Physical Therapy Brazil

Brasil
Ano 12 - no 4
ISSN 1518-9740
Neurologia
• Ansiedade e equilíbrio postural
Trabalho
• Cinesioterapia laboral em indústria do vestuário
Physical Therapy Brazil
Fisioterapia
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - Julho/Agosto de 2011
Julho / Agosto de 2011
13 anos
Lombalgia
• Pilates e lombalgia
• Ativação do transverso do abdome em puérperas
Traumato
• Lesões em árbitros de futebol
• Amputação transtibial unilateral e protetização
• Reconstrução do ligamento cruzado anterior
Acupuntura
• Fibromialgia e serotonina
www.atlanticaeditora.com.br
Fisioterapia Brasil
Physical Therapy Brazil
(vol. 12, nº 4 julho/agosto 2011 - 241~320)
EDITORIAL
Coincidências II, Marco Antonio Guimarães da Silva................................................................................................................. 243
ARTIGOS ORIGINAIS
A influência da ansiedade sobre o equilíbrio postural em estudantes universitários, Wilma Souza,
Glória Maria Rosa, Glauco Gaban, Leonardo Pistarino-Pinto, Ângela Silva, Nélio Souza, Ana Carolina Martins......................... 244
Prevalência de distúrbios associados nas crianças com paralisia cerebral,
Ana Cristina Resende Camargos, Edifrance Sá de Souza, Jaqueline Cristiane Silva Andrade,
Juliane Lopes Pôssas, Patrícia Cristina Santana, Tiago Chaves Rocha............................................................................................ 250
Uso da Técnica de Energia Muscular em mulheres com cervicalgia, Cristina de Fátima Hoffmann,
Monica Augusta Alves de Rezende, Cristiane Clemente, Alisson Guimbala dos Santos Araujo..................................................... 255
Habilidade de ativação do transverso do abdome em puérperas precoces de um hospital público
da cidade de Salvador/BA, Leila Corrêa de Albuquerque Feijó, Melina Pimentel Magalhães....................................................... 261
Lesões ocorridas em árbitros de futebol da CBF durante a partida, treinamento e teste físico,
Alberto Inácio da Silva, Mauro Ricetti Paes.................................................................................................................................. 267
Pilates e lombalgia: efetividade do transverso abdominal, capacidade funcional e qualidade de vida,
Nicole Thays Albino, Fabio Sprada de Menezes, Micheline Henrique Araújo da Luz Koerich,
Guilherme Silva Nunes, Patrícia Vieira de Souza.......................................................................................................................... 273
Influência da cinesioterapia laboral sobre os sintomas álgicos de trabalhadores da indústria
do vestuário, Andrei Pereira Pernambuco, Lucila Regina de Castro, Meiriane Kely Ribeiro,
Jorge Vilano de Castro, Aladir Horácio dos Santos....................................................................................................................... 279
Laser de baixa potência como tratamento coadjuvante da dor miofascial: avaliação eletromiográfica,
Fernanda Souza da Silva, Luisa Ribeiro Estrela, Marlon Bluner Teotonio Teixeira,
Rebecca Barbosa de Decco Monteiro Marinho, Josiane Sena dos Santos, Angélica Rodrigues de Araújo....................................... 285
Avaliação da qualidade de vida de pacientes amputados transtibiais unilaterais antes e após
a protetização, Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Elisangela Araujo Barbosa, Núbia Caroline da Paz Olivério,
Roberto Araújo Enéas, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, Érika Porto Xavier................................................................................. 291
RELATOS DE CASO
A utilização da acupuntura no tratamento da fibromialgia relacionando com a qualidade de vida
e a dosagem sérica de serotonina, Fernando Rodrigues da Silva, Humberto de Sousa Fontoura,
Camilla Ferreira Vilela Roriz........................................................................................................................................................ 298
Fechamento de úlceras de pressão em pacientes com lesão medular: proposta terapêutica,
Daniel Joppert, Victor Hugo Bastos, Dionis Machado, Thiago Nunes, Leandro Mendes da Silveira,
Nelson Kale Junior, Raphael Goulart, Mariana Mello, Julio Guilherme Silva, Marco Orsini........................................................ 303
REVISÃO
Benefícios da equitação com fins terapêuticos na reabilitação de crianças com paralisia cerebral,
Ana Santiago, Gisela Santos, Mónica Santos, Raquel Nunes, Susana Dias, Isabel Coutinho......................................................... 310
NORMAS DE PUBLICAÇÃO..........................................................................................................................................316
EVENTOS..........................................................................................................................................................................318
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
242
Fisioterapia Brasil
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Editor
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Conselho científico
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Guillermo Scaglione (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
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Roberto Sotto (Universidade de Buenos Aires – UBA – Argentina)
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
243
Editorial
Coincidências II
Marco Antonio Guimarães da Silva
Estava convencido de que nesse editorial deixaria de lado
as ligeiras incursões em algumas áreas, predominantemente
humanas e sociais, e falaria sobre um tema ligado a fisioterapia.
Um fato, ou melhor, uma discreta coincidência entre um livro
e um filme impediu-me de fazê-lo. Já havia escrito um editorial, há algum tempo atrás, que falava sobre coincidências. À
época busquei amparo na psicologia analítica de Jung (Carl
Gustav), a qual gravita no circuito dos estudos das polaridades e sua integração ao inconsciente coletivo. Para que nos
situemos, é bom lembrar que Jung postulou que a atividade
da mente inconsciente podia se projetar no mundo externo
dos fatos, em aparentes coincidências, e os fatos do mundo
externo do universo poderiam coincidir com os arquétipos
do inconsciente coletivo. Acredito que possamos utilizar a
definição ortodoxa de coincidência como sendo o significado de coisas que acontecem em uma sequência acidental de
fatos ou em um mesmo período de tempo, para explicar o
que escrevo a seguir.
Com uma personalidade camaleônica, confirmada pelos
astros e por meios pouco ortodoxos de adivinhações, venho, ao
longo de minha vida, me envolvendo com projetos e situações
que se renovam de tempos em tempos e que, aparentemente,
não se relacionam entre si. A minha última e ousada incursão
volta-se para a literatura. Acordei um belo dia e disse para
mim mesmo: “Vou entrar no mundo ficcional”. Sete meses
depois estava com o meu primeiro romance escrito.
Não sei até quando continuarei percorrendo o caminho
das letras, na condição de escritor, mas, a julgar pela intensidade e paixão que esse novo oficio vem me despertando,
suponho que esse ciclo me acompanhará até o final da minha vida. Mas isso não importa. Voltemos ao meu primeiro
romance, porque irei utilizá-lo para explicar o motivo desse
editorial. O livro em questão é um meta romance, em que
um dos protagonistas é um flanêur, que caminha por entre as
ruas de Paris e pensa estar vendo alguns escritores já mortos,
dentre os quais Gertrude Stein, Proust, James Joyce, Scott
Fitzgerald, Ezra Pound e Virginia Woolf.
*Professor Associado da UFRRJ e de Doutorado no exterior.
Mas onde estaria a aludida coincidência? Há um filme de
um diretor norte americano, muito famoso, em cartaz há dois
meses no Brasil, que aborda uma temática muito parecida
com a que abordei no meu livro: um roteirista americano
muda-se para Paris e começa a ver escritores e outros artistas
já mortos. Ainda que ache que as semelhanças não cheguem
ao nível atribuído pelos leitores, que me telefonaram ou enviaram e-mails para relatar o fato, reconheço que o diretor do
filme eu pensamos algo muito parecido. Embora meu livro
tenha sido lançado em 2010 e o filme tenha saído em 2011, é
bem possível que os nossos pontos coincidentes tenham sido
pensados no mesmo momento.
Na época, eu estava em Paris e o diretor em questão
deveria estar em Nova York, com quase seis mil quilômetros
de distância nos separando, mas também não faria nenhuma
diferença se estivesse na mesma rua que eu. O fato é que nossos
pensamentos se cruzaram em algum momento. Acredito que
outras coincidências estejam, agora mesmo, ocorrendo com
zilhares de pessoas. Não se surpreendam pois, se virem um
projeto ou um trabalho idêntico aos seus serem reproduzidos
por outrem.
Adianto, caso haja alguém pensando em escrever ou já
tenha escrito algo semelhante, que meu segundo romance,
que já está na editora (http://www.octavo.com.br), deverá ser
lançado em outubro e trata da difícil relação entre um autor,
que insistia em utilizar um pseudônimo, e seu editor, que o
roubava desbragadamente.
Para que não seja condenado a morrer na fogueira com
uma tábua e pregos na língua para parar de blasfemar, tal e
qual Giordano Bruno, termino essa crônica com uma noticia
sobre fisioterapia: entre 9 e 12 de outubro estará ocorrendo
o XIX Congresso Brasileiro de Fisioterapia, AFB 2011 Florianópolis, que já recebeu aproximadamente 1600 trabalhos
científicos e que, ao que tudo indica, será um grande sucesso.
Parabéns à comissão organizadora.
244
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Artigo original
A influência da ansiedade sobre o equilíbrio
postural em estudantes universitários
The influence of anxiety on postural balance
in academic students
Wilma Souza, Ft., M.Sc.*, Glória Maria Rosa, Ft.,M.Sc.**, Glauco Gaban, Ft., M.Sc.***,
Leonardo Pistarino-Pinto****, Ângela Silva, D.Sc.*****, Nélio Souza******, Ana Carolina Martins******
*Profª da UGF, **Profª de Cinesioterapia I e II da UGF e do Módulo de Movimento Terapêutico I e II do UNIFESO,
***Especialista em Fisioterapia Cinética Funcional, **** Fisioterapeuta, UGF, *****Psicóloga,
******UNIFESO, Especialista em Geriatria e Gerontologia Interdisciplinar (UFF)
Resumo
Abstract
Introdução: O sistema tônico postural regula a posição do corpo
no espaço orientando-o e equilibrando-o. Elevados níveis de ansiedade têm sido correlacionados com as desordens do equilíbrio corporal.
Objetivo: Investigar a influência do aumento nos níveis de ansiedade
sobre o equilíbrio postural antes e durante um evento ansiogênico.
Material e métodos: Para a análise, os participantes responderam ao
Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberger e o equilíbrio
postural foi mensurado por meio do Biodex Balance System. Resultados: As mulheres apresentaram-se significativamente mais ansiosas
que os homens. A análise correlacional entre ansiedade-traço e o
índice de oscilação médio-lateral nível 8 nas mulheres revelou correlação negativa significante antes do evento. Nos homens houve
um aumento significativo da estabilidade no índice de oscilação
antero-posterior e geral no nível 2 durante o evento ansiogênico, no
entanto não houve alteração significativa nos níveis de ansiedade.
Conclusão: Os resultados sugerem que a ansiedade-estado parece
alterar o equilíbrio, no entanto o treinamento parece minimizar
sua interferência.
Introduction: The tonic postural system regulates body position
to provide spatial orientation and balance. High levels of anxiety
have been associated with body balance disorders. Aim: To investigate the influence of increased anxiety levels on postural balance
before and during an anxiogenic event. Material and methods: The
participants answered to the Spielberger State Trait Anxiety Inventory and the postural balance was measured using the Biodex Balance
System. Results: Women presented themselves as significantly more
anxious than men. The correlational analysis between trait anxiety
and the medial/lateral stability index level 8 showed a significant
negative correlation before the event. In men could be perceived a
significant increase of stability in antero/posterior and overall stability indexes in level 2 during the anxiogenic event, however there
was not a significant alteration in the anxiety levels. Conclusion:
The results suggest that state anxiety seems to change the balance;
however the training seems to minimize its interference.
Key-words: anxiety, postural balance, autogenic training.
Palavras-chave: ansiedade, equilíbrio postural, treinamento
autógeno.
Recebido em 19 de junho de 2009; aceito 7 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Glória Maria Rosa, Av. Oliveira Botelho, 504, 25960-001 Teresópolis RJ, Tel: (21) 2642-3545, E-mail: glrosa@
superig.com.br
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Introdução
O controle tônico postural é regulado pelo sistema
sensorial (visual, vestibular e proprioceptivo), sua função é
regular a posição do corpo no espaço com a finalidade de
equilíbrio e orientação [1,2]. Este controle envolve uma
complexa rede de conexões e centros neurais que funciona
como um circuito de controle por feedback central e periférico [3-5]. O sistema visual está envolvido nas oscilações
de baixa frequência (< 0,1Hz) [6] e mede a orientação dos
olhos e da cabeça com relação aos objetos circunvizinhos
[7,8]. O sistema vestibular informa sobre as modificações
na posição da cabeça relacionadas ao meio através dos canais
semicirculares e sistema otolítico [9]. Já o sistema somatossensorial fornece informações sobre a orientação das partes
do corpo, umas em relação às outras, bem como sobre a
superfície de suporte por meio de receptores nos músculos,
tendões, articulações e pele [10].
Distúrbios em um ou mais destes sistemas sensoriais podem comprometer a manutenção do equilíbrio, facilitando
a ocorrência de quedas ou dificuldade na execução de atividades motoras [3,11]. Os desequilíbrios somatossensoriais
têm sido correlacionados com desequilíbrios psicocomportamentais, como elevados níveis de ansiedade, que podem ser
definidos como uma resposta psicológica e física à ameaça
do autoconceito [12]. A ansiedade acompanha a maior parte
das pessoas no seu processo existencial, sendo provocada por
um aumento previsto ou inesperado de tensão emocional
ou desprazer [13]. Essa associação entre ansiedade e equilíbrio parece ser devido a seu efeito sobre o sistema sensorial
[4,14], que parece também abranger uma atividade integrada
entre circuitos neurais envolvendo o sistema vestibular [15].
No entanto, a relação entre ansiedade e controle postural
permanece obscura.
Este trabalho tem como objetivo investigar a influência
do aumento dos níveis de ansiedade na regulação equilíbrio
postural em estudantes universitários saudáveis, utilizando
uma plataforma dinâmica para a mensuração do equilíbrio.
Os estudantes foram analisados antes e durante a presença
de um evento ansiogênico (no caso, o período de provas
acadêmicas), a fim de elucidar melhor sua hipótese de
correlação.
Material e métodos
Participaram deste estudo, após consentimento por escrito,
63 estudantes universitários, 42 do gênero feminino e 21 do
masculino, do curso de Fisioterapia da Universidade Gama
Filho (UGF) do Rio de Janeiro, na faixa etária média de 21
anos (± 2,1), altura média de 1,67 m (± 8,02) e peso médio
de 64 kg (± 12,3) (Tabela I).
245
Tabela I - Médias de peso, altura e idade dos participantes da
amostra.
n
Peso
Altura
Idade
63
63
63
Mínimo Máximo
43,00
1,48
19,00
100,00
1,86
28,00
Média
64,0635
1,6702
21,7937
Desvio
Padrão
12,3365
8,027
2,111
Todos os procedimentos obedeceram aos princípios do
Comitê de Ética para pesquisa da UGF sob o protocolo CAAE
0008.0.312.000-06. Os participantes que assinaram o termo de
consentimento livre e esclarecido à sua realização não apresentaram os seguintes critérios de exclusão: problemas neurológicos
ou osteomioarticular de membros inferiores; problemas emocionais prévios; distúrbios motores; atletas em período de competição; mulheres em período menstrual e uso de medicações
psicoativas, tranquilizantes ou álcool em um período inferior a
24 horas antes dos testes. Os participantes foram analisados 20
dias antes e durante o período de provas acadêmicas, consideradas por estudiosos como um importante evento ansiogênico
[15,16]. Os níveis de ansiedade foram avaliados por meio do
Inventário de Ansiedade Traço-Estado de Spielberg (IDATE)
[17]. A pontuação deste instrumento varia de 20 (mínimo) a
80 (máximo) e sua pontuação total pode ser obtida pela soma
dos pontos assinalados nas escalas das duas partes. Na sua
interpretação tomou-se o cuidado para a inversão dos valores
das afirmativas, nas quais a pontuação mais alta significa baixa
ansiedade, sendo que o inverso também é verdadeiro.
A capacidade do indivíduo em manter a estabilidade
postural dinâmica bilateral foi medida pelo Balance System
da Biodex, que consiste de uma plataforma com mobilidade
multiaxial e alcance de até 20 graus de inclinação. Os participantes foram orientados a ficarem sobre a plataforma em uma
posição confortável com os olhos abertos no nível mais estável
da plataforma (nível 8). Após 20 segundos de adaptação os
participantes eram capazes de se manterem naturalmente
sobre a plataforma neste nível. Em seguida, foram realizados
três testes nos níveis 8 e 2, com duração de 20 segundos cada.
Em cada um dos níveis foram gerados eletronicamente os
índices de estabilidade médio-lateral (IML), antero-posterior
(IAP) e estabilidade para todos os lados (IGE).
A análise estatística dos dados obtidos foi realizada com o
auxílio do programa SPSS 7.5 para Windows. As diferenças
dos gêneros nos escores médios de ansiedade-estado e traço
antes e durante o evento ansiogênico foram obtidos usando
o teste t de Student para amostras independentes, uma vez
que estas apresentam distribuição normal. Já a comparação
da média dos gêneros nos níveis de ansiedade, bem como nos
índices de oscilação nos dois níveis foram obtidas utilizando o teste t de Student de amostras pareadas. A análise das
correlações parciais, controlando a altura, teve por objetivo
avaliar a relação entre a ansiedade-estado e ansiedade-traço nos
índices de instabilidade níveis 2 e 8. O nível de significância
para todas as análises foi de p < 0,05.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
246
Resultados
Os escores médios de ansiedade-estado antes do evento
ansiogênico, utilizando o teste t de Student para amostras independentes, demonstraram maiores níveis nas mulheres que nos
homens, contudo não foram estatisticamente significativos. O
mesmo não ocorreu com a ansiedade-traço revelando valores
significativamente maiores nas mulheres que nos homens (p =
0,043). A análise comparativa dos níveis de ansiedade entre os
gêneros durante o período de provas revelou valores significativamente maiores nas mulheres com níveis de ansiedade-estado
(p = 0,001) e traço (p = 0,047) do que nos homens (Tabela II).
Tabela II - Dados médios (± desvio padrão) de ansiedade antes
(AESTOTA) e durante (AESTOTD) e ansiedade traço antes
(ATRATOTA) e durante o período ansiogênico (ATRATOTD) dos
indivíduos em estudo.
Sexo
feminino
masculino
feminino
masculino
feminino
masculino
feminino
masculino
AESTOTA
ATRATOTA
AESTTOTD
ATRATOTD
n
Média
42
21
42
21
42
21
42
21
41,881
40,190
40,857**
36,381
49,285**
39,857
41,809
36,857
Desvio
Padrão
7,119
7,145
8,330
7,002
13,514
7,579
9,469
8,416
**diferença significativa (p < 0,05).
O teste t de Student de amostras pareadas foi utilizado
para analisar as diferenças dos índices de oscilação entre os
dois períodos, antes e durante as provas. Este revelou que
nos homens houve redução em todos os índices de oscilação
durante o evento ansiogênico, quando comparado com o
período anterior, apresentando valores significativos para os
índices antero-posterior (p = 0,032) e geral (p = 0,020) no
nível 2 (Tabela III). Para as mulheres não houve diferenças
estatisticamente significativas, contudo pode ser observado
um discreto aumento nos índices gerais de oscilação nos níveis
2 e 8 (Tabela IV).
Tabela III - Dados médios (± desvio padrão) dos índices de oscilação
nos dois níveis de instabilidade antes e durante o período de provas
entre os indivíduos do gênero masculino.
n
Pair 1
Pair 2
Pair 3
Pair 4
Pair 5
Pair 6
A análise das correlações parciais, controlando a altura,
entre a ansiedade e os índices de instabilidade nos níveis 2 e
8 foi estatisticamente significativa nos indivíduos do gênero
feminino antes do período de provas (p = 0,028), revelando
correlação negativa entre a ansiedade-traço e o índice de
oscilação médio-lateral no nível 8 (mais estável) (Figura 1).
Figura 1 - Relação entre ansiedade traço (ATRATOTA) e o índice
de oscilação médio lateral no nível 8 (IML8) dos indivíduos do
gênero feminino antes do período de provas.
60
IAP2A
IAP2D
IGE2A
IGE2D
IML2A
IML2D
IAP8A
IAP8D
IGE8A
IGE8D
IML8A
IML8D
21
21
21
n
Pair 1
Pair 2
Pair 5
ATRATOT
A
21
Tabela IV - Dados médios (± desvio padrão) dos índices de oscilação
nos dois níveis de instabilidade antes e durante o período de provas
entre os indivíduos do gênero feminino.
Pair 4
40
21
3,8000
2,9428**
4,7667
3,5523**
3,0286
2,4667
1,4667
1,2619
1,6619
1,5143
1,1048
1,0048
Desvio
Padrão
2,0381
1,8712
2,6969
2,4521
1,8813
1,4729
0,5677
0,5045
0,4706
0,5082
0,3383
0,3057
**diferença significativa (p < 0,05).
Pair 3
50
21
Média
Pair 6
IAP2A
IAP2D
IGE2A
IGE2D
IML2A
IML2D
IAP8A
IAP8D
IGE8A
IGE8D
IML8A
IML8D
42
42
42
42
42
42
Média
2,1714
2,1190
2,4952
2,5000
1,6143
1,6095
1,1976
1,1762
1,3881
1,3976
0,8857
0,8667
Desvio
Padrão
1,5644
1,2603
1,4665
1,3365
0,8056
1,0849
0,4693
0,5490
0,5310
0,5205
0,2619
0,2496
30
Discussão
20
,4
O objetivo geral do presente estudo foi investigar a
influência do aumento nos níveis de ansiedade sobre o
equilíbrio postural antes e durante um evento ansiogênico. A
,6
,8
1,0
1,2
IML8A
1,4
1,6
1,8
2,0
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
palavra ansiedade origina-se do grego Anshein, que significa
oprimir, sufocar [18]. Pode-se distinguir ansiedade em duas
condições: 1) ansiedade como um estado e 2) ansiedade
como um traço de personalidade. A primeira se caracteriza
por ser um estado emocional transitório, marcado por sentimentos de tensão, apreensão e hiperatividade do sistema
nervoso autônomo (incremento do ritmo cardíaco, elevação
da pressão arterial, respiração mais rápida e profunda etc.).
Já a segunda, é referente às diferenças relativamente estáveis
entre os indivíduos, que ocasiona uma elevação maior ou
menor do estado de ansiedade. Sendo esta, consequência
da exposição a situações (físicas ou psicológicas) percebidas
como ameaçadoras [12].
A ansiedade-estado é provocada por um aumento inesperado ou previsto da tensão emocional ou desprazer e pode
desenvolver-se em qualquer situação (real ou imaginária),
quando a ameaça é grande para ser ignorada, dominada ou
descarregada [19]. Assim, eventos estressores como provas
acadêmicas, podem ser entendidos como preditores ambientais de ansiedade [17]. Isto pode ser confirmado no presente
estudo, ao demonstrar um aumento significativo nos níveis
de ansiedade-estado durante o período de provas acadêmicas
em estudantes. Sendo que as mulheres apresentaram maiores
níveis que os homens.
Evidências internacionais [20,21] e nacionais [22] têm
demonstrado que a ansiedade afeta mais as mulheres que os
homens. Isto está de acordo com os resultados observados
em nossos estudos, pois os mesmos demonstraram maiores
escores médios de ansiedade-traço nas mulheres quando
comparados aos valores obtidos nos homens, sendo essas
diferenças significativas antes e durante o evento ansiogênico.
Esta constatação é apoiada por diversos estudos em diferentes
países [16,23-29] e parece que a etiologia desse evento se dá
pela forte ligação existente entre o estrogênio e numerosas
funções como o comportamento cognitivo, sistema reprodutor e as emoções [30].
O perfil ansioso das mulheres tem sido demonstrado em
alunos com diferentes idades. Um estudo transcultural com
1.690 alunos norte-americanos e chilenos da escola elementar
de diferentes níveis socioeconômicos (baixo, médio e alto),
encontrou diferenças no teste de ansiedade (reação emocional
desagradável diante de uma situação avaliativa na sala de aula).
A amostra total deste estudo revelou altos escores de ansiedade
no gênero feminino, quando comparado ao masculino. Isso
foi demonstrado nos mesmos grupos, que foram divididos
de acordo com os seguintes critérios: cultural e status social
[16]. Outro estudo, realizado com crianças de 7 a 12 anos da
segunda a sexta série em escola pública de uma região metropolitana confirmou estes dados, constatando que as meninas,
em geral, manifestaram mais preocupações que os meninos,
sendo estas nas diferentes áreas: escolar; socialização entre os
colegas; eventos futuros e a aparência [26]. Esses resultados
estão de acordo com o presente estudo, confirmando o perfil
ansioso encontrado no gênero feminino.
247
A personalidade ansiosa, maior nas mulheres, pode ser
um dos fatores predisponentes de seus escores significativamente maiores em ansiedade-estado durante o período
de provas. Estudos revelaram que diferentes fatores sociais
como: alto nível de expectativas éticas; pressões no sentido
da profissionalização; ingresso no mercado de trabalho;
afirmação pessoal e busca de independência econômica,
constituem requisitos importantes da personalidade da mulher moderna. Estas condições forçam a mesma a se engajar
em comportamentos competitivos, comumente estressantes
e eventualmente conflitantes, sendo ainda, o projeto de
constituição de uma família, outro fator que ocasiona um
maior estado de ansiedade [28].
A análise entre estado e traço de ansiedade com o equilíbrio corporal nas mulheres revelou uma correlação negativa
significante entre ansiedade-traço e o índice de oscilação
médio-lateral no nível 8, antes do evento ansiogênico. Durante o período de prova, nenhuma diferença significativa
foi observada. Entretanto, podemos constatar um discreto
aumento nos índices gerais de oscilação nos níveis 8 e 2 durante o evento ansiogênico, quando comparado ao período
anterior. Esses achados não foram observados nos homens,
que revelaram redução em todos os índices no período de
realização das provas, sendo significativa a diferença no
índice de oscilação ântero-posterior e geral no nível 2. Alguns fatores podem ter influenciado os melhores resultados
no gênero masculino, uma vez que estes não apresentaram
elevação em seus estados de ansiedade na segunda testagem.
Assim, sua performance nesta fase não sofreu interferência.
O seu melhor desempenho durante o período de provas no
aparelho talvez tenha sido efeito das repetições do teste (3
testes nos níveis 8 e 2, com duração de 20 segundo cada) e
mais o período de adaptação na plataforma de 20 segundos
no nível 8 (mais estável).
O controle postural adaptativo se desenvolve através de
dois processos: 1) adaptação rápida durante as repetições do
teste e 2) habituação de longo prazo obtida pela repetição da
habilidade [31]. A melhora na performance do equilíbrio tem
sido demonstrada utilizando o Biodex Balance System, sendo
esta, na segunda sessão de 5 repetições de 20 segundos cada
[32]. Estudos visando analisar a influência do treinamento
sobre a performance de equilíbrio, mantiveram indivíduos
saudáveis e atletas por 20 segundos com os olhos abertos e
posteriormente fechados em plataforma de força dinâmica.
Após 1 hora de intervalo os mesmos foram mantidos por 10
e 20 segundos sob as mesmas condições por 3 vezes consecutivas com 1 minuto de intervalo. Esse estudo demonstrou
que a repetição dos eventos pode melhorar gradativamente
as estratégias de controle de equilíbrio [5], o que pode evidenciar os achados no gênero masculino em nosso estudo.
Além disso, trabalhos envolvendo idosos com exercícios para o
equilíbrio também observaram melhora em sua performance
[33], confirmando que esse evento ocorre independente da
idade testada.
248
O nível 2 do aparelho sempre foi realizado após os 3
testes no nível 8, além do período de adaptação no mesmo
nível (mais estável), isso pode ter proporcionado um controle
postural de adaptação rápida como sugere Tjernström et al.
[31], melhorando com as repetições dos testes as estratégias
de controle de equilíbrio, como verificado por Perrin et al.
[5]. Além disso, o Biodex Balance System utiliza um feedback
visual através de um cursor localizado à frente do indivíduo
em análise, que o orienta a manter-se equilibrado auxiliando-o
a corrigir-se através da atividade muscular consciente. Estudos
têm demonstrado que o feedback visual facilita a contração
muscular isolada, ajudando a eliminar os desequilíbrios
musculares enquanto restabelece a atividade muscular antecipatória (feedforward) e reativa (feedback) a musculatura, para
que se obtenha como resultado final, a estabilidade articular
dinâmica [31,34-42]. Outros estudos confirmam estes achados, evidenciando que indivíduos com desordens de ansiedade
apresentam uma dependência visual maior sobre equilíbrio
postural quando comparado com indivíduos saudáveis [35].
Dessa forma, como as informações sensoriais sobre a tarefa são
utilizadas para avaliar os resultados e ajudar a organizar futuras estratégias de ativação muscular, é provável que durante a execução
dos testes, a performance dos homens tenha se tornado melhor
pela estimulação frequente das vias sensoriais e motoras. Cada
vez que um sinal atravessa a sequência de sinapses, elas tornam-se
mais eficazes na transmissão desse mesmo sinal. Quando essas vias
são facilitadas regularmente, cria-se a memória desses sinais que
pode ser, inclusive, utilizada para programar futuros movimentos.
Portanto, a facilitação frequente melhora tanto a memória das
tarefas para o controle motor pré-programado, quanto às vias
reflexas para o controle neuromuscular [36].
Quanto às relações entre a ansiedade e o equilíbrio, pacientes portadores da doença de Parkinson que cursam com
eventos ansiogênicos, alterações do equilíbrio e até mesmo
quedas, têm sido observados e parece realmente coexistir
ligações neurofisiológicas entre as áreas relacionadas com o
equilíbrio e a ansiedade [43,44]. Um estudo em crianças com
elevados níveis de ansiedade revelou que o tratamento do
equilíbrio melhorou seus estados de ansiedade e autoestima
[45]. O mesmo foi demonstrado nos estudos de Wada et al.
[14], que observaram influência significativa do estado de
ansiedade sobre o índice de oscilação antero-posterior com
os olhos abertos, quando foram confrontados os resultados
do grupo de alta e baixa ansiedade. Entretanto, os resultados
obtidos com as mulheres do nosso estudo não revelaram
alterações significativas no equilíbrio durante o período de
provas, momento que se apresentaram com elevados níveis de
ansiedade, discordando dos estudos citados. Assim, considerando que a ansiedade piora o equilíbrio e que as repetições
da tarefa podem melhorá-lo, é provável que os resultados
obtidos nos homens deste estudo tenham sido melhores do
que o esperado na segunda fase provavelmente pelo efeito
das repetições dos testes mesmo diante de uma situação de
interferência (período de provas acadêmicas).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Conclusão
Os resultados do presente estudo sugerem que mulheres
possuem uma personalidade ansiosa e um estado de ansiedade
maior que os homens, entretanto, o evento ansiogênico não
demonstrou interferir na piora do equilíbrio entre os gêneros.
Isto provavelmente ocorreu devido às repetições dos testes
nos dois níveis associados ao feedback visual oferecido pelo
equipamento, que pode ter contribuído para organizar estratégias de ativação muscular, melhorando significativamente a
performance do equilíbrio no gênero masculino. Isso ocorreu
independente do evento ansiogênico e provavelmente atenuando o efeito dessa situação no gênero feminino. Portanto,
mais estudos necessitam ser realizados a fim de confirmar estas
constatações e melhor estreitar suas correlações.
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250
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Artigo original
Prevalência de distúrbios associados nas crianças
com paralisia cerebral
Prevalence of associated disturbances in children
with cerebral palsy
Ana Cristina Resende Camargos, M.Sc.*, Edifrance Sá de Souza, M.Sc.**, Jaqueline Cristiane Silva Andrade***,
Juliane Lopes Pôssas***, Patrícia Cristina Santana***, Tiago Chaves Rocha***
*Docente do curso de Fisioterapia da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, **Docente da Pontifícia Universidade Católica de Minas Gerais – Campi Betim, ***Fisioterapeutas
Resumo
Abstract
Introdução: A paralisia cerebral (PC) é considerada uma das
mais severas incapacidades da infância. Embora a PC seja uma
desordem predominantemente motora, pode apresentar uma série
de outros distúrbios associados como convulsões, transtornos de
cognição, linguagem, audição, visão, além de alterações respiratórias
e ortopédicas, que podem comprometer ainda mais o quadro clínico
dessas crianças. Objetivo: Investigar a prevalência dos distúrbios
associados em crianças com PC e verificar a relação da prevalência
desses distúrbios com cada classificação da PC. Materiais e métodos:
Foi realizado um estudo transversal através da coleta de dados dos
distúrbios associados apresentados pelas crianças com PC atendidas
na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Betim. Foi
utilizado o teste qui-quadrado para comparar a proporção entre os
grupos e a diferença foi considerada estatisticamente significativa
quando p < 0,05. Resultados: Os distúrbios ortopédicos e auditivos
apresentaram a maior e menor prevalência, respectivamente. A maior
ocorrência dos distúrbios associados ocorreu no grupo de crianças
com quadriplegia espástica, classificadas como nível V pelo GMFCS.
Conclusão: Este estudo avaliou os distúrbios associados apenas de
uma forma dicotomizada e, portanto, a influência da gravidade de
cada um desses distúrbios em cada grupo não pode ser analisada.
Introduction: Cerebral Palsy (CP) is considered one of the most
severe impairments in childhood. Although CP is a predominantly
motor disorder, it can potentially cause a series of other associated
disturbances, such as convulsions, and also affect areas such as
cognition, language, hearing, sight, not to mention respiratory and
orthopedic alterations, which may bring about further impairments
to these children’s clinical picture. Objective: To investigate the
prevalence of associated disturbances in children with CP and to
verify the relationship between the prevalence with each CP classification. Materials & methods: A cross-section study was carried out
by collecting data about the associated disturbances experienced by
the children with CP being accompanied at the Associação de Pais e
Amigos dos Excepcionais de Betim (Association of Parents and Friends
of Exceptional People of Betim). The chi-square test was used to
compare the proportion between the groups and the difference
was considered statistically significant when p < 0.05. Results: The
orthopedic and hearing disturbances had the biggest and smallest
prevalence, respectively. The biggest occurrence of associated disturbances was observed in the group of children classified with level V
of spastic quadriplegia, according to the GMFCS. Conclusion: This
study assessed the associated disturbances only in a dichotomized
way, and therefore the influence of the severity of each one of these
disorders in each group could not be analyzed.
Palavras-chave: paralisia cerebral, prevalência, complicações.
Key-words: cerebral palsy, prevalence, complications.
Recebido em 23 de novembro de 2009; aceito em 21 de abril de 2011.
Endereço para correspondência: Ana Cristina Resende Camargos, Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri – Campus JK, Clínica de
Fisioterapia, Rodovia MGT 367 – Km 583, no 5000, Alto do Jacuba, 39100-000 Diamantina MG, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Introdução
A paralisia cerebral (PC) foi definida como um grupo de
desordens do desenvolvimento do movimento e da postura
que causam limitações das atividades e são atribuídos a distúrbios não-progressivos durante o desenvolvimento cerebral
no período fetal ou infantil [1]. É considerada uma das mais
severas incapacidades da infância, o que promove uma grande
demanda para os serviços de saúde, educação e também para
a família [2]. Apresenta a prevalência de 1.5 a 3 para cada
1000 nascidos vivos em países desenvolvidos [2]. Em países
subdesenvolvidos, a prevalência pode chegar a 7 para cada
1000 nascidos vivos [3].
Pode ser classificada de acordo com o tipo de alteração
motora em espástica, discinética, atáxica ou mista [4]. O tipo
espástico é classificado ainda de acordo com a distribuição
nos membros em quadriplégico, diplégico e hemiplégico
[5]. Conforme o nível de comprometimento motor pode ser
classificado pelo Sistema de Classificação da Função Motora
Grossa (Gross Motor Function Classification System - GMFCS)
em cinco níveis, sendo o nível I o mais leve e o nível V o
mais grave [6].
Embora a PC seja uma desordem predominantemente
motora pode apresentar uma série de outros distúrbios
associados como convulsões, transtornos de cognição e
linguagem, déficits auditivos, visuais, respiratórios e ortopédicos. Todas essas alterações podem comprometer ainda
mais o quadro clínico dessas crianças, interferir na função
e na evolução motora, além de determinar modificações no
prognóstico [1,7,8].
De acordo com a Classificação Internacional de Funcionalidade, Incapacidade e Saúde (CIF), desenvolvida
pela Organização Mundial de Saúde, existe uma interação
dinâmica entre o comprometimento das estruturas e funções corporais, a realização das atividades da vida diária e a
participação na sociedade [9]. Assim, a presença de distúrbios associados pode interferir na execução das atividades
de vida diária e restringir participação de crianças com PC
[8,10,11]. Além disso, pode alterar a saúde e a qualidade
de vida dessas crianças [12].
Baseado nos diversos distúrbios associados apresentados
por crianças com PC e na sua repercussão no quadro clínico
e no desempenho funcional dessas crianças, o objetivo do
presente estudo foi investigar a prevalência dos distúrbios associados em crianças com PC e verificar a relação da prevalência
desses distúrbios com cada classificação da PC.
Material e métodos
Foi realizado um estudo do tipo transversal, no qual foram
analisados todos os prontuários das crianças com diagnóstico
de PC atendidas na Associação de Pais e Amigos dos Excepcionais de Betim (APAE Betim) no período de fevereiro de
2003 a dezembro de 2007.
251
Foram incluídas no estudo apenas as crianças com PC que
apresentaram seus dados completos nos respectivos prontuários, independente da idade e sexo. Foram excluídas as crianças
que apresentaram outro diagnóstico clínico neurológico além
da PC como, por exemplo, espinha bífida, síndrome de Down,
artrogripose, dentre outros.
Foi utilizada uma amostra de conveniência e não foi
realizado cálculo da amostra, mas todas as crianças atendidas
nessa instituição que preencheram os critérios de inclusão
participaram do estudo. O estudo foi aprovado pelo Comitê
de Ética em Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais protocolo CAAE 0280.0.213.000-07.
Uma vez que os dados foram coletados diretamente dos
prontuários, foi obtida uma autorização da instituição para
a coleta de dados.
Para a coleta das informações contidas nos prontuários
foi elaborada uma ficha de dados pelos pesquisadores do
estudo. Essa ficha continha informações sobre a identificação
da criança como idade, sexo, classificação da PC e presença
de distúrbios associados como: convulsões, déficit cognitivo,
alterações de linguagem, déficits auditivos, déficits visuais,
distúrbios respiratórios e distúrbios ortopédicos.
Durante a coleta dos dados a presença de distúrbios
associados foi avaliada como uma variável dicotômica (sim/
não). A presença de convulsões era considerada quando
existia relato de pelo menos uma crise convulsiva. O déficit
cognitivo era determinado quando a criança apresentava
dificuldade de interação com o ambiente, objetos e pessoas
ou ausência de resposta aos comandos verbais. Alterações
na dicção, emissão de sons incompreensíveis ou ausência
de verbalização constituíram os critérios para determinar
alterações de linguagem. O déficit auditivo foi considerado quando a criança apresentava redução à resposta aos
estímulos sonoros ou perda total da audição. O déficit
visual foi identificado quando as crianças não conseguiam
acompanhar um objeto com o olhar ou apresentavam diminuição da acuidade visual, estrabismo, perda total ou
parcial da visão ou relato de uso de lentes corretivas. Em
relação aos distúrbios respiratórios foram considerados
relatos de internações decorrentes de qualquer evento respiratório tais como pneumonia, asma, bronquite, dentre
outros, além de relato de qualquer diagnóstico clínico de
patologia respiratória. Como distúrbios ortopédicos foram
identificados a presença de encurtamentos musculares,
contraturas e deformidades.
Para a análise dos dados foi utilizado o programa SPSS
versão 14.0 para Windows. Foi realizada estatística descritiva
para a caracterização da amostra e foi descrita a proporção de
cada distúrbio associado para o total de crianças com PC e para
cada grupo separado de acordo com as classificações da PC.
Foi utilizado o teste qui-quadrado para comparar a proporção
entre os grupos e a diferença foi considerada estatisticamente
significativa quando o valor de p fosse menor que 0,05.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Figura 1 - Prevalência dos distúrbios associados nas crianças com
paralisia cerebral.
97,1
71
60,9
42
39,1
37,7
Distúrbios
ortopédicos
Distúrbios
respiratórios
Déficits
visuais
Déficits
auditivos
20,3
Alterações de
linguagem
100
90
80
70
60
50
40
30
20
10
0
Déficit
cognitivo
Foram avaliados 69 prontuários de crianças portadoras de
PC, com idade média de 5,88 (± 3,35) anos. Quarenta e cinco
eram do sexo masculino e 24 do sexo feminino. No total, 27
crianças apresentaram convulsões, 42 déficit cognitivo, 49
alterações da linguagem, 14 déficit auditivo, 29 déficit visual,
26 distúrbios respiratórios e 67 distúrbios ortopédicos. A Figura 1 representa a prevalência dos distúrbios associados para
a amostra total de crianças com PC. Dessa forma, pode-se
destacar que os distúrbios ortopédicos apresentaram maior
prevalência e os déficits auditivos menor prevalência.
Quanto à classificação do tipo de alteração motora, 24
crianças eram quadriplégicas espásticas, 12 diplégicas espásticas, 16 hemiplégicas espásticas, 10 discinéticas, três atáxicas e
quatro do tipo misto. A prevalência dos distúrbios associados
foi verificada em relação à classificação do tipo de alteração
motora das crianças (Tabela I). Foi observada diferença significativa entre os grupos de crianças quanto ao déficit cognitivo
(p = 0,0001), alterações de linguagem (p = 0,0001), déficit
auditivo (p = 0,049), déficit visual (p = 0,049), distúrbios respiratórios (p = 0,0001) e distúrbios ortopédicos (p = 0,0001).
A maior ocorrência de todos esses distúrbios foi identificada
no grupo de quadriplegia espástica. Em contrapartida, a menor ocorrência de déficit cognitivo foi identificada no grupo
de hemiplegia espástica. Para o déficit visual, as alterações de
linguagem e os distúrbios ortopédicos a menor ocorrência foi
identificada no grupo de crianças com ataxia. Em relação ao
déficit auditivo foi encontrada menor ocorrência nos grupos
de crianças atáxicas e diplégicas espásticas e em relação aos
distúrbios respiratórios nos grupos com ataxia e hemiplegia
espástica. Não houve diferença significativa na porcentagem
de convulsões entre os grupos (p = 0,31).
Quando classificadas em relação ao nível de comprometimento motor, 21 crianças com PC se enquadravam no
nível I do GMFCS, três crianças no nível II, duas crianças no
nível III, quatro crianças no nível IV e 39 crianças no nível
V. Foi avaliado também se existia diferença entre o nível do
comprometimento motor (GMFCS) e a prevalência dos
distúrbios associados, conforme a Tabela I. Houve diferença
significativa na porcentagem de crianças com déficit cognitivo
(p = 0,0001), alterações de linguagem (p = 0,001), déficit
visual (p = 0,004) e distúrbios respiratórios (p = 0,003) entre
os níveis do GMFCS. A maior ocorrência desses distúrbios
foi identificada nas crianças classificadas como nível V do
GMFCS. A menor ocorrência de déficit cognitivo e distúrbios respiratórios foi encontrada nas crianças classificadas nos
níveis II e III do GMFCS, de alterações da linguagem nas
crianças de nível III e déficit visual em crianças de nível II
do GMFCS. Não houve diferença significativa na porcentagem de convulsões (p = 0,073), déficit auditivo (p = 0,362)
e distúrbios ortopédicos (p = 0,97) entre os diferentes níveis
do GMFCS.
Convulsões
Resultados
Porcentagem
252
Distúrbios associados
Tabela I - Prevalência dos distúrbios associados em relação ao tipo de alteração motora e ao Sistema de Classificação da Função Motora Grossa
(GMFCS).
Diagnóstico topográfico
Convulsões
n (%)
Quadriplegia espástica
Diplegia espástica
Hemiplegia espástica
Discinética
Ataxia
Tipo misto
GMFCS
Nível I
Nível II
Nível III
Nível IV
Nível V
11 (40,7%)
4 (14,8%)
4 (14,8%)
6 (22,2%)
0 (0%)
2 (7,4%)
Déficit cognitivo
n (%)
19 (45,2%)
7 (16,7%)
1 (2,4%)
9 (21,4%)
2 (4,8%)
4 (9,5%)
4 (14,8%)
1 (3,7%)
0 (0%)
3 (11,1%)
19 (70,4%)
5 (11,9%)
1 (2,4%)
1 (2,4%)
3 (7,1%)
32 (76,2%)
Alteração da Déficit audilinguagem
tivo
n (%)
n (%)
20 (40,8%)
8 (57,1%)
10 (20,4%)
0 (0%)
3 (6,1%)
1 (7,1%)
10 (20,4%)
4 (28,6%)
2 (4,1%)
0 (0%)
4 (8,2%)
1 (7,1%)
8 (16,3%)
2 (4,1%)
1 (2,0%)
4 (8,2%)
34 (69,4%)
2 (14,3%)
0 (0%)
0 (0%)
1 (7,1%)
11 (78,6%)
Déficit
visual
n (%)
13 (44,8%)
6 (20,7%)
2 (6,9%)
6 (20,7%)
0 (0%)
2 (6,9%)
3 (10,3%)
0 (0%)
1 (3,4%)
1 (3,4%)
24 (82,8%)
Distúrbios
Distúrbios
respiratórios ortopédicos
n (%)
n (%)
16 (61,5%)
24 (35,8%)
3 (11,5%)
12 (17,9%)
1 (3,8%)
16 (23,9%)
3 (11,5%)
8 (11,9%)
1 (3,8%)
3 (4,5%)
2 (7,7%)
4 (6,0%)
2 (7,7%)
0 (0%)
0 (0%)
2 (7,7%)
22 (84,6%)
20 (29,9%)
3 (4,5%)
2 (3,0%)
4 (6,0%)
38 (56,7%)
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Discussão
Os resultados deste estudo demonstraram que os distúrbios mais frequentes foram os distúrbios ortopédicos, que
apresentaram 97,1% de prevalência em relação à amostra total
de crianças com PC. Sabe-se que o desequilíbrio muscular,
associado ao mau posicionamento frequente da criança, cria
condições favoráveis à instalação das deformidades, o que
pode interferir diretamente na eficácia de execução do movimento [13]. De acordo com Gatti e Antunes [14], as alterações
ortopédicas e a presença de espasticidade estão diretamente
relacionadas em crianças com PC, pois dentre os fatores que
levam às contraturas e deformidades estão o desequilíbrio
muscular e a força excessiva dos músculos espásticos. Esse
resultado pode ter sido influenciado devido ao fato da maior
parte da amostra avaliada ser do grupo espástico, uma vez
que 52 crianças das 69 avaliadas correspondiam às crianças
dos grupos de quadriplegia espástica, diplegia espástica e
hemiplegia espástica.
As alterações de linguagem e o déficit cognitivo foram
identificados como o segundo e terceiro distúrbios mais frequentes, correspondendo a 71% e 60,9%, respectivamente.
Odding, Roebroeck e Stam [15] reportam que 80% das
crianças com PC apresentam alterações de fala. Esses autores e Bechung e Hagberg [10] relatam ainda que o déficit
cognitivo representa um dos distúrbios mais frequentes em
crianças com PC. De acordo com Pruitt e Tsai [12], é difícil
generalizar a relação entre PC e função cognitiva devido à
natureza heterogênea dos tipos de PC. É importante ressaltar
ainda que tanto as presenças de déficit cognitivo quanto as
de alterações de linguagem podem restringir a participação
escolar [8,10,11].
A presença de déficit visual foi observada em 42% da
amostra estudada. Os resultados do presente estudo foram
semelhantes aos de Salt e Redshaw [16], que relataram que
cerca de 40% das crianças portadoras de PC possuem anormalidades da visão, incluindo miopia, defeitos no campo visual
e cegueira cortical. Segundo Fernandes [17], crianças com
deficiência visual grave apresentam dificuldade em adquirir
informações e consequentemente, isso pode acarretar atraso
no desenvolvimento neuropsicomotor.
As convulsões apresentaram 39,1% de frequência entre
as crianças com PC. Esses valores foram similares ao estudo
de Ostenjo, Carlberg e Vollestad [8], que encontraram uma
frequência de 36%. Carlsson, Hagberg e Olsson [18] reportaram que existe uma estreita relação entre comprometimento
cognitivo e alta frequência de convulsões nas crianças com PC.
Além disso, a presença de convulsões também pode afetar as
atividades e participação das crianças com PC [10].
Os distúrbios respiratórios normalmente ocorrem devido
ao excesso de secreções e à ineficácia da tosse que podem propiciar o aparecimento de pneumonias e atelectasias [12,19].
No presente estudo os distúrbios respiratórios apresentaram
prevalência de 37,7%. Borges, Galigali e Assad [20] relatam
253
que o sistema respiratório de indivíduos com PC sofre influên­
cia direta e indireta dos distúrbios do tônus, da postura e do
movimento. Segundo Barbosa [21] a espasticidade impede
o uso funcional dos membros, o que gera posturas fixas e
fraqueza da musculatura respiratória. Cabe ressaltar que as
complicações respiratórias merecem grande atenção, pois
estão entre as causas mais frequentes de morte em crianças
com PC [22].
Enfim, os déficits auditivos apresentaram a menor prevalência (20,3%). A perda auditiva pode estar relacionada
a crianças com kernicterus, infecção congênita, baixo peso
ao nascimento ou lesão hipóxico-isquêmica [12,23]. Entretanto, esse distúrbio não é muito discutido na literatura em
crianças com PC, provavelmente por sua prevalência não ser
tão elevada.
Além disso, foi observado que quanto maior o número de
membros acometidos e quanto pior o nível de comprometimento motor pelo GMFCS, maior a susceptibilidade para
ocorrência de distúrbios associados nas crianças com PC. Esse
resultado já era esperado, principalmente porque as crianças
do grupo quadriplégico espástico, com a classificação de nível
V pelo GMFCS, são consideradas as mais graves dentre os grupos das crianças com PC [24,25]. Além disso, Mancini et al.
[26] relatam que o nível elevado de comprometimento motor
apresenta uma forte associação com a redução do desempenho
de atividades e da participação social. No presente estudo, o
grupo com quadriplegia espástica apresentou a maior ocorrência de déficit cognitivo, visual, auditivo, alterações da fala,
distúrbios respiratórios e alterações ortopédicas. Esses achados
estão de acordo com Costa, et al. [24] e Bechung e Hagberg
[10], que confirmam que as crianças com quadriplegia apresentam a maior prevalência dos distúrbios associados.
Entretanto, no presente estudo não foram encontradas
diferenças significativas entre o número de membros acometidos e a frequência de convulsões. Esses resultados contrariam
os dos estudos de Bruck et al. [27], no qual a prevalência de
epilepsia é mais elevada nas formas quadriplégicas (66,1%) e
hemiplégicas (70,6%).
As crianças do nível V do GMFCS também apresentaram
maior prevalência de déficit cognitivo, visual, alterações da
fala e distúrbios respiratórios. Bechung e Hagberg [10] e
Schenker, Coster e Parush [11] relatam que quanto maior o
nível do GMFCS pior será a participação social, entretanto,
ainda há poucos relatos na literatura que correlacionem nível
de comprometimento motor e déficits associados na criança
com PC. Um resultado interessante do estudo refere-se às
menores prevalências estarem associadas aos níveis II e III
do GMFCS e não ao nível I. Entretanto, o tamanho da
amostra desses grupos pode ter interferido nesse resultado,
pois foram avaliadas apenas três crianças no nível II e duas
crianças no nível III.
É importante ressaltar que este estudo avaliou os distúrbios
associados apenas de uma forma dicotomizada e, portanto, a
influência da gravidade de cada um desses distúrbios em cada
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
254
grupo não pode ser analisada. Além disso, outros distúrbios
associados também podem interferir no desempenho funcional das crianças com PC.
Conclusão
Os distúrbios ortopédicos foram os mais evidentes nas
crianças com PC e a maior prevalência dos distúrbios associados ocorreu no grupo de crianças com quadriplégica espástica,
classificadas como nível V pelo GMFCS.
O conhecimento de todas as alterações associadas facilita
o processo de compreensão da criança com PC e proporciona
uma melhor abordagem dos profissionais da equipe de reabilitação. A eficácia do tratamento depende de atenção especial
a todos os fatores que podem interferir no desempenho
funcional e participação das crianças com PC, incluindo os
distúrbios associados. Entretanto ainda são necessários novos
estudos que investiguem a relação direta entre o impacto
dos distúrbios associados nas atividades de vida diária e na
participação das crianças com PC.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
255
Artigo original
Uso da Técnica de Energia Muscular em mulheres
com cervicalgia
Use of the Muscle Energy Technique in women with neck pain
Cristina de Fátima Hoffmann*, Monica Augusta Alves de Rezende*, Cristiane Clemente**,
Alisson Guimbala dos Santos Araujo, Ft., M.Sc.***
*Acadêmicas do Curso de Fisioterapia da Associação Catarinense de Ensino, Faculdade Guilherme Guímbala, **Especialista em
trauma e ortopedia, Curso de formação em Osteopatia pelo IBO, ***Supervisor do Ambulatório de Disfunções Músculo-esquelética
da Faculdade Guilherme Guimbala-FGG, Especialista em Ortopedia e Traumatologia-FGG, Centro de Ciências da Saúde e do
Esporte
Resumo
Abstract
A Técnica de Energia Muscular (TEM) utiliza contrações isométricas e a articulação tratada é mobilizada até a barreira motora nos
três planos do espaço sendo definida como uma forma de tratamento
manipulativo osteopático. O objetivo do trabalho foi elaborar uma
proposta de intervenção terapêutica para mulheres que sofrem de
dor e desconforto com indicativo para cervicalgia. Foram tratadas
22 mulheres com 37,18 (± 13,23) anos, que apresentavam dor e
desconforto na região cervical. Utilizou-se três avaliações: Questionário de Dor e Desconforto, Escala Visual Analógica da Dor (EVA) e
Questionário WHOQOL BREF. Todas as mulheres foram avaliadas
pré e pós-tratamento e foram realizadas 10 intervenções da referida
técnica 2 a 3 vezes por semana com duração de 15 minutos, 3 repetições para cada músculo com 7 segundos de duração. Os resultados
demonstraram pelo coeficiente de variação 92,80% de melhora da
dor, 52,60% no desconforto e 72,73% pela EVA. No questionário
houve, no domínio físico, ganho de 200%, no psicológico 39,06%,
relações sociais 100%, qualidade de vida 1,29% e no meio ambiente
não houve ganho. Conclui-se que a técnica proposta apresentou
melhora nos sintomas de dor e desconforto.
The Muscle Energy Technique (MET) uses isometric contractions and the treated joint is mobilized up to the motor barrier in
the three planes of space, defined as a form of osteopathic manipulative treatment. The aim of this study was to develop a proposal
for therapeutic intervention for women who suffer from pain and
discomfort indicating cervicalgia. 22 women 37.18 (± 13.23) years
old with neck pain and discomfort were treated, using 3 different
evaluations: Pain and Discomfort Questionnaire, Pain Visual Analog
Scale (VAS) and WHOQOL BREF Questionnaire. These women
were evaluated before and after the treatment. 10 interventions of
15 minutes using this technique were performed, 2 to 3 times per
week, with 3 repetitions of 7 seconds for each muscle. The results
showed the coefficient of variation of 92.80% for reducing of pain,
52.60% for discomfort and 72.73% with the VAS. In relation to
the questionnaires was observed a gain of 200% in the physical
domain, 39.06% in the psychological domain, 100% in the social
relationships, 1.29% in the quality of life and no gain in environment. It was concluded that this technique improves the symptoms
of pain and discomfort.
Palavras-chave: cervicalgia, técnica de energia muscular,
fisioterapia, dor e desconforto.
Key-words: neck pain, muscle energy technique, physical therapy,
pain and discomfort.
Recebido 22 de setembro de 2010; aceito em 06 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Cristina de Fátima Hoffmann, Rua José do Patrocínio, 655, 89221-140 Joinville SC, E-mail: crisarteminha@bol.
com.br
256
Introdução
A cervicalgia pode ser definida como a presença de dor na
região posterior ou posterolateral do pescoço e região cervical,
podendo-se irradiar para os segmentos adjacentes se tratando
de uma algia de origem óssea, articular ou muscular [1]. É considerada um problema de saúde de alta prevalência, sendo até
mais prevalente que a lombalgia, porém menos incapacitante
[2], é uma queixa comum na população em geral, tornando-se
mais frequente com o avançar da idade [3]. Ocorre devido à
extrema mobilidade da coluna e da importância das estruturas
que compõem o pescoço [4].
É um problema frequente nos consultórios médicos e sua
prevalência no mundo é de 48,5% [5], sendo um problema
com repercussão social importante, onde 66% dos adultos
sofreram alguma vez desse problema, no entanto, somente
5% dessa população irá desenvolver um problema crônico
[6]. Afeta 30% de homens e 43% de mulheres em algum
momento da vida, é a que mais afasta trabalhadores de suas
atividades profissionais [7]. Estima-se que 34% dos adultos
tiveram dor cervical no último ano e que 14% nos últimos
6 meses, sendo frequente nas mulheres na faixa etária de 20
a 50 anos [7,8], porém outro estudo comenta que ocorre
geralmente em pessoas menores de 45 anos apresentando
assim limitação nas suas atividades físicas [9].
Mais da metade da população entre 65% a 70% sofre
de problemas relacionados à coluna cervical, seja por atividade
laboral ou doméstica, 25% referem dor intensa que limita a
atividade e a prevalência é alta em indivíduos de meia idade.
Por outro lado, cerca de 1/3 da população experimentará dor
cervical em algum momento de sua vida [10]. Sua origem é
multifatorial, podendo aparecer dores miofaciais, alterações
posturais, hérnias de disco, tensão no pescoço, processos
inflamatórios, traumas mecânicos entre outros [7,11]. A dor
cervical mecânica engloba a dor cervical aguda, as lesões em
chicote, as disfunções cervicais e a dor cervical-ombro aparecendo assim limitação na amplitude de movimento, sensação
de aumento da tensão muscular entre outros sintomas [11],
trazendo prejuízos nas atividades de vida diária [12].
A cervicalgia tensional não é tratada como uma patologia em si, mas como um sintoma ou forma de manifestação
do tipo síndromes musculares dolorosas [13]. Ocorre como
uma desordem orgânica e funcional, provocada pelo trabalho
repetitivo decorrente de postos de trabalhos inadequados
[14-16], que provocam alterações na coluna e interferem no
sistema muscular do indivíduo, levando a compensação na
cintura escapular ocasionando tensões nas cadeias musculares,
onde o posicionamento do corpo influenciará na postura da
cabeça [17], ocorrendo assim inibição da musculatura flexora
cervical profunda e sobre a atividade dos músculos flexores
cervicais superficiais e axioescapulares [18].
A fisioterapia exerce um papel importante no alívio dos
sintomas da cervicalgia dispondo de inúmeros recursos para
o tratamento, entre os quais a Técnica de Energia Muscular
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
(TEM) poderá ser usada. Essa técnica consiste em contrações
isométricas e a articulação é mobilizada até a barreira motora
nos três planos do espaço podendo defini-la como uma forma
de tratamento manipulativo osteopático, no qual o paciente
usa ativamente seus músculos, sob solicitação, a partir de uma
posição precisamente controlada em uma direção específica,
resistindo ao movimento com uma contra-força igual, evitando assim que se produza qualquer movimento [19].
A força necessária não é muito elevada e não deve, em
nenhum caso, produzir incômodo ao paciente [19]. Essa deve
ser controlada e aplicada lenta e relaxadamente. Depois de um
período de contração de sete segundos, solicita-se ao paciente
que, gradualmente, interrompa sua contração, enquanto o
terapeuta diminui sua contraforça. A articulação não deve
ser forçada, mas somente mantida contra a barreira. Cada
contração é seguida por um período de descontração de alguns
instantes. Praticam-se três ou quatro séries de três contrações.
Depois de cada série, no tempo do relaxamento, o terapeuta
aproveita o novo comprimento muscular adquirido para
mobilizar a articulação visando encontrar uma nova barreira
muscular [20]. Com base nessas informações, o objetivo da
presente pesquisa foi elaborar uma proposta de intervenção
terapêutica para mulheres que sofrem de dor e desconforto
com indicativo para cervicalgia.
Material e métodos
A pesquisa realizada foi do tipo descritiva - estudo de caso.
Para tal, foram selecionadas 32 mulheres que assinaram o
termo de consentimento, das quais 10 foram excluídas, sendo
que 5 por não comparecerem ao tratamento no dia marcado
e 5 por terem faltado em alguma sessão, formando assim a
amostra com 22 mulheres na faixa etária entre 19 e 56 anos,
com média de idade de 37,18 (± 13,23) anos.
Antes do início dos trabalhos práticos, que foram realizados
no período de maio a junho de 2010 no Ambulatório de Disfunções Músculo-Esquelética da Faculdade Guilherme Guimbala
– FGG, cada participante assinou o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido, firmando sua disposição em participar voluntariamente do estudo. A presente pesquisa foi submetida e teve
aprovação do Comitê de Ética do Hospital Municipal São José
no. 10032, conforme as resoluções nacionais 196/96 e 251/97
relacionadas a pesquisas envolvendo seres humanos.
Como instrumento elaborou-se uma ficha de avaliação
para coleta de identificação da participante e se anexou os
protocolos: Questionário de Dor e Desconforto, Escala Visual
Analógica da Dor (EVA), e o Questionário WHOQOL-BREF
elaborado pela Organização Mundial de Saúde contendo 26
questões subdivididas em 5 domínios: físico, psicológico,
relação social, meio ambiente e qualidade de vida. Realizou-se
uma pré e pós-avaliação por meio do Questionário de Dor
e Desconforto que foi autoadministrado, porém antes era
preenchido nome, idade, atividade profissional na empresa
e, logo após, o questionário era respondido, no qual o fisio-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
terapeuta explicava somente a diferença de desconforto nos
músculos avaliados como uma sensação de cansaço, ou falta
de força e não dor.
Para a avaliação da EVA era apresentada uma escala na
qual a participante visualizava somente cores, o vermelho
como cor mais forte correspondia à escala dez, muita dor, e a
cor azul correspondia à ausência de dor, sendo que somente o
fisioterapeuta visualizava a escala numérica (0 a 10), para que
o participante não fosse influenciado através da numeração,
respondendo por uma dor não existente. O questionário foi
autoadministrado a cada participante.
Foram realizadas 10 intervenções da TEM com cada
participante, sendo essas aplicadas de duas a três vezes por
semana, em dias alternados. Cada sessão teve duração de
quinze minutos, realizando-se três repetições de cada exercício para os músculos: trapézio superior, escalenos curto e
fibras anteriores, grande dorsal, peitoral maior, elevador da
escápula e o esternocleidomastóideo, com duração de sete
segundos para cada repetição. As técnicas foram aplicadas
dentro do limite de amplitude de movimento alcançada pela
participante, que era solicitada a realizar o movimento contra
a mão do terapeuta, o qual não empregava força. A aplicação
era controlada, realizada lenta e relaxadamente. Depois da
contração esta se interrompia para que houvesse um período
de relaxamento, mas aproveitando-se o novo comprimento
adquirido para ganho de amplitude de movimento.
Após a aplicação das intervenções e dos questionários,
foram realizados os levantamentos estatísticos da pesquisa,
cujos resultados foram digitados em uma planilha eletrônica
do programa Microsoft Office Excel® 2003. Para análise
descritiva, utilizou-se o cálculo da média, desvio padrão e
coeficiente de variação.
Resultados
Conforme expresso na Tabela I, a qual demonstra os resultados obtidos por meio da aplicação do Questionário de Dor
e Desconforto - elaborado pelos autores - aplicado pré e póstratamento com a Técnica de Energia Muscular, observou-se
uma melhora significativa de 92,80% das mulheres em relação
à dor e de 52,60% em relação ao desconforto das pacientes.
Tabela I - Comparativo entre pré e pós-aplicação questionário.
Sintoma
Dor
Desconforto
Pré
14
19
Pós
1
9
Ganho %
92,80%
52,60%
Com relação à análise dos resultados da aplicação da Escala
Visual Analógica da Dor, descritos na Tabela II, observouse que todas as mulheres apresentaram melhora do quadro
álgico quando comparado pré e pós-tratamento pela Técnica
de Energia Muscular. Essa melhora se comprova por meio
do cálculo do coeficiente de variação, o qual apresentou um
resultado de 72,73% neste item da avaliação.
257
Tabela II - Comparação entre a pré e a pós-aplicação da EVA.
Comparativo
Media (DP)
Ganho %
EVA (Pré)
EVA (Pós)
5,26(± 1,75)
1,43(± 1,61)
72,73%
Por fim, realizou-se a análise dos resultados obtidos com a
aplicação do Questionário WHOQOL BREF – qualidade de
vida. Para tal, separou-se o questionário em cinco domínios,
sendo esses: físico, psicológico, relações sociais, meio ambiente
e qualidade de vida. Das 26 questões existentes, duas delas - as
de números 25 e 26 - foram direcionadas exclusivamente para
qualidade de vida. A Tabela III demonstra os resultados em
% de ganho da pós-avaliação em comparação à pré-avaliação
com a aplicação do Questionário WHOQOL BREF – qualidade de vida.
Tabela III - Comparativo de ganhos em relação aos domínios do
questionário de WHOQOL.
Domínio
Físico
Psicológico
Relações
sociais
Meio ambiente
Qualidade
de vida
1
2
3
4
5
200% 16,67% 13,85% 5,08%
40%
15,74% 22,87% 3,74% 39,06% 24,65%
100%
63,64% 40,54%
8,65%
40,63%
33,33% 23,53% 18,18%
5,71%
33,33%
1%
1%
0,67%
1,29%
0,56%
No que diz respeito ao domínio Físico, observou-se que as
pacientes, após a aplicação da TEM, sentiram-se melhor, o que
pode ser evidenciado através do ganho percentual da resposta
1 (200%), na qual houve um menor número de respostas na
pós-avaliação. No que se refere ao domínio Psicológico, os
resultados demonstram que a resposta número 4 teve o maior
índice de escolha, representando 39,06% das respostas, sendo
esta relacionada à satisfação das pacientes com vários aspectos
de sua vida durante o período de tratamento. Em relação ao
domínio Relações Sociais, 100% das respostas indicam que
as pacientes estão satisfeitas com seus relacionamentos, pois
deixaram de assinalar a resposta de número 1 como resultado.
Ainda, no que diz respeito ao domínio Meio ambiente não
houve melhora dos resultados no comparativo entre o pré e
o pós-tratamento, já que as resposta 1 e 5 foram as menos
citadas (33,33%), sendo a resposta de número 4 a melhor
resposta para o resultado. Por fim, o domínio Qualidade de
vida apresentou a resposta de número 2 como a mais assinalada na pós-avaliação, representando que 1,29% das pacientes
passaram a estar satisfeitas com sua vida.
Discussão
Devido a poucos estudos serem localizados empregando a
TEM, a discussão abaixo apresenta comparações com outros
estudos que utilizaram terapia manual. Um estudo comenta
258
que caso haja suspeita de alguma patologia não se deve usar
TEM até que se possa estabelecer o diagnóstico preciso. A
patologia não exclui o uso da técnica, mas sua presença deve
ser estabelecida de modo que a dosagem da aplicação possa ser
modificada conforme o quadro clínico apresentado. Afirma
também que os efeitos colaterais são mínimos ocasionalmente
ocorrendo alguma rigidez ou sofrimento muscular após o tratamento, porém se a área tratada não for bem localizada ou se
empregada muita força de contração, a dor poderá aumentar.
Por fim, ainda observa-se a não existência de correlação significativa entre a diminuição da dor e o ganho de amplitude
após a realização da técnica. Esse achado pode ser decorrente
do fato que as técnicas de energia muscular são eficazes em
pacientes que apresentam dor e espasmo muscular severo e
não restrição de amplitude [19], por isso o presente estudo
evidenciou mais os resultados em relação à dor, ao desconforto
e à qualidade de vida do que à amplitude de movimento.
Com a aplicação do Questionário de Dor e Desconforto e
da EVA no pré e pós-intervenções, pôde-se observar melhora
no quadro de dor e desconforto de 92,80% e 52,60% respectivamente e na EVA de 72,73% das pacientes tratadas, uma
vez que esta técnica proporcionou o relaxamento das fibras
musculares da região cervical, ocorrendo, assim, o alívio dos
sintomas. Esses resultados demonstram a importância da
aplicação da TEM não só em mulheres como, também, em
demais pacientes que sofrem de dor e desconforto na região
cervical.
Este resultado corrobora com o encontrado por Morelli
e Rebelatto [21], os quais examinaram a evolução de seis
pacientes com diagnóstico de cefaleia do tipo tensional, submetidos a um protocolo de tratamento com terapia manual
(tração cervical manual), alongamentos, mobilização vertebral
e massagem, sendo a intensidade da dor avaliada pela EVA.
Observou-se como resultado a melhora do quadro álgico
apresentado com o tratamento proposto.
Outro estudo [12] comparou o nível de dor, amplitude de
movimento e força muscular antes e após aplicação da terapia
de liberação posicional em 20 pacientes do sexo feminino.
Utilizou-se para a avaliação da dor a escala visual numérica,
verificando melhora do nível de dor após a aplicação, evidenciando assim que a terapia manual foi eficaz e benéfica no
tratamento da cervicalgia.
Já no trabalho realizado por Bógea et al. [3], que verificou
a eficácia de um protocolo de tratamento com técnicas de
Terapia Manual nas cervicalgias crônicas, foram avaliados
10 pacientes, de ambos os sexos e na faixa etária de 50 a 68
anos, utilizando como instrumento o goniômetro e EVA. Os
resultados demonstraram eficácia do protocolo com melhora
da dor e amplitude de movimento.
As técnicas de terapias manuais são amplamente utilizadas no tratamento da cervicalgia, entre elas, podemos citar
o Mulligan, pois proporciona muitos benefícios como, por
exemplo, aumento da amplitude de movimento, relaxamento
muscular e alívio da dor.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
No estudo realizado por Silva et al. [22], que avaliou o efeito da mobilização das vértebras cervicais na dor e amplitude
de movimento em pacientes com disfunção craniomandibular,
14 pacientes foram avaliados para a amplitude da cervical e da
abertura da boca e avaliação da dor na cervical e na articulação
temporomandibular, antes e após a mobilização. Os resultados evidenciaram um aumento significativo na amplitude de
movimento cervical, exceto para a flexão. As variáveis de dor
e abertura da boca também obtiveram melhora significativa,
concluindo, assim, que a técnica é eficaz para a melhora da
dor e amplitude de movimento a curto prazo.
Outro estudo [23] avaliou 21 indivíduos com diagnóstico
clínico de cervicalgia, sendo que em 14 deles foi encontrada
uma disfunção da coluna cervical superior e utilizou a manipulação por thrust como tratamento, objetivando observar
um possível alívio do quadro álgico e o tempo de duração
deste alívio. Os resultados evidenciaram melhora na redução
da cefaleia e diferença insignificante nos sintomas de cervicalgia concluindo, assim, que não se devem usar somente as
manipulações por thrust no tratamento da cervicalgia alta, mas
também outras técnicas de terapia manual para a redução dos
sintomas de dor e desconforto. O que corrobora com outro
estudo [24], o qual comenta que as dores na região cervical
por ser uma região nobre com características específicas na
dinâmica do seu funcionamento requer maiores cuidados nas
formas de abordagens e de utilização das técnicas manuais.
Nesse estudo, os autores compararam diversas técnicas de
terapias manuais (mobilização, manipulação e cinesioterapia
livre) usados na abordagem fisioterápica, objetivando esclarecer quais resultados poderiam ser mais eficientes. Concluíram
que quanto mais técnicas aplicadas no tratamento, melhores
serão os resultados para a melhora da dor ou desconforto e
ganho na amplitude de movimento da região cervical.
Mayor et al. [25] compararam a efetividade da terapia
manual frente a eletroestimulação nervosa transcutânea
para a diminuição da intensidade da dor em pacientes com
cervicalgia de origem mecânica subaguda ou crônica. Foram
avaliados 90 pacientes, sendo 47 tratados com terapia manual
e 43 com a eletroestimulação, utilizando como instrumento a
escala visual analógica. Concluiu-se que houve uma redução
na intensidade da dor percebida pelos pacientes, porém não
se encontrou diferença entre os tratamentos.
O tratamento com quiropráxia também pode ser utilizado
para a melhora da amplitude de movimento e sintomatologia
dolorosa, conforme estudo com 10 pacientes de ambos os sexos, com idade entre 22 e 44 anos, que apresentavam queixa de
cervicalgia e realizaram esse tratamento. Observou-se redução
significativa na presença da dor e, ainda, ganho de amplitude
de movimento em apenas uma sessão de tratamento [26].
Num estudo que comparou a cefaleia cervicogênica por
meio da eficácia da técnica de terapia manual e um programa
de exercícios de baixa intensidade, utilizados de forma individual ou combinada, foram avaliados 200 participantes que
preencheram os critérios diagnósticos de cefaleia cervicogênica
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
e foram divididos em quatro grupos: terapia manipulativa,
terapia por exercício, terapia combinada (terapia manipulativa
+ exercício) e grupo controle. A dor foi avaliada através da
intensidade e duração pelo questionário de Northwick Park
Neck Pain Index, exame físico (dor ao movimento do pescoço,
dor cervical superior comum, teste muscular craniocervical
flexão) entre outros. Concluiu-se que a terapia manipulativa e
o exercício físico podem reduzir os sintomas da cefaleia [27].
Na pesquisa realizada por Anderson e Seniscal [28], com
o objetivo de comparar os efeitos do tratamento osteopático
e relaxamento muscular progressivo, em vinte e seis pacientes
com cefaleia do tipo tensional, os resultados evidenciaram que
os exercícios de relaxamento e o tratamento osteopático realizado três vezes por semana tiveram uma significativa melhora
na cefaleia em relação ao grupo que foi tratado somente com
exercício de relaxamento.
Avaliando a eficácia da terapia manual e exercícios físicos
para a dor cervical mecânica, avaliada pela escala visual, em
noventa e quatro pacientes, observou-se que os pacientes tratados com terapia manual e exercício apresentaram melhora
significativa do quadro de dor, incapacidade e recuperação do
paciente quando comparado com um grupo tratado somente
com exercícios de mobilização e ultrassom terapêutico [29].
Outro estudo comparou os efeitos da terapia manual e dos
exercícios de alongamento na dor cervical em cento e vinte e
cinco mulheres. Foram divididas em dois grupos, o primeiro
recebeu terapia manual duas vezes por semana e o segundo
realizou exercícios de alongamento 5 vezes por semana e a dor
foi avaliada pela escala visual analógica. Concluiu-se que ambos os grupos tratados com alongamentos ou terapia manual
diminuíram consideravelmente a dor na região cervical, porém
observou-se que os exercícios de alongamento podem ser
recomendados em primeira instância, como uma intervenção
terapêutica adequada para aliviar a dor em curto prazo [30].
Os principais sintomas da disfunção temporomandibular
são a cefaleia, dor facial, limitação funcional, dor cervical
entre outros. Estudo que avaliou a dor em vinte pacientes
com disfunção temporomandibular, após a aplicação de
técnicas de terapia manual e estas associadas à laserterapia
de baixa potência, formou dois grupos: o primeiro tratado
com terapia manual e o segundo com terapia manual + laserterapia. Utilizou-se o protocolo de terapia manual baseado
em Chaintow, Makofsky e Bienfaint e a laserterapia o laser
ASGA (904 nm) 6 J/cm2 aplicados em quatro pontos préauriculares. A dor foi avaliada pela escala visual analógica
e verificou-se que as técnicas de terapia manual isoladas ou
associadas à laserterapia apresentaram resultados satisfatórios
no controle da dor [31].
Conclusão
Após a realização do estudo concluiu-se que a técnica empregada proporcionou melhora no quadro de dor, desconforto
e qualidade de vida, o que está evidenciado nos resultados
259
obtidos durante a execução do tratamento proposto, porém
o estudo apresenta limitações devido ao baixo número de
participantes tratadas.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
261
Artigo original
Habilidade de ativação do transverso do abdome
em puérperas precoces de um hospital público
da cidade de Salvador/BA
Ability to activate the transversus abdominis in immediate
postpartum in a public hospital of Salvador/BA
Leila Corrêa de Albuquerque Feijó*, Melina Pimentel Magalhães**
*Fisioterapeuta do Hospital Geral Roberto Santos e Professora da Universidade Católica do Salvador, ** Fisioterapeuta
Resumo
Abstract
Estudo descritivo de corte transversal com mulheres no pósparto imediato na enfermaria de obstetrícia de um hospital público
da cidade de Salvador/BA. Participaram as de gestação de feto único,
sendo excluídas as menores de 18 anos, as com patologia lombar
diagnosticada, as submetidas à cirurgia prévia de coluna e/ou toracoabdominal e as que referiram dor incapacitante em coluna lombar.
As participantes foram selecionadas por formulário e avaliadas por
Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP). Das 56 mulheres, a
maioria era parda 49 (87,5%), 39 (69,6%) tinham entre 18 e 27
anos. Das 31 (55,4%) que ativaram o transverso abdominal, 28
(57,1%) foram abordadas após 24 horas do parto, 16 (66,7%) eram
primíparas, 20 (62,5%) de parto normal, 24 (54,6%) tiveram filhos
nascidos a termo e 16 (61,5%) geraram neonatos de peso adequado.
26 (55,3%) negaram dificuldade para dejeções e 20 (62,5%) tinham
tosse efetiva ao comando verbal. Apesar da ativação satisfatória do
transverso do abdome, não se observou relação desta com cor, idade,
dia da avaliação, paridade, tipo de parto, idade gestacional, peso dos
neonatos, dificuldade nas dejeções e tosse.
This is a descriptive cross-sectional study with women in the
immediate postpartum period in the obstetrics ward of a public
hospital of Salvador/BA. The participants were women with single
fetus, and were excluded patients < 18 years old, those diagnosed
with lumbar disease, those who underwent spine and/or thoracoabdominal surgery and those who reported disabling pain in the
lumbar spine. They were selected using a questionnaire and evaluated by Pressure Biofeedback Unit (PBU). 49 (87.5%) out of 56
mothers were pardas (mixed race), 39 (69.6%) were 18 to 27 years
old. From the 31 (55.4%) mothers who activated the transverse
abdominal muscle, 28 (57.1%) were approached 24 hours after
delivery, 16 (66.7%) were primiparous, 20 (62.5%) had normal
birth, 24 (54.6%) had children born at term and 16 (61.5%) had
adequate weight neonates. It was observed that 26 (55.3%) denied
difficulty in defecation and 20 (62.5%) had effectively cough on
verbal commands. Although activation of transversus abdominis is
satisfactory, we did not observe association with color, age, date of
evaluation, parity, kind of delivery, gestational age, newborns weight,
cough and difficulty in defecation.
Palavras-chave: transverso abdominal, período pós-parto,
músculos abdominais.
Key-words: transversus abdominis, postpartum period, abdominal
muscles.
Recebido em 7 de dezembro de 2010; aceito em 23 de maio de 2011.
Endereço para correspondência: Leila de Albuquerque, Avenida Sete de Setembro, 2173/802, 40080-002 Salvador BA, E-mail: proleila@hotmail.
com, [email protected]
262
Introdução
Dos músculos abdominais, os anteriores provavelmente
sofrem maior sobrecarga durante a gestação [1]. Destes, o
Transverso do Abdome (TA), com fibras horizontais, deprime
o abdome mais significativamente que os demais. Verdadeira
cinta abdominal, sua contração aumenta a tensão na fáscia
toracolombar. Sinérgico e antagonista do diafragma contém as
vísceras na inspiração e aumenta a pressão intra-abdominal na
expiração forçada, gerando maior alinhamento intervertebral.
Importante estabilizador da coluna lombar, o TA minimiza
sobrecargas nesta região e intervém nas grandes funções como
defecação, tosse e parto [2-7].
O puerpério, período após o parto da placenta, dura cerca
de 6 a 8 semanas e divide-se em estágios imediato (1º ao 10º
dia), tardio (11º ao 45º dia) e remoto (além do 45º dia). No
imediato ocorrem as mais importantes disfunções biomecânicas e fisiológicas pertinentes à gravidez [8,9].
Estirada pelo crescimento uterino, a cinta abdominal
enfraquecida após o parto, dá pouco controle mecânico e
suporte para o tronco, especialmente na região lombar, que
fica vulnerável a lesões por uso incorreto [1,8,9].
Com a recuperação dos músculos abdominais ocorrendo
cerca de seis semanas após o parto, de modo lento e às vezes
imperfeito [9], no pós-parto, atividades diárias impostas sem
respaldo muscular adequado são executadas de forma biomecânica incorreta. Assim, as alterações causadas por gestação
e parto expõem a puérpera a prejuízos musculoesqueléticos
significativos [10].
Frente aos distúrbios biomecânicos do pré e pós-parto, as
mulheres adotam estratégias comuns. Uma é o uso excessivo
dos músculos oblíquos e subutilização dos abdominais profundos inferiores, com perda da ativação do TA e restrição
na parte superior do canister abdominal [11]. Este canister é
proposto por Hodges [12], como coativação de diafragma, TA
e assoalho pélvico, com aumento da pressão intra-abdominal
e tensão na fáscia toracolombar, dando rigidez à coluna
lombar [3].
A estabilização lombar gerada pelo TA, proposta em vários
estudos, evidencia ser este o primeiro músculo ativado nos
movimentos dos membros superiores em pacientes assintomáticos, prevenindo lesões lombares [3-5].
Para Sapsford et al. [13], a contração dos abdominais
ocorre durante o treino dos músculos do assoalho pélvico,
sendo o TA o mais ativo. Neumann & Gill [14], estudando
músculos abdominais e do assoalho pélvico, afirmaram que
a ação isolada dos músculos pélvicos é menos efetiva do que
em sinergismo com o TA e que há aumento significativo da
pressão intra-abdominal com contração associada.
Verificar a habilidade de ativação do TA no pós-parto
pode gerar informações sobre sua tonicidade neste período,
e fundamentar possibilidades terapêuticas como seu fortalecimento e conscientização, tão relevantes quanto necessárias às
atividades pós-gravídicas. Assim, este estudo objetiva verificar
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
a habilidade de ativação do transverso abdominal (HAT) em
puérperas precoces.
Material e métodos
Deste estudo descritivo de corte transversal em mulheres no pós-parto imediato, da enfermaria de obstetrícia do
Hospital Geral Roberto Santos, na cidade de Salvador/BA,
participaram mães de feto único. Foram excluídas as menores
de 18 anos, as com diagnóstico de patologia lombar, as que
relataram cirurgia prévia em coluna e/ou toracoabdominal e
as que referiram dor lombar incapacitante.
Dados primários foram coletados por formulário elaborado
pelos autores e pela utilização de Unidade de Biofeedback Pressórico (UBP) e os secundários obtidos por consulta aos prontuários médicos, de janeiro a março de 2010, com permissão da
direção do hospital. Foi feito estudo piloto com 20 puérperas,
para calibração do formulário e sua posterior aplicação após os
devidos ajustes. As mulheres selecionadas por formulário foram
submetidas à avaliação indireta da habilidade de ativação isolada
do Transverso do Abdome (HAT) com a UBP.
O formulário semiestruturado com dados sociodemográficos, obstétricos e clínicos compôs-se de questões objetivas, aplicadas pelos pesquisadores. A avaliação da HAT foi
feita com o Stabilizer Pressure Biofeedback™, ou Unidade de
Biofeedback Pressórico (UBP), fabricado pelo Chattanooga
Group, composta por transdutor pressórico com três bolsas
infláveis, um catéter e um esfigmomanômetro. A bolsa tem
16,7 x 24 cm de material inelástico. O esfigmomanômetro
varia de 0-200 mmHg, graduado de 2 em 2 mmHg, e registra
alterações de pressão na bolsa, por mudanças de posição do
examinado durante a contração do TA, o que demonstra o
grau de ativação deste músculo [2,15].
Para o teste, as mulheres ficavam em supino no leito hospitalar com a bolsa inflável sob a coluna lombar, membros
superiores ao lado do corpo e inferiores em flexão de quadril a
70º e joelho a 110º, aferidos com goniômetro para membros
inferiores marca Carci®.
A bolsa pressórica era insuflada dez vezes, para evitar
refluxo de ar e permitir sua distribuição uniforme. Posteriormente, com a válvula fechada, era posta sob a coluna lombar
da puérpera, e a insuflação aumentada para 40 mmHg. Após
informações necessárias, era solicitada a contração do TA que
consistia no movimento do abdome em direção à coluna, de
forma lenta e controlada. Três contrações eram solicitadas
e mantidas por dez segundos, aferidos por timer digital da
marca Herweg®®. Durante a contração, a pressão de 40 mmHg
deveria ser mantida e registrada no esfigmomanômetro, e
neste período, movimentos de pelve ou tronco não deveriam
ocorrer, representando assim a habilidade da puérpera em
ativar seu TA. Eram orientados três ciclos respiratórios antes
de cada contração e instituiu-se o mínimo de duas contrações
sem alteração de pressão, mantidas pelo tempo determinado,
para ser considerada presente a HAT.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
263
Movimentos da coluna ou pelve durante a contração
provocavam oscilação de pressão no esfigmomanômetro,
demonstrando assim inabilidade de ativação do TA, expressa
no formulário pela palavra não. Ausência destes movimentos
durante as contrações, mantida a pressão de 40 mmHg, constatava HAT, expressa pela palavra sim no formulário.
As variáveis sociodemográficas foram idade em anos e
cor da pele em branca, preta, amarela, parda e indígena,
segundo o IBGE. As obstétricas: paridade, categorizada em
primíparas (um parto) e multíparas (dois ou mais partos);
idade gestacional do recém-nascido (RN), de acordo com
Sarmento [16]: pré-termo (< 37 semanas), termo (37 a 42
semanas) e pós-termo (> 42 semanas); tipo de parto, classificado em normal e cesáreo; peso do RN ao nascer, classificado
em baixo peso (< 2.500 g), peso insuficiente (entre 2.500 e
2.999 g), peso adequado (entre 3.000 e 3.999 g) e excesso de
peso ou macrossomia (RN com 4.000 g ou mais) segundo
critérios da OMS [17]; e dia da avaliação, correspondente
ao dia pós-parto, categorizado em primeiras 24 horas e após
24 horas. As variáveis clínicas foram presença de tosse ativa
e dificuldade de dejeções.
O banco de dados foi criado no programa Excel (versão
2003) e analisado no software R (v. 2.10.1), com correção dos
dados digitados, para eliminar possíveis erros. Foi feita análise descritiva (frequência absoluta e relativa) para identificar
características gerais e específicas na amostra estudada. Para
verificar associações significativas entre as variáveis qualitativas
e a habilidade de ativação do transverso abdominal, foi utilizado o teste Qui-Quadrado ou Exato de Fisher e consideradas
estatisticamente significantes associações com p-valor < 0,05.
Os resultados foram apresentados em tabelas comparativas
elaboradas no programa Word (versão 2003), para melhor
visualização e interpretação dos dados.
O estudo foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa
da Secretaria da Saúde do Estado da Bahia, sob o protocolo
089/2009. As puérperas assinaram o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido, no qual foram expostos os objetivos
do estudo e garantido o anonimato, confidencialidade e não
maleficência, conforme aspectos éticos determinados pela
Resolução 196/96.
e 7 (12,5%) dentro das primeiras 24 horas pós-parto. Nas
variáveis clínicas, verificou-se que 47 (83,9%) negaram
dificuldade nas dejeções, e a tosse ativa esteve presente em
32 (57,1%) puérperas (Tabela I).
Resultados
*RN = recém-nascido; **4 neonatos não tiveram o peso registrado.
Das 69 mulheres selecionadas por critério de inclusão, 8
foram excluídas por serem menores de 18 anos e 5 por história de patologia em coluna lombar, totalizando 56 mães. As
avaliadas foram de maioria parda 49 (87,5%). 39 (69,6%)
tinham de 18 a 27 anos, 15 (26,8%) de 28 a 37 anos, e apenas
2 (3,6%) idade maior ou igual a 38 anos (Tabela I).
Nas variáveis obstétricas, houve predomínio de multíparas 32 (57,1%). Para 44 (78,6%) a gestação foi a termo
e 32 (57,1%) mulheres tiveram parto normal. Do total
avaliado, 26 (50,0%) geraram neonatos de peso adequado. 49 (87,5%) foram avaliadas após 24 horas do parto,
Da população estudada, 31 (55,4%) mulheres obtiveram a HAT satisfatória. Destas, 26 (53,1%) eram pardas, 5
(71,4%) negras e 12 (80,0%) com idade entre 28 e 37 anos.
Das 25 (44,6%) que não ativaram o TA, 20 (51,3%) tinham
de 18 a 27 anos, 23 (46,9%) eram pardas e 2 (28,6%) negras
(Tabela II).
A Tabela II mostra as variáveis obstétricas e sua influência
na HAT. Das 31 (55,4%) mulheres com HAT, 16 (66,7%)
eram primíparas e 15 (46,9%) multíparas, 24 (54,6%) tiveram gestação a termo e 20 (62,5%) parto normal. Do total
de neonatos daquelas com HAT, 16 (61,5%) tinham peso
Tabela I - Características sociodemográficas, obstétricas e clínicas de
puérperas precoces de um hospital público da cidade do Salvador/
BA, 2010.
Características sociodemográficas
Cor da pele
Parda
Preta
Idade (anos)
18-27
28-37
≥ 38
Características obstétricas
Paridade
Primíparas
Multíparas
Idade gestacional do RN*
Pré-termo
Termo
Tipo de parto
Normal
Cesáreo
Peso do RN ao nascer**
Baixo peso
Peso insuficiente
Peso adequado
Excesso de peso
Dia da avaliação (dia pós-parto)
< 24 horas
> 24 horas
Características clínicas
Dificuldade de dejeções
Não
Sim
Presença de tosse
Não
Sim
N (56)
%
49
7
87,5
12,5
39
15
2
69,6
26,8
3,6
24
32
42,9
57,1
12
44
21,4
78,6
32
24
57,1
42,9
12
10
26
4
23,1
19,2
50,0
7,7
7
49
12,5
87,5
47
9
83,9
16,1
24
32
42,9
57,1
264
adequado. Das que ativaram o TA, 3 (42,9%) foram avaliadas
nas primeiras 24 horas pós-parto, e 28 (57,1%) após. Das
mulheres sem HAT, 17 (53,1%) eram multíparas, 20 (45,4%)
tiveram gestação a termo e 13 (54,2%) parto cesáreo. Do total
de neonatos deste grupo, 10 (38,5%) tinham peso adequado.
Em 21 (24,9%) mães, a avaliação ocorreu após 24 horas do
parto, enquanto 4 (57,1%%) foram abordadas nas primeiras
24 horas. Nota-se na Tabela II que, das 31 (55,4%) mulheres
que ativaram o TA, 26 (55,3%) não tinham dificuldade para
dejeções e 20 (62,5%) possuíam tosse eficaz. Das 25 (44,6%)
sem HAT, 4 (44,4%) apresentaram dificuldade nas dejeções
e 13 (54,2%) eram incapazes de tosse efetiva.
Tabela II - Associação de características sociodemográficas, obstétricas e
clínicas com habilidade de ativação do transverso abdominal de puérperas precoces de um hospital público da cidade do Salvador/BA, 2010.
Habilidade de ativação
sim
não
valor
N (31)
%
N (25) %
de p
Características sóciodemográficas
Cor da pele
0,4428
Parda
26
53,1
23
46,9
Preta
5
71,4
2
28,6
Idade (anos)
0,0286
18-27
19
48,7
20
51,3
28-37
12
80,0
3
20,0
≥ 38
2
100
Características obstétricas
Paridade
0,1793
Primíparas
16
66,7 8
33,3
Multíparas
15
46,9 17
53,1
Idade Gestacional do RN*
1,0000
Pré-termo
7
58,3 5
41,7
Termo
24
54,6 20
45,4
Tipo de Parto
0,2804
Normal
20
62,5 12
37,5
Cesáreo
11
45,8 13
54,2
Peso do RN ao nascer**
0,7430
Baixo peso
5
41,7 7
58,3
Peso insuficiente
6
60,0 4
40,0
Peso adequado
16
61,5 10
38,5
Excesso de peso
2
50,0 2
50,0
Dia da Avaliação (dia pós-parto)
0,6880
< 24 horas
3
42,9 4
57,1
> 24 horas
28
57,1 21
42,9
Características clínicas
Dificuldade de Dejeções
1,0000
Não
26
55,3 21
44,7
Sim
5
55,6 4
44,4
Presença de Tosse
0,2804
Não
11
45,8 13
54,2
Sim
20
62,5 12
37,5
*RN = recém-nascido
**quatro neonatos não tiveram o peso registrado
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Discussão
A habilidade de ativação do transverso abdominal em mulheres no puerpério imediato foi satisfatória. As mães tinham
entre 18 e 27 anos e eram de maioria parda. Em geral, as que
ativaram o TA foram abordadas após 24 horas do parto, eram
primíparas, de parto normal, com neonatos de termo e com
peso adequado ao nascer. As mesmas negaram dificuldade às
dejeções e tinham tosse efetiva ao comando verbal.
A faixa etária da população foi equivalente à estudada
por Herrington & Daves [18] que avaliaram a ativação do
TA em adultos jovens e assintomáticos. Cairns et al. [19] não
notaram significância estatística com relação a ativação do TA
em população adulta. Apesar de terem estudado faixa etária
mais jovem, Perez & Feijó [5] também não encontraram
associação estatisticamente significante. Assim, os resultados
semelhantes ao do presente estudo sugerem que, de fato, a
HAT independe da idade.
Existem evidências quanto à constituição muscular do
negro ter predomínio de fibras do tipo II, cuja capacidade
de hipertrofia é maior [5]. Okano et al. [20], comparando
o desempenho motor em diferentes sexos e grupos étnicos,
observaram diferente força e resistência nos músculos abdominais, tendo a raça negra obtido resultados superiores. No
presente estudo, a maior porcentagem de mulheres com HAT
foi de pardas. Sendo minoria em número absoluto, as negras
apresentaram, neste estudo, ativação satisfatória. Contudo,
esta associação não foi estatisticamente significante.
Distensão excessiva e consequente diminuição na força de
contração dos músculos abdominais e pélvicos resultam das
adaptações musculoesqueléticas gestacionais, como anteversão
pélvica acompanhada ou não de hiperlordose lombar e mudanças do ângulo de inserção destes músculos [21,22]. Acredita-se
que protrusão abdominal seja comum em puérperas por perda
de tônus dos músculos abdominais, distendidos pelo útero
gravídico [1,8,9]. Entretanto, no presente estudo, a maioria das
mães foi capaz de contração efetiva do TA. Pandofe et al. [23],
estudando mulheres de 20 a 30 anos, investigaram a relação
entre hiperlordose lombar, abdome protruso e diminuição
funcional da parede abdominal, observando que a amostra
com protrusão abdominal apresentou grau máximo de força
muscular de abdominais. Vale ressaltar que o músculo testado
foi o reto abdominal, que eram nulíparas e que algumas praticavam atividade física de alta intensidade, o que limita possível
comparação com o presente estudo.
Sabe-se que a lombalgia crônica produz déficit de força
dos músculos estabilizadores lombares, com destaque para o
TA [2,15,18,19]. Esta condição foi interesse de Marques &
Bigolin [24], que avaliaram a força muscular abdominal no
pré e pós-operatório de artrodese lombar. Não constataram
diferença significativa de força, em concordância com a
literatura, que refere propensão do TA à fatigabilidade nos
distúrbios lombares. Estes autores avaliaram o TA utilizando
o biofeedback pressórico, como no presente estudo, mas a dor
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
lombar incapacitante, característica daquela população, foi
critério de exclusão nesta, o que diferencia os estudos.
As mães avaliadas após 24 horas do parto tiveram, na
sua maioria, HAT satisfatória, diferente das abordadas nas
primeiras horas. Para Polden & Mantle [8], nas primeiras
horas pós-parto, entorpecimento do períneo é frequente,
tendo havido anestesia local ou não. Ademais, traumas como
lacerações espontâneas e episiotomia são dolorosos e levam
tempo para cicatrizar. Com o abdome vazio, pendente e ainda aumentado, à medida que se movem, executam funções
como falar ou rir, as puérperas percebem falta de controle dos
músculos abdominais. Sem tempo suficiente para adaptação
às mudanças ocorridas, conclui-se que a dificuldade efetiva
de contração muscular é realmente maior nas primeiras horas
pós-parto.
No presente estudo, a HAT foi mais frequente em primíparas. Nas multíparas, a paridade pode contribuir para o
estresse mecânico cumulativo do tecido conectivo da parede
abdominal [22]. Rett et al. [22], estudando a diástase do
músculo reto do abdome (DMRA) no puerpério imediato de
parto normal, observaram prevalência de DMRA semelhante
entre primíparas e multíparas e associaram tal fato à fraqueza
muscular abdominal decorrente da última gestação nos dois
grupos. Esta associação não cabe para o presente estudo em
virtude dos resultados apresentados.
O grupo com HAT teve predomínio de partos normais.
Investigando a influência da via de parto sobre a força muscular do assoalho pélvico no pós-parto remoto, Barbosa et al.
[25] mostraram que o parto normal em primíparas diminuiu
a força muscular do assoalho pélvico. Pela relação de sinergismo desta musculatura com os abdominais, discutida em
alguns estudos [3,11,13,14], pode-se supor decréscimo de
força do TA em primíparas de parto vaginal. Os resultados
do presente estudo vão de encontro a este pensamento. Contudo, o período pós-parto em que se deu a avaliação neste e
no estudo citado foram diferentes, o que limita uma possível
comparação.
Rett et al. [26] sugeriram ser a recuperação do parto cesáreo semelhante à do vaginal, salvo particularidades como dor
na ferida operatória e maior restrição ao leito. Questiona-se
a ausência de HAT ocorrida neste estudo, naquelas de parto
cesáreo, pela incisão cirúrgica na parede abdominal.
Na gravidez, peso e dimensões do útero mudam a morfologia musculoesquelética do tronco, aumentando distâncias
entre inserções musculares, alongando excessivamente os
músculos abdominais [21]. Seria esperado que mulheres
com gestação a termo e neonatos de peso adequado tivessem
dificuldade em ativar o TA, pela grande distensão da parede abdominal. Os resultados deste estudo contrariam esta
hipótese, embora não tenha sido encontrada na literatura
constatações a este respeito.
Constipação é comum no pós-parto imediato, por
fraqueza de abdominais, relaxamento dos músculos lisos
do intestino, e por temor de dores perineais, rasgadura da
265
episiotomia ou rompimento da sutura no parto cirúrgico
[8]. Contrariando esta afirmação, a maior parte das mulheres
com HAT deste estudo, negou dificuldade nas dejeções.
Consistindo a rotina nutricional da unidade de internação de dieta normal a branda, sem componente laxativo,
entende-se que as dejeções regulares no puerpério imediato
não estejam associadas à dieta, que não foi considerada
variável de análise. Não foram encontrados outros estudos
para serem comparados, permitindo melhor entendimento
desta condição.
A tosse, normalmente dolorosa em cirurgias abdominais,
após cesariana é mais complicada dada a frouxidão muscular
abdominal [8]. No presente estudo, mães que tiveram HAT
satisfatória tossiram ao comando verbal. Acredita-se que isto se
deva ao maior número de parto normal, já que as submetidas
à cesariana relataram dificuldade em tossir por dor incisional
e medo de possível rompimento da sutura. Não se constatou
diferença significativa quanto à capacidade de tossir no grupo
das que não ativaram o TA.
Esta pesquisa é relevante por verificar a habilidade de
ativação do TA em puérperas precoces, esclarecendo sobre
este músculo neste período, assunto pouco discutido. Teve
as vantagens de ser estudo de corte transversal de baixo custo
e de não ter havido recusas, além do instrumento de coleta
ser de fácil utilização. Contudo, a pequena amostra foi fator
limitante, já que não foram encontradas associações positivas
nas variáveis estudadas.
Conclusão
Análise e discussão dos resultados permitem afirmar
que mulheres no puerpério imediato possuem habilidade
de ativação do transverso abdominal, aferida pela Unidade
de Biofeedback Pressórico. Porém, neste estudo a ativação
do TA não teve relação com idade, cor, paridade, tipo de
parto, idade gestacional, peso do RN ao nascer, dia da
avaliação, dificuldade nas dejeções e capacidade de tossir.
Sugere-se novos estudos para evidências científicas mais
contundentes.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
267
Artigo original
Lesões ocorridas em árbitros de futebol da CBF
durante a partida, treinamento e teste físico
Injuries occurred with CBF football referees during the match,
training and physical test
Alberto Inácio da Silva, D.Sc.*, Mauro Ricetti Paes**
*Prof. Adjunto do departamento de Educação Física da UEM – Campus Ivaiporã, **Mestrando em Fisiologia Geral – UFPR,
Membro do Grupo de pesquisa em Árbitro de Futebol
Resumo
Abstract
Atualmente, as lesões desportivas têm ganhado destaque nos
estudos envolvendo o futebol. Há muito se aventa que o árbitro de
futebol estaria suscetível aos mesmos tipos de lesões que os jogadores. Assim sendo, o objetivo do trabalho foi analisar as situações
em que o árbitro profissional de futebol sofre lesões. Para tanto, a
amostra foi composta por 18 árbitros da Confederação Brasileira de
Futebol (CBF), com idade de 37,2 ± 3,3 anos, entrevistados durante
o teste físico aplicado pela Federação Paranaense de Futebol (FPF).
Estabeleceram-se três situações em que o árbitro poderia se lesionar
e se esta lesão seria considerada lesão esportiva: durante a avaliação
física, no treinamento e no transcorrer da partida. Do total da
amostra pesquisada, 10 árbitros declararam ter sofrido algum tipo
de lesão esportiva em uma das situações descritas anteriormente.
Foram identificadas 25 lesões. Destas 80% ocorreram durante o
treinamento do árbitro. Os tipos encontrados foram 92% (23) de
distensões e 8% (2) de fraturas. Por estes dados, podemos concluir
que os árbitros de futebol pouco se lesionam durante o jogo, sendo
mais frequente a ocorrência de lesões físicas durante o treino ou o
teste físico.
Currently, sports injuries have highlighted studies which include
football. For a long time it is known that football referee would be
susceptible to the same injuries than the football players. Thus, the
aim of this study was to analyze injuries situations in professional
football referees. The sample was composed of 18 referees from
Brazilian Football Confederation (BFC), 37.2 ± 3.3 years old, who
were interviewed during their physical test applied by Paranaense
Football Federation (PFF). We established three situations that a
referee could be injured and if this injury would be considered or
not a sports injury: during physical evaluation, in a training session
or in a match. Ten of eighteen referees suffered one type of sports
injury described in the above situations. We identified 25 injuries.
Eighty percent of these injuries occurred during the referee training
session, and the most common injuries were 92% (23) distensions
and 8% (2) fractures. Therefore, we can conclude that football
referees suffer few injuries during the game and more frequently
get injured during training session or during their physical test.
Key-words: referee, soccer, sports injuries.
Palavras-chave: árbitro, futebol, lesões esportivas.
Recebido 11 de fevereiro de 2011; aceito em 17 de junho de 2011.
Endereço para correspondência: Alberto Inácio da Silva, Rua Santa Mariana, 35, Guanabara I, 86870-000 Ivaiporã PR, E-mail: albertoinacio@bol.
com.br
268
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Introdução
Materiais e métodos
Atualmente, as lesões desportivas têm ganhado destaque
nos estudos envolvendo os esportes de contato, nos quais o
futebol está incluído [1,2]. Há uma máxima que afirma que “o
esporte proporciona saúde”. Entretanto, esta afirmação nem
sempre é verdadeira, pois na maioria das vezes, os indivíduos
que praticam esportes, seja este amador ou profissional, não
possuem acompanhamento médico e, muitas vezes, nem
passam antes da temporada por uma avaliação médica ou
física [1].
Como esporte de alto nível, o futebol tem sido alvo de
inúmeras mudanças nos últimos anos, principalmente em
função da adoção de diferentes metodologias de treinamento e
das exigências físicas cada vez maiores. Isto, por sua vez, obriga
os atletas a trabalharem perto de seus limites máximos de
exaustão, culminando com maior predisposição às lesões [2].
Há muito se aventa que o árbitro de futebol estaria suscetível aos mesmos tipos de lesões que os jogadores. Afinal,
o futebol mundial se tornou mais competitivo e mais rápido
nos últimos anos, e o árbitro não pode permanecer à margem
desse desenvolvimento [3]. Além de boa preparação física
para poder avaliar as jogadas, evitando com isso que as regras
sejam violadas, o árbitro deve também estar bem posicionado
para visualizar as agressões entre os atletas, pois o risco de um
jogador sofrer ferimento é cerca de 1000 vezes maior do que
o encontrado na maioria de outras profissões [4].
Apesar do estresse fisiológico que o árbitro é submetido no
transcorrer de uma partida, somente os jogadores de futebol
passaram a ser objeto de investigação no que se refere à lesão
esportiva. Contudo, poucos estudos relatam a prevenção de
lesões no futebol, algumas explicações para esta ausência de
estudos sobre este tema pode ser a falta de evidências sólidas
sobre os fatores de risco e os mecanismos das lesões em diferentes níveis de jogadas [5].
Por outro lado, trabalhos de cunho científico envolvendo
árbitros de futebol são muito recentes e escassos, se tomarmos
como referência os estudos envolvendo os jogadores de futebol [7,8]. Na revisão bibliográfica que foi realizada apenas
dois trabalhos discorrendo sobre o tema lesão em árbitros
de futebol foi encontrado. Contudo, estes buscaram analisar
a ocorrência de leões em duas situações apenas: durante o
jogo ou o treinamento [9,10]. Portanto, não foi encontrada
nenhuma referência sobre a ocorrência de lesão durante o
teste físico dos árbitros, momento este que possui ainda muita
controvérsia, sendo objeto de vários trabalhos [3,6,7,11-13].
O diagnóstico das reais situações em que o árbitro possa vir a
ser acometido por uma lesão é de fundamental importância,
pois poderão ser tomadas medidas profiláticas visando a diminuição da chance de ocorrência da mesma. Assim sendo,
o objetivo deste estudo foi fazer uma análise retrospectiva
das incidências, circunstâncias e características das lesões que
acometem o árbitro de futebol.
Este estudo caracterizou-se como uma pesquisa retrospectiva, que objetivou a identificar em que situação, local
e o tipo de lesões que o árbitro de futebol é acometido. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
UEPG (parecer: 49/2007). Um consentimento escrito foi
obtido de todos os sujeitos, antes do início deste estudo,
depois de uma breve, mas detalhada explicação sobre a
natureza da pesquisa.
A população deste estudo foi composta por árbitros
profissionais da Federação Paranaense de Futebol (FPF)
credenciados pela Confederação Brasileira de Futebol
(CBF). Assim sendo, a amostra foi composta por 18 árbitros da CBF pertencentes ao quadro de arbitragem da
FPF, ou seja, 82% dos árbitros do Paraná credenciados
pela CBF. Os árbitros que não compareceram no dia do
teste foram excluídos da pesquisa, ou seja, como critério
de exclusão se utilizou a ausência do árbitro no dia do teste
físico. Os dados foram coletados mediante entrevista, na
qual o entrevistador preenchia um questionário modelo
semiestruturado predeterminado durante os testes efetuados pela FPF nas seguintes cidades: Curitiba, Maringá,
Rolândia, Cascavel e Pato Branco.
O questionário utilizado foi elaborado para se padronizar as perguntas de maneira a caracterizar precisamente as
atividades vinculadas à arbitragem, a fim de considerar as
lesões ocorridas durante as mesmas como lesões esportivas.
A definição da situação, localização e tipo de lesão, proposta
pela Union European of Football Association (UEFA) para
padronizar o levantamento dos tipos de lesões que eram
acometidos os jogadores de futebol foram utilizadas [14].
Portanto, só foram consideradas lesões esportivas as ocorridas durante uma partida de futebol, durante o treinamento
físico e durante os testes físicos aplicados pela FPF ou pela
CBF, para a avaliação física dos árbitros. Foram descartadas
as lesões que ocorreram fora dessas três situações pré-determinadas. Além disso, foi perguntado ao árbitro quantas vezes
este treinava durante a semana, se havia acompanhamento
de um profissional e quando ele entrou para o quadro de
árbitros da federação.
Para o levantamento do tipo de lesão sofrida pelos árbitros,
utilizou-se parcialmente a classificação sugerida por Hägglund
e colaboradores [14], ou seja, as lesões foram classificadas em
distensão, luxação, entorse, fratura e contusão. Ao indagar
quais as lesões sofridas pelos árbitros, questionou-se também
se ele teria recorrido a auxílio médico e o que ele diagnosticou;
se teria passado por algum tratamento fisioterapêutico e por
quanto tempo. Caso o árbitro não tivesse solicitado auxílio
médico, indagamos em que local teria ocorrido a lesão e assim
caracterizar qual tipo de lesão o teria acometido. Por último,
questionamos se o árbitro praticava regularmente atividade
física ou não; qual era a frequência e a duração dessa preparação física (treinamento).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Resultados
A idade dos árbitros avaliados foi de 37,2 ± 3,3 anos, sendo
que o tempo médio de experiência na arbitragem foi de 11,9 ±
4 anos. Do total da amostra desta pesquisa (n = 18), apenas 10
árbitros declararam ter sofrido algum tipo de lesão esportiva
em uma das situações descritas anteriormente, representando,
portanto 55% da amostra pesquisada. Foram identificadas 25
lesões, sendo que cinco árbitros (50%) sofreram apenas uma
lesão, dois árbitros (20%) sofreram três lesões, um árbitro
(10%) sofreu duas lesões outro quatro lesões e um terceiro
sofreu oito lesões.
Das 25 lesões relatadas, 20 ocorreram durante o treinamento físico, três durante os testes físicos aplicados pela
Comissão de Arbitragem da FPF ou da CBF e duas ocorreram
quando o árbitro estava arbitrando uma partida. Portanto,
80% das lesões que acometem os árbitros, ocorrem durante
seu treinamento físico. Na Figura 1, está apresentado em
que situação os árbitros mais se lesionam. O maior número
de lesões, em comparação ao número de árbitros lesionados
é devido ao fato de que alguns árbitros sofreram mais de
uma lesão e/ ou sofreram lesões em situações diferentes,
caracterizando, assim, mais de uma lesão. Quando calculado
a incidência de lesão por 1000 horas de atividade, foram
encontrados os seguintes valores de incidência média: 129,22
± 25,96 lesões por 1000 horas de teste, 32,58 ± 22,12 lesões
por 1000 horas de treino.
A lesão mais frequente na arbitragem foi a distensão.
Este tipo de lesão acomete os árbitros nas três situações
descritas anteriormente. O segundo tipo de lesão desenvolvida pelos árbitros foi a fratura, como demonstrado na
Tabela I. Os árbitros não apresentaram nenhuma luxação,
entorse ou contusão. O maior número de lesão que os
árbitros foram acometidos foi a distensão, esta por sua vez
foi diagnosticada principalmente na região da panturrilha.
No entanto, foi constatado também este tipo de lesão em
outra parte do membro inferior (Figura 2).
Nº de lesões
Figura 1 - Situações onde o árbitro se lesiona.
20
18
16
14
12
10
8
6
4
2
0
Treinamento
Teste
Jogo
Tabela I - Tipo e situações onde o árbitro sofre lesão.
Tipo da Lesão
Distensão
Fratura
Treinamento
19
1
Teste
3
-
Jogo
1
1
Figura 2 - Local onde o árbitro sofreu distensão.
coxa post
22%
coxa ant
4%
Panturrilha
74%
Árbitros na faixa etária entre os 40 e 45 anos são os que
apresentam mais lesões (Figura 3). Dos 18 árbitros pesquisados, quatro tinham entre 30 a 34 anos, nove entre 35 a 39
anos e cinco entre 40 a 45 anos.
Com relação à frequência e duração da atividade física
desenvolvida pelos árbitros visando sua preparação física para
arbitrar ou ser submetido aos testes físicos, os árbitros responderam que treinam em média 4,6 ± 1,8 dias por semana, e
cada sessão dura em média 75,8 ± 33,8 minutos.
Figura 3 - Tipo de lesão mais frequente em cada faixa etária dos
árbitros.
14
12
10
n. de lesões
O tempo de exposição à lesão nas partidas e treinamentos
foi calculado com base nas informações fornecidas pelos árbitros durante a entrevista. O risco de lesão por 1000 horas
foi calculado como o número de lesões x 1000/ total de horas
gasto em cada uma das situações acima mencionadas. O
tempo de exposição nos testes físicos foi calculado da mesma
forma, contudo, levando em consideração que os árbitros da
CBF são testados duas vezes por ano pelo departamento de
arbitragem estadual e uma pelo departamento de arbitragem
nacional, sendo estas informações consideradas para o cálculo
do tempo gasto nesta situação.
Para a apresentação dos dados utilizou-se a estatística
descritiva. Os resultados são reportados como valores médios
e com os respectivos desvios.
269
8
6
4
2
0
30-34 anos
35-39 anos
40-45 anos
Distenção Fratura
270
Discussão
Dos 10 árbitros que relataram ter sofrido algum tipo de
lesão, 80% possuíam diagnóstico médico, ou seja, oito árbitros procuraram cuidados médicos após a lesão. Isso ajudou
na identificação mais precisa do tipo de lesão que os árbitros
haviam sofrido. Na Figura 1 e Tabela I pode ser observado
em quais situações e tipos de lesões que os árbitros foram
acometidos. Com exceção de um árbitro, todas as outras lesões
relatadas ocorreram no membro inferior, ou seja, 99%. A lesão
no membro superior do árbitro (clavícula) foi ocasionada,
segundo ele, por uma queda durante a partida. Um estudo da
topografia das lesões no futebol envolvendo jogadores, realizado durante 64 jogos da Copa do Mundo de 2002, identificou
que as lesões ocorridas durante esta competição afetaram predominantemente, as articulações do joelho, tornozelo, e dos
músculos da coxa e panturrilha, ou seja, membros inferiores
[15]. Em outro estudo, durante competições de futebol organizadas pela FIFA e Jogos Olímpicos entre os anos de 1998 e
2001, constatou-se que as lesões ocorreram principalmente no
tornozelo (17%), coxa (16%), perna (15%) e joelho (12%),
ou seja, também nos membros inferiores [16].
O maior número de lesões ocorreu quando os árbitros
estavam treinando (Tabela I) para arbitrar uma partida ou
serem submetidos aos testes da FIFA. Portanto, árbitros
apresentaram número maior de lesões relacionadas a uma
musculatura não preparada para o esforço solicitado, ou seja,
a distensão muscular durante o treinamento físico, atingindo
principalmente a panturrilha (Figuras 1 e 2). Corroborando
com nossos achados verificamos que durante a preparação dos
árbitros para a Copa de 2006, foi desenvolvido um estudo
visando conhecer que tipo e em que situação os árbitros se lesionavam, nesse trabalho, também foi constatado que o maior
número de lesões ocorria durante o treinamento e acometiam
em maior número a panturrilha [9]. Jogadores apresentam
maior número de lesões em decorrência de pancada (contusão), ou seja, os jogadores possuem maior número de lesões
no tornozelo e joelho, por haver contato constante entre eles.
Contudo, as lesões musculares também foram maiores que
outros tipos de lesões em um estudo envolvendo jogadores
de futebol no Brasil [2].
Os árbitros de futebol em vários países, inclusive onde o
futebol é altamente competitivo, como na Itália, Espanha,
Portugal e Brasil, não são profissionais e trabalham em tempo
integral fora do campo de futebol. Eles, normalmente, possuem idade superior à dos jogadores. Apesar desta diferença,
os árbitros devem acompanhar as jogadas não importando
o ritmo que as mesmas ocorrem [17]. Para melhorar esta
situação, os órgãos governamentais da Europa e do futebol
mundial, a UEFA e a Fédération Internationale de Football
Association (FIFA) movimentaram-se para profissionalizar os
árbitros de futebol nas últimas temporadas [3].
O fato de que os árbitros são em média 10 a 15 anos
mais velhos que os jogadores teria um efeito negativo no
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
rendimento físico [3]. O árbitro deve ser submetido a programa de treinamento especializado para garantir um nível
apropriado de preparação física, para conduzir uma partida
oficial de futebol e ser submetido aos testes físicos, pois com
o aumento da idade observou-se uma maior pré-disposição
para as lesões musculares (Figura 3). Arnason e colaboradores
[18] relatam que o aumento de idade e previas distensões no
músculo ísquio-tibial aumentaram o fator de risco para distensão no ísquio-tibial em jogadores de futebol. A importância
da diferença de idade entre os jogadores e árbitros pode ser
justificada pelo quesito experiência. Esta é considerada entre
os órgãos diretivos da arbitragem internacional FIFA e a
UEFA como um pré-requisito fundamental para o indivíduo
adentrar a elite da arbitragem [19]. Estudos demonstram que
os árbitros de futebol para ter condições de arbitrar jogos de
primeira linha, de nível nacional e internacional, necessitam
ter alguns anos de experiência [20], por isso os árbitros aqui
estudados apresentaram em média 38 anos de idade e 12
anos de experiência.
Os árbitros de futebol possuem uma profissão e utilizam
a arbitragem para uma complementação de renda, isto implica em que suas sessões de treinamento físico devem ser
organizadas de forma que não interfiram nos compromissos
de trabalho. Portanto, para garantir que os árbitros tenham
nível ótimo de preparo físico, deve-se enfatizar e reforçar a
qualidade da estrutura de seus programas de treinamento,
fornecendo o estímulo adequado para o treinamento a fim de
que consigam atingir o nível adequado de preparo, uma vez
que o tempo que pode ser dedicado aos treinos é curto [3,6,7].
Os árbitros afirmaram fazer uma preparação física para
arbitrar, realizavam esta atividade 4 vezes por semana, sendo
que a duração era em média de 75 minutos. A atividade
física praticada pela grande maioria dos árbitros foi a corrida
aeróbica, sendo ignorado por eles os trabalhos anaeróbicos, ou
seja, corridas intermitentes. Portanto, o que observamos aqui,
é que a grande maioria dos árbitros, treina com frequência,
duração e tipo de atividade física recomendada para uma
pessoa possuir o mínimo de qualidade de vida. Isso também já
foi observado e discutido em outro país. Krustrup e Bangsbo
[6] desenvolveram um estudo com árbitros dinamarqueses
e relataram que o treinamento dos árbitros de alta classe,
frequentemente, consistia de corrida aeróbica de intensidade
moderada com percursos entre 3 – 7 km.
A maioria dos árbitros aumenta a intensidade e a frequência de treinamentos, principalmente quando está próximo do
testes físicos aplicados pelas Federações ou pela Confederação
Brasileira de Futebol. Isto ocorre porque caso não alcancem
êxito nos testes não poderão arbitrar os jogos oficiais. Como
os árbitros sabem que no teste existem provas anaeróbicas
(corridas de velocidade) começam a prática sem uma preparação gradual, ocorrendo, portanto as lesões.
Para tentar diminuir o número elevado de lesões nos
árbitros, durante o treinamento, seria necessário desenvolver
programas de treinamento que levassem em consideração não
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
somente as exigências físicas do árbitro para arbitrar as partidas, mas também as necessidades energéticas para a realização
dos testes físicos, pois se eles não conseguirem êxito nestes, não
poderão arbitrar. Desta forma diminuiria o número de lesões
não somente durante o treinamento, mas também durante
os testes físicos; as duas situações demonstradas neste estudo
onde os árbitros mais se lesionam.
Os árbitros também apresentaram lesões durante a realização dos testes físicos (Figura 1 e Tabela I). Para avaliar a
aptidão física dos árbitros de futebol, a FIFA é responsável
pela elaboração de uma bateria de testes. Um dos trabalhos
pioneiros sobre a avaliação funcional do árbitro foi desenvolvido por Rontoyannis et al. [21]. Quando da realização desta
pesquisa na Grécia em 1992, a bateria de teste elaborada pela
FIFA era composta por 4 testes: um que mensurava a resistência aeróbica (teste de Cooper); outro a resistência anaeróbica
(2 corridas de 50 metros – teste de velocidade; duas corridas
200 metros – teste de resistência à velocidade, aplicadas de
forma alternadas) e; outro que mensurava a agilidade (4 x10
m), prova esta que foi abolida em 1995.
Os testes físicos são realizados em pista de atletismo, ou
seja, em uma superfície mais regular que o campo de futebol.
Isso pode justificar o baixo número de fraturas e ausência de
entorses nesta situação (Tabela I). Entretanto, verifica-se a
presença de lesões musculares (distensões), ou seja, atribui-se
isso ao esforço físico exacerbado aplicado pelos árbitros nas
provas com o intuito de ser aprovado no teste.
Em um estudo no qual foram avaliados 209 árbitros
profissionais de futebol, constatou-se que a maioria reprovou
durante a execução dos testes anaeróbicos [12], sendo que nesse estudo os testes anaeróbicos foram aplicados antes do teste
aeróbico. Após a mudança na ordem de aplicação dos testes
físicos, em 2005, foi publicado um novo estudo envolvendo
224 árbitros profissionais. Neste estudo foi relatado que os
árbitros continuavam reprovando mais nas provas anaeróbicas,
já que dos 84 árbitros reprovados, somente 17% reprovavam
na prova aeróbica [13]. O grande número de reprovações
nas provas anaeróbicas ocorria porque o árbitro se lesionava
nessa prova, ou seja, demonstrando que o árbitro não estava
preparado para executar estes tipos de ação motora. Já a grande
maioria dos árbitros que eram reprovados na prova aeróbica,
era em decorrência da falta de resistência cardiorrespiratória
para alcançar o índice estabelecido para ser considerado apto.
Foi durante o jogo que o árbitro apresentou o menor
número de lesões musculares (Figura 1). Este dado é interessante, pois a distância percorrida pelo árbitro é similar à do
jogador de futebol. Já foi relatado na literatura científica que
o árbitro de futebol percorre distâncias entre 9 e 12 km no
transcorrer do jogo [22,23] sendo que, o deslocamento do
jogador de futebol durante a partida, em particular o meio
campista, também fica entre 9 e 12 km durante a partida [24].
Essa semelhança entre o deslocamento total dos árbitros e dos
jogadores reforça a ideia de que os árbitros de futebol devem
se preparar fisicamente de forma mais profissional e especí-
271
fica [3,7], pois o futebol atual exige que o atleta apresente
alto nível de capacidade anaeróbica (velocidade e explosão
muscular) para as ações de jogo, principalmente “sprint” e
resistência aeróbica para os curtos períodos de recuperação
entre as ações de jogo [25].
Segundo Ekstrand e Nigg [26], o jogador de futebol pode
vir a sofrer lesão durante o jogo, devido ao uso de calçados
inadequados, bem como ao tipo de gramado ou desnivelamento do solo utilizado, além, é claro, daquelas ocasionadas
pelo contato físico. Estes fatores também foram mencionados
por alguns árbitros durante a seleção de árbitros para a Copa
de 2006, como possíveis causa de suas lesões [9].
A ausência de relatos na literatura científica sobre a
ocorrência de lesão física no árbitro de futebol não permitiu
aprofundar mais este estudo sobre as situações onde os árbitros
se lesionam ou as causas. Contudo, destacamos a importância
deste estudo, e alertamos os demais pesquisadores da necessidade de se investigar o levantamento dos fatores que levam os
árbitros a se lesionar nas situações descritas acima.
Conclusão
Foi possível constatar que os árbitros de futebol pouco se
lesionam durante o jogo. O maior número de lesões que os
árbitros foram acometidos ocorreu principalmente durante
sua preparação física, seja para arbitrar uma partida ou para
ser submetidos aos testes físicos da FIFA. Desta forma faz-se
necessário que os árbitros de futebol sejam submetidos a programas de treinamento físico supervisionado e desenvolvido
dentro das exigências físicas destes para a realização do teste
físico e para a condução das partidas de futebol, sendo que a
oferta destes programas seja de responsabilidade e supervisão
das federações e da Confederação Brasileira de Futebol. Em
adição, sugere-se que estudos sobre lesões esportivas envolvendo árbitros de futebol sejam realizados com maior frequência,
visto que a literatura ainda é incipiente nesse campo.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
273
Artigo original
Pilates e lombalgia: efetividade do transverso
abdominal, capacidade funcional e qualidade de vida
Pilates vs. low back pain: effectiveness of transversus abdominis,
functional capacity and quality of life
Nicole Thays Albino, Ft., Fabio Sprada de Menezes, Ft., M.Sc., Micheline Henrique Araújo da Luz Koerich, Ft., M.Sc.,
Guilherme Silva Nunes, Ft., Patrícia Vieira de Souza, Ft., M.Sc.
Universidade do Estado de Santa Catarina (UDESC), Florianópolis/SC
Resumo
Abstract
A lombalgia tem sido relacionada à fraqueza dos músculos
estabilizadores da coluna lombar, sendo o músculo transverso abdominal (MTA) caracterizado como o principal componente desse
grupo. Este estudo objetivou avaliar os efeitos do Método Pilates
na efetividade da contração do MTA, na capacidade funcional e na
qualidade de vida de indivíduos com lombalgia. Foram avaliados
16 indivíduos com lombalgia mecânica e média de idade de 42,1 ±
10,3 anos. A efetividade da contração do MTA foi avaliada através
de uma Unidade Pressórica de Biofeedback, o nível de capacidade
funcional pelo Índice de Incapacidade Funcional de Oswestry e
a qualidade de vida pelo Short Form-36 (SF-36). O protocolo de
avaliação foi realizado antes e após 10 sessões do Método Pilates
e os dados foram submetidos à análise estatística com nível de
significância de α = 0,05. Os resultados mostraram que todos os
participantes alcançaram uma contração efetiva do MTA após a
intervenção. Verificou-se melhora significativa no Índice de Incapacidade Funcional de Oswestry (17,62 ± 15,63 para 9,75 ± 10,19)
e para 7 dos 8 domínios do SF-36. O método Pilates foi eficaz na
promoção de contração efetiva do MTA e na melhora da capacidade
funcional e da qualidade de vida dos indivíduos com lombalgia que
participaram da pesquisa.
Low back pain has been related with the weakness of lumbar
column muscles and the Transversus Abdominis Muscles (TAM)
can be characterized as the main component of this group. This
study aimed to identify the effects of the Pilates Method on the
effectiveness contraction of the TAM, on the functional capacity
and on the quality of life in people with low back pain. The research included 16 individuals with mechanical low back pain and
mean age 42.1 ± 10.3 years old. The effectiveness contraction of
the TAM was evaluated through a Pressure Biofeedback Unit, the
level of functional capacity by the Oswestry Disability Index and
the quality of life by the Short Form-36 (SF-36). Two evaluations
were accomplished, before and after 10 Pilates session and the data
had been submitted to the statistics analysis with level of significance
of α = 0.05. The results showed that the contraction of TAM was
efficient in the whole sample after the intervention. Significant
improvements were observed in the Oswestry Disability Index
(17.62 ± 15.63 to 9.75 ± 10.19) and for 7 of the 8 domains of the
quality SF-36. Pilates method was efficient in the promotion of the
accomplished contraction of the TAM and in the improvement of
the functional capacity and quality of life of the individuals with
low back pain that had participated of this research.
Palavras-chave: Pilates, lombalgia, transverso abdominal,
capacidade funcional, qualidade de vida.
Key-words: Pilates, low back pain, transversus abdominis,
functional capacity, quality of life.
Recebido em 14 de fevereiro de 2011; aceito em 28 de junho de 2011.
Endereço para correspondência: Micheline Henrique Araujo da Luz Koerich, Rua Paschoal Simone, 358, 88080-700 Florianópolis SC, Tel: (48)
9953-1825, E-mail: [email protected]
274
Introdução
A incapacidade gerada pela dor lombar crônica não específica tem se tornado um problema socioeconômico e de
saúde pública [1]. Apesar da discussão de fatores multicausais
das lombalgias, cada vez mais os estudos têm relacionado o
aparecimento da lombalgia à fraqueza dos músculos estabilizadores da coluna lombar [2-6]. Além disso, outras pesquisas
relacionadas com a estabilidade segmentar lombar têm focado
a atenção no músculo transverso abdominal (MTA) [7-10].
Esse é o mais profundo dos músculos abdominais e também
tem sido proposto como o mais importante desse grupo, fornecendo uma estabilização dinâmica contra forças de rotação
e translação na coluna lombar, além de sustentar as vértebras
lombares e proporcionar eficiência no controle neuromuscular
ideal para o complexo lombo-pelve-quadril [10-12].
Diversos estudos mostraram a diminuição da ativação e do controle da musculatura abdominal, principalmente
o MTA, em indivíduos com dor lombar, como o estudo
realizado por Ferreira et al. [13] que avaliou o recrutamento
da musculatura abdominal em indivíduos com e sem queixas lombares. Os pesquisadores analisaram a espessura da
musculatura abdominal verificando que, durante a contração
isométrica, a média da espessura do MTA era menor no grupo
com dor lombar, não tendo diferenças nos músculos oblíquos.
Nesse mesmo estudo, na avaliação eletromiográfica, verificouse uma menor ativação do MTA no grupo lombalgia, sem
haver diferença na musculatura oblíqua do abdome. Concluíram então, que o limiar da ativação do MTA está aumentado
em pessoas com lombalgia, mostrando evidências que há
mudanças no controle dessa musculatura em indivíduos com
dor lombar.
No tratamento das lombalgias e melhora do controle
da musculatura profunda do abdome, o método Pilates tem
se mostrado uma proposta interessante para promover o reequilíbrio muscular corporal. É uma técnica que visa trabalhar
força, alongamento e flexibilidade, principalmente os músculos estabilizadores profundos da lombar, preocupando-se em
manter o alinhamento corporal adequado [14,15]. Com este
objetivo, no método Pilates, todos os exercícios são realizados
com a constante ativação da musculatura abdominal durante a
expiração, principalmente do MTA, sendo este um dos pilares
do método [16,17].
A dor e a disfunção provocadas pela lombalgia podem
também comprometer os níveis de atividades normais das
pessoas acometidas, tendo que ser obrigadas a deixar de lado
seus empregos e vida social, devido à incapacidade que a lombalgia proporciona [18]. Esses fatores podem influenciar na
qualidade de vida daqueles que sofrem com dores lombares,
já que, de acordo com Seidl e Zannon [19], o termo qualidade
de vida relacionada à saúde, muito frequente na literatura,
parece implicar os aspectos mais diretamente associados
às enfermidades ou às intervenções em saúde. Entretanto,
pode-se entender por qualidade de vida, um equilíbrio entre
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
o bem-estar físico, psíquico e social, sendo estes altamente
atingidos por pessoas com lombalgias.
Assim, este estudo tem como objetivo avaliar os efeitos
do método Pilates na efetividade de contração do músculo
transverso abdominal, na capacidade funcional e na qualidade
de vida em sujeitos com lombalgia.
Material e métodos
Trata-se de uma pesquisa de campo descritivo e pré-experimental caracterizada por uma abordagem quali-quantitativa.
Amostra
O processo de seleção da amostragem foi do tipo intencional, composta por 16 indivíduos adultos com lombalgia
mecânica que iniciaram a prática do método Pilates com
instrutores fisioterapeutas aptos à aplicação do método em
cinco clínicas da Grande Florianópolis/SC com estúdios de
Pilates completos (solo, bola e aparelhos).
Dentre os participantes, nove eram mulheres (56,3%) e
sete eram homens (43,7%), com idade entre 30 e 56 anos
(42,1 ± 10,3). Os valores do Índice de Massa Corporal (IMC)
estiveram entre 33,8 e 20,9 kg/m² (24,9 ± 3,5). Os participantes tinham as mais diversas profissões, porém nenhuma
considerada como trabalho físico pesado.
Foram utilizados como critérios de exclusão: realizar outro
tratamento conservador ou medicamentoso para a lombalgia,
ter sido submetido à cirurgia prévia na região lombar, lesões
neurológicas com prejuízo da função cognitiva e faltar mais
de uma vez durante os 10 atendimentos.
Métodos
Os instrumentos utilizados foram: 1) uma entrevista
semiestruturada sociodemográfica e clínica, 2) Unidade
Pressórica de Biofeedback (Chattanooga Stabilizer Pressure Biofeedback), 3) a versão brasileira do questionário de qualidade
de vida Short-Form 36 (SF-36) e, 4) Índice de Incapacidade
Funcional de Oswestry.
A entrevista semiestruturada, sociodemográfica e clínica
composta de 11 questões forneceu informações pessoais para
a caracterização da amostra. A primeira parte foi destinada a
dados sociodemográficos como idade, sexo, peso e altura para
o cálculo do índice de massa corporal (IMC), escolaridade,
postura predominante na profissão, naturalidade e local de
residência. A segunda parte foi composta por questões sobre:
o diagnóstico clínico, histórico de cirurgia na região lombar,
outras doenças associadas, tratamentos e medicamentos em
uso.
A Unidade Pressórica de Biofeedback foi utilizada na avaliação indireta da efetividade de contração do MTA. Trata-se
de um instrumento analógico de 0-200 mmHg de pressão com
exatidão de ± 3mmHg. É composto de uma bolsa pneumática
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de três câmaras, um manômetro, um tubo de ligação entre os
dois últimos, uma válvula de parafuso e uma pera de insuflação.
Esse teste tem sido mostrado como válido e confiável para a
avaliação da função muscular abdominal profunda [10,20-24].
Hodges et al. [25] mostraram que essa medida indireta de
biofeedback de pressão está relacionada com a medida direta
da eletromiografia no controle motor do MTA.
O questionário de qualidade de vida SF-36 é um instrumento classificado como genérico, pois quantifica a percepção
do paciente sobre seu estado geral de saúde. Ele é suficientemente preciso para análises de grupos sobre o aspecto geral de
saúde e é o instrumento genérico mais comumente utilizado
na literatura ortopédica [26]. Ele foi traduzido para a língua
portuguesa e validado no Brasil por Ciconelli et al. [27]. É
realizado através de 11 perguntas ou 36 itens agrupados em
oito domínios: capacidade funcional, limitação por aspectos
físicos, dor, estado geral de saúde, vitalidade, aspectos sociais,
aspectos emocionais e saúde mental. Adicionalmente, os
quatro primeiros domínios citados anteriormente definem o
índice físico de qualidade de vida (PCS-36) e os quatro últimos medem o índice mental (MCS-36). Cada resposta tem
o seu valor numérico que é colocado em fórmulas específicas
para um cálculo de notas que variam de 0 (zero) a 100 (cem),
onde 0 é o pior e 100, o melhor para cada domínio. Além
disso, 100 pontos identificam o indivíduo sem problemas de
saúde para o PCS-36. Já para o MCS-36, um score menor
que 50 indica um estado negativo em relação à saúde e acima
de 50 um estado positivo de saúde. É chamado de raw scale
porque o valor final não apresenta nenhuma unidade de
medida. Esse questionário é autoaplicável e leva cerca de 10
minutos para responder.
A desvantagem do SF-36 é o fato de que pode não detectar mudanças em aspectos específicos. Devido a isso, seu
uso tem sido recomendado associado ao de instrumentos
específicos em estudos de prosseguimento das desordens musculoesqueléticas [26]. Sendo assim, foi escolhido o Índice de
incapacidade funcional em lombalgia de Oswestry (Oswestry
Disability Index-ODI) que é um instrumento classificado
como específico.
O Índice de Oswestry foi utilizado para avaliar a capacidade funcional dos sujeitos com lombalgia e foi criado por
pesquisadores do Departamento de Ortopedia Cirúrgica de
Nuffield em Oxford, no Reino Unido, e é utilizado mundialmente, com estudos de confiabilidade para a população
brasileira [28,29]. Elaborado em 1980, consiste num questionário de 10 perguntas com seis possibilidades de resposta cada
uma, refletindo a repercussão das lombalgias e radiculopatias
nas atividades diárias: intensidade da dor, cuidados pessoais,
atividade de carga, marcha, posição sentada, ortostatismo,
sono, vida sexual, social e lazer. É um dos questionários mais
utilizados, apresentando uma boa validade de convergência
com os índices de Roland-Morris, Waddell e Escala Visual
Analógica (EVA) para a dor e uma boa sensibilidade à mudança. Uma desvantagem é o período explorado não ser explici-
275
tado no questionário. Cada uma de suas questões vale de 0-5
pontos, somando um total de 50 pontos e o seu cálculo final
é realizado de acordo com a seguinte fórmula: (Número total
de pontos/ 5 x número de questões respondidas) x 100. Assim
o score final varia de 0-100 e quanto mais alto o resultado,
maior é a incapacidade funcional decorrente da lombalgia.
De acordo com o estudo realizado por Vigatto [29] para
o desenvolvimento da versão brasileira em português desse
instrumento, o processo de adaptação teve sucesso e foi
demonstrado que o instrumento adaptado teve excelentes
propriedades psicométricas, próprias para a cultura brasileira.
Procedimentos
Com a aprovação do Comitê de Ética em Pesquisa em
Seres Humanos (CEP) da Universidade do Estado de Santa
Catarina – UDESC, sob o número 10345/2008, deu-se início
à coleta de dados.
Foram incluídos no estudo os sujeitos com lombalgia
mecânica que não apresentaram uma contração efetiva do
MTA através do teste de contração do MTA com a Unidade
Pressórica de Biofeedback na primeira aula de apresentação
do método Pilates.
Para a realização do teste de contração do MTA, cada
indivíduo foi colocado em decúbito ventral com os membros superiores ao lado do corpo e a bolsa de pressão sob o
abdome, umbigo localizado no centro da bolsa e as espinhas
ilíacas ântero-superiores direita e esquerda alinhadas no bordo
distal da mesma. Primeiramente, realizou-se a familiarização
do indivíduo com a execução do teste. A almofada foi insuflada até 70 mmHg que é considerada a unidade de pressão
do biofeedback. Com o peso do conteúdo abdominal sobre
a almofada, os sujeitos foram instruídos a retirar ao máximo
seu abdome inferior da almofada na expiração sem qualquer
movimento da pelve ou do tronco. Começada a expiração
normal durante a ação de retirada, a contração foi realizada
por 10s. Um sucesso no desempenho do teste reduz a pressão
de 6-10 mmHg, indicando a correta contração localizada do
MTA, independente dos outros músculos abdominais. Uma
depressão de 6 mmHg, nenhuma mudança ou um aumento
na pressão indica uma contração não efetiva do MTA.
Os sujeitos praticaram 10 sessões de uma hora do método
Pilates, duas vezes por semana, durante cinco semanas consecutivas. E, com o consentimento dos sujeitos, foram realizadas
duas avaliações. Primeiramente, antes do 2º atendimento e,
depois de totalizar 10 sessões do método Pilates, efetuou-se a
reavaliação no início do 12º atendimento. Os sujeitos foram
avaliados com a utilização do espaço do próprio Estúdio de
Pilates, no qual eram realizados os respectivos atendimentos.
A avaliação foi dividida em 4 etapas: execução do teste de
contração do MTA, entrevista semiestruturada sociodemográfica e clínica, aplicação do questionário de qualidade de
vida SF-36 e, por último, o Índice de Incapacidade Funcional
de Oswestry.
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A reavaliação foi realizada em três etapas: reexecução do
teste de contração do MTA, reaplicação do questionário de
qualidade de vida SF-36 e, mais uma vez, o Índice de Incapacidade Funcional de Oswestry.
Análise dos dados
O tratamento dos dados foi realizado em duas etapas. Primeiramente com a realização da estatística descritiva, visando
verificar as medidas de tendência central, frequências e percentuais, cálculo da média, bem como medidas de variabilidade
e desvio padrão, permitindo a análise do comportamento das
respostas dos sujeitos da pesquisa com relação às variáveis
analisadas. Na segunda etapa, foram comparados os dados
obtidos antes e depois da intervenção. Para isso, foi utilizada
a estatística inferencial.
Para verificar a normalidade dos dados foi utilizado o teste
Shapiro Wilk. As variáveis que apresentaram distribuição nomal antes e após o tratamento foram tratadas com a utilização
do teste comparativo “t” de student para dados pareados. Já
as variáveis não normais foram analisadas com o teste comparativo de Wilcoxon. O nível de significância adotado foi de p
< 0,05. Utilizou-se o programa estatístico Statistical Package
for the Social Sciences (SPSS) versão 15.
Resultados
Os valores obtidos para avaliação da eficácia na contração
muscular estão apresentados na Figura 1. Através do mesmo
constatou-se que os sujeitos não realizavam a contração devida
do MTA antes da intervenção do método Pilates e que, depois dos 10 atendimentos, todos os indivíduos apresentaram
efetividade na contração desse músculo, independente das
diferenças nas faixas etárias e também do IMC.
Figura 1 - Pressão do Stabilizer no teste de contração do músculo
transverso abdominal antes e depois da intervenção.
Os resultados obtidos através do Índice de Incapacidade
Funcional de Oswestry (distribuição não normal dos dados)
Stabilizer
Pressão em mmHg
70
65
60
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415 16
Contração antes
Contração depois
apontaram melhora na capacidade funcional dos sujeitos com
uma significância de p = 0,0008***. A média dos índices antes
da intervenção foi de 17,62 ± 15,63 com o valor mínimo de
2 e o máximo de 64 e depois da intervenção a média foi de
9,75 ± 10,19, com o valor mínimo de 0 e o máximo de 40.
Os valores dos índices de acordo com as respostas de cada
sujeito antes e depois podem ser visualizadas na Figura 2.
Figura 2 - Índice de Oswestry de cada sujeito antes e depois da
intervenção.
Índice de Oswestry
276
80
Oswestry
60
40
20
0
1 2 3 4 5 6 7 8 9 1011 12131415 16
Antes
Depois
Tabela I - Média com desvio padrão (DP) dos domínios e das
componentes do SF-36 antes e depois da intervenção e seus níveis
de significância.
Domínios
Capacidade
funcional
Limitações
físicas
Dor
Estado de
saúde
Vitalidade
Aspectos
sociais
Aspectos
emocionais
Saúde
mental
PCS-36
MCS-36
Média com
DP antes
Média com
DP depois
Nível de significância
67,5 ± 18,8 79,7 ± 15,4 P = 0,002*
59,4 ± 39,7 87,5 ± 24,1 P = 0,017*
52,2 ± 16,2 69,7 ± 13 P = 0,001*
58,7 ± 14
56,6 ± 24
72,6 ± 25,5
70,5 ± 14 P = 0,001*
66,6 ± 20,4 P = 0,002*
85,1 ± 16
P = 0,017*
56,2 ± 41,7 85,4 ± 24,2 P = 0,008*
69,5 ± 20,5 73,5 ± 21,6 P = 0,167
59,4 ± 18,7 76,9 ± 12,9 P = 0,0005*
63,7 ± 22,9 77,7 ± 15,2 P = 0,0003*
A Tabela I mostra a média com desvio padrão dos
domínios e dos componentes do SF-36 antes e depois da
intervenção e seus respectivos níveis de significância. Os
domínios capacidade funcional, dor, saúde geral e vitalidade
apresentaram dados normais. Já os índices PCS-36 e MCS36 e os domínios limitações físicas, aspectos sociais, aspectos
emocionais e saúde mental apresentaram dados não normais.
Os seus oito domínios e os seus índices físicos e mentais mostraram uma média maior no final que a apresentada no início
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da intervenção. Além disso, apenas o domínio saúde mental
teve uma melhora não significativa (p = 0,167). O MCS-36
mostrou que cinco indivíduos da amostra tinham um aspecto
negativo em relação à saúde antes da intervenção e, após os
atendimentos, apenas um indivíduo não teve melhora nesse
índice. Então, no início da intervenção 68,75% da amostra
apresentou um aspecto positivo em relação à saúde e, no final,
esse índice aumentou para 93,75% da amostra.
Discussão
Apesar de o MTA ser ativado de várias maneiras (em
indivíduos saudáveis) para preparar o corpo para um desequilíbrio postural esperado [30], as pessoas com lombalgia
têm a contração do MTA prejudicada e, consequentemente,
ausente no período que precede o início do movimento [3133]. Esses resultados são semelhantes aos encontrados nessa
pesquisa ao identificar a ineficiência da contração do MTA
no início da intervenção.
Cresswell et al. [34-36] realizaram uma série de estudos
sobre a pressão intra-abdominal e a ativação da musculatura
do tronco que também apresentaram a importância da atividade do MTA. Seus estudos indicaram que a pressão intraabdominal aumentou durante atividades funcionais realizadas
pelos músculos que não eram responsáveis pela flexão da
coluna, particularmente o MTA e o diafragma.
Outro estudo realizado por Herrington e Davies [10] verificaram a efetividade na contração do MTA proporcionada
após exercícios do método Pilates e compararam com mais dois
grupos, um que realizou exercício abdominal comum (abdominal curl) e mais um grupo controle num total de 36 mulheres
saudáveis, 12 em cada grupo. Como resultado, o grupo Pilates
teve 83% de efetividade na contração no teste de isolamento
do MTA, o grupo do abdominal curl 33% e o grupo controle
25%. Esses resultados assemelham-se com o presente estudo,
mostrando o aumento da efetividade da contração do MTA
nos participantes após exercícios do método Pilates.
A perda da função é algo muito incidente em pessoas com
lombalgia [19]. Assim, tornam-se obrigados a mudar seus
hábitos de vida, para se adequarem as dificuldades impostas,
e em muitos casos o afastamento do trabalho é evidente. Um
estudo controlado e randomizado realizado por Hodges [37]
relacionou a ação do MTA e o controle da coluna com o treino
específico do MTA em um grupo de pacientes com dor lombar
crônica e os resultados indicaram uma redução na dor e na
incapacidade funcional. Através dos resultados do Índice de
Oswestry e do SF-36, este estudo acompanha os resultados da
pesquisa de Hodges, apesar dos sujeitos da presente pesquisa
não terem realizado um treino específico do MTA.
O Índice de Oswestry também foi usado em um estudo
realizado por Gladwell et al. [38] com uma amostra de 34
sujeitos com lombalgia crônica não específica, os quais foram
divididos em grupo controle (n = 14) e grupo Pilates (n =
20), sendo que o grupo Pilates realizou seis semanas do pro-
277
grama e ambos os grupos continuaram com suas atividades
normais. Ao final do período de intervenção, o grupo Pilates
demonstrou uma diminuição significante no índice (p < 0,05),
demonstrando uma diminuição da incapacidade.
Associado a perda da função, essas pessoas podem apresentar diminuição da qualidade de vida [39], sendo o método
Pilates uma boa maneira de promoção da qualidade, como
mostra também o estudo de Gladwell et al. [38], seguindo o
índice de incapacidade, demonstrou significativa melhora na
qualidade de vida (p < 0,05). Esse estudo mostrou melhora
também em saúde geral, função no esporte, flexibilidade,
propriocepção e diminuição da dor. Esses dados em relação
à saúde geral e à dor condizem com os resultados do SF-36
do presente estudo.
Os resultados encontrados no SF-36 de melhora significativa no estado geral de saúde e na vitalidade, além do
aspecto positivo em relação à saúde de acordo com o MCS36 vão de encontro a um estudo prospectivo com medidas
repetidas em adultos saudáveis conduzido por Segal et al.
[14] para verificar os efeitos do método Pilates na flexibilidade, composição corporal e status de saúde durante seis
meses, com reavaliações no segundo, no quarto e no sexto
mês. A flexibilidade apresentou melhora no final do sexto
mês, já as componentes de percepção funcional e de saúde
através do questionário da American Academy of Orthopedic
Surgeons (AAOS) e a composição corporal não apresentaram mudanças estatisticamente significativas. Comentários
positivos dos sujeitos relataram melhora na postura, na
flexibilidade e no cansaço matutino.
Conclusão
Através dos resultados, conclui-se que houve aumento da
efetividade de contração do músculo transverso abdominal
e uma melhora significativa tanto da capacidade funcional
quanto da qualidade de vida nos participantes da pesquisa,
indicando que o método Pilates pode ser útil no tratamento
para a lombalgia mecânica.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
279
Artigo original
Influência da cinesioterapia laboral sobre os sintomas
álgicos de trabalhadores da indústria do vestuário
Influence of labor kinesiotherapy on pain symptoms
in clothing industry workers
Andrei Pereira Pernambuco, Ft.*, Lucila Regina de Castro, Ft.**, Meiriane Kely Ribeiro, Ft.**,
Jorge Vilano de Castro, Ft.**, Aladir Horácio dos Santos, D.Sc.***
*Professor do Centro Universitário de Formiga (UNIFOR-MG), Doutorando em Biologia Celular pelo Departamento de Morfologia
do Instituto de Ciências Biológicas da Universidade Federal de Minas Gerais, **UNIFOR-MG,*** Professor do UNIFOR-MG
Resumo
Abstract
Introdução: As modificações no processo de trabalho vêm criando uma nova relação homem/máquina, esta, por sua vez, visando
o aumento da produtividade passou a interferir negativamente na
saúde do trabalhador. Objetivos: Avaliar a eficácia da cinesioterapia
laboral (CL) enquanto método profilático e de tratamento da dor
musculoesquelética entre trabalhadores da indústria do vestuário,
além de investigar possíveis associações entre os sintomas álgicos
e fatores de risco. Material e métodos: 48 voluntários participaram
do estudo e foram submetidos a um programa de CL (10 min/3x
semana/8 semanas). As variáveis de interesse foram coletadas antes
e após o período de intervenção. Para a análise estatística dos dados
utilizou-se o teste t pareado com α ajustado para 0,05 e uma análise
de regressão linear. Resultados: Ocorreu a remissão dos sintomas em
uma parcela significativa dos voluntários, contudo, novos casos de
dor musculoesquelética surgiram entre os trabalhadores que foram
submetidos à CL. Os fatores de risco que se associaram à sintomatologia dolorosa foram o gênero do trabalhador, o tempo de trabalho
e a realização de horas extras. Conclusão: A CL não se mostrou um
método profilático eficiente, entretanto, pode ser considerada útil
para o tratamento de quadros já instalados.
Introduction: The changes in the work process are creating a new man-machine relationship, which aiming at increasing productivity has a negative effect on worker’s health. Aim: To
evaluate the effectiveness of labor kinesiotherapy (LK) as a prophylactic method and treatment for musculoskeletal pain among
workers in the clothing industry, as well as to investigate possible
associations between pain symptoms and risk factors. Material
and methods: 48 volunteers participated in the study and were subjected to a LK program (10 min/3x weeks / 8 weeks). The variables of
interest were collected before and after the intervention period. For
the statistical analysis we used the paired t test with α set to 0.05
and a linear regression analysis. Results: Remission occurred in a
significant number of volunteers; however, we noticed new cases of
onset of musculoskeletal pain among workers who underwent LK.
The risk factors that were associated with painful symptoms were
worker’s gender, working time and overtime performance. Conclusion: The LK was not an effective prophylactic method, however, it
can be considered useful for treatment of already installed symptoms.
Key-words: occupational health, accident prevention, cumulative
trauma disorders.
Palavras-chave: saúde do trabalhador, prevenção de acidentes,
transtornos traumáticos cumulativos.
Recebido em 28 de fevereiro de 2011; aceito em 30 de junho de 2011.
Endereço para correspondência: Andrei Pereira Pernambuco, Rua Turfa, 370, 35680-151 Itaúna MG, Tel: (37) 3241-9201, E-mail:
[email protected]
280
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Introdução
Material e métodos
Com a introdução de novas tecnologias, o processo de
trabalho evoluiu significativamente, em busca de maior produtividade, num esquema de automatização e especialização.
Tal situação acarretou numa nova relação homem/máquina,
que vem causando importantes mudanças no ambiente de trabalho com consequente prejuízo à saúde do trabalhador [1-3].
Essa nova relação, que inclui a rotinização do trabalho,
proporcionou riscos eminentes para a saúde dos trabalhadores
e influiu negativamente sobre diversos aspectos, como, físico,
mental e social, levando ao adoecimento do trabalhador e
seu consequente afastamento do trabalho, muitas das vezes
devido a distúrbios osteomusculares relacionados ao trabalho
(DORT), ou mesmo devido à depressão [2,3]. Em ambientes
de trabalho mecanizados, a situação é ainda mais grave, os
trabalhadores se transformam em meros operadores de máquinas e integrantes de linhas de montagem, participando de
uma jornada de trabalho longa, desgastante e desqualificada
[4]. Deste modo, o impacto socioeconômico provocado pela
ocorrência de DORT e depressão vem crescendo de forma
alarmante, visto que a incidência destes já atinge proporções
epidêmicas [4-7] e diferentemente dos acidentes de trabalho,
as lesões relacionadas ao trabalho não são eventos casuais ou
acidentais, mas, na verdade, são fenômenos evitáveis, socialmente dirigidos [8,9].
Em indústrias do vestuário, observa-se que a organização
científica do trabalho implicou de maneira significativa e negativa no surgimento de quadros dolorosos e de outras condições
incapacitantes [5,10]. Por isto, este segmento da indústria tem
sido alvo de preocupação por parte de profissionais da saúde
e de sindicatos trabalhistas, afinal suas características incluem
utilização de mão de obra barata com baixa escolaridade; grande
contingente de mulheres; longas jornadas de trabalho; repetitividade e posturas incorretas; preocupação voltada, sobretudo
para o lucro, sem se preocupar com a saúde do trabalhador [11].
Ao se buscar uma maneira eficaz de se prevenir ou tratar
problemas musculoesqueléticos no ambiente ocupacional,
diversos estudos têm apontado a cinesioterapia laboral (CL),
mais popularmente conhecida como ginástica laboral, como
uma potencial ferramenta para o enfrentamento de distúrbios
físicos e emocionais do trabalhador [3,9,10,12,13]. Todavia,
são escassos e contraditórios os estudos que buscam estabelecer
uma relação direta entre a CL e o trabalho desempenhado
na indústria do vestuário, de maneira a contribuir para o
entendimento de como este tipo de intervenção poderia
evitar ou amenizar sintomas referidos por trabalhadores que
atuam neste setor industrial. Deste modo, ao analisar este
contexto é que se traçou o desenho experimental deste estudo,
que objetivou verificar se a CL é uma ferramenta eficaz na
redução e prevenção de sintomas álgicos em trabalhadores da
indústria do vestuário, bem como identificar fatores de risco
que interferem na ocorrência de DORT entre trabalhadores
que atuam neste setor.
Foi realizado um estudo longitudinal, intervencional, do
tipo pré e pós-teste em uma indústria do vestuário da cidade
de Formiga/MG, Brasil.
Sujeitos
Todos os funcionários foram convidados e aceitaram
participar voluntariamente da pesquisa. A população de
trabalhadores na referida indústria era de 55 funcionários
durante o período do estudo. Dois trabalhadores (3,6%)
exerciam suas funções no setor administrativo e 53 (96,4%)
no setor de facção. Dos 55 trabalhadores, 48 foram incluídos
no estudo por meio dos seguintes critérios: fazer parte do setor
de facção, estar presente nas datas pré-agendadas para a coleta
dos dados; participar de todas as etapas do estudo (avaliação
pré-intervenção; intervenção e avaliação pós-intervenção),
ter assiduidade em 80% das sessões de CL e ter assinado o
termo de consentimento livre e esclarecido. Sete trabalhadores
foram excluídos do estudo, 2 por não trabalharem no setor de
facção, 3 por não participarem de todas as etapas do estudo e
2 por praticarem atividade física regular (3 dias ou mais por
semana) [14].
Cuidados éticos
Os sujeitos foram informados sobre os aspectos éticos da
pesquisa e assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido, o qual orientava sobre os objetivos do estudo e os riscos
que estavam expostos. O protocolo de trabalho cumpriu as
recomendações da Declaração de Helsinki (2002) e da Resolução 196/96 do CNS/MS, recebendo parecer favorável para
a execução do Comitê de Ética em Pesquisa em Humanos do
UNIFOR-MG (no 07/2009).
Avaliação pré-intervenção
As variáveis de interesse foram coletadas por meio de
um questionário [15] composto pelos seguintes itens: idade,
gênero, estado civil, grau de instrução, tempo de trabalho
na empresa, realização de horas extras, execução de outros
trabalhos e problemas de saúde relacionados ao emprego.
Para a localização dos sintomas álgicos foi utilizado um
diagrama da dor, adaptado do questionário da dor de McGill
[16], por meio do qual se avaliou a localização da dor e suas características. Para a avaliação da intensidade da dor foi utilizada
uma escala analógica visual (EAV) de 100 mm, instrumento com
validade e confiabilidade asseguradas [16]. O próprio trabalhador, após orientação dos pesquisadores, assinalou a intensidade
da dor percebida por ele no momento da entrevista na EAV e a
localização e as características da dor no diagrama da dor.
A aplicação individualizada do questionário foi conduzida
por um fisioterapeuta cegado para os objetivos do estudo e
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Nessa etapa, todos os trabalhadores foram submetidos à
prática de um programa de CL do tipo compensatória. Esta
é executada durante a jornada de trabalho, com duração de
cinco a 10 minutos. Seu objetivo é compensar a tensão muscular adquirida pelo uso excessivo ou inadequado das estruturas músculo-ligamentares; melhorar a retirada de resíduos
metabólicos através do incremento da circulação sanguínea;
modificar a postura no trabalho e prevenir a fadiga muscular.
São sugeridos aos trabalhadores exercícios de alongamento,
respiratórios e posturais [17,18].
As sessões de CL foram realizadas no ambiente laboral,
durante o horário regular de atividades, três vezes por semana, durante 10 minutos, por um período de oito semanas,
totalizando 24 sessões. Todo o processo de intervenção foi
conduzido por pesquisadores (fisioterapeutas) capacitados
para esta tarefa.
Avaliação pós-intervenção
Ao término do programa de CL, os trabalhadores foram
reavaliados pelo mesmo fisioterapeuta que conduziu a avaliação inicial. Desta vez, somente foram avaliados os sintomas
álgicos, com uma nova aplicação da EAV e do diagrama da
dor. Sendo que novamente os sintomas relatados deveriam
corresponder à dor percebida pelo trabalhador no momento
da avaliação.
Análise estatística
Para verificar se a CL foi eficaz na redução e prevenção da
dor muscular, foi conduzido um teste t pareado de Student,
que avaliou as diferenças entre as médias pré e pós-intervenção. Para se verificar quais os fatores de risco que possuíam
maior correlação com os sintomas apresentados pelos voluntários, foi também conduzida uma análise de regressão linear,
na qual foram consideradas as seguintes variáveis: idade,
gênero, tempo de trabalho, posição adotada para trabalhar,
realização de horas extras, problemas de saúde atuais e dupla
jornada de trabalho; sendo a dor, a variável resposta em todas
as equações. Todas as conclusões estatísticas foram discutidas
no nível de significância de 5% (α = 0,05). Para tanto foi
utilizado o software Minitab versão 14.
Resultados
Participaram do presente estudo, 48 funcionários, trinta
mulheres e dezoito homens, com faixa etária entre 18 e 53
anos (33,83 ± 9,77).
Figura 1 - Atuação da CL enquanto método de tratamento da dor
musculoesquelética entre trabalhadores da indústria do vestuário.
Voluntários com queixa de dor
Prática da cinesioterapia laboral
Na avaliação dos sintomas álgicos antes da aplicação da
CL, 12 funcionários relataram dor muscular, sendo a maioria
do gênero feminino (66,66%); após a intervenção, apenas três
destes funcionários relatavam a persistência do sintoma álgico
(p = 0,001) (Figura 1), sendo que, além destes casos surgiram
outros nove casos de dor (Figura 2). Estes resultados sugerem
que a CL pode ser considerada um método de tratamento
eficiente, conforme se observa na Figura 1. Por outro lado, a
CL demonstrou-se ineficaz enquanto método profilático, já
que sua capacidade para evitar o surgimento de novos casos
não pôde ser atestada, conforme apresentado na Figura 2.
12
10
8
6
4
2
0
*
Pré-intervenção
Pós-intervenção
Fase da pesquisa
Figura 2 - Atuação da CL enquanto método de prevenção da dor
musculoesquelética entre trabalhadores da indústria do vestuário.
Voluntários com queixa de dor
os dados foram coletados no próprio posto de trabalho do
voluntário, durante sua jornada.
281
12
10
8
6
4
2
0
Pósintervenção
Novos
casos
Total de
casos
Em relação à intensidade da dor, verificou-se que a CL
conseguiu gerar uma melhora significativa também neste
parâmetro (p = 0,004), demonstrando ter sido eficaz na
redução da intensidade da dor percebida pelos funcionários
quando se comparou os períodos pré e pós-intervenção, como
apresentado na Tabela I.
Tabela I - Valores de média, desvio padrão (DP) e mediana da
amostra, antes e após a intervenção.
N
Antes CL
12
Após CL
12
Valor de P = 0,004
Média
4,416
3,166
DP
1,88
1,99
Mediana
4,0
3,0
282
No que se refere à correlação entre dor musculoesquelética e as variáveis de interesse, observou-se que as variáveis,
gênero, tempo de trabalho e hora extra foram as que mais
influíram sobre as queixas do trabalhador, estas três variáveis
associadas, potencializaram em 67,49% as chances de ocorrência de DORT.
Ao se analisar estas variáveis individualmente, pôde-se
notar que as mulheres apresentam uma probabilidade aproximadamente três vezes maior de serem acometidas por dor
musculoesquelética do que os homens. Quanto à variável
tempo de trabalho, observou-se que a cada ano trabalhado
ocorre um aumento de 0,95 nas chances de se desenvolver
dor musculoesquelética. E no que se refere à realização de
horas extras, verificou-se que trabalhadores que prolongam
sua jornada de trabalho, possuem aproximadamente 4 vezes
mais chances de serem acometidos por sintomas álgicos do
que trabalhadores que não possuem este hábito.
Discussão
Os resultados do presente estudo demonstram que a CL
é uma alternativa plausível para o tratamento das DORT,
entretanto o mesmo não se pode afirmar no que se refere a
seu potencial enquanto método profilático. Os dados de uma
extensa revisão de literatura sobre o tratamento de DORT
através da CL sugeriram que esta técnica não pode ser considerada um método ergonômico de prevenção eficiente e que,
na maioria das vezes, os programas implantados em empresas
visam mais os interesses da instituição do que a saúde dos
próprios trabalhadores [18].
Contradizendo os achados acima, também é possível
identificar relatos na literatura que defendem a eficácia da
CL na prevenção de DORT, pelo menos nos dois primeiros
anos após a instalação deste tipo de programa na empresa,
mas que após esta data o surgimento de novos casos tende a
aumentar [19]. Dentre os que defendem a CL como método
de prevenção de DORT, existe o consenso que a CL é capaz
de melhorar a amplitude de movimento, a flexibilidade e a
resistência muscular, reduzir o percentual de gordura corporal, maximizar a qualidade de vida, reduzir o índice de
absenteísmo, além de aumentar a produtividade [19-23]. A
CL pode ainda interferir no convívio dentro de empresas,
melhorando as relações interpessoais e aliviando as dores em
trabalhadores [24,25]. Contudo, de acordo com a equipe
de especialistas do National Research Council and Institute of
Medicine [26], existe uma escassez de estudos que associam
a prevenção de DORT através da CL, e os poucos estudos
que o fazem possuem rigor metodológico baixo o que gera
inconsistência em suas conclusões. Deste modo, o que existe
são resultados controversos, ou seja, alguns demonstram uma
correlação positiva entre ausência de sintomas e a prática da
CL e outros mostram o contrário [27].
Já é bem estabelecido na literatura científica que a prática
de exercícios físicos é importante para a saúde e qualidade de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
vida de trabalhadores, mas, se realizados desconsiderando outros aspectos como as modificações do ambiente de trabalho,
podem levar a persistência de dor musculoesquelética [28].
Tal fato foi confirmado por um ensaio clínico que demonstrou não haver diferenças significativas na qualidade de vida,
entre um grupo controle e um grupo de trabalhadores que
praticaram a CL [19]. Refutando estes achados, pesquisadores
evidenciaram melhoras significativas no estado de saúde geral
dos trabalhadores que praticaram a CL, além disso, puderam
observar uma redução das queixas de cansaço e estresse, aumento da disposição para o trabalho e da integração entre os
colegas, com consequente redução nas queixas de dor [25].
Um estudo recente também afirma que é possível incrementar
a saúde no ambiente de trabalho através da utilização de protocolos de promoção de saúde. Estes permitiriam inclusive a
redução do peso corporal e da circunferência abdominal dos
trabalhadores, entretanto, os autores sugerem atenção aos métodos de abordagem, já que protocolos que se utilizam apenas
de aconselhamentos aos funcionários, na maioria das vezes,
são ineficazes, sendo necessária a aproximação e participação
direta dos profissionais de saúde junto aos trabalhadores [27].
Em nosso estudo, quando se correlacionou as variáveis
de interesse com a dor, verificou-se que as variáveis que mais
contribuíram para o surgimento de sensações álgicas foram o
gênero do trabalhador, o tempo de trabalho em uma mesma
função e a realização de horas extras.
Um estudo que avaliou o motivo pelo qual as mulheres
empregadas têm maior probabilidade do que os homens de desenvolverem lesões musculoesqueléticas identificou sintomas
álgicos mais prevalentes e mais graves nos membros superiores
de mulheres que trabalhavam (81%) quando comparadas aos
homens. Os autores atribuíram esta maior prevalência e severidade dos sintomas à dupla jornada de trabalho, enfrentada
pelas mulheres, sobretudo, em países desenvolvidos ou em
desenvolvimento. Nossos resultados foram semelhantes, na
medida em que as mulheres apresentaram uma probabilidade
aproximadamente três vezes maior de serem acometidas por
DORT do que os homens. Contudo, a variável dupla jornada
de trabalho, não estava correlacionada à dor percebida pelos
trabalhadores em nosso estudo [29].
O predomínio de desconfortos entre as mulheres pode
ser explicado por hábitos culturais, uma vez que as mulheres
se sentem mais livres para falarem sobre seus sintomas e
sentimentos, ou talvez porque possuam uma capacidade de
auto-observação mais desenvolvida, devendo-se ambos os
eventos a fatores sociais e educacionais [30]. Outros três fatores são apontados como responsáveis pela maior prevalência
de DORT entre as mulheres. O primeiro refere-se à força
física, que é um terço menor nas mulheres quando comparada
à dos homens, deste modo, as mulheres necessitam de um
esforço aumentado para realizarem o mesmo tipo de trabalho,
sobrecarregando o sistema musculoesquelético e aumentando
o risco de lesões. O segundo está relacionado à dupla jornada
de trabalho (empresa/casa), gerando redução no período de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
descanso e sobrecarga para os tecidos musculoesqueléticos.
O terceiro fator refere-se ao posto de trabalho, que não é
projetado com base em medidas antropométricas femininas,
assim, as mulheres passam a desenvolver adaptações posturais
na tentativa de se adaptarem ao seu maquinário [27,29,31,32].
No que se refere ao tempo de trabalho, evidências demonstram que trabalhadores na faixa etária de 20 a 30 anos
apresentam frequências elevadas de desconfortos musculoesqueléticos, e que com o aumento da idade, tais desconfortos
se agravam. Este fenômeno pode ser explicado, pelo menos
em parte, pelo fato de que com o aumento da idade ocorre
um decréscimo no desempenho durante a jornada de trabalho,
que, segundo alguns autores, estaria relacionado à perda de
capacidade física decorrente do envelhecimento [33]. Deste
modo, infere-se que o envelhecimento expõe o trabalhador a
micro-traumas na coluna vertebral, deixando-o mais vulneráveis às lesões ocupacionais. Entretanto, o envelhecimento
por si só não é o único responsável pela ocorrência de lesões
musculoesqueléticas no ambiente de trabalho, sendo importante ressaltar também o papel da postura corporal, do ritmo e
cargas de trabalho, além de outros fatores de risco, bem como
das condições sensoriais e motoras do trabalhador [19,28].
Quanto à realização de horas extras, foi observado em uma
investigação, que analisava a relação entre índice de lesões ocupacionais e períodos prolongados de trabalho, que existe uma
relação diretamente proporcional entre o número de horas
trabalhadas diariamente ou semanalmente e o adoecimento
do trabalhador. Entre as pessoas que trabalhavam mais de
12 horas por dia ou mais de 60 horas por semana, a taxa de
lesões e de doenças ocupacionais foi aproximadamente 35%
maior do que entre aquelas que trabalharam por um período
de tempo inferior [30]. Segundo os autores da pesquisa,
trabalhar horas extras aumenta as chances de se desenvolver
DORT em cerca de 70%. Estes dados corroboram com os
encontrados em nosso estudo. Esta situação é agravada pelo
fato de que os trabalhadores, em todo o mundo, têm aumentado as horas de serviço devido à intensificada concorrência
global, visando o aumento da produtividade sem se preocupar
com a própria saúde [34].
Um estudo recente realizado na Dinamarca demonstrou
uma correlação positiva entre as altas demandas no ambiente
de trabalho e a redução da expectativa de vida de trabalhadores do gênero masculino, o mesmo não foi observado em
relação às mulheres [35]. Esta relação ainda precisa ser melhor
avaliada por futuras investigações científicas, entretanto, o
atual estágio de conhecimento sobre o tema serve como alerta
para proprietários e funcionários de grandes indústrias. No
estudo mencionado foi descartada a influência de outros
fatores nesta relação, como, o estilo de vida e a classe social
dos trabalhadores, demonstrando assim que a alta demanda
no ambiente laboral é capaz de influir negativamente sobre a
expectativa de vida dos trabalhadores [35].
Por fim, uma ampla revisão de literatura publicada em
2011 corrobora com os achados de nosso estudo, ao demons-
283
trar que programas de promoção de saúde no ambiente de
trabalho podem reduzir o absenteísmo e melhorar o estado
geral de saúde dos trabalhadores. Os autores da revisão
também destacam o papel dos fatores de risco no processo
de adoecimento do trabalhador e sugerem que a redução
ou eliminação destes possa contribuir positivamente para a
preservação da saúde ocupacional [36].
Conclusão
O programa CL falhou enquanto método profilático, já
que não foi capaz de evitar o surgimento de novos casos de
DORT entre trabalhadores da indústria do vestuário. No
entanto, mostrou-se ser um método de tratamento eficiente,
visto que proporcionou a redução no número de casos de dor
musculoesquelética e foi capaz de reduzir a intensidade dos
sintomas álgicos percebidos pelos trabalhadores.
No que concerne aos fatores de risco, os que mais influenciaram sobre o surgimento e permanência de sintomas
álgicos entre os trabalhadores da indústria do vestuário foram
o gênero do trabalhador, o tempo de trabalho na empresa e a
realização de horas extras.
Novos estudos se fazem necessários, de maneira que este
tema tão controverso se torne mais presente nas discussões
científicas, abrindo espaço para que surjam novas verdades
e condutas baseadas em evidências científicas e que estas
possam ser implementadas em prol da melhora da qualidade
de vida dos trabalhadores, tanto em seu ambiente laboral
como fora dele.
Agradecimentos
Agradecemos a Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado
de Minas Gerais (FAPEMIG) pelo amplo apoio fornecido.
Agradecemos também ao proprietário da empresa estudada,
por ter permitido a execução da pesquisa em seu estabelecimento e aos voluntários pela colaboração.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
285
Artigo original
Laser de baixa potência como tratamento coadjuvante
da dor miofascial: avaliação eletromiográfica
Low intensity laser as adjunct treatment of myofascial pain:
electromyographic evaluation
Fernanda Souza da Silva, Ft., M.Sc.*, Luisa Ribeiro Estrela*, Marlon Bluner Teotonio Teixeira*,
Rebecca Barbosa de Decco Monteiro Marinho*, Josiane Sena dos Santos*, Angélica Rodrigues de Araújo, Ft., D.Sc.**
*Fisioterapeuta (PUC Minas), **Profa. do curso de Fisioterapia da PUC Minas
Resumo
Abstract
Introdução: A síndrome dolorosa miofascial designa a dor muscular regional causada por trigger points. Esses são caracterizados
como pontos de hiperirritabilidade presentes na musculatura, cuja
palpação induz à reprodução de sintomas. Os dispositivos luminosos
(LASER’s e LED’s) são citados na literatura como uma nova modalidade para o tratamento dessa síndrome. Objetivo: Avaliar os efeitos
do laser de baixa intensidade na modulação da dor de indivíduos
portadores de síndrome dolorosa miofascial. Métodos: Dois indivíduos foram aleatoriamente alocados em dois grupos – laser de baixa
intensidade (LBI) e compressão isquêmica (CI). O sinal eletromiográfico dos músculos trapézio superior e médio e a intensidade da dor
foram coletados diariamente antes e após as intervenções. Resultados:
A intensidade da dor pré e pós-intervenção apresentaram diferenças
significativas, em repouso e em movimento, apenas para o grupo
LBI. Diferenças significativas não foram observadas na intensidade
da dor ao longo das 8 sessões nos grupos avaliados. Não foram
encontradas diferenças entre a atividade muscular de nenhum dos
músculos em ambos os grupos, a curto e a longo prazo. Conclusão:
Ambas as intervenções acarretaram efeitos benéficos distintos sob a
síndrome dolorosa miofascial. A combinação das duas técnicas pode
ser uma alternativa interessante para o tratamento desta síndrome.
Introduction: The myofascial pain syndrome refers to the
regional muscle pain caused by trigger points. These are characterized as hyperirritability points present in muscles in which
the palpation induces the reproduction of symptoms. The light
devices (LASER’s and LED’s) are cited in literature as a new modality for the treatment of this syndrome. Objective: To evaluate
the effects of low intensity laser in the modulation of pain in
individuals with myofascial pain syndrome. Methods: Two females
Palavras-chave: síndrome dor miofascial, terapia a laser de baixa
intensidade, eletromiografia.
composed the sample of this study. Participants were randomly assigned to two groups – low level laser therapy (LLLT) and ischemic
compression (IC). The electromyographic signal (rest) of the upper
and middle trapezius and the intensity of pain were collected daily
before and after intervention. Results: Pain intensity before and
after the intervention showed significant differences at rest and
in motion, just for the LLLT group. Significant differences were
observed in pain intensity over the 8 sessions in all groups evaluated. No significant differences were found between the muscular
activity of any muscle in both groups, both short and long term.
Conclusion: Both interventions led to distinct beneficial effects on
myofascial pain syndrome. The combination of two techniques may
be an interesting alternative for the treatment of this syndrome.
Key-words: myofascial pain syndromes, low-level laser therapy,
electromyography.
Recebido em 2 de maio de 2011; aceito em 29 de junho de 2011.
Endereço para correspondência: Angélica Rodrigues de Araújo, Centro Clínico de Fisioterapia – PUC Minas, Avenida Trinta e Um de Março, Acesso
7, Prédio 46, 30535-000 Belo Horizonte MG, Tel: (31) 3319-4425, E-mail: [email protected]
286
Introdução
O termo “síndrome dolorosa miofascial” é utilizado
clinicamente para designar dor muscular regional causada
por trigger points [1-3] ou, menos frequentemente, por
uma banda tensa muscular [1,4]. Segundo a literatura,
os trigger points são definidos como pontos de hiperirritabilidade [5] – latentes ou ativos [6,7] – presentes no
musculo esquelético, cujo toque induz à reprodução de
sintomas [5]. Essas estruturas são fortemente capazes de
modular funções do sistema nervoso central, sendo causa
comum de fenômenos sensoriais e autonômicos tais como
dor (local e referida), parestesia [2,5] e sudorese excessiva
[8] e de significativa disfunção motora (rigidez e restrição
de movimento) [1,2].
Os trigger points miofasciais geralmente afetam indivíduos
jovens [6], com idade entre 30-40 anos, apresentando maior
incidência no sexo feminino [8,9]. Sua prevalência é alta (3745% em indivíduos assintomáticos e 93% em indivíduos com
queixa de dor regional) e varia de acordo com o segmento
corpóreo acometido [8,10,11].
De acordo com a literatura, os músculos posturais do
pescoço, do ombro e da cintura pélvica juntamente com os
músculos mastigatórios [6] são aqueles em que os trigger
points são comumente encontrados. Desses, o trapézio superior, o escaleno, o esternocleidomastóideo, o elevador da
escápula e o quadrado lombar são os mais frequentemente
acometidos [5].
A formação dos trigger points pode resultar de fatores
como traumas severos, posturas inadequadas, sobrecarga mecânica e estresse emocional [5,12]. Entretanto, a fisiopatologia
da síndrome dolorosa miofascial ainda não está bem definida
e parece envolver múltiplos níveis do sistema nervoso central
e periférico [13].
A abordagem terapêutica da síndrome dolorosa miofascial
tem como foco principal o controle da dor [14]. Tratamentos
farmacológicos e não farmacológicos são propostos com tal
objetivo [2], dentre eles: toxina botulínica tipo A [15], anestésico local [16], ultrassom terapêutico [17], eletroterapia
[18], acupuntura [19] e compressão isquêmica [20,21]. Este
último tem sido uma alternativa amplamente utilizada na
prática clínica devido principalmente a sua praticidade e baixo
custo, apesar das controvérsias ainda existentes na literatura
quanto à eficácia dessa técnica [20,22].
Estudos têm mostrado que a estimulação tecidual com
ondas eletromagnéticas na faixa do vermelho ao infravermelho é efetiva em favorecer a modulação da dor [23,24].
Os efeitos da luz de baixa intensidade sobre a dor têm sido
relatados em várias condições agudas e crônicas [25-27]. O
estímulo a microcirculação local e as alterações induzidas
sobre as aferências nociceptivas e sobre o sistema nervoso
central são algumas das principais justificativas fisiológicas
para o uso de dispositivos luminosos (LASER’s e LED’s) na
modulação da dor [28].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Algumas revisões sistemáticas têm sugerido o uso dessa
nova modalidade para o tratamento da dor miofascial [2931], porém a literatura não é unânime quanto a real eficácia
dessa terapia [27,32-35].
Este estudo teve como objetivos avaliar a eficácia do laser
de baixa intensidade, na faixa espectral do infravermelho (904
nm), na modulação da dor em indivíduos com diagnóstico
de síndrome dolorosa miofascial. Buscou-se especificamente
correlacionar mudanças na intensidade da dor (repouso e
movimento) induzidas pela luz com alterações no padrão
de atividade dos músculos trapézio superior e médio e na
amplitude de movimento cervical dos indivíduos com dor
miofascial.
Material e métodos
A população de estudo foi composta por 18 indivíduos
com histórico de dor cervical crônica, associada à presença de
triggers points nos músculos trapézio superior e médio. Para
serem incluídos no estudo, os indivíduos deveriam apresentar
diagnóstico médico de dor miofascial, queixa de dor contínua
na região do pescoço e/ou do ombro por pelo menos 3 meses
e assinarem o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido,
concordando em participar da pesquisa.
Como critérios de exclusão, considerou-se: presença de
síndrome do impacto; síndrome do desfiladeiro torácico;
capsulite adesiva, cervicobraquialgia; história prévia de câncer,
de infecções e/ou de fotossensibilidade; histórico de cirurgia
da coluna cervical nos últimos doze meses que precederam a
inclusão no estudo; realização de outro tratamento (medicamentoso ou conservador) que pudesse interferir nos resultados
da pesquisa.
Cinco indivíduos foram excluídos após avaliação médica,
quatro desistiram antes do início da coleta de dados, três foram
excluídos após a realização de avaliação fisioterápica, quatro
abandonaram o estudo após obterem alguma evolução no
quadro álgico, restando apenas dois indivíduos para compor a
amostra, ambos do sexo feminino, com idade de 42 e 52 anos.
O protocolo de pesquisa utilizado foi aprovado pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Pontifícia Universidade Católica
de Minas Gerais (PUC Minas) (CAAE-0038.0.213.000-07)
e todas as atividades foram realizadas no Laboratório de
Pesquisa do Departamento de Fisioterapia da PUC Minas.
As participantes do estudo foram aleatoriamente alocadas em dois grupos – Laser de Baixa Intensidade (LBI) e
Compressão Isquêmica (CI) - e submetidas a uma avaliação
fisioterápica inicial. Essa foi realizada dois dias antes do início das intervenções e consistia em investigação da história
clínica da patologia (realizada a partir de um questionário
previamente elaborado) e das limitações funcionais geradas
pela dor cervical (Neck Disability Index - NDI) [36] e realização de exame físico visando: 1) identificação do padrão
(Questionário de Dor de McGill) [37] e da intensidade (Escala
Visual Numérica – EVN) da dor (repouso e movimento); 2)
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
mensuração das amplitudes de movimento (ADMs) de flexão
anterior, extensão, flexão lateral e rotação cervical (Cervical
Range of Motion - CROM); 3) localização dos trigger points
nos músculos trapézio superior e médio [5]. Foram selecionados, em cada indivíduo, no máximo, quatro triggers points
ativos, um em cada ventre muscular, o relato de maior dor
à palpação, dado pela EVN, foi utilizado como critério para
seleção do trigger point em cada músculo; e 4) coleta do sinal
eletromiográfico, em repouso, dos músculos trapézio superior
e médio, bilateralmente. Dois dias após a realização da última
intervenção, essa mesma avaliação foi realizada (avaliação
final) em ambos os grupos.
A aplicação do Questionário de Dor de McGill e a medida
das ADMs da coluna cervical também foram realizadas no
terceiro e no sexto dias de tratamento, pré e imediatamente
após cada uma das intervenções. Para cada movimento avaliado, foram realizadas 3 medidas e a média considerada para
as análises. A intensidade da dor (repouso e movimento) na
região dos músculos trapézio superior e médio e os registros
eletromiográficos em repouso desses músculos foram também
avaliados diariamente, antes e após cada intervenção, durante
todo o período experimental.
Para coleta do sinal mioelétrico foi utilizado o Eletromiógrafo (EMG) da marca Miotec, modelo Miotool 400,
composto por um sistema de quatro canais com resolução
de 14 bits, aquisição por canal de 2000 amostras/segundo,
ganho fixo de 100x. O processamento dos dados foi realizado
no software Miograph 2.0. O sinal foi captado através de
eletrodos de superfície bipolares (Ag/AgCl), descartáveis e
de formato cilíndrico (MEDITRACE 100 - KENDALL.
Chicopee, MA.). Utilizou-se uma distância fixa entre os
eletrodos de 30 mm entre os mesmos. Os dados coletados
foram transmitidos para um notebook (LG T2330, Processador Intel Pentium Dual, 1.60GHz, Memória RAM de
894 MB, Sistema operacional Windows Vista TM Business)
via porta USB.
Previamente à colocação dos eletrodos, a impedância da
pele foi reduzida [38] mediante a limpeza com água e sabão,
seguida pela aplicação de álcool 70% e tricotomia (se necessária). A seguir, os eletrodos foram fixados paralelamente a
fibra muscular dos músculos trapézios superiores e médios, e
uma leve pressão manual foi aplicada sobre eles para aumentar o contato entre o gel do eletrodo e a pele. Os eletrodos
do músculo trapézio superior e médio foram posicionados
exatamente no centro entre a linha do acrômio e a vértebra
C7 e no centro entre a borda medial da escápula e a vértebra
T3, respectivamente. O eletrodo de referência foi colocado
na proeminência óssea de C7. As técnicas para preparação da
pele e aplicação dos eletrodos na superfície cutânea seguiram
as recomendações da Surface ElectroMyoGraphy for the NonInvasive Assessment of Muscles (SENIAM) [39]. Os dados
EMG foram coletados, na avaliação inicial, ao longo das 8
sessões de intervenção, pré e imediatamente após a aplicação
de cada técnicas, e na avaliação final, em repouso, por 10
287
segundos. Para as aquisições, os indivíduos permaneceram na
posição sentada com os pés apoiados e as mãos repousando
sobre as coxas.
Para a intervenção do grupo LBI foi utilizado um dispositivo de laser de baixa potência (Laserpulse - IBRAMED),
na faixa espectral do infravermelho (comprimento de onda
de 904nm) com os seguintes parâmetros: potência de pico
de 70W, modo de emissão – pulsado, com duração de pulso
de 60 ns e frequência de repetição do pulso de 9500Hz,
densidade de energia de 12J/cm² e tempo de aplicação prédeterminado pelo aparelho de 0,36 segundos por ponto. A
abertura circular da caneta utilizada para as aplicações era
de 0,13090 cm².
A aplicação do dispositivo luminoso foi realizada perpendicular à área tratada, com a caneta aplicadora em contato
com a pele, sem pressão aos tecidos e de forma pontual. Cada
trigger point era irradiado uma única vez, a cada sessão. Barreiras mecânicas como cremes e oleosidade foram previamente
retiradas antes das aplicações. Para evitar a exposição direta aos
olhos, óculos de proteção, específicos para o comprimento de
onda, foram utilizados pelo terapeuta e pelo sujeito durante
todo o período de aplicação do recurso luminoso.
No grupo CI, a pressão digital foi realizada com o dedo
polegar, sobre o trigger point. A pressão foi aplicada gradualmente, até que a sensação de dor fosse atingida, e foi
mantida até que a dor ou desconforto reduzisse aproximadamente pela metade. Deste modo, a pressão era novamente
aumentada ao nível da dor. Esse processo foi repetido por
90 segundos.
Ambas as intervenções foram realizadas uma vez ao dia,
em dois dias da semana, com intervalo mínimo de 24 horas,
durante quatro semanas, totalizando-se 8 sessões.
Resultados
As características gerais e específicas dos participantes do
estudo estão resumidas nas Tabelas I e II, respectivamente.
Pode-se observar que ambos os indivíduos apresentavam dor
em repouso e ao movimento, com duração superior a seis meses e acompanhada de distúrbios psicossomáticos (alterações
do sono e do humor, estresse emocional e depressão) [17].
Em todos foram encontrados quatro triggers points ativos.
Tabela I - Características gerais dos participantes do estudo.
Características
Idade
Cor
Peso
Ocupação
Tempo de dor
Número de trigger points
ativos
Grupo LBI
Indivíduo A
52
Branca
52 kg
Desempregado
3 anos
Grupo CI
Indivíduo B
42
Branca
71 kg
Secretária
8 anos
4
4
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
288
Tabela II - Características específicas dos participantes do estudo.
Grupo LBI
Indivíduo
A
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Características
Dor localizada
Dor em repouso
Dor em movimento
Rigidez matinal
Parestesia
Dor nos membros superiores
Cefaléia
Distúrbio do sono
Depressão
Estresse emocional
Mudança de humor
Postura inadequada
Espasmo muscular
Limitação de movimento
Grupo CI
Indivíduo
B
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Sim
Sim
Sim
Na Figura 1 está representada a intensidade da dor, avaliada pela EVN, em repouso e em movimento, nas situações
imediatamente pré e pós-intervenções, para ambos os grupos
(LBI e CI). É possível observar que a intensidade da dor
variou em ambos os grupos e que as duas técnicas aplicadas
induziram à diminuição da mesma após cada sessão de intervenção. Os resultados do Teste de Wilcoxon mostraram que as
medianas da intensidade da dor (EVN) pré e pós-intervenções
apresentaram diferenças estatisticamente significativas apenas
para o grupo LBI, tanto em repouso quanto em movimento
(a = 95%; p = 0.01 para ambos os casos) (Tabela III).
Figura 1- Intensidade da dor (EVN) em repouso e em movimento,
nas situações imediatamente pré e pós-intervenções, ao longo das 8
sessões (*ss), para os grupos LBI e CI.
Tabela III- Medianas da intensidade da dor (EVN), pré e pós intervenção e percentual de variação da mesma ao longo das 8 sessões,
para as situações de repouso e movimento para os grupos LBI e CI.
Grupos / Situação
LBI
CI
Repouso
Movimento
Repouso
Movimento
Mediana Mediana
prépós% Reduinterven- intervenção
ção
ção
2,50
0,50
80,0
5,50
1,50
72,7
2,50
2,0
20,0
2,50
2,0
20,0
Em relação aos dados do Questionário de McGill, apesar
das diferenças observadas em relação aos índices de dor, essas
não atingiram limites de significância, para nenhum dos subgrupos avaliados, imediatamente após as intervenções ou em
longo prazo (avaliações inicial e final), em ambos os grupos
de intervenção (Mann Whitney Test, p > 0.05; a = 95%).
Diferenças estatisticamente significativas entre as ADMs
só foram observadas no grupo CI, no terceiro e no sexto dia, e
apenas imediatamente após essa intervenção (Mann Whitney
Test, p = 0.03; a = 95%).
Na tabela IV estão resumidos os dados da atividade muscular (Root Mean Square – RMS) dos músculos trapézios superior
e médio direito e esquerdo, coletados nas avaliações inicial
e final para cada um dos grupos de intervenção. Não foram
encontradas diferenças estatisticamente significativas entre a
atividade muscular de nenhum dos músculos em ambos os
grupos, tanto a curto (imediatamente após as intervenções)
quanto a longo (após as 8 sessões) prazo (Wilcoxon Test, p
> 0.05, a = 95%).
Tabela IV - Atividade muscular (Root Mean Square – RMS) dos
músculos trapézios superior e médio direito e esquerdo, coletados nas
avaliações inicial e final para cada um dos grupos de intervenção.
Intensidade da dor (EVN)
10
9
8
7
6
5
4
3
2
1
0
mostraram estatisticamente significativas, em nenhuma das
situações avaliadas (Mann Whitney Test, p > 0.05; a = 95%).
R
M
CI préintervenção
R
M
CI pósintervenção
R - Repouso
1ss*
2ss
3ss
4ss
R
M
LBI préintervenção
R
M
LBI pósintervenção
M - Movimento
5ss
6ss
7ss
8ss
Atividade muscular
Trapézio superior
direito
Trapézio superior
esquerdo
Trapézio médio
direito
Trapézio médio
esquerdo
Média Média
Variação
antes depois
LBI
8,67 +33,38%
CI
6,04
-14,68%
LBI
4,46
-14,40%
CI
8,71
-10,30%
LBI
5,63
+3,87%
CI
8,33
-4,80%
LBI
5,21 +11,56%
CI
5,67
-6,74%
Valor-p
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
p > 0.05
Discussão
Na Tabela III é possível verificar que o percentual de redução total da intensidade da dor foi maior no grupo LBI, tanto
em repouso (80,0%) quanto em movimento (72,7%). Porém,
as diferenças observadas entre os grupos de tratamento não se
A literatura sugere que a compressão isquêmica [22] e o laser
de baixa intensidade [40,41] são capazes de gerar alívio da dor.
No presente estudo as duas técnicas aplicadas foram efetivas
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
em promover diminuição da intensidade da dor dos indivíduos
portadores de síndrome dolorosa miofascial. Entretanto, esses
resultados se mostraram estatisticamente significantes apenas
no grupo que recebeu intervenção com luz. Esses achados,
talvez possam ser justificados pelas teorias que circundam o
mecanismo de ação, de ambas as técnicas, no controle da dor.
Uma das teorias propostas para o alívio da dor proporcionado pelo laser de baixa intensidade sugere um efeito
sistêmico que pode alterar o input sensorial para o sistema
nervoso central e diminuir a percepção da dor na área tratada [41]. Outra teoria propõe que o aumento da circulação
induzido pela luz acarreta em maior aporte sanguíneo para
as células em hipóxia, ou seja, elevação da oferta de oxigênio.
A elevação da microcirculação, decorrente da aplicação das
ondas eletromagnéticas, pode ser responsável pela quebra do
ciclo dor-espasmo-dor [28].
Da mesma forma a compressão isquêmica possui duas
hipóteses que suportam a sua aplicação. A primeira sugere
que essa técnica equaliza o comprimento dos sarcômeros que
envolvem os trigger points, reduzindo consequentemente a
dor e o nódulo palpável [2]. Segundo Hou et al. [18] a redução
da dor, após a aplicação dessa técnica, resulta da hiperemia
local devido a mecanismos reflexos da medula que promovem
relaxamento reflexo da musculatura.
No entanto, os mecanismos de ação, de ambas as técnicas,
ainda não estão bem estabelecidos e, portanto, essas hipóteses
são apenas especulativas.
A dor reduz a função pela limitação das amplitudes de
movimento (ADM) do pescoço e pelo espasmo muscular
[42]. Era esperado, no atual trabalho que, com a redução da
dor apresentada por ambos os grupos, consequentemente
houvesse uma melhora da ADM e do espasmo muscular.
Entretanto, apenas o grupo CI apresentou aumento estatisticamente significativo da ADM, mesmo sem apresentar
diferenças significativas no nível de dor, e essa melhora foi
alcançada somente imediatamente após essa intervenção, não
se mantendo ao longo das sessões. Os achados não significativos da redução da intensidade da dor, no grupo CI, podem
ser justificados pelos fatores emocionais associados à síndrome
dolorosa miofascial [1,5,6] e também pelo fato da CI ser
considerada, na prática clínica, como um procedimento bastante doloroso. No entanto, a teoria sugere um relaxamento
muscular gerado por essa técnica [18] e esse efeito pode ser
observado com o aumento da ADM.
Já as ondas eletromagnéticas poderiam ter atuado na
hipóxia, um fator intimamente ligado à formação dos trigger points [2], e não no relaxamento muscular, o que pode
justificar o alívio da dor sem consequente melhora da ADM.
Conciliar a aplicação das duas técnicas pode ser uma alternativa interessante para o tratamento da síndrome dolorosa
miofascial, visto que ambas as técnicas apresentaram efeitos
benéficos distintos – melhora do nível de dor e relaxamento
muscular – ambos de extrema importância para a restauração
da função muscular perdida nessa síndrome.
289
Várias hipóteses têm sido propostas na tentativa de explicar
a origem da atividade elétrica presente nas áreas tensas miofasciais. A disfunção nas junções neuromusculares [5] e a ativação
das fibras intrafusais musculares gerada pelo sistema nervoso
simpático [43] são algumas das fontes deduzidas como desencadeadoras dessa atividade elétrica. Apesar das teorias que
explicam o meio pelo qual a LBI e a compressão isquêmica
atuam no alívio do quadro álgico acreditarem na quebra do
ciclo dor-espasmo-dor [28] e em um relaxamento reflexo da
musculatura [18], respectivamente, no presente estudo, não
foram observadas diferenças estatisticamente significativas entre a atividade muscular de nenhum dos músculos em ambos
os grupos. Tal fato pode ser justificado pela pequena amostra
do estudo ou pela existência de mecanismos fisiopatológicos
ainda desconhecidos pela literatura.
Em resumo, os resultados encontrados no presente trabalho
sugerem que ambas as intervenções (LBI e CI) induziram a
efeitos positivos sob a síndrome dolorosa miofascial. Portanto,
a combinação das duas técnicas parece ser uma alternativa
apropriada para o tratamento da síndrome dolorosa miofascial.
Conclusão
Ambas as intervenções foram capazes de induzir um efeito
positivo sobre os sintomas da síndrome dolorosa miofascial.
Não foi possível estabelecer correlações entre as mudanças da intensidade da dor induzida pela terapia com luz e/
ou compressão isquêmica com o padrão de atividade dos
músculos trapézio superior e médio e amplitude cervical dos
indivíduos com dor miofascial.
Novos estudos devem ser conduzidos considerando uma
população maior, a fim de verificar a reprodução dos resultados encontrados.
Agradecimentos
Suporte financeiro: FIP/PUC-MG
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
291
Artigo original
Avaliação da qualidade de vida de pacientes amputados
transtibiais unilaterais antes e após a protetização
Quality of life assessment in patients with unilateral transtibial
amputation before and after prosthetization
Thiago Brasileiro de Vasconcelos*, Elisangela Araujo Barbosa*, Núbia Caroline da Paz Olivério*, Roberto Araújo Enéas, Ft.,
Esp.**, Vasco Pinheiro Diógenes Bastos, Ft., D.Sc.***, Érika Porto Xavier, Ft., M.Sc.****
*Alunos do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC), **Técnico Ortopédico da Ortomol Produtos Ortopédicos, ***Co-Orientador, Professor do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC), ****Orientadora,
Professora do Curso de Fisioterapia da Faculdade Estácio do Ceará (Estácio/FIC)
Resumo
Abstract
Objetivo: Avaliar a qualidade de vida (QV) de pacientes amputados transtibiais unilaterais antes e após a protetização. Material e
métodos: Estudo de caráter descritivo, observacional e longitudinal.
Foi utilizada uma ficha de avaliação fisioterápica e realizada a análise
da QV através do questionário SF-36 com 14 pacientes amputados
transtibiais unilaterais antes e 2 meses após a protetização. A comparação dos resultados intergrupos foi realizada pelo Teste t de Student
pareado. A significância estatística foi de 5% (p < 0,05). Resultados:
De acordo com o perfil sociodemográfico dos pacientes, 71% eram
do sexo masculino enquanto 29% do feminino, com média de idade
de 34,21 ± 14,12 anos. A análise intergrupos apresentou uma diferença significante após a protetização em seis domínios do SF-36:
capacidade funcional (p < 0,001), aspectos físicos (p = 0,002), dor
(p = 0,035), estado geral de saúde (p = 0,013), aspectos sociais (p <
0,001) e emocionais (p < 0,001). Conclusão: Observamos que houve
uma melhora considerável na QV dos pacientes amputados transtibiais unilaterais após a protetização em comparação a aplicação do
questionário antes do uso de próteses, os pacientes apresentaram
melhora da sua autoestima, independência e socialização.
Objective: To evaluate the quality of life (QoL) of patients with
unilateral transtibial amputations before and after prosthetization.
Materials and methods: This was a descriptive, observational and
longitudinal study. A physical therapy evaluation form was used
and the analysis of QoL performed through the SF-36 questionnaire
with 14 patients with unilateral transtibial amputations before and
after 2 months of prosthesis. The paired Student t test was used to
compare the results between groups. The statistical significance was
5% (p < 0.05). Results: According to patients’ sociodemographic
profile, 71% are male and 29% female, mean age 34.21 ± 14.12
years. Between group analysis showed a significant difference after
the prosthesis in six domains of SF-36: functional capacity (p
< 0.001), physical aspect (p = 0.002), pain (p = 0.035), general
health (p = 0.013), social aspects (p < 0.001) and emotional (p <
0.001). Conclusion: We observed a considerable improvement in
the QoL after prosthetization in patients with unilateral transtibial
amputations when compared to the questionnaire application before
wearing prostheses, the patients showed an improvement on their
self-esteem, independence and socialization.
Palavras-chave: amputação, amputação transtibial, reabilitação,
qualidade de vida.
Key-words: amputation, transtibial amputation, rehabilitation,
quality of life.
Recebido em 24 de maio de 2011; aceito em 4 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Thiago Brasileiro de Vasconcelos, Rua Pedra Branca, 121, 60135-110 Fortaleza CE, Tel: (85) 3231-5125, E-mail:
[email protected]
292
Introdução
As amputações de membros inferiores são tão antigas
quanto a própria humanidade. Os primeiros registros de
amputação são datados dentre 3500 e 1800 a.C., com relatos
de uma guerreira, que com um membro inferior amputado
na guerra, confeccionou uma prótese em ferro e retornou à
batalha [1,2].
Amputação é uma palavra derivada do latim, com o seguinte significado: ambi = ao redor de/ em volta de e putation =
podar/retirar. Podemos definí-la como sendo a retirada, geralmente cirúrgica, total ou parcial de um ou mais membros [1].
Entre as causas mais comuns de amputação encontramos:
vasculopatias periféricas, traumáticas, tumorais, infecciosas,
congênitas e iatrogênicas. De acordo com Carvalho et al. [3],
o diabetes, o trauma e os tumores malignos são responsáveis
por mais de 90% das amputações de membros inferiores.
As amputações podem ser realizadas em vários níveis dos
seguimentos corporais. A amputação transtibial, abordada
no presente trabalho, segundo Carvalho [1] é realizada entre
a desarticulação tibiotársica e a de joelho. Podemos dividí-la
em três níveis de amputação: proximal, medial e distal sem
deixar de considerar a importância funcional da articulação
do joelho na reabilitação e na deambulação dos pacientes
amputados [2].
A perda de um membro é um problema sério, difícil de
ser encarado e assimilado. A maioria dos pacientes apresenta
alterações não só do ponto de vista estético e funcional, como
também, psíquicas e sociais de longa duração [4].
Para o paciente, então, constitui-se em uma monstruosidade que aleija e aniquila, destruindo tudo como uma avalanche
que desaba sobre ele. Na realidade, porém, devemos considerar
a amputação não como um fim de alguma coisa, mas sim
o princípio de uma nova fase, um recomeço que, se de um
lado mutilou a imagem corporal, de outro lado eliminou o
perigo de perder a vida, ou aliviou a dor, ou ainda traz boas
perspectivas futuras com melhor funcionalidade e bem-estar
[5,6]. Esse fato sugere que a qualidade de vida desses pacientes
pode estar afetada.
O conceito de qualidade de vida mais comumente utilizado por pesquisadores, porém, controverso, baseia-se na
própria definição de saúde da Organização Mundial da Saúde
(OMS), ou seja, a percepção do indivíduo de sua posição na
vida, no contexto da cultura e sistema de valores nos quais
ele vive e em relação aos seus objetivos, expectativas, padrões
e preocupações [7,8].
A qualidade de vida, portanto, é um fator relevante que
deve ser analisado nos pacientes protetizados. A mensuração da qualidade de vida pode ser feita entre os sadios e
entre os doentes, ou seja, em todo o espectro do processo
saúde-doença. Na verdade, a mensuração da qualidade
de vida nos doentes ou após um episódio potencialmente
incapacitante é que recebe atenção maior da comunidade
científica [9].
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Para uma melhor qualidade de vida e uma maior independência em suas atividades diárias, o que aumenta sua autoestima, as pessoas que possuem algum tipo de deficiência física
que envolva a falta de algum membro inferior ou superior,
ou parte dele, precisam ser protetizadas [10].
A protetização, ou seja, a aplicação de um dispositivo
artificial que tem a função de substituir uma parte do corpo,
tem como objetivo reabilitar o paciente para uma vida normal e integrá-lo a sociedade, permitindo a sua locomoção
através da prótese, inserindo um maior grau de função nas
suas atividades de vida diária e profissional, recaindo em uma
melhor qualidade de vida [2,5].
A fisioterapia tem como um dos principais objetivos do
processo de reabilitação o de restaurar no indivíduo elementos
de independência, onde as relações estabelecidas definem a
aceitação das pessoas, determinando a qualidade de suas vidas. Acredita-se que a partir da compreensão da forma como
as pessoas vivem seu dia-a-dia, suas dificuldades e objetivos
é possível assisti-las com mais eficiência, contribuindo para
seu bem-estar [11].
Portanto, este trabalho tem como finalidade analisar a
qualidade de vida de pacientes antes e após a protetização,
contribuindo assim para uma descrição global da saúde diante
do SF-36 de fácil administração e compreensão, consequentemente favorecendo planejamentos futuros de condutas para
a população em estudo.
O presente estudo tem como objetivo geral avaliar a qualidade de vida de pacientes amputados transtibiais unilaterais
antes e após a protetização.
Material e métodos
Trata-se de um estudo descritivo, observacional e longitudinal com estratégia de análise quantitativa dos resultados.
Foi realizado em um centro de reabilitação e serviços de ortopedia técnica em geral, localizado na cidade de Fortaleza/
CE, durante o período de fevereiro a novembro de 2010. O
projeto foi aprovado pelo Comitê de Ética em Pesquisa da
Faculdade Estácio do Ceará (CEP/FIC Protocolo nº: 123/09).
Os sujeitos do estudo foram intencionalmente compostos pela totalidade de pacientes atendidos pelo centro de
reabilitação. Como critérios de inclusão consideraram-se:
amputados transtibiais unilaterais, faixa etária entre 20 e 50
anos de idade, nunca ter sido protetizado, independentes do
estado civil, religião, raça, status socioeconômico ou grau de
escolaridade e que manifestaram desejo em participar da pesquisa mediante a assinatura de um Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido.
Foram excluídos pacientes que possuíam outros tipos
de amputação, que já tinham sido protetizados ou que simplesmente não manifestaram o interesse em participar da
pesquisa, que não responderam ao questionário ou desistiram
durante o período da pesquisa. Além dos motivos citados
acima, pacientes com distúrbios neurológicos, vestibulares
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
e visuais diagnosticados, com déficit cognitivo muito baixo
que impossibilitasse a compreensão das perguntas executadas,
também foram excluídos do estudo.
A coleta de dados foi realizada em uma sala por meio da
aplicação de uma ficha de avaliação estruturada, previamente
elaborada, com o propósito de identificar o perfil dos pacientes amputados transtibiais unilaterais, o tamanho dos cotos,
formas de aquisição das próteses, atendimentos de fisioterapia
realizados e posteriormente aplicado o questionário SF-36
para os mesmos responderem.
Segundo Dias [12], o SF-36 é um questionário multidimensional que analisa a qualidade de vida, com validação
em mais de 15 países traduzido para versão em português por
Ciconelli et al. [13] formado por 36 itens, englobados em
8 escalas (componentes): Capacidade Funcional, Aspectos
Físicos, Dor, Estado Geral de Saúde, Vitalidade, Aspectos
Sociais, Aspectos Emocionais e Saúde Mental. Cada um
desses componentes possui um escore, cuja pontuação varia
de 0 a 100, sendo zero o pior estado de saúde e 100 o melhor
estado de saúde.
Depois de dois meses da protetização, foi aplicado novamente o questionário SF-36 aos pacientes, indagando como
estavam se sentindo, o que tinha melhorado e como estava
sua percepção do “status” geral de saúde.
O estudo estatístico descritivo das variáveis aferidas foi
feito através da média e desvio padrão (DP).
Os resultados foram submetidos à estatística inferencial
para análise da diferença entre as médias + desvio padrão (DP)
dos domínios do SF-36 antes e após o tratamento fisioterápico
através do programa Statistical Package for the Social Sciences
(SPSS) versão 17.0, adotando nível de significância de 5% (p
< 0,05). Utilizou-se o teste t de Student pareado de acordo
com o teste de normalidade Kolmogorov-Smirnov (KS).
Os dados foram tabulados e apresentados como percentuais agrupados em gráficos, tabelas e/ou quadros, usando para
isto o software Microsoft Office Excel 2007.
Resultados
Neste estudo foi avaliada a qualidade de vida de 14 pacientes amputados transtibiais antes a após a protetização. A
idade variou de 20 a 50 anos, com idade média de 34,21 ±
14,12 anos.
De acordo com o perfil sociodemográfico dos pacientes,
71% (n = 10) eram do sexo masculino enquanto 29% (n = 4)
do sexo feminino (Gráfico 1). Sobre o nível de escolaridade,
29% (n = 4) possuíam ensino fundamental, proporção essa
também repetida para ensino médio; 21% (n = 3) ensino
fundamental incompleto e 7% (n = 1) eram analfabetos,
proporção também repetida entre os que possuíam ensino
superior e médio incompletos. O tempo médio de amputação
foi de 4,07 ± 1,94 anos, 71% (n = 10) das amputações foram
no membro inferior esquerdo e 29% (n = 4) no membro inferior direito. As lesões traumáticas totalizaram 86% (n = 12)
293
das causas de amputação, seguidas pela insuficiência vascular
periférica 7% (n = 1) e malformação congênita 7% (n = 1).
Gráfico 1 - Distribuição da amostra quanto ao sexo, Fortaleza/
CE 2010.
29%
Feminino
71%
Masculino
Avaliando as comorbidades e o risco do aparecimento
das mesmas nos pacientes do estudo, 93% (n = 13) afirmaram não possuir diabetes e 7% (n = 1) responderam que
possuíam, 64% (n = 9) não possuíam hipertensão arterial
sistêmica (HAS) enquanto 36% (n = 5) afirmaram que eram
hipertensos, 86% (n = 12) não eram obesos e 14% (n = 2)
apresentaram obesidade, 86% (n = 12) responderam que
não fumavam e 14% (n = 2) eram fumantes, 79% (n = 11)
destacaram não ingerirem bebidas alcoólicas enquanto 21%
(n = 3) afirmaram que ingeriam, 57% (n = 8) responderam
não serem sedentários e 43% (n = 6) eram sedentários (Gráfico 2). Desta forma, as comorbidades não influenciaram na
avaliação da qualidade de vida.
Gráfico 2 - Distribuição dos dados de acordo com as comorbidades
e os hábitos de vida que geram as mesmas, Fortaleza/CE 2010.
%
100
93%
86%
86%
90
79%
80
64%
70
60
50
36%
40
30
21%
20
14%
14%
7%
10
0
Diabetes HAS
Obesidade
Sim
57%
43%
Fumo Etilismo Sedentarismo
Não
Com relação à presença de dor, 64% (n = 9) dos pacientes
responderam que não possuíam dores e 36% (n = 5) afirmaram possuir algum tipo de dor, destes 60% (n = 3) sentiam
dores na coluna lombar e 40% (n = 2) na coluna cervical.
Avaliando os tamanhos dos cotos dos pacientes, observamos que 57% (n = 8) tinham cotos médios (terço médio da
tíbia), 29% (n = 4) pequenos (terço proximal da tíbia) e 14
% (n = 2) longos (terço distal da tíbia) (Gráfico 3).
Sobre as formas de aquisição da prótese, 57% (n = 8) foram de recursos próprios, 29% (n = 4) doadas pelo governo,
7% (n = 1) doada pela empresa de trabalho, proporção esta
também repetida em doação (Gráfico 4).
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
294
Gráfico 3 - Avaliação do tamanho do coto dos pacientes amputados
transtibiais unilaterais, Fortaleza/CE 2010.
%
60
57%
50
40
29%
30
20
14%
Discussão
10
0
Longo
Médio
Pequeno
Gráfico 4 - Distribuição dos dados de acordo com as formas de
aquisição das próteses, Fortaleza/CE 2010.
%
60
57%
50
40
29%
30
20
10
0
Na análise da qualidade de vida (Tabela I), comparamos
as médias dos valores obtidos nos domínios do questionário
SF-36 antes e após a protetização de amputados transtibiais
unilaterais. Através da estatística analítica, observamos que
ocorreram diferenças estatisticamente significativas (*teste t
de Student pareado onde p < 0,05) nos domínios capacidade
funcional (p < 0,001), aspectos físicos (p = 0,002), dor (p =
0,035), estado geral de saúde (p = 0,013), aspectos sociais (p
< 0,001) e aspectos emocionais (p < 0,001).
Particular
Governo
7%
7%
Empresa
Doação
Quando questionados sobre os atendimentos de fisioterapia 71% (n = 10) responderam ter realizado reabilitação
com fisioterapeutas e 29% (n = 4) afirmaram que não. Dos
pacientes que receberam atendimento fisioterápico apenas
20% (n = 2) realizaram corretamente o programa de reabilitação protético, isto é, antes e após a protetização.
Tabela I - Avaliação da qualidade de vida, através da média da
pontuação dos pacientes amputados transtibiais, nos oito domínios
do SF-36 antes e após a protetização.
Domínios
Capacidade
funcional
Aspectos
físicos
Dor
Estado geral
de saúde
Vitalidade
Aspectos
sociais
Aspectos emocionais
Saúde mental
Média
antes
DP
Média
após
DP
p
16,78
4,24
64,28
7,06
p < 0,001*
12,5
51,07
7,29
6,11
50
10,15 p = 0,002*
69,28 5,69 p = 0,035*
52,5
66,42
5,26
4,07
67,85
75
6,28
4,56
p = 0,013*
p = 0,110
37,5
8,59
82,14
6,77
p < 0,001*
21,42
64,28
8,27
5,22
78,57 10,25 p < 0,001*
78
5,09 p = 0,069
Dados expressos em média ± desvio-padrão; * p < 0,05 – diferença
significativa intergrupos.
A maior frequência de amputação transtibial ocorre com
destaque para complicações vasculares geralmente em indivíduos acima de 50 anos e, em seguida, condições traumáticas
observadas em adultos jovens, devido a maior exposição ao
trabalho e trânsito [3,14]. Em crianças, as causas mais comuns
de amputação incluem as deformidades congênitas, condições
traumáticas ou por tratamento de doença maligna. Em relação à variável sexo, diversos estudos [15-17] mostraram que
o maior índice de amputação ocorre em homens, em média
75% dos casos, corroborando com nossos achados.
Os resultados desta pesquisa revelaram que a maioria
(29%) dos amputados cursou ensino fundamental completo, proporção essa também repetida para ensino médio. O
trabalho de Oliveira e Moreira [18] confirma nossos achados
quando afirmaram que os pacientes amputados de membros
inferiores do seu estudo cursaram em sua maioria o ensino
fundamental (36%) seguido pelo ensino médio (19%).
Observamos em nosso estudo que o tempo médio decorrido entre amputação e admissão no centro de protetização
foi de 4,07 ± 1,94 anos, resultado que se aproximou ao encontrado por Abdallah et al. [19], que observaram um tempo
médio de protetização de 5,18 ± 6,52 anos.
Considera-se importante a avaliação de comorbidades em
pacientes amputados, pois as mesmas poderiam alterar a sua
qualidade de vida. Os resultados desta pesquisa revelaram que
os pacientes em sua maioria não as apresentam. Seidel et al.
[20], Sheahan et al. [21] destacaram que algumas doenças e/
ou hábitos de vida, como diabetes, insuficiência vascular e
tabagismo, têm sua relação estabelecida com o aumento do
risco de evolução para a amputação.
Mazo et al. [22] afirmaram que as doenças não transmissíveis (DNTs), tais como doenças cardiovasculares, hipertensão,
derrame, diabetes, câncer, doença pulmonar obstrutiva crônica, artrite, osteoporose, depressão, amputações, diminuição
da visão e ou cegueira, entre outras, transformaram-se nas
principais causas de morbidade, incapacidade e mortalidade
em todas as regiões do mundo inclusive em países em desenvolvimento.
Verificou-se, no presente estudo, que os pacientes apresentam dores localizadas na coluna lombar e cervical. Lida [23]
destacou que 24 das 33 vértebras são flexíveis e, destas, as que
possuem maior mobilidade são as cervicais e as lombares. Tais
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
estruturas, se danificadas implicam em prejuízos sérios para a
saúde do ser humano, não sendo tratadas de forma adequada
são facilmente lesionadas. Behr et al. [16] afirmam que a dor
nas costas tem uma incidência elevada em amputados de
membros inferiores, e pode ser ocasionada pela alteração no
padrão da marcha presente nesses pacientes.
De acordo com Carvalho [1], Vasconcelos et al.[2], Luccia
e Silva [24], os pacientes amputados transtibiais avaliados por
este estudo possuem, em sua maioria, tamanho de coto ideal
para a protetização, pois os mesmos afirmaram que cotos a
partir de 3 cm abaixo do tendão patelar até o limite do 1/3
médio com 1/3 distal da tíbia são considerados como um bom
nível, quanto maior melhor, de acordo com as possibilidades
de cada caso, boa alavanca, bom volume muscular, menor
gasto energético, boa marcha, não sendo necessário o uso
de correias na prótese para a fixação da mesma, evitando a
atrofia do músculo quadríceps e a má circulação [25]. Acrescentando, Carvalho [1] e Debastiani [26] afirmaram que os
cotos transtibiais apresentam uma tendência à deformidade
em flexão do joelho, aumentando proporcionalmente quanto
mais proximal for o nível de amputação realizado.
Nos estudos de Santos et al. [14], Tekin [27], Schoppen
et al. [28] e Pedrinelli [29], evidenciou-se que o paciente
amputado sofre grande alteração do potencial funcional músculo esquelético e dificuldades na adaptação a uma condição
incapacitante, pois o mesmo necessita fazer mudanças na sua
vida, desde alterações sociais, econômicas e até familiares.
Os resultados desta pesquisa revelaram que as próteses em
sua maioria (57%) foram adquiridas por recursos próprios,
enquanto apenas 29% foram financiadas pelo governo, sendo
assim Carvalho [10] afirma que se deve adicionar um conjunto de medidas médicas, sociais, educacionais, psicológicas e
econômicas com a finalidade de tornar o paciente apto para
reincorporá-lo à sociedade utilizando seus próprios recursos
residuais para que tenha qualidade pelo menos razoável de
vida e, assim, serem capazes de retornar as suas atividades
diárias, laborais e o convívio social [14].
Ciconelli et al. [13] ressaltam que é importante relatar
o comprometimento na qualidade de vida de determinada
patologia de forma genérica e ao compará-la com outras doenças pode-se demonstrar sua importância para o indivíduo,
em nível social ou de saúde, dentro de uma comunidade,
facilitando um maior conhecimento do indivíduo ou da
população a ser trabalhada norteando a decisão quanto à
melhor distribuição de recursos dentro do sistema de saúde.
Existem várias evidencias [5,17,25,29-31] dos benefícios
da fisioterapia na reabilitação de pacientes amputados, e as
mesmas destacam o fisioterapeuta como um dos integrantes
da equipe multidisciplinar direcionada ao tratamento destes
pacientes.
Sendo assim, Pastre et al. [17], Bona et al. [25], Torres et
al. [31], Sampol [32], Schweitzer e Miquelluti [33] complementam afirmando que o fisioterapeuta desempenha funções
importantes diante da reabilitação de pacientes amputados
295
no acompanhamento do mesmo em todos os estágios do
programa de reabilitação, supervisionando e tratando desde
o estágio pré e pós-operatório, na educação de mobilidade pré
e pós-protética e, se necessário, em cuidados de manutenção
das funções musculoesqueléticas. Nesse sentido, a presença
do fisioterapeuta é importante no processo dinâmico, criativo,
progressivo e educativo, objetivando a restauração ótima do
indivíduo, sua reintegração à família, comunidade e sociedade.
Com base em depoimentos de amputados protetizados,
citados por Carvalho [1], eles afirmaram que a qualidade
de vida está intimamente ligada ao nível de independência
da população, em poder fazer suas atividades da vida diária
sozinhos, praticar esportes, visitar amigos e parentes.
Este estudo apontou diferenças estatisticamente significativas em seis domínios do questionário SF-36 após a protetização,
e está em concordância com os trabalhos de Vasconcelos et al.
[2], Bocollini [5], Carvalho [10] e Abdallah et al. [19], os quais
afirmam que para uma melhor qualidade de vida, readaptação
profissional, independência em suas atividades diárias e reintegração social – o que aumenta sua autoestima –, as pessoas
que possuem algum tipo de deficiência física que envolva a
falta de algum membro inferior ou superior, ou parte dele,
precisam ser protetizadas.
No estudo feito por Abdallah et al. [19], com o intuito de
avaliar o índice de capacidade locomotora e da qualidade de
vida em amputados atendidos por um centro de reabilitação,
os autores aplicaram o questionário SF-36 em amputados na
fase de cicatrização, protetização e já protetizados. De acordo
com os autores, a alteração na qualidade de vida é uma situação comum em pessoas que sofreram alguma amputação de
membros, ambos os grupos apresentaram redução na qualidade de vida, bem como influência negativa na sua capacidade
locomotora, porém sem diferenças significativas entre eles.
Nesse contexto, Warmuz et al. [4] destacam que é necessário a construção de centros de reabilitação, objetivando
tornar a protetização mais comum e acessível aos pacientes
amputados, facilitando suas atividades de vida diária e melhorando sua qualidade de vida.
No presente estudo, os domínios vitalidade e saúde mental
não apresentaram diferenças significativas, dados estes que talvez possam ser explicados pela amostra ser composta, em sua
maioria, por adultos jovens com a vitalidade e saúde mental
em ascensão. Segundo Carvalho et al. [3], os jovens reagem
melhor à amputação a longo prazo do que os amputados de
idade avançada, pois os jovens apresentam depressão imediata
após a cirurgia, entretanto, esse distúrbio vai se resolvendo
gradualmente com o tempo, o que não acontece em relação
aos idosos.
No estudo de Caldas et al. [6], em relação à idade, foi
possível analisar que a mesma obtém uma correlação positiva
com o domínio limitação por aspectos emocionais, onde a
explicação é de que, quanto maior ou mais elevada for à
idade do paciente protetizado, maior será a limitação emocional. Tsur et al. [34] corroboram que a idade influência
296
significativamente nas atividades de vida diária, mobilidade,
retorno ao trabalho, atividade social, capacidade de conduzir
um carro ou utilizar os transportes públicos e a realização
de atividade fisica em amputados abaixo do joelho após a
protetização.
Conclusão
Após a protetização verificou-se uma melhora na qualidade de vida dos pacientes amputados transtibiais unilaterais.
Ressalta-se o aumento da sua autoestima, independência e
socialização. A utilização da prótese transtibial melhorou os
domínios, capacidade funcional, aspectos físicos, dor, estado
geral de saúde, aspectos sociais e aspectos emocionais.
Em geral, nossa amostra foi composta por adultos jovens,
amputados transtibiais unilaterais, com predomínio do lado esquerdo, sexo masculino, ensino fundamental completo, ausência
de comorbidades, com aquisição própria da prótese e que não
realizaram corretamente o programa de reabilitação protético.
Destaca-se que o correto cumprimento do programa de
reabilitação está diretamente relacionado ao sucesso da protetização, o fisioterapeuta está inserido em todas as fases de
reabilitação do paciente amputado, desempenhando funções
importantes desde o período pré-operatório até a fase final
quando o paciente é reinserido novamente na sociedade.
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298
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Relato de caso
A utilização da acupuntura no tratamento
da fibromialgia relacionando com a qualidade
de vida e a dosagem sérica de serotonina
The acupuncture usage in fibromyalgia’s treatment regarding
to the quality of life and the serum serotonin level
Fernando Rodrigues da Silva*, Humberto de Sousa Fontoura, D.Sc.**, Camilla Ferreira Vilela Roriz, Esp.***
*Discente do Curso de Fisioterapia da Universidade Estadual de Goiás,**Orientador e Docente do Curso de Fisioterapia
da Universidade Estadual de Goiás,***Especialista em Acupuntura
Resumo
Abstract
Introdução: A síndrome da fibromialgia é uma doença que se
caracteriza por dor crônica generalizada, distúrbio do sono, depressão e fadiga, a qual altera a qualidade de vida do indivíduo, sendo
a acupuntura uma opção de tratamento que já possui resultados
satisfatórios na melhora da qualidade de vida dos mesmos. Material
e métodos: Estudou-se 2 pacientes com fibromialgia, os quais foram
submetidos a dosagem sérica de serotonina, a aplicação do questionário de impacto da fibromialgia e a 10 sessões de acupuntura. As
dosagens de serotonina e a aplicação do questionário foram realizadas
3 vezes, sendo: 1 dia antes das 10 sessões de acupuntura, 1 dia após
as 10 sessões de acupuntura e 30 dias após o final das 10 sessões de
acupuntura. Resultados: Observou-se uma redução significativa na
serotonina sérica e no escore do questionário de impacto da fibromialgia após as sessões de acupuntura, porém no pré-teste e 30 dias
após ambos estavam aumentados. Utilizou-se o teste t de Student
para a análise estatística e o nível de significância adotado foi de 5%
(p < 0,05). Conclusão: Apesar do pequeno número de pacientes, os
resultados indicam que a acupuntura mostrou-se eficaz no tratamento a curto prazo dos dois pacientes fibromiálgicos em estudo,
ou seja, obteve-se melhora na qualidade de vida, e esta melhora
está diretamente relacionada com a redução sérica de serotonina.
Introduction: The fibromyalgia syndrome is a disease characterized by chronic widespread pain, sleep disturbance, depression and
fatigue, which changes significantly the quality of life of the patients.
The acupuncture as a treatment option result in improving quality
of life for these individuals. Methods: The study involved 2 patients
with fibromyalgia. They underwent 10 sessions of acupuncture. The
serum levels of serotonin and the application of the fibromyalgia
impact questionnaire took place before, after and 30 days after the
acupuncture sessions. Results: There was a significant reduction in
serotonin levels and in the fibromyalgia impact questionnaire scores
after the acupuncture sessions, but we found an increase in both
during the pre-test and 30 days after. The Student T test for statistical
analysis was used and the level of significance adopted was 5% (p
< 0.05). Conclusion: Although the number of patients was small,
acupuncture was effective in fibromyalgia short-term treatment in
patients, i.e, improvement in quality of life, and this improvement
is directly related to the reduction in serum serotonin.
Key-words: fibromyalgia, acupuncture, serotonin, quality of life.
Palavras-chave: fibromialgia, acupuntura, serotonina, qualidade
de vida.
Recebido em 13 de julho de 2010; aceito em 1 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Fernando Rodrigues da Silva, Rua Monte Cristo, Q.26 L.8, Vila Regina, 74453-570 Goiânia GO, Tel: (62) 81253174, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Introdução
A Síndrome da Fibromialgia (SFM) pode ser definida
como uma síndrome dolorosa crônica não inflamatória, caracterizada pela presença de dor difusa pelo corpo e sensibilidade
exacerbada à palpação de determinados sítios denominados
pontos dolorosos (tender points). São sintomas acompanhantes da maioria dos pacientes: fadiga, distúrbio do sono
e do humor, cefaleia crônica, síndrome do intestino irritável,
ansiedade e depressão [1-3]. A etiologia da fibromialgia ainda
é idiopática e provavelmente deve estar relacionada a distúrbios multifatoriais, como as alterações comportamentais,
neuroendócrinas e imunológicas [2,4,5].
Estima-se que a fibromialgia afeta de 2 a 7% da população
mundial. E os sintomas geralmente surgem, na média, entre
os 30 e 50 anos de idade, porém sua prevalência aumenta
com a idade. Embora sendo incomum, essa síndrome pode
acometer crianças, adolescentes e idosos, ou seja, pode ser
diagnosticada em qualquer fase da vida [6,7].
A fibromialgia provoca um impacto negativo importante
na qualidade de vida dos pacientes, sendo que, a utilização
dos questionários como instrumentos enquanto método de
acompanhamento clínico tem sido utilizado e associado como
medida de avaliação dos sintomas, pois proporciona uma
maior capacidade de detectar a melhora ou piora na qualidade
de vida após uma determinada intervenção. O questionário
sobre o impacto da fibromialgia (QIF) é o instrumento
específico para a avaliação do impacto na qualidade de vida
desses pacientes [4].
A acupuntura demonstrou ser um método eficaz para
o tratamento coadjuvante da fibromialgia, melhorando a
capacidade funcional, quantidade de dias em que se sentiu
bem, diminuição de sintomas como dificuldade de trabalhar, dor, cansaço, sono não reparador, rigidez, ansiedade
e depressão, favorecendo assim uma melhora da qualidade
de vida dos pacientes [8]. No estudo realizado por Sprott
et al. [9], observou-se que após o tratamento de pacientes
fibromiálgicos com acupuntura houve uma relação com as
mudanças na serotonina e substância P no soro dos pacientes com fibromialgia, sugerindo então, a redução da dor em
pacientes fibromiálgicos.
Segundo Guyton e Hall [10], a serotonina é secretada
pelos núcleos da rafe no tronco encefálico, os quais projetam
várias fibras para diversas áreas encefálicas, especialmente para
o diencéfalo, córtex cerebral e hipotálamo, e muitas outras
fibras descem os cornos dorsais da medula espinhal. E então, a
serotonina é um neurotransmissor e está implicada no sistema
de analgesia, o qual inibe ou suprime as fibras tipo C e do tipo
A-delta, e assim, o sistema de analgesia pode bloquear os sinais
da dor no ponto inicial de entrada para a medula espinhal,
e acredita-se que a sua ação inibitória, nas regiões superiores
do sistema nervoso, auxilie a controlar o humor da pessoa.
Neste estudo de caso, tivemos como principais objetivos:
analisar por meio do questionário o impacto da fibromialgia
299
nos pacientes, observar uma possível relação com a serotonina
e a melhora na qualidade de vida, e também demonstrar a
importância e os benefícios da acupuntura na melhora da
qualidade de vida dos pacientes portadores de fibromialgia
comparando o pré e o pós-acupuntura.
Material e métodos
Tipo de estudo
Trata-se de uma pesquisa de campo na área da saúde, e tem
como característica o estudo de caso, tendo como base o método longitudinal, observacional, comparativo e experimental.
Amostra
Este estudo de caso foi composto por dois voluntários,
sendo um paciente do gênero feminino com 44 anos de idade
e o outro do gênero masculino com 61 anos de idade, e ambos
possuem o diagnóstico clínico de fibromialgia.
Aspectos éticos
O estudo foi elaborado de acordo com as Diretrizes e
Normas Regulamentadoras de Pesquisas envolvendo Seres
Humanos, baseado na Resolução 196/1996, do Conselho
Nacional de Saúde, o qual foi submetido e aprovado sob o
protocolo nº 059/09, pelo Comitê de Ética e Pesquisa do
Hospital Materno Infantil, Goiânia – Goiás.
Os participantes assinaram o Termo de Consentimento
Livre e Esclarecido no qual constam todas as explicações
necessárias acerca deste trabalho científico.
Critérios de inclusão e exclusão
Os critérios de inclusão adotados foram: pacientes com
diagnóstico clínico de fibromialgia; ter disponibilidade de
tempo para a realização das 10 sessões de acupuntura; responder o questionário sobre o impacto da fibromialgia; realizar
as dosagens de serotonina.
Os critérios de exclusão foram: pacientes com fibromialgia que não se sujeitaram a assinar o Termo de Consentimento Livre e Esclarecido; pacientes que já haviam
se submetido ao tratamento com acupuntura ou a outro
tratamento holístico (shiatsu, yoga, terapia floral e outros);
fibromiálgicos que apresentam déficits cognitivos; pacientes
que não possuem disponibilidade de horário para a realização das 10 sessões de acupuntura, responder o QIF e as
dosagens de serotonina.
Materiais e instrumentos
Os materiais e instrumentos utilizados durante este
estudo de caso foram: Termo de Consentimento Livre e
300
Esclarecido; Questionário sobre o impacto da fibromialgia; maca; travesseiro; cronômetro; agulhas de acupuntura
descartáveis e estéreis de dimensão 0,25 x 30 mm; algodão
hidrófilo e álcool etílico a 70%, para realizar assepsia dos
pontos de acupuntura.
Sessões de acupuntura
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
10 questões que são: capacidade funcional, bem-estar, faltas
no trabalho, dificuldades no trabalho, dor, fadiga, rigidez,
sono, ansiedade e depressão. Sendo que, quanto maior o
escore, maior é o impacto da SFM na qualidade de vida dos
pacientes [17].
No entanto, a versão brasileira do QIF mostrou ser um
instrumento de fácil compreensão e aplicação, válido e confiável para medir a capacidade funcional e o estado de saúde dos
pacientes brasileiros com SFM, e assim, melhorar no auxílio
diagnóstico e tratamento dessa síndrome [18].
O QIF foi aplicado e interpretado pelo próprio pesquisador, sendo: um dia antes da primeira sessão, um dia após a
décima sessão e 30 dias após a décima sessão de acupuntura.
Os pacientes foram orientados previamente, e os mesmos
tiveram a liberdade de ligar, caso ainda surgissem dúvidas
durante as respostas, entretanto, nenhum paciente verificou
a necessidade de ligar.
Durante o tratamento com acupuntura os pacientes
ficaram em decúbito dorsal, pois segundo Focks [11] é
a melhor posição para se evitar um colapso pela agulha e
para se obter maior relaxamento. Cada sessão teve duração
de 30 minutos, que foram distribuídos da seguinte forma:
iniciou-se com a inserção neutra de agulhas finas em um
ângulo perpendicular aos acupontos e os pacientes relataram a sensação Te-Qi, e nos 5, 10, 15, 20 e 25 minutos
realizou-se a estimulação dos pontos que foi realizado
manualmente com a técnica de rotação no sentido horário
para tonificá-los, e aos 30 minutos retiraram-se as agulhas
e os fechamentos dos acupontos foram realizados. Neste
estudo, realizou-se um total de 10 sessões de acupuntura
para cada paciente, sendo duas vezes por semana, e não
houve nenhuma intercorrência.
Os acupontos estimulados durante as sessões seguiram a
seguinte sequência: B62, R6, IG4, E36, F3, IG11, VB34, R3,
P7 e ID3, sendo que os pontos IG4, E36, F3, IG11, VB34 e
R3 foram estimulados bilateralmente. Neste estudo, adotou-se
a padronização dos pontos de acupuntura utilizados em nossos
pacientes de acordo com os sinais e sintomas da fibromialgia,
assim como também fizeram outros autores [12-15].
O teste t de Student para amostras independentes foi
utilizado buscando diferenças nos resultados obtidos no
questionário de impacto da fibromialgia e dos níveis de
serotonina dos pacientes, e essas variáveis foram comparadas
antes da acupuntura (pré-teste), após acupuntura (pós-teste)
e 30 dias após acupuntura. O nível de rejeição da hipótese
de nulidade foi de 0,05, ou seja, toda a análise estatística foi
realizada com 5% de significância. Os dados foram analisados no programa Statiscal Package for the Social Science
(SPSS), versão 17.0.
Dosagens de serotonina
Resultados
As coletas de sangue foram realizadas rigorosamente,
um dia antes da primeira sessão, um dia após a décima
sessão e 30 dias após a décima sessão de acupuntura, todas
as coletas foram realizadas no período matutino, entre os
horários das 06h30min às 07h30min, no Padrão Laboratório Clínico®.
No preparo para a coleta de sangue os pacientes tiveram
que seguir as seguintes instruções: jejum de 8 horas e permanecer 24 horas sem ingerir os alimentos que interferem no
resultado como: abacate, ameixa, banana, berinjela, chocolate,
frutos secos, mexilhões, nozes, pickles e tomate [16].
Na Tabela I verifica-se a análise entre pré-teste, pós-teste
e 30 dias após o fim do tratamento do QIF e serotonina.
Sendo que, no pré-teste com pós-teste (0,016) e pós-teste
com 30 dias após (0,017) houve relevância estatística, mas na
comparação entre pré-teste e 30 dias após (0,338) não houve
diferença estatística significativa. Na Figura 1, verificamos
que os maiores escores do QIF coincidem com os maiores
resultados de serotonina, os quais ambos foram no pré-teste e
30 dias após. Por outro lado, o pós-teste apresentou a menor
pontuação do QIF, e também o menor valor do resultado da
serotonina.
Aplicação do Questionário sobre o Impacto
da Fibromialgia
Tabela I - Nível de significância, média e desvio padrão na comparação do QIF e dosagens de serotonina entre pré-teste, pós-teste e
30 dias após a acupuntura nos pacientes.
A avaliação do nível de qualidade de vida dos pacientes
foi realizada utilizando-se o Questionário sobre o Impacto
da Fibromialgia (QIF). O QIF é um instrumento desenvolvido especificamente para avaliar o impacto da fibromialgia
na qualidade de vida dos pacientes, o qual é composto por
Análise estatística
Média
Pré-teste vs. Pós-teste
Pré-teste vs. 30 dias
Pós-teste vs. 30 dias
65,72
100,07
57,50
Desvio
padrão
60,66
50,06
49,56
Nível de significância
0,016
0,338
0,017
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Figura 1 - Comparação da média do QIF e dosagens da serotonina
no pré-teste, pós-teste e 30 dias após aplicação da acupuntura nos
pacientes.
Pré-teste: Pré-teste: Pós-teste: Pós-teste: 30 dias: 30 dias:
QIF Serotonina QIF Serotonina QIF Serotonina
QIF: %
Serononina: ng/ml
Discussão
A relevância social deste estudo consiste em mostrar que
a técnica de acupuntura no tratamento da fibromialgia pode
favorecer não só o paciente, mas aqueles diretamente ligados
a ele, uma vez que uma melhor qualidade de vida causa maior
conforto e segurança em seus familiares.
Os acupontos foram escolhidos com a finalidade de
permitir a reprodução da técnica e aliviar a sintomatologia
da SFM [12,14]. Para isto, foram usados os mesmos pontos
de acupuntura para todos os pacientes contrariando o que
preceitua a acupuntura praticada na clínica de acordo com a
medicina tradicional chinesa que opta sempre pelo tratamento
individualizado [19].
Cândido et al. [14] observaram uma significativa redução da dor, avaliada pela escala visual analógica da dor
(EVA), sendo que esses resultados demonstram a eficácia
da acupuntura na redução da dor dos pacientes tratados.
No estudo realizado por Takiguchi et al. [20], observou-se
que a dor e os distúrbios do sono interferem diretamente na
qualidade de vida, e as melhoras desses dois fatores geraram
consequentemente uma melhora nos valores observados
no QIF, esta constatação demonstra o efeito positivo da
acupuntura na diminuição do impacto da fibromialgia na
vida dos 12 pacientes estudados.
O presente estudo corrobora com os resultados de Cândido et al. [14] e Takiguchi et al. [20], pois além da dor e o
distúrbio do sono terem melhorado nos pacientes, observouse também uma melhora significativa na rigidez, cansaço e
depressão, ou seja, essa melhora na qualidade de vida reforça
a importância da utilização da acupuntura nos pacientes
fibromiálgicos.
301
Singh et al. [21] encontraram que quanto maior a idade
do sujeito, mais positivas foram as mudanças decorrentes da
acupuntura observadas pelo QIF. Tais mudanças referem-se
à melhora da sintomatologia da fibromialgia, o que também
foi observado no presente estudo.
Deluze et al. [22] avaliaram a eficácia da eletroacupuntura
no tratamento de pacientes com fibromialgia e observaram
que os pacientes tratados com esse método referiram melhora
da dor, redução na quantidade de medicação utilizada, melhora na qualidade do sono e melhora global. Apesar de não
ter sido utilizado a eletroacupuntura neste estudo, obteve-se
alguns resultados similares aos encontrados por esses autores,
os quais incluem a redução da dor, melhora na qualidade do
sono e global.
Os resultados observados no presente estudo foram semelhantes ao estudo de Mendonça [8], que por meio da análise
dos resultados obtidos em seu estudo, concluiu que houve
uma diminuição da pontuação obtida no QIF e na EVA após
a intervenção da acupuntura, melhorando assim a capacidade
funcional, dias de alívio, dificuldade de trabalhar, dor, cansaço,
sono não reparador, rigidez, ansiedade e depressão.
Targino et al. [23], Araújo [12], Martin et al. [13] e Costa
[24], em seus estudos prospectivos, randomizados e controlados sobre o tratamento da fibromialgia com acupuntura,
concluíram que este é um método eficaz a curto prazo para
o tratamento coadjuvante da fibromialgia melhorando a
dor e a depressão e cujo efeito talvez se deva à modulação
dos neurotransmissores envolvidos na dor e não ao simples
agulhamento, uma vez que não obteve melhora em seu grupo
controle.
No presente estudo (Figura I), observou-se o envolvimento
de um neurotransmissor (serotonina) na melhora da qualidade de vida dos 2 pacientes em estudo, onde no pós-teste
obtivemos o menor escore do QIF e também uma redução
importante no nível sérico de serotonina.
Sprott et al. [9] realizaram um estudo em 29 pacientes
com fibromialgia, no qual foram avaliados níveis de dor e
pontos tensos positivos utilizando a EVA e dolorimetria, e
também analisou os níveis de serotonina (5-HT) e substância
P (SP) no soro e a concentração de 5-HT nas plaquetas foram
dosadas concomitantemente. Houve estatisticamente uma
significativa redução no número de pontos tensos patológicos e contagens da EVA dos pacientes. Também houve uma
diminuição significante de 5-HT nas plaquetas, um aumento
no soro da concentração de 5-HT e de SP.
Os resultados de Sprott et al. [9] demonstram que a
acupuntura está associada com mudanças na 5-HT e SP no
soro de pacientes com fibromialgia, e também demonstrou
que a acupuntura é satisfatória no tratamento da dor em
pacientes fibromiálgicos. Porém, nosso estudo confrontou
com os resultados de 5-HT, onde tivemos valores normais
de 5-HT no soro antes e após 30 dias da acupuntura, e uma
redução significante de 5-HT no soro após a décima sessão de
acupuntura. No entanto, os resultados convergiram quanto
302
à redução significativa da dor, que neste trabalho foi avaliada
pelo QIF.
Conclusão
A metodologia deste trabalho foi satisfatória, cujos objetivos foram alcançados, ou seja, demonstrou-se a importância
da acupuntura para melhorar a qualidade de vida dos pacientes
portadores de fibromialgia; observou-se uma possível relação
com a serotonina e a melhor qualidade de vida; analisou-se
por meio do questionário sobre o impacto da fibromialgia a
utilização da acupuntura e seus benefícios nos pacientes com
fibromialgia.
Pode-se concluir que, embora o número de pacientes
seja pequeno, a acupuntura mostrou-se eficaz no tratamento
a curto prazo da fibromialgia, onde se obteve uma melhora
na qualidade de vida dos dois pacientes fibromiálgicos em
estudo, e esta melhora pode estar relacionada com a redução
sérica de serotonina.
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Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
303
Relato de caso
Fechamento de úlceras de pressão em pacientes
com lesão medular: proposta terapêutica
Closure of pressure ulcers in patients with spinal cord injury patients:
therapeutic proposal
Daniel Joppert, Ft.*, Victor Hugo Bastos, Ft.**, Dionis Machado, Ft.***, Thiago Nunes****, Leandro Mendes da Silveira****,
Nelson Kale Junior*****, Raphael Goulart******, Mariana Mello, Ft.*******, Julio Guilherme Silva********,
Marco Orsini, D.Sc.*********
*Responsável Técnico pelo Serviço de Reabilitação da Associação Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF), Fisioterapeuta Rotina
do Hospital Estadual Azevedo Lima (HEAL), **Professor Adjunto do departamento de Fisioterapia da UFVJM, Diamantina/MG,
Docente do programa Multicêntrico de pós-graduação em Ciências Fisiológicas (PMPGCF), ***Professora Substituta da Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Diamantina/MG, ****Fisioterapeutas da ANDEF, *****Pós-Graduado em
Reabilitação Neurológica, ESEHA, ******Enfermeiro da Clínica Médica do Hospital Estadual Azevedo Lima, *******Programa
de Iniciação Cientifica, UFF, ********Professor do Programa de Mestrado em Ciência da Motricidade, UNISUAM, *********Graduando em Medicina e Doutorando em Neurociências|Neurologia, HUAP, UFF, Professor Pesquisador, Programa de Mestrado em
Ciências da Motricidade, UNISUAM
Resumo
Abstract
A úlcera de pressão (UP) é uma complicação frequente em indivíduos com mobilidade reduzida que, além de apresentar tratamento
longo e oneroso, aumenta o risco de comorbidades e consequente
morte. Em uma situação mínima de equidade de assistência multidisciplinar, instituiu-se um protocolo de tratamento para facilitar o
fechamento de UP em lesados medulares de diferentes causas e níveis
neurológicos. Em ação conjunta, a fisioterapia utilizou laser terapêutico, enquanto a enfermagem realizou curativos com polihexanida e
hidrogel. Todos os pacientes foram orientados a lidar e tratar a UP
em âmbito domiciliar. Ao final do programa ocorreu piora em um
caso decorrente de complicações associadas. Ocorreram melhorias
em quatro casos, sendo que em dois desses a ferida foi totalmente
fechada no período em que o estudo se prontificou a monitorar.
Diversos fatores demonstram interferir no processo de fechamento
da ferida, dentre eles, condições de ordem socioeconômica, familiar
e de saúde geral individual. Na busca de melhores resultados, é imperativa a mudança de hábitos para eliminar a compressão tissular
local e preservar condições mínimas de higidez do corpo.
The pressure ulcer (PU) is a frequent complication in individuals with reduced mobility which demands a long and expensive
treatment and also increases the risk of comorbidities and death.
In a situation of minimum equity of multidisciplinary care, we
adopted a treatment protocol to facilitate closure of pressure ulcers
in spinal cord injuries of different causes and neurological levels.
The Physical Therapy worked together with Nursing and used laser
therapy, polyhexanide and hydrogel dressings on the PU, respectively. All patients were instructed on how to deal with and treat
the PU at home. At the end of the program, one subject got worse
in consequence of complications. Improvements occurred in four
cases, and in two the wound was completely closed in the period of
the study. Many factors interfered with the wound healing process,
including socio-economic, familiar, individual and general health
conditions. In order to get better results, it is imperative to change
habits to eliminate the local tissue compression and preserve minimum conditions of good health of the body.
Key-words: pressure ulcer, laser, hydrogel, physical therapy.
Palavras-chave: úlcera de pressão, laser, hidrogel, fisioterapia.
Recebido em 2 de fevereiro de 2011; aceito em 21 de junho de 2011.
Endereço de correspondência: Victor Hugo Bastos, Departamento de Fisioterapia Universidade Federal dos Vales do Jequitinhonha e Mucuri, Rodovia
MGT 367, 5000 Alto da Jacuba 39100-000 Diamantina MG, Tel: (38) 3532-1239, E-mail: [email protected]
304
Introdução
Úlceras de pressão (UP) é o termo designado a feridas
que resultam de pressão prolongada sobre tecidos moles em
qualquer área do corpo, principalmente em locais de proeminências ósseas. Estas lesões cutâneas se desenvolvem devido
à necrose tecidual provocada por isquemia compressiva, fato
este diretamente ligado à permanência por longos períodos
numa mesma posição e forças de cisalhamento, como ocorre
em pacientes acamados ou restritos à cadeira de rodas. Desta
forma, pacientes com lesão medular (LM) apresentam um
risco elevado para desenvolver UP, devido a alterações de
mobilidade e de sensibilidade [1-4].
A UP é uma complicação grave que pode postergar o
processo de recuperação funcional por limitar a execução
plena dos exercícios necessários à reabilitação e, na pior das
hipóteses, pode levar ao óbito por infecção generalizada.
Como as úlceras cutâneas crônicas são de difícil cicatrização
e considerável incidência, torna-se necessário uma abordagem multidisciplinar mais eficiente. É indiscutível que a
identificação e o tratamento precoce permitem impedir a
progressão e aceleraram a regeneração da UP. Este fato influencia de maneira positiva na redução do custo e evolução
do tratamento [2,5-9].
Em geral, o tratamento conservador de uma UP deve
incluir medidas multidisciplinares para reduzir ou eliminar
os fatores desencadeantes, promover cuidados específicos da
ferida e otimizar o estado geral e nutricional do enfermo. O
tratamento inclui limpeza, revestimento e aplicação de agentes
físicos, além de desbridamento e investigação sobre colonização (infecção), quando necessário. Destes, a higienização
adequada e mudança de decúbito (alívio da pressão local) são
essenciais, e o suporte da enfermagem indispensável [2,3].
Este estudo busca expor evidências obtidas numa proposta terapêutica multidisciplinar para fechamento de UP
em pacientes com LM, por meio de orientações domiciliares
e uso tópico da Polihexanida (PHMB) e Hidrogel após a
aplicação de recurso fototerapêutico (laserterapia de baixa
potência - LBP). O PHMB é uma substância inócua para
o tecido vivo, exercendo efeito antimicrobiano, enquanto o
Hidrogel é um gel transparente que reduz significativamente
a dor e mantém o meio úmido, evitando a desidratação das
terminações nervosas e favorecendo a autólise e remoção de
tecidos desvitalizados [10-12]. O laser é um instrumento foto
estimulante, cujo princípio é a estimulação da produção de
energia por emissão de uma radiação eletromagnética nãoionizante [2,7-9,13]. Os resultados obtidos servem de base
para futuras análises comparativas a respeito da evolução do
fechamento de UP.
Material e métodos
Estudo descritivo-observacional que acompanhou a contração das feridas numa proposta de tratamento para fecha-
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
mento de UP em pacientes com LM de causas distintas. Para
ser incluído na pesquisa, o participante deveria ser participante
do Programa de Reabilitação Integrada (PRI) da Associação
Niteroiense dos Deficientes Físicos (ANDEF), apresentar
UP com grau II, e, impreterivelmente, ter a possibilidade
de nomear um colaborador responsável, fosse ele familiar ou
profissional. Estariam excluídos da pesquisa pacientes que
apresentassem qualquer contraindicação à aplicação do laser,
sendo estas: presença de carcinomas, anemia ou hemorragia,
tecido desvitalizado, útero gravídico, inflamação, tecidos
necróticos, áreas fotossensíveis e desnutrição [14].
Os pacientes selecionados foram informados a respeito
da pesquisa, sobre os objetivos e procedimentos envolvidos.
O termo de consentimento livre e esclarecido foi assinado
conforme preconizado pela Resolução 196/96 do Conselho
Nacional de Saúde. Os produtos aplicados no tratamento
das úlceras na ANDEF foram adquiridos com a Walkmed
S/A, sob a apresentação de Acquasept®, frascos solução e gel.
Delineamento da pesquisa
O protocolo consistia na realização de uma entrevista
inicial, orientação domiciliar e abordagem terapêutica. A
anamnese inicial serviu de base para avaliar diversos aspectos dos pacientes, como patologia de base, reincidência das
úlceras, condição socioeconômica, escolaridade e o grau de
independência funcional (Spinal Cord Independence Measure
-versão III) [15].
Ao término da anamnese, solicitou-se a nomeação de
um colaborador responsável para auxílio do tratamento
domiciliar. Palestras educativas foram realizadas para que
o colaborador e o paciente aprendessem a lidar com as úlceras. As palestras educativas possuíam dois pontos focais
de abordagem: a higienização da ferida para prevenção de
infecção e a realização de mudança de decúbito seriada e
lateralização corporal para o alívio da pressão local [16-18].
Com os colaboradores devidamente treinados, iniciouse o controle sobre as úlceras. Para tal, a documentação
fotográfica foi realizada com uma câmera digital Canon
PowerShot A530, de 5.0 Megapixels, a uma distância regular
de 14 centímetros.
As feridas foram mapeadas e mensuradas. Foi utilizado
papel filme transparente de poliéster (laser film A4) e caneta
(retroprojetor) para delinear a extensão das úlceras. Todo
material para garantir a assepsia deste procedimento, como
luvas estéreis, álcool 70%, algodão, máscara e óculos de proteção foram utilizados. A imagem obtida no mapeamento
foi digitalizada para o formato de “gráficos por mapa de bits”
(BMP, ou Windows Bitmap) através de um scanner (HewlettPackard – HP Photosmart C4280). Sem perder a dimensão da
UP, utilizou-se o programa Image Lab version 2.2 para mensurar a área ferida. O processo de mapeamento e mensuração
da ferida foi realizado em dois momentos: início e final do
programa, que variou entre 34 e 47 dias.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Somente após estes cuidados iniciais e procedimentos
iniciou-se o tratamento. Preconizou-se um protocolo semanal
de duas aplicações de LBP antes da administração de Hidrogel
e PHMB na troca do curativo [10-12]. A responsabilidade
dos cuidados com a troca dos curativos e assepsia da ferida
ficou a cargo da equipe de enfermagem. No centro de reabilitação, antecedendo a aplicação da LBP, os participantes da
pesquisa foram submetidos à limpeza da ferida. A higiene da
UP foi realizada com soro fisiológico aquecido a 37ºC e gaze
estéril, conforme preconizado no Protocolo de Assistência aos
Portadores de Feridas, produzido pela Prefeitura Municipal
de Belo Horizonte/MG [12].
A equipe de fisioterapia utilizou o aparelho Laserpulse
da Ibramed S/A para administrar uma radiação luminosa de
emissão contínua com laser vermelho de HeNe, com comprimento de onda de 660 nm (nanômetros). A dosimetria
irradiada foi de 6 joules/cm2, depositada utilizando a técnica
pontual, delineando a borda da ferida a cada 1 cm, seguindo
esta regra para cada ponto aplicado também na região interna
da ferida, na intenção de garantir uma mesma quantidade
de energia luminosa para cada cm2 da UP. A caneta de aplicação num ângulo de 90° com o tecido, a uma distância de
aproximadamente 5 a 10 mm, garantiu um menor índice
de dispersão eletromagnética. Em teoria, estes são os procedimentos necessários para garantir a eficiência máxima do
recurso [15,19-21].
Após o procedimento fisioterapêutico, a ferida era ocluída
pela equipe de enfermagem. Neste processo, era administrado
o PHMB/Hidrogel (Acquasept®) diretamente e na borda da
ferida, com posterior oclusão (gaze umedecida pela solução
da Acquasept® e esparadrapo antialérgico).
As feridas foram reavaliadas periodicamente, seguindo os
mesmos procedimentos da avaliação inicial. A contração da
ferida foi avaliada percentualmente através da fórmula: {[(área
inicial - área final) ÷ área inicial] x 100}. Utilizou-se como
unidade de medida da área da ferida o centímetro quadrado
(cm2) [22-23]. A média diária de variação do tamanho da
ferida foi calculada através da fórmula: (área inicial - área do
dia da medida) ÷ quantidade de dias de tratamento, que utilizou o milímetro quadrado (mm2) como unidade de medida.
Resultados
A pesquisa contou com cinco participantes, sendo 80%
do gênero masculino. A faixa etária estudada variou de 17 a
61 anos. Do total de 5 casos de lesão medular, 2 foram decorrentes de malformações congênitas por mielomeningocele
(MMC) e 3 por traumatismo raquimedular (TRM). Em relação à incidência, 2 pacientes possuíam UP com localização
na região sacra, 2 na região isquiática e 1 no hálux. As tabelas
a seguir demonstram os dados obtidos com a pesquisa.
• Análise evolutiva do paciente 1: homem, 61 anos, com LM
completa por TRM vítima de projétil de arma de fogo
305
(PAF) ocorrido um ano antes. Conseguiu o fechamento
total de UP na região sacra grau II de 5,16 cm2 em 43 dias.
Totalmente dependente, apresentava nível neurológico C4.
Sua UP era reincidente, adquirida decorrente compressão
mantida.
Dentre nossa amostra, este foi o mais assíduo ao tratamento, obtendo 100% de presença, em 13 sessões de LBP
conforme protocolo descrito. Apesar de apresentar maior
idade dentre os participantes, fato que poderia dificultar a
cicatrização da ferida por um processo natural de redução da
capacidade regenerativa, este foi o que apresentou o melhor
resultado. Além de seguir as recomendações de uma maneira
extremamente satisfatória, este utilizou o PHMB / Hidrogel
em sua UP todos os dias. Os curativos realizados em seu
domicílio foram realizados por profissionais de enfermagem
contratados. O fato de não ter controle esfincteriano nem de
ter participado de um programa de reeducação vesical levava a
necessidade de uso de fralda de maneira contínua, entretanto,
foi seguido a recomendação de fazer uso intermitente.
• Análise evolutiva do paciente 2: homem, 21 anos, com LM
completa com nível neurológico de T10 por TRM vítima
de acidente automobilístico ocorrido dois anos antes. Apresentou uma taxa de contração da ferida negativa. Medindo
1,61 cm2 inicialmente e 1,63 cm2 ao final do programa,
este foi o único caso em que houve piora da UP. Localizada
na região sacra, era reincidente por postura mantida. Este
aumento de 0,2 cm2 ocorreu nos 34 dias controlados.
O paciente dois compareceu a 13 sessões do tratamento
proposto e faltou três. Apesar de ter realizado um número
próximo à média geral de sessões de LBP, o mesmo apresentava
outras quatro úlceras mais graves, sendo duas trocanterianas
e duas isquiáticas (grau IV). O mesmo tratava as úlceras em
casa higienizando a ferida com soro fisiológico e ocluindo-as
com gaze embebida em hidrogel e esparadrapo antialérgico.
Tal paciente não seguiu as recomendações de ordem nutricional e de liberação da pressão sobre a ferida. Em adição,
também apresentou emagrecimento e anemia (provável perda
de sangue pelas outras úlceras) durante o programa. Além
disso, ainda apresentava alguma dependência para realização
de transferências. Pelo mesmo motivo do paciente um, também fazia uso de fraldas de forma contínua e não seguiu a
orientação de uso intermitente.
• Análise evolutiva do paciente 3: homem, 19 anos, com
LM incompleta com nível neurológico de L4 por TRM
consequente decorrente de acidente automobilístico aos
três anos de idade. Apresenta pequeno déficit funcional
a partir do nível medular de L4, com boa funcionalidade
para deambulação. Apresentou pela primeira vez uma UP
devido ao uso inapropriado de recurso ortótico de membro
inferior para auxílio à locomoção (órtese tornozelo-pé).
Compareceu a 12 sessões do tratamento proposto e faltou
a seis, em 36 dias corridos. Inicialmente com uma UP de
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
306
0,93 cm2 na região medial da articulação metatarsofalangeana do hálux, o estudo evidenciou uma contração de
0,67 cm2 da ferida. O mesmo tratava as úlceras em casa
lavando a ferida com soro fisiológico e ocluindo-a com
gaze e esparadrapo normal. Seguiu as recomendações de
não usar sapato fechado.
• Análise evolutiva da paciente 4: mulher, 27 anos, com LM
completa por MMC dorsolombar, com nível neurológico
de T11. Apresenta boa adaptação ao meio. Conseguia fazer
transferências independente, mas apresentava dificuldades
para realizar a lateralização de alívio na cadeira de rodas.
Apresentou UP devido à postura mantida na cadeira de rodas por longos períodos. Compareceu às 12 sessões durante
35 dias. Sua ferida contraiu 0,96 cm2 dos 1,92 cm2 iniciais.
A mesma não contou com apoio do colaborador. Tratava a
úlcera em casa sozinha, lavando a ferida durante o banho
e ocluía com esparadrapo normal após secar. A mesma era
usuária de fralda pelo mesmo motivo dos pacientes um e
dois, mas não conseguiu fazer uso intermitente.
• Análise evolutiva da paciente 5: homem, 17 anos, com LM
completa por MMC lombar alta, com nível neurológico de
L2, conseguiu o fechamento total de UP grau II isquiática
de 2,03 cm2 em 47 dias. Era o mais novo dos participantes e apresentava excelente grau de adaptação funcional.
Independente funcionalmente numa cadeira de rodas.
Conseguia realizar trocas posturais e lateralização de alívio
sem dificuldades, apesar de relatar não ter se lembrado de
efetuar a programação do alívio da pressão, realizando trocas
posturais de forma aleatória, de acordo com a necessidade.
Apresentava outras duas ulceras, sendo uma isquiática de
grau IV e outra sacra de grau III, todas adquiridas por razão
da postura mantida. Compareceu a 14 sessões do tratamento
proposto e faltou a três, realizando um número próximo a
média geral de sessões de LBP. Relatou apoio do colaborador
para a realização dos curativos no domicílio. Em domicílio,
ocluía sua úlcera com soro fisiológico, gaze e esparadrapo
antialérgicos. Usuário de fralda pelo mesmo motivo dos demais pacientes, e assim como o paciente dois e três também
não conseguiu fazer uso intermitente.
Tabela I - Localização e mensurações das áreas das lesões (úlceras).
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Localização
da úlcera
Sacra
Sacra
Hálux
Isquiática
Isquiática
Área
pré -tratamento
5,16 cm2
1,61 cm2
0,93 cm2
1,92 cm2
2,03 cm2
Área
pós-tratamento
0 cm2
1,63 cm2
0,26 cm2
0,96 cm2
0 cm2
Tabela II - Distribuição quanto à origem e reincidência da úlcera.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Úlcera primária
Hospitalar
Hospitalar
Domiciliar
Domiciliar
Domiciliar
Reincidência
Sim
Sim
Não
Sim
Sim
Existência de
outras úlceras
Não
Sim, outras 4
Não
Não
Sim, outras 2
Contração da
ferida (%)
100
- 1,24
67,74
50
100
Tempo total
(dias)
43
34
36
35
47
Média de contração (mm2/dia)
0,12
-0,0005
0,018
0,027
0,043
Tabela III - Mensurações da assiduidade ao tratamento realizado
na instituição (Andef ).
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Frequência
absoluta
13
13
12
12
14
Faltas
0
3
6
0
3
Frequência
(%)
100%
81,25%
66,5%
100%
82,35%
Tabela IV - Características social e econômica da amostra.
Paciente 1
Paciente 2
Paciente 3
Paciente 4
Paciente 5
Renda familiar (rf) e Renda per capita (rpc)
R$ 10.000,00 rf
R$ 2.500,00 rpc
R$ 1.600,00 rf
R$ 400,00 rpc
R$ 2.000,00 rf
R$ 500,00 pc
R$ 900,00 rf
R$ 225,00 rpc
R$ 1.290,00 rf
R$ 430,00 rpc
Escolaridade
Score SCIM
Colaboradores domiciliares
Superior completo
23
Sim, técnicos de enfermagem
Fundamental incompleto
55
Sim, uma pessoa da família
Fundamental completo
75
Sim, um amigo
Médio completo
58
Sim, uma pessoa da família
Fundamental incompleto
63
Sim, uma pessoa da família
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
307
Tabela V - Pesquisa sobre orientações domiciliares.
Material usado no curativo domiciliar
Manobras de alívio de pressão, lateralização e/ou
trocas posturais
Realizou a cada 1 hora
Paciente 2
Paciente 3
PHMB soro e gel acquasept®), gaze e esparadrapo
antialérgico
Hidrogel, gaze e esparadrapo antialérgico
Gaze, soro fisiológico e esparadrapo
Paciente 4
Gaze e esparadrapo comum
Não realizou
Alívio da pressão contínua (parou de usar a órtese
tornozelo-pé)
Não realizou
Paciente 5
Gaze, soro fisiológico e esparadrapo antialérgico
Não realizou
Paciente 1
Tabela VI - Controle sobre a frequência em que foram realizadas as orientações domiciliares.
Orientações
Inspeção da pele
Hidratação e
cuidados com a
pele
Alivio pressão
local
Evitar uso de fraldas, sapatos, ...
Controle nutricional
Paciente 1
Todos os dias, realizado
por familiares e outros
colaboradores
Paciente 2
Todos os dias, realizado pelo colaborador e pelo próprio
paciente
Todos os dias, uso de hi- Todos os dias, uso de
dratantes e consumo de 2 óleo mineral na pele
a 3 litros de água por dia
A cada 1 hora quando
acordado e a cada 3
horas quando dormindo
Sim durante momentos
alternados durante o dia
e noite
Suporte profissional adequado
Sem controle, não
realizava
Não conseguiu deixar de usar fraldas
Sem controle
Discussão
A UP é uma patologia crônica que tende a ser progressiva e ocasionar diversas complicações se não tratada
adequadamente. A presença de UP onera os gastos públicos, prejudica a qualidade de vida dos pacientes, dificulta
a reabilitação, atrasa o retorno ao trabalho e as atividades
de lazer, além de expor ao risco de morte [21,24,25]. Para
se ter uma ideia, nos Estados Unidos, o custo médio hospitalar para tratar as UP’s foi estimado em US$ 21.675,
incluindo tratamento clínico e cirúrgico. Fatos como a alta
morbidade, o alto custo do tratamento e o grande impacto
negativo no bem estar do sujeito que apresenta UP justifica
a necessidade de uma maior atenção dos pesquisadores em
produzir estudos para otimizar técnicas para cicatrização
de feridas [2,26,27].
O fechamento da UP é um processo complexo, principalmente em relação aos fatores que interferem na cura
[21], entretanto, o fechamento da ferida está diretamente
associado à correção da causa primária que, nestes casos,
é a eliminação da compressão contínua sobre a região do
Paciente 3
Todos os dias, realizado pelo colaborador e pelo próprio
paciente
Todos os dias, uso de
hidratantes e consumo de 2 a 3 litros de
água por dia
Alívio total
Paciente 4
Menos de 2 vezes por semana,
realizado pelo
próprio paciente
Não realizou
Paciente 5
Pelo menos 2 vezes
na semana, realizado pelo próprio
paciente
Não realizou
Sem controle,
não realizava
Sim, evitou totalmente o uso de sapatos
fechados
Suporte profissional
adequado
Não conseguiu
deixar de usar
fraldas
Sem controle
Sem controle,
realizava de forma
aleatória
Não conseguiu deixar de usar fraldas
Sem controle
corpo afetada. Buscar tratamento especializado e seguir as
recomendações domiciliares formam a base para que a UP
se feche.
Diversos fatores podem interferir favorecendo ou prejudicando o processo de fechamento da ferida, que interagem de
forma aleatória e produzem resultados inesperados. Alguns
destes fatores foram identificados e categorizados neste estudo. Desta maneira percebemos que existem fatores de ordem
econômica, social, suporte público, cultural, nutricional,
individual, funcional e suporte técnica.
Na amostra analisada, os fatores de ordem socioeconômica, suporte técnico e funcionais parecem ser os mais
importantes. Isto por que o controle sobre a técnica de
higiene, tratamento e liberação da compressão contínua na
ferida são as atividades básicas para se iniciar o tratamento
da UP. Esta afirmação reforça a necessidade de ocorrer
palestras iniciais para orientação e treinamento prático dos
colaboradores para lidar com a UP. Sob o ponto de vista
econômico, quanto melhor a condição, mais recursos terapêuticos podem ser utilizados. Os principais fatores foram
mapeados na tabela abaixo.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
308
Tabela VII - Controle sobre os fatores percebidos que podem interferir no fechamento de uma úlcera de pressão.
Fatores de ordem
Nutricional
Estado geral
Sócioeconômico
Cultural
Individual
Funcional
Suporte técnico
Suporte público
Facilitadores
Controle nutricional balanceado.
Saúde em bom estado geral.
Acesso a recursos mais eficientes, boa qualidade de
apoio.
Facilidade na comunicação e compreensão.
Idade não avançada, úlcera não reincidente, úlcera
de pequena extensão, prática de esporte, nãoassociação com outras patologias, boa interação
familiar, etc...
Quanto mais independente para realizar as trocas
posturais e lateralização de alívio.
Suporte profissional adequado, cuidados específicos sendo realizados.
Garantia de atendimento de qualidade, de oferta
de medicamentos e saneamento básico.
Conclusão
Pode-se afirmar que o protocolo aplicado foi efetivo
quando seguido corretamente, visto que em dois casos ocorreu o fechamento completo da úlcera, e o resultado e maior
eficiência foi do paciente que acumulava fatores individuais
mais desfavoráveis. O paciente em questão, mais idoso e
mais dependente para realização das manobras de alívio de
pressão, era o que apresentava as melhores condições de ordem socioeconômica, cultural, familiar e de suporte técnico.
A condição socioeconômica pode ser um grande facilitador,
mas não é decisivo se não ocorrerem mudanças no padrão
comportamental para seguir as recomendações dadas. Esta
atitude é fundamental para o fechamento da úlcera de pressão.
Como o tratamento da úlcera sofre interferência de múltiplos fatores, a multidisciplinaridade integra diferentes pontos
de vista para produzir um resultado melhor, isto é, promover
o fechamento da úlcera de pressão no menor tempo possível.
Para garantir tais condições, torna-se imprescindível a identificação e resolução precoce dos fatores que podem interferir
prejudicialmente no processo de cicatrização. A presença de
qualquer fator prejudicial pode impossibilitar o fechamento
de uma úlcera de pressão.
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de terapia intensiva. Rev Bras Ter Intensiva 2010; 22(2):175-85.
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das úlceras de pressão – Intervenções baseadas em evidências.
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Latinoam Enfermagem 2007;15(5):958-64.
4. Kochhann ARS, Canali N, Serafim MAP. Comparação de picos
de pressão em assento flexível em portadores de lesão medular
Prejudiciais
Desnutrição e nutrição não adequada.
Saúde em condição precária, deteriorada.
Toda limitação ou impossibilidade de acesso a recursos, falta de apoio do colaborador.
Problemas de comunicação e compreensão.
Idade avançada, úlcera reincidente, úlceras extensas e
funda, úlceras em locais pouco vascularizados, sedentarismo, associação com ouras patologias, problemas
de relacionamento, etc...
Quanto mais dependente para realizar as trocas posturais e lateralização de alívio.
Ausência de mão de obra qualificada, mau exercício
da profissão e não execução dos cuidados mínimos.
Não garantia de atendimento de qualidade, entrega de
medicamentos e saneamento básico.
e indivíduos normais: uma avaliação por interface de pressão.
Acta Fisiátrica 2004;11(3):95-100.
5. Louro M, Ferreira M, Póvoa P. Avaliação de protocolo de prevenção e tratamento de úlceras de pressão. Rev Bras Ter Intensiva
2007;19(3): 337-41.
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clínicas. Rev Bras Med 2006;63(5):225-37.
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de úlceras de pressão em eqüino. Fisioter Bras 2008;9(1):59-63.
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Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Porto Alegre,
11 a 15 de setembro de 2006a. pg 896.
11.Bordignon JCP, Anjos ES, Rufino DA, Maia SS. Polibiguanidas nas feridas: Uma experiência bem sucedida. Coletânea
dos Resumos Apresentados no VI Congresso Pan-Americano
e X Congresso Brasileiro de Controle de Infecção e Epidemiologia Hospitalar. Porto Alegre, 11 a 15 de setembro de
2006b. pg 906.
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Municipal de Belo Horizonte, Secretaria Municipal de Políticas
Públicas, Secretaria Municipal de Saúde, Gerência de Assistência
– Coordenação de Atenção à Saúde do Adulto e do Idoso, Belo
Horizonte: Secretaria Municipal de Saúde; 2003.
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cutâneas retardadas submetidas ao tratamento com laser em
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310
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Revisão
Benefícios da equitação com fins terapêuticos na
reabilitação de crianças com paralisia cerebral
Benefits of hippotherapy and horseback riding
in the rehabilitation of children with cerebral palsy
Ana Santiago*, Gisela Santos*, Mónica Santos*, Raquel Nunes*, Susana Dias*, Isabel Coutinho**
*Estudantes de Fisioterapia da Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa, **Professora Coordenadora do Curso de Licenciatura em Fisioterapia na Escola Superior de Tecnologia da Saúde de Lisboa
Resumo
Abstract
Introdução: Este estudo surge devido à importância que a equitação com fins terapêuticos tem vindo a assumir como complemento
na reabilitação das crianças com Paralisia Cerebral (PC). Objectivo:
Verificar quais são os benefícios da equitação com fins terapêuticos
nas crianças com paralisia cerebral. Material e métodos: Foram utilizadas nove bases de dados na pesquisa de artigos que abordassem esta
temática. Resultados: Foram encontrados cinco artigos experimentais
(um sobre equitação terapêutica e os restantes sobre hipoterapia)
e um artigo de revisão sistemática. Conclusão: Foram encontrados
benefícios na função motora das crianças com PC, consequentes
da utilização da equitação com fins terapêuticos.
Introduction: This study emerges due to the importance of
the horseback riding therapy as a complement of rehabilitation in
children diagnosed with Cerebral Palsy (CP). Purpose: To verify
which are the benefits of the horseback riding and hippotherapy in
children diagnosed with CP. Methods: Nine databases were used to
search articles on this theme. Results: Five experimental articles (one
about horseback riding, and the others about hippotherapy) and
one systematic literature review were found. Conclusion: We found
benefits in the motor function of children with CP, who participate
in a horseback riding therapy.
Key-words: hippotherapy, horseback riding, cerebral palsy.
Palavras-chave: hipoterapia, equitação terapêutica e paralisia
cerebral.
Recebido em 24 de março de 2011; aceito em 01 de julho de 2011.
Endereço para correspondência: Maria Isabel Pombas de Sousa Coutinho, Escola Superior de Tecnologia de Saúde de Lisboa, Av. D. João II Lt. 4. 69.
01 - 1990-069 Lisboa, Tel: (351) 218980400, E-mail: [email protected]
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
Introdução
A equitação com fins terapêuticos tem vindo a assumir
grande destaque como uma das terapias que complementam
a reabilitação das crianças com Paralisia Cerebral (PC). Nesta
sequência, surge a necessidade de reunir a evidência científica
existente acerca do tema, de modo a comprovar os efeitos
vantajosos que estas terapias alternativas mostram na função
motora desta população.
A equitação com fins terapêuticos é uma abordagem de
tratamento que utiliza o cavalo para promover uma reeducação e/ou educação funcionalmente significativa nas crianças
com alterações sensório-motoras. Neste artigo são especificadas duas modalidades distintas: a hipoterapia e a equitação
terapêutica [1].
No caso da hipoterapia, os objectivos são neuromotores
específicos e prioritários no processo de reabilitação do indivíduo. Trata-se de uma abordagem de orientação clínica, a qual é
conduzida por profissionais de saúde com apoio de instrutores
de equitação e cavalos treinados para o efeito. O objectivo é
retirar contributos da reabilitação através do movimento do
cavalo e não do ensino equestre [2-4].
A segunda abordagem, equitação terapêutica, pode ser
direccionada para várias áreas: saúde, educação ou equitação.
Requer ao praticante a capacidade de exercer uma acção
sobre o cavalo. Para além dos benefícios terapêuticos que
recebe, o indivíduo aprende simultaneamente a montar.
O cavalo actua a nível psicológico e como facilitador do
processo de ensino/aprendizagem, o qual apresenta uma
postura mais activa [3-5].
As crianças com PC encontram-se no conjunto de população que pode se beneficiar desta abordagem terapêutica.
Segundo a SCPE (Surveillance of Cerebral Palsy in Europe),
a PC é um termo utilizado para definir um grupo de situações
clínicas que apresentam uma perturbação do movimento e/ou
postura e da função motora devido a uma lesão não progressiva
do cérebro em desenvolvimento. As consequências desta lesão
incluem alterações do tónus, perturbações globais da postura
e do movimento, alterações no controlo motor selectivo, no
alinhamento musculo-esqueléctico e muitas vezes dificuldades
na interacção mãe-filho.
Uma das principais características produzidas pelo cavalo
e transmitida ao praticante é uma série de movimentos sequenciados e simultâneos, os quais resultam num movimento
tridimensional que assemelha o passo do cavalo à marcha
humana [3]. Este movimento tridimensional propicia o
desenvolvimento dos aspectos motores, como a coordenação
motora, a postura, o ritmo, a flexibilidade, o equilíbrio, normalizando o tónus muscular, além de desenvolver os aspectos
psicopedagógicos e emocionais de forma descontraída, lúdica,
em contacto com a natureza, diferente dos ambientes encontrados em clínicas e consultórios [6].
Alguns autores apontam como resultados da utilização
do cavalo na abordagem de crianças com paralisia cerebral,
311
as melhorias na marcha, facilitação do controlo postural
funcional, regulação do tónus e inibição dos reflexos tónicos,
bem como uma melhoria na capacidade de comunicação
[3,4,7].
O objectivo desta revisão é a sistematização dos benefícios cientificamente comprovados em estudos anteriores de
forma a justificar a aplicação de uma terapia já utilizada há
décadas, mas que só recentemente começou a ser estudada
[5]. A falta de evidência científica, que comprove a eficácia
da hipoterapia e equitação terapêutica na melhoria da função motora das crianças com PC, conduziu-nos à realização
deste estudo.
Material e métodos
Bases de dados
Os artigos utilizados nesta revisão sistemática de literatura
foram pesquisados unicamente em bases de dados virtuais.
Para responder à questão proposta pela revisão foram recolhidos artigos das seguintes bases de dados: Biomed Central,
Medscape, Web of Science, Scopus, Cochrane, Science Direct, Pubmed Central, PEDro, Springerlink. Todas estas são
fidedignas apresentando critérios rigorosos de selecção dos
artigos publicados.
Métodos de pesquisa
Os critérios de pesquisa foram iguais em todas as bases
de dados, sendo utilizados os termos ‘hippotherapy’, ‘equotherapy’ e ‘cerebral palsy’ inicialmente sem filtros, e, posteriormente, com filtros para o título e resumos, para tornar a
pesquisa mais específica.
Métodos de revisão
Os critérios de selecção passaram por fases de eliminação
(Figura 1), que se basearam na leitura do título, do resumo,
e numa fase mais avançada pela leitura integral dos artigos.
Os critérios de inclusão utilizados foram: 1) o idioma dos
artigos, sendo admitidos artigos em Português e Inglês; 2) a
data, contribuindo para a nossa amostra artigos realizados a
partir de 1998; 3) a população alvo, que incluía crianças com
idades compreendidas entre os 0 e os 18 anos, com Paralisia
Cerebral; 4) o tipo de estudo, abrangendo revisões sistemáticas, estudos experimentais e observacionais; 5) e a amostra,
que exigia um mínimo de 3 crianças em cada estudo.
Amostra
A amostra final inclui seis estudos, dos quais um é referente
à equitação terapêutica, quatro são referentes à hipoterapia e
um é referente a ambas. Um dos artigos analisados é um estudo de revisão sistemática e cinco são estudos experimentais.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
312
Figura 1 - Critérios de seleção dos artigos.
Biomed
Central
Medscape
Web of
Science
Scopus
Science
Direct
Cochrane
Pubmed
Central
PEDro
Springerlink
17632 referências
17499
Excluídos por pesquisa com filtros
133 referências
66 Manualmente
Excluídos duplicados
12 Não se enquadram no tipo de estudo
17 Não são a população-alvo pretendida
1 excluído por ser capítulo de livro
6 excluídos por data anterior a 1998
6 excluídos por indisponibilidade do resumo
3 excluídos por inadequação da população-alvo
7 excluídos por inadequação do tipo de estudo
67 referências
Excluídos por leitura do título e do resumo
15 referências
Excluídos por leitura integral do artigo
6 artigos incluídos na
revisão sistemática
Resultados
Os resultados dos vários artigos analisados estão apresentados nas Tabelas I a III e seguem-se sumarizados por autor.
No estudo de Ionatamishvili et al. [8], a amostra de cem
crianças com PC, com idades compreendidas entre os 3 e 14
anos era dividida em dois grupos, um de controlo (n = 50) e
outro de teste (n = 50). O de controlo era sujeito a exercícios
terapêuticos, utilizando o método de Bobath. No grupo teste,
os doentes eram sujeitos a dois momentos de intervenção. No
primeiro (adaptação), constituído por três a oito procedimentos, o objectivo era promover a adaptação da criança ao cavalo.
No segundo momento (procedimento), constituído por 40-45
procedimentos de equitação terapêutica, três a cinco vezes
por semana, o objectivo era a aquisição de padrões motores
próximos do normal. No final observava-se no grupo teste
uma diminuição significativa na espasticidade e na hipercinésia, superior ao grupo controlo, permitindo um aumento da
função motora. Esta era observada tanto na posição estática
como na marcha. Segundo os autores, a melhoria da função
motora encontrava-se relacionada com o facto de as crianças
no grupo teste terem adquirido uma independência nas suas
acções mais cedo do que no grupo controlo.
O artigo de Hamill et al. [9] examinava os efeitos da hipoterapia em três crianças com PC classificadas na GMFCS
no nível V. O estudo era baseado em crianças com idades
compreendidas entre os 27 e os 54 meses, com as características descritas na tabela. Para a mensuração do estudo eram
utilizadas a GMFM-88, a SAS e dois questionários aplicados
aos pais das crianças. Após dez sessões de hipoterapia, de 50
minutos cada, nenhuma das crianças mostrava melhorias significativas na SAS, GMFM 88 pontuação total ou na GMFM
1 por inadequação da população
1 por inadequação da terapia utilizada´
1 por publicação em russo
6 por indisponibilidade do artigo
88 Dimensão B, no entanto, todos os pais demonstravam
interesse em que as crianças continuassem no programa de
hipoterapia, pois percepcionavam melhoria no controlo do
tronco e no sentar dos seus filhos, bem como no controlo
da cabeça.
O estudo piloto de Andrade et al. [10] pretendia avaliar
os efeitos de um programa de hipoterapia de oito semanas
sobre o gasto energético durante a marcha, as dimensões
do comprimento do passo, a velocidade e a cadência, e a
performance da Medida Gross Motor Function (GMFM), em
três rapazes e duas raparigas com paralisia cerebral diplégia
espástica e hemiplégia espástica. A idade das crianças estava
compreendida entre os nove e os onze anos. O estudo submetia estas crianças a oito semanas de controlo sem sessões
de hipoterapia, seguido de oito semanas de intervenção, nas
quais as sessões eram realizadas duas vezes por semana (dezesseis sessões na totalidade) e um pós-teste. Os resultados
mostravam uma diminuição significativa do gasto de energia
durante a marcha, e uma melhoria no score total da GMFM.
Contudo, não eram registadas alterações significativas nas
várias componentes da marcha avaliadas.
Um estudo desenvolvido por Benda et al. [5] com uma
amostra de quinze crianças (entre os 4 e os 12 anos) diagnosticadas com paralisia cerebral espástica concluía que a hipoterapia aumentava a simetria dos músculos paraespinhais
cervicais, torácicos e lombares e dos adutores e abdutores
da coxa. O estudo baseava-se numa sessão de oito minutos
de hipoterapia para o grupo experimental (n = 7) e de sela
estática para o grupo de controlo (n = 8). A avaliação era
realizada através da aplicação de um pré-teste/pós-teste que
consistia na realização de EMG aos grupos musculares a
serem analisados.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
313
Tabela I - Artigos de revisão.
Artigo de revisão
Sterba J [12]
Número de estudos
analisados
11
(5 Hipoterapia e
6 Equitação terapêutica)
Estudos conclusivos
10
(5 Hipoterapia
5 Equitação terapêutica)
Estudos não
conclusivos
Terapia utilizada
Hipoterapia e
1 (Equitação
Equitação teraterapêutica)
pêutica
Específico para Não específico
PC
para PC
8
(3 Equitação
3 (Equitação
terapêutica,
terapêutica)
5 Hipoterapia)
Tabela II - Equitação terapêutica.
Artigo
Ionatamishvili,
Loriya, Rukhadze, Sheshaberidze,
Tsverava [8]
Caracterização da Tempo
amostra (idade, de dura- Frequência
sexo, número e
ção do das sessões
tipo de PC)
estudo
Idade: 3-14 anos
Sexo: 56 rapazes e
44 raparigas
Tipo: PC espástica
e hipercinésia
40-45 procedimentos
de Equitação
Terapêutica,
3 a 5 vezes
por semana
Tempo de
duração das
sessões
Objecto de estudo (dentro da
função motora)
Movimentos
voluntários,
90 -120
hipercinésia,
minutos, no 2º
espasticidade e
período (profunção motora
cedimento)
(estática e na
marcha)
Métodos de avaliação
- Escala para a Hipercinésia (0 a
5);
- Escala para espasticidade (0 a3);
- Escala para função motora (0
a 4);
- Observação das crianças no
início e no final
Tabela III - Hipoterapia.
Artigo
Andrade C,
Cintas H,
McGibbon N
& Widener G
[10]
Benda W,
Grant K, McGibbon N [5]
Benda W,
Duncan B,
McGibbon
N, SilkwoodSherer D [11]
Caracterização da amostra (idade, sexo, número e
tipo de PC)
Idade: 9-11 anos
Sexo: 3 rapazes e 2 raparigas
Tipo: PC diplégica e hemiplégica espástica
Tempo de duração
do estudo
8 semanas de controlo sem sessões de
hipoterapia, seguido
por um período de
oito semanas de
intervenção, e um
pós-teste
Idade: 4-12
Sexo: não foi referido
Tipo: PC espástica
Número: 15 - 7 casos. 8
controlos
Idade: 4-16
Sexo: não foi referido
A Tipo: PC espástica
Número: 47 - 25 casos.
22 controlos
36 semanas 12 semanas de
Idade: 4-16
controlo sem sessões
Sexo: não foi referido
B
de hipoterapia, 12
Tipo: PC espástica
semanas de intervenNúmero: 6
ção e 12 semanas de
avaliação
Frequência
das sessões
2 vezes por
semana (16
sessões no
total)
Tempo de
Objecto de esduração
Métodos de
tudo (dentro da
das sesavaliação
função motora)
sões
Gasto energético
durante a caminhada, dimensões
do comprimento
Gross Motor
do passo, velociFunction Meadade e cadência,
sure (GMFM)
desempenho
na Gross Motor
Function Measure
(GMFM).
Uma sessão
8 minutos
Simetria dos grupos musculares
Electromiografia
Uma sessão
10 minutos
Simetria dos
adutores
Electromiografia
Simetria dos
adutores
- Electromiografia;
GMFM 66
- Questionários de autopercepção
Uma sessão/
semana
(durante 12
semanas)
30 minutos
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
314
Artigo
Caracterização da amostra
(idade, sexo, número e tipo
de PC)
Tempo de
duração do
estudo
3 crianças com PC:
Idades compreendidas entre
os 27 e os 54 meses
- criança A: rapaz com PC
tetraplégica mista, nível V na
GMFCS e pontuação de 15%
Hamill D, Wa- na GMFM (Dimensão B)
10 semanas
shington K &
- criança B – rapariga com
White OR [9] PC tetraplégica hipotónica,
nível V na GMFCS e pontuação de 18% na GMFM
- criança C – rapaz com PC
tetraplégica distónica, nível V
na GMFCS e pontuação de
16% na GMFM
No seguimento deste estudo surge o artigo de Benda et al.
[11] que pretendia analisar a actividade do grupo muscular
dos adutores a curto e a longo prazo. Numa primeira fase
eram analisados os efeitos da hipoterapia a curto prazo. Eram
seleccionadas 47 crianças com paralisia cerebral espástica,
tendo o grupo experimental (n = 25) realizado uma sessão
de 10 minutos de hipoterapia e o grupo de controlo (n = 22)
uma sessão de 10 minutos de sela estática. A avaliação era
realizada através de um pré-teste/pós-teste que consistia na
realização de EMG aos adutores. A segunda fase do estudo
era aplicada às 6 primeiras crianças seleccionadas na fase
anterior. Nesta fase, a amostra era submetida a um estudo
de 36 semanas, cujo período era dividido em três, sendo
que nas primeiras e nas últimas 12 semanas as crianças não
realizavam hipoterapia. Nas 12 semanas que intercalavam
as referidas anteriormente, era realizada uma sessão de 30
minutos por semana. A avaliação desta fase era realizada
através da GMFM, EMG e um inquérito sobre autopercepção. O estudo concluía que existem melhorias a curto
e a longo prazo na simetria dos adutores após a realização
de hipoterapia.
O artigo de revisão de Sterba [12] surgia na sequência da
falta de evidência científica que comprove a eficácia da equitação terapêutica ou da hipoterapia na reabilitação de crianças
com paralisia cerebral. Concluía-se, através de uma selecção
de onze artigos (seis referentes à equitação terapêutica e cinco
à hipoterapia), que estas terapias aumentavam a funcionalidade motora destas crianças (apenas um artigo não mostrava
eficácia significativa). Esta vantagem devia-se ao mecanismo
fisiológico que está na base que é responsável pelas melhorias
na coordenação, equilíbrio, força, simetria e postura testadas
pela mobilização funcional avaliada na GMFCS.
Frequência
das sessões
Tempo de
Objecto de esduração
tudo (dentro da
das sesfunção motora)
sões
As sessões de
hipoterapia
são realiza50 minudas uma vez
tos
por semana
durante 10
semanas
Examinar os
efeitos da hipoterapia em três
crianças com
PC classificadas
na GMFCS no
nível V.
Métodos de avaliação
Gross Motor Function Measure-88
(GMFM-88).
- Sitting assessment
scale (SAS)
- 2 questionários
para os pais das
crianças.
Discussão
Durante a fase de selecção averiguámos que a maioria dos
artigos de revisão se baseava nos mesmos artigos experimentais, demonstrando a falta de estudos nesta temática.
Dos artigos experimentais analisados, quatro mostraram
evidências significativas: na diminuição do gasto energético
na marcha; no aumento da simetria muscular, principalmente
em nível dos adutores; na diminuição dos movimentos involuntários no tronco, face e extremidades; na diminuição da
espasticidade; e na melhoria da função motora.
No artigo de revisão as melhorias, tanto da equitação
terapêutica como da hipoterapia, são descritas em dez dos
onze artigos analisados e referem-se à coordenação, equilíbrio,
força, simetria e postura.
No entanto, um dos artigos experimentais refere que
nenhuma das crianças mostrou melhorias significativas em
nível do controlo postural. Ainda assim, no questionário
realizado aos pais das crianças foram apontadas melhorias
neste parâmetro. A opinião destes era igualmente referida no
estudo de Benda et al. [11], apesar de não ter sido incluída
nos métodos de avaliação. Consideramos importante a inclusão deste critério de avaliação no sentido de não discriminar
a percepção dos pais sobre os benefícios da hipoterapia no
quotidiano da criança com PC.
Segundo vários autores os benefícios encontrados nas
crianças que realizam hipoterapia ou equitação terapêutica
estão relacionados com os mecanismos fisiológicos inerentes
ao cavalo: o movimento tridimensional e recíproco do passo
do cavalo produz movimentos pélvicos no cavaleiro que se
assemelham aos movimentos gerados na marcha dita normal,
em indivíduos sem alterações motoras; as variações na velocidade, direcção e amplitude do passo do cavalo, proporcionam
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
respostas/reacções de equilíbrio e rectificação no cavaleiro; a
deslocação do centro de gravidade facilita as estabilizações
dinâmicas posturais e a sua correcção nas perturbações do
equilíbrio, promovendo os mecanismos antecipatórios do
controlo postural (feedback); a sensação dos movimentos
suaves e rítmicos provocados pelo cavalo permitem a cocontracção, a estabilização articular, as transferências de peso e
respostas posturais e de equilíbrio, potenciando uma melhoria
na função motora (grossa) das crianças com paralisia cerebral
[1,12]. É ainda reforçada a importância da equitação com fins
terapêuticos valorizando a motivação da criança aliada ao seu
desejo de montar o cavalo [1].
Embora os artigos analisados tenham apresentado benefícios na realização da equitação com fins terapêuticos em
crianças com PC, o facto de as amostras não terem um grupo
homogéneo no que diz respeito ao tipo de PC representa uma
limitação para as conclusões do nosso estudo. Desta forma,
sugerimos que sejam realizados estudos mais específicos para
os vários tipos de PC e que diferenciem os efeitos destas
duas modalidades de equitação com fins terapêuticos. Seria
também importante a realização de protocolos/guidelines
para a aplicação desta abordagem terapêutica, no sentido de
a uniformizar em Portugal, tentando corresponder às várias
características do tipo de paralisia cerebral e aos vários tipos
de objectivos para cada uma.
Conclusão
Concluindo, a revisão realizada, mostrou evidência do
uso destas terapias (hipoterapia e equitação terapêutica) para
crianças com PC em nível do gasto energético na marcha; da
simetria muscular, principalmente em nível dos adutores; dos
movimentos involuntários no tronco, face e extremidades; da
espasticidade; da função motora, da coordenação, equilíbrio,
força, e postura.
315
Referências
1. Gallego AJ, Haro VJJ, Napier B. Introducción a la hipoterapia
e hípica terapéutica en parálisis cerebral. Almeria: Universidad
de Almeria;1999.
2. Costa N, Faria L. Autoconceito e equitação adaptada em
portadores de paralisia cerebral. 2º Seminário internacional
de educação física, lazer e saúde – novos modelos de análise e
intervenção. Braga: Instituto de Estudos da Criança da Universidade do Minho; 2005.
3. Ferrari J. A prática do psicólogo na equoterapia. São Paulo: Universidade Presbiteriana MacKenzie - Faculdade de Psicologia; 2003.
4. Santo E, Silva JL, Moraes MW, Hartmann C. Benefícios da equoterapia com crianças portadoras de necessidades especiais. Livro
de Memórias do VI Congresso Científico Norte-Nordeste; 2008.
5. Benda W, Grant K, McGibbon N. Improvements in muscle symmetry in children with cerebral palsy after equine-assisted therapy
(hippotherapy). J Altern Complement Med 2003;9:817-25.
6. Casady R, Larsen D. The effect of hippotherapy on ten children
with cerebral palsy. Ohio: Physical Therapy Division, The Ohio
State University; 2005.
7. Bertoti D. Effect of therapeutic horseback riding on posture
in children with cerebral palsy. Phys Ther 1988;68:1505-12.
8. Ionatamishvili N, Loriya M, Sheshaberidze E, Rukhadze M.
Riding therapy as a method of rehabilitation of children with
cerebral palsy. Hum Physiol 2004;30(5):561-5.
9. Hamil D, Washington K, White O. The effect of hippotherapy
on postural control in sitting for children with cerebral palsy.
Phys Occup Ther Pediatr 2007;27:23-42.
10.Andrade C, Cintas H, McGibbon N, Widener G. Effect of an
equinemovement therapy program on gait, energy expenditure,
and motor function in children with spastic cerebral palsy: a
pilot study. Dev Med Child Neurol 1998;40:754-62.
11.Benda W, Duncan B, McGibbon N, Silkwood-Sherer D. Immediate and long-term effects of hippotherapy on symmetry of
adductor muscle activity and functional ability in children with
spastic cerebral palsy. Arch Phys Med Rehabil 2009;90:966-74.
12.Sterba J. Does horseback riding therapy or therapist-directed
hippotherapy rehabilitate children with cerebral palsy. Dev Med
Child Neurol 2007;49:68-73.
Fisioterapia Brasil - Volume 12 - Número 4 - julho/agosto de 2011
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Normas de Publicação - Fisioterapia Brasil
Revista Indexada na LILACS - Literatura Latinoamericana e do Caribe em
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em alguma das áreas relacionadas à Fisioterapia. Revisões consistem necessariamente em análise, síntese, e avaliação de artigos originais já publicados em revistas científicas. Será dada preferência a revisões sistemáticas e, quando não realizadas, deve-se justificar o motivo pela escolha da
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metodologia, resultados (que podem ser subdivididos em tópicos), discussão,
conclusão e referências.
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Literatura citada: Máximo de 50 referências.
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caso, Discussão, Conclusões e Referências.
Texto: A totalidade do texto, incluindo a literatura citada e as legendas das
figuras, não deve ultrapassar 10.000 caracteres, incluindo espaços.
Figuras e Tabelas: máximo de duas tabelas e duas figuras.
Literatura citada: Máximo de 20 referências.
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Agradecimentos
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inseridos no final do artigo, antes das Referências, em uma seção à parte.
Referências
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bibliográficas devem ser numeradas com algarismos arábicos, mencionadas
no texto pelo número entre colchetes [ ], e relacionadas nas Referências na
ordem em que aparecem no texto, seguindo as normas do ICMJE.
Os títulos das revistas são abreviados de acordo com a List of Journals Indexed in Index Medicus ou com a lista das revistas nacionais e latinoamericanas, disponível no site da Biblioteca Virtual de Saúde (www.bireme.br).
Devem ser citados todos os autores até 6 autores. Quando mais de 6, colocar a abreviação latina et al.
Exemplos:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH, editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York:
Raven Press; 1995.p.465-78.
Yamamoto M, Sawaya R, Mohanam S. Expression and localization of
urokinase-type plasminogen activator receptor in human gliomas. Cancer
Res 1994;54:5016-20.
Envio dos trabalhos
A avaliação dos trabalhos, incluindo o envio de cartas de aceite, de listas
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com.br. O corpo do e-mail deve ser uma carta do autor correspondente à
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• Uma frase garantindo que o conteúdo é original e não foi publicado em
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• Uma frase em que o autor correspondente assume a responsabilidade
pelo conteúdo do artigo e garante que todos os outros autores estão
cientes e de acordo com o envio do trabalho;
• Uma frase garantindo, quando aplicável, que todos os procedimentos e
experimentos com humanos ou outros animais estão de acordo com as
normas vigentes na Instituição e/ou Comitê de Ética responsável;
• Telefones de contato do autor correspondente.
• A área de conhecimento:
( ) Cardiovascular / pulmonar
( ) Saúde funcional do idoso
( ) Diagnóstico cinético-funcional
( ) Terapia manual
( ) Eletrotermofototerapia
( ) Orteses, próteses e equipamento
( ) Músculo-esquelético
( ) Neuromuscular
( ) Saúde funcional do trabalhador
( ) Controle da dor
( ) Pesquisa experimental /básica
( ) Saúde funcional da criança
( ) Metodologia da pesquisa
( ) Saúde funcional do homem
( ) Prática política, legislativa e educacional
( ) Saúde funcional da mulher
( ) Saúde pública
( ) Outros
Observação: o artigo que não estiver de acordo com as normas de publicação da Revista Fisioterapia Brasil será devolvido ao autor correspondente
para sua adequada formatação.
Atlantica Editora - [email protected]
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Agenda
Setembro
15 a 17 de setembro
VI SULBRFIR - Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Respiratória
Londrina, PR
Informações: (43) 3323.1316 ou 9118.7005,
E-mail: [email protected] 16 a 19 de setembro
66 ° Congresso Brasileiro de Cardiologia
Centro de Convenções FIERGS - Porto Alegre, RS
Informaçãoes: congresso.cardiol.br/66/
Outubro
9 a 12 de outubro
XIX Congresso Brasileiro de Fisioterapia
Florianópolis, SC
Informações: www.afb.org.br/
19 a 21 de outubro
II Congresso Paraense de Fisioterapia
Belém, PA
Informações: www.fisiocopaf.com.br
19 a 21 de outubro
Congresso Brasileiro de Fisioterapia do Trabalho
Salvador, BA
Informações: www.abrafit.fst.br
Novembro
3 a 5 de novembro
I Congresso Internacional de Fisioterapia, Ética e
Bioética
Vitória, ES
Informações: www.confibe.com.br
11 a 14 de novembro
V Congresso Brasileiro e III Congresso Internacional da
Sociedade Nacional de Fisioterapia Esportiva
V Jornada Brasil-Argentina de Fisioterapia Esportiva
Maceió, AL Informações: www.sonafe2011.com
2012
Fevereiro
12 a 16 de fevereiro
18° Congresso Mundial de Ergonomia, Congresso da
União Latino-Americana de Ergonomia
16° Congresso Brasileiro de Ergonomia
Centro de Convenções de Pernambuco, Recife, PE
Cursos de Neurociências Aplicadas à Reabilitação
Prof. Dr. Nelson Annunciato e Prof. Dr. Carlos Monteiro
Vocês estão convidados a conhecer um modo diferente
de aprender neurociências e aplicá-las às terapias.
18/06
27/08
17/09
15/10
19/11
10/12
-Ampliando os conhecimentos teóricos-práticos sobre a Motricidade: do reflexo ao movimento
voluntário.
-A porta de entrada para a Neuro-Universo terapêutico: Órgãos dos Sentidos. Sensação,
Consciência, Percepção e seus distúrbios.
-Quesitos básicos para a Atenção e Controle Postural: compreendendo melhor a Formação
Reticular.
-Reações posturais normais e alteradas na Paralisia Cerebral: como analisá-las e tratá-las.
-Sistema crânio-oro-cervical: relação postural entre a cabeça, tronco e membros.
-Funções Nervosas Superiores e seus Distúrbios.
Investimento por módulo:
R$ 190,00 profissionais
R$ 160,00 graduandos (com comprovante)
Mais informações e inscrições:
www.neda-brain.com
[email protected]
Tel.: (22) 2376-2071
Local dos cursos: Av. Paulista, 1776, 2º andar - São Paulo - SP - das 8hs às 18 hs.
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