Baixar este arquivo PDF - COORTE - Revista Científica do Hospital

Resultado de implantação de protocolo ACERTO - 11
Resultado da implantação do protocolo ACERTO em operação de
hérnia inguinal realizada em um hospital da rede pública não universitário.
RESUMO.
Objetivo: avaliar a evolução em pós operatório imediato de pacientes
submetidos a tratamento cirúrgico de hérnia inguinal em um hospital não
universitário observando as orientações do projeto ACERTO.
Método: Foram estudados de modo retrospectivo pacientes submetidos
à operações de Hérnia Inguinal no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa
Helena, entre janeiro de 2009 a agosto de 2009 (n=67). Todos os pacientes
receberam cuidados peri operatórios de acordo com o protocolo ACERTO,
especialmente abreviação pré operatória do jejum, menor hidratação venosa
peri-operatória, controle da dor, realimentação precoce e abordagem
fisioterápica provendo mobilização ultra precoce e retorno mais breve às
atividades.
Resultado: a evolução dos pacientes foi boa, com a maioria apresentando
tempo de internação menor de 24 horas.
Conclusão: a adoção de medidas de cuidados pré-operatórios como as
do projeto ACERTO são seguras e garantem resultados favoráveis em cirurgia de
hérnia inguinal em um hospital público não universitário.
Descritores: hérnia inguinal, cuidados peri operatórios.
Autores:
Elson Taveira Adôrno Filho1;
Danielle das Neves Moura1;
Régis Vilela Leal2;
Felipe Audi Bernardino3;
Bernardo Campos Figueiredo4;
Cervantes Caporossi5.
1.
2.
3.
4.
5.
Médico Residente do Programa de
Residência Médica em Cirurgia Geral do
Hospital Santa Rosa – Hospital Santa
Helena.
Estagiário do Programa de Residência
Médica em Cirurgia Geral do Hospital
Santa Rosa – Hospital Santa Helena.
Estudante de Medicina da Universidade
Federal do Estado de Mato Grosso
Professor da Faculdade de Medicina da
Universidade de Cuiabá. Staff do
Programa de Residência Médica em
Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa –
Hospital Santa Helena.
Professor Adjunto da Universidade
Federal de Mato Grosso. Coordenador do
Programa de Residência Médica em
Cirurgia Geral do Hospital Santa Rosa –
Hospital Santa Helena.
INTRODUÇÃO.
A Hérnia inguinal é uma doença de alta prevalência, que acomete
principalmente a população adulta, produtiva, sendo que seu tratamento gera
um elevado custo ao sistema de saúde1. Assim, todas as ações visando facilitar e
abreviar seu tratamento trará grandes benefícios ao paciente na sua
individualidade e terá repercussões na gestão da saúde pública.
Estudos recentes têm procurado revisar rotinas estabelecendo
comparações dos princípios consagrados na prática diária convencional com os
novos conceitos originados de pesquisa científica clinicamente relevante. A este
conjunto de ações multi disciplinares (envolvendo os serviços de cirurgia geral,
anestesia, nutrição, enfermagem e fisioterapia) utilizadas no período peri
operatório tem-se denominado de fast track2.
O projeto ACERTO PÓS-OPERATORIO (Aceleração da Recuperação Total
Pós-Operatória) tem este propósito, adotando novas perspectivas de manejo
peri operatório que possibilitem uma recuperação mais rápida do paciente. Os
principais pontos considerados neste projeto são relacionados à abreviação pré
operatória do jejum, menor hidratação venosa peri-operatória, emprego
racional de antibióticos, controle da dor, náuseas, vômitos e abordagem
fisioterápica provendo mobilização ultra precoce e retorno mais breve às
atividades3.
1
Trindade EN; Trindade MRM; Uso de telas
na cirurgia da hérnia inguinal. Rev Assoc
2
Med Bras 2010;56(2): 139-139.
Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P,
Werner M, Kehlet H. A.clinical pathway to
accelerate recover y after colonic
3
resection. Ann Surg. 2000; 232(1):51-57.
Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal
strategies to improve surgical outcome.
Am J Surg. 2002; 183(6):630-41.
Autor para Correspondência:
Cervantes Caporossi
Hospital Santa Rosa - Rua Adel Maluf Nº 119
2º Andar – Jardim Mariana – CEP – 78043-780.
Cuiabá – Mato Grosso
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2010;1 (1) : 11-15
12 - Resultado de implantação de protocolo ACERTO
4
Aguilar-Nascimento JE, Salomão A,
Caporossi C, Silva R, Santos TP, Cardoso EA.
Enhancing surgical recovery in CentralWest Brazil: the ACERTO protocol results.
Eur J Clin Nutr Metab. 2008; 3(2): e78-e83.
Os resultados iniciais do protocolo ACERTO foram publicados e
mostraram que com a implantação dessas rotinas ocorreu uma queda da
morbidade pós-operatória e do tempo de internação em pacientes submetidos a
diversas operações de médio e grande porte do aparelho digestivo e parede
abdominal4. Entretanto seus resultados são obtidos com a aplicação do
protocolo em um hospital universitário, com toda a infra-estrutura de gerenciamento da equipe de saúde que caracteriza um HU.
Assim é importante questionar se esta diretriz poderia ser aplicada num
hospital conveniado do Sistema Único de Saúde e tendo como foco uma doença
de alta prevalência como a hérnia inguinal.
O objetivo do presente estudo foi avaliar os resultados pós operatórios
imediatos após a implementação do protocolo ACERTO num Hospital Público
não universitário em pacientes submetidos à operações de herniorrafia inguinal.
As variáveis de resultado foram tempo de jejum pré-operatório, o uso de
antibiótico profilático, hidratação venosa, realimentação precoce e tempo de
internação hospitalar.
MÉTODOS:
Foram estudados de modo retrospectivo pacientes submetidos à
operações de Hérnia Inguinal no Serviço de Cirurgia Geral do Hospital Santa
Helena, entre janeiro de 2009 a agosto de 2009 (n=67). Todos os pacientes
receberam cuidados peri operatórios de acordo com o protocolo ACERTO,
especialmente abreviação pré operatória do jejum, menor hidratação venosa
peri-operatória, controle da dor, realimentação precoce e abordagem
fisioterápica provendo mobilização ultra precoce e retorno mais breve às
atividades.
As variáveis coletadas foram: a) sexo; b) idade, c) local da hérnia, d) tempo
de cirurgia, d) duração do jejum pré operatório, e) tempo de internação, f )
volume de hidratação venosa no pós-operatório; g) Classificação ASA e f )
complicações imediatas e tardias no pós operatório.
Todos os pacientes receberam antibióticos de modo profilático por 24
horas, sendo o regime antimicrobiano administrado por via endovenosa e o
antibiótico foi cefalosporina (2g) no ato da incisão. A anestesia foi padrão, sendo
usado bloqueio em todos os pacientes. Todos os pacientes foram operados com
reconstrução da parede posterior com uso de prótese pela técnica de
Lichtenstein.
RESULTADOS
O sexo masculino, a idade acima de 50 anos e a localização da hérnia do
lado direito foram mais prevalentes, com valores de 93%, 56% e 73%
respectivamente. O tempo de jejum apresentou uma duração média em minutos
de 150. O tempo cirúrgico geralmente foi de 60 minutos e apenas dois paciente
necessitaram de internação por período superior a 24 horas. A reposição
volêmica usada foi inferior a 500 ml em 80% dos pacientes e os índices de
complicação não foram acima de 5%. A complicação precoce mais freqüente foi a
observação de seroma e a tardia mais comum foi dor na região inguinal operada.
A gravidade conforme a SOCIEDADE AMERICANA DE ANESTESIA (ASA – risco
cirúrgico) foi I e II em 99% dos operados. (Tabela 1).
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2010; 1 (1): 11-15
Resultado de implantação de protocolo ACERTO - 13
TABELA 1: Dados resumidos das variáveis coletas dos pacientes estudados
DISCUSSÃO
O protocolo denominado ACERTO (www.projetoacerto.com.br) foi
implementado no Hospital Universitário Julio Muller da Universidade Federal de
Mato Grosso. Várias são as medidas incluídas no projeto, e entre as principais
estão às utilizadas como variáveis de resultado deste estudo. Desde a sua
implantação em 2005, os autores do projeto tem publicado trabalhos mostrando
os resultados favoráveis com a sua adoção. Em paralelo, a literatura tem também
apresentado resultados benéficos semelhantes com a adoção destes mesmos
cuidados peri operatórios. Assim, há progressivo destaque para a segurança das
condutas e isto incentiva que a sua utilização seja também implantada em um
ambiente extra hospital universitário.
Os resultados deste estudo mostraram que com o novo protocolo
adotado em um hospital público não universitário foi possível realizar redução
do jejum pré operatório, restringir a reposição hídrica no pós operatório, um
emprego racional de antibióticos e diminuição do tempo de internação
hospitalar.
Dentro do elenco de medidas de cuidados peri operatórios incluídos no
nosso estudo esta a abreviação do jejum pré operatório. O tempo de jejum préoperatório para sólidos foi mantido porém os pacientes eram incentivados a
ingerir uma bebida contendo maldodextrina duas horas antes da operação. Esta
abreviação do jejum é considerada fator benéfico para diminuir a resposta
orgânica, a resistência insulínica, o estresse cirúrgico além de ainda proporciona
bem estar ao paciente. Não houve qualquer complicação do ato anestésico com
esta conduta5.
5 Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e
evidências da nutrição perioperatória. Rev
Col Bras Cir. 2005; 32(6):342-47.
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2010;1 (1) : 11-15
14 - Resultado de implantação de protocolo ACERTO
6 Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S.
Early enteral feeding versus “nil by mouth”
after gastrointestinal surgery: systematic
review and meta-analysis of controlled
trials. BMJ. 2001; 323(7316):773-76.
7 Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC,
Rowlands BJ, Allison SP. Effect of salt and
water balance on recovery of
gastrointestinal function after elective
colonic resection: a randomized controlled
trial. Lancet. 2002; 359(9320):1812-18.
8 Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen
R, Hjortsø E, Ørding H, Lindorff Larsen K et
al. Effects of intravenous fluid restriction on
postoperative complications: comparison
of two perioperative fluid regimens: a
randomized assessor-blinded multicenter
trial. Ann Surg. 2003; 238(5):641-48.
Outra medida adotada foi a realimentação precoce no pós-operatório. A
maioria dos cirurgiões ainda prescreve dieta no pós-operatório apenas após a
volta do peristaltismo, caracterizada clinicamente pelo aparecimento dos ruídos
hidro-aéreos e eliminação de gases. Com isso, o jejum pós-operatório tende a se
prolongar por um período acima de 24 – 48horas6. Evidentemente que, apesar
das necessidades energéticas estarem aumentadas em decorrência do trauma
operatório, a oferta de proteínas é zero e o balanço nitrogenado é
prolongadamente mantido negativo. A literatura recente tem discutido e
contrariado esse tipo de conduta. A realimentação precoce após operações
envolvendo herniorrafias inguinais pode ser conduzida sem riscos e com
potenciais benefícios aos pacientes como: alta mais precoce, menor incidência
de complicações infecciosas e diminuição de custos. No nosso estudo, o retorno
da dieta deu-se com sucesso no 1º dia de PO. Essa medida além de não ter sido
prejudicial, juntamente com outras adotadas, foi também responsável a nosso
ver pelos bons resultados. Em relação à hidratação venosa em pacientes
cirúrgicos submetidos a operações eletivas, alguns estudos têm mostrado
resultados significativamente melhores com reposição restrita de fluidos
intravenosos7. Brandstrup et al. em estudo multicêntrico comparando dois
regimes de reposição peri-operatória de líquidos com 140 pacientes concluíram
que a reposição hídrica restrita reduziu significativa as complicações pósoperatórias (33% vs 51%); cardiopulmonar (7% vs 24%) e as relacionadas com
cicatrização (16% vs 31%)8. As evidências apontam que, em situações eletivas, o
balanço positivo de água e sódio prejudica o retorno das funções gastrintestinais
no pós-operatório assim como afetam o organismo como um todo,
determinando aumento do período de íleo, da morbidade e mortalidade. Este
estudo corrobora na idéia de efetiva redução da carga hídrica administrada no
pós-operatório de herniorrafias inguinais. Pacientes do grupo ACERTO
receberam significativamente menos fluidos intravenosos realimentando-se
mais precocemente. Isso certamente deve ter contribuído para a abreviação do
período pós-operatório.
No Brasil, incentivado pelos resultados do ACERTO um considerável
número de centros universitários tem adotado as medidas preconizadas.
Entretanto, em hospitais não universitários, estas condutas que rompem
paradigmas, apresentam maior resistência, e por isto estão sendo adotadas ate o
momento de forma mais lenta. Contudo, nossos resultados demonstram que a
sua adoção é perfeitamente possível, segura e pode determinar recuperação pós
operatória mais rápida.
Em conclusão, a adoção de medidas de cuidados peri-operatórias como as
do projeto ACERTO são seguras e garantem resultados favoráveis em cirurgia de
hérnia inguinal em um hospital público não universitário.
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa. 2010; 1 (1): 11-15
Resultado de implantação de protocolo ACERTO - 15
Abstract
Objective: To evaluate the immediate postoperative
outcome in patients undergoing surgical treatment of inguinal
hernia in a non-university hospital observing the multidisciplinary
protocol of peri operative care established by the project ACERTO.
Method: 67 patients undergoing operations of inguinal
hernia in the Santa Helena Hospital were studied, between
January and August 2009 . All patients received peri-operative care
according to the protocol ACERTO, especially abbreviated
preoperative fasting, reduced per operative intravenous
hydration, pain control and early feeding.
Result: The outcome of patients was good, with most showing
a length of hospital stay lower than 24 hours.
Conclusion: The adoptions of per operative care as the
established by ACERTO protocol is safe and guarantees favorable
results in inguinal hernia surgery in a public non-university hospital.
Key words: inguinal hernia, per operative care
REFERÊNCIAS
1-
Trindade EN; Trindade MRM; Uso de telas na cirurgia
da hérnia inguinal. Rev Assoc Med Bras 2010;56(2):
139-139.
2-
Basse L, Hjort Jakobsen D, Billesbølle P, Werner M,
Kehlet H. A.clinical pathway to accelerate recovery
after colonic resection..Ann Surg. 2000; 232(1):5157.
3-
Kehlet H, Wilmore DW. Multimodal strategies to
improve surgical outcome. Am J Surg. 2002;
183(6):630-41.
4-
Aguilar-Nascimento JE, Salomão A, Caporossi C,
Silva R, Santos TP, Cardoso EA. Enhancing surgical
recovery in Central-West Brazil: the ACERTO
protocol results. Eur J Clin Nutr Metab. 2008; 3(2):
e78-e83.
5-
Correia MIT, Silva RG. Paradigmas e evidências da
nutrição perioperatória. Rev Col Bras Cir. 2005;
32(6):342-47.
6-
Lewis SJ, Egger M, Sylvester PA, Thomas S. Early
enteral feeding versus “nil by mouth” after
gastrointestinal surgery: systematic review and metaanalysis of controlled trials. BMJ. 2001; 323(7316):77376.
7-
Lobo DN, Bostock KA, Neal KR, Perkins AC, Rowlands
BJ, Allison SP. Effect of salt and water balance on
recovery of gastrointestinal function after elective
colonic resection: a randomized controlled trial.
Lancet. 2002; 359(9320):1812-18.
8-
Brandstrup B, Tønnesen H, Beier-Holgersen R, Hjortsø
E, Ørding H, Lindorff Larsen K et al. Effects of
intravenous fluid restriction on postoperative
complications: comparison of two perioperative fluid
regimens: a randomized assessor-blinded
multicenter trial. Ann Surg. 2003; 238(5):641-48.
COORTE - Revista Científica do Hospital Santa Rosa - 2010;1 (1) : 11-15