Neoplasia Intraepitelial Vulvar

NEOPLASIA
INTRAEPITELIAL
VULVAR
diagnóstico e conduta
RIO DE JANEIRO
2013
• A NIV aumentou em 4 vezes nos EUA entre 1973 e 2000
• A regressão da NIV existe
• O câncer invasor está presente em 3% das mulheres submetidas a
tratamento cirúrgico para NIV, apesar de 2/3 desses serem superficiais
• FATORES DE RISCO:
- distrofia vulvar
- infecção pelo HPV
- história de outras doenças de transmissão sexual
- neoplasia intraepitelial em outra área do trato anogenital
- tabagismo
- imunossupressão de qualquer etiologia
- história de câncer de colo uterino
Classificação de ISVVD das lesões pré malignas do epitélio escamoso da vulva
1976
1986
2004
Displasia leve
NIV 1
Lesões reativas ao HPV
(condilomas)
Displasia moderada
NIV 2
NIV tipo usual*
Displasia severa
NIV 3*
NIV tipo usual*
Carcinoma in situ
NIV 3*
NIV tipo usual*
----------------------
NIV diferenciada
NIV tipo diferenciado
*Engloba NIV tipo verrucóide, basaloide e mista
Adaptado de: Parellada CI e cols. Neoplasia intraepitelial vulvar. AMATGI, Ano 3, n. 4, p. 2011
RAZÕES PARA MODIFICAÇÃO:
• Não existe similaridade com o câncer de colo
• NIV I:
- Achado histológico incomum
- Constitui basicamente em alterações celulares locais com o mínimo de atipia
- Efeitos reativos ou apenas o efeito do HPV
- Não é um precursor do câncer
• A maioria das lesões seriam NIV II e III, as quais poderiam ficar na mesma
categoria
» NIV ESCAMOSA TIPO USUAL: relação com o HPV
- NIV TIPO BOWENÓIDE
- NIV TIPO BASALÓIDE
- NIV TIPO MISTO (BOWENÓIDE E BASALÓIDE)
» NIV ESCAMOSA DIFERENCIADA: comumente associada ao
líquen escleroso
» NIV NÃO ESCAMOSA
J. REPROD. MED 2005
• Maioria dos casos
• Está presente em 30% das lesões de câncer escamoso
• Mulheres maiores de 30 anos: maior potencial invasivo
• Maior potencial de invasão: lesões unifocais e elevadas,
radioterapia prévia e em pacientes com imunossupressão
• Variedades clínicas de apresentação: máculas, erosões, placas,
pápulas com hipercetarose ou verrucosas, lesões pigmentadas
vermelhas ou brancas
• HPV 16
• Sistema imunológico – quanto mais imunossuprimida maior a
chance de desenvolver a NIV
• Possibilidade de regressão
NIV Bowenóide:
» As lesões são mais verrucosas (65%).
» Paraceratose, hiperceratose e acantose.
» Maturação celular prematura ocupando toda a espessura do epitélio.
» Presença de corps ronds e de coilócitos atípicos nas camadas superficiais do
epitélio.
NIV Basalóide:
» As lesões tem superfície mais plana com discreta hiperceratose.
» O epitélio espesso é composto por células basais e parabasais de aparência
uniforme e sem maturação.
» Mitoses atípicas.
» Raros coilócitos na superfície do epitélio.
ÁREAS ESBRANQUIÇADAS
ÁREAS ERITEMATOSAS
ÁREAS ESCURAS
ÁREAS PAPILOMATOSAS
LESÕES VERRUCOSAS
• Menos comum
• Mulheres com idade mais avançada
• Normalmente num local cronicamente irritado
• Sem associação com HPV ou tabagismo
• Associação com LES e hiperplasia de células escamosas
• Existe maior dificuldade no diagnóstico
• Lesões: úlceras, pápulas brancas e placas hiperceratóticas
•
Sintomas:
- prurido vulvar
- queimação vulvar
- dispareunia superficial
- verrugas
- sensação de edema vulvar
- descoloração da pele
- assintomática
•
Exame completo da vulva, períneo e região perianal em busca de lesões
suspeitas
•
Biópsia para exame histopatológico
O que procurar no exame de vulva?
1.
2.
3.
4.
5.
Perda de arquitetura.
Alterações de coloração da pele.
Textura da pele.
Descrever minuciosamente as lesões.
Observar alterações secundárias provenientes da coceira e infecção.
• O tratamento deve ser sempre individualizado, levando-se em
consideração:
- Resultado da biópsia
- Extensão da doença
- Sintomas da paciente
• TIPOS:
» Cirurgia convencional:
•
Margem de 5mm
•
Profundidade de 3mm* em áreas pi-
losas e 1mm ** em áreas não pilosas.
•
Avaliação histológica precisa
•
Reparação cosmética
*Shatz et al, 1989
** Wright, 1990
» Vaporização por laser
» Ressecção com laser e por CAF
VANTAGENS
•
Permite análise histopatológica
•
Permite análise de apêndice cutâneos nas lesões em áreas pilosas
•
Possibilidade de carcinoma superficialmente invasor.
•
Avaliação microscópicas de múltiplas lesões
• TÓPICO:
» Imiquimod Creme a 5%
- Modelador do sistema imune
- 3 vezes por semana – 12 a 20 semanas
» Limites do tratamento
- Eritema
- Dor vulvar
ACOG, 2011
Estudo
clínico
duplo-cego
randomizado com grupo placebo
controle, onde as pacientes foram
observadas por um ano de
tratamento
26 pacientes tratadas com Placebo X
26
pacientes
tratadas
com
Imiquimod 5%
Resposta clínica foi definida como:
- uma redução total do tamanho da
lesão: resposta completa
- 76 a 99% de redução do tamanho da
lesão: resposta “parcial forte”
- 26 a 75% de redução do tamanho da
lesão: resposta “parcial fraca”
- <25% de redução da lesão: sem
resposta
RESULTADOS:
Redução da lesão: > 25% até 20 semanas de tratamento em 21 das 26
tratadas com Imiquimod X nenhuma redução nas tratadas com placebo
Regressão histológica foi significantemente melhor nas tratadas com
Imiquimod
No início do estudo 50 pacientes (96%) apresentaram positividade para
o DNA do HPV na lesão. Em 15 pacientes (58%) que usaram Imiquimod,
o HPV deixou de ser detectado , comparado com 2 (8%) no grupo
placebo
O Imiquimod levou ao aumento significante de células imunológicas da
epiderme
A lesão progrediu para invasão (profundidade <1 mm) em 3 das 49
pacientes seguidas pelos 12 meses do estudo (2 do grupo Placebo e 1
do grupo Imiquimod)
CONCLUSÃO:
Tratamento conveniente, pois pode ser administrado pela paciente
É bem tolerado, sem efeitos colaterais importantes
Pouco invasivo
Alivia prurido e dor local
Não influencia na qualidade de vida, estética corporal e sexualidade
A remoção cirúrgica das lesões foi por muito tempo a primeira opção de
tratamento para a NIV. Apesar disso, frequentemente levava a desfiguração
da vulva, pós operatório doloroso e disfunção sexual. Além disso a
recorrência é comum após a cirurgia.
Nova opção de tratamento foi estudada: Imiquimod creme 5%
Em um 1° ensaio clínico, duplo-cego, randomizado, com grupo placebo
controle, 26 pacientes foram tratadas com Imiquimod, sendo que 9 (35%)
obtiveram resposta completa ao tratamento e 12 (46%) resposta parcial após
12 meses de tratamento
No estudo em questão foi avaliada a durabilidade da resposta clínica ao
tratamento tópico em 24 das 26 pacientes acompanhadas anteriormente.
RESULTADOS:
Das 9 pacientes com resposta completa, 8 mantiveram o mesmo
padrão, sem terem sido submetidas a outros tipos de tratamento
1 paciente que obteve resposta “parcial forte” no primeiro estudo
teve 2 lesões residuais que regrediram com um tratamento
adicional com Imiquimod por 12 semanas
1 paciente inicialmente com resposta “parcial fraca” apresentou
uma lesão residual próxima ao clitóris, que também foi tratada
com Imiquimod num período adicional de 2 meses, obtendo
resposta completa
Das 11 respostas completas, 1 apresentou recorrência da NIV, o
que corresponde a 9%. Quando comparamos a recorrência em
outros métodos de tratamento vemos que varia de 0-19 na
vulvectomia, 15-17% na excisão cirúrgica local com margens livres
e 46-50% em margens comprometidas, 23-40% após vaporização a
laser.
CONCLUSÕES:
Uma possível explicação para baixa taxa de recorrência após o
tratamento com Imiquimod é que o HPV é eliminado, ao contrário do
tratamento cirúrgico onde a infecção pelo HPV permanece no organismo
da paciente
É necessário garantir o seguimento anual da paciente tratada
topicamente até que estudos maiores definitivamente demonstrem os
efeitos a longo prazo desta terapia.
• VIGILÂNCIA DE TODO O TRATO GENITAL INFERIOR
» SEMESTRAL POR 5 ANOS APÓS O ÚLTIMO TRATAMENTO
» DEPOIS DESSE PERÍODO: ANUALMENTE
1. Parellada CI e cols. Neoplasia intraepitelial vulvar. AMATGI, Ano 3, n. 4, p. 2011
2. Manon van Seters e cols. Treatment of vulvar intraephitelial neoplasia with topical Imiquimod.
New England Journal of Medicine, 358;14, 2008
3. Annelide T e cols. Treatment of vulvar intraephitelial neoplasia with topical Imiquimod: seven
years median follow-up of a randomized clinical trial, Gynecologic Oncology, 121 (2011) 157 –
162
4. Sideri M e cols. Squamous vulvar intraephitelial neoplasia – 2004 modified terminology, ISSVD
vulvar oncology subcommittee. The Journal of Reproductive Medicine, vol. 50, n. 11, 2005
5. Committee opinion: management of vulvar intraephitelial neoplasia. The American College of
Obstetricians and Gynecologists. N. 509, 2011
6. Wilkinson, Edward J., Stone, I. Keith. Atlas of vulvar disease. 2nd edition, p. 94 – 104, 2008
7. Ridley CM, Neill SM. A vulva. 2ª ed., p. 228 – 232, 2003
8. Mayeaux EJ, Cox JT. Colposcopia Moderna. 3ª ed., p. 477 – 484, 2012
9. A. Terlou et al/ Gynecologic Oncology 121 (2011) 157-162