crossan,2004), tendo estes um papel determinante no sucesso da
aplicação do conhecimento (Berta e tal, 2010).
Conhecer os processos do conhecimento (conhecimento que não é um objecto, é dinâmico e
cresce nas organizações ao longo do tempo, não
pode ser avaliado por si só (Mouritsen, 2004) tendo presente a complexidade do conceito de valor
que torna ainda mais difícil justificar através de
uma métrica (Chong e tal, 2000; Kaplane Norton, 2004)) na organização, na perspectiva da sua
aplicação pelos colaboradores no quotidiano é
um factor crítico de sucesso. Daí que as práticas
de gestão do conhecimento, têm como principal papel transformar o conhecimento como ser
conceitual em prático, permitindo desta forma a
obtenção de resultados significativos para a organização (Ibrahim e Reid…) exijem a sustentação
contínua por parte dos líderes, assegurando que
o seu valor e resultados estejam apreendidos nas
mentes dos colaboradores.
São considerados lideres aqueles indivíduos que
sobressaem e que podem influenciar o grupo a
adoptar determinados procedimentos perante
um problema.
Não querendo abordar especificamente o conceito de líder "aquela pessoa que causa a mudança
mais eficaz no desempenho do grupo" (Cattell,
1953, citado por Fiedler, 1967, p. 8), e que "é identificada e aceite como líder pelos seguidores"
(Sanford, 1949, citado por Fiedler, 1967, p. 8), é
fundamental reter que este é sempre o agente do
processo ou da acção de liderança que acontece
no grupo ou na organização. No seu modelo contingencial, Fidler postula que o desempenho dos
grupos depende da interacção entre o estilo de
liderança e a situação que se apresenta (Shrivastava &Mitro, 1984). Fiedler (1965, 1967) defende
ainda, que não existe nenhum estilo de liderança que possa ser considerado o mais eficaz para
qualquer situação. Por outras palavras, uma pessoa torna-se líder não apenas devido aos atributos
da sua personalidade mas, também, em virtude
da coexistência de vários factores situacionais da
interacção entre o líder e os seus subordinados.
"o tipo de atitude de liderança requerido para o
desempenho eficaz do grupo depende do grau em
que a situação é favorável ou desfavorável para o
líder" (Fiedler, 1967, p. 15)
O papel do líder do conhecimento é fornecer visões estratégicas, motivar, comunicar de modo
eficaz, actuar como um agente da mudança, devendo suportar a geração do conhecimento e não
controlá-lo, Von Krogh, Nonaka e Ichijo (2000).
Quando o assunto é a criação do conhecimento
há uma mudança no papel da gestão. Os gestores
não devem tentar controlar a criação do conhecimento, mas sim promovê-la. Não se gere o conhecimento, apenas se capacita para o conhecimento. Von Krogh, Ichijo e Nonaka (2001) sintetizam
a capacitação para o conhecimento como o “conjunto geral de actividades organizadas que afectam
de maneira positiva a criação do conhecimento”.
Considerar a gestão do conhecimento como simples modismo pode representar a perda de oportunidade de compreender como o conhecimento
é desenvolvido, gerado e usado nas organizações.
(Bouthillier e Shearer, 2002):
Fernandes no seu estudo “Gestão do conhecimento corporativo”, verificou ao questionar
uma determinada população sobre o que poderia motivá-los para implementar um processo
de gestão de conhecimento ou melhorar a sua
rotina, que a grande maioria (55,17%) das pessoas esperavam uma orientação do seu do líder para poderem implementar ou melhorar as
suas rotinas com base num programa de gestão
do conhecimento, 34,48% se o seu líder lhe pedisse, uma minoria de 3,45% por ordem do líder e ainda 6,9% referia a questão da obtenção
de tempo, para poder adoptar essas mudanças.
Por tudo isto as organizações devem prestar a
devida importância aos seus líderes e especial ao
seu o tipo de liderança. Aparecendo a liderança
como uma linha cardinal que coloca em funcionamento toda a gama de iniciativas de gestão do
conhecimento numa organização.
O líder influencia as acções do grupo, estando simultaneamente sob o escrutínio deste, passando
a coordenar as suas acções e sendo responsável
pelos seus resultados, pelo que passa a estar naturalmente no centro das actividades de gestão
61
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do conhecimento. Tornam-se então essenciais os
valores como a confiança e a abertura, já que sem
eles o conhecimento pode ser facilmente perdido.
Aliado a estes valores, num plano superior, é essencial que exista cooperação voluntária e compromisso emocional, o que reflecte o modo como
os diversos colaboradores se relacionam e sentem
a organização. Esta atitude implica que os líderes
conduzam a sua prática demonstrando voluntariedade na partilha do conhecimento.
62
A eficácia da liderança é fundamental ao desenvolvimento das organizações (Denison e tal, 1995, Singh 2008) tendo já sido verificado em estudos que
os líderes mais eficazes reflectem uma maior complexidade de pensamento, são capazes de reconhecer paradoxos, contradições e a complexidade do
ambiente (Denison e tal, 1995) devendo para tal a
investigação sobre liderança centrar-se no desempenho cognitivo e comportamental dos líderes.
Nas organizações os líderes são de extrema importância para detectar a inércia organizacional
(Nonaka e tal, 2001) e para exercer um esforço
no sentido de introduzir e legitimar novas estruturas e processos (Crossan e tal, 1999), tendo um
papel importante no compromisso (Singh, 2008),
construção de relacionamentos dos colaboradores (Kouzes e Posner, 2002; Rictchie e Martin,
1999), devendo estes compreender as pessoas, os
processos, sistemas e príncipios de negócio, para
que seja possível a tomada de decisão (Debowski,
2006) estando a produtividade organizacional relacionada com a gestão do conhecimento, através
de adequados estilos de liderança (Singh, 2008).
Um dos parâmetros chaves da gestão do conhecimento bem sucedida é a cultura da organização
(fenómeno complexo, que se forma sob a multiplicidade de interacções do organismo social com
o seu ambiente interno e externo), sendo esta talvez também o seu obstáculo mais significativo.
A cultura de cada organização deve muito a seus
líderes, pois é deles que parte a formação dos valores e crenças culturais que serão partilhados
por todos na organização. Alguns autores relacionam a formação da cultura com o conjunto de
significados, crenças e valores dos fundadores da
organização, Paschini (2006)
A cultura organizacional pode ser entendida como
um sustentáculo das práticas Organizacionais (
Hofstede, 1991; Schein, 1992; Scheinder, 1996), sen-
GESTÃO | LIDERANÇA
do tida como o conjunto de pressupostos básicos
que um determinado grupo inventou, descobriu
ou desenvolveu ao aprender a lidar com os problemas de adaptação externa e de integração interna,
e que funcionou suficientemente bem para serem
considerados válidos e ensinados aos novos membros como a forma correcta de perceber, pensar e
sentir em relação a esses problemas.
Na concepção de Hofstede (1991, 2001) a cultura
é adquirida e não herdada. Ela advém do ambiente social do indivíduo e não dos genes. Ela deve
ser distinguida da natureza e da personalidade
de cada um, mesmo que as fronteiras entre esses
três conceitos envolvam discussão entre especialistas de diferentes ciências sociais. Para o autor,
os três níveis de programação mental têm suas
características específicas, a saber:
- personalidade: é específica do indivíduo, herdade e aprendida.
- cultura: específica ao grupo ou categoria, sendo
ela aprendida;
- natureza humana: é universal e é transmitida.
A cultura é assim tida como uma programação
mental, ou seja, o “software da mente”, produzido no ambiente social em que a pessoa cresce e
adquire suas experiências.
Os valores e a maneira de pensar dos líderes e de
gestores de topo, destaca Schein (2001), são parcialmente determinados pela herança cultural de
cada um e pelas experiências que partilharam. O
autor adverte ainda que para tornar a organização mais eficiente e eficaz, deve-se entender o
papel da cultura na vida da organização.
No entanto, que o que quer, que seja proposto, somente será percebido como o líder quiser, até que
o grupo como um todo tenha realizado a acção e
observado os seus resultados, Schein (2004). O que
pressupõe a existência de níveis hierárquicos (lideres e liderados, podendo haver maiores e menores
níveis de distância hierárquica) que informam sobre
as relações de dependência, podendo ser definidos
como o grau de aceitação, por aqueles que têm menos poder, Hofstede (1991), estando directamente
relacionada com a forma encontrada por diferentes
sociedades para lidar com a questão fundamental
de gerir as desigualdades entre os indivíduos.
Dos valores partilhados numa organização os
mais frequentemente mencionados e que pro-
movem o comportamento da gestão do conhecimento são confiança e abertura. Sem lealdade e
confiança, o conhecimento é perdido facilmente,
Um nível elevado de confiança e lealdade na organização é uma condição essencial para que exista
uma cooperação voluntária (condição chaves aos
desafios de hoje), um compromisso emocional
que tenha reflexo no modo como os diversos colaboradores se relacionam e sentem na organização. Esta atitude implica que os lideres conduzam
a sua prática pelo mesmo exemplo e demonstrem
voluntariedade na partilha do seu conhecimento.
dores, que identificam as práticas de gestão do
conhecimento nas instituições de Cardoso(2007)
METODOLOGIA
Modelo Conceptual proposto
Estudo de caso
A especificação de um modelo teórico de base
implica descrever as estruturas relacionais que se
pretendem medir, tornando-se para tal necessário seleccionar um conjunto de variáveis que operacionalizem o problema a estudar.
O estudo de caso é muito utilizado quando não se
consegue controlar os acontecimentos e, portanto, não é de todo possível manipular as causas do
comportamento dos participantes. È uma investigação que se baseia principalmente no trabalho
de campo, estudando uma pessoa, um programa
ou uma instituição na sua realidade, utilizando
para isso, entrevistas, observações, documentos,
questionários e artefactos (Yin, 1994).
Com o objectivo de construir um modelo explicativo das relações teoricamente estabelecidas entre
gestão do conhecimento, a cultura organizacional,
o tipo de liderança existente numa Organização de
Saúde, efectuaram-se os seguintes passos: a especificação do modelo teórico de base; a construção de
um diagrama de caminhos, representante das relações teóricas a testar; a conversão do diagrama de
caminhos num conjunto de equações estruturais e
especificação do modelo de medida; a escolha da
matriz de dados e estimação do modelo proposto;
re-especificação do modelo (Cardoso, 2007).O modelo de medição refere-se aos indicadores e / ou
sub-construções que refletem as construções em
causa, enquanto que o modelo estrutural aborda
as relações entre os construtos.
O modelo conceptual proposto contem um conjunto de variáveis que influenciam as práticas de
gestão do conhecimento, que correspondem a
dois construtos, que são medidos através de vários indicadores. Assim o modelo contém relações
do construto de cultura organizacional, liderança,
gestão do conhecimento. Cada construto é constituído por um conjunto de indicadores. O construto de liderança por 18 indicadores, avaliados
segundo a escala de LPC de Findler; o construto de cultura organizacional por 18 indicadores,
que avaliam a cultura organizacional no que diz
respeito á distância hierárquica de Hosfted; o
construto gestão do conhecimento por 34 indica-
Bogdan e Biklen (1994), refere que o estudo de caso
consiste na observação detalhada de um contexto
e pode ser representado como um funil, em que o
início do estudo é sempre a parte mais larga.
No que diz respeito à “generalização” das conclusões e resultados de um estudo de caso, é necessário salientar que esta metodologia de investigação
não tem o propósito de generalizar os resultados
obtidos mas sim de conhecer profundamente casos concretos e particulares (Merriam, 1988 e Yin,
1994). Sendo os resultados apenas com base em
uma amostra, devem permitir tirar conclusões,
válidas para a população (Wilde e Hess 2007).
Em estudos como este a análise do complexo de
causa-efeito entre as conexões é o foco principal. Para a verificação estatística desses modelos
complexos, a Modelagem de Equações Estruturais
(SEM) é um dos métodos mais populares no campo das ciências sociais (Homburg e Pflesser 2000).
Dentro da abordagem SEM existem dois métodos
diferentes, ou seja, um que analisa a covariância
(LISREL) que é parametro orientada e o outro que
analisa a variância (PLS) que determina a relevância da previsão (Jöreskog e Wold, 1982).
A abordagem do PLS foi seleccionada uma vez
que não exige uma amostra grande, não possui
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problemas de identificação e não presume uma
distribuição normal das variáveis (Chin, 1998;
Chin, Marcoli &Newsted, 2003), permitindo a estimação simultânea de um grupo de equações,
medindo-se os conceitos (modelo de mensuração)
e as relações entre eles (modelo estrutural).
64
Um modelo PLS é composto de duas partes: o modelo exterior e interior do modelo. O modelo externo descreve as relações entre as variáveis observáveis ou indicadores e as variáveis latentes
ou constructos. O modelo interno mostra os relacionamentos diretos e indiretos entre os construtos (Chin, 1998). Visando a PLS maximizar a
variância explicada para os indicadores e as variáveis latentes, tornando-se possível examinar as
relações e os R-Squared (R2), que determinam a
qualidade do modelo.
No modelo estrutural, as relações entre as variáveis são apresentadas sob a forma de um diagrama de caminhos. As hipóteses propostas são
apresentadas sob a forma de relações causais, e
graficamente representadas por flechas. A eficácia, do caminho o chamado coeficiente, varia
entre os valores -1 a 1. Um valor de 1 representa uma correlação perfeita positiva, que significa que a variação de um construto independente
leva à variação idêntica do construto respectivos
dependentes. Valores superiores a 0,4 são considerados muito fortes, em contraste com um valor de -1 que indica uma correlação de oposição,
isto significa que um aumento de uma variável
exógena leva à diminuição idêntica da respectiva variável endógena. Os valores inferiores a
-0,4 são vistos como muito fortes. Um coeficiente de caminho de 0 estados, é indicativo de que
a variável exógena não tem qualquer influência sobre a respectiva variável endógena (Jahn
2007). Coeficientes de caminho inferiores a 0,1,
respectivamente superior -0,1 são considerados como não significativos (Huber et al. 2007).
Para testar o modelo proposto foi construído um
questionário, baseado em três escalas já validadas
á população portuguesa: a escala LPC(least prefered coworker) apenas respondida pelo Enfermeiro
Chefe do Serviço, a sub escala de distância Hierarquica de Hofsetede e a escala de gestão do conhecimento de Leonor Cardoso, aplicada a todos os
outros Enfermeiros, composto por 70 indicadores
que medem 3 construtos (os construtos podem
GESTÃO | LIDERANÇA
ser medidos por indicadores reflexivos (explicam
o construto) ou formativos (explicados pelo construto). Em nosso estudo os indicadores dos construtos tipo de liderança, cultura organizacional e
gestão do conhecimento são reflexivos), O qual
foi aplicado á população de Enfermeiros que trabalhava num dia das o8H ás 24H, tendo-se obtido
uma amostra de 31,4% do total de Enfermeiros
que trabalham na Instituição.
QUESTÃO DE INVESTIGAÇÃO
- Em que medida a cultura organizacional e a liderança contribuem para a implementação de
práticas de gestão do conhecimento nas instituições de saúde?
HIPÓTESES
H1: A cultura organizacional tem impacto nas
práticas de gestão do conhecimento nas organizações de saúde
H2: A liderança das chefias de enfermagem reflecte-se nas práticas de gestão do conhecimento
nas organizações de saúde
limiar usual é de 0,7 (Nunnally & Bernstein, 1994).
Os valores variam de 0,72-0,94 , estas escalas podem, portanto, ser consideradas confiáveis.
Validade discriminante foi avaliada por meio de
crossloadings. Os itens devem ter maior correlação com a sua própria construção do que com
qualquer outra, significando que eles são percebidos pelos entrevistados como na montagem
com a construção teórica (Messick, 1988; Paço et
al., 2010). Três indicadores apresentaram problemas crossloading, e foram excluídos (C6,C10,C13).
Para avaliar a multicolinearidade, a avaliação tanto do valor da tolerância e do factor de inflação
da variância (VIF) foi efectuada. Estas medidas
dão-nos o grau em que cada variável independente é explicada pelas outras (Hair et al. 2009).
Foi utilizada a técnica de bootstrapping, 500
amostras foram calculadas para testar a significância de ponderação. Bootstrapping consiste na
eliminação sistemática de observações, gerando
um grande número de subamostras a partir da
amostra original. O modelo é então recalculado
para cada subamostra e os pesos resultam em
média. Os coeficientes resultantes da média, são
comparados com o peso original (Rodrigues et al.,
2010).
Modelo Final
RESULTADOS
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liderança é excluída da análise por apresentar coeficientes muito baixos para os outros dois construtos.
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O modelo explica 45,2% da variação da gestão do conhecimento com base na Cultura organizacional.
O significado dos coeficientes estruturais e da
magnitude dos efeitos directos permitem testar
as hipóteses de investigação. Os resultados são os
seguintes.
De acordo com Nunnally & Bernstein (1994), confiabilidade e validade psicométricas da equação
são essenciais. O primeiro passo foi a determinação de alfa de Cronbach (Cronbach, 1951) para
testar a confiabilidade das escalas propostas. O
to, apesar de ser um factor de potencial influência sobre as práticas de gestão do conhecimento
nas organizações, não é um factor determinante
neste caminho. Uma vez que o questionário de liderança só foi aplicado ás chefias formais, poderá
levar-nos a reflectir se efectivamente os “lideres”
oficiais serão os verdadeiros lideres das equipas.
A Cultura gera efeitos importantes sobre as
práticas de gestão do conhecimento. Resultados semelhantes que relevam a importância da cultura organizacional são encontrados na literatura (REF), reforçando a ideia de
que a gestão da cultura é essencial na adopção de práticas de gestão do conhecimento.
Tendo como R2 (0,452podemos inferir uma elevada
capacidade explicativa, em relação ás práticas de
gestão do conhecimento, no modelo apresentado.
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6. Os trabalhos podem ou não ser estruturados em capítulos, sessões, introdução, etc.; preferindo formas adequadas mas originais.
6.1. Devem obrigatoriamente ter lista bibliográfica utilizando normas aceites
pela comunidade científica nomeadamente a Norma Portuguesa, NP405-1(1994);
6.2. Todos os trabalhos deverão ter resumo com o máximo de 80 palavras e
palavra-chave, que permitam a caracterização do texto;
6.3. Os artigos devem ter título, resumo e palavras-chaves em língua inglesa.
7. São ainda aceites cartas enviadas à direcção, artigos de opinião, sugestões
para entrevistas e para artigos de vivências, notícias, assuntos de agenda e
propostas para a folha técnica, que serão atendidas conforme decisão da Direcção da Revista.
8. A Direcção da revista poderá propor modificações, nomeadamente ao nível
do tamanho de artigos;
9. As opiniões veiculadas nos artigos são da inteira responsabilidade dos autores e não do Conselho Editorial e da Formasau, Formação e Saúde Lda, editora
da Revista Sinais Vitais, entidades que declinam qualquer responsabilidade
sobre o referido material.
9.1. Os artigos publicados ficarão propriedade da revista e só poderão ser
reproduzidos com autorização desta;
10. A selecção dos artigos a publicar por número depende de critérios da exclusiva responsabilidade da Revista Sinais Vitais e bem assim, a decisão de
inclusão do artigo em diferentes locais da revista;
11. Somente se um autor pedir a não publicação do seu artigo antes de este
estar já no processo de maquetização, é que fica suspensa a sua publicação,
não sendo este devolvido;
12. Terão prioridade na publicação os artigos provenientes de autores assinantes da Revista Sinais Vitais.
13. Os trabalhos não publicados não serão devolvidos, podendo ser levantados na sede da
Revista.
14. Os trabalhos devem ser enviados para [email protected]