review article metaplasia óssea do endométrio: uma revisão
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Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS REVIEW ARTICLE METAPLASIA ÓSSEA DO ENDOMÉTRIO: UMA REVISÃO DA LITERATURA Renata Moreira Marques Passos1 Stephanie Yuka Matwijszyn Nagano 1, Micael Cruz Santana 1 e Virgílio Ribeiro Guedes2 RESUMO Introdução: A metaplasia óssea do endométrio é uma doença rara, na qual ocorre formação de osso a partir de outro tipo de tecido. Materiais e métodos: Foi realizada revisão a partir bases eletrônicas de dados bibliográficos da MEDLINE E LILACS, utilizando – se dos seguintes termos: metaplasia, óssea, endométrio, histeroscopia, fertilidade. Revisão: A metaplasia óssea provavelmente tem origem em células estromais que sofrem calcificação e passam a produzir tecido ósseo. A análise genética do DNA pode confirmar se o material ósseo é proveniente da mãe ou do feto. O quadro clínico inclui metrorragia, irregularidade menstrual, dor pélvica, passagem de fragmentos ósseos e infertilidade secundária. A histeroscopia foi considerada padrão-ouro para diagnóstico e tratamento desta entidade. Conclusão: É fundamental que a metaplasia óssea seja investigada, principalmente para evitar uma histerectomia desnecessária.O prognóstico é bom, e as mulheres geralmente recuperam a fertilidade após um ano. Palavras – chave: metaplasia; endométrio; osso; histeroscopia; fertilidade. 1 - Graduando do Curso de Medicina pela Fundação Universidade Federal do Tocantins. 2- Professor orientador: Mestrando em ciências da Saúde e Professor da Fundação Universidade Federal do Tocantins, Brasil. 14 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS etiologia, como: calcificação distrófica, INTRODUÇÃO do heterotopia, calcificação metastática, endométrio é uma doença rara, em que endometrite pós-abortiva, curetagem, ocorre formação de osso a partir de um ossos fetais retidos e terapia estrogênica tecido diferente, dentro de um mesmo pós-aborto (HANDIGUND; PATTED, indivíduo. Normalmente, esse termo 2013). A metaplasia óssea não se aplica à persistência de osso Segundo Manzur; Varela, 2010, embrionário ou fetal resultando em em 80% dos casos há um histórico de calcificação ou ossificação. É uma abortos condição raramente encontrada, com geralmente a partir de 12 semanas de menos de 100 casos descritos na gestação. Para Parente et al, 2009, a literatura, e com incidência estimada de metaplasia óssea é responsável por 3/10.000. A maioria dos casos ocorre 0,15% dos casos encaminhados para nas mulheres em idade reprodutiva, clínicas porém também há relatos em mulheres histeroscopia.Além após a menopausa (FAWAD, 2012). Fawad, 2012, a apresentação conjunta espontâneos onde primeiro caso de metaplasia óssea em do 1884, e atribuíram a presença do tecido secundária. no endométrio à são induzidos, realizadas disso, a segundo mais clássica de uma metaplasia óssea Sorinolaet al. descreveram o ósseo ou endométrio É uma é a intenção infertilidade desse artigo dos contribuir para a discussão deste tema, fibroblastos em osteoblastos. Em 1923, através de uma revisão da literatura Thaleret al. associaram a causa da sobre os aspectos centrais da literatura a metaplasia respeito diferenciação óssea espontânea com um aborto da metaplasia óssea anterior (CAYUELA et al., 2009). endométrio. Entretanto, a patogenia desta doença MATERIAIS E MÉTODOS do Após definição do tema – chave ainda não é completamente esclarecida. A maioria dos autores acredita que o foi osso da médica mediante consulta às principais transformação de células estromais do publicações sobre o tema. O material foi endométrio em células osteoblásticas, identificado com auxílio das bases que passam a produzir tecido ósseo. eletrônicas de dados bibliográficos da Entretanto, há outras teorias para sua National formado é resultado 15 realizada revisão Library of da literatura Medicine – Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS MEDLINE (http:// - ETIOLOGIA www.ncbi.nlm.nih.gov/PubMed/); e da Literatura Ciências Latino-Americana da Saúde - Apesar das diversas teorias que em surgiram para explicar a etiologia da LILACS metaplasia óssea, sua causa ainda não é (http://www.bireme.br/). totalmente esclarecida. Foram buscados artigos entre os Para Fawad (2012), a metaplasia anos de 2009 e 2013, a partir das óssea seguintes palavras-chave: metaplasia acontecer Segundo este analisado, comparado e avaliado quanto maioria referências disponibilizadas nos artigos dos metaplasia caso envolvendo os principais aspectos casos.Manzur; Varela óssea endometrial têm história prévia de aborto. da metaplasia óssea do endométrio. A maioria dos pacientes está em Dentre os temas pesquisados estavam: idade reprodutiva (entre 20 e 40 anos), e etiologia, patogenia, quadro clínico, tem histórico de aborto no primeiro diagnóstico, análise genética, relação trimestre, podendo ser terapêutico ou e espontâneo. artigos ósseatambém publicados em português, espanhol, foram a ossificação 80% dos pacientes diagnosticados com que continham análise ou relatos de francês parto. publicados na literatura, mostraram que Foram incluídas as pesquisas e autor, o (2010, em uma revisão de 50 casos de revisão encontrados. inglês durante ou precedida por histórico de aborto na adotada foi a observação minuciosa das Somente aborto útero, ovário e na vagina, sendo do tema em questão. Outra estratégia prognóstico. após heterotópica pode ocorrer no colo do à sua contribuição para a análise crítica tratamento ainda instrumentação artigos na sua íntegra, foi devidamente fertilidade, tecido implantação de tecido ósseo pode material coletado, que reuniu dez a um do endométrio sofrem transformação. A histeroscopia (hysteroscopy); fertilidade (fertility). O com em metaplásico em que células estromais (metaplasia); óssea (bone);endométrio (endometrial); consiste Entretanto, a metaplasia já foi descrita em mulheres pós-menopausa. O intervalo incluídos. de tempo entre o aborto antecedente e o início da ossificação varia de 8 semanas REVISÃO até 14 anos. Handigund; Patted, (2013) descreveram o caso de metaplasia óssea 16 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS endometrial em uma mulher de 62 anos, longo prazo, essa exposição pode levar com histórico de aborto há 37 anos células estromais multipotentes a se antes de obter este diagnóstico. diferenciar em células osteoblásticas. Muitas ideias sido Além disso, a endometrite crônica publicadas na literatura a fim de também pode estimular a proliferação elucidar a patogênese da metaplasia de óssea capacidade endometrial. incluem têm Algumas delas heterotopia,calcificação células mesenquimais, de diferenciar-se condroblastos distrófica, ossificação após endometrite com e em osteoblastos (HANDIGUND; PATTED, 2013). pós-abortiva, calcificação metastática, Para Gulec et al (2010) um metaplasia em tecido de cicatrização, possivel mecanismo para a metaplasia é piometrite, a calcificação distrófica em resposta à terapia com estrogênio prolongado após o aborto e ossos fetais inflamação retidos. ocorre como uma resposta adaptativa, Alguns secundários à casos podem hipercalcemia, constituemminoria. ser mas em Handigund; que crônica. um Esta tipo de mudança célula é transformado em outro mais capaz de Patted(2013), relataram um caso de suportar metaplasia óssea endometrial em uma adverso.Outro mecanismo que pode paciente que usava doses elevadas de explicar ametaplasia óssea é a sua cálcio e vitamina D, a longo prazo. origem no epitélio mulleriano, surgindo Em doenças alguns países, específicas devem outras determinado ambiente na zona de transição e correspondendo a ser um excluídas. Na Índia, por exemplo, a indicativo de histerectomia (GULEC et al., 2010). tuberculose endometrial é recorrente, e Segundo Manzur; Varela (2010), pode causar infertilidade, assim como a outro fator ossificação endometrial(HANDIGUND; ossificação PATTED, 2013). insuficiência que poderia endometrial renal levar seria crônica. à a Este A endometrite crônica é outro condição provocaria um metabolismo fator que pode levar à metaplasia. anormal do cálcio-fósforo, podendo Handigund;Patted, originar (2013) sugeriram que a endometrite crônica pós-abortiva áreas de metastática. pode estimular a liberação de radicais superóxido e fator de necrose tumoral.A - QUADRO CLÍNICO 17 calcificação Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS - RELAÇÃO COM A FERTILIDADE A metaplasia óssea endometrial Ao analisar a metaplasia óssea, pode ocorrer de uma forma mais leve. Nesses casos, os é importante ressaltar suas implicações indivíduos e relações com a fertilidade. A maioria permanecem assintomáticos (FAWAD, dos autores considera que a metaplasia 2012). Segundo Handigund; Patted óssea exerce, no útero, o mesmo efeito (2013) há relatos de metaplasia óssea de um dispositivo intrauterino. Para cervical em uma mulher de 24 anos, que Fawad, não apresentava sintomas. Sua única estudo de Lewis et al, que mediram o irregularidades volume de sangue menstrual e as menstruais, leucorreia, dor pélvica, concentrações de prostaglandina E2 dispareunia e infertilidade secundária antes e após remoção dos fragmentos (HANDIGUND; PATTED, 2013). ósseos em mulheres com metaplasia Outros sintomas são a passagem de fragmentos menstrual, ósseos no óssea. O resultado é que o volume sangue menometrorragia menstrual e originais não levam e a concentração de prostaglandina E2 diminuíram em 50% subfertilidade. Em muitos casos os sintomas provoca cavidade uterina. Este autor descreve o As apresentações clínicas mais incluem metaplasia subfertilidade por alterar o meio da queixa era a infertilidade primária. comuns a após a remoção dos ossos (FAWAD, ao 2012). diagnóstico precoce (GULEC et al., Gulec et. al associaram a 2010). infertilidade Além do quadro clínico clássico, com uma endometrite reativa provocada por este aumento na é necessária uma atenção especial às produção possíveis complicações que podem resultaria decorrer da metaplasia óssea. Polat et al. de prostaglandinas. no Isso impedimentoda implantação efetiva do blastocisto. descreveram um caso em que a paciente Anualmente, ocorrem um total apresentava-se com metaplasia óssea no de 42 milhões de abortos no mundo endométrio e colo do útero, e seus todo. Apesar dessa alta prevalência, a sintomas surgiram após a perfuração metaplasia óssea do endométrio é uterina que ocorreu durante a remoção raramente diagnosticada. Dessa forma, dos fragmentos ósseos. para Polat et. al (2011), pacientes que apresentam 18 apenas queixas de Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 infertilidade SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS secundária devem ser gravidez espontânea foi alcançada em 3 obrigatoriamente avaliadas para excluir pacientes (dentro de 4 a 16 meses após o diagnóstico de metaplasia óssea o tratamento) e o parto ocorreu sem endometrial. É certo que o número de complicações. pacientes realizou a tentativa de reprodução diagnosticadas com Uma assistida, técnicas gravidez, e a outra paciente foi perdida imagem recentemente desenvolvidas fossem mais utilizadas. durante o sem pacientes metaplasia óssea seriam maiores se de pórem das resultar seguimento. O em estudo Lousquyet al. realizaram, em realizado por Lousquy et. al mostra que 2009, um estudo sobre a fertilidade após a remoção completa dos fragmentos o manejo histeroscópico em casos de ósseos pode ser associada a restauração metaplasia óssea endometrial. Neste da fertilidade em alguns casos. Para estudo, 5 mulheres com idade entre 25- estes 33 com fertilidade depende de fatores como: infertilidade secundária e com abortos extensão e profundidade da ressecção recorrentes, e foram diagnosticadas com endometrial, persistência de fragmentos metaplasia óssea pela histeroscopia. ósseos, sinéquias uterinas e fatores de Entre as mulheres, três apresentaram infertilidade associados. aborto anos no apresentaram-se 2º trimestre, autores, a recuperação da duas Outro artigo feito por Creux et. apresentaram aborto no 1º trimestre e al (2010) também analisou a fertilidade em uma houve morte fetal com 41 após a ressecção histeroscópica da semanas de gestação. As 5 pacientes metaplasia óssea. Este relatou um foram ressecção estudo retrospectivo e descritivo de 7 histeroscópica dos fragmentos ósseos, casos observados no Hospital Jean realizada sem complicações. O exame Verdier, na França, que se apresentaram histopatológico com infertilidade secundária e abortos. submetidas foi à realizado e confirmou a metaplasia óssea nas 5 A pacientes. O diagnóstico de tuberculose pacientes para melhor visualização da endometrial foi descartado em todos os cavidade uterina e para retirada de casos. A histeroscopia pós-operatória fragmentos mostrou cavidade uterina normal em 3 histeroscopia realizada não mostrou mulheres e metaplasia óssea persistente recorrência de metaplasia óssea em em 2 pacientes. No seguimento, a nenhuma das pacientes. Os resultados 19 histeroscopia foi ósseos. realizada A nas segunda Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS obtidos foram: seis pacientes evoluíram induzido). para gestação, sendo 3 espontâneas e 3 análises na literatura. através de fertilização in vitru ou Para Handigund; isso, há diversas Patterd (2013) através de injeção intracitoplasmática de relataram o estudo de Cayuelaet al., que espermatozoides, realizadas no primeiro analisaram o padrão de DNA de uma ano após o tratamento histeroscópico. mulher Na evolução, uma gestação foi perdida diagnosticada com metaplasia óssea de vista. Duas foram submetidas a parto endometrial após um aborto no 3º normal bem sucedido. Uma teve um trimestre. O resultado encontrado foi o aborto espontâneo seguido por outra mesmo padrão de DNA no sangue do gestação ectópica. Uma resultou em paciente e na biopsia do endométrio gestação gemelar que evoluiu com contendo material ósseo. Este estudo síndrome HELLP e exigiu cesárea às 27 concluiu semanas. E por fim, a última gestação endometrial, o tecido não é de origem resultou em atraso de crescimento intra- fetal, mas derivado da própria paciente. uterino, exigindo cesariana em 38 semanas.Neste Creuxet 27 que anos de na idade, ossificação Gulec et. al buscaram algumas al. explicações para a origem do material também demonstraram que, apesar de ósseo. Segundo estes autores, o osso resultar em algumas complicações, é não possível o hematopoiéticas até o terceiro semestre tratamento histeroscópico da metaplasia da gestação. Assim, a presença de óssea, sendo esta a melhor escolha para medula óssea em fragmentos retirados o tratamento da ossificação endometrial da cavidade uterina é uma prova de que e recuperação da fertilidade. este material não é de origem fetal. No haver estudo, de gestação após ANÁLISE GENÉTICA MATERIAL ÓSSEO Um envolvendo dos a principais metaplasia preenchido por células entanto, outros autores argumentam que DO a presença de medula pode ser atribuível ao fato do osso estar dentro dilemas óssea é da cavidade endometrial por tempo é suficiente para permitir que células confirmar se o material ósseo no hematopoiéticas circulem e iniciem a endométrio é proveniente da própria formação de medula. Este embate pode mãe (o que caracteriza metaplasia óssea ser solucionado ao analisar o DNA dos verdadeira) ou se é de origem fetal (que fragmentos. ocorre após um aborto, espontâneo ou 20 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS Outro estudo envolvendo análise utilizá-la foram Acharya et. al. Desde genética da causa de metaplasia óssea então, há inúmeros relatos na literatura do endométrio foi realizado por Parente sobre et. al em 2009. O estudo envolveu 14 (GULEC et al., 2010). a eficácia da histeroscopia pacientes, dentre as quais foi possível Alguns autores sugerem que, em coletar amostras de sangue e de DNA casos de infertilidade, a histeroscopia de 8 delas. A impossibilidade de deve ser a primeira abordagem e deve extração de DNA nos outros casos ser provavelmente ocorreu por problemas laparoscopia para a detecção de outras nas causas de infertilidade. Para eles, o técnicas de armazenamento como por processamento do material exemplo, e ósseo, realizada juntamente procedimento de com histeroscopia a via aquecimento laparoscópica tambémvisa reduzir o excessivo ou fixação inadequada. A risco de perfuração (GULEC et al., média de idade das pacientes era de 40 2010). anos, e os fragmentos ósseos foram A ultrassonografia diagnosticados entre 4 meses e 40 anos desempenha após diagnóstico. Geralmente, a metaplasia a interrupção da gestação. de dois maridos, para também compará- dispositivo intra-uterino. Para Fawad, los ao DNA obtido na extração óssea. em alguns casos, a metaplasia é Os resultados mostraram que o material visualizada uterino histerossalpingografia, nenhuma aparência como defeitos em são disso, o resultado final indicou que o reticuladas, profundamente localizadas perfil de DNA foi completamente o na mucosa e com aparência de um disco mesmo no material ósseo e no sangue plano. materno, confirmando que o DNA tem endometrial é ocupada por uma imagem origem hiperecoica, nestes casos de metaplasia óssea. ultrassom, com brancas na vistas No ósseas, que um relação com o material paterno. Além materna lamelas de no surge apresentava a fundamental Também foi avaliado o perfil de DNA não com papel também a e cavidade sombra acústica posterior. Segundo Manzur; Varela (2010) o ultrassom como orientação na - DIAGNÓSTICO laparoscopia pode ser aplicado em casos A histeroscopia ainda é o padrão com metaplasia óssea extensa, com ouro para diagnóstico da metaplasia invasão profunda no miométrio. óssea no endométrio. Os primeiros a 21 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 A SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS histeroscopia cirúrgica - TRATAMENTO permite a visualização e também a Estudos mais antigos ressecção do tecido ósseo. Ao contrário recomendavam uma série de dilatação e da histeroscopia para ressecção de curetagem com o objetivo de remover o pólipos ou miomas submucosos, a osso do endométrio. Entretanto, a histeroscopia para metaplasia óssea não literatura mais recente afirma que a se curetagem, beneficia da preparação do isoladamente, deve ser endométrio para a contracepção ou uso evitada pelo alto risco de formação de de análogos do GnRH, devido à má sinéquias. Polat et. al afirmam que a proliferação existente histeroscopia guiada por ultrassom deve nestes casos (MANZUR; VARELA, ser preferida em relação à dilatação e 2010). curetagem para remoção de fragmentos endometrial É imprescindível que haja a ósseos no útero. diferenciação entre metaplasia óssea no endométrio e outras O tratamento padrão ouro para a entidades ossificação endometrial é a semelhantes. A formação óssea no histeroscopia, que pode ser feita sob endométrio ser orientação do ultrassom, que permite a malignos visualização adequada e a completa também encontrada em pode tumores Mullerianos mistos e emteratomas. Para remoção Gulec ósseas(HANDIGUND; et al. diferenciais outros incluem diagnósticos DIU, corpos das espículas PATTED, 2013). estranhos, calcificação da submucosa, Para Handigund; Patted (2013), síndrome e miomas de Asherman, o uso de estrogênio é controverso, já tumores e que pode promover osteogênese e levar adenossarcoma do endométrio.O exame a metaplasia óssea. Para estes autores, histopatológico em mulheres com ciclo menstrual mesodérmicos deve mistos ser sempre realizado para confirmar o diagnóstico. regular, Tal distinção é fundamental, hormônios regeneração endometrial. diagnóstico errôneo pode resultar em histerectomia próprios endógenos já são suficientes para principalmente pelo fato de que um uma os Gulec et. al sugerem que a desnecessária histeroscopia guiada por ultrassom com (HANDIGUND; PATTED, 2013). objetivo de remover uma área extensa de metaplasia óssea representa uma 22 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 alternativa mais SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS eficaz a O tratamento também ocorre laparoscopia, e por isso encorajam esta através da histeroscopia, com remoção técnica. Para eles, todos os casos devem completa ser exame cavidade endometrial. Este método no pode inclusive auxiliar na recuperação avaliados ultrassonográfico que com transvaginal período pré ou pós operatório. da Polat et al. discutem se a das espículas fertilidade ósseas da (HANDIGUND; PATTED, 2013). histeroscópica pode ser inadequada para O prognóstico da metaplasia pacientes com metaplasia óssea extensa óssea é bom, quando esta é manejada de e nas quais as partículas ósseas estão maneira embutidas no miométrio. Tais autores geralmente retornam à fertilidade dentro consideram de um ano (POLAT et al., 2011). que a exigência da adequada. As pacientes, abordagem laparoscópica deve ocorrer para complicações como perfuração REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS uterina. A metaplasia óssea endometrial pode atuar como um 1. A, Perinoet al. Chronic renal failureand endometrial osseous metaplasia: a hypotheticalpathway. Acta Obstetricia Et GynecologicaScandinavica, Scandin avica, v. 11, n. 9, p.118-120, maio 2012. 2. CAYUELA, Enrique et al. 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Contudo, o exame histopatológico ainda deve ser realizado em todos os casos para confirmação diagnóstica (GULEC et al., 2010). 23 Rev Pat Tocantins V. 1, n. 04, p. 14-24, 2014 SOCIEDADE DE PATOLOGIA DO TOCANTINS 5. GULEC, UmranKucukgoz et al. Osseous metaplasia of the endometrium. Bmj Case Reports, Eua, v. 7, n. 2, p.222-226, dez. 2010. 6. HANDIGUND, Rs; PATTED, Shobhana. Endometrial osseous metaplasia: Clinicopathological study of a case and literature review. Journal Of Human Reproductive Sciences, Bangalore, v. 7, n. 2, p.321-326, fev. 2013. 7. LOUSQUY, Ruben et al. Fertility after hysteroscopic management of osseous metaplasia of the endometrium. International Journal Of Gynecology And Obstetrics,France, v. 5, n. 8, p.254261, nov. 2009. 8. MANZUR, Alejandro; VARELA, Sergio. Extensa metaplasia ósea endometrial y exitoso embarazoespontáneo post tratamiento. Casos clínicos. RevMed Chile, Chile, v. 138, n. 9, p.1004-1007, jun. 2010. 9. PARENTE, Raphael Câmara Medeiros et al. 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