Tabagismo, hipertensão e diabetes - reflexões

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"Tabagismo, hipertensão e diabetes - reflexões"
Revista Brasileira de Clínica & Terapêutica 29 (1) : 19-24;2003
Nome completo : Paulo César Rodrigues Pinto Corrêa
Titulação:
1)Especialista em Clínica Médica pela Soc. Bras. de Clínica Médica(SBCM)
2) Especialista em Pneumologia e Tisiologia pela Soc. Bras. de Pneumologia e
Tisiologia(SBPT)
3)Presidente da Comissão de Controle do Tabagismo da Associação Médica de Minas
Gerais
Instituições:
-
Associação Médica de Minas Gerais,
Hospital Juscelino Kubistcheck de Oliveira(da Polícia Militar do
Estado de Minas Gerais)e
Hospital Júlia Kubistcheck(da Fundação Hospitalar do Estado de
Minas Gerais-FHEMIG)
Endereço: Rua Walter Guimarães Figueiredo 370 apto901
Bairro Buritis CEP 30455-810
Belo Horizonte – Minas Gerais
Telefax: (31)3378-6140
Celular: (31)9984-4330
e-mail: [email protected]
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SIGLAS :
HAS – Hipertensão arterial sistêmica
DM – Diabetes mellitus
OMS – Organização Mundial de Saúde
IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística
IDDM – Diabetes mellitus insulino-dependente
NIDDM - Diabetes mellitus não insulino-dependente
US$ por AVS - dólares gastos por anos de vida salvos
IECA - inibidor da enzima conversora da angiotensina
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"Tabagismo, hipertensão e diabetes - reflexões"
RESUMO: Esse artigo chama a atenção para o fato de que os médicos, de forma geral, se
ocupam e se preocupam com o controle de doenças crônicas como a hipertensão arterial
sistêmica (HAS) e diabetes mellitus (DM), mas não se preocupam em abordar a patologia
crônica tabagismo e nem pensam no impacto do mesmo no controle das doenças referidas. São
levantadas várias questões relevantes sobre o tabagismo, almejando tornar evidentes as
consequências do uso do tabaco sobre o controle daquelas patologias e visando fornecer
informações sobre a extensão do problema. São apresentadas as condições e / ou doenças para
as quais o consumo de tabaco constitui causa ou fator de risco. Além de ser informativo,
esse texto pretende ser um instrumento para motivar e envolver os médicos de todas as
especialidades a perguntarem rotineiramente a respeito do uso de produtos de tabaco, aconselharem
os pacientes com vistas à interrupção de sua utilização e oferecerem acompanhamento durante o
processo da cessação do tabagismo. A intervenção da cessação do fumo é condição essencial para
o exercício de uma boa prática médica, voltada para a prevenção da morbi-mortalidade
associada ao tabaco.
UNITERMOS: Hipertensão arterial, diabetes mellitus, tabagismo
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"Tabagismo, hipertensão e diabetes - reflexões"
Hipertensão arterial sistêmica (HAS) é uma condição extremamente comum na prática
clínica diária. O diabetes mellitus (DM) também.
A HAS é uma entidade clínica multifatorial cuja prevalência é elevada : estima-se que cerca
de 15 a 20% da população brasileira adulta apresente o problema (1). É considerada um dos
principais fatores de risco de morbidade e mortalidade cardiovasculares e tem sido objeto
de consensos internacionais e nacionais, que são periodicamente revistos e atualizados.
O DM é uma síndrome de alterações metabólicas e hiperglicemia devido à deficiência
absoluta ou relativa da secreção de insulina e / ou redução de sua eficácia biológica (2).
Acomete 7,6% da população brasileira (3). É frequentemente dito a seu respeito que “ é
um dos mais graves problemas de saúde, sendo a 3a maior causa de morte no mundo,
superada apenas pelas doenças cárdio-circulatórias e câncer ”(4).
A população de idosos no Brasil está aumentando; sabemos que a prevalência da HAS
aumenta com a idade, seja entre homens ou mulheres, seja em pessoas da raça branca ou
negra. Em 1994 havia 110 milhões de diabéticos no mundo. Estima-se que por volta de
2010 a população diabética do globo atingirá 221 milhões de pessoas e em 2025 irá
acometer mais de 300 milhões de habitantes do planeta (5). Ou seja, HAS e DM
continuarão a ser importantes alvos de atenção médica no futuro.
Hipertensão e DM são doenças encontradas com frequência em um mesmo paciente. Se não
tratadas, predispõem à doença cardiovascular aterosclerótica e à doença renal. Mais da
metade dos diabéticos já apresentam HAS quando do diagnóstico do diabetes.
Dos 300 milhões de indivíduos que serão portadores de DM em 2025 pelo menos 150
milhões serão diabéticos e hipertensos (5). Médicos de múltiplas especialidades (clínica
médica, cardiologia, nefrologia, angiologia, etc) estão envolvidos no controle dessas duas
patologias, havendo ampla documentação científica disponível sobre ambas.
HAS, DM e tabagismo também são frequentemente encontradas (as 3 condições) em um
mesmo indivíduo. Será que algum médico deixa hipertensos e diabéticos sem tratamento?
Entretanto, a cada dia muitos pacientes (a maioria) deixam de receber informações e
tratamento com respeito ao tabagismo.
Porque o tabagismo é negligenciado ? Isto suscita várias questões.
1) Será que HAS e DM são mais frequentes do que o tabagismo ?
R: Certamente que não!
Atualmente existem em torno de 1 bilhão e 260 milhões de fumantes no mundo(6).Para
acomodarmos todos eles em um só país teríamos que retirar toda a população da China e lá
reunir os tabagistas.
O tabagismo ativo é a principal causa isolada de doença e morte prevenível no mundo(7, 8).
Em 1990 causava 3 milhões de mortes ao ano, atingindo a marca de 4.023.000 óbitos ao
ano em 1998 (11.000 mortes por dia), segundo a Organização Mundial de Saúde (OMS)(9).
As projeções apontam que morram 8,4 milhões de pessoas ao ano a partir de 2020 e 10
milhões óbitos/ano em 2030(9).
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O tabagismo ativo no Brasil, em 1989, ceifava 80 mil vidas ao ano, segundo a Pesquisa
Nacional sobre Saúde e Nutrição, do IBGE(10). A estimativa atual é que 120 mil brasileiros
morram todos os anos em decorrência do tabagismo. No Brasil existem hoje em torno de 36
milhões e 500 mil fumantes (32,5% da população acima de 15 anos)(6).
Considerando que um fumante convive, no mínimo, com duas pessoas não fumantes
existem hoje 2 bilhões e 520 milhões de fumantes passivos. Deste modo, quase 4 bilhões de
pessoas (dois terços da humanidade!) estão expostos de forma direta ou indireta ao fumo.
2) Será que a falta de preocupação e abordagem adequada do tabagismo não acarretam
prejuízos ao controle da HAS e do DM?
R : Certamente que sim!
Embora o fumo não seja um fator de risco para o desenvolvimento da HAS, sabemos que
fumar está associado com um aumento na variabilidade da pressão arterial e que
hipertensos que fumam têm maior risco de desenvolverem hipertensão maligna,
nefroesclerose e de morrer de hipertensão(11).
A aterosclerose ocorre de forma mais extensa e precoce nos diabéticos do que na população
em geral . É bem conhecido o efeito aterosclerótico do fumo. O tabagismo é promotor da
progressão da nefropatia diabética nos pacientes portadores de DM, seja na forma insulinodependente (IDDM)(12), seja na forma não insulino-dependente(NIDDM)(13).
Um interessante artigo foi publicado no British Medical Journal, em 1995. O estudo foi
feito de forma prospectiva entre profissionais de saúde do sexo masculino, nos Estados
Unidos. O consumo de 25 ou mais cigarros por dia dobrou o risco de NIDDM(14).A
cessação do tabagismo é fundamental em pacientes com as duas patologias (HAS e DM), já
que o tabagismo facilita a progressão da aterosclerose (como já mencionado), diminui mais
a sensibilidade à insulina (15) e piora a albuminúria nos pacientes portadores de IDDM.
3) Será que há falta de artigos científicos sobre tabagismo ?
R: É certo que não.
Em 1987 Achutti e Cols estimaram que haviam 50 mil artigos sobre o fumo (16). O
professor José Rosemberg, presidente da Comissão de Tabagismo da Associação Médica
Brasileira estima que existam, na atualidade, mais de 150 mil artigos científicos sobre
tabaco(6). Não há outro tema na medicina que se equipare ao tabagismo em produção
científica.
4) Será que os fumantes vão pouco ao médico?
R : Não!
Os médicos têm contato a cada ano com pelo menos 70% dos fumantes(17), sendo que cada
tabagista faz em média 4,3 consultas médicas por ano(18). Desta forma, os médicos que
trabalham a nível ambulatorial (cuidado primário) e os médicos de família têm múltiplas
oportunidades de intervenção tanto em termos da frequência dos pacientes nos serviços de
saúde quanto em relação à ampla gama de condições/patologias associadas ao tabagismo,
como será discutido adiante.
5) Será que tabagismo deve ser preocupação apenas do pneumologista, do cardiologista e
do oncologista ?
6
R : Certamente que não!
Toda especialidade médica possui pelo menos uma condição ou doença para a qual o uso
do tabaco constitua causa ou fator de risco. Todo médico deve estar apto a : a) reconhecer
as condições e doenças tabaco associadas, b) informar ao paciente sobre a associação de
sua patologia com o tabagismo; c) aconselhar todo fumante a deixar de fumar; d) oferecer
apoio e acompanhamento no processo de cessação do tabagismo.
6) Será que os fumantes desejam parar de fumar ?
Setenta por cento dos fumantes de cigarros (de longe a forma mais comum de consumo do
tabaco no mundo) gostariam de parar de fumar. Mas, a taxa de cessação espontânea é de
cerca de 1% ao ano (19). O simples conselho médico para parar de fumar aumenta a taxa de
cessação para 3%(19).
7) E será que os médicos têm aconselhado aos seus pacientes abandonarem o tabagismo?
Em estudos internacionais embora 75% a 90% dos médicos que trabalham a nível de
cuidado primário relatam que eles oferecem conselho para cessação do tabaco para todos
ou quase todos os seus pacientes fumantes (20, 21) ; já as pesquisas entre pacientes indicam
que apenas a metade ( 44% a 51% ) dos tabagistas relatam terem sido orientados pelo
menos uma vez a abandonarem o seu vício (22, 23, 24, 25).
Entre nós, Costa e Silva encontrou que mais de 80% dos tabagistas não tinham recebido
qualquer informação a respeito dos malefícios de fumar e que apenas metade dos pacientes
haviam sido instruídos por seu médico a deixarem de fumar (26).
8)Quais são as formas de aconselhamento e o resultado obtido?
O médico poderá simplesmente aconselhar a todos os seus pacientes a deixarem o cigarro,
o que aumenta a taxa de cessação para 3%, como citado anteriormente(19). Mas, se for
acrescentado treinamento dos médicos, materiais educativos para fornecer aos pacientes,
auxílio farmacológico e visitas de acompanhamento (follow up) ocorrerá aumento adicional
da eficácia das intervenções feitas pelos médicos (25). Assim, programas de intervenção
mínima (aconselhamento por alguns minutos e fornecimento de material por escrito)
aumentam as taxas de cessação para 5% a 10%(19), enquanto tratamentos mais intensivos
(incluindo clínicas de cessação de tabagismo) podem produzir taxas de parada de 25 a
30%(19).
9)Oferecer orientações para parar de fumar aumenta muito o tempo da consulta ?
R : Não!
Intervenções tão rápidas quanto 2 a 3 minutos do tempo de uma consulta são efetivas
(conseguem reduzir em 10% o número de pacientes fumantes de cada médico, se as
orientações forem dadas a todos os pacientes)(27). É sempre desejável ter algum material
impresso informativo para entregar ao paciente. Nesse tempo pode ser marcada uma data
para deixar o tabaco(que deverá ser em até 30 dias) ; saber quais são os gatilhos que levam
o paciente a fumar; colher informações sobre o que ocorreu nas tentativas anteriores,
tentando identificar o que falhou; orientar o paciente a solicitar apoio de amigos, familiares
7
e/ou colegas de trabalho; planejar com o paciente o que será feito a respeito do uso de
álcool e verificar a necessidade ou não de uso de medicação e defini-la, se for o caso.
Com sessões de aconselhamento de 3-10 min feitas por médicos, cerca de 16% dos
pacientes conseguem parar o uso do tabaco (28).
10)Qual seria o impacto do aconselhamento em nosso país se todos os médicos estivessem
envolvidos e aconselhassem a todos os fumantes que abolissem o fumo?
O Brasil tinha, no ano 2000, 169.590.000 habitantes (29). Sendo a taxa de crescimento da
nossa população 1,63% (29), teríamos uma população estimada em 2001 de 172.354.317
pessoas e em 2002 de 175.163.692 de indivíduos. Considerando que o nº de fumantes no
país foi estimado em 36.500.000 (6) e que 70% dos fumantes consultam-se pelo menos
uma vez por ano , chegaríamos à cifra de 25.550.000 de brasileiros fumantes consultandose a cada ano. Já que 2 a 3 minutos do tempo de uma consulta são capazes de reduzir em
10% o nº de fumantes/médico : 10% dos 25.550.000 fumantes brasileiros que se consultam
anualmente poderiam estar abandonando o uso do tabaco se todos os médicos
sistematicamente advertissem e orientassem a todos os seus pacientes sobre o tabagismo.
Ou seja, 2.555.000 brasileiros fumantes a menos por ano.
Mesmo que nem todos médicos aconselhassem aos pacientes o abandono do fumo, ainda
assim poderíamos alcançar uma considerável redução do número de fumantes no Brasil.
Explicando melhor: o país conta com pelo menos 200 mil médicos; se 30% deles fossem
sensibilizados (60 mil profissionais) e fizessem aconselhamento breve em 100 pacientes
por ano : com 10% de sucesso teríamos 600 mil tabagistas a menos em nosso país por ano.
11)Será que existem tratamento eficazes para o vício da nicotina?
R : Sim!
A terapia cognitivo-comportamental (treinamento de habilidades e técnicas de prevenção
de recaída) associada ao tratamento farmacológico (terapêutica de reposição de nicotina,
bupropion ou nortriptilina) produzem taxas de abstinência contínua em 6 meses de 10 a
40% (dependendo em grande parte da intensidade da terapia comportamental) (30) , o que
não é pouco.
12)As intervenções para tratamento do tabagismo são custo-efetivas ?
R : Sim!
A relação custo efetividade de uma terapia pode ser medida em dólares gastos por anos de
vida salvos (US$ por AVS). Estudos encontraram custos médios de US$ 1.000 a 2.000 por
AVS para aconselhamento médico breve como única intervenção e US$ 2.000 a 4.000 por
AVS para aconselhamento mais medicação para auxiliar a cessação (19). Ou seja, o custo é
muito menor do que outras “terapias preventivas” amplamente aceitas (31). Senão,
vejamos:
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Intervenção
Custo efetividade (US$ por AVS)
Esfregaço de papanicolau a
cada 4 anos versos nenhuma triagem
10.000
Tratamento de hipertensão leve a moderada
Com beta-bloqueador
Com inibidor da enzima conversora(IECA)
11.000
72.000
Tratamento de hipercolesterolemia
65.000
13)Será que o aconselhamento deve ser feito apenas por médicos ?
R: Não.
Trabalhos de aconselhamento têm sido desenvolvidos por dentistas, enfermeiros,
psicólogos e farmacêuticos. Todos estes profissionais, em suas respectivas áreas de atuação,
devem informar ao paciente sobre os malefícios do uso do tabaco e aconselhar a cessar o
seu uso.
Os psicólogos podem usar estratégias para aumentar a motivação dos seus pacientes
fumantes a cessarem o tabagismo (“entrevista motivacional”)(32) e podem oferecer apoio e
acompanhamento, seja o tratamento feito individualmente ou em grupos.
Os farmacêuticos devem tornar a farmácia sob sua responsabilidade técnica um ambiente
livre de tabaco.
14)Como os profissionais de saúde devem se portar nas instituições de saúde ?
R : Todos os profissionais de saúde (médicos, dentistas, enfermeiros, psicólogos,
fisioterapeutas, farmacêuticos) constituem modelos de comportamento. É inadmissível que
profissionais tabagistas fumem em instituições e/ou serviços de saúde. Fumar não condiz
com o papel de consultor de saúde. Aliás, o paciente não deve ver maços de cigarros em
jalecos ou bolsos dos trajes dos trabalhadores de saúde, nem tão pouco se admite que o
prestador do atendimento se apresente para o mesmo impregnado pelo odor do fumo.
Qualquer conselho sobre parar de fumar dado neste contexto perderá a sua força.
15)Como não perder oportunidades
O tabagismo deve ser objeto de atenção em qualquer consulta médica. Fiore se refere a ele
como “o novo sinal vital”(33). Ora, não se deixa de obter e registrar os sinais vitais. Assim,
deve-se pesquisar rotineiramente em todas os pacientes a sua história tabágica (quando
iniciou, intensidade atual do vício, tentativas anteriores de parar de fumar, etc) e anotar
estes dados com destaque no prontuário.
Além disso, o médico deverá estar apto a reconhecer os prejuízos e doenças provocadas
pelo tabaco, explicar com clareza ao paciente a associação com o tabagismo e aconselhar o
paciente a parar de fumar. Caso o paciente diga que não deseja parar de fumar, procure
explorar suas razões e tente aumentar sua motivação para cessar o tabagismo (ex.: fale que
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as infecções respiratórias de repetição do filho têm relação com a exposição passiva à
fumaça do cigarro). Discuta com ele os benefícios de não fumar. Se mesmo assim o
paciente referir que não deseja parar, ofereça folhetos explicativos sobre o fumo e marque
consulta posterior (para até 6 meses) para nova conversa sobre o tabagismo.
Em nosso meio o Prof. Dr. A.C. Pacheco e Silva , ainda no exercício de sua cátedra de
Clínica Psiquiátrica na Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, realizou
conferência em 27-06-1938 com o título “O fumo – veneno ignorado”. Nessa exposição o
professor ensinou : “ Terão os médicos o direito de desconhecer quais as substâncias
nocivas ao organismo humano e furtar-se ao dever de esclarecer devidamente os que se
socorrem dos seus serviços e dos seus conselhos? Quer-nos parecer que não”.(34)
Abaixo, enumeramos as doenças tabaco-associadas, divididas de acordo com os órgãos,
aparelhos ou sistemas acometidos no organismo. Como poderá ser observado, todas as
especialidades médicas são contempladas com doenças associadas ao uso do tabaco. As
manifestações oncológicas estão discriminadas à parte, devido a sua frequência e
importância: o tabaco causa 30% das mortes por câncer no mundo.
PREJUÍZOS À SAÚDE E DOENÇAS TABACO-ASSOCIADAS
1. Cardíacas : IAM, angina pectoris, HAS, morte súbita.
2. Cerebrovasculares : AVC, derrame sub-aracnóide
3. Vasculares : disfunção endotelial, aterosclerose, aneurisma aorta, doença arterial
oclusiva periférica, tromboangeíte obliterante,dislipidemia
4. Otorrinolaringológicas: amigdalite, otite, sinusite, laringite crônica, disfunção olfatória,
gripe (resfriado comum)
5. Vias aéreas superiores e inferiores : influenza
6. Pulmonares : asma, bronquite crônica, enfizema pulmonar, tuberculose, pneumonite a
colesterol, aumento da susceptibilidade a pneumonias (por Legionella pneumophila,
Branhamella catarrhallis e pneumogógica invasiva) pneumotórax espontâneo,
pneumonia intersticial descamativa, bronquiolite respiratória, histiocitose de células
Langerhans, aumento das complicações pulmonares pós-operatórias (cirurgia torácica e
abdominal alta)(35)
7. Orais : estomatite crônica, periodontite, alteração coloração dos dentes, halitose, perda
de dentes (36)
8. Gastrointestinais : úlcera gástrica, úlcera duodenal, doença de Crohn, refluxo gastroesofásico.
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9. Ósseas : osteoporose, osteoartrite
10. Oncológicas : Câncer de boca, faringe, laringe, esôfago, estômago, pulmão, pâncreas,
bexiga, rim, colo-útero, mama(37), leucemia mielóide, linfoma, próstata, cólon, reto,
pleura (associado ao asbesto)
11. Endocrinológicas : diabetes, hipotireoidismo
12. Dermatológicas : rugas faciais precoces, queimaduras, psoríase
13. Oculares : estrabismo, catarata, ambliopia tabaco - álcool, degeneração macular
14. Reprodutivas femininas : infertilidade, gravidez ectópica, aborto, descolamento
prematuro da placenta, placenta prévia, ruptura prematura das membranas(amniorrexe
prematura) ,menopausa precoce
15.Reprodutivas masculinas : Disfunção erétil, infertilidade
16. Psiquiátricas : depressão maior, esquizofrenia
17. Mal formações : lábio leporino, sindactilia, fenda palatina, tetralogia de Fallot,
permanência do buraco de Botol no coração (6)
18. Associadas ao fogo: além de queimaduras, há outras lesões (ex.: inalação de fumaça,
intoxicação por monóxido de carbono, intoxicação por cianeto e síndrome da angústia
respiratória do adulto )(38).
As repercussões negativas à saúde das crianças expostas à fumaça ambiental do tabaco
(tabagismo passivo) também devem ser reconhecidas. Podem ser divididas em :
a) Resultantes de exposição intra-útero : baixo peso ao nascer, prematuridade, aumento da
mortalidade perinatal, dificuldades de aprendizagem (habilidade geral, leitura e
matemática) e a doença de Legg-Calve-Perthes (39).
b) Resultantes de exposição pós-natal : Síndrome da morte súbita infantil, bronquite,
bronquiolite, pneumonia, desenvolvimento e exacerbação de asma , infecções ouvido
médio e a doença de Legg-Calve-Perthes (39, 40).
11
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