Características de anotações de enfermagem encontradas em

Revista Eletrônica de Enfermagem, v. 09, n. 02, p. 344 - 361, 2007.
Disponível em http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm
__________________________________________________________ ARTIGO ORIGINAL
Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria1
Characteristics of notes about nursery found in audit
Características de las anotaciones de enfermería encontradas en auditoría
Alessandra da LuzI ,Andreia Pereira MartinsII, Ana Maria DynewiczIII
RESUMO
O objetivo deste trabalho foi identificar a
qualidade dos registros de enfermagem em
contas hospitalares. A pesquisa foi realizada
em três unidades de internamento de planos
de
saúde
privados,
em
um
hospital
universitário de Curitiba, entre agosto e
novembro de 2005. Os dados foram recolhidos
de anotações de enfermagem, em 144
prontuários, por meio de um chek-list,
elaborado de acordo com a literatura e
legislação.
Os
principais
problemas
encontrados
foram:
as
anotações
são
realizadas por turno e não por horário; há
rasuras nas escritas; espaços em branco ao
longo do impresso; falta de carimbo e de
assinatura. Há prontuários em que a checagem
de prescrições não ocorre ou é realizada de
forma incorreta; há, também, anotação
incompleta de sinais vitais. De um modo geral
as anotações são compreensíveis, embora a
letra seja pouco legível; utilizam-se siglas
padronizadas e termos técnicos. A partir dos
problemas
identificados
sugere-se
mais
intensificação de educação continuada sobre
registros de enfermagem e novos estudos que
identifiquem os valores econômicos perdidos,
por glosas em contas hospitalares.
prescriptions weren’t made or they or they
were done in na incorrect way. There were also
incomplete notes of vital signs. Generally
speaking, the notes were understanding,
although the handwriting sometimes was not
so legible. They used standard acronyms and
technical terms. From the identified problems
on it is suggested more intensification of the
continued education about registers of the
nursery and new studies that indentify the lost
economic values, for gloss in hospital bills.
Key words: Nursing Audit; Forms and records
control; Medical Records.
RESUMEN
El objetivo de la pesquisa fue identificar la
calidad de registros de enfermería en cuentas
hospitalarias,
en
tres
Unidades
de
internamiento de planos de salud privados, en
hospital universitario de Curitiba, entre agosto
y noviembre de 2005. Los datos se obtuvieron
al observar anotaciones de enfermería en 144
prontuarios, por medio de un chek-list,
elaborado de acuerdo con la literatura y
legislación. Las principales anormalidades
encontradas fueron: anotaciones realizadas por
turno y no por horario; borrones, tachaduras y
espacios en blanco a lo largo del impreso; falta
de sello y firma. Se presentaron situaciones en
que el chequeo de prescripciones no se hizo o
fue realizado de forma incorrecta, también
anotaciones incompletas de señales vitales. De
modo
general
las
anotaciones
fueron
comprensibles, aunque la letra a veces sea
poco legible; se utilizaron siglas estandarizadas
y términos técnicos. A partir de los problemas
Palavras chave: Auditoria de Enfermagem;
Controle
de
formulários
e
registros;
Prontuários.
SUMMARY
The objective of the reserach was to identify
the quality of
the registers of nusery in
hospitals bills, in three units of admission of
private health
plans, in a universsitary
hospital, between august and november of
2005. The data was collected from nursey
notes in 144 promptuaries, through a check
list, elaborated according to the literature and
legislation. The major problems found are:
notes made for shift and not for schedule;
erasures and blank spares on the paper, the
lack of stamp and signature. There were
situations that
the checking of
the
1
Excerto de monografia de curso de graduação –
Faculdade Evangélica do Paraná
I
Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evangélica do
Paraná. Curitiba - Paraná
II
Enfermeira. Graduada pela Faculdade Evangélica do
Paraná. Curitiba - Paraná
III
Enfermeira. Doutora em Enfermagem. Curitiba Paraná.
E-mail: [email protected]
344
Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica
de
Enfermagem
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344-361.
Available
from:
URL:
http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm
identificados se sugiere más intensificación de
educación continuada sobre registros de
enfermería y nuevos estudios que identifiquen
los valores económicos perdidos, por glosas en
cuentas hospitalarias.
Palabras clave: Auditoria de Enfermería;
Control de impresos y registros; Prontuarios.
arquivar os documentos clínicos, organizando
INTRODUÇÃO
As
questões
que
norteiam
a
assim o Serviço de Arquivo Médico e Estatística
prática
profissional de enfermagem, relacionadas às
e,
anotações ou registros, têm paulatinamente
Americana de Arquivo Médico. No ano de 1952,
ampliado espaço de interesse, por meio de
no Brasil, foi criada a Lei Alípio Correia Neto na
auditoria, cuja origem do Latim Audire significa
qual, era dever dos hospitais filantrópicos a
ouvir, mas o termo melhor representado pela
documentação das histórias clínicas completas
língua
examinar,
de todos os pacientes. No Brasil foi fundada em
corrigir, certificar. Sendo assim, essa é uma
18 de julho de 1966 a Associação Brasileira de
especialização da contabilidade que pode ser
Arquivo Médico e Estatístico
inglesa,
Audit,
significa
em
1928
foi
fundada
a
Associação
(3)
.
utilizada por outras profissões e tem por
No entanto, é difícil precisar quando se
função avaliar a eficiência e a eficácia de
deu início à auditoria, pois toda pessoa que
(1-
verificava financeiramente os registros, e tinha
serviços, bem como o controle do patrimônio
2)
dever de prestar contas a um superior era
.
considerado
Em retrospectiva histórica sobre auditoria
encontra-se
que
hospitalares
foram
Egito,
comprova
isso
os
primeiros
que
no
os
existem há cerca de dois mil anos
romanos,
registros
encontrados
um
auditor.
por
Os
exemplo,
imperadores
encarregavam
auditores de supervisionar as finanças de suas
Antigo
províncias
prontuários
(2)
(2)
.
. Na Grécia
Oficialmente a auditoria teve origem na
Antiga encontraram-se traços de prontuários
Inglaterra, quando esta dominava os mares e o
de hoje, mas foi Hipócrates quem fez os
comércio,
primeiros registros sobre as doenças de seus
tesouro inglês, em 1314. Em 1559, a Rainha
pacientes no ano de 460 antes de Cristo.
Elizabeth
de
Londres
documentações de pacientes
I
o
cargo
estabeleceu
de
a
encontraram-se
auditor
auditoria
pagamentos a servidores públicos
Efetivamente só em 1137, no Hospital São
Bartolomeu
criando
do
dos
(1)
.
A auditoria no Brasil surgiu com a vinda
(3)
de
.
empresas
internacionais
e
com
o
Em 1580, na Itália, Camilo de Lellis
crescimento das nacionais, ou seja, a partir da
passou a exigir que, dentre os documentos dos
evolução dos mercados capitais. Porém, só foi
pacientes,
oficializada em 1968, através do Banco Central
constasse
a
prescrição
médica
do Brasil
individual, prescrição alimentar, passagem de
plantão e relatórios de enfermagem em cada
plantão.
Em
1877,
o
Hospital
Geral
(1)
.
Em saúde, a auditoria tem ampliado seu
de
campo de atuação para a análise da assistência
Massachussets, nos Estados Unidos, começou a
prestada, tendo em vista a qualidade e seus
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envolvidos,
que
operadora
de
procedimentos
são
paciente,
saúde,
hospital
conferindo
executados
com
os
e
x
os
fiscalizar se um serviço está sendo
realizado corretamente;
valores
x
verificar o que é para ser feito, o que
cobrados, para garantir um pagamento justo.
está sendo feito e a qualidade dessas
Essa análise envolve aspectos quantitativos e
ações;
qualitativos da assistência, ou seja avaliação
x
da eficácia e eficiência do processo de atenção
à saúde
analisar
sistematicamente
documentos, objeto de informação,
(4)
observando e registrando as falhas
.
que possam levar a uma compreensão
Nesse campo de atuação destaca-se a
errônea aos leitores do registro;
auditoria em contas hospitalares, realizadas em
x
prontuários, considerado processo necessário
verificar se as normas institucionais
e/ou legais estão sendo seguidas;
para a qualidade do serviço, além de reduzir
x
desperdício de materiais e de medicamentos.
levantar fatos ou evidências objetivas
Afinal, todos os procedimentos geram custos e
que permitam avaliar o estado de
o meio mais seguro para se comprovar e
conformidade e adequação do sistema
receber o valor gasto da assistência prestada,
da qualidade da informação escrita
evitando glosas, é o registro, principalmente
com
em se tratando de um convênio do hospital
códigos e normas estabelecidas e
com operadoras de saúde
Em
enfermagem,
(5)
procedimentos,
instruções,
outros requisitos contratuais, e para
.
auditoria
monitorar
pressupõe
a
efetividade
da
implementação dessas informações.
avaliação e revisão detalhada de registros
profissionais
Com essas considerações enfatiza-se que
qualificados para verificação da qualidade da
em Enfermagem, a auditoria passou da análise
assistência. Sendo, portanto, uma atividade
de registros, como instrumento administrativo
dedicada à eficácia de serviços, que utiliza
para a avaliação do cuidado, por comparação
como instrumentos o controle e a análise de
entre a assistência prestada e as normas
registros.
mais
institucionais, para aquela de identificar pontos
ampliado de auditoria refere-se à análise das
fracos dos serviços, garantindo o direito do
atividades
de
paciente em receber cuidado digno, além de
enfermagem, através do prontuário em geral,
não perder a visão econômica dos serviços
principalmente das anotações, tendo em vista
prestados
clínicos
selecionados
por
Atualmente,
o
realizadas
conceito
pela
equipe
a qualidade da assistência prestada
ainda,
a
condição
de
diminuir
(2)
(8)
.
Contudo,
. Inclui
há
contínuos
problemas
de
glosas de contas médicas por operadoras de
custos,
conciliando a qualidade do cuidado prestado
saúde,
com a sustentabilidade financeira da instituição
saúde, as quais exigem que as contas estejam
de saúde
Em
(6)
convênios
com
instituições
de
preenchidas corretamente, com registros claros
.
síntese,
auditoria são
em
as
atuais
funções
e objetivos no prontuário tanto da evolução
em
(7)
médica quanto da anotação de enfermagem,
:
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De acordo com a Resolução do COFEN-
constando todas as condutas e procedimentos
realizados para a garantia de pagamento
Cabe,
então,
ao
enfermeiro
(9)
191/96
.
auditor
(13)
, para a execução da anotação de
enfermagem
é
necessária
a
atenção
para
avaliar as glosas, em sua maioria por falta de
alguns detalhes, tais como: verificar cabeçalho
anotação
de
do impresso; deve ser feita em horário e não
materiais
em turno; o termo paciente ou cliente não
e
até
medicamentos
utilizados,
mesmo
justificativa
administrados
pois
enfermagem
falhas
têm
e
nos
registros
acarretado
econômicas para as instituições
de
deve ser utilizado, tendo em vista que a folha
perdas
de anotação é individual; deve ser feita no
(10)
início do plantão e complementada durante
.
este; a letra de quem realiza a anotação deve
“Tais falhas são verificadas no prontuário
de
ser legível para que possa ser entendida por
documentos escritos, relativos à determinada
quem a leia; deve seguir uma seqüência
ou
conta
médica,
que
é
o
conjunto
(3)
. Esse documento possui
cefalocaudal; quando tiver erros utilizar os
grande valor e deve conter anotações dos
termos “digo”, “correção” e nunca corretores
diversos membros da equipe multidisciplinar,
ortográficos;
tornando-se comprovante de ações acerca do
padronizadas e ao final de cada anotação deve
atendimento realizado durante o período de
conter
pessoa ou fato”
internação do paciente
(11)
utilizar
carimbo,
apenas
assinatura
e
siglas
número
do
COREN do profissional que a realizou.
.
Em relação à equipe de enfermagem, a
Diante do exposto, da experiência das
legislação prevê que é dever da equipe de
autoras com relação a temática e ainda da
enfermagem manter uma anotação de forma
importância de se cuidar da qualidade das
perfeita, bem como organizar os documentos
anotações de enfermagem, especialmente em
referentes
ao
instituições em que há o envolvimento de
enfermagem
(12)
de
1986
paciente
em
relação
à
alunos
. A Lei 7.498, de 25 de junho
em
seu
Art.
14,
ressalta
de
Cursos
de
Graduação
em
Enfermagem durantes os estágios curriculares,
a
incumbência a todo pessoal de enfermagem da
levantou-se
necessidade
do
características das anotações de enfermagem,
paciente todas as atividades da assistência de
tendo como referências as normativas de um
enfermagem
de
anotar
no
prontuário
(5)
um
questionamento:
Quais
as
hospital universitário?
.
Devido a essas razões as anotações
Desta forma, os objetivos desta pesquisa
devem seguir uma normativa, levando em
foram identificar e categorizar as falhas nos
consideração seus aspectos legais e éticos, pois
registros de enfermagem, de acordo com as
o
normas
registro
em
prontuário
faz
parte
das
estabelecidas
pelo
serviço
de
obrigações legais da enfermagem, devendo
enfermagem; analisar as possíveis glosas em
qualquer erro ser corrigido de acordo com as
contas hospitalares em unidades de convênios
normas da instituição, pois esses registros
de um hospital universitário.
podem
servir
como
facilitadores
e
MÉTODOS
determinantes em casos judiciais.
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Estudo
de
abordagem
turnos;
quantitativa,
um
auxiliar
administrativo
e
um
auxiliar de faturamento.
descritivo e exploratório, cuja característica é
técnicas
Foi elaborado um instrumento em forma
padronizadas de coletas de dados e indo além
de chek-list, de acordo com a literatura, a
da
legislação vigente e as normas para registros
evidenciar
fenômenos
identificação,
exploratória
utilizando
buscando
uma
de
explicação
forma
para
de enfermagem da instituição pesquisada, para
os
a
fenômenos.
identificação
das
características
das
A pesquisa foi realizada em três unidades
anotações de enfermagem nos prontuários. O
de convênios com planos de saúde privados de
projeto foi submetido e aprovado pelo Comitê
um
de Ética da Faculdade Evangélica do Paraná,
hospital
universitário
Curitiba-PR.
A
unidade
no
de
município
de
Convênios
I,
sob número 2984/05.
Foram
nomeada neste estudo de Unidade 1, é dividida
analisados
144
prontuários
em ala feminina e masculina, composta de
divididos entre as três unidades, nomeadas de
trinta
quatro
Unidade 1, Unidade 2 e Unidade 3, sendo 48
apartamentos, quatro enfermarias triplas e os
em cada uma, no período de agosto, setembro
demais leitos de enfermarias duplas. A equipe
e
é composta por seis enfermeiras, sendo duas
anotações de prontuários de pacientes maiores
no turno da manhã, duas no turno da tarde e
de 18 anos, de ambos os sexos, internados há
uma em cada noite; vinte e oito auxiliares de
mais de dez dias e escolhidos de forma
enfermagem, divididos nos quatro turnos e
aleatória, somando-se 432 anotações.
e
sete
leitos,
sendo
outubro
Os
uma auxiliar administrativa durante o dia.
de
dados
2005.
Foram
obtidos
da
analisadas
aplicação
do
A unidade de Convênios II, nomeada
instrumento foram inseridos em planilhas do
neste estudo de Unidade 2, é composta de
programa Excel e submetido a tratamento
vinte e nove leitos, sendo três apartamentos e
estatístico em categorias: Aspectos legais das
os demais leitos de enfermarias duplas. A
anotações,
equipe é composta de quatro enfermeiras, uma
Características técnicas de anotações.
Checagem
de
anotação
e
pela manhã, uma pela tarde e uma em cada
RESULTADOS
noite; vinte e três auxiliares de enfermagem
divididos
nos
quatro
turnos;
um
Os resultados foram divididos em três
auxiliar
categorias:
administrativo e um auxiliar de faturamento
x
durante o dia.
Aspectos
legais:
considerou-se
a
Na Unidade 3 internam pacientes de
existência de etiqueta, utilização de
convênios e particulares, com trinta e três
caneta azul ou vermelha de acordo
leitos, sendo três enfermarias duplas e vinte e
com o turno, anotações de horário, a
sete apartamentos. A equipe é composta por
existência
quatro enfermeiras, uma pela manhã, uma
anotação por turno, sem rasuras,
pela tarde e uma em cada noite; vinte e oito
utilização de corretor ortográfico, letra
auxiliares de enfermagem divididos nos quatro
legível, utilização de toda a extensão
de
pelo
menos
uma
do impresso para realizar a anotação,
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nome legível, categoria profissional,
não deve acontecer, pois a cronologia de
número
acontecimentos com o paciente é fundamental
do
COREN,
carimbo,
para
assinatura.
x
Aspectos
de
continuidade
dos
cuidados
e
previsibilidade de possíveis intercorrências.
checagem:
consideraram-se horários checados ou
Nos
circulados e justificados; checagem e
anotação
anotação de hemoderivados; sinais
encontrou-se apenas um caso, na Unidade 2,
vitais, tipo de aprazamento prescrito;
em que não houve anotação de enfermagem
checagem
dietas;
no turno da tarde. Nas demais havia pelo
colchão de ar checado e anotado;
menos uma anotação por turno, o que é
oxigênio checado; curativo checado e
considerado
anotado; punção venosa checada e
acontecimentos
anotada;
e
haver omissão de situações importantes para a
anotada; checagem e anotação da
evolução clínica do paciente. Ideal seria que
utilização
fossem
e
anotação
sondagem
de
de
checada
equipamentos;
dados
por
sobre
turno
pelo
nas
menos
três
Unidades,
pouco.
Condensando
em
anotação
uma
seqüenciais
e
com
uma
os
poderá
horários
correspondentes aos fatos ocorridos.
intercorrências com os pacientes.
x
a
referiu-se
Em maior ou menor número, em todas as
compreensão
Unidades estudadas, ocorreram situações de
cefalocaudal,
uso indevido para correções de erros nas
anotações compreensíveis, utilização
anotações. O mais comum foi riscar a anotação
de
errada
Características
aos
técnicas:
aspectos
considerando
de
padrão
termos
técnicos
e
siglas
escrevendo
sobre
ela.
Além
de
implicações legais, há aquelas que requerem
padronizadas na instituição.
daquele que lê o prontuário a capacidade de
tentar compreender o que foi re-escrito.
Aspectos legais das anotações
432
Houve dois casos de uso de corretor na
anotações mostraram que as três unidades
Unidade 3, no turno da manhã. Tal fato não
pesquisadas
Os
resultados
prescrição
de
análises
identificaram
do
prontuário
as
com
das
folhas
de
deveria
etiqueta
do
problemas legais.
dia
de
internamento,
pois
poderá
acarretar
Ainda, na categoria aspectos legais foram
paciente que contém nome completo, data de
nascimento,
ocorrer,
identificadas as características da escrita e
médico
identificação dos profissionais ao final das
responsável e plano de saúde.
A etiqueta é importante como certificação
anotações. O Gráfico 1 apresenta a qualidade
de propriedade do prontuário, evitando que
de letra nas anotações, que deve ser legível
documentos
para que possa ser entendida por quem a leia.
problemas
sejam
de
extraviados
dados
e
e
causem
informações
com
destinação errada.
Nos períodos da tarde e da noite houve
grande ocorrência de anotações sem horário,
sendo colocado no seu lugar o turno, fato que
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Gráfico 1: Identificação da letra legível nas anotações enfermagem na Unidade 1, nos três turnos
de trabalho. Curitiba, 2005.
Gráfico 2: Identificação da letra legível nas anotações enfermagem na Unidade 2, nos três turnos
de trabalho. Curitiba, 2005.
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Gráfico 3: Identificação da letra legível nas anotações enfermagem na Unidade 3, nos três turnos
de trabalho. Curitiba, 2005.
anotações analisadas, a Unidade 1 continha 99
A letra é um aspecto importante nas
anotações de enfermagem, pois esse fator
anotações
incorre tanto no aspecto legal quanto na
somaram-se 107 e na Unidade 3 somaram-se
auditoria
na
93. Verificou-se, então, que em 69% dos
Unidade 1 e Unidade 3 aproximam-se de 50%
prontuários não foi utilizada toda a extensão do
as anotações ilegíveis, já na Unidade 2, no
impresso para se realizar as anotações de
período da tarde soma-se 70% e 33% nos
enfermagem.
em
saúde.
Observa-se
que
períodos da manhã e noite.
A
respeito
da
utilização
de
toda
a
extensão do impresso, para realizar anotações,
os dados mostraram que, dentre as 432
351
com
espaços,
na
Unidade
2
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Gráfico 4: Identificação de dados referentes a nome legível, categoria profissional, número do
COREN, carimbo e assinatura na Unidade 1. Curitiba, 2005.
Gráfico 5: Identificação de dados referentes a nome legível, categoria profissional, número do
COREN, carimbo e assinatura na Unidade 2. Curitiba, 2005.
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Gráfico 6: Identificação de dados referentes a nome legível, categoria profissional, número do
COREN, carimbo e assinatura na Unidade 3. Curitiba, 2005.
Checagem das anotações
Nos gráficos acima se observa que a
Primeiramente
Unidade 1 tem os menores percentuais para o
ressalta-se
que
a
uso correto de anotações, com nome, categoria
checagem garante se um medicamento foi
profissional e número do COREN. Os dados não
administrado ou procedimento foi realizado,
diferem nas três unidades quanto a carimbo e
mas para isso deve ser feita de maneira
assinatura. Infere-se aqui a diferença nas
correta, ou seja, com um traço na diagonal
rotinas das Unidades mostrando que talvez a
sobre o horário na cor vermelha nos turnos da
falta de padronização das anotações incorra na
manhã e da tarde e na cor azul no turno da
possibilidade de que cada serviço estabeleça
noite. Em caso de soluções, deve-se colocar o
padrões de escrita de anotação.
horário e o volume infundido. Quando não
(13)
–
realizados, os horários devem ser circulados e
COFEN – em sua Resolução 191/96 determina
justificados, tal como estabelecem as normas
que a equipe de enfermagem deve identificar-
da instituição pesquisada
O Conselho Federal de Enfermagem
(14)
.
nome,
De um modo geral os dados obtidos na
categoria e número do registro no COREN,
pesquisa mostraram que as checagens em
presentes no carimbo do profissional. Porém,
prescrições estão corretas nas unidades 1 e 2 ,
nas anotações observadas, falta o hábito do
no entanto, no turno da manhã nas três
uso do carimbo e assinatura.
unidades, a maioria dos horários encontravam-
se
após
cada
registro
utilizando
Foram observados, ainda, nomes ilegíveis
se sem checar.
Constatou-se, ainda, que no
ou apenas um apelido, também anotação sem
período de 01 de setembro a 01 de outubro de
nome, o que impede de se identificar quem a
2005, 36 contas hospitalares foram analisadas
realizou.
e receberam 21 glosas parciais de auditores,
decorrentes de erros da enfermagem. Esse não
353
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Reconhecidamente sabe-se que não se
é o total de contas no período, apenas 28% do
deve utilizar o termo paciente ou cliente nas
total.
Tomou-se como base de análise dessas
anotações,
glosas a norma da instituição pesquisada e
documento
aquelas aceitas em auditoria pelos planos de
anotações
saúde. Parece ser possível afirmar que o maior
exclusivamente a ele, tal como padronizado
problema de checagem ocorre pela manhã,
pela instituição
porque segundo a rotina das unidades há troca
prontuários
de prescrição, sendo que estas serão anexadas
desses termos no turno da noite. Tal fato
ao prontuário, para serem avaliadas pelos
talvez ocorra por ser um grupo de funcionários
médicos. Ocorre que antes de serem anexadas
antigos da instituição que têm por hábito usar
dever-se-ia verificar as prescrições para que
o termo paciente.
procedimentos executados ou não, tenham
tendo
em
individual
realizadas
vista
do
que
é
um
paciente,
as
devem
se
referir
(14)
. No entanto, nos 144
analisados
há
maior
incidência
A anotação dos sinais vitais deve ser
sido checados e, ou anotados.
realizada no impresso, pois são parâmetros
Sobre horários circulados nas prescrições,
que demonstram o estado geral do paciente.
dos 144 prontuários analisados apenas na
Em caso de ausência se desconhece se houve,
Unidade 1, nos turnos da tarde e da noite, não
por exemplo, uma alteração na pressão arterial
estavam justificados. Fato que não deveria
ou uma hipertermia. Esses dados só não foram
acontecer,
encontrados em um caso na Unidade 2, nos
pois,
preparado,
mas
se
um
não
medicamento
foi
possível
foi
ser
três turnos.
administrado, deveria haver uma anotação de
enfermagem.
Observou-se
que
as
situações
mais
comuns para circular medicamentos prescritos
foram: falta na farmácia, paciente ter relatado
alergia ao medicamento ou não aceitar a
terapia medicamentosa.
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Gráfico 7: Registro de verificação dos sinais vitais em relação ao aprazamento prescrito nas três
Unidades. Curitiba, 2005.
Como mostram os gráficos acima, nas
sinais vitais. Apenas na Unidade 2, em um
três unidades os auxiliares de enfermagem
caso, não foi possível verificar este dado, pois
seguem o aprazamento prescrito para aferir os
não havia sido registrado nos três turnos.
Gráfico 8: Registro dos parâmetros de sinais vitais nas Unidades. Curitiba, 2005.
demais
Como mostra o Gráfico 8 apenas na
Unidades
aferem
apenas
pressão
arterial e temperatura.
Unidade 1 foi observada a anotação de todos
Outro dado analisado foi a checagem e
os parâmetros dos sinais vitais, ou seja, pulso,
anotação
temperatura, pressão arterial e respiração, as
355
de
dieta
nos
prontuários.
Nas
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Unidades 1 e 2 o número de dietas anotadas é
sendo
que
menos
da
metade
estavam
maior que as checadas, em especial para dieta
checados. Na Unidade 2 houve um total de
enteral. Na unidade 3 as dietas são anotadas e
dezenove curativos prescritos no turno da
checadas corretamente. Para fins de auditoria
manhã, treze no turno da tarde e onze no
é importante, para evitar glosas, que as dietas
turno da noite, dentre o total observou-se
sejam anotadas e checadas.
falhas de checagem. Na Unidade 3 houve um
Com relação à utilização de colchão de ar
total de onze curativos prescritos no turno da
não foi observado o hábito do registro. Foram
manhã, sete no turno da tarde e oito no turno
encontrados apenas três casos de anotação de
da noite, ocorrendo às mesmas falhas que nas
enfermagem do uso de colchão de ar, sendo
outras unidades. Os curativos não checados e
duas na Unidade 2 e uma na Unidade 3.
anotados poderão não receber pagamento das
Considerando
que
o
auditor
operadoras de planos de saúde.
das
A troca de acesso venoso deve ser
operadoras de contas hospitalares paga as
diárias de uso de colchão de ar, cada vez que
justificada
não há checagem e anotação de uso, há glosas
Intercorrências que antecipem a troca devem
nas
unidades
ser relatadas, como também o número de
estão
tentativas de punção. Além do cateter, os
contas.
Sendo
pesquisadas
assim,
provavelmente
as
não
em
anotação
convênios
colchão de ar.
fixação. Além de anotadas, as punções venosas
devem
ser
o
material
enfermagem.
recebendo pelos procedimentos de uso do
Nesta linha de análise, a oxigênioterapia
pagam
de
prescritas
pelo
para
a
sua
Enfermeiro
e
checadas por quem as realizou.
é considerada como procedimento em auditoria
quando prescrita diariamente e registrada com
Houve um total de nove anotações de
exatidão o horário de início e de término,
punções na Unidade 1, dezessete na Unidade 2
sendo
como
e quatorze na Unidade 3, porém não foram
estabelecem as normas da instituição estudada
justificadas, o que pode acarretar em não
(14)
. A Unidade 1 não tem como rotina checar a
pagamento por planos de saúde. Em análise de
utilização de oxigênio; nas demais Unidades
36 prontuários auditados 21 foram glosados
houve falha maior no turno da noite.
nas unidades pesquisadas por esse motivo.
a
checagem
obrigatória,
tal
Sobre a troca dos curativos considerou-
Para a passagem de sonda é considerada
se, como prevê as normas da instituição, que
a descrição, além da checagem conforme
deve ocorrer de acordo com a prescrição,
normas
realizando a seguir a evolução de enfermagem
anotações de sondagens houve checagens sem
e sua respectiva checagem. Deve constar,
as devidas anotações.
também,
anotação,
a
evolução
(14)
.
No
total
de
do
A anotação de enfermagem deve relatar
tratamento da ferida tal como preconizado na
o estado geral do paciente, bem como as
instituição
na
padronizadas
(14)
eliminações fisiológicas e as intercorrências
.
que venham a acontecer no período
Na Unidade 1 houve um total de quinze
(18)
. A
curativos prescritos no turno da manhã, sete
maioria das anotações analisadas contemplou
no turno da tarde e três no turno da noite,
esses aspectos.
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parecendo que não foram realizadas e como
conseqüência
Características técnicas das anotações
disso,
o
trabalho
não
é
As anotações de enfermagem devem
valorizado. Portanto, quanto mais e melhor a
seguir um padrão cefalocaudal. Esse fato torna
equipe de enfermagem registrar suas ações,
os registros mais claros, sem “idas” e “voltas”
mais estará valorizando o seu trabalho, além
nas
anotações
(5)
.
Os
dados
de favorecer a continuidade da atenção ao
analisados
paciente
mostram que na rotina de enfermagem as
anotações seguem esse padrão.
As
anotações
devem
(15)
.
Destacam-se na categoria aspectos legais
ser
claras
e
das anotações as seguintes situações:
objetivas, proporcionando o entendimento do
x
uso indevido para correções de
que ocorreu com o paciente no período, por
erros nas anotações;
qualquer pessoa que as leiam. As anotações
x
anotações ilegíveis;
analisadas na maioria estavam compreensíveis,
x
espaços
o que dificultou um pouco sua leitura fora as
x
todas
as
legível,
atividades
utilizar
termos
técnicos
e
categoria
número
desenvolvidas durante a assistência. Essas
devem
nas
anotações incompletas em nome
É dever da equipe de enfermagem anotar
prontuário
branco
anotações;
letras ilegíveis.
no
em
do
COREN,
profissional,
carimbo
e
assinatura.
Nesses
siglas
aspectos
prontuários
que
anotações
corretamente, sem duplicidade de informações
completas e claras, devendo-se corrigir os
(5)
erros utilizando os termos “digo” ou “correção”,
esses padrões em suas anotações.
e a seguir, escrever o correto, para depois
continuar o registro
DISCUSSÃO
Em
rasuras
primeira
(5)
. Especificamente as
implicações
legais,
pois
o
prontuário é um documento e as anotações
importância de anotar tudo o que foi realizado
podem ser requisitos de defesa no ponto de
com o paciente, bem como o porquê dos
vista jurídico.
Caso
reforça-se
ser
a
procedimentos.
análise
têm
devem
as
padronizadas para poderem ser interpretadas
. De um modo geral os funcionários utilizam
em
reforça-se
não
tenha
sido
Destaca-se que houve caso em que os
executado, deve-se justificar o motivo, pois
espaços em branco foram completados com
essas anotações resultam em segurança tanto
anotações de outra pessoa, o que pode ter
do profissional quanto do cliente, devendo ser
mudado completamente o enfoque da anotação
confiáveis e de fácil interpretação.
realizada
Contudo os dados da pesquisa mostraram
grande
ocorrência
de
anotações
anteriormente,
implicando
em
aspecto legal, ou seja, podem ser requisitos
realizadas
para a defesa dos profissionais e da instituição
provavelmente no final do turno de trabalho e
no ponto de vista jurídico. Por esse motivo, a
não ao longo dele. Esse sem dúvida é um
anotação deve ser criteriosa e não gerar
problema, pois quando não há registro de
dúvidas
enfermagem suas ações não são consideradas,
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(14)
.
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que
Em estudo sobre fatores que interferem
de
plantão,
bem
como
temperatura,
pulso,
freqüência
respiratória e pressão arterial.
na comunicação dos enfermeiros durante a
passagem
são:
Na
as
instituição
pesquisada,
alguns
conseqüências da falta de comunicação em
procedimentos ainda não foram incorporados
hospitais
nas rotinas de anotações, como:
públicos
identificados
e
privados,
problemas
foram
semelhantes
x
aos
a troca dos curativos deve ocorrer
encontrados nessa pesquisa, tais como: falta
de acordo com a prescrição, ou
de clareza nas anotações, simplificações de
seja
informações, as quais geram problemas tanto
evolução de enfermagem;
x
de ordem administrativa como assistencial,
(16)
.
Considerando-se
as
seguida
da
a anotação de uso de colchão de
ar;
bem como ineficiência da continuidade do
cuidado prestado
checagem
dificuldades
x
a anotação de oxigenoterapia;
x
a
descrição
de
passagem
de
e
justificativa
de
sonda;
financeiras das instituições de saúde, glosas
x
em contas hospitalares tem sido mais agravo
a
checagem
dessa situação. Sendo assim, procedimentos
punção e, ou troca de acesso
necessitam ser checados devidamente para
venoso;
evitar o não pagamento pelos convênios.
tentativas da punção. Talvez seja
possível
Em estudo retrospectivo, para investigar
intercorrências
inferir
que
ocorrem,
em um hospital de ensino, foram encontrados
pesquisadas
17.324 itens glosados nos 85 recursos de
turnos e não ao longo dele, o que
glosas
pode levar ao esquecimento de
recursos
sendo
embasados
que
em
99,6%
anotações
e,
dos
há
anotações
ou
nas
fatos
os fatores intervenientes nas glosas ocorridas
analisados,
pois
tais
e
unidades
anotações
de
por
informações
relevantes.
checagem de enfermagem. Os autores afirmam
A
que a prática de anotação de enfermagem é de
importância
qualidade
anotações
vez que a partir dela foi possível reaver cerca
característica reforçada na formação de alunos
de 87,7% do custo total glosado, pelos de
de
planos de saúde
nível
enfermagem
superior
e
tem
médio,
sido
das
extrema importância para a instituição uma
(17)
de
da
fato
uma
esse
incorporado em muitos aspectos nos dados
.
obtidos nesta pesquisa. Contudo as atuais
Outro item investigado neste estudo foi a
mensuração dos sinais vitais. Os resultados
carências
mostraram
serviços de saúde e enfermagem, não só da
arterial
o
e
verificação
entanto,
de
verificar
temperatura
de
é
hábito
pulso
fato
e
que
pressão
são
condições
de
trabalho
nos
sem
instituição estudada, somam-se as exigências
No
das operadoras de planos de saúde, nas
mensurações
normativas que estabelecem para pagamentos
corporal,
de
nas
respiração.
de contas.
importantes para se avaliar a função corporal e
as suas respostas ao tratamento, devendo
Embora esteja claro que anotação de
compreender para isto todos os parâmetros
enfermagem é um registro sistematizado no
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prontuário do paciente, o qual deve conter
cada
anotação,
todos os aspectos do tratamento, bem como
assinatura;
ações e alterações referidas pelo paciente e, ou
incorreta; anotação incompleta de todos os
familiar, a realidade mostra agora têm um
parâmetros dos sinais vitais, entre outros.
falta
Diante
custo mensurável, qualitativo e quantitativo
(18)
principalmente,
do
de
carimbo
checagem;
exposto,
e
checagem
sugere-se
que
a
Educação Continuada seja implementada no
.
cotidiano da equipe de enfermagem, como
Garantir que o valor gasto através da
assistência de enfermagem seja recebido de
forma
diversos convênios de saúde torna necessário
dinâmico
novas estratégias de administração e educação
individual
para
reformulando valores e práticas, construindo
anotações
claras,
objetivas,
de
crescimento
e
dialógico,
ou
e
aperfeiçoamento,
realizado
coletiva,
de
forma
reafirmando
ou
relações de integração de forma criativa e
especializadas e detalhadas.
que
inovadora. Esta proposta sugere possibilidade
anotação objetiva e criteriosa é garantia de
de intervenção em pequenos grupos de estudo,
menores perdas econômicas, além de ser um
sem deixar de considerar a heterogeneidade
requisito válido para a defesa legal no ponto de
cognitiva
vista
sugestões e possibilidade de soluções aos
Enfim,
os
jurídico.
resultados
Por
outro
mostraram
lado,
anotações
falta
de
qualidade
da
assistência
participantes,
suas
críticas,
problemas de registros de enfermagem.
incompletas ou a ausência destas são indícios
de
dos
Talvez
de
seja
importante
destacar
que
enfermagem, além de um reflexo do que é
quanto melhor implementada a realização e o
realizado na prática implicando assim, em
registro
questões éticas
(19)
das
etapas
da
Sistematização
da
Assistência de Enfermagem - SAE - pelo
.
processo
de
enfermagem
e
também
os
diagnósticos de enfermagem, mais eficiente e
CONSIDERAÇÕES FINAIS
e
eficaz se tornará um serviço de enfermagem.
categorizar os motivos de glosas em contas
Logo, as anotações de enfermagem são parte
hospitalares em unidades de convênios, por
essencial
meio da análise de 432 anotações em 144
adquirir maior nível de qualidade.
Este
estudo
objetivou
identificar
dessa
sistematização
e
poderão
prontuários de pacientes internados, maiores
Embora não tenha sido objeto de estudo
de 18 anos, de ambos os sexos, escolhidos de
seria conveniente salientar que os espaços
forma aleatória e divididos em igual número
físicos dos serviços de saúde não propiciam
entre três unidades de convênio de um hospital
diminuição do tempo de realização das tarefas,
universitário.
ao contrário, podem ser um facilitador de erros
durante a sua execução. Um melhor ambiente
De um modo geral, os problemas mais
comuns foram as anotações por turno e não
de
por horário; rasuras nas escritas; letra ilegível;
equipes
não utilização de toda a extensão do impresso
trabalho, aliado ao fato de que trabalhariam
para
mais estimulados.
se
realizar
a
anotação;
falta
de
identificação correta do profissional ao final de
359
trabalho
de
permitiria
saúde
maior
sobre
as
controle
das
situações
de
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http://www.fen.ufg.br/revista/v9/n2/v9n2a05.htm
Outras
anotações
estratégias
de
para
adequar
enfermagem
4. Scarparo AF. Auditoria em enfermagem:
revisão de literatura. Revista Nursing 2005 jan;
80(8): 46-50.
5. Ito EE, Senes AM, Senes AM, Santos MAM,
Gazzi O, Martins SAS. Manual de anotação de
Enfermagem. São Paulo (SP): Atheneu; 2004.
6. Pinto K, Melo C. A prática da enfermeira em
auditoria em saúde. 13° Seminário Nacional de
Pesquisa em Enfermagem; 2005. São Luis
(MA), Brasil.
7. Junqueira WNG. Auditoria Médica em
perspectiva: presente e futuro de uma
especialidade. Criciúma (SC): Ed. do Autor;
2001.
8. Souza DA, Fonseca AS. Auditoria em
enfermagem: visão das enfermeiras do
município de São Paulo. Revista Nursing 2005
mai; 84(8): 234-8.
9. Camelo TV, Silva Junior OC. Auditoria de
prontuários: um novo campo de atuação para
enfermeiros. 13° Seminário Nacional de
Pesquisa em Enfermagem; 2005; São Luis
(MA), Brasil.
10. Souza V, Moura LF, Flores ML. Fatores
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registradas na assistência de enfermagem: um
processo educativo. Revista Mineira de
enfermagem 2002 jan-dez; 6(1/2): 30-4.
11. Suarez GG, et al. Anotações de
Enfermagem: padronização no hospital de
clínicas da UFPR. Cogitare Enfermagem 2000
jan-jun; 5(n. esp.): 12-5.
12. Oguisso T. Dimesões ético-legais das
anotações de enfermagem no prontuário do
paciente. Rev. Paulista de Enf. 2003 set-dez;
22(3): 245-254.
13. Ministério da Saúde (BR). Resolução do
COFEN-191/96. Rio de Janeiro (RJ): Conselho
Federal de Enfermagem. [cited 2007 jan 26];
Available
from:
URL:
http://www.portalcofen.gov.br/2007/materias.
asp?ArticleID=7038&sectionID=34
14. Hospital Universitário Evangélico de
Curitiba. Auditoria. Curitiba (PR): Gerência de
Enfermagem/Educação Continuada; 2005.
15. Canello BL, Muntsch S. Projeto de
implantação das anotações de enfermagem em
unidade de terapia intensiva pediátrica. Rev.
Bras. Enf. 1998 abr-jun; 51(2): 321-336.
16. Andrade JS, Vieira MJ, Santana MA, Lima
DM. A comunicação entre enfermeiros na
passagem de plantão. Acta paul. enfermagem
2004 jul/set; 17(3):311-5.
17. Rodrigues VA, Perroca MG, Jericó MC.
Glosas hospitalares: importância das anotações
de enfermagem. Arq. ciênc. saúde 2004
jan/mar; 11(4):210-4.
as
poderiam
ser
realizadas na passagem de plantão entre as
equipes de enfermagem. O momento poderia
ser primordial para um gerenciamento eficaz.
Em estudo realizado destaca-se a necessidade
de
integração
entre
as
estratégias
na
passagem de plantão, o modelo assistencial
utilizado; o tipo de escala de divisão de
serviços e a qualidade das anotações do
prontuário.
Para
tal
é
necessário
o
compromisso e a capacitação dos profissionais
na obtenção de resultados
(20)
.
Finalmente, sabe-se que um dos fins da
informação é fornecer subsídios para ações
adequadas.
A
anotação
em
prontuário
de
paciente é ato jurídico. Referem-se aos dados
necessários à comprovação legal, no entanto
os resultados desta pesquisa mostram que
faltavam
informações
sobre
ações
e
suas
características. Logo, seria necessário continuo
estudo de instituições de saúde para medir a
fidedignidade e as limitações de dados em
prontuários,
profissionais
realizados
que
a
ele
por
têm
todos
os
acesso.
Esta
poderia ser uma estratégia para melhorar
acentuadamente
qualidade
de
as
anotações
assistência
garantindo
e
melhor
gerenciamento de serviços.
REFERÊNCIAS
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edição. São Paulo (SP): Atlas; 1998.
2. Riolino AN, Kliukas GBV. Relato de
experiência de Enfermeiras no campo de
auditoria de prontuário: uma ação inovadora.
Revista Nursing 2003 out; 65(6): 35-8.
3. Mezzomo AA. Serviço do prontuário do
paciente. São Paulo (SP): União Social
Camiliana; 1977.
360
Luz A, Martins AP, Dynewicz AM. Características de anotações de enfermagem encontradas em auditoria. Revista Eletrônica
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2007
Mai-Ago;
9(2):
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18. Cianciarullo TI. C & Q: teoria e prática em
auditoria de cuidados. São Paulo (SP): Ícone;
1997.
19. Darli MCB, Rossi LA, Carvalho EE. Aspectos
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nos procedimentos de doação de órgão para
transplantes. Rev. Enf. USP 1999 set; 33(3):
224-230.
20. Siqueira ILCP, Kurcgant P. Passagem de
plantão: falando de paradigmas e estratégias
Acta
paul.
enfermagem
2005
out/dez;
18(4):446-451.
Artigo recebido em 16.10.06
Aprovado para publicação em 12.07.07
361