ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL PAULA ELIS DE SOUSA

ATUALIZA ASSOCIAÇÃO CULTURAL
PÓS-GRADUAÇÃO LATU SENSU EM ENFERMAGEM EM EMERGÊNCIA
PAULA ELIS DE SOUSA QUEIROZ
INTOXICAÇÃO EXÓGENA:
Cuidados de enfermagem no atendimento de emergência
Salvador-Bahia
2010
PAULA ELIS DE SOUSA QUEIROZ
INTOXICAÇÃO EXÓGENA:
Cuidados de enfermagem no atendimento de emergência
Monografia apresentada à Atualiza Associação
Cultural, como requisito parcial para obtenção do
título de Especialista em Emergência, sob a
orientação do professor Fernando Reis do
Espírito Santo.
Salvador-Bahia
2010
Q384i Queiroz, Paula Elis de Sousa
Intoxicação exógena: cuidados de enfermagem no
atendimento de emergência / Paula Elis de Sousa Queiroz. –
Salvador, 2010.
40f.; 50 cm.
Orientador: Prof. Dr. Fernando Reis do Espírito Santo
Monografia (pós-graduação) – Especialização Lato Sensu em
Enfermagem em Emergência, Atualiza Pós-graduação, 2010.
1. Enfermagem em emergência 2. Assistência de
enfermagem 3. Unidades de emergência 4. Intoxicação exógena
I. Espírito Santo, Fernando Reis II. Atualiza Pós-graduação III.
Título.
CDU 616-083
Ficha catalográfica elaborada pela Bibliotecária Adriana Sena Gomes CRB 5/ 1568
AGRADECIMENTOS
A meus pais, por serem meu exemplo de vida. A minha irmã e minha família, por estarem do
meu lado sempre. Aos meus amigos, pelo convívio, compreensão e apoio.
Aos professores, que exercem a mais bela e mais importante profissão da humanidade.
A Todos, o meu, MUITO OBRIGADO !!!
Dedico este trabalho a todos aqueles
Que fazem de sua vida uma luta
Diária pela melhoria
Deste mundo
“Todas as substâncias são venenos. Não existe nada que não seja veneno.
Somente a dose certa diferencia o veneno do remédio.”
Paracelsus (médico e sábio suíço – 1493 a 1541).
RESUMO
A intoxicação pode ser definida como a interação entre o organismo e substâncias
tóxicas, sendo estas causadoras de efeitos negativos ou destrutivos no indivíduo.
Através da pesquisa bibliográfica de caráter exploratório e descritivo, este trabalho
monográfico objetivou compreender e caracterizar a ocorrência nos atendimentos de
emergência aos pacientes acometidos por intoxicação exógena, à luz da assistência
de enfermagem nas unidades de emergência. Demonstrou-se que os índices são
altos e acredita-se que a redução destes pode ser alcançada por ações educativas
baseadas em estudos regionalizados, que caracterizem melhor o perfil destas
intoxicações e subsidiem a implantação de programas de prevenção específicos.
Assim, o enfermeiro assume um papel fundamental, atuando como educador junto à
comunidade em momentos diversos através de programas de prevenção de
acidentes de intoxicações exógenas. Quanto ao atendimento nas unidades de
emergência, ressalta-se a importância de este profissional estar preparado para o
atendimento às vítimas desses incidentes, tendo como desafio o saber ouvir para
coletar os dados corretamente e poder atender às necessidades dos pacientes, já
que a intervenção com a equipe de saúde durante a hospitalização pode interferir
positiva e negativamente nas respostas das pessoas ao tratamento.
Palavras-chaves: Assistência
Intoxicação exógena.
de
enfermagem;
Unidades
de
emergências;
ABSTRACT
Poisoning can be defined as the interaction between the organism and toxic
substances, which are causing negative or destructive effects on the individual.
Through literature of exploratory and descriptive, this monograph aims to understand
and characterize the occurrence in emergency room patients suffering from
exogenous poisoning of the light of nursing care in the emergency room. It was
demonstrated that the rates are high and it is believed that the reduction can be
achieved by these educational activities based in regionally studies that better
characterize the profile of these poisoning and subsidize the implementation of
especifics prevention programs. Thus, the nurse plays a key role, acting as an
educator in the community at different times through programs of accident prevention
exogenous poisoning. Regarding attendance at emergency units, the study highlights
the importance of this professional be prepared to care for victims of such incidents
in the emergency room, having as a challenge to listen to collect data correctly and
can meet the needs of patients, as that intervention with the health staff during
hospitalization can positively and negatively affect the responses of individuals to
treatment.
Keywords: Nursing care; emergency units; exogenous intoxication.
LISTA DE SIGLAS E ABREVIATURAS
MS
– Ministério da Saúde
OMS
–
Organização Mundial de Saúde
OPAS
–
Organização Pan-Americana de Saúde
SINAN
–
Sistema de Informações de Agravos de Notificação
SINITOX –
Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica
LISTA DE QUADROS
Quadro 1. Agentes tóxicos classificado por grupo .................................................... 17
Quadro 2. Síndromes tóxicas mais comuns. ............................................................. 19
Quadro 3. Agentes tóxicos e os respectivos antídotos.............................................. 20
LISTA DE TABELAS
Tabela 1. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Trimestre.
Brasil, 1999. .............................................................................................................. 22
Tabela 2. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Trimestre.
Brasil, 2007. .............................................................................................................. 23
Tabela 3. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e
Circunstância. Brasil, 2007. ....................................................................................... 24
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO ....................................................................................................... 11
2 OBJETIVOS ........................................................................................................... 13
3 METODOLOGIA .................................................................................................... 14
4 INTOXICAÇÃO EXÓGENA ................................................................................... 15
4.1 FISIOLOGIA DA INTOXICAÇÃO ..................................................................... 17
4.1.1 Casos de Intoxicação Exógena no Brasil (%)........................................ 20
4.2 CONDUTAS GERAIS NAS EMERGÊNCIAS ................................................... 25
5 PRINCÍPIOS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE
EMERGÊNCIA .......................................................................................................... 26
5.1 ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM PRÉ E INTRA-HOSPITALAR ............... 30
5.2 CUIDADOS DE ENFERMAGEM NO ATENDIMENTO AO PACIENTE
INTOXICADO ......................................................................................................... 31
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS ................................................................................... 34
REFERÊNCIAS ......................................................................................................... 35
ANEXOS .................................................................................................................. 38
11
1 INTRODUÇÃO
As intoxicações exógenas ou envenenamentos são manifestações patológicas
causadas pelas substâncias tóxicas. Estão frequentemente relacionadas a situações
de emergência, em especial àquelas caracterizadas como agudas, isto é, que
resultam de uma exposição única ou a curto-termo e que, usualmente, se
manifestam com dados clínicos evidentes de risco de vida. De acordo com Romão e
Vieira (2004), essas ocorrências podem ser acidentais, como também intencionais, o
que caracteriza as tentativas de autólise, casos esses, cada vez mais frequentes nos
atendimentos em setores de emergência.
E como o próprio termo sugere, a emergência representa uma situação
ameaçadora, brusca e que requer medidas imediatas de correção e de defesa.
Também significa acidente e necessidade urgente. A urgência no dicionário médico
consta como um estado patológico que se instala bruscamente em um paciente,
causado por acidente ou moléstia e que exige terapêutica urgente. Que urge, que
deve ser feito com rapidez. Por motivos variados, os pacientes são levados muitas
vezes à emergência, contra a sua vontade, recusando o atendimento médico
padrão. Muitas vezes podem estar com o seu estado mental perturbado, quer seja
por um problema psiquiátrico, por uma doença ou até por uma intoxicação
(SOBÂNIA, 2010).
O paciente que procura o serviço de emergência busca uma solução imediata para
suas manifestações, depositando na instituição e nos profissionais que ali atuam a
esperança para resolução do seu caso. Portanto, tendo em vista as características
próprias
de um
atendimento
de
emergência
como
ambiente
conturbado,
aparelhagem múltipla, desconforto, impessoalidade e falta de privacidade, somadas
às condições do trabalho de enfermagem – como longas jornadas em turnos
desgastantes, rodízios, multiplicidade de funções, repetitividade, ritmo excessivo de
trabalho, ansiedade e esforços físicos –, torna-se um dos desafios no atendimento
de emergência saber ouvir para coletar os dados corretamente e poder atender às
expectativas dos pacientes.
12
Diante do apresentado, justifica-se um estudo que busque compreender e
caracterizar, nas unidades de emergência, a assistência de enfermagem prestada a
pacientes com intoxicação exógena.
13
2 OBJETIVOS
Este trabalho monográfico objetiva, através da análise da literatura, compreender e
caracterizar a ocorrência nos atendimentos de emergências aos pacientes
acometidos por intoxicação exógena, à luz da assistência de enfermagem. De forma
mais específica, pretende-se identificar o papel da enfermagem na assistência dos
pacientes atendidos nas emergências, bem como, mostrar a ocorrência de pacientes
acometidos de intoxicação exógena e os principais agentes, além de descrever a
assistência de enfermagem prestada ao paciente atendido com emergência por
intoxicação exógena.
14
3 METODOLOGIA
Trata-se de uma pesquisa descritiva, visto que busca de fato descrever e analisar o
tema proposto de acordo com Gil (1988). Para tanto, fez-se uma pesquisa
bibliográfica, de caráter investigativo a partir de material já elaborado, livros e artigos
científicos relevantes para o objetivo do estudo. Conforme descreve Almeida Júnior
(1995) esta pesquisa utilizou como fonte de consulta e exploração as diversas fontes
disponíveis nas bibliotecas públicas e revistas científicas online.
A análise do material foi feita logo após a pesquisa. Nesta fase procurou-se incluir
apenas os trabalhos publicados em revistas do meio científico ou que continham em
seu conteúdo respaldos científicos. Apenas foram analisadas publicações em língua
portuguesa e excluídos do estudo todos os trabalhos que não se enquadraram nos
critérios acima descritos.
15
4 REVISÃO DE LITERATURA
4.1 INTOXICAÇÃO EXÓGENA
De acordo com Figueiredo (2006), veneno ou tóxico é toda substância capaz de
perturbar ou abolir a vida dos elementos anatômicos por diversas naturezas.
Schvartsman (1991) complementa a informação ao descrever que a exposição a
agentes tóxicos pode ser aguda ou crônica. A primeira se dá quando a dose total do
tóxico é liberada em um único evento e rapidamente é absorvida, enquanto que a
segunda acontece quando a substância é liberada periodicamente e, repetidos
durante um curto período de tempo, de modo que a taxa de absorção supera a de
eliminação, levando à acumulação do agente tóxico no organismo, gerando efeitos
consequentes.
Sobre os efeitos, Schvartsman (1991, p. 06) diz que “pode ser local ou sistêmico,
ocorrendo aquele quando no primeiro contato do organismo com o tóxico e o
sistêmico em sítio distante de local do contato, após absorção e distribuição do
tóxico”. Assim, intoxicação exógena pode ser definida como a consequência clínica
e/ou bioquímicas da exposição a substâncias químicas encontradas no ambiente ou
isoladas.
Dentro deste contexto, temos ainda definições mais específicas, como a intoxicação
exógena por drogas de abuso, como exemplo a definição das Organizações das
Nações Unidas (2008, p. 01), para intoxicação por drogas de abuso:
Intoxicação é uma condição seguida da administração de substâncias
psicoativas e resultante em distúrbios no nível de consciência, cognição,
percepção, julgamento, afeto ou comportamento, ou outra resposta ou
função psicofisiológica. Os distúrbios são relatados aos efeitos
farmacológicos e respostas às substâncias e os efeitos desaparecem com o
decorrer do tempo, até a recuperação completa, exceto quando há lesões
teciduais ou outras complicações.
Costa (2008) cita como exemplo de substâncias intoxicantes ambientais o ar, água,
alimentos, plantas, animais peçonhentos ou venenosos. Por sua vez, os principais
16
representantes de substâncias isoladas são os pesticidas, os medicamentos,
produtos químicos industriais ou de uso domiciliar.
Soares et al. (2003) relata que é registrado um grande número de intoxicações
exógenas, tanto acidentais como intencionais. A porta de entrada é variável de
acordo com as características físico-químicas dos agentes causais, conforme
apresentado por Campos (2003), e dividido em grupos conforme apresentado no
quadro 1.
• Através da boca, por ingestão – medicamentos, produtos de uso
doméstico.
• Através da respiração, por inalação – gases, solventes, e sprays.
• Através da pele por absorção – contato com inseticidas, ácidos, animais
e plantas.
• Através de injeções, pela via parenteral – drogas.
• Mordeduras com inoculação de veneno local – picadas de animais
peçonhentos, insetos etc.
Agrícolas
Raticidas
a) inseticidas clorados
a) à base de arsênio;
b) inseticidas organofosforados
b) à base de tálio;
c) hidrocarbonetos halogenados
c) à base do fósforo inorgânico;
d) sais de cobre
d) à base de estricnina;
e) à base de warfarina sódica.
Químicos
Vegetais tóxicos
a) ácido cianídrico e derivados;
a) comigo-ninguém-pode (difenbachina)
b) ácidos fortes e álcalis cáusticos;
b) solanáceas (Atropa belladona, Hyoscy amus niger e
Datura stramonium);
c) ácidos oxálicos e derivados;
d) cloro e derivados;
e) fenóis e aerossóis;
c) enformbiáceas (mamona);
apocináceas (neurin, espirradeira, cavalinha, loendro).
f) mercúrio e seus derivados;
g) petróleo e derivados.
Miscelâneas*
Mordidas por animais peçonhentos
17
a) álcool etílico;
a) ofídico (cobra venenosa)
b) monóxido de carbono (CO2).
b) acidente brotálico;
c) acidente crotálico;
d) escorpianismo (picada de escorpião);
e) aracnismo (picada de aranha);
f) escolopendras (lacraias ou centopeias).
Quadro 1. Agentes tóxicos classificado por grupo
Fonte: Adaptado de Figueiredo (2006, p. 57-59).
*Nota: Quando há mistura de dois tóxicos ou mais em uma mesma intoxicação.
Ressalta-se que as formas de intervenções são várias, e dependentes do tipo de
tóxico e da forma de contato. Por isso que a identificação do agente ingerido, a
quantidade e o horário do ocorrido são dados que devem ser colhidos com o
acompanhante ou mesmo com o paciente, quando possível. Entretanto, muitas
vezes os indivíduos são trazidos aos serviços de emergência por pessoas que os
socorreram, mas que não têm informações seguras sobre o que realmente
aconteceu, dificultando o estabelecimento da terapêutica (SOARES et al., 2003) .
4.2 FISIOLOGIA DA INTOXICAÇÃO
Independente do agente causal da intoxicação, Figueiredo (2006), define intoxicação
e toxicose como sendo, “[...] perturbações verificadas por modificações do meio
interno, podendo levar à morte por alteração do meio intracelular”. A autora descreve
as características dos trajetos dos tóxicos no organismo bem como os sinais
apresentados pelos pacientes envenenados/intoxicados, conforme apresentado (p.
56):
Trajeto dos tóxicos:
a) destrói ou neutraliza o processo de redução e oxidação ao nível dos
tecidos;
b) é eliminado através dos rins, pulmões e pele;
c) fixa-se nos tecidos do fígado, rins, sistema nervoso central, coração e
sangue.
18
Sinais de envenenamento:
a)
b)
c)
d)
e)
f)
g)
h)
cheiros de determinados venenos ou substâncias no hálito;
mudanças de cor dos lábios e da boca;
dor ou sensação de queimadura na boca e na garganta;
vidro ou embalagens de drogas em poder ou perto da pessoa;
vestígios de ingestão de folhas ou frutos venenosos;
alteração do estado de consciência, confusão mental ou mal súbito;
alteração do tamanho da pupila (midríase ou miose);
salivação abundante (grifo nosso).
Schvartsman (1991) descreve que o agente tóxico em contato com o organismo,
realiza uma sequência de movimentos e sofre transformações que podem ser
esquematicamente agrupadas em quatro etapas básicas, sejam a absorção, a
distribuição, a metabolização e por fim a excreção. Sendo que em cada uma destas
etapas segue um mecanismo comum que é o movimento transmembranar, seja
entre células, subcelulares ou de conjunto de células.
Os conhecimentos destas informações estão cada vez mais sendo usados por
permitir estabelecer uma conduta mais racional e avaliação adequada para a
toxidade do agente e o prognóstico do intoxicado. De acordo com as características
moleculares do tóxico, podem influenciar no movimento transmembrana, seja a
lipossolubilidade, a ionização e o tamanho. E estas características determinam a
toxicocinética do agente, ou seja, o caminho percorrido no organismo desde o
contato até a sua excreção. O quadro 2 apresenta uma síntese das síndromes
tóxicas mais comuns provocadas por agentes tóxicos de acordo com o sítio de ação.
19
Quadro 2. Síndromes tóxicas mais comuns.
Fonte: Centro de Controle de Intoxicações UE-HC, 2009.
Vale ressaltar aqui que o conhecimento relativo á ação de cada agente intoxicante
auxilia na terapêutica adequada, sobretudo quando a mesma busca neutralizar a
ação do tóxico utilizando um fármaco de efeito antagônico. No quadro 3, apresentase alguns agentes tóxicos com os seus respectivos antídotos.
20
Quadro 3. Agentes tóxicos e os respectivos antídotos.
Fonte: Centro de Controle de Intoxicações UE-HC, 2009.
4.1.1 Casos de Intoxicação Exógena no Brasil (%)
As intoxicações, acidentais ou intencionais, são importantes causas de doenças.
Dados de 1997, divulgados pela Organização Mundial de Saúde (OMS) estimavam
que 1,5 a 3% da população era intoxicada anualmente. Para o Brasil, isto
representava até 4.800.000 novos casos a cada ano. Aproximadamente 0,1 a 0,4 %
das intoxicações resultando em óbito (apud ZAMBOLIM et al., 2008).
Existem alguns centros de toxicologia no Brasil, porém os dados epidemiológicos
disponíveis são escassos, falta padronização na coleta dos dados ou são
armazenados de forma inadequada para análises estatísticas e abordagens
multiprofissional. Conforme Fonseca (1996), no Brasil, o primeiro Centro de Controle
de Intoxicações (CCI) foi criado em São Paulo por Schvartsman e Marcondes em
21
1963, o qual funcionou inicialmente como serviço anexo ao Pronto Socorro de
Pediatria do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da USP. O CCI
centralizava os dados referentes às intoxicações exógenas e orientava o
atendimento às crianças intoxicadas.
O SINAN (Sistema de Informações de Agravos de Notificação) foi desenvolvido para
ser operacionalizado em um nível administrativo o mais periférico possível, ou seja,
a unidade de saúde. Porém, caso o município não disponha de microcomputadores
nas suas unidades, o mesmo poderá ser operacionalizado a partir das Secretarias
Municipais, Regionais de Saúde e Secretaria Estadual de Saúde. Sua implantação
nas Secretarias Estaduais de Saúde, iniciada em 1994 de forma gradual, foi
intensificada e descentralizada para as Secretarias Municipais de Saúde a partir de
1998. Atualmente, o SINAN está implantado em todo o país, estando informatizado
em cerca de 4.600 municípios.
O Sistema Nacional de Informação Tóxico-Farmacológica (SINITOX) foi implantado
em 1980 pelo Ministério da Saúde, a partir da constatação, entre as prioridades do
governo, da necessidade de se criar um sistema abrangente de informação e
documentação em toxicologia e farmacologia de alcance nacional, capaz de fornecer
informações precisas sobre medicamentos e demais agentes tóxicos existentes em
nosso meio, às autoridades de saúde pública, aos profissionais de saúde e áreas
afins e à população em geral (FONSECA, 1996).
Na Tabela 1, mostram-se registros de Intoxicação por agentes tóxicos no Brasil em
1999. Observa-se que os medicamentos são os principais agentes responsáveis,
seguidos de modo expressivo pelas intoxicações por produtos domissanitários,
muito de perto pelas intoxicações por animais peçonhentos, seguido de pesticidas e
produtos químicos de uso industrial.
22
Tabela 1. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Trimestre. Brasil, 1999.
Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX
(*) Belém, Vitória, CEATOX/SP, Campinas, R.Preto, São J. dos Campos, Santos, Florianópolis, Porto
Alegre e Cuiabá (grifo nosso).
Observa-se, portanto, que o número de casos já era grande, levando em
consideração que o número de casos registrado não é igual ao número de
ocorrências, visto que há subnotificação. Destaca-se o maior número de registro de
casos por uso abusivo de medicamentos, conforme Zambolim et al. (2008), ao
relatar as estimativas em torno de 60% das tentativas de suicídio no Brasil são por
ingesta abusiva de medicamentos e 20% por venenos e agrotóxicos, sobrando o
restante apenas com cortes e perfurações. A intoxicação proposital por
medicamentos é a principal causa de tentativas de suicídios nos países
desenvolvidos.
O SINAN dentro do seu objetivo previsto registra e processa dados sobre agravos
de notificação em todo o território nacional, através da coleta, transmissão e
disseminação de dados gerados rotineiramente pelo sistema de vigilância
23
epidemiológica fornecendo informações para análise do perfil da morbidade,
contribuindo, assim, para a formulação e avaliação das políticas, planos e
programas de saúde nos níveis municipal, estadual e federal. Os dados
apresentados na Tabela 2 são do SINITOX, e apresenta os casos de intoxicação no
Brasil em 2007, mantendo o destaque de ocorrências para o uso o medicamento de
forma abusiva. Como mostra a Tabela 3, esse abuso está relacionado à tentativa de
suicídio.
Tabela 2. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Trimestre. Brasil, 2007.
Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX
24
Tabela 3. Casos Registrados de Intoxicação Humana por Agente Tóxico e Circunstância. Brasil, 2007.
Fonte: MS/FIOCRUZ/SINITOX
Sinais convencionais utilizados: ... Dado numérico não disponível - Dado numérico igual a zero não resultante de arredondamento.
A intoxicação por agrotóxico, embora não seja um agravo de notificação compulsória em todo o país, é considerada agravo de
interesse nacional, e notificada pelas unidades de saúde no SINAN, através da ficha de intoxicação exógena (Anexo A).
25
4.3 CONDUTAS GERAIS NAS EMERGÊNCIAS
O conceito de unidade de emergência surge baseado nas considerações de
diversos autores. Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS), a
unidade de emergência é destinada a promover serviços médicos requeridos com
caráter de emergência e urgência para prolongar a vida ou prevenir consequências
críticas, os quais devem ser proporcionados imediatamente.
Dada a importância deste setor nos serviços de saúde, Sobania (2010, p. 45)
acrescenta: “O direito à emergência é igual ao direito à vida”. Neste sentido o autor
acrescenta que “o acesso ao setor de emergência é um direito individual de toda a
pessoa”, e que por isso os profissionais de saúde responsáveis pelo atendimento
nas emergências “devem lutar de todas as maneiras a remover as barreiras que
impeçam esse acesso”.
Neste sentido, a unidade de emergência seria um verdadeiro posto de salva-vidas.
Essa conceituação sugere, portanto, a necessidade de um atendimento imediato de
acordo com a intensidade do elo de ligação entre o hospital e a comunidade. Sob
esta ótica, portanto, conforme citado por Figueiredo (2006), a unidade de
emergência deve estar situada ao nível da rua, permitindo, sem a menor dificuldade
de tráfego a entrada e a saída dos veículos que transportam os clientes. Destaca-se,
portanto, que é fundamental que o paciente seja visto como um ser integral
considerando as dimensões de suas necessidades sendo, portanto biológica,
psicológica, social e espiritual, especialmente sob a perspectiva dos cuidados de
enfermagem.
26
5 PRINCÍPIOS DO CUIDADO DE ENFERMAGEM EM UMA UNIDADE DE
EMERGÊNCIA
Segundo Rocha e Almeida (2000), a enfermagem é uma das profissões da área da
saúde que possui como foco e especificidade o cuidado com o ser humano, seja de
forma individual, familiar ou na comunidade, realizando atividades como promoção
da saúde, prevenção de doenças, reparação e reabilitação da saúde, atuando com a
participação de equipes.
De acordo com a lei 7498/86 do exercício profissional de enfermagem, os
enfermeiros são responsáveis pela assistência direta aos pacientes graves com
risco de vida e pelas práticas que exijam maior complexidade e conhecimentos
científicos.
Conforme o Ministério da Saúde (MS, 2009), e do Instituto de Ensino e pesquisa do
Hospital Sírio-Libanês, através da Rede de gestão do cuidado ao paciente crítico
descreve o perfil de competência do enfermeiro no cuidado ao paciente crítico, seja:
Habilidade Cognitiva
• Capacidade de planejamento, coordenação, implementação e avaliação
dos serviços da assistência de enfermagem.
• Conhecimento técnico-científico nas principais patologias de emergência:
insuficiência cardíaca aguda, choques (cardiogênico, hipovolêmico e
séptico), arritmias, insuficiência respiratória aguda e noções de ventilação
mecânica invasiva/não invasiva, coma, politrauma, queimados.
• Capacidade de atendimento a pacientes submetidos a cirurgias de grande
porte no intraoperatório e pós-operatório imediato, como transplantes de
órgãos, cirurgias oncológicas, craniotomias, laparatomias, entre outros.
• Capacidade de elaboração de estratégias de prevenção e controle de
riscos e danos que possam ser causados aos pacientes durante a
assistência de enfermagem.
• Capacidade de manutenção do potencial doador de múltiplos órgãos com
diagnóstico de morte encefálica.
Habilidade Técnica
• No atendimento ao paciente em PCR.
• Manuseio de monitores, cateteres de artéria pulmonar, drenos
(intracranianos, torácicos e abdominais) e bombas de infusão
(analgesia,
drogas vasoativas, quimioterápicos e de dietas enterais).
• Na realização do exame físico, avaliação do nível de consciência, padrão
respiratório, hemodinâmico, abdominal e geniturinário.
• No preparo, administração, manutenção e controle de infusão de drogas
vasoativas.
• Interpretação de exames laboratoriais e de imagem.
27
• Passagem e manutenção de sonda nasogástrica, sonda nasoenteral
e sonda vesical de demora.
• Manipulação de traqueostomias, gastrostomias e estomias (colostomias,
ileostomias).
• Punção e curativo de cateteres venosos implantáveis.
• Instalação de quimioterapia e nutrição parenteral total.
• Manuseio de marcapasso, BIA.
• Hemodiálise de fluxo contínuo e diálise peritoneal (manual e cicladora).
• Instalação do Desfibrilador Externo Automático (DEA).
• Triagem e pré-consulta de enfermagem no pronto-atendimento.
• No preparo e na administração de medicamentos em cateter
peridural.
• Na avaliação de lesões de pele e tipos de curativos específicos.
Liderança
• Desenvolver a capacidade de priorizar a assistência de enfermagem
aos pacientes conforme critério de gravidade.
• Agir com pró-atividade.
• Desenvolver habilidade nas tomadas de decisões.
Relacionamento e Comunicação Interpessoal
• Prestar atendimento humanizado e uniformizado.
• Desenvolver a capacidade de comunicação com a equipe
multiprofissional de dentro e fora do setor de atuação.
• Respeitar os direitos dos pacientes/acompanhantes.
Educação
• Capacitar e atualizar os membros da equipe de enfermagem através de
educação continuada em serviço.
• Desenvolver e implementar protocolos de assistência de enfermagem.
• Apresentar interesse em atualização técnico-científico.
• Participar com regularidade de encontros científicos.
Gestão
• Favorecer a construção e manutenção do trabalho em equipe calcado
em ética, respeito mútuo e responsabilidade.
• Zelar pela segurança do paciente e da equipe, prevendo situações de
risco.
• Estabelecer rotinas administrativas (escala diária de cuidados ao
paciente, escala de folgas/férias, passagem de plantão, checagem de
carrinho de emergência, controle de matérias, entre outros).
• Zelar pela integridade estrutural da unidade, equipamentos e materiais.
• Desenvolver e avaliar indicadores de enfermagem Capacidade de
classificar pacientes conforme critério de gravidade (emergência, urgência e
urgência relativa) e priorizar acesso a atendimento.
• Capacidade para indicar especialista para a doença apresentada.
• Atender com objetividade, ética e humanismo.
• Capacidade de indicar exames subsidiários, que, de fato, impactem no
diagnóstico e tratamento.
• Capacidade de comunicação com especialistas e outros profissionais
necessários para assistência.
• Capacidade de comunicação com profissionais das unidades de destino:
UTI, centro cirúrgico ou serviço de anestesia, garantindo a melhor
informação.
• Gerenciar o fluxo global dos atendimentos.
• Gerenciar fluxo individual de cada atendimento (capacidade de reconhecer
os tempos necessários para atendimento, realização de exames,
medicação e reavaliação para definir conduta).
• Conhecer e disseminar protocolos e diretrizes na Instituição.
28
• Capacidade de definir, facilitar e garantir a melhor informação, nas
situações que necessitem transferência para outro serviço.
• Noções de atendimento em situações de catástrofes (classificar
prioridade de atendimento, solicitar auxílio de recurso humano extra,
comunicação institucional e com outros serviços para racionalizar
atendimento) (MS/HSL, 2009, p. 26).
Galloti (2003) relata que os serviços de emergência são considerados importantes
fatores de risco para o desenvolvimento de eventos adversos, sendo que a grande
maioria deles é atribuída a erros ocorridos durante o processo de atenção realizado
na emergência, e que a maioria ocorre por negligência.
Neste contexto, Souza et al. (2007) consideram que um dos desafios no
atendimento de emergência é saber ouvir para coletar os dados corretamente e
poder atender às necessidades dos pacientes, já que a intervenção com a equipe de
saúde durante a hospitalização pode interferir positiva e negativamente nas
respostas das pessoas ao tratamento, conforme afirma Silva, 2004 (apud SOUZA,
op. cit.).
Isso porque, conforme afirmam Wehbe e Galvão (2001), o papel do enfermeiro na
unidade de emergência consiste em obter a história do paciente, fazer exame físico,
executar tratamento. E, para executar toda esta atividade de forma efetiva, é preciso
muitas vezes estar atento à linguagem não-verbal dos pacientes para interpretá-la e
agir de maneira pró-ativa, como tentativa de compensar o pouco tempo que o
profissional de enfermagem dá atenção disponível para cada paciente (SILVA, 2001
apud SOUZA et al., 2007).
De acordo com o perfil de competências do enfermeiro no cuidado ao paciente
crítico apresentado anteriormente, Brito (2009) cita as principais atividades
assistenciais exercidas pelo enfermeiro:
• elabora, implementa e supervisiona, em conjunto com a equipe
médica e multidisciplinar, o Protocolo de Atenção em Emergências
(PAE) nas bases do acolhimento, pré-atendimento, regulação dos
fluxos e humanização do cuidado;
• presta o cuidado ao paciente juntamente com o médico;
• prepara e ministra medicamentos;
• viabiliza a execução de exames complementares necessários à
diagnose;
29
• instala sondas nasogástricas, nasoenterais e vesicais em
pacientes;
• realiza troca de traqueotomia e punção venosa com cateter;
• efetua curativos de maior complexidade;
• prepara instrumentos para intubação, aspiração, monitoramento
cardíaco e desfibrilação, auxiliando a equipe médica na execução
dos procedimentos diversos;
• realiza o controle dos sinais vitais;
• executa a consulta de enfermagem, diagnóstico, plano de
cuidados, terapêutica em enfermagem e evolução dos pacientes
registrando no prontuário;
• administra, coordena, qualifica e supervisiona todo o cuidado ao
paciente, o serviço de enfermagem em emergência e a equipe de
enfermagem sob sua gerência.
Estas atividades, hoje, estão bem estabelecidas, enquanto que, no passado,
conforme relata Warner (1980 apud WEHBE; GALVÃO, 2001), o pessoal do
departamento de emergência e os que efetuavam intervenções pré-hospitalares de
emergência não tinham quase nenhum treinamento especializado. Atualmente,
diante das características específicas da unidade de emergência, o trabalho em
equipe se torna crucial. Para isso, o enfermeiro "deve ser uma pessoa tranquila, ágil,
de raciocínio rápido, de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se
apresente à sua frente". Desta forma, entende-se que este profissional deva estar
preparado para o enfrentamento de intercorrências emergentes necessitando, para
isso, de conhecimento científico e competência clínica (experiência), além de um
sistema de reciclagem constante através da educação continuada (BRITO, 2009).
De acordo com Rocha e Almeida (2000), um documento da Organização Mundial de
Saúde (OMS), de 1997, afirma que a enfermagem é o grupo profissional mais
amplamente distribuído e que tem os mais diversos papéis, funções e
responsabilidades.
Neste sentido, a equipe de enfermagem requer habilidade de liderança, por isso o
enfermeiro atua como líder a fim de administrar a dinâmica da equipe conforme
terapêutica adotada, tendo como finalidade proporcionar um bom trabalho em
equipe. Além da liderança da equipe, para Guimarães et al. (2005) o enfermeiro é
responsável pela avaliação do espaço físico quanto à presença de eletricidade, rede
de oxigênio, vácuo, tábua de massagem, macas, carro de emergência com
desfibrilador, medicamentos de emergência, entre outros equipamentos para tal
30
atendimento. Inclui, portanto, a competência deste profissional fazer as várias
reavaliações sucessivas durante a realização dos procedimentos citados acima e
identificar diagnóstico de enfermagem.
Nas atividades descritas, e de acordo com Oliveira et al. (2002), o enfermeiro tem
sua atuação juntamente com a equipe multiprofissional através de seu conhecimento
científico, do trabalho sincronizado e organizado. No desempenho de suas
atribuições a equipe de enfermagem desenvolve uma perfeita integração com a
equipe médica, objetivando a padronização da prestação da assistência de
qualidade, otimizando as condições de recuperação do paciente.
5.1 ATENDIMENTO DA ENFERMAGEM PRÉ E INTRA-HOSPITALAR
A fase pré-hospitalar é uma extensão do setor de emergência ao qual os pacientes
devem ter acesso rapidamente a pessoas treinadas para que possam ser atendidas
e transportadas adequadamente a hospitais onde possam receber o atendimento
correto (SOBANIA, 2010).
De acordo com Vieira (2006), pelas características imprevisíveis do atendimento préhospitalar caracterizado por urgente/emergente, necessita, portanto, de uma equipe
de saúde multiprofissional com um conjunto de conhecimentos específicos e
competências técnicas administrativo possibilitando o atendimento de forma rápida,
segura, eficaz e sistemática afim de que sejam assegurados aos doentes cuidados
adequados ao seu estado de saúde.
Para Vieira (op. cit.) o atendimento pré-hospitalar compreende atenção médica e
cuidados de enfermagem destinados ao paciente com alteração de integridade física
e/ou mental de qualquer etiologia que indique atenção imediata e segura visando
diminuir riscos de invalidez e morte. Assim, tem como missão prestar assistência à
população, garantindo o suporte básico de vida no local da ocorrência (casos de
trauma, emergências clínicas, obstétricas e pediátricas), assim como sua
31
estabilização e transporte adequado ao hospital mais apropriado para o atendimento
especializado, garantindo em todos os casos, eficácia no atendimento.
5.2
CUIDADOS
DE
ENFERMAGEM
NO
ATENDIMENTO
AO
PACIENTE
INTOXICADO
De acordo com Fonseca (1996), a participação da enfermeira em um centro de
informação e atendimento a intoxicações é relativamente frequente em outros
países, sendo que, em alguns, chega a ser o principal profissional, que atua como
especialista em informações toxicológicas ("poison information specialist").
No Centro de Controle de Intoxicações da UNICAMP, a enfermeira possibilita sem
dúvida, uma maior integração entre as diversas atividades exercidas pelo centro e
exerce as seguintes funções assistenciais como:
Presta assistência de enfermagem especializada em toxicologia, junto a
pacientes
intoxicados
agudos
visando
oferecer
suporte
de
vida,
descontaminação do toxicante e administração de antídotos.
Proporciona assistência de enfermagem aos pacientes vítimas de acidentes
por animais peçonhentos, visando dar apoio às funções vitais e administrando
soros específicos quando indicado.
Realiza visitas aos pacientes internados por intoxicações, com a finalidade de
acompanhar a evolução, bem como participa, no ambulatório, da avaliação de
pacientes em retorno após episódio de intoxicação aguda, após período de
internação, ou casos agudos ou crônicos encaminhados por empresas,
sindicatos, e órgãos governamentais.
Realiza "follow up" de pacientes que necessitam de reavaliação ou
monitoramento periódico, ou que tiveram resultados de exames alterados.
32
Além do atendimento às vítimas, a enfermeira também realiza visitas aos
locais em que ocorreram intoxicações, visando a avaliação do risco envolvido,
a sugestão de mudanças de forma a prevenir novas ocorrências e, se
necessário, a notificação às autoridades competentes.
Mas, no Brasil, infelizmente a assistência hospitalar, principalmente na área de
urgência e emergência, sofre com a falta de recursos humanos, materiais e
financeiros adequados, além da superlotação e da sobrecarga de trabalho dos
profissionais (PINHO; KANTORSKI, 2006). Diante dessa realidade, Brito (2009, p. 3)
considera que, sobretudo, “O enfermeiro deve ser uma pessoa tranquila, ágil, de
raciocínio rápido, de forma a se adaptar, de imediato, a cada situação que se
apresente à sua frente", reforça. Entende que para isso é preciso estar preparado no
que diz respeito aos conhecimentos técnico/científicos e experiência.
No caso de atendimento ao paciente em unidade de emergências por intoxicação
exógena, a tomada da história clínica, para tentativa de autoextermínio, torna-se um
desafio. Soares et al. (2003) recomenda que na falta de informações, a observação
de sinais e sintomas passa a ser fundamental, sendo uma tarefa de toda a equipe de
saúde que prestar atendimento ao paciente.
No entanto, Soares et al. (op. cit.) alerta que, independentemente do produto de
intoxicação, os primeiros cuidados de enfermagem serão:
Verificar os sinais vitais e comunicar as alterações.
Intervir nas complicações imediatas, como convulsões. (Ver cuidados durante
e pós-crise convulsiva.).
Manter o paciente com a cabeça lateralizada caso haja risco para vômitos.
Instalar um oxímetro.
Instalar cateter nasal e oxigênio se necessário e permitido pela rotina.
Instalar monitorização cardíaca em casos de bradi ou taquicardia.
Manter-se alerta quanto ao nível de consciência.
Manter as grades do leito elevadas.
Aguardar a avaliação e a prescrição médica e realizar rigorosamente os itens
prescritos.
33
Alguns procedimentos poderão ser realizados após a prescrição médica,
determinados pelo tipo de substância ingerida, tempo e dose, como exemplo:
a) indução ao vômito (xarope de Ipeca)1;
b) lavagem gástrica;
c) instalar via de acesso venoso para os casos de uso de medicamentos
antagonistas;
d) uso de carvão ativado.
No caso do uso de carvão ativado, a dose recomendada é de 1 g/kg de peso,
podendo ser diluído em água ou até em refrigerantes, no caso de crianças, na
proporção de 1:4.
Para Silva (1999), o treinamento da equipe deve ter como prioridade a redução do
tempo de atendimento com medidas que permitam atuação rápida e eficiente e
sistematizada, porém cumprindo todas as etapas do atendimento.
1
Este só em caso exclusivo de indicação médica uma vez que o Ministério da Saúde conforme
Parecer Técnico (anexo B), em 2006 recomendou a exclusão da ipeca.
34
6 CONSIDERAÇÕES FINAIS
Este trabalho, que descreveu as principais atividades assistenciais desenvolvidas no
atendimento a pacientes acometidos por Intoxicação exógena, procurou oferecer
uma contribuição aos enfermeiros que atuam em unidades de emergência.
Acredita-se que a redução dos índices de incidência deste tipo de intoxicação pode
ser alcançada por ações educativas baseadas em estudos regionalizados,
realizados durante períodos de tempo mais prolongados, que caracterizem melhor o
perfil destas intoxicações e subsidiem a implantação de programas específicos de
prevenção.
Demonstra-se, através dos resultados apresentados na pesquisa, a necessidade de
mobilizações
de
diferentes
segmentos da
população
juntamente
com
os
profissionais da saúde, especialmente os que atuam no Programa de Saúde da
Família – PSF, com a finalidade de assegurar às vítimas e suas famílias informações
que envolvam aspectos preventivos e terapêuticos das intoxicações, reduzindo
índices de mortalidade e minimizando aspectos relativos à morbidade deste tipo de
acidente.
Conclui-se, portanto, que, neste contexto, o enfermeiro assume um papel
fundamental, atuando como educador junto à comunidade em momentos diversos
para a implementação de programas de prevenção de acidentes de intoxicações
exógenas agudas.
Além disso, ressalta-se a importância de este profissional estar preparado para o
atendimento às vítimas desses incidentes nas unidades de emergência, tendo como
desafio o saber ouvir para coletar os dados corretamente e poder atender às
necessidades dos pacientes, já que a intervenção com a equipe de saúde durante a
hospitalização pode interferir positiva e negativamente nas respostas das pessoas
ao tratamento.
35
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38
ANEXO A: Ficha de intoxicação exógena do SINAN
39
40
ANEXO B. Parecer de Exclusão do IPECA