uso da biologia molecular no rastreamento primário das neoplasias

PÓS-GRADUAÇÃO SANTA CASA - BELO HORIZONTE
USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO
RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS NEOPLASIAS
INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES
PORTADORAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA
HUMANA
GUSTAVO ALVARENGA ROCHA
BELO HORIZONTE
2011
GUSTAVO ALVARENGA ROCHA
USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO
RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS NEOPLASIAS
INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES
PORTADORAS DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA
HUMANA
Dissertação apresentada ao Programa de
Pós-Graduação do Instituto de Ensino e
Pesquisa (IEP), da Santa Casa de Belo
Horizonte, como requisito parcial para a
obtenção do título de Mestre em Medicina.
Orientadora: Profa. Dra. Renata Toscano Simões
Co-Orientadora: Profa. Dra. Maria Inês de Miranda Lima
BELO HORIZONTE
2011
AUTORIZO A REPRODUÇÃO E DIVULGAÇÃO TOTAL OU PARCIAL DESTE
TRABALHO, POR QUALQUER MEIO CONVENCIONAL OU ELETRÔNICO,
PARA FINS DE ESTUDO E PESQUISA, DESDE QUE CITADA A FONTE.
FICHA CATALOGRÁFICA
Rocha, Gustavo Alvarenga
Uso da biologia molecular no rastreamento primário das neoplasias
intraepiteliais cervicais em mulheres portadoras do vírus da imunodeficiência
humana
Belo Horizonte, 2011.
76p.
Dissertação apresentada ao Instituto de Ensino e Pesquisa (IEP) da Santa
Casa de Belo Horizonte, MG. Mestrado em Medicina e Biomedicina.
Orientadora: Simões, Renata Toscano
Co-orientadora: Lima, Maria Inês de Miranda
1. Neoplasias intraepiteliais/rastreamento. 2. HIV. 3. Biologia molecular
A Deus,
fonte de toda a vida e sabedoria.
“Demais disto, filho meu, atenta: Não há limites para fazer livros e o muito
estudar é enfado da carne” Ec, 12:12.
Aos meus pais,
exemplos de luta e retidão,
nos quais sempre me espelho.
Às minhas irmãs e aos meus sobrinhos,
tão amados.
Ao Gustavo,
por me fazer ser melhor a cada dia.
AGRADECIMENTOS
Ao Prof. Dr. Victor Hugo de Melo, mais que um mestre, um grande amigo, que me
deu a oportunidade de ingressar no meio científico e me presenteou com seus
profundos ensinamentos.
A Profa. Dra. Renata Simões Toscano, minha querida orientadora, que foi muito
presente e atenciosa, revendo cada linha escrita e fazendo suas observações muito
preciosas.
A Profa. Dra. Maria Inês de Miranda Lima, minha co-orientadora e amiga, que
tanto me ensinou com sua experiência e sabedoria inquestionáveis.
Aos colegas e amigos do grupo “O HIV e Mulher”, que me incentivaram e muito
contribuíram para a realização deste trabalho.
Às queridas pacientes que permitiram a realização deste estudo.
Aos meus amigos queridos que sempre me fortalecem e enchem de alegria os meus
dias.
À Neneca, gerente do Centro de Saúde Bonsucesso, pela compreensão e apoio
durante esta dura jornada.
Aos colegas do mestrado, em especial à Patrícia Sanches Carneiro, pela
contribuição inestimável nas aulas de estatística.
E, por fim, a todos, que de alguma forma permitiram que este estudo se
concretizasse.
SUMÁRIO
TABELA DE ABREVIAÇÕES ........................................................................... 1
INDICE DE FIGURAS .................................................................................... 2
ÍNDICE DE TABELAS .................................................................................... 3
RESUMO ....................................................................................................... 4
ABSTRACT .................................................................................................... 5
1. INTRODUÇÃO ........................................................................................... 6
1.1. Informações Gerais................................................................................... 6
1.2. Prevalência do HPV e associação com o câncer cervical ............................... 7
1.3. Métodos de rastreamento do câncer cervical ............................................... 8
1.4. Estudos comparativos entre o teste de Papanicolaou e os testes de biologia
molecular ....................................................................................................... 9
1.5. Infecção pelo HIV ................................................................................... 13
1.6. Coinfecção HIV e HPV ............................................................................. 14
2. JUSTIFICATIVA ...................................................................................... 16
3. OBJETIVOS............................................................................................. 16
4. PACIENTES E MÉTODOS ......................................................................... 17
4.1. DESENHO DO ESTUDO ........................................................................... 17
4.2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS ....................................................................... 17
4.3. PACIENTES ............................................................................................ 17
4.3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO................................................................. 18
4.3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO ................................................................ 18
4.4. MÉTODO ............................................................................................... 18
4.4.1. EXAME FÍSICO DAS PACIENTES ........................................................ 18
4.4.2. COLETA PARA CITOLOGIA ONCÓTICA ............................................... 19
4.4.3. COLPOSCOPIA ................................................................................. 19
4.4.4. BIÓPSIA DO COLO UTERINO ............................................................ 19
4.4.5. PESQUISA DE HPV E SEUS GENÓTIPOS ............................................. 20
4.4.6. EXAMES LABORATORIAIS ................................................................. 20
4.5. AVALIAÇÃO DOS DADOS ......................................................................... 21
4.5.1. VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS.............................................................. 21
4.5.2. TESTE DE HPV ................................................................................. 22
4.5.3. CITOLOGIA...................................................................................... 22
4.5.4. BIÓPSIA DE COLO UTERINO ............................................................. 22
4.6. MÉTODO ESTATÍSTICO........................................................................... 23
4.7. MÉTODO BIBLIOGRÁFICO ....................................................................... 23
5. RESULTADOS ......................................................................................... 24
5.1. ANÁLISE DESCRITIVA ............................................................................. 24
5.2. ANÁLISE DE PODER ................................................................................ 29
5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA ........................................................................... 30
5.4. ANÁLISE DAS MEDIDAS PREDITIVAS ....................................................... 32
6. DISCUSSÃO ............................................................................................ 36
6.1. COLPOCITOLOGIA .................................................................................. 37
6.2. TESTE DE HPV ....................................................................................... 37
6.3. ASSOCIAÇÃO DA COLPOCITOLOGIA COM O TESTE DE HPV ....................... 39
7. CONCLUSÕES ......................................................................................... 41
8. REFERÊNCIAS ........................................................................................ 42
9. ANEXOS.................................................................................................. 46
Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG. ............................... 46
Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa – BH............... 47
Anexo 3. Termo de consentimento livre e esclarecido. ...................................... 48
Anexo 4. Questionário Padrão. ....................................................................... 51
Anexo 5. Classificação citológica de Bethesda 1991. ........................................ 53
Anexo 6. Classificação colposcópica internacional aprovada pela Federação
Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), Roma, 1990. ............ 54
Anexo 7. Descrição histopatológica baseada na classificação de Richart (1973). . 55
Anexo 8. Terminologia para a descrição histopatológica das lesões precursoras do
câncer cervical, segundo a orientação de Wright et al. (1994), baseada na
classificação proposta por Richart (1973). ....................................................... 56
Anexo 9. Texto preliminar do artigo da dissertação. ......................................... 57
TABELA DE ABREVIAÇÕES
AIDS
Síndrome da imunodeficiência humana adquirida
ARV
Anti-retrovirais
bDNA
Branched chain deoxyribonucleic acid
CAF
Cirurgia de alta frequência
CDC
Center for Diseases Control
CTR-DIP
Centro de Treinamento e Referências em Doenças Infecciosas e
Parasitárias
DNA
Ácido desoxirribonucléico
ELISA
Enzyme-linked immunoabsorbent assay
HIV
Vírus da imunodeficiência humana
HPV
Papilomavírus humano
HR
Hazard Ratio
HSIL
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau
IC
Intervalo de Confiança
IFCPC
Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia
INCA
Instituto Nacional do Câncer
LSIL
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
MS
Ministério da Saúde
NCBI
National Center for Biotechnology Information
NIC
Neoplasia intraepitelial cervical
NUPAD
Núcleo de Pesquisa e Apoio Diagnóstico
OMS
Organização Mundial da Saúde
OR
Odds ratio
PBH
Prefeitura de Belo Horizonte
PCR
Reação em cadeia da polimerase
RNA
Ácido ribonucléico
SIL
Lesão intraepitelial escamosa
UFMG
Universidade Federal de Minas Gerais
UNAIDS
United Nations Joint Programme on HIV/AIDS
1
INDICE DE FIGURAS
Figura 1. Boxplot variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros e Tempo de
escolaridade. .................................................................................................... 25
Figura 2. Representação gráfica para as variáveis Estado Civil, Uso de AntiRetrovirais , Tabagismo e Tratamento. ............................................................... 27
Figura 3. Gráfico de setor para as variáveis Forma de Contágio e Classificação do
CDC. ................................................................................................................ 28
Figura 4. Representação em barras para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste
de HPV. ........................................................................................................... 29
Figura 5. Representação em barras para Biópsia e Colpocitologia, e Biópsia e Teste
HPV. ................................................................................................................ 32
Figura 6. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3). ................................... 35
2
ÍNDICE DE TABELAS
Tabela 1. Valores comparativos de sensibilidade e especificidade da citologia
convencional (Papanicolaou) e pesquisa de HPV para lesões intra-epiteliais de alto
grau. ............................................................................................................... 11
Tabela 2. Informações da amostra.................................................................... 24
Tabela 3. Medidas descritivas das variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros, Tempo
de escolaridade. ............................................................................................... 25
Tabela 4. Frequência das variáveis Estado Civil, Uso de Anti-Retrovirais, Forma de
Contágio, CDC, Tabagismo e Tratamento............................................................ 26
Tabela 5. Frequência para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste de HPV ..... 28
Tabela 6. Análise de Poder. .............................................................................. 29
Tabela 7. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e
Colpocitologia. .................................................................................................. 30
Tabela 8. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV.
....................................................................................................................... 31
Tabela 9. Modelos de Regressão Logística ......................................................... 33
Tabela 10. Medidas Diagnósticas dos modelos ajustados. ................................... 34
3
RESUMO
Introdução: o câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no
Brasil e no mundo. Na tentativa de melhorar a qualidade do rastreamento, a
pesquisa de HPVs oncogênicos é cada vez mais utilizada. Desde o final da década de
70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS), observamos
uma feminilização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3 milhões de pessoas
estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV) em todo o mundo,
sendo quase a metade constituída por mulheres. Considerando que mulheres HIV
positivo estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesões cervicais precursoras
de câncer, o rastreamento nesta população, em especial, deve ser rigoroso.
Objetivo: avaliar o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias
intraepiteliais cervicais em pacientes soropositivas e compará-la ao exame citológico,
utilizado rotineiramente. Método: estudo transversal multicêntrico, envolvendo 196
pacientes recrutadas no período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011. Todas foram
submetidas a exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical,
coleta de esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. A
capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV foi comparada com o
resultado da biópsia (padrão ouro). Resultado: a colpocitologia apresentou uma
baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade (82,81%), dado este confirmado
por vários estudos. Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade
preditiva significativa para lesões cervicais (p<0,001). O teste de HPV não
demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando uma sensibilidade de
84,73% e especificidade de 23,43% (p=0,163). Conclusões: o teste de HPV não se
mostrou adequado para o rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais nas
pacientes HIV positivo. A colpocitologia é um exame eficaz para o rastreamento, pois
mostrou uma boa capacidade preditiva.
Palavras-chave: Vírus da imunodeficiência humana. Papilomavírus humano.
Neoplasia intraepitelial cervical/ rastreamento.
4
ABSTRACT
Introduction: Cervical cancer is the second most common cancer in Brazil and
worldwide. The carcinogenic HPV test is increasingly used in as attempt to improve
the screening tests. Since the appearance of the acquire immunodeficiency syndrome
(Aids) in late 70´s, there was a feminization of the disease. In late 2009, about 33,3
million people were living with human immunodeficiency virus (HIV) worldwide,
among them almost half are women. Considering that HIV-positive women are more
vulnerable to development of cervical precursor lesions of cancer, screening in this
population, in particular, must be rigorous. Objective: to evaluate the role of
carcinogenic HPV test in the diagnosis of cervical intraepithelial neoplasia and
compare it to the Pap test routinely used. Method: cross-sectional multicenter study,
involving 196 patients recruited in the period between April 1998 and February 2011.
All patients underwent complete pelvic examination, collection of cervical cytology,
collection of cervical smears to detect HPV and its genotypes, and colposcopy. The
predictive ability of Pap and HPV testing was compared with the results of the biopsy
(gold standard). Result: The Pap smear has a low sensitivity (45.8%) and high
specificity (82.81%), as confirmed by several studies. Although there are limitations,
the test showed a significant predictive ability for cervical lesions (p<0.001). The HPV
test did not show a good predictive ability, with a sensitivity of 84.73% and specificity
of 23.43% (p=0.163). Conclusions: HPV testing was not suitable for screening of
cervical intraepithelial neoplasia in HIV positive patients. The Pap smear is an
effective screening test, showing a good predictive ability.
Keywords: Human immunodeficiency virus. Human papillomavirus. Cervical
intraepithelial neoplasia / screening.
5
1. INTRODUÇÃO
1.1. Informações Gerais
O câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no Brasil e no
mundo. Oitenta e três por cento dos casos de mortes ocorreram em países em
desenvolvimento, onde o câncer cervical é responsável por 15% das neoplasias
malignas em mulheres. Nos países desenvolvidos este percentual é muito menor,
correspondendo a 3,6% dos casos de câncer (GAKIDOU et al., 2008). No Brasil
estima-se que, em 2010, houve 18.430 novos casos no país (INCA, 2011).
Nas décadas de 60 e 70 a incidência dessas neoplasias em países
desenvolvidos era semelhante à dos países em desenvolvimento. A redução da
incidência do câncer cervical nos países desenvolvidos e, consequentemente, da
mortalidade a ele associada é atribuída a programas efetivos de rastreamento
utilizando o Teste de Papanicolaou. Entretanto, este teste possui algumas limitações
como método de rastreamento, incluindo baixa sensibilidade, baixo valor preditivo
positivo e baixa reprodutibilidade (BASEMAN et al., 2008).
Baseado nas evidências de que a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
seja a causa primária do câncer cervical (ZUR HAUSEN, 2009), a pesquisa de HPVs
carcinogênicos foi recentemente introduzida em alguns países como método de
rastreamento das neoplasias cervicais (CASTLE, 2008). Em 2003 o Food and Drug
Association (FDA) aprovou o teste de Captura Híbrida II, associado ou não ao Teste
de Papanicolaou, como teste de rastreamento primário em mulheres acima dos 30
anos de idade (BASEMAN et al., 2008).
O teste de HPV identifica, através de técnicas de biologia molecular, as
mulheres portadoras de HPVs oncogênicos e assim, seleciona aquelas que devem ser
submetidas a métodos diagnósticos mais específicos e acompanhamento clínico mais
rigoroso. As pesquisas recentes buscam entender como o uso da biologia molecular
poderia ser aplicado no rastreamento primário de lesões cervicais, aumentado, assim,
o número de diagnósticos precoces.
Desde o final da década de 70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS), observamos uma série de mudanças epidemiológicas. Atualmente
vemos uma feminilização e pauperização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3
6
milhões de pessoas estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
em todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres (UNAIDS, 2010).
Estima-se, nessa população, uma prevalência de neoplasia intraepitelial
cervical (NIC) de 20 a 40% (ELLERBROCK et al., 2000).
A imunossupressão
associada ao vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumenta o risco da infecção
pelo HPV, da sua persistência e, consequentemente, do desenvolvimento da NIC.
Alguns estudos ressaltaram que o risco de NIC está associado a baixos níveis de
linfócitos TCD4+ (SCHAFER et al., 1991 e CETJEN HE, 2008).
Considerando que mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao
desenvolvimento de lesões cervicais precursoras de câncer, o rastreamento nesta
população, em especial, deve ser rigoroso. Assim, o presente estudo pretende avaliar
o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias intraepiteliais cervicais e
compará-la ao exame citológico, utilizado rotineiramente.
1.2. Prevalência do HPV e associação com o câncer cervical
O câncer cervical resulta do crescimento descontrolado de células anormais do
colo uterino. É uma doença de crescimento lento que acomete principalmente
mulheres adultas, sexualmente ativas (BURCHELL et al., 2006).
Segundo Zur Hausen (2009), o fator de risco mais importante é a infecção
pelo HPV, a infecção sexualmente transmissível mais comum em mulheres de todo o
mundo. Mais de 95% das biópsias de câncer cervical contem genomas de HPVs de
alto grau. A prevalência de HPV nas mulheres assintomáticas varia em cerca de 2 a
44% e a prevalência global do vírus gira em torno de 10,4%. Estima-se que 50 a
80% das mulheres sexualmente ativas são infectadas por um ou mais tipos de vírus
em algum momento de suas vidas (HOQUE et al., 2008).
Atualmente são conhecidos mais de 230 tipos de HPV. Essas variantes são
classificadas com base nas diferenças na sequência do DNA viral (HAWS et al., 2004).
Destes, foram caracterizados 118 genótipos de HPV levando em consideração o nicho
ecológico, o potencial oncogênico e posição filogenética (DE VILLIERS et al., 2004).
Aproximadamente 40 tipos infectam o trato genital e dentre eles 15 são considerados
vírus de alto risco oncogênico (16, 18, 31, 33, 35, 39, 45, 51, 52, 56, 58, 59, 68, 73 e
82) e estão presentes em 99% das neoplasias malignas cervicais (RALSTON et al.,
2009). Os tipos de baixo risco oncogênico (6, 11, 40, 42, 43, 44, 54, 61, 70, 72, 81,
7
candHPV89 e CP6108) estão comumente associados com o condiloma acuminado e
lesões intra-epiteliais escamosas de baixo grau (benignas), já os HPVs 26, 53 e 66
foram classificados como prováveis tipos virais de alto risco e os vírus de (MUÑOZ et
al., 2003).
Outros fatores de risco conhecidos para o desenvolvimento do câncer cervical
são: início precoce da atividade sexual, múltiplos parceiros, uso prolongado de
contraceptivos orais e injetáveis, imunossupressão, tabagismo, ectopia cervical,
dentre outros (TROTTIER E FRANCO, 2006).
1.3. Métodos de rastreamento do câncer cervical
O teste de Papanicolaou, desenvolvido em 1934 por George Papanicolaou para
diagnosticar o câncer de colo uterino a partir da análise do esfregaço vaginal, é
utilizado para detectar a presença de células anormais na mucosa cervical (ROCHA;
MELO, 2010).
Estudos descritivos mostram uma redução dramática na incidência e na
mortalidade por câncer cervical em alguns países desenvolvidos com o rastreamento
citológico periódico (DILLNER et al., 2008). Contudo, o teste tem se mostrado falho,
especialmente nos paises em desenvolvimento, onde a morbimortalidade das
neoplasias cervicais ainda permanece elevada (SANKARANARAYANAN et al., 2009).
Existem várias razões para explicar essa falha, incluindo erros amostrais e de
interpretação laboratorial no diagnóstico de lesões. O teste de Papanicolaou é
baseado em uma interpretação subjetiva das alterações morfológicas celulares, e
depende de amostras coletadas adequadamente (RATNAM et al., 2000). Outra
explicação plausível são as falhas nas estratégias de saúde pública, que não garantem
o acesso universal da população feminina aos exames de rastreamento para a
prevenção da doença. Gakidou et al. (2008) avaliaram a cobertura do rastreamento
do câncer cervical em 57 países e encontraram uma média de 19% de cobertura em
países em desenvolvimento versus 63% em países desenvolvidos. Grandes
discrepâncias foram encontradas naqueles em desenvolvimento, a exemplo de
Bangladesh (1%) e Brasil (73%), mas este acesso, per si, não parece ser suficiente
para reduzir de forma significativa a incidência da doença e outros fatores devem ser
considerados.
8
Segundo o consenso atual de que o HPV é o fator de risco em comum das
neoplasias cervicais, métodos de biologia molecular que pesquisam a presença do
DNA viral do HPV tem sido cada vez mais utilizados (ROCHA; MELO, 2010).
A reação em cadeia da polimerase (PCR) foi concebida por Karry Mullis, em
1985 e é um método que utiliza a síntese enzimática de DNA, permitindo a
amplificação específica e exponencial de um determinado fragmento do genoma,
milhões de vezes. A realização dessa reação na presença de sequências iniciadoras
específicas para um determinado tipo viral permite a amplificação do DNA desejado
mesmo quando presente em pequenas quantidades (SAMPAIO, 2004).
A captura híbrida (CH) é uma técnica molecular muito específica que fornece a
tipagem viral por grupos, além de permitir a estimativa da carga viral. Sondas de RNA
complementares à área específica do genoma pesquisado são utilizadas. Na presença
de partículas virais, formam-se os híbridos que são constituídos pelo DNA viral e as
sondas específicas. Estes são capturados na parede do tubo de reação recoberta com
anticorpos específicos, marcados com fosfatase alcalina. A seguir, é feita a leitura do
material com técnicas de quimioluminescência. O teste de Captura Híbrida I (primeira
geração) pesquisa os HPVs oncogênicos 16, 18, 31, 33, 35, 45, 51, 52 e 56. O teste
de Captura Híbrida II (segunda geração) pesquisa quatro tipos de HPVs adicionais:
39, 58, 59 e 68. (CLAVEL et al., 1999).
1.4. Estudos comparativos entre o teste de Papanicolaou e os testes
de biologia molecular
Sabe-se que a pesquisa molecular de HPV oncogênico (teste de HPV) é mais
sensível, mas menos específico, pois não identifica lesões intraepiteliais – lesões
precursoras das neoplasias cervicais malignas - como a citologia convencional
ou
Papanicolaou (RATNAM et al., 2000).
Uma grande coorte européia, que envolveu 24.295 mulheres de seis países,
avaliou valores preditivos da citologia e do teste de HPV no diagnóstico das neoplasias
cervicais intraepiteliais grau 3 (NIC 3) ou câncer cervical. O teste de HPV apresentou
menor especificidade que a citologia, dado concordante com outros estudos
disponíveis na literatura (Tabela 1). Esta baixa especificidade foi responsável por um
número maior de falsos positivos e muitas mulheres foram referenciadas para
colposcopia e, consequentemente, submetidas a métodos diagnósticos, como a
9
biópsia cervical, sem apresentarem lesões com importância clínica (DILLNER et al.,
2008).
Metanálises mostram que a sensibilidade de um único exame citológico para
detectar neoplasias intraepiteliais cervicais ou câncer cervical invasor é menor que
60% (OGILVIE et al., 2010).
Cuzick et al. (2006) encontraram sensibilidade de 96,1% (IC 5%= 94,2-97,4%)
para o diagnóstico de lesões intra-epiteliais de alto grau, usando teste de biologia
molecular para o HPV, e observaram que o teste não se alterou com a idade das
pacientes. A especificidade geral encontrada foi 90,7% (IC 95% = 90,4 - 91,1%).
Analisada por grupos etários, a especificidade aumentou com a idade das pacientes:
76,5% (IC95% = 72,8-79,8%) nas mulheres mais jovens e 93,3% (IC95% = 92,993,6%) nas mulheres com 35 anos ou mais.
O estudo NTCC (New Techonology in Cervical Cancer), comparando o
rastreamento citológico cervical com o teste do HPV em 24.661 mulheres, encontrou
sensibilidade para o teste de HPV 63% maior que citologia - sensibilidade relativa
1,63 (IC95%=1,25 -2,12) para teste de HPV versus 1 para citologia convencional quando realizado em mulheres acima dos 35 anos de idade (RONCO et al., 2008).
Nessa faixa etária a perda em especificidade é menor, segundo estudos europeus e
norte americanos, que encontraram especificidade de 93,3% na pesquisa de HPV
versus 97,1% para a citologia convencional (p<0,001) (CUZICK et al., 2006).
10
Tabela 1. Valores comparativos de sensibilidade e especificidade da citologia
convencional (Papanicolaou) e pesquisa de HPV para lesões intra-epiteliais de alto
grau.
Retirado de ROCHA; MELO, 2010.
Inúmeras estratégias têm sido avaliadas para aumentar a especificidade dos
métodos de rastreamento do câncer cervical, e este parece ser o grande desafio atual.
A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e, em torno
de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam infecções
transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente significativa.
Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendado apenas para
mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a especificidade do
método. A sensibilidade não é afetada pela idade ( CUZICK et al., 2006).
Alguns estudos propõem referenciar para colposcopia apenas as pacientes
portadoras de HPV oncogênico, e com exame citológico alterado. Aquelas com teste
de HPV positivo, sem alterações no exame de Papanicolaou, deveriam repetir o teste
em um curto intervalo de tempo, e só se submeteriam à colposcopia se houvesse a
persistência da infecção. Isso aumentaria a especificidade do método, evitando que
as mulheres com infecções transitórias sejam submetidas a outros métodos
propedêuticos (RONCO et al., 2008).
A persistência do HPV, na maioria dos estudos, é comumente definida como a
presença de dois ou mais testes positivos para o DNA do vírus, em intervalo de tempo
que varia de seis a doze meses. Contudo, esta definição é dificultada por diferenças
nos métodos de detecção, intervalos dos testes, oncogenicidade do HPV, necessidade
11
de estabelecer critérios para o clearance da infecção, entre outros (RALSTON et al.,
2009).
Um estudo de metanálise que incluiu 22.500 mulheres concluiu que a
persistência do HPV foi forte e consistentemente associada com lesões de alto grau
[RR=33,3; (p<0,0005)] quando comparado com mulheres não infectadas pelo HPV,
enfatizando o valor da persistência do HPV como marcador clínico para as neoplasias
intra-epiteliais cervicais, e sugerindo que o teste de HPV pode ser usado em
programas de rastreamento do câncer do colo uterino com o objetivo de identificar as
mulheres de alto risco. A força da associação entre a persistência do HPV e a
presença da neoplasia cervical aumenta com o grau da doença cervical. Assim, a
positividade do HPV por longo período está claramente associada com a
transformação neoplásica, sendo clinicamente relevante para a prevenção do câncer
cervical (KOSHIOL et al., 2008).
Diversos estudos têm mostrado benefícios no rastreamento das lesões
cervicais, associando-se a citologia de Papanicolaou e os testes de biologia molecular.
Ratnam et al. (2000) concluíram, em estudo realizado no Canadá, que a adição do
teste de HPV à citologia, como método de rastreamento, resultou em ganhos
substanciais na sensibilidade sem, contudo, reduzir a especificidade. Outro estudo,
realizado nos Estados Unidos, demonstrou que o rastreamento do câncer cervical com
citologia e teste de HPV associados pode ser uma boa estratégia para mulheres acima
dos trinta anos, com aumento significativo na sensibilidade e na especificidade
(BASEMAN et al., 2008).
Anttila et al. (2006) em estudo realizado na Finlândia, assim como Ronco e
Rossi (2008) avaliando mulheres da Itália, propõem o exame citológico para as
pacientes portadoras de HPVs oncogênicos como forma de selecionar aquelas que
serão referenciadas para a colposcopia.
Um grande estudo realizado em mulheres que vivem na área rural da Índia,
comparou o teste de HPV, a citologia convencional e a inspeção visual do colo com
ácido acético no rastreamento primário do câncer cervical. Foram recrutadas 131.746
mulheres entre 30 e 59 anos de idade, que foram randomizadas em quatro grupos,
incluindo o controle. A capacidade de detectar lesões epiteliais de alto grau e câncer
cervical invasivo foi semelhante nos três grupos. Entretanto, no grupo submetido à
pesquisa de HPV foi observado menor incidência de tumores cervicais avançados:
HPV teste 14,5/100000 (HR=0,47; IC95%=0,32-0,69); citologia 23,2/100000 (HR=
0,15; IC95%=0,51-1,10); inspeção visual 32,2/100000 (HR=1,04 IC95%=0,72-1,49)
12
e controle 33,1/100000 (HR=1). Menor mortalidade também foi constatada - HPV
teste 12,7/100000 (HR=0,52; IC95%=0,33-0,83); citologia 21,5/100000 (HR=0,89;
IC95%=0,62-1,27); inspeção visual 20,9/100000 (HR=0,86; IC95%=0,60-1,25) e
controle 25,8/100000 (HR=1). O teste também apresentou outras vantagens:
sensibilidade mais alta para diagnosticar lesões com maior potencial de transformação
maligna, mais reprodutível que os demais e demandava menor tempo de treinamento
para a coleta. O estudo concluiu que o teste de HPV foi mais adequado para o
rastreamento primário das neoplasias cervicais em mulheres acima dos 30 anos,
embora apresentasse custo mais elevado (SANKARANARAYANAN et al., 2009).
Ronco e Rossi (2008) também concluíram que o teste de HPV é seguro para
ser utilizado no rastreamento primário do câncer cervical, mas chamam a atenção
para alguns aspectos que ainda precisam ser definidos, como a idade ideal para se
iniciar o rastreamento, o intervalo de tempo entre as coletas e o melhor seguimento
das mulheres portadoras de vírus oncogênicos.
1.5. Infecção pelo HIV
Desde a descoberta do HIV, no início da década de 80, a taxa cumulativa
global de indivíduos infectados pelo HIV excedeu 60 milhões (UNAIDS, 2010). No
Brasil, o número de casos acumulados, de 1980 a Junho de 2010 é de 592.914 e, em
2009, foram realizados 38.538 diagnósticos de AIDS (MS, 2010).
O avanço da epidemia do HIV/AIDS é uma realidade mundial que acomete
expressivamente populações das regiões mais pobres do planeta. De acordo com
dados da OMS e UNAIDS, nos países em desenvolvimento encontram-se 95% de
todos os casos da doença. Mesmo nas nações mais desenvolvidas, a epidemia tende a
se concentrar em populações socialmente mais vulneráveis, com baixa renda e menos
escolaridade (NATTRASSS et al., 2009).
A epidemia no Brasil, assim como em todo o mundo vem sofrendo grandes
transformações epidemiológicas. A proporção homens:mulheres infectados em 1986
era de 15:1. Em 2003 passou a ser 2:1, em 2009 1,6:1 e atualmente tem-se
observado que a infecção tende a acometer ambos os sexos nas mesmas proporções
(MS, 2010). Hoje, de acordo com as estimativas da UNAIDS (Programa Conjunto das
Nações Unidas sobre HIV/Aids), 50% das pessoas infectadas no mundo são mulheres.
13
Nesse contexto mundial, na América Latina, a crescente população de pessoas
vivendo com HIV é de mulheres, aproximadamente 550 mil.
A mulher tem susceptibilidade duas a quatro vezes maior que os homens para
adquirir o HIV. Sua maior vulnerabilidade está relacionada às características
anatômicas e fisiológicas próprias da região genital feminina, à desigualdade social e
econômica entre os sexos e à dificuldade em garantir que o parceiro utilize o
preservativo nas relações sexuais (CHIN E BENNET, 2007).
1.6. Coinfecção HIV e HPV
Estudos mostram que entre as soropositivas com múltiplos parceiros e que
apresentam imossupressão há um aumento da infecção pelo HPV. A prevalência
aumentada de lesões intraepiteliais escamosas (SIL) nas HIV positivo tem sido
demonstrada em vários estudos. Uma metanálise de 15 estudos demonstrou um odds
ratio de neoplasias cervicais de 8.8 para mulheres infectadas pelo HIV (CEJTIN, HE;
2008).
Duas grandes coortes multicêntricas – WIHS (Women´s Interagency HIV
Study) e HERS (HIV Epidemiology Research Study) – demonstraram a prevalência de
SIL na citologia de 17-18% nas HIV positivo e 3-5% nos controles soronegativos.
Soropositivas tiveram um aumento na prevalência de citologia com atipias celulares
de significado indeterminado (ASCUS) de 18-21% e, interessantemente, uma baixa
prevalência de lesões de alto grau (HSIL) e câncer, menos de 3% em ambos estudos.
No HERS as mulheres com CD4 ≥ 500 cels/µL tiverem prevalência de SIL equivalente
as soronegativas e mulheres com CD4 < 100 cels/µL apresentaram prevalência de
lesão intraepitelial de baixo grau (LSIL) e HSIL de 27% e 11% respectivamente
(CEJTIN, HE; 2008).
Hawes et al. (2006) observaram que as pacientes infectadas pelo HIV
apresentaram maior risco de desenvolverem HSIL e câncer invasivo quando
comparado àquelas pacientes não infectadas pelo HIV. Porém, os mecanismos pelos
quais a infecção pelo HIV aumenta o risco de desenvolver a neoplasia cervical ainda
não estão completamente entendidos.
Os impactos da imunossupressão na história natural da infecção pelo HPV
incluem a reativação da infecção latente e o estabelecimento da infecção crônica ou
persistente, além de aumento da progressão das lesões e diminuição da regressão
14
(SUN et al., 1995). Uma explicação plausível é que o HIV induz a imunossupressão
levando a uma incapacidade para controlar a interação entre as oncoproteínas E6 e
E7 do HPV de alto risco com as proteínas supressoras de tumor p53 e pRb
respectivamente. Dessa forma, ocorre alteração na replicação do DNA e na divisão
celular devido à alteração da função dessas proteínas (CAMPOS et al., 2005;
ZIMMERMMANN et al., 2006). Outro mecanismo de interação entre o HIV e o HPV é a
diminuição do número de células de Langerhans, de macrófagos e de linfócitos
TCD8+ na cérvice uterina de mulheres infectadas pelo HIV (ROSINI et al., 1996;
ZIMMERMMANN e MELO, 2007).
Existem ainda, muitas questões para serem respondidas sobre o HPV e sobre
sua interação com o HIV. O que sabemos, até o momento, é que estes vírus se
interagem, potencializando os efeitos danosos do HPV sobre o epitélio cervical uterino.
15
2. JUSTIFICATIVA
Cada vez mais se pesquisa o uso da biologia molecular (teste de HPV) no
rastreamento das lesões cervicais na população feminina geral. Vários estudos
avaliaram a sensibilidade e especificidade do teste comparando com o exame de
Papanicolaou
na
tentativa
de
aumentar
a
acurácia
do
rastreamento
e
consequentemente reduzir a morbimoralidade do câncer cervical.
Existem poucos dados na literatura sobre a relevância da pesquisa do HPV no
rastreamento
de lesões
Considerando
que
as
cervicais
portadoras
nas mulheres
de
HIV/AIDS
soropositivas para
são
mais
o HIV.
propensas
ao
desenvolvimento de lesões cervicais, o presente estudo pretende avaliar, neste grupo,
uma forma de rastreamento mais precisa e eficaz.
3. OBJETIVOS
Determinar a sensibilidade e a especificidade da pesquisa de HPVs
oncogênicos no rastreamento das neoplasias cervicais uterinas e compará-las
com o exame de Papanicolaou, numa população de mulheres HIV positivo.
Avaliar a relevância e a aplicabilidade do teste de HPV no rastreamento
primário das neoplasias cervicais uterinas.
16
4. PACIENTES E MÉTODOS
4.1. DESENHO DO ESTUDO
Trata-se de um estudo transversal envolvendo pacientes recrutadas no
período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011 nos seguintes serviços: Ambulatório de
Ginecologia do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e
Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP) da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), em
convênio com a UFMG, e nos serviços ambulatoriais de atendimento a pacientes
portadoras do HIV das prefeituras de Barbacena, Betim, Conselheiro Lafaiete e
Divinópolis, MG.
4.2. CONSIDERAÇÕES ÉTICAS
Este trabalho faz parte de um estudo multicêntrico que foi aprovado pelo
Comitê de Ética em Pesquisa da Universidade Federal de Minas Gerais em 19 de
Junho de 2002 (n° 085/02 ) e pelo Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa BH (nº
031/2011). As fichas de aprovação, bem como o Termo de Consentimento Livre e
Esclarecido (TCLE) estão disponíveis nos anexos 1, 2 e 3 respectivamente.
4.3. PACIENTES
Foram avaliadas um total de 536 pacientes, sendo que, 196 foram incluídas no
estudo.
Todas as pacientes foram orientadas sobre os objetivos da pesquisa e aquelas que
concordaram em participar assinaram o termo de consentimento livre e esclarecido.
As participantes foram submetidas a um questionário padrão que faz parte da rotina
do atendimento ginecológico dos ambulatórios desde 1998 (anexo 4).
17
4.3.1. CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
Mulheres
portadoras
de
HIV/AIDS
rastreadas
pelo
enzyme-linked
immunoabsorbent assay (ELISA) e confirmadas pela imunofluorescência
indireta ou western blot, maiores de 18 anos, que foram acompanhadas com
coleta de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia e biópsia dirigida.
Mulheres que concordaram em participar da pesquisa através da assinatura do
termo de consentimento.
4.3.2. CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Mulheres que não concordaram em participar da pesquisa.
Mulheres sem resultado de exames de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia
e/ou biópsia dirigida.
Pacientes com impedimento para fornecer dados para o trabalho.
Gestantes.
Mulheres histerectomizadas.
4.4. MÉTODO
4.4.1. EXAME FÍSICO DAS PACIENTES
Todas as pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidas a
exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical, coleta de
esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. Aquelas
com lesões colposcópicas foram submetidas à biópsia dirigida do colo uterino. O
acompanhamento foi semestral ou anual, de acordo com as indicações clínicas de
cada caso.
18
4.4.2. COLETA PARA CITOLOGIA ONCÓTICA
A coleta para citologia oncótica foi realizada utilizando-se a espátula de Ayres
e a escova endocervical. Os laudos foram emitidos pelos laboratórios conveniados
segundo a classificação de Papanicolaou e/ou Bethesda 1991 (anexo 5).
4.4.3. COLPOSCOPIA
A colposcopia foi realizada após aplicação de ácido acético a 3% ou 5% sobre
o colo uterino, com o objetivo de pesquisar áreas acetobrancas, pontilhados,
mosaicos e vascularização atípica. Embroca-se o colo uterino com solução de Schiller,
observando-o novamente ao colposcópio. Com a solução de bissulfito de sódio a 5%
“descolore-se” o colo, buscando associações entre as áreas colposcopicamente
alteradas e as áreas iodo negativas. Em seguida, é reaplicado o ácido acético para
melhor observação destas lesões ao colposcópio. Desse modo, é possível a seleção
das áreas a serem biopsiadas. A representação gráfica da lesão foi registrada no
prontuário da paciente.
A classificação colposcópica adotada neste estudo foi a nomenclatura proposta
pelo Comitê da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia, Roma –
Itália, maio de 1990 (anexo 6).
4.4.4. BIÓPSIA DO COLO UTERINO
A biópsia, quando indicada, foi dirigida pela colposcopia em um ou mais locais
de maior alteração, utilizando-se a pinça Professor Medina ou similar. O material
biopsiado foi fixado em formol a 10% e processado para estudo histopatológico na
rotina dos serviços de biópsias do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina
Legal da Faculdade de Medicina da UFMG. Nas cidades do interior, o exame foi feito
pelos laboratórios histopatológicos locais.
Todas as amostras histopatológicas do colo uterino, colhidas, foram enviadas
para o serviço de biópsias do Departamento de Anatomia Patológica e Medicina Legal
da Faculdade de Medicina da UFMG, com padronização do laudo. Nas demais cidades,
o exame foi feito pelo histopatologista local. Após a fixação das peças em formol,
19
foram feitos blocos de parafina com cortes de 5 mm de espessura, corados pela
hematoxicilina-eosina e examinados pelo patologista.
Com base na literatura, a análise e a descrição histopatológica neste estudo
seguiram a orientação de Wright et al. (1994), baseada na classificação proposta por
Richart ,1973 (anexos 7 e 8).
4.4.5. PESQUISA DE HPV E SEUS GENÓTIPOS
As amostras foram coletadas por meio de raspado cuidadoso na mucosa do
colo uterino, com auxílio de uma espátula de Ayres. O material obtido é colocado em
um tubo vacutainer de 10 mL contendo aproximadamente 2 ml de solução salina
fisiológica a 0,9%. O tubo foi identificado com os dados da paciente e entregue no
Laboratório de Genética e Biologia Molecular do Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio
Diagnóstico (NUPAD) da Faculdade de Medicina da UFMG para detecção molecular do
HPV pela PCR (reação em cadeia da polimerase) e/ou sequenciamento. O material
que não pode ser enviado imediatamente ao laboratório foi conservado em geladeira
(4ºC -8ºC) até sua entrega, no máximo até 24 horas após a coleta.
4.4.6. EXAMES LABORATORIAIS
4.4.6.1. EXTRAÇÃO DE DNA DO ESFREGAÇO
As amostras entregues ao NUPAD (Núcleo de Ações e Pesquisa em Apoio
Diagnóstico) foram conservadas em geladeira a 4°C até seu processamento. O DNA
das amostras foi submetido à amplificação para o gene da globina, para avaliar a
qualidade de DNA extraído. As amostras que não amplificaram o DNA foram
consideradas impróprias para análise.
A extração do DNA foi feita segundo protocolo do serviço (por se tratar de
empresa privada, não tivemos acesso a estas informações).
20
4.4.6.2. REAÇÃO EM CADEIA DA POLIMERASE (PCR) E SEQUENCIAMENTO
A. Detecção do HPV
Em cada PCR foi feita amplificação para controle positivo e controle negativo.
Para a detecção do HPV foram utilizados os métodos de PCR e nested PCR.
B. Genotipagem do HPV
Para a genotipagem por PCR, foram realizados dois tipos de procedimentos: a
tipagem com iniciadores específicos com reações independentes para cada tipo de
HPV, sendo pesquisados os tipos 6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35, e o sequenciamento (6A,
6B, 11A, 11B, 16A, 16B, 18A, 18B, 31A, 31B, 33A, 33B, 35A, 35B) .
Até o ano de 2006, a identificação dos tipos virais era realizada por meio da
PCR tradicional (análise em gel de agarose a 2%), com pesquisa através de
iniciadores específicos (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35). A partir daquele ano, foi iniciada a
realização do sequenciamento em todas as amostras e foram encontrados novos
genótipos virais. Em 2008, foram acrescentados à pesquisa de outros tipos virais (39,
45, 56 e 58). A reação de sequenciamento passou a ser feita antes da pesquisa com
iniciadores específicos.
4.5. AVALIAÇÃO DOS DADOS
4.5.1. VARIÁVEIS DEMOGRÁFICAS
As variáveis demográficas utilizadas para caracterização da amostra foram:
idade, estado civil, uso de anti-retrovirais (ARV), tempo de uso dos ARV, forma de
contágio, classificação do CDC (Aids ou não Aids), sexarca, número de parceiros
durante toda a vida, tabagismo, tempo de escolaridade e tratamento prévio do colo
do útero.
21
4.5.2. TESTE DE HPV
Teste positivo: presença de um ou mais subtipos de HPV de alto grau
associado(s) ou não a subtipos de baixo grau, pesquisados na amostra
coletada da cérvice uterina.
Teste negativo: ausência de HPV de alto grau, mesmo apresentando algum
subtipo de baixo grau na amostra analisada.
4.5.3. CITOLOGIA
Exame positivo: presença de alterações sugestivas de efeito citopático do HPV,
lesão intra-epitelial de baixo grau, lesão intra-epitelial de alto grau/carcinoma
in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor, alterações de células
escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas
(ASCUS); alterações de células escamosas de significado indeterminado, não
podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H) e adenocarcinoma.
Exame negativo: normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares
benignas) e alterações inflamatórias (inclui cervicite crônica, infecções por
bactérias, fungos e protozoários).
4.5.4. BIÓPSIA DE COLO UTERINO
Exame normal: normal (incluindo alterações metaplásicas) e cervicite (leve,
moderada ou acentuada).
Exame alterado: alterações compatíveis com infecção pelo HPV, NIC I, NIC II,
NIC III/carcinoma in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor e
adenocarcinoma.
22
4.6. MÉTODO ESTATÍSTICO
Para verificar se a colpocitologia e o teste de HPV tinham uma capacidade
preditiva significativa sobre os resultados da biópsia (padrão ouro), ou para verificar
se existia dependência entre o resultado da biópsia e os resultados dos testes, foi
utilizado o teste de Qui-Quadrado.
As medidas de Especificidade, Sensibilidade e o total de classificações
corretas para os testes aplicados de forma isolada foram calculados sobre a tabela
de contingência.
Para verificar a capacidade preditiva dos dois testes juntos foi utilizada a
Regressão Logística, e, a partir dos valores de sensibilidade e especificidade para
cada ponto de corte, foi obtida a Curva ROC para os testes aplicados de forma
isolada e em conjunto. A análise ROC é uma técnica que permite visualizar, avaliar,
organizar e selecionar classificadores baseado em suas performances. Para realizar
estas análises, gráficos ROC podem mostrar o limiar entre taxas de acertos e alarmes
falsos (taxas de erros) dos classificadores (MARTINEZ, LOUZADA-NETO, & PEREIRA,
2003).
O software utilizado na análise foi R versão 2.13.1 (www.R-project.org).
4.7. MÉTODO BIBLIOGRÁFICO
Para a redação do texto e referência bibliográfica deste estudo foi consultado
o Manual para Normalização de Publicações Técnico-científicas (FRANÇA et al., 2007).
A revisão bibliográfica foi obtida no Medline, Lilacs, PubMed e livros-textos.
23
5. RESULTADOS
5.1. ANÁLISE DESCRITIVA
A tabela 2 mostra que o estudo foi realizado sobre 196 unidades amostrais,
sendo que 117 foram examinadas pela primeira vez e 79 estavam retornando às
consultas.
Tabela 2. Informações da amostra.
Informações da amostra
n
1ª consulta
117
Retornos
79
Total de observações
196
n= número de observações
As unidades amostrais foram de 156 indivíduos diferentes, ou seja, algumas
pacientes foram consideradas uma nova unidade amostral (n) quando retornaram e
se submeteram aos exames novamente.
A tabela 3 mostra algumas características da amostra estudada. Tem-se que
a idade média dos indivíduos do estudo é de 33,72 anos, sendo que a idade mínima
observada é de 18 anos e a máxima de 60 anos. A idade média da primeira relação
sexual é de 17,73 anos. O número médio de parceiros é de 4,44 e o tempo médio de
escolaridade é de 7,36 anos.
24
Tabela 3. Medidas descritivas das variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros, Tempo
de escolaridade.
n
Variável
válidos
Média D.P. Mín.
1ª Q
2ª Q
3ª Q
Máx.
Idade
195
33,72
8,53 18,0
27,0
33,0
38,0
60,0
Sexarca
186
17,73
3,95 12,0
15,0
17,0
19,0
46,0
Nº de parceiros
191
4,44
2,34 1,0
3,0
4,0
6,0
10,0
173
7,36
3,09 1,0
5,0
7,0
10,0
17,0
Tempo
de
escolaridade
n = número amostral
Máx. = máximo
D.P. = desvio padrão
Q = quartil
Mín. = mínimo
Na figura 1, pode-se visualizar os quartis de cada variável da tabela anterior,
e ainda verificar a existência de alguns pontos discrepantes, como por exemplo, a
paciente que a idade média da primeira relação é de 46 anos e a paciente que possui
60 anos de idade.
Figura 1. Boxplot variáveis Idade, Sexarca, Nº de parceiros e Tempo de
escolaridade.
A seguir, na tabela 4, pode-se verificar características referente às variáveis
estado civil, uso de anti-retrovirais, forma de contágio, classificação do CDC,
tabagismo e tratamento.
25
Tabela 4. Frequência das variáveis Estado Civil, Uso de Anti-Retrovirais, Forma de
Contágio, CDC, Tabagismo e Tratamento.
Estado Civil
Solteira/Divorciada/Separada
Casada/União estável
Viúva
Outros
Total
Uso de Anti-Retrovirais
Usa
Não usa
Uso temporário
Total
Forma de Contágio
Sexual
Hemoderivados
Drogas injetáveis
Total
CDC
Aids
Não Aids
Total
Tabagismo
Sim
Não
Ex-tabagista
Total
Tratamento
Eletrocauterização
CAF
Conização
Não Tratou
Total
n = número amostral
n
102
55
16
22
195
n
135
42
16
193
n
173
1
1
175
n
72
109
181
n
32
94
23
149
n
14
15
1
26
56
%
52,3
28,2
8,2
11,3
100
%
69,9
21,8
8,3
100
%
98,9
0,6
0,6
100
%
39,8
60,2
100
%
21,5
63,1
15,4
100
%
25,0
26,8
1,8
46,4
100
Em relação ao estado civil, 52,3% da amostra se declararam solteiras,
divorciadas ou separadas, 28,2% eram casadas e 8,2% viúvas.
O uso de anti-retrovirais estava presente em 69,9% das pacientes e 8,3%
fizeram uso temporário durante período gestacional.
Quando questionadas sobre como adquiriram a infecção pelo HIV, a forma de
contágio mais comumente relatada nesse grupo foi a sexual: 98,9% dos casos.
26
Somente 1,2% declarou ter adquirido o vírus através de hemoderivados ou uso de
drogas.
Segundo a classificação do CDC, 1993, 39,8% foram classificadas como Aids
e 60,2% como portadoras do HIV.
A maioria das pacientes não eram tabagistas, 63,1%. 21,5% se declararam
fumantes e 15,4 ex-tabagistas.
Quando questionadas sobre tratamento prévio do colo uterino, 46,4% nunca
tratou e 53,7% já havia se submetido a algum tipo de tratamento.
Nas figuras 2 e 3, pode-se visualizar as informações contidas nas
tabelas acima.
Figura 2. Representação gráfica para as variáveis Estado Civil, Uso de AntiRetrovirais , Tabagismo e Tratamento.
27
Figura 3. Gráfico de setor para as variáveis Forma de Contágio e Classificação do
CDC.
Na tabela 5, pode-se verificar que 67,2% das biópsias foram positivas. O
diagnóstico da colpocitologia classificou 36,4% como positivos e o teste da HPV
classificou 82,1% como positivos. Os dados da tabela 5 podem ser visualizados na
figura 4.
Tabela 5. Frequência para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste de HPV.
Variáveis
Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
Biopsia
64
32,8
131
67,2
195
100
Colpocitologia
124
63,6
71
36,4
195
100
Teste de HPV
35
17,9
160
82,1
195
100
n = número amostral
28
Figura 4. Representação em barras para as variáveis Biópsia, Colpocitologia e Teste
de HPV.
5.2. ANÁLISE DE PODER
Para o teste Qui-Quadrado, considerando o tamanho do efeito médio,
sugerido por Cohen (1988) e um nível de significância de 5%, tem-se um poder do
teste de 0,987. O poder do teste geralmente aconselhável em testes de hipóteses é
de valores superiores a 0,80. Dessa forma o tamanho da amostra de 196 unidades
amostrais, alcança um poder do teste adequado, sugerindo que o tamanho amostral
utilizado é suficiente para testar as hipóteses do teste Qui-Quadrado.
Tabela 6. Análise de Poder.
Parâmetros
Tamanho do efeito
Médio
n
195
Graus de Liberdade
1,0
Nível de significância
0,050
Poder do teste
0,987
n= número amostral
29
5.3. ANÁLISE ESTATÍSTICA
Tabela 7. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e
Colpocitologia.
Biopsia
Colpocitologia
Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
Negativo
53
82,8
11
17,2
64
100
Positivo
71
54,2
60
45,8
131
100
Total
124
63,6
71
36,4
195
100
I.C. = intervalo de confiança
L.I. = limite inferior
p
<0,001
Odds
I.C. 95%
L.I.
L.S.
1
-
-
4,07
1,95
8,49
L.S. = limite superior
n = número amostral
Analisando a tabela 7, pode-se constatar que existe uma associação
significativa entre os resultados da biópsia e o diagnóstico da colpocitologia, uma vez
que o valor de p é menor que 0,05. Com a razão de chance, tem-se que quando o
resultado da biópsia é positivo a chance da classificação da colpocitologia ser
também positiva é de 4,07 vezes, quando comparado se o resultado da biópsia fosse
negativo. Ou ainda, tem-se que quando o resultado da biópsia é negativo a chance
da classificação da colpocitologia ser também negativo é de 4,07 vezes quando
comparado se o resultado da biópsia fosse positivo. Esse valor, com 95% de
confiança, estará entre 1,95 e 8,49.
Pode-se notar que, 82,8% dos resultados negativos são classificados
corretamente e 45,8% dos resultados positivos são classificados corretamente.
30
Tabela 8. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV.
Biópsia
Teste HPV
Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
Negativo
15
23,4
49
76,6
64
100
Positivo
20
15,3
111
84,7
131
100
Total
35
17,9
160
82,1
195
100
I.C. = intervalo de confiança
L.I. = limite inferior
p
0,163
Odds
I.C. 95%
L.I.
L.S.
1
-
-
1,70
0,80
3,59
L.S. = limite superior
n= número amostral
Na tabela 8 encontram-se os resultados da classificação do teste de HPV.
Podemos observar que a capacidade de classificação não é significativa (p=0,163),
ou seja, a amostra observada não gera evidências que exista dependência entre os
resultados da biópsia e do teste de HPV.
Pode-se verificar, também, que dos
resultados negativos 23,4% são classificados corretamente e 84,7% dos resultados
positivos são classificados corretamente.
Com a razão de chance, tem-se que: frente a um resultado de biópsia, a
chance dessa classificação ser correta pelo teste de HPV é de 1,70 vezes sobre a
chance de uma classificação incorreta. Porém, essa razão de chance não é
significativa ao nível de 5%.
Na figura 5, podem-se verificar os resultados das tabelas 7 e 8.
31
Figura 5. Representação em barras para Biópsia e Colpocitologia, e Biópsia e Teste
HPV.
5.4. ANÁLISE DAS MEDIDAS PREDITIVAS
A classificação realizada pela colpocitologia tem especificidade de 82,81%,
uma sensibilidade de 45,8% e um total de classificações corretas de 57,94%
(concordância com as biópsias). Já a classificação realizada pelo teste de HPV tem
especificidade de 23,43%, uma sensibilidade de 84,73% e um total de classificações
corretas de 64,61%.
Para verificar capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV juntos,
foi feito uma Regressão Logística considerando os testes como variáveis
dependentes para predizer o resultado da biópsia. Na próxima tabela, no modelo (1),
tem-se somente a colpocitologia como variável dependente, logo, pode-se notar que
as informações são as mesmas obtidas na tabela 7. No modelo (2), está somente o
teste de HPV e os resultados são os mesmos da tabela 8. Já no modelo (3), observase que a classificação do teste de HPV na presença do resultado da colpocitologia
continua não significativa. Analisando as razões de chance, tem-se que mantendo o
resultado da colpocitologia constante e dado um resultado da biópsia, a chance de
uma classificação correta do teste de HPV, é de 1,36 vezes a chance de uma
classificação incorreta, porém, essa razão de chance não é significativa ao nível de
32
5%. Por outro lado, mantendo o resultado do teste de HPV constante frente a um
resultado da biópsia, a chance de uma classificação correta da colpocitologia é de
3,92 vezes a chance de uma classificação incorreta, sendo essa razão de chance
significativa ao nível de 5%.
Tabela 9. Modelos de Regressão Logística.
Modelo (1)
Fonte
β
E.P.
Z
p
Odds
Intercepto
0,292
0,182
1,611
0,107
-
Colpocitologia
Modelo (2)
1,404
0,375
3,745
0,000
4,072
β
E.P.
Z
p
Odds
Intercepto
0,288
0,342
0,842
0,400
-
Teste HPV
0,530
0,382
1,387
0,166
1,699
E.P.
0,355
Z
0,147
p
0,884
Odds
Intercepto
β
0,052
Teste HPV
0,312
0,397
0,785
0,432
1,366
1,366
0,378
3,616
Colpocitologia
β = probabilidade de erro tipo II
E.P. = Erro padrão
0,000
3,921
Fonte
Modelo (3)
Fonte
-
Z = distribuição normal padrão
Com os modelos acima, têm-se as seguintes equações:
Modelo(1): Prop(Positivo
biópsia)
= exp(0,292 + 1,404 * colpocitologia)
1 + exp (0,292 + 1,404 * colpocitologia)
Modelo(2): Prop(Positivo
biópsia)
= exp(0,288 + 0,530 * teste de HPV)
1 + exp (0,288 + 0,530 * teste de HPV)
Modelo(3): Prop(Positivo
biópsia)
= exp(0,502 + 1366 * colpocitologia+0,312* Teste de HPV)
1+ exp(0,502 + 1366 * colpocitologia+0,312* Teste de HPV)
Nos modelos (1) e (2), se o resultado dos testes é positivo o modelo classifica
como positivo, dessa forma a especificidade, sensibilidade e valor total de
classificações corretas são os mesmos já apresentados com a tabela de contingência.
33
No modelo (3), tem-se três pontos de corte para o modelo considerar positiva a
classificação. O primeiro ponto de corte seria quando a probabilidade de um
resultado positivo fosse maior de 0,513, isso aconteceria considerando somente o
resultado do teste HPV positivo. O segundo ponto de corte seria quando a
probabilidade de um resultado positivo fosse maior que 0,590, isso aconteceria se
somente o resultado da colpocitologia fosse positivo. E o último ponto de corte seria
para quando a probabilidade fosse maior que 0,805 e isso aconteceria se o resultado
da
colpocitologia
e
do
teste
de
HPV
fosse
positivo.
A
melhor
relação
sensibilidade/especificidade ocorre com o ponto de corte de 0,590, ou seja, quando
considera-se somente os o resultado da colpocitologia. Isso já era esperado, uma vez
que o teste de HPV não é significativo no modelo (3).
Na tabela 10, pode-se verificar o valor da área da Curva ROC, no ponto de
corte que maximiza a área. A área da Curva ROC é uma estimativa do total de
classificações corretas do modelo, sendo que, quando maior a área sobre a Curva
ROC melhor a capacidade preditiva do modelo.
Tabela 10. Medidas Diagnósticas dos modelos ajustados.
Modelo
(1)
Modelo
(2)
Modelo
(3)
Modelo
(3)
Modelo
(3)
Sensibilidade Especificidade
Classificações
corretas
Cutoff
Área
0,573
0,643
45,80%
82,81%
57,94%
0,571
0,541
84,73%
23,43%
64,61%
0,513
-
88,55%
20,31%
66,15%
0,590
0,655
45,80%
82,81%
57,94%
0,805
-
41,98%
85,93%
56,51%
34
Desta forma, observando a tabela 10 e a figura 6, nota-se que a área do
teste de HPV é bem próxima da reta, e isso evidencia que a classificação é bem
próxima da classificação completamente ao acaso (0,50). Já a área da curva ROC
considerando os dois testes é praticamente igual à área da curva ROC considerando
somente a colpocitologia, ou seja, a associação dos dois testes não muda, de
maneira significativa, a capacidade de diagnosticar lesões.
Figura 6. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3).
35
6. DISCUSSÃO
A infecção pelo HPV é altamente prevalente entre as portadoras do HIV.
Muitas investigações longitudinais já comprovaram que mulheres infectadas pelo HIV
têm risco aumentado de infecção por todos os tipos de HPV, com aumento da
incidência de infecções múltiplas (MASSAD et al., 2001; JAMIESON et al., 2002;
CAMPOS et al., 2005). Palefsky et al. (1999) avaliaram 1.778 mulheres HIV positivo e
500 mulheres HIV negativo e encontraram uma prevalência de infecção pelo HPV,
por meio do método PCR, de 63% no grupo soropositivo e 30% no grupo
soronegativo. A mesma pesquisa referiu taxa de infecção pelo HPV de médio ou alto
risco de 30,9%.
A alta prevalência das neoplasias intraepiteliais cervicais em pacientes HIV
positivo tem sido repetidamente demonstrada em estudos usando exames citológicos
e histológicos. Uma metanálise de 15 estudos demonstrou uma odds ratio de
neoplasias cervicais de 8.8 para mulheres infectadas pelo HIV (MANDELBLAT et al.,
1999). A incidência de SIL relatada é de 8,3 casos por 100 mulheres ao ano em uma
população de pacientes HIV positivo e de 1,8 casos ao ano em mulheres
soronegativo para o HIV (ELLERBROCK et al., 2000).
multicêntricas – WIHS (Women´s
Duas grandes coortes
Interagency HIV Study) e HERS (HIV
Epidemiology Research Study) – demonstraram uma prevalência de SILs na citologia
em 17-18% nas HIV positivo e 3-5% nos controles soronegativos (CETJIN, HE;
2008).
A associação entre a infecção pelo HPV e as lesões neoplásicas do colo uterino
está bem estabelecida na literatura (DUERR et al., 2001). Zur Hausen (2009)
encontrou genomas de HPV de alto grau em mais de 95% das biópsias de câncer
cervical. Analisando a tabela 6, podemos observar que esta associação também foi
comprovada pelo presente estudo. Um total de 67,2% da
amostra apresentou
biópsia positiva e 82,1% das pacientes eram portadoras de algum tipo de HPV de alto
grau.
A infecção pelo HPV, por outro lado, não é determinante para o surgimento de
lesões. Na amostra estudada, 160 pacientes eram portadoras de HPVs oncogênicos e
131 apresentaram lesão à biópsia. Esse dado está em conformidade com resultados
de vários estudos que concluíram que outros fatores, além da infecção pelo vírus HPV
36
de alto risco, devem estar presentes para que a lesão cervical ocorra (TROTTIER E
FRANCO, 2005; HOWE et al., 2009).
6.1. COLPOCITOLOGIA
Analisando a acurácia dos testes diagnósticos, podemos observar que a
colpocitologia apresenta uma baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade
(82,81%), dado este confirmado por vários estudos. Dillner et al. (2008),
encontraram sensibilidade de 59,9% e especificidade de 95,4%. Mayrand et al.
(2007), encontraram, 55% de sensibilidade e 80,9% de especificidade.
Embora haja limitações, o Papanicolaou mostrou uma capacidade preditiva
significativa para lesões cervicais (p<0,001). Isso explica a redução dramática de
câncer cervical, em países desenvolvidos, que ocorreu após a década de 70, utilizando
apenas o rastreamento citológico (GAKIDOU et al., 2008).
O exame apresentou um percentual de classificações corretas, comparadas
com os resultados de biópsia, de 57,94%. A razão de chance revelou que diante de
um resultado de biópsia alterado, tem-se 4,07 vezes a chance de um exame citológico
apresentar alteração, com um intervalo de confiança entre 1,95 e 8,49.
Pode-se notar que, além do diagnóstico da colpocitologia ser significativo em
sua capacidade discriminativa, 82,8% dos resultados negativos são classificados
corretamente e 45,8% dos resultados positivos são classificados corretamente
(comparados com os resultados das biópsias).
6.2. TESTE DE HPV
O teste de HPV não demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando
uma sensibilidade de 84,73% e especificidade de 23,43%. A sensibilidade encontrada
é semelhante à de outros estudos, porém, a especificidade, embora mais baixa,
apresentou valor inferior aos observados na literatura. Mayrand et al. (2007),
encontraram uma sensibilidade de 82,8% e uma especificidade de 61,1%.
Sankaranarayanan et al. (2009), encontraram 90,2% de sensibilidade e 84,2% de
especificidade. Estes estudos avaliaram a população feminina geral, onde a
37
prevalência de HPV é menor e ainda foram limitados às pacientes acima de 25-30
anos. A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e, em
torno de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam infecções
transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente significativa.
Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendada apenas para
mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a especificidade do
método. A sensibilidade não é afetada pela idade (CUZICK et al., 2006).
Os valores preditivos de um teste diagnóstico são diretamente influenciados
pela prevalência da doença. Esta seria, então, uma explicação plausível para a
incapacidade preditiva do teste de HPV, pois a amostra analisada apresentou alta
prevalência de HPVs de alto grau (82,1%). As pacientes HIV positivo tendem a
apresentar lesões persistentes pelo vírus HPV.
incidência
de
lesões
persistentes
nas
Coortes demonstraram maior
soropositivas
(20%
versus
5%
nas
soronegativas) num período de estudo de 3 anos (ELLERBROCK et al., 2000). A
imunossupressão e a interação entre os vírus fazem com que o “clareamento” ou
eliminação viral fique comprometido, além de potencializar os genótipos oncogênicos
que se tornam mais agressivos e causam lesões cervicais num intervalo de tempo
menor quando comparados a mulheres imunocompetentes (WATTS et al., 1999;
ELLERBROCK et al., 2000).
Embora a capacidade preditiva do teste de HPV não ter sido estatisticamente
significante (p=0,163), o número de classificações corretas (concordância com
resultado de biópsias) foi de 64,61%. Possivelmente essa concordância se deve a
relação causal entre infecção pelo HPV oncogênico e desenvolvimento de lesões
intraepiteliais cervicais.
Analisando a tabela 5, observamos que o teste de HPV apresentou um número
maior de falso-positivos, o que é compreensível, uma vez que o teste não identifica
lesões, mas o principal agente etiológico das neoplasias cervicais.
Seu uso avalia indiretamente a presença de lesão, o que faz que com sua baixa
especificidade seja um fator limitante, principalmente numa população onde a
prevalência de HPVs oncogênicos é alta.
Os estudos atuais buscam identificar o papel do teste de HPV no rastreamento
das neoplasias cervicais uterinas, de forma que o exame contribua com sua alta
sensibilidade, não perdendo com sua baixa especificidade. E este parece ser o grande
desafio dos pesquisadores.
38
6.3. ASSOCIAÇÃO DA COLPOCITOLOGIA COM O TESTE DE HPV
Visando melhorar a eficácia do rastreamento, alguns estudos propuseram a
associação dos dois testes. Ratnam et al. (2000) concluíram através de um estudo
realizado no Canadá, que a adição do teste de HPV à citologia, como método de
rastreamento primário, resultou em ganhos substanciais na sensibilidade, sem
contudo, reduzir a especificidade. Outro estudo, realizado nos Estados Unidos,
demonstrou que o rastreamento do câncer cervical com citologia e teste de HPV
associados pode ser uma boa estratégia para mulheres acima dos trinta anos, com
aumento significativo na sensibilidade e na especificidade (BASEMAN et al., 2008)
Anttila et al. (2006) em estudo realizado na Finlândia, assim como Ronco e
Rossi (2008), avaliando mulheres da Itália, propõem o exame citológico para as
pacientes portadoras de HPVs oncogênicos como forma de selecionar aquelas que
serão referenciadas para a colposcopia.
No presente estudo, observamos, através das análises de regressão logística,
que a associação dos testes não trouxe ganhos na sensibilidade e na especificidade.
A qualidade preditiva da associação não aumentou quando comparado somente com
o modelo de colpocitologia. Isso nos mostra que a associação dos métodos de
rastreamento, na população estudada, não trouxe ganhos em acurácia e, por outro
lado, aumentaria os custos do rastreamento. A alta prevalência de HPV de alto grau
entre as pacientes da amostra parece ser, mais uma vez, o fator limitante.
Estudos mais recentes propõem o uso em separado dos testes. Ogilvie et al.
(2010) pesquisaram o rastreamento inicial com o teste de HPV. Àquelas pacientes
que apresentaram HPV de alto risco foram encaminhadas para realização do teste de
Papanicolaou e este, quando alterado, para a colposcopia A justificativa para o uso
do teste de HPV de forma isolada se baseia nos seguintes princípios: o rastreamento
deve ser feito através de exames que apresentem alta sensibilidade; 85-90% das
mulheres com teste de HPV negativo retornam para rotina de rastreamento sem
precisarem de se submeter a citologia, que fica reservada para as portadoras de
HPVs oncogênicos; o grande volume de amostras de rastreamento serão analisadas
por um exame não subjetivo, que pode ser automatizado. Apenas as mulheres com
teste de HPV positivo serão submetidas à citologia, diminuindo o volume de análises
(subjetivas) e permitindo, assim, uma melhora na qualidade dos exames.
39
Os resultados ainda não são conclusivos, mas esta parece ser uma forma
segura de rastreamento. Esta conduta se baseia em achados que demonstram que o
teste de HPV tem alto valor preditivo negativo (99%), sendo que as mulheres que
não apresentam HPVs oncogênicos tem um risco muito baixo de desenvolverem
lesões cervicais graves (DILLNER et al. 2008).
Não existem, até o momento, estudos consistentes em populações de
mulheres HIV positivo que nos permitam definir o papel do teste de HPV no
rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais, e talvez triar as pacientes que
serão submetidas à citologia não seja uma boa estratégia neste grupo, uma vez que
muitas das pacientes possuem algum tipo de HPV oncogênico. Independente do
teste utilizado, o mais importante é que estas mulheres sejam avaliadas
periodicamente por profissionais experientes e capazes de diagnosticar e tratar
oportunamente as lesões.
40
7. CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que a pesquisa de HPVs
oncogênicos, nas pacientes HIV positivo avaliadas, não se mostrou adequada para o
rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais e que a colpocitologia é um
exame eficaz para o rastreamento nessa população, pois demonstrou uma boa
capacidade preditiva.
41
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SCHAFER, A et al. The increased frequency of cervical dysplasia–neoplasia in women
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44
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ZUR HAUSEN, H. Papillomaviruses in causation of human cancers – a brief historical
account. Virology 2009; doi:10.1016/j.virol.2008.11.046.
45
9. ANEXOS
Anexo 1. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG.
46
Anexo 2. Parecer do Comitê de Ética e Pesquisa da Santa Casa – BH.
47
Anexo 3. Termo de consentimento livre e esclarecido.
TÍTULO DO PROJETO: “PROGRAMA MULTICÊNTRICO PARA CONTROLE E
PREVENÇÃO DAS LESÕES CERVICAIS DE ALTO RISCO E DO CÂNCER
CERVICO-UTERINO EM MULHERES PORTADORAS DO HIV.”
Está sendo feito um estudo no estado de Minas Gerais com as mulheres portadoras
do vírus da imunodeficiência humana (HIV) para detectar lesões que levam ao câncer no colo
uterino destas mulheres.
Esse estudo está sendo patrocinado pelo Ministério da Saúde – Secretaria de Políticas
de Saúde – Coordenação Nacional de DST/AIDS. O Dr. Victor Hugo de Melo é o seu
coordenador na Universidade Federal de Minas Gerais (UFMG) e no estado de Minas Gerais.
Você está sendo convidada a participar. Antes de decidir, queremos informar-lhe
sobre a pesquisa por meio deste termo de consentimento. Você poderá fazer perguntas a
qualquer momento. Se decidir fazer parte do estudo, será solicitado que assine este termo de
consentimento.
POR QUE ESTE ESTUDO ESTÁ SENDO REALIZADO?
A síndrome da imunodeficiência adquirida (AIDS) é uma doença que destrói o sistema
imunológico do organismo (defesas do organismo para combater as infecções), deixando uma
pessoa incapaz de lutar contra doenças que ameaçam a vida.
Pretendemos com este estudo obter informações sobre a associação que existe entre
a diminuição das defesas do organismo à presença do papilomavírus humano (HPV), outras
doenças sexualmente transmissíveis (DST), levando a lesões pré-cancerosas e cancerosas no
colo uterino das mulheres portadoras do HIV.
Essas informações serão usadas para melhorar o acompanhamento e tratamento das
lesões no colo uterino, prevenindo o câncer, porque a maioria das mulheres portadoras do
HIV (mais de 80%) é portadora do HPV (vírus que pode causar o câncer no colo uterino).
Os procedimentos realizados neste estudo são os mesmos que você receberia, caso
opte por não participar dele.
O QUE EU PRECISO FAZER NAS VISITAS DO ESTUDO?
Se você decidir participar neste estudo, serão colhidas informações sobre a sua saúde
e relacionadas a ela em todas as suas consultas.
QUE EXAMES E ANÁLISES DE LABORATÓRIO SERÃO FEITOS NAS VISITAS
DO ESTUDO?
Será realizado um exame ginecológico completo com coleta de material para citologia
oncótica (igual à realizada anualmente para prevenção do câncer do colo uterino em qualquer
mulher), coleta de material para PCR para HPV (feita com a mesma espátula usada para
colher a citologia oncótica).
Necessitaremos que você faça exames de sangue que ajudarão o seu médico a
acompanhar como agem as defesas do seu corpo para auxiliar na resposta ao tratamento
ginecológico que se fizer necessário para a sua cura ou um melhor controle da lesão précancerosa.
48
Para a realização destes procedimentos descritos aqui, poderá ser necessário que
você compareça a mais de uma consulta.
QUANTAS MULHERES PARTICIPARÃO DESTE ESTUDO E DURANTE QUANTO
TEMPO?
Estima-se a participação de aproximadamente 550 mulheres de diferentes cidades do
estado de Minas Gerais que farão parte neste estudo.
QUAIS SÃO OS RISCOS DESTE ESTUDO?
Os riscos são muito baixos. Não há riscos importantes na coleta do material para
prevenção do câncer do colo uterino, apenas um leve desconforto ou uma cólica leve.
Quando houver necessidade de biópsia no colo uterino, você poderá sentir leve cólica,
raramente poderá ocorrer sangramento aumentado e/ou desmaio.
Caso necessite de cauterização química ou de eletrocauterização, poderá sentir
um pouco de dor em cólicas que será minimizada, dependendo da região a ser tratada, com
anestésicos locais.
Como em todo procedimento médico, existe a possibilidade de insucesso no
diagnóstico e tratamento dessas lesões. Sabe-se que nas mulheres portadoras do HIV a
porcentagem de recidiva (retorno) das lesões do colo uterino é mais alta do que nas
mulheres não-portadoras do HIV. Mas, todos os esforços serão feitos no sentido de minimizar
as complicações decorrentes desta condição.
HÁ BENEFÍCIOS DA PARTICIPAÇÃO NESTE ESTUDO?
Sim. Para você, de imediato: terá a possibilidade de diagnóstico e tratamento de suas
lesões no colo uterino, mas é bom lembrar que é o mesmo que você teria se optasse por não
participar do estudo ou se desejar desistir de sua participação neste estudo.
Para os médicos: as informações obtidas neste estudo poderão ajudá-los a descobrir
mais sobre as lesões pré-cancerosas no colo uterino das mulheres portadoras do HIV.
Pretende-se saber se há associação da carga viral (quantidade do vírus - HIV - no corpo) ou a
contagem de linfócitos CD4 (são as células da defesa do corpo) determinando a presença ou
gravidade dessas lesões no colo uterino e infecções, como pelo HPV, que levam ao câncer.
Espera-se que com estes conhecimentos tenhamos mais facilidades no manejo dessas
pacientes portadoras do HIV, contribuindo para a redução desse câncer cérvico-uterino e
melhora na qualidade da vida sexual dessas pacientes.
CONFIDENCIALIDADE
Serão feitos esforços no sentido de manter os prontuários médicos confidenciais
(privados), embora não se possa garantir absoluta confidencialidade. O seu prontuário
médico poderá ser aberto, se exigido por lei. Os resultados dos seus exames serão mantidos
em sigilo. Entretanto, esses prontuários poderão ser vistos por indivíduos que trabalham
neste estudo e os resultados poderão ser publicados em revistas científicas. Você não será
pessoalmente identificada em nenhuma publicação resultante da informação obtida neste
estudo.
49
HÁ ALGUM CUSTO PARA MIM?
Não há custo algum para você relacionado com as visitas clínicas, exames ou testes
de laboratório, em conexão com o estudo.
EU RECEBEREI ALGUM PAGAMENTO?
Você não receberá qualquer tipo de remuneração (pagamento) por estar neste
estudo. Da mesma forma, não existe remuneração para os pesquisadores.
O QUE ACONTECERÁ SE EU SOFRER LESÃO?
Se você sofrer algum tipo de lesão em consequência deste estudo, o ambulatório ao
qual você está sendo acompanhada em qualquer uma das diversas cidades de Minas Gerais
(unidades clínicas) envolvidas neste estudo dispensará a você o tratamento necessário e
imediato da lesão. Será comunicado onde você poderá receber tratamento adicional das
lesões, se for o caso. Você terá também apoio adicional no Centro de Treinamento e
Referências em Doenças Infecciosas e Parasitárias da UFMG/PBH (CTR-DIP). Não existe
qualquer programa de pagamento a você, mas você não estará renunciando a nenhum
direito legal ao assinar este termo de consentimento.
QUAIS SÃO OS MEUS DIREITOS POR PARTICIPAR DA PESQUISA?
Sua participação na pesquisa é completamente voluntária. Você tem o direito de
recusar a participar da pesquisa a qualquer momento, sem prejuízo do seu tratamento.
DECLARAÇÃO DE CONSENTIMENTO
Eu li este termo de consentimento (ou alguém o explicou para mim), todas as minhas
perguntas foram respondidas e concordo em tomar parte neste estudo. Estou ciente de que
eu posso sair a qualquer momento, sem perder o direito de receber cuidados médicos.
Nome da paciente: ___________________________________
Assinatura da paciente: ________________________________
Data: ____ / ____ / _____
_________________________
_________________________
Coordenador do Projeto
Professor / Médico
Prof. Dr. Victor Hugo de Melo
Cidade / Telefone
Belo Horizonte
Data: ____ / ____ / ____
Fone: (31)9968-2401/(31)3273-5233
Comitê de Ética e Pesquisa da UFMG. Telefone: (31)3248-9364
50
Anexo 4. Questionário Padrão.
Questionário de primeira consulta e retornos do multicêntrico
CTR-DIP
Orestes Diniz
(
) primeira consulta
(
) _______ retorno
0. Identificador ___________
1. Numero de ordem (Não preencher) _____________
2. Paciente _____________________________________________________
3. Registro _____________________
4. Data de nascimento (_______/_______/___________)
5. Data da entrevista (_______/_______/___________)
6. Idade (_______)
7. Estado civil
(_____)
8. Motivo da consulta
(______)
9. Uso de anti-retrovirais
(______)
10. Tempo de uso de anti-retrovirais (_________)
11. Forma de contágio (_______)
12. Contagem de linfócitos T CD4 ( _____________ )
13. Contagem de linfócitos T CD8 ( _____________ )
14. Data da contagem de células T CD4 E T CD8 (____/_____/_______)
15. Doença indicadora de Aids – Categoria C (______)
16. Qual doença categoria C (_______)
17. Categoria B
(_______)
18. Qual doença da categoria B (_______)
19. Categoria A (_________)
20. Classificação do CDC
(_________)
21. Data da classificação do CDC
( _______/_______/________)
22. Mudança na categoria do CDC ( _______ )
23. Carga viral do HIV CV ________________________
24. Data da carga viral ( ______/________/__________ )
25. Menarca __________
26. Sexarca _________
27. Número de parceiros sexuais durante a vida ( __________)
28. Número de parceiro no último ano ( _________ )
29. Tabagismo
(_______)
30. Tempo de tabagismo
________
51
31. Tempo de ex-tabagismo _________
32. Uso atual de drogas injetáveis
33. Tipo de trabalho
(______)
(________)
34. Tempo de escolaridade
_______Anos
35. Contracepção atual
(_______)
36. Gesta ________
37. Para _________
38. Aborto _________
39. Vulvoscopia
(________)
40. Biópsia de vulva
(________)
41. Data da biópsia de vulva ( ______/_______/_________ )
42. Vaginoscopia
(_______)
43. Biópsia de vagina
(______)
44. Data da biópsia de vagina
45. Colposcopia do colo
( _____/______/________ )
(__________)
46. Tipo dealteração colposcópica no colo uterino
(________)
47. Biópsia do colo uterino (________)
48. Data da biópsia de colo uterino
( _______/________/______ )
49. Citologia oncótica (______)
50. Data da colpocitologia oncótica ( ______/_______/_______ )
51. PCR
(________)
52. Presença HPV (_______)
53. HPV6(____) 54.HPV11 (____) 55. HPV16 (___) 56. HPV18 (____)
57. HPV31 (_____) 58. HPV33 (_______) 59. HPV35 (________)
60. Outros tipos de HPV ( ______ )
61. Outro tipo 1 ( _____________ )
62. Outro tipo 2 ( ______________ )
63. Outro tipo 3 ( ______________ )
64. Data da PCR
( ______/_______/_________ )
65. Multiplicidade do HPV ( ____________ )
66. Risco viral do HPV ( _______________ )
67. Mudança de parceiro sexual após a última consulta ( _______ )
68. Tratamento no colo uterino ( ________ )
69. Data do tratamento do colo uterino ( ______/_______/_________ )
70. Se alguma vez na vida já tratou. Quando foi. ( __________ )
52
Anexo 5. Classificação citológica de Bethesda 1991.
- Adequação das lâminas:
Satisfatória
Insatisfatória
- Dentro dos limites da normalidade
- Alterações celulares benignas (reativas)
- Anormalidades em células epiteliais
- Em células escamosas
ASCUS – Atipias celulares de grau indeterminado
LSIL – Lesão intraepitelial de baixo grau – condilomas e NIC 1
HSIL – Lesão intraepitelial de alto grau – NIC 2 e 3
Carcinoma de células escamosas
- Em células glandulares
AGUS – Atipias em células glandulares de grau indeterminado
Adenocarcinoma
53
Anexo 6. Classificação colposcópica internacional aprovada pela Federação
Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia (IFCPC), Roma, 1990.
A) Achados colposcópicos normais
Epitélio pavimentoso original
Epitélio cilíndrico
Zona de transformação normal
D) Colposcopia insatisfatória
Junção escamocolunar não-visualizada
Inflamação grave ou atrofia grave
Colo não-visualizável
B) Achados colposcópicos anormais
E) Miscelânia
1) Dentro da zona de transformação
Micropapilas não-acetorreatoras
Epitélio branco*
Condiloma exofítico
Plano
Inflamação
Micropapilar ou microconvoluto
Atrofia
Pontilhado*
Ulceração
Mosaico*
Outros
Leucoplasia*
Área iodo-negativo
(*) Especificar o grau
Grau 1
Vasos atípicos*
Epitélio acetobranco fino
2) Fora da zona de transformação
Mosaico regular
(ectocérvice, vagina)
Pontilhado regular
Epitélio branco*
Leucoplasia fina
Vasos atípicos
Plano
Micropapilar ou microconvoluto
Grau 2
Pontilhado*
Epitélio acetobranco
Mosaico*
espessado
Mosaico irregular
Leucoplasia*
Pontilhado irregular
Área iodo-negativo
Leucoplasia espessada
Vasos atípicos*
Vasos atípicos
C) Suspeita de carcinoma invasor
Fonte: De Palo (1996, p. 43).
54
Anexo 7. Descrição histopatológica baseada na classificação de Richart (1973).
Grau da neoplasia intraepitelial
Características da histopatologia
cervical (NIC)
Lesões que apresentam o terço basal do
NIC 1
epitélio acometido por células com distúrbio de
polarização e maturação.
Lesões que apresentam dois terços basais do
NIC 2
epitélio acometidos por células com
pleomorfismo moderado, aumento da relação
núcleo/citoplasma e cromatina granular.
Lesões que apresentam mais de dois terços do
epitélio acometido por células com
NIC 3
pleomorfismo acentuado, cromatina granulosa
e nucleomegalia acentuada. Neste grupo são
incluídas as lesões que acometem todo o
epitélio, porém, sem sinais de invasão.
Fonte: Wright, Kurman e Ferenczy (2002).
55
Anexo 8. Terminologia para a descrição histopatológica das lesões precursoras do
câncer cervical, segundo a orientação de Wright et al. (1994), baseada na
classificação proposta por Richart (1973).
WHO/ISGYP* classificação
Terminologia do Sistema de Bethesda
Displasia leve (NIC 1)
Lesão intraepitelial escamosa de baixo grau
(SIL de baixo grau = LSIL)
Displasia moderada (NIC 2)
Displasia grave/carcinoma in situ
(NIC 3)
Lesão intraepitelial escamosa de alto grau (SIL
de alto grau = HSIL)
*World Health Organization and International Society of Gynecological Pathologists.
Fonte: Wright, Kurman e Ferenczy (2002, p. 256).
56
Anexo 9. Texto preliminar do artigo da dissertação.
USO DA BIOLOGIA MOLECULAR NO RASTREAMENTO PRIMÁRIO DAS
NEOPLASIAS INTRAEPITELIAIS CERVICAIS EM MULHERES PORTADORAS
DO VÍRUS DA IMUNODEFICIÊNCIA HUMANA
Rocha, G.A.1; Simões, R.T. 1; Lima, M.I.M. 1; Melo, V.H. 2
1.
Núcleo de Pós-Graduação e Pesquisa do Hospital da Santa Casa de Belo Horizonte,
MG – Brasil;
2.
Professor associado da Faculdade de Medicina da Universidade
Federal de Minas Gerais.
RESUMO
Introdução: o câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no
Brasil e no mundo. Na busca por um diagnóstico mais precoce e efetivo das lesões
cervicais, a pesquisa de HPVs oncogênicos é cada vez mais utilizada. Desde o final da
década de 70, quando surgiu a AIDS, observamos uma feminilização da doença. No
final de 2009, cerca de 33,3 milhões de pessoas estavam vivendo com o HIV em
todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres. Considerando que
mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao desenvolvimento de lesões cervicais
precursoras de câncer, o rastreamento nesta população, em especial, deve ser
rigoroso. Objetivo: avaliar o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias
intraepiteliais cervicais, nas mulheres HIV positivo, e compará-la ao exame citológico,
utilizado rotineiramente. Método: estudo transversal multicêntrico, envolvendo 196
pacientes recrutadas no período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011. Todas foram
submetidas a exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical,
coleta de esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. A
capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV foi comparada com o
resultado da biópsia (padrão ouro). Resultado: a colpocitologia apresentou uma
baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade (82,81%), dado este confirmado
por vários estudos. Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade
preditiva significativa para lesões cervicais (P-valor <0,001). O teste de HPV não
demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando uma sensibilidade de
84,73% e especificidade de 23,43% (P-valor 0,163). Conclusões: o teste de HPV não
se mostrou adequado para o rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais nas
pacientes HIV positivo. A colpocitologia é um exame eficaz para o rastreamento, pois
mostrou uma boa capacidade preditiva.
Palavras-chave: Vírus da imunodeficiência humana.
humano. Neoplasia intraepitelial cervical/ rastreamento.
Papilomavírus
57
INTRODUÇÃO
O câncer cervical é o segundo câncer mais comum em mulheres no Brasil e
no mundo. Oitenta e três por cento dos casos de mortes ocorreram em países em
desenvolvimento, onde o câncer cervical é responsável por 15% das neoplasias
malignas em mulheres. Nos países desenvolvidos este percentual é muito menor,
correspondendo a 3,6% dos casos de câncer (GAKIDOU et al., 2008). No Brasil
estima-se que, em 2010, houve 18.430 novos casos no país, segundo dados do INCA
(2011).
Nas décadas de 60 e 70 a incidência dessas neoplasias em países
desenvolvidos era semelhante à dos países em desenvolvimento. A redução da
incidência do câncer cervical nos países desenvolvidos e, consequentemente, da
mortalidade a ele associada é atribuída a programas efetivos de rastreamento
utilizando o Teste de Papanicolaou. Entretanto, este teste possui algumas limitações
como método de rastreamento, incluindo baixa sensibilidade, baixo valor preditivo
positivo e baixa reprodutibilidade (BASEMAN et al., 2008).
Baseado nas evidências de que a infecção pelo Papilomavírus Humano (HPV)
seja a causa primária do câncer cervical (ZUR HAUSEN, 2009), a pesquisa de HPVs
carcinogênicos foi recentemente introduzida em alguns países como método de
rastreamento das neoplasias cervicais (CASTLE, 2008). Em 2003 o Food and Drug
Association (FDA) aprovou o teste de Captura Híbrida II, associado ou não ao Teste
de Papanicolaou, como teste de rastreamento primário em mulheres acima dos 30
anos de idade (BASEMAN et al., 2008).
O teste de HPV identifica, através de técnicas de biologia molecular, as
mulheres portadoras de HPVs oncogênicos e assim, seleciona aquelas que devem ser
submetidas a métodos diagnósticos mais específicos e acompanhamento clínico mais
rigoroso. As pesquisas recentes buscam entender como o uso da biologia molecular
poderia ser aplicado no rastreamento primário de lesões cervicais, aumentado, assim,
o número de diagnósticos precoces.
Sabe-se que a pesquisa molecular de HPV oncogênico (teste de HPV) é mais
sensível, mas menos específico, pois não identifica lesões intra-epiteliais – lesões
precursoras das neoplasias cervicais maligna - como a citologia convencional
ou
Papanicolaou (RATNAM et al., 2000). Metanálises mostram que a sensibilidade de
um único exame citológico para detectar neoplasias intraepitelais cervicais ou câncer
cervical invasor é menor que 60% (OGILVIE et al., 2010).
58
Cuzick et al. (2006) encontraram sensibilidade de 96,1% (IC 5%= 94,297,4%) para o diagnóstico de lesões intra-epiteliais de alto grau, usando teste de
biologia molecular para o HPV, e observaram que o teste não se alterou com a idade
das pacientes. A especificidade geral encontrada foi 90,7% (IC95%= 90,4 - 91,1%).
Analisada por grupos etários, a especificidade aumentou com a idade das pacientes:
76,5% (IC95%= 72,8-79,8%) nas mulheres mais jovens e 93,3% (IC95%= 92,993,6%) nas mulheres com 35 anos ou mais.
Desde o final da década de 70, quando surgiu a síndrome da imunodeficiência
adquirida (AIDS), observamos uma série de mudanças epidemiológicas. Atualmente
vemos uma feminilização e pauperização da doença. No final de 2009, cerca de 33,3
milhões de pessoas estavam vivendo com o vírus da imunodeficiência humana (HIV)
em todo o mundo, sendo quase metade constituída por mulheres (UNAIDS, 2010).
Estima-se nessa população prevalência de neoplasia intraepitelial cervical
(NIC) de 20 a 40% (ELLERBROCK et al., 2000). A imunossupressão associada ao
vírus da imunodeficiência humana (HIV) aumenta o risco da infecção pelo HPV, da
sua persistência e, consequentemente, do desenvolvimento da NIC. Alguns estudos
ressaltaram que o risco de NIC está associado a baixos níveis de linfócitos TCD4+
(SCHAFER et al., 1991 e CETJEN HE, 2008).
Considerando que mulheres HIV positivo estão mais vulneráveis ao
desenvolvimento de lesões cervicais precursoras de câncer, o rastreamento nesta
população, em especial, deve ser rigoroso. Assim, o presente estudo pretende avaliar
o papel da pesquisa do HPV no diagnóstico de neoplasias intraepiteliais cervicais e
compará-la ao exame citológico, utilizado rotineiramente.
DESENHO DO ESTUDO E METODOLOGIA
Trata-se de um estudo transversal envolvendo pacientes recrutadas no
período de Abril de 1998 a Fevereiro de 2011 nos seguintes serviços: Ambulatório de
Ginecologia do Centro de Treinamento e Referência em Doenças Infecciosas e
Parasitárias Orestes Diniz (CTR-DIP) da Prefeitura de Belo Horizonte (PBH), em
convênio com a UFMG e nos serviços ambulatoriais de atendimento a pacientes
portadoras do HIV das prefeituras de Barbacena, Betim, Conselheiro Lafaiete e
Divinópolis, MG.
Os critérios de inclusão foram: mulheres portadoras de HIV/AIDS rastreadas
pelo
enzyme-linked
immunoabsorbent
assay
(ELISA)
e
confirmadas
pela
59
imunofluorescência indireta ou western blot, maiores de 18 anos, que foram
acompanhadas com coleta de citologia, pesquisa de HPV, colposcopia e biópsia
dirigida; e mulheres que concordaram em participar da pesquisa através da
assinatura do termo de consentimento. De um total de 530 mulheres, 196 foram
incluídas no estudo.
Todas as pacientes que aceitaram participar do estudo foram submetidas a
exame ginecológico completo, coleta de citologia oncótica cervical, coleta de
esfregaço cervical para pesquisa de HPV e seus genótipos, e colposcopia. Aquelas
com lesões colposcópias foram submetidas à biópsia dirigida do colo uterino. O
acompanhamento foi semestral ou anual, de acordo com as indicações clínicas de
cada caso.
Os laudos dos exames citológicos foram emitidos pelos laboratórios
conveniados segundo a classificação de Papanicolaou e/ou Bethesda 1991. A
classificação colposcópica adotada neste estudo foi a nomenclatura proposta pelo
Comitê da Federação Internacional de Patologia Cervical e Colposcopia, Roma –
Itália, maio de 1990.
A biópsia, quando houve indicação, foi dirigida pela colposcopia em um ou
mais locais de maior alteração, utilizando-se a pinça Professor Medina ou similar.
Com base na literatura, a análise e a descrição histopatológica neste estudo
seguiram a orientação de Wright et al. (1994), baseada na classificação proposta por
Richart ,1973.
Até o ano de 2006, a identificação dos tipos virais era realizada por meio da
PCR tradicional (análise em gel de agarose a 2%), com pesquisa através de
iniciadores específicos (6, 11, 16, 18, 31, 33 e 35). A partir daquele ano, foi iniciada
a realização do sequenciamento em todas as amostras e foram encontrados novos
genótipos virais. Em 2008, foram acrescentados à pesquisa de outros tipos virais (39,
45, 56 e 58). A reação de sequenciamento passou a ser feita antes da pesquisa com
iniciadores específicos.
Utilizadas para caracterização da amostra: idade, estado civil, uso de antiretrovirais (ARV), tempo de uso dos ARV, forma de contágio, classificação do CDC
(Aids ou não Aids), sexarca, número de parceiros durante toda a vida, tabagismo,
tempo de escolaridade e tratamento prévio do colo do útero.
60
Teste de HPV
Teste positivo: presença de um ou mais subtipos de HPV de alto grau
associado(s) ou não a subtipos de baixo grau pesquisados na amostra
coletada da cérvice uterina.
Teste negativo: ausência de HPV de alto grau, mesmo apresentando algum
subtipo de baixo grau na amostra analisada.
Citologia
Exame positivo: presença de alterações sugestivas de efeito citopático do HPV,
lesão intra-epitelial de baixo grau, lesão intra-epitelial de alto grau/carcinoma
in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor, alterações de células
escamosas de significado indeterminado, possivelmente não neoplásicas
(ASCUS); alterações de células escamosas de significado indeterminado, não
podendo excluir lesão de alto grau (ASC-H) e adenocarcinoma.
Exame negativo: normal (inclui metaplasia escamosa e alterações celulares
benignas) e alterações inflamatórias (inclui cervicite crônica, infecções por
bactérias, fungos e protozoários).
Biópsia de colo uterino
Exame normal: normal (incluindo alterações metaplásicas) e cervicite (leve,
moderada ou acentuada).
Exame alterado: alterações compatíveis com infecção pelo HPV, NIC I, NIC II,
NIC III/carcinoma in situ, carcinoma microinvasor, carcinoma invasor e
adenocarcinoma.
Método estatístico
Para verificar se a colpocitologia e o tese de HPV tinham uma capacidade
preditiva significativa sobre os resultados da biópsia (padrão ouro), ou para verificar
se existia dependência entre o resultado da biópsia e os resultados dos testes, foi
utilizado o teste de Qui-Quadrado.
61
As medidas de Especificidade, Sensibilidade e o total de classificações
corretas para os testes aplicados de forma isolada foram calculados sobre a tabela
de contingência.
Para verificar a capacidade preditiva dos dois testes juntos foi utilizada a
Regressão Logística, e, a partir dos valores de sensibilidade e especificidade para
cada ponto de corte, foi obtida a Curva ROC para os testes aplicados de forma
isolada e em conjunto. O software utilizado na análise foi R versão 2.13.1 (www.Rproject.org).
RESULTADOS
O estudo foi realizado sobre 196 unidades amostrais de 156 indivíduos
diferentes. As pacientes que retornaram e que se submeteram aos exames
novamente foram consideradas como nova unidade amostral (n).
Tem-se que a idade média dos indivíduos do estudo é de 33,72 anos, sendo
que a idade mínima observada é de 18 anos e a máxima 60 anos. A idade média da
primeira relação sexual é de 17,73 anos. Já o número médio de parceiros é de 4,44,
sendo que o número máximo foi 10. O tempo médio de escolaridade é de 7,36 anos.
Em relação ao estado civil,
52,3% da amostra se declararam solteiras,
divorciadas ou separadas, 28,2% eram casadas e 8,2% viúvas.
O uso de anti-retrovirais estava presente em 69,9% das pacientes e 8,3%
fizeram uso temporário durante período gestacional.
Quando questionadas sobre como adquiriram a infecção pelo HIV, a forma de
contágio mais comumente relatada nesse grupo foi a sexual: 98,9% dos casos.
Somente 1,2% declarou ter adquirido o vírus através de hemoderivados ou uso de
drogas.
Segundo a classificação do CDC, 1993, 39,8% foram classificadas como Aids
e 60,2% como portadoras do HIV.
A maioria das pacientes não eram tabagistas, 63,1%. 21,5% se declararam
fumantes e 15,4 ex-tabagistas.
Quando questionadas sobre tratamento prévio do colo uterino, 46,4% nunca
tratou e 53,7% já havia se submetido a algum tipo de tratamento.
Das biópsias realizados,
67,2% foram positivas. O diagnóstico da
colpocitologia classifica 36,4% como positivos e o teste da HPV classifica 82,1%
como positivos.
62
Análise de Poder
Para o teste Qui-Quadrado, considerando o tamanho do efeito médio,
sugerido por Cohen (1988) e um nível de significância de 5%, tem-se um poder do
teste de 0,987. O poder do teste geralmente aconselhável em testes de hipóteses é
de valores superiores a 0,80. Dessa forma o tamanho da amostra de 195 unidades
amostrais, alcança um poder do teste adequado, sugerindo que o tamanho amostral
utilizado é suficiente para testar as hipóteses do teste Qui-Quadrado.
Análise estatística
Tabela 1.
Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e
Colpocitologia.
Biopsia
Colpocitologia
Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
Negativo
53
82,8
11
17,2
64
100
Positivo
71
54,2
60
45,8
131
100
Total
124
63,6
71
36,4
195
100
I.C. = intervalo de confiança
L.I. = limite inferior
p
<0,001
Odds
I.C. 95%
L.I.
L.S.
1
-
-
4,07
1,95
8,49
L.S. = limite superior
n = número amostral
Analisando a tabela 1, podemos observar que existe uma associação
significativa entre os resultados da biópsia e o diagnóstico da colpocitologia, uma vez
que o valor de p é menor que 0,05. Com a razão de chance, tem-se que quando o
resultado da biópsia é positivo a chance da classificação da colpocitologia ser
também positiva é de 4,07 vezes, quando comparado se o resultado da biópsia fosse
negativo. Esse valor, com 95% de confiança, estará entre 1,95 e 8,49.
63
Tabela 2. Tabela de Contingência e teste Qui-Quadrado entre Biópsia e teste HPV
Biópsia
Teste HPV
Negativo
Positivo
Total
n
%
n
%
n
%
Negativo
15
23,4
49
76,6
64
100
Positivo
20
15,3
111
84,7
131
100
Total
35
17,9
160
82,1
195
100
I.C. = intervalo de confiança
L.I. = limite inferior
p
0,163
Odds
I.C. 95%
L.I.
L.S.
1
-
-
1,70
0,80
3,59
L.S. = limite superior
n= número amostral
Na tabela 2 encontram-se os resultados da classificação do teste de HPV.
Podemos observar que a capacidade de classificação não é significativa (pvalor=0,163), ou seja, a amostra observada não gera evidências que
exista
dependência entre os resultados da biópsia e do teste de HPV. Pode-se verificar,
também, que dos resultados negativos 23,4% são classificados corretamente e
84,7% dos resultados positivos são classificados corretamente.
Com a razão de chance, tem-se que: frente a um resultado da biópsia a
chance dessa classificação ser correta pelo teste de HPV é de 1,70 vezes sobre a
chance de uma classificação incorreta. Porém, essa razão de chance não é
significativa ao nível de 5%.
A classificação realizada pela colpocitologia tem especificidade de 82,81%,
uma sensibilidade de 45,8% e um total de classificações corretas de 57,94%
(concordância com as biópsias). Já a classificação realizada pelo teste de HPV tem
especificidade de 23,43%, uma sensibilidade de 84,73% e um total de classificações
corretas de 64,61%.
Para verificar capacidade preditiva da colpocitologia e do teste de HPV juntos,
foi feito uma Regressão Logística considerando os testes como variáveis
dependentes para predizer o resultado da biópsia. Analisando as razões de chance,
tem-se que mantendo o resultado da colpocitologia constante e dado um resultado
da biópsia, a chance de uma classificação correta do teste de HPV, é de 1,36 vezes a
chance de uma classificação incorreta, porém, essa razão de chance não é
significativa ao nível de 5%. Por outro lado, mantendo o resultado do teste de HPV
constante frente a um resultado da biópsia, a chance de uma classificação correta da
colpocitologia é de 3,92 vezes a chance de uma classificação incorreta, sendo essa
64
razão de chance significativa ao nível de 5%. Os modelos de regressão logística
foram expressos através de curvas ROC, cuja área é uma estimativa do total de
classificações corretas do modelo, sendo que, quando maior a área sobre a Curva
ROC melhor a capacidade preditiva do modelo.
Figura 1. Curva ROC, Modelo(1), Modelo(2) e Modelo(3)
Nos gráficos acima, nota-se que a área do teste de HPV é bem próxima da
reta, e isso evidencia que a classificação é bem próxima da classificação
completamente ao acaso (0,50). Já a área da curva ROC considerando os dois testes
é praticamente igual a área da curva ROC considerando somente a colpocitologia, ou
seja, a associação dos dois testes não muda, de maneira significativa, a capacidade
de diagnosticar lesões.
DISCUSSÃO
A infecção pelo HPV é altamente prevalente entre as portadoras do HIV.
Muitas investigações longitudinais já comprovaram que mulheres infectadas pelo HIV
têm risco aumentado de infecção por todos os tipos de HPV, com aumento da
incidência de infecções múltiplas (MASSAD et al., 2001; JAMIESON et al., 2002;
CAMPOS et al., 2005).
65
A associação entre a infecção pelo HPV e as lesões neoplásicas do colo
uterino está bem estabelecida na literatura (DUERR et al., 2001). Zur Hausen
encontrou genomas de HPV de alto grau em mais de 95% das biópsias de câncer
cervical (ZUR HAUSEN, 2009). Esta associação também foi comprovada pelo
presente estudo. Um total de 67,2% da amostra apresentou biópsia positiva e 82,1%
das pacientes eram portadoras de algum tipo de HPV de alto grau.
Analisando a acurácia dos testes diagnósticos, podemos observar que a
colpocitologia apresenta uma baixa sensibilidade (45,8%) e alta especificidade
(82,81%), dado este confirmado por vários estudos. Dillner et al. (2008),
encontraram sensibilidade de 59,9% e especificidade de 95,4%. Mayrand et al.
(2007), encontraram, 55% de sensibilidade e 80,9% de especificidade.
Embora haja limitações, o teste mostrou uma capacidade preditiva
significativa para lesões cervicais (P-valor <0,001). Isso explica a redução dramática
de câncer cervical, em países desenvolvidos, que ocorreu após a década de 70,
utilizando apenas o rastreamento citológico (GAKIDOU et al., 2008).
O teste de HPV não demonstrou uma boa capacidade preditiva, apresentando
uma sensibilidade de 84,73% e especificidade de 23,43%. A sensibilidade
encontrada é semelhante à de outros estudos, porém, a especificidade, embora mais
baixa, apresentou valor inferior aos observados na literatura. Mayrand et al. (2007),
encontraram uma sensibilidade de 82,8% e uma especificidade de 61,1%.
Sankaranarayanan et al. (2009), encontraram 90,2% de sensibilidade e 84,2% de
especificidade. Estes estudos avaliaram a população feminina geral, onde a
prevalência de HPV é menor e ainda foram limitados às pacientes acima de 25-30
anos.
A infecção pelo HPV entre as mulheres declina após os 25 anos de idade e,
em torno de 35 a 40 anos, atinge um platô. Mulheres mais jovens apresentam
infecções transitórias que regridem rapidamente, sem causar doença clinicamente
significativa. Assim, o uso da pesquisa de HPVs oncogênicos tem sido recomendada
apenas para mulheres acima dos 30 anos de idade, aumentando, assim, a
especificidade do método. A sensibilidade não é afetada pela idade (CUZICK et. al.,
2006).
Os valores preditivos de um teste diagnóstico são diretamente influenciados
pela prevalência da doença. Esta seria, então, uma explicação plausível para a
incapacidade preditiva do teste de HPV, pois a amostra analisada apresentou alta
prevalência de HPVs de alto grau (82,1%). As pacientes HIV positivo tendem a
apresentar lesões persistentes pelo vírus HPV. Coortes tem demonstrado maior
66
incidência de lesões persistentes nas soropositivas (20% versus 5% nas
soronegativas) num período de estudo de 3 anos (ELLERBROCK et al., 2000). A
imunossupressão e a interação entre os vírus fazem com que o “clareamento” ou
eliminação viral fique comprometido, além de potencializar os genótipos oncogênicos
que se tornam mais agressivos e causam lesões cervicais num intervalo de tempo
menor quando comparados a mulheres imunocompetentes (WATTS et al., 1999;
ELLERBROCK et al., 2000).
Embora a capacidade preditiva do teste de HPV não ter sido estatisticamente
significante (P-valor 0,163), o número de classificações corretas (concordância com
resultado de biópsias) foi de 64,61%. Possivelmente esta concordância se deve a
relação causal entre infecção pelo HPV oncogênico e desenvolvimento de lesões
intraepiteliais cervicais.
Através das análises de regressão logística, observamos que a associação dos
testes não trouxe ganhos na sensibilidade e na especificidade. A qualidade preditiva
da associação não aumentou quando comparado somente com o modelo de
colpocitologia. Isso nos mostra que a associação dos métodos de rastreamento, na
população estudada, não trouxe ganhos substanciais em acurácia e, por outro lado,
aumentaria os custos do rastreamento. A alta prevalência de HPV de alto grau entre
as pacientes da amostra parece ser, mais uma vez, o fator limitante.
Não existem, até o momento, estudos consistentes em populações de
mulheres HIV positivo que nos permitam definir o papel do teste de HPV no
rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais. Independente do teste utilizado,
o mais importante é que estas mulheres sejam avaliadas periodicamente por
profissionais experientes e capazes de diagnosticar e tratar oportunamente as lesões.
CONCLUSÕES
Diante dos resultados obtidos podemos concluir que a pesquisa de HPVs
oncogênicos, nas pacientes HIV positivo avaliadas, não se mostrou adequada para o
rastreamento das neoplasias intraepiteliais cervicais e que a colpocitologia é um
exame eficaz para o rastreamento nessa população, pois demonstrou uma boa
capacidade preditiva.
67
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