SUPORTE DA FASE LÚTEA PARA CICLOS DE REPRODUÇÃO ASSISTIDA Michelle van der Linden, Karen Buckingham, Cindy Farquhar, Jan AM Kremer, Mostafa Metwally Resumo Introdução A Progesterona prepara o endométrio para a gravidez estimulando a proliferação em resposta à gonadotrofina coriônica humana (GCh), que é produzido pelo corpo lúteo. Isso ocorre na fase lútea do ciclo menstrual. Em técnicas de reprodução assistida (TRA) a progesterona ou GCh, ou ambos, são baixos e o processo natural é insuficiente, então a fase lútea é apoiada tanto com progesterona, GCh ou hormônio liberador de gonadotropina (HRGn). Suporte da fase lútea melhora a taxa de implantação e, assim, as taxas de gravidez, mas o método ideal ainda é incerto. Esta é uma atualização de uma Revisão Cochrane publicada em 2004 (Daya 2004). Objetivos Determinar a eficácia relativa e segurança dos métodos de suporte da fase lútea em mulheres subférteis submetidas a tecnologia de reprodução assistida. Métodos Estratégia de busca A busca foi realizada no grupo de registros especializados Cochrane de Transtorno Menstrual e Subfertilidade, Registro de Ensaios Clínicos Cochrane Central (CENTRAL), MEDLINE, EMBASE, PsycINFO, CINAHL, base de dados de resumos de revisões de efeitos (DARE), LILACS, resumos no ISI Web of Knowledge, OpenSigle (literatura cinzenta da Europa), e ensaios clínicos registrados online em andamento. A busca final foi em fevereiro de 2011. Critérios de seleção Ensaios clínicos randomizados de suporte da fase lútea em TRA investigando progesterona, a suplementação de fertilização in vitro (FIV) de GCh ou agonista de HRGn ou ciclos de injeção intracitoplasmática de espermatozóides (CIIE). Ensaios quasi-randomizados e ensaios utilizando transferências congeladas ou ciclos de ovócitos de doadores foram excluídos. Coleta de dados e análise Os dados foram extraídos por mulheres e três autores independentes avaliaram os riscos de viéses. Entrou em contato com os autores quando os dados foram omissos ou o risco de viés não foi claro. Os dados foram comparados em seis condições. Foi calculado o Peto razão de chance (Peto RC) para cada comparação. Resultados principais Sessenta e nove estudos com um total de 16.327 mulheres foram incluídos. A maioria dos estudos foram avaliados como tendo risco de viés incerto, foi interpretado como alto risco de viés. Por causa do grande número de diferentes comparações, o número médio de estudos incluídos em uma única comparação foi de apenas 1,5 para nascidos vivos e 6,1 para gravidez clínica. Cinco estudos (746 mulheres) compararam GCh versus placebo ou nenhum tratamento. Não houve evidência de diferença entre o tratamento GCh e placebo ou nenhum, exceto para a gravidez em curso: Peto RC 1,75 (IC 95% 1,09-2,81), sugerindo um benefício do GCh. Houve risco significativamente maior de síndrome da hiperestimulação ovariana (SHO) quando GCh foi usado (Peto RC 3,62, IC 95% 1,85-7,06). Houve oito estudos (875 mulheres) na segunda comparação, progesterona versus placebo ou nenhum tratamento. Os resultados sugerem efeito significativo em favor da progesterona para a taxa de nascidos vivos (Peto RC 2,95, 95% IC 1,02-8,56) com base em um estudo. Para gravidez clínica os resultados também sugerem ser significativo em favor da progesterona (Peto RC 1,83, IC 95% 1,292,61) baseado em sete estudos. Para outros desfechos, os resultados indicaram nenhuma diferença no efeito. A terceira comparação (15 estudos, 2117 mulheres) investigaram regimes de progesterona versus regimes de GCh. Os regimes de GCh foram subagrupados em comparações de progesterona versus GCh e progesterona versus progesterona + GCh. Os resultados não indicaram diferença de efeito entre as intervenções, com exceção de SHO. A análise de subgrupo de progesterona versus progesterona + GCh mostrou um benefício significativo da progesterona (Peto RC 0,45, IC 95% 0,260,79). A quarta comparação (nove estudos, 1571 mulheres), compararam progesterona versus progesterona + estrogênio. Os desfechos foram subagrupados por via de administração. Os resultados para taxa de gravidez clínica no subgrupo de progesterona versus progesterona + estrogênio transdérmico sugerem benefício significativo da progesterona + estrogênio. Não houve evidência de diferença de efeito para outros desfechos. Seis estudos (1646 mulheres) investigaram progesterona versus progesterona + HRGn agonista. Os estudos foram subagrupados para dose única de HRGn agonista e doses múltiplas HRGn agonista. Para os recém nascido vivo, parto clínico e taxa de gravidez em curso os resultados sugeriram efeito significativo em favor da progesterona + HRGn agonista. O Peto RC para a taxa de natalidade foi 2,44 (IC 95% 1,62-3,67), para a taxa de gravidez clínica foi de 1,36 (IC 95% 1,11-1,66) e para a taxa de gravidez em curso foi de 1,31 (IC 95% 1,03-1,67) . Para os resultados de aborto e gravidez múltipla não houve diferença de efeito. A última comparação (32 estudos, 9839 mulheres) investigou regimes diferentes de progesterona: intramuscular (IM) versus administração oral, IM versus administração vaginal ou retal, administração vaginal ou retal versus administração oral, baixa dose de administração de progesterona vaginal versus alta dose, protocolo curto versus protocolo longo e progesterona micronizada versus progesterona sintética. Os principais resultados dessa comparação não indicaram diferença de efeito, exceto em algumas análises de subgrupos. Para a gravidez clínica, a análise de subgrupo de progesterona micronizada versus progesterona sintética mostrou um benefício significativo da progesterona sintética (Peto RC 0,79, IC 95% 0,65-0,96). Para o desfecho da gravidez múltipla, a análise de subgrupo da progesterona IM versus progesterona oral, sugeriu um benefício significativo de progesterona oral (Peto RC 4,39, 95% IC 1,28-15,01). Conclusões dos autores Esta revisão mostrou um efeito significativo em favor da progesterona para suporte da fase lútea, favorecendo mais a progesterona sintética do que a progesterona micronizada. No geral, a adição de outras substâncias como estrogênio ou GCh não pareceram melhorar os desfechos. Também não foi encontrada nenhuma evidência favorecendo uma rotina específica ou a duração da administração de progesterona. Foi encontrado que GCh ou GCh + progesterona tem associação a um maior risco de SHO. O uso de GCh deve ser evitado. Houve resultados significativos mostrando benefício da adição de HRGn agonista para a progesterona nos desfechos nascidos vivos, gravidez clínica e gravidez em curso. Por enquanto, a progesterona parece ser a melhor opção como suporte da fase lútea, com melhores resultados quando a progesterona sintética é usada na gravidez. Este é um resumo de uma Revisão Cochrane publicada na Cochrane Database of Systematic Reviews (CDSR) 2011, Issue 10. Art. No.: CD009154. DOI: 10.1002/14651858.CD009154.pub2. (www.thecochranelibrary.com). Para ver citação completa e detalhes dos autores, por favor veja a referência 1. A tradução foi realizada por membros do Centro Cochrane do Brasil. Nome do tradutor deste resumo: Antonio José Grande Data da tradução: 26/10/2011 O texto completo desta revisão está disponível gratuitamente para toda a America Latina e Caribe em: http://cochrane.bvsalud.org/cochrane/show.php?db=protocols&mfn=2042&id=CD009154&lang=pt&dbla ng=&lib=COC&print=yes Referência 1. van der Linden M, Buckingham K, Farquhar C, Kremer JAM, Metwally M. Luteal phase support for assisted reproduction cycles. Cochrane Database of Systematic Reviews 2011, Issue 10. Art. No.: CD009154. DOI: 10.1002/14651858.CD009154.pub2.