Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis.
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PAULA LAVAISSIÉRI Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Saúde da Comunicação Humana. São Paulo 2015 PAULA LAVAISSIÉRI Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis. Dissertação apresentada ao Curso de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo para obtenção do Título de Mestra em Saúde da Comunicação Humana. Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Prof. Dr. Paulo Eduardo Damasceno Melo São Paulo 2015 FICHA CATALOGRÁFICA Preparada pela Biblioteca Central da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo Lavaissiéri, Paula Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis./Paula Lavaissiéri. São Paulo, 2015. Dissertação de Mestrado. Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Curso de Pós-Graduação em Saúde da Comunicação Humana. Área de Concentração: Saúde da Comunicação Humana Orientador: Paulo Eduardo Damasceno Melo 1. Fonoaudiologia 2. Voz 3. Fonoterapia 4. Software 5. Telefones celulares BC-FCMSCSP/58-15 Aos meus pais, maiores incentivadores e parceiros. À minha irmã querida, meu primeiro modelo de vida. À minha avó por toda dedicação e por cada cuidado. À minha sogra querida, por me encorajar e apoiar. Ao meu marido, meu compreensão e auxílio. Ao meu filho, amor infinito. porto seguro, pela Agradecimento especial ao meu orientador Dr. Paulo Eduardo Damasceno Melo pela disponibilidade, dedicação, contribuição, ensinamentos e incentivo à minha jornada profissional. “Educar é desenvolver progressivamente as faculdades espirituais do homem.” Johann Heinrich Pestalozzi AGRADECIMENTOS Ao professor Dr. Paulo Eduardo Damasceno Melo por participar da elaboração e desenvolvimento desse projeto e por contribuir intensamente para o meu desenvolvimento pessoal durante todo o percurso. Às professoras Dra. Léslie Piccolotto Ferreira, Dra. Renata Rangel Azevedo, Dra. Kátia de Almeida e Dra. Ana Luiza Gomes Pinto Navas pela leitura do manuscrito e pelas sugestões que promoveram aprimoramento do trabalho final. Aos Professores do Programa de Pós-Graduação do Mestrado Profissional em Saúde da Comunicação Humana da Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo pela dedicação e cuidado ao compartilharem seus conhecimentos. À Sonia Regina Alves, analista de secretaria do Programa de Pós-Graduação da Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo e à Sonia Regina Iaia Vespa, secretária da diretoria do Curso de Graduação em Fonoaudiologia da Faculdade de Ciências Médicas de Santa Casa de São Paulo pela disponibilidade, presteza e assistência. À Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo, pela oportunidade de aprendizado enriquecedor e pela Bolsa Institucional concedida. Aos avaliadores pelo tempo dispendido para a análise do produto e sugestões que colaboraram para o melhoramento da versão final do protótipo do aplicativo. À equipe de fonoaudiologia da Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo, amigas queridas, pelas conversas instrutivas e apoio. À Wanderlene Anelli e Alcione Ramos Campiotto pelo incentivo ao início desse projeto e suporte durante todo o percurso. Ao meu esposo Marcus Vinicius Monteiro da Silva, analista de sistemas, pela programação do software. À minha irmã Cintia Lavaissiéri, designer gráfico, e cunhado Marcelo Andrade, pelas sugestões e suporte técnico. À minha família, por compreender a importância da minha dedicação ao curso. À minha mãe Claudete Carolina Leal Lavaissiéri, sogra Elizabete Monteiro e tia Dalva Lavaissiére por renunciarem de seus próprios projetos para que eu pudesse dedicar-me integralmente ao meu. Aos amigos eternos pelas inspirações, respaldo e presença constante. . GLOSSÁRIO Adobe Illustrator software gráfico digital da Adobe Systems para desenvolvimento de desenhos vetoriais, ou seja, imagens geradas a partir de descrições geométricas como pontos, linhas e formas. Adobe Photoshop software para edição de imagens desenvolvido pela Adobe Systems. Android designer normas para design da interface de aplicativos para o sistema operacional Android. Aplicativo software para desempenhar tarefas práticas ao usuário. App(s) abreviatura de aplicativo(s). Apple empresa multinacional norte-americana, fundada 1976, que projeta e comercializa produtos eletrônicos de consumo, softwares e computadores pessoais. Alguns de seus principais produtos são Macintosh, iPad e iPhone. Apple store loja de aplicativos da Apple para iPhone, iPad e iPod, ou seja, dispositivos com sistema operacional iOS. Design concepção da forma física e funcionalidade de um produto. E-mail abreviatura eletrônico). FAQ abreviatura de frequently asked questions (perguntas mais frequentes). GPS abreviatura de global positioning system (sistema de posicionamento global). É um sistema de navegação por satélite que envia informações sobre a posição de algo a um aparelho móvel. Google empresa multinacional estadunidense de serviços online e software, fundada em 1998. de electronic-mail (correio Google imagens serviço de busca de imagens oferecido pela empresa Google. Google play loja de aplicativos para dispositivos com o sistema operacional Android. Interface gráfica conjunto de elementos gráficos que permite a interação do usuário com dispositivos digitais. iOS Human Interface Guidelines Diretrizes de Interface Humana da Apple são um conjunto de princípios que auxiliam na criação da interface de aplicativos para o sistema operacional iOS. iPad tablet produzido pela Apple. iPhone smartphone desenvolvido pela Apple. Jpg abreviatura de joint photographics experts group. É um formato de arquivo que permite a compressão da imagem com qualidade razoável e tamanho pequeno e suporta 16,8 milhões de cores. Macintosh computador pessoal fabricado pela Apple, também conhecido como Mac. Mp4 player aparelho sonoro com capacidade de armazenar fotos, músicas e vídeos com radio integrado. Multi touch recurso para navegar usando toques com o dedo, que reconhece dois ou mais pontos de contato com a superfície. Png abreviatura de portable network graphics. É um formato de imagens, que permite fundo transparente, comprime arquivos sem perda de qualidade e suporta várias cores. Sistema operacional Android sistema operacional desenvolvido pela Google, principalmente para dispositivos móveis. O sistema operacional é responsável por gerenciar os recursos do sistema, como processador e memória. Sistema operacional iOS sistema operacional para dispositivos móveis da Apple. O sistema operacional é responsável por gerenciar os recursos do sistema, como processador e memória. Smartphone dispositivo móvel, do inglês “telefone inteligente”, refere-se aos aparelhos com uma série de tecnologias integradas. Software programa que comanda o funcionamento do computador e que executa tarefas específicas. Tablet dispositivo móvel pessoal em formato de prancheta com algumas funcionalidades semelhante ao de um computador portátil convencional. Usado para acesso à internet, organização pessoal, visualização de fotos, leitura de livros e entretenimento. Telepratice ações remotas em saúde com utilização de tecnologias de informação e comunicação, como terapia por meio de videoconferência. USB abreviatura de Universal Serial Bus. É um tipo de conector. Visual basic linguagem de programação produzida pela Microsoft. Linguagem de programação é um conjunto de regras para definir um programa de computador. Wireframe é um desenho básico, como um esqueleto, que demonstra de forma direta o objeto e suas as especificações. SUMÁRIO 1. INTRODUÇÃO................................................................................................. 1.1. Revisão de Literatura................................................................................ 1.1.1. Técnicas usadas na terapia fonoaudiológica vocal....................................... 1.1.2. Materiais de apoio usados na terapia fonoaudiológica vocal........................ 1.1.3. Tecnologia eletrônica usada na terapia fonoaudiológica vocal..................... 1.1.4. Aplicativos relacionados à terapia fonoaudiológica vocal............................. 2. 3. OBJETIVO........................................................................................................ MATERIAL E MÉTODO.................................................................................... 3.1. Planejamento do Aplicativo....................................................................... 3.1.1. Proposta Principal........................................................................................... 3.1.2. Público-alvo..................................................................................................... 3.1.3. Características do Aplicativo........................................................................... 3.1.4. Funções do Aplicativo..................................................................................... 3.2. Design do Aplicativo.................................................................................. 3.2.1. Escolha dos Elementos................................................................................... 3.2.1.1. Navegação................................................................................................ 3.2.1.2. Barras........................................................................................................ 3.2.1.3. Controles................................................................................................... 3.2.1.4. Visualização de Conteúdo........................................................................ 3.2.1.5. Visualizações Temporárias....................................................................... 3.2.2. Imagens........................................................................................................... 3.2.3. Conteúdos....................................................................................................... 3.2.4. Desenho da Interface Gráfica.......................................................................... 4. 3.3. Programação do Protótipo......................................................................... 3.4. Avaliação do Protótipo............................................................................... RESULTADOS.................................................................................................. 4.1. Protótipo para análise dos avaliadores...................................................... 4.1.1. Perfil....................................................................................................... 4.1.2. Hábitos vocais................................................................................................. 4.1.3. Técnicas vocais....................................................................................... 4.1.4. Agenda............................................................................................................ 4.1.5. Ferramentas.................................................................................................... 4.1.5.1. Gravador de voz e Câmera de vídeo........................................................ 4.1.5.2. Timer (marcador tempo) .......................................................................... 4.1.5.3. Anotações................................................................................................. 4.1.5.4. Pontuação e gráficos................................................................................ 01 04 05 08 10 11 13 14 14 15 15 15 18 21 21 22 22 23 24 25 26 26 36 37 37 39 39 39 41 43 46 46 46 47 48 49 4.1.5.5. Cuidados vocais........................................................................................ 5. 50 4.1.6. Ajuda............................................................................................................... 52 4.2. Resultados das Análises do Protótipo por parte dos avaliadores............. 53 COMENTÁRIOS A PARTIR DAS ANÁLISES DOS AVALIADORES.............. 60 5.1. Interface do Aplicativo............................................................................... 60 5.2. Notificações da agenda.............................................................................. 61 5.3. Gravador de voz e Câmera de vídeo......................................................... 62 5.4. Anotações.................................................................................................. 63 5.5 Timer (marcador de tempo) ....................................................................... 63 5.6. Cuidados vocais........................................................................................ 63 5.7. Comentários a respeito do protótipo.......................................................... 5.8. Sugestões para modificações do aplicativo............................................... CONCLUSÃO................................................................................................... 6.1. Protótipo finalizado a partir das análises dos avaliadores......................... 65 68 77 77 6.1.1. Perfil...................................................................................................... 6.1.2. Hábitos vocais....................................................................................... 6.1.3. Técnicas vocais..................................................................................... 6.1.4. Agenda.................................................................................................. 6.1.5. Ferramentas.......................................................................................... 7. 8. 6.1.6. Ajuda..................................................................................................... 6.1.7. Informações sobre o Aplicativo.............................................................. 6.2 Comentários finais....................................................................................... ANEXOS........................................................................................................... REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS.................................................................. 77 79 81 83 83 83 84 84 85 87 88 89 90 91 97 9. 10. 11. 12. FONTES CONSULTADAS RESUMO ABSTRACT APÊNDICES 101 102 103 104 6. 6.1.5.1. Gravador de voz e Câmera de vídeo......................................................... 6.1.5.2. Timer (marcador tempo)............................................................................. 6.1.5.3. Anotações.................................................................................................. 6.1.5.4. Pontuação e gráficos................................................................................. 6.1.5.5. Cuidados vocais......................................................................................... 1. INTRODUÇÃO A terapia fonoaudiológica vocal é um processo cuidado pelo fonoaudiólogo, que promove a transformação do paciente, assim como sua a reabilitação (Anelli et al, 2013). Para atingir os objetivos relacionados à melhora do paciente, o terapeuta pode utilizar técnicas para modificações fisiológicas que adequem o uso do sistema vocal, bem como pode abordar fatores que causam ou contribuem para a manutenção da disfonia. Considerando o tipo de intervenção, a terapia fonoaudiológica para o tratamento de disfonias pode ser classificado como terapia vocal direta, quando foca nas técnicas citadas; terapia vocal indireta, quando aborda fatores que promovem a disfonia; e terapia vocal direta e indireta combinadas, quando associa as duas formas de tratamento. A terapia vocal direta e indireta combinadas é comprovadamente eficaz quando comparada a não intervenção (Ruotsalainen et al, 2014). Na sessão terapêutica, o fonoaudiólogo dedica mais tempo a componentes da terapia vocal direta que para componentes da terapia vocal indireta. Gartner-Schmidt et al (2013) analisaram 1.461 sessões terapêuticas, realizadas por seis fonoaudiólogos ao tratar disfonia e concluíram que os fonoaudiólogos focam primeiramente no equilíbrio da produção vocal e tendem a variar os componentes da terapia vocal indireta especificamente para a alteração vocal. Tanto para abordagem direta quanto para a indireta, o fonoaudiólogo pode utilizar instrumentos facilitadores. Um exemplo de abordagem direta com instrumento seria técnica de trato vocal semiocluído com o uso de canudo flexível. Na terapia vocal indireta, cartões com ilustrações podem ser usados para facilitar memorização de conceitos relacionados aos cuidados vocais. 2 No contexto das tecnologias, observa-se o crescimento do uso de smartphones. Esses são aparelhos celulares que assimilaram as funções de outros dispositivos, como agendas eletrônicas, palmtops, câmeras digitais, mp3 players, navegadores GPS e modem USB (Morimoto, 2009). Os smartphones executam softwares que permitem ao usuário realizar uma tarefa específica, denominados aplicativos, que podem ser baixados de acordo com as necessidades e preferências do usuário, fazendo com que esses aparelhos sejam personalizáveis. O uso desses aplicativos cresce diariamente, inclusive com o uso relacionado à saúde (Ly, 2011). Com o aumento constante no uso de dispositivos móveis como aparelhos celulares, tablets e smartphones, a resistência dos usuários em relação ao seu uso no ambiente profissional diminuiu e a presença das novas tecnologias entre os profissionais da saúde desencadeou a busca de soluções em equipamentos e técnicas que melhorem o desempenho profissional e facilitem o cuidado e tratamento dos pacientes (Weiser, 1991). Na área da saúde, há aplicativos para smartphones sendo usados como ferramentas para mudanças de comportamentos que promovem bem-estar, como realização de atividades físicas (Rabin e Bock, 2011; Zwerver et al, 2012 e Kirwan et al, 2012), dietas (Martin el at, 2014) e cessação de tabagismo (Valdivieso-López et al, 2013), assim como instrumentos para facilitar o controle de doenças como diabetes (Fukuoka et al, 2011 e Waki et al, 2012) e obesidade infantil (Vanderwater e Denis, 2011). No Brasil, Tibes et al (2014) consideraram que “as publicações na linha de pesquisa de tecnologia móvel aplicada à saúde é um campo novo e em crescente expansão”. Em revisão integrativa de literatura, observaram que entre os 27 artigos selecionados sobre tecnologia móvel aplicada à saúde, apenas três apresentavam 3 foco no apoio ao paciente. Os autores enfatizam a importância do desenvolvimento desses instrumentos para auxiliar o paciente no maior envolvimento com os aspectos relacionados à própria saúde (Tibes el al, 2014) Considerando os benefícios dos avanços da tecnologia móvel na área da saúde e por essa ser atrativa e presente em tempo quase integral na rotina de grande parte da população, presume-se que o uso de aplicativos como instrumentos durante o processo de terapia vocal direta e indireta possa facilitar as escolhas saudáveis relacionadas à voz por parte do paciente. Para o desenvolvimento de qualquer aplicativo, a Apple (Apple Inc, 2014) sugere que a criação de um protótipo evita gastos desnecessários por possibilitar testes com boa perspectiva sobre a funcionalidade e experimentação. Portanto, nesse estudo foi proposta a criação do protótipo de um aplicativo como ferramenta para auxiliar o paciente durante a terapia fonoaudiológica vocal, tanto com abordagem direta quanto indireta. Com o aplicativo pretende-se auxiliar aos pacientes que apresentam dificuldade em incluir na rotina diária tanto as técnicas para melhora da produção vocal, como as mudanças de hábitos relacionados à disfonia. Essa dificuldade pode estar relacionada ao esquecimento do modelo correto das técnicas vocais, ao excesso de atividades, à falta de organização pessoal ou à falta de motivação, entre outras causas. 4 1.1. Revisão de Literatura De início, foi realizado levantamento nas duas lojas virtuais com maior número de aplicativos para smartphones, com objetivo de conhecer os aplicativos relacionados à fonoaudiologia e voz disponíveis para usuários baixarem em seus dispositivos. Para a busca foi utilizada a combinação dos termos “fonoaudiologia” e “voz”. Na Google Play foram encontrados sessenta e sete aplicativos, porém parte deles não era especificamente relacionados à área da fonoaudiologia, mas à área da educação. Entre os aplicativos para a fonoaudiologia, havia aplicativos para estimulação de fonemas, análise acústica, estimulação de vocabulário, gagueira e revistas sobre comunicação humana (Google, 2015). Na Apple Store, foram levantados dezesseis aplicativos. Entre esses, doze eram especificamente relacionados à voz: dois de avaliação (analise acústica e relação s/z), seis de jogos para treinamento vocal e quatro de orientações, que foram produzidos em 2013 pela Sociedade Brasileira de Fonoaudiologia (SBFa) sobre saúde da comunicação. A proposta desses aplicativos é disseminar boas práticas para o uso da voz e apresentam-se em forma de FAQs: FonoFAQ: Voz, FonoFAQ: Voz Profissional, FonoFAQ: Disfonia Infantil e FonoFAQ: Fononcologia (Apple, 2015). Outro app disponível na Apple Store e na Google Play é a CoDAS, publicação oficial técnicocientífica da SBFa, de acesso aberto, que disponibiliza bimestralmente produção científica sobre temas relevantes das Ciências e Distúrbios da Comunicação (Apple, 2015 e Google, 2015). 5 Para o levantamento bibliográfico, foi realizada pesquisa, considerando os últimos cinco anos, nas bases de dados PubMed, LILACS e SciELO, nas línguas português ou inglês, com três combinações de descritores consultados na Biblioteca Virtual em Saúde (http://decs.bvs.br/), conforme detalhado a seguir: - Descritores: 1. speech therapy and voice and exercise therapy (fonoterapia e voz e terapia por exercícios). 2. cellular phone and speech therapy (telefone celular e fonoterapia). 3. cellular phone and software and health promotion (telefone celular e software e promoção da saúde). Os artigos encontrados foram selecionados inicialmente pela leitura dos títulos e posteriormente pela leitura dos resumos. O critério para inclusão foi a correspondência com o tema. Após leitura dos artigos, os mesmos foram divididos nos seguintes temas: (1) Técnicas usadas na terapia fonoaudiológica vocal, (2) Material de apoio usado na terapia fonoaudiológica vocal, (3) Tecnologia eletrônica usada terapia fonoaudiológica vocal, (4) Aplicativos relacionados à terapia fonoaudiológica vocal. 1.1.1. Técnicas usadas na terapia fonoaudiológica vocal Quanto às técnicas vocais utilizadas em terapia fonoaudiológica, foram encontrados estudos sobre seus efeitos, eficácia e tempo ideal de realização. 6 Sauder et al (2010) investigaram os efeitos de um programa de exercícios funcionais com duração de seis semanas em nove pacientes diagnosticados com presbilaringe. Os autores observaram melhora significativa dos níveis de tensão fonatória, de intensidade de alteração vocal e índice de desvantagem vocal e concluíram que exercícios vocais funcionais promovem melhoram funcional e perceptual na voz. Van Lierde et al (2011) pesquisaram o impacto de um programa de aquecimento vocal na melhora da qualidade da voz de alunas do curso de fonoaudiologia da Universidade de Gante (Bélgica). Noventa alunas foram divididas aleatoriamente em dois grupos com quarenta e cinco cada. As técnicas vocais selecionadas foram alongamento da musculatura da região cervical, da faringe e da boca associado à sonorização, som basal, sopro som fino, vibração de língua, exercícios de ressonância e de modulação de frequência e firmeza glótica. Enquanto o grupo experimental realizava trinta minutos de exercícios, o grupo controle realizava repouso vocal. Em comparação a avaliação vocal realizada antes dos exercícios, todos os parâmetros vocais melhoram após no grupo experimental. O grupo controle não apresentou diferença vocal após o repouso. Os autores concluíram que um programa de aquecimento vocal é eficaz para melhora da voz. Menezes et al (2011) verificaram a relação entre o tempo de realização da técnica de vibração de língua sonorizada e as mudanças perceptivo-auditivas e acústicas vocais em mulheres disfônicas com nódulos em pregas vocais. O grupo experimental foi composto por vinte e sete mulheres e o grupo controle por dez mulheres que também participaram do outro grupo. O grupo controle realizou como placebo o movimento de oposição de dedos. A comparação foi intrasujeitos. A voz foi gravada antes dos exercícios e após um, três, cinco e sete minutos. Os autores 7 observaram melhora vocal mais intensa após o quinto minuto de execução do exercício. Cielo et al (2011) desenvolveram uma revisão de literatura sobre o músculo tireoaritenóideo e o som basal. Os autores observaram que o som basal é usado como técnica vocal há mais de vinte anos e pode promover redução da tensão fonatória com fonação confortável após o exercício; aumento do componente oral da ressonância; diminuição da hipernasalidade; melhora da loudness; melhora da rouquidão; direcionamento do fluxo aéreo para a cavidade oral; aumento do cociente de contato entre as pregas vocais; decréscimo da frequência fundamental; melhora da relação ruído-harmônico; maior número de harmônicos; maior uniformidade e distribuição de frequências no espectrograma; aumento da energia do espectro vocal; sinal de áudio mais regular; aumento do tempo máximo de fonação, além de estimular a produção de secreção das glândulas mucosas, proporcionando maior lubrificação do epitélio das pregas vocais. Um estudo sugeriu a realização em três séries de quinze repetições em tempo máximo de fonação, com trinta segundos de repouso vocal entre as séries. E outro estudo sugere a exercitação isométrica do músculo tireoaritenóideo externo mantendo-se a contração máxima (frequência mais grave possível) durante seis segundos, com repetição diária de cinco a dez vezes. Verdolini-Abbott et al (2012) estudaram a atenuação de inflamação aguda das pregas vocais, avaliando os efeitos de: exercícios de ressonância, fala espontânea e repouso vocal. Os autores concluíram que algumas formas de mobilização da mucosa podem ser usadas como tratamento de lesões agudas de pregas vocais. E finalmente, Pimenta et al (2013) investigaram os efeitos vocais das técnicas de vibração de língua sonorizada e som basal em trinta indivíduos saudáveis de ambos os sexos. Os participantes foram divididos aleatoriamente em dois grupos 8 com quinze componentes cada. Um grupo foi orientado a realizar vibração de língua sonorizada por cinco minutos e o outro som basal por um minuto. As análises acústica e quimográfica mostraram mais efeitos positivos após a vibração de língua sonorizada e em mulheres. 1.1.2. Materiais de apoio usados na terapia fonoaudiológica vocal Nos últimos cinco anos, com os descritores selecionados, foram levantados estudos sobre técnicas vocais com apoio de: canudo de plástico, tubo de ressonância e tubo de silicone. Guzman et al (2013) estudaram os efeitos acústicos vocais imediatamente após exercícios de sonorização com canudo de plástico em quarenta e um professores com disfonia discreta. Foram formados dois grupos: o grupo experimental, com vinte participantes que realizaram exercícios com canudo e o grupo controle com dezessete professores que realizaram exercícios com a vogal /a/. Os autores concluíram que os exercícios com canudo de plástico promoveram melhoras acústicas significativas em pacientes com disfonia discreta. Paes et al (2013) verificaram os efeitos imediatos da técnica de sonorização com tubo de ressonância em vinte e cinco professores com histórico de no mínimo cinco anos de disfonia comportamental. Os autores observaram aumento do conforto vocal e mudanças vocais sugestivas de redução da hiperfunção vocal. Andrade et al (2014) estudaram a mudanças da frequência fundamental e quociente de contato da eletroglotografia promovidas pelos exercícios: sonorização com tudo de silicone, sonorização com canudo, vibração de língua e de lábios, 9 firmeza glótica, som nasal, e vibração de língua combinado com firmeza glótica. Com os resultados, os autores dividiram os exercícios em dois grupos: Grupo estável e Grupo flutuante. O Grupo estável foi composto pelos exercícios que usam apenas as pregas vocais como fonte de vibração e promovem fonação fácil: firmeza glótica, som nasal e sonorização com canudo. O Grupo Flutuante foi formado pelos exercícios que apresentam fonte secundária de vibração, pelo efeito de massagem no trato vocal e promovem fonação menos fácil que o outro grupo: vibração de língua, vibração de lábios e sonorização com tubo de silicone. Os autores observaram os melhores resultados na combinação da vibração de língua (grupo flutuante) com firmeza glótica (grupo estável), que mantém o efeito de massagem no trato vocal, porém promove a fonação fácil. Kaspner-Smith et al (2015) observaram que o exercício de sonorização no tubo de ressonância é tão eficaz quanto os exercícios vocais funcionais para aumentar a qualidade de vida relacionada à voz. Dezesseis mulheres e quatro homens com disfonia ou queixa de fadiga vocal foram divididos aleatoriamente em quatro grupos de tratamento: (1) terapia imediata com tubo de ressonância, (2) terapia imediata com exercícios vocais funcionais, (3) terapia retardada com tubo de ressonância, (4) terapia retardada com exercícios vocais funcionais (os dois últimos grupos não receberam tratamento durante o estudo). Os autores concluíram que os dois grupos submetidos a terapia tiveram melhora significativa em relação aos grupos controle. 10 1.1.3. Tecnologia eletrônica usada na terapia fonoaudiológica vocal A tecnologia eletrônica usada em terapia fonoaudiológica vocal descrita nos estudos levantados envolve: software de análise acústica, MP4 player, videogame, estimulação elétrica neuromuscular e terapia por vídeo conferência. Mora et al (2010) concluíram em estudo sobre a terapia fonoaudiológica vocal com quarenta paciente adultos do sexo masculino com disfonia hipofuncional, que o feedback visual por meio do software Sona Speech II (Kay CSL 4500) por trinta dias consecutivos, com duração de vinte e cinco minutos cada sessão é eficiente e aplicável. Van Leer e Connor (2012) compararam dois grupos submetidos a terapia vocal. O grupo um recebeu por escrito os exercícios para serem realizados em casa e o grupo dois recebeu os exercícios em vídeos, nos quais terapeuta e/ou paciente realizava os exercícios, em um MP4 player portátil. Os pacientes do grupo dois relataram maior frequência de prática dos exercícios, assim como maior motivação que o grupo um com diferença significativa estatisticamente. King et al (2012) verificaram a viabilidade de usar um jogo de entretenimento (vídeo game) como ferramenta para terapia para pacientes com disfonia infantil hiperfuncional. Um jogo existente foi associado a um protocolo de terapia vocal e testado por dois programadores de computador. Posteriormente, foi testado por cinco participantes sem alterações vocais. Enfim, foi testado em terapia com uma criança com disfonia hiperfuncional. Após cada teste, o jogo foi modificado para atender melhor seu papel. Os autores concluíram que jogos de vídeo game para 11 terapia vocal aumentam o nível de motivação e estimulam um meio mais produtivo de aprender com a prática. Guzman et al (2014) estudaram eficácia da estimulação elétrica neuromuscular combinada com terapia vocal em duas mulheres com disfonia secundária à fraqueza do nervo laríngeo superior. Ambas pacientes não apresentaram melhora com a terapia vocal isolada, porém tiveram melhoras significativas com a combinação estudada. Rangarathnam et al (2015) compararam os resultados da terapia vocal à distância (telepractice) com os resultados da terapia fonoaudiológica presencial. Catorze pacientes com hipótese diagnóstica de disfonia por tensão musculoesquelética foram divididos em dois grupos. Um grupo foi submetido à terapia presencial e o outro à terapia a distância. O tratamento durou seis semanas (doze sessões) e abordou exercícios de sonorização suave. Ambos os grupos apresentaram melhora vocal. Os autores concluíram que a telepratice apresenta resultados satisfatórios. 1.1.4. Aplicativos relacionados à terapia fonoaudiológica vocal. Com a pesquisa realizada, foi levantado um estudo sobre aplicativo para terapia fonoaudiológica vocal, mais especificamente voltado aos pacientes com Doença de Parkinson. Nolan et al (2012) investigaram o potencial do aplicativo Speech Therapy Application associado a Teorias Implícitas de Manipulação. Esse app foi 12 desenvolvido para auxiliar pacientes com Doença de Parkinson na manutenção da intensidade vocal adequada por meio de feedback visual. O estudo mostrou que os pacientes com o quadro, mesmo sendo comumente adultos mais velhos com pouca familiaridade com a tecnologia do smartphone, após terapia fonoaudiológica, são capazes de aumentar a intensidade vocal intencionalmente com o uso do aplicativo. 13 2. OBJETIVO O objetivo é desenvolver um protótipo de aplicativo para dispositivos móveis como ferramenta para auxiliar a terapia fonoaudiológica vocal. 14 3. MATERIAL E MÉTODO Os materiais utilizados foram os softwares Adobe Illustrator e Adobe Photoshop e a linguagem de programação Visual Basic. Foi realizada leitura do Android Design - Guia de desenvolvimento de aplicativos da Google (Google, 2014) e das iOS Human Interface Guidelines Diretrizes de Interface Humana da Apple (Apple Inc., 2014). Optou-se por seguir as Diretrizes de Interface Humana da Apple por maior familiaridade com o sistema operacional iOS. A Apple sugere que protótipos de aplicativos para testes podem ser de papel ou wireframe, entretanto preferencialmente devem ser executados em algum dispositivo para permitir a interação (Apple Inc., 2014). Optou-se por desenvolver um protótipo para ser executado em computador pessoal ou notebook, com o Sistema Operacional Windows. O protótipo do aplicativo proporcionará ao usuário a navegação entre as telas para ter uma visão ampla da funcionalidade. A navegação será por meio de cliques com o mouse nos elementos das telas (apesar do recurso de Tela Touch em dispositivos móveis ser parte da proposta do aplicativo final). 3.1. Planejamento do Aplicativo O planejamento constituiu-se de determinação da proposta principal, do público-alvo e das características e funções do aplicativo, conforme sugerido pelas Diretrizes de Interface Humana da Apple. São descritas a seguir, as definições baseadas nesse planejamento. 15 3.1.1. Proposta Principal A proposta principal do aplicativo é fornecer ferramentas para organização pessoal e gerenciamento da rotina do paciente relacionada à reabilitação vocal, além de material informativo sobre cuidados sobre a voz, visando auxiliá-lo nas mudanças de hábitos vocais necessárias como parte do tratamento. O aplicativo deve ser instalado no dispositivo móvel do paciente e deve ser configurado pelo fonoaudiólogo, na sessão terapêutica, com base nas necessidades do paciente. 3.1.2. Público-alvo Os usuários previstos para o aplicativo são pacientes em terapia fonoaudiológica, que possuam smartphone compatível com o aplicativo, assim como habilidade para manuseá-lo. 3.1.3. Características do Aplicativo O aplicativo recebeu o nome Q-Voz. A escolha do nome não seguiu nenhum método científico e foi baseada no gosto dos pesquisadores. O nome não representa abreviação de palavras ou qualquer significado mais complexo. Foi idealizado um aplicativo com ferramentas para lembrar o paciente dos horários das técnicas e dos bons hábitos vocais orientados pelo fonoaudiólogo, assim como fornecer o modelo correto para realização das técnicas e conscientização sobre os cuidados vocais. Para motivação do paciente e 16 acompanhamento do fonoaudiólogo, foram incluídos controle do desempenho do paciente em relação às tarefas propostas em terapia. Para alcançar os objetivos dessa proposta, o aplicativo apresenta como recursos: perfil do usuário, agenda de tarefas com foco em hábitos e técnicas vocais, gravador de voz, câmera de vídeo, timer (marcador de tempo), bloco de anotações, informativo sobre cuidados vocais, pontuação e gráficos sobre as tarefas realizadas e manual sobre o aplicativo. Segue descrição de cada um dos recursos: “Perfil”: armazena os dados pessoais, fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos, além de gravação ou filmagem da amostra vocal inicial. “Hábitos vocais”: são os cuidados diários que devem ser programados pelo fonoaudiólogo com base no tratamento personalizado. Essa programação gera alarme para lembrar o usuário sobre a atividade. Os hábitos podem ser incluídos livremente em uma caixa de texto ou selecionados a partir de uma lista (Tab. 3). Cada item da lista está vinculado, para fácil acesso, ao respectivo texto do item “Cuidados Vocais” (Tab. 2). “Técnicas vocais”: não há lista com sugestões, para que o paciente realize apenas as técnicas orientadas pelo profissional, portanto, as técnicas devem ser programadas pelo terapeuta. Ao incluir a técnica vocal, configura-se os horários para alarme, o Timer com duração da atividade ou número de séries e repetições para acessar facilmente no momento da execução. É possível gravar, em arquivo de áudio ou de vídeo, o modelo correto da técnica para facilitar a realização fora do ambiente terapêutico. “Agenda”: mostra a programação diária referente às técnicas vocais e hábitos vocais que o usuário deve realizar. Essa programação gera notificações (alarme) 17 para lembrar o usuário de realizar as tarefas. Ao desligar o alarme, o paciente deve informar o sistema sobre a sua intenção de realizar a tarefa para que o sistema calcule a porcentagem de técnicas e hábitos realizados para gerar gráficos, pontuação e relatório. “Gravador de voz e câmera de vídeo”: podem ser usados para registrar as mudanças vocais ao longo do processo, assim como para gravar ou filmar o modelo correto das técnicas para que usuário as realize em casa com facilidade. “Timer” (marcador de tempo): tem a finalidade de auxiliar no registro do tempo das técnicas vocais, para que o usuário se concentre na realização das técnicas e seja avisado por alarme o momento de parar. “Anotações”: permite que o usuário faça anotações diversas sobre o tema. “Pontos e gráficos”: se constituem em forma descontraída de acompanhamento sobre o desempenho do paciente. Os mesmos podem divulgar no facebook seu desempenho nas atividades diárias ou semanais. O relatório sobre as tarefas realizadas pode ser enviado via e-mail para o fonoaudiólogo acompanhar e auxiliar no processo. “Cuidados vocais”: é um informativo constituído por textos baseados em livros especializados na área de voz, divididos em oitos temas. A cada tema está associada uma frase curta para fácil memorização (Tab. 2). “Ajuda”: é o manual sobre o aplicativo e contém explicação sobre cada item para melhor aproveitamento por parte dos usuários. 18 3.1.4. Funções do Aplicativo As funções do aplicativo estão descritas a seguir (Tab. 1): Tabela 1 – Descrição da finalidade e funções de cada item do aplicativo HÁBITOS VOCAIS PERFIL ITENS FINALIDADE FUNÇÕES Cadastro e visualização dos Visualizar perfil do usuário. dados pessoais do paciente. Reproduzir gravação do registro inicial. Reproduzir vídeo do registro inicial. Editar Perfil Alterar foto. Alterar dados pessoais nome data de nascimento idade sexo dados fonoaudiológicos dados otorrinolaringológicos Gravar voz – registro inicial Filmar – registro inicial. Programação do alarme dos Ler sobre os hábitos vocais programados. hábitos vocais a serem incluídos Excluir hábito vocal programado. na rotina do paciente e Inserir novo hábito vocal. visualização de material Selecionar hábito vocal em lista explicativo para conscientização Inserir novo hábito vocal sobre o tema. Selecionar horários do alarme Selecionar frequência do alarme Selecionar som do alarme Editar hábitos vocais programados. Alterar horários do alarme Alterar frequência do alarme Alterar som do alarme 19 FINALIDADE FUNÇÕES Programação do alarme e timer das técnicas vocais. Recurso para gravação e reprodução de modelos corretos. Visualizar lista de técnicas vocais programados. Iniciar Timer programado para a técnica. Reproduzir modelo da técnica (voz ou vídeo). Excluir técnica programada. Inserir nova técnica vocal. Inserir nome da técnica Programar Timer tempo de duração número de séries número de repetições Selecionar horários do alarme Selecionar frequência do alarme Selecionar som do alarme Editar técnica vocal Alterar Timer Alterar horários do alarme Alterar frequência do alarme Alterar som do alarme ANOTAÇÕES TIMER GRAVADOR DE VOZ E CÂMERA AGENDA TÉCNICAS VOCAIS ITENS Apresentação dos hábitos e Visualizar lista de hábitos e técnicas vocais técnicas vocais programados por programados diariamente com os respectivos dia. horários. Gravação de arquivos de áudio e vídeo para registro e acompanhamento da evolução e de modelos corretos das técnicas vocais. Exibe gravações de voz e filmagens Ouvir gravação Ver vídeo Inserir nova gravação de voz gravar pausar/ Parar reproduzir excluir Inserir novo vídeo filmar pausar/ Parar alternar câmera dianteira e traseira excluir Marcação do tempo de duração Temporizador das técnicas vocais. iniciar pausar parar. Selecionar som do alarme. Anotações diversas. Visualizar anotações Inserir nova nota Editar nota. 20 INFORMAÇÕES AJUDA (MANUAL) CUIDADOS VOCAIS PONTOS E GRÁFICOS ITENS FINALIDADE Visualização do cálculo das tarefas realizadas e envio de relatório para o fonoaudiólogo via e-mail. Estímulo por recompensas virtuais e possibilidade de compartilhar desempenho via facebook. FUNÇÕES Visualizar pontuação (barras com porcentagem e gráfico) Visualizar quadro de tarefas compartilhar por facebook. Ver gráfico semanal. compartilhar por facebook. Ver relatório. enviar via e-mail. Atualizar tarefas (função adicionada após análise dos avaliadores) Conhecimento e conscientização Visualizar textos sobre cuidados vocais. sobre cuidados vocais Auxílio ao usuário referente ao Visualizar textos sobre como usar o aplicativo. uso do aplicativo. Otimizar o uso do aplicativo. Visualizar textos sobre o aplicativo. (função adicionada após análise dos avaliadores) Fonte: Elaboração dos autores. 21 3.2. Design do Aplicativo Com as funções definidas, seguiu-se para o design do aplicativo, com base nos princípios descritos pelas Diretrizes de Interface Humana da Apple: (1) integridade estética, (2) consistência, (3) manipulação direta, (4) feedback, (5) metáfora e (6) controle do usuário. A “integridade estética” refere-se integração entre a aparência do app e sua função. A “consistência” garante que o app mantenha padrões esperados pelo usuário para que o uso seja previsível e confortável. A “manipulação direta” dos objetos na tela, por meio do Multi-Touch exige que os objetos sejam mais comprometidos com suas tarefas, o que facilita a compreensão de suas finalidades. O “feedback” é para ciência do usuário sobre suas ações, resultados e andamento das tarefas. As “metáforas” aproximam os objetos e ações digitais das experiências reais e facilitam o uso do app, como simular o folhear das páginas de um livro ao ler no smartphone. Finalmente, o “controle do usuário” permite que ele confirme suas intenções ou cancele ações antes de concretizá-las, apesar de ser possível que o app sugira ações, a decisão deve ser do usuário para que ele se sinta mais confiante. Foi realizada a escolha dos elementos disponíveis nas Diretrizes de Interface Humana, o levantamento de imagens para ilustração do aplicativo, a elaboração dos conteúdos e por fim a finalização do protótipo. Cada etapa está descrita a seguir: 3.2.1. Escolha dos Elementos Seguem os elementos selecionados entre as opções das Diretrizes da Apple de acordo com as necessidades do aplicativo. 22 3.2.1.1. Navegação O aplicativo usará a navegação hierárquica, ou seja, os usuários optam por telas até alcançarem seu destino. Para que os usuários tenham facilidade em saber onde estão e como chegar onde desejam, o caminho é previsível. Foi utilizada a Barra de Navegação, que mostra a posição atual no título, botão para voltar para o nível anterior e para avançar para o posterior, conforme descrito no item seguinte. 3.2.1.2. Barras Foram selecionadas as Barra de Status (Fig. 1), Barra de Navegação (Fig. 2) e Barra de Ferramentas (Fig. 3) para o aplicativo. A Barra de Status localizada na parte superior da tela mostra informações importantes sobre o aparelho e o ambiente atual. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 1 – Exemplo de Barra de Status A Barra de Navegação posiciona-se abaixo da Barra de Status e permite a navegação entre os diferentes pontos e, quando conveniente, fornece um controle que gerencia os itens da tela visualizada. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 2 – Exemplo de Barra de Navegação, com a opção voltar para o nível anterior e com o controle Inserir técnica. 23 A Barra de Ferramentas fornece um conjunto de ações que os usuários podem assumir na tela ativa e está na parte inferior de algumas telas. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 3 – Exemplo de Barra de Ferramentas, com os Buttons Abrir timer, Ver vídeo, Ouvir áudio, Editar e Apagar 3.2.1.3. Controles Os Buttons são usados para iniciar as ações no aplicativo. (Fig. 3). Para inclusão dos dados escritos por extenso, foi utilizado o recurso Text Field (Fig. 4). Fonte: Elaboração dos autores. Figura 4 – Exemplo do Controle Text Field As telas com texto estático, usam o recurso Label (Fig. 5). Fonte: Elaboração dos autores. Figura 5 – Exemplo do Controle Label 24 Para que o fonoaudiólogo faça sua escolha a partir de uma lista foi usado o recurso Picker (Fig. 6). Fonte: Elaboração dos autores. Figura 6 – Exemplo de Controle Picker Foi escolhido o modo temporizador Date Picker (Fig. 7) para seleção do tempo em lista. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 7 – Exemplo do Controle Date Picker 3.2.1.4. Visualização do Conteúdo Para a exibição da foto do usuário, foi usado o Image View (Fig. 8). Fonte: Elaboração dos autores. Figura 8 – Exemplo de Image View. 25 O Activity View Controller (Fig. 9) apresenta a visualização de um grupo de Activity, ou seja, tarefas personalizadas ou fornecidas pelo sistema que podem atuar em algum conteúdo especificado como as ações “Compartilhar desempenho e recompensas virtuais via Facebook” e “Enviar relatório via e-mail”. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 9 – Exemplo de Activity View Controller 3.2.1.5. Visualizações Temporárias O Alert (Fig. 10) foi selecionado para dar informações importantes sobre o aplicativo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 10 – Exemplo de Alert. 26 3.2.2. Imagens ‘ Para ilustração do protótipo, foram selecionadas imagens não protegidas com extensão png por meio do website de busca Google imagens. Algumas delas foram modificadas no software Adobe Photoshop para corresponderem melhor ao tema respectivo (Anexo 1). As recomendações da Apple sobre o tamanho das imagens e dos ícones para iPhone 6 e iPhone 5 são 44x44 pixel para botões da barra de navegação, barra de ferramentas e do Alerta; e 70x70 pixel imagens do Activity. Não foram utilizados esses tamanhos para o protótipo, pois a programação foi feita para outro sistema, mas os padrões serão seguidos no aplicativo final. 3.2.3. Conteúdos Foi elaborado material informativo para ferramenta “Cuidados Vocais” com base em livros especializados na área de voz (Tab. 2). Para cada tema foi apresentada uma frase curta e explicação sobre sua relação com a voz, seguida de estratégias para evitar alterações vocais. O texto não é proibitivo para não desrespeitar os valores e crenças do leitor e pode ser usado pelo fonoaudiólogo como ferramenta personalizada, com base na observação dos elementos que causam interferência vocal em cada caso (Ferreira, 2004). 27 Tabela 2 – Material elaborado para o item “Cuidados vocais” do aplicativo. Frase, elucidação e estratégias para cada um dos oito temas. TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS ALIMENTAÇÃO Alimentação equilibrada, voz saudável. O corpo necessita de alimentação equilibrada para manter-se saudável. Os alimentos devem garantir a nutrição e a melhora da resistência imunológica. O Ministério da Saúde orienta a diariamente fazer no mínimo três refeições mais dois lanches; dar preferência a alimentos integrais e em sua forma natural; consumir seis porções de cereais e tubérculos; no mínimo três porções de legumes e verduras; pelo menos três porções de frutas; três porções de leites e derivados; uma porção de carne, ave, peixe ou ovo (retirar gordura das carnes e pele das aves antes do preparo); no máximo uma porção de óleo vegetal, margarina, manteiga ou azeite (evitar gordura trans); consumir pouco sal e evitar alimentos industrializados com muito sódio; não consumir frequentemente refrigerantes, sucos industrializados, bolos, biscoitos doces e recheados, sobremesas doces e outras guloseimas (Ministério da Saúde, 2014) A ingestão de alimentos pesados, muito condimentados ou gaseificados causam digestão lenta com produção de gazes que atrapalham a movimentação do músculo diafragma durante a respiração. Alimentos derivados do leite e chocolate deixam a saliva mais “grossa”. Portanto, o consumo desses alimentos é inadequado antes do uso prolongado da voz. Também não é indicado realizar refeições imediatamente antes do uso vocal intenso, assim como realizar jejum, já que falar exige gasto energético significativo (Ferreira, 2004 e Anelli et al, 2013). A maçã tem propriedade adstringente, assim como as frutas críticas. Logo, elas deixam a saliva mais fluida, facilitando a fala e diminuindo o pigarro. As frutas cítricas, ao contrário da maçã, não são indicadas a pessoas com gastrite ou doença do refluxo gastroesofágico devido à acidez. A doença do refluxo gastroesofágico e o refluxo laringofaríngeo são crônicos e caracterizados pelo retorno do conteúdo gástrico ao esôfago e/ou estruturas próximas, sendo possível agredir as pregas vocais, portanto é causa de alterações vocais. Alguns sintomas do refluxo gastroesofágico são pigarro, tosse, sensação de “bolo” parado na garganta, rouquidão pior pela manhã, azia e queimação na região da garganta, porém muitos pacientes não apresentam nenhum sintoma e descobrem a doença ao investigar outros quadros. Pacientes com refluxo devem procurar médico especialista para avaliação da necessidade de tratamento medicamentoso associado à dieta (Anelli et al, 2013). - Manter alimentação equilibrada, com variedade de alimentos e sem excessos. - Em caso de Doença do refluxo gastroesofágico, comer pequenas porções a cada três horas, permanecer na posição ereta durante dois a três horas após as refeições e seguir a dieta recomendada pelo médico. - Em casos de uso vocal intenso, procure evitar o consumo prévio de alimentos de digestão lenta que causem gazes e que engrossem a saliva. Ficar em jejum durante muito tempo também não é bom para quem vai falar bastante. 28 TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS ALTERAÇÕES HORMONAIS A voz é sensível a alterações hormonais. Ao longo da vida, a voz passa por mudanças influenciadas pelos hormônios. Na puberdade há a muda vocal, mais perceptível nos garotos. Na menopausa a voz das mulheres fica mais grave, e com o envelhecimento, a voz dos homens fica mais aguda. Os distúrbios vocais que ocorrem durante essas fases podem ser tratados pelo fonoaudiólogo. No período pré-menstrual, menstrual e durante a gestação, assim como no uso de determinados anticoncepcionais pode haver alterações vocais como rouquidão discreta e fadiga vocal, por inchaço das pregas vocais (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Durante o período de tensão pré-menstrual, menstrual e na gestação não fazer esforço vocal ou uso vocal prolongado sem pausas. - Procurar orientação médica para avaliação da necessidade de controle hormonal. ETILISMO, TABAGISMO E DROGAS Álcool, tabagismo e drogas agridem a voz. Cigarro, bebidas alcoólicas e drogas são agressores da laringe. Causam irritação e inchaço no trato vocal, acumulo de toxinas nas pregas vocais, aumento da secreção, com consequente pigarro e tosse (situações em que as pregas vocais colidem com força uma contra a outra) e estão associados a laringites crônicas e a câncer de laringe e pulmão. Os fumantes passivos, ou seja, aqueles que não fumam, mas inalam a fumaça apresentam as mesmas alterações, porém em menor intensidade. As bebidas alcoólicas causam efeito de anestesia na região da faringe, que dá a sensação de melhora vocal, porém o uso inadequado da voz sem a percepção da dor pode causar piora do quadro. As drogas assim como o excesso de bebidas alcoólicas podem causar alterações articulatórias, alteração da fluência e do ritmo de fala, hipernasalidade e fadiga vocal. O uso de medicamento sem prescrição médica, assim como receitas caseiras podem prejudicar a voz, por efeitos secundários não controlados ou desconhecidos. Pastilhas e sprays para garganta anestesiam a região e alteram viscosidade da saliva (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Procurar grupos de apoio ao tabagista, alcoólico e dependentes químicos. - Procurar auxílio psicoterápico e médico quando necessário. - Não fumantes podem evitar ambientes fechados em que haja fumantes. - Usar medicamentos apenas com prescrição médica. - Falar pouco e sem esforço, quando for necessário usar anestésicos para a garganta. 29 TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS FONOTRAUMA Falar em forte intensidade, gritar, pigarrear e tossir maltratam a voz. Ao gritar, pigarrear ou tossir as pregas vocais se impactam com força uma contra a outra. Essa agressão causa atrito e irritação nas pregas vocais. A competição com o ruído ambiental durante a fala faz com que a intensidade (volume) da voz aumente, com esforço para a produção vocal. O mesmo ocorre ao falar durante muito tempo ao telefone, pois nessa situação, o interlocutor não tem as pistas visuais e todo o foco da comunicação é vocal, o que pode acarretar em aumento da intensidade da voz. Cochichar ou sussurrar, ao contrário do que popularmente imagina-se, causa esforço para produção vocal. Durante a realização de algumas atividades físicas, como por exemplo musculação, há aproximação das pregas com força, portanto falar durante a realização de alguns esportes está associado a esforço. A resistência vocal é diferente entre os indivíduos, ou seja, algumas pessoas farão abuso vocal com frequência durante muito tempo sem apresentar alterações vocais, enquanto outras pessoas são mais sensíveis. A agressão frequente das pregas vocais por tempo prolongado pode causar lesões, como por exemplo, nódulos vocais (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Controlar a intensidade da voz de acordo com cada ambiente. Observe que ao mudar de um ambiente ruidoso para um ambiente silencioso, sua voz não faz o ajuste de intensidade automaticamente, sendo necessária sua atenção. - Quando necessário utilizar sistema de amplificação sonora (microfone). - Diminuir o ruído do ambiente quando possível, como por exemplo, abaixar a intensidade do som da televisão ou fechar o vidro do carro enquanto conversa. -Quando não for possível diminuir o ruído ambiental, articular bem e falar próximo ao ouvinte. - Manter-se em silêncio durante a realização de força ao realizar esportes. - Aumentar hidratação para que as secreções fiquem mais fluidas. - Substituir o hábito de pigarrear pelo hábito de engolir. Incline a cabeça para trás e engula com força, duas vezes seguidas, ou inspire profundamente e engula em seguida. - Procurar tratamento adequado para casos de tosse crônica. 30 TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS MUDANÇAS BRUSCAS DE TEMPERATURA HIDRATAÇÃO Laringe hidratada produz voz mais saudável. A hidratação é essencial para todo o corpo e tem efeito importante na laringe, pois faz com que a mucosa que reveste as pregas vocais fique mais flexível. Dessa forma, há redução do atrito e do esforço para produção da voz. Respirar pela boca, em casos de quadros alérgicos ou gripais, causa ressecamento excessivo do trato, pois além de filtrar e aquecer o ar, o nariz tem a função de umedecê-lo. Ar condicionado também está associado ao ressecamento da laringe por reduzir a umidade do ar (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Beber muito líquido, principalmente água. - Manter recipiente de água próximo e beber água constantemente em pequenas quantidades durante todo o dia. - Utilizar umidificadores de ar em ambientes com baixa umidade de ar, como os que apresentam ar condicionado. - Realizar inalação com soro fisiológico. Mudança brusca de temperatura aumenta secreções e reduz a resistência imunológica Mudanças bruscas de temperatura, os chamados choques térmicos, causam inchaço e aumento de muco no trato vocal, assim como reduzem momentaneamente a resistência imunológica do organismo, favorecendo infecções. O inchaço nas pregas vocais causa rouquidão e o muco provoca tosse e pigarro - atrito entre as pregas vocais (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Preferir bebidas em temperatura ambiente, sobretudo quando fizer uso intenso da voz. - Prevenir-se com agasalho e acessórios de frio, quando for exposto a ambientes ou locais com mudança de temperatura brusca. 31 TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS QUADROS INFLAMATÓRIOS As pregas vocais ficam mais frágeis durante gripes, resfriados e crises alérgicas. As alergias que se manifestam nas vias aéreas, como rinite, sinusite, laringite e bronquite estão associadas a alterações vocais. As reações alérgicas, assim como quadros de gripe e resfriados provocam inchaço nas pregas vocais e aumento do muco, com consequente pigarro e/ou tosse (atrito entre as pregas vocais). Nessas fases as pregas vocais ficam mais sensíveis e propensas as lesões por fonotrauma (impacto entre as pregas vocais) como pólipos (Behlau, 2001; Pinho, 2003 e Behlau, 2005). - Falar pouco e sem esforço durante quadros inflamatórios. - Para evitar gripes e resfriados, manter alimentação equilibrada, repouso adequado, evitar mudanças bruscas de temperatura, evitar contato com pessoas gripadas e lavar as mãos com frequência. - Procurar médico para diagnóstico das alergias e tratamento. - Evitar ambientes, roupas e produtos que causam alergia. TENSÃO Tensão muscular causa esforço vocal. A postura corporal adequada, com musculatura equilibrada possibilita a movimentação livre dos músculos laríngeos. O ideal é que o corpo e a voz expressem a mesma intenção durante a fala. A tensão excessiva da musculatura laríngea e adjacente está associada à produção vocal com esforço e a alterações vocais. Compressão na região do pescoço limita os movimentos laríngeos e causa tensão. Na região abdominal, a constrição limita os movimentos respiratórios. Esportes com movimentação intensa dos braços podem causar tensão muscular nas regiões de ombros, pescoço, tórax e costas (Behlau, 2001; Pinho, 2003; Ferreira, 2004 e Behlau, 2005). - Manter postura corporal adequada com musculatura equilibrada. Procurar auxílio profissional caso necessário, como ortopedistas e fisioterapeutas. - Realizar alongamento corporal e/ou reeducação postural em atividades como RPG, pilates e yoga. - Realizar atividade física regular, seguida de alongamento muscular. - Preferir roupas leves sem compressão em pescoço e abdômen. - Evitar sapatos com saltos altos que causem instabilidade e má postura. - Mastigar bem os alimentos para relaxamento da musculatura facial. - Dormir bem e o suficiente para o relaxamento da musculatura corporal. Cuidar da posição, ambiente, travesseiro e colchão para garantir um sono adequado. Em caso de insônia, procurar auxílio médico. TEMAS FRASE, ELUCIDAÇÃO E ESTRATÉGIAS REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS 32 - Anelli W, Eckley CA, Cardim KFFC. Aspectos laringológicos e vocais relacionados ao refluxo laringofaríngeo. In: Lopes Filho O, editor. Novo Tratado de Fonoaudiologia. 3ª edição. São Paulo: Manole, 2013. p.661-8. - Behlau M e Pontes P. Higiene vocal – cuidando da voz. 3ª edição ampliada e atualizada. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2001. 61p. - Behlau M, organizadora. Voz – O livro do especialista. Rio de Janeiro: Editora Revinter, 2005. p.422-7. - Ferreira LP. Assessoria Fonoaudiológica aos Profissionais da Voz. In: Ferreira LP, Befi-Lopes DM, Limongi SCO, organizadoras. Tratado de Fonoaudiologia. São Paulo: Editora Roca, 2004. p.144-6. - Ministério da Saúde [online]. Guia alimentar. [citado 20 nov 2014]. Disponível em: http://bvsms.saude.gov.br/bvs/publicacoes/guia_alimentar_alimentacao_saudavel .pdf - Pinho SMR. Fundamentos em fonoaudiologia – Tratando os distúrbios da voz, 2ª edição. RJ: Editora Guanabara Koogan, 2003. p.139-145. Fonte: Elaboração dos autores. Como material para a sessão “Ajuda”, foi desenvolvido texto explicativo sobre cada recurso do aplicativo (Tab. 3). Tabela 3 – Material elaborado para o item “Ajuda” do aplicativo. TEMAS CONTEÚDOS PERFIL Exibe dados pessoais, fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos registrados pelo usuário. Acessa o primeiro registro vocal, gravação de voz e/ou vídeo para acompanhamento da evolução vocal. Incluir novo Inclua os dados pessoais e foto do usuário, dados fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos e grave uma amostra de voz antes de iniciar o programa de saúde vocal para comparar com os resultados parciais e final. Não há campos obrigatórios. Os dados registrados serão incluídos nos relatórios gerados em Ferramentas Pontos/Gráfico. 33 TEMAS CONTEÚDOS Exibe lista de hábitos vocais programados. Sugerimos que a programação dos hábitos vocais seja realizada junto ao fonoaudiólogo. Os hábitos estão vinculados ao texto explicativo sobre “cuidados vocais” e ao “alarme” notificação que avisa quando realizar cada hábito. Inserir novo cuidado Inclua novo hábito a partir da lista de “hábitos pré-programados” ou digitando no campo “outros hábitos”. A lista de “hábitos pré-programados” apresenta sugestões de bons hábitos vocais com a frequência do alarme programado, porém podem ser editados de acordo com a rotina do usuário. HÁBITOS VOCAIS Cuidados pré-programados Escolha entre as opções da lista, os hábitos que deseja incluir na rotina. Caso prefira, modifique a frequência do alarme na opção editar. 1. Cuidados vocais - controlar intensidade vocal - falar sem esforço - reduzir ruído do ambiente - falar próximo ao ouvinte - usar microfone - manter-se em silêncio ao fazer força durante a pratica de esportes - falar pouco quando a garganta estiver anestesiada - falar pouco com garganta inflamada 2. Cuidados posturais/ corporais - alinhar postura - relaxar ombros - realizar alongamento 3. Cuidados alimentares - mastigar bem os alimentos - alimentar-se de forma balanceada - seguir dieta orientada - ficar ereto após refeições 4. Orientações gerais - encher garrafa com água - fazer inalação com soro fisiológico - ligar umidificador de ambiente - prevenir choque térmico - engolir seco e forte para evitar tosse e pigarro 5. Agendamentos - agendar consulta médica - agendar grupo de apoio ao alcoólico - agendar grupo de apoio ao dependente químico - agendar grupo de apoio ao tabagismo - agendar psicoterapia Editar cuidados vocais Escolha os dias e horários para o alarme despertar e lembrar o usuário sobre o bom hábito vocal. E escolha o som do alarme para cada hábito. 34 TEMAS CONTEÚDOS TÉCNICAS VOCAIS Exibe lista de técnicas vocais programadas para serem realizadas. Sugerimos que as técnicas sejam programadas junto ao fonoaudiólogo com base no planejamento terapêutico. As técnicas estão vinculadas ao “timer”, ao “gravador/câmera” e ao “alarme” - notificação que avisa quando realizar cada técnica. Duração e repetições Acesse o timer na barra de ferramentas inferior para acessar o tempo de duração da técnica selecionada ou o número de séries e repetições, conforme programado ao inserir a técnica vocal. Modelo de técnicas vocais Acesse o modelo da técnica vocal selecionada nos ícones reproduzir vídeo ou reproduzir áudio na barra inferior. O modelo correto estará disponível quando for previamente gravado ao inserir ou editar a técnica. GRAVADOR DE VOZ E CÂMERA AGENDA Inserir ou editar técnica Inclua ou edite técnica na agenda, com a frequência do alarme, a duração do exercício e gravação de voz ou vídeo do modelo correto. Ferramenta para visualização de todos os eventos programados diariamente. Os hábitos vocais estão em azul e as técnicas vocais estão em verde para facilitar a diferenciação. A inclusão ou exclusão dos eventos devem ser feitas em Menu inicial - Hábitos vocais ou Técnicas vocais. Ferramenta para registro das mudanças vocais ao longo do processo e dos modelos corretos das técnicas vocais. O registro pode ser feito por áudio ou por vídeo. As gravações são ordenadas por data. Os vídeos estão em azul e os áudios em branco para facilitar a diferenciação. Reproduza, edite nome ou exclua as gravações. Modelo de técnicas vocais O modelo das técnicas vocais pode ser gravado ao inserir nova técnica e acessado diretamente no ícone respectivo na barra inferior em “Técnicas vocais”. Inserir áudio ou vídeo Selecione gravador de voz ou câmera no ícone respectivo na barra inferior, nomeie a gravação se desejar e selecione gravar ou filmar na barra superior. É possível pausar durante a gravação e continuar do ponto em que parou. Nos aparelhos que possuem o recurso, é possível alternar entre câmera frontal e traseira. CONTEÚDOS Ferramenta para cronometrar as técnicas vocais para que o usuário possa se concentrar na execução sem se preocupar com a duração do exercício. Selecione o tempo de duração da técnica vocal, o som do alarme e toque em iniciar, se necessário é possível pausar ou parar. O Timer pode ser programado ao inserir ou editar uma técnica vocal e acessado diretamente no ícone respectivo na barra inferior em “Técnicas vocais”. PONTUAÇÃO E GRÁFICO ANOTAÇÕES TEMAS TIMER 35 Ferramenta para anotações de informações relevantes. As anotações armazenas são ordenadas por data. Ao inserir ou editar, as informações são salvas automaticamente. Com base nas informações fornecidas pelo usuário sobre a realização das tarefas, é calculada a porcentagem de tarefas realizadas. Os pontos são calculados com base nas informações que o usuário fornece quando recebe o alarme da tarefa e seleciona “sim” ou “não”. Considera-se tarefa realizada quando “sim” foi selecionado. Para 50% das tarefas diárias realizadas é atribuída 1 estrela, para 75% são atribuídas 2 estrelas e para 100% são atribuídas 3 estrelas. A realização 100% das tarefas por sete dias consecutivos, gera uma medalha de ouro. Essa pontuação pode ser compartilhada via facebook. Visualização dos pontos e gráfico A pontuação diária é exibida em duas barras - Cuidados e Técnicas vocais, com a porcentagem das tarefas realizadas. A essas porcentagens são atribuídas de 0 a 3 estrelas. O quadro exibe o número das tarefas realizadas, das não realizadas e quantas aguardam o horário para execução. A pontuação semanal é exibida em duas barras referentes a Cuidados e Técnicas vocais e em um gráfico. A realização de 100% das tarefas semanais gera uma medalha de ouro. CUIDADOS VOCAIS Relatório Os dados sobre a realização das tarefas podem ser visualizados em relatário e esse pode ser enviado via e-mail. Ferramenta com textos informativos sobre cuidados vocais. O material está dividido em oito temas, com explicações e sugestões de estratégias para manter a voz saudável. Os cuidados vocais também podem ser acessados na tela “Hábitos vocais”. Selecionando o hábito e clicando no ícone na barra inferior, abre o texto associado ao tema. Temas: - Alimentação/ - Alterações hormonais/ - Etilismo, tabagismo e drogas/ Fonotrauma/ - Hidratação/ - Mudanças bruscas de temperatura/ - Quadros inflamatórios/ - Tensão. TEMAS CONTEÚDOS ALARME 36 As notificações sonoras (alarmes) são baseadas nas programações dos hábitos e técnicas vocais, com objetivo de lembrar o usuário sobre as tarefas vocais. Os pontos são calculados com base nas informações que o usuário fornece quando recebe o alarme da tarefa. Para que os dados sejam pontuados corretamente, o usuário deve selecionar “sim” apenas quando for realizar a tarefa. Ao escolher “sim”, a tela “hábitos vocais” ou “técnicas vocais” será aberta. Ao clicar em “não” o alarme será fechado e a tarefa será computada como “não realizada” Fonte: Elaboração dos autores. 3.2.4. Desenho da Interface Gráfica Com base no planejamento descrito, foram desenhadas 150 telas para a interface do protótipo do aplicativo no software Adobe Illustrator. A figura de um smartphone foi acrescentada para experimentação mais próxima do real. As telas foram salvas com a extensão jpg com fundo preto. A escolha da extensão foi baseada na compatibilidade com a linguagem de programação. Jpg, Joint Photographics Experts Group, é um formato de arquivo popular desenvolvido por um grupo com o mesmo nome, que permite a compressão da imagem com qualidade razoável e tamanho pequeno e suporta 16,8 milhões de cores (Significados, 2015). 37 3.3. Programação do Protótipo Por fim, o material elaborado foi entregue ao profissional especializado para a programação do protótipo. A linguagem de programação Visual Basic foi sugestão do programador, por facilidade de acesso. O protótipo possibilita a navegação entre as telas do aplicativo em computador pessoal ou notebook para a experimentação próxima ao uso do aplicativo real, porém sem a funcionalidade e sem o recurso Touch. Por exemplo, ao clicar no botão Editar Perfil, a tela de edição aparece, porém não é possível alterar os campos, apenas visualizar. 3.4. Avaliação do protótipo Essa etapa foi iniciada após aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa (CAAE: 32622914.0.0000.5479, Parecer no. 1.031.309 de 16/03/2015). Sete avaliadores participaram da análise do protótipo. Os critérios de inclusão para participação no estudo foram: 1) Ser fonoaudiólogo; 2) Atuar com terapia fonoaudiológica a pacientes com disfonia. O critério de exclusão foi: 1) Não seguir os passos necessários para avaliação do protótipo. Os sete avaliadores são fonoaudiólogos, do sexo feminino, com idade entre 22 e 50 anos, com média 35 anos. …Quanto à escolaridade, três avaliadores têm o título de Mestre, quatro são especialistas em voz e três são alunas de curso de especialização em voz. Os avaliadores foram convidados a se reunirem com os pesquisadores para a análise do protótipo do aplicativo, divididos em três grupos, com dois, dois e três 38 participantes. Primeiro, os avaliadores foram orientados a ler o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido (Anexo 2) e se concordassem a participar do estudo, a assinar o documento. Para cada avaliador foi disponibilizado um notebook, no qual o protótipo estava instalado e pronto para o uso. Os avaliadores foram orientados a manipular o protótipo livremente, analisá-lo e responder ao questionário (anexo 3). 39 4. RESULTADOS 4.1. Protótipo para análise dos avaliadores Seguem telas do protótipo, organizadas de acordo com as funções do aplicativo. 4.1.1. Perfil Apresenta foto e dados pessoais do paciente: nome, data de nascimento, idade e sexo, além de dados fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos. Também permite acesso aos primeiros registros vocais para comparação e acompanhamento das mudanças vocais ao longo do processo terapêutico. Seguem figuras com exemplificação de suas funções: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 11 – Sequência para ver dados do “Perfil”, assistir ao vídeo da primeira gravação e apagá-lo. 40 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 12 – Sequência para ver dados do “Perfil”, ouvir o áudio da primeira gravação e apagá-lo. O botão “Editar” permite incluir ou alterar foto, dados pessoais e clínicos do paciente, assim como gravar os primeiros registros vocais (áudio e/ou vídeo). Para que o paciente tenha facilidade em realizar a filmagem, a câmera possui botão ( ) para alternar entre câmera traseira e dianteira (para uso em aparelhos que possuem esse recurso). Segue representação: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 13 – Sequência para edição dos dados e gravação de vídeo. 41 4.1.2. Hábitos vocais Nessa sessão, encontram-se os cuidados que foram programados para serem incluídos na rotina do paciente. Cada cuidado pode ser editado, quanto ao horário, frequência e som do alarme. O botão representado pelo ícone permite acesso direto ao material da sessão Cuidados Vocais relacionado ao tema. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 14 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e edição dos horários e um dos hábitos. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 15 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e exclusão de um hábito. 42 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 16 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e acesso ao material sobre Cuidados vocais relacionados a um deles. 43 Para inserir novos cuidados, o fonoaudiólogo pode selecioná-los em uma lista com vinte e cinco opções ou digitar em “outros hábitos” o que desejar e em seguida, configurar horários, frequência e som do alarme. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 17 – Sequência para inclusão de cuidado diário. 4.1.3. Técnicas vocais Nessa sessão, são visualizadas as técnicas vocais que o paciente deve realizar, com os botões para acesso ao timer pré-programado, aos modelos em vídeo e áudio de cada técnica, edição e exclusão. 44 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 18 – Sequência para visualização das técnicas programadas e acesso timer. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 19 – Sequência para visualização das técnicas programadas e acesso ao modelo em vídeo. 45 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 20 – Sequência para visualização das técnicas programadas, acesso ao modelo em áudio ainda não gravado. O botão “Inserir” direciona para tela em que o fonoaudiólogo deve configurar a técnica vocal, o tempo de duração ou quantidade de séries e repetições, além dos horários, frequência e som do alarme. O fonoaudiólogo pode gravar o paciente ou a si mesmo realizando a técnica corretamente como modelo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 21 – Sequência para visualização das técnicas programadas, inserção de nova técnica com gravação do modelo. 46 4.1.4. Agenda Proporciona a visualização das tarefas que o paciente deve realizar durante o dia, ou seja, todos os hábitos e técnicas vocais que foram programados, com seus respectivos horários. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 22 – Tela “Agenda” e exemplo de “Alarme” para a técnica a ser realizada. 4.1.5. Ferramentas 4.1.5.1. Gravador de voz e Câmera de vídeo Essas ferramentas para registro de áudio e vídeo podem ser usadas para acompanhamento das mudanças vocais e gravação dos modelos corretos das técnicas vocais. Os registros iniciais gravados na sessão “Perfil”, estão destacados. As gravações estão organizadas por data. Os arquivos de áudio apresentam-se em branco e os vídeos em azul. 47 Ao incluir novas gravações de áudio e vídeo, o paciente pode nomear o arquivo para facilitar posterior localização. Para as filmagens, há disponível o recurso de alternar câmeras traseira e dianteira (para aparelhos compatíveis). As gravações podem ser pausadas e reiniciadas no mesmo arquivo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 23 – Sequência para visualização das gravações e reprodução de um arquivo de vídeo. 4.1.5.2. Timer (marcador de tempo) Contabiliza o tempo de execução das técnicas vocais. Dispõe de diferentes sons para o alarme e possibilidade de pausar ou parar. Conforme mencionado no item 4.1.3, o Timer pode ser programado ao inserir ou editar uma técnica vocal e acessado diretamente no ícone respectivo na barra inferior em “Técnicas vocais”. 48 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 24 – Sequência para acesso ao “Timer”, configuração do tempo e inicialização da contagem. 4.1.5.3. Anotações Ferramenta para anotações de informações relevantes. As anotações armazenas são ordenadas por data. Ao inserir ou editar, as informações são salvas automaticamente. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 25 – Sequência para inclusão de nova anotação. 49 4.1.5.4. Pontuação e gráficos Nesse item, encontram-se pontuação atribuída às tarefas realizadas no dia, tabela com descrição da situação das tarefas (realizadas, não realizadas e aguardando o horário para realização) e gráfico com o desempenho semanal. Bom desempenho resulta em recompensas virtuais (estrelas e medalha) que podem ser compartilhadas via facebook. As informações sobre a realização das tarefas podem ser enviadas via e-mail para o fonoaudiólogo em forma de relatório, junto com os dados pessoais cadastrados na sessão “Perfil”. O cálculo da pontuação é baseado na informação que o paciente fornece sobre a realização das tarefas. Para 50% das tarefas diárias realizadas é atribuída uma estrela, para 75% são atribuídas duas estrelas e para 100% são atribuídas três estrelas. A realização 100% das tarefas por sete dias consecutivos, gera uma medalha de ouro. As estrelas, assim como a medalha foram escolhidas seguindo o padrão de jogos para smartphones e tablets para público de todas as idades, que utilizam estrelas, moedas, troféus, medalhas, barra de ouro, balas, bombons entre outras premiações para pontuação. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 26 – Sequência para visualizar pontuação e tabela de tarefas e compartilhar esses dados via facebook. 50 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 27 – Sequência para visualizar gráfico semanal e relatório e enviá-lo via e-mail. 4.1.5.5. Cuidados vocais Nessa sessão, há textos informativos sobre cuidados vocais. O material está dividido em oito temas, com explicações e sugestões de estratégias para manter a voz saudável. A cada tema estão associadas uma figura e uma frase curta. Os temas são: alimentação; alterações hormonais; etilismo, tabagismo e drogas; fonotrauma; hidratação; mudanças bruscas de temperatura; quadros inflamatórios e tensão muscular. 51 Fonte: Elaboração dos autores Figura 28 – Sequência para leitura sobre “Hidratação” 52 4.1.6. Ajuda Oferece orientações sobre cada recurso do aplicativo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 29 – Sequência para consulta da “Ajuda” sobre o “Timer”. 53 4.2. Resultados das Análises do Protótipo por parte dos avaliadores Seguem os dados quantitativos referentes às análises dos avaliadores quanto ao protótipo (Tab. 4, Tab. 5, Tab. 6). Tabela 4 – Dados referentes ao uso e a familiaridade com smartphones e/ou tablets dos avaliadores: No. (%) 7 100 5 71 Costumam baixar aplicativos como ferramentas profissionais em seu smartphone ou tablet 4 57 Apresentam familiaridade com o Sistema Operacional Android 6 86 2 29 1 14 PARÂMETROS Fazem uso de smartphone ou tablet Costumam baixar aplicativos smartphones ou tablets para personalizar Apresentam familiaridade com o Sistema Operacional iOS Apresentam familiaridade com o Sistema Operacional Windows Phone Fonte: Elaboração dos autores. 54 Tabela 5 – Respostas em escala Likert dos avaliadores às questões sobre a análise de cada item do protótipo. A escala apresentava quatro níveis: nada satisfatório, pouco satisfatório, moderadamente satisfatório e muito satisfatório. PARÂMETROS NO. (%) Moderadamente satisfatória 2 29 Muito satisfatória 5 71 Moderadamente satisfatória 1 14 Muito satisfatória 6 86 Moderadamente satisfatória 1 14 Muito satisfatória 6 86 Muito satisfatória 7 100 Moderadamente satisfatória 1 14 Muito satisfatória 6 86 Moderadamente satisfatória 2 29 Muito satisfatória 5 71 RESPOSTAS Facilidade da Interface Notificações da agenda Funções do gravador de voz Marcador de tempo (timer) Bloco de anotações Informações sobre Cuidados vocais 55 Tabela 6 – Respostas dos avaliadores sobre a aplicabilidade do aplicativo com base na análise do protótipo. No. (%) Consideraram o aplicativo muito útil 7 100 Acreditam que os pacientes terão mais facilidade em realizar mudanças no comportamento vocal com o aplicativo que sem ele 7 100 Usariam esse aplicativo com seus pacientes disfônicos em reabilitação 7 100 Consideram que o aplicativo apresenta ferramentas úteis para o autogerenciamento vocal 7 100 PARÂMETROS 56 Além das respostas quantitativas, sete das quatorze questões apresentaram observações dissertativas. Seguem os comentários e sugestões dos avaliadores, com as respectivas questões relacionadas. As notificações da agenda são satisfatórias para a proposta? “Sim. Necessário adequar ao perfil do paciente... muitas tarefas propostas e/ou não concluídas poderiam gerar ansiedade?” As informações sobre Cuidados vocais são satisfatórias para a proposta? “Moderadamente satisfatórias. As informações poderiam ser mais resumidas - considerei muito extensa, muita informação para ser assimilada”. “Moderadamente satisfatórias. Sugestão: enfatize o título "estratégias" para marcar a mudança de conceito para prática. Talvez figuras ajudassem a lembrar dos conceitos.” O aplicativo é uma ferramenta útil para a terapia vocal? “Muito útil. Por ser motivacional e auxiliar na organização do dia-a-dia do paciente, porém é necessário que o paciente já esteja motivado.” Você acredita que os pacientes terão mais facilidade em realizar mudanças no comportamento vocal com o aplicativo do que sem ele? Justifique sua resposta. “Sim. Seria um instrumento a mais a ser utilizado. Porém desde que esteja previamente ou o mínimo motivados e conscientes.” “Sim. Com a rotina de trabalho e tarefas diárias, possibilita lembrar sobre a necessidade de praticar os exercícios, relembrar sobre como realizar a técnica, qual a função de cada técnica e sobre a importância e função de cada cuidado e ou hábito vocal.” 57 “Sim, pois atualmente o uso do celular está cada vez mais acessível, tem se usado o dispositivo para diversas coisas. Acredito que propor um app para auxílio na terapia vocal, contextualizará os treinos de voz na rotina do paciente.” “Sim. Pois seria como um contato diário com a responsabilidade de "Prestar Contas." “Sim. O aplicativo auxilia na manutenção dos exercícios, e esclarece possíveis dúvidas sobre hábitos e cuidados vocais.” “Sim, pois esse aplicativo facilita o contato com informações extremamente relevantes em relação aos hábitos. O paciente não necessitaria ficar procurando as informações, e muitas vezes elas podem ser colocadas nos meios de informação de maneira errônea. No aplicativo, tais informações têm base científica.” “Sim. Talvez... depende do perfil do paciente e do grau de conscientização quanto ao problema e grau de autoconhecimento e disponibilidade para mudanças.” Você usaria esse aplicativo com seus pacientes disfônicos em reabilitação? “Sim. Se for acessível ao paciente e este tiver habilidade para usar aplicativos.” “Sim. Pelos mesmos motivos do item 11 (questão anterior) e pela praticidade de interação entre terapeuta e paciente.” “Sim. Com certeza, a fim de ampliar e enfatizar as orientações de cuidados e técnicas vocais fora do ambiente terapêutico.” “Sim. A agenda, cuidados vocais, lembretes de horários a fazer tira o "esqueci". Já que pode ser utilizado como alarme e programar horários.” “Sim. Por que a manutenção e frequência dos exercícios é de extrema importância na terapia, e com o aplicativo o paciente possui maior controle sobre a execução e tempo dos mesmos.” “Sim. Ele é um excelente lembrete para todos os aspectos da terapia. O paciente fica informado e ainda é lembrado de quando, quantas vezes, e como os exercícios devem ser realizados.” “Sim. Penso que na clínica atual, cada vez mais recursos tecnológicos devam ser utilizados. Estreita o acompanhamento dos treinos entre paciente e terapeuta. Facilita as anotações e o transporte das mesma. Transfere para o aparelho a função "memória". Motiva com os gráficos. Organiza o trabalho domiciliar no tempo x proposta. Possibilita gravar modelo e registrar o treino para correção futura. Possibilita registrar evolução. Facilita comunicação paciente x terapeuta x otorrinolaringologista.” 58 O aplicativo apresenta ferramentas úteis para o autogerenciamento vocal? “Sim. Por possibilitar colocar itens que sejam necessários para cada paciente.” “Sim, pois o paciente tem a consciência de quais técnicas praticar, suas aplicações e funções, demonstra se a frequência e realização são efetivamente realizadas, é possível comparar a qualidade vocal da avaliação com as posteriores e verificar se houve melhora ou não.” “Sim, pois o usuário (paciente) terá acesso a gráficos e relatórios gerados com informações da frequência dos exercícios realizados, além de lembretes e observações sobre os devidos cuidados com a alimentação e com a voz. “Sim. Acho que a possibilidade de o próprio paciente poder gravar ouvir comparar sua voz é estimulante para a mudança do comportamento.” “Sim. Idem 12.” (questão anterior) “Sim. Apresenta meios de para que o paciente crie uma certa independência ao realizar os exercícios, pois ele tem todos os modelos de como devem ser realizados, e ele se conscientiza em relação aos hábitos vocais, pois todos eles têm uma explicação.” “Sim. Idem 12.” (questão anterior) Escreva observações ou recomendações para o protótipo de aplicativo: “Considero que é necessário colocar uma página inicial com orientações gerais e pontuais de como utilizar o aplicativo, isto facilitaria o uso inicial e imediato. O tópico AJUDA tem estas informações, mas é necessário ler todo o item - talvez algo resumido como um tutorial. Resumir a parte de informações "teóricas" na tela "Cuidados vocais" - muita informação caso o paciente não seja um bom leitor. Poderia ter uma sugestão de como o terapeuta poderá melhor utilizar o aplicativo - no sentido de otimizar o uso e ampliar a utilização para tudo que o aplicativo pode oferecer. Trata-se de uma ferramenta muito bem elaborada e funcional.” “Correção na técnica vibração de “língua;as”. Telas são nítidas e de fácil compreensão. Na agenda, possibilidade de visualização de técnicas, ou hábitos, ou cuidados realizados em outros dias.” “Sugestões: - Somente terapeuta ter autorização em apagar as técnicas descritas. - Ao clicar "não" sobre o alarme lembrando a execução das técnicas, paciente colocar uma breve justificativa, a fim de lembrar na hora de justificar para a terapeuta. - No menu "ferramentas" alterar título, devido a associação com configurações de cores, visual do app em geral. - No menu "ajuda" corrigir “pdem” para podem. - No menu "ajuda -> anotações" corrigir palavras “armazenas” para armazenadas. - No menu "ajuda -> cuidados vocais" colocar termo "tenção" em tópico. Elogio: Achei fantástica a ideia do aplicativo. Irá auxiliar a terapia vocal de maneira geral, auxiliará 59 tanto o paciente quanto o terapeuta, por abranger todos os aspectos importantes que devem ser objetivados na terapia, além de ampliar e reforçar os cuidados e orientação sobre as técnicas fora do ambiente terapêutico.” “Cuidado para o paciente não achar que a utilização do aplicativo substitui a terapia presencial. Indicado para nível socioeconômico alto. Interessante para pacientes dispostos a mudar que tem um dia a dia corrido. Não utilizar o aplicativo para justificar a não adesão. Se a pessoa esquece de carregar o celular, por exemplo, ela precisa saber que não pode ficar dependente do aplicativo.” “Recomendações: Se houver a possibilidade de uma integração entre o aplicativo em que a fonoaudióloga possa acessar as informações terapêuticas do paciente, sem a dependência obrigatória do envio do relatório. Uma outra sugestão, seria a parte da escolha do paciente quanto a realização do treino do exercício ao clicar em Sim o paciente deve obrigatoriamente realizar o treino, se este não for realizado, a opção volta automaticamente para não! Correção: Ajuda-> Pontos/gráficos -> Visualização do pontos e gráficos -> A pontuação diária (“diária”)” “Sugiro que seja criada uma opção de poder finalizar uma explicação (cada ítem de hábitos vocais e cuidados) no final dela (um "x" por exemplo), e não ter que voltar página por página dessa explicação até chegar ao menu principal. O aplicativo é muito explicativo e complementa as orientações passadas ao paciente em terapia.” “Gostei da fonte. A ideia é deixar o menor número de páginas? Se sim, tudo bem. Se não, poderia ser fonte um pouco maior? Destacar títulos mais evidentemente. Adicionar figuras aos conceitos de cuidados vocais. Parabéns! Lindo trabalho.” 60 5. COMENTÁRIOS E MODIFICAÇÕES DO PROTÓTIPO A PARTIR DAS ANÁLISES DOS AVALIADORES O protótipo do aplicativo Q-Voz possibilitou análise dos recursos e da aplicabilidade do produto. A análise foi realizada por sete avaliadores, fonoaudiólogos que atuam na assistência de pacientes com disfonia. Os avaliadores referiram: - Todos fazem uso de smartphone diariamente. - Cinco avaliadores costumam instalar aplicativos em seus smartphones para personalizar seu equipamento. - Quatro costumam instalar aplicativos para serem usados como ferramentas profissionais. Os avaliadores analisaram o protótipo e classificaram os recursos do aplicativo por meio de escala Likert (Likert, 1932), além de discorrerem comentários e sugestões. As respostas da escala foram graduadas em muito..., moderado..., pouco... e nada... A seguir, serão apresentados os valores percentuais referentes às respostas quantitativas e transcritos alguns comentários dos avaliadores e ajustes sugeridos. 5.1. Interface do Aplicativo A interface do aplicativo segue os padrões da Apple para o sistema operacional iOS. Entres os sete avaliadores, cinco referiram não apresentar familiaridade com esse sistema, o que poderia culminar em dificuldade para 61 manuseio. Mesmo assim, 71% dos avaliadores a consideraram muito satisfatória e 29% moderadamente satisfatória. Esses valores indicam que a interface é de fácil manuseio e aprendizado, independente da experiência prévia do usuário em relação aos padrões do sistema operacional. Segue comentário de um avaliador referente a interface do aplicativo: “Telas são nítidas e de fácil compreensão.” 5.2. Notificações da agenda A sessão notificações da agenda foi considerada muito satisfatória por seis avaliadores, o que representa 86% da amostra. A seguir, são apresentados alguns dos comentários dos avaliadores referentes a essa classificação: “Com a rotina de trabalho e tarefas diárias, possibilita lembrar sobre a necessidade de praticar os exercícios” “Ele é um excelente lembrete para todos os aspectos da terapia. O paciente fica informado e ainda é lembrado de quando, quantas vezes, e como os exercícios devem ser realizados.” “Transfere para o aparelho a função "memória"” Um avaliador, que representa 14% da amostra, considerou as notificações da agenda moderadamente satisfatórias e comentou: “Necessário adequar ao perfil do paciente... muitas tarefas propostas e/ou não concluídas poderiam gerar ansiedade?” 62 No protótipo analisado, cada ferramenta apresenta exemplos de tarefas programadas para facilitar a compreensão das funções por parte dos avaliadores. Na ferramenta agenda do protótipo há dezesseis tarefas programadas (Fig 22), mas provavelmente não ficou claro que quando o aplicativo é instalado, a agenda está sem dados, em branco. As tarefas são acrescentadas pelo fonoaudiólogo, ao programar técnicas e hábitos vocais de acordo com o planejamento terapêutico. Portanto, a ferramenta será adequada ao perfil do paciente por seu terapeuta. 5.3. Gravador de voz e câmera de vídeo As funções do gravador de voz foram consideradas muito satisfatórias em 86% das avaliações e moderadamente satisfatórios em 14%. Segue comentário referente a ferramenta: “Apresenta meios para que o paciente crie uma certa independência ao realizar os exercícios, pois ele tem todos os modelos de como devem ser realizados, e ele se conscientiza.” Não foram realizados apontamentos sobre deficiência dos recursos, portanto, faltaram esclarecimentos para possíveis modificações para melhorar a satisfação. 63 5.4. Anotações A ferramenta anotações foi classificada como muito satisfatórias por 86% dos avaliadores e moderadamente satisfatórios por 14%. Segue comentário referente ao recurso: “Facilita as anotações e o transporte das mesmas.” Os avaliadores não apontaram falhas e não sugeriram alterações nessa sessão. 5.5. Timer (marcador de tempo) O timer (marcador de tempo) foi considerado muito satisfatórios por todos os avaliadores. A seguir, comentário de um avaliador sobre o tema: “O paciente possui maior controle sobre a execução e tempo dos exercícios.” 5.6. Cuidados vocais As informações sobre cuidados vocais foram consideradas muito satisfatórias por 71% dos avaliadores. Seguem comentários: “Esclarece possíveis dúvidas sobre hábitos e cuidados vocais.” “Esse aplicativo facilita o contato com informações extremamente relevantes em relação aos hábitos. O paciente não necessitaria ficar procurando as informações, e muitas vezes elas podem ser colocadas nos meios de informação de maneira errônea. No aplicativo, tais informações têm base científica.” 64 Por esse material ter sido elaborado com base em livros especializados na área de voz, pode evitar que o paciente busque informações em fontes não confiáveis. No entanto, dois avaliadores consideram as informações moderadamente satisfatórias e discorreram as seguintes observações: “As informações poderiam ser mais resumidas - considerei muito extensa, muita informação para ser assimilada”. “Resumir a parte de informações "teóricas" na tela "Cuidados vocais" - muita informação caso o paciente não seja um bom leitor.” A proposta dessa sessão é disponibilizar material de apoio para o fonoaudiólogo usar durante a terapia vocal. Sendo o terapeuta responsável por direcionar o paciente quanto ao uso dessa ferramenta, enfatizando as partes mais relevantes para cada caso. Optou-se por manter os textos não resumidos, para proporcionar leitura mais abrangente das informações. Houve ainda sugestão quanto as ilustrações e títulos dessa sessão: “Sugestão: enfatize o título "estratégias" para marcar a mudança de conceito para prática. Talvez figuras ajudassem a lembrar dos conceitos.” O conteúdo sobre Cuidados Vocais foi dividido em oito subtemas e para cada um deles foram atribuídas uma figura ilustrativa e uma frase curta para fixação (Fig. 28). Mais ilustrações associadas aos conceitos poderiam promover mais associações e consequentemente mais facilidade em lembrá-los, porém, o trabalho de busca e edição de figuras requer tempo maior que o prazo para a finalização do protótipo. A sugestão pode gerar futuramente mudanças no aplicativo final. 65 Quanto os títulos “Estratégias”, a sugestão foi considerada pertinente, pois o destaque dessa sessão pode facilitar ao paciente, localizá-la em momentos de dúvidas. Portanto, os títulos foram alterados. 5.7. Comentários a respeito do protótipo Quanto à acessibilidade do aplicativo “Indicado para nível socioeconômico alto.” (Questão “Você usaria esse aplicativo com seus pacientes disfônicos em reabilitação?”) “Sim. Se for acessível ao paciente e este tiver habilidade para usar aplicativos.” Por ser um aplicativo para uso diário pelo paciente, os primeiros requisitos são que o paciente tenha uma smartphone compatível e que tenha habilidade para manuseá-lo. Por se tratar de um protótipo, não há definições sobre valor de custos no momento. Mas no caso de não ser gratuito, a possibilidade desse investimento também deve ser considerada pelo fonoaudiólogo. Atualmente, os smartphones, bem como os aplicativos pagos, são financeiramente acessíveis para pessoas de todos os níveis socioeconômicos, por haver modelos com preços variados e possibilidade de parcelamento do valor. Caso o aplicativo seja programado apenas para sistema operacional iOS, a acessibilidade será limitada, pois a Apple não dispõe de aparelhos de baixo custo. Porém, se o aplicativo for também programado para o sistema operacional Android, ele será bastante acessível. Quanto à substituição da terapia pelo aplicativo 66 “Cuidado para o paciente não achar que a utilização do aplicativo substitui a terapia presencial.” A utilização do aplicativo não tem a pretensão de substituir o fonoaudiólogo e nem tão pouco o tratamento presencial. Trata-se de um instrumento complementar ao processo terapêutico, que não pode ser utilizado pelo paciente de forma independente, pois foi desenvolvido para ser configurado periodicamente pelo fonoaudiólogo, de acordo com o planejamento terapêutico. Ao ser instalado, o aplicativo apresenta-se sem dados programados, com os campos das telas em branco. Sem o fonoaudiólogo, o paciente tem acesso apenas às informações sobre Cuidados vocais. Não há técnicas descritas para evitar que os pacientes as realizem erroneamente e sem critério. Tanto as técnicas quanto os bons hábitos vocais devem ser incluídos na agenda do paciente, gradativamente, de acordo com o conhecimento do fonoaudiólogo, que deve conscientizar o paciente sobre a não substituição da terapia presencial pelo aplicativo. Quanto à motivação do paciente “Seria um instrumento a mais a ser utilizado. Porém, desde que esteja previamente ou o mínimo motivados e conscientes. “Depende do perfil do paciente e do grau de conscientização quanto ao problema e grau de autoconhecimento e disponibilidade para mudanças.” “Interessante para pacientes dispostos a mudar que tem um dia a dia corrido.” Para bons resultados da terapia fonoaudiológica vocal, o paciente deve estar motivado. A motivação do paciente envolve aspectos complexos como estado 67 emocional, conscientização sobre o problema, disposição para mudar e autoconfiança, por exemplo (Van Leer, 2008). No processo terapêutico, o fonoaudiólogo pode identificar o estado de motivação e conduzir o paciente para a melhora com base em suas características. O aplicativo é um instrumento de motivação por apresentar recursos facilitadores da mudança de hábitos, ferramentas para modelo correto de realização de técnicas e registros evolução vocal (gravações de áudio e vídeo), além de dispor de visualização de gráficos de desempenho, recompensas virtuais (estrelas e troféu) e a possibilidade de compartilhar sua performance via facebook. As recompensas virtuais seguem padrão de aplicativos de jogos indicados para todas as idades. Trata-se de um instrumento e sua aplicabilidade deve ser avaliada pelo fonoaudiólogo, considerando o perfil do paciente. Quanto à dependência do aplicativo “Caso a pessoa esqueça de carregar o celular, por exemplo, ela precisa saber que não pode ficar dependente do aplicativo.” O aplicativo como facilitador durante o processo terapêutico, inclusive por lembrar o paciente sobre os horários de realização das técnicas vocais e de alguns bons hábitos, exige uso em tempo integral. Porém, quando os novos comportamentos se tornarem hábitos, o paciente deixará de ter necessidade de utilizá-lo. Por isso, a preocupação com a dependência é limitada ao uso inadequado durante o processo terapêutico. O paciente deve ser orientado a manter seu smartphone com a bateria carregada e próximo de si para receber os alarmes com os lembretes sobre técnicas e hábitos vocais. Nos casos em que isso não seja 68 possível, esse instrumento não deve ser indicado, pois o paciente pode utilizar o equipamento como justificativa da não realização das mudanças necessárias. 5.8. Sugestões para modificações do aplicativo Os avaliadores realizaram dez sugestões para melhoria do aplicativo. Seguem sugestões comentadas. As quatro primeiras foram descartadas e as seis ultimas geraram modificações no produto final, o que será apresentado a seguir: Aumentar tamanho da fonte dos textos O tamanho da fonte não foi alterado, pois apesar de o protótipo analisado não dispor destes recursos, o produto final apresentará o recurso de “zoom” e o de modificação para orientação horizontal, que possibilitam melhor visualização pelo usuário. Acrescentar recurso que impede o paciente de apagar as técnicas configuradas pelo fonoaudiólogo Como a proposta do aplicativo é ser uma ferramenta para o smartphone do paciente, optou-se por não inserir artifícios para uso exclusivo do terapeuta, que não é o usuário principal. Caso o paciente apague algumas técnicas, acidentalmente ou não, não causará prejuízo, já que o fonoaudiólogo, retém conhecimento sobre o processo terapêutico e pode configura-las novamente na próxima sessão. Mudar o título do menu “Ferramentas” 69 A sugestão para a mudança do título do menu “Ferramentas” foi justificada pela associação do título com possíveis configurações visuais e auditivas do aplicativo. Porém, no padrão iOS, o título para esses mecanismos é “Ajustes”. Por isso, e por referir-se às ferramentas: Gravador, Timer, Bloco de notas, Controle de pontuação e Informações sobre Cuidados Vocais, o título foi mantido. Acrescentar recurso para o fonoaudiólogo ter acesso ao desempenho do paciente Apesar de ter sido levantada a hipótese durante o planejamento do aplicativo, optou-se por não oferecer o recurso de enviar informações sobre o desempenho do paciente para o smartphone do terapeuta, devido à complexidade tecnológica envolvida. Seria necessário ter um banco de dados virtual para garantir o fluxo de dados, o que geraria o aumento de custos para programação e manutenção do app. Inclusão de informações do aplicativo para melhor aproveitamento A apresentação do aplicativo em uma leitura rápida poderá facilitar o melhor aproveitamento de todos os recursos que o instrumento oferece. Para a modificação sugerida foi elaborado o texto a seguir e incluído um Info Button representado por na “Tela inicial” (Fig. 30): “O aplicativo Q-Voz é um instrumento para ser utilizado pelo paciente durante a terapia fonoaudiológica vocal. Disponibiliza ferramentas para auxiliar na organização da rotina com as atividades propostas em terapia e material para leitura e conscientização sobre cuidados com a voz. Os campos apresentam-se em branco inicialmente para serem configurados pelo fonoaudiólogo. Para melhor aproveitamento, conheça os recursos do aplicativo. Há explicações mais detalhadas em “Ajuda”. 70 Perfil: apresenta foto e dados pessoais do paciente: nome, data de nascimento, idade e sexo, além de dados fonoaudiológicos e otorrinolaringológicos. Também permite gravação e acesso aos primeiros registros vocais para comparação e acompanhamento das mudanças vocais ao longo do processo terapêutico. Hábitos vocais: nessa sessão, encontram-se os hábitos que foram programados pelo fonoaudiólogo para serem incluídos na rotina do paciente. Cada hábito pode ser editado, quanto ao horário, frequência e som do alarme. Há acesso direto ao material da sessão Cuidados Vocais relacionado ao tema. Técnicas vocais: nessa sessão, são visualizadas as técnicas vocais programadas pelo fonoaudiólogo, com os botões para acesso ao timer (marcador de tempo) préprogramado, aos modelos em vídeo e áudio de cada técnica, edição e exclusão. Agenda: proporciona a visualização das tarefas que o paciente deve realizar durante o dia, ou seja, todos os hábitos e técnicas vocais que foram programados, com seus respectivos horários. Gravador de voz e Câmera de vídeo: ferramentas para registro de áudio e vídeo que podem ser usadas para acompanhamento das mudanças da voz e gravação de modelos corretos das técnicas vocais. Os registros iniciais gravados na sessão “Perfil”, estão destacados. As gravações estão organizadas por data. Os títulos dos arquivos de áudio apresentam-se em branco e os vídeos em azul. Timer: contabiliza o tempo de execução das técnicas vocais. Dispõe de diferentes sons para o alarme e possibilidade de pausar ou parar. Conforme mencionado, o “Timer” pode ser programado ao inserir ou editar uma técnica vocal e acessado diretamente no ícone respectivo na barra inferior em “Técnicas vocais”. Anotações: ferramenta para anotações de informações relevantes. As anotações armazenadas são ordenadas por data. Ao inserir ou editar, as informações são salvas automaticamente. Pontuação e Gráficos: nesse item, encontram-se pontuação atribuída às tarefas realizados no dia, tabela com descrição da situação das tarefas (realizadas, não realizadas e aguardando o horário para realização) e gráfico com o desempenho semanal. Bom desempenho resulta em recompensas virtuais (estrelas e medalha) que podem ser compartilhadas via facebook. As informações sobre a realização das 71 tarefas podem ser enviadas via e-mail para o fonoaudiólogo em forma de relatório, junto aos dados pessoais cadastrados na sessão “Perfil”. O cálculo da pontuação é baseado na informação que o paciente fornece sobre a realização das tarefas. Para 50% das tarefas diárias realizadas é atribuída 1 estrela, para 75% são atribuídas 2 estrelas e para 100% são atribuídas 3 estrelas. A realização 100% das tarefas por sete dias consecutivos, gera uma medalha de ouro. Cuidados vocais: nessa sessão, há textos informativos sobre cuidados vocais. O material está dividido em oito temas, com explicações e sugestões de estratégias para manter a voz saudável. A cada tema estão associadas uma figura e uma frase curta. Os temas são: Alimentação; Alterações hormonais; Etilismo, tabagismo e drogas; Fonotrauma; Hidratação; Mudanças bruscas de temperatura; Quadros inflamatórios e Tensão muscular. Ajuda: oferece orientações sobre cada recurso do aplicativo. ” Fonte: Elaboração dos autores. Figura 30 – Modificação no protótipo do aplicativo: novo botão na Tela inicial para acesso ao conteúdo da apresentação do app. 72 Destaque visual aos títulos “Estratégias”: Nos “Cuidados vocais”, o paciente encontra sugestões de estratégias relacionadas aos textos explicativos sobre cada tema dos Cuidados Vocais. O destaque dos títulos pode facilitar ao paciente, o acesso a esses dados em momentos de dúvidas. Portanto, os títulos foram alterados, conforme as seguintes figuras: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 31 – Modificação no protótipo do aplicativo: Títulos editados para maior destaque. Inclusão de recurso para fechar os textos sobre cuidados vocais, sem precisar voltar por todas as telas O protótipo inicialmente seguiu o padrão do sistema iOS de navegação hierárquica. Porém, por haver textos com conteúdo extenso, foi considerada a sugestão para oferecer a possibilidade de encerrar a leitura em qualquer ponto e retornar diretamente ao menu. Para tanto foi selecionado o sistema de navegação 73 Content, ou seja, foi incluído um botão na barra de navegação de cada tela dessa sessão para acesso ao menu dos cuidados vocais. O mesmo recurso também foi alterado em “Ajuda” (Fig. 55) e utilizado em “Informações” (Fig. 30). Seguem telas com os novos recursos: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 32 – Modificação no protótipo do aplicativo: o botão “avançar” da Barra de navegação recebeu uma seta como representação e foi acrescentado o botão “Cuidados vocais” que dá acesso ao menu. 74 Inclusão de recurso para visualização dos dias anteriores na agenda No protótipo, a agenda permitia a visualização das tarefas do dia. A partir da sugestão, foi disponibilizada a visualização tarefas dos dias anteriores, para que o paciente possa facilmente retomar as tarefas já realizadas no processo terapêutico. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 33 – Modificação no protótipo do aplicativo: inclusão de botão “voltar” e “avançar” representados por seta, para navegação entre os dias da agenda. 75 Inclusão de recurso para que o paciente altere a informação sobre ter realizado a tarefa da agenda, no caso de não ter realizado o que informou anteriormente No protótipo, inicialmente, o paciente deveria informar sobre sua intenção de realizar ou não as tarefas da agenda, no momento em que o alarme soa informando o horário da atividade. Como o paciente pode informar sua intenção, porém não seguir de fato o que pretendia, a inclusão do recurso para alterar esses dados dará maior veracidade aos gráficos e relatórios sobre o desempenho. Foram adicionadas telas na sessão “Pontos e Gráficos” e o recurso Switch ( ), que oferece ao usuário a possibilidade de escolher uma de duas opções. Seguem telas atualizadas: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 34 – Modificação no protótipo do aplicativo: Novo botão no Activity View Controller dos “Pontos” para acesso para alteração do status das atividades. 76 Inclusão de abertura de caixa de texto para anotar justificativa, ao informar que não realizará a tarefada agenda A sugestão foi seguida, pois de fato pode oferecer ao paciente a possibilidade de fazer breve anotação sobre os fatores que o impediram de realizar as tarefas. Esses dados podem contribuir para resolução desses empecilhos. Foi incluída tela com Text Field, que é acessada quando o usuário refere que não fará a tarefa. As modificações podem ser observadas nas telas a seguir: Fonte: Elaboração dos autores. Figura 35 – Modificação no protótipo do aplicativo: nova tela para justificativa da não realização da tarefa agendada. As observações podem ser visualizadas no relatório. Em relação às questões conclusivas sobre o protótipo, o futuro aplicativo foi considerado muito útil por todos os avaliadores. Assim como, foi considerado um facilitador para realização de mudanças no comportamento vocal e útil para o autogerenciamento da voz. Todos os avaliadores referiram que usariam o aplicativo com seus pacientes disfônicos em reabilitação. 77 6. CONCLUSÃO 6.1. Protótipo finalizado a partir das análises dos avaliadores Seguem telas do protótipo finalizado após modificações propostas pelos avaliadores. As telas estão organizadas de acordo com os recursos do aplicativo. São observadas as sequências dos novos recursos a seguir (Fig. 47, Fig. 52, Fig. 54, Fig.56). 6.1.1. Perfil Fonte: Elaboração dos autores. Figura 36 – Sequência para ver dados do “Perfil”, assistir ao vídeo da primeira gravação e apagá-lo. 78 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 37 – Sequência para ver dados do “Perfil”, ouvir o áudio da primeira gravação e apagá-lo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 38 – Sequência para edição dos dados e gravação de vídeo. 79 6.1.2. Hábitos vocais Fonte: Elaboração dos autores. Figura 39 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e edição dos horários e um dos hábitos. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 40 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e acesso ao material sobre Cuidados vocais relacionados a “encher garrafa com água”. 80 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 41 – Sequência para visualização dos cuidados diários programados e exclusão de um hábito. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 42 – Sequência para inclusão de cuidado diário. 81 6.1.3. Técnicas vocais Fonte: Elaboração dos autores. Figura 43 – Sequência para visualização das técnicas programadas e acesso ao “Timer”. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 44 – Sequência para visualização das técnicas programadas e acesso ao modelo em vídeo. 82 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 45 – Sequência para visualização das técnicas programadas, acesso ao modelo em áudio ainda não gravado. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 46 – Sequência para visualização das técnicas programadas, inserção de nova técnica com gravação do modelo. 83 6.1.4. Agenda Fonte: Elaboração dos autores. Figura 47 – Tela “Agenda”, com o novo recurso de navegar entre os dias e exemplo de “Alarme” para a técnica com nova tela para justificar a não realização. 6.1.5. Ferramentas 6.1.5.1. Gravador de voz e Câmera de vídeo Fonte: Elaboração dos autores. Figura 48 – Sequência para visualização das gravações e reprodução de um arquivo de vídeo. 84 6.1.5.2. Timer (marcador de tempo) Fonte: Elaboração dos autores. Figura 49 – Sequência para acesso ao “Timer”, configuração do tempo e inicialização da contagem. 6.1.5.3. Anotações Fonte: Elaboração dos autores. Figura 50 – Sequência para inclusão de nova anotação. 85 6.1.5.4. Pontuação e Gráficos Fonte: Elaboração dos autores. Figura 51 – Sequência para visualização da pontuação e tabela de tarefas e para compartilhar esses dados via facebook. Fonte: Elaboração dos autores Figura 52 – Sequência para modificação do status da tarefa “encher garrafa com água” para “não realizado” (recurso novo). 86 Fonte: Elaboração dos autores. Figura 53 – Sequência para visualizar gráfico semanal e relatório e enviá-lo via e-mail. 87 6.1.5.5. Cuidados vocais Fonte: Elaboração dos autores Figura 54 – Sequência para leitura sobre “Alterações hormonais”, com o novo recurso para acesso do “Menu” a partir de qualquer tela e visualização das Referências bibliográficas. 88 6.1.6. Ajuda Oferece orientações sobre cada recurso do aplicativo. Fonte: Elaboração dos autores. Figura 55 – Sequência para consulta da “Ajuda” sobre o “Timer”. 89 6.1.7 Informações sobre o Aplicativo Fonte: Elaboração dos autores Figura 56 – Sequência para leitura sobre o aplicativo (recurso novo). 90 6.2. COMENTÁRIOS FINAIS Foi desenvolvido o protótipo do Aplicativo Q-Voz. O mesmo foi avaliado por sete fonoaudiólogos que atuam na assistência aos pacientes com disfonia, o que possibilitou o aprimoramento do produto. Todos os avaliadores afirmaram que usariam o aplicativo com seus pacientes em reabilitação, portanto, o Aplicativo QVoz para dispositivos móveis pode ser considerado uma ferramenta auxiliar a terapia fonoaudiológica vocal. Pretende-se realizar a continuidade do estudo para verificar a eficácia do aplicativo como ferramenta auxiliar ao processo terapêutico de pacientes disfônicos. 91 7. ANEXOS ANEXO 1 - Imagens ilustrativas utilizadas no protótipo do aplicativo. Buttons de Navegação: Etilismo, Tabagismo Drogas Perfil Pontos/Gráficos Hábitos Vocais Cuidados Vocais Fonotrauma Técnicas Vocais Ajuda Hidratação Agenda Alarme Ferramentas Apresentação do app Quadros Inflamatórios Gravador/Câmera Tela inicial (Menu principal) Tensão Timer Alimentação e Mudanças Bruscas de Temperatura Alterações Anotações Hormonais Buttons Bar Icons: Câmera - filmar Gravador - gravar alternar câmeras reproduzir vídeo ouvir gravação Editar Acessar textos sobre o tema excluir controle de ações 92 Buttons do Alerta: tarefa realizada tarefa cancelada Activity: Compartilhar Facebook pelo Enviar via E-mail Ver Relatório Foto do Perfil Estrela Medalha Realizado Cancelado Tarefa Aguardando Horário Ilustrações: 93 ANEXO 2 – Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Termo de Consentimento Livre e Esclarecido Você está sendo convidado(a) a participar, como voluntário(a), da pesquisa sobre o produto do Mestrado Profissional da FCMSCSP: Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis. Sua participação não é obrigatória e a qualquer momento você poderá desistir e retirar seu consentimento. Sua recusa não trará nenhum prejuízo em sua relação com os pesquisadores ou com a instituição. Você deve comprometer-se a não divulgar ou copiar o material que será analisado em nenhuma hipótese. Pesquisadora: Paula Lavaissiéri Orientador: Dr. Paulo Eduardo Damasceno Melo Instituição: Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo – Rua Dr. Cesário Mota Júnior, no 61, CEP: 01221-020. Telefone: (011) 3367-7700. Comitê de Ética em Pesquisa: é um colegiado criado para defender os interesses dos participantes da pesquisa em sua integridade e dignidade e para contribuir no desenvolvimento da pesquisa dentro de padrões éticos (Resolução nº 466/12 Conselho Nacional de Saúde). O endereço do Comitê de Ética em Pesquisa é Rua Santa Isabel, no 305, 4º andar, São Paulo/ SP, CEP: 01221-010. Telefone: (11) 2176-7689. Objetivo: O objetivo desse estudo é a criação de um protótipo de aplicativo para dispositivos móveis como recurso para promoção da saúde vocal. Procedimentos: Sua participação consiste em realizar cadastro no website indicado pelos pesquisadores, assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, instalar o protótipo do aplicativo em seu computador, analisá-lo e, posteriormente, responder ao questionário (no website) sobre a qualidade do conteúdo do aplicativo, sua aplicabilidade em saúde vocal e seu nível de facilidade de manuseio. As análises serão consideradas para possíveis melhorias no protótipo. Benefícios: Não há benefício pessoal para você, mas esta pesquisa disponibilizará uma ferramenta para fonoaudiólogos desenvolverem promoção da saúde vocal. 94 Riscos e desconfortos: A análise do protótipo e o preenchimento deste questionário não apresentará qualquer risco de ordem física ou psicológica para você. Você tem o direito de se recusar a responder as perguntas que lhes causem constrangimento de qualquer natureza. Custos: Sua participação é isenta de despesas e você não receberá nenhum pagamento pela sua participação. Sigilo: As informações fornecidas por você terão sua privacidade garantida pelos pesquisadores responsáveis. Os participantes da pesquisa não serão identificados em nenhum momento, mesmo quando os resultados desta pesquisa forem divulgados. Esse documento foi elaborado em duas vias, sendo que uma será retida pelo pesquisador responsável e outra com o participante de pesquisa. Consentimento Livre e Esclarecido Após ter sido esclarecido sobre os objetivos, importância e o modo como os dados serão coletados nessa pesquisa, além de conhecer os riscos, desconfortos e benefícios que ela proporcionará e estar ciente de todos os meus direitos, concordo em participar da pesquisa Cuidados vocais: protótipo de aplicativo para dispositivos móveis. Comprometo-me a não divulgar, copiar ou fazer qualquer uso que não seja para essa pesquisa do protótipo, e autorizo a divulgação das informações por mim fornecidas em aulas, congressos e/ou publicações científicas desse que nenhum dado possa me identificar. Nome completo E-mail Idade Telefone Endereço Ano de conclusão da graduação em Fonoaudiologia CRFa. Pós-graduações Assinatura 95 ANEXO 3 – Questionário referente a análise do aplicativo O protótipo do Aplicativo Q-Voz para smartphones ou tablets foi desenvolvido como recurso para terapia fonoaudiológica vocal. A proposta é que o aplicativo seja instalado no dispositivo móvel do paciente e configurado junto ao fonoaudiólogo, com base no planejamento terapêutico. 1. Você faz uso de dispositivos móveis (smartphone ou tablet)? ( ) Sim ( ) Não Em caso positivo, com quais sistemas operacionais (iOS, Android ou outros) você tem familiaridade? 2. Costuma baixar aplicativos para personalizar seu smartphone ou tablet? ( ) Sim ( ) Não Em caso negativo, explique o porquê: 3. Costuma baixar aplicativos como ferramentas profissionais em seu smartphone ou tablet (consultas técnicas, ferramentas organizacionais, ferramentas lúdicas etc)? ( ) Sim ( ) Não Cite três aplicativo que te auxiliam profissionalmente: 4. Qual a facilidade que a interface do aplicativo proporciona? ( ) Muito fácil ( ) Moderadamente fácil ( ) Pouco fácil ( ) Nada fácil No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 5. As notificações da agenda são satisfatórias para a proposta? ( ) Muito satisfatórias ( ) Moderadamente satisfatórias ( ) Pouco satisfatórias ( ) Nada satisfatórias No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 6. As funções do gravador de voz são satisfatórias para a proposta? ( ) Muito satisfatórias ( ) Moderadamente satisfatórias ( ) Pouco satisfatórias No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: ( ) Nada satisfatórias 96 7. O “Timer” (marcador de tempo) é satisfatório para a proposta? ( ) Muito satisfatórias ( ) Moderadamente satisfatórias ( ) Pouco satisfatórias ( ) Nada satisfatórias No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 8. O bloco de notas é satisfatório para a proposta? ( ) Muito satisfatórias ( ) Moderadamente satisfatórias ( ) Pouco satisfatórias ( ) Nada satisfatórias No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 9. As informações sobre “Cuidados vocais” são satisfatórias para a proposta? ( ) Muito satisfatórias ( ) Moderadamente satisfatórias ( ) Pouco satisfatórias ( ) Nada satisfatórias ( ) Nada útil No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 10. O aplicativo é uma ferramenta útil para terapia vocal? ( ) Muito útil ( ) Moderadamente útil ( ) Pouco útil No caso de considerar pouco ou nada fácil, explique o porquê: 11. Você acredita que os pacientes terão mais facilidade em realizar mudanças no comportamento vocal com o aplicativo que sem ele? Justifique sua resposta. ( ) Sim ( ) Não Justifique sua resposta. 12. Você usaria esse aplicativo com seus pacientes disfônicos em reabilitação? ( ) Sim ( ) Não Justifique sua resposta. 13. O aplicativo apresenta ferramentas úteis para o auto gerenciamento vocal? ( ) Sim ( ) Não Justifique sua resposta. 14. Escreva observações ou recomendações para o protótipo de aplicativo: 97 8. REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS Andrade PA, Wood G, Ratcliffe P, Epstein R, Pijper A, Svec JG. Electroglottographic study of seven semi-occluded exercises: LaxVox, straw, lip-trill, tongue-trill, humming, hand-over-mouth, and tongue-trill combined with hand-over-mouth. J Voice. 2014 Sep;28(5):589-95. Anelli W, Eckley CA, Cardim KFFC. Aspectos laringológicos e vocais relacionados ao refluxo laringofaríngeo. In: Lopes Filho O, editor. Novo Tratado de Fonoaudiologia. 3ª edição. 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Método: foram desenvolvidas 150 telas do aplicativo no software Adobe Illustrator com base iOS Human Interface Guidelines - Diretrizes de Interface Humana da Apple. Com o material foi programado o protótipo com a linguagem de programação Visual Basic - software para navegação entre as telas do aplicativo Q-Voz em Sistema Operacional Windows. O protótipo foi analisado por sete fonoaudiólogos que atuam na área de voz e a partir das apreciações foram realizadas melhorias no produto. Conclusão: a análise do protótipo demonstrou que o aplicativo Q-voz pode ser uma ferramenta auxiliar para a terapia fonoaudiológica vocal. Descritores: Fonoaudiologia, Fonoterapia, Voz, Treinamento da voz, Software, Telefones celulares. 103 11. ABSTRACT Vocal speech therapy promotes changes in habits related to the voice of the patient, as well as their rehabilitation. The speech therapist can use from materials such as pictures to electronic resources and computer tools as facilitators in the process. Mobile technology is attractive, interactive and present in almost full time in much of the population routine and presents growing in healthcare. Objective: To develop a prototype application for mobile devices as an auxiliary tool for vocal speech therapy. Method: it was developed 150 application screens in Adobe Illustrator software based in iOS Human Interface Guidelines to program the prototype: a software for navigation between screens of Q-Voice application on Windows Operating System. The prototype was analyzed for seven speech therapists who work in the voice area and from the assessments there were improvements in the product. Conclusion: The analysis of the prototype showed that the Q-voice application can be an auxiliary tool for vocal speech therapy. Key Words: Speech, Language and Hearing Sciences; Speech Therapy; Voice; Voice Training; Software; Cell Phones. 104 12. APÊNDICE 105 106 107
