Diabetes e Síndromes Geriátricas

Profa Roberta Cobas
Universidade do Estado do Rio de Janeiro
Perguntas:

Por que estudar este tema específico?

Pessoas idosas são todas iguais ?

O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?

Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem
influenciar a nossa prescrição ?

Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?

A escolha das drogas é diferente ?
Respostas...
 Por
que estudar este tema específico?

Pessoas idosas são todas iguais ?

O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?

Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem influenciar a
nossa prescrição ?

Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?

A escolha das drogas é diferente ?
%
www.ibge.gov.br
Ministério da Saúde_ Vigitel
Respostas...

Por que estudar este tema específico?
 Pessoas


idosas são todas iguais ?
O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?
Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem influenciar a
nossa prescrição ?

Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?

A escolha das drogas é diferente ?
Diabetes no idoso: Considerações terapêuticas
Respostas...

Por que estudar este tema específico?

Pessoas idosas são todas iguais ?

O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?

Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem influenciar a
nossa prescrição ?

Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?

A escolha das drogas é diferente ?
Considerações gerais

Definição dos objetivos e metas do tratamento: Individualização

Escolha da melhor medicação/ Características do paciente
Considerações especiais

Status Funcional

Síndromes geriátricas (fragilidade, demência)

Comorbidades

Expectativa de vida

Polifarmácia (adesão, interação medicamentosa)

ADA: Rastreamento periódico. Geriatric
Depressão (↓adesão ao
tratamento)

Disfunção cognitiva (↑ADA:
riscoMuitos
de eventos
adversos)
casos não diagnosticados.

com hipoglicemia.agudas)
Ratreamento
Incontinência urinária Associação
(evitar descompensações

Depression Scale.
periódico. Tratamento simplificado.
Risco de quedas (evitar hipoglicemias e hiperglicemia grave.)
EDWPOP: Em >70 anos: rastrear em
intervalos regulares. Minimental State
Examination.
American Diabetes Association. Diabetes in older adults: A consensus report.. 2012
European Diabetes Working Party for Older People 2011. Clinical Guidelines for Type
12
2.Diabetes Mellitus (EDWPOP)

Perda da independência pessoal e social : cuidadores capacitados,
dificuldade de transporte e comparecimento as consultas

Diminuição da memória: esquecimento de refeições, do uso dos
medicamentos, da monitorização

Deficiência em solucionar problemas, tomar decisões e julgar:
dificuldade em reconhecer e prontamente tratar episódios de
hipoglicemia e hiperglicemia

Redução da visão e audição
Status Funcional
Categoria 1: Funcionalmente independente
Categoria 2: Funcionalmente dependente:
-A- Fragilidade: fadiga, perda de peso, restrição
de mobilidade e força, risco de quedas
-B- Demência: disfunção cognitiva,
desorientação, alterações de comportamento
Categoria 3: Fim de vida
IDF- Guideline
Respostas...

Por que estudar este tema específico?

Pessoas idosas são todas iguais ?

O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?

Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem
influenciar a nossa prescrição ?

Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?

A escolha das drogas é diferente ?
Objetivos do Tratamento do Diabetes

Eliminar sintomas da doença (hiper ou hipoglicemia)

Evitar instabilidade glicêmica

Melhorar a qualidade de vida

Evitar complicações agudas

Prevenir ou retardar complicações crônicas

Reduzir mortalidade
Diabetes no idoso: Considerações terapêuticas
?
Controle glicêmico em adultos
Metas de controle glicêmico recomendadas pela SBD
Parâmetro
Hb A1c
Meta
< 7%
(B)
Glicemia de jejum
< 110 mg/dl
(B)
Glicemia pré-prandial
<110 mg/dl
(B)
Glicemia pós-prandial
<140 mg/dl
(B)
OBS:
• A1c mantida nos valores mais baixos possíveis, sem aumentar
desnecessariamente o risco de hipoglicemia, sobretudo em pacientes
com doença cardiovascular e em uso de insulina
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes, 2015: A patient-centered approach

Idosos com boa condição funcional
e função cognitiva e significativa
EDWPOP:
Idosos sem comorbidades: A1c= 7-7,5%
expectativa de vida devem ser
tratados
buscando
alvos
Idosos
frágeis
(alto os
risco
de determinados
hipoglicemiapara
e
descompensação metabólica): A1c=7,6-8,5%
adultos jovens. (E)

ADA:
Idosos com complicações avançadas,
comorbidade
grave e/ou
expectativa
de vida
mais frouxos utilizando um critério
individualizado.
Entretanto,
hiperglicemia
< 5 anos: A1c=8-9%
Alvos glicêmicos para idosos que não preenchem os critérios acima podem ser
que cause sintomas ou risco de complicações agudas deve ser evitada em
todos os pacientes. (E)
INDIVIDUALIZAR O TRATAMENTO
American Diabetes Association
Respostas...

Por que estudar este tema específico?

Pessoas idosas são todas iguais ?

O que precisamos avaliar como ‘não-geriatras’?


Como as caraterísticas de uma pessoa idosa podem influenciar a
nossa prescrição ?
Os objetivos e metas do tratamento são diferentes?
A
escolha das drogas é diferente ?

Antecipar dificuldades: por ex: dificuldade de deglutição

Assegurar compreensão da prescrição

Reforçar educação em diabetes de forma individualizada,
considerando capacidade de compreensão e memória, déficit
visual e/ou auditivo, habilidade manual e condição social.
IDF guideline-2013

Considerar o tempo de duração do diabetes e as características clínicas
do paciente: peso, sintomas, níveis de glicemia de jejum e pós-prandial e
hemoglobina glicada.

Droga: Potencial de redução da glicemia, efeitos extra-glicêmicos, perfil
de segurança, tolerabilidade, posologia, custo.

As drogas devem ser iniciadas na menor dose.

Acompanhar a progressão da dose considerando as metas
terapêuticas estabelecidas e/ou o desenvolvimento de eventos
adversos.
iSGLT2
Retardam a absorção de carboidratos
(Acarbose)
Lentificam o esvaziamento gástrico
Suprimem glucagon
Estimulam a secreção de insulina glicose
dependente
a produção excessiva de glicose
no fígado (Metformina)
(Incretinas)
Redução da glicemia
Estimulam a secreção de insulina
(Sulfoniluréias e glinidas)
 a resistência periférica à
insulina (Glitazonas)
DeFronzo RA. Ann Intern Med 1999; 131:283-303
Intervenção
Vantagens
Desvantagens
Redução de peso e atividade física
Inúmeras
Insuficiente para a maioria
Metformina
Ampla experiência
Øhipoglicemia
↓eventos CV (UKPDS)
Efeitos gastro-intestinais (diarréia e cólica)
Deficiência de B12
Contra-indicações: IRC, acidose, hipoxia,
desidratação
Sulfoniluréias
Ampla experiência
Efeito rápido
Ganho de peso
Hipoglicemia
Falência secundária
Insulina
Ampla experiência
Sem limite de dose
Efeito rápido
Ganho de peso
Hipoglicemia
Custo (análogos)
Logísitica
TZDs (pioglitazona)
Øhipoglicemia
durabilidade
Benefício do perfil lipídico
Retenção de fluido, edema/ICC
Ganho de peso
Fraturas e CA bexiga (*)
Glinidas (repaglinida)
Efeito rápido
Ganho de peso
Posologia (3x/dia)
Hipoglicemia
Acarbose
Peso ↔, Øhipoglicemia
Sem efeito sistêmico
Efeitos gastro-intestinais
Posologia (3x/dia)
Intervenção
Vantagens
Desvantagens
Agonsita de GLP-1
-exenatide
-liraglutide
-lixisenatide)
Øhipoglicemia
Perda de peso*
Redução glicemia pp
Injetável
-Efeitos gastro-intestinais (náuseas, vômitos,
diarréia)
-Segurança desconhecida a longo prazo
-↑ FC
--pancreatite aguda (*)
alto custo
Inibidores de DPP-IV
-sitagliptina
-vildagliptina
-saxagliptina
-linagliptina
-aloglipitina
Peso ↔
Øhipoglicemia
Bem toleradas
Angioedema/urticária
Pacnreatite aguda (*)
Hospitalização por IC (saxa*)
iSGLT-2
-dapaglifozina
-empaglifozina
-canaglifozina
Øhipoglicemia
Perda de peso*
Redução da PA *
Atenção: Correção de dose na IRC exceto
linagliptina.
Infecções genitourinárias
Poliúria
Depleção de volume/hipotensão/tonteira
↑ LDL
↑ creatinina (transitório)
Contraindicação:
Disfunção renal
Atenção!
↑ calciúria (FDA- monitorar fraturas)
Em estudos curtos não houve alteração da
densidade óssea ou de marcadores de
reabsorção
Cetoacidose ? (alerta recente FDA)










ESWPOP:
Idosos não obesos: secretagogos de insulina ou metformina.
Idosos com obesidade: metformina
Peso normal ou sobrepeso: metformina+ SU ou iDPP-4
Evitar glibenclamida em >70 anos.
Insulinas: considerar pré-misturas e canetas. Considerar
análogos de longa ação ao invés de NPH.
ADA:
Metformina primeira linha para a maioria dos idosos pelo baixo
risco de hipoglicemia.
Em idosos frágeis, considerar efeitos colaterais
Evitar glibenclamida
Glinidas para idosos com hábitos alimentares irregulares.
IDF 2013
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes, 2015: A patient-centered approach
Management of Hyperglycemia in Type 2
Diabetes, 2015: A patient-centered approach
Facilitar aplicação de insulina....

As metas terapêuticas e a escolha das medicações devem ser
individualizadas e determinadas pelo objetivo principal do
tratamento e condição clínica e suporte social do paciente
• Duração do diabetes
• Idade/expectativa de vida
Comorbidades/ Síndromes geriátricas
• Hipoglicemias assintomáticas
• Fatores individuais de cada paciente
•


A educação em diabetes, voltada para o paciente, familiares ou
cuidadores, talvez seja a principal meta a ser alcançada para prevenir
complicações da doença
Decisão compartilhada com o paciente/familiar