Diabetes_2001 - Faculdade Montenegro

apoio:
IDF / SACA
ANAD
Diabetes
Clínica
JORNAL MULTIDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
2001
VOL
5
JANEIRO / FEVEREIRO
MARÇO / ABRIL
MAIO / JUNHO
JULHO / AGOSTO
SETEMBRO / OUTUBRO
2001
VOL. 5
NOVEMBRO / DEZEMBRO
www.atlanticaeditora.com.br
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº1 - 2001)
EDITORIAL
Plano de reorganização da Atenção ao Diabetes mellitus e Hipertensão arterial, Fadlo Fraige Filho .......
3
MANIFESTO
Insulina Humana Recombinante: O Governo decidindo contra si mesmo e contra o povo ........................
5
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................ 7
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................ 21
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................ 25
PRODUTOS E NOVIDADES
Pêssego Grego Diet (La Pastina), Docigual (Vivalev Diatt), Freestyle (Therasense),
NC-stat (Neurometrix) ................................................................................................................................. 31
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ................................................................................. 33
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Características clínicas do diabetes mellitus tipo 2 no Nordeste do Brasil,
Josivan G. Lima, Lucia H. C. Nóbrega, Francisco Bandeira, William J. Jeffcoate, Geisa Macedo ........... 41
Aspectos sócio-psico-somáticos de uma amostra de pacientes diabéticos tipo 2,
Maria Geralda Viana Heleno ...................................................................................................................... 48
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
O tabagismo e o diabetes,
Mário Albanese, Rodolfo Brumini ............................................................................................................... 55
FICHAS PRÁTICAS
Insulinas humanas e animais disponíveis no Brasil..................................................................................... 63
Tabela de prognóstico de risco coronariano de Framingham ...................................................................... 64
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................... 65
Formulário de assinatura de Diabetes Clínica ............................................................................................. 68
Inscrição ao 6º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes ......................................................... 62
1
2
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre
o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais
de reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma
maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
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Titular de Endocrinologia Faculdade de
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Diabetes
Clínica
3
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Plano de reorganização da Atenção ao
Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
Desde abril de 2000 estamos nos reunindo no Ministério da Saúde,
em uma comissão em que participam técnicos e autoridades do Ministério da Saúde, das Sociedades Brasileiras de Diabetes, Cardiologia e Hipertensão, a FENAD e a Associação Paulista de Assistência ao Hipertenso, para elaborar o projeto do plano de reorganização da Atenção ao
Diabetes Mellitus e Hipertensão arterial.
Vem este plano, preencher uma lacuna dentro da saúde pública (até
então de um programa inexistente), para atender aos diabéticos e hipertensos, tal qual como foi concebido.
Constará de três fases, sendo que a primeira será numa mega Campanha de detecção da doença, através da glicemia capilar, onde serão realizados 36 milhões de testes, em aproximadamente 6500 municípios no
Brasil, para a população acima de 40 anos de idade.
Lembramos que os locais serão as Unidades básicas de Saúde do SUS.
Em virtude da complexidade e do custo da 2a e 3a fases, optou-se, em
todo o Brasil, com exceção de São Paulo, para ser um plano apenas de
atenção ao diabetes. Naquele Estado, serão feitas medições de pressão
arterial juntamente com outras ações específicas de hipertensão.
A 2a fase do plano, após a detecção, é o encaminhamento para o tratamento secundário nas Unidades de Saúde do SUS, bem como assegurado o acesso gratuito aos medicamentos necessários para o controle da
doença.
Estão sendo treinados, em todo o Brasil, através de um programa de
capacitação multiprofissional, os profissionais de saúde da rede SUS que
irão operacionalizar o plano.
A 3a fase constará do tratamento das complicações tardias do diabetes
em hospitais, por especialistas de cada setor, sempre assegurada a medicação gratuita.
Considerando que o defasado estudo de prevalência do Ministério da
Saúde (publicado em 1990) estimava em 7,6% da população entre 30 e
69 anos de idade como portadores de diabetes, com o agravante de 50%
desconhecer sua doença, a 1o fase terá como objetivo a busca do diagnóstico precoce nesta população, que embora portadora, desconhece a
doença.
4
Diabetes Clínica 01 (2001)
Obviamente, espera-se que o chamamento da mídia
para a realização da Campanha seja para o grupo de risco de ser portador de diabetes.
A questão de um grande volume de pessoas diagnosticadas, em algumas semanas, poderá eventualmente criar
uma pletora no atendimento da 2a fase, porém como definiu o Sr. Secretário de Políticas de Saúde do Ministério
da Saúde, Dr. Claúdio Duarte da Fonseca: “Que se criem
as dificuldades que o Ministério em conjunto com as Secretárias estaduais e Municipais buscarão as soluções.”
Uma posição corajosa e correta, contrário aos raros e
infelizes médicos que no passado (ano de 1999) impediram o Ministério de entrar na 2a Campanha nacional da
FENAD, sob alegação da pletora das Unidades Assistenciais, defendendo assim, o NÃO DIAGNOSTICO,
quando sabemos ser o diagnóstico precoce um dos principais pontos da prevenção das complicações graves do
diabetes.
As Campanhas têm sido, entre inúmeras atividades,
uma ação quase que exclusiva das associações e Ligas
de todo o Brasil e de clubes como Lions e Rotary, na
maioria das vezes com o patrocínio dos laboratórios
Farmacêuticos da área. Iniciamos as Campanhas na
ANAD, há 17 anos, coordenadas e em conjunto com as
Secretárias de saúde do ABC paulista e ao assurmimos
a presidência da Fenad em março de 1998, já em novembro do mesmo ano foi realizado sob nossa coorde-
nação a 1a Campanha Nacional de Detecção, Educação
e Prevenção das Complicações do Diabetes. O sucesso
dessa 1a Campanha foi repetido em 1999 e 2000, onde
tivemos a parceria das nossas federadas e das secretarias da saúde de aproximadamente 500 cidades no Brasil.
Assim, acreditamos que a semente que plantamos,
gera neste ano uma grande árvore, desenvolvida pelo
Ministério da Saúde, que seguramente frutificará em
grandes benefícios e melhoria das condições de vida
adversas dos portadores de diabetes no Brasil.
A 1a fase do plano, que é a Campanha de detecção,
será realizada de 6 a 30 de março próximo.
Destacamos, ainda, nesta edição, o trabalho produzido no Departamento de Diabetes e Endocrinologia do
Hospital Agamenon Magalhães de Recife, que é uma
referência para a implantação de um programa de atendimento ao paciente portador de diabetes, enfatizando o
atendimento por uma equipe multiprofissional. Tenho
impulsionado o mesmo ponto de vista a cerca de 17 anos
na ANAD e há 11 anos, quando idealizei o 1o Congresso
Brasileiro Multiprofissional em Diabetes.
O 6o Congresso será realizado em 7, 8 e 9 de julho de
2001, para o qual desde já convido todos os multiprofissionais da área a participarem, visto que pela excelência
na programação e amplitude de abordagem multiprofissional continuará sendo “o mais completo evento em
Diabetes.”
Comunicado: fim da comercialização dos refis 1,5 ml de Humulin e Humalog (Lilly)
A Lilly tem sido a líder no mercado de diabetes desde a introdução de nosso primeiro produto a base de insulina em
1922. Nossa linha de produtos tem evoluído continuamente: de insulina animal para insulina humana (Humulin) e mais
recentemente a insulina Lispro (Humalog). Esses avanços tecnológicos na produção das insulinas beneficiam os pacientes,
oferecendo maior eficácia e segurança no tratamento, melhorando o controle glicêmico e reduzindo as complicações.
Dentro desta evolução estamos comunicando que a partir de março de 2001, não estaremos comercializando mais os refis
de 1,5 ml das insulinas Humulin e Humalog. Todos os refis de Humulin e Humalog serão de 3 ml. Atualmente, os refis de
3 ml são os mais utilizados no mundo devido a sua comodidade diminuindo a freqüência da troca do refil nas canetas.
Diabetes Clínica 01 (2001)
5
Manifesto
Insulina Humana recombinante:
O Governo decidindo contra si mesmo e contra o povo
A FENAD (Federação Nacional de Associações de
Diabéticos), que congrega 307 associações, Ligas e
Centros de Diabetes, abrangendo cerca de 200.000
pacientes e 4.000 profissionais da área de saúde, vem,
em nome dos 5 milhões de portadores de diabetes neste
país manifestar sua preocupação e indignação com a
Circular no 5 da SECEX – Secretária de Comércio
Exterior do Ministério do Desenvolvimento, Indústria
e Comércio Exterior, publicada no Diário Oficial da
União do dia 12/02/2001, que recomenda o aumento do
preço da Insulina Humana Recombinante Importada sob
suposta alegação de dumping.
Distante de competições de ordem comercial e
políticas, que eventualmente possam ter determinado
essa decisão, queremos alertar para os seguintes pontos
que temos certeza não foram considerados pelas
autoridades da área do Governo-SECEX ao sugerir o
aumento do preço do medicamento:
1) O Governo, obrigando os laboratórios a aumentar
os preços em até 76,1%, contraria seus próprios
interesses, do Ministério da saúde, das Secretarias
Municipais de Saúde; contraria o bolso dos portadores
de diabetes, que há 7 anos não têm o seu salário
reajustado, e o dos idosos que recebem ume pensão
ínfima do INSS, também congelada;
2) O impacto financeiro que sofrerão as contas do
próprio governo federal, que adquire Insulina Humana
Recombinante para mais de 70% da população diabética
de todo o país;
3) O impacto financeiro que o possível aumento
ocasionará aos milhares de pacientes diabéticos,
consumidores, que adquirem o produto nas farmácias
em todo o País, que hoje utilizam a Insulina Humana
Recombinante;
4) No momento que vemos o Ministério da Saúde
desenvolver um enorme esforço para manter os preços
dos medicamentos em patamares acessíveis às condições
do povo brasileiro, a política dos genéricos para baratear
os já existentes, o acordo de não aumentar o preço dos
medicamentos no ano de 2001 e às vésperas do início
do Plano de reestruturação da Atenção ao Diabetes e
Hipertensão organizado pelo Ministério da Saúde, com
apoio desta Federação e outras entidades da área, com
distribuição de medicamentos e insulinas em uma
segunda fase, concluímos que esta decisão é
intempestiva e lesiva aos interesses dos pacientes
portadores de diabetes e do próprio Governo.
A quem interessa este aumento ?
Diante do exposto, queremos ressaltar nossa
preocupação e reiterar que somos contrários a qualquer
medida que resulte em aumento de preços de produtos
essenciais à vida de milhares de pacientes em todo o
País.
A FENAD vem demonstrar a sua indignação e tornar
público um fato que é lesivo à Nação e ao povo
brasileiro.
Este fato é inédito no mundo todo: Governo obrigar
o aumento de uma medicação considerada essencial à
vida num país pobre, que vive momentos difíceis, onde
há recessão e desemprego, parece inacreditável. É mais
uma vergonha nacional.
6
Diabetes Clínica 01 (2001)
Entraremos contra a recomendação da Secretaria de
Governo – SECEX – com ações no Ministério público,
Procon e no Instituto de Defesa do Consumidor.
Este fato também estará denunciado à International
Diabetes Federation (IDF), com sede em Bruxelas, da
qual somos Membros efetivos, para que medidas em
conjunto com a Organização Mundial de Saúde (OMS)
possam interferir em tal absurdo.
Convidamos a todos os interessados a divulgarem este
manifesto, denunciando e lutando em todas as instâncias
pelos interesses desta população que, além de portadora
de uma doença crônica, terá que arcar com custos maiores
para a sua sobrevivência.
“UNIDOS SEREMOS FORTES”.
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Presidente da FENAD
Delegado Executivo IDF – SACA- Brasil
Membro da Comissão do plano de reorganização da Atenção ao Diabetes e Hipertensão do Ministério da Saúde
Manifestações de protesto podem ser enviadas a:
Ministério do desenvolvimento Indústria e Comércio Exterior
Exmo. Sr. Ministro Alcides Lopes Tapias
Esplanada dos Ministérios – Bloco J – 6o andar
70058-900 Brasília DF
Exmo. Sr. Ministro da Saúde D.D Dr. José Serra
Esplanada dos Ministérios – Bloco G – 5o andar
70058-900 Brasília DF
E-mail: [email protected]
Diabetes Clínica 01 (2001)
7
Informes do Diabetes no Mundo
Meigs JB et al, Diabetes
2000;49:2201-7, dezembro de 2000
Transmissão parental do diabetes tipo 2 no estudo Framingham
Estudo da transmissão parental de diabetes fornece informações sobre as
contribuições relativas das influências maternal e paternal. Avaliamos o risco
para o diabetes tipo 2 e graus mais leve de intolerância à glicose associados a
diabetes parental em indivíduos do Framingham Offspring Study, no qual os
participantes são caucasianos com relativamente baixo risco de diabetes, e
cujos fenótipos dos pais e filhos foram avaliados por exame clínico. O diabetes parental, avaliado por 40 anos de acompanhamento bi-anual, foi definido
pelo uso de tratamento hipoglicemiante ou pela observação de uma taxa de
glicose plasmática > 11,1 mmol/l em qualquer consulta. A tolerância dos
filhos à glicose, avaliada durante 20 anos de acompanhamento, foi definida
pela taxa de glicose plasmática de jejum > 7,8 mmol/l em pelo menos duas
consultas, o uso de tratamento hipoglicemiante, ou pela realização de um
teste de tolerância à glicose oral 75g, na consulta a mais recente. Os 2.527
filhos nasceram em 1.303 famílias nucleares, das quais 77,6% tinham dois ou
mais irmãos por família e nas quais a prevalência do diabetes era 24,6%. A
idade média era 54 anos (26-82), 53% mulheres, 8,6% portadores de diabetes, 11,4% com tolerância à glicose diminuída, 76,3% não tinham pais diabéticos, 10,5% tinham diabetes maternal, 11,5% diabetes paternal, e 1,7% diabetes dos dois pais. Para os indivíduos sem diabetes parental, o odds ratio
ajustado à idade (IC 95%) para diabetes tipo 2 ou tolerância anormal à glicose (glicose plasmática de jejum > 6,1 mmol/l ou tolerância à glicose 2h póscarga > 7,8 mmol/l), eram, para os indivíduos com diabetes maternal 3,4 (2,3
– 4,9) e 2,7 (2,0 – 3,7), respectivamente, para os indivíduos com diabetes
paternal 3,5 (2,3 – 5,2) e 1,7 (1,2 – 2,4), respectivamente, e para os indivíduos com diabetes biparental 6,1 (2,9-13,0) e 5,2 (2,6-10,5), respectivamente.
Apesar de que o diabetes paternal ou maternal apresenta o mesmo risco de
diabetes tipo 2 para a descendência, os filhos com diabetes maternal apresentaram mais riscos de tolerância anormal à glicose do que os com diabetes
paternal (OR 1,6, 95% CI 1,1 - 2,4). Os filhos com diabetes maternal e idade
< 50 anos apresentam risco aumentado para ambos diabetes tipo 2 (9,7, 4,3 22,0) e tolerância anormal à glicose (9,0, 4,2 – 19,7). Concluímos que os
ratios de risco para o diabetes tipo 2 são consistentes com um modelo de
adição simples de riscos, onde o risco, quando os pais são portadores da
doença, está igual à adição dos riscos quando um dos pais é diabético. Para o
8
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
diabetes maternal conferir risco a mais para intolerância a glicose leve mas
não declarada, os filhos de pai diabético podem apresentar relativamente rápida uma tolerância a glicose anormal ou diminuída, ou as mães diabéticas
podem transmitir o risco de uma forma leve lentamente progressiva de tolerância anormal à glicose, em suplemento ao diabetes declarado. O risco muito alto de glicose anormal entre os filhos de mães precocemente diabéticas é
consistente com a hipótese que a exposição perinatal aumento o risco de
diabetes. Dados ratios de risco equivalentes para diabetes tipo 2, os pais podem transmitir fatores genéticos da mesma força do que os fatores ambientais maternais.
Mauvais-Jarvis F et al, Diabetes
2000;49(12):2126-34, dezembro de
2000
Um modelo para estudar a interação entre a resistência à
insulina no músculo e a disfunção da célula β no
desenvolvimento do diabetes tipo 2
Diabetes tipo 2 é uma doença poligênica caracterizada por defeitos da secreção e da ação da insulina. Já observamos que a resistência isolada à insulina no músculo pelo receptor tissular especifico de insulina (rato MIRKO)
não é suficiente para alterar a homeostase da glicose, enquanto que os ratos
com receptor de insulina específico de célula β (betaIRKO) apresentam intolerância progressiva severa à glicose, em razão da perda de produção de insulina na fase aguda estimulada pela glicose. Para estudar a interação entre a
resistência à insulina no músculo e a secreção alterada de insulina, criamos
um receptor tissular de insulina duplo-específico nesses tecidos. Surpreendentemente, os ratos betaIRKO-MIRKO apresentaram uma melhora mais do
que uma deterioração em relação aos ratos betaIRKO. Isso é o resultado da
melhora da produção da insulina na fase aguda estimulada pela glicose e da
redistribuição dos substratos com uma melhora da absorção da glicose em
tecido adiposo e fígado in vivo, sem diminuição significativa da absorção da
glicose no músculo. A resistência à insulina no músculo aumenta a secreção
da primeira fase insulínica estimulada pela glicose e provoca a derivação de
substratos para os tecidos não-musculosos, melhorando assim a tolerância à
glicose. Esses dados sugerem que o músculo, seja por mudanças na disponibilidade do substrato seja agindo como tecido endócrino, comunica com outros tecidos e regula a sensibilidade à insulina.
Nielsen MF et al, Diabetes
2000;49(12):2135-41, dezembro de
2000
Eficácia da glicose prandial e gliconeogênese de jejum em
parentes de primeiro grau resistentes à insulina de pacientes
diabéticos tipo 2
A eficácia diminuída da glicose (i.e., a capacidade diminuída da glicose
per se para facilitar o seu próprio metabolismo), a gliconeogênese aumentada, e a produção de glicose endogênica, são juntas, com a resistência à
insulina e as anormalidades das células β, as características do diabetes
tipo 2. Para estudar a fisiopatologia atrás o diabetes tipo 2, avaliamos em
grupo de indivíduos saudáveis predispostos a desenvolver diabetes tipo 2
(n = 23), chamados parentes de primeiro grau de pacientes diabéticos tipo 2
(FDR), 1) a produção de glicose endogênico e a gliconeogênese de jejum
medidas usando a técnica 2H2O e 2) a eficiência da glicose. O grupo FDR
10
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
era resistente à insulina comparado ao grupo controle (idade, sexo, IMC)
sem histórico familiar de diabetes tipo 2 (n = 14), (clamp: 6,07 ± 0,48 vs.
8,06 ± 0,69 mg/kg peso corporal magro/min; P = 0,02). Taxas de gliconeogênese de jejum (1,28 ± 0,06 vs. 1,41 ± 0,07 mg/kg peso corporal magro/
min; FDR vs. controle, P = 0,18) não foram diferentes nos dois grupos e
representaram 53 ± 2 e 60 ± 3% da produção total de glicose endogênica. A
eficiência da glicose foi observada usando uma infusão combinada de somatostatina e insulina (0,17 vs. 0,14 mU/kg/min, FDR vs. controle), a última restaurando a insulina plasmática aos níveis da linha base. Uma infusão
de glicose de 360 min. foi instaurada para simular o perfil da glicose prandial. Após infusão de glicose, a resposta integrada da glicose plasmática
em cima da linha base (1,817 ± 94 vs. 1,789 ± 141 mmol/l per 6h), a capacidade da glicose para simular sua própria absorção (1,50 ± 0,13 vs. 1,32 ±
0,16 ml/kg peso corporal magro/min), e a capacidade da glicose per se para
suprimir a produção da glicose endogênica, não foram diferentes entre o
FDR e o grupo controle. Em conclusão, ao invés dos pacientes portadores de
diabetes tipo 2 declarado, os indivíduos saudáveis com risco de desenvolver
diabetes tipo 2 apresentam eficiência normal da glicose quando insulinemia é
próxima da linha base e com níveis normais de gliconeogênese de jejum.
Blaak EE et al, Diabetes
2000;49(12):2102-7, dezembro de 2000
Diminuição da oxidação dos ácidos graxos plasmáticos em
pacientes diabéticos tipo 2 durante exercício de intensidade
moderada
Esse estudo foi desenvolvido para observar o uso dos diferentes componentes de ácidos graxos durante um período de 60 minutos de exercício de
bicicleta de intensidade moderada (50% de VO2max), em 8 indivíduos homens portadores de diabetes tipo 2 (idade 52,6 ± 3,1 anos, gordura corporal
35,8 ± 1,3%) e 8 homens obesos controle (idade 45,1 ± 1,4 anos, gordura
corporal 34,2 ± 1,3%), comparados por idade, composição corporal e capacidade aeróbica máxima. Para quantificar os diferentes componentes do metabolismo dos ácidos graxos, foi empregada uma infusão do isotópico [U-13C]palmitato combinada com calorimetria indireta. Em experiência separada, a
medida do 13C no ar expirado foi determinado durante uma infusão de [1,213C]-acetato. Não existia diferenças nos gastos de energia ou carboidratos e
oxidação total de gordura entre os grupos. A taxa de ácido graxo livre (P <
0,05) e o aumento dessa taxa induzido pelo exercício foram significativamente menores (P < 0,05), em diabéticos tipo 2 em comparação com indivíduos controle (linha base vs. exercício [40-60 min]; diabetes tipo 2, 11,9 ±
0,9 vs. 19,6 ± 2,2 micromol/kg de massa adiposa livre/min e controle 15,8 ±
1,8 vs. 28,6 ± 2,1 micromol/kg massa adiposa livre /min). A oxidação dos
ácidos graxos derivados do plasma era significativamente menor em diabéticos tipo 2 nas duas condições (P < 0,05, linha base vs. exercício [40-60 min];
diabetes tipo 2, 4,2 ± 0,5 vs. 14,1 ± 1,9 micromol/kg massa adiposa livre/min
e controle 6,2 ± 0,6 vs. 20,4 ± 1,9 micromol/kg massa adiposa livre/min),
enquanto que a oxidação dos ácidos graxos derivados dos triglicerídeos era
mais elevada (P < 0,05). A hipótese é que essas diminuições no uso dos ácidos graxos podem ter um papel na etiologia da resistência insulínica hepática
e musculo-esqueletica.
12
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
Weyer C et al, Diabetes
2000;49(12):2094-101, dezembro de
2000
A concentração elevada de insulina plasmática de jejum é um
fator de prognóstico de diabetes tipo 2 independente da
resistência à insulina: evidência para o papel patogênico da
hiperinsulinemia relativa
A hiperinsulinemia de jejum é uma medição muito usada de resistência à
insulina e é um fator de prognóstico do diabetes tipo 2 em várias populações.
Não sabemos se a hiperinsulinemia de jejum prevê o diabetes independentemente da resistência à insulina. Em 319 índios Pima com tolerância normal à
glicose, a concentração plasmática de insulina de jejum e a glicose estimulada por glicose (M) (clamp hiperinsulínico) eram em relação invertida, mas,
para um M dado, foram observadas variações importantes, em indivíduos
hiperinsulínicos e outros hipoinsulínicos em função de seu grau de sensibilidade à insulina. Em 262 dos 319 pacientes acompanhados durante 6,4 ± 3,9
anos, a concentração elevada de insulina plasmática de jejum era um fator de
prognóstico independente significativo de diabetes, mais do que o M baixo e
baixa resposta de insulina aguda (AIR). Em 161 dos 319 pacientes com acompanhamento das medições de M e AIR (5,1 ± 3,9 anos), uma concentração
elevada relativa de insulina plasmática de jejum era um fator prognóstico da
diminuição de AIR mas não de M antes a declaração do diabetes. A concentração ajustada de insulina plasmática de jejum era uma característica familiar e a pesquisa genética mostrou uma ligação com uma região do cromossomo 3q, que possui o gene GLUT2. Esses resultados representam a primeira
evidência em seres humanos que a hiperinsulinemia de jejum tem um papel
na patogênese do diabetes, independentemente da resistência à insulina. Ainda deve-se elucidar se a melhora da hipersecreção de insulina pode prevenir
o diabetes.
Oscar A. Paniagua et al, Hypertension.
2000;36:941, dezembro de 2000
Hipertensão transitória diminui a vasodilatação dos microvasos
humanos
Hipertensão é associada à diminuição da vasodilatação dependente do endotélio. Mais é desconhecido se a disfunção endotelial é a causa ou a consequência da elevação da pressão sanguínea. Para determinar se a hipertensão
pode causar diretamente uma disfunção endotelial, investigamos o efeito de
aumentos da pressão intra-arterial sobre a vasodilatação dependente do endotélio em microvascularização humana. Pequenas artérias (diâmetro interno 202 ± 75 µm) foram isoladas a partir de biopsias de gordura glútea em 12
indivíduos saudáveis normotensos (8 homens e 4 mulheres; idade, 46 ± 10
anos). As artérias foram perfusadas em câmaras oxigenadas a 37°C. As respostas dependentes e independentes do endotélio a acetilcolina (Ach; 10-9
para 10-4 mol/l) e sódio nitroprussiato (SNP; 10-9 to 10-4 mol/l), respectivamente, foram obtidas após ter incubado o vaso com pressão intravascular
incremental de 50, 80, e 120 mm Hg para 60 minutos cada um. A resposta a
Ach foi também obtida em artérias diferentes após 3 incubações consecutivas a 50 mmHg. O diâmetro interno arterial foi medido diretamente a partir
de imagens digitalizadas amplificadas. Uma diminuição significativa da resposta vasodilatadora a Ach foi observada com aumentos da pressão (vasodilatação média, 40%, 52%, e 57% a 50, 80, e 120 mm Hg, respectivamente; P
= 0,10). Não foram observadas diferenças nas curvas dose-resposta a Ach
obtidas com a mesma pressão intravascular (vasodilatação média 48%, 46%,
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
13
Continuação
e 49%; P = 0,61). Aumentos transitórios da pressão intravascular diminui
significativamente a vasodilatação dependente do endotélio em artérias humanas. Esses achados sugerem que a elevação da pressão sanguínea per se
pode causar uma disfunção endotelial em seres humanos e ter implicações na
fisiopatologia da disfunção endotelial na hipertensão.
Torffvit O et al, J Diabetes
Complications 2000;14(6):301-306,
novembro de 2000
Prognóstico em pacientes diabéticos tipo 2 portadores de doença
cardíaca. Estudo de 10 anos em 385 pacientes
O objetivo foi estudar o desenvolvimento e a progressão da doença cardíaca em pacientes diabéticos tipo 2 e avaliar a influência dos processos de
revascularização e seus sucessos. Foi realizado um estudo de observação de
385 pacientes acompanhados em ambulatório hospitalar. 156/385 pacientes
apresentaram infarto do miocárdio (n = 68), angina (n = 44), insuficiência
cardíaca (n = 34) ou morreram (n = 109). A taxa elevada de óbito foi observada em pacientes com infartos (73%) e insuficiência cardíaca (71%), ao invés
dos pacientes com angina (25%). 30 pacientes foram submetidos à angiografia coronariana em razão da angina, dos quais 23 foram revascularizados.
Quatro pacientes (17%) submetidos à cirurgia bypass ou angioplastia faleceram em comparação de 57 (67%) dos pacientes sem intervenção (p < 0,001).
A ocorrência de infarto do miocárdio foi associada com idade (p < 0,0001),
pressão sanguínea sistólica (p < 0,05) e diastólica (p < 0,05) média e grau de
albuminúria no início (p < 0,05). Insuficiência cardíaca foi associada à idade
(p < 0,0001) e níveis médios de HbA1c (p < 0,05) e angina foram associados
só à idade (p < 0,05). O óbito foi associado à idade (p < 0,0001), duração do
diabetes (p < 0,05), pressão sanguínea média diastólica (p < 0,05), e grau de
albuminúria no início (p < 0,0001). Esse estudo mostra a elevada incidência
da doença cardíaca em pacientes diabéticos tipo 2. O prognóstico melhorou
em pacientes submetidos à revascularização. Um atitude mais ativa em relação à revascularização pode melhorar o prognostico dos pacientes diabéticos
tipo 2 com doença cardíaca aterosclerótica.
JAMA, 2001; 285: 67-72
A análise de cabelo tem pouco valor para a informação
nutricional ou mineral
A análise de cabelo de pacientes para determinar a taxa de elementos minerais ou o balanço nutricional não é confiável nos Estados Unidos. Os serviços
de saúde da Califórnia recomendam aos médicos que utilizam a análise de
cabelos de verificar o balanço nutricional de seus pacientes. Os pesquisadores examinaram os dados de seis laboratórios comerciais que efetuam 90%
das análises minerais a partir de amostras de cabelo nos EUA. Uma amostra
de cabelo de uma mulher saudável de 40 anos, com cabelo não tratado, foi
usada. Os resultados indicam que as diferenças entre as mais altas e mais
baixas concentrações de minerais ultrapassam 10 vezes para 12 minerais.
Valores extremos foram reportados por 14 dos 31 minerais analisados por
três ou mais laboratórios. A pesquisa mostra a não confiabilidade desse tipo
de testes. A análise de cabelo já foi usada para confirmar o envenenamento
humano com elementos como arsênico ou mercúrio, mas para a maioria das
outras substancias não existe evidência experimental que o cabelo posse ser
um marcador biológico significativo.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
Kay-Tee Khaw et al, BMJ 2001
322:15-18, janeiro de 2001
15
A concentração sanguínea de glicose é associada ao risco
cardiovascular em homens não-diabéticos
O aumento das concentrações de HbA1c pode ser um marcador da mortalidade cardiovascular para todos os homens e não só para com os portadores
de diabetes. Os pesquisadores coletaram os dados de todas as causas de óbito
como também de mortalidade cardiovascular em 4662 homens, idade entre
45 e 79 anos, que participaram na coorte Norfolk do European Prospective
Investigation into Cancer and Nutrition (EPIC-Norfolk). Na linha base, de
1995 a 1997, HbA1c foi medida e os pacientes foram acompanhados até
dezembro de 1999. Como esperado, os pacientes diabéticos apresentam uma
mortalidade aumentada para todas as causas, doenças cardiovasculares e isquêmicas. Foi notado também que as concentrações de HbA1c foram constantemente relacionadas à mortalidade cardiovascular e isquêmica em toda a
população. As taxas de mortalidade as mais baixas foram associadas com
concentrações de HbA1c inferiores a 5%. O grupo de pesquisa notou que um
aumento de 1% da HbA1c é associada com um aumento de 28% do risco de
morte, independentemente de idade, pressão sanguínea, colesterol, IMC ou
tabagismo. 18% da população ultrapassa o risco de mortalidade associado à
concentração e HbA1c de 5% ou mais, como ocorrendo em homens com
diabetes, mas 82% ocorreram em homens com concentrações de 5% a 6,9%
(a maioria da população). Os pesquisadores propõem que as concentrações
elevadas de HbA1c sejam um marcador de risco absoluto maior para os homens, e que o tratamento preventivo da pressão sanguínea ou do colesterol
seja empregado em tais pacientes. Se a concentração de HbA1c diminuir em
0,1% na população de homens não diabéticos, a mortalidade total poderia ser
diminuída em 5%, e se a concentração diminuir em 0,2%, então a mortalidade total poderia ser diminuída em 10% nessa população.
Giancarlo Tonolo et al, Eur J Clin
Invest 2000;30:980-987,
novembro de 2000
As estatinas podem ter um efeito direito sobre a regulação da
pressão sanguínea
Em pacientes diabéticos tipo 2 hipertensos, o tratamento com sinvastatina
diminui a pressão sanguínea e a taxa de excreção de albumina urinária (AER)
independentemente da melhora do nível dos lipídios. Os pesquisadores observaram, de acordo com vários estudos anteriores, que os benefícios das
estatinas, também conhecidas como inibidores da atividade da enzima HMGCoA redutase, não podem ser explicados somente pelo efeito sobre o LDLcolesterol. Uma hipótese seria que as estatinas podem restaurar a produção
de oxide nítrico dependente do endotélio, agindo independentemente da diminuição do LDL-colesterol. Para controlar a hipótese, os pesquisadores
mediram a pressão sanguínea e a taxa de excreção de albumina urinária durante o tratamento com sinvastatina e colestiramina em 26 pacientes portadores de diabetes tipo 2, hipertensão e microalbuminúria. Embora que ambos
os remédios diminuem os níveis de colesterol, só a sinvastatina reduziu significativamente a pressão sanguínea diastólica e os AER urinários. Sinvastatina foi também associada à redução significativa do glicosaminoglicano urinário total e a diminuição do complexo protéico condroitinossulfato, tão como
ao aumento significativo dos nitritos/nitratos no soro total. Os resultados sugerem que a sinvastatina ativa a produção de oxide nítrico, resultando em
uma diminuição da pressão sanguínea diastólica e AER.
18
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
Dennis C. Mynarcik et al, J Acquir
Immune Defic Syndr 2000;25:312-321,
janeiro de 2001
O estímulo inflamatório pode contribuir à lipodistrofia do
portador de HIV
Os pacientes portadores de lipodistrofia associadas a HIV são severamente resistentes à insulina, mesmo quando os níveis plasmáticos são normais.
Essa síndrome é associada também com taxas elevadas de tumor necrosis
factor (TNF)-alfa tipo 2, sugerindo que o responsável é um processo inflamatório. Os pesquisadores avaliaram a sensibilidade à insulina e a ativação
imunológica em 12 indivíduos controle saudáveis, 14 pacientes portadores
de HIV sem lipodistrofias e 15 pacientes portadores de HIV com lipodistrofias. Todos os indivíduos apresentaram taxas normais de glicose de jejum e
randomizada. A resistência severa à insulina, determinada como a taxa de
glicose injetada para manter a normoglicemia durante a infusão de insulina,
foi demonstrada nesses pacientes que apresentam uma perda patológica de
gordura periférica. A resistência à insulina foi significativamente correlacionada à TNF-alfa solúvel tipo 2. A origem celular dessa citocina é até hoje
desconhecida. Os indivíduos com lipodistrofias são diferentes dos indivíduos diabéticos porque os níveis do fator de crescimento insulin-like binding
protein-1 de jejum são abaixo do normal. O tecido adiposo do tronco não era
significativamente associado a lipodistrofia e os níveis plasmáticos de ácidos
graxos livres eram normais. Os pesquisadores sugerem que as lipodistrofias
do HIV aparecem como formas raras de lipodistrofias adquiridas e congênitas. Os pacientes portadores de HIV com redistribuição de gordura e níveis
elevados de triglicerídeos devem ser observados para prevenir uma progressão prematura do diabetes tipo 2 e da doença arterial coronariana.
Frank Hu et al, Annals of Internal
Medicine, 16 de janeiro de 2001
A atividade física reduz o risco de doenças cardíacas e derrame
em pessoas diabéticas
Risco de doenças do coração é de duas a quatro vezes maior em pessoas
diabéticas do que na população em geral, e em mulheres diabéticas o risco é
de três a cinco vezes maior. É sabido que o exercício reduz o risco de doenças
cardiovasculares na população em geral, mas não estava claro se era benéfico
em pessoas com diabetes tipo 2 pois pode haver complicações. O quadro é
mais complicado para diabéticos do que para a população em geral. No passado, médicos viam a atividade física para diabéticos com cautela, porque o
exercício muda a taxa de açúcar no sangue, podendo induzir a uma hipoglicemia em diabéticos ou reduzir a quantidade de insulina que um diabético
precisa. No entanto, um estudo recente sugere que, apesar dos vários problemas, atividade física moderada, como andar rápido, pode beneficiar os diabéticos. No estudo, que avaliou 5.125 enfermeiras diabéticas tipo 2 de 1980 a
1994, os pesquisadores descobriram que mulheres que praticavam exercícios
reduziram substancialmente o risco de complicações cardiovasculares. As
que se exercitaram de forma moderada e vigorosa por pelo menos quatro
horas semanalmente reduziram o risco de terem um ataque cardíaco ou um
derrame 40% mais do que as que eram sedentárias. Até andar vigorosamente
provou ser tão benéfico quanto exercícios mais pesados, como fazer jogging
ou correr, pois um ritmo mais intenso pode reduzir mais o risco do que andar
devagar. Os benefícios de reduzir problemas cardíacos podem ser mais importantes do que possíveis perigos associados à atividade física no passado.
20
Marjolein Visser et al, Pediatrics
2001;107(1), janeiro de 2001
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 01 (2001)
Detecção de uma inflamação sistêmica de baixo grau em
crianças com sobrepeso
As crianças com sobrepeso apresentam concentrações maiores de proteína
C-reativa e número maior de células sanguíneas brancas do que as crianças
com peso normal, o que é o sintoma de uma inflamação sistêmica de baixo
grau, podendo prognosticar futuras doenças cardiovasculares e diabetes. Os
dados foram coletados por um estudo multicêntrico a partir de 3512 crianças
de 8 a 16 anos de idade. Os pesquisadores encontraram níveis elevados de
proteína C-reativa (> 0,22 mg/dl) em 7,1% dos meninos e 6,1% das meninas.
As crianças com sobrepeso – os com índice de massa corporal ou três dobras
cutâneas em cima do 85o percentil específico do genro – tinham mais risco de
apresentar níveis elevados de proteína C-reativa, comparados com as crianças de peso normal. Ainda mais os pesquisadores acharam que a taxa de
células brancas é significativamente mais elevada em crianças com sobrepeso. Esses achados, que não podem ser explicados por doenças sub-clínicas ou
outros fatores associados à inflamação, mostram que existe uma inflamação
sistêmica de baixo grau em crianças com sobrepeso. Embora que os efeitos
desta inflamação sobre a saúde das crianças sejam desconhecidos, já foi demonstrado que eles aumentam os riscos de doença cardiovascular e diabetes
mellitus em adultos saudáveis.
Robertsos et al, Diabetes 2001;50:4750, janeiro de 2001
Transplante das próprias ilhotas pancreáticas após
pancreatectomia previne diabetes
Os pesquisadores demonstram que mais pacientes submetidos à pancreatectomia por pancreatite crônica devem ser considerados para realização de
transplante das próprias ilhotas pancreáticas dentro do fígado, devido ao sucesso no tratamento em longo prazo na prevenção de diabetes. O estudo acompanhou seis pacientes não diabéticos submetidos ao transplante após pancreatectomia de 99% durante um período de 13 anos (6,2 anos média). Entre
290.000 e 678.000 células ilhotas foram transplantadas em cada paciente.
Foi demonstrado que o diabetes clínico com leve hiperglicemia de jejum desenvolveu-se em apenas um paciente, justamente o que recebeu menor número de células. Dois dos pacientes apresentaram HbA1c elevada, porém a
dosagem declinou para dentro de níveis do controle glicêmico em diabéticos
tratados. Entretanto, foi evidenciada uma deterioração aparente na resposta
da insulina à presença de glicose. Parece que 500.000 ilhotas devem ser o
suficiente para normalizar a tolerância a glicose. Os autores concluem que a
função a longo prazo das ilhotas auto-transplantadas para prevenção de diabetes é possível em pacientes submetidos à ressecção de pâncreas devido a
pancreatite crônica.
Diabetes Clínica 01 (2001)
21
O Diabetes na Imprensa
Governo faz campanha contra diabetes
14 de janeiro de 2001
Todos os adultos com mais de 40 anos de idade serão convocados aos postos
de saúde de todo o país no dia 6 de março. Eles são o alvo da campanha que o
Ministério da Saúde fará para diagnosticar por meio de exame de sangue tirado
do dedo, se sofrem ou não de diabetes. O resultado sairá em 20 segundos.
Estatísticas do Ministério indicam que 5 milhões de brasileiros têm diabetes. Metade das pessoas não sabem que são portadoras da doença. Entre os
que têm conhecimento, 23% não fazem qualquer tipo de tratamento. O Ministério estima que em 2010 o número de diabéticos chegará a 11 milhões de
pessoas. O diabetes é a sexta cause de mortes no país com o registro de cerca
de 25 mil óbitos por ano.
“O diabetes é um grave problema de saúde pública”, afirma o Secretário
de Políticas de Saúde, Cláudio Duarte da Fonseca. Em parceria com as secretarias estaduais e municipais, o Ministério quer fazer o diagnóstico precoce
da doença e ampliar o atendimento ao paciente na rede pública. “Se o exame
for positivo, a pessoa deve marcar consulta no poste de saúde e se inscrever
no programa de monitoramento de diabetes”, recomenda Fonseca.
Descoberto um dos genes responsáveis pelo diabetes tipo 2
4 de janeiro de 2001
Cientistas da Universidade Livre de Bruxelas acreditam ter descoberto um
dos genes responsáveis pelo diabetes tipo 2, que afeta cerca de 100 milhões de
pessoas em todo mundo. O SHIP2, nome dado pelos cientistas ao gene, parece
agir como um freio na produção de insulina, hormônio que controla os níveis
de açúcar no sangue. Sem o gene, os níveis de insulina no organismo podem se
elevar sem controle, empurrando os níveis de açúcar no sangue para baixo.
Para Stephane Schurmans a descoberta pode estimular pesquisas de drogas que
façam o gene SHIP 2 funcionar adequadamente. Assim, a sensibilidade da insulina do paciente poderia ser recomposta fazendo com que seus níveis de
açúcar no sangue voltassem ao normal. Além disso, a descoberta pode motivar
a criação de testes para diagnosticar a doença precocemente. Normalmente,
muitas pessoas só ficam conhecendo sua condição de portadoras de diabetes
tipo 2 quando surgem as complicações como cegueira e insuficiência renal.
Estudos culpam computadores por falta de apetite sexual e
gordura
2 de janeiro de 2000
Dois estudos recentes sugerem que a sociedade moderna foi afetada de
forma negativa pelo advento dos computadores. O primeiro estudo revela
que homens americanos reclamam que perderam apetite sexual e, muitas vezes, preferem ficar mais tempo à frente do computador do que tendo relações
22
Continuação
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 01 (2001)
sexuais. O segundo estudo constatou que crianças estão engordando por ficarem mais tempo à frente da televisão ou dos computadores jogando videogame, ao invés de saírem de casa para brincar ou praticar algum tipo de esporte.
O primeiro estudo, feito pela Youth Intelligence a pedido da revista Playboy,
entrevistou 750 homens e 250 mulheres em todos os estados dos EUA e revelou ainda que os homens estão gastando menos tempo em outras atividades
para se divertir com os aparelhos ‘hi-tech’. Cerca de 75% disseram que estão
assistindo menos à televisão e também deixando de ir tanto ao cinema, enquanto 36% dizem que passam cada vez menos tempo fora de casa. Um terço
dos respondentes fazem menos esportes, enquanto 80% afirmaram que precisam levar um dos ‘gadgets’ quando viajam em férias.
O segundo estudo constatou que o número oficial de crianças obesas na
Grã-Bretanha dobrou e a culpa é dos jogos de computador. Pesquisadores do
King’s College, em Londres, analisou crianças entre quatro e 11 anos por
cerca de 20 anos e notou que o número de meninas com sobrepeso subiu
50%, enquanto o número de meninos dobrou. Entre 1984 e 1994 os pesquisadores pesaram mais de 30 mil crianças. Em 1984 apenas 5% dos meninos e
9,3% das meninas estavam com sobrepeso. Em 1994, no entanto, os números
evoluíram para 9% e 13,5%, respectivamente.
Pesquisas brasileiras em genética do diabetes
20 de novembro de 2000
Quem acredita que produto nacional é de menor qualidade que o importado,
engana-se. Mal a equipe do Departamento de Biologia da USP anunciou ter conseguido obter linhagens de células-tronco embrionárias de camundongos, dois
candidatos apareceram para usá-las: o Instituto Fernandes Figueira, da Fiocruz, e
o Instituto de Biofísica da UFRJ. No primeiro, as células estão viabilizando pesquisas para comprovar a relação de uma mutação genética com a diabetes tipo 1.
No segundo, em breve, elas participarão de estudos de sangue artificial.
A geneticista Letícia Guida, do Instituto Fernandes Figueira, está alterando
geneticamente o gene galanina, presente tanto em camundongos como em humanos no cromossomo 11. Uma mutação neste gene, que os pesquisadores
ainda não identificaram, faz com que ele atue no organismo inibindo a liberação de insulina, hormônio que regula a taxa de glicose no sangue. Embora não
haja comprovação de que o gene mutante esteja relacionado com a diabetes
tipo 1 - caracterizada pela não produção do hormônio -, Letícia acredita que o
galanina é forte candidato a ser um dos genes causadores da doença. “Estamos
na fase de alterar o gene. A partir do ano que vem vamos introduzir os genes
mutantes em camundongos e observar seu comportamento. Se as cobaias se
tornarem diabéticas nossa hipóteses está certa”. Esta é apenas uma parte da
pesquisa. Letícia também selecionou 20 famílias com histórico de diabetes pelo menos dois casos - para analisá-las geneticamente à procura de mutações
no gene galanina. Das 10 já analisadas, 1 já apresentou alterações no gene. “É
cedo para afirmar qualquer coisa, mas acho que estamos no caminho certo”.
Insulina: inalação substitui injeção
11 de fevereiro de 2001
Em vez de picadas, a insulina inalada pode ser usada, com ação igual a das
injeções, no tratamento do diabetes. Absorvida pelos alvéolos pulmonares,
ela começa a agir em 15 minutos e seu efeito perdura por até 4 horas. A idéia
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
23
surgiu há 76 anos na Alemanha. Mas só recentemente a formulação em pó de
insulina para inalação, da Inhalc Therapeutics Systems e dos laboratórios
Pfizer e Aventis, mostrou eficácia. A forma inalada da insulina permitiria a
introdução precoce do hormônio no tratamento de diabéticos que ainda produzem um pouco de insulina orgânica, mas em quantidade insuficiente, o que
permitiria melhor controle da doença tipo 2 e reduziria as complicações. No
Brasil, conduzem estudos comparando a eficácia da insulina inalada em diabéticos tipo 2 as médicas Cristiani Adão Poço, Adriana Valente e Valéria Costa Bueno, sob chefia do médico Freddy Eliaschewitz, chefe da Endocrinologia do Hospital Heliópolis, do SUS.
Diabetes e pressão alta causam declínio mental
12 de janeiro de 2001
Pessoas com diabetes e pressão alta não só tem o risco de morrer mais cedo,
como também começar a perder as faculdades mentais na maturidade, e é
importante tratar as duas condições o quanto antes, alertaram pesquisadores.
Dr. David Knopman, da Clínica Mayo, em Rochester, Minnesota, conduziu um estudo abrangendo mais de 10.000 pessoas com idades entre 47 e 70
anos, nos Estados Unidos. Os pesquisadores aplicaram vários testes para medir
função mental, incluindo testes de memória e agilidade mental, contra o relógio. “O que vimos especificamente foi que, na realidade, não só a memória
diminui em pessoas com diabetes e hipertensão, mas a velocidade delas em
realizar tarefas mentalmente declinou”, disse, acrescentando que a situação
se agravava em quem apresentava as duas condições.
Knopman disse que as descobertas, relatadas na publicação Neurology,
sustentam outros estudos que associam o declínio mental com diabetes. O
hábito de fumar, assim como níveis altos de colesterol, não têm relação com
o declínio mental. Mas não ficou claro, segundo Knopman, como as duas
condições possam causar a perda de uma função cerebral. Calcula-se que de
14 a 15 milhões de norte-americanos têm diabetes tipo 2, que se desenvolve
na maturidade e cerca de 50 milhões, a partir de 6 anos de idade, têm pressão
sangüínea alta.
Uma recente pesquisa mostrou que cerca de 39 por cento dos norte-americanos se consideram acima do peso, mas apenas um terço se considera sob
risco de desenvolver diabetes. Na verdade, mais da metade dos norte-americanos é obesa, fator que aumenta muito o risco de diabetes. “Esses resultados
são alarmantes porque mostram que os norte-americanos não fazem a ligação entre obesidade e diabetes tipo 2,” afirmou Dr. Steven Heymsfield, diretor do centro de pesquisa sobre obesidade de Nova York, no Hospital St.
Lukes-Roosevelt.
Hormônio de crescimento - A droga do verão
28 de janeiro de 2001
Em busca de um corpo perfeito e da eterna juventude, homens e mulheres
recorrem ao GH – hormônio de crescimento – que pode causar doenças como
diabetes e hipertensão.
Produzido no corpo pela hipófise, o GH começou a ser usado há cerca de
35 anos, em crianças com problemas de nanismo. Na última década, sua versão sintética, também chamada de hGH, deixou os consultórios médicos,
ganhou ar de novidade e conquistou adeptos entre adultos interessados em
24
Continuação
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 01 (2001)
seus efeitos estéticos imediatos. Sua aplicação, acompanhada de dieta balanceada e exercícios físicos, provoca a redução da gordura do corpo e aumenta
a massa muscular, além de dar uma sensação de bem-estar. Virou o anabolizante do verão nas academias de ginástica de São Paulo, apesar dos prejuízos
que pode trazer à saúde. E eles não são poucos: risco de desenvolver diabetes
resistente à insulina, acromegalia, inflamação e dores crônicas nas mãos e
câncer do fígado, principalmente em pessoas com histórico familiar da doença. “O hGH é a nova moeda corrente do tráfico de ilusão”, critica o especialista em medicina esportiva Victor Matsudo. A maioria dos endocrinologistas
procurados pela revista, tais como Fadlo Fraige Filho (Beneficiência Portuguesa) ou Geraldo Medeiros Neto (USP) são opostos ao uso indiscriminado
do hormônio: “É uma total imbecilidade jovens tomarem esse hormônio. Essas pessoas estão abrindo caminho para se tornarem diabéticas”, diz Geraldo Medeiros Neto. Mesmo entre os sabidamente deficientes, o uso é considerado arriscado. Há três anos, o Hospital das Clínicas aplica o hGH em um
grupo de 20 pessoas, com idade média de 60 anos, que revelam tendência à
osteoporose, colesterol alto e diabetes. “Os resultados não foram uniformes.
Em média, houve redução de gordura, melhora no colesterol e na sensação
de bem-estar”, explica Sami Liberman. Um outro frente de estudo, com obesos, está sendo coordenado pelo endocrinologista Alfredo Halpern, no Hospital das Clínicas. Parte deles tem a chamada gordura perigosa, localizada no
abdômen, que predispõe a hipertensão, infartos e derrames, além de diabetes.
Halpern acredita que o medicamento pode diminuir essa gordura, mas ainda
não concluiu a pesquisa.
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Filme 1/2 página
14cm x 21 cm
Diabetes Clínica 01 (2001)
25
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Carlo Caravaggi, MD, Diabetes Care
2000;23:1746–1751, dezembro de 2000
Eficácia e segurança de formas de fibra de vidro versus calçados
terapêuticos no tratamento de úlceras em pé neuropático
Objetivo: Avaliar e comparar a taxa de redução da superfície de ulceras
plantares neuropáticos em pacientes diabéticos tratados com formas de fibra
de vidro com rigidez diferenciada ou calçados com palmilha rígida e corretivos de descarga. O objetivo secundário era avaliar os efeitos adversos e o
grau de aceitação do tratamento pelo paciente.
Desenho e métodos: 50 pacientes diabéticos com ulceras plantares neuropáticos foram randomizados para participar de um dos dois grupos. Dentre os
50 pacientes, 24 foram equipados com calçados especiais incluindo palmilha
rígida e corretivos de descarga (grupo calçado), e 26 pacientes foram equipados com formas rígidas de fibra de vidro (grupo formas). Todos os pacientes
foram avaliados semanalmente no consultório. As suas úlceras foram tratadas com as técnicas padrão. Desenhos das úlceras foram realizados no dia do
início do tratamento e 30 dias depois. A presença de novas úlceras causadas
pólo uso do equipamento foi notada. A aceitação do tratamento pelo paciente
foi medida usando uma escala visual analógica.
Resultados: No fim do tratamento, um aumento de 8,3% da superfície da
úlcera foi observado em 2 pacientes do grupo calçados, enquanto que no
grupo formas, nenhum paciente apresentou um aumento. A diminuição da
superfície da úlcera foi estatisticamente mais rápida no grupo formas (teste
de Mann-Whitney, P = 0,0004). O numero de úlceras completamente cicatrizadas no fim do período de 30 dias era 13 (50%) no grupo formas e 5 (20,8%)
no grupo calçados (P = 0,03). Nos dois grupos, nenhum efeito adverso foi
observado. O resultado médio ± DS de aceitação pelo paciente foi 91,15 ±
9,9 no grupo calçados e 88,33 ± 17,3 (NS) no grupo formas.
Conclusões: Nosso estudo mostrou uma diferença significativa na velocidade de redução de úlceras plantares neuropáticas tratadas com forma de
fibra de vidro, em comparação com calçado sob medida. O uso da fibra de
vidro com rigidez variável mostrou também dois resultados importantes:
eliminação dos efeitos adversos, incluídas as úlceras causadas pela forma,
e alto nível de aceitação. Os dados comprovam que o uso de formas feitas
de bandagens de fibra de vidro com rigidez variável é um tratamento adequado para úlceras plantares neuropáticas.
26
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2001)
S. Gentile et al, Diabetes, Obesity &
Metabolism 2000;2(6):355-362,
dezembro de 2000
Estudo de eficácia comparativa de atorvastatina vs. sinvastatina,
pravastatina, lovastatina e placebo em pacientes diabéticos tipo 2
com hipercolesterolemia
Embora exista pouca informação sobre estudos de prevenção primária ou
secundária com agentes anticolesterol em pacientes diabéticos, a diminuição
do colesterol elevado é altamente recomendada nesse grupo. A American
Diabetes Association (ADA) recomenda terapia em pacientes diabéticos se o
LDL-colesterol é > 130 mg/dl, ou > 100 mg/dl em pacientes portadores de
macroangiopatia, após tratamento dietético. Quando o tratamento anticolesterol é indicado, a escolha do remédio deve considerar as outras anormalidades lipidicas e a necessidade de manter o controle glicêmico ótimo. Nesse
estudo, comparamos a eficácia e a segurança do inibidor da HMG-CoA redutase atorvastatina, na dose de 10mg/dia com sinvastatina, lovastatina e pravastatina nas doses de 10, 20 e 20 mg/dia, respectivamente, e placebo, em
pacientes diabéticos tipo 2 com aumento moderado do LDL-C com ou sem
aumento dos triglicerídeos. Todos os agentes são inibidores enzimáticos efetivos para a diminuição do LDL-C em seres humanos. A eficácia foi medida
pela média das percentagens de diminuições em concentrações de LDL-C
plasmático, colesterol total, triglicerídeos, HDL-C a partir da linha base até o
fim do tratamento (24 semanas). Atorvastatina na dose de 10 mg/dia produz:
1) diminuição significativa do LDL-C (- 37%) em comparação com doses
equivalentes de sinvastatina (- 26%), pravastatina (- 23%), lovastatina (- 21%),
e placebo (- 1%); 2) aumento do HDL-C (7,4%) igual ou melhor do que os
obtidos por sinvastatina (7,1%), pravastatina (3,2%), lovastatina (7,21%), e
placebo (- 0,5%); 3) redução significativa do colesterol total (- 29%) maior
do que o resultado obtido por sinvastatina (- 21%), pravastatina (- 16%), lovastatina (- 18%), e placebo (1%); e 4) diminuição significativamente maior
dos triglicerídeos em comparação com outros remédios e placebo. Em todos
os grupos de tratamento não foi observada variação significativa da concentração do fibrinogênio. Todos os inibidores de redutase estudados apresentam os mesmos níveis de tolerância. Não foram observados aumentos persistentes de aminotransferases plasmáticas ou miosite.
Hundal RS et al, Diabetes
2000;49(12):2063-9, dezembro de 2000
Mecanismo da diminuição da produção de glicose pela
metformina em diabetes tipo 2
Para examinar o mecanismo pelo qual a metformina abaixa a produção
endogênica de glicose em pacientes diabéticos tipo 2, estudamos 7 indivíduos diabéticos tipo 2, com hiperglicemia de jejum (15,5 ± 1,3 mmol/l), antes e
depois três meses de tratamento com metformina. Sete indivíduos saudáveis,
e comparáveis para sexo, idade e IMC foram empregados como controle. As
taxas de glicogênese hepática, estimada pela ressonância magnética nuclear
13C, foram combinadas com as estimações das contribuições à produção de
glicose provenientes da gliconeogênese e da glicogenólise, medidas pela labelização da glicose sanguínea por 2H a partir de 2H2O ingerido. A taxa de
produção de glicose foi duas vezes mais elevada nos pacientes diabéticos do
que em controles (0,70 ± 0.,5 vs. 0,6 ± 0,03 mmol/m2/min, P < 0,0001).
Metformina diminuiu essa taxa em 24% (para 0,53 ± 0,03 mmol/m2/min, P =
0,0009) e a glicose plasmática de jejum em 30% (para 10,8 ± 0,9 mmol/l, P =
0,0002). A taxa da gliconeogênese era três vezes mais elevada em indivíduos
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2001)
27
Continuação
diabéticos do que em controles (0,59 ± 0,03 vs. 0,18 ± 0,03 mmol/m2/min) e
a metformina diminuiu essa taxa em 36% (para 0,38 ± 0,03 mmol/m2/min, P
= 0,01). O método 2H2O mostra um aumento de duas vezes das taxas de
gliconeogênese em pacientes diabéticos (0,42 ± 0,04 mmol/m2/min, e uma
diminuição em 33% após tratamento com metformina (0,28 ± 0,03 mmol/m2/
min, P = 0,0002). Não há ciclo do glicogênio em indivíduos controle, mas em
portadores de diabetes o ciclo do glicogênio contribui para 25% da produção
de glicose e explica as diferenças entre os dois métodos empregados. Em
conclusão, os pacientes portadores de diabetes tipo 2 pouco controlado apresentam taxas elevadas de produção de glicose endogênica, que podem ser
atribuídas às taxas elevadas de gliconeogênese. A metformina diminui a taxa
de produção de glicose em esses pacientes pela redução da gliconeogênese.
Herlitz J et al, J Diabetes
Complications 2000;14(6):314-321,
dezembro de 2000
Impacto do histórico diabético sobre a melhoria dos sintomas
e da qualidade de vida durante 5 anos após desvio arterial
coronariano
O objetivo do estudo é observar o impacto do histórico de diabetes mellitus sobre a melhoria dos sintomas e vários aspectos da qualidade de vida
(QoL) durante 5 anos após desvio arterial coronariano (CABG). Os pacientes
que foram submetidos a CABG entre 1988 e 1991 na Suécia responderam a
um questionário antes a cirurgia e 5 anos depois. QoL foi estimada por três
índices: Physical Activity Score (PAS), Nottingham Health Profile (NHP) e
Psychological General Well-Being (PGWB). 876 pacientes participaram na
avaliação, dos quais 87 (10%) tinham um histórico de diabetes. Sintomas de
dispnéia e dor no peito aumentaram em pacientes diabéticos e não diabéticos.
Os pacientes diabéticos apresentaram escores piores do que os não diabéticos antes e 5 anos depois a CABG, mas sem diferença significativa na melhoria entre os dois grupos segundos os dados dos índices de QoL. O PAS
melhora um pouco mais em não diabéticos do que em diabéticos, enquanto
que a melhoria em NPH e PGWB foi similar independentemente do histórico
de diabetes. Os pacientes diabéticos têm escores de QoL inferiores antes e 5
anos depois CABG. Pacientes diabéticos e não diabéticos melhoram em sintomas e QoL após a operação. Em alguns aspectos, a melhoria é menos significativa em pacientes diabéticos mas a melhoria total é similar em comparação com não-diabéticos.
Carl Erik Mogensen et al, BMJ
2000;321:1440-1444, dezembro de
2000
Estudo controlado randomizado do bloqueio do sistema reninaangiotensina em pacientes portadores de hipertensão,
microalbuminúria e diabetes tipo 2: o estudo candesartan e
lisinopril microalbuminúria (CALM)
Objetivos: Avaliar e comparar os efeitos de candesartan ou lisinopril, ou
ambos, sobre a pressão sanguínea e a excreção de albumina urinária em pacientes com microalbuminúria, hipertensão e diabetes tipo 2.
Desenho e métodos: Estudo duplo-cego, randomizado, com grupo paralelo, período de 4 semanas de placebo, monoterapia 12 semanas com candesartan (916 mg uma vez ao dia) ou lisinopril (20 mg uma vez ao dia), seguida de
12 semanas de monoterapia ou tratamento conjugado. Foram envolvidos 199
28
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
pacientes com idade entre 30 e 75 anos em 37 centros de 4 países. As principais medições foram pressão sanguínea e ratio albumina/creatinina urinário.
Resultados: A diminuição media da pressão sanguínea diastólica em 12 semanas (IC 95%) foi 9,5 mm Hg (7,7 mm Hg para 11,2 mm Hg, P < 0,001) e
9,7 mm Hg (7,9 mm Hg para 11,5 mm Hg, P < 0,001), respectivamente, e a
diminuição do ratio albumina/creatinina foi 30% (15% to 42%, P < 0,001) e
46% (35% para 56%, P < 0,001) para candesartan e lisinopril, respectivamente.
Em 24 semanas, a diminuição média da pressão sanguínea diastólica com o
tratamento combinado (16,3 mm Hg, 13,6 mm Hg para 18,9 mm Hg, P < 0,001)
estava significativamente maior do que com candesartan (10,4 mm Hg, 7,7 mm
Hg para 13,1 mm Hg, P < 0.,01) ou lisinopril (média 10,7 mm Hg, 8,0 mm Hg
para 13,5 mm Hg, P < 0,001). A diminuição do ratio albumina/creatinina urinário com o tratamento conjugado (50%, 36% para 61%, P < 0,001) foi maior do
que com candesartan (24%, 0% para 43%, P = 0,05) e lisinopril (39%, 20%
para 54%, P < 0,001). Todos os tratamentos foram bem tolerados.
Conclusão: Candesartan 16 mg uma vez ao dia é tão eficaz com lisinopril
20 mg uma vez ao dia para diminuir a pressão sanguínea e a microalbuminúria em pacientes hipertensos portadores de diabetes tipo 2. O tratamento
conjugado é bem tolerado e mais eficaz para reduzir a pressão sanguínea.
Michael B Kastan, Nature Cell Biology.
2000;12:893-898, dezembro de 2000
O gene da ataxia-telangiectasia é associado à função insulínica
Pesquisadores descobriram que ATM, o gene da doença rara ataxia-telangiectasia (AT), tem uma função potencial importante para a sinalização da
insulina nas células. Esses achados poderiam esclarecer problemas fisiológicos de pacientes portadores de AT, e poderiam também explicar como a insulina funciona. A proteína ATM é conhecida para ser envolvida nas respostas
celulares à terapia por radiação. A próxima etapa, segundo os pesquisadores,
será caracterizar quais são as células dependentes de ATM para as respostas à
insulina e determinar o seu impacto sobre os processos fisiológicos, tais como
o metabolismo da glicose, a formação dos vasos sanguíneos, o crescimento
celular, o crescimento corporal e o metabolismo da célula adiposa. AT é uma
doença genética rara, caracterizada por incidência elevada de cânceres, hipersensibilidade à radiação e alguns tratamentos quimioterapêuticos, e uma
degeneração neurológica progressiva. Essa nova função da ATM pode ajudar
os pesquisadores a explicar outros problemas dos pacientes portadores de AT,
incluídas complicações metabólicas.
Giancarlo Tonolo et al, Eur J Clin
Invest 2000;30:980-987, novembro de
2000
As estatinas podem ter um efeito direito sobre a regulação da
pressão sanguínea
Em pacientes diabéticos tipo 2 hipertensos, o tratamento com sinvastatina
diminui a pressão sanguínea e a taxa de excreção de albumina urinária (AER)
independentemente da melhoria do nível dos lipídios. Os pesquisadores observaram, de acordo com vários estudos anteriores, que os benefícios das
estatinas, também conhecidas como inibidores da atividade da enzima HMGCoA redutase, não podem ser explicados somente pelo efeito sobre o LDLcolesterol. Uma hipótese seria que as estatinas podem restaurar a produção
de oxide nítrico dependente do endotélio, agindo independentemente da di-
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2001)
29
Continuação
minuição do LDL-colesterol. Para controlar a hipótese, os pesquisadores
mediram a pressão sanguínea e a taxa de excreção de albumina urinária durante o tratamento com sinvastatina e colestiramina em 26 pacientes portadores de diabetes tipo 2, hipertensão e microalbuminúria. Embora que ambos
os remédios diminuem os níveis de colesterol, só a sinvastatina reduziu significativamente a pressão sanguínea diastólica e os AER urinários. Sinvastatina foi também associada à redução significativa do glicosaminoglicano urinário total e a diminuição do complexo protéico condroitinossulfato, tão como
ao aumento significativo dos nitritos/nitratos no soro total. Os resultados sugerem que a sinvastatina ativa a produção de oxide nítrico, resultando em
uma diminuição da pressão sanguínea diastólica e AER.
Vandermolen DT et al, Fertil Steril
2001;75:310-315, fevereiro de 2001
Metformina e clomifeno induzem ovulação em mulheres com
síndrome de ovários policísticos
Em mulheres com síndrome de ovários policísticos resistentes ao tratamento com citrato de clomifeno, o acréscimo de metformina aumenta a resposta ovulatória. O estudo multicêntrico, liderado por Dr. avaliou 27 mulheres não-diabéticas com síndrome de ovário policístico e anovulatórias a despeito de curso de cinco dias de clomifeno. Doze mulheres foram aleatoriamente alocadas para receber metformina 500mg três vezes ao dia, enquanto
que 15 receberam placebo. O índice de massa corporal médio foi de 37,6 kg/
m2 e de 38,4 kg/m2 nos dois grupos, respectivamente. Depois de sete semanas, as 25 pacientes anovulatórias receberam 50mg diárias de clomifeno por
cinco dias. Se necessário, o clomifeno foi repetido por até seis ciclos ovulatórios, com aumento de 50mg/dia por ciclo até 150mg/dia. A ovulação ocorreu
em 75% das mulheres com metformina e 27% das mulheres com placebo,
enquanto os índices de gravidez foram de 55% e de 7%, respectivamente. As
mulheres sob tratamento com metformina apresentaram índices de concepção compatíveis com a fecundidade de ciclos normais, o que sugere que o
tratamento não apresente efeitos adversos nos eventos reprodutivos pós-ovulatórios. Os autores observam que o tratamento com metformina e clomifeno
é menos caro e mais seguro do que a ovulação induzida por gonadotropinas
ou fertilização in vitro.
Sten Madshad et al, 17th International
Diabetes Federation Congress, Mexico
City, Mexico, 5 a 10 de novembro de
2000
Melhor controle glicêmico com repaglinida comparada com
glipizida em diabetes tipo 2
A eficácia a longo prazo e a segurança do regulador da glicose prandial
repaglinida foram comparadas com a sulfoniluréia glipizida em um estudo
multicêntrico de 1 ano, duplo-cego com grupo paralelo. Pacientes diabéticos
tipo 2 diabetes (n = 256; idade 40-75 anos, IMC 20-35 kg/m2, HbA1c 4,2% 12,8%), sem sintomas de complicações severas micro ou macrovasculares,
foram randomizados para receber repaglinida, 1-4 mg durante as refeições,
ou glipizida, 5-15 mg/dia. Mudanças da glicose plasmática de jejum e HbA1c
durante os 12 meses de tratamento mostraram uma diferença significativa em
favor da repaglinida. Nos grupos repaglinida e glipizida, HbA1c diminuiu de
1,5% e 0,3% respectivamente, enquanto que a glicose plasmática de jejum
diminuiu de 2,4 mmol/l no grupo repaglinida e 1,0 mmol/l no grupo glipizida.
30
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
Na população do estudo, as mudanças da HbA1c após 12 meses foram significativamente melhores com repaglinida. Repaglinida mantém o controle glicêmico (ao nível HbA1c), enquanto que o controle deteriorou significativamente com glipizida. A mais, a glicose plasmática de jejum deteriorou significativamente no grupo glipizida em comparação com o grupo repaglinida. O
peso corporal diminuiu (não significativamente) no grupo repaglinida. Nenhum paciente em ambos os grupos experimentou um evento hipoglicêmico significativo. Em conclusão, repaglinida é eficaz e seguro para o tratamento do diabetes tipo 2, e é superior à glipizida para o controle dos níveis
de HbA1c e da glicose plasmática de jejum. A ausência de ganho de peso e
a baixa incidência de eventos hipoglicêmicos com repaglinida são também
fatos positivos.
Yoshinori Miyazaki et al, 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, Mexico, 5 a 10
de novembro de 2000
Efeito da pioglitazona sobre o metabolismo da glicose em
pacientes diabéticos tipo 2 tratados com sulfoniluréias
Esse estudo foi desenhado para observar os mecanismos pelos quais a
pioglitazona melhora o metabolismo da glicose em pacientes portadores de
diabetes tipo 2. 23 pacientes diabéticos tipo 2 (idade = 54 ± 2 anos; IMC =
29,3 ± 0,8 kg/m2), tratados com dose estável de sulfoniluréia, foram randomizados para receber placebo ( n = 11) ou pioglitazona 45 mg/dia (n = 12)
durante 4 meses. Antes e após a meses, os indivíduos realizaram um teste de
tolerância à glicose 75 g via oral (OGTT) e um clamp euglicêmico (taxas de
infusão de insulina: 40 e 160 um/m2.min) com 3 horas de glicose e medição
da calorimetria indireta. Após 4 meses de tratamento com pioglitazona, a
glicose plasmática de jejum FPG (184 ± 15 para 135 ± 11 mg/dl, P < 0,01), o
pico de glicose médio durante OGTT (293 ± 12 para 225 ± 14 mg/dl, P <
0,05), e HbA1c (8,9 ± 0,3 para 7,2 ± 0,5%, p < 0,01) diminuíram significativamente sem mudanças nas concentrações de C-peptídeo ou de insulina de
jejum ou estimulada por glicose. FFA plasmática de jejum (0,65 ± 0,04 para
0,49 ± 0,05 mEq/l, P < 0,01) e a concentração media de FFA durante OGTT
(0,48 ± 0,03 para 0,35 ± 0,03 mEq/l, P < 0,01) diminuíram significativamente após pioglitazona. Antes e após pioglitazona, a produção de glicose hepática (HGP) e a glicose plasmática de jejum (FGP) eram fortemente relacionadas (r = 0,67, p < 0,01). Durante a primeira etapa do clamp insulínico (1a
HGP), a supressão do HGP era significativamente maior após pioglitazona
(17,6 ± 4,2 para 12,6 ± 3,7 mg/m2.min, p < 0,05). A glicose total durante a 2a
etapa do clamp (2a TGD) aumentou de 222 ± 30 to 299 ± 28 mg/m2×min (P <
0,01) após pioglitazona. Nenhuma mudança importante em glicose plasmática de jejum ou pós-OGTT/FFA/insulina/C-peptídeo, HGP ou TGD foi observada no grupo placebo. Em conclusão, a pioglitazona em pacientes diabéticos tipo 2 tratados por sulfoniluréias melhora o controle glicêmico pelo aumento da sensibilidade à insulina no fígado e no tecido periférico (músculo),
apesar de um aumento do peso corporal (4,3 ± 1,4 kg, P < 0,05).
Diabetes Clínica 01 (2001)
31
Produtos e novidades
La Pastina: Pêssego Grego Diet
Especialista da importação de produtos alimentares de qualidade, La Pastina amplia a sua linha de produtos com o lançamento de uma fruta dirigida
ao consumidor portador de diabetes, o Pêssego Grego Diet. A empresa importa o tradicional pêssego grego desde o início da década de 90 e desenvolveu pouco tempo depois a versão Light da conserva, diminuindo a teor de
açúcar. Agora existe uma nova opção o Pêssego Diet que, além de saudável,
é indicada para portadores de diabetes. O Pêssego Diet, que contém 5,5 g de
carboidratos (naturais da fruta)/100 g ao invés de 16g/100g na versão normal, passou pelos testes do Ministério da Saúde e recebeu o aval da ANAD
(Associação Nacional de Assistência ao Diabético).
Vivalev Diatt: Adoçante dietético culinário Docigual
Docigual de Diatt é o primeiro adoçante dietético culinário líquido no Brasil, para o preparo de alimentos de forno e fogão. Os pratos criados com
Docigual possuem volume e sabor iguais aos dos doces feitos com açúcar. A
Vivalev Diatt está lançando este ano vários produtos dirigidos aos portadores
de diabetes: o Bolottone Light (Frutas ou Maçã com canela) é produzido sem
adição de açúcar e sal. Tem redução de 82% de gordura e 33% de calorias. É
acrescido de nutrientes como fibras, vitaminas e sais minerais. Bolottone
contêm ainda Ômega 3, ácido graxo não produzido no organismo que age
reduzindo o colesterol LDL no sangue. Outro novo produto é o Pão de Mel
Diatt em duas versões: com cobertura ao leite e com cobertura branca (sem
adição de açúcar). Enfim a Vivalev completa a sua linha de adoçantes com
Frutose Light, usado como adoçante de sucos, cafés e bebidas (redução de
38% de calorias e 38% de carboidratos), e Lev Stévia Diatt, multiadoçante
para ser consumido diariamente (ciclamato, sacarina e stévia).
32
Continuação
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 01 (2001)
Freestyle de Therasense: a menor amostra de sangue e
resultados em 15 segundos
Freestyle é o primeiro produto da empresa Therasense (Califórnia, EUA),
inaugurada em 1996. É um medidor de glicose, composto de uma lanceta
original, usando uma amostra de sangue do antebraço e não do dedo, o que é
menos doloroso. A amostra é uma das menor do mercado, porque Freestyle
precisa de somente de 0,3 microlitro de sangue. O resultado aparece na tela
de freestyle em 15 segundos.
1
2
3
1 – Insere a tira, ligando automaticamente o Freestyle.
2 – Usa a lancete especial para tirar uma gota de sangue da pele do antebraço.
3 – Toca a gota de sangue com a tira até ouvir o bip do sistema.
Mais informações: www.therasense.com
NC-stat de Neurometrix: novo biosensor para avaliar a
neuropatia no território do nervo mediano
A empresa Neurometrix (Massachusetts, EUA), fundada em 1996, é especialista no desenvolvimento de tecnologias para estudar e avaliar as doenças
neuro-musculares. O NC-stat, recentemente comercializado, é um sistema
que integra um biosensor flexível, de fácil instalação, permitindo medir em
alguns minutos a condução nervosa no nervo mediano. Essas medições são
importantes para estudar o desenvolvimento de uma neuropatia, síndrome do
túnel do carpo e ferimentos de estresse. O biosensor é instalado no punho do
paciente e conectado ao monitor, onde os resultados aparecem em 4 minutos.
O sistema mede a latência motor distal (intervalo entre o estímulo e a ação
muscular nos músculos de eminência tênar) e outros parâmetros.
Mais informações: www.neurometrix.com
Diabetes Clínica 01 (2001)
33
Resumos de trabalhos e congressos
Leopoldo Piegas, Álvaro Avezum, Klas
Malmberg, Hertzel Gerstein, Joanne
Brown, Feng Zhao, James Calvin,
Andrzej Budaj, Matyas Keltai, Salim
Yusuf, Centro coordenador brasileiro de
estudos clínicos em cardiologia &
OASIS Registry Coordinating Centre,
São Paulo, SP e Hamilton, Canadá, LV
Congresso da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, junho
de 2000
Impacto do diabetes mellitus no prognóstico da angina instável e
infarto do miocárdio sem supradesnivelamento de ST: resultados
do registro OASIS
Introdução: Pacientes com diabetes mellitus (DM) apresentam reconhecidamente morbidade e mortalidade mais elevadas do que pacientes não-DM
após um infarto agudo do miocárdio (IAM).
Objetivo e métodos: Os tratamentos utilizados e o prognóstico durante um
seguimento de 2 anos de pacientes com e sem DM, hospitalizados com angina instável e IAM sem supradesnivelamento de ST, foram coletados prospectivamente em 6 diferentes países participantes do registro OASIS.
Resultados: Foram analisados os dados de 8013 pacientes. Destes, 1718
(21%) apresentavam DM, variando a prevalência de 16% a 31% entre os
países participantes. Durante a fase hospitalar, os pacientes com e sem DM
apresentaram taxas similares de cinecoronarografia e ATC, sendo que uma
maior proporção de pacientes com DM foram submetidos à cirurgia de revascularização miocárdica (11% vs. 9%; p < 0,05). Durante os dois anos de
seguimento, as taxas de intervenção não diferiram, e a presença de DM foi
um marcador independente de maior mortalidade após ajuste para as diferentes características basais [risco relativo (RR) 1,57; 95% IC 1,38 – 1,81; p <
0,001)] e para novo infarto (RR = 1,34; 1,14 – 1. 57; p < 0,001), novo episódio de insuficiência cardíaca (RR = 1,41; 1,24 – 1.60; p < 0,001) e acidente
vascular cerebral (RR = 1,45; 1,09 – 1, 92; p < 0,01).
Conclusão: SCA sem supradesnivelamento de ST são comuns em DM
e sua presença é marcador prognóstico desfavorável e independente a longo prazo. Hospitalização por SCA sem supradesnivelamento de ST reflete
doença crônica contínua subjacente, mais avançada e progressiva em pacientes com DM. Novas estratégias de tratamento a longo prazo são urgentemente necessárias para este grupo de alto risco.
Antônio J Néri-Souza, Gilson L
Godinho, Nilson B. Ramos, Rogério
Santos-Jesus, Álvaro Rabelo, Fundação
Bahiana de Cardiologia UCCVHUPES-UFBA, Salvador, BA, LV
Congresso da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, junho
de 2000
Stents em diabéticos. Diferente dos não-diabéticos ?
Objetivo: Identificar diferenças entre os pacientes submetidos a implante
de stents, estratificando para a variável diabetes mellitus.
Fundamentos: Portadores de diabetes mellitus estão sob risco aumentado
de mortalidade cardiovascular. Diabéticos tratados por angioplastia têm sucesso semelhante, porém maior número de complicações.
Delineamento: Estudo de corte transversal.
Material e métodos: 331 pacientes foram submetidos a implante de stents
no período de 10/95 a 01/2000, sendo 78 (23,6%) diabéticos (DM) e 253
(76,4%) não diabéticos (NDM). Foram tratadas 83 lesões nos DN e 280 nos
NDM. Utilizou-se o teste de Qui-quadrado ou teste exato de Fisher bi-caudal; considerando p < 0,05 estatisticamente significante.
34
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
Resultados:
Lesões restenóticas
Hipertensão
Sexo feminino
Idade 65 anos
Disfunção VE mod/sev
Multiarteriais
Angina estável
Angina instável
IAM
Lesões B2 + C
Sucesso do procedimento
Sucesso clínico
Complicações maiores
DM
NDM
p
12 (15,4%)
62 (79,3%)
38 (48,7%)
28 (55,9%)
20 (26,0%)
43 (45,1%)
31 (39,7%)
34 (43,6%)
13 (16,7%)
62 (72,9%)
76 (97,4%)
69 (88,5%)
9 (11,5%)
10 (4,0%)
154 (60,9%)
79 (31,2%)
93 (36,8%)
61 (24,4%)
107 (42,3%)
56 (22,2%)
82 (32,5%)
56 (22,2%)
198 (70,7%)
251 (99,2%)
246 (97,2%)
7 (2,8%)
< 0,002
< 0,004
< 0,008
NS
NS
< 0,06
NS
NS
NS
NS
NS
< 0,005
< 0,005
Conclusões: Lesões restenóticas, hipertensão e sexo feminino foram
significativamente mais freqüentes nos DM. Além disso, DM obtiveram
menor sucesso clínico e maior percentual de complicações maiores com
diferença estatisticamente significante.
Lise Tarnow et al, Diabetes Care
2000;23:1725–1730, dezembro de 2000
Efeito protetor do rim a longo prazo da nisoldipina e lisinopril
em pacientes diabéticos tipo 1 portadores de nefropatia diabética
Objetivo: Comparar os efeitos a longo prazo sobre a função renal de um
antagonista do cálcio (nisoldipina) vs. inibidor de ACE (lisinopril) em pacientes diabéticos tipo 1 hipertensos com nefropatia diabética.
Desenho e métodos: Estudo prospectivo de 4 anos, randomizado, controlado, duplo-cego, comparando nisoldipina (20-40 mg uma vez ao dia) com
lisinopril (10-20 mg uma vez ao dia). O estudo era duplo cego o primeiro
ano. O estudo incluiu 51 pacientes diabéticos hipertensos tipo 1 com nefropatia diabética. Três pacientes desistiram durante o primeiro mês. Os resultados de 48 pacientes são apresentados.
Resultados: Na linha base, os dois grupos são comparáveis: taxa de filtração
glomerular (GFR) era 85 ± 5 e 85 ± 6 ml · min–1 · [1,73 m]–2; a pressão sanguínea média ambulatória de 24 horas era 108 ± 3 e 105 ± 2 mmHg, e a albuminúria era 1,554 mg/24 h (95% CI 980–2,465) e 1,033 mg/24 h (760–1,406), nos
grupos lisinopril e nisoldipina, respectivamente. A pressão arterial média de 24
horas durante o estudo não foi significativamente diferente entre os grupos
lisinopril e nisoldipina (100 ± 2 e 103 ± 1 mmHg, respectivamente). As variações das taxas de albuminúria foram diferentes entre os grupos (P < 0,001). O
início do tratamento com lisinopril resultou em diminuição da albuminúria de
52% (95% IC 14–73), e a albuminúria não mudou no grupo nisoldipina durante
o estudo. A GFR diminuiu de maneira bifásica com redução inicial (0-6 meses)
de 1,3 ± 0,3 ml · min–1 · mes–1 no grupo lisinopril, comparado com 0,2 ± 0,4 ml
· min–1 · mes–1 no grupo nisoldipina (P < 0,01). A diminuição posterior (6-48
meses ou até o fim do tratamento) foi idêntica nos dois grupos: 0,5 ± 0,1 ml ·
min–1 · mes–1 (NS). Dois pacientes do grupo lisinopril e três do grupo nisoldipina começaram uma terapia para estagio de funcionamento renal terminal.
Conclusões: O tratamento a longo prazo com lisinopril ou nisoldipina
tem efeitos similares sobre a progressão da nefropatia diabética em pacientes hipertensos diabéticos tipo 1.
36
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Nelia Bueno, Bárbara Fletcher, Gerald
Fletcher, Salvador Serra, Pedro di
marco da Cruz, Deborah Kelly, Luísa
Meirelles, Elizabeth Atkinson, Leigh
Ann Tabor, Iran Castro, Instituto de
Cardiologia do Rio Grande do Sul
FUC, Porto Alegre, RS, LV Congresso
da Sociedade Brasileira de
Cardiologia, Rio de Janeiro, RJ, junho
de 2000
Comparação entre o nível de desconhecimento dos fatores de
risco coronariano e os hábitos de vida de indivíduos com história
familiar de doença arterial coronariana no sudeste do Brasil e
dos Estados Unidos
Introdução: Existe maior prevalência de fatores de risco coronariano (FRC)
em regiões economicamente menos desenvolvidas comparadas às mais desenvolvidas. A redução de mortalidade cardiovascular dos países desenvolvidos foi obtida principalmente às custas de prevenção primária.
Objetivo: Comparar o nível de desconhecimento das FRC e os hábitos de
vida dos filhos de indivíduos com DAC.
Métodos: Os pacientes completaram questionários (Q) e listaram os filhos. Q sobre FRC e hábitos de vida foram enviados aos filhos (n = 166). O
teste t de Student foi utilizado para análise das variáveis contínuas e o Quiquadrado para as variáveis categóricas.
Resultados: Idade [BR (31 ± 7,89); EUA (38,61 ± 7,090) p < 0,001]; sexo
masculino [BR = 41 (40,19%); EUA 36 (56,24%) p = 0,78]; Nível de desconhecimento: colesterol [BR (53,7%); EUA (31,7%) p = 0,01]; glicose [BR
(51%); EUA (76,1%) p = 0,03]; PAS [BR (32,6%); EUA (20,6%) p = 0,15];
PAD [BR (31,8%); EUA (22,2%) p = 0,98]; tabagismo [BR (29,4%); EUA
(7,8%) p = 0,002]; fisicamente ativos [BR (23,7%); EUA (50%) p = 0,001];
Dieta: pouco gordura [BR (30,6%); EUA (59,3%) p = 0,01]; Alterações no
estilo de vida: relacionada a DAC [BR (48%); EUA (30,9%) p < 0,01].
Conclusão: Conclui-se que o nível de desconhecimento em relação ao
colesterol e glicose nos filhos de indivíduos com DAC difere no sudeste
do Brasil e do Estados Unidos. Não houve diferença em relação à pressão
arterial. Diferem, também, os hábitos alimentares, tabagismo, sedentarismo e alterações no estilo de vida. Estas diferenças, provavelmente,
refletem fatores geográficos, sociais e/ou econômicos.
Michael D. Brown, Diabetes Care
2000;23:1731–1736, dezembro de 2000
Sensibilidade à insulina em mulheres menopausadas
Objetivo: Os efeitos da atividade física combinada com terapia de reposição hormonal (TRH) sobre a sensibilidade à insulina em mulheres menopausadas não são bem conhecidos. O objetivo do estudo era testar as seguintes
hipóteses: 1) As mulheres menopausadas bem treinadas apresentam sensibilidade à insulina maior do que as mulheres menopausadas simplesmente ativas ou sedentárias, e 2) as mulheres usando TRH são mais sensíveis à insulina do que as mulheres que não usam TRH. Também procuramos descobrir se
a composição corporal ou o exercício cardiovascular eram marcadores da
sensibilidade à insulina nessas mulheres.
Desenho e métodos: Três grupos de mulheres classificadas em sedentárias
(n = 18), fisicamente ativas (n = 19), e atletas (n = 23) efetuaram testes de
tolerância à glicose endovenosa para avaliar o índice de sensibilidade à insulina (Si) e absorciometria para determinar a composição corporal.
Resultados: Existe uma associação significativa entre ambos atividade física
(P = 0,036) e TRH (P = 0,007) e os níveis plasmáticos de insulina de jejum. As
mulheres menopausadas atléticas apresentaram os níveis de insulina plasmática
os mais baixos e o Si o mais elevado. Qualquer seja o nível de atividade física,
as mulheres menopausadas usando TRH (n = 29), apresentaram taxas de insulina plasmática de jejum significativamente mais baixas e um Si menor que
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
37
mulheres não usuárias de TRH (n = 31). TRH foi significativamente associada
(P = 0,025) com a tolerância à glicose endovenosa (KG); mulheres não usuárias
de TRH apresentaram KG maior do que mulheres usando TRH (0,83 ± 0,08 vs.
0,60 ± 0,05% por minuto). A percentagem de gordura corporal (r = – 0,37, P =
0,004) e Vo2max (r = 0,35, P = 0,007) foram marcadores similares de SI.
Conclusões: Enquanto que TRH seja associada à diminuição de Si, o
treinamento físico é associado à melhora de Si. As mulheres menopausadas usando TRH podem beneficiar de níveis menores de insulina plasmática mas apresentam também uma menor Si.
Suzanne E. Geerlings, Diabetes Care
2000;23:1737–1741, dezembro de 2000
Fatores de risco de infecção do trato urinário em mulheres
diabéticas
Objetivo: Mulheres portadoras de diabetes têm infecções do trato urinário
(ITUs) mais freqüentes que as mulheres não-diabéticas. O objetivo desse
estudo multicêntrico foi avaliar as características clínicas associadas ao desenvolvimento de UTI sintomática durante um período de acompanhamento
de 18 meses.
Desenho e métodos: Pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou 2, com idade
entre 18 e 75 anos, foram incluídas no estudo. Os resultados de acompanhamento foram disponíveis para 589 das 636 mulheres incluídas no estudo. Todas as
pacientes foram entrevistadas sobre histórico medical e pelo menos uma cultura de urina não-contaminada foi coletada no momento da entrada no estudo.
Resultados: 115 (20%) das 589 mulheres desenvolveram uma UTI sintomática, e 96 (83%) receberam um tratamento antibiótico. 34 mulheres (14%)
portadores de diabetes tipo 1 desenvolveram uma UTI. O fator de risco o
mais importante para essas mulheres foi relações sexuais durante a semana
antes de entrar no estudo (44% sem vs. 53% com relação sexual, risco relativo [RR] = 3,0, P = 0,01). 81 mulheres (23%) portadores de diabetes tipo 2
desenvolveram uma UTI. O fator de risco o mais importante para essas mulheres era a presença de uma bacteriúria assintomática na entrada no estudo
(25% sem vs. 42% com bacteriúria, RR = 1,65, P = 0,04).
Conclusões: Os fatores de risco para desenvolvimento de UTI são a
presença de bacteriúria assintomática em mulheres diabéticas tipo 2 e as
relações sexuais durante a semana anterior ao estudo em mulheres diabéticas tipo 1.
Theodora S. Temelkova-Kurktschiev,
Diabetes Care 2000;23:1830–1834,
dezembro de 2000
Glicose plasmática pós-carga e picos glicêmicos são mais
associados com aterosclerose do que glicose de jejum e
nível de HbA1c
Objetivo: Observar a relação da glicose plasmática de jejum (FGP), a glicose plasmática pós-carga (PG) (30, 60, 90, e 120 min. durante um teste de tolerância à glicose oral [OGTT], bem como a PG máxima durante o OGTT, os
picos de glicose pós-carga (PGS), a glicose abaixo da curva de OGTT), e HbA1c
com a espessura da intima-media (IMT) como marcador da aterosclerose.
Desenho e métodos: OGTT, medição com ultra-som da IMT carotídea, fatores de risco de aterosclerose, histórico familiar de diabetes, obesidade e/ou
hiperlipoproteinemia, mais sem diabetes conhecido, foram analisados em 582
indivíduos de 40-70 anos de idade e apresentando risco de diabetes tipo 2.
38
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
Resultados: Em uma análise univariável, todos os parâmetros glicêmicos
analisados foram significativamente correlatos à IMT. A glicose plasmática
pós-carga mostrou o odds ratio (OR) o mais elevado de 1,88 (1,34–2,63) em
relação à IMT anormal. Todos as variáveis PG, exceto a glicose 30 min no
OGTT, mostraram um OR significativo, enquanto que o OR para HbA1c e
FPG não era significativo. Na análise regressiva, a PG de 2h foi identificada
com o mais importante parâmetro da IMT de todos os parâmetros glicêmicos. A PG de 2h e a PGS, mas não a FGP, foram associados com um aumento
significativo da IMT. Os parâmetros glicêmicos eram fortemente relacionados uns aos outros e com vários fatores de risco de aterosclerose. Em análise
multivariáveis incluindo vários fatores de risco de aterosclerose, a PG 2h foi
um determinante independente significativo de IMT.
Conclusões: PG e PGS são mais associados com IMT carotídea que os
níveis de FPG e HbA1c e modificam sensivelmente o risco de aterosclerose, estimado pelo nível de HbA1c só, em uma coorte com risco de diabetes e em estádio de diabetes iniciante.
Yuko Uto et al, 17th International
Diabetes Federation Congress, Mexico
City, Mexico, 5 a 10 de novembro de
2000
Nateglinida melhora a fase precoce da secreção de insulina e a
hiperglicemia pós-prandial em pacientes diabéticos tipo 2
Objetivo: Nateglinida é um novo agente hipoglicemiante de ação curta que
estimula diretamente as células β do pâncreas. Para confirmar o efeito agudo e
as ações farmacológicas da nateglinida, estudamos as mudanças da glicose
plasmática e os níveis de insulina durante um teste de tolerância (refeição).
Material e métodos: 10 pacientes portadores de diabetes tipo 2 recentemente diagnosticados e não-tratados. Após dieta e exercício durante uma semana,
eles receberam 270 mg/dia de nateglinida. Os testes de tolerância foram realizados antes (linha base) e após uma administração única de nateglinida (dia 1),
após 7 dias de tratamento (dia 7), e após o fim do tratamento (dia 8).
Resultados: A glicose plasmática de jejum era 8,1 ± 0,3 mmol/l na linha base e
7,2 ± 0,3 mmol/l no dia 7 (P = 0,01). O nível de glicose plasmática 2h após a
refeição era 12,5 ± 0,6 mmol/l n linha base, 8,0 ± 0,5 mmol/l no dia 1 (P = 0,0001),
e 10,5 ± 0,8 mmol/l no dia 8 (P = 0,01 vs. linha base, P = 0,002 vs. dia 7). O nível
de insulina de jejum era 32,4 ± 6,0 pmol/l e não mudou significativamente durante
o estudo. O nível de insulina 30 min após a refeição era 86,4 ± 11,4 pmol/l na linha
base, 237,0 ± 27,0 pmol/l no dia 1 (P = 0,00004), e 141,6 ± 21,6 pmol/l no dia 8 (P
= 0,008 vs. linha base, P = 0,002 vs. dia 7). A insulina total (AUC?IRI) era 23,9
± 4,2 x1000 pmol?min/l na linha base, 38,8 ± 4,8 pmol?min/l no dia 1 (P =
0,00003), e 36,1 ± 11,4 pmol?min/l no dia 8 (P = 0,008 vs. linha base).
Conclusões: A secreção da fase precoce da insulina aumentou, mesmo após
uma única tomada de nateglinida. A melhora da secreção de insulina foi efetiva reduzindo a hiperglicemia pós-prandial em portadores de diabetes tipo 2.
D.G. Carey et al, 36th Annual Meeting
of the EASD, Jerusalem, 17 a 21 de
setembro de 2000
Rosiglitazona diminui a gordura hepática e aumenta a gordura
subcutânea mas não a gordura intra-abodominal
Objetivos: In vitro, rosiglitazona (RSG) causa diferenciação de pré-adipocítos extraídos do tecido subcutâneo, mas não da gordura intra-abdominal. O
estudo examina o efeito da RSG sobre a distribuição de gordura em pacientes
diabéticos tipo 2, usando ressonância magnética, spectroscopia e absorciometria de raios-X (DXA).
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
Continuação
39
Material e métodos: 33 pacientes (27 homens, 6 mulheres) foram randomizados para receber em duplo-cego RSG 8 mg ao dia (em duas doses diárias) ou placebo. A distribuição de gordura e os parâmetros biológicos de jejum foram medidos no início e após 16 semanas de tratamento.
Resultados: A gordura hepática foi significativamente reduzida após tratamento com RSG (-30% D da média da linha base) más não com placebo. O
peso corporal total e a massa adiposa aumentaram com RSG (D médio 2,1
kg; DXA D 1,4 kg), más não com placebo (0,08 kg; -0,23 kg de gordura).
95% do aumento da massa adiposa ocorreram em regiões não-abdominais.
Na região abdominal, RSG aumenta a área de gordura abdominal subcutânea
(SAFA) (8%D da linha base), más não na gordura intra-abdominal (IAFA) (<
2% da linha base). Essas mudanças acompanham-se de diminuições significativas da insulina de jejum (- 63,5 pmol/l), da glicose plasmática (-1,9 mmol/
l) e dos ácidos graxos livres no grupo RSG.
Conclusões: RSG diminui significativamente a gordura hepática, habitualmente elevada em pacientes portadores de diabetes tipo 2. O uso de
RSG é associado ao aumento da gordura subcutânea más não da visceral
(hepática e intra-abdominal).
Placebo (n = 14)
IAFA (cm2)
Linha base média
205,4 ± 67,33
D Médio da linha base (valor de p) 2,9 ± 23,57 (0,652)
SAFA (cm2)
Linha base média
307,4 ± 90,16
D Médio da linha base (valor de p) 4,8 ± 29,95 (0, 559)
Gordura hepática (%)
Linha base média
27,4 ± 15,35
D Médio da linha base (valor de p) 0,69 ± 6,81 (0,692)
Carina Törn et al, Diabetes/
Metabolism Research and Reviews,
2000;16(6):442-447, dezembro de 2000
RSG (n = 10)
191,6 ± 47,72
2,8 ± 21, 54 (0,695)
304,8 ± 123, 62
25,0 ± 28,67 (0,022)
22,0 ± 17,96
-6,7 ± 9,72 (0,036)
Anticorpos do ácido glutâmico descarboxilase (GADA) é o mais
importante fator de prognóstico de insulinoterapia nos três
próximos anos em jovens pacientes diabéticos adultos não
classificados como diabéticos tipo 1
Objetivo: A diferenciação entre diabetes tipo 1 e 2 em adultos é um diagnóstico difícil. O estudo testou a hipótese que os auto-anticorpos são fatores
de prognóstico para o tratamento insulínico no prazo de 3 anos em pacientes
que não foram classificados inicialmente como diabéticos tipo 1.
Métodos: No estudo de população, amostras de sangue foram obtidos de
764 pacientes, todos diagnosticados como portadores de diabetes durante um
período de 2 anos. No momento do diagnostico, 583 (76%) foram classificados como tipo 1, 110 (14%) como tipo 2 e 71 (9,3%) não foram classificados.
Resultados: Dentre os pacientes não classificados como diabéticos tipo 1,
52 (47%) de tipo 2 e 42 (59%) dos pacientes não classificados foram positivos para os anticorpos de células de ilhotas (ICA), anticorpos de ácido glutâmico descarboxilase (GADA) ou anticorpos de tirosina fosfatase (IA-2A).
Esses pacientes (n = 94) apresentaram índice de massa corporal (IMC) menor (p < 0,001) e C-peptídeo menor (p < 0,001) em comparação com os pacientes negativos para auto-anticorpos (n = 87). Comparados com pacientes
40
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 01 (2001)
classificados como diabéticos tipo 1 e positivos para auto-anticorpos (n =
477), eles apresentaram IMC maior (p < 0,001), C-peptídeo maior (p < 0,001)
e as mesmas taxas de ICA, GADA e IA-2A. Após 3 anos, 93% dos pacientes
positivos para os auto-anticorpos e não classificados inicialmente como diabéticos tipo 1 eram submetidos ao tratamento insulínico. Quando ICA, GADA,
IA-2A, IMC e C-peptídeo foram usados em uma regressão logística múltipla,
somente GADA foi significativo para o tratamento insulínico no intervalo de
3 anos (OR = 18,8), em pacientes tratados com dieta ou agentes hipoglicemiantes no momento do diagnostico.
Conclusões: A classificação correta é difícil em pacientes diabéticos
adultos. A presença de auto-anticorpos pancreáticos, especialmente
GADA, é um fator de prognóstico da necessidade de tratamento insulínico nos próximos três anos a partir do diagnostico.
Tracey A. Jones et al, 17th International
Diabetes Federation Congress,
Mexico City, Mexico, 5 a 10 de
novembro de 2000
Rosiglitazona e eficaz quando adicionada a metformina em
pacientes obesos, insulino-resistentes e portadores de diabetes
tipo 2
Objetivo: Em pacientes obesos, resistentes à insulina e portadores de diabetes tipo 2, inadequadamente controlados com metformina (MET), a terapia
combinada com um agente que diminui a resistência à insulina pode ser mais
apropriado do que o uso de um agente secretagogo. O estudo avaliou a eficácia da rosiglitazona (RSG) administrada a pacientes obesos tratados com doses
elevadas de metformina.
Métodos: Dois estudos duplo-cego de RSG adicionada à dose quase máxima de MET (2,5 g/dia), em 550 pacientes dois quais foram avaliados glicose
plasmática de jejum e IMC. Os pacientes foram classificados em peso normal, sobrepeso e obesidade de acordo com o IMC na linha base, usando os
critérios da OMS (<25 kg.m-2, 25-30 kg.m-2, >30 kg.m-2, respectivamente).
Resultados: Os três subgrupos apresentaram melhora significativa da glicose plasmática de jejum com RSG; O efeito foi mais importante em pacientes obesos. Os pacientes obesos apresentaram também diminuições mais importantes da resistência à insulina e da insulina de jejum com RSG (4mg
[28% e 12%], 8mg [51% e 32%], respectivamente). Os efeitos adversos não
foram diferentes em pacientes obesos e não-obesos.
Mudanças da FPG (mM) após tratamento de 6 meses
IMC
<25
25-30
>30
MET + placebo
N
Média±DP
21
+1,2 ± 0,7
80
+0,6 ± 0,3
118
0,0 ± 0,2
MET + RSG 4 mg
N
Média±DP
13
-2,2 ± 0.8
44
-1,6 ± 0.4
59
-2,0 ± 0.4
MET + RSG 8 mg
N Média ± DP
21
-1,8 ± 0.5
94
-2,1 ± 0.3
100 -3,6 ± 0.3
Conclusões: RSG é eficaz para melhorar o controle glicêmico, a sensibilidade à insulina e diminuir a insulina de jejum em pacientes obesos
inadequadamente controlados por metformina.
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
Diabetes
Clínica
41
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
ARTIGO ORIGINAL
Características clínicas do Diabetes Mellitus tipo 2 no Nordeste do Brasil
Josivan G. Limaa, Lucia H. C. Nóbregaa, Francisco Bandeirab, William J. Jeffcoatec, Geisa Macedod
Departamento de Diabetes e Endocrinologia do Hospital Agamenon Magalhães, Recife, Brasil e Departamento de Diabetes e Endocrinologia, City Hospital,
Nottingham NG5 1PB, UK.
bF.A.C.E.
aMédico Endocrinologista – Centro de Endocrinologia de Natal - RN.
Professor de Endocrinologia – Universidade de Pernambuco, Unidade de Endocrinologia – Hospital Agamenon Magalhães, Recife - Pernambuco.
cMédico Endocrinologista – Departamento de Diabetes e Endocrinologia, City Hospital, Nottingham NG5 1PB, UK.
dMédico endocrinologista – Chefe da Unidade de Diabetes do Hospital Agamenon Magalhães, Recife – Pernambuco.
Resumo
Objetivo: Determinar o perfil do diabético tipo 2 em Recife, Nordeste do Brasil. Material e métodos: Foram estudadas características clínicas
e laboratoriais de 632 pacientes com diabetes tipo 2 e encaminhados para a clínica de diabetes do Hospital Agamenon Magalhães. Resultados:
A média de idade dos 632 pacientes (415 mulheres) foi de 57,1 anos. A duração da doença (mediana) foi de 5,0 anos. 136 (22,4%) pacientes
eram obesos (IMC ³ 30) e 233 (38,3%) tinham IMC < 25 kg/m2. Doença vascular periférica, neuropatia e retinopatia foram encontrados em
32,9%, 47,4% e 38,0% dos pacientes e sua presença foi associada com uma maior duração da doença (p < 0,001) e idades maiores (p < 0,001
para vasculopatia e neuropatia e p < 0,05 para retinopatia). Proteinúria foi encontrada em 8,3% dos pacientes e também foi associada com
maior duração da doença (p < 0,05) mas não com maior idade (p = 0,72). Amputação foi realizada em 6,3% dos pacientes. A glicemia de jejum
(mediana) foi 166,0 mg/dl e a HbA1, 8,6%. Colesterol total foi > 240,0 mg/dl em 77 pacientes (23,4%) e < 200,0 mg/dl em 161 (48,9%).
Triglicerídeos de jejum foram < 150,0 mg/dl em 220 (69,6%) pacientes. Conclusões: A baixa prevalência de obesidade difere da relatada em
outros estudos também no Brasil. Apesar do mau controle glicêmico, houve uma baixa prevalência de hipertrigliceridemia, sugerindo a possibilidade de uma resistência à insulina seletiva. A prevalência de complicações crônicas foi similar ou maior que a apresentada em estudos de
outros países, apesar da taxa de amputação ter sido maior. Como diabetes é uma doença com elevada prevalência no Brasil, as conseqüências
econômicas e sociais são drásticas, sendo necessária uma reestruturação do serviço de saúde atualmente vigente.
Abstract
Objective: To assess the clinical profile of type 2 diabetes in Recife, Northeastern Brazil. Research design and methods: Clinical and laboratory
characteristics were studied of 632 patients with type 2 diabetes referred to a specialist clinic. Results: 632 patients (415 female) with a mean
age of 57.1y and median disease duration of 5.0y were studied. 136 (22.4%) were obese (BMI ³ 30) but 233 (38.3%) had BMI < 25 kg/m2.
Peripheral vascular disease, neuropathy and retinopathy were found in 32.9%, 47.4% and 38.0% of the patients and their presence was associated with longer disease duration (p < 0.001) and older age (p < 0.001 for vasculopathy and neuropathy and p<0.05 for retinopathy). Proteinuria
was found in 8.3% of the patients and was also associated with longer disease (p < 0.05) but not with age (p = 0.72). Amputation had been
performed in 6.3%. Median fasting glycemia was 166.0 mg/dl and HbA1, 8.6%. Total cholesterol was > 240.0 mg/dl in 77 (23.4%) and < 200.0
mg/dl in 161 (48.9%) patients. Fasting triglycerides was < 150.0 mg/dl in 220 (69.6%) patients. Conclusions: The low obesity rate differs from
previous reported studies from Brazil. The overall glycemic control was poor but with a low prevalence of hypertriglyceridemia, suggesting the
possibility of selective insulin resistance. The prevalence of chronic complications was similar to or greater than most studies from other
countries although the amputation rate was higher. As diabetes is a disease with high prevalence in Brazil, the economic and social consequences are vast and consideration needs to be given to the structuring of health care services.
Endereço para correspondência: Dr Josivan Gomes de Lima, Rua Joaquim Fabricio, 233/1200 Petrópolis, 59012-340 Natal – RN, Telefone: (84) 222 6328 /
94319432 - Fax: (84) 211 6324, E-mail: [email protected]
42
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
Introdução
O Brasil é o quinto maior país do mundo, com uma
população de aproximadamente 160 milhões e com uma
elevada prevalência de diabetes, pelo menos nas comunidades urbanas. Malerbi et al. [1] mostraram em
um grande estudo, multicêntrico, em nove cidades, que
diabetes acomete 7,6% da população entre 30 e 69 anos.
Isto contrasta com as prevalências apresentadas em países das Américas Central (3,2%) e do Sul (2,3%) [2].
Apesar de ser reconhecido como um grande problema
de saúde pública no Brasil, poucas tentativas têm sido
feitas para avaliar o impacto clínico do diabetes. [1, 3,
4, 5].
No entanto, é muito difícil obter uma visão compreensível do perfil da doença na população brasileira –
em parte pelo grande número de áreas rurais esparsas,
remotas de esquemas de estruturas de saúde e por outro lado, porque aproximadamente 50% dos casos de
diabetes não são diagnosticados mesmo em populações
urbanas [1, 4]. Além disso, o Sistema de Saúde pública
brasileiro, apesar de gratuito, constitui-se de um serviço primariamente baseado em hospitais e dirigido a sintomas. As facilidades para a detecção de doenças crônicas como diabetes e que objetivam aumentar a sobrevida de diabéticos não são utilizadas plenamente e
as medidas que visam a acessar o impacto clínico do
diabetes atingirão uma população selecionada – em
parte por ter mais fácil acesso a profissionais de saúde
ou por ter uma prevalência maior de complicações e
de sintomas já que o paciente só procura ajuda médica
quando está com alguma sintomatologia. Um estudo
com estas características também exclui os pacientes
que desfrutam de planos de saúde privados e seguros
saúde.
Estudamos pacientes com diabetes que compareceram
ao ambulatório de Endocrinologia no Hospital Agamenon Magalhães, um Hospital Universitário em Recife,
Nordeste do Brasil. A grande maioria das pessoas nessa
região são de raça mestiça, sem predominância de um
grupo étnico específico (seja índio, negro ou branco).
pecializadas, mas alguns não tinham encaminhamentos
(auto-referidos). Alguns não tinham freqüentado o hospital previamente e, dos que já eram pacientes do Hospital, nenhum deles era acompanhado regularmente no
ambulatório de Diabetes.
Diabetes tipo 2 foi definido pelos seguintes critérios (National Diabetes Data Group) [6]: Capacidade de
controlar a doença com dieta ou hipoglicemiantes orais,
ausência de história de cetoacidose e tempo de duração da doença prévio ao início da insulinoterapia. Esses critérios clínicos têm comprovadamente uma boa
correlação com as dosagens de peptídeo C basal e após
estímulo [7].
História clínica e o exame físico foram colhidos. O
índice de massa corpórea (IMC = peso/altura2) foi calculado a partir das medidas do peso e estatura. A pressão arterial foi verificada com o paciente sentado e
hipertensão foi definida como pressão arterial sistólica > 140 e/ou diastólica > 90mmHg, ou pelo uso de
terapia antihipertensiva. Macroproteinúria foi determinada na amostra da primeira urina da manhã, na
ausência de infecção do trato urinário. Medida de microalbuminúria não era disponível no serviço. Doença vascular periférica foi definida pela ausência ou
considerável diminuição de dois ou mais pulsos periféricos, confirmados por dois examinadores diferentes e neuropatia periférica, por diminuição da sensibilidade vibratória (diapasão 128 Hz), tátil ou dolorosa em qualquer membro ou ausência de ambos os
reflexos patelares e aquileus – confirmado por dois
observadores. Fundoscopia foi realizada por dois observadores através de pupilas dilatadas e a retinopatia, no olho com grau mais avançado, foi classificada
de acordo com critérios convencionais nas seguintes
categorias: ausente, background, pré-proliferativa e
proliferativa. Quando possível, foi coletada amostra
de sangue venoso após jejum de não menos que 12
horas e realizado as dosagens de glicemia, HbA1 (valores normais em não diabéticos 6-8%), colesterol total
(normal < 240 mg/dl) e triglicerídeos (normal 40-150
mg/dl).
Material e métodos
Métodos estatísticos
Este é um estudo retrospectivo de todos os pacientes
com Diabetes tipo 2 acima de 18 anos encaminhados
pelo Sistema de Saúde ao Serviço especializado em Diabetes do Hospital Agamenon Magalhães, Recife, entre
maio de 1995 e agosto de 1997. Como poucos pacientes
não foram incluídos, acreditamos que a população recrutada foi o mais consecutiva possível. A maioria era
encaminhada por clínicos gerais ou outras clínicas es-
Os dados são apresentados como média ± desvio padrão ou, se não paramétricos, como mediana (intervalo). Testes de Mann-Whitney-Wilcoxon, Chi-quadrado,
Anova e Spearman foram aplicados quando necessários, utilizando Stat100 - Biosoft [8]. Dados de idade e
HbA1 mostraram-se com distribuição normal através do
teste de Kolmogorov-Smirnov.
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
Resultados
Pacientes
Estudamos 632 pacientes, sendo 415 (65,7%) mulheres. A idade média do grupo total foi de 57,1 ± 12,2 anos
(mediana 58,0 anos; intervalo 22,0 - 90,0); sem diferença
entre a idade média de homens (58,2 ± 12,4 anos) e mulheres (56,5 ± 12,1 anos; p = 0,06, Mann-Whitney). A
mediana (intervalo) da duração da doença desde o diagnóstico foi de 5,0 anos (0,1 - 40,0; Tabela 1). 375 (59,3%)
tinham história familiar positiva para diabetes.
A mediana do IMC para a população estudada (n =
608; 206 homens, 402 mulheres) foi 26,1 kg/m2 (intervalo 16,1 - 50,0), com as mulheres se mostrando significantemente mais pesadas (p < 0,001, Mann-Whitney).
A distribuição da obesidade entre os grupos não foi nor-
43
mal (Distância Kolmogorov-Smirnov = 0,08, p < 0,05;
Tabela 2, Fig. 1). 136 (22,4%) foram classificados como
obesos (IMC ³ 30) sendo 14 (2,3%) com obesidade mórbida (IMC ³ 40), mas 233 (38,3%) foram classificados
como normais ou mesmo com baixo peso (IMC < 25 e <
20, respectivamente). Não encontramos diferença estatística nos níveis de glicemia entre o grupo de baixo peso
e o restante da amostra (227,7 ± 124,9 vs. 177,8 ± 75,9
mg/dl; p > 0,05, Mann-Whitney).
Tratamento
No momento do cadastramento, 131 (20,7%) estavam
controlando o diabetes apenas com dieta enquanto 308
(48,7%) estavam usando hipoglicemiantes orais (glibenclamida 134, clorpropamida 123, metformina 23). 193
(30,6%) estavam em uso de insulina, com uma dose
Tabela 1 – Características clínicas.
Grupo total
Homens
Mulheres
p*
Pacientes
n (%)
Idade (anos)
Média ± SD ; mediana (intervalo)
632 (100)
217 (34,3)
415 (65,7)
-
57,1 ± 12,2 ; 58,0 (22,0-90,0)
58,2 ± 12,4 ; 59,0 (22,0-89,0)
56,5 ± 12,1 ; 57,0 (23,0-90,0)
P = 0,06
* Teste de Mann-Whitney entre pacientes homens e mulheres.
Duração da doença (anos)
Mediana (intervalo)
5,0 (0,1 - 40,0)
5,0 (0,1 - 40,0)
5,0 (0,1 - 40,0)
P = 0,21
Figura 1 – Distribuição
do IMC. do IMC
Distribuição
IMC
(kg/m2)
Pacientes n = 608 (%)
< 20,0
20,0-24,9
25,0-29,9
30,0-39,9
> 40
48 (7,9)
185 (30,4)
239 (38,3)
122 (20,1)
14 (2,3)
Número de pacientes
Tabela 2 – Distribuição do índice de massa corpórea.
151
160
140
120
100
80
60
40
20
0
104
88
81
59
39
38
17
9
<17,5
17.519.9
20.022.4
22.524.9
25.027.4
27.529.9
30.032.4
32.534.9
35.037.4
8
6
8
37.539.9
40.042.4
>42.5
Tabela 3 – Correlação entre triglicerídeos e glicemia, HbA1, Colesterol e IMC.
Triglicerídeos
(n = 316)
<100mg/dl
100-149mg/dl
> 150 mg/dl
P
Anova
Pacientes (%)
123 (38,9)
97 (30,7)
96 (30,4)
-
149,1 ± 58,5
136,0 (66,0 - 326,0)
173,0 ± 75,1
163,0 (75,0 - 398,0)
213,6 ± 89,2
196,0 (70,0 - 470,0)
P < 0,001
8,3 ± 1,7
8,5 (4,5 - 14,7)
8,5 ± 1,7
8,3 (4,7 - 13,6)
9,0 ± 1,8
9,0 (5,0 -16,0)
P < 0,05
Colesterol*
(mg/dl) n = 314
186,2 ± 30,4
184,0 (119,0 - 280,0)
206,6 ± 46,5
200,0 (115,0 - 396,0)
234,3 ± 48,7
231,0 (115,0 - 439,0)
P < 0,001
IMC*
(kg/m2) n = 302
26,5 ± 5,2
26,1 (16,8 - 41,0)
26,6 ± 5,8
25,7 (17,7 - 49,6)
27,9 ± 5,6
27,0 (17,7 - 47,7)
P = 0,17
Glicemia*
(mg/dl) n = 247
HbA1*
(%) n = 231
* Dados apresentados como média ± DP e mediana (intervalo)
44
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
255) foi 8,6 (4,5 - 16,0)%. O controle glicêmico nos 379
pacientes que tinham uma ou ambas as dosagens realizadas foi julgado como Bom (Glicemia £ 140mg/dl e/
ou HbA1 £ 8,0%) em 112 pacientes (29,6%), Regular
(glicemia 141-180mg/dl e/ou HbA1 8,1 - 10,0%) em 124
pacientes (32,7%), e Pobre em 143 (37,7%). Colesterol
total sérico (n = 329) foi menor que 200 mg/dl em 161
média de 42,1 ± 21,3 unidades/dia. 102 estavam usando
apenas uma aplicação de insulina por dia, enquanto 91
usavam duas ou mais.
Controle glicêmico e lipemia
A mediana da glicemia de jejum (n = 321) foi 166,0
mg/dl (intervalo 66,0 - 500,0) e a mediana da HbA1 (n =
Tabela 4 - Características de pacientes com e sem complicações crônicas.
Complicação
Paciente(%)
Idade (a)*
Doença (a)*
Glicemia(mg/dl)*
HbA1(%)*
Retinopatia
218 (38)
Ausência
355 (62)
57,9 ± 10,4
57,5(30-84)
55,2 ± 12,8
8,7(4,6-11,6)
P = 0,02
10,6 ± 7,7
10(0,1-40)
4,6 ± 4,9
3(0,1-23)
P < 0,001
176,6 ± 75,8
164(68-500)
181,4 ± 82,2
167,5(66-500)
P = 0,765
8,6 ± 1,4
8,7(4,6-11,6)
8,5 ± 2,0
8,6(4,5-16)
P = 0,548
58,1 ± 11,8
59(23-81)
57,7 ± 11,9
58(23-85)
P = 0,72
10,4 ± 8,1
9,5(0,1-30)
7 ± 6,6
5(0,1-35)
P = 0,04
197,1 ± 85,4
203(70-326)
173,6 ± 76,4
164(68-470)
P = 0,2
8,7 ± 1,4 8,7
(5,3-11,2)
8,5 ± 1,8
8,6(4,5-16)
P = 0,37
62,9 ± 11
63(25-90)
54,3 ± 11,8
55(22-85)
P < 0,001
9,6 ± 8,1
8(0,1-40)
6,3 ± 6,2
4(0,1-33)
P < 0,001
178,9 ± 80,5
167,5(68-500)
182 ± 81,5
165,5(66-500)
P = 0,83
8,6 ± 1,7 8,6
(4,6-12,8)
8,6 ± 1,8
8,6(4,5-16)
P = 0,75
59,9 ± 11,5
61(30-89)
54,6 ± 12,4
55(22-90)
P < 0,001
9,2 ± 7,9
8(0,1-40)
5,9 ± 6,2
4(0,1-40)
P < 0,001
183,7 ± 85,2
168(66-500)
178 ± 77,4
164,5(68-470)
P = 0,647
8,7 ± 1,8
8,8(4,6-16)
8,4 ± 1,7
8,4(4,5-14,7)
P = 0,202
59,4 ± 11,2
60(23-83)
56,7 ± 13,7
58(22-89)
P = 0,12
8,1 ± 7,3
6(0,1-40)
5,8 ± 7,1
3(0,1-30)
P < 0,001
192,9 ± 83,2
183,5(75-470)
183,9 ± 97,7
162(70-500)
P = 0,25
8,6 ± 1,5
8,8(4,6-12,1)
8,3 ± 2,3
8,1(4,5-16)
P = 0,207
p
Proteinúria
Ausência
p
26 (8,4)
282 (91,6)
-
Vasculopatia
207 (32,9)
Ausência
423 (67,1)
p
-
Neuropatia
299 (47,4)
Ausência
332 (52,6)
p
Disfunção
Erétil
Ausência
p
122 (56,2)
95 (43,8)
-
Tabela 5: Características de pacientes com retinopatia background, pré-proliferativa e proliferativa.
Retinopatia
Pacientes*
Idade**
(anos)
Doença**
(anos)
Glicemia**
(mg/dl)
HbA1**
(%)
Background
175 (80,3)
58 ± 10,5
57(30-84)
57,9 ± 11,1
58(40-78)
57 ± 9,3
61(38-68)
P = 0,92
10,4 ± 7,9
10(0,1-40)
9,8 ± 7
8,5(0,3-26)
13,2 ± 6,4
15(0,4-20)
P = 0,29
177,5 ± 78,2
164(68-500)
193,3 ± 63,4
187(94-310)
157,3 ± 67,1
132(79-271)
P = 0,54
8,7 ± 1,4
8,8(4,6-11,6)
8,5 ± 1,1
8,8(6-9,5)
8 ± 1,6
7,8(5,8-11,6)
P = 0,39
Preprolife-rativa
24 (11)
Proliferativa
19 (8,7)
P (Anova)
-
*Dados apresentados como n (%)
** Dados apresentados como média ± DP e mediana (intervalo)
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
pacientes (48,9%), entre 200 e 240 mg/dl em 91 (27,7%)
e maior que 240 mg/dl em 77 (23,4%). Triglicerídeos de
jejum (n = 316) foi < 100 mg/dl em 123 pacientes
(38,9%), entre 100 e 149mg/dl em 97 (30,7%) e maior
que 150mg/dl em 96 (30,4%). Correlações significativas foram observadas entre a concentração de triglicerídeos e a glicemia de jejum (r = 0,32; p < 0,001), HbA1 (r
= 0,12; p < 0,05) e colesterol total (r = 0,43; p < 0,001),
mas não com IMC (r = 0,1; p > 0,05) (Tabela 3).
Retinopatia
Fundoscopia foi realizada de acordo com o protocolo
em 573 pacientes (90,7%) da amostra total estudada.
Destes, 218 (38,0%) tinham algum grau de retinopatia,
e quando comparados com os pacientes sem retinopatia,
aquele grupo era mais velho (57,9 10,4 vs. 55,2 12,8
anos; p = 0,022, Mann-Whitney) e tinha maior tempo de
duração da doença (mediana 10,0 vs. 3,0 anos; p < 0,001),
mas não encontramos diferença no controle glicêmico
global (Tabela 4). 19 pacientes (3,3% da amostra examinada) tinham retinopatia proliferativa, e 24 pacientes
apresentavam (4,2%) doença pré-proliferativa. Não havia diferença entre qualquer desses grupos e aqueles
pacientes com alterações tipo background (n = 175,
30,5%) em relação a idade, duração da doença, glicemia
de jejum ou HbA1 (Tabela 5).
Proteinúria
Proteinúria positiva foi detectada na primeira amostra de urina da manhã em 26 (8,4%) dos 308 pacientes
pesquisados. A duração da doença foi maior que nos
pacientes sem proteinúria (mediana 9,5 vs. 5,0 anos; p =
0,04), mas não encontramos diferença no controle glicêmico (Tabela 4).
Hipertensão arterial
A pressão arterial foi verificada em todos os 632 pacientes. Dos 632 pacientes, 281 (44,5%) já tinham o diagnóstico prévio de hipertensão e outros 65 pacientes
(10,3%) apresentaram pressão arterial elevada no momento do exame. Dentre os pacientes com diagnóstico
prévio de hipertensão, as médias das pressões arteriais
sistólica e diastólica foram 147,7 24,6 mmHg e 88,0
13,8mmHg, respectivamente, e a pressão arterial foi
considerada bem controlada (sistólica £ 140 mmHg e
diastólica £ 90 mmHg) em 123 (43,8%).
Doença vascular periférica
207 (32,9%) dos 630 pacientes examinados tinham
evidências objetivas de doença vascular periférica. Destes, 36 (17,4%) eram fumantes ou tinham parado de fumar nos últimos 10 anos, quando comparados com 96
45
(22,7%; p = 0,15) dos 423 sem vasculopatia. Os pacientes com vasculopatia eram, no entanto, mais velhos (62,9
11,0 vs. 54,3 11,8 anos; p < 0,001) e tinham o diagnóstico de diabetes há mais tempo (mediana 8,0 vs. 4,0 anos;
p < 0,001), mas não houve diferença no controle glicêmico (Tabela 4).
Neuropatia
Evidência de neuropatia distal (sensorial e/ou motora) estava presente em 299 de 631 (47,4%) pacientes
cujos dados foram registrados de forma completa. Os
pacientes com neuropatia eram mais idosos (59,9 11,5
vs. 54,6 12,4 anos; p < 0,001) e tinham uma duração de
doença maior (mediana 8,0 vs. 4,0 anos; p < 0,001), mas
tinham um similar controle glicêmico (Tabela 4).
Disfunção erétil
122 dos 217 homens (56,2%) admitiram, frente a um
questionário direto, apresentar alguma forma de disfunção erétil. Os homens afetados tinham maior mediana
de duração de doença (6,0 vs. 3,0 anos; p < 0,001), mas
não houve diferença na idade ou controle glicêmico (Tabela 4). 42 dos 122 homens com disfunção (34,4%) eram
fumantes ou recentemente tinham parado de fumar (<
11 anos), comparado com 33 de 95 (34,7%) com potência normal.
Amputação
40 pacientes (6,3%) da amostra total estudada apresentavam história prévia de cirurgia de amputação nos
membros inferiores em qualquer nível (dedos, antepé
ou joelho). Houve forte associação entre amputação e a
presença de vasculopatia e neuropatia. 33 (11,0%) de
299 pacientes com neuropatia e 30 (14,5%) de 207 pacientes com doença vascular periférica tinham sofrido
amputação, comparados com apenas 6 (1,8%) de 332 (p
< 0,001) e 9 (2,1%) de 423 (p < 0,001), respectivamente, sem neuropatia e vasculopatia. A prevalência de amputação nos pacientes portadores de ambas, neuropatia
e vasculopatia, foi de 17,2% (26 pacientes).
Discussão
A prevalência de diabetes no Brasil é alta, atingindo
7,6% da população urbana entre 30 e 69 anos de idade.
Esta prevalência excede a apresentada em outros países
da América do Sul incluindo Argentina [9] e Colômbia
[10], e também nos brancos dos Estados Unidos [11], mas
é menor que a relatada na cidade do México [12] e entre
mexicanos [13] e negros [11] dos Estados Unidos. Apesar desta elevada prevalência, há poucas tentativas de documentar o perfil da doença nesta população. O atual es-
46
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
tudo é limitado por ter sido realizado em uma população
inevitavelmente selecionada e também por seus dados terem sido coletados durante o curso da clínica prática de
rotina e um certo número de itens estarem faltando. No
entanto, no nosso conhecimento, este artigo representa o
mais abrangente estudo até agora publicado sobre o quadro clínico e apresentação do Diabetes tipo 2 no Brasil.
A aparente predominância do diabetes no sexo feminino observada em estudos populacionais prévios no
Brasil [1, 4] foi confirmada em nosso estudo. Apesar de
não ter sido demonstrada uma diferença de idade entre
os sexos, o que justificaria esta predominância, demonstramos uma tendência das mulheres apresentarem um
IMC mais elevado que os homens. No entanto, a prevalência global de obesidade foi baixa e, surpreendentemente, demonstrou-se sob a forma de uma curva desviada para a esquerda (Fig. 1) apesar do acesso a aconselhamento dietético especializado ser limitado nesta população e apesar do fato da metformina não ser disponível gratuitamente e ser custeada pelos pacientes que a
utilizavam. As principais opções terapêuticas disponíveis para pacientes com diabetes tipo 2 pobremente controlados com dieta são sulfoniluréias (glibenclamida,
clorpropamida) e insulina. Não encontramos evidências
que sugiram que o baixo IMC desta população relacionava-se com pobre controle glicêmico e não vimos razão para suspeitarmos que aqueles com baixo peso (IMC
< 20) tinham diabetes tipo 1 não diagnosticado já que
30 dos 48 pacientes não estavam usando insulina apesar
de uma duração de doença mediana de 4 anos. No entanto, a prevalência de obesidade foi muito maior em
outros estudos, chegando a 72,6% em Foss et al [3]. A
discrepância é inexplicável, porém deve se relacionar a
diferenças em origens raciais nas duas populações.
Também foi observada uma taxa relativamente baixa
de hipertrigliceridemia surgindo a possibilidade dos pacientes diabéticos do Nordeste do Brasil exibirem uma
menor resistência insulínica relacionada ou não à menor
prevalência de obesidade. Devemos ainda considerar a
possibilidade desta população tão heterogênea sob o ponto de vista racial manifestar a resistência insulínica de uma
forma seletiva, caracterizada por hiperglicemia atingindo
níveis diagnósticos de diabetes, porém com uma menor
tendência a anormalidades do metabolismo lipídico.
O controle glicêmico em geral foi ruim, e não diferiu
de outras populações [14, 15]. Apesar disto, a prevalência de hiperlipidemia e particularmente hipertrigliceridemia foi mais baixa que as previamente relatadas por
outros grupos da América do Sul [3] e também de outras
regiões [12]. 38,9% dos pacientes estudados tinham triglicerídeos menor que 100 mg/dl. O fato de não ter sido
possível definir uma associação entre qualidade de con-
trole glicêmico e a presença ou ausência de complicações foi atribuído a reflexo das limitações de um estudo
transversal.
A prevalência de retinopatia foi da mesma ordem de
muitos outros estudos em diabéticos tipo 2 reportados
por todo o mundo [2, 16], assim como para proteinúria
positiva. A prevalência desta foi, no entanto, menor que
a relatada por Paisey et al no México [17]. A prevalência de neuropatia periférica foi maior que a relatada em
outras populações com diabetes tipo 2 [2, 18], mas similar aos 40,8% reportados no México [17] e Estados Unidos [19]. Queixas de disfunção erétil também foram
maiores que em outros estudos [20, 21], mas isto pode
ser resultado do fato da população ter sido selecionada,
pelo menos em parte, por ser sintomática.
Hipertensão (prévia ou recentemente diagnosticada)
pareceu ser mais freqüente que em muitos estudos previamente relatados [2] talvez porque o diagnóstico de
novos hipertensos foi dependente de uma única e casual
medição clínica da pressão arterial. O nível de controle
da pressão arterial pareceu surpreendentemente bom para
uma população com diagnóstico prévio de hipertensão
A prevalência de doença vascular periférica foi, no entanto, similar à esperada apesar de menor, mais uma vez,
que a relatada no México [22]. Por outro lado, o número
de amputados de 6,3% foi muito maior que na maioria
dos outros estudos previamente publicados. Prevalências neste nível têm sido relatadas apenas em Nauru (7,7%)
[23], Tonga (7,0%) [2] e Holanda (5,0%) [24]. As prevalências em todas as outras séries são menores que 3,0%
[2, 16, 25, 26]. Como não há a menor razão para se crer
que a prevalência de doença vascular periférica seja diferente da dos outros países, esta elevada taxa de amputação deve ser resultado de outros fatores incluindo, por
parte do paciente, falta de reconhecimento do risco e
tendência a se apresentar a serviços médicos inapropriadamente tarde e, por parte dos profissionais, inacessibilidade, falha na prescrição de antibióticos apropriados
(por qualquer motivo), falta de recursos suficientes para
um adequado tratamento conservador, recursos limitados para reconstrução vascular e inabilidade de prover
adequada manutenção de profilaxia para aqueles pacientes de risco.
Como 20% de todas as hospitalizações para diabéticos se devem a problemas nos pés [27], e a média de
duração da internação após amputação é de 20 a 42 dias
[28, 29], o custo direto de cada amputação (anestesia,
cirurgia e hospitalização) é da ordem de U$20.000,00 a
U$25.000,00 nos Estados Unidos [29], e de U$16.000,00
na Holanda [28]. Se considerados os danos indiretos
(problemas psicológicos, incapacidade, perda do emprego e/ou carreira do paciente) o custo total de uma ampu-
Lima JG et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 41~47
tação torna-se incalculável. A implementação de serviços especializados em pé diabético tem mostrado reduzir a incidência de amputação relacionada ao diabetes
em aproximadamente 45% [28], e deve ser considerada
prioridade máxima em populações como a brasileira, que
parece ser de particular risco.
Desta forma, nós mostramos neste estudo que a prevalência de complicações do diabetes na população brasileira é semelhante ou maior que a relatada em populações equivalentes em outras regiões. Como o diabetes é
mais comum no Brasil que em muitos outros países e
afeta mais de 7,6% da população urbana entre 30 e 69
anos de idade, as conseqüências econômicas e sociais
desta condição são vastas e medidas apropriadas precisam ser tomadas visando estruturar os Serviços de Saúde para atender satisfatoriamente toda esta população.
Referências
1 – Malerbi DA, Franco LJ. Multicenter study of the prevalence
of diabetes mellitus and impaired glucose tolerance in the
urban Brasilian population aged 30 – 69 yr. Diabetes Care
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48
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
ARTIGO ORIGINAL
Aspectos sócio-psico-somáticos de uma amostra
de pacientes diabéticos tipo 2
Maria Geralda Viana Heleno
Profa. Dra Coordenadora do Núcleo de Estudos e Atendimento Psicológico da Universidade Cruzeiro do Sul – UNICSUL
Pesquisa realizada no Centro de Diabetes da Universidade Federal de São Paulo - UNIFESP e apresentada no III Congresso Paulista de Diabetes e
Metabolismo - 1998.
Resumo
Este trabalho teve como objetivo analisar uma amostra de pacientes com diabetes do tipo 2, para servir de subsídios que pudessem orientar o
planejamento de atividades visando à manutenção ou melhora da qualidade do controle glicêmico, aprimorando o atendimento a estes pacientes. Interessava saber quais variáveis apresentavam correlação significante com o controle glicêmico para que elas fossem controladas. A
amostra era composta de cinqüenta pacientes e foram coletados os seguintes dados: Idade, Sexo, Peso, Altura, Conhecimento sobre a doença,
Dieta, Tempo de Diabetes, Exercício Físico, Familiares Diabéticos, Orientação, Classe Sócio-econômica e Eficácia Adaptativa. A análise dos
dados mostrou que a classe sócio-econômica é uma variável a ser considerada pois apresenta correlação significante com o controle glicêmico.
As variáveis que apresentaram uma forte correlação com o controle glicêmico foram, orientação, eficácia adaptativa e dieta. Os resultados
mostraram que um programa eficiente para pacientes diabéticos deve visar a dieta e a promoção da melhora na eficácia adaptativa e orientação
destes pacientes.
Endereço para correspondência: Maria Geralda Viana Heleno,
rua Gilda, 173, 09190-510 São Paulo SP,
Tel: (11) 4992-1643, E-mail: [email protected]
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
Introdução
A importância dos estudos sobre diabetes se deve ao
fato de que ela está entre os quatro mais importantes
problemas de saúde no País, em termos de pessoas afetadas. E os elevados custos para controle e tratamento
das complicações, aliados aos casos de mortalidade e
incapacidade decorrentes da doença justificam que o
problema seja tratado como público. Além disso, o Censo
Nacional de Diabetes (MS/CNPq-1989) [2], mostrou que
7,6% da população adulta urbana do Brasil é diabética;
desses 46,5% desconheciam sua condição e 22,3%, embora soubessem, não faziam qualquer tipo de tratamento. Isto quer dizer que 69% dos pacientes diabéticos não
tinham qualquer tipo de cuidado com sua saúde. A não
aceitação da doença e conseqüentemente do tratamento
justificam as pesquisas nesta área, principalmente no
contexto preventivo.
Considerando os dados acima, observamos a importância do atendimento ao paciente diabético, principalmente pensando a equipe como facilitadora das mudanças que o paciente precisa imprimir em sua vida. Para a
eficiência do tratamento é necessário, em primeiro lugar, conhecermos os pacientes que serão atendidos. Assim, este trabalho teve como objetivo, analisar uma amostra de pacientes do Centro de Diabetes (CD) da Univer-
sidade Federal de São Paulo (UNIFESP), para servir de
subsídios que pudessem orientar o planejamento do trabalho, com o intuito de aprimorar o atendimento desta
população. Também interessava saber quais as variáveis
que apresentavam, nesta amostra, uma correlação significante com o controle glicêmico.
Método
Amostra
A amostra, composta de cinqüenta pacientes diabéticos do tipo 2, foi atendida no primeiro semestre de 1997
no CD da UNIFESP.
Os pacientes de ambos os sexos tinham idade variando entre 31 e 70 anos e pertenciam as classes sociais E,
D e C. Este número foi determinado em função da população mensal do CD de aproximadamente 400 pacientes.
Instrumentos
1) Ficha de avaliação
Esta ficha serviu para a coleta de dados com o objetivo de traçar o perfil do paciente que frequenta o CD e
para a analise de variáveis com influência sobre o controle glicêmico.
Quadro I - Ficha de avaliação
Nome: __________________________________________________________________________________Data: ___/___/___
Data Nascimento: ___/___/___ Idade: _____ Natural: ____________________________________________________________
Peso: ________Altura: _______ Peso Ideal: ______Sexo: _________________
Endereço: _______________________________________________________________________________________________
Tempo de Residência __________ Filiação:
49
__________________________________________________________________
__________________________________________________________________
Estado Civil : _____________ Número de Filhos: ________________________
Setor Econômico:
Renda Mensal Familiar: ____________________________________________
Habitacional:
Casa Própria, Aluguel, outros: _________________ Água Encanada: ________ Esgoto: ____________ Luz: ______________
Alvenaria: _____________
Asfalto: ______________ Números de Cômodos: ________________________
Diabetes: Sabe o que é diabetes?
_________________________ _______________________________________
Quantas vezes foi internado por diabetes?______________________________
Qual o tipo de dieta?__________________________________________________________________________________________
Já foi orientado? _________________Onde?____________________________ Como foi ? ________________________________
__________________________________________________________________________________________________________
Faz exercícios físicos? ___________ Quantas vezes por semana?___________
50
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
2) Classificação sócio-econômica
Foram utilizados os critérios da Associação Brasileira de Pesquisa de Mercado (ABIPEME) para a classificação da classe sócio-econômica a qual pertenciam os
pacientes.
Tabela 1 - Classificação de classes sócio-econômicas no Brasil*
Itens e pontuação levados em conta na classificação sócio-econômica dos indivíduos no Brasil
Escolaridade do Chefe da Casa
Pontos
Analfabeto
Primeiro Grau incompleto
Primeiro Grau completo / Segundo Grau incompleto
Segundo Grau completo / Superior incompleto
Superior completo
00
01
03
05
10
Itens de conforto
Pontos
Itens de conforto
TV
Rádio
Banheiro
Empregada fixa
Aspirador de pó
Máquina de
lavar roupa
Automóvel
0
1
2
3
4
5
0
0
0
0
0
0
2
1
2
6
5
2
0
4
6 ou +
4
2
4
12
5
2
6
3
6
18
5
2
8
4
8
24
5
2
10
5
10
24
5
2
12
6
12
24
5
2
8
12
16
16
16
nos quatro setores de funcionamento do indivíduo que
são: 1) Afetivo-Relacional: compreende os sentimentos, atitudes e ações do indivíduo com relação a si próprio e ao semelhante; 2) Produtividade: relacionado com
os sentimento e atitudes do indivíduo frente ao trabalho,
estudo ou qualquer atividade produtiva considerada como
principal em sua vida; 3) Sócio-Cultural: engloba sentimentos, atitudes e ações em relação ao ambiente social, normas e valores frente à cultura e tradições e 4)
Orgânico: compreende o estado e funcionamento do
organismo, e ainda os sentimentos, ações e cuidados do
indivíduo em relação ao próprio corpo.
A avaliação de cada resposta é feita a partir de
três possíveis tipos de adequação. Resposta Adequada: proporciona satisfação e não provoca conflitos internos ou externos; Resposta Pouco Adequada: soluciona e proporciona satisfação, mas provoca conflitos
internos ou externos, ou não provoca conflitos internos
ou externos mas não traz satisfação e Resposta Pouquíssimo Adequada: soluciona mas não proporciona
satisfação e ainda traz conflitos internos ou externos.
Para cada setor são atribuídas de um a três pontos. As respostas adequadas terão três pontos (+++); as
pouco adequadas dois pontos (++) e as pouquíssimo
adequadas um ponto (+).
A classificação do grau de adaptação foi obtida a
partir da somatória dos pontos nos quatro setores e da
presença ou não de crises.
Procedimentos
Classificação:
Se X = soma de pontos de um particular sujeito (S), vem:
se X > 35
se 21 < X < 34
se 10< X < 20
se 5 < X < 9
se 0< X < 4
S ∈ Classe A
S ∈ Classe B
S ∈ Classe C
S ∈ Classe D
S ∈ Classe E
* ABIPEME - Associação Brasileira de Institutos de Pesquisa de
Mercado
3) Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada - EDAO
A EDAO foi elaborada pelo Dr. Ryad Simon (1989)
[5] e tem como objetivo identificar a eficácia adaptativa, através da classificação do sujeito a partir da adequação das respostas que ele apresenta para solucionar
as necessidades provocadas por estímulos provenientes
do mundo interno e externo. As respostas são avaliadas
Os pacientes foram atendidos individualmente e foi
preenchida a Ficha de Avaliação (Quadro I). Os dados
coletados nesta ficha serviram para caracterizar a amostra estudada e observar possíveis variáveis com influência sobre o controle glicêmico. Foram analisados os seguintes dados: idade, sexo, peso ideal, conhecimentos
sobre o diabetes, tipo de dieta, prática de exercícios físicos, ocorrência de diabetes na família e orientação sobre diabetes.
Em seguida foi realizada a coleta dos dados para a
análise e classificação da classe sócio-econômica a que
pertenciam os pacientes (Tabela1).
Finalmente foi realizada a Entrevista Clínica Preventiva
conforme proposta do Prof. Dr. Ryad Simon (1989) [5],
onde procurou-se abordar os quatro setores de adaptação (Afetivo-Relacional, Orgânico, Produtividade e Sócio-Cultural) para avaliação através da Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada - EDAO (Quadro II).
Para determinar o peso ideal consideramos a tabela
de referência adaptada do Metropolitan Life Fundation
(Tabela 2).
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
51
Tabela 2 - Tabela de referência - Correlação peso/altura para adultos
Quadro II - Escala Diagnóstica Adaptativa Operacionalizada
Homens(porte)
Altura pequeno médio grande
Mulheres(porte)
pequeno médio
grande
Entrevistador: _________________________________________
1,47
1,50
1,52
1,56
1,58
1,60
1,63
1,65
1,68
1,70
1,73
1,75
1,78
1,81
1,83
1,85
1,88
1,90
46 -50
47 - 51
47 - 52
48 - 54
49 - 55
50 - 56
52 - 58
53 - 59
54 - 60
59 - 62
57 - 63
59 - 64
60 - 66
61 - 67
63 - 68
54 - 59
54 - 61
55 - 62
57 - 64
59 - 65
59 - 67
61 - 68
62 - 70
64 - 72
65 - 74
66 - 76
68 - 77
69 - 78
70 - 80
71 - 81
Paciente :_____________________________________________
58 - 61
59 - 62
60 - 63
61 - 64
62 - 65
63 - 66
64 - 67
64 - 68
65 - 69
66 - 71
68 - 73
69 - 74
70 - 76
72 - 78
59 -64
60 - 65
61- 66
62 - 67
63 - 68
64 - 69
66 - 71
67 - 73
68 - 74
70 - 75
71 - 77
73 - 79
74 - 81
76 - 83
63 - 68
64 - 69
64 - 71
65 - 73
66 - 74
68 - 78
69 - 79
70 - 80
72 - 82
73 - 83
74 - 85
76 - 87
78 - 89
80 - 92
49 - 55
50 - 56
51 - 57
52 - 59
54 - 60
55 - 61
56 - 63
58 - 64
59 - 65
60 - 67
62 - 68
63 - 69
64 - 71
66 - 72
67 - 73
______________________________________________________
Nº;___________
Idade: _______ Sexo: ________________
Estado Civil: _________________________________________
Dados relevantes por setor
Afetivo - Relacional
Produtividade
Adaptado de Metropolitan Life Foundation - Shroeder et al. Ed.
1990
Sócio - Cultural
A qualidade da dieta foi determinada a partir da adaptação da tabela da Clínica Joslin (Tabela 3)
Orgânico
Tabela 3 - Padrões de aderência à dieta
Grupo
Classificação Características
1
Pobre
Favorável
Boa
Evitam-se doces e massas, mas a dieta é variável e
em geral irrestrita
Estimam-se as quantidades de alimentos com a
restrição de doces e alimentos ricos em açúcar,
mas não há discriminação no resto da dieta
Aderência cuidadosa à dieta com medida do
alimento não menos que uma vez por mês e quase
nunca indiscriminações dietéticas.
Adaptado de Krall LP. Manual do Diabetes de Joslin, 1983, 11ª
edição, p. 43
A análise da qualidade do controle glicêmico foi feita
por uma médica residente do Centro de Diabetes através da coleta de dados dos prontuários dos pacientes,
considerando a média das glicemias de jejum de seis
meses.
AR
+++
3
PR
+++
2
2
++
2
+++
2
2
+++
3
++
1
++
2
+
1
+++
3
++
1
+++
2
+
0,5
4
++
2
+
1
+
0,5
++
1
5
+
1
+
0,5
3
3
3
4
Tabela 4 - Qualidade do controle glicêmico
bom
regular
ruim
< 140
> 140 e < 200
> 200
Adequação
Soma
5
{ }Adaptação Eficaz
{ }Em Crise
4
{ }Adap. Ineficaz Leve
{ }Em Crise
4
3
{ }Adap.Ineficaz Mod
{ }Em Crise
3
3,5
2,5
{ }Adap.Ineficaz Severa
{ }Em Crise
2
1,5
{ }Adap.Ineficaz Grave
{ }Em Crise
52
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
Resultados
A Ficha de avaliação, a análise sócio-econômica e a
EDAO revelaram os seguintes dados mostrados no quadro a seguir (Quadro IV).
A análise dos dados, através de parâmetros estatísticos, mostrou os seguintes resultados, quando comparados à qualidade do controle sobre o diabetes (Tabela 4).
Quadro IV - Aspectos socio-psico-somáticos de uma amostra de pacientes diabéticos do tipo2 do CD da UNIFESP
Idade Sexo Peso
Alt
Peso
Conh
Ideal
Dieta
Tempo
Exer
Fam
Diab
Orie
Cla
Glic
GrCon
EDAO
69
72
47
39
41
62
70
61
61
66
68
59
59
58
66
70
62
49
68
62
47
31
64
55
65
50
68
51
57
70
68
64
56
60
51
50
53
55
70
56
63
41
57
68
51
53
52
74
55
1,65
1,58
1,54
1,6
1,67
1,74
1,61
1,53
1,56
1,72
1,68
1,58
1,73
1,52
1,54
1,65
1,65
1,45
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1,4
1,5
1,59
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1,73
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2
5
4
0
0
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3
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4
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306
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141
177
294
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104
296
189
235
229
117
221
305
202
163
130
183
189
129
133
207
192
265
237
195
147
186
111
143
195
139
140
220
191
184
132
142
247
207
121
236
117
151
142
247
bom
ruim
ruim
ruim
reg
reg
ruim
ruim
reg
bom
ruim
reg
ruim
ruim
bom
ruim
ruim
ruim
reg
bom
reg
reg
bom
bom
ruim
reg
ruim
ruim
reg
reg
reg
bom
reg
reg
bom
bom
ruim
reg
reg
bom
reg
ruim
ruim
bom
ruim
bom
reg
reg
ruim
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 3
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 3
Gr 3
Gr 3
Gr 5
Gr 3
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 3
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 5
Gr 5
Gr 5
Gr 3
Gr 5
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
M
F
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
M
F
F
F
F
F
F
M
F
F
F
M
M
F
F
F
M
F
M
F
M
F
M
78,5
70,5
65
65
72
93,5
71,8
50,3
56,8
58,1
69
78,7
84
68
62
65,1
40,1
55,1
70
60,2
50,4
76,2
67
62,5
71
60,5
67,3
97,8
65,3
63,8
71.7
55,5
54,5
85,5
70,9
51,5
69
74,3
47,3
83
65,5
69
82,3
58,3
56,1
87,3
65
64
78
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
53
Tabela 4 - Resultados
Conhecimento
Família Diabética
Peso Ideal
Exercício Físico
Sexo
2
X =0,240
0
2
X =0,320
0
2
X =2,281
0
2
X =2,973
0
2
X =3,040
0
2
X =3,841
C
H não
0
rejeitada
2
X =3,841
C
H não
0
rejeitada
2
X =3,841
C
H não
0
rejeitada
2
X =3,841
C
H não
0
rejeitada
2
X =3,841
C
H não
0
rejeitada
Tempo de duração
Classe sócio
econômica
2
X = 5,622
0
Orientação
Eficácia adaptativa
Dieta
2
X = 11,940
0
2
X = 15,900
0
2
X = 22,675
0
2
X = 3,841
C
H rejeitada
0
2
X = 3,841
C
H rejeitada
0
2
X = 3,841
C
H rejeitada
0
2
X = 3,841
C
H rejeitada
0
2
X = 3,706
0
2
X = 3,841
C
H não
0
rejeitada
A análise dos dados mostrou, nesta amostra, que conhecimento sobre a doença e familiares diabéticos são
variáveis que não afetam o controle glicêmico. Peso ideal, prática de exercícios físicos, sexo do paciente e tempo de duração do diabetes, são variáveis que apesar de
não terem uma forte correlação com o controle glicêmico devem ser consideradas, pois o número referente ao
dado observado e o dado crítico estão bem próximos. A
classe sócio-econômica é uma variável a ser considerada pois apresenta uma correlação significante com o
controle glicêmico. As variáveis que apresentaram uma
forte correlação com o controle glicêmico são: orientação, eficácia adaptativa e dieta.
Outro dado a ser considerado refere-se ao tempo de
duração do diabetes. De maneira geral o tempo de duração do diabetes parece ter pouca influência sobre a qualidade do controle. Mas, analisando os dados separadamente (Quadro III) podemos observar que a maior dificuldade para um bom controle encontra-se nos primeiros anos de diabetes, até 5 anos, e após 11 anos. Apesar
do número reduzido da amostra pensamos que este dado
deveria ser investigado em outras pesquisas.
Quadro III - Correlação entre tempo de duração do diabetes e
qualidade do controle
controle
tempo
até 5 anos
de 6 a 10 anos
após 11 anos
ruim
regular
bom
16
2
2
11
4
3
9
3
0
Discussão
Os resultados mostraram que um programa eficiente
para pacientes diabéticos deve voltar-se para a dieta, para
a promoção da melhora na eficácia adaptativa e para a
orientação destes pacientes. Faz necessário ressaltar a
diferença entre conhecimento e orientação. O primeiro
restringe ao fato do paciente saber (= informação), supõe-se que o paciente tendo acesso às informações e
“sabendo” como deveria ser o tratamento, estaria garantindo um bom controle sobre a doença, principalmente
evitando complicações agudas e crônicas. A prática e
alguns estudos [1, 3. 4] não corroboram essa suposição.
O fato do paciente “saber” como deve proceder para
manter um bom controle nem sempre é suficiente. As
informações a respeito do diabetes e do tratamento são
importantes, mas o profissional da saúde deve reconhecer que esta não é uma condição para a aderência do
paciente ao tratamento.
Nos casos em que apesar da informação não ocorre a
aderência ao tratamento deve-se considerar a possibilidade de orientação a este paciente. O modelo de orientação que citamos é diferente da oferta de informações,
pois implica no vínculo estabelecido entre o paciente e
o profissional de saúde. O profissional possui a técnica
que é de fundamental importância para o paciente diabético, mas não se restringe a ela. Este profissional não
pode ter a ingenuidade de imaginar que tudo que é ensinado é automaticamente aprendido e leva a uma transformação interna acompanhada de uma mudança da ati-
54
Heleno MGV / Diabetes Clínica 01 (2001) 48~54
tude do paciente. O orientador é capaz de passar informações importantes e ao mesmo tempo escutar seu paciente sobre a intensidade de sua dor. Ele funciona como
um facilitador para as transformações do paciente. O
orientador não se coloca em uma condição de saber total, mas é alguém que vai caminhar com seu paciente na
tentativa de juntos descobrirem uma maneira do paciente aderir ao tratamento e melhorar, consequentemente,
sua eficácia adaptativa.
Conclusão
Este trabalho é uma referência para a implantação de
um programa de atendimento ao paciente diabético.
Concluímos que o maior investimento deve ser feito junto
à equipe de profissionais. Deve-se garantir a presença
não só dos médicos e enfermeiros, mas da Nutrição e da
Psicologia. Além disto, é de fundamental importância
que esta equipe tenha um perfil do “orientador” descrito
acima. Com esta equipe será possível conhecer o paciente e criar a possibilidade de um tratamento eficiente.
Agradecimentos
Nossos sinceros agradecimentos à Cristina Khawali
pela colaboração.
Referências
1- Docherty M. Glycaemic Control, Regimen Compliance and
Causal Attribution in Diabetic People. Pract
Diabetes.1988;5(6):274-6.
2- Franco LJ (coord). Estudo Multicêntrico da Prevalência do
Diabetes Mellitus no Brasil, Ministério da Saúde, CNPq,
Fapesp, OPASm, INAMPS, SEMS,1989.
3- Heleno MGV. Estudo da Eficácia Adaptativa e do Controle
Glicêmico em pacientes diabéticos do tipo II. Tese de Mestrado.
Universidade Metodista de São Paulo, 1992.
4- Howard M. et al. Retention of Knowledge and Self-Care Sills
after na Intensive in Patient Diabetes Education Program,
Diabetes Res Clin Pract.1986;2(1):51-7.
5- Simon R. Psicologia Clínica Preventiva. São Paulo, Editora
Pedagógica e Universitária, 1989, 2a edição.
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
55
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
O tabagismo e o diabetes
Mário Albanesea, Rodolfo Bruminib
aAdvogado,
jornalista e presidente da CIPA/CETESB – Companhia de Tecnologia de Saneamento Ambiental, Fundador e presidente da ADESF – Associação
de Defesa da Saúde do Fumante, Membro da CETAB - Comissão Estadual de Prevenção e Controle do Tabagismo da Secretaria de Estado da Saúde,
bPresidente do Conselho de Educação da ADESF, Assistente técnico da Secretaria de Estado da Saúde/CVE/São Paulo.
Sumário
A informação verdadeira é um direito do consumidor e um alicerce da cidadania. Tratando-se de saúde esse direito ganha dimensão por
envolver o interesse público. Não existe cigarro isento de riscos ou efeitos colaterais e, nesse sentido, iludir com propaganda abusiva e enganosa, é desinformar. Enfatize-se que a desinformação, de acordo com o IBGE – Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística, atinge um contingente de 54,1 milhões de pobres, um pouco mais de um entre três brasileiros. O cigarro é um multitóxico com mais de 5000 substâncias
químicas, reconhecido como um cancerígeno completo. O tabagismo vicia, adoece e mata 4 milhões de pessoas por ano no mundo, em um
universo de mais de 1 bilhão de fumantes. Estima-se que esse número dobra nos fumantes passivos. Diante dessa realidade, não se pode mais
ignorar que o tabagismo tenha implicações determinantes nos riscos gerados pelo diabetes.
Endereço para correspondência: Mario Albanese, rua Haddock Lobo, 1663/171,
01414-001 São Paulo SP, Tel: (11) 3081-2159, E-mail: [email protected],
homepage: www.adesf.com.br
56
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
Introdução
A Classificação Internacional de Doenças (CID), em
sua 10ª Revisão, conceitua no capítulo V, o tabagismo
como uma desordem mental e de comportamento, em
razão da síndrome de abstinência a nicotina. Seu código
é F17.2
No presente trabalho os termos cigarro e fumo referem-se a todas as formas de utilização do tabaco e maneiras de fumar.
O tabagismo é um fator de risco que mata 4 milhões
de pessoas a cada ano no mundo e interage para agravar
mais de 50 doenças, entre elas o diabetes. O tabaco concentra 4720 substâncias tóxicas (Dube & Green, 1982)
às quais somam-se, de acordo com o Centro de Controle
e Prevenção de Doenças (Center for Disease Control
and Prevention – CDC/USA) um número aproximado
de 700 aditivos diferentes. Portanto, são mais de 5000
substâncias tóxicas responsáveis pela degradação do ar
que se respira nos ambientes fechados e que, interagindo com outros poluentes ambientais, produzem a PTA Poluição Tabágica Ambiental.
A queima do cigarro, da qual se origina a fumaça,
tem uma parte gasosa representada primordialmente pelo
monóxido de carbono, uma fase particulada identificada pelo alcatrão e seus subprodutos, além da nicotina e
água. Ora, se o ar e a água são elementos vitais para a
sobrevivência, seria insensato oferecer para consumo,
água turva e cheia de impurezas. Beber água límpida e
pura é o desejo de todos. Comparativamente, nos ambientes fechados de qualquer natureza, respira-se um ar
poluído, por mais de 5000 elementos tóxicos, tudo em
nome de um suposto “convívio civilizado”.
Sabe-se que a indoor pollution (poluição dos ambientes internos) foi detectada em 1976, nos Estados Unidos, onde gerou a SED – Síndrome do Edifício Doente
(Sick Building Syndrome), que ainda não foi suficientemente avaliada no Brasil.
Na respiração, os pulmões isolam o oxigênio do ar
para distribuí-lo, pela circulação arterial, por todo o corpo. É característica do sangue arterial ser vermelho, limpo e vivo, tendo como contraponto o sangue venoso,
que corre nas veias e é mais escuro pelas impurezas que
carrega. O sangue venoso devolve à natureza, pela expiração, o gás carbônico. Com as plantas acontece o inverso, absorvem o gás carbônico de que necessitam e
eliminam oxigênio. Assim, quando uma árvore é abatida, esse processo chamado fotossíntese não se realiza e,
como conseqüência, respira-se ar poluído pelo acúmulo
de gás carbônico.
No Brasil são abatidas 25 milhões de árvores, 50 por
minuto, a cada ano. Esse desmatamento destina-se ao
plantio de tabaco e para a utilização da lenha como combustível nos 96 mil fornos utilizados no processo de secagem das folhas de fumo. Além do dano ambiental irreparável a indústria tabaqueira enriquece, enquanto os
pobres e indigentes morrem de fome...
Diabetes e os principais elementos tóxicos do fumo
A nicotina é responsável pelo vício (dependência químico-física), pela vasoconstrição, hipertensão e pela elevação da freqüência cardíaca do fumante. O impacto da
nicotina na arteriosclerose é muito maior no diabético.
Se para um indivíduo sadio o cigarro é altamente nocivo, para o diabético, que já possui um distúrbio metabólico que exige medicação permanente, o risco de morte
é ainda maior. O que caracteriza a arteriosclerose é o
acúmulo de gordura (colesterol) na parede interna das
artérias. A vasculopatia e a neuropatia têm no tabagismo um inimigo de alto poder destrutivo. Releve-se que
as amputações, decorrentes dos problemas circulatórios
nos diabéticos, são freqüentes (pé diabético).
Outro componente do fumo, em sua fase gasosa, é o
monóxido de carbono, que facilita a formação da carboxihemoglobina, que favorece e acelera o depósito de
gordura nas artérias, dificultando e impedindo a livre
circulação do sangue.
O diabético é um doente crônico com predisposição
para alguns fatores de risco como a hipertensão, estresse, alterações da taxa de colesterol, obesidade, fatores
genéticos e sedentarismo, aos quais soma-se ainda o tabagismo, de séria e nefasta repercussão no agravamento
de sua saúde.
Saliente-se ainda, que na fase particulada da queima
do cigarro, origina-se o alcatrão e seus derivados cancerígenos.
A extraordinária mistura química da fumaça do cigarro contém, entre seus componentes (Tabela 1)
O tabaco, um cancerígeno completo
Os tóxicos do cigarro produzem na cadeia metabólica a formação de produtos terminais chamados glicotoxinas que reagem, por ligação cruzada, com as proteínas, provocando efeitos mutagênicos no DNA (ácido
desoxirribonucléico) que induzem ao câncer e às neoplasias em geral.
As glicotoxinas, além das doenças malignas, contribuem para o envelhecimento precoce, catarata, arteriosclerose, insuficiência renal e retinopatias.
De fato, sendo indutor do efeito mutagênico e promotor de multiplicação de células, o fumo é considerado um
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
Tabela 1 - Número de elementos identificados em 15 funções
químicas existentes no fumo
Funções químicas
Amidas, imidas
Ácidos carboxílicos
Lactonas
Ésteres
Aldeídos
Cetonas
Álcoois
Fenóis
Aminas
N-heterocíclicos
Hidrocarbonetos
Nitrilas
Éteres
Carboidridos
Anidridos
Total
Número identificado
237
227
150
474
108
521
379
282
196
921
755
106
311
42
11
4720
Dube M, Green CR. Methods of collection of smoke for
analitical purposes. Recent Advances in Tobacco. Science
1982;8:42.
Janoff A, Carp H, Laurant P. et al. - The role of oxidative
processes in emphysema. Am. Rev. Dis. 1983;127, supl. S-31.
Informação farmacológica. Interaciones entre tabaco y
medicamentos. Bull. Of. Sanit. Panamericana. 1983;94:398.
cancerígeno completo. O alcatrão é uma substância produzida pela queima do cigarro na sua fase particulada e
concentra quarenta e três substâncias comprovadamente
cancerígenas, como o arsênio, níquel, benzopireno e o
cádmio. Essas substâncias que provocam câncer têm, entre elas, resíduos de agrotóxicos, como o DDT, e até elementos radioativos, como é o caso do polônio 210.
Por sua disseminação o cigarro, na comparação com
o cachimbo, charuto e fumo mascado, é o de maior risco, não obstante sejam as demais formas igualmente
agressivas à saúde.
Aditivos
Os fabricantes de cigarros acrescentam um número
aproximado de 700 aditivos diferentes em seus produtos. Entre os aditivos incluídos na lista emitida para conhecimento público pelo CDC – Center for Disease
Control and Prevention, USA, se encontram aromatizantes artificiais que aumentam ainda mais a toxicidade do
produto que já contém, in natura, 4720 substâncias tóxicas. Esse expediente vem se processando há mais de
40 anos, com adição, entre outros, de mentol, cacau,
melaço, canela, anis, cravo, passas, figo, cereja, folhas
de chá, gengibre, rum, água, levedura, limão, maçã,
caramelados e componentes químicos. Todos são irri-
57
Tabela 2 - Doenças tabaco - relacionadas e prejuízos à saúde
Ref: Prof. Dr. José Rosemberg Outubro/99
1 Infarto do miocárdio
2 Angina pectoris
3 Hipertensão
4 Aterosclerose
5 Acidente vascular cerebral
6 Tromboangeite obliterante
7 Bronquite crônica
8 Enfisema pulmonar
9 Gripe
10 Pneumonia por Legionella pneumophila
11 Pneumonia por Branhamella catarrhalis
12 Pneumonite a colesterol
13 Tuberculose
14 Câncer do pulmão
15 Câncer da boca
16 Câncer da faringe
17 Câncer da laringe
18 Câncer do esôfago
19 Câncer do estômago
20 Câncer do pâncreas
21 Câncer da bexiga
22 Câncer do rim
23 Leucemia mielóide
24 Câncer do colo do útero
25 Câncer da mama
26 Doença de Crohn (Mycobacteria paratuberculosis)
27 Úlcera do estômago
28 Úlcera do duodeno
29 Osteoartrite
30 Osteoporose
31 Catarata
32 Estomatite
33 Bronquite
34 Pneumonia
35 Amigdalite
36 Otite
37 Sinusite
38 Morte súbita infantil
39 Sindactilia
40 Estrabismo
41 Lábio leporino
42 Prenhez tubária
43 Aborto
44 Descolamento precoce da placenta
45 Placenta prévia
46 Diabetes – O fumo retarda a absorção da insulina em razão
da vasoconstrição periférica provocada pela ação da nicotina
47 Câncer da pleura (associado com asbesto)
48 Aneurisma da aorta
49 Aneurisma abdominal
50 Câncer da próstata
51 Câncer do intestino
52 Câncer do reto
53 Linfoma
54 Menopausa precoce
55 Derrame subaracnóide na mulher com associação de
anovulatórios
56 Periodontite
58
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
tantes dos brônquios e, muitos deles, ao serem queimados liberam substâncias cancerígenas.
O sabor é um elemento que os fabricantes utilizam
para qualificar e distinguir seu produto. O tabaco vai
para a indústria de beneficiamento, onde as folhas são
selecionadas, picadas e classificadas em mais de 120 tipos. A mistura de vários tipos de fumo é que determina
o blend característico de cada marca de cigarro. Dessa
forma os fabricantes têm a sua disposição mais de 1000
sabores de tabaco para escolher.
Portanto, não existe fumo inofensivo, sendo o cigarro o maior multitóxico consumido livre e irresponsavelmente pelo ser humano.
Novas terapias
Surgem a cada dia novidades no tratamento do diabetes. A esperança se renova com os transplantes do pâncreas e das células bêta.
Depois de 30 anos de estudo, pesquisadores da Universidade de Alberta no Canadá, liderados pelo médico
inglês James Shapiro, anunciaram a eficácia de um tipo
de transplante capaz de reverter por completo o diabetes.
Com muita expectativa anuncia-se também o surgimento de aparelhos para medir glicose sem a inconveniente dor da picada.
Fala-se em medicação oral mais eficiente e de insulina
com maior tempo de duração e que, se confirmados, poderão melhorar a qualidade de vida do diabético e, nesse caso,
insere-se também a insulina inalada, que funciona como
um spray aspirado pela boca, de ação rápida e curta.
Essas novidades foram apresentadas no maior congresso americano sobre o assunto: 60ª Sessão Científica
da Associação Americana de Diabetes, realizada nos
EUA, de 9 a 13 de junho de 2000, que prevê o lançamento desses produtos até 2003.
Os avançados estudos médicos já estão proporcionando aos diabéticos a possibilidade de uma vida normal.
Todavia, muitos diabéticos, ao fumar, destroem sua qualidade de vida e invalidam a eficácia das terapias médicas. Todos esses avanços da ciência renovam os anseios
de cura por parte dos diabéticos e foram publicados no
The New England Journal of Medicine, uma publicação
científica de renome no mundo.
Ação e reação - considerações
Hipócrates (377 A.C.), célebre médico grego, chamado o Pai da Medicina, ensinou que é melhor prognosticar do que diagnosticar, ou seja, é melhor prevenir
do que remediar. Ensinou também que a natureza cura e
o médico trata, que é a atividade dos membros que revi-
taliza o organismo e, finalmente, que qualquer fenômeno possui duas funções: ação e reação.
A neuropatia, para o diabético, é uma afecção do sistema nervoso que atinge um em cada quatro diabéticos
e torna insensíveis as extremidades do corpo.
De acordo com a Sociedade Brasileira de Medicina e
Cirurgia do Pé (SBMCP), 30 mil amputações são realizadas a cada ano no Brasil.
O pé diabético, por não ter sensibilidade à dor, não
reage aos impactos recebidos e sofre deformações.
O problema levou a American Orthopedic Foot and
Ankle Society (Sociedade Americana de Ortopedia do
Pé e Tornozelo), a instituir o ano 2000 como o Ano do
Pé Diabético. Nesse sentido empenhou-se em campanhas de informação e prevenção, objetivando reduzir esse
elevado número de amputações.
As implicações para o diabético repercutem em todos os setores da vida, no convívio profissional, na frustração do tratamento, quando a doença já está em estado
avançado, pelo seu custo social, no preço inacessível
das próteses de reparo das amputações, pela insuficiência de doadores para transplante e, por fim, na perda de
sua qualidade de vida.
Além disso tudo, o diabetes é significativamente agravado pelo tabagismo.
Agravos à saúde do diabético fumante
No nariz, a capacidade olfativa é extraordinariamente prejudicada pelo alcatrão, um potente cancerígeno.
Na laringe, além da inflamação crônica e da rouquidão, o fumo é responsável por 97% do total de casos de
câncer.
Nos pulmões, 90% das mortes por câncer, bem como
85% dos óbitos por bronquite e enfisema são decorrentes do tabagismo.
No coração, além dos fatores hereditários, o fumo
aumenta o risco de infarto e dobra a probabilidade de
morte por doenças cardíacas.
Na circulação, os níveis de açúcar no sangue, elevam a taxa de triglicérides e colesterol, favorecendo o
entupimento das artérias.
A vasoconstrição, provocada pela nicotina do cigarro, bem como o monóxido de carbono para a formação
da carboxihemoglobina, são fatores agravantes da arteriosclerose.
No pênis, o caminho é para a impotência, motivada
pelo entupimento dos microvasos que dificultam ou impedem a ereção.
No cérebro, a iminência do risco de um derrame, triplica.
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
Nos olhos, a irritação ocasionada pela fumaça do cigarro agrava a retinopatia diabética que leva à cegueira.
A perda da visão é 25 vezes mais freqüente no diabético
pois os vasos sanguíneos da retina, com altos níveis de
açúcar, ficam alterados.
Na boca, o fumante perde o paladar e, por esse motivo, exagera na utilização de condimentos para sentir o
gosto pela comida. Conseqüentemente, esses ingredientes aumentam a pressão arterial, predispõem à gastrite,
úlceras e outras lesões como o câncer da boca. Sigmund
Freud (1856-1934), inveterado fumante de charuto, teve
câncer na boca. Submeteu-se a 26 cirurgias sem sucesso. A desmistificação do charuto e do cachimbo é importante pois seus usuários têm como argumento, para
justificar seu consumo, o fato de não tragar a fumaça.
Alimentam assim a idéia de que não terão os mesmos
problemas de quem fuma cigarros.
No entanto há evidência cientifica de que o tabagismo é um potente causador de câncer na boca, com o
mesmo grau de risco para os fumantes de cigarros, charutos e cachimbos. Assinale-se que o risco de câncer
dos lábios é maior para os que fumam cachimbo.
Os estudos revelaram também forte sinergismo do
álcool com o tabagismo para o surgimento de tumores
malignos nos lábios, língua, soalho, gengivas, palato e
orofaringe em geral. De fato, a ação oncogênica do fumo
do tabaco tem vários mecanismos. Na boca, incide diretamente sobre os tecidos, o que não ocorre com outros
órgãos onde os componentes carcinogênicos chegam por
via sangüínea ou linfática agindo por si ou por meio de
produtos metabolizados igualmente cancerígenos.
Os aborígenes da América usavam o cachimbo nos
rituais religiosos e para as convenções de paz.
Além do tabaco mascado (fumo de rolo) e aspirado
(rapé), surgiu o charuto que difundiu-se em todos os
continentes.
Todavia foi nos Estados Unidos que alcançou maior
prestígio. Os charutos tornaram-se cada vez mais volumosos e longos chegando a 25 centímetros. Foi propagado como símbolo de masculinidade. Assim, com o
nascimento de um filho homem, o orgulhoso pai, por
tradição, oferece ainda hoje, um charuto aos amigos para
festejar o nascimento de um menino.
A popularidade e, ao mesmo tempo o símbolo de poder do charuto, exteriorizou-se na figura americana do
“Tio Sam”, de cartola e com um enorme charuto na boca.
Nos dentes, o fumo altera sua coloração, inflama as
gengivas e favorece a deposição de tártaro. O diabético
fumante perderá os dentes por não sentir dor. Dentes
quebrados e abscessos, resultam em focos de infecção.
No aparelho digestivo, provoca câncer no estômago, pâncreas e esôfago, além de gastrite e úlcera.
59
No sistema reprodutor, favorece o câncer do colo
do útero, a menopausa precoce e impede o desenvolvimento normal do feto. Nos homens, o fumo prejudica a
potência e a fertilidade.
Nos rins, o espessamento dos microvasos evolui para
insuficiência renal (nefropatias).
Na bexiga, aumenta três vezes o risco de câncer.
Na mulher, o fumo agride diretamente os ovários reduzindo a fertilidade e seu desempenho sexual. É muito
elevado o índice de malformações congênitas decorrentes do fumo, particularmente na gravidez, tais como lábio leporino, fissura palatina, dactilia e estrabismo. Realmente, no útero materno o bebê é um fumante cativo,
preso e sem opção. Com todas essas injúrias à saúde do
nascituro, se conseguir nascer, terá menor peso e maior
risco de morrer depois do nascimento (morte súbita infantil). Fumar, durante a gravidez, irá retardar e repercutir no raciocínio da futura criança e interferir no seu
desenvolvimento intelectual.
A beleza da mulher fica seriamente comprometida:
sua pele torna-se opaca e sem viço; os olhos, avermelhados e com olheiras acentuadas; os dentes, amarelados e as gengivas inflamadas; seu timbre de voz alterase para o grave, além do hálito fétido. Acentue-se que,
na mulher diabética e grávida, as malformações estão
igual e diretamente relacionadas com seu grau de hiperglicemia.
Um simples exame bucal, feito por um dentista ou
médico clínico, seria suficiente para o rastreamento de
um câncer prevenível e curável. Entretanto, a realidade
revela que um crescente número de pacientes apresenta-se com a doença em fase tão avançada que seu tratamento torna-se paliativo. As estatísticas de câncer na
boca revelam que cerca de 95% dessas neoplasias malignas ocorrem pela ausência de diagnóstico precoce.
Acrescente-se que significativa parcela da população
é constituída por indigentes e analfabetos que não têm
acesso aos indispensáveis serviços médico-odontológicos e de saneamento básico, o que agrava sobremaneira
esse quadro.
Sabe-se que no fumante a assimilação da vitamina C
fica seriamente prejudicada, tornando-o mais suscetível
às doenças. A depleção do ácido ascórbico (vitamina C)
compromete o status antioxidante no diabetes.
Nos ossos das mulheres, na pós-menopausa, existe
maior risco de osteoporose.
No tabagismo passivo, por meio do aleitamento
materno, a absorção da nicotina pelo nenê durante a
amamentação, está cientificamente comprovada. A intensidade depende do número de cigarros fumados e da
poluição ambiental existente. As comprovações foram
feitas em análises da urina dos lactentes de zero a seis
60
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
meses.
Para o diabético tabagista o estresse origina-se pela
síndrome de abstinência à nicotina. Sabe-se que o fumante é compelido a fumar em intervalos de 20 a 30
minutos, em média.
O fumo induz ao álcool e vice-versa. O fumo associado ao álcool faz do diabético uma vitima desamparada,
pois quanto mais bebe mais fuma.
A explicação é simples: ao excretar a maior parte da
nicotina pela urina, o organismo do fumante exige sua
imediata reposição. Forma-se assim um círculo vicioso
extremamente prejudicial, principalmente para o diabético. O sincronismo desses vícios confirma a carcinogênese de tumores na boca, faringe, esôfago e bexiga.
Fumo e alergia
Numerosos estudos feitos para comprovar os agravos à saúde, provocados pela fumaça inalada pelas crianças, revelaram a precipitação e agravamento dos quadros alérgicos, com destaque para asma e rinite, aumento na freqüência de internações hospitalares, tudo isso
evidentemente relacionado com o número de cigarros
fumados e a conseqüente degradação do ar ambiental.
A criança, ainda em formação, é mais suscetível ao
fumo e, como decorrência, tem maior incidência de doenças nas vias respiratórias, efusão do ouvido médio e
síndrome da morte súbita.
Percebe-se que o tabagismo e o diabético, considerados isoladamente, têm como denominador comum, problemas circulatórios originados pela ação vasoconstritora da nicotina no fumante, pelo acúmulo de gordura,
no diabético. Sendo fumante e diabético a predisposição à esclerose das artérias é maior. Ressalve-se ainda
que a circulação sangüínea veicula por todo o corpo
humano e é de vital importância para todos os órgãos,
sem exceção. Que não se pense que o tabagismo é prerrogativa de prejuízo somente para o sistema respiratório
que é, inegavelmente, o mais atingido.
De fato, 90% dos cânceres de pulmão estão diretamente relacionados ao fumo. Esse quadro torna-se dramático em razão das últimas estatísticas que indicam
que o brasileiro está fumando mais, notadamente as
mulheres.
Portanto, vergar-se aos interesses da mídia e da indústria tabaqueira e continuar admitindo a propaganda
abusiva e enganosa feita a favor do fumo, é desconhecer
a importância de preservar a saúde pública com informações corretas e verdadeiras.
Da sobrevivência
O ser humano diferencia-se dos animais por ser inteligente. Enquanto os animais se conformam com os limites de sua natureza, o homem tenta obstinadamente
ultrapassar os seus.
Na pré-história a média de vida do homem era de
apenas 8 anos e, mesmo assim, conseguiu sobreviver e
preservar a espécie. Inteligente, criou e empunhou o tacape para multiplicar o poder de seus músculos. Ardiloso, inventou armadilhas e passou a capturar e dominar
os animais ferozes. Criativo, descobriu o fogo para vencer o frio e a escuridão. Investigativo, aprendeu a plantar, colher e conservar alimentos para vencer a fome, o
inverno e a seca.
Atualmente, já no 3º milênio, o homem, se souber
preservar-se na saúde, poderá viver por mais de cem
anos.
Todavia, nas guerras, no trânsito, na ignorância, na
ambição desmedida, no preconceito, na violência urbana, na fome e no vício, o homem é vítima do próprio
homem.
O valor da esperança
Nada melhor do que reproduzir trechos do discurso
do notável Prof. Dr. Mário Rigatto, proferido na cerimônia de inauguração da estátua de Asclépio, Deus da
Medicina, no Hospital das Clínicas da Faculdade de
Medicina da Universidade de São Paulo, em junho de
1999:
“A Medicina tem 250 mil anos de história enquanto a
Ciência Médica, de tantas conquistas e avanços, tem
apenas 300 anos. A Medicina, ao longo de sua história,
nunca precisou da Ciência Médica para impor-se. Todos os que vestiram a roupagem de médico, tanto o pajé,
quanto o sacerdote e o feiticeiro, exerceram a Medicina
com parcos recursos e foram comprovadamente úteis à
sociedade de seu tempo.
De fato, o gesto médico, quando exercido com autoridade, mobiliza no íntimo do paciente reservas que o
levam a superar o mal que o debilita. Sendo assim, os
limites da ciência podem esgotar-se para o médico, mas
se a vida ainda não se esgotou para o paciente, ele com
certeza buscará por outros recursos para sobreviver.”
Deixando exemplo e saudade o Prof. Dr. Mário Rigatto faleceu aos 17 de janeiro de 2000.
Albanese M et al / Diabetes Clínica 01 (2001) 55~61
61
Referências
Campos S. Medicina Biomolecular e Radicais Livres, São Paulo,
1996, Francolor, Coletâneas vol I .
Cerami C, Founds H, Nicholl I, Mitsuhashi T, Giordano D,
Vanpatten S, Lee A, Al-Abed Y, Vlassara H, Bucala R, Cerami
A. Tobacco smoke is a source of toxic reactive glycation
products, Proc Natl Acad Sci USA 1994;25:3915-20
Chaturvedi N, Jarrett J, Shipley MJ, Fuller JH. Socioeconomic
gradient in morbidity and mortality in people with diabetes:
cohort study findings from the Whitehall Study of Vascular
Disease in Diabetes, BMJ 1998;316:100-5
Colhoun HM, Dong W, Barakat MT, Mather HM, Poulter NR. The
scope for cardiovascular disease risk factor intervention
among people with diabetes mellitus in England: a
population-based analysis from the Health Surveys for
England 1991-94, Diabet Med 1999;16(1):35-40
Costa AA, Almeida Neto JS. Manual de Diabetes, Servier, 1998,3ª
edição.
Hargrave DR, McMaster C, O’Hare MM, Carson DJ. Tobacco
smoke exposure in children and adolescents with diabetes
mellitus, Diabet Med 1999;16(1):31-4
Holl RW, Grabert M, Heinze E, Debatin KM. Objective assessment
of smoking habits by urinary cotinine measurement in
adolescents and young adults type 1 diabetes. Reliability of
reported cigarette consumption and relationship to urinary
albumin excretion, Diabetes Care 1998;21(5):787-91
Howard G, Wagenknecht LE, Burke GL, Diez-Roux A, Evans GW,
Mc Govern P, Nieto FJ, Tell GS. Cigarette smoking and
progression of atherosclerosis: The Atherosclerosis Risk in
Communities (ARIC) Study, JAMA 1998;279(2):119-24
Mehler OS, Jeffers BW, Biggerstaff SL, Schrier RW. Smoking as a
risk factor for nephropathy in non-insulin-dependent
diabetics, J Gen Intern Med 1998;13(12):842-5
Nicholl ID, Bucala R. Advanced glycation endproducts and
cigarette smoking, Cell Mol Biol (Noisy-le-grand),
1998;44(7):1025-33
Riva L. Noção Sumária sobre Nicotina, Laboratório Schilling,
Contam 98 - Congresso Brasileiro sobre Tabagismo no
Ambiente de Trabalho,1998.
Rosemberg J. Temas sobre Tabagismo, São Paulo, Secretaria de
Estado da Saúde, 1998.
FICHA DE INSCRIÇÃO
6º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
6ª Exposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
7, 8 e 9 de Julho de 2001 - Fundação Álvares Penteado - FECAP - SP BRASIL
Nome: ........................................................................................................................................................................
Endereço: ...................................................................................................................................................................
Cidade:....................................................................... Estado: ...................................................
CEP: .............................. Fone: (.......) ..................................... Fax:..........................................
Recibo em nome de:....................................................................................................................
Cheque Nr.............................. Banco:.....................Valor total:...................................................
Data: ................................ Profissão: .........................................................................................
Assinatura: _________________________________
INSTRUÇÕES PARA INSCRIÇÃO
Preencher esta ficha de inscrição e enviá-la junto com o comprovante de depósito (via fax ou carta) para:
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
Rua Eça de Queiróz, 198 - Vila Mariana
Cep: 04011-031 - São Paulo - SP BRASIL
Fone/Fax: (11) 5549-6704 / 5572-6559
IMPORTANTE: Sua inscrição só estará confirmada após o recebimento do comprovante
do depósito junto com a impressão desta ficha de inscrição.
TAXA DE INSCRIÇÃO
até 07 de junho de 2001
Profissionais: R$ 80,00
Estudantes: R$ 50,00
Após esta data, acréscimo de R$ 20,00
OBS: Se você for Nutricionista e quiser participar das
OFICINAS deverá depositar mais R$ 10,00 e informar
na sua inscrição (temos 180 vagas).
PRINCE TOUR - Viagens e Turismo
Rua da Glória, 234 - Liberdade - CEP
01510-000 São Paulo SP
Tel. (11) 3104-3111 / Fax: (11) 3106-7564
E-mail: [email protected]
Com Cláudia ou Vera
FORMA DE PAGAMENTO
Depósito bancário - Banco Real - Agência 0985 - C/
C 37-5, em nome da Associação Nacional de Assistência ao Diabético
ORGANIZAÇÃO:
ANAD - Associação Nacional de
Assistência ao Diabético
Rua Eça de Queiróz, 198 - Vila Mariana
Cep: 04011-031 - São Paulo - SP - BRASIL
Fone/Fax: (11) 5549-6704 / 5572-6559
VAGAS LIMITADAS - Confirmar se há vaga
antes de efetuar depósito
AGÊNCIA DE TURISMO OFICIAL
Reserva de Hotel - Passagens - Transfer
Tour by night - Ônibus - Vans
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
06
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Insulinas humanas e animais disponíveis no Brasil
(Ref: Recomendação da SBD – Sociedade Brasileira de Diabetes, 2000)
INSULINAS HUMANAS
AVENTIS
Ação ultra-lenta (UR)
Ação rápida (R)
Insuman R
Ação intermediária
· NPH (N)
Insuman N
· Lenta (L)
Ação prolongada (U)
Pré-misturas (N+R)
90/10
85/15
Insuman Comb 85/15
80/20
75/25
Insuman Comb 75/25
70/30
Pré-misturas (N+UR)
75/25
INSULINAS ANIMAIS
Ação rápida (R)
Ação intermediária
· NPH (N)
· Lenta (L)
BIOBRÁS
LILLY
Humalog
Humulin R
Biohulin R
NOVO-NORDISK
Novolin R
Biohulin N
Biohulin L
Biohulin U
Humulin L
Humulin N
Novolin N
Novolin L
Novolin U
Biohulin 90/10
Humulin 90/10
Novolin 90/10
Biohulin 80/20
Humulin 80/20
Novolin 80/20
Biohulin 70/30
Humulin 70/30
Novolin 70/30
Humalog Mix25
BIOBRÁS
Neosulin R (suína)
Monolin R (suína)
Iolin R (mista)
LILLY
Insulina Mista Purificada R
NOVO-NORDISK
Actrapid (suína)
Neosulin N (suína)
Monolin N (suína)
Iolin N (mista)
Neosulin L (suína)
Insulina Mista Purificada N
Protaphane (suína)
Monotard (suína)
Perfil médio de ação das insulinas humanas e animais
INSULINAS HUMANAS
INÍCIO
Ultra-rápida (R)
Rápida (R)
NPH (N)
Lenta (L)
Ultralenta (U)
0,25
0,5 – 1,0
2-4
2-4
6 - 10
0,5 – 1,5
2 -3
6 -10
6 - 12
10 -16
INÍCIO
PICO
0,5 – 2,0
4-6
4-6
8 - 14
3-4
8 - 14
8 - 14
Mínimo
INSULINAS ANIMAIS
Rápida (R)
NPH (N)
Lenta (L)
Ultralenta (U)
PERFIL DE AÇÃO (HORAS)
PICO
DURAÇÃO EFETIVA DURAÇÃO MÁXIMA
3-4
3-6
10 - 16
12 -18
18 - 20
4-6
6-8
14 - 18
16 - 20
20 - 24
PERFIL DE AÇÃO (HORAS)
DURAÇÃO EFETIVA
4
16
16
24
-6
- 20
- 20
- 36
DURAÇÃO MÁXIMA
6 - 10
20 - 24
20 - 24
24 - 36
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Tabela de prognóstico de risco coronariano de Framingham
(Ref: Hospital de Clínicas José de San Martin, División Nutrición, Dr. Adolfo V. Zavala)
Some os pontos de riscos de acordo com a tabela “Fatores de Risco” . O total de pontos avalia o risco
absoluto de evento coronariano no próximos 10 anos
FATORES DE RISCO
PONTOS DE RISCO
HOMENS
MULHERES
Idade (anos)
< 34
-1
35 - 39
0
40 - 44
1
45 - 49
2
50 - 54
3
55 - 59
4
60 - 64
5
65 - 69
6
70 - 74
7
Colesterol total (mg/dl)
< 160
-3
160 - 199
0
200 - 239
1
240 - 279
2
> 280
3
HDL Colesterol (mg/dl)
< 35
2
35 - 44
1
45 - 49
0
50 - 59
-1
>60
-2
Pressão arterial sistólica (mmHg)
< 120
0
120 - 129
0
130 - 139
1
140 - 159
2
>160
3
Glicemia (mg/dl)
< 110
0
110 - 126
1
> 126
2
Tabagismo
Não
0
Sim
2
-9
-4
0
3
6
7
8
9
10
-2
0
1
2
3
5
2
1
0
-3
PONTOS DE RISCO
1
2
3
4
5
6
7
8
9
10
11
12
13
14
15
16
17
RISCO ABSOLUTO
ATÉ 10 ANOS (%)
HOMENS MULHERES
2
3
4
5
6
7
9
13
16
20
25
30
35
45
1
2
2
2
2
2
3
3
3
4
7
8
11
13
15
18
20
-3
0
1
2
3
0
2
4
0
2
Risco elevado:
> 20 %
Risco médio:
10-20 %
Risco baixo:
< 10 %
Some os pontos de acordo com a tabela
- Idade
- Colesterol total
- Colesterol HDL
- Pressão arterial sistólica
- Glicemia
- Tabagismo
Total
Eventos / Diabetes Clínica 01 (2001)
65
Calendário de Eventos
MARÇO DE 2001
14 a 17 de março
7th Panafrican Diabetes Study Group Congress
E-mail: [email protected]
25 a 30 de março
4th Mayo Clinic Endocrine Course
Hapuna Beach Prince Hotel, Mauna Keat resort
Kohala Cosat, Gig Island of Hawaii
Fax: (507) 284-0532
E-mail: [email protected]
ABRIL DE 2001
1 a 6 de abril
10th Bone and Mineral Metabolism Society
Congress
37th SEMDSA (Society for Endocrinology Metabolism and Diabetes of South Africa Congress)
Holiday Inn Corwne Plaza, Sandton, South Africa
Tel: +27 11 807 0794
E-mail: [email protected]
4 a 7 de abril
First International Symposium on PPARs
Firenze, Itália
Informações: Fondazione Giovanni Lorenzini
Medical Science Foundation
Via A Appiani, 7 – 20121 Milano - Itália
18 a 22 de abril
36th Annual Meeting European Association For
the Study of the Liver
EASL 2001
Prag, Czech Republic
Informações: EASL Secretariat, 17 rue de
Cedrier, BP 1726
CH-1211 Geneva – Switzerland
Tel: +41 22 908 0488
E-mail: [email protected]
19 a 21 de abril
International Course on Diabetes and
macrovascular Disease
Lugano, Switzerland
Informações: International Atherosclerosis
Society
Via A Appiani, 7 – 20121 Milano – Itália
Tel: +39 02 2906 1879
E-mail: [email protected]
28 de abril a 1 de maio
IXo Congresso da sociedade latino americana
de tireóide
Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZ Congressos
Tel: (21) 286 2846
MAIO DE 2001
2 a 6 de maio
10th Annual meeting and Clinical Congress of
the American Association of Clinical Endocrinology (AACE)
San Antonio, Texas
E-mail: [email protected]
Fax: (904) 353-8185
5 a 9 de maio
VIIIo International Symposium on Insulin
Receptors and Insulin Action
66
Eventos / Diabetes Clínica 01 (2001)
Molecular and clinical aspects of insulin Action in the New Millenium
Geneva, Switzerland
Informações: Symporg SA
Tel: (41) 22 839 8484
Fax: (41) 22 839 8485
10 a 12 de maio
VIIº Jornadas internacionales de
vasculopatías, factores de riesgo y pie diabético
Palais Rouge, Buenos Aires, Argentina
Organização: Dr. Adolfo V. Zavala , Hospital de
Clínicas José de San Martín
Informações: Larrea 1403. (1117) Capital Federal,
Argentina
Tel/Fax: (5411) 4805-7651
E-mail: [email protected].
25 a 27 de maio
IVº COPEM - Congresso Paulista de
Endocrinologia e Metabolismo
Maksoud Plaza Hotel - São Paulo, SP
Organização: Paradigma Eventos
Tel: (11) 3813-8896/3815-9003
Fax: (11) 3815-2285
E-mail: [email protected]
www.sbemsp.org.br
25 a 27 de maio
36th SSSD Meeting (Scandinavian Society for
the Study of Diabetes)
Uppsala, Suécia
Informações: SSSD 2001
Dragarbrunnsgatan 35, 753 20 Uppsala
Tel +46 18 150080
e-mail: [email protected]
site: http://welcome.to/sssd01
JUNHO DE 2001
20 a 23 de junho
Endo 2001
83th Annual Meeting of the Endocrine Society
Denver, Colorado
Tel (301) 941-0241
E-mail: [email protected]
22 a 26 de junho
61th Annual Scientific Sessions of the American
Diabetes Association
Philadelphia, Pennsylvania
Informacões: www.diabetes.org
JULHO DE 2001
6 a 10 de julho
Local Organising Committee of The Pediatric
Endocrinology 2001
Montreal, Quebec, Canadá.
Tel: (514) 398 3770
E-mail: [email protected]
Site: www.med.mcgill.ca/pedendo
7 a 9 de julho
6o Congresso brasileiro multiprofissional em
diabetes
6a Exposição nacional de produtos e alimentos
para o diabético
Fundacão Álvares Penteado, Av Liberdade, 532
São Paulo, SP
Informações: ANAD
Tel: (11) 5572-6559 - www.anad.org.br
AGOSTO DE 2001
16 a 19 de agosto
IXo Congresso brasileiro de obesidade
Hotel Bourbon, Foz de Iguaçu, PR
Organização: ABESO
Informações: (41) 342 7175
E-mail: [email protected]
SETEMBRO DE 2001
9 a 13 de setembro
37th Annual Meeting European Association for
the Study of Diabetes
EASD 2001
Glasgow, Escócia
Informações: Concorde Services Ltd
$b, 50, Speirs Wharf, Port Dundas
Glasgow, G4 9TB UK
Tel +44 141 331 0123
E-mail: [email protected]
Eventos / Diabetes Clínica 01 (2001)
OUTUBRO DE 2001
4 a 6 de outubro
IIo Congresso Internacional de Nutrição, Alimentação e Tecnologia - CINAT
Centro de Convenções São Camilo, São Paulo SP
Informações: SINESP (11) 3277 8422/8291
www.sindicatonutricionistas.com.br
10 a 14 de outubro
XIIIo Congresso brasileiro de diabetes
Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZCongressos
Tel: (21) 286-2846/537-9134
E-mail: [email protected]
21 a 24 de outubro
XIVo Congresso brasileiro de nutrição
parenteral e enteral
VIIo Congresso latino americano de nutrição
parenteral e enteral
IIo Congresso brasileiro de nutrição clínica
Salvador, BA
Informações: Eventus System
Tel: (71) 264-3477
Fax: (71) 264-0508
E-mail: [email protected]
NOVEMBRO DE 2001
11 a 15 de novembro
XIo Congresso ALAD – Association
latinoamericana de diabetes
IIIo Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai
Informações: personas SRL, Av. 8 de octubre
2323, of. 305, Montevideo, Uruguai
Tel: (5982) 408-1015/408-2951
E-mail: [email protected]
15 a 18 de novembro
XIIIo Curso nacional de atualização em
endocrinologia e metabologia
Gramado, RS
Organizacão: SBEM regional RS
www.vjs.com.br
Tel: (51) 330 1134
E-mail: [email protected]
67
DEZEMBRO DE 2001
1 a 3 de dezembro
IIo Encontro paranaense de Endocrinologia
Informações: (41) 342-1415 Ramal 213 e 214
(Fax)
E-mail: [email protected]
JUNHO DE 2002
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American
Diabetes Association
San Francisco, California
Informacões: www.diabetes.org
SETEMBRO DE 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for
the Study of Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Budapest 5, POB 741
Hungary 1365
Tel: +36 1 269 5883
E-mail: [email protected]
FEVEREIRO DE 2003
3th International Symposium on Diabetes &
Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500
Israel
Tel 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
AGOSTO DE 2003
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation
Congress
Paris, França
Informações: www.idf.org
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº 2 - 2001)
EDITORIAL
Desafios e sucessos da Campanha de Diabetes do Ministério da Saúde, Fadlo Fraige Filho ................... 71
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................ 73
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................ 88
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................ 91
PRODUTOS E NOVIDADES
Açúcar líquido (Lowçucar), Classic Diet (Nestlé), Bolottone Light (Vivalev Diatt), Emed (Novel) ......... 109
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ................................................................................ 111
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Diabetes mellitus neonatal transitório – Relato de caso,
José Côdo Albino Dias, Willian Pedrosa de Lima ...................................................................................... 118
Perfil dos diabéticos assistidos em duas unidades básicas de saúde de Londrina – PR,
Ilidia Terezinha Martelli Takahashi, Henriqueta Galvanin Guidio de Almeida,
Maria Helena Dantas de Menezes Guariente, Carmen Lúcia Lázaro Garcia,
Maria do Carmo Lourenço Haddad, Olga Chizue Takahashi, Iria Roberta Staut Freitas,
Vânia Maria Vargas, Valéria de Araújo Elias, Denise R. Seigai ................................................................ 122
Cuidados nutricionais para pacientes diabéticos em uso de terapia nutricional enteral,
Viviane Chaer Borges, Anuraha Dudha ...................................................................................................... 129
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
São Paulo: Lei estadual e projeto de lei municipal beneficiam portadores de diabetes ............................ 133
Insulina: Diminui o risco de aumento do preço.......................................................................................... 134
FICHAS PRÁTICAS
Educação: Questionário de avaliação da independência da criança diabética tipo 1 .................................. 135
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................... 139
6o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes .............................................................................. 131
Inscrição ao 6º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes ......................................................... 137
Formulário de assinatura de Diabetes Clínica ............................................................................................. 138
69
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
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Diabetes
Clínica
71
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Desafios e sucessos da Campanha de Diabetes do Ministério da Saúde
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
A Campanha levada a cabo em todo o território brasileiro durante o
mês de março faz parte do Plano de reorganização da atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial que é constituído por 4 fases.
Embora a mídia e para muitos e até para profissionais tenha sido
entendido apenas como uma Campanha é importantíssimo que se
entenda que estas 4 fases constituem o 1º Programa Nacional do
Governo Federal de Atenção ao Diabetes, planejado por uma comissão composta por membros do Ministério da Saúde, das Sociedades
de Profissionais das áreas de Diabetes e Hipertensão, Sociedade Brasileira de Cardiologia, Sociedade Brasileira de Diabetes, Sociedade
Brasileira de Hipertensão Arterial e FENAD (Federação Nacional
das Associações de Diabetes).
A primeira fase que foi iniciada em outubro de 2000 e foi até
fevereiro deste ano, constituiu-se na capacitação dos multiprofissionais, principalmente médicos e enfermeiros para o atendimento dos
portadores de Diabetes na rede pública do SUS e das Secretarias de
Saúde dos Estados e Municípios. Esta capacitação partiu dos especialistas em Diabetes que transmitiram para os profissionais de cada
região. Estes atuaram e ainda continuaram atuando como multiplicadores de conceitos básicos para o diagnóstico e tratamento corretos e
adequados do Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial associada,
bem como as hiperlipemias comuns a esses pacientes.
A 2ª fase, que constitui-se na Campanha de detecção, foi planejada para 36 milhões de glicemias capilares, que teoricamente seria
suficiente para abranger a população acima de 40 anos. Teve como
objetivo principal a detecção dos 50% de portadores de Diabetes que
desconhecem a sua doença. Segundo os dados do estudo de prevalência do Ministério da Saúde, realizado em 1988 e 1989, este grupo
seria de dois e meio milhões de pessoas, e se mantido o mesmo percentual de 7,6%, obtido naquele estudo, na faixa etária de 30 a 69
anos, aplicado a atual população do ano 2000, seria de aproximadamente 4 milhões de pessoas.
Os dados ainda não foram totalmente compilados, no Brasil todo,
porém, parciais do Estado de São Paulo apontam para um índice entre 12 e 13% de glicemias alteradas, alias índices iguais aos obtidos
72
Diabetes Clínica 02 (2001)
no estudo de prevalência realizado no Município de
Ribeirão Preto (SP) usando os mesmos critérios do
Ministro da Saúde, que chegou ao índice de 12% no
ano de 1999. Este índice de prevalência parcial obtido
está indicando que conforme dados de previsão da Organização Mundial de Saúde, o Diabetes Mellitus tipo
2 deverá ter caráter epidêmico neste século 21, passando dos atuais 160 milhões de portadores no mundo para
320 milhões nos próximos 25 anos.
Os pacientes diagnosticados na Campanha, bem
como aqueles já conhecedores da sua doença, foram
enviados para as Unidades Básicas de Saúde para o atendimento ambulatorial, onde serão acompanhados. Toda
medicação prevista para o tratamento será distribuída
gratuitamente, por verba própria do Ministério, através
do referido plano ou ação conjunta com as Secretarias
de Saúde.
A 4ª fase do plano é o diagnóstico, encaminhamento
e tratamento das complicações crônicas do Diabetes,
que serão realizados em Hospitais terciários, devidamente equipados e feitos por especialistas nas diferentes áreas.
Algumas verdades sobre a Campanha e o plano
de atenção ao Diabetes
1ª) Desde 1996, pessoalmente vinha insistindo com
o então Sr. Ministro da Saúde, Dr. Adib Jatene, para um
Programa de Atenção ao Diabetes e trocas de insulinas
animais para as humanas – pouco conseguimos.
2ª) Em 1997 levamos as mesmas solicitações, em
nome da ANAD, ao Sr. Ministro Carlos Albuquerque.
3ª) No ano de 1998 o Sr. Ministro José Serra constitui comitês de assessoramento nas diferentes áreas de
saúde, e o de Diabetes, do qual faço parte, e então pude
na 1ª Reunião, daquele ano atualizar a Relação Nacional de Medicamentos Essenciais (RENAME), com todos os medicamentos disponíveis no mercado privado,
lembrando que até então apenas uma droga encontrava-se padronizada. Apresentei planilha de custos de
Insulinas Humanas, por DNA recombinante, com custos iguais as Insulinas animais adquiridas pelo Ministro
da Saúde, para distribuição em todo território nacional.
Como Presidente eleito da FENAD, neste ano de 1998
planejei e coordenei a 1ª Campanha Nacional de Detecção, Educação, Orientação e Prevenção das Complicações, tendo levado esta proposta para uma ação conjunta em 1999 com o Ministério da Saúde, que foi rejeitada por um membro do Comitê que entre outras alegações colocava que “a rede de atendimento médico no
país, não suportaria uma Campanha de 500 mil exames em aproximadamente 450 cidades”.
A falta de visão, a parcialidade das colocações e vaidades individuais, impediu que com 2 anos de antecedência o Ministério da Saúde participasse de tão importante atividade.
A verdade está aí – 36 milhões de exames realizados
e não se tem noticias de nenhum tumulto, muito pelo
contrário, a grande receptividade por parte da população, que com a motivação do plano e da Campanha receberam inúmeras informações sobre Diabetes e durante
aproximadamente 45 dias muito se falou sobre a doença, levando orientações, alertas, (até em novelas), e conscientizando sobre o assunto.
Queremos deixar registrado que as ações de educação e detecção de Diabetes, são há muito tempo, a
META das Associações, Ligas, Núcleos e Centros de
todo o Brasil.
Aqui em São Paulo, a ANAD, em conjunto com as
Secretarias de Saúde do ABC promoveu as primeiras
campanhas nos anos de 1984, 1985 e 1986, nos mesmos moldes do atual plano do Ministério da Saúde, por
isso queremos dar o crédito de precursores do plano e
da Campanha às Associações de Diabéticos, Ligas,
Núcleos de Centros de Diabetes, que há décadas vêm
realizando em suas cidades e que em conjunto com a
FENAD, e as Secretarias de Saúde nos anos de 1998,
1999 e 2000 realizaram as primeiras três Campanhas
Nacionais.
Em nome dos profissionais que trabalham em Diabetes e dos portadores, queremos deixar aqui nossa gratidão ao Ministro José Serra e sua equipe, bem como a
todos os participantes da Comissão que integrou e idealizou o Plano de Atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial.
Diabetes Clínica 02 (2001)
73
Informes do Diabetes no Mundo
Earl S. Ford et al., Prev Méd
2001;32:33-39, janeiro de 2001
Consumo de frutas e legumes está inversamente associado à
incidência de diabetes
Pesquisadores afirmam que o alto consumo de frutas e legumes pode reduzir o risco de diabetes, especialmente em mulheres. O estudo do Centers for
Disease Control and Prevention, em Atlanta, avaliou adultos americanos de
25 a 74 anos que participaram do primeiro National Health and Nutrition
Examination Survey e que foram acompanhados por 20 anos.
Ao todo, 1018 indivíduos da amostra de 9.665 participantes apresentavam
diabetes. A porcentagem de indivíduos que consumiam cinco ou mais frutas
e legumes ao dia foi menor entre aqueles que desenvolveram diabetes do que
entre os que não desenvolveram.
Os autores calcularam que 19,6% dos homens diabéticos e 18,9% das mulheres diabéticas consumiam cinco ou mais porções ao dia, comparados a
25,6% dos homens não diabéticos e 30,2% das mulheres não diabéticas. A
diferença foi estatisticamente significativa apenas entre mulheres.
Depois do ajuste de inúmeros fatores, incluindo idade, raça e pressão sistólica, a razão de chances para os consumidores de cinco ou mais porções de
frutas e legumes ao dia comparados aos não consumidores foi de 0,73 para
todos os participantes, 0,54 para mulheres e 1,09 para homens.
Quando a escolaridade foi incluída no modelo, a razão de chances foi de
0,79 para todos os participantes, 0,61 para mulheres e 1,14 para homens.
Os autores concluem que os resultados corroboram os poucos estudos que
sugerem que o consumo de frutas e legumes reduz o risco de diabetes. Acrescentam que a escolaridade pode se relacionar à incidência de diabetes por sua
relação positiva com o consumo de frutas e legumes.
Raida I. Harik-Khan et al, J Clin
Epidemiol 2001;54:399-406
Distribuição de gordura no corpo influencia função pulmonar
em homens
Uma relação cintura-quadril (RCQ) elevada acarreta efeitos adversos em homens mais do que em mulheres. O estudo avaliou a associação entre a RCQ
e a função pulmonar em 1094 homens e 540 mulheres que participaram do
Baltimore Longitudinal Study of Aging, sendo que os pacientes tinham entre
18 e 102 anos. Foi observada uma associação inversa significativa entre RCQ
74
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
e o volume expiratório forçado em 1 segundo (VEF1) em homens, mas não
em mulheres. Além disso, valores maiores da RCQ também estavam associados com reduções maiores na capacidade vital forçada em homens. Os autores concluem que esta diferença na distribuição de gordura corporal parece
afetar os mecanismos torácicos em homens ao contrário das mulheres e que
esta distribuição diferente pode explicar a associação entre um baixo VEF1 e
um risco coronariano elevado.
Laura Baines et al, Diabetes
2001;50:843-850
Inibidor da ECA não altera a estrutura renal em pacientes
diabéticos com albuminúria
Pesquisadores demonstram que os efeitos da terapia com inibidor da enzima conversora de angiotensina (IECA) em pacientes com nefropatia diabética (redução da taxa de filtração glomerular e redução da excreção de albumina) não são alcançados por amenizar anormalidades estruturais nos glomérulos. O estudo randomizou 54 pacientes para receber somente enalapril 10mg,
nifedipina retard 2 vezes/dia ou placebo. Todos os pacientes apresentavam
uma taxa de excreção de albumina elevada, mas eram normotensos. Aproximadamente todas as biópsias mostraram lesões glomerulares significativas
no início do estudo. Foi observado que enalapril reduziu a taxa de excreção
de albumina de 26% após seis meses, entretanto esta redução não foi sustentada em três anos. Nifedipina e placebo não mostraram efeitos significativos
na taxa de excreção de albumina. A taxa de filtração glomerular foi reduzida
de forma similar nos três grupos de tratamento, com uma média de declínio
de 4ml/min/ano e em todos os grupos também não houve mudança na pressão arterial e nos níveis de hemoglobina A1c ao longo dos três anos de estudo. Os autores concluem que IECA não alterou a estrutura glomerular em
três anos.
Nish Chaturvedi et al,
Ann Intern Med
2001;134:370-379,
março de 2001
Os inibidores da ECA diminuem a progressão para a
macroalbuminuria em diabetes do tipo 1
Em pacientes normotensivos portadores de diabetes do tipo 1 e de microalbuminúria, o uso de inibidores da enzima de conversão da angiotensina
(ECA) reduz significativamente a progressão para a macroalbuminúria e aumenta a possibilidade de regressão. O Diabetic Nephropathy Trialist Group,
Londres, realizou uma meta-análise dos dados de 12 estudos.
Os 698 pacientes observados eram diabéticos com microalbuminúria e
eram tratados por inibidores da ECA ou placebo e acompanhados pelo menos durante um ano. A análise mostrou que em pacientes recebendo inibidores da ECA a progressão para a macroalbuminúria foi reduzida (odds ratio
0,38), e a regressão para a normoalbuminúria foi aumentada (odds ratio 3,07).
Dentre os 646 pacientes de 10 estudos, acompanhados por 2 anos, a taxa
de excreção de albumina foi reduzida em 50,5% em pacientes recebendo
inibidores de ECA em comparação com grupo placebo controle. Mesmo após
ajuste para a pressão sanguínea de repouso na primeira consulta de pós-randomização, a redução da taxa de excreção de albumina era significativamente em 45,1%. Em conclusão, os inibidores da ECA podem prevenir e até
reverter a disfunção renal, segundo os pesquisadores.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
Brazilian International Genome
Conference, Angra dos Reis,
abril de 2001
75
Pesquisa do genoma da cana pode levar a açúcar que engorda
menos
Um trabalho desenvolvido no Brasil promete levar a variedades de cana
cujo açúcar será menos calórico. O açúcar que engorda menos poderá ser um
dos primeiros frutos do desdobramento do Projeto Genoma da Cana-de-Açúcar realizado por um consórcio de pesquisadores paulistas organizado pela
Fapesp. Os cientistas já deram por concluída a missão de seqüenciar os genes
ativos da cana. O trabalho levou à identificação de milhares de seqüências de
genes - acredita-se que a cana tenha cerca de 35 mil genes, 12 mil deles até
agora desconhecidos em outras plantas. Os genes que podem levar ao açúcar
menos calórico estão entre eles, mais precisamente entre os 200 genes de
metabolismo de carboidratos já identificados. “Descobrimos, um novo tipo
de açúcar na cana. Com o uso de novas tecnologias, seria possível produzir
novas variedades de cana, cujo açúcar será menos calórico”, explica o coordenador do projeto, Paulo Arruda, da Unicamp.
Os genes do metabolismo de açúcares são uma amostra do potencial do
projeto. Já se sabe que a cana compartilha muitos de seus genes com outros
cereais, como milho, trigo e arroz. A estratégia de seqüenciamento do DNA
da cana se baseou em se decodificar apenas os genes expressos, isto é, ativos
da planta. O DNA lixo, parte significativa do genoma, foi deixado de lado. A
estratégia deu ao país a maior coleção do mundo de seqüências de genes
expressos de um vegetal. “São informações valiosas pois a imensa maioria
dos genes da cana estão presentes nos cereais. E o Brasil é o segundo país do
mundo na produção de grãos”, frisa Arruda.
Michael Dosch et al, J Immunol
2001;166:2831-2841, fevereiro de 2001
Os pacientes portadores de diabetes de esclerose múltipla
possuem auto-antígenos similares
Células T auto-reativas provenientes de pacientes diabéticos e portadores
de esclerose múltipla (EM) alcançam auto-antígenos em células de ilhotas e
no sistema nervoso central, segundo os pesquisadores, que mostram “que o
que protege geralmente os diabéticos da EM e os pacientes EM do diabetes
poderia ter conseqüências terapêuticas.” Eles analisaram a auto-reatividade
das células T em 38 pacientes com EM estável ou recidivante, 54 crianças
portadores de diabetes recentemente diagnosticado, 105 de seus familiares
no primeiro grau, e 34 indivíduos controle.
Fora de identificar os epítopos de proteína de mielina básica, as células T
provenientes de pacientes EM alcançaram freqüentemente os auto-antígenos
associados ao diabetes auto-imune, fenômeno que ocorre raramente com as
células T de indivíduos saudáveis.
Similarmente, as células T de dois terços dos pacientes diabéticos e de
seus familiares com risco elevado de desenvolver diabetes mostraram respostas proliferativas para pelo menos um antígeno associado à EM. Os parentes com risco baixo tinham menos desse tipo de células T auto-reativas.
A auto-imunidade em diabetes e EM alcança o mesmo conjunto de autoproteínas, sem seletividade de tecido ou de doença, segundo os pesquisadores,
para os quais existiria uma longa e clinicamente silenciosa fase de pré-EM,
análoga à do pré-diabetes. De acordo com Michael Dosch, “existe um forte
78
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
consenso sobre o tratamento do diabetes, em um prazo razoável, por terapias
dirigidas para a cura precoce do pré-diabetes. Esperamos que pode ser possível também no caso do EM, para o qual os tratamentos atuais são ineficazes.”
Carla J. Greenbaum et al, Diabetes
2001;50:470-476, março de 2001
O diabetes do tipo 1 assintomático pode se manifestar somente
através anormalidade do OGTT de 2 horas
Pesquisadores do Diabetes Prevention Trial of Type 1 Diabetes descobriram
um subgrupo anteriormente desconhecido de diabéticos do tipo 1 assintomáticos
e diagnosticados somente pelo teste oral de tolerância à glicose de 2 horas (OGTT).
O fato que estes pacientes apresentam glicose de jejum normal ou diminuída sugere que fatores outros do que a diminuição da resposta insulínica de
primeira fase devem contribuir à tolerância a glicose pós-prandial em esses
pacientes, segundo os pesquisadores. Eles rastrearam os auto-anticorpos de
células de ilhotas em mais do que 65.750 parentes do primeiro e segundo
grau de pacientes portadores de diabetes do tipo 1. Dentre os indivíduos positivos, 585 apresentavam auto-anticorpos contra a insulina ou baixa resposta da insulina de primeira fase, e foram testados por OGTT.
O diabetes foi identificado segundo o único critério do OGTT de 2 horas
em 61 indivíduos. Foi notado que pouco se sabe sobre a historia natural deste
tipo de fenótipo diabético, o risco de desenvolver um diabetes sintomático ou
os benefícios de uma intervenção precoce.
“Muitas pessoas entram no diabetes tipo 1 através este estádio no qual a
glicose sanguínea de jejum é normal e a pós-prandial anormal, mas, por
enquanto, não parece relevante de identifica-los. Alguns vão desenvolver uma
doença clínica, e não existe dados justificando um tratamento precoce”, segundo Carla J. Greenbaum. Os autores recomendam uma avaliação freqüente da progressão potencial da doença.
Guidance on Pioglitazone for Type 2
Diabetes Mellitus, National Institute
for Clinical Excellence, Londres, 9 de
março de 2001
Pioglitazona reduz efetivamente os níveis da glicose sanguinea no
diabetes do tipo 2
O National Institute for Clinical Excellence (NICE) confirmou que a pioglitazona é eficaz para diminuir as taxas de glicose sanguínea em pacientes
portadores de diabetes o tipo 2. NICE recomenda que os pacientes que não
respondem a terapia conjugada metformina e sulfoniluréia, experimentam a
pioglitazona em combinação com metformina ou sulfoniluréia como alternativa ao tratamento por insulina.
NICE conclui que a pioglitazona, em combinação com metformina e
sulfoniluréia, pode ser uma opção menos onerosa do que a insulina para o
tratamento do diabetes do tipo 2, com uma diminuição de despesas de 12
milhões de libras para o NHS (National Health Service).
NICE notou também que a pioglitazona reduz os níveis de triglicérides e
aumenta os níveis de HDL-colesterol. Segundo John Betteridge, professor de
Endocrinologia da University College, Londres, “o tratamento do diabetes do
tipo 2! deve tomar em conta todos os fatores de risco que são uma parte do
síndrome altamente complexo da resistência à insulina. Vários estudos demonstraram que a pioglitazona pode não só diminuir os níveis da glicose mas também reduzir os triglicérides e aumentar o HDL colesterol, características da
dislipidemia presente na maioria dos pacientes diabéticos de tipo 2.”
80
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
International Journal of Epidemiology
2001;30:111-117, março de 2001
As taxas de diabetes e hipertensão aumentam com o avanço da
ocidentalização
As taxas de diabetes e hipertensão, ajustadas em função da idade, estão
aumentando com o avanço da ocidentalização entre as população de origem
africana. Pesquisadores de vários países (Inglaterra, Camarões, Jamaica e
França), realizaram estudos padronizados sobre a intolerância à glicose e a
hipertensão sanguínea em quatro populações representativas da origem africana: população de zona rural dos Camarões, população urbana dos Camarões, população da Jamaica, e grupo de emigrantes dos Caribes na Inglaterra,
dos quais 80% provenientes da Jamaica.
O número de casos de diabetes aumentou com a ocidentalização. A taxa
de diabetes ajustada em fubnção da idade era de 0,8% na população rural dos
camarões. Ela aumenta para 2,4 e 8,5% nas populações urbanas dos camarões e Jamaica, respectivamente. E 16,4% dos emigrantes do Caribe na Inglaterra foram diagnosticados como portadores de diabetes.
O diagnóstico de hipertensão mostrou um aumento similar, com uma taxa
ajustada em função da idade de 7 e 16% respectivamente entre as populações
rurais e urbanas dos Camarões, o que deve ser comparado com as taxas de 21
e 34% de hipertensos entre as populações da Jamaica e dos emigrantes na
Inglaterra, respectivamente. Os fatores de riscos mostraram poucas alterações, apesar que o IMC (índice de massa corporal) mostrou um aumento
similar ao da hipertensão e do diabetes.
Os autores concluem que o balanço energético e as influências sócio-econômicas têm muito mais importância na origem do diabetes e da maioria das
doenças crônicas do que os fatores étnicos ou genéticos. Entretanto o genótipo é menos importante do que o fenótipo. Eles sugerem que nas sociedades
ocidentalizadas com prevalência relativamente baixa de diabetes e doenças
crônicas, o rastreamento genético é bastante ineficaz e impreciso. O rastreamento genético nestes grupos é geralmente oneroso e pouco confiável. Entretanto, os autores acrescentam que seria possível identificar deflagradores
ambientais que influenciam os genes.
Julio Rosenstock et al, Diabetes Care
2001;24:631-636
Insulina de longa ação reduz risco de hipoglicemia noturna no
diabetes tipo 2
A insulina glargina menos provavelmente leva à hipoglicemia noturna e
associa-se menos ao ganho de peso do que a NPH. O estudo multicêntrico
avalia pacientes em uso de insulina por pelo menos três meses. Para o ensaio
de 28 semanas, 259 pacientes foram aleatoriamente escolhidos para o tratamento com insulina glargina ao deitar e outros 259, para tratamento com
NPH ao deitar ou pela manhã e ao deitar. Os medicamentos foram individualizados com base em glicose sérica alvo de jejum de 4,4 a 7,8mmol/l. A
insulina regular antes das refeições foi mantida conforme uso habitual. Os
pacientes apresentaram melhoras na HbA1c e na glicose de jejum durante o
estudo, sendo as diferenças não significativas. Nove pacientes sob tratamento com insulina glargina e sete com NPH foram retirados do estudo por efeitos adversos. Dor leve no sítio de injeção foi mais freqüente no grupo da
insulina glargina. Redução de 25% na hipoglicemia noturna foi alcançada no
grupo da insulina glargina em relação ao grupo da NPH. Um paciente do
grupo da insulina glargina apresentou hipoglicemia grave, enquanto seis o
82
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
fizeram no grupo da insulina NPH. Os pacientes tratados com insulina glargina apresentaram menor ganho ponderal, qual seja, 0,4 versus 1,4 kg no grupo
da NPH. Segundo os autores, a menor hipoglicemia noturna reflete o perfil
sem picos de atividade da insulina glargina em relação ao pico de NPH, o que
pode resultar em concentrações maiores de insulina à noite quando a NPH é
administrada ao deitar. Os autores sugerem que o maior ganho ponderal se
deva à ingesta calórica adicional do grupo da NPH na tentativa de compensação da hipoglicemia.
Vera Bril et al, Diabetes
Care 2001;24:250-256,
fevereiro de 2001
Testes simples de rastreamento identificam neuropatia periférica
em pacientes diabéticos
Pesquisadores demonstram que três testes simples podem rapidamente
identificar pacientes diabéticos quanto à neuropatia periférica. O estudo avaliou a eficácia de quatro manobras de rastreamento comparadas com testes
eletrofisiológicos para o diagnóstico de neuropatia periférica em 478 pacientes diabéticos. Os quatro testes foram o exame do monofilamento SemmesWeinstein (MSW), sensibilidade dolorosa superficial, teste vibratório pelo
método on-off e pelo método do tempo.
Foi observado que os testes apresentaram características semelhantes, com
um resultado positivo, representado como cinco respostas incorretas a 8 estímulos, e negativo se até uma resposta fosse incorreta aos 8 estímulos, além
de sensibilidade e especificidade comparáveis.
Os autores concluem que dos quatro testes, MSW, teste da vibração on-off
e o da sensibilidade dolorosa foram considerados os mais fáceis de serem
realizados e podem ser feitos ao nível ambulatorial, devendo, portanto, o
médico escolher um deles e realizá-lo rotineiramente em seus pacientes diabéticos.
Ann Intern Med 2001;134:
203-207, fevereiro de 2001
Insulina inalada no tratamento do diabetes do tipo 2
A absorção pulmonar da insulina melhorou o controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 2 sem efeitos adversos pulmonares durante um período de tratamento de 3 meses. Este estudo aberto e randomizado avaliou a eficácia e a segurança do tratamento com insulina inalada em 26
pacientes portadores de diabetes do tipo 2. Os pacientes foram observados
durante uma consulta de rastreamento, uma fase de 4 semanas de linha base e
uma fase de 12 semanas de tratamento.
Eles receberam insulina inalada antes cada refeição com uma aplicação de
insulina ultralente ao deitar. Os pacientes realizaram testes de monitorização
da glicose em casa e a dose de insulina era ajustada cada semana de acordo
com o objetivo de alcançar um nível de glicose plasmática pré-prandial de
5,55 até 8,88 mmol/l.
Os resultados mostraram que o controle glicêmico melhorou significativamente após insulina inalada em comparação com a linha base. O tratamento
foi bem tolerado e os testes da função pulmonar não detectaram efeitos adversos após três meses.
84
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
New Mexico School of Medicine,
Albuquerque, New Mexico, Metabolism
Clinical and Experimental 2001; 50(2),
fevereiro de 2001
Robert Moses et al, Diabetes Care
Diabetes Care 2001; 24:11-15,
janeiro de 2001
Jejum e desidratação têm efeitos diferentes sobre a patogênese
da cetoacidose diabética
Variações nas concentrações da glicose plasmática na cetoacidose diabética resultam provavelmente da importância do jejum pré-existente e da desidratação. Os pesquisadores observaram que a glicemia varia muito em pacientes em estado de cetoacidose: concentrações de glicose plasmática entre
10 e 50 mmol/l são comuns, mas o mecanismo desta variabilidade da glicemia fica pouco conhecido. O estudo observou os efeitos do jejum e da desidratação sobre a hiperglicemia induzida pela remoção da insulina em diabéticos do tipo 1.
Para avaliar os papeis respectivos do jejum e da desidratação, foram observados 25 pacientes portadores de diabetes do tipo 1 durante 5 horas sem
tratamento de insulina antes (controle) e após 32 horas de jejum (n = 10) ou
desidratação de 4,1% ± 2,0% do peso corporal (n = 15).
Amostras sanguínea foram efetuadas cada 30 minutos durante a remoção
de insulina para determinar os níveis da linha base de hormônio contra-regulatório e as taxas de produção e de disponibilidade da glicose.
O jejum resultou em concentrações de glicose plasmática mais baixas e a
desidratação em concentrações mais elevadas do que nos casos controle.
Assim, em comparação com os controles, a produção de glicose cai durante a
fase de jejum e aumenta durante a fase de desidratação.
As concentrações de glucagon e as taxas de desenvolvimento de cetose e de
acidose metabólica aumentam durante ambos o jejum e a desidratação, em
comparação com controles. Esses dados sugerem que o jejum e a desidratação
têm efeitos diferentes sobre a glicemia durante a deficiência da insulina. A
desidratação favorece a hiperglicemia e o jejum resulta em diminuição das concentrações da glicose. Esses resultados foram atribuídos às diferenças na disponibilidade do substrato e às concentrações de hormônio contra-regulatório.
A repaglinida melhora o controle glicêmico sem ganho de peso
significativo em diabetes do tipo 2
Um estudo multinacional mostra que o agente antidiabético oral repaglinida (Novonorm, Prandin), associado a dieta com horários variáveis, melhora
o controle glicêmico sem aumento significativo do peso corporal em pacientes diabéticos do tipo 2. Os resultados são importantes porque o ganho de
peso é um problema comum com vários agentes antidiabéticos com também
com a insulinoterapia, e o excesso de peso aumento os riscos no caso do
diabetes do tipo 2.
O ganho de peso é conhecido para ser associado com terapias que aumenta a
exposição total do paciente à insulina, incluídos os agentes antidiabéticos de longa ação, tais como as sulfoniluréias ou certas formas de insulina. Isso é um desafio pra o especialista porque o excesso de peso contribui para o desenvolvimento
do diabetes tipo 2 como também para as complicações cardiovasculares.
A repaglinida pertence à classe das “glinidas” que estimulam rapidamente a
secreção de insulina, o que faz que ela é especialmente preferida para o período
da refeição, quando o organismo precisa de insulina. A interrupção da estimulação da secreção de insulina ocorre também muito rapidamente e o risco de
hipoglicemia é menor do que com os agentes antidiabéticos de longa ação.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
85
Continuação
Em um estudo duplo-cego controlado por placebo, 408 pacientes de 61
centros em 13 países portadores de diabetes tipo 2 foram randomizados para
receber repaglinida 0,5 – 1,0 mg (n- 270) ou placebo (n = 138), imediatamente antes a refeição principal. Os pacientes nunca foram tratados por agentes
antidiabéticos orais e eram livres de seguir horários flexíveis de refeições
durante as 16 semanas do estudo.
Um total de 316 pacientes completaram o estudo. Os que tomaram repaglinida mostraram uma melhora significativa do controle glicêmico, como
demonstrado pela diminuição média de 1,14% da HbA1c e a diminuição de
1,8 mmol/l da glicose plasmática de jejum (dois resultados significativos p <
0,001). Estas melhoras foram obtidas sem aumento significativo do peso corporal (ganho médio de peso: 0,35 kg, não significativo), qualquer sejam os
padrões de refeições dos pacientes. Não foi observada melhora do controle
glicêmico em pacientes tratados por placebo et foi observado um pequeno
ganho de peso, não significativo.
Como previsto, os efeitos adversos os mais freqüentes foram episódios de
hipoglicemia, reportados por 17% dos pacientes tratados por repaglinida e
3% dos pacientes controle. Os outros efeitos adversos foram raros e similares
nos dois grupos. Os mais comuns efeitos reportados por vários estudos, fora
da hipoglicemia, são os sintomas de resfriado, dor de cabeça, diarréia, dores
das articulações e das costas.
Pediatric Diabetes 2000; 1: 142-149,
janeiro de 2001
Agulhas mais finas não diminuem a dor da aplicação de insulina
em crianças
A diminuição do diâmetro das agulhas de injeção de 0,4 para 0,3 mm não
diminuiu a percepção da dor durante as aplicações de insulina, segundo pesquisadores do Udevalla Hospital, da University de Linköping na Suécia e da
Novo-Nordisk, Dinamarca, em dois estudos randomizados e duplo-cego.
Estudo A: 60 crianças e adolescentes de 9 a 21 anos receberam injeções
com 3 agulhas: Novo 27G/13 mm (N27), B-D MicroFine IV 28G/13 mm
(B28) e NovoFine 28 G/12 mm (N28).
Estudo B: 40 crianças e adolescentes de 8 a 20 anos receberam também
injeções com 3 agulhas: NovoFine 28G/12 mm (N28), B-D MicroFine+ 29G/
13 mm (B29) e NovoFine30G/8 mm (N30).
As aplicações foram feitas com um ângulo de 45o em uma dobra de pele
em lugares diferentes (abdômen e coxa). A dor foi avaliada usando uma escala visual análoga. Os resultados não mostraram diferenças significativas
na percepção da dor nos dois estudos. O sangramento era menos comum com
a agulha B29 (35,5%) comparada com a agulha N28 (48,1%). Nenhuma diferença foi observada entre as agulhas B29 e N30. Nenhuma diferença entre as
agulhas foi observada para o vazamento de insulina, que ocorreu em todos os
casos em 14% das injeções abdominais e 25% das aplicações na coxa. Segundo os pesquisadores, a diminuição do diâmetro de 0,4 para 0,3 mm não
parece diminuir a sensação de dor neste grupo de idade.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 02 (2001)
Tiinamaija Tuomi et al, J Clin
Endocrinol Metab 2001;86:574-582,
marco de 2001
87
Grupos de diabéticos tipo 1 e tipo 2 nas mesmas famílias
A interação de um antígeno HLA (human leukocyte antigen) poderia explicar a ligação genética entre os diabetes tipo 1 e 2, segunda a pesquisa de
Tiinamaija Tuomi et al. Eles estudaram no haplótipo HLA a expressão dos
anticorpos do ácido glutâmico descarboxilase (GADab) em 695 famílias nas
quais mais de um membro da família é portador de diabetes tipo 2. 14%
dessas famílias eram “misturadas”, tendo membros portadores também de
diabetes tipo 1
GADab e o genótipo HLA DQB1*0302/X foram encontrados com maior
frequëncia em diabéticos tipo 2 de famílias misturadas do que em diabéticos
tipo 2 de famílias com somente portadores de diabetes tipo 1. Os membros da
famílias misturadas com haplótipos de risco de classe II demonstraram resposta insulínica diminuída à teste de glicose oral, em comparação com pacientes não portadores desse haplótipo. Os pesquisadores concluem que diabetes tipo 1 e 2 se encontram nas mesmas famílias. A susceptibilidade genética
ao diabetes tipo 1 conferida pelo lócus HLA predispõe à diminuição da função da célula β em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
88
Diabetes Clínica 02 (2001)
O Diabetes na Imprensa
2,5 milhões podem descobrir diabetes
25 de março de 2001
Cerca de 2,5 milhões de brasileiros terão um motivo importante para não
esquecer estas semanas de março. Ao longo deste mês, eles receberam ou
estarão recebendo a notícia, ainda preliminar, de que são diabéticos. Estimase que metade desse contingente nem desconfiasse que era portador da doença. Passado o susto da má notícia, a maioria vai constatar que seria muito pior
se não tivesse feito o teste e não fosse informado do resultado. Diagnosticado
no início e devidamente tratado, o diabetes pode ser controlado. No caso
contrário, a doença fará estragos graves quando aparecer, podendo provocar
derrames, amputações, cegueira e problemas cardíacos.
Reduzir os danos dessa doença silenciosa é o propósito da campanha do
Ministério da Saúde iniciada o dia 6 de março. Ana Luiza Vilasboas, coordenadora da Campanha Nacional de Diabetes, diz que o SUS tem infra-estrutura para receber esse novo contingente de diabéticos, equivalente a mais de
duas vezes e meia a população de Campinas, em São Paulo. Segundo ela,
medicação e insumos – como fitas e aplicadores de insulina – já estão previstos no orçamento. Além das 30 mil unidades de saúde – que receberão aparelhos glicosímetros para medir a glicose no sangue – cerca de 38 milhões de
pessoas já estão acompanhadas pelo programa de Saúde da Família.
Ainda falta um treinamento adequado dos profissionais. Segundo ministério, 5.500 multiplicadores municipais estão sendo treinados para atualizar
cerca de 40.000 profissionais da rede básica em todo o país.
Na prática, a realidade não é tão animadora. “O SUS não coloca à disposição todos os tipos de insulina e muitas cidades não recebam nenhum dos
tipos”, diz Lílian Fanny de Castilho, diretor-executiva da ANAD, Associação Nacional de Assistência ao Diabético. Com uma rede de pacientes em
todo o Estado de São Paulo e contatos com associações de muitas regiões, a
ANAD é um dos muitos “olhos” das entidades de pacientes diabéticos.
Hoje em São Paulo, pela Lei 10.782.01, cujo projeto é de autoria do deputado Roberto Gouveia (PT), o SUS deve garantir medicamentos e insumos
para o autocontrole – glicosímetros e fitas – e auto-aplicadores de insulina.
Significa que cada paciente dependente da insulina terá direito a um aparelho
medidor da glicose (custo entre R$ 100,00 e R$ 200,00) e fitas para os testes,
que consomem cerca de R$ 50,00 a R$ 90,00 por mês. Um grupo a ser coordenado pela Secretaria de Estado da Saúde, com participação de entidades et
usuários, deverá detalhar a lei numa “norma técnica”.
“Oferecer condições para que o paciente e sua família tenham autonomia
no controle e tratamento do diabetes é a forma mais barata de evitar os
altíssimos custos da doença,” diz Gouveia.
Em 1999, O SUS gastou R$ 33 milhões com internações decorrentes de
complicações com o diabetes. Os Estados Unidos estimam em US$ 130 bilhões por ano as perdas com tratamento e custos indiretos dessa doença.
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 02 (2001)
89
Associações auxiliam pacientes
25 de março de 2001
As mais de 300 associações de diabéticos em atividade no país ilustram a
importância do trabalho de formiga que ONGs e voluntários vêm realizando.
O diabetes é uma doença que avança sem dar sinal e, quando diagnosticada,
exige cuidados cotidianos. Sem o apoio de associações e grupos de pacientes, o abandono do tratamento seria maior.
No sobrado que abriga a Associação Nacional de Assistência ao Diabético
(ANAD), em São Paulo, a psicologia Ada verônica lida primeiro com o medo
dos pacientes, geralmente adultos que descobriram ser diabéticos necessitando de insulina. “Imaginam que são pacientes graves porque precisam de
insulina”, diz a psicóloga. “Quando descobrem que todo organismo necessita de insulina, aderem ao tratamento e passam a viver melhor.”
Ada descobriu que tinha diabetes do tipo 1 aos 22 anos. Desde então ela se
aplica insulina duas vezes ao dia.
No mesmo sobrado, a voluntária Maria de Fátima Borges, bancária aposentada, diabética há seis anos, é a primeira a receber os novos pacientes.
“Eles chegam desorientados e deprimidos”, diz Maria. “Ficam mais clmos
quando digo que também sou diabética.”
As associações, reunidas na Federação Nacional das Associações de Diabéticos (FENAD), são pontos de encontro de pacientes que chegam pedindo
informação e ajuda ou que já participam dos grupos. São também uma espécie de “mercadinho para diabético”, onde o paciente pode encontrar de alimentos a publicações.
Plantas podem controlar glicose
25 de março de 2001
As novas insulinas são cada vez mais eficazes, têm menos efeitos colaterais e são mais fáceis de aplicar. Mas, para muitos pacientes, o sonho ainda
está numa “cura” ou num controle que possa vir das plantas e dos alimentos.
Os resultados ainda estão restritos aos ratos, “mas são animadores”, diz
Jecelem Mastrodi Salgado, professora titular da Esalq-USP, Escola Superior
de Agricultura Luiz de Queiroz.
Entre as várias pesquisas sobre alimentos que coordena, pelo menos três
estão relacionadas ao diabetes. Uma delas é com a Cissus cyclod, trepadeira
conhecida como “insulina vegetal”.
“Nas pesquisas, essa planta tem diminuído o nível de glicose no sangue”,
diz Jecelem. Outro estudo vem sendo feito com a manga. Os pesquisadores
destruíram as células bêta do pâncreas, que produzem insulina, deixando os
ratos diabéticos. “Com o emprego da manga, notou-se um aumento da insulina nos bichinos.”
A mesma professora – autora do livro “Previna Doenças, Faça do alimento o seu medicamento (Ed. Adras) – coordena um estudo com o feijão guando, que também reduziria a glicose. “O próximo passo serão trabalhos com
humanos, coordenados por endocrinologistas”, diz.
90
Ophtalmology
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 02 (2001)
Um terço dos diabéticos não recebe tratamento necessário para
evitar a perda de visão
março de 2001
Mais de um terço dos portadores de diabetes não recebe o tratamento médico necessário para evitar a perda de visão, segundo George Blankenship,
presidente da American Academy of Ophtalmology O alto nível de açúcar no
sangue associado ao diabetes pode danificar os vasos sanguíneos da retina,
região sensível à luz no fundo do olho. A doença que resulta desta degeneração, chamada de retinopatia diabética, deixa 8 mil pessoas cegas a cada ano
apenas nos Estados Unidos. Os primeiros sinais de retinopatia diabética podem ser observados em um exame em que a pupila é dilatada por colírios e a
retina pode ser vista claramente Em uma pesquisa com 2.308 portadores de
diabetes, uma equipe de pesquisadores verificou que 35% dos pacientes não
havia sido submetido a um exame com dilatação de pupila no ano anterior.
Deste grupo, um terço foi submetido a exame sem dilatação da pupila. Os
portadores de diabetes do tipo 1, que pode causar perda de visão mais severa,
observaram mais as orientações de tratamento, verificaram os pesquisadores.
Pacientes mais velhos e os que receberam programas de educação formal
sobre diabetes foram mais propensos a ser submetidos anualmente a exame
ocular com dilatação de pupila. As pessoas que não seguiram as orientações
tenderam a procurar um optometrista (especialista na medição da acuidade
visual) para cuidar do olho em vez de procurar um oftalmologista.
Diabetes Clínica 02 (2001)
91
Avanços terapêuticos e tecnológicos
S Schumacher et al, Diabetologia
1999;42:A242
Farmacocinética da repaglinida em pacientes portadores de
diabetes tipo 2 apresentando ou não diminuição da função renal
Objetivos: Comparar a farmacocinética da repaglinida após dose única ou
múltipla em pacientes diabéticos do tipo 2, apresentando ou não diminuição
da função renal.
Metodologia: Estudo aberto, em centro único, com grupo paralelo. Após
avaliação da clearance da creatinina (Clcr), 34 pacientes (idade 45-75 anos)
foram separados em três grupos, em função do grau de insuficiência renal;
normal (NORM), leve/moderada (MOD) e severa (SEV). Os pacientes receberam uma dose única 2 mg nos dias 1 e 5, e 3 doses 2 mg em pré-prandial
nos dias 2-4. Amostras de sangue foram coletadas durante 24 horas (dia 1) e
48 horas (dia 5) para observar os perfiles plasmáticos da repaglinida.
Resultados: AUC (área embaixo da curva) diminuiu quando CLcr aumenta
ambos nos dias 1 (p = 0,03) e 5 (p = 0,01). Quando os pacientes SEV foram
excluídos, a correlação entre AUC e CLcr nos dias 1 (p = 0,88) e 5 (p = 0,75)
desapareceu. Os valores médios de AUC após dose única (dia 1) ou múltipla
(dia 5) foram similares (aproximadamente 55 ng/ml.h) para os pacientes
NORM e MOD. Os valores de AUC em pacientes SEV foram aproximadamente 1,5 (dia 1) para 1,75 (dia 5) vezes mais elevados em comparação com
os outros grupos, o que é estatisticamente significativo. AUC aumentou a
partir dos dias 1-5 nos três grupos: para 5% no grupo NORM (NS), 21% no
grupo MOD (p = 0,0002) e 27% no grupo SEV (p = 0,0001). A taxa média de
eliminação e os valores de t½ foram similares para os pacientes NORM e
MOD nos dias 1 e 5, enquanto que para os pacientes SEV, a taxa de eliminação foi similar no dia 1 mais menor do que nos dois outros grupos no dia 5 (p
= 0,014/0,017 respectivamente). Nos dias 1-5, foram observadas poucas
modificações da taxa de eliminação nos grupos NORM e MOD mas uma
diminuição significativa de 0,27/h (p = 0,019) no grupo SEV, com um aumento correspondente do t½ de 1,5 h no dia 1 para 3,6 h no dia 5 nesse grupo.
O perfil de segurança geral foi similar nos três grupos.
Conclusões: Os grupos de função renal NORM e MOD não podiam ser
distinguidos para todos os parâmetros farmacocinéticos estudados, enquanto
que o grupo SEV divergiu significativamente no que se refere a AUC e
taxa de eliminação. Por isso, baseando-se em considerações farmacocinéticas, os pacientes apresentando uma diminuição leve a moderada da função renal podem ser tratados com repaglinida.
94
B Ludvik et al, Department
of medicine, University of
Vienna, Austria; LADSEBCNR, Padova, Itália, 36th
Annual Meeting of the
EASD, Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Melhora da sensibilidade à insulina e da tolerância à glicose em
diabéticos do tipo 2 tratados com caiapó
Objetivos: Resultados primários de estudos não controlados sobre Caiapó,
extrato de batatas doces brancas, demonstrou uma melhora do controle da glicose em ratos e em pacientes diabéticos do tipo 2. O objetivo desse estudo duplocego, randomizado, controlado por placebo foi de avaliar a eficácia, a tolerabilidade e o modo de ação de Caiapó em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Material e métodos: Efetuamos teste de tolerância oral (75 g) e testes freqüentes de tolerância à glicose endovenosa (FSIGT) com modelos matemáticos antes e após 6 semanas de administração oral diária de 2 g (B-baixa) ou 4
g (A-alta) de Caiapó ou placebo (P) em 18 homens diabéticos (idade = 58 ± 8
anos, IMC = 27,7 ± 2,7 kg/m2).
Resultados: Todos os resultados são dados como médios ± DP. Os 6 pacientes em cada grupo foram avaliados para a idade, IMC e glicose plasmática
de jejum (FPG). FPG mostrou uma diferença significativa (p < 0,05) entre os
respectivos grupos na sexta semana (7,1 ± 0,3 em H, 8,7 ± 0,3 in L, 8,6 ± 0,7
mmol/l in P). Após tratamento o ratio entre glicose e insulina AUC1 durante
OGTT estava significativamente menor em A em comparação com P (0,07 ±
0,07 vs. 0,11 ± 0,02 mg min/dl, p < 0,05). O índice de sensibilidade à insulina
(SI) avaliado a partir do FSIGT aumentou em B em 37% (2,0 ± 1,7 vs. 2,8 ±
2,2 (104 min-1/(µU/ml), p < 0,05) e em A em 42% (1,2 ± 0,8 vs. 1,7 ± 1,0 (104
min-1/(µUml), p < 0,05). Nenhuma modificação foi observada no grupo placebo. A eficiência da glicose e a extração hepática da insulina não foram
modificadas pelo tratamento com Caiapó. Nenhum efeito adverso foi observado.
Conclusões: O tratamento a curto prazo com Caiapó foi bem tolerado e
aumenta significativamente a sensibilidade à insulina e a tolerância à glicose em pacientes portadores de diabetes do tipo 2, proporcionalmente à
dose. Esses achados necessitam estudos mais extensos sobre o caiapó para
avaliar o seu potencial no tratamento do diabetes do tipo 2.
E. Jungmann, T. Helling,
G. Jungmann, C. Mertens,
U. Snelting, St. Vincent’s Hospital
Rheda-Wiedenbrück, Germany 36th
Annual Meeting of the EASD,
Jerusalem, Israel, 17-21 de
setembro de 2000
Melhora persistente do controle metabólico em diabetes do tipo 2
controlado por tratamento intensivo de insulina usando insulina
lispro
Introdução e objetivos: Em pacientes diabéticos do tipo 2 do UKPDS, a
prevenção da deterioração metabólica progressiva pela terapia insulínica convencional (CIT) era bem menos satisfatória do que previsto. Decidimos observar se um tratamento intensivo com insulina (IIT) utilizando insulina lispro poderia dar resultados a longo prazo, no que se refere ao controle metabólico, peso corporal e microalbuminúria.
Material e métodos: Avaliamos os dados clínicos de 50 pacientes diabéticos do tipo 2 (idade: 62 ± 2 anos, duração conhecida da doença: 10 ± 2 anos,
HbA1c: 9,7 ± 0,4%), acompanhados durante três anos após participação em
nosso programa de tratamento e treinamento. 25 pacientes tinham CIT com
duas aplicações diárias de insulina. 10 pacientes tinham IIT com insulina
humana normal (NI) e 15 pacientes usavam insulina lispro.
Resultados: Em todos os grupos, foi observada uma melhora persistente do
controle metabólico (HbA1c: 7,4 ± 0,3%, p < 0,01 vs. antes tratamento). Com
96
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
lispro, HbA1c era 6,7 ± 0,3% vs. NI, 7,9 ± 0,5% (p < 0,05), e o ganho de peso foi
em +0,8 ± 0,3 kg/m2 vs. NI, +2,0 ± 0,5 kg/m2 (p < 0,05). A pressão sanguínea
média era 153/83 ± 4/3 mmHg e não foi modificada pelo tratamento insulínico.
Conclusão: Em nossos pacientes diabéticos do tipo 2, uma melhora metabólica persistente e um ganho de peso mínimo foram obtidos após 3 anos
de tratamento IIT utilizando insulina lispro.
N. Peled, G. Moss,
M. Yung, Amira Medical,
Scotts Valley, CA, USA,
36th Annual Meeting of
the EASD, Jerusalem,
Israel, 17-21 de setembro
de 2000
Avaliação da exatidão do sistema de teste da glicose sanguínea
AtLast
Introdução e objetivos: A performance dos glicosímetros usados em casa
é uma modalidade importante no manejo do diabetes. O sistema da glicose
sanguínea AtLast, da empresa Amira Medical (Scotts Valley, Califórnia), é
um sistema inovador. Ele mede as concentrações da glicose em sangue capilar obtido a partir de lugares com poucas terminações nervosas, tais como o
antebraço, evitando assim as picadas dolorosas do dedo. AtLast combina teste de glicose com amostras de sangue em sistema todo-em-um. O sistema é
aplicado sobre o antebraço e um leve movimento de pressão faz aparecer
ume pequena amostra de sangue na pele. Por ação capilar o sangue entre na
área reativa do teste, onde ocorrem as reações químicas. Reportamos os resultados de um estudo desenhado para determinar a exatidão e a reprodutibilidade dos resultados de um grande número de sistemas AtLast, como também a performance de lotes de tiras.
Material e métodos: O estudo avaliou a performance de 46 glicosímetros,
um para cada participante. Cada indivíduo foi testado duas vezes com um de
dois lotes de tiras, totalizando 4 medidas por indivíduo. Os resultados foram
comparados com a glicose capilar plasmática medida com o YSI 2300 Glucose Analyzer (Yellow Springs Instruments, Ohio).
Resultados:
Tiras lote 1
Tiras lote 2
Amostras
Slope
Intercept
correlação
92
91
1,03
1,02
2,59
3,97
0,968
0,966
Conclusões: O estudo mostra a excelente reprodutibilidade dos sistemas
AtLast como demonstrado pela exatidão dos dados dos 46 equipamentos
usados. Resultados comparáveis foram também obtidos pelos lotes de tiras de testes AtLast, indicando uma performance confiável.
T.M. Wallace, D.R. Matthews, Oxford
Centre for Diabetes, Endocrinology
and Metabolism, The Radcliffe
Infirmary, Oxford, UK, 36th Annual
Meeting of the EASD, Jerusalem,
Israel, 17-21 de setembro de 2000
Uso de um sensor de cetona sanguínea portável e sua aplicação
clínica para separar a cetose da simples hiperglicemia
Introdução: Estudamos o uso de um sensor eletroquímico de cetona (Medisense da Abbott) que produz em 30 segundos um sinal elétrico proporcional à concentração de alfa-hidroxibutirato (alfa-OHB). Usando duas tiras diferentes, o sistema permite medir alfa-hidroxibutirato e glicose a partir da
mesma amostral de sangue do dedo.
98
Continuação
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Objetivos: Estudar a relação entre a glicose sanguínea e a cetona sanguínea em pacientes apresentando ou não descompensação metabólica para desenvolver recomendações clínicas sobre o uso do sensor de corpos cetônicos
em casa e no hospital.
Métodos: Foram recrutados 20 pacientes portadores de diabetes do tipo 1.
O sangue obtido por picada do dedo para medição da glicose foi testado para
alfa-OHB usando o sensor de cetona sanguínea em 14 pacientes do ambulatório e em 6 pacientes hospitalizados por cetoacidose. As concentrações de
alfa-OHB foram também medidas na entrada usando um metido enzimático
(Sigma diagnostics).
Resultados: 862 resultados de glicose e alfa-OHB em 14 pacientes sem
evidência de descompensação metabólica demonstraram que os níveis de alfaOHB não ultrapassaram 1 mmol/l, qualquer seja os níveis da glicose. O número médio de leituras alfa-OHB/glicose foi 61,6, com um período médio de
acompanhamento de 30 dias. Na série de 6 pacientes com cetoacidose, as
concentrações de alfa-OHB ultrapassaram 3,8 mmol/l na entrada (intervalo:
3,9 – 9,34). Os pacientes foram observados durante um período médio de
49,4 horas e o número médio de leituras de alfa-OHB foi de 21,8 por indivíduo. A meia-vida média do alfa-OHB foi de 10,9 horas. O tempo necessário
para as concentrações de alfa-OHB cair para 1 mmol/f foi entre 10 e 54,5
horas.
Conclusão: A medição da cetona sanguínea do paciente é um teste útil ao
lado do monitoramento da glicose e apresenta a vantagem de separar a cetose da simples hiperglicemia. Os dados do estudo sugerem como recomendação clínica que nível de cetona > 1 mmol/l necessitaria consulta médica.
Lawrence S. Cozma et al, 17th
International Diabetes
Federation Congress, Mexico
City, Mexico, 5 a 10 de
novembro de 2000
Efeitos da repaglinida oral sobre os perfis da glicose e insulina
pós-prandial
Repaglinida é o primeiro membro da nova classe de secretagogos de insulina de ação curta (família do ácido benzoico carbamoilmetil) disponíveis
para o uso clínico no tratamento do diabetes tipo 2. Esse estudo foi desenhado para observar os efeitos de doses únicas variáveis pré-prandiais de repaglinida sobre os perfis da glicose e da insulina durante um teste de tolerância
(refeição de 500 kcal). Estudamos 8 pacientes diabéticos do tipo 2, controlados por dieta (7 homens), idade média 56 anos (intervalo 44-66), IMC médio
29 kg/m2 (intervalo 23-34), glicose plasmática de jejum 8,6 mmol/l (intervalo 7,4-10,0) e HbA1c média 7,6% (intervalo 7,4-8,4). Todos os pacientes
receberam o seguinte: placebo, repaglinida 0,5 mg, 1 mg, 2 mg e 4 mg em
ordem randomizada em 5 ocasiões diferentes, durante ume semana. A droga
foi administrada antes um teste de tolerância padrão (refeição) seguido por
amostra de sangue para glicose e insulina cada 30 minutos durante 4 horas.
Ambos insulina AUC0-60 e insulina AUC0-240 mostraram aumentos significativos dependentes da dose de repaglinida 0,5 mg até 4 mg. O aumento foi
linear de 0,5 mg para 4 mg por insulina AUC0-240. A glicose AUC0-60
mostrou uma diminuição não significativa quando comparada com placebo a
qualquer dosagem. A glicose AUC0-240 mostrou diminuição significativa
com dosagem de 0,5 até 2 mg de repaglinida. Nenhum efeito suplementar
sobre glicose AUC0-240 foi observado com repaglinida 4 mg quando comparada com 2 mg.
100
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
Dose
AUC
placebo
0,5mg
1mg
2mg
4mg
Med
0-60
12570
19282
20670
22852
22578
p
ins
0,02
0,02
0,01
0,01
Med
0-240
62647
89186
92550
98842
123780
p
ins
0,01
0,01
0,01
0,01
Med
0-60
717
689
672
646
692
p
gluc
0,2
0,1
0,1
0,1
Med
0-240
2571
2313
2192
2003
2163
p
gluc
0,02
0,04
0,01
0,03
Conclusão: Como regulador da glicose prandial, a repaglinida inicia sua
ação 1 hora após a ingestão. Aumentos significativos da insulina pancreática em relação com a dose foram observados na primeira hora. Existia
uma tendência não-significativa para diminuir a glicose AUC0-60, o que
poderia ser explicado pelo pequeno número de pacientes estudados e a
presença de resistência à insulina.
Cindy Rubin, Roberta Schneider. The
Pioglitazone Study Group, 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, Mexico, 5 a 10
de novembro de 2000
O perfil enzimático hepático em tratamento com pioglitazona é
similar ao do placebo em estudos clínicos controlados
Objetivos: Pioglitazona (PIO) é uma nova tiazolidinediona aprovada para
administração uma vez ao dia em tratamento único ou conjugado com sulfoniluréia, metformina ou insulina par o tratamento do diabetes do tipo 2. pesquisas e experiência clínica om outros compostas desta classe sugerem que o
aumento dos enzimas hepáticos poderia ser um marcador para o risco de
eventos hepáticos adversos. O objetivo deste estudo foi pesquisar a incidência de aumentos de enzimas hepáticos durante o tratamento com PIO.
Métodos: Após o programa clínico americano PIO, foi feita ume revisão
de todos os pacientes com elevação de ALT > 3 vezes o limite superior do
normal (ULN). Durante os estudos controlados por placebo nos EUA, 4/1526
(0,26%) dos pacientes tratados por PIO e 2/793 (0,25%) dos pacientes tratados por placebo apresentaram um aumento dos valores de ALT > 3xULN.
Resultados: Durante todos os estudos clínicos, 11/2561 (0,43%) dos pacientes tratados por PIO apresentaram ALT > 3xULN. Todos os pacientes com
testes de acompanhamento apresentaram uma diminuição secundária de ALT.
Nenhum desses aumentos foi considerado como sério.
Conclusão: Durante avaliação em monoterapia ou em tratamento conjugado com outro agente antidiabético, PIO não foi diferente do placebo no
que se refere aos testes da função hepática.
Steven Kahn et al, 17th International
Diabetes Federation Congress,
Mexico City, Mexico, 5 a 10 de
novembro de 2000
Diminuição da relação proinsulina/insulina e melhora da função
da célula β em diabetes do tipo 2 tratado com rosiglitazona
Objetivo: Uma proinsulinemia disproporcionada significativa de um relação aumentada da proinsulina (PI) / insulina imunoreativa (IRI), foi observada em diabéticos do tipo 2, e é inversamente relacionada à função da célula β,
positivamente relacionada à glicemia mas não é relacionada à sensibilidade à
insulina. As tiazolidinedionas não só aumentam a sensibilidade à insulina,
más têm também uma ação direta sobre a função da célula β.
Métodos: Para determinar se a rosiglitazona (RSG) aumenta a função da
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
101
célula β, medimos o ratio PI/IRI em dois estudos de pacientes portadores de
diabetes do tipo 2. O estudo 011 comparou RSG 2 mg/dia e 4 mg/dia a placebo durante um período de tratamento de 26 semanas, enquanto que o estudo
020 comparou essas duas doses de RSG com o tratamento adequadamente
titrado com gliburide durante 52 semanas.
Resultados: Como detalhado na tabela, nos dois estudos RSG foi associada com redução proporcional à dose do ratio PI/IRI a partir da linha base. A
redução já é significativa com RSG 4 mg/dia. Ao contrário, a relação PI/IRI
aumenta significativamente em pacientes recebendo placebo ou gliburide.
No estudo 020, ambas as doses de RSH diminuíram significativamente o
ratio PI/IRI, em comparação com gliburide, apesar de os seus efeitos similares sobre o controle glicêmico.
Tratamento
Placebo (N=158)
RSG 2 mg bd (n=166)
RSG 4 mg bd (n=169)
Glyburide (n=157)
RSG 2 mg bd (n=152)
RSG 4 mg bd (n=145)
Linha base
média PI/IRI
0,307
0,267
0,278
0,294
0,293
0,282
Diferença média
Linha base(95% IC)
+0,036 (+0,017, +0,056)
-0,017 (-0,033, -0,001)
-0,044 (-0,063, -0,026)
+0,028 (+0,005, +0,056)
-0,019 (-0,039, 0,0)
-0,037 (-0,056, -0,019)
Diferença média
Comparador (95% IC)
-0,053 (-0,082, -0,023)
-0,081 (-0,111, -0,051)
-0,046 (0,078, -0,016)
-0,062 (-0,093, -0,035)
Conclusão: Pelo fato que o ratio PI/IRU seja inversamente relacionado ao
grau da função da célula β, esses dados sugerem que RSG melhora a função da célula β para um período de mais de que 52 semanas, em mais do
que seu efeito de melhorar a sensibilidade à insulina. Esse efeito da RSG
sobre a função da célula β poderia aumentar sua capacidade a sustentar o
controle glicêmico a longo prazo em diabéticos do tipo 2.
Julio Rosenstock et al, 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, Mexico, 5 a
10 de novembro de 2000
Rosiglitazona combinada com glibenclamida é eficaz e bem
tolerada em pacientes diabéticos tipo 2 inadequadamente
controlados com dose máxima de glibenclamida
Objetivo: O potente agonista da PPARg, a rosiglitazona (RSG) melhora o
controle glicêmico em pacientes diabéticos do tipo 2. RSG (2 ou 4mg/dia) +
glibenclamida (GLB) resultou em diminuição significativa e proporcional à
dose da HbA1c, em comparação com linha base ou com GLB em estudos
clínicos. Este estudo avaliou a eficácia, segurança e tolerabilidade da dose
máxima de RSG 8mg + GLB em pacientes diabéticos do tipo 2 inadequadamente controlados com dose máxima de GLB.
Métodos: GLB foi administrada durante 6 a 7 semanas em estudo únicocego, controlado por placebo, com doses de metade do máximo até o máximo (20 mg). Após o período, 114 pacientes com FGP > 7,8 mmol/l e < 15
mmol/l foram randomizados para receber PBO + GLB 10 mg/d ou RSG 4
mg/d + GLB 10 mg/d por 26 semanas.
Resultados: RSG + GLB resultou em diminuição significativa da HbA1c
média e da FGP a partir da linha base e também quando comparada com
GLB em tratamento único após 26 semanas. Doses maiores resultaram em
diminuição maior da HbA1c. Maiores diminuições da HbA1c média (-1,7%)
e FPG (- 4,9 mmol/l) foram observadas no subgrupo de pacientes com HbA1c
102
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
inicial > 9%. 47% dos pacientes do grupo RSG + GLB apresentaram FGP <
7,0 mmol/l e 64% dos pacientes tratados com RSG apresentaram uma redução da HbA1c > 1%. A proporção de pacientes reclamando de efeitos adversos foi similar nos dois grupos. No grupo RSG, 5,4% dos pacientes reclamaram da falta de eficácia, comparados com 20,7% no grupo GLB. Hipoglicemia foi mais freqüente no tratamento conjugado com RSG.
Parâmetro/gr. de tratamento
HbA1c (%) (linha base = 9,0)
PBO + GLB (n = 56)
RSG 8mg + GLB (n = 53)
FPG (mmol/l) (linha base = 11,6)
PBO + GLB (n = 56)
RSG 8mg + GLB (n = 53)
*P < 0,0001
Modif. a partir
da linha base
(média ± DP)
Efeito do
tratamento
(média ± 95% IC)
- 0,0 ± 0,13
-1,4 ± 0,15*
-1,3 (-1,66, -0,9*)
+ 0,5 ± 0,29
- 3,5 ± 0,43*
-3,9 (-4,8, -2,9)*
Conclusões: RSG 8mg/dia + GLB foi bem tolerado e eficaz, responsável
de uma melhora significativa do controle glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 2, anteriormente inadequadamente controlados por
monoterapia com GLB.
Archana Mahankali, Yoshinori
Miyazaki, Masafumi Matsuda,
Kenneth Cusi, Lawrence Mandarino,
Ralph A. Defronzo, 17th International
Diabetes Federation Congress,
Mexico City, Mexico, 5 a 10 de
novembro de 2000
Efeito da pioglitazona sobre a tolerância à glicose e sensibilidade
à insulina em pacientes diabéticos do tipo 2 controlados por dieta
Pioglitazona é uma nova tiazolidinediona sensibilizante à insulina aprovada para o tratamento do diabetes do tipo 2. O objetivo do estudo foi entender
o mecanismo responsível de seus efeitos sobre a homeostase da glicose utilizando a técnica do clamp insulínico euglicêmico. 8 pacientes diabéticos do
tipo 2 controlados por dieta sem tratamento antidiabético anterior (H/M = 5/
3; idade = 49 ± 4 anos; IMC = 28 ± 1 kg/m2; peso = 76 ± 5 kg) fizeram um
teste de tolerância à glicose com 75 g de glicose via oral (OGTT) e um clamp
insulínico euglicêmico em duas etapas (taxas de infusão de insulina: 40 e 160
mU/m2.min) com calorimetria glicose-3H e indireta. Esses testes foram repetidos após 4 meses de tratamento com pioglitazona (45 mg/dia via oral).
Mudanças significativas foram observadas nos seguintes parâmetros metabólicos: peso (76 ± 5 para 78 ± 5 kg; p < 0,05), HbA1c (7,8 ± 0,4 para 6,6 ±
0,4%; p < 0,0001), glicose plasmática de jejum (174 ± 12 para 147 ± 15 mg/
dl; p < 0,01), Glicose plasmática média durante OGTT (283 ± 15 to 246 ± 22
mg/dl; p < 0,01), FFA plasmática de jejum (695 ± 60 to 550 ± 50 mEq/l; p <
0,05), FFA média durante OGTT (524 ± 43 to 402 ± 30 mEq/l; p < 0,05),
insulina plasmática de jejum (12 ± 2 to 8 ± 1mU/ml; p < 0,05). A glicose
dependente da insulina aumentou significativamente durante ambos a primeira (86 ± 8 to 120 ± 11 mg/m2.min; p = 0,01) e a segunda etapa (227 ± 21
to 303 ± 27 mg/m2.min; p < 0,01) do clamp insulínico. O aumento da glicose
foi em primeiro explicado pelo aumento da glicose não-oxidativa (2a setapa:
131 ± 18 to 187 ± 23 mg/m2.min; p < 0,05). A supressão da FFA plasmática
(260 ± 27 to 164 ± 16 mg/l) e a oxidação lipídica (22 ± 3 to 15 ± 3 mg/
m2.min) durante a primeira etapa foram significativamente melhoradas por
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
103
Continuação
pioglitazona (p < 0,05). A concentração de triglicérides diminuiu de 162 ± 23
to 112 ± 18 mg/dl (p < 0,01) após tratamento com pioglitazona. HGP em
pacientes diabéticos não mostrou alterações significativas antes e após tratamento. Estes resultados sugerem que a melhora dos tecidos periféricos a sensibilidade à insulina tem um papel importante na melhora da tolerância à
glicose após tratamento com pioglitazona em pacientes tratados por dieta. O
efeito positivo da pioglitazona sobre a sensibilidade à insulina pode ser relacionada, em parte, à melhora do metabolismo lipídico.
J. Gordon Still, Annual meeting of
the American Society for Clinical
Pharmacology and Therapeutics. 12
de março de 2001
Ume preparação de insulina disponível via oral oferece controle
fisiológico da glicose
19 de março de 2001
Uma nova insulina via oral pode ser absorvida pela barreira intestinal e
fornecer um controle fisiológico da glicose sanguínea diretamente no fígado
em pacientes diabéticos como em indivíduos não diabéticos, segundo J. Gordon Still da Nobex Corporation (North Carolina, EUA).
Esta preparação é a hexil-insulina monoconjugado 2 (HIM2) com um plietilenoglicol conjugado atachado no locus lisina B-29 da insulina, o que preserva a atividade, melhora a estabilidade da insulina contra a degradação
enzimática e melhora também a solubilidade. Um estudo clínico randomizado, duplo-cego, de fase II está em andamento com 6 pacientes portadores de
diabetes do tipo 1. Após medições de HIM2, os níveis sanguíneos da insulina
aumentaram proporcionalmente à dose, alcançando concentrações encontrados só em indivíduos não diabéticos após uma refeição. A insulina era absorvida muita rapidamente, com pico de concentração máxima em 10 minutos, e
diminuindo também rapidamente em 1 ou 2 horas, para voltar as concentrações da linha base. Os pesquisadores notaram diminuições significativas das
concentrações de glicose sanguínea durante 4 horas nos pacientes que receberam HIM2 em comparação com placebo. Nenhum efeito adverso importante em relação com a administração de HIM2 foi observado.
O fígado é o órgão corporal envolvido na homeostase da glicose. A insulina administrada por via subcutânea é em grande parte absorvida pelo músculo periférico e pela gordura. Segundo os pesquisadores, a re-insulinização do
fígado pela via oral tem implicações a longo prazo sobre a prevenção das
complicações cardiovasculares do diabetes, como por exemplo a dislipidemia. HIM2 tem o potencial de substituir os agentes hipoglicemiantes orais ou
poderia ser usada em terapia conjugada para o tratamento a longo prazo do
diabetes do tipo 2 e eliminar o risco de tratamento do diabetes do tipo 2 por
insulina injetável.
O sistema Innovo da Novo Nordisk está aprovado nos Estados
Unidos
A Novo Nordisk anunciou que a Food and Drug Administration (FDA)
dos Estados Unidos aprovou o plano de lançamento da nova geração de sistema de administração de insulina, Innovo, a ser lançado no mercado americano no segundo semestre de 2001. Innovo tem o tamanho de um telefone celular, e é não só uma caneta de injeção mas um doser.
106
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
Uma tela miniaturizada mostra a dose e o tempo usado desde a última
injeção, o que pode ajudar os pacientes no manejo da terapia insulínica. As
doses podem ser ajustadas de 1 UI até 70 UI. A memória e os dados de dosagens evitam o esquecimento das injeções e melhoram a complacência do
paciente. Os pacientes podem também usar o sistema para administrar injeções. Innovo inclui um compartimento para uma recarga de seringa de insulina. Após cada injeção, o paciente abra o compartimento (similar ao compartimento de bateria em sistema eletrônico portátil) insere uma nova recarga. A força da próxima injeção pode também ser ajustada.
George Steiner et al, Diabetes
Atherosclerosis Intervention
Study, Lancet 2001;357:905910, março de 2001
O uso do fenofibrato diminui a progressão da doença arterial
coronariana em pacientes portadores de diabetes do tipo 2
22 de março de 2001
Indicações antidiabéticos para o orlistat (Xenical)
Em pacientes diabéticos do tipo 2, o uso do fenofibrato (antihiperlipidemiante) diminui a progressão angiográfica da doença arterial coronariana. Um
grupo de 418 pacientes diabéticos do tipo 2, homens e mulheres, foi randomizado para receber 200 mg/dia de fenofibrato micronizado ou placebo, durante 3 anos.
Todos os pacientes tinham um bom controle da glicemia com anormalidades
médias das lipoproteínas e pelo menos uma lesão coronariana visível. A metade dos pacientes não apresentava histórico de doença arterial coronariana.
Dentre os pacientes do grupo fenofibrato, as concentrações de colesterol
total, LDL-colesterol e triglicérides foram significativamente reduzidos a partir
da linha base, e as concentrações de HDL-colesterol aumentaram significativamente, em comparação com os pacientes do grupo placebo.
A angiografia mostrou os pacientes do grupo fenofibrato apresentaram
uma progressão significativamente menor de 42% do diâmetro da estenose
em comparação com o grupo placebo. A redução média do diâmetro mínimo
do lúmen foi de – 0,06 mm no grupo fenofibrato, significativamente menor
do que o – 0,10 mm do grupo placebo.
O estudo recomenda que as medições das lipoproteínas sejam feitas no
período do diagnostico do diabetes do tipo 2 e todos os anos. A correção de
pequenas anormalidades pode reduzir significativamente o risco de doença
coronariana.
O laboratório Hoffman-La Roche anunciou que depositou um pedido na
Food and Drug Administration dos Estados Unidos para ampliar as indicações do orlistat (Xenical), indicado desde abril de 1999 para a perda de peso,
mas que poderia ser também um tratamento de complemento para o diabetes
do tipo 2.
Como inibidor da lípase intestinal, orlistat impede a digestão e a absorbção de aproximadamente um terço da gordura alimentar. Segundo pesquisas
do laboratório, estudos clínicos mostraram que orlistat, em conjugação com
dieta reduzida em calorias, promove a perda de peso e ajuda em diminuir a
hemoglobina glicosilada e a glicose plasmática de jejum. Os estudos mostram também que os pacientes tratados por orlistat pode reduzir, e, às vezes,
108
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
interromper o uso de medicamentos antidiabéticos. Orlistat poderia auxiliar
para reduzir ou inverter o ganho de peso associado ao uso de alguns medicamentos antidiabéticos, ou ainda atrasar a administração de medicamentos
antidiabéticos no início do tratamento do diabetes do tipo 2.
22 de março de 2001
Aprovação do lançamento do GlucoWatch da Cygnus pela FDA
A FDA (Food and Drug Administration dos Estados Unidos) aprovou o
plano de lançamento do Biographer GlucoWatch da empresa Cygnus, sistema de monitoramento não-invasivo da glicose sanguínea, desenhado para ser
usado como um relógio de pulso pelos pacientes diabéticos acima de 18 anos.
O sistema, que funciona extraindo fluídos da pele pelo uso de minúsculos
correntes elétricos, é um das primeiras etapas em direção da tecnologia que
substituirá o tradicional método da picada de dedo para monitoramento da
glicose. Por enquanto, segunda a FDA, o GlucoWatch deve ser usado em
conjugação com as clássicas tiras em razão do potencial de erros do sistema.
Em estudos clínicos, os resultados obtidos por GlucoWatch diferem em 30%
dos resultados da medida direta da glicose sanguínea, em 25% dos casos. Em
mais, o GlucoWatch é menos confiável para detectar as baixas concentrações
do que as altas, e não funciona se o braço do paciente transpira demais.
Segundo a empresa Cygnus, apesar da taxa de erro, o GlucoWatch fornece
muita mais informações medindo a glicose sanguínea em continuo e sem
precisar de amostras sanguíneas. O sistema não funciona quando o paciente
apresenta taxa elevada de transpiração, porque o sistema não mostra as medições até o fim da transpiração. Cygnus estabeleceu essa norma para prevenir
as leituras erradas dos altos níveis de glicose, porque a glicose é também
presente na suor. Os especialistas acreditam que o método clássico de picadas do dedo vai persistir muito tempo.
Diabetes Clínica 02 (2001)
109
Produtos e novidades
Açúcar líquido de Lowçucar: fonte de glicose para episódios de
hipoglicemia
Desenvolvido em parceria com a ANAD, o Açúcar líquido aromatizado
de Lowçucar é uma fonte alternativa de açúcar para consumo oral, nos casos
emergenciais de hipoglicemia em diabéticos ou pessoas que por qualquer
razão possam momentaneamente necessitar de glicose. O açúcar líquido está
apresentado em sachets com 15 g no formato de Melzinho com sabor morango, tornando fácil, prático e prazeroso o seu consumo nos casos de carência.
A quantidade de 15 g por sachet oferece mais segurança no controle da
dosagem ingerida de glicose, sendo possível, se necessário, a ingestão controlada de maior quantidade de açúcar líquido. Quando o açúcar líquido é
ingerido, a absorção da glicose é rápida, propiciando conforto instantâneo às
pessoas que necessitam consumi-la.
Composição:
Sacarose ................ 46%
Dextrose ................ 15%
Frutose .................. 15%
Água ..................... 24%
Informações: www.lowcucar.com.br
Vivalev Diatt: dois tipos de Bolottone dietéticos
Bolottone Light Vivalev Diatt (Frutas e Maçã com Canela) é a prova que
sabor e saúde podem estar juntos no mesmo produto. Sem adição de açúcar e
sal, o Bolottone tem redução de 82% de gordura e 33% de calorias. É acrescido de nutrientes como fibras, vitaminas e sais minerais. Contém
ainda, ômega 3 (ácido graxo não produzido no organismo que age
reduzindo o colesterol LDL no sangue). O Bollotone é adoçado
com Docigual Diatt, novo adoçante dietético culinário.
110
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 02 (2001)
Avaliação da distribuição da pressão plantar com o sistema
Emed de Novel
Emed é um novo sistema eletrônico para avaliar a distribuição da pressão
plantar. O sinal é produzido por 9.000 sensores de pressão e os resultados são
exibidos na tela em 4 cores ou impressos. O especialista pode ler imediatamente os resultados de pressão (em Newton/cm2), de tempo (em segundos) e
de localização da pressão (em coordenadas x/y), com programas simples de
usar (baseados em Windows). Todos os parâmetros importantes são calculados automaticamente, agilizando o diagnóstico. O sistema Emed está usado
por especialistas de ortopedia, cirurgiões, fisioterapeutas, especialistas do
esporte, de neurologia, e de diabetes, para avaliar as neuropatias diabéticas e
desenhar calçados para a prevenção das ulcerações.
Informações: www.novel.de
Nestlé Classic Diet: um gigante do chocolate ao serviço do
diabético
Nestlé lançou recentemente o seu primeiro chocolate dietético, o Classic
Diet (sabor Leite e Aveia em embalagens de 30 ou 200 g), onde a sacarose é
substituída pelo edulcorante maltitol. O maltitol, ou 4-0-a-D-glicopiranosilD-sorbitol, é um poliol dissacarídico não encontrado na natureza. Ele é produzido por hidrogenação da D-maltose obtida de hidrolisado enzimático de
amido de milho ou de batata. A hidrogenação do xarope de maltose resulta
no xarope de maltitol, que é purificado, desidratado e cristalizado. Os polióis
se comportam como carboidratos, mas são absorvidos independentemente da
insulina por absorção passiva (10-20 g/h) e sem elevação da taxa de glicose
sanguínea, podendo ser consumidos por diabéticos. Somente a porção utilizada para transformação em glicose ou glicogênio, necessita de insulina. Alguns estudos, segundo Nestlé, revelam que a presença simultânea de sorbitol
e glicose retarda a absorção de glicose pelo intestino. O maltitol procura uma
doçura relativa de 80 a 90% em relação à sacarose, induz uma resposta glicêmica baixa e é não cariogênico.
Composição nutricional do chocolate ao leite (100 g)
Valor energético ................................................................ 472 Kcal
Proteínas6,4 g
Carboidratos Lactose Sacarose Frutose ................................. 56,2 g
divididos em: 11,2 g menos de 0,1 g menos de 0,2 g
Gorduras ................................................................................ 32,3 g
Fibra alimentar ........................................................................ 2,3 g
Ingredientes: cacau, leite em pó integral, soro de leite em pó, flocos de aveia, edulcorante
maltitol, emulsifiante lecitina de soja e aromatizante.
Informações: [email protected], Tel: 0800 11 24 11
Diabetes Clínica 02 (2001)
111
Resumos de trabalhos e congressos
EH Serne et al., Department of
Medicine, Academic Hospital Vrije
Universiteit, De Boelelaan 1117,
1007 MB, Amsterdam, The
Netherlands, Cardiovasc Res
200;49(1):161-168, janeiro de
2001
O recrutamento capilar é diminuído na hipertensão essencial e
correlato às ações metabólicas e vasculares da insulina
Objetivo: Em pacientes portadores de hipertensão essencial, defeitos em
ambos atividades vasculares e metabólicas da insulina já foram observadas.
A diminuição da função microvascular, anormalidade bem conhecida da hipertensão essencial, pode explicar parte desses defeitos. Neste trabalho, estudamos se a função microvascular é diminuída na hipertensão essencial e correlata à ação metabólica e vasodilatadora da insulina.
Métodos: Medimos a pressão sanguínea ambulatória de 24 horas, o recrutamento capilar após oclusão arterial e a resposta do fluxo sanguíneo da pele
à iontoforese da acetilcolina e nitroprussiato de sódio em 18 pacientes com
hipertensão essencial não tratada e 18 indivíduos controle. A sensibilidade à
insulina total do corpo e a vasodilatação da perna dependendo da insulina
foram avaliadas com clamp insulínico e pletismografia.
Resultados: Pacientes hipertensos, comparados com normotensos, apresentaram sensibilidade à insulina diminuída (0,8 ± 0,3 vs. 1,7 ± 0,6 mg.kg1min-1 per pmol.l-1; P < 0,001), recrutamento capilar após oclusão arterial
(21,5 ± 5,8 vs. 45,9 ± 10,4%; P < 0,01), vasodilatação dependente da acetilcolina (331 ± 84 vs. 688 ± 192 %; P < 0,001), e vasodilatação dependente da
insulina (mediana 29,3 vs. 47,2%; P < 0,05). Análises de correlações com
ajustes para idade, sexo, IMC e relação cintura/quadril mostraram relações
significativas do recrutamento capilar após oclusão arterial com pressão sanguínea (r = 0,68; P < 0,01), sensibilidade à insulina (r = +0,55; P < 0,01) e
vasodilatação dependente da insulina (r = + 0,51; P < 0,05), em normotensos
como em hipertensos.
Conclusão: A função microvascular da pele é associada à pressão sanguínea e ações vasodilatadora e metabólica da insulina, em indivíduos normotensos como em hipertensos. Esses achados propõem uma explicação
potencial do mecanismo das relações entre resistência à insulina, diminuição da vasodilatação dependente da insulina e hipertensão.
112
V Palmieri et al, Weill Medical
College of Cornell University
(V.P., J.N.B., J.E.L., M. -Y.S.,
R.B.D.), New York, NY,
Circulation 2001;103(1):102-7,
janeiro de 2001
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Efeito do diabetes do tipo 2 sobre a geometria ventricular
esquerda e a função sistólica em indivíduos hipertensos: estudo
Hypertension Genetic Epidemiology Network (hyperGEN)
Introdução: O diabetes tipo 2 é um fator de risco cardiovascular. O estudo
investigou em amostra populacional se o diabetes é associado com mudanças
na estrutura ventricular esquerda (VE) e na função sistólica, independentemente da obesidade e da pressão sanguínea (PS).
Métodos e resultados: Dentre 1950 participantes hipertensos do estudo
HyperGEN sem doença coronariana ou doença valvular significativa, 20%
(n = 386) eram portadores de diabetes. Os diabéticos eram na maioria mulheres, negras, idosas e tinham um IMC e relação cintura/quadril maiores do que
os não-diabéticos. Após ajustes par sexo e idade, os diabéticos apresentaram
PS sistólica mais elevada, como também pressão no pulso e freqüência cardíaca; a PS diastólica foi menor e a duração da hipertensão mais longa do que
em não-diabéticos. A massa VE e a espessura relativa da parede eram mais
elevadas em diabéticos do que em não-diabéticos, independentemente das
covariáveis. Os níveis de insulina e resistência à insulina eram mais elevados
em diabéticos não tratados por insulina (n = 195) que em não diabéticos (n =
1439) (ambos P < 0,01). A resistência à insulina foi positivamente, mas levemente relacionada à massa VE e espessura relativa da parede.
Conclusões: Em amostra baseada em população, relativamente saudável,
de indivíduos hipertensos, o diabetes do tipo 2 é associado à massa VE
maior, geometria VE mais concêntrica, e função miocárdica mais fraca,
independentemente de idade, sexo, IMC e PS arterial. Na coorte Framingham, o diabetes era associado com massa VE maior em mulheres mas
não em homens. A pressão sanguínea elevada, obesidade e perfil lipídico
anormal, que são bastante presentes em diabetes, são associados com anormalidades cardiovasculares pré-clínicas e podem contribuir à associação
do diabetes com eventos cardiovasculares. As características cardíacas dos
indivíduos hipertensos diabéticos e não-diabéticos são incompletamente
descritos em amostras de população. Nos comparamos as características
clínicas e metabólicas, a geometria VE e a função sistólica entre participantes diabéticos e não diabéticos do estudo HyperGEN.
AH Xiang et al., Department of
Preventive Medicine, the
Atherosclerosis Research Unit, and
the Department of Medicine,
University of Southern California
Keck School of Medicine,
Circulation 2001;103(1):78-83,
janeiro de 2001
Evidência para controle genético da sensibilidade à insulina e
pressão sanguínea sistólica em famílias hispânicas com probando
hipertenso
Introdução: O conjunto hipertensão, resistência à insulina e obesidade não
é explicado até hoje. Estudamos as influências genéticas e não genéticas sobre essa associação em famílias hispânicas com hipertensão. Os resultados
da pressão sanguínea e o índice de massa corporal (IMC) foram obtidos de
331 membros de 73 famílias hispânicas, nas quais existia um caso indicador
(probando) de hipertensão. A sensibilidade à insulina (Si) foi medida em 287
indivíduos e conjugues ou filhos adultos. A análise de correlação estudou as
ligações da síndrome dentro e entre as gerações. Foram estimadas as contribuições genéticas e não-genéticas à variabilidade da pressão sistólica sanguínea, sensibilidade à insulina e a correlação entre elas. Na descendência, exis-
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
113
te uma correlação significativa entre os indivíduos para cada caractere, como
também correlações significativas dentro e entre indivíduos para todas as
combinações possíveis de caracteres. Entre as gerações, a pressão sistólica,
sensibilidade à insulina e IMC em pais foram correlatos com os mesmos
caracteres nos filhos; IMC em pais correlata com Si e pressão sistólica em
filhos; e Si em pais correlata com pressão sistólica em filhos. A análise estimou que dentre os filhos, os efeitos genéticos não-relacionados a IMC representavam 60,8% da variação da pressão sistólica, 36,8% da variação da Si e
31,5% das correlações entre pressão sistólica e Si após ajustes para sexo e
idade. Os efeitos genéticos ligados a IMC representaram 14,0% adicionais na
variação da pressão sistólica, 26,8% da variação da Si e 56,3% da variação de
sua correlação.
Conclusões: O conjunto de hipertensão e resistência à insulina em Hispano-Americanos pode ser explicado em parte por fatores genéticos associados e independentes do IMC.
José C Tarastchuk, Ronaldo da
RL Bueno, Ênio E Guérios,
Paulo MP Andrade, Deborah C
Nercolini, Álvaro LA Pacheco,
hospital Universitário
Evangélico de Curitiba, PR, LVo
Congresso da Sociedade
Brasileira de Cardiologia, Rio
de Janeiro, RJ, junho de 2000
Pacientes diabéticos: o tipo do tratamento influi na re-estenose
clínica após o implante de stents?
Fundamento: Pacientes com doença arterial coronariana e diabetes mellitus (DM), submetidos a angioplastia com balão, têm alto índice de re-estenose, quando comparados a pacientes sem DM. O implante de stents melhora
este índice nestes pacientes. No entanto, a influência da modalidade de tratamento do DM sobre re-estenose não está definida.
Objetivos: Comparar a evolução clínica de pacientes diabéticos em tratamento com dieta (D), hipoglicemiantes orais (HO) e insulina (I), após implante de stents.
Material e métodos: Entre dezembro de 1998 e outubro de 1999, 67 pacientes diabéticos foram submetidos a implante de stent coronariano. Após um
período médio de 229,6 83,6 dias, estes pacientes foram entrevistados e avaliados quanto à presença de re-estenose clínica, julgada pela necessidade de
re-intervenção e/ou isquemia demonstrável no teste ergométrico
Resultados: As características clínicas e angiográficas e os índices de reestenose clínica encontrados encontram-se na tabela abaixo:
Sexo masc.
Idade
HAS
Tabagismo
Dislipidemia
Diâm ref.
Lesão B ou C
Lesão Res.
Reest. clínica
D (n = 14)
57,1%
61,4 ± 12,5
71,4%
14,2%
35,7%
2,8 ± 0,7
85,7%
2,42 ± 17,9
20%
HO (n = 40)
67,5%
61,4 ± 7,77
77,5%
20%
37,5%
3,1 ± 1,87
80%
-3,5 ± 12,05
20%
I (n = 13)
69,2%
59 ± 9,3
76,9%
23%
46,1%
2,8 ± 0,66
92,3%
-0,7 ± 16,67
11,1%
P
n/s
n/s
n/s
n/s
n/s
n/s
n/s
n/s
Conclusão: A modalidade de tratamento de DM não teve influência sobre
o índice de re-estenose clínica na população estudada.
114
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
GR Franco, AL Moreno, RS Padula,
AM Bertini, Io Congresso de pesquisas
em Fisioterapia, São Carlos, São
Paulo, 1 de maio de 2001
Tratamento fisioterapêutico do diabetes mellitus gestacional –
Estudo de caso
Objetivos: O objetivo deste estudo foi aplicar um programa de exercícios
em uma gestante com diagnóstico de diabetes mellitus gestacional (DMG),
com o intuito de observar se a atividade física em conjunto com dieta e insulinoterapia complementa a manutenção da euglicemia. Os estudos mostram
que a obtenção da normoglicemia é fundamental para promover reduções
nos níveis de morbidade e mortalidade do concepto.
Material e métodos: Neste estudo de caso foram selecionadas duas gestantes do ambulatório do diabetes da Unifesp por meio de um protocolo de avaliação no qual gestantes portadoras de doenças associadas não foram inclusas. No estudo, a gestante que se exercitou teve o diagnóstico de DMG na 22a
semana de gestação, com o início do programa de exercícios no mesmo período. A gestante controle teve o diagnóstico na 16a semana, não realizando os
exercícios. Para o controle da glicemia foram colhidas duas medidas pela
equipe de enfermagem do ambulatório por meio do aparelho Advantage (Roche). O primeiro valor glicêmico da gestante que se exercitou foi colhido
uma hora após a refeição e o segundo, após uma hora de exercícios diversos
(caminhada, exercícios em solo, relaxamento e percepção corporal). No caso
da gestante controle, o valor glicêmico foi colhido duas horas após a refeição, correspondendo assim o mesmo tempo transcorrido ao da coleta dos
valores glicêmicos da gestante que se exercitou.
Resultados: Os resultados mostraram que a euglicemia foi mantida sem a
necessidade do uso de insulina na gestante que seguiu o programa de exercícios propostos e não houve mortalidade nem morbidade do concepto. Em
média os valore glicêmicos foram mantidos em 89,4 mg/dl, havendo assim
uma redução de 30% em relação aos valores obtidos antes do exercício. Já a
gestante controle permaneceu durante todo o acompanhamento com valores
glicêmicos altos, além de ter sido necessária a administração de insulina após
a 23a semana, para manter os valores glicêmicos controlados.
Conclusão: Os resultados preliminares demonstram a viabilidade deste programa de exercícios na manutenção da euglicemia, porém há a necessidade de uma casuística maior.
Jean-François Yale et al, Diabetes Care
24:222–227, 2001
Ensinar aos pacientes portadores de diabetes tipo 2 que
incorporar açúcares no plano nutricional diário promove
complacência dietética e não deteriora o perfil metabólico
Objetivo: Determinar que se ensinar aos portadores de diabetes do tipo 2 a
incorporar açucares ou doces na dieta diária resulta em maior consumo de
calorias (gorduras ou açucares) e deteriora os perfiles glicêmicos ou lipídicos
mas melhora a percepção da qualidade de vida.
Desenho da pesquisa e métodos: Em estudo controlado de 8 meses, 48
portadores de diabetes do tipo 2 foram randomizados para receber dieta convencional (C) ou dieta permitindo ingerir 10% da energia total na forma de
acurares adicionados ou doces (A). A quantidade média de nutrientes por
indivíduo foi determinada usando a média de amostras feitas por telefone
durante 4 meses. Controle metabólico e qualidade de vida foram avaliados
cada 2 meses. Qualidade de vida foi medida usando o Medical Outcome Survey e o questionário Diabetes Quality of Life.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Continuação
115
Resultados: O grupo A não consumou mais calorias (gordura ou açúcar) e,
na realidade, comeu significativamente menos carboidratos (–15 vs. 10 g) e
menos polissacarídeos (–7 vs. 8 g) e tinha uma tendência de comer menos
calorias (–77 vs. 81 kcal) do que o grupo C. O peso ficou estável e o estudo
não mostrou que o maior consumo de açúcar deteriora o perfil metabólico ou
melhora a qualidade percebida da qualidade de vida.
Conclusões: Dar aos indivíduos portadores de diabetes do tipo 2 a liberdade de incluir açúcar no plano nutricional diário não tinha impacto negativo
sobre os hábitos dietéticos ou o controle metabólico. Os profissionais de
saúde devem ser estimulados a ensinar novas recomendações sobre o açúcar, que podem resultar em um consumo mais consciente de carboidratos.
Kjeld Hermansen et al, Diabetes Care
24:228–233, 2001
Efeitos de um suplemento dietético derivado do soja sobre os
níveis de lípides e os marcadores de risco cardiovasculares em
pacientes portadores de diabetes do tipo 2
Objetivo: Foi demonstrado recentemente que o consumo de proteínas de
soja aumenta os níveis de lípides no sangue em indivíduos não diabéticos. O
objetivo deste estudo foi avaliar se um suplemento dietético de proteínas de
soja, de isoflavonas e de fibras de cotilédone (Abalon) altera os marcadores
de risco cardiovasculares, a glicose sanguínea e os níveis de insulina em
pacientes portadores de diabetes do tipo 2.
Desenho da pesquisa e métodos: 20 pacientes portadores de diabetes do
tipo 2 participaram deste estudo transversal. Eles foram randomizados para
receber um suplemento durante 6 semanas de Abalon (proteína de soja [50 g/
dia] com altos níveis de isoflavonas [mínimo 165 mg/dia] e fibra de cotilédone [20 g/dia]) ou placebo (caseína [50 g/day] e celulose [20 g/dia]), separados por um período de 3 semanas para eliminação.
Resultados: Os resultados são dados em médias ± DP. A diferença média
entre Abalon e placebo mostrou valores médios significativamente menores
após Abalon para LDL colesterol (10 ± 15%, P < 0,05), relação LDL/HDL
(12 ± 18%, P < 0,05), apolipoproteina (apo) B100 (30 ± 38%, P < 0,01),
triglicérides (22 ± 10%, P < 0,05), e hemocisteína (14 ± 21%, P < 0,01). O
valor do colesterol total foi menos significativo mas menor ainda (8 ± 15%, P
< 0,08). Nenhuma alteração ocorreu para o HDL colesterol, relação apo B100/
apo A1, inibidor 1 do ativador do plasminogênio, fator VIIc, fator de von
Willebrand, fibrinogênio, lipoproteína(a), glicose, HbA1c ou pressão sanguínea de 24 horas.
Conclusões: Estes resultados mostram os benefícios de um suplemento
dietético como Abalon sobre os marcadores de risco cardiovasculares em
portadores de diabetes do tipo 2. Esta melhora é significativa também em
indivíduos com valores de lípides perto do normal.
Aristidis Veves et al,
Diabetes Care 24:290–295,
março de 2001
Grafskin, equivalente da pele humana, é eficaz para o manejo
das ulceras diabéticas neuropáticas não-infectadas
Objetivo: Este estudo prospectivo randomizado avaliou a eficácia do Grafskin,
equivalente da pele viva, no tratamento de úlceras plantares crônicas de pé diabético.
Desenho da pesquisa e métodos: Em 24 centros dos EUA, 208 pacientes foram randomizados para receber um tratamento de úlcera com Grafskin (112 pa-
116
Continuação
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
cientes) ou com placebo (96 pacientes, grupo placebo). Terapias complementares
adequadas, com debridamento cirúrgico extensivo ou equipamento especial para
o pé, foram fornecidos a ambos os grupos. Grafskin foi aplicado no início do
estudo e semanalmente durante um período máximo de 4 semanas (máximo 5
aplicações) ou menos se a cura completa ocorreu antes. O objetivo era constatar
a cura completa da úlcera na consulta da décima-segunda semana de seguimento.
Resultados: Na consulta da 12a semana, 63 (56%) dos pacientes tratados por
Grafskin apresentaram uma cura completa da úlcera, comparados com 36 (38%)
no grupo controle (P = 0,0042). O tempo médio de Kaplan-Meier para obter a
cicatrização da úlcera foi 65 dias com Grafskin, significativamente menor do
que os 90 dias observados no grupo controle (P = 0,0026). Os odds ratio para a
cura completa para a úlcera tratada por Grafskin comparados com a úlcera
tratada no grupo controle foi 2,14 (95% IC 1,23–3,74). A taxa de reações adversas foi similar entre os dois grupos, na excepção de osteomielite e de amputações do membro inferior, os dois sendo menos freqüentes no grupo Grafskin.
Conclusões: A aplicação de Grafskin por um período máximo de 4 semanas resulta em uma taxa de sucesso maior quando comparada aos tratamentos atualmente disponíveis e não foi associada com efeitos adversos
significativos. Grafskin pode ser um complemento muito útil no tratamento das úlceras de pé diabético resistentes aos tratamentos padrões atuais.
Lawrence S. Phillips et al, Diabetes
Care 24:308–315, março de 2001
Rosiglitazona uma ou duas vezes ao dia melhora o controle
glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 2
Objetivo: Determinar a eficácia da rosiglitazona comparada com placebo
para diminuir a hiperglicemia.
Desenho da pesquisa e métodos: Após um período de 4 semanas de placebo, 959 pacientes foram randomizados para receber placebo ou rosiglitazona
(dose total por dia 4 ou 8 mg), durante 26 semanas. A medição primordial da
eficácia foi a alteração na concentração de HbA1c.
Resultados: O uso de rosiglitazona resultou em reduções dependentes da
dose na taxa de HbA1c de 0,8, 0,9, 1,1, and 1,5% respectivamente para os
grupos 4 mg 1 vez/dia, 2 mg 2 vezes/dia, 8 mg 1 vez/dia, e 4 mg 2 vezes/dia.,
em comparação com placebo. Diminuições clinicamente significativas da HbA1c
foram observadas em pacientes que nunca receberam tratamento antidiabético
para todas as doses de rosiglitazona e em pacientes anteriormente tratados com
monoterapia via oral para as doses de 8 mg 1 vez/dia e 4 mg 2 vezes/dia.
Diminuições significativas da HbA1c foram também observadas com rosiglitazona 4 mg 2 vezes/dia em pacientes anteriormente tratados por terapia conjugada via oral. Aproximadamente 33% dos pacientes não tratados anteriormente do grupo rosiglitazona alcançaram HbA1c £ 7% no final do estudo. A proporção de pacientes que apresentaram pelo menos um efeito adverso foi similar
entre os grupos rosiglitazona e placebo. Não foi observada nenhuma evidência
de toxicidade hepática nos dois grupos. Não foram observados aumentos estatisticamente significativos do peso e do lípides séricos nos grupos tratados por
rosiglitazona quando comparados com placebo. Quanto o colesterol HDL e
LDL, o aumento observado parece relacionado com a dose.
Conclusões: Rosiglitazona, na dose total de 4 ou 8 mg/dia melhora significativamente o controle glicêmico em pacientes diabéticos do tipo 2 e foi
bem tolerado.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 02 (2001)
Reine M. Chaves-Fonseca et al., 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, Mexico, 5 a 10
de novembro de 2000
117
Resultados da implantação do Staged Diabetes Management
(SDM) em um sistema de saúde público da Bahia
O Centro de Diabetes e Endocrinologia do Estado da Bahia (CEDEBA) é
um centro público de referência para o diabetes do Estado da Bahia. CEDEBA emprega uma equipe multidisciplinar e sua meta é melhorar os cuidados
do diabetes na Bahia. O Staged Diabetes Management (SDM) desenvolvido
pelo International Diabetes Center, Minneapolis, EUA, é um programa científico para os cuidados primários. SDM usa algoritmos de estágios de tratamento para ajudar a tomada de decisão clínica e demonstrou melhoras no
controle metabólico e complicações relacionadas ao diabetes. CEDEBA adaptou os algoritmos de SDM para os recursos disponíveis do sistema de saúde
público da Bahia. O objetivo principal era avaliar o controle metabólico em
pacientes examinados em consultas de rotina usando o SDM versus os pacientes que receberam cuidados usuais não SDM. Os pacientes foram observados entre junho de 1998 e julho de 1999 e eram portadores de diabetes do tipo
2. Os médicos administrando os cuidados SDM eram diferentes dos que administravam os cuidados usuais. Os pacientes SDM foram avaliados por uma
equipe multidisciplinar usando uma metodologia individual ou de grupo, com
o objetivo metabólico de HbA1c ao máximo 1,5% acima do limite. O grupo
SDM incluiu 121 pacientes (53 homens, 68 mulheres), com idade média de
50 anos e duração média de diabetes de 6,5 anos. Hipertensão arterial era a
complicação a mais freqüente (34,6%). Foram marcadas consultas individuais para 60% dos pacientes e de grupo para 40%. 70% dos pacientes voltaram
para 100% das consultas agendadas e só 6,6% faltaram mais do que 50%. O
grupo não SDM incluiu 101 pacientes com idade média de 43,5% e duração
média de diabetes de 10,3 anos (51% homens, 49% mulheres). A incidência
de complicações era comparável à do grupo SDM. No grupo SDM a HbA1c
média diminuiu de 8,6% (normal 4,4-6,4%) para 7,34% em 6 meses e a glicose sanguínea de jejum média diminuiu de 183,88 mg/dl (84-409 mg/dl)
para 163,73 mg/dl. No grupo não SDM a HbA1c aumentou de 8,61% para
10,96%. 68% do grupo SDM recebia uma monoterapia oral e 32% uma terapia conjugada com agentes orais e/ou insulina. 50% dos pacientes do grupo
SDM alcançaram a mata de HbA1c estabelecida. Não foi notada diferença
em HbA1c entre os pacientes vistos em grupo ou em consultas individuais.
Concluímos que o método SDM pode ser um modelo menos oneroso para os
sistemas de saúde públicos que têm objetivos de controles metabólicos.
118
Dias JCA, Lima WP / Diabetes Clínica 02 (2001) 118~121
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2001) 117~120
ARTIGO ORIGINAL
Diabetes mellitus neonatal transitório – Relato de caso
José Côdo Albino Dias, Willian Pedrosa de Lima
Serviço de Endocrinologia e Metabologia do Hospital Belo Horizonte, Centro de Atenção ao Diabético, Belo Horizonte, MG
Resumo
O diabetes mellitus neonatal é uma entidade rara ocorrendo em 1:500.000 nascidos vivos. Cerca de 50% desses pacientes apresentam o
diabetes mellitus neonatal transitório definido como inequívoca hiperglicemia desenvolvida durante o primeiro ano de vida e freqüentemente
necessitam do uso de insulina exógena para tratamento. Ocorre melhora progressiva do quadro o que torna o tratamento desnecessário dentro
de um prazo normalmente inferior a um ano. É descrito o caso de uma criança do sexo masculino que apresentou diabetes mellitus com a idade
de 45 dias, após ter sido submetida a hernioplastias inguinal e umbilical, necessitando de insulinoterapia. Quando apresentava a idade de um
ano e 8 meses a insulinoterapia foi suspensa com o paciente apresentando, até aos dez anos de idade, valores laboratoriais do perfil glicêmico
normais ou discretamente aumentados. O crescimento e desenvolvimento da criança até o momento são considerados normais. Postula-se,
como causa provável (já identificada em pelo menos 25% dos casos) a dissomia uniparental com um imprinted gene no cromossomo 6.
Palavras-chave: Diabetes mellitus neonatal transitório, dissomia uniparental, imprinted gene.
Abstract
Neonatal Diabetes Mellitus is a rare entity, occurring in 1:500,000 of living newborns. At about 50% of these patients display transitory defined
as a errorless hyperglycemia developed during the first year of life and frequently need the use of exogenous insulin for the treatment. A
progressive recovery of the status makes the treatment unnecessary within a period that normally is below one year. The case of a male child
who displayed Diabetes after 45 days of life is described, after having been submitted to surgical correction of inguinal and umbilical hernias,
with the need of insulin-therapy. When the child was one year and eight months old, the insulin-therapy was suspended with the patient
displaying up to ten years old, normal or only discretely increased laboratorial values of glicemic profile. The growth and development of the
child up to the moment is considered normal. It is believed that the probable cause (which has been identified in at least 25% of the cases) the
uniparental disomy with an imprinted gene in the chromosome 6.
Keywords: Transient neonatal diabetes mellitus, uniparental disomy, imprinted gene.
Endereço para correspondência: Avenida Antônio Carlos 1694, Sala 17, Portaria A. Cachoeirinha, 31210-000,
Belo Horizonte - MG. Tel/fax: (31) 3421 3987, (31) 449 7017, E-mail: [email protected]
119
Dias JCA, Lima WP / Diabetes Clínica 02 (2001) 118~121
Introdução
O diabetes mellitus neonatal é definido como hiperglicemia com aparecimento no primeiro mês de vida e
duração de pelo menos duas semanas requerendo insulinoterapia. O diabetes mellitus neonatal transitório
(DMNT) ocorre caracteristicamente em recém-natos
pequenos para a idade gestacional, apresentando-se, freqüentemente, nas primeiras seis semanas de vida com
desidratação, glicosúria, hiperglicemia, acidose metabólica e cetonúria ausente ou leve. Caracteriza-se pela remissão espontânea num período variável [1]. A incidência do diabetes mellitus neonatal tem sido reportada entre 1:450.000 a 1:600.000 nascidos vivos, sendo que
aproximadamente 50% serão caracterizados como
DMNT [2].
Descrição do caso
Criança do sexo masculino nascida em 01/03/90, parto
normal a termo, pesando 2450 gramas. Aos 45 dias de
vida, foi submetida a hernioplastias inguinal e umbilical. Durante o ato cirúrgico apresentou parada cardiorespiratória e diagnóstico subseqüente de pneumonia
aspirativa. Após tratamento com antibióticos, recebeu
alta hospitalar. Dois dias após, retornou com quadro de
desidratação e hiperglicemia (glicemia inicial de 380 mg/
dl). Iniciou uso de insulina NPH humana com doses variando entre 2 a 4 unidades/dia. Manteve insulinoterapia, com doses progressivamente menores, até a idade
de 1 ano e 8 meses quando foi suspensa após a verificação do bom controle glicêmico. O acompanhamento
dessa criança, até a idade atual de 10 anos, mostra desenvolvimento somático normal sem déficit cognitivo e
sensorial e ausência de sinais e sintomas de diabetes
mellitus. Seu crescimento manteve-se sempre adequado, mantendo as medidas de peso e altura no percentil
10. Laboratorialmente o controle evidencia glicemias de
jejum e glicohemoglobinas no valor normal ou muito
discretamente aumentadas (Figura 1). A pesquisa de
auto-anticorpos (anti-ilhota/anti IA2, anti-GAD e antiinsulina) foi realizada em seis ocasiões sendo o resultado sempre negativo (a última realizada em setembro de
1999). Mantém-se em dieta com restrição de açúcar. A
história familiar de diabetes mellitus é negativa.
Discussão
As primeiras revisões sobre o diabetes mellitus neonatal foram publicadas na década de 30, no século passado [3, 4]. Nesses artigos os autores mencionam o primeiro caso de DMNT descrito em 1927. Interessantemente, este mesmo paciente é reportado futuramente já
com 25 anos de idade e sem sintomas de diabetes mellitus [5]. A característica fundamental nessa ocasião é a
associação da síndrome com quadros infecciosos. Os
estudos com análise histológica do pâncreas mostraram
achados variados com relação às ilhotas, com predomínios de atrofia, infiltrado celular e ausência de anormalidades em algumas das séries [3, 5, 6].
À medida que os casos foram sendo descritos mais
freqüentemente, foram-se delineando características clínicas e patogenéticas que contribuíram sobremaneira
para a caracterização do DMNT. Pode-se apontar, por
exemplo, o tempo médio para início da remissão entre
três e seis meses, a já mencionada associação com infecção (gangrena, caxumba e outros), hidrocefalia e outras anormalidades do sistema nervoso central, cetonúria discreta ou ausente, hipercortisolismo, hérnias inguinal e umbilical, disfunção placentária, baixo peso ao
nascer, imaturidade das ilhotas pancreáticas, macroglossia e fatores genéticos além da correlação com baixos
níveis fetais de IGF-1 [5-16]. O maior tempo em uso de
insulinoterapia é de 18 meses, até o presente momento.
Esses pacientes usualmente necessitavam de insulina
para controle do diabetes. As insulinas regulares e NPH
foram utilizadas na grande maioria dos casos. Um paciente fez uso de clorpropamida com bom controle metabólico [17]. Esse resultado não conseguiu ser reproduzido em dois outros trabalhos que também utilizaram a
clorpropamida como forma de tratamento [1, 18]. O uso
da insulina ultralenta também foi relatado mostrandose, nesse trabalho, com vantagens para o controle glicêmico [19].
Os estudos familiares, inicialmente, foram pouco consistentes, com a história familiar positiva para diabetes
mellitus detectada numa porcentagem pequena dos casos
[6, 10]. No entanto, a partir da descrição de duas meiasirmãs, ambas com diagnóstico de DMNT, a possibilidade
de uma causa genética foi levantada [14]. Sucessivos relatos de pacientes com DMNT e com membros da mesma família acometidos foram surgindo, constituindo a base
para os estudos genéticos posteriores. Coincidentemente,
um meio-irmão paterno das duas meias-irmãs, acima relatadas, também desenvolveu DMNT [20]. Foram também observados casos em dois primos de primeiro grau e
em irmãos gêmeos idênticos [1, 10, 18].
Nos anos de 1993 e 1994, Blum e Abramowicz descreveram o caso de uma criança com diabetes mellitus
neonatal e acidemia metilmalônica. Tal paciente foi avaliado através da análise do DNA do locus HLA-B e HLA
classe II. Demonstraram através desses estudos que a
criança apresentava isodissomia paternal. Pela primeira
vez especulou-se a existência de um gene no cromossomo seis envolvido na diferenciação das células bêta das
ilhotas do pâncreas [21, 22]. A dissomia uniparental significa a herança de um par de cromossomos de somente
120
Dias JCA, Lima WP / Diabetes Clínica 02 (2001) 118~121
um dos pais. O termo pode ser aplicado a uma parte de
um cromossomo ou mesmo a marcadores moleculares
somente [23]. Temple [24] descreve duas famílias não
relacionadas que independentemente sugerem a existência de um imprinted gene expresso paternalmente e mapeado em 6q22-q23. Uma família tem uma duplicação
enquanto a outra, com DMNT familiar, mostra relação
com um marcador nesta região sugerindo uma herança
dominante.
Em outro estudo, na tentativa de se conseguir dados de
valor diagnóstico e prognóstico com relação ao diabetes
mellitus neonatal, foram avaliadas 19 crianças não se conseguindo diferenciar o diabetes definitivo do transitório
levando-se em consideração o peso e comprimento ao
nascimento, valores de glicemia e peptídeo-C, marcadores de auto-imunidade, resposta ao tratamento e fatores
de desencadeamento. Apesar desse achado muitos autores encontraram concordância em alguns dados e propuseram tabelas de auxílio diagnóstico [25, 26].
Estudando-se um número maior de pacientes podese assegurar, após avaliação genética, a presença da dissomia uniparental em 20 a 25% dos pacientes com
DMNT [7, 27].Técnicas laboratoriais modernas de citogenética e genética molecular são altamente sensíveis e
específicas. Entretanto, baixo nível de mosaicismo é freqüentemente de difícil detecção. Sua relevância fenotípica poderia ser imensa. Deve-se manter em mente que
na teoria e na prática é impossível excluir mosaicismo.
Uma revisão abrangente sobre a dissomia uniparental
pode ser encontrada em outras fontes [23, 28].
Os casos de recorrência do diabetes mellitus após um
período variável de remissão estão associados a períodos de estresse e à puberdade. Nestes pacientes, o teste
de infusão de glicose com a aferição da liberação de insulina na primeira fase pode ser utilizado no seguimento predizendo, em alguns pacientes, o fim do período de
remissão [11, 29, 30, 31].
Hermann [32] sugere que o diabetes neonatal transitório provavelmente tem uma herança genética heterogênea, e que um gene responsável pelo desenvolvimento do
diabetes neonatal em um subgrupo de pacientes está localizado no cromossomo 6. Possivelmente, a dissomia
uniparental do cromossomo 6 tem um papel crítico no
desenvolvimento da doença e pode estar relacionado com
a maturação da célula beta e secreção insulínica e pode
também influenciar a nutrição fetal e crescimento intrauterino. Trabalhos mais recentes têm demonstrado uma
associação ainda maior entre o DMNT com a dissomia
uniparental do cromossomo 6 tornando-se esse uma entidade diferente do diabetes mellitus neonatal definitivo não
ligado à auto-imunidade e o tipo 1 precoce. Os genes candidatos foram mapeados na região 6q24 e tiveram suas
seqüências estabelecidas [33, 34].
A diferenciação entre as duas formas de diabetes
mellitus neonatal é baseada inteiramente no seguimento
clínico e laboratorial. Pode-se sugerir que as formas permanente e transitória dessa doença possam representar
dois componentes de um espectro de insuficiência da
célula beta de patogênese similar [35]. Por se apresentar
como uma entidade distinta com diagnóstico e prognós-
Valores de glicemia de jejum x tempo
Fig. 1
400
* Insulina NPH 3 para 4 UI/dia
350
** Insulina NPH 2 UI/dia
300
*** Suspenso insulina
250
200
150
100
50
90
ou
t/9
no 0
v/
90
ab
r/9
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N 91 *
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8
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t/0
0
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ag
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0
*
0
Ju
Glicemia (em mg/dl)
450
Período analisado
121
Dias JCA, Lima WP / Diabetes Clínica 02 (2001) 118~121
tico diferentes dos outros tipos de diabetes habitualmente
encontrados, o diabetes neonatal transitório necessita de
maior grau de suspeição clínica e acompanhamento permanente após o período de remissão. O seguimento desses pacientes deve ser feito com avaliação do perfil glicêmico, principalmente durante a puberdade e períodos
de maior estresse.
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Takahashi ITM et al / Diabetes Clínica 02 (2001) 122~128
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2001) 00000043~49
ARTIGO ORIGINAL
Perfil dos diabéticos assistidos
em duas unidades básicas de saúde de Londrina - PR
Diabetic’s profile from two health care units of Londrina - PR
Ilidia Terezinha Martelli Takahashia, Henriqueta Galvanin Guidio de Almeidab. Maria Helena Dantas de
Menezes Guarientec, Carmen Lúcia Lázaro Garciad, Maria do Carmo Lourenço Haddade, Olga Chizue
Takahashif, Iria Roberta Staut Freitasg, Vânia Maria Vargash, Valéria de Araújo Eliash, Denise R. Seigaii
aNutricionista
responsável pelo setor de Nutrição do Ambulatório do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina, bMédica Endocrinologista,
professora adjunta do Departamento de Clínica Médica da Universidade Estadual de Londrina, cProfessora Assistente do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual de Londrina e Coordenadora do Núcleo de Pesquisa em Enfermagem do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná,
dAssistente Social do Ambulatório do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina, eProfessora Adjunta do Departamento de Enfermagem da
Universidade Estadual de Londrina e Diretora de Enfermagem do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, fProfessora Adjunta do
Departamento de Enfermagem da Universidade Estadual de Londrina e Vice-Diretora do Centro de Ciências da Saúde da UEL, gEnfermeira do Ambulatório
do Hospital de Clínicas da Universidade Estadual de Londrina, hPsicólogas do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná, iResidente de
Endocrinologia do Hospital Universitário Regional do Norte do Paraná
Resumo
Este trabalho foi desenvolvido em duas unidades básicas de saúde (UBS) do município de Londrina-PR, tendo como objetivo traçar o perfil dos
diabéticos assistidos nestas unidades. Foi aplicado um questionário com perguntas abertas e fechadas, abordando aspectos das diferentes áreas
de atuação da equipe profissional de atendimento ao diabético (social, enfermagem, médica, nutricional e psicológica). Constatou-se que a
maioria dos 103 pacientes avaliados eram diabéticos do tipo 2, não complicados, encontrando-se na faixa etária dos 41 a 80 anos, com baixo
grau de instrução e baixa renda. Os resultados mostraram que os pacientes apresentavam conhecimento insatisfatório sobre a doença, suas
complicações e o auto-cuidado, demandando ações educativas por parte dos profissionais que atuam na assistência a nível primário.
Palavras-chave: Diabetes mellitus, cuidados em diabetes, educação em diabetes, equipe multiprofissional.
Endereço para correspondência: Ilidia Terezinha Martelli Takahashi, Rua Shangai, 55 – 86 050-350 Londrina PR,
Tel: (43)339 0703, E-mail: [email protected]
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Abstract
This report was developed in two primary health care unit at Londrina‘s municipality-PR (Brazil) and it has the aim to describe the profile of
the diabetic patients that were attended in these units. It was applied a questionnaire including multiple choice and short answer questions
(during the period of March until December of 1995). It allowed to get information about different areas of multidisciplinary team work for
diabetic care (social, nursiny, clinical, nutritional and psychological aspects). The majority of the 103 evaluated patients were diabetics of type
2, without complications, and they were between 41 to 80 years old, with low degree of instruction and low income. The results show that
patients had few information about this disease, complications and self-care. It requests more educational actions of primary health care.
Key words: Diabetes mellitus, diabetes care, diabetes education, multiprofissional teamwork.
Introdução
O diabetes mellitus é doença de prevalência significativa e crescente em todo o mundo. Segundo a World
Health Organization [1], estas taxas variam bastante nas
diversas regiões do mundo, diferindo desde taxas menores que 5% na Coréia até 50% entre os índios Pima
dos Estados Unidos.
No Brasil, o Censo Brasileiro de Diabetes realizado
no final da década de 80 mostrou uma prevalência média de 7,6% na faixa etária de 30 – 60 anos [2].
Segundo Franco e Ferreira [3], a doença acomete todas as classes sócio-econômicas constituindo-se um grave problema universal de saúde do homem moderno,
atingindo populações de países em todos os estágios de
desenvolvimento.
Algumas características de grupos específicos de pacientes diabéticos brasileiros foram pesquisadas por diversos autores. Lessa e Pousada [4] estudaram a qualidade da assistência oferecida a um grupo de diabéticos
em Salvador, Bahia. Foss et al. [5], verificaram a prevalência de complicações do diabetes em pacientes tratados no Hospital de Clínicas de Ribeirão Preto, São Paulo, e Malerbi e Franco [2] em diabéticos identificados
durante os trabalhos do Censo Brasileiro de Diabetes.
No início da década de 90 a Universidade Estadual
de Londrina - UEL, apoiada pela Fundação W.K. Kellogg iniciou os trabalhos de um grande projeto interinstitucional na área da saúde, envolvendo a academia (Centro de Ciências da Saúde - CCS), os serviços de saúde
(Prefeitura Municipal de Londrina - PML) e a comunidade da região sul do município. Este projeto foi denominado PROUNI–(LD). Os objetivos envolviam melhorias no modelo acadêmico, no modelo assistencial e na
participação comunitária nas ações de saúde.
A equipe multiprofissional de atendimento ao diabé-
tico atuante no Ambulatório do Hospital Universitário
da UEL desde 1984, decidiu no ano de 1995 participar
do PROUNI –LD. Entre as propostas do grupo constavam o desenvolvimento de ações que incluíam o treinamento de equipes das unidades básicas de saúde na atenção ao diabético e a descrição das características biopsico-sociais dos portadores de diabetes assistidos por
profissionais da região sul de Londrina-PR.
Em 1997, uma parte dos resultados destas ações foi
relatada por Almeida et al. [6]. O objetivo deste trabalho é apresentar o perfil dos diabéticos assistidos em
duas unidades básicas de saúde (UBS) da região envolvida pelo PROUNI-LD.
O resultado do presente estudo poderá contribuir para
que se conheça o perfil dos diabéticos assistidos nas
demais 52 Unidades Básicas de Saúde existentes no
município de Londrina, e também proporcionar dados
que subsidiem a comparação das características dos diabéticos de cidades do mesmo porte de Londrina em
outras regiões do país.
Metodologia
A equipe de profissionais que atuou junto as duas
Unidades Básicas de Saúde estudadas constituiu-se de:
quatro enfermeiras, uma assistente social, uma psicóloga, dois médicos endocrinologistas, nove médicos residentes de clínica médica e uma nutricionista.
Foram realizadas cinco visitas a UBS do Jardim Pizza e quatro à UBS do Parque das Indústrias com periodicidade mensal.
Além das atividades assistenciais e didáticas desenvolvidas pela equipe multiprofissional junto a pacientes
e profissionais da UBS, os diabéticos foram entrevistados individualmente por um membro da equipe visitan-
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Takahashi ITM et al / Diabetes Clínica 02 (2001) 122~128
te, respondendo a um questionário padrão. Inicialmente
106 pacientes responderam o questionário sendo que
destes, três foram excluídos por não terem o diagnóstico
de diabetes confirmado e outros quatro pacientes por
não terem respondido todo o questionário.
O instrumento constava de 104 perguntas do tipo
múltipla escolha e de preenchimento de lacunas, elaboradas de forma a atender as diversas áreas de interesse
assim distribuídas: identificação do paciente e determinação do padrão sócio-econômico (23), auto-cuidado
corporal, monitorização, aplicação de insulina (16), conhecimento sobre as patologias associadas e tratamento
(34), hábitos alimentares, freqüência alimentar, fracionamento e tabus (14) e emoções do paciente frente a
doença (17).
Resultados e discussão
A) Identificação e perfil sócio econômico
Dos pacientes entrevistados, 52 eram do Jardim Pizza e 51 do Parque das Indústrias, sendo 66% do sexo
feminino e 44% do sexo masculino. Este resultado reflete o que ocorre no município, onde a maioria da população de Londrina é do sexo feminino [7]. Noventa e
quatro por cento (94%) dos indivíduos encontravam-se
na faixa etária dos 41 a 80 anos, diferentemente do que
ocorre no município onde somente 28% encontram-se
nesta faixa etária. Foss et al [5] observaram em sua amostra que 77,5% dos pacientes eram do sexo feminino e
idade variando entre 2 –84 anos. Malerbi e Franco [2]
citam taxas semelhantes de diabetes entre homens e
mulheres na faixa etária de 30 – 69 anos.
Com relação a naturalidade, 27% eram procedentes
do Estado de São Paulo; 24% de Minas Gerais, 10% da
Bahia e somente 20% eram do Paraná.
O estado civil predominante (73%) era de união conjugal estável sendo o restante viúvos e solteiros.
Quanto ao grau de instrução, 40% não eram alfabetizados, 52% apresentavam escolaridade mínima, ou seja,
de semi-alfabetizados a 4ª série. Somente 3% tinham o
colegial completo e nenhum com o curso superior (Gráfico 1).
Os Gráficos 2 e 3 demonstram a situação profissional
e a renda familiar. Observa-se que 39% eram donas de
casa e 34% eram aposentados ou pensionistas. A renda
familiar encontrava-se na faixa de dois ou mais salários
mínimos em 69% dos casos, semelhante aos resultados
obtidos por Foss et al. [5]. O número de pessoas que
contribuíam no orçamento familiar era em média de duas
a três pessoas.
Conforme o último Censo Demográfico realizado pelo IBGE em 1991, 38,86% da população do muni-
cípio está inserida em famílias que sobrevivem com renda
de até dois salários mínimos mensais, sendo que desse
contingente populacional 3,23%, não dispõe de nenhuma renda [8]. Vale ressaltar que o índice da população
economicamente ativa no município é 43,21% segundo
dados do Censo Demográfico IBGE de 1991 [7].
Em relação à situação habitacional dos pacientes, o
Gráfico 4 demonstra que 76% possuíam casa própria.
Em Londrina, 8,39% da população vivem em situação
habitacional irregular, como assentamentos e favelas [7].
Um aspecto relevante estudado é que 49% referiam
não usufruir rede de esgoto. Importante frisar que o sistema de esgoto sanitário na cidade contempla somente
58,3% da população [7].
. Os entrevistados referiram dificuldades relacionadas com as filas de espera para consulta e a falta de
medicamentos disponíveis, mesmo assim, o posto de
saúde ainda era a referência na concessão da medicação
básica. Dificuldades financeiras para adquirir os medicamentos foram mencionadas por 25,3% dos diabéticos.
Para 70% dos pacientes, a atividade e participação
social resumia-se à vida religiosa, sendo que 75% eram
católicos e 21% evangélicos. A maioria não participava
de grupos ou associações ligados à comunidade e desconheciam formas associativas destinadas aos diabéticos.
Gráfico 1 – Nível de escolaridade dos diabéticos entrevistados nas duas UBS.
Gráfico 2 - Distribuição dos diabéticos das UBS segundo a situação
profissional.
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Gráfico 3 - Renda familiar em salários mínimos dos diabéticos
entrevistados das UBS.
Gráfico 4 - Distribuição dos diabéticos das UBS segundo a situação
habitacional.
B) Aspectos gerais da doença
A média de duração do diabetes entre os pacientes
foi de 5 anos. Foss et al. [5] encontraram duração mediana de 6 anos com uma variação de 0,1 – 43 anos. Constatou-se que a clientela era constituída, na maioria, por
diabéticos do tipo 2, sendo que 14,1% destes faziam uso
de insulina, 73,5% de hipoglicemiantes orais e 13,4%
controlavam a doença apenas com dieta.
Lessa e Pousada [5] observaram o uso de insulina em
6,3% de sua amostra e em 62,1% o uso de hipoglicemiantes orais. Malerbi e Franco [2] verificaram o uso de
insulina em 7,9% e em 40,7% o de antidiabéticos orais.
A população diabética descrita por Foss et al [5] teve
uma taxa maior do uso de insulina (47,7%) e menor de
hipoglicemiantes orais (32,6%). As diferenças verificadas devem ser consideradas, observando a diversidade
da clientela, lembrando que no caso de Foss et al [5], os
pacientes eram assistidos em um hospital de atendimento terciário. A alta taxa de diabéticos do tipo 1 encontrados neste estudo vai de encontro à literatura que mostra
maior prevalência de diabéticos do tipo 2 [9, 3].
Dos diabéticos que utilizavam insulina, todos referiam
usar material descartável, 93,7% conservavam a insulina
na geladeira, 50% realizavam auto-aplicação, 81% não
apresentavam lipodistrofias e 31% não aplicavam insulina regularmente, principalmente antes do jantar.
Em relação aos cuidados com a boca, 35% mencionaram realizar higiene oral 2 a 3 vezes ao dia, 69% já
faziam uso de prótese dentária e somente 10% dos diabéticos referiram problemas tais como gengivite, halitose e cárie dentária.
Quanto aos cuidados com os pés, 50,5% referiam prestar cuidados especiais tais como: secar os espaços interdigitais, lubrificação e verificação de presença de lesões.
Como os diabéticos apresentam maior propensão ao
desenvolvimento de complicações arteriais e nervosas
e, como o “pé diabético” é uma das complicações crônicas mais graves, a prevenção através do auto-cuidado
ainda é a melhor forma de evitá-lo [11, 12].
A obesidade foi observada em 44% das mulheres e
27,6% dos homens. Esta alta prevalência de obesos entre diabéticos do tipo 2 está de acordo com outras referências [9, 13] e também com o diagnóstico de graves
erros alimentares detectados no histórico alimentar deste grupo. Foss et al. [5] detectaram obesidade em 72,6%
de seus pacientes. Malerbi e Franco [2] observaram que
o diabetes apareceu com freqüência duas vezes maior
entre os indivíduos.
O inquérito relativo ao conhecimento dos pacientes
quanto ao diabetes, suas complicações e patologias associadas evidenciou que:
- Somente 50% dos entrevistados tinham informações corretas relativas à doença e quem mais forneceu
essas informações foi o médico da Unidade Básica de
Saúde. Mais da metade dos pacientes (55,6%) não sabe
qual a etiologia do diabetes, e aqueles que dizem conhecer, relacionavam a doença principalmente ao excesso
de ingestão de açúcar.
- A maioria dos pacientes (70,6%) conhecia os sinais e sintomas da doença, sendo as queixas mais citadas poliúria, polidipsia e fraqueza. Entretanto, 68,8%
dos pacientes desconheciam os sinais e sintomas de hipoglicemia.
- Praticamente metade dos entrevistados (42,4%)
não conheciam as complicações específicas do diabetes, e os que tinham conhecimento, mencionaram a cegueira como principal complicação. Quando questionados se eram portadores de complicações, 85,8% dos entrevistados negaram qualquer doença renal; 62,2% referiram alterações circulatórias ou neuropáticas nos membros inferiores; 67,9% relataram doença em outro órgão
ou sistema, sendo as mais comuns frigidez ou impotência sexual e cardiopatias.
- Dentre as doenças associadas, 75,4% referiram
ser portadores de hipertensão arterial e/ou obesidade,
sendo que a maioria (59,4%) utilizava antihipertensivos.
A hipertensão também foi bastante freqüente (42,1%)
entre os pacientes de Lessa e Pousada [4]. Foss et al. [5]
encontraram hipertensão arterial sistólica em 44% dos
pacientes e diastólica em 37%.
126
Takahashi ITM et al / Diabetes Clínica 02 (2001) 122~128
- Quanto à oftalmologia, 74,5% referiram sofrer de
alterações visuais, mas nenhum mencionou retinopatia,
apesar da maioria (69,8%) ter realizado consultas periódicas ao oftalmologista mais de uma vez ao ano.
- Pouco mais da metade dos pacientes (52,8%) negaram infecções freqüentes do trato urinário, dos genitais e pele.
Verificou-se que os pacientes tinham um nível insuficiente de informações sobre a doença e suas complicações, demandando portanto, a introdução de um programa educacional pelos profissionais das Unidades Básicas.
A literatura é farta em recomendar a educação em diabetes
como condição básica no tratamento da doença [3, 14].
Com relação à presença de complicações específicas, a neuropatia periférica foi a mais observada, concordando também com dados da literatura [3, 15, 5]. A
caracterização da retinopatia diabética tornou-se difícil
somente com os dados disponíveis, mas a presença de
amaurose não foi constatada. Também verificou-se a
ausência de pacientes portadores de úlceras dos membros inferiores ou pé diabético, comum em muitos diabéticos do tipo 2.
No que se refere aos hábitos de vida e vícios, 79,5%
dos pacientes negaram tabagismo e 93,7% etilismo.
Outros pontos observados foram:
- A maioria dos pacientes (76,4%) nunca necessitou de internação por descompensação do diabetes.
- 75,5% não realizavam qualquer atividade física.
- A maioria (76,4%) não costumava monitorizar a
glicosúria em casa.
- 83% dos entrevistados controlava o diabetes na
UBS, onde realizavam em torno de cinco consultas médicas e quatro ou mais glicemias ao ano.
- 49,1% dos pacientes procuravam as UBS quando
havia descompensação da doença.
Estas observações permitiram supor que o grupo de
pacientes entrevistados, embora não estivessem adequadamente informados sobre sua doença e não realizassem a dieta e os exercícios físicos necessários, não apresentavam graves complicações da doença, talvez por
terem um período relativamente curto de evolução da
mesma. A literatura relata que além do controle glicêmico adequado, contribuem para a prevenção das complicações, o tempo de duração da doença e o combate à
hipertensão arterial e ao fumo [3, 14].
É importante salientar que as clientelas brasileiras
comparadas na discussão deste trabalho apresentaram
algumas diferenças significativas que devem ser citadas, a saber:
Foss et al [5] estudaram diabéticos assistidos em um
hospital de nível terciário, não sendo portanto referên-
cia para diabéticos assistidos pelas UBS. Estes pacientes tem maior chance de serem portadores de um diabetes mais grave, de tratamento mais complexo e com complicações específicas da doença.
Lessa e Pousada [4] observaram que nenhum de seus
pacientes era assistido em centros e postos de saúde,
sendo a maioria na rede privada (31,6%).
Malerbi e Franco [2] enfocaram pacientes que obedecem critérios de faixa etária pré-definida.
C) Aspectos nutricionais
No contexto do tratamento do paciente com diabetes
a orientação nutricional é parte fundamental. Dos pacientes entrevistados, 97% referiram ter recebido orientação nutricional sendo 5% realizadas pelo profissional
de nutrição e a grande maioria (65%) pelo médico.
Em relação aos hábitos alimentares, observou-se que
76% dos pacientes consumiam as mesmas preparações
dos familiares e os demais não o faziam devido a restrição de sódio.
Entre os pacientes 34% consumiam açúcar e mel quase
diariamente e a grande maioria apresentava baixa ingestão de fibras. A Nutrition [16] enfatiza que os carboidratos complexos e ricos em fibras devem ser preferidos, embora os simples poderiam ser consumidos quando bem orientados e na presença de bom controle metabólico. Os chás como de flor de pitanga, folha ou casca
de caju, carambola e folha de insulina entre outros são
consumidos por 55% dos pacientes.
Dos entrevistados, 91% utilizavam o óleo vegetal no
preparo dos alimentos. Este é um ponto positivo já que
uma das medidas preventivas da aterosclerose e de doenças cardíacas, é a inclusão de uma dieta com restrição
no consumo de gordura animal [17, 18].
As proteínas de alto valor biológico faziam parte do
cardápio diário de 57% dos pacientes, sendo a carne
bovina a mais consumida, seguida de aves e peixe. No
entanto, 43% apresentavam baixo consumo desses alimentos. Somente 11,3% dos pacientes relataram ingestão de leite ou derivados suficiente para suprir as necessidades de cálcio.
Os vegetais como verduras e legumes, embora em
pouca quantidade, foram citados como hábito diário por
72% dos pacientes e as frutas por 39% sendo que outros
39% raramente faziam ingestão de frutas. Destes pacientes, 26% referiram cultivar suas próprias hortaliças.
Outro ponto a considerar foi o fracionamento alimentar, onde 21% dos entrevistados realizavam de 4 a 5 refeições ao dia; 44% faziam 3 refeições e o restante de 1
a 2 refeições diárias.
127
Takahashi ITM et al / Diabetes Clínica 02 (2001) 122~128
D) Aspectos psicológicos
Há na literatura um consenso de que aspectos psicológicos influenciam o controle do diabetes [19, 14, 20].
O estado psíquico influencia na quantidade e na qualidade dos cuidados necessários com a doença. Nesta pesquisa, verificou-se que dos pacientes entrevistados apenas 10% já tiveram algum tipo de atendimento psicológico, outros 90% nunca tiveram contato com o profissional psicólogo.
Sobre o surgimento do diabetes associado a algum
momento crítico em suas vidas, apenas 35% responderam afirmativamente, e, destes, a crise em questão relacionava-se com problemas familiares.
Quanto a reação dos pacientes frente à confirmação
do diagnóstico do diabetes, 55% mencionaram que aceitaram bem o fato, 25% reagiram depressivamente, 10%
negaram a situação e 10% se revoltaram ao saber do
diagnóstico.
Quanto ao controle de açúcar e a aderência à dieta,
66% disseram seguir a orientação recebida, embora, 30%
destes relataram sofrer demais com isso. Segundo a Organização Panamericana de Saúde [14] quanto mais
avançada a idade, ou seja, um diagnóstico de diabetes
em pacientes mais velhos, tem-se limitada a capacidade
de seguir às ordens terapêuticas. Estas ordens se referem à administração de medicamentos, prática de exercício e monitorização glicêmica. Não há uma afronta
direta em relação às orientações sobre o diabetes, mas
no dia a dia, a aderência à estas orientações, está relacionada à dificuldade ligada à adaptação frente aos novos
eventos da vida.
Quanto a freqüência aos retornos médicos, 70% disseram comparecer regularmente para as consultas do tratamento do diabetes.
Quanto a história de depressão anterior ao aparecimento do diabetes, 65% responderam afirmativamente.
Destes 35% superaram rapidamente a crise depressiva,
35% tiveram reincidências e 30% fizeram tratamento
com antidepressivos. Uma parcela significativa dos pacientes (35%) referiu crise depressivas após o diagnóstico do diabetes alegando motivos familiares, saúde,
morte, desentendimento no trabalho e separação conjugal. Harris e Lustman [19] afirmam que tratamentos psicológicos podem ser usados para propiciar aderência à
dieta e mais genericamente desenvolver e sustentar um
estilo de vida para estes pacientes. Os autores observam
que um entre quatro pacientes diabéticos sofre com problemas de depressão recorrente, ansiedade e desordens
alimentares. Estas condições respondem muito bem ao
tratamento psicológico e em muitos casos alivia a angústia e influencia a melhora do controle glicêmico.
Em relação ao grau de satisfação com a vida atual,
65% revelaram estar satisfeitos e 35% afirmaram estar
parcialmente satisfeitos. Vinte e seis por cento (26%)
sentiam-se constantemente tristes. Destes, 13% evitavam demonstrar seus sentimentos para outras pessoas,
7% tendiam ao isolamento e 7% apresentavam comportamento de revolta.
Quanto à participação da família no tratamento, 25%
relataram que há da parte da família uma atitude controladora em relação ao diabetes, 25% dos familiares expressam uma atitude compreensiva e de apoio e 50%
uma atitude considerada por eles como indiferente.
Quanto à influencia do diabetes no relacionamento
interpessoal, 85% sentiam-se tranqüilos, não percebendo a doença como um fator de interferência, 10% sentiam-se em desvantagem ou com raiva das demais pessoas e 5% mentiam sobre a doença para os amigos.
Em relação à vida como diabético, 90% afirmaram
que é possível levar uma vida normal e 10% sentiam
dificuldades, mas buscavam alternativas para sentiremse bem.
Conclusão
A clientela diabética assistida nas duas Unidades Básicas de Saúde (UBS) da região sul de Londrina – PR,
objeto do presente estudo é composta em sua maioria
por indivíduos idosos portadores de diabetes do tipo 2 e
cuja situação sócio-econômica não difere da maioria da
população residente nos bairros da cidade. Para o atendimento de seus problemas na área da saúde, esta clientela tem como referência a Unidade Básica e os profissionais que lá atuam.
Os pacientes demonstraram conhecimentos insuficientes a respeito do diabetes, de suas complicações e de
doenças a ela associada, requerendo informações mais
detalhadas sobre o auto-cuidado corporal, os aspectos
nutricionais, a terapêutica medicamentosa e os parâmetros de controle da doença.
Estes resultados demandam minimamente algumas
medidas, a saber:
- Capacitação dos profissionais das Unidades Básicas de Saúde para que possam assistir adequadamente
os diabéticos e implementar a educação em diabetes.
- Hierarquização da assistência ao diabético no município, buscando otimizá-la com a contribuição de profissionais especializados.
- Fornecimento pelo sistema público de saúde de medicamentos e insumos necessários para a terapia e controle do diabetes.
Algumas destas medidas foram sugeridas há uma década dentro de uma proposta específica para o município de Londrina buscando organizar e melhorar a atenção aos diabéticos [21].
128
Takahashi ITM et al / Diabetes Clínica 02 (2001) 122~128
Atualmente, estas e outras sugestões estão sendo propostas pela Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD) e a
Sociedade Brasileira de Endocrinologia e Metabologia
(SBEM) na “Proposta Básica para a Assistência ao Diabético no Município” [22], destinada a motivar as autoridades municipais brasileiras à implementar serviços
especializados de assistência ao diabético.
Na perspectiva da vigência destas propostas, ganha
importância o trabalho da equipe multiprofissional na
implementação da educação em diabetes. Este processo
envolve profissionais das diversas áreas de conhecimento, atuando de forma integrada, tanto em nível da Unidade Básica como nos serviços de referência ao diabético. Desta maneira poderão contribuir efetivamente para
a melhoria da assistência aos pacientes, fazendo-os aliados participativos na busca de uma sobrevida longa e
mais saudável.
Referências
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Diabetes Mellitus. Geneva. World Health Organization,
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unidades básicas de saúde. R Gaúcha de Enferm, Porto Alegre
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Internet http://www.londrina.pr.gov.br/planejamento/perfil/
perfil, php3 .
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Londrina – PML Secretaria de Ação Social (mimeo), maio
2000, 9p.
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à Saúde, Coordenação de Doenças Crônico-Degenerativas.
Diabetes Mellitus: guia básico para diagnóstico e tratamento.
Brasília, 1996, 83p.
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Especiais de Saúde, Divisão de Programas CrônicoDegenetativas. Manual de Diabetes. Brasília, 1990. 91p.
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tratamento e prevenção. Revista Brasileira de Neurologia e
Psiquiatria, Brasília,v.1, n.3, p.131-135, dez./1997.
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Mellitus: uma abordagem simplificada para profissionais de
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atenção ao diabético para o município de Londrina. Saúde em
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diabético no município. Diabetes Clínica 2000;4(2):146-152.
129
Borges VC, Duhda A / Diabetes Clínica 02 (2001) 129~130
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2001) 00000043~49
Cuidados nutricionais para pacientes diabéticos em uso de terapia
nutricional enteral
Viviane Chaer Borgesa, Anuraha Dudhab
aGrupo
de apoio nutricional enteral e parenteral, São Paulo, Brasil, bAll Índia Institute of Medical Sciences, New Delhi, Índia
Introdução (Dr. Peter Fürst)
A utilização da terapia nutricional enteral em pacientes diabéticos exige cuidados específicos na tentativa de
manter um controle glicêmico adequado durante a infusão da nutrição enteral [1]. Sem este controle, as complicações a curto e longo prazo podem interferir na melhora clínica destes pacientes. O uso de formulações específicas com teores aumentados de gorduras mono-insaturadas podem ser benéficas para controle metabólico
dos pacientes [2].
A terapia nutricional enteral deve ser sempre que possível a primeira via de escolha por ser mais fisiológica,
segura e menos onerosa quando comparada à terapia
nutricional parenteral [3]. Entretanto, as alterações funcionais decorrentes deste distúrbio (metabólicas e fisiológicas), podem interferir negativamente para o sucesso
da terapia enteral [4]. A nefropatia diabética pode comprometer o metabolismo dos micronutrientes e de fluidos (sódio e potássio) [5]. A gastroparesia, manifestação da neuropatia diabética, pode levar a complicação
grave da terapia enteral, que é o refluxo gastro-esofágico e a aspiração deste conteúdo para o pulmão [1, 3].
A aplicação da terapia nutricional enteral em pacientes diabéticos difere de acordo com protocolos criados
por diversas instituições. O artigo mostra duas realidades diferentes vivenciadas pelas nutricionistas Viviane
Chaer Borges do GANEP-Brasil e Anuradha Dudha de
New Delhi, Índia.
São Paulo, Brasil
O grupo de apoio nutricional enteral e parenteral –
GANEP, atendeu de janeiro a dezembro de 1996 no Hospital da Beneficência Portuguesa de São Paulo, 2232
pacientes em regime de terapia nutricional. A terapia
nutricional enteral foi instituída em 74% dos pacientes e
destes 13% eram pacientes diabéticos. O diabetes do tipo
2 esteve presente em 91% dos pacientes e a maioria
destes pacientes eram cirúrgicos em período do pós-operatório de cirurgia cardíaca e estavam internados na
Unidade de terapia intensiva (UTI). A observação mais
importante deste estudo retrospectivo foi de mortalidade significativamente maior (p < 0,05), naqueles pacientes que receberam nutrição enteral e eram diabéticos
(39% de mortalidade contra 32% no grupo não diabético). As complicações metabólicas estiveram presentes
em 85% dos pacientes diabéticos sendo estas; hiperglicemia, hipoglicemia, cetoacidose e dislipidemia (tendência a elevação dos triglicérides e das lipoproteínas de
baixa densidade e redução dos valores das lipoproteínas
de alta densidade). Pacientes diabéticos podem apresentar também complicações gastrintestinais. Os estudos
mostram que a gastroparesia pode estar presente em 3040% dos pacientes, a diarréia em 20-30% e a obstipação
em 20-60% [4, 6]. Em outro estudo retrospectivo, o
GANEP avaliou a sobrevida e a evolução de 56 pacientes em pós-operatório complicado de cirurgia cardíaca.
Os pacientes foram divididos em dois grupos, diabéti-
130
Borges VC, Duhda A / Diabetes Clínica 02 (2001) 129~130
cos e não diabéticos, e foram pareados por diagnostico,
idade, sexo e duração de terapia enteral. Os resultados
não mostraram diferenças significativas em relação ao
déficit calórico cumulativo, saída de sonda naso-enteral, obstrução da sonda, retardo do esvaziamento gástrico, diarréia, vômitos ou obstipação entre os dois grupos.
Entretanto a mortalidade foi significativamente maior
nos diabéticos (46% contra 39%).
Estes dois trabalhos sugerem que existe uma associação entre morbidade e mortalidade e o diabetes, que pode
ser atribuída primariamente às complicações metabólicas presentes nesta população.
Durante o painel, várias recomendações foram feitas
para os pacientes diabéticos em terapia nutricional enteral, como dosagem de glicemia de jejum antes do início
da dieta enteral, glicemia capilar de 4/4 horas. E antes
de deitar, glicemia sanguínea e capilar para pacientes
internados em UTI de 4 a 8vezes ao dia conforme necessidade, e uso de dietas enterais enriquecidas com ácidos graxos mono-insaturados.
Embora nos EUA e na Europa a terapia enteral seja
administrada de forma continuada para a maior parte
dos pacientes, o GANEP mostrou que a técnica intermitente é a mais utilizada em seu meio, quer por falta de
bombas infusoras para todos os pacientes ou por elevação do custo operacional. Relata também que esta realidade vem se alterando.
New Delhi, Índia
A qualidade dos cuidados com pacientes diabéticos
em regime de terapia nutricional na Índia sofre a influência da política governamental de saúde. É reflexo de
uma população extremamente grande com parcos recursos. A cada ano, 125.000 mulheres morrem por problemas durante a gravidez ou parto [7]. Embora existam
diferenças sociais regionais, os recursos necessários para
terapia nutricional adequada são inviáveis. Os hospitais
particulares estão distribuídos pelo país, mas uma minoria dos pacientes utiliza estes serviços e quando o fazem, despendam parte de seus recursos financeiros para
obtenção de serviço especializado. Nos hospitais governamentais a proporção de enfermeiras para os pacientes
é de 1:10-, da mesma formam um nutricionista pode estar responsável por 600 pacientes, o que torna inviável a
avaliação e monitorização destes pacientes [8]. Isto ocorre também com os pacientes diabéticos. O nutricionista
consegue somente visitar pacientes nos quais haja uma
solicitação médica.
As dietas enterais tornam-se inacessíveis frente ao
custo e as bombas infusoras ten valor alto, US$ 600,00
cada, sendo utilizadas em casos bem específicos. As formulações enterais são blenderizadas com custo de 40 a
50 centavos por dieta contra US$ 5-12 de dieta industrializada. Os frascos utilizados para a infusão das dietas
enterais são os de glicose endovenosa, vazios e mesmo
assim faltam em número. As práticas sanitárias são escassas e o clima desfavorável (18 a 40o C). Entretanto, a
maior necessidade na Índia é a educação. Durante o questionário aplicado para nutricionistas sobre as complicações inerentes ao paciente diabético, 35% destas não tinham certeza da relação do diabetes com o risco de desenvolvimento da doença vascular coronariana.
No que pese a falta de recursos para uso da terapia
nutricional enteral, as nutricionistas na Índia continuam
se esforçando para solucionar este problema. A educação continuada para pacientes, familiares, profissionais
de saúde em países como a Índia, com a finalidade de
melhorar o atendimento aos pacientes incluindo os diabéticos que necessitam de terapia nutricional, parece ser
o recurso menos oneroso.
Referências
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country. Canadian Journal of Cardiology 1997;13(3
suppl):201B (abstract 0706).
Diabetes Clínica 02 (2001)
131
6º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
6 Exposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
Dias 7, 8 e 9 de Julho de 2001 - Fundação Alvares Penteado - FECAP - São Paulo - SP
a
DISTRIBUIÇÃO DOS SIMPÓSIOS POR SALA
SÁBADO, 07 DE JULHO DE 2001
09:00 ÀS 10:00
Abertura Solene Conde Honório Alvares Penteado (transmissão ao
vivo para todas as salas
Manh㠖 Das 10:00 às 12:00
Simpósio 1
DIABETES MELLITUS – CONCEITUAÇÃO
BÁSICA
Conferência de Abertura - Plano de Reorganização
da Atenção ao Diabetes Mellitus e Hipertensão Arterial do Ministério da Saúde: Resultados Atuais
Impacto Epidemiológico e Classificação OMS ADA
Sindrome Plurimetabólica e sua Importância
Debates – 11:30 – 12:00
Tarde – Das 14:00 às 18:00
Simpósio 2 - Auditório
Nutrição: Aspectos Básicos da Terapia
Nutricional em Diabetes Mellitus
Recomendações Nutricionais Atuais - Pirâmide
Alimentar
Terapia Nutricional na Criança e Adolescente Diabético
Terapia Nutricional no Adulto Jovem e Adulto Idoso
Terapia Nutricional da Gestante Diabética
Terapia Nutricional com Contagem de Carboidratos
Simpósio 3 - Sala 131
Avanços Terapêuticos I - Sensibilizadores da Insulina
PPAR – Glitazonas, aonde estamos?
Rosiglitazona
Simpósio 4 - Sala 131
Avanços Terapêuticos II
Pioglitazona - Uma nova opção no tratamento do
Diabetes Tipo 2
Benefícios potenciais da Pioglitazona
Simpósio 5 - Sala 331
Diabetes na Criança e Adolescente
Etiopatologia e Classificação do Diabetes na Criança em Idade Escolar
Tratamento Medicamentoso
O Crescimento e Desenvolvimento na Criança
com Diabetes
Complicações Agudas
Complicações Crônicas
Simpósio 6 - Sala 332
Laboratório em Diabetes
Monitorização da glicemia fora do laboratório
Controle de qualidade na dosagem de glicemia fora
do laboratório
Diagnóstico laboratorial do paciente diabético
Acompanhamento laboratorial do paciente diabético
Simpósio 7 - Sala 333
Atuação da Enfermagem
Programa de Prevenção e Controle do DM
Consulta de Enfermagem - Programa de Atendimento
Auto Monitorização - Princípios e adesão
Insulinoterapia - Cuidados Especiais
WorkShop: Insulinoterapia
Simpósio 8 - Sala 334
Nefropatia Diabética
História Natural e Avaliação Clínica da Hipertenão
Arterial na Nefropatia Diabética
Tratamento da Hipertensão Nefropatia Diabética
É Possível Prevenir ou Reverter a Nefropatia Diabética
Etiopatologia da Hipertensão Arterial no Diabetes
Simpósio 9 - Sala 531
Dificuldades no Atendimento do Diabetes
Tratamento Combinado - Como e quando indicar
prevensão e tratamento da polineuropatia diabética
Diagnósticos de Complicações e Orientações práticas
Combinando Insulinoterapia e Antidiabéticos orais
- Quando indicar e como
DOMINGO, 08 DE JULHO DE 2001
Manh㠖 das 08:00 às 12:00
Simpósio 10 - Auditório
Atualidades em terapia nutricional
O fenômeno de transição nutricional e incidência
do DM T2
Caracterização do Consumo de Adoçantes e Produtos Dietéticos por Diabéticos
A Contribuição do Farelo de Arroz no Controle do
Diabetes
Simpósio 11 - Sala 131
Avanços Terapêuticos no Controle da
Hiperglicemia Pós Prandial
A Importância do controle da Hiperglicemia PosPrandial
Repaglinida
Nateglinida
Acarbose: Novas ações e novas perspectivas de uso
Simpósio 12 - Sala 331
Avaliação do Pé em Risco
Avaliação dos Pés no Diabetes e Definição do Pé
em Risco
O Atendimento do Pé em Risco no Brasil
Fisioterapia no Pé em Risco
Orteses para Prevenção das Ulcerações
Simpósio 13 - Sala 332
Dislipidemias e Diabetes
Fisiopatologia das complicações macrovasculares
Considerações fisiopatológicas e Diagnóstico das
Dislipidemias no paciente diabético
Tratamento dietético da dislipidemia do diabético.
Considerações sobre alimentos Funcionais
Tratamento Medicamentoso
Simpósio 14 - Sala 333
Auto-Monitorização
Interpretando os Controles Glicêmicos para Melhor
Qualidade de Vida
Avaliação Crítica dos Testes -Glicemia - Glicosuria
- Centonuria
Recentes Lançamentos
Workshop - Oficinas de Demonstração
Simpósio 15 - Sala 334
Insuficiência Renal: Diálises
Diabetes e Insuficiência Renal Crônica
Diálise no Paciente diabético
Preparo do Paciente com Nefropatia Diabética para
o Transplante Renal
Resultados de Transplante renal em Paciente Diabéticos
Manejo do Paciente Diabético com Insuficiêcia
Renal Crônica
Simpósio 16 - Sala 531
Diabetes e a Sexualidade
A Sexualidade na Mulher Diabética
Gravidez e Diabetes
Anticoncepção na Mulher com Diabetes
Climatério e Menopausa
Atividade Física na Mulher Diabética na Gravidez
e Climatério
Disfunção Erétil - Diagnostico e Tratamentos Atuais
Tarde – das 14:00 às 18:00
Simpósio 17 - Auditório
Obesidade e Diabetes Mellitus (Medley)
Epidemiologia,Fatores Ambientais e Genética
Diabetes Mellitus tipo 2 e o Tecido Adiposo - Causa - Efeito
Tratamento medicamentoso: Análise Crítica
Abordagem Nutricional
Simpósio 18 - Sala 131
Avanços Terapêuticos - I I I
Perspectivas com a Insulina Glargina e seu perfil
de ação
Terapia Combinada: Quando e como
Simpósio 19 - Sala 131
Lispro Mix 25
Insulina inalada
Simpósio 20 - Sala 331
Tratamento do Pé Diabético
Cirurgia Profilática
Tratamento Ortopédico
Reconstrução Vascular e Angioplastia
Reabilitação
132
Diabetes Clínica 02 (2001)
Simpósio 21 - Sala 332
Educação
Educação em Diabetes: A grande surpresa do
Século XXI
Conceituação Básica
Abordagem Pedagógica
Aderência ao Tratamento
Por que Educar ?
Simpósio 28 - Sala 332
Oftalmopatias
Alterações Oculares na Diabetes
Retinopatia Diabética
Novos Tratamento
Repercursões Oculares do Tratamento Sistêmico da
Diabetes
Epidemiologia e Atendimento Público
Simpósio 22 - Sala 333
O Diabético Hospitalizado
Abordagem terapeutica da Cetoacidose Diabética
em diferentes situações
Controle metabólico pré - intra e pós operatório
Cirurgia Bariátrica no Diabético obeso morbido
Nutrição Enteral e Parenteral - Indicações e Princípios Básicos
Simpósio 29 - Sala 333
Sistema de Infusão Contínua de Insulina /
Hipoglicemias
Casos Clínicos antes e após Bomba: Resultados
Contagem de Carboidratos na terapia de Bomba de
Insulina
WorkShop: Demonstração Prática
Hipoglicemias não diabética do adulto: Diagnóstico diferencial e tratamento
Hipoglicemias em diabéticos : Manuseio Cínico
Simpósio 23 - Sala 334
Transplante de Pancreas - A Cura do Diabetes
Transplante de Ilhotas: Estado Atual
Processos Laboratoriais do Transplante de Ilhotas
O Transplante de Pancreas: As Cirurgias e Riscos
Intra e Pós Operatórios
Seguimento Pós Operatório tardio: Sucesso e Dificuldades
Simpósio 24 - Sala 531
Doença Cardio Vascular no Diabetes
Doença Coronariana: Epidemiologia e Fisiologia
Doença Coronariana: Avaliação Crítica e Indicação dos Métodos Diagnósticos
Angioplastias e Revascularização do Miocardio
Doença Vascular Periférica: Diagnóstico Clínico e
Laboratorial
Doença Vascular Periférica: Tratamento Cirúrgico
SEGUNDA-FEIRA, 09 DE JULHO DE 2001
Manh㠖 Das 08:00 às 12:00
Simpósio 25 - Auditório
Marketing e Comunicação em Nutrição
Informação Nutricional - Novas Regras de
Rotulagem
Comunicação Virtual em Nutrição - Tendências em
Hábitos Alimentares
Alimentos Diet no Dia a Dia do Diabético - Cardápios
A Piramide Alimentar do Brasil - Tabela das Porções Alimentares do Ministério da Saúde
Mitos e Fatos em Alimentação (Funcionais) Influência nos Índices Glicêmicos e Lipídicos
Simpósio 26 - Sala 131
Educação Nutricional em Diabetes Mellitus
Conceitos e Princípios básicos da educação
Nutricional em Diabetes
Técnicas didáticas usadas em educação em Diabetes
Vivência de oficinas de nutrição - salas 531, 532,
533 e 534 - Bloco A
Simpósio 27 - Sala 331
Aspectos Psicológicos do Paciente Diabético
Psicodrama “Relação Profissional com Paciente”
Psicodinamicas do Paciente Diabético na Infância,
Adolescencia, Adulta e 3ª idade
Casos Clínicos - Atuação ANAD
Simpósio 30 - Sala 334
Exercícios em Condições Especiais
Efeito Agudo do exercício em Condições Especiais
Exercício para o Diabético Obeso
Exercício para o Diabético Hipertenso
Exercício na Presença de Disfunção Neurovascular
Exercício na Presença de Complicações
Microvasculares
Simpósio 31 - Sala 531
Abordagem Odontologica
Responsabilidade do Cirurgião Dentista no Tratamento do Paciente Diabético
Avaliação Médica e Odontológica do Paciente Diabético
Diagnóstico e Tratamento das Principais Lesões
Orais do Diabetes Melitus
Avaliação Clínica do Paciente Diabético Anamnese e Exames Complementares Importantes em DM
Infecção e Medicação - Focos Agudos e Crônicos
Odontológicos em DM
Tarde – das 14:00 às 18:00
Simpósio 32 - Auditório
Terapia Nutricional nas Complicações do D.M.
Terapia Nutricional em Hipertensão arterial e
Cardiopatias
Terapia Nutricional nas Dislipidemias
Terapia Nutricional na Nefropatia diabética
O paciente diabético em Uso de terapia Nutricional
Parenteral e Enteral
O paciente diabético em atividade Física - Como
Evitar e Tratar a Hipoglicemia
Simpósio 33 - Sala 131
REUNIÃO FENAD
Plano de Reorganização da Atenção ao DM e HA
do Ministério da Saúde
Campanha de Diabetes e Hipertensão - Ministério
da Saúde e Parcerias - FENAD
Apresentação de Resultados dos Comitês Assessores Constituídos em Reunião Anterior
Simpósio 34 - Sala 331
A Psicologia Contribuindo no Controle Metabólico do Diabético
Suporte psiquiatrico para pacientes Diabéticos
Aspectos Sócio-Psico-Somáticos de uma amostra
de Pacientes Diabéticos Tipo 2
O Diabético e seu Corpo
Terapia Adaptativa da Criança Diabética
Atuação do Psicólogo Hospitalar - Hospital Brigadeiro
Simpósio 35 - Sala 332
Atividade Física e Diabetes
Agita São Paulo - Agita Brasil
Introduzindo a Atividade Física no Tratamento do
DM
Avalaliação e Prescrição do Exercício no DM 1 e 2
Atividade física na Gestante
Programa de Exercicios : da Aula de Educação
Física ao Esporte
Simpósio 36 - Sala 333
Terapias Complementares
O Reconhecimento de Estrutura Molecular semelhante à Insulina em Plantas
O uso do GH em Diabeticos Idosos
Terapeutica Biomolecular do Diabetes
Tratamento Homeopático do Diabético
Reabilitação Aplicada ao DM
Simpósio 37 - Sala 334
Genética e Diabetes
O Projeto Genoma
Diabetes e o Genoma
Marcadores imuno genéticos e DM
Genética do Diabetes Tipo Mody
Simpósio 38 - Sala 531
Complicações Odontológicas
Doença Periodontal: Avaliação e Tratamento
Ortopedia e Ortodontia em D.M.
Cirurgia e Implantes em D.M.
Urgência e Emergências do Paciente Diabético
Diabetes Clínica 02 (2001)
133
Notícias das Associações
São Paulo tem lei de atenção integral aos portadores de diabetes
No dia 09 de março de 2001 foi sancionada a Lei no 10.782, de autoria do
deputado estadual Roberto Gouveia (PT), que institui diretrizes para uma
política integral à saúde da pessoa portadora de diabetes no âmbito do SUS
(Sistema Único de Saúde). Fruto do trabalho e da mobilização das associações de portadores de diabetes, de técnicos da saúde e de diversos movimentos sociais, a lei inova em, pelo menos, quatro aspectos:
- Garante a todos os cidadãos diabéticos os medicamentos e instrumentos
de autocontrole necessários (hipoglicemiantes orais, insulina, fitas, glicosímetros, auto-aplicadores, etc), que devem ser fornecidos, gratuitamente a todos, pelo Poder Púbico, por meio do SUS;
- Aponta para a autonomia do paciente frente aos serviços de saúde, transformando o usuário em sujeito do processo de controle ou cura;
- Garante às entidades de usuários, técnicos e pesquisadores das universidades públicas o direito de participarem da elaboração das normas técnicas
de atendimento, democratizando o saber sobre os cuidados;
- Reforça as ações coletivas, enfrentando os determinantes sociais da doença, por meio da prevenção, interdisciplinaridade e ação inter-setorial (tais
como exercícios físicos, alimentação e qualidade de vida).
“No Estado de São Paulo, há em torno de dois milhões de portadores de
diabetes. Muitos só descobrem que são diabéticos quando desenvolvem outras doenças graves, como infarto do miocárdio, derrame cerebral, cegueira, úlceras e amputações, entre outros males”, diz Roberto Gouveia. O deputado lembra que o governo gasta com as seqüelas da doença muito mais do
que investiria em programas de prevenção. Cita que o dinheiro gasto em
hemodiálise de um paciente poderia custear o tratamento e controle adequados para quatro diabéticos. “O tratamento tem um preço, mas a vida não. A
gravidade da situação dos diabéticos fica evidente pela perda de 12,7 anos
de vida produtiva para os homens e 11,3 anos para as mulheres, em média.
Complicações, muitas vezes fatais, promovidas pela desassistência, têm custo incalculável, que em boa medida pode ser suprimido por ações de promoção, prevenção, tratamento e reabilitação”, conclui Roberto Gouveia.
Ao lado desta lei estadual e de um projeto de lei federal, a Câmara Municipal de São Paulo prepara uma lei específica, encaminhada pelo Vereador
Carlos Neder (PT), (no 595/99 – Câmara Municipal de São Paulo). Este projeto define diretrizes para uma política de prevenção e atenção integral à
134
Notícias das Associações - Diabetes Clínica 02 (2001)
saúde de pessoas portadoras de Diabetes, no âmbito do Sistema Único de
Saúde no Município de São Paulo.
Este projeto garante “o apoio ao desenvolvimento científico e tecnológico
voltado para o enfrentamento e controle do diabetes e dos problemas relacionados, e seus determinantes, assim como para a formação permanente dos
trabalhadores de rede de serviço de saúde” (Art. 1, parágrafo 3). Ele também
garante “o direito às medicações e aos instrumentos e matérias de autoaplicação e auto-controle, visando a maior autonomia possível por parte do
usuário” (Art. 1, parágrafo 5). Enfim, “a direção do SUS municipal garante
o fornecimento universal de medicamentos, insumos, materiais de auto-controle e auto-aplicação de medicações, além de outros procedimentos necessários à atenção integral da pessoa portadora de diabetes” (Art. 3).
Correspondência: Câmara Municipal de São Paulo, Vereador Carlos Neder,
Viaduto Jacareí, 1000 / sala 1010, Bela Vista 01380-900 São Paulo SP, Tel: (11)
3111-2236/3115-1651, Fax: (11) 3111-3023, E-mail: [email protected]
Diminui o risco de aumento da insulina e o Governo cria lei para
isentar os fabricantes do medicamento de impostos
A Novo Nordisk conseguiu liminar suspendendo as sanções antidumping
de 76,1% sobre as importações de insulina determinadas na resolução da
Camex (Câmara do Comercio Exterior), em 23 de fevereiro desse ano.
Em sua defesa, a Novo Nordisk conseguiu demonstrar a justiça de seus
pleitos ao Juiz Federal Titular da 8a vara do Distrito Federal, que acatou os
vários fundamentos apresentados pela empresa.
Na concessão do liminar, o Juiz entendeu que, prevalecendo a decisão da
Camex, que impôs as sanções, a empresa sofreria injusta perda de mercado e
milhares de diabéticos brasileiros teriam que pagar mais caro pelos medicamentos; além disso, a Novo Nordisk não poderia honrar o contrato firmado
com a União (concorrência No 03/2000) para o fornecimento de insulina
suína e humana ao Sistema Público de Saúde.
A decisão é em sede de liminar, o que não afasta o risco de ser derrubada
pelas partes interessadas, mas já é uma grande vitória contra a decisão do
governo de aumentar os preços da insulina. Como se sabe, tanto a Novo
Nordisk quanto a Eli Lilly, foram obrigadas a sobretaxar os seus preços do
medicamento. Por enquanto, a primeira não precisará repassar os custos ao
consumidor.
Por outro lado, o Governo decidiu por isentar dos impostos PIS/COFINS
medicamentos de uso contínuo, sendo então que os preços vão ser reduzidos
proporcionalmente. Os preços das insulinas serão reduzidos em 3,65%.
Essa decisão, entretanto, não tem qualquer relação com a decisão dada no
processo de dumping, pois ainda há risco de sobretaxa sobre as insulinas
dinamarquesas, pois a decisão favorável ainda é provisória.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
07
Ficha Prática / Diabetes Clínica
38 PERGUNTAS PARA AVALIAR A INDEPENDÊNCIA DA CRIANÇA PORTADORA DE DIABETES DO TIPO 1
Este questionário permite ao médico,
educador ou pais da criança portadora de
diabetes do tipo 1, avaliar o grau de
independência do jovem diabético. Quanto
mais ele souber responder às perguntas, mais
independente e capaz de se auto-cuidar. O
gráfico mostra as médias de respostas exatas
em função da idade. Na idade de 10-12
anos, uma criança bem instruida (e com mais
de seis meses de diabetes) é capaz de
responder a quase todas as questões, como
75% das crianças de sua idade. Em média,
com 10 anos, a criança respondeira a 28
perguntas. Para avaliar os conhecimentos de
uma criança, coloque no gráfico o número de
respostas exatas dele em função de sua idade.
Assim aparecerá claramente se ele está na
média de sua idade, ou em um patamar
superior ou inferior de conhecimento de sua
doença em relação a maioria das crianças
diabéticas da mesma idade (adaptado de Tim
Wysocki, The ten keys to helping your child
grow up with diabetes, American Diabetes
Association, 244 páginas).
É a criança capaz de:
SIM
NÃO
o
2 – Tratar a hipoglicemia comendo alguma coisa com açúcar ? ................................................................................... o
3 – Saber quando uma reação hipoglicêmica pode ocorrer e prevenir sua ocorrência ? ................................................ o
o
o
o
1 – Reconhecer os sintomas da hipoglicemia e falar sobre isso com alguém? ...............................................................
4 – Saber que os sintomas da hiperglicemia incluem sede muito forte, maior quantidade
de urina do que o normal, náuseas, vômito e fadiga ? ............................................................................................
o
5 – Saber o que fazer para baixar o nível de açúcar quando elevado ? ........................................................................ o
6 – Saber quando a glicose sanguínea pode ser alta demais e o que fazer para impedir esta ocorrência ? .................... o
7 – Saber porque é importante levar uma identificação de portador de diabetes ? ........................................................ o
8 – Fazer um teste urinário de cetona ? ....................................................................................................................... o
9 – Picar o dedo com uma lanceta e tirar uma gota de sangue para os testes de glicose sanguínea ? ............................ o
10 – Fazer um teste de glicose sanguínea visualizando a tira do teste ? ........................................................................ o
11 - Fazer um teste de glicose sanguínea usando um glicosímetro ? ............................................................................. o
12 – Escrever os resultados dos testes em um caderno ? .............................................................................................. o
13 – Conhecer cada tipo de insulina que usa ? ........................................................................................................... o
14 – Conhecer as doses de insulina que usa ? ............................................................................................................. o
15 – Saber os horários diários de aplicação de insulina ? ........................................................................................... o
16 – Preparar uma aplicação com um tipo só de insulina ? .......................................................................................... o
17 – Preparar uma aplicação usando uma mistura de dois tipos de insulina ? .............................................................. o
18 – Fazer uma auto-aplicação de insulina ? ............................................................................................................... o
19 – Usar lugares diferentes para cada aplicação de insulina ? .................................................................................... o
20 – Escrever os tipos de insulina utilizados e as doses no caderno ? ............................................................................ o
21 – Avaliar o pico de ação de cada tipo de insulina usado ? ...................................................................................... o
22 – Conhecer a duração de ação de cada tipo de insulina usado ? ............................................................................ o
23 – Alterar as doses de insulina de acordo com o nível da glicose ? ............................................................................ o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Ficha Prática / Diabetes Clínica
o
o
26 – Reconhecer uma insulina vencida e descarta-la ? ................................................................................................. o
27 – Classificar os alimentos em grupos de alimentos ? ............................................................................................... o
28 – Usar um plano nutricional ? ................................................................................................................................ o
29 – Usar um plano nutricional em restaurantes e lanchonetes? ................................................................................... o
30 - Ajustar a quantidade de comida de acordo com o nível da glicose sanguínea ? .................................................... o
31 – Conhecer as razões para alterar a dieta prescrita ? .............................................................................................. o
32 – Conhecer a importância da dieta no tratamento do diabetes ? ............................................................................. o
24 – Conhecer as razões de necessidade de alterar as doses de insulina ? ...................................................................
25 – Arrumar o material de aplicação de insulina adequadamente ? ............................................................................
33 – Saber que as atividades como correr, nadar, andar de bicicleta e jogar tênis são os melhores exercícios
para as pessoas portadoras de diabetes ? ..............................................................................................................
o
o
35 – Ajustar a quantidade de exercícios quando a taxa da glicose é maior ou menor do que o habitual ? ...................... o
36 – Saber que o exercício deve ser evitado em caso de doença ou se há cetonas na urina ? ........................................ o
37 – Enumerar duas precauções de segurança sobre o exercício para pessoas portadoras de diabetes ? ....................... o
38 – Enumerar alimentos apropriados para comer antes do exercício ? ........................................................................ o
34 – Planejar exercícios diários de acordo com a quantidade e o horário das refeições ? ..............................................
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
o
Total de respostas “SIM” ________
#
T Wysocki et al. Psychometric Properties and Normative Data
for the Diabetes Independence Survey – parent version, The
Diabetes Educador 22:587-91, 1996.
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1102 -- Copacabana
Copacabana -- Rio
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RJ -- 22010-010
22010-010 -Telefax:
Telefax: (21)
(21) 244-6471
244-6471
Diabetes Clínica 02 (2001)
139
Calendário de Eventos
Maio de 2001
5 a 9 de maio
VIIIo International Symposium on Insulin Receptors and
Insulin Action
Molecular and clinical aspects of insulin Action in the New
Millenium
Geneva, Switzerland
Informações: Symporg SA
Tel: (41) 22 839 8484
Fax: (41) 22 839 8485
10 a 12 de maio
VIIº Jornadas internacionales de vasculopatías, factores de
riesgo y pie diabético
Palais Rouge, Buenos Aires, Argentina
Organização: Dr. Adolfo V. Zavala , Hospital de Clínicas José de
San Martín
Informações: Larrea 1403. (1117) Capital Federal, Argentina
Tel/Fax: (5411) 4805-7651
E-mail: [email protected].
19 a 20 de maio
Atualização em pé diabético
IIIo Encontro multidisciplinar de avaliação e tratamento do pé
diabético
São Paulo, SP
Informações: Centre de Estudos HSPM
Tel: (11) 278-2211 ramal 248
Fax: (11) 270-0914
25 a 27 de maio
IVº COPEM - Congresso Paulista de Endocrinologia e
Metabolismo
Maksoud Plaza Hotel - São Paulo, SP
Organização: Paradigma Eventos
Tel: (11) 3813-8896/3815-9003
Fax: (11) 3815-2285
E-mail: [email protected]
www.sbemsp.org.br
25 a 27 de maio
36th SSSD Meeting (Scandinavian Society for the Study of
Diabetes)
Uppsala, Suécia
Informações: SSSD 2001
Dragarbrunnsgatan 35, 753 20 Uppsala
Tel +46 18 150080
e-mail: [email protected]
site: http://welcome.to/sssd01
Junho de 2001
20 a 23 de junho
Endo 2001
83th Annual Meeting of the Endocrine Society
Denver, Colorado
Tel (301) 941-0241
E-mail: [email protected]
22 a 26 de junho
61th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
Philadelphia, Pennsylvania
Informacões: www.diabetes.org
Julho de 2001
6 a 10 de julho
Local Organising Committee of The Pediatric Endocrinology
2001
Montreal, Quebec, Canadá.
Tel: (514) 398 3770
E-mail: [email protected]
Site: www.med.mcgill.ca/pedendo
7 a 9 de julho
6o Congresso brasileiro multiprofissional em diabetes
6a Exposição nacional de produtos e alimentos para o diabético
Fundacão Álvares Penteado, Av Liberdade, 532
São Paulo, SP
Informações: ANAD
Tel: (11) 5572-6559
www.anad.org.br
Agosto de 2001
16 a 19 de agosto
IXo Congresso brasileiro de obesidade
Hotel Bourbon, Foz de Iguaçu, PR
Organização: ABESO
Informações: (41) 342 7175
www.abeso.org.br
Diabetes Clínica 02 (2001)
140
Setembro de 2001
9 a 13 de setembro
37th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2001
Glasgow, Escócia
Informações: Concorde Services Ltd
$b, 50, Speirs Wharf, Port Dundas
Glasgow, G4 9TB UK
Tel +44 141 331 0123
E-mail: [email protected]
Outubro de 2001
4 a 6 de outubro
IIo Congresso Internacional de Nutrição, Alimentação e
Tecnologia - CINAT
Centro de Convenções São Camilo, São Paulo SP
Informações: SINESP (11) 3277 8422/8291, 278 7144
www.sindicatonutricionistas.com.br
10 a 14 de outubro
XIIIo Congresso brasileiro de diabetes
Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZCongressos
Tel: (21) 286-2846/537-9134
E-mail: [email protected]
21 a 24 de outubro
XIVo Congresso brasileiro de nutrição parenteral e enteral
VIIo Congresso latino americano de nutrição parenteral e
enteral
IIo Congresso brasileiro de nutrição clínica
Salvador, BA
Informações: Eventus System
Tel: (71) 264-3477
Fax: (71) 264-0508
E-mail: [email protected]
Novembro de 2001
11 a 15 de novembro
XIo Congresso ALAD – Association latinoamericana de
diabetes
IIIo Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai
Informações: personas SRL, Av. 8 de octubre 2323, of. 305,
Montevideo, Uruguai
Tel: (5982) 408-1015/408-2951
E-mail: [email protected]
15 a 18 de novembro
XIIIo Curso nacional de atualização em endocrinologia e
metabologia
Gramado, RS
Organizacão: SBEM regional RS
www.vjs.com.br
Tel: (51) 330 1134
E-mail: [email protected]
Dezembro de 2001
1 a 3 de dezembro
IIo Encontro paranaense de Endocrinologia
Informações: (41) 342-1415 Ramal 213 e 214 (Fax)
E-mail: [email protected]
Junho de 2002
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
San Francisco, California
Informacões: www.diabetes.org
Agosto de 2002
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
São Paulo, SP
Informações: Abeso
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
Setembro de 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Budapest 5, POB 741
Hungary 1365
Tel: +36 1 269 5883
E-mail: [email protected]
Fevereiro de 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
Agosto de 2003
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: www.idf.org
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº 3 - 2001)
EDITORIAL
O mais completo evento em Diabetes
6o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes, Fadlo Fraige Filho ....................................... 143
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................ 144
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................ 161
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................ 168
PRODUTOS E NOVIDADES
Wafer Light (Lowçucar), Body fat monitor (Omron), Obesidade infantil (Guia prático) .......................... 175
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ................................................................................ 180
ARTIGOS CIENTÍFICOS
O tratamento do diabetes mellitus do tipo 2, Fadlo Fraige Filho ............................................................... 187
Autocuidado, trabalho e diabetes mellitus: uma abordagem de enfermagem, Rita Batista Santos ............ 194
Vacinação contra gripe e vacinação antipneumocócica em pacientes diabéticos,
João Toniolo Neto ....................................................................................................................................... 201
FICHAS PRÁTICAS
Avaliação do Pé diabético ........................................................................................................................... 203
CALENDÁRIO DE EVENTOS ............................................................................................................... 211
Programa do 6o Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes ........................................................ 205
Normas de Publicação ................................................................................................................................. 138
141
142
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golbert (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldbert Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
Dra. Reine Marie Chaves (BA)
Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
IDF - SACA - International Diabetes
Federation South America Central America
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
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Diabéticos (FENAD)
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Diabético (ANAD)
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ATLANTICA EDITORA
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que uma verificação independente do diagnóstico e doses dos medicamentos seja realizada. Apesar de todo o material publicitário estar em conformidade com os
padrões de ética médica, sua inserção na revista não é uma garantia ou endosso da qualidade ou do valor do produto ou das asserções de seu fabricante.
Diabetes
Clínica
143
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
O mais completo evento em Diabetes
6 Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
o
Fadlo Fraige Filho
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho,
Coordenador - Editor Científico
de Diabetes Clínica
Mais uma edição deste Congresso pioneiro no Brasil em atualização e
reciclagem de multiprofissionais em Diabetes.
Além de ser do interesse de todos aqueles que militam na área da saúde, a
programação cuidadosamente preparada pela presidência e pela comissão
científica e coordenadores, levou a extensão do problema que pode ser apreciado nesta edição.
Sua amplitude de abordagem faz jus ao seu “slogan”: “O mais completo
evento em diabetes.” Serão sete anfiteatros com atividades simultâneas, durante os três dias de congresso, dando uma gama bem ampla de opções de
temas, que foram escolhidos de acordo com sua importância na prática do
diabetes, bem como a atualização dos mesmos. Estes temas estão dispostos
de maneira didática e agrupados em simpósios que os correlacionam.
Iniciamos, desde a conceituação até abordagens nas áreas multidisciplinares, outras especialidades e patologias correlatas, tais como: cardiologia, obesidade, distúrbios do metabolismo lipídico, nefrologia e transplantes, oftalmologia, etc.
Destacamos também os simpósios de atualização terapêutica com abordagem clínica das novas drogas lançadas, e também do simpósio de Genética,
onde será abordado o Projeto Genoma e o Diabetes.
Nesta edição de Diabetes Clínica, também trazemos, quase em tempo real,
resumos de trabalhos do 61st Scientific Sessions of American Diabetes Association, realizado em Filadélfia, EUA, em junho de 2001, privilegiando os
pesquisadores brasileiros que lá apresentaram seus trabalhos em posters.
Também passamos a partir desta edição abordar com mais freqüência as
patologias associadas ao diabetes, como obesidade, dislipidemias e suas repercussões cardiovasculares; dando uma maior visão e da amplitude do diabetes em seus acometimentos universais, no organismo.
Assim selecionamos diversos informes de 11th European Congress on
Obesity, realizado em maio de 2001, onde se destacou o uso do orlistat e da
sibutramina como auxiliares no tratamento do diabetes.
Espero mais uma vez brindar os nossos leitores de mais uma rodada ampla
de atualidades, de maneira prática e rápida, como propõe esta revista.
144
Diabetes Clínica 03 (2001)
Informes do Diabetes no Mundo
Laurence Kessler et al., 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Monitoramento contínuo da glicose em pacientes diabéticos do
tipo 1 tratados por bomba de insulina vs. transplante de
pâncreas ou de células de ilhotas
O objetivo deste estudo foi de comparar o perfil glicêmico de pacientes
diabéticos do tipo 1 tratados por bomba de insulina ou transplante de pâncreas ou de células de ilhotas, pelo meio do sistema de monitoramento contínuo
de glicose (CGMS, Continuous Glucose Monitoring System, Minimed Inc).
CGMS pode registrar concentrações subcutâneas de glicose (2,2 para 22 mmol)
durante 72 horas (288 medições por dia). Essas medições precisaram ser validadas por 4 medições capilares da glicose sanguínea por dia (calibração).
Durante 3 dias, CGMS foi conectado em 17 pacientes diabéticos do tipo 1: 6
pacientes (49,8 ± 74,4 anos, duração do diabetes 31 ± 11,3 anos) foram tratados por infusão intra-peritoneal de insulina por bomba (grupo IPH), 8 pacientes (42,2 ± 11,6 anos, duração do diabetes 27,2 ± 8,7 anos) por transplante
simultâneo rim-pâncreas (grupo SPK) e 3 pacientes (43,3 ± 13,6 anos, duração do diabetes 26,6 ± 12,5 anos) por transplante de células de ilhotas após
transplante de rim (grupo IAK). Todos os pacientes SPK e 1 paciente IAK
eram insulino-independentes, e 2 pacientes IAK apresentavam uma função
parcial do transplante e necessidades reduzidas de insulina exógena. Todos
os pacientes transplantados tinham um tratamento imunosupressivo (ciclosporina, micofenolate mofetil e esteróides: 0 a 5 mg/dia). O controle glicêmico foi avaliado pela medições das concentrações médias de glicose, amplitude média das variações da glicemia (índice MAGE), durante 3 dias, e pela
HbA1c. Durante 3 dias, ambas as concentrações médias da glicose e amplitude média das variações glicêmicas em pacientes transplantados por pâncreas
e por células de ilhotas foram significativamente menores do que as observadas em pacientes tratados por IPH: 5,38 ± 1,12 e 6,09 ± 0,86 vs. 8,06 ± 1,03
mmol (p < 0,001) e 1,44 ± 0,42 e 1,42 ± 0,57 vs. 3,46 ± 0,71 mmol (p <
0,001), respectivamente. As concentrações médias de glicose e as variações
da glicose sanguínea foram similares em pacientes tratados por transplantes
de pâncreas ou de células de ilhotas. HbA1c em pacientes tratados por transplantes de pâncreas ou de células de ilhotas foi respectivamente de 5,35 ±
0,37% e 6,03 ± 1,02% e este valor aumentou significativamente para atingir
7,21 ± 0,55% em pacientes tratados por IPH (p < 0,001). O monitoramento
contínuo da glicose subcutânea sugere que o transplante de células de ilhotas
pode ser tão eficiente como o transplante de pâncreas e superior a bomba de
insulina para restaurar um bom controle metabólico e diminuir a variabilidade da glicose sanguínea.
Informes do Diabetes no Mundo / Diabetes Clínica 03 (2001)
Joseph C Cappelleri et al., 61st
Scientific Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
145
Relação entre a melhora da satisfação do paciente e o controle
glicêmico em pacientes portadores de diabetes do tipo 1 e 2
tratados por insulina inalada: resultados de dois estudos
controlados multicêntricos
Muitos pacientes portadores de diabetes acham difícil o uso de insulina subcutânea (SC). Em mais, os estudos sobre a relação entre as alterações na satisfação do paciente e as alterações no controle glicêmico (HbA1c) são raras.
Os dados de dois estudos de fase 2 com 128 pacientes (n = 72 pacientes
diabéticos tipo 1 no primeiro e n = 56 pacientes diabéticos tipo 2 no segundo)
foram combinados. Os pacientes foram randomizados para receber insulina
inalada (INH, n = 63) ou subcutânea (n = 65) durante três meses. Os indivíduos
randomizados por INH receberam insulina pré-refeição mais uma aplicação de
insulina ultralente ao deitar, e os randomizados para subcutânea continuaram o
tratamento instaurado antes o estudo (2/3 aplicações por dia). Um questionário
de 15 itens (satisfação global, facilidade de uso, conforto social) foi utilizado
para avaliar a satisfação do paciente no início e no final do estudo.
Uma análise do modelo de covariância incluiu percentagem de alteração,
desde o início até o fim do período de três meses, para cada item de satisfação. As dietas foram comparadas usando o estudo e as alterações no controle
glicêmico (percentagem de alteração da HbA1c) como covariáveis.
Um total de 111 indivíduos apresentava dados completos de todas as variáveis. Comparado com SC, INH resultou em média significativamente maior
(p < 0,05) da percentagem de aumento da satisfação global do paciente (38,3%
INH vs. 11,6% SC), facilidade de uso (43,4% INH vs. 13,6% SC), e conforto
social (35,7% INH vs. 14% SC). Uma diminuição absoluta de 1% da HbA1c
(média: -0,74%) foi associada à melhora significativa (p < 0,05) de 11,1% da
satisfação global (r = -0,26), 8,7% (r = -0,19) em facilidade de uso e 14,5% (r
= -0,24) em conforto social.
Esses dados sugerem que INH procura uma melhor satisfação global do
paciente do que a insulina SC em pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou
2. Em mais, a melhora da satisfação do paciente é associada à melhora do
controle glicêmico.
Satish K. Garg et al., 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Perfis da glicose plasmática em pacientes tratados com insulina
glargina ou insulina NPH
Observamos o controle glicêmico em indivíduos utilizando uma aplicação
ao dia do novo análogo de insulina de longa ação, a insulina glargina (Lantus),
vs. Indivíduos utilizando duas aplicações ao dia de insulina humana NPH.
45 pacientes portadores de diabetes do tipo 1 (C-peptídeo 0,5 mmol/l)
foram randomizados para receber, uma aplicação de glargina (22 pacientes)
ou 2 aplicações de insulina NPH (23 pacientes) ao dia, em adição a insulina
lispro (Humalog) ou insulina humana regular (Humulin) antes a refeição. A
duração do estudo foi de 28 semanas. Todos os pacientes realizaram perfis da
glicose de 24h em um centro de pesquisa clínica, no início do estudo, após 8
semanas e no fim do estudo.
Os níveis da glicose plasmática de jejum não foram significativamente
diferentes entre os usuários da glargina e da NPH. A dose total de insulina
glargina diminuiu significativamente desde o início do estudo e a consulta
final, e era significativamente menor do que a dose de insulina NPH na última consulta. Em contrasto, a dosagem das insulinas de ação curta foi significativamente diferente entre os dois grupos. Não houve diferença nas insulinas de ação curta dentre de cada grupo.
146
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
Glicose plasmática
de jejum (mmol/l)
Glargina
NPH
Valor de P
início
11,4 ± 1,0
10,1 ± 1,1
0,416
fim
8,1 ± 0,9
9,3 ± 0,8
0,169
Dose de insulina
(U/kg/dia)
início
0,6 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,859
fim
0,4 ± 0,1
0,6 ± 0,1
0,008
Dose de insulina
de ação curta
(U/kg/dia)
início
fim
0,3 ± 0,02 0,3 ± 0,02
0,2 ± 0,01 0,2 ± 0,01
0,007
0,002
A disponibilidade de um novo análogo de insulina pode fazer a insulinoterapia mais fácil para os portadores de diabetes necessitando de aplicações de
insulina. Esses dados sugerem que a insulina glargina administrada uma vez
ao dia é tão eficaz como duas aplicações ao dia de insulina NPH.
Kjed Hermansen et al., 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Insulina Aspart bifásica 30 melhora o controle glicêmico pósprandial
Introdução: A insulina Aspart bifásica 30 (BIAsp30) é uma nova formulação lowmix de insulina Aspart (Iasp) 30% solúvel e 70% cristalizada em
protamina. O controle glicêmico pós-prandial obtido com BIAsp30 e com
insulina humana bifásica padrão 70/30 (BHI 30) foi comparado em testes de
refeições rigorosamente controlados.
Métodos: Neste estudo randomizado, 50 pacientes portadores de diabetes
do tipo 1 (35,7 ± 9,4 anos; IMC 24,0 ± 2,6 kg/m2; HbA1c 8,6 ± 1,1%) foram
observados em três dias diferentes, recebendo o seguinte tratamento em ordem randomizada: BIAsp30 aplicada imediatamente antes um café da manhã
padrão, BHI 30 aplicada 30 minutos antes o café da manhã (BHI 30t-30) e
BHI 30 aplicada imediatamente antes o café da manhã (BHI 30t0). A dose era
0,40 U/kg para os três tratamentos. Nenhuma insulina intermediária ou de
ação longa foi administrada durante as 24 horas antes o período do estudo, e
os níveis da glicose sanguínea foram estabilizados entre 5 e 8 mmol/l por
uma aplicação de insulina endovenosa noturna.
Resultados: A área sob a curva da glicose plasmática pós-prandial de 4 horas (AUC0-4h) ajustada para o início foi diminuída em 23% com BIAsp30 quando
comparada com BHI 30t0 (p < 0,0001) e em 9% quando comparada com BHI
30t-30 (p = 0,013). A concentração máxima da glicose plasmática (Cmax) foi
maior com BHI 30t0 em comparação com BIAsp 30 (16,5 ± 2,8 vs. 14,0 2,4
mmol, p < 0,0001), e o prazo para a concentração máxima da glicose plasmática (tmax) foi aproximadamente mais curto de 20 minutos com BIAsp30, qualquer seja o período de aplicação da BHI 30 (p < 0,0001). Os níveis médios da
glicose plasmática pré-teste foram similares entre os grupos (6,7 para 6,9 mmol).
Conclusões: Em razão da entrada mais rápida da insulina no fluxo sanguíneo, o controle glicêmico pós-prandial é mais eficiente com BIAsp30 do que
com BHI 30, qualquer seja o momento de aplicação da insulina BHI 30.
Edwards S. Horton et al., 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Riscos/benefícios de atingir objetivos de HbA1c com nateglinida
Apesar de que a recomendações usuais preconizam uma meta de HbA1c <
7%, os efeitos adversos dos agentes hipoglicemiantes orais são, às vezes, percebidos com maiores do que os benefícios em pacientes com HbA1c < 8%.
Em mais, a contribuição relativa das variações da glicose pós-prandial à HbA1c
é maior em esses pacientes e necessita o uso de agentes hipoglicemiantes que
podem diminuir essas variações sem causar hipoglicemia pós-refeição excessiva. Avaliamos a nateglinida (NAT), novo agente hipoglicemiante deri-
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
147
Continuação
vado da D-fenilalanina, que age diretamente sobre as células β do pâncreas
para potencializar rapidamente a secreção da insulina induzida pela refeição.
O grau de potencialização é dependente do nível da glicose e é rapidamente
reversível quando os níveis de glicose estão caindo. NAT (120 mg, n = 99),
quando administrada imediatamente antes de uma das 3 refeições em pacientes nunca tratados com agentes hipoglicemiantes orais, resultou em controle
glicêmico global similar ao da metformina (500 mg, n = 98), em um estudo
de 24 semanas. A diminuição média ajustada da HbA1c foi –0,8% (p < 0,001),
para cada grupo a partir de um nível de 8,1% (NAT) e 8,3% (metformina). A
meta HbA1c 7% foi atingida em 34% dos pacientes tratados por NAT e em
41% dos pacientes tratados por metformina. Estes benefícios da NAT foram
obtidos com risco mínimo de hipoglicemia; a incidência da hipoglicemia
confirmada foi de 1,9%. Os benefícios foram também obtidos com mínimo
ganho de peso (0,9 kg). O risco hipoglicêmico é máximo quando aproximase da glicemia normal e, por isso, fizemos uma análise dos estudos clínicos
controlados por placebo nas quais a HbA1c inicial era 8%, e encontramos
hipoglicemia em 3,6%, 0,9% e 26% dos casos, com NAT, metformina e gliburide (5 ou 10 mg), respectivamente. A experiência com NAT indica que o
objetivo nível de HbA1c pode ser atingido em muitos pacientes com uma boa
relação risco/benefício.
Bruno Geloneze, José C Pareja, Enrico
M Repetto, Sylva R Geloneze, Luis A
Magna, Marcos A Tambascia,
Campinas – SP, 61st Scientific Sessions,
American Diabetes Association,
Philadelphia, Pennsylvania, 22-26 de
junho de 2001
Efeitos da cirurgia bariátrica sobre o controle glicêmico e a
resistência à insulina em diabetes tipo 2
Introdução: A cirurgia bariátrica foi comprovada como a técnica terapêutica a mais eficiente para a obesidade extrema. Vários estudos reportaram
que a cirurgia pode melhorar o controle glicêmico. É conhecido que a cirurgia bariátrica permite a supressão ou a diminuição drástica do uso dos agentes antidiabéticos. A relação entre o controle glicêmico e a sensibilidade à
insulina nesses pacientes é pouco estudada.
Material e métodos: Acompanhamos 10 pacientes diabéticos do tipo 2
submetidos à cirurgia bariátrica (gastroplastia vertical com bypass Y-Roux)
em um ano, observando o controle glicêmico e a sensibilidade à insulina
estimada por um teste de tolerância à insulina (ITT), realizado no início, 6 e
12 meses após a cirurgia.
Resultados: A diminuição massiva de 70% do excesso de peso foi obtida
em um ano após a cirurgia. O índice de sensibilidade à insulina (Kitt) mostrou um aumento significativo durante o período de acompanhamento (r =
0,53, p < 0,001). Nós observamos uma correlação linear forte entre Kitt e os
níveis da glicose (r = -0,50, p < 0,01) e HbA1c (r = -0,51, p < 0,01). Essa
melhora metabólica foi observada apesar da interrupção do tratamento farmacológico do diabetes durante o primeiro ano de acompanhamento.
IMC (kg/m2)
Glicose (mmol)
HbA1 (%)
KITT (%/min)
Início
54,1 ± 5,7
10,8 ± 4,9
7,6 ± 2,2
1,65 ± 1,02
6 meses
40,6 ± 8,7
5,7 ± 1,3
4,9 ± 0,3
3,76 ± 1,65
12 meses
35,5 ± 6,1
4,6 ± 0,5
4,6 ± 0,7
4,43 ± 2,34
Conclusões: A perda de peso é o objetivo principal para o tratamento dos
pacientes obesos diabéticos do tipo 2, e a perda agressiva de peso mostrou
uma melhora do controle glicêmico. Este efeito sobre o metabolismo da
glicose pode ser explicado pelo aumento significativo da sensibilidade à
insulina observada nesta população.
150
Magid Lunes, Sandra RG Ferreira,
Suely Gimeno, Regina Moises, Laércio
Franco, São Paulo – SP, 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Alfredo Halpern, São Paulo – SP,
61st Scientific Sessions, American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Fatores de prognóstico de diabetes em população de nipobrasileiros
A obesidade central é associada à resistência à insulina, a qual é implicada
na gênese do diabetes do tipo 2. Os níveis de insulina e proinsulina podem ser
os indicadores precoces da disfunção pancreática. Em 1993, uma coorte de
primeira (n = 238) e segunda gerações (n = 292) de Japoneses brasileiros
(4~79 anos) foi submetida a um teste de tolerância à glicose (GTT). Foram
medidas a glicose plasmática de jejum e 2 horas após administração da glicose oral os níveis de insulina e proinsulina. 18,3% dos indivíduos eram diabéticos, 16,8% apresentavam IGT e 3,2% IFG (critérios OMS 1999). O objetivo do estudo era identificar os fatores de prognóstico de diabetes em 113
nipo-brasileiros com tolerância normal à glicose, acompanhados durante um
período de 7 anos. Em 2000, o GTT oral foi repetido: 60 indivíduos mantiveram o seu status de tolerância normal à glicose (grupo 1), e 53 se tornaram
diabéticos (grupo 2). No início, o grupo 2 apresentava uma circunferência de
cintura (88,7 ± 9,2 vs. 80,3 ± 10,7 cm, p < 0,001), e uma relação cintura/
quadril maiores do que o grupo 1, mas os grupos não apresentam diferenças
no que se refere aos níveis de insulina de jejum e 2 horas pós-refeição e na
relação proinsulina/insulina. Após classificação por gênero e idade, as mulheres que se tornaram diabéticas mostraram níveis mais elevados de proinsulina de jejum (> 59 anos: 20,3 ± 17,2 vs. 9,9 ± 10,0 pmol/l; > 60 anos: 23,1
± 15,0 vs. 12,5 ± 8,4 pmol/l; p < 0,05), quando comparadas com as que permaneceram normais. A taxa de incidência do diabetes foi 20,2/1000 indivíduos-ano (IC 95% 15,5-26,5). Essas taxas aumentaram com os tertiles dos
parâmetros antropométricos e hormonais, sem alcançar um nível estatisticamente significativo. O modelo de regresso de Cox incluindo a circunferência
da cintura como variável dependente, ajustado por genro e idade, mostrou
um hazard ratio de 1034 (IC 95% 1004-1064), o que significa que cada centímetro de cintura em mais aumenta o risco de diabetes em 3,4%. Modelos
similares tomando em conta insulina e proinsulina como variáveis dependentes não sugerem que os parâmetros hormonais são fatores de prognóstico de
diabetes. Nossos dados confirmam o papel da obesidade central na patogênese do diabetes em imigrantes japoneses. Apesar de que as mulheres que desenvolveram intolerância à glicose mostraram níveis de proinsulina maiores
no início, nossos dados não permitem considerar isso como um fator de prognóstico da doença neste acompanhamento de 7 anos. Nossos achados podem
ter implicações pela prevenção do diabetes através a prevenção da acumulação de gordura abdominal.
Estudo multicêntrico latino-americano com orlistat em pacientes
diabéticos do tipo 2 obesos ou com sobrepeso
Um estudo de 6 meses, multicêntrico, randomizado, controlado por placebo foi realizado em 5 países latino-americanos para avaliar os efeitos do orlistat sobre a perda de peso, o perfil glicêmico e outros fatores de risco cardiovasculares em relação com a obesidade em pacientes diabéticos do tipo 2
obesos ou com sobrepeso. Os pacientes (idade 18-70 anos, IMC 27 kg/m2,
portadores de diabetes tipo 2 e com HbA1c 6-11%) foram observados durante um período inicial de 2 semanas, no qual receberam um placebo e uma
dieta reduzida em calorias (déficit de 600kcal/dia, 30% em gordura). Os pacientes que completaram o teste inicial foram então randomizados para receber orlistat 120 mg ou placebo três vezes ao dia e dieta para um período de 6
meses. Tratamento complementar com agente antidiabético (fora da insulina
152
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
e da acarbose) foi permitido durante o estudo. Um total de 365 pacientes foi
aceito, dos quais 338 participaram do tratamento duplo-cego e foram aceitos
para a análise (orlistat n = 164; placebo n = 174). Após 24 semanas, o grupo
orlistat + dieta mostrou uma diminuição significativamente maior do peso do
que o grupo placebo + dieta (4,7% vs. 3,0%; p = 0,0003). Quase duas vezes
mais pacientes recebendo orlistat + dieta perderam 5% do peso corporal inicial, quando comparados com grupo controle (30% vs. 17%; p = 0,003). Orlistat foi associada com uma melhora significativa do controle glicêmico,
comprovada por diminuições maiores da HbA1c (-0,6% vs. –0,2%; p = 0,06),
da glicose plasmática de jejum (-1,00 vs – 0,01 mmol/l; p = 0,04) e da glicose
pós-prandial (-1,06 vs. +0,17mmol/l; p = 0,05). Orlistat foi também associado com a melhora significativa do colesterol total (-4,2% vs. +1,19%; p =
0,0001) e colesterol LDL (-3,6% vs +4,7%; p = 0,0002). Orlistat foi bem
tolerado. Os eventos gastrintestinais foram mais freqüentes no grupo orlistat
do que no grupo placebo (65% vs. 37%), mas foram geralmente de intensidade leve a média, transitórios e limitados a 1 ou 2 episódios por paciente. Em
conclusão, o tratamento com orlistat + dieta resultou em perda de peso clinicamente significativa e melhorou o controle glicêmico e o perfil lipídico em
pacientes diabéticos do tipo 2 obesos ou com sobrepeso.
Maria I Schmidt, Ethel R Spichler,
Judith M Pousada, Ângela J Reichelt,
Adriana C Forti, Bruce B Duncan,
Porto Alegre – RS, 61st Scientific
Sessions, American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Diabetes mellitus gestacional diagnosticado com teste de tolerância
à glicose 75g – 2 horas e problemas adversos na gravidez
EASO – European Association for the
Study on Obesity, 11th European
Congress on Obesity, Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
O 4th Workshop sobre o diabetes gestacional incluiu em suas recomendações para o diagnostico do diabetes gestacional (DMG), o uso do teste 75 g
oral de tolerância a glicose de 2 horas (OGTT). O objetivo de nosso estudo
foi de avaliar a capacidade do DMG de prognosticar vários problemas na
gravidez. Foram observadas mulheres brasileiras grávidas de 20 anos e mais,
em consultórios pré-natais em 6 capitais do Brasil. Essas mulheres realizaram o teste OGTT 75g entre as 24 e 28 semanas de gestação e foram acompanhadas até o parto e período do pós-parto. As que mostraram uma hiperglicemia, considerada como diabética, sem relação com a gravidez, foram eliminadas das principais análises. DMG foi definido por dois valores de pelo
menos 95, 180 e 155 mg/dl para as glicemias de jejum, de 1h e 2h após carga
de glicose, respectivamente. Dentre as 4977 mulheres do estudo, 2,4% (IC
95% 2,0%-2,9%) apresentavam DMG, de acordo com os critérios da ADA
(American Diabetes Association). Após ajuste pelos efeitos da idade, obesidade e outros fatores de risco, DMG, segundo os critérios da ADA, prognosticou risco aumentado de pré-eclampsia (RR 2,28; IC 95% 1,22-4,16), e morte perinatal (RR 3,10; IC 95% 1,42 – 6,47). Apesar de que uma associação
estatisticamente significativa com macrossomia (RR 1,78; IC 95% 1,14 –
2,79) era presente nas análises não-ajustadas, incluídas as mulheres com hiperglicemia diabética, a associação era pequena e não estatisticamente significativa (RR 1,29; IC 95% 0,73-2,18) nas análises ajustadas que excluíram
essas mulheres. Em conclusão, os critérios DMG 2h, como definidos pela
ADA, prognosticam os problemas adversos na gravidez.
O que precisa saber sobre a obesidade
1 – A obesidade é um dos mais importantes problemas de saúde pública de
nossos tempos. Ela atinge proporções epidêmicas e está começando substituir a má-nutrição e as doenças infecciosas como o fator de contribuição o
mais significativo de problemas de saúde em todo o mundo.
154
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
2 – O aumento da obesidade em um nível global resulta da combinação
de suscetibilidade genética, do aumento do consumo de gorduras e da diminuição da atividade física.
3 – O maior desafio para os pacientes obesos e os profissionais da área é
melhorar a capacidade de manter mais do que conseguir a perda de peso.
4 – O uso de medicamentos para a perda de peso, combinado com dieta
adequada e programa de exercícios, ajuda os pacientes obesos a perder peso
e manter a perda de peso pelo menos durante um ano.
5- A obesidade é diretamente relacionada a várias doenças, tais como:
doença arterial coronariana, hipertensão arterial, câncer, acidente vascular
cerebral, diabetes mellitus, osteoartrite.
6 – As pessoas com IMC (Índice de massa corporal) > 25 são consideradas como apresentando sobrepeso, e obesas se IMC > 30. Mais do que 20%
dos Europeus apresentam um IMC > 30.
7 – Os quatro pilares do manejo da obesidade são: dieta, modificação do
comportamento, atividade física e ajuda comunitária.
8 – A obesidade e as condições a ela relacionadas são hoje a segunda
causa de morte prevenível, após o tabagismo.
9 – Os indivíduos inativos apresentam mais riscos de ganhar peso.
10 – A OMS (Organização Mundial da Saúde) está dando mais atenção ao
problema pela criação da IOTF (International Obesity Task Force). O objetivo
da IOTF é fazer reconhecer a obesidade como uma doença e pressionar os
governos para implantar o manejo da obesidade nos cuidados primários.
AN Faria, KMB Carvalho, CH Arasaki,
JC Del Grande, A Beani Jr, MT
Zanella, Universidade Federal de São
Paulo, São Paulo – SP, 11th European
Congress on Obesity, European
Association for the Study of Obesity
(EASO), Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
Efeitos da perda de peso induzido por cirurgia gástrica sobre a
pressão sanguínea e os parâmetros metabólicos
Introdução: A cirurgia gástrica foi indicada para tratar pacientes obesos
com IMC > 40 kg/m2, principalmente para os que apresentam sintomas associados de morbidade, tais como hipertensão, diabetes e dislipidemias, que
aumentam o risco cardiovascular.
Métodos: Neste estudo 15 pacientes obesos (12 mulheres, 3 homens), idade
38 ± 10 anos e IMC 50 ± 6 kg/m2, foram submetidos à cirurgia gástrica
(band + by-pass) e avaliados para IMC, pressão sanguínea, taxas de glicose
de jejum, triglicérides e colesterol, antes e após 6 ± 3 meses. Um relatório
diário de ingestão alimentar foi utilizado para calcular o consumo total de
energia após cirurgia.
Resultados: A cirurgia resultou em uma diminuição do IMC de 23,6 ±
6,0% (p < 0,01). O consumo total de energia era entre 220 e 1400 kcal com
uma correlação positiva no período pós-cirurgia (r = 0,79; p < 0,01), indicando um processo de adaptação. A pressão sanguínea sistólica e diastólica
diminuiu de 151 ± 85 para 106 ± 64 (p < 0,01). Os níveis de glicose diminuíram de 101 ± 19 para 93 ± 7 mg/dl (p = 0,06) sem alterações no colesterol.
Nenhuma correlação entre alterações em pressão sanguínea e IMC foi encontrada.
Conclusão: A perda de peso posterior à cirurgia bariátrica é eficaz para
diminuir a pressão sanguínea, os níveis de triglicérides e de glicose, contribuindo para diminuir o risco cardiovascular nesses pacientes. O aumento do consumo energético, provavelmente responsável da estabilização do peso após um ano, poderia comprometer os resultados da cirurgia
a longo prazo, a que necessita futuras avaliações.
156
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
WF Coutinho, LC Povoa, R Meirelles,
JC, Appolinário, Rio de Janeiro – RJ,
11th European Congress on Obesity,
European Association for the Study of
Obesity (EASO), Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
Uso de um índice para avaliar a eficácia de agentes antiobesidade na diminuição de peso
Introdução: A análise categórica é muito utilizada pra avaliar a eficácia na
diminuição de peso de agentes anti-obesidade, dividindo os pacientes entre
respondedores e não-respondedores, de acordo com vários critérios de eficácia de perda de peso. Todavia, vários estudos mostraram que a eficiência de
terapias complementares altera fortemente o resultado das avaliações. Em
alguns estudos, uma percentagem elevada de pacientes do grupo placebo atinge
uma perda de peso de 5 ou 10%, o que pode constituir um importante fator de
confusão na avaliação da eficácia.
Métodos: Desenvolvemos um índice muito simples de eficácia da diminuição de peso, dividindo a percentagem de respondedores do grupo droga
pelo percentagem de respondedores do grupo placebo. Um índice de eficácia
(IE) igual a 2, indica, teoricamente, que a droga poderia duplicar a probabilidade de sucesso na população definida.
Resultados: Dados de vários estudos publicados foram utilizados para avaliar o índice de eficácia de alguns agentes anti-obesidade. Considerando uma
perda de peso de 10% após 12 meses, achamos os seguintes EI: Orlistat (ORL)
estudo 119C: EI = 1,57; ORL estudo Sjostrom: EI = 2,35; ORL estudo 161:
EI = 1,82; ORL Davidson: EI= 2,2; ORL 149: EI = 1,86; ORL Lindgärde: EI
= 1,32; Sibutramina (SIB) 15 mg Jones: EI = 4,86; SIB 10 mg Jones: EI =
2,79; Dexfenfluramina Guy Grand: EI = 2,05.
Conclusão: O Índice de Eficácia (IE) pode ser uma ferramenta útil para
avaliar a eficácia de agentes de perda de peso, atenuando as influências de
terapias complementares (dieta, exercícios, terapia comportamental). Um
IE baixa não indica dificuldade na perda de peso, mas, provavelmente,
uma baixa taxa de resposta da população estudada a um agente anti-obesidade específico. Para a mesma droga (ORL), IE mostra uma importante
variação, de 1,35 para 2,35, dependendo da população estudada, com a
mesma dose e protocoles similares.
AN Faria, FF Ribeiro Filho, N Kholman,
SRG Ferreira, D Lerario, T Zanella,
Universidade de São Paulo, São Paulo –
SP, 11th European Congress on Obesity,
European Association for the Study of
Obesity (EASO), Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
Sibutramina diminui a intolerância à glicose em pacientes obesos
hipertensos
Introdução: Intolerância à glicose e diabetes são freqüentes em pacientes
obesos com distribuição central de gordura, e contribui para um risco cardiovascular elevado. Neste estudo, avaliamos os efeitos da sibutramina sobre o
peso corporal e o perfil da glicose plasmática.
Métodos: 86 pacientes obesos hipertensos (IMC = 39,5 ± 5,5 kg/m2), com
distribuição central de gordura (WHR = 0,98 ± 0,09), dos quais 74 mulheres
(86%) e 12 homens (14%), foram submetidos a uma terapia randomizada
duplo-cega de 6 meses, com sibutramina (S) ou placebo (P). Avaliamos a
resposta a um teste de tolerância oral à glicose (OGTT) e calculamos o índice
de sensibilidade à insulina (ISI), baseado em níveis de glicose e insulina no
pico do OGTT. As freqüências de níveis anormais de glicose de jejum (glicose > 110 mg/dl) e glicose às 2h do OGTT (glicose120 > 140 ou 200 mg/dl)
antes e após terapia, foram comparados em ambos os grupos.
Resultados: A percentagem de perda de peso foi de 6,7 ± 4,7% para sibutramina e 2,4 ± 4,2% para placebo (p < 0,05) e a proporção de pacientes com
perda de peso superior a 5% foi respectivamente de 63% e 23% (p < 0,05). O
ISI passou de 0,52 para 0,70 no grupo sibutramina (p = 0,03) e de 0,5 para
0,66 no grupo placebo (p = 0,04). Todavia, a freqüência da intolerância à
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
157
glicose diagnosticada por OGTT (glicose120 > 140 ou < 200 mg/dl) diminuiu no grupo sibutramina (de 40% para 19%, p = 0,025) e persistiu inalterada no grupo placebo (de 28% para 31%). Nenhumas alterações nas taxas
anormais de glicose de jejum (glicose > 120 mg/dl) nem diabetes (glicose
120 > 200 mg/dl) foram observadas em ambos os grupos.
Conclusão: Em pacientes hipertensos com obesidade central e prevalência
elevada de intolerância à glicose, a sibutramina comparada com placebo
foi associada a maior diminuição de peso e melhora do perfil da glicose
plasmática, sendo uma ferramenta útil na prevenção do diabetes.
June Stevens et al, 11th European
Congress on Obesity, European
Association for the Study of Obesity
(EASO), Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
Eva Black, 11th European Congress on
Obesity, European Association for the
Study of Obesity (EASO), Viena, Áustria,
30 de maio – 2 de junho de 2001
IMC prognostica risco de diabetes, hipertensão e taxas de
colesterol em brancos e afro-americanos
O IMC (índice de massa corporal) elevado é significativamente associado
a risco aumentado de diabetes, hipertensão arterial e diminuição dos níveis
de HDL-colesterol em mulheres brancas e afro-americanas, de acordo com
os dados do estudo ARIC (Atherosclerosis Risk in Communities). Mas o impacto do IMC é diferente em função do grupo étnico.
A obesidade aumenta o risco de doenças em ambos os grupos estudados,
mas o peso associado ao mesmo nível de doença varia muito, segundo os
pesquisadores: para conseguir aproximadamente o mesmo risco de hipertensão do que as mulheres brancas moderadamente obesas (IMC = 30), as mulheres negras devem ser muito finas. Para apresentar o mesmo risco de diabetes, as mulheres negras devem ser 5 kg mais magras do que as mulheres
brancas. No que se refere a hipertrigliceridemia, as mulheres negras muito
obesas apresentam um risco inferior do que as mulheres brancas com IMC
igual a 30. Esses dados foram obtidos do estudo ARIC em mulheres com
idade entre 45 e 64 anos, das quais 757 desenvolveram diabetes, 1518 apresentaram pressão sanguínea elevada e 2281 baixos níveis de HDL colesterol.
A incidência desses fatores foi ajustada de acordo com educação, atividade
física, consumo de álcool e fumo.
Segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), mais do que 300 milhões de adultos são obesos no mundo, dos quais 115 milhões moram em
paises desenvolvidos. A Europa e os Estados Unidos apresentam taxas de
obesidade entre 15 e 25% da população, Nos paises asiáticos, tais com a
China e o Japão, as taxas de obesidade são inferiores mas vão aumentando.
Os paises que apresentam níveis os mais elevados de obesidade têm também
as taxas as mais elevadas de doenças ligadas ao peso, tais como diabetes tipo
2, elevação das taxas de colesterol e doenças cardíacas. A OMS atribui o
aumento dos níveis de obesidade às mudanças na dieta, métodos de trabalho
e estilo de vida.
O risco de diabetes aumenta em 250% em adultos obesos de
meia idade
Ser obeso na idade adulta pode aumentar o risco de desenvolver diabetes
em 250%, comparativamente com as pessoas de peso estável e normal e em
30% comparativamente com os obesos de peso estável, segundo uma análise
de 30 anos de dados do exercito da Dinamarca.
Ganhar peso para aumentar o IMC em 5 kg/m2 pode elevar o risco de
tolerância anormal à glicose em 250% em pessoas que anteriormente apresentavam um peso saudável, comparativamente a indivíduos que conservam
um peso normal. A mudança do IMC com a idade é um dos mais importantes
158
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
fatores de risco de desenvolvimento de tolerância anormal à glicose, medida
pelo teste de tolerância oral à glicose. Os homens que ganham peso têm também
um risco 30% superior de diabetes, comparativamente aos homens inicialmente
obesos mas que conservaram um peso estável durante o período do estudo.
Os pesquisadores revisaram os dados de IMC de 380.000 homens de 19,9 ±
1,9 anos e selecionaram dois subgrupos, um de 192 obesos com IMC inicial de
33,1 ± 6,1 kg/m2 e um segundo de 288 indivíduos selecionados por randomização com IMC médio de 21,7 ± 2,5 kg/m2. Os dois subgrupos, agora com idade
de 49,2 ± 5,7 anos, foram submetidos a testes de tolerância à glicose.
O estudo demonstrou que, desde a idade da seleção até hoje, os homens do
grupo controle ganharam em médio 1,9 kg/m2, com intervalo de –8 a +24,9.
Foi encontrada uma tolerância anormal à glicose em 28% dos homens com
peso inicial normal e em 48% dos homens inicialmente obesos.
Handijev Svetoslav et al., 11th European
Congress on Obesity, Viena, Áustria, 30
de maio – 2 de junho de 2001
O estresse, a imobilidade e a dieta aumentam o risco de diabetes
e de doenças cardíacas em trabalhadores do transporte
O trabalho de transporte, seja em caminhões, aviões ou barcos, aumenta
significativamente o risco de diabetes ou doenças cardíacas, segundo os dados de um estudo efetuado em Bulgária. Esta profissão apresenta vários fatores de risco, como estresse elevado, atividade física diminuída, nutrição incorreta, imobilidade relativa, viagem de alta velocidade e fatores do meio
ambiente, que contribuem para o desenvolvimento de doenças metabólicas e
cardiovasculares. O estudo coletou dados de 5659 empregados de transporte
em Bulgária, sendo 1529 trabalhando em transporte de trem, 1434 em barcos, 1715 em aviões e 925 em caminhões. 89,6% dos indivíduos eram homens, com idade média de 39 anos, e 65% deles apresentavam um sobrepeso
ou eram obesos. Comparativamente com a população geral da Bulgária, os
trabalhadores do transporte apresentam uma taxa mais elevada de diabetes
tipo 2, de colesterol e de pressão sanguínea. Na população do estudo, os
trabalhadores com sobrepeso mostraram taxas significativamente mais elevadas destas doenças, comparativamente aos trabalhadores com IMC normal
(entre 20 e 25).
Roger D. Cone et al, Nature
2001;411:480-484, maio de 2001
Proposta para um modelo de ação da leptina
A leptina, hormônio do adipócito experimentalmente ligado à perda de peso,
parece estimular os neurônios produtores de proopiomelanocortin (POMC)
anorexigênica através redes neurais localizados no núcleo arciforme.
A obesidade comum é atualmente associada a taxas aumentadas de leptina, sugerindo que os indivíduos obesos são resistentes à leptina. POMC e os
neurônios neuropeptídeo-Y do núcleo arciforme exprimem os receptores de
leptina, apesar que eles produzem peptídeos que têm efeitos opostos sobre
alimentação e metabolismo. Este estudo propõe clarificar o efeito da leptina
sobre os neurônios POMC.
Os pesquisadores avaliaram o mecanismo de ação da leptina usando ratos
transgênicos transformados par exprimir uma proteína verde fluorescente
(GFP) na regiões POMC do sistema nervoso central.
Os registros eletrofisiológicos dos neurônios POMC mostraram que a leptina aumentou a freqüência dos potenciais de ação. Os dois mecanismos responsáveis incluem uma despolarização através o canal cátion não-específico
e uma redução da inibição pelos neurônios neuropeptídeo-Y orexigênico/
ácido gama-aminobutirico.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
159
Continuação
Os peptídeos de melanocortina produzidos pelos neurônios POMC aparecem auto-inibir o circuito de estimulação. Segundo os pesquisadores, “parece existir dois classes de neurônios responsáveis da sensibilidade à leptina
no cérebro: os que são ativados para produzir peptídeos anorexigênicos e os
que são inibidos, com redução da produção de peptídeos orexigênicos.”
François Ledru e al., J Am Coll
Cardiol 2001;37:1543-1550,
maio de 2001
As estenoses são mais prevalentes em pacientes com diabetes
moderado do que em não-diabéticos
Apesar de que os pacientes portadores de diabetes tipo 2 moderado apresentam um padrão de aterosclerose coronariana similar aos dos não-diabéticos, eles têm uma prevalência maior de estenoses menores. Os pesquisadores
do Hospital europeu Georges Pompidou (Paris) avaliaram 466 pacientes indicados por angiografia coronariana. Nenhum deles receberam terapia insulínica, nem apresentaram enfarte ou intervenção coronariana.
93 pacientes apresentavam uma glicose plasmática de jejum > 7,0 mmol/l
ou usavam um tratamento hipoglicemiante via oral. Após ajuste pelos outros
fatores de risco, os pacientes diabéticos tinham aterosclerose coronariana mais
difusa, com prevalência maior para estenoses leves, moderadas e severas e
uma taxa de oclusão vascular duas vezes mais elevada.
Em mais, estes pacientes com glicose plasmática de jejum entre 7 e 7,7
mmol/l, considerados agora como diabéticos, desenvolveram um tipo de aterosclerose similar à dos não diabéticos, com exceção de uma maior prevalência de estenoses < 50%.
Este excesso de lesões vulneráveis pode explicar o aumento de mortalidade cardíaca observado neste subgrupo de pacientes e justificar a necessidade
de cuidados cardiovasculares e metabólicos específicos. Os pesquisadores
concluem que o controle dos fatores de risco – pressão sanguínea, diminuição do colesterol, tabagismo – e especialmente importante no caso destes
pacientes, com o objetivo de estabilizar o desenvolvimento da aterosclerose
e melhorar a sobrevida a longo prazo e a qualidade de vida.
Beverley Balkau et al, Diabetes Care
2001;24:843-849, maio de 2001
Hiperinsulinemia prognostica o câncer fatal do fígado em
homens não-diabéticos – Paris Prospective Study
Objetivo: Pesquisar se a insulina é um fator de risco de óbito em função da
localização do câncer.
Métodos: Estudo prospectivo de coorte de 6237 trabalhadores franceses
não-diabéticos com idade entre 44 e 55 anos da coorte do Paris Prospective
Study. O óbito por localizações de cânceres foi estudado em relação com as
concentrações de insulina durante jejum e duas horas após teste de tolerância
à glicose oral de 75g.
Resultados: Dos 6237 homens da coorte, 1739 morreram durante os 23,8
anos de acompanhamento, dos quais 778 (45%) de câncer. A hiperinsulinemia de jejum e de 2 horas, foi significativamente associada com o câncer
fatal do fígado, com hazards ratios ajustados segundo a idade de 2,72 (95%
IC 1,87–3,94) e 3,41 (2,23–5,21). Em contrasto, a hiperinsulinemia de jejum
foi inversamente associada com o câncer dos lábios, da cavidade oral, da
garganta e da laringe, com hazards ratios de 0,55 (0,41–0,75) e 0,63 (0,47–
0,83), respectivamente, e as concentrações de insulina 2 horas foram inversamente associadas aos cânceres de estomago e da laringe (hazards ratios 0,62
[0,43–0,90] e 0,66 [0,50–0,89], respectivamente). Essas relações ficaram estáveis após ajustes para os outros fatores de risco. As concentrações de insu-
160
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
lina ficaram negativamente associadas aos óbitos por câncer nos estudos sobre os homens ex-fumantes ou não consumidores crônicos de álcool.
Conclusões: A hiperinsulinemia periférica, indicativa de concentrações
muito elevadas de insulina portal, prognosticou o câncer fatal do fígado
em esses homens não-diabéticos, mas foi inversamente associada aos cânceres fatais dos lábios, cavidade oral, garganta, estomago e laringe.
Jonhson 1/2 pág 4 cores
Diabetes Clínica 03 (2001)
161
O Diabetes na Imprensa
O diabetes encurta a vida radicalmente
O Globo, 8 de junho de 2001
Os diabéticos têm menor expectativa de vida e são muito mais propensos a
desenvolver doenças cardíacas do que pessoas saudáveis, afirma estudo desenvolvido no Middlesbrough General Hospital, na Grã-Bretanha.
Após analisar dados de 4.800 diabéticos, os pesquisadores descobriram
que a redução na expectativa de vida era mais acentuada nos portadores de
diabetes tipo 1, a forma mais grave da doença. Mas mesmo as pessoas diagnosticadas com o subtipo mais comum (2 ou o chamado diabetes de adulto),
provavelmente morrerão oito anos antes do que seus contemporâneos.
Obesidade traz mais risco à saúde do que o fumo
Estado de São Paulo,
7 de junho de 2001
Adultos obesos têm maiores problemas crônicos de saúde do que os fumantes, os bebedores contumazes ou os pobres, segundo uma pesquisa divulgada hoje na Califórnia, EUA. O informe do instituto RAND afirma que
os obesos têm em média o dobro dos problemas de saúde que as pessoas de
peso normal. “Não esperávamos uma diferença tão grande”, disse Roland
Sturm, autor principal do estudo, que apareceu na revista britânica Public
Health. A pesquisa também determinou que o tabagismo é mais danoso para
a mulher do que para o homem, e que as fumantes têm 40% mais problemas
crônicos do que as não-fumantes. No caso dos homens, a cifra é de 30% a
mais de problemas para os que fumam. O estudo sugere que as autoridades
sanitárias devem intensificar a campanha contra a obesidade a níveis pelo
menos similares aos da campanha contra o tabaco. Segundo a pesquisa, há
mais pessoas gordas do que fumantes e bebedores A pesquisa telefônica perguntou a 9.585 adultos sobre seu peso, estatura, hábitos de tabagismo e de
ingestão de álcool renda e qualidade de vida. Foi-lhes perguntado se sofriam
de problemas crônicos de saúde tais como asma, câncer, diabetes e problemas cardíacos. Da amostra, 1,1% das pessoas de peso normal sofrem de doenças crônicas - cifra que aumenta em 0,2 ponto percentual para os gordos,
0,6 para os obesos e 0,9 para os muito obesos.
Nova técnica para curar diabetes vai ser usada no País
Estado de São Paulo,
24 de maio de 2001
A técnica experimental que conseguiu curar a diabete de 17 pacientes no
Canadá está cada vez mais próxima do Brasil. Foi anunciado, em simpósio
internacional, que está pronto o laboratório onde cientistas brasileiros farão o
isolamento de ilhotas do pâncreas onde estão as células responsáveis pela produção de insulina. O grupo agora começa a selecionar voluntários para se submeterem aos transplantes de ilhotas de Langerhans, que devem ser feitos no
início de 2002. Também acaba de ser fechado um acordo com o Hospital Albert
Einstein, que dará a estrutura para a sua realização. O cientista Jonathan Lakey,
da Universidade de Alberta, no Canadá, chefe da equipe que realizou o primei-
162
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 03 (2001)
ro transplante desse tipo no ano passado, está no Brasil para participar do simpósio. O encontro realizado nesta quinta-feira no Einstein serviu para ajudar no
aprimoramento da técnica no País. “Ainda não conseguimos o número necessário de ilhotas em cada processo de isolamento”, diz o endocrinologista Freddy Goldberg Eliaschewitz, chefe do grupo no País. Lakey visitou o laboratório no Instituto de Química da Universidade de São Paulo e se disse muito
satisfeito com o trabalho dos brasileiros. “O procedimento não é só a cirurgia,
pois é muito importante que o local de isolamento de ilhotas esteja em perfeitas condições”. O transplante consiste em transferir para o paciente, por meio
de uma injeção, novas ilhotas produtoras de insulina, que são retiradas do pâncreas de um cadáver. Isso é necessário porque o organismo dos diabéticos tipo
1 destrói totalmente essas ilhotas. O procedimento exige apenas uma noite de
internação, mas pode custar cerca de R$ 100 mil. Segundo Eliaschewitz, isso
ocorre porque o transplante exige um rígido controle de laboratório e alta tecnologia para dosar as drogas contra rejeição. O acordo com o Einstein deve
pagar até metade do valor - o resto está em negociação. O único problema é
que, ao se submeter à cirurgia, o paciente precisa passar a tomar drogas imunossupressoras contra a rejeição das novas estruturas, assim como ocorre em
qualquer transplante. Por causa disso, o grupo de especialistas vai selecionar
com muito cuidado os voluntários. “A diabete precisa estar sendo uma ameaça imediata à vida da pessoa”, explica Eliaschewitz. “Só assim se justifica
fazer o paciente deixar de tomar insulina para tomar drogas contra a rejeição,
que aumentam o risco de infecções e de câncer.” Podem ser voluntários do
experimento diabéticos que sofrem de crises de hipoglicemia graves e não têm
os sintomas que servem de alerta para que o indivíduo procure por açúcar.
Outras condições para fazer o transplante são a falta de controle da doença,
mesmo recebendo várias doses de insulina, ou alterações crônicas, como a cegueira por exemplo, em virtude do diabetes.
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O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 03 (2001)
163
EUA tornam mais rígidos os parâmetros para colesterol
Gazeta Mercantil, 15 de junho de 2001
O Instituto Nacional de Saúde dos Estados Unidos declarou guerra ao colesterol e anunciou ontem novos parâmetros que podem levar milhões de
americanos a começar a tomar remédio para evitar risco de enfarte. O nível
de colesterol total normal não foi alterado e continua de 200 miligramas por
decilitro de sangue e o de colesterol alto vale para quem apresenta mais de
240 mg/dl. A novidade é que dentro daqueles 200 mg considerados normais,
o ideal é que 100 mg apenas sejam de colesterol ruim (LDL). Pacientes que
apresentarem taxas de LDL na faixa dos 130 a 159 mg/dl estarão no limite da
normalidade; os que tiverem 160 mg terão colesterol alto e 190 mg, muito
alto, exigindo intervenção médica mesmo se o colesterol total estiver dentro
dos 200 mg. O índice baixo demais de LDL passa de 35mg/dl para 40 mg/dl.
Os parâmetros foram divulgados por um grupo de especialistas consultados
pelo instituto. Eles fizeram um apelo para que os médicos prescrevam um
tratamento mais agressivo para pacientes com alto nível de colesterol no sangue, incluindo medicamentos e mudança no estilo de vida, com uma dieta
mais pobre em gorduras. As doenças coronárias são a principal causa de morte
nos EUA, causando cerca de 500 mil mortes por ano. Pelas novas orientações, publicadas no Journal of the American Medical Association, os médicos devem tentar identificar melhor as pessoas com risco de enfarte. Só com
a redução do LDL, o risco de enfarte cai 40%. Scott Grundy, que chefiou o
grupo, disse que tanto os médicos quanto os pacientes têm de assumir a responsabilidade pelos riscos. Pelos novos padrões, o número de americanos
fazendo dieta para baixar o colesterol deve subir de 52 para 65 milhões e os
que tomam remédio, de 13 milhões para 36 milhões.
Excesso de peso já virou epidemia mundial
Estado de São Paulo,
16 de maio de 2001
Os graves problemas de saúde causados pela obesidade já são um fenômeno mundial e começam a ser tratados como uma epidemia (...). “Os níveis de
mortalidade estão tão altos que somos forçados a repensar nossa forma de
viver”, diz o cardiologista Rogério Bicudo Ramos, do Instituto do Coração
(Incor). No Brasil, onde os adultos obesos e os que estão com sobrepeso
representam 40% do total, as doenças cardiovasculares já são responsáveis
por 30% das mortes. “O perfil das pessoas que adoecem por esse tipo de
enfermidade inclui obesidade, colesterol alto, hipertensão e diabetes”, afirma Ramos (...). A comunidade médica mundial passa a dar maior importância ao controle e à prevenção da obesidade. “Quanto maior for o controle das
doenças associadas à obesidade, menores serão ao índices de doenças cardiovasculares e, conseqüentemente, menores serão as incidências de enfarte,
parada cardíaca e derrame cerebral”, diz o cardiologista Sérgio Timermam,
que além de integrar o Incor e a Fundação do Coração (Funcor), preside a
Fundação Interamericana do Coração (...).
Na avaliação do cardiologista Rogério Ramos, que integra o grupo Brasil
Saudável, “o grande problema na prevenção das doenças cardíacas é a arteriosclerose”. O caminho é tentar eliminar ou controlar alguns dos fatores de
risco da arteriosclerose, como o fumo e outras doenças como o diabetes, a
hipertensão e o colesterol alto. Atividade física é uma das ferramentas mais
comprovadamente eficientes nesta tarefa: “O fluxo sanguíneo aumenta de
cinco para 25 litros por minuto com exercícios”, diz o cardiologista do Incor.
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O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 03 (2001)
Aumenta o número de amputados em hospitais
O Globo, 21 de junho de 2001
O Rio de Janeiro tem uma legião de mutilados que aumenta a cada ano. E
o problema é resultado da falta de estrutura da rede pública para atender
pessoas que sofrem de diabetes. A falta de atendimento reflete-se no crescimento das amputações. Um indicativo do tamanho do problema pode ser
avaliado pelos sete primeiros meses do ano passado. No período, 863 pessoas tiveram membros inferiores (dedos, pés, pernas ou coxas) amputados. Desse
total, 73% (630) eram pacientes diabéticos e sofreram a cirurgia em decorrência do agravamento da doença. A grande maioria dos casos, porém, poderia ter sido evitado com um programa permanente de informação sobre o
diabetes, que atendesse sobretudo a população de baixa renda.
No Rio, de acordo com a Secretaria municipal de Saúde, moram 220 mil
diabéticos. O programa municipal de atendimento ao diabético, porém, tem
apenas 58 mil pacientes cadastrados (27% do total). Mas, mesmo assim, o
número de beneficiados é menor, já que mais de 14 mil doentes abandonaram
o tratamento.
O deputado Paulo Pinheiro, vice-presidente da Comissão de Saúde da Alerj,
estima que aproximadamente 35% dos diabéticos têm plano de saúde e não dependem da rede pública. Restam 143 mil doentes que necessitam dos postos de
saúde e hospitais públicos. Como apenas 58 mil são atendidos, outros 85 mil
desconhecem ter a doença: “Temos um número alarmante de pessoas que não
imagina ter a doença. E, pior, o Governo não sabe quem são essas pessoas e,
muito menos, onde elas estão. Esses doentes vão parar nas emergências dos
grandes hospitais, onde chegam com alto risco de amputação”, alerta Pinheiro.
Nem mesmo a recente campanha do Governo federal, que identificou 32
mil diabéticos alivia a preocupação de Pinheiro. Segundo ele, aumentou o
número de pessoas portadoras da doença, mas isso não significa tratamento
para todas elas.
O problema é tão grave que virou investigação judicial. No ano passado, o
presidente do Sindicato dos Médicos do Rio de Janeiro, Jorge Darze, encaminhou ao Ministério Público estadual um pedido de ação penal pública contra
o município por causa do crescimento do número de amputações. No documento, Darze afirma que os grandes hospitais de emergência municipais (Salgado Filho, Souza Aguiar e Miguel Couto) registraram um aumento considerável desse tipo de cirurgia. Ainda segundo Darze, há pouco mais de dez
anos, o índice de amputações nessas unidades era de 10% e saltou para até
40%. Ele afirma que boa parte dos casos poderia ser evitados com cirurgias
de revascularização (similar a uma ponte de safena), que evitariam o surgimento da gangrena.
Uma saída seria a construção de uma unidade especializada em angiologia
e cirurgia vascular. A falta de tratamento dos diabéticos afeta a qualidade dos
serviços dos grandes hospitais. Cerca de 73% das cirurgias vasculares realizadas nessas unidades são amputações de portadores da doença. Além de
superlotar os hospitais, os amputados têm recuperação lenta, com ocupação
dos leitos de 28 dias, em média, segundo explicou Hermengarda Wanderley
Pires, responsável pelo Programa de Diabetes do município. Ela reconhece
as dificuldades, mas afirma que houve investimentos.
Há sete anos, somente 11 mil pessoas eram atendidas. Hoje, são 58 mil.
diz. E adianta que a SMS está mapeando as regiões do município, onde a
incidência de amputações é maior, para combater a doença: “O problema
cresceu, mas as ações também. Hoje, das 104 unidades básicas, 74 têm salas
de curativos e nós distribuímos medicamentos. A maior dificuldade é de encontrar profissionais especializados em lidar com a doença.”
168
Diabetes Clínica 03 (2001)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Nigel P. Jones et al., 17th International
Diabetes Federation Congress, Mexico
City, México,
5 a 10 de novembro de 2000
Eficácia a longo prazo da rosiglitazona combinada com a
metformina ou em monoterapia
Objetivo: Rosiglitazona (RSG) melhorou significativamente o controle
glicêmico quando administrada em combinação com metformina (MET)
ou em monoterapia em estudos duplo-cego, controlados, de mais de 12
meses. Esta análise avaliou o efeito da RSG sobre o controle glicêmico e os
lípides plasmáticos em estudos abertos de longo prazo, com MET ou em
monoterapia.
Métodos: RSG 8 mg/dia foi administrada em monoterapia ou conjugada a
2,5 g/dia de MET em estudos de tratamentos de 24 meses (MET+RSG) e de
30 meses (monoterapia MET).
Resultados: A terapia combinada de RSG e MET resultou em importantes
diminuições na HbA1c, que permaneceram 24 meses. A monoterapia RSG
também produziu diminuições significativas da HbA1c mantidas sobre 30
meses (Tabela). No grupo MET+RSG, a função da célula β aumentou de uma
média de 52% no início para 75% a 24 meses (mantida no intervalo 72%85% de 6 a 24 meses). No grupo monoterapia RSG, a função estimada de
célula β aumentou de 38% no início até 75% após 30 meses (intervalo: 74%95% de 9 para 30 meses). Ambos os níveis de colesterol LDL e HDL foram
elevados. Todavia, os níveis de LDL não aumentaram mais após 6 meses
embora que os níveis de HDL continuaram aumentar. As diminuições iniciais dos ácidos graxos livres de mais de 33,7% foram mantidas a longo prazo.
Grupo de tratamento
Mês
Início
6
12
18
24
30
n
87
87
87
86
86
-
MET + RSG
HbA1c média (%)
8,7
7,8
7,6
7,6
7,7
-
n
171
171
168
164
159
160
Monoterapia RSG
HbA1c média (%)
8,2
7,4
7,3
7,3
7,3
7,4
Conclusão: RSG em monoterapia ou com metformina melhora o controle
glicêmico e a função da célula β, sem efeitos adversos a longo prazo sobre
os níveis de lípides.
170
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Teresa P.C. Monsod et al, Diabetes Care
2001;24:701-704, abril de 2001
Epipen como alternativa ao glucagon no tratamento da
hipoglicemia em crianças portadoras de diabetes
Objetivo: O medo de uma hipoglicemia severa é o maior obstáculo ao
objetivo de manter os níveis da glicose plasmática perto do normal. Apesar
que a aplicação de glucagon seja eficiente para tratar essas reações, ele é
difícil de usar, especialmente na escola, e é responsável de náusea severa. A
epinefrina é disponível em injeções pré-misturadas (Epipen), podendo ser
utilizadas por todos. Usar Epipen para tratar a hipoglicemia pode ser uma
alternativa eficaz, segura e simples ao glucagon.
Desenho da pesquisa e métodos: Dez crianças (idade 11,7 ± 2,4 anos)
portadoras de diabetes tipo 1 foram observadas em duas situações. Após
um período de uma noite de observação, a hipoglicemia foi induzida por
uma bomba de insulina (1 mU·kg–1·min–1). Quando o nível da glicose chegar a 2,8 mmol/l, seja glucagon (1 mg) ou epinefrina (0,3 mg), em ordem
randomizada, foram administrados por via intramuscular e as respostas foram monitorizadas.
Resultados: As concentrações de insulina livre plasmática foram similares
nos dois estudos. Os níveis de glicose plasmática aumentaram em 1,7 ± 0,2
mmol/l (média ± DP) em 10 minutos e em 2,6 ± 0,2 mmol/l em 15 minutos
após aplicação de glucagon, e não foram significativamente aumentadas após
aplicação de epinefrina (P < 0,01). Os picos de concentração de glucagon
após aplicação de glucagon foram > 60 vezes maiores do que as concentrações basais. Após aplicação de epinefrina, os picos de epinefrina foram 20
vezes mais elevados do que as concentrações basais.
Conclusões: Epinefrina não parece ser um substituto adequado ao glucagon para o tratamento da hipoglicemia grave. A eficiência do glucagon
para reverter a hipoglicemia e seus efeitos adversos como a náusea e o
vomito são ligados às concentrações plasmáticas suprafisiológicas obtidas
com a dose padrão intra-muscular.
22 de maio de 2001
Lançamento de Lantus (insulina glargina) nos EUA e em 2002
no Brasil
Aventis anunciou o lançamento da insulina injetável Lantus (insulina glargina) nos EUA. Aprovada pela FDA (Food and Drug Administration) em
abril de 2000, Lantus é um análogo da insulina, permitindo uma concentração relativamente constante sobre 24 horas, ao contrario de outros tipos de
insulina, com ação mais curta, necessitando várias aplicações ao dia. O tratamento é indicado para ambos adultos e crianças portadores de diabetes do
tipo 1, e adultos portadores de diabetes do tipo 2 necessitando de uma insulina de longa ação para controlar a hiperglicemia.
Lantus era esperada pelo mercado em setembro de 2000, e foi finalmente
lançado em maio de 2001 nos EUA, após a aprovação de uma fábrica para o
mercado americano. Segundo Aventis do Brasil, Lantus está já registrado e
será disponível no mercado nacional no primeiro semestre de 2002.
22 de maio de 2001
Orlistat para o tratamento do diabetes do tipo 2
A FDA (Food and Drug Administration) concordou em revisar as indicações do orlistat (Xenical), que poderia receber uma indicação para o tratamento do diabetes do tipo 2. O objetivo do laboratório Roche é lançar o Xe-
172
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
nical como terapia complementar para a melhora do controle glicêmico em
pacientes diabéticos tipo 2 obesos ou com sobrepeso.
De acordo com a Roche, a indicação está baseada em dados mostrando
que os pacientes tratados com Xenical mais uma dieta levemente reduzida
em calorias perdem mais peso que os tratados com placebo mais dieta. O
grupo Xenical apresenta também uma diminuição maior da HbA1c e da glicose plasmática de jejum.
A Roche especulou que alguns dos efeitos favoráveis sobre o controle
glicêmico poderiam ser independentes da perda de peso. A diminuição da
glicose plasmática de jejum foi observada precocemente – duas semanas após
o início do tratamento – e, às vezes, antes que uma perda significativa de
peso ocorresse. Os pacientes tratados com Xenical podem reduzir as doses
dos outros medicamentos antidiabéticos a apresentam menos efeitos adversos gastrintestinais.
Xenical foi aprovado nos EUA para o tratamento da obesidade em abril de
1999, incluído a perda de peso de o manejo do peso. Xenical é também usado
para diminuir o risco de voltar de novo ao sobrepeso.
William T. Cefalu et al., American
Thoracic Society’s 97th International
Conference, San Francisco, California,
22 de maio de 2001
A insulina em pó seco inalada é promissora para o tratamento do
diabetes
7 de maio de 2001
Uma formulação de insulina para inalação parece controlar os níveis de
glicose sanguínea em pacientes diabéticos sem diminuir a função pulmonar,
segundo este estudo. O pó seco de insulina, desenhado para atingir profundamente os pulmões, poderia ajudar a diminuir o número de aplicações diárias de insulina, e também ser usado pelos portadores de diabetes do tipo 2, em
complemento dos tratamentos via oral.
O estudo incluiu 140 pacientes que participaram de um estudo sobre a
eficácia e segurança da insulina inalada. Este estudo de 24 meses de duração
avaliou os níveis da glicose plasmática, e concluiu que o tratamento controlou as taxas de glicose durante os dois anos. O estudo confirmou que a função pulmonar dos pacientes não foi afetada pelo tratamento.
Estudos anteriores sugerem que a eficácia da insulina inalada é comparável a da insulina injetável, e é tão eficaz ou até melhor do que os agentes
antidiabéticos orais.
Os pacientes portadores de diabetes tipo 1 ou 2 preferiram a insulina inalada, de acordo com o estudo, como já foi notada em estudos anteriores. Mas os
pacientes portadores de diabetes do tipo 2 podem ter medo de começar uma
terapia insulínica, apesar de que a glicose sanguínea não seja bem controlada
por dois ou mais agentes antidiabéticos orais. Se a insulina inalada é uma
alternativa aceitável, os pacientes poderiam iniciar o tratamento insulínico
mais cedo, com efeito de controlar melhor a glicemia e diminuir as complicações do olho, do rim ou do sistema nervoso.
O sistema de inalação de insulina AERx controla a dosagem com
precisão
Foi apresentado o novo sistema eletrônico de administração de insulina, o
AERx insulin Diabetes Management System (AERx iDMS), desenvolvido
por Novo Nordisk e Aradigm Corporation. Este aparelho, que tem o tamanho
e aparência de uma pequena câmera vídeo, ao contrario do sistema de administração de pó seco de insulina da Pfizer, produz uma dose padrão de aerosol
de insulina solúvel automaticamente administrada nos pulmões do paciente
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 03 (2001)
173
Continuação
em função de sua respiração. AERx, controlado por bateria e microprocessador, guia a inalação e libera automaticamente a dose quando o fluxo inspiratório é ótimo, para realizar a melhor libertação no pulmão. Um pacote de
insulina de uso único é colocado pelo paciente e a dose correta, em unidades
padrão de insulina, é visualizada em uma pequena tela. Quando o fluxo respiratório é adequado, um minúsculo pistão entrega a insulina através um arranjo de 400 buracos de 1 mícron de diâmetro. Este sistema faz que o sistema
produz um aerosol com partículas de 2 a 3 mícrons, o que é ideal para a
deposição nos pulmões. AERx controla assim a dose, o momento de libertação da droga e o volume inalado, segundo a empresa Aradigm. Dados sobre
horário e dosagem são registrados pelo sistema, o que pode ser um auxiliar
de complacência. Estudos de fase III vão começar ainda este ano.
Kenneth R. Pitzer et al, Diabetes Care
2001; 24:881-885, maio de 2001
Detecção da hipoglicemia com o Biographer GlucoWatch
Objetivo: Hipoglicemia é uma complicação aguda comum da terapia do
diabetes. O Biographer GlucoWatch fornece medições freqüentes e automáticas com alarma ajustável de nível baixo de glicose. Estudamos a performance do alarme do Biographer quando aparece uma hipoglicemia, definida
como glicose sanguínea ≤ 3,9 mmol/l.
Desenho da pesquisa e métodos: A análise foi baseada nas utilizações de
1091 Biographers em 4 estudos clínicos, que resultaram em 14.487 medições
(Biographer e glicose sanguínea).
Resultados: Os resultados mostram que quando o nível da glicose do alarme do Biographer é aumentado, aumenta o número de alertas positivos verdadeiros (o alarme toca e a glicose sanguínea é ≤ 3,9 mmol/l) e de alertas
positivos falsos (alarme toca mas a glicose sanguínea é > 3,9 mmol/l). Quando analisados como uma função de níveis variáveis de hipoglicemia, os resultados mostram que as curvas características do sistema são consistentes
como ferramenta muito útil de diagnóstico. Estabelecendo o nível de alerta
de 1,1 para 1,7 mmol/l a cima do nível de referência otimiza a troca entre
resultados positivos verdadeiros e falsos para cada usuário. Quando os mesmos dados de glicose sanguínea são analisados por sistemas atuais de monitorização (2/4 medições por dia), os resultados mostram que menos eventos
hipoglicêmicos são detectados do que com o Biographer.
Conclusão: Os resultados freqüentes e automáticos do Biographer permitem uma detecção mais eficiente da hipoglicemia do que os sistemas atualmente utilizados na prática médica.
Diabetes Clínica 03 (2001)
175
Produtos e novidades
Obesidade infantil: Guia prático para pais e profissionais de
saúde
O Dr. Nataniel Viuniski, pediatra (Caxias do Sul, Nova Petrópolis – RS),
especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria, membro do comitê de
ética da ABESO (Associação brasileira para o Estudo da Obesidade) está
lançando o livro “Obesidade infantil, Guia prático”. Este livro é dirigido aos
médicos (pediatras, clínicos, endocrinologistas), psicólogos, nutricionistas,
profissionais da atividade física, fisioterapeutas, assistentes sociais, e todo
profissional da saúde, que atue ou se interesse pelo fascinante universo que é
a obesidade na infância e adolescência. “Desejamos porém, ser tão didáticos,
claros e objetivos, que qualquer pai ou mãe, familiar, professor ou alguém
que conviva com um jovem obeso, possa entender as várias facetas desse
problema de saúde e, sem preconceito, ajudar essa pessoa a superar esse desafio”, explica o autor.
Sumário: Uma Autobiografia – Retrato de uma Criança Obesa; Requisitos
Para Quem Vai Tratar uma Criança Obesa; A Família do Obeso; Essa Criança
é Obesa? O Diagnóstico; A Fisiopatologia – Como Funciona a Obesidade;
Prevenindo a Obesidade – Trabalhando com Fatores de Risco; Vale a Pena
Tratar a Obesidade Infantil? As Complicações; A Criança e o Colesterol; Os
Sentimentos e a Comida; A Amamentação; A Obesidade na Adolescência;
Olho Vivo com os Transtornos Alimentares; E Fumar? Será que Emagrece?;
Quando Começar o Tratamento? O melhor momento; O Tratamento: Encarando o Desafio; Os Grupos de Crianças e Adolescentes Obesos.
Contato: Dr. Nataniel Viuniski, Tel: (54) 281 1767, E-mail: [email protected]
Biscoitos Wafer Light Lowçucar sem açúcar
Em parceria com a ANAD, a Lowçucar está lançando uma novidade, “o
Biscoito Wafer Light Lowçucar sem açúcar”, desenvolvido para consumidores que procuram um biscoito crocante e saboroso. O biscoito Wafer light
Lowçucar é apresentado em uma embalagem prática com 140g nos sabores
chocolate e morango sem açúcar, sem colesterol, sem sorbitol, manitol e lactitol, e possui redução de 20% das calorias e de 35% de gorduras. O Wafer
light Lowçucar pode ser consumido por diabéticos, pessoas que querem manter
a forma física e também para consumidores que procuram levar a vida mais
saudável e dentro de uma alimentação equilibrada sem o consumo de açúcar.
Informações: www.lowcucar.com.br
178
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 03 (2001)
Body Fat Monitor de Omron controla a gordura corporal
A perda de peso é sempre saudável mas deve acompanhar-se de uma diminuição da gordura corporal. Para avaliar a percentagem de gordura, Omron
está lançando um sistema bastante simples que mostra em alguns segundos a
composição de gordura do corpo, em percentagem e em kg. Para usar o sistema, basta ficar em pé e pegar o monitor com as duas mães, os braços bem
alongados, após ter informado o sistema de seu peso, altura, idade e genro.
Uma corrente elétrica de intensidade fraca vai atravessar o corpo (os laços do
monitor servem de elétrodos) e avaliar a composição tecidual do organismo,
em particular a composição em gordura. O resultado aparece na tela do monitor. Se você emagreceu de 6 kg e se a percentagem de gordura aumentou de
24% para 27%, há alguma coisa errada na sua dieta.
Magro
Normal
Sobrepeso
Obeso
Obeso mórbido
Percentagem de gordura corporal
Homem
< 10%
10% - 20%
20% - 25%
25% - 30%
> 30%
Mulher
< 2%
20% - 30%
30% - 35%
35% - 40%
> 40%
180
Diabetes Clínica 03 (2001)
Resumos de trabalhos e congressos
J. Plank et al, 36th Annual Meeting
of the EASD, Jerusalem, Israel,
17-21 de setembro de 2000
Estudo controlado da redução de peso usando a técnica do duplo
estímulo em diabetes do tipo 2
Introdução e objetivos: Em vários estudos de pacientes obesos, a redução
de peso é usada como o único estímulo para alcançar uma diminuição de
peso. Este estudo foi realizado para testar se a técnica do duplo estímulo
(primeiro estímulo: HbA1c, segundo estímulo: peso corporal) poderia melhorar o controle metabólico e manter uma perda de peso a longo prazo em
pacientes diabéticos do tipo 2 com sobrepeso.
Métodos: 36 pacientes diabéticos do tipo 2 com sobrepeso [média (DP)]
[idade 58 (11) anos, peso 88 (15) kg] receberam um programa de educação
básica sobre o diabetes do tipo 2 (nutrição, diminuição de peso, estratégias
sociais e psicológicas, e outros assuntos ligados ao diabetes), uma vez por
semana durante 4 semanas. Após randomização, o grupo tratado recebeu cada
mês outros conselhos nutricionais e estímulos verbais adicionais referentes à
redução do peso corporal ou diminuição da HbA1c, alternativamente. As
aulas foram realizadas por uma nutricionista clínica, especialmente treinada
em alteração do comportamento. O grupo controle foi treinado com o programa clássico sem nenhum tipo de estímulo adicional. O estudo durou um ano.
Resultados:
HbA1c [%]
Peso [kg]
Grupo tratado
mês 0
mês 12
8,6 (1,63)
7,7 (1,45)
88 (16,7)
82 (13,6)
Grupo controle
mês 0
mês 12
8,0 (1,53) 8,3 (1,48)
88 (13,2)
86 (11,7)
Valor de p
0,001
0,021
Conclusões: O estudo mostrou uma diminuição significativa de HbA1c e
do peso corporal no grupo tratado, quando o peso e a HbA1c são usados
alternativamente como estímulos. Este método pode aumentar significativamente a perda de peso sem uso de medicamentos anti-obesidade.
Jean-Louis Chiasson et al, Diabetes
Care 2001; 24:989-994, junho de 2001
O efeito sinérgico da associação de miglitol e metformina no
tratamento do diabetes do tipo 2
Objetivo: Investigar a eficácia e segurança da associação de miglitol e
metformina na melhora do controle glicêmico em pacientes não suficientemente controlados pela dieta.
Desenho da pesquisa e métodos: Estudo multicêntrico, duplo-cego, controlado por placebo, na qual 324 pacientes portadores de diabetes tipo 2 foram randomizados, após um período de 8 semanas de observação, para rece-
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
181
ber placebo, miglitol ou metformina em tratamento único, ou uma associação
de miglitol e metformina durante 36 semanas. Miglitol (100 mg) foi administrado 3 vezes/dia e metformina (500 mg) três vezes/dia. O critério de eficácia
principal foi a alteração de HbA1c no final do estudo. Os outros fatores incluíram as alterações da glicose e da insulina plasmática de jejum e pósprandial, os níveis dos triglicérides plasmáticos e a velocidade da resposta.
Resultados: Um total de 318 pacientes foram validados para a análise.
Uma diminuição de 1,78% da HbA1c em relação com o placebo foi observada com a associação de miglitol e metformina, significativamente diferente
da diminuição obtida com a metformina em tratamento único (-1,25%; P =
0,002). A associação resultou também em melhor controle metabólico do
que metformina em tratamento único considerando a glicose plasmática de
jejum (-44.8 vs. -20.4 mg/dl; P = 0.0025), a glicose pós-prandial 2h (-59.0 vs.
–18.0 mg/dl; P = 0.0001), e a taxa de resposta (70.6 vs. 45.52%; P = 0.0014).
Todos os tratamentos foram bem tolerados.
Conclusões: Em pacientes diabéticos do tipo 2, a associação de miglitol e
metformina resulta em um melhor controle glicêmico do que a metformina em monoterapia.
Juan José Gagliardino et al,
Diabetes Care 2001; 24:1001-1007,
junho de 2001
Um programa educacional para os portadores de diabetes do
tipo 2. Estudo latino-americano de implantação (Programa de
Educación de Diabéticos No Insulinodependientes en América
Latina - PEDNID-LA)
Objetivo: Implantar um programa educacional em 10 paises latino-americanos e avaliar seu efeito sobre os dados clínicos, laboratoriais, bioquímicos,
terapêuticos bem como sobre o custo econômico do diabetes.
Desenho da pesquisa e métodos: Educadores de cada pais foram treinados
para implantar o modelo educacional. A população de pacientes incluiu 446
indivíduos portadores de diabetes do tipo 2; Todos os pacientes tinham idade
inferior a 65 anos, não precisavam insulina, e não apresentavam complicações graves do diabetes ou doenças responsáveis de limitações, e nunca participaram em programas educacionais de diabetes. Os dados clínicos e terapêuticos e o custo do tratamento farmacológico foram coletados 6 meses
antes a inclusão no programa educacional, na entrada, e 4, 8 e 12 meses após
o início do programa.
Resultados: Após um ano, todos os parâmetros melhoraram significativamente (P < 0,001): A glicose plasmática de jejum (média ± DP) 10,6 ± 3,5 vs.
8,7 ± 3,0 mmol/l; HbA1c 9,0 ± 2,0 vs. 7,8 ± 1,6%; peso 84,6 ± 14,7 vs. 81,2 ±
15,2 kg; pressão sanguínea sistólica 149,6 ± 33,6 vs. 142,9 ± 18,8 mmHg;
colesterol total 6,1 ± 1,1 vs. 5,4 ± 1,0 mmol/l; e triglicérides 2,7 ± 1,8 vs. 2,1
± 1,2 mmol/l. Após 12 meses, a diminuição da farmacoterapia exigida para o
controle do diabetes, da hipertensão, da hiperlipidemia representava uma diminuição de 62% do custo anual do tratamento (US$ 107.939,99 vs 41.106,30).
Após dedução de custo adicional do monitoramento da glicosúria (US$
30.604,00), a diminuição anual do custo se estabeleceu em 34%.
Conclusões: Os resultados benéficos deste modelo educacional, implantado em 10 paises latino-americanos, reforçam o valor da educação do paciente como parte essencial da cura do diabetes. Eles sugerem também que
uma perspectiva educacional, promovendo hábitos de vida saudáveis e responsabilidade do paciente é uma estratégia eficiente, tendo o potencial de
diminuir o desenvolvimento de complicações relacionadas com o diabetes
bem como os custos sócio-econômicos da doença.
182
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Yuichiro Nishida et al, Diabetes Care
2001; 24:1008-1013, junho de 2001
Efeito do exercício de intensidade moderada sobre a glicose em
homens saudáveis
Objetivo: Observar se a atividade física leve melhora a eficácia da glicose
(SG), ou capacidade da hiperglicemia para colocar a glicose a disposição da
insulina basal, em homens saudáveis.
Desenho da pesquisa e métodos: Oito homens saudáveis (idade 18-25 anos),
executaram treinamento em bicicleta ergonomêtrica na intensidade do limiar
do lactato (LL) 60 minutos por dia, 5 dias por semana durante 6 semanas. Um
teste de tolerância endovenosa com insulina modificada foi realizado no início, às 16h e uma semana após a ultima sessão de exercício.
Resultados: Após o exercício, VO2max e VO2 a LT aumentaram respectivamente de 5 e 34% (P < 0,05). O exercício melhora SG medida 16h após a
última sessão de treino, de 0,018 ± 0,002 para 0,024 ± 0,001 min-1 (P < 0,05).
A SG elevada após exercício é mantida durante uma semana após o treinamento (0,023 ± 0,002 min-1, P = 0,09). A sensibilidade à insulina (SI) medida
16 h após a última sessão de treino aumentou significativamente (treino préexercício 13,9 ± 2,2; 16 h, 18,3 ± 2,4, x10-5 · min-1 · pmol/l-1, P < 0,05) e ficou
elevada ainda uma semana após o fim do período de exercício (18,6 ± 2,2,
x10-5 · min-1 · pmol/l-1, P < 0,05).
Conclusões: O exercício a LL melhora SG em homens saudáveis sem alteração na composição corporal. Melhorar não somente SG mas também SI
através do exercício moderado é considerado um método eficiente para
prevenir a intolerância à glicose.
Ryan J. Anderson et al, Diabetes Care
2001; 24:1069-1078, junho de 2001
Prevalência da depressão comórbida em adultos portadores de
diabetes – Meta-análise
Objetivo: Avaliar o odds e a prevalência da depressão clinicamente significativa em adultos portadores de diabetes do tipo 1 ou 2. A depressão está associada à hiperglicemia e ao risco aumentado de complicações diabéticas; Cura
da depressão é associada à melhora do controle glicêmico. Uma estimação
mais precisa da prevalência da depressão do que a disponível hoje é necessária
para avaliar o impacto potencial do manejo da depressão em diabetes.
Desenho da pesquisa e métodos: As referências dos bancos de dados de
Medline e Psycinfo foram usadas para identificar os estudos que reportaram
a prevalência da depressão no diabetes. A prevalência foi calculada como
média agregada ponderada pelo número combinado de indivíduos dos estudos tomados em conta. Usamos as estatísticas χ2 e odds ratios para avaliar a
freqüência e o quadro clínico da depressão como uma função do tipo de diabetes, sexo, método de avaliação da depressão e desenho do estudo.
Resultados: 42 estudos foram identificados, das quais 20 incluíram um grupo de controle não diabético. Nos estudos controlados, o odds da depressão no
grupo diabético era duas vezes o do grupo controle não diabético (odds ratio =
2,0, IC 95% 1,8–2,2) e não apresentava alteração em função do tipo de diabetes, sexo, método de avaliação da depressão e desenho do estudo. A prevalência da depressão comórbida era significativamente mais elevada em mulheres
diabéticas (28%), do que em homens diabéticos (18%), em estudos não controlados (30%) do que em estudos controlados (21%), em amostras de clínicas
(32%) do que em comunidades (20%), e quando avaliada por questionários
personalizados (31%) do que em entrevistas padrões de diagnóstico (11%).
Conclusões: O diabetes duplica o odds da depressão comórbida. As estimativas de prevalência são afetadas por vários fatores clínicos e metodológicos que não afetam a estabilidade dos odds ratios.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 03 (2001)
M.T.C.G. Torquato, R.M. Montenegro,
L.A.L. Viana, R.A.H.G. Souza, C.M.
Lanna, J.C.B. Lucas, C.B. Durin, M.C.
Foss, Ribeirão Preto- SP, 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, México, 5 a 10
de novembro de 2000
Yoshinori Miyazaki et al, Diabetes Care
2001;24:710-719, abril de 2001
183
Prevalência do diabetes mellitus, diminuição da tolerância à
glicose e fatores de risco cardiovascular em uma população
urbana adulta de Ribeirão Preto, São Paulo
Este estudo foi desenhado para determinar a prevalência do diabetes mellitus (DM), diminuição da tolerância à glicose e fatores de risco cardiovascular na população adulta e urbana de Ribeirão Preto. Empregamos uma
amostra randomizada de 1473 indivíduos com idade entre 30 e 69 anos. Os
indivíduos foram avaliados pelas concentrações da glicose capilar de jejum.
Todos os indivíduos positivos (glicose > 5,6 mM), e cada sexto indivíduo
negativo receberam um teste OGTT 75g e foram classificados como portador
de diabetes, intolerância à glicose ou normais, de acordo com as recomendações da OMS. As taxas finais foram 12,1% e 7,7% para diabetes e intolerância à glicose, respectivamente. Homens (12,1 e 7,9%) e mulheres (12,0 e
7,3%) apresentam taxas similares de diabetes e intolerância à glicose. Níveis
similares foram também observados em brancos (11,6%) e não-brancos
(13,3%). A prevalência do diabetes aumentou de 3,3% no grupo 30-39 anos
para 7,1% no grupo 40-49 anos, 15,2% no grupo 50-59 anos e 23,5% no
grupo 60-69 anos. O histórico familiar de diabetes foi associado com um
aumento duplo na prevalência da doença (16,4% vs. 8,0%), e o diabetes é
mais freqüente nas classes menos educadas. O diabetes não diagnosticado
representa 25% da prevalência total. Obesidade (IMC > 30) foi observada em
42,5% dos indivíduos com DM e 37,7% dos indivíduos com intolerância à
glicose, em comparação com os 22,1% da amostra total. Pressão sanguínea
elevada (> 140/90 mmHg) foi verificada em 55,0% dos diabéticos, 42,3% da
intolerância à glicose e 32,0% da amostra total. Níveis sanguíneos elevados
de colesterol total (> 200 mg/dl) foram também mais freqüentes em diabéticos (41,2%). Em conclusão, a prevalência do diabetes e da intolerância à
glicose na população urbana adulta desta cidade é elevada, associada à freqüência alta de fatores de risco de doença cardiovascular.
Melhora do controle glicêmico e da sensibilidade à insulina em
pacientes diabéticos tipo 2 tratados por pioglitazona
Objetivo: Observar os efeitos da pioglitazona sobre o metabolismo da glicose e dos lípides em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Desenho da pesquisa e métodos: 23 pacientes diabéticos (idade 30–70
anos, IMC < 36 kg/m2), tratados por dose estável de sulfoniluréias foram
randomizados para receber placebo (n = 11) ou pioglitazona (45 mg/dia) (n =
12) durante 16 semanas. Antes e após 16 semanas de tratamento, todos os
pacientes receberam um teste OGTT 75g. A sensibilidade à insulina hepática
e periférica foi medida por um clamp euglicêmico em duas etapas (40 e 160
mU · min-1 · m–2). HbA1c foi medida cada mês durante o período do estudo.
Resultados: Após 16 semanas de tratamento com pioglitazona, a glicose
plasmática de jejum (184 ± 15 to 135 ± 11 mg/dl, P < 0,01), a glicose plasmática média durante OGTT (293 ± 12 to 225 ± 14 mg/dl, P < 0,01), e HbA1c
(8,9 ± 0,3 to 7,2 ± 0,5%, P < 0,01) diminuíram significativamente sem alterações nas concentrações da insulina/C-peptídeo de jejum ou estimulado por
glicose. Os ácidos graxos plasmáticos livres (647 ± 39 to 478 ± 49 µEq/l, P <
0,01) e os ácidos graxos plasmáticos durante OGTT (485 ± 30 to 347 ± 33
µEq/l, P < 0,01) diminuíram significativamente após o tratamento por pioglitazona. Antes e após o tratamento por pioglitazona, a produção de glicose
endógena e a glicose plasmática de jejum foram fortemente correlatas (r =
184
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
0,67, P < 0,01). A glicose endógena diminuiu significativamente durante a
primeira etapa do clamp insulínico após tratamento por pioglitazona (P <
0,05), e a glicose não-oxidativa e estimulada por glicose durante a segunda
etapa do clamp aumentou (P < 0,01). A alteração na glicose plasmática de
jejum era ligada à alteração na glicose endógena basal, à glicose endógena
durante a primeira etapa do clamp, e à glicose total durante a segunda etapa
do clamp. A alteração da concentração da glicose plasmática média durante
OGTT era significativamente relacionada à alteração da glicose total do corpo durante a segunda etapa do clamp.
Conclusões: Estes resultados sugerem que o tratamento com pioglitazona
em pacientes portadores de diabetes do tipo 2 diminui os níveis da glicose
plasmática de jejum e pós-prandial por aumento da sensibilidade à insulina dos tecidos hepáticos e periféricos (músculo).
Silmara A.O. Leite, Paulo A.
Bracarense Costa, Clovis Guse,
Janislei G. Dorociaki, Rosangela
Teodorovicz,, Jucelma S. Martinatto,
Marines C. Silveira, Edgard A.
Niclewicz, Centro de Diabetes,
Hospital Nossa Senhora das Graças,
Universidade Federal do Parana,
Curitiba – PR, 17th International
Diabetes Federation Congress,
Mexico City, México, 5 a 10 de
novembro de 2000
Marcos A. Tambascia, Bruno Geloneze,
Sylka O. Rodovalho, Jose C. Pareja,
Daniela M. Franco, Enrico M. Repetto.
UNICAMP, Campinas - SP, 17th
International Diabetes Federation
Congress, Mexico City, México, 5 a 10
de novembro de 2000
Avaliação do impacto do Staged Diabetes Management em um
sistema de saúde privado em Curitiba
Este estudo foi realizado para avaliar o impacto do Staged Diabetes Management (SDM) na melhora do controle glicêmico, perfil lipídico e pressão
sanguínea e para avaliar a satisfação do paciente com este método. Desde
1998, Staged Diabetes Management, guia prático desenvolvido pelo International Diabetes Center (Minneapolis, EUA), foi utilizado como modelo
para o treinamento da equipe e a prática clínica no Hospital Nossa Senhora
das Graças de Curitiba. A equipe era composta de endocrinologistas, nutricionistas, enfermeiras e assistente social. Documentos foram entregues a cada
membro da equipe para preencher os resultados dos 11 medições de qualidade de cuidados recomendados pela American Diabetes Association. 78 pacientes completaram um ano de acompanhamento. 27 pacientes era portadores
de diabetes do tipo 1 e 51 eram portadores de diabetes do tipo 2; 13 homens
e 65 mulheres, idade média 51,7 +1,1. A duração média do diabetes era 8,7
anos (1-28 anos) e IMC = 29,8 ± 5. Após um ano, HbA1c diminuiu de 8,06%
± 2,25 no início para 7,49% ± 2,0 (p = 0,045) sem alteração significativa no
IMC. O perfil lipídico foi normal e não apresentou alterações. Hipotireoidismo foi diagnosticado em 14,3% dos pacientes. A microalbuminúria foi maior
do que 20 mcg/min em 7 pacientes. A pressão sanguínea foi >135/85 em
72% dos pacientes no início e, após um ano, 66% dos pacientes tinham uma
pressão >135/85. Os pacientes foram contatados por telefone e 80% deles
declararam ser satisfeitos pelo modelo SDM. Nossos resultados são importantes para mostrar que a qualidade em cuidados para diabéticos e melhora
do controle glicêmico podem ser atingidos em um sistema de saúde privado,
com treinamento adequado e uso de profissionais de saúde qualificados.
A disfunção da célula β é o principal fator para determinar a
intolerância à glicose em pacientes resistentes à insulina
A patogênese do diabetes mellitus do tipo 2 envolve ambas a resistência à
insulina e a deficiência de secreção. Alguns pacientes com grau elevado de
resistência à insulina, como visto na obesidade, não mostram intolerância à
glicose porque têm a capacidade de secretar insulina e desenvolver uma hiperinsulinemia compensatória.
Para estudar a relação da resistência à insulina e a secreção de insulina,
utilizamos o método HOMA (Homeostasis Model Assessment) com 2 esco-
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 03 (2001)
Continuação
185
res diferentes para resistência à insulina (HOMA-IR) e função da célula β
(Homa-β). Estudamos 347 pacientes de Campinas classificados por IMC (37
normais, 69 sobrepeso, 142 obesos e 99 obesos severos) e por tolerância à
glicose usando os critérios ADA 1997 (222 normais, 46 com tolerância à
glicose diminuída e 79 diabetes mellitus do tipo 2). A tabela mostra nossos
resultados.
<25
HOMA-IR
HOMA-β
Normal (n)
IGT (n)
DM2 (n)
Normal
IGT
DM2
25-30
IMC (kg/m2)
30-40
2,8±0,9 (17) 3,7±2,1 (43) 6,4±4,6(101)
4,7±1,5 (7) 6,2±3,6 (12)
8,5±4,0(10)
6,9±4,3 (13) 9,4±6,4 (14) 12,3 ±12,7(31)
235,5±85,5 279,3±145,6 535,7±801,6
124,1±9,8
159,1±66,3
234,0±144,5
85,8±54,1 156,2±211,3 182,5±179,7
>40
11,0±6,9 (61)
11,8±10,0 (17)
24,4±17,0 (21)
654,4±328,8
414,3±275,0
331,8±329,7
Podemos concluir que paralelamente ao aumento do peso corporal existe
um aumento do HOMA-IR observado em todos as categorias de tolerância à
glicose (r = 0,78). HOMA-β aumenta significativamente com o IMC. Existe
uma HOMA-β diminuída e HOMA-IR elevada na categorias de intolerância
à glicose, em comparação com os indivíduos normais com o mesmo IMC. A
capacidade de secreção da célula β determina a ocorrência ou não do diabetes do tipo 2.
Fraige Fo F/ Diabetes Clínica 03 (2001) 187~193
187
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 02 (2001) 187~193
ATUALIZAÇÃO
O tratamento do diabetes mellitus do tipo 2
Fadlo Fraige Filho*
*Professor Titular de Endocrinologia da Faculdade de Medicina do ABC, Doutor em medicina pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, Chefe
do Serviço de Endocrinologia do Hospital Beneficência Portuguesa de São Paulo, Membro da Comissão do Plano de Reorganização da Atenção ao Diabetes
Mellitus e H.A do Ministério da Saúde, Delegado Executivo no Brasil da IDF (International Diabetes Federation) – SACA (South and Central América)
I - Tratamento não medicamentoso
O tratamento do DM tipo 2 pode ser não medicamentoso que compreende:
1. Dieta
2. Exercícios
3. Educação
1 - Dieta
É um ponto importante no contexto do tratamento,
visto que os intolerantes à glicose ou mesmo o diabetes
em sua forma inicial com discretas elevações das glicemias podem ser controlados e os parâmetros glicêmicos
revertidos aos valores normais, apenas com administração de uma dieta adequada.
De maneira geral, considerando-se que os diabéticos
tipo 2 são indivíduos obesos, a dieta deverá ser hipocalórica, com um mínimo de 1200 kcal/dia para mulheres
e 1500 kcal/dia para homens, sem açúcar e congêneres,
com teor reduzido de gorduras e carboidratos, rapidamente absorvidos. Porém, em cada caso a dieta deverá
ser adaptada às necessidades metabólicas e nutricionais
do paciente (exemplo: atletas, gestantes) e quando associada a outras doenças como hipertensão, deverá ser hipossódica, hiperuricemia, deverá ser hipouricêmica,
doenças gastrintestinais, etc.
A adequação da dieta aos hábitos familiares, raciais,
bem como de acordo com a situação econômica do paciente, melhora a aderência à dieta e ao tratamento.
A dieta deverá conter todos os nutrientes, assim, recomenda-se em torno de 50 % de carboidratos, 30% ou
menos de gorduras e 10 a 20% de proteínas, do total das
calorias necessárias diárias. Observa-se redução das proteínas, no máximo a 10% para pacientes com nefropatia
diabética instalada.
A dieta, dentro do possível, deverá ser constituída das
três refeições principais, seguidas de três lanches, nos
intervalos de manhã, tarde e noite e prover quantidades
abundantes de vegetais e frutas, o suficiente para o suprimento de fibras, vitaminas e sais minerais.
Todo o alimento que possui o equivalente em sua forma integral, deverá ser prescrito (arroz, trigo, aveia), pois
sabemos, pelos novos conceitos, que o teor de carboidrato de um alimento não será aquele que irá aumentar a
glicemia, mas sim a velocidade com que o organismo
irá digeri-lo e absorvê-lo.
Assim, um carboidrato, quando ingerido com fibras
vegetais, quer na sua forma natural ou misturado com
outros alimentos ricos em fibras, terá sua digestão e absorção retardadas.
Estudos recentes têm demonstrado que esta absorção
e os índices glicêmicos podem também variar de acordo
com a forma de preparo deste alimento. Assim, arroz
Endereço para correspondência: Rua Maestro Cardim, 889, 01323-001 São Paulo SP, Tel: (11)288-0054
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Fraige Fo F/ Diabetes Clínica 03 (2001) 187~193
branco recém preparado e purê de batatas recém cozidas, elevarão muito mais a glicemia do que o arroz e
batata resfriados e depois preparados.
Esses novos conceitos deverão modificar as prescrições e as dietas dos diabéticos.
Existem hoje recomendações da ADA (American
Diabetes Association) liberando pequenas quantidades
de açúcar para pacientes muito bem controlados, desde
que façam parte da ingestão total de carboidratos. Em
nossa opinião uma liberação perigosa, visto que é difícil
o entendimento de quantidades moderadas e nos pacientes que fazem monitoração de glicemia pós-prandial,
a ingestão de açúcar e/ou doces, sempre é seguida de
fortes hiperglicemias.
Temos observado nos últimos dois anos uma verdadeira revolução no “ataque” às hiperglicemias pós-prandiais, pois segundo trabalhos recentes, estão correlacionadas com as complicações tardias do diabetes, principalmente doenças cardiovasculares arterioscleróticas [4].
Ultimamente um verdadeiro arsenal terapêutico tem
sido desenvolvido para o controle das hiperglicemias pósprandiais, porém a nosso ver a melhor arma é a correção
de sua causa, que é a dieta inadequada, daí nossa posição mais clássica em não permitir o uso de açúcar e, em
pequenas quantidades os carboidratos rapidamente absorvidos, usando os conceitos já descritos para diminuir
o índice glicêmico.
Bebidas alcoólicas: Para aqueles em que a bebida
alcoólica faz parte de seu hábito alimentar, deverão saber que:
Pode causar hipoglicemia quando ingerida em períodos de jejum, risco este aumentado quando se toma insulina e sulfoniluréias.
Não deverá conter açúcar em sua composição.
Dar preferência aos destilados, evitando as fermentadas.
Não deverá ser ingerida por pacientes com hipertrigliceridemias, obesos ou em mau controle metabólico [5].
Não ingerir depois de exercício intenso.
Não beber sozinho.
Alimentos dietéticos: A confusão entre alimentos diet
e light por parte dos pacientes e dos próprios profissionais médicos tem justificativa frente à uma legislação
complexa e dúbia.
O desconhecimento da legislação por parte de alguns fabricantes, aliado às dificuldades de fiscalização,
gerou confusões iniciais que aos poucos têm sido resolvidas. Os alimentos dietéticos são aqueles para o sabor
doce, que não tem açúcar e os light, às vezes não têm
açúcar (como o caso de um refrigerante) ou podem conter açúcar até 45% do teor de um produto normal. Assim sendo, é possível, sem observar atentamente a rotulagem, que uma parcela de pacientes esteja ingerindo
açúcar, quando adquire alimentos light.
Outro aspecto é o teor calórico de alguns alimentos diet, que embora isentos de açúcar, têm alto teor de
gordura, como os chocolates e sorvetes, ou alto teor de
carboidratos como os alimentos com glúten, pão, biscoito e macarrão, cuja utilização na alimentação deve
ser em quantidades vigiadas e moderadas.
Adoçantes artificiais: todos os adoçantes comercializados são de inteira segurança e suas diferentes composições deverão ser testadas de acordo com o paladar
do consumidor. Observe que aqueles a base de frutose,
não são indicados quando se quer uma redução de peso,
pois têm valor calórico igual ao da sacarose.
2 - Exercícios
Benefícios:
· Ajuda a manter baixos os níveis de glicemia, durante e depois do exercício.
· Pode melhorar o controle glicêmico a longo prazo
(verificado pela redução de hemoglobina glicosilada).
· Melhora a sensibilidade à insulina por aumento direto dos transportadores de glicose – GLUT4 – podendo
diminuir as quantidades de hipoglicemiantes orais ou
mesmo de insulina.
· Melhora o condicionamento cardiovascular.
· Reduz fatores de risco cardiovasculares, por diminuição da pressão arterial e dos lípides.
· Quando combinada com dieta hipocalórica, auxilia
na redução de peso através da perda de gorduras, preservando a massa muscular.
· Melhora o bem estar e qualidade de vida.
· Favorece a sociabilidade.
Precauções:
· Inspecionar os pés antes e depois dos exercícios.
· Usar calçado adequado para cada tipo de atividade.
· Pode causar hipoglicemia quando realizado no pico
da insulina, devendo portanto ser adequado à alimentação e à terapêutica medicamentosa.
· Medir o nível de glicemia, antes e durante o exercício, principalmente se for intenso, já que o exercício pode
baixar a glicemia entre 12 a 24 horas após sua prática.
· Portar alimentação ou bebida que contenha glicose.
· Exercitar-se preferencialmente com um companheiro, que saiba reconhecer uma hipoglicemia.
· Não se exercitar em períodos de mau controle metabólico.
· Não fazer exercícios em vigência de complicações
presentes e ativas (retinopatia proliferativa, nefropatia e
outras) devendo dar preferência ao simples caminhar.
· Parar o exercício se algum dos seguintes sinais ocorrer:
Cefaléia ou tontura.
189
Fraige Fo F/ Diabetes Clínica 03 (2001) 187~193
Dor ou desconforto torácico.
Náuseas.
Sensação de desmaio [6].
3 - Educação
O fato da doença ser metabólica e com pouca expressão clínica, faz com que uma boa parte dos pacientes
não dêem importância e até mesmo negligenciem sua
doença.
É difícil convencer os pacientes de algo que não vêem
ou não sentem.
Consideramos o diabetes como principal doença em
que a educação é importante, levando informação, orientações e alertas, aos seus portadores.
Estudos comparativos de populações de pacientes não
educados com aqueles que tiveram um processo educativo, mostram que estes têm grandes benefícios como:
Melhor controle da doença.
Menor índice de hospitalização.
Menor índice de complicações tardias.
Menor índice de faltas ao trabalho, licenças médicas
e até aposentadoria precoce.
Menor ônus financeiro pessoal e de plano de saúde
ou governo.
Melhor expectativa de qualidade de vida.
Educar é transferir conhecimentos e através destes,
convencer os pacientes a cumprirem suas dietas, exercícios e medicamentos.
Sem dúvida alguma, uma consulta médica não permite a extensão de tempo para a educação.
Os órgãos públicos bem como a medicina privada e
os seguros de saúde, não reconhecem esta importante
função - de educador - do ponto de vista funcional e
econômico.
Assim, quem faz educação neste país, o faz de forma
filantrópica como os programas desenvolvidos na ANAD
(Associação Nacional de Assistência ao Diabético) e
outros centros.
Educar é também conseguir a mudança de estilo de
vida pois como já foi dito anteriormente, a maioria dos
diabéticos, por ocasião dos diagnósticos e mesmo depois, na evolução de sua doença, tem hábitos arraigados
que precisam ser corrigidos, propiciando a orientação
para habilidades de:
Combate ao sedentarismo com a prática regular de
exercícios.
Que venham auxiliar na suspensão do tabagismo.
Corrigir excesso de bebidas alcoólicas inadequadas.
Que venham incentivar a prática de automonitorização e auto-aplicação de insulina.
Conhecimento para interagir entre as glicemias capilares e sua medicação.
Cuidados com os pés, de higiene, reconhecimento das
complicações que podem levar risco aos pés, e uso de
calçados adequados.
Como vemos o educador faz um elo de conexão entre
o profissional médico e o paciente, visto que o tempo
destinado a uma consulta, no sistema público e conveniado no Brasil, é muito curto para atividades educativas.
II - Tratamento medicamentoso
Deve ser instituído conjuntamente com a dieta e exercícios, se estes últimos não terem tido sucesso no controle glicêmico, ou quando a doença já se manifesta com
altos índices glicêmicos.
1 - Antidiabéticos orais
Podem ser classificados como:
Secretores de insulina de ação prolongada: sulfoniluréias (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Glicazida, Glimepirida)
Secretores de insulina de ação rápida: Glinidas (Repaglinida, Nateglinida)
Sensibilizadores da insulina: Metformina; Glitazonas
(Rosiglitazona, Pioglitazona)
Inibidores da α-Glicosidase: Acarbose; Miglitol
Uma breve descrição das propriedades destes fármacos nos dará conhecimento de como e quando prescrevêlos, adaptando-os e adequando-os a cada paciente [5-7].
1- Secretores de insulina
1.a - De ação prolongada - Sulfoniluréias (Clorpropamida, Glibenclamida, Glipizida, Glimepirida, Glicazida): estimulam a secreção de insulina ligando-se a receptor nas células beta do pâncreas.
25% dos pacientes podem se controlar com estes fármacos com monoterapia e 60 a 75% necessitarão de terapia combinada para um bom controle glicêmico.
Podem aumentar o peso devido a hiperinsulinemia, o
que é indesejável no controle global do portador de diabetes. O estudo UKPDS mostrou associação das Sulfoniluréias com a hipertensão arterial e não demonstrou
redução significativa de retinopatias e mortalidade cardiovascular [3] mesmo em tratamento intensivo.
As sulfoniluréias são os fármacos de primeira escolha quando iniciamos o tratamento do diabético tipo 2,
não obeso.
A clorpropamida que tem ação muito prolongada
(meia vida igual a 33 horas), não é recomendada para
pacientes acima de 60 anos devido a um maior risco de
episódios de hipoglicemia.
Considerada sua excreção renal, as sulfoniluréias são
contra-indicadas em presença de insuficiência renal,
ocasião em que devem ser substituídas pela insulinote-
190
Fraige Fo F/ Diabetes Clínica 03 (2001) 187~193
rapia. Outra característica é a perda de seu efeito ao longo do tempo do diabetes, caracterizando a falência terapêutica secundária, quando deverá ser indicada a insulinoterapia.
1.b - De ação rápida: Deste grupo recém lançado no
Brasil, designados de glinidas, temos a repaglinida e a
nateglinida.
Agem no pool intracelular da insulina de secreção rápida, em receptores das células b, diferente das sulfoniluréias, promovendo pico de ação em torno de uma a duas
horas, por isso mesmo indicadas no controle das hiperglicemias pós-prandiais, um novo enfoque no tratamento do
diabetes, após recentes trabalhos publicados que demonstram correlação entre as glicemias pós-prandiais com enfarte do miocárdio e não as glicemias de jejum [4].
Se as complicações são dependentes das hiperglicemias estas atingem seus maiores níveis após alimentação copiosa e rica em carboidratos. Assim, as glinidas
têm papel importante nesta modalidade terapêutica, principalmente quando associadas à metformina, com potencialização do efeito terapêutico.
Considerando-se que são absorvidas e eliminadas rapidamente e pelo seu perfil rápido de ação, devem ser
administradas imediatamente antes das refeições, conferindo um perfil terapêutico com menos ricos hipoglicêmicos, conveniente no tratamento diabéticos idosos
ou portadores de alguma forma de doença neurológica,
principalmente em seqüelas de acidente vascular cerebral isquêmico.
Também por não terem uma ação secretagoga de insulina prolongada, podem se adequar à melhor flexibilidade de horários de refeições tão necessários nos dias
de hoje, em que o tempo e horário das refeições são imprevisíveis em função de trabalho. Assim, só serão administradas se ocorrer a refeição, por isso menor risco
de hipoglicemias [10].
2 - Sensibilizadores de insulina
2.a Metformina: Constitui o medicamento de primeira escolha de pacientes diabéticos obesos, pois além de
sua ação hipoglicemiante, tem efeito anoréxico produzindo perda de peso concomitante, altamente benéfica
para a melhoria das condições clínicas e metabólicas
destes pacientes.
Seu principal mecanismo de ação é a diminuição da
produção hepática de glicose que está aumentada.
A metformina quando associada a fármacos secretagogos de insulina tem seu efeito hipoglicemiante potencializado.
O UKPDS [8] demonstrou que a metformina foi o
único medicamento que diminuiu significativamente as
complicações cardiovasculares e conseqüentemente, os
índices de mortalidade.
É contra indicada em pacientes em insuficiência re-
nal, hepática, respiratória, cardíaca ou coronariana, alcoolismo, em surto infeccioso e na idade avançada.
Tem efeito colaterais tais como: Desconforto abdominal, gastrite, diarréia, que melhoram com a suspensão da droga. A acidose láctica mencionada em raros
pacientes é praticamente inexistente quando se observa
suas contra indicações.
2.b Glitazonas: Esta classe de fármacos, também designados de tiazolidinedionas tem dois representantes
lançados recentemente no Brasil que são a rosiglitazona, e a pioglitazona que têm perfis bioquímicos semelhantes.
Estes são os verdadeiros fármacos sensibilizadores
de insulina, visto que seu mecanismo de ação diminui a
resistência à insulina, que é o foco principal da etiologia
do Diabetes Mellitus tipo 2.
Além de melhorarem a interação da insulina e seus
receptores periféricos, principalmente a nível de tecido
muscular hepático e adiposo, têm ação sui generis através da ativação dos receptores nucleares PPARg – receptor ativado do proliferador de peroxisomas gama –
que aumenta a transcrição de genes, cujo efeito é o aumento dos transportadores de membrana de glicose –
GLUT4 – intracelulares, cujo efeito final será a de maior captação celular da glicose, por isso produzindo seu
efeito hipoglicêmico [11].
Têm ação importante na redução da hipertrigliceridemia, muito freqüente nos diabéticos tipo 2. O efeito
colateral que é o aumento discreto de peso quando usado em associações com insulinas ou sulfoniluréias nos
pacientes que não cumprem programa de dieta estabelecido.
Podem ocorrer também edemas discretos, fato este
que deve ser levado em consideração em pacientes diabéticos hipertensos e/ou cardiopatas com tendência a
retenção hídrica.
Como este fármaco é de metabolização hepática é
recomendável que no primeiro ano de tratamento se investiguem as enzimas hepáticas a cada dois meses conforme recomendação do FDA (Food and Drug Administration) endossada pela Agência de Vigilância Sanitária do Ministério da Saúde
Por isso mesmo, estes medicamentos são contra-indicados em hepatopatias ativas, e a meu ver nas seqüelas de doenças hepáticas graves.
Sua principal indicação em nossa experiência, é em
pacientes tipo 2 que não conseguem um bom controle
com os medicamentos secretores de insulina, após sua
associação com metformina. Nesta situação de início de
falência secundária à aqueles fármacos, introduz-se as
glitazonas que poderão melhorar o controle antes do início da insulinoterapia.
Aqueles pacientes que já em falência secundaria definida e em uso concomitante de insulinas poderemos,
191
Fraige Fo F/ Diabetes Clínica 03 (2001) 187~193
ao introduzir as glitazonas, reduzir as doses de insulina
ou mesmo substituí-las, se usadas em pequenas doses.
Esta redução ou mesmo substituição é benéfica, visto
que por vezes a insulinoterapia provoca aumento de peso,
o que é indesejado.10
Por se tratar da única terapêutica genética tem seu
efeito maior após três a quatro semanas do inicio de seu
tratamento, e também esse efeito potencializado quando do uso concomitante com a metformina.
3- Inibidores da a-glicosidase
Este grupo tem dois representantes (Acarbose e Miglitol) como mecanismo de ação semelhantes: Inibem
parcial e temporariamente a enzima a-glicosidase que
degrada os carboidratos, transformando-os em glicose
na digestão intestinal.
Como inibe temporariamente esta enzima, ocupando-a como um falso carboidrato, não impede a sua absorção mas sim um retardo da mesma nos períodos pósprandiais.
A liberação posterior destes carboidratos principalmente nos cólons, leva a um aumento da flatulência por
fermentação destes pela flora intestinal.
Este é o principal efeito colateral observado quando
não se faz doses iniciais menores e com aumento lento e
progressivo, maiores do que aqueles preconizados pelo
fabricante.
Costumo definir esta situação baseado em experiência pessoal, de que devemos preparar e adaptar o paciente com doses que se iniciam com 12,5 mg, mantidas
por meses inicialmente, com aumento na mesma proporção, lento e progressivo para chegarmos após seis
meses de preparo, a uma dose terapêutica efetiva. A não
observância desses procedimentos leva à flatulência e
desconforto abdominal, por vezes intensos, acarretando
na desistência do uso da medicação.
É necessário ressaltar que devemos insistir na medicação, pois esta, quando prescrita corretamente, tem
minimizado os efeitos colaterais e mesmo desaparecendo, após o 6º ou 8º mês de tratamento, quando então
temos uma excelente arma terapêutica no controle da
hiperglicemias pós-prandiais através de um fármaco que
não é absorvido pelo intestino e portanto desprovido de
qualquer toxicidade.
Outra vantagem deste medicamento é não provocar
hiperinsulinemia e sua conseqüente hipertrigliceridemia
pós-prandial. Não existem interações medicamentosas,
devendo ser indicado em quase todos os pacientes com
diabetes tipo 2, quando associados às outras categorias
de medicamentos descritos.
Como monoterapia tem indicação apenas no controle
da glicemia nos pacientes com intolerância à glicose ou
mesmo naqueles com glicemias discretamente alteradas,
sempre associado a dieta adequada..
Obviamente está contra-indicada em pacientes que
tenham alguma doença gastrointestinal.
A tabela 1 resume os medicamentos antidiabéticos
orais disponíveis em nosso meio.
II. Insulinoterapia
A insulinoterapia deve ser instituída quando ocorrer
a falência secundária aos antidiabéticos orais, que usadas em doses máximas não produzem o controle glicêmico adequado, mesmo quando combinados entre si.
É importante não confundir falências secundárias com
descontrole glicêmico por um episódio de infecção, cirurgia ou estresse, e mesmo abusos alimentares que uma
Tabela 1 – Antidiabéticos orais
ANTIDIABÉTICOS ORAIS SECRETADORES DE INSULINA – SULFONILURÉIAS
Apresentação
Dose
Duração da
Nome Genérico
Nome Comercial
mg/comp Mínima - Máxima
Ação
Clorpropamida
Diabinese
Glibenclamida
Daonil, Euglucon
Glipizida
Minidiab
Glicazida
Diamicron
Glimepirida
Amaryl
SECRETADORES DE INSULINA – GLINIDAS
Repaglinida
Novorm, Prandim
Nateglinida
Starlix
SENSIBILIZADORES DE INSULINA
Metformina
Glifage, glycoformin
Rosiglitazona
Avandia
Pioglitazona
Actos
INIBIDORES DA a-GLICOSIDASE
Acarbose (Miglitol)
Glucobay (a ser lançado)
250
5
5
80
1, 2, e 4
1/2 - 2 comp
1/2 - 4 comp
1/2 - 4 comp
1/2 - 4 comp
1 mg - 8 mg
> 48 horas
12 a 24 h
12 a 24hs
12 a 24hs
24 horas
Possível
Alteração
no peso
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
Aumento
0,5; 1 e 2
120
0,5 mg - 16 mg
1 comp - 6 comp
2 a 6 horas
2 a 4 horas
Aumento
Aumento
500 e 850
4e8
15
500 - 2550 mg
2 mg - 8 mg
15 mg - 45 mg
6 a12 horas
semanas
semanas
Diminuição
Aumento
Aumento
50 e 100
25 mg - 300 mg
< 4 horas
Diminuição
192
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vez corrigidos obteremos o controle glicêmico restabelecido.
Também a insulinoterapia deve ser utilizada quando
o paciente portador de diabetes tipo 2 se apresenta em
descontrole glicêmico com perda acentuada de peso em
um pequeno espaço de tempo, de dias ou semanas.
É também indicada para o tratamento na paciente diabética que ficou grávida ou mesmo no diabetes gestacional, que se manifestou durante a gestação, onde reiteramos a contra indicação dos antidiabéticos orais.
O uso de insulina também está indicado substituindo
os fármacos orais na intercorrências de infecções graves, acidente vascular cerebral, enfarte agudo do miocárdio, em que o controle glicêmico melhora o prognóstico, bem como diminui a mortalidade cardiovascular
em até 30% [9].
Como insulinizar o paciente diabético tipo 2
Devemos iniciar o uso de insulina humana DNA recombinante – NPH – em doses pequenas - de início 10
unidades à noite, ao deitar. Aumentar 2 unidades a cada
2 ou 3 dias até conseguir uma diminuição da glicemia
de jejum dos dias seguintes, atingindo o máximo de 20
unidades. Acima desse valor passamos a usar uma dose
matinal, em jejum.
Para doses maiores que 30 unidades pela manhã, se
não houver controle, poderá ser desmembrado em duas
doses: Matinal e noturna.
Em muitos casos mantemos os antidiabéticos orais,
combinados, porém diminuindo sua quantidade.
Lembrar que a insulinoterapia induz a aumento de
peso e por isso mesmo devemos insistir e enfatizar a
importância e o rigor da dieta hipocalórica.
Permite-se o uso de insulina de ação rápida em combinação com a NPH para glicemias muito elevadas por
ocasião de descompensações devidas a diferentes fatores.
Os pacientes diabéticos tipo 2 que forem submeter-se
a cirurgias de grande porte deverão ser insulinizados e
controlados como pré-operatório e mantidos em até 6
meses, como nos casos de cirurgias de revascularização
de miocárdio.
Sem dúvida a insulinoterapia requer conhecimentos
mais profundos, bem como habilidade prática no manuseio de tal medicamento, que se usado inadequadamente pode agravar e até mesmo comprometer a vida do
paciente.
Por isso recomendo concurso de um endocrinologista por ocasião de situações como as acima descritas.
Talvez esses motivos levem insegurança àqueles que
não estão habituados a prescrever insulina, levando a
um grande número de pacientes que deveriam estar recebendo insulina e mantidos em parâmetros de controle
considerados ruins.
O Estudo Multicêntrico do Ministério da Saúde, em
um dos seus aspectos, mostra que 7,9% dos diabéticos
tipo 2 recebem insulina no Brasil, enquanto sabemos que
esse número deveria ser idealmente de 25%.
A tabela 2 destaca os diferentes tipos de insulina e as
apresentações disponíveis no mercado.
Tabela 2 - Insulinas humanas e animais disponíveis no mercado brasileiro – 2000
INSULINAS HUMANAS
Ação Ultra-Rápida (UR)
Ação Rápida R
Ação Intermediária
NPH (N)
Lenta(L)
Ação Prolongada (U)
Pré-Misturas (N+R)
90/10
85/15
80/20
75/25
70/30
Pré – Misturas (N+UR)
75/25
INSULINAS ANIMAIS
Ação Rápida (R)
Ação Intermediária
NPH (N)
Lenta (L)
AVENTIS
BIOBRÁS
LILLY
Humalog
Humulin R
NOVO NORDISK
Insuman R
Biohulin R
Insuman N
Biohulin N
Biohulin L
Biohulin U
Humulin N
Humulin L
Novolin N
Novolin L
Biohulin 90/10
Humulin 90/10
Novolin 90/10
Biohulin 80/20
Humulin 80/20
Novolin 80/20
Biohulin 70/30
Humulin 70/30
Novolin 70/30
Novolin R
Insuman Comb 85/15
Insuman Comb 75/25
Humalog Mix 25
Neosulin R (suína)
Monolin R (suína)
Iolin R (mista)
Neosulin N (suína)
Monolin N (suína)
Iolin R (mista)
Neosulin L (suína)
Insulina Mista
Purificada
Actrapid (suína)
Insulina Mista N
Purificada
Protaphane (suína)
Monotard (suína)
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193
III. Objetivos do tratamento
Referências
É muito importante que se conheçam os parâmetros
bioquímicos e clínicos que se almeja e que são considerados na literatura mundial como de bom controle.
Os dois grandes estudos prospectivos DCCT (Diabetes Complications Control Trial 13) publicado em 1993
para o diabetes tipo 1 e UKPDS (United Kindon Prospective Diabetes Study 3), publicado em 1998 para o
diabetes tipo 2, demonstraram que o tratamento intensivo e o conseqüente controle rigoroso de glicemia diminuem drasticamente as complicações tardias degenerativas do diabetes e também a morbi-mortalidade desta
doença.
Portanto as metas a serem alcançadas no tratamento
do diabetes são, sem dúvida, aquelas próximas à normalidade dos parâmetros bioquímicos e clínicos.
1 - The Expert Committee on the diagnosis and classification of
Diabetes Mellitus .Report of the Expert Committee the
diagnosis and classification of Diabetes Mellitus Diabetes
Care 1997;20:1183.
2 - Alberti KGMM, Zimmet PZ, for the WHO Consultation.
Definition, diagnosis and classification of Diabetes Mellitus
and its complications, Part 1, diagnosis and classification of
Diabetes Mellitus, provisional report of a who consultation,
Diabetic Med 1998;15:539-53.
3 - UK Prospective Diabetes Study Group, Intensive blood-glucose
control with sulfonylureias or insulin compared with
conventional treatment and risk of complications in patients
with type 2 diabetes: UKPDS 33, Lancet 1998;352:837-853.
4 - Fraige FF. Importância do controle da hiperglicemia pós
prandial. Diabetes Clínica 2000;04(1):40-49.
5 - Consenso brasileiro sobre Diabetes. Diagnóstico e
Classificação do Diabetes Mellitus e tratamento do diabetes
melittus Tipo 2 – Sociedade Brasileira de Diabetes – 2000.
6 - The Diabetes ready – Reference guide for health care
professionals. American Diabetes Association – 2000.
7 - De Fronzo RA. Pharmacologic therapy for type 2 Diabetes
Melittus. Ann Intern Med 1999;131:281-303.
8 - UK prospective Diabetes Study Group. Effect of intensive
blood-glucose control with metformin on complications in
overweight patients with type 2 Diabetes: UKPDS34. Lancet
1998:352;854-865.
9 - Malmberg K. Prospective ramdomised study of intensive
insulin treatment on long term survival after acute myocardial
infarction in patientes with diabetes melittus. BMJ
1997;314:1512-5.
10 - Avanços Terapêuticos, Diabetes Clínicas 2001;04:26.
11 - Avanços Terapêuticos, Diabetes Clínicas 2001;04:12.
12 - Atualização – American Diabetes Association, Diabetes
Clínica 2000:04(6):431-438.
13 - DCCT Research group: The effect of intensive treatment of
diabetes on the development and progression of long term
complications in IDDM . N England J Med 1993;329:977-86.
Tabela 3 - Resumo dos valores bioquímicos
Risco
baixo
HBA1C
(% hemoglobina)
Risco
Risco
arterial microvascular
≤ 6,5
> 6,5
> 7,5
Glicose plasmática venosa
De jejum/pré-prandial(mg/dl) < 110
Pós – prandial(mg/dl)
< 135
≤ 110
≤ 135
> 125
> 160
39-46
115-155
150-200
< 39
> 155
> 200
Pressão sangüínea (mm Hg) < 140/85
HDL – Colesterol (mg/dl)
> 46
LDL – Colesterol (mg/dl)
< 115
Triglicerídeos (mg/dl)
< 150
O desconhecimento destes valores, a evolução assintomática do diabetes tipo 2, a “permissividade conveniente” ao paciente e a profissionais, fazem com que a
maioria dos pacientes evolua e desenvolva complicações tardias que comprometerão sua qualidade de vida
com graves danos à saúde.
(O próximo artigo tratará do uso das agentes antihipertensivos, hipolipemiantes e da aspirina no tratamento do diabetes).
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Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2001) 194~200
ARTIGO ORIGINAL
Autocuidado, trabalho e diabetes mellitus: uma abordagem de enfermagem
Rita Batista Santos*
*Professora
Assistente do departamento de Enfermagem Médico-Cirúrgica da Escola de Enfermagem Anna Nery da Universidade Federal do Rio de Janeiro
Tese de Doutorado apresentada a Coordenação de Pós-Graduação do Departamento de Enfermagem da Universidade Federal de São Paulo/Escola Paulista de
Medicina
Resumo
Trata-se de um estudo de caso qualitativo sobre a representação, opinião e atitudes de sujeitos portadores de diabetes mellitus, servidores de
uma universidade pública, sobre seu autocuidado. Os objetivos traçados foram: identificar quais são os fatores das condições de trabalho que
interferem no autocuidado, analisar a influência do surgimento do diabetes mellitus na vida dos sujeitos e discutir e analisar a representação,
opinião e atitudes dos sujeitos sobre seu autocuidado. A coleta de dados deu-se entre os meses de julho a outubro de 1999, mediante a
realização de entrevista aberta, com 7 sujeitos, sem quatro homens e três mulheres, com idade entre 44 a 65 anos, com nível funcional de apoio
e médio, percebendo entre 2 a 10 salários mínimos. A organização dos dados e a revisão crítica sobre o tema subsidiaram a elaboração das
categorias autocuidado, saúde no trabalho e autocuidado, trabalho e gênero, que foram interpretadas pela técnica de análise temática, conformando novas descobertas cuja compreensão contribui para a melhora da qualidade de vida e autocuidado dos sujeitos.
Palavras-chave: Auto-cuidado, trabalho, diabetes mellitus, enfermagem
Abstract
This study is a qualitative case study on workers attitude, opinion an representation about Diabetes Mellitus (DM) self-care of a Federal
University. The following objectives are proposed: identify the impact of working conditions against self-care; analyze emergence of DM in
subjects’ lives; discuss and analyzing representations and subjects’ opinions about self-care, as well as their actions related to self-care. Its
objective is to contribute enhancement to subjects’ lives and their self-care through nursing care. Seven subjects have been interviewed, four
men and three women, aged 44 to 65, blue-collar workers, whose salaries were within two to ten minimum wages. As research techniques,
simple observation and open interviews were used, complemented by a field diary – as well as information found in their medical files. Data
collecting extended as far as July to October, 1999. Results were categorized as: self-care; health at work; and self-care, work and gender. This
study intends to contribute to the improvement of nursing assistance as concerned with self-care for diabetic patients.
Key-words: Self care, work, diabetes mellitus, nursing care
Endereço para correspondência: Rita Batista Santos, Praia de Botafogo, 484/405, 22250-040 Rio de Janeiro RJ,
Tel: (21) 2293 8999, E-mail: [email protected]
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Introdução
A relação entre o autocuidado, o trabalho e o gênero
é compreendida a partir da ótica das representações,
opiniões e atitudes dos sujeitos integrantes do Laboratório de Diabetes para os servidores de uma universidade pública (LADIS), servindo como instrumento para a
ação educativa da enfermeira.
O termo sujeito designará tanto homens quanto mulheres, que vivenciam afetivamente a situação de autocuidado, prazer e sofrimento no trabalho, expressando a
forma pela qual convive como esses mundos, aqui encarada como subjetividade, considerando as diferenças de
gênero.
O autocuidado é visto como uma construção mais
social do que biológica, porque recebe mais interferências de fatores ligados a convivência dos sujeitos com o
seu trabalho e seu meio ambiente social, que tanto modificam quanto podem ser transformados em benefício
das ações de auto-cuidado desses sujeitos, que lhe confere significados [1,2].
A representação, opinião e atitudes dos sujeitos sobre o autocuidado configuram-se numa visão microssocial em que a presença do diabetes mellitus (DM) pode
ser evidenciada através dos seus afetos, emoções, sentimentos e reações em relação à doença, mesmo na ausência de sinais e sintomas de descompensação aguda
do DM, considerado o desafio da ação educativa da enfermeira para lidar com o auto-cuidado [3-7].
As relações entre o autocuidado e o trabalho dos sujeitos, incluem as noções de sofrimento e prazer no trabalho [8], argumentações que utilizam para justificar sua
não realização, denotando o caráter qualitativo e dinâmico da carga psíquica do trabalho. Conceitos como ideologias e mecanismos defensivos, sofrimento criativo e
patogênico, explicitam o conflito entre a economia psicossomática e a organização do trabalho que potencializa os efeitos patogênicos das más condições físicas,
químicas e biológicas do trabalho sobre seu autocuidado [9,10].
A compreensão das relações ocultas de dominação
entre os gêneros facilita o desvendar das diferenças relativas ao autocuidado entre os homens e mulheres portadores (as) de diabetes. O conceito de gênero se refere
às relações sociais baseadas nas diferenças percebidas
entre os sexos, evidenciando-se como representações
existentes na nossa sociedade sobre feminilidade. Estendo esta representação a masculinidade, a informação
a respeito das mulheres é necessariamente informação
sobre os homens, pois o estudo de um implica no estudo
de outro. A partir do conceito de gênero de Scott [11]
são utilizados os elementos da noção de identidade subjetiva e a rejeição do sentido do masculino e do feminino como uma oposição binária.
A educação desempenha papel de destaque na equipe
multidisciplinar, para a promoção do autocuidado do
sujeito. Nesse contexto o sujeito possui uma responsabilidade pelo seu próprio cuidado, necessitando de apoio
estímulo e motivação, que são fatores necessários na
facilitação do processo de aprendizagem e cumprimento dos objetivos da educação para a sua saúde. A relação
entre o autocuidado, o trabalho e a educação residem no
fato de um fator poder ajudar o outro. A educação para o
autocuidado enfoca as necessidades e objetivos do sujeito, sendo determinada por um processo histórico-cultural, privilegiando os afetos, emoções, sentimentos e
reações dos sujeitos em relação ao DM, no delineamento de seu cuidado com a saúde [12,13].
Por conseguinte o objeto de estudo é o autocuidado
dos sujeitos portadores de DM atendidos no LADIS.
A preocupação ou problema do estudo pauta-se com
a busca do surgimento do DM na vida dos sujeitos, na
influência das condições de trabalho às quais estão submetidos, que interferem no autocontrole metabólico, na
história de vida antes e depois da manifestação da doença, incluindo sensações, sentimentos surgidos a partir
de então, que escondem em seus hiatos novas oportunidades de revisitar cantos oclusos e negligenciados pelas
ações educativas, assim como as demais práticas profissionais, baseadas no modelo de atenção à saúde vigente,
que privilegia seu aspecto biológico.
Com base nestas considerações surgiram as questões
norteadoras despertando interesse para proporcionar algumas respostas sobre: Como se deu a surgimento do
DM na vida dos sujeitos; quais as representações, opiniões e atitudes dos sujeitos portadores de DM acerca do
seu autocuidado; quais as relações entre o trabalho, o
autocuidado e gênero nesses sujeitos.
Tentando captar a realidade a ser estudada, a investigação possui os seguintes objetivos: Identificar qual o
impacto das condições de trabalho no autocuidado dos
sujeitos portadores de diabetes atendidos na DVST/
UFRJ; Analisar a emergência do DM na vida desses sujeitos; Discutir e analisar a prática de autocuidado dos
sujeitos portadores de diabetes mellitus atendidos na
DVST/UFRJ.
A finalidade do estudo é fornecer subsídios visando
contribuir com a melhoria da qualidade de vida e de autocuidado dos servidores e servidoras portadores(as) de
diabetes da UFRJ, mediante o cuidado de enfermagem.
Metodologia
O desenho metodológico é do tipo Estudo de Caso
Qualitativo, submetido a uma análise interpretativa baseada no conceito da representação, opinião e atitudes frente ao DM e ao autocuidado [3-7], já que se pretende identificar fatores que influem sobre a saúde dos sujeitos portadores de DM, para garantir seu controle metabólico, bem
como apreender, entender, discutir e utilizar o discurso
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Santos RB / Diabetes Clínica 03 (2001) 194~200
desses para prestar uma melhor atenção à sua saúde, promovendo o autocuidado. A promoção da saúde dos sujeitos do LADIS, realidade que apesar de ser similar a outras, é ao mesmo tempo distinta, pois possui interesse próprio, singular, no que tem de particular, único, as representações sobre o autocuidado desses sujeitos. O estudo
de caso permitiu um amplo e detalhado interrogatório
sobre o relato oral dos sujeitos a respeito da sua convivência com a DM e o seu trabalho, para elaborar categorias de análise elucidativas ao estudo do tema.
Esse estudo de caso possuiu quatro fases: 1) A delimitação do estudo ou unidade caso; 2) A coleta de dados; 3) A análise e interpretação dos resultados; e 4) a
elaboração do relatório final [14].
A Divisão de Saúde do Trabalhador, local onde são
desenvolvidas as atividades do LADIS, é um subsistema
da Sub-Reitoria de Pessoal e Serviços Gerais da Universidade, e se compõe de três Seções: Seções de Perícias
Médicas (SEPEM), Seção de Programas Especiais (SEPE,
onde se encontra o LADIS) e Seção de Saúde e Segurança no Trabalho (SEST), contendo as linhas de planejamento, desenvolvimento, pesquisa e avaliação.
Em julho de 1996 o LADIS iniciou-se como um projeto de extensão sendo desenvolvido às quartas feiras de
13:00 às 16:00 horas, com o atendimento dos sujeitos
pela equipe multidisciplinar, composta por médico, enfermeira, nutricionista, psicóloga e assistente social. A
partir dos registros do setor de arquivo da DVST, delimitou-se a unidade caso.
Tabela I - Número e percentual de atendimentos do LADIS, por
tipo de consulta, Rio de Janeiro, entre os anos de 1997, 1998 e
1999.
1997
ATENDIMENTO
Consulta Médica
Perícia Médica
Licença médica
Palestra educativa
Consulta de Enfermagem
Junta Médica
Consulta Odontológica
Serviço Social
TOTAL
N
6
52
27
4
89
%
22,0
50,0
24,0
4,0
100
1998
N
30
20
07
05
41
103
%
30,0
20,0
7,0
5,0
38,0
100
1999
N
98
68
07
03
22
1
1
200
%
49,0
34,0
3,5
1,5
11,5
0,25
0,25
100
Segundo o relatório anual, o total de atendimentos na
DVST no ano de 1999, foi de 13.003. Desta forma o
percentual de atendimento do LADIS, foi 1,53%.
Nota-se um aumento progressivo dos atendimentos
dos sujeitos pelos profissionais da equipe e uma concomitante diminuição das licenças médicas, que se encontram estabilizadas.
Dos 75 sujeitos atendidos no LADIS, 24 realizam
controle do DM em unidades de saúde externas. Destes
atendimentos, dez (10) foram para processos de aposentadoria. Após investigação houve um caso em que não
se confirmou o diagnóstico de DM.
Foram escolhidos 7 entre os 34 sujeitos atendidos no
LADIS: quatro homens (Crisântemo, Lírio, Girassol e
Jasmim) e três mulheres (Camélia, Gardênia e Margarida), com idade entre 44 a 66 anos, do nível médio e de
apoio que recebiam entre 2 a 10 salários mínimos. Foram escolhidos casos típicos (homens e mulheres que
pertencem ao nível de apoio e médio, percebem entre 2
a 10 salários mínimos e com mau controle do DM), casos marginais (uma mulher que apesar de ser do nível de
apoio recebe entre 5 a 10 salários mínimos e outra que é
do mesmo nível e recebe entre 2 a 5 salários mínimos) e
um caso atípico, de um homem que está dentro das características dos sujeitos da pesquisa e é bem controlado
em relação ao DM.
Os nomes dos sujeitos são fictícios obedecendo à garantia do anonimato e do sigilo das respostas, seguindo
orientação da Resolução 196 do Conselho Nacional de
Saúde (1995) para pesquisa em seres humanos. Todos
freqüentam a consulta de enfermagem, portanto conhecidos pela pesquisadora, que reconhece a representatividade significativa das tendências favoráveis a discussão da problemática inicial de autocuidado referida pelas enfermeiras da DVST. Designou-se o nome de flores
para apresentar os sujeitos, embora flores produzam néctar, que é doce, e doce foi a restrição mais enfatizada
pelos sujeitos do estudo.
A coleta de dados deu-se entre os meses de julho a
outubro de 1999 e utilizou-se como técnica de pesquisa
para o trabalho de campo a observação simples e a entrevista aberta, usando o relato oral de vida, uma forma tópica, menos ampla e livre de solicitar ao sujeito que aborde,
de modo mais especial, aspectos do autocuidado, embora
dando ao mesmo total liberdade de exposição, de forma
que o direcione ao tema ou tópico de interesse para o
estudo, numa tentativa de revelar o ambiente inatingível
dos acontecimentos que fazem parte da experiência desse
grupo social. Essas técnicas visam descobrir seu ponto
de vista e as suas motivações, enquanto sujeitos protagonistas dos fatos sociais, porém excluídos na visão oficial dos setores dominantes [15-17].
Os dados foram complementados por um diário de
campo e pelas informações contidas no prontuário dos
sujeitos cadastrados no LADIS, assim como nos documentos técnicos (Normas Regulamentadoras de Segurança e Saúde no Trabalho do Ministério do Trabalho),
econômicos (o Regime Jurídico Único dos Servidores
Civis da União) e científicos (as fontes secundárias utilizadas como respaldo teórico na análise, discussão e
interpretação dos dados).
A interpretação dos dados mediante a Análise Temática, como uma das técnicas de Análise de Conteúdo,
foi subdividida na fase de Pré-Análise, que consistiu na
escolha de documentos a serem analisados, na retomada
das questões norteadoras e dos objetivos iniciais do estudo, reformulando-os frente ao material coletado, le-
197
Santos RB / Diabetes Clínica 03 (2001) 194~200
vantando questões sobre os problemas relativos ao trabalho e a saúde, a partir das categorias horizontais Autocuidado, Saúde no Trabalho e Autocuidado, Trabalho
e Gênero, elaboradas das fontes secundárias, ou ancoragem sobre assistência de enfermagem na saúde do trabalhador de HAAG e colaboradores (1994), num esforço para detectar as relações existentes entre o sofrimento, ou o prazer, as expressões positivas ou os silêncios
quanto a esta temática, e as características da organização do trabalho, ancoradas nas idéias acerca do sofrimento e prazer no trabalho de Dejours [8].
A aleatoriedade intercambiável da representatividade qualitativa dos sujeitos traduz a confiabilidade e validação do estudo na medida em que os modelos culturais internalizados revelam-se na entrevista e possuem
um caráter histórico e específico das relações sociais.
Os depoimentos são colocados num contexto de classe,
de pertinência a uma geração, a um sexo, para caracterizar a participação do sujeito no seu tempo histórico, nos
seus grupos sociais, informando uma subcultura, específica e com relações diferenciadas com a cultura dominante. A representatividade é garantida pela validade das
informações coletadas, isto é, se os dados expressam
autenticamente a visão do sujeito, com interferência
mínima no processo de pesquisa. A noção de argumentação substitui a noção formal da lógica de demonstração dos métodos de pesquisa convencional. [9,17-19].
A generalização é denominada “naturalística”, envolvendo conhecimento formal, impressões, sensações, intuições, conhecimento tácito, das enfermeiras no âmbito profissional ou acadêmico, para formar novas idéias,
novos significados, novas compreensões, reconhecendo as bases comuns, permitindo uma maior solidez e
conhecimento do autocuidado dos sujeitos, apontando
para uma tendência a universalização no estudo desse
objeto de investigação. Desse modo proporciona uma
oportunidade única de ir além das aparências superficiais do dia a dia, de analisar teoricamente os fenômenos
sociais baseados no cotidiano dos sujeitos e numa aproximação críticos das categorias e formas como se configura essa experiência diária, condição sine qua non da
pesquisa qualitativa. A dificuldade de generalização é
superada pelo conhecimento preciso das características
da população intencional dos sujeitos do estudo, com a
possibilidade de expansão ou generalização das novas
descobertas e proposições teóricas a respeito do seu autocuidado [9,14,17-19].
Analisando e discutindo os resultados
As categorias teóricas Autocuidado, Saúde no trabalho e Autocuidado, Trabalho e Gênero foram elaboradas antes do trabalho de campo, ainda na fase exploratória da pesquisa, representando conceitos mais gerais e
abstratos, a partir de uma fundamentação teórica. As
subcategorias foram elaboradas a partir da coleta de dados, sendo mais específicas e concretas, visando a classificação dos dados encontrados no trabalho de campo.
O conjunto de categorias foi estabelecido a partir um
único princípio de classificação, a relação entre prazer,
sofrimento e autocuidado no trabalho. O princípio da
exaustividade permitiu a inclusão das respostas dos sujeitos numa das três grandes categorias teóricas gerais,
temas elaborados na fase anterior ao trabalho de campo.
A observação do princípio da exclusão mutua ou de exclusividade do conjunto de categorias, fez com que um
depoimento não aparecesse em mais de duas categorias.
Procurou-se designar as subcategorias com temas
concretamente ligados aos itens de seguimento das orientações, bem como sinais e sintomas de descompensação aguda e crônica do DM, na categoria Autocuidado,
aos itens ligados as condições de risco ocupacional no
trabalho, na categoria Saúde no trabalho, e as diferenças
de ações de autocuidado e de trabalho entre homens e
mulheres na categoria Autocuidado, Gênero e Trabalho,
obedecendo ao princípio de objetividade e fidelidade na
classificação dos elementos das categorias [17,18,20].
A categoria Autocuidado destacou o não seguimento
das orientações da enfermeira e demais membros da equipe
de saúde, na realização de exames e cuidados domiciliares e no trabalho (higiene pessoal, dos pés, cuidados com
ferimento); e do regime terapêutico (plano dietético, uso
de antidiabético oral e auto-aplicação de insulina).
Tabela 2 - Número e percentual de subcategorias de autocuidado
no trabalho entre os sujeitos portadores de diabetes mellitus do
Laboratório de Diabetes para os Servidores da UFRJ, Rio de
Janeiro, 1999.
Subcategorias
Exames domiciliares
Alimentação
Medicação
Complicações agudas
Complicações crônicas
Cuidados com os pés
Exercício físico
Utilização de EPI
realizam/ não realizam/
presente
ausente
7
3
4
4
3
5
2
5
2
3
4
4
3
7
total
7
7
7
7
7
7
7
7
Os sentimentos de impropriedade, insatisfação e esbanjamento em relação ao DM e ao autocuidado, configuraram uma subcategoria e foram representados pelos
sinais de hiperglicemia (polidipsia, polifagia, insônia,
cansaço físico, fraqueza muscular, tontura, problemas
ginecológicos, disfunção erétil e estresse), hipoglicemia
(fome súbita, desmaio, suor frio e abundante), glicosúria (poliúria, nictúria) e alimentação (os sujeitos que seguem as orientações, mas sentem-se insatisfeitos com a
sugestão de cardápio no tocante a qualidade ou a quantidade dos alimentos e; os que não seguem a orientação
alimentar).
198
Santos RB / Diabetes Clínica 03 (2001) 194~200
A fantasia insulino-pancreática foi outra subcategoria representada por dúvidas e resistências ao uso da
medicação (insulina e antidiabéticos orais).
O sujeito portador de DM é um ser doente, que vive
uma vida diferente, cujos sintomas inserem-se numa totalidade indivisível do seu comportamento. O silêncio
dos órgãos não equivale à ausência de doenças, lesões
ou perturbações funcionais que são imperceptíveis para
os sujeitos, cuja vida está em risco. Cuidar-se é difícil,
porque significa se poupar, diante de uma série de exigências, que geralmente não fazem sentido para as prescrições médicas [5,6,21-23].
As medidas de autocuidado adotadas pelos sujeitos
foram os exames laboratoriais, o uso de chás e remédios
caseiros e religião. Essas medidas denotam a influência
do modelo exógeno de explicação das formas elementares da doença, em que não se percebe nenhum agente
patogênico, propriamente dito, ou que não tem localização precisa como o DM, onde por não poder se assinalar
a responsabilidade causal da doença, ela só pode ser
apreendida como sua complicação, a conseqüência anatômica de uma disfunção fisiológica preexistente [5].
Na Saúde no Trabalho emergiu a subcategoria de identidade negada na relação entre o trabalho, o DM e o autocuidado, representadas: pela não realização do exercício físico (substituído pelo gasto energético da jornada
de trabalho dentro e fora de casa); pelo desconhecimento do risco de complicações crônicas, cuidados com os
pés; pela não utilização de Equipamento de Proteção
Individual (EPI´s); não reconhecimento da existência de
riscos ocupacionais no trabalho (incluindo o deslocamento casa-trabalho-casa, instalações físicas, elétricas
e hidráulicas, condições de higiene no posto de trabalho
para a realização do autocuidado; não associação do trabalho com doenças ocupacionais e estratégias defensivas (uso do álcool, dores em MMII, problemas visuais,
ginecológicos e disfunção erétil) e conseqüente descumprimento do autocuidado.
Na relação entre o prazer e o sofrimento, observa-se
a ética do trabalho na construção social da doença. É
dotado de conteúdo, significado, descrição e interpretação, que apontam como conseqüências práticas as intervenções no funcionamento psíquico frente à organização do trabalho, para transformá-la. Pode-se identificar
traços da saúde mental e social nos sujeitos que desenvolvem comportamentos estereotipados exigidos pelo
trabalho, fontes de sofrimento, cujos efeitos se manifestam por irritabilidade e fadiga, tornando suas vidas e o
autocuidado deficientes [8].
A categoria Autocuidado, trabalho e gênero configurou o feminino e o masculino como formas de auto-cuidado, a hierarquia do masculino no trabalho, atributos
femininos e atributos masculinos no auto-cuidado e no
trabalho, exposição aos riscos ocupacionais e o gênero
no auto-cuidado e no trabalho e a múltipla jornada de
trabalho e o auto-cuidado entre homens e mulheres sujeitos do estudo.
O conceito de gênero mostra que o feminino e o masculino são construções sociais, constituídas por relações
simbólicas de poder, e desta forma abre espaço para tornar visíveis as desigualdades existentes nas experiências entre homens e mulheres, modificando o olhar sobre
o mundo da saúde e do trabalho, possibilitando que novas questões sejam levantadas e que multiplicidades e
diferenças sejam percebidas.
O homem é sempre levado a associar a saúde à virilidade, portanto ir ao médico pode representar uma diminuição do seu papel masculino, levando-o a não valorizar a realização de exames periódicos para o controle de
sua saúde e autocuidado. Houve queixa de dependência
de álcool por dois sujeitos interpretados como uma representação da virilidade, além de uma ideologia defensiva da vergonha. O alcoolismo corresponde a uma fuga
em direção a uma decadência mais rápida e a um destino mental e somático particularmente grave. É uma ideologia defensiva funcional, que tem o objetivo de mascarar, conter, ocultar uma ansiedade particularmente grave. A explicação da resistência ao sofrimento dos sujeitos em relação aos atributos do trabalho masculino, passa pelo sentimento de vergonha do homem ficar doente,
ou não dar conta do trabalho, onde a virilidade é a representação de uma reticência de falar do DM, do autocuidado e do sofrimento no trabalho.
A representação da ideologia da vergonha, uma ideologia defensiva coletiva, explica a atitude da mulher da
classe popular, que não se permite ficar doente por causa dos filhos, representando uma carga de trabalho e
angústia maiores, pois não se trata de evitar a doença,
mas de domesticá-la, contê-la, controlá-la, viver com ela.
Portanto para que uma doença seja reconhecida, é necessário exprimir sintomas muito evidentes para serem
escondidos, como no caso do prurido vaginal, ou dor
abdominal a atividade profissional das mulheres sujeitos do estudo [8,24].
Os homens queixaram-se de problemas músculo-esqueléticos decorrentes de sua condição de saúde e de
seu trabalho, como dores e cansaço em membros inferiores, além de disfunção erétil e impotência funcional no
dedo mínimo da mão esquerda.
O autocuidado é uma ação deliberada do sujeito, mas
que é realizada por outra pessoa, nos casos estudados,
por uma figura feminina, tanto em casa quanto no trabalho. A relação entre escolaridade, nível funcional, função e remuneração é melhor para os homens que para as
mulheres. Apesar de não possuírem segundo grau completo, os homens sujeitos do estudo possuem funções
consideradas mais duras e perigosas (contra mestre de
ofício, servente de obras, técnico de laboratório e impressor de Off set), logo possuem melhor remuneração.
A mulher tem maior capacidade de adaptação a qual-
199
Santos RB / Diabetes Clínica 03 (2001) 194~200
quer situação, levando a crer que as tarefas desempenhadas são simples, naturalmente inferior, bastando ser
mulher para executá-las, um mito construído sobre a
natureza feminina, com as quais as mulheres se identificam para garantir a sobrevivência. Todas devem ser dóceis, minuciosas, disponíveis para desempenhar a tarefa
de auxiliar de biblioteca (Margarida) e de servente de
limpeza (Gardênia e Camélia) uma regra de aceitação
do papel sexual assumido pelas mulheres [24].
As mulheres relataram sintomas como dor no estômago, boca seca, cansaço físico, prurido vaginal e acuidade visual diminuída. A venda de comidas caseiras, a
lavagem e passagem de roupas, as faxinas, fazem parte
da jornada múltipla enfrentada pelas mulheres.
Os resultados demonstram que ambos, homens e
mulheres, sujeitos do estudo logram um pobre controle
glicêmico. As suas experiências de vida e trabalho refletem negativamente em seu cotidiano de autocuidado
e estado geral de saúde, acarretando-lhes problemas físicos e psíquicos. Os modos de autocuidado dos sujeitos são determinados pela manifestação dos vários mecanismos de sexualidade, em que seu corpo, seus prazeres e seus saberes afloram, como uma possibilidade de
resistência às captações do poder do exercido sobre os
mesmos pelas orientações para a sua saúde e autocuidado, provenientes de uma hegemonia de saberes e práticas
dominantes em relação a estes temas, sobre as quais exercem um poder, mesmo que inconsciente e negado [25].
Considerações finais
O DM é uma síndrome de evolução crônica, cujo tratamento implica em mudanças importantes no estilo de
vida do sujeito, atingindo seu ambiente familiar e de trabalho. Evidenciou-se a desinformação dos sujeitos sobre o DM, desconhecimento da sua verdadeira dimensão em termos de risco agudo e crônico, tornando a doença um problema de saúde em expansão no LADIS.
Os fatos vivenciados e valorizados nos depoimentos
identificam as percepções e sentimentos que marcam ou
marcaram a experiência nas suas trajetórias de vida.
O estudo aponta o DM como doença de adaptação,
eqüivalando-a aos fenômenos do estresse crônico e prolongado. E conseqüentemente as doenças psicossomáticas, que contribuem para a mortalidade de grupos de
sujeitos adultos e idosos, ligando sua capacidade de autocuidado à integração de sua personalidade.
A implementação do LADIS se baseia no fortalecimento do relacionamento interpessoal entre os profissionais que o compõem e os sujeitos. As diretrizes dessa
implementação têm sido a solidariedade, em que os profissionais são mobilizados pela compreensão dos problemas e limitações dos sujeitos e pela valorização e
apoio ao potencial da reação dos sujeitos às dificuldades porventura surgidas no autocuidado.
O acolhimento oferecido pelos profissionais da equipe que compõem o LADIS contribuiu para a humanização, amenizando a ansiedade e o estresse cotidiano. Isso
auxiliou na tomada de decisões para o autocuidado, evitando atropelos em relação à condução de suas vidas
como portadores dessa condição crônica.
Encorajar busca de orientação, desejo de melhorar
conhecimentos sobre os determinantes sociais da doença, auto-estima e autonomia é fundamental nesse processo de tomada de consciência sobre os direitos do sujeito à saúde.
O autocuidado para os sujeitos e para os profissionais da equipe de saúde do LADIS tem um significado
mais amplo e se refere a uma variedade de atividade
relacionada com uma alternativa para satisfazer as necessidades individuais de saúde: uma primeira fonte de
atenção à saúde dos sujeitos que aliada à formulação de
políticas de saúde de baixo custo, pode levar a aumentar
a motivação, a aderência, e melhorar o controle do sujeito sobre a sua saúde, doença e tratamento, principalmente no caso de doença crônica, como o DM.
As estratégias de educação para o autocuidado devem privilegiar o aspecto emocional e intelectual do
sujeito, tendo em vista a sua dinâmica psicossomática.
Nesse sentido, a abordagem clínica psicossomática se
cruza com a visão historicizada de Vigotski [12], para
promover a educação para o autocuidado dos sujeitos.
A técnica de formação de grupos educativos é uma
opção mais adequada, entretanto a abordagem individual é essencial e deve centrar-se na relação entre a enfermeira e o sujeito para melhor interação, comunicação e
compreensão do processo educativo para o autocuidado. Os sentimentos, as reações, as habilidades para elaboração do autocuidado devem ser trabalhados. A participação da equipe multiprofissional faz-se mister, abrindo
um leque de possibilidades de comunicação e interação,
baseado na identificação do sujeito com esse ou aquele
profissional, ou tema. O processo de aprendizagem deve
ser colaborativo, cooperativo e evolutivo, na medida em
que os sujeitos dominam formas alternativas de autocuidado, mais capazes de modificar seu perfil de saúde.
É um processo compartilhado, livre e aberto, assim como
é sua avaliação. Portanto prevê a sua participação voluntária e consentida em todo o processo, acompanhando e verificando sua mudança.
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201
Toniolo Neto J / Diabetes Clínica 03 (2001) 201~202
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 03 (2001) 201~202
ATUALIZAÇÃO
Vacinação contra gripe e vacinação antipneumocócica em pacientes diabéticos
João Toniolo Neto*
*Professor Assistente da Disciplina de Geriatria da Universidade Federal de São Paulo - Escola Paulista de Medicina
A diabetes atinge cerca de 7,6% da população maior
de 30 anos no Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de
Diabetes [1]. Esta enfermidade por si só pode levar a
complicações importantes, como cardiopatias, acidente
vascular cerebral, hipertensão arterial, cegueira, doença
renal, doenças do Sistema Nervoso Central, cetoacidose, entre outras [2]. Quadros infecciosos, como gripes e
infecções bacterianas, descompensam o quadro do diabético e aumentam o risco de complicações, significando muitas vezes risco iminente de vida [2,3]. O paciente
diabético possui 3 vezes maior risco de morte em decorrência de gripe e pneumonia que um indivíduo hígido
[3]. Calcula-se que anualmente 10.000 a 30.000 diabéticos morram em decorrência de complicações causadas
por uma gripe ou por uma pneumonia nos EUA [3].
A gripe é uma doença freqüente que atinge 10% a
20% da população mundial por ano e cuja taxa de hospitalização por complicação cardiopulmonar chega a
13% durante o inverno [4]. Entre crianças de até 4 anos
de idade portadoras de alguma patologia de base, a taxa
de mortalidade associada à gripe é de 500 óbitos para
cada 100.000 habitantes [5]. Para crianças de 5 a 14 anos,
essa taxa é de 200 para 100.000 habitantes [5]. Em adultos, a taxa é de cerca de 600 mortes para cada 100.000
habitantes, podendo chegar a 870 para cada 100.000
quando os indivíduos possuem mais de um único fator
de risco [6].
O Streptococcus pneumoniae ou pneumococo, por sua
vez, é responsável por doenças invasivas (entre as quais
Endereço para contato: João Toniolo Neto, Tel: (11) 3842-5144
pneumonias, meningites, otites, sinusites, bacteremia) e
mortes, principalmente em crianças, adultos com doença crônica e idosos no mundo inteiro [7]. São cerca de
3.000 casos de meningite, 50.000 casos de bacteremia,
500.000 casos de pneumonia e 7 milhões de casos de
otite média e sinusite causados pelo pneumococo por
ano nos EUA [7]. As infecções pneumocócicas causam
cerca de 40.000 óbitos por ano nos EUA, somando mais
mortes do que qualquer outra doença bacteriana imunoprevenível, sendo que aproximadamente 50% destes
óbitos poderiam ser evitados eficazmente pela vacinação [7].
Por isso, a vacinação contra influenza e a vacinação
antipneumocócica são oficialmente recomendadas para
os diabéticos, uma vez que são o método primário o mais
efetivo de prevenção contra estas infecções freqüentes e
potencialmente graves, constituindo-se uma importante
arma de saúde pública na redução da morbidade e da
mortalidade da gripe e da pneumonia [5,7,8].
A vacinação contra influenza deve ser realizada anualmente, enquanto a vacinação contra o pneumococo é
feita a cada 5 anos. Em termos gerais a eficácia da vacina contra gripe varia de 70% a 90% para prevenir a infecção pelo vírus influenza, chegando a 70% para prevenir hospitalização e pneumonia associada à gripe e
80% para prevenir óbitos em decorrência da infecção
[5,9]. A vacina antipneumocócica polissacarídica 23valente possui eficácia que varia de 60% a 80% para
prevenir infecções causadas pelos 23 diferentes soroti-
202
Toniolo Neto J / Diabetes Clínica 03 (2001) 201~202
pos do S. pneumoniae contidos na vacina, os quais correspondem a cerca de 90% dos principais causadores de
infecções invasivas no Brasil. Ambas as vacinas são
muito seguras. As reações adversas são pouco freqüentes e em geral de leve intensidade, sendo dor no local da
aplicação a principal delas.
Uma vez que as indicações para vacinação contra influenza e contra o pneumococo são coincidentes, a administração simultânea das vacinas contra gripe e antipneumocócia é adequada e também, segundo dados brasileiros e internacionais, segura [5-7,10-12].
Para os pacientes portadores de diabetes a vacinação
contra gripe é tão imunogênica quanto em indivíduos
sadios e permite uma redução de 79% nas hospitalizações durante as temporadas de gripe (inverno) [13-15].
Ademais, a imunização contra influenza mostrou-se custo-efetiva em pacientes de alto risco, tanto na redução
de gastos médicos quanto na melhoria da saúde, comprovando os benefícios médicos e socioeconômicos proporcionados pela vacinação [16-18].
Apesar da eficácia garantida e dos benefícios médicos e socioeconômicos assegurados para os pacientes
de alto risco, essas vacinas ainda são pouco utilizadas,
permitindo que a influenza, única infecção viral respiratória prevenível por vacinação, e o pneumococo ainda
façam muitas vítimas [3,8,18].
Assim, conforme a recomendação do Comitê Assessor de Práticas em Imunização (ACIP) do Centro de
Controle e Prevenção de Doenças dos EUA (CDC) e
também do Ministério da Saúde Brasileiro, os pacientes
diabéticos devem ser vacinados para evitar a influenza,
as infecções pneumocócicas e as possíveis complicações,
reduzindo o risco de óbito [3,5,7.8,19]. Além disso, estudos mostraram que a vacinação contra gripe dos profissionais da saúde que atendiam em unidades de tratamento reduziu o risco de mortalidade entre os pacientes
[20]. Por isso, a vacinação contra influenza também é
recomenda para as pessoas em contato de pacientes de
risco, ou seja, pessoas que possam transmitir a gripe ao
doente crônico, como familiares, médicos, enfermeiros
e outros profissionais da saúde [5].
Dentro de sua importante missão de salvar vidas, o
médico assume também o papel de conscientizador do
portador de diabetes e dos familiares de que a administração das vacinas contra influenza e antipneumocócica
é imprescindível para a diminuição do risco de complicações decorrentes destas doenças e também do potencial risco de vida associado a elas. Prevenção é a melhor
arma contra estas freqüentes e importantes infecções.
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FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
08
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Avaliação do pé diabético
Preencha com “S” ou “N” para indicar ocorrências nos pés direito ou esquerdo.
D
- Existe um histórico de ulceração do pé?
_____
- O pé apresenta uma forma anormal?
_____
- Existe uma deformação dos dedos?
_____
- As unhas são grossas ou encravadas?
_____
- Existem calos?
_____
- Existe inchaço?
_____
- O paciente apresenta uma elevação da temperatura da pele? _____
- Existe uma fraqueza muscular?
_____
- O paciente pode examinar a planta de seus pés?
_____
- O paciente usa sapatos adequados para sua categoria?
_____
E
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
_____
Indique o nível de sensação nos círculos:
+
-
= Pode perceber o filamento de náilon 10g
= Não pode perceber o filamento de náilon 10g
Pé Direito
Indique sobre o desenho
do pé os locais onde tem:
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
1234567
123456
123456
123456
123456
123456
123456
Calos
Pré-ulceração
Ulceração
Pé Esquerdo
Ficha Prática / Diabetes Clínica
Avaliação do pé diabético
Formação da ulceração
por estresse repetitivo.
A largura interna do calçado dever ser igual a
largura do pé.
1 – Formação do calo.
2 – Hemorragia subcutânea.
3 – Abertura da pele.
Áreas de risco para ulcerações de pé em
pacientes diabéticos.
4 – Infecção do pé
com osteomielite.
Como cortar as unhas.
Pressão interdigital
Diabetes Clínica 03 (2001)
205
6º Congresso Brasileiro Multiprofissional em Diabetes
6 Exposição Nacional de Produtos e Alimentos para Diabéticos
Dias 7, 8 e 9 de Julho de 2001 - Fundação Alvares Penteado - FECAP - São Paulo - SP
a
DISTRIBUIÇÃO DOS SIMPÓSIOS POR SALA
Sábado 07/07 - 10:00h às 12:00h
Aud. Honório Alvares Penteado
Simpósio Nº 1 - Diabetes Mellitus: Conceituação
básica
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Conferência de abertura - Plano de reorganização
da atenção ao diabetes mellitus e hipertensão arterial do Ministério da Saúde: Resultados atuais
Exmo. Sr. Ministro da Saúde Dr. José Serra
Impacto epidemiológico e classificação OMS ADA
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Síndrome plurimetabólica e sua importância
Prof. Dr. Antônio Roberto Chacra
14:00h às 18:00h
Simpósio Nº 2 - Nutrição: Aspectos básicos da
terapia nutricional em diabetes mellitus
Profª. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Recomendações nutricionais atuais - Pirâmide
alimentar
Profª. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Terapia nutricional na criança e adolescente
diabético
Nutr. Paula Cristina Augusto da Costa
Terapia nutricional no adulto jovem e adulto
idoso
Nutr. Maria de Fátima Ramiro Portes
Terapia nutricional da gestante diabética
Nutr. Rosely Roque de Lima
Terapia nutricional com contagem de carboidratos
Nutr. Luciana Paula Camargo Bruno
14:00h às 15:30h - Sala 131
Simpósio Nº3- Avanços terapêuticos I Sensibilizadores de insulina
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
PPAR - Glitazonas, aonde estamos ?
Profª. Dra. Marília de Britto Gomes
Rosiglitazona: Uso clínico - Resultados
Dra. Adriana Costa e Forti
16h:00 às 18h:00 - Sala 131
Simpósio Nº 04- Avanços terapêuticos II
Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira
Pioglitazona - Uma nova opção no tratamento do
diabetes mellitus tipo 2
Profª. Dra. Helena Schmid
Benefícios potenciais da pioglitazona
Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira
14:00h às 18h:00 - Sala 331
Simpósio Nº 5 - Diabetes na criança e adolescente
Prof. Dr. Sérgio Atala Dib
Etiopatologia e classificação do diabetes na criança em idade escolar
Prof. Dr. Sérgio Atala Dib
Diabetes Tipo 2 em crianças, alarmante aumento a
nível mundial
Prof. Dr. Adolfo Peres Comas
Tratamento medicamentoso
Dra. Mônica Gabbay
O Crescimento e desenvolvimento na criança com
diabetes
Profª. Dra. Angela S. Castro
Complicações agudas
Dra. Adriana Aparecida Siviero Miachom
Complicações crônicas
Dr. Paulo Cesarini
14:00h às 18h:00 - Sala 332
Simpósio Nº 6 - Laboratório em diabetes
Prof. Dr. Adagmar Andriolo
Monitorização da glicemia fora do laboratório
Prof. Dr. Rogério Rabelo
Controle de qualidade na dosagem de glicemia fora
do laboratório
Prof. Dr. Rogério Rabelo
Diagnóstico laboratorial do paciente diabético
Prof. Dr. Álvaro Pulchinelli Jr.
Acompanhamento laboratorial do paciente diabético
Prof. Dr. Adagmar Andriolo
14:00h às 18h:00 - Sala 332
Simpósio Nº 07 - Atuação da enfermagem
Enfª. Paula Maria de Pascali Honório
Programa de prevenção e controle do diabetes mellitus
Profª. Drª. Enfª. Mônica Antar Gamba
Consulta de enfermagem - Programa de atendimento
Profª. Drª. Enfª. Odete de Oliveira
Auto-monitorização - Princípios e adesão
Enfª Paula Maria de Pascali Honório
Insulinoterapia - Cuidados especiais
Enfª Marcia Camargo Oliveira
WorkShop: Insulinoterapia
14:00h às 18:00h - Sala 334
Simpósio Nº 8 - Nefropatia diabética
Prof. Dr. Celso Amodeo
História natural e avaliação clínica da hipertensão
arterial na nefropatia diabética
Dr. José Luiz Santelo
Tratamento da Hipertensão e Nefropatia Diabética
Dr. Luiz Sérgio Fonseca Azevedo
É possível prevenir ou reverter a nefropatia diabética?
Profª. Drª. Sandra Roberta Gouveia Ferreira
Etiopatogenia da hipertensão arterial no diabetes
Prof. Dr. Celso Amodeo
14:00h às 18:00h - Sala 531
SIMPÓSIO Nº 9 - Dificuldades no ATENDIMENTO DO DIABETES
Prof. Dr. João Roberto de Sá
Tratamento combinado dos antidiabéticos orais:
Como e quando indicar
Prof. Dr. João Roberto de Sá
Prevenção e tratamento da polineuropatia diabética
Profª. Drª. Helena Schmid
Diagnósticos de complicações e orientações práticas
Dr. Fábio Nasri
Combinando insulinoterapia e antidiabéticos orais
- Quando indicar e como
Profª. Drª. Rosa Ferreira dos Santos
Domingo 08/07 - 08:00h às 12h:00
Aud. Honório Álvares Penteado
Simpósio Nº 10 - Atualidades em terapia
nutricional do diabetes mellitus
Profª. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
O Fenômeno de transição nutricional e incidência
do diabetes melito tipo 2
Profª.Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Caracterização do consumo de adoçantes e produtos dietéticos por diabéticos
Profª. Adriana Garcia Peloggia de Castro
A contribuição do farelo de arroz no controle do
diabetes
Profª. Nutr. Rita de Cássia de Carvalho
08:00h às 12h:00 - Sala 131
Simpósio Nº 11 - Avanços terapêuticos no controle da hiperglicemia pós prandial
Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
A Importância do controle da hiperglicemia pósprandial
Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
Repaglinida: Controle flexível das 3 medidas glicêmicas
Prof. Dr. Roberto Tadeu Barcelos Betti
Nateglinida no tratamento da hiperglicemia pós
prandial
Palestrante: Prof. Dr. Bernardo Leo Wachenberg
Acarbose: Novas ações e novas perspectivas de uso
Prof. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz
08:00h às 12h:00 - Sala 331
Simpósio Nº 12 - Avaliação e prevenção do pé
em risco
Prof. Dr. Domingos Augusto Malerbi
Avaliação dos pés no diabetes e definição do pé em
risco
Prof. Dr. Mauro Semer
O Atendimento do pé em risco no Brasil
Dra. Hermelinda C. Pedrosa
Úlcera neuropática: Avaliação de um programa de
detecção e manejo do pé em risco
Profª. Drª. Helena Schmid
Orteses para prevenção das ulcerações
Ortopedista Técnico Peter Kuhn
08:00h às 12h:00 - Sala 332
Simpósio Nº 13 - Dislipidemias e diabetes
Prof. Dr. Simão A. Lottenberg
Fisiopatologia das complicações macrovasculares
Profa. Dra. Marisa Passarelli
Considerações fisiopatológicas e diagnóstico das
dislipidemias no paciente diabético
Profa. Dra. Edna Regina Nakandakare
Tratamento diet. da dislipidemia do diabético. Considerações sobre alimentos funcionais
Profa. Dra. Nut. Ana Maria Pita Lottenberg
Tratamento medicamentoso
Prof. Dr. Marcelo Bertolani
Diabetes Clínica 03 (2001)
206
08:00h às 12h:00 - Sala 333
16:00h às 18h:00 - Sala 131
Simpósio Nº 14 - Auto-monitorização
Profa. Dra. Enfª Odete de Oliveira
Interpretando os controles glicêmicos para melhor
qualidade de vida
Enfª Paula Maria de Pascali Honório
Avaliação crítica dos testes -Glicemia - Glicosúria
- Cetonúria
Psico-Pedagoga Leda Márcia Pagnozzi
Recentes lançamentos
Enfª Nivia Aparecida Pissaia Sanches
Workshop - Oficinas de demonstração
08:00h às 12h:00 - Sala 334
Simpósio Nº 19 - Avanços terapêuticos IV: Análogos de insulina
Prof. Dr. Adolpho Milech
Lispro Mix 25 - Considerações terapêuticas
Prof. Dr. Adolpho Milech
Insulina inalada
Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira
14:00h às 18h:00 - Sala 331
Simpósio Nº 15 - Insuficiência renal: Diálises
Dr. Adenauer Peres
Diabetes e insuficiência renal crônica
Prof. Dr. Miguel Riella
Diálise no paciente diabético
Prof. Dr. Miguel Riella
Preparo do paciente com nefropatia diabética para
o transplante renal
Dr. Paulo Sérgio Luconi
Resultados de transplante renal em pacientes diabéticos
Dr. Paulo Sérgio Luconi
Manejo do paciente diabético com insuficiência
renal crônica
Dr. Paulo Rossas Mota
08:00h às 12h:00 - Sala 531
Simpósio Nº 16 - Diabetes e a sexualidade
Prof. Dr. Mauro Sancovski
A Sexualidade na mulher com diabetes
Psic. Ana Rosa Sancovski
Gravidez e diabetes
Prof. Dr. Mauro Sancovski
Anticoncepção na mulher com diabetes
Dr. Marcelo Ettruri Santos
Climatério e menopausa
Prof. Dr. Eliano Pellini
Atividade física na mulher diabética na gravidez e
no climatério
Profª. Denise Rodrigues Amaral
Disfunção erétil - Diagnostico e tratamentos atuais
Dr. Paulo Roberto Teixeira Rodrigues
14:00h às 18:00h
Aud. Conde Honório Álvares Penteado
Simpósio Nº 17 - Obesidade e diabetes mellitus
Prof. Dr. Amélio Fernando de Godoy Matos
Epidemiologia, fatores ambientais e genética
Dr. Daniel Diniz Gonçalves Lerário
Diabetes mellitus tipo 2 e tecido adiposo - Causa Efeito
Prof. Dr. Amélio Fernando de Godoy Matos
Tratamento medicamentoso: Análise crítica
Prof. Dr. Márcio Corrêa Mancini
Abordagem nutricional
Profª. Drª. Nutr. Ana Maria Pita Lottenberg
14:00h às 16h:00 - Sala 131
Simpósio Nº 18 - Avanços terapêuticos III: Insulina glargina, o alicerce da terapia do DM 1 e 2
Prof. Dr. Marcos Tambascia
Perspectivas com a Insulina Glargina e seu perfil
de ação
Prof. Dr. Marcos Tambascia
Terapia Combinada: Quando e como
Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira
Simpósio Nº 20 - Tratamento do pé diabético
Dr. Roberto Tadeu Barcelos Betti
Cirurgia profilática
Dr. Renato Mazagão
Tratamento ortopédico
Prof. Dr. Osni Salomão
Reconstrução vascular e angioplastia
Prof. Dr. David Spichler
Reabilitação
Profª. Drª. Marta Imamura
14:00h às 18h:00 - Sala 332
Simpósio Nº 21 - Educação
Dr. Raimundo Sotero de Menezes Filho
Conceituação básica
Profª. Drª. Enf. Sonia Aurora Alves Grossi
Por que educar ?
Profª. Drª. Enf. Odete de Oliveira
Educação em diabetes, currículo modelo para treinamento de educadores
Prof. Dr. MD. Phd. Face Adolfo Peres Comas
Aderência ao tratamento
Profª. Drª. Maria Lúcia Zanetti
Educação em diabetes: A grande surpresa do século XXI
Dr. Raimundo Sotero de Menezes Filho
14:00h às 18h:00 - Sala 333
Simpósio Nº 22 - O Diabético hospitalizado
Prof. Dr. Orsine Valente
Urgências metabólicas: Cetoacidose - Hiperosmolaridade
Prof. Dr. Orsine Valente
Controle metabólico pré, intra e pós-operatório
Dra. Ana Tereza Santo Mauro
Cirurgia bariátrica no diabético obeso mórbido
Prof. Dr. Marcelo Roque de Oliveira
Infecções e imunizações em portadores de diabetes
Prof. Dr. Vicente Amato Neto
14:00h às 18h:00 - Sala 334
Simpósio Nº 23 - Transplante de pâncreas - A
cura do diabetes
Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Transplante de ilhotas: Estado atual
Prof. Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz
Processos laboratoriais do transplante de ilhotas
Dr. Carlos Alberto Mayor Aita
O Transplante de pâncreas: As cirurgias e riscos
intra e pós-operatórios
Dr. Pedro Luis Bertevello
Seguimento pós-operatório tardio: Sucesso e dificuldades
Dra. Anita Leme da Rocha Saldanha
14:00h às 18h:00 - Sala 531
Simpósio Nº 24 - Doença cardiovascular no diabetes
Prof. Dr. Antônio Carlos Lerário
Doença coronariana: Epidemiologia e fisiologia
Prof. Dr. Antônio Carlos Lerário
Doença coronariana: Avaliação crítica e indicação
dos métodos diagnósticos
Prof. Dr. Sérgio Ferreira de Oliveira
Angioplastias e revascularização do miocárdio
Prof. Dr. Sérgio Ferreira de Oliveira
Doença vascular periférica: Diagnóstico clínico e
laboratorial
Prof. Dr. Bonno Van Bellem
Doença vascular periférica: tratamento cirúrgico
Prof. Dr. Bonno Van Bellen
Segunda-Feira 09/07 - 08:00h às 12:00h
Aud. Honório Álvares Penteado
Simpósio Nº 25 - Marketing e Comunicação em
Nutrição
Nutr. Marcia Terra
Informação nutricional - Novas regras de rotulagem
Nutr. Eliane Miyasaki
Comunicação virtual em nutrição - Tendências em
hábitos alimentares
Nutr. Márcia Terra
Alimentos Diet no dia a dia do diabético - Cardápios
Nutr. Flora Spolidoro
A piramide alimentar do brasil - tabela das porções
alimentares do Ministério da Saúde
Dra. Sônia Tucunduva Philippi
Mitos e fatos em alimentação (funcionais) influência nos índices glicêmicos e lipídicos
Profª. Drª. Silvia Yokoyama
08:00h às 12:00h - Sala 131
Simpósio Nº 26 - Educação nutricional em diabetes mellitus
Profª. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Conceitos e Princípios básicos da educação nutricional em diabetes
Profª. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Técnicas didáticas usadas em educação em Diabetes
Nutr. Gisele Rossi Govêia
Vivência de oficinas de nutrição - salas 531 a 535
- Bloco A
Equipe do GEND
08:00h às 12:00h - Sala 331
Simpósio Nº 27 - Aspectos psicológicos do paciente diabético - Experiência da ANAD
Profª. Drª. Psic. Maria Geralda V. Heleno
Psicodrama “relação profissional com paciente”
Psic. Ada Verônica da Silva Maciel e Psic. Magda
Aparecida Passos
Psicodinamicas do paciente diabético na infância,
adolescencia, adulto e 3ª idade
Psic. Ada Verônica da Silva Maciel
Casos Clínicos - Atuação ANAD
Psic. Magda Aparecida Passos
08:00h às 12:00h - Sala 332
Simpósio Nº 28 - Oftalmopatias
Prof. Dr. Rubens Belfort Filho
Alterações oculares no diabetes
Dr. Paulo Henrique Morales
Retinopatia diabética
Profª. Dra. Juliana Moraes Ferraz Sallun
Novos Tratamentos
Prof. Dr. Jorge Mitre
Repercussões oculares do tratamento sistêmico do
diabetes
Dr. João Roberto de Sá
Epidemiologia e Atendimento Público
Dr. Paulo Henrique Morales
Diabetes Clínica 03 (2001)
08:00h às 12:00h - Sala 333
Simpósio Nº 29 - Sistema de infusão contínua de
insulina / hipoglicemias
Dra. Karla Mello
Casos clínicos antes e após bomba: Resultados
Dra. Karla Mello
Contagem de carboidratos na terapia de bomba de
insulina
Nutr. Heloísa Ferraz Cid
WorkShop: Demonstração Prática
Hipoglicemia não diabética do adulto: Diagnóstico diferencial e tratamento
Prof. Dr. Orsine Valente
Hipoglicemia em diabéticos : Manuseio Cínico
Prof. Dr. Orsine Valente
08:00h às 12:00h - Sala 334
Simpósio Nº 30 - Exercícios em condições especiais
Prof. Dr. Carlos Eduardo Negrão
Efeito Agudo do exercício em condições especiais
Prof. Dr. Paulo Rizzo Ramires
Exercício para o diabético obeso
Profª. Ms. Ivani Credídio Trombeta
Exercício para o diabético hipertenso
Profª. Dra. Maria Urbana P. Brandão Rondon
Exercício na presença de disfunção neurovascular
Dra. Maria Janiere N. Nunes Alves
Exercício na presença de complicações microvasculares
Profª. Denise de Oliveira Alonso
08:00h às 12:00h - Sala 531
Simpósio Nº 31 - Abordagem odontologica
Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
Responsabilidade do cirurgião dentista no tratamento do paciente diabético
Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
Avaliação médica e odontológica do paciente diabético
Dr. Luis Antônio Cherubini Carvalho
Diagnóstico e tratamento das principais lesões orais
do diabetes mellitus
Drª. Karem Lopez Ortega
Avaliação clínica do paciente diabético: Anamnese e exames complementares Importantes em Diabetes Mellitus
Dr. Walmyr Ribeiro Mello
Infecção e medicação - Focos agudos e crônicos
odontológicos em diabetes mellitus
Prof. Dr. Jayro Guimarães Júnior
14:00h às 18h:00
Aud. Honório Alvares Penteado
Simpósio Nº 32 - Terapia nutricional nas complicações do DM.
Prof. Nutr. Celeste Elvira Viggiano
Terapia nutricional em hipertensão arterial e cardiopatias
Nutr. Ana Lucia Chaloub
Terapia nutricional nas dislipidemias
Prof. Dra. Nutr. Ana Maria Pita Lottenberg
Terapia nutricional na nefropatia diabética
Profª. Nutr. Carla Maria Avesani
O paciente diabético em uso de terapia nutricional
parenteral e enteral
Nutr. Viviane Chaer Borges
O paciente diabético em atividade física: Como
evitar e tratar a hipoglicemia
Nutr. Lisia Khiel
14:00h às 18h:00 - Sala 131
Simpósio Nº 33 - REUNIÃO FENAD
Presidente: Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
International Diabetes Federation - SACA: Objetivos e atuação
Prof. Dr.Adolfo Peres Comas
Principais atuações da FENAD - (IDF - Ministério
da Saúde - Insulinas)
Palestrante: Prof. Dr. Fadlo Fraige Filho
Projeto de Lei nº 10782/2000: De atenção integral
aos portadores de diabetes Implementação no Estado de São Paulo
Dr. José da Silva Guedes
Apresentação de resultados dos comitês assessores
Manifestação dos presidentes de associações
14:00h às 18h:00´ - Sala 331
Simpósio Nº 34 - A Psicologia contribuindo no
controle metabólico do diabético
Psic. Roseli Grimaldi
Psiquiatria dinâmica: um suporte para o paciente
diabético
Dr. Elko P. Perissinotti
Aspectos sócio-psico-somáticos de uma amostra de
pacientes diabéticos tipo 2
Profª. Dra. Psic. Maria Geralda V. Heleno
O diabético e seu corpo
Terapeuta Corporal Meireluci Costa Ribeiro
Terapia adaptativa da criança diabética
Psic. Maristela Bittar C. Cancellieri
Atuação do psicólogo hospitalar
Psic. Terezinha Marin Di Biaggi
207
14:00h às 18h:00 - Sala 332
Simpósio Nº 35 - Atividade física e diabetes
Dr. Mário Maia Bracco
Agita São Paulo - Agita Brasil: A importância do
exercício
Prof. Dr. Victor Keihan Rodrigues Matsudo
Introduzindo a atividade física no tratamento do DM
Prof. Cláudio Cancellieri
Avaliação e prescrição do exercício no DM 1 e 2
Prof. Willian Komatsu
Atividade física na gestante
Profª. Denise Rodrigues Amaral
Programa de exercícios : da Aula de Educação Física ao Esporte
Profª. Denise Maria Martins
14:00h às 18h:00 - Sala 333
Simpósio Nº 36 - Terapias complementares
Dr. Roberto Piesco
O reconhecimento de estrutura molecular semelhante à insulina em plantas
Prof. Dr. José Xavier Filho
O uso do GH em diabéticos idosos
Prof. Dr. Rogério Francisco Corrêa de Oliveira
Terapêutica biomolecular do diabetes
Prof. Dr. José de Felipe Jr.
Tratamento homeopático do diabético
Dr. Fernando Bignardi
Reabilitação aplicada ao diabetes mellitus
Ft.Giulliano Gardenghi
14:00h às 18:00h - Sala 334
Simpósio Nº 37 - Genética e diabetes
Prof. Dr. Horácio Bernardo Rosário
O Projeto Genoma
Prof. Dr. Daniel Giannella Neto
Diabetes e o genoma
Dra. Maria Lúcia C. Corrêa Giannella
Marcadores imunogenéticos e diabetes mellitus
Dra. Maria Elizabeth Rossi da Silva
Genética do diabetes tipo Mody
Dr. André Fernandes Reis
14:00h às 18h:00 - Sala 531
Simpósio Nº 38 - Complicações odontológicas
Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
Doença periodontal :Avaliação e tratamento
Dra. Erica K. J. Miglionati
Ortopedia e ortodontia em D.M.
Dr. Luis Carlos Arias Araújo
Cirurgia e implantes em D.M.
Dr. João Miguel Falqueiro
Urgência e emergências do paciente diabético
Drª. Ana Míriam Gebara Carboni
208
Normas de publicação
A revista Diabetes Clínica é uma publicação com periodicidade bimestral e está aberta para a publicação e divulgação de artigos científicos das áreas relacionadas ao diabetes.
Os artigos publicados em Diabetes Clínica poderão também ser publicados na versão eletrônica da revista (Internet)
assim como em outros meios eletrônicos (CD-ROM) ou outros que surjam no futuro, sendo que pela publicação na revista os autores já aceitem estas condições.
A revista Diabetes Clínica assume o “estilo Vancouver”
(Uniform requirements for manuscripts submitted to biomedical journals, N Engl J Med. 1997;336(4):309-315) preconizado pelo Comitê Internacional de Diretores de Revistas Médicas, com as especificações que são detalhadas a
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eletrônico/e-mail) para nossa redação, sendo que fica entendido que isto não implica na aceitação do mesmo, que
será notificado ao autor.
O Comitê Editorial poderá devolver, sugerir trocas ou
retorno de acordo com a circunstância, realizar modificações nos textos recebidos; neste último caso não se alterará
o conteúdo científico, limitando-se unicamente ao estilo
literário.
1. Editorial
Trabalhos escritos por sugestão do Comitê Científico,
ou por um de seus membros.
Extensão: Não devem ultrapassar três páginas formato
A4 em corpo (tamanho) 12 com a fonte English Times (Times Roman) com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobrescrito, etc; a bibliografia não deve
conter mais que dez referências.
2. Artigos originais
Serão considerados para publicação, aqueles não publicados anteriormente, tampouco remetidos a outras publicações, que versem sobre investigação, clínica, diagnóstico, terapêutica e tratamento dentro das áreas definidas anteriormente.
Texto: Recomendamos que não seja superior a 12 páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
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Tabelas: Considerar no máximo seis tabelas, no formato
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Figuras: Considerar no máximo 8 figuras, digitalizadas
(formato .tif ou .gif) ou que possam ser editados em Po-
wer-Point, Excel, etc.
Bibliografia: É aconselhável no máximo 50 referências
bibliográficas.
Os critérios que valorizarão a aceitação dos trabalhos
serão o de rigor metodológico científico, novidade, originalidade, concisão da exposição, assim como a qualidade
literária do texto.
3. Revisão
Serão os trabalhos que versem sobre alguma das áreas
relacionadas ao Diabetes, ao encargo do Comitê Científico,
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Quanto aos limites do trabalho, aconselha-se o mesmo
dos artigos originais.
4. Comunicação breve
Esta seção permitirá a publicação de artigos curtos, com
maior rapidez. Isto facilita que os autores apresentem observações, resultados iniciais de estudos em curso, e inclusive realizar comentários a trabalhos já editados na revista,
com condições de argumentação mais extensa que na seção de cartas do leitor.
Texto: Recomendamos que não seja superior a três páginas, formato A4, fonte English Times (Times Roman)
tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como
negrito, itálico, sobre-escrito, etc.
Tabelas e figuras: No máximo quatro tabelas em Excel e
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ser editados em Power Point, Excel, etc
Bibliografia: São aconselháveis no máximo 15 referências bibliográficas.
5. Resumos
Nesta seção serão publicados resumos de trabalhos e
artigos inéditos ou já publicados em outras revistas, ao cargo
do Comitê Científico, inclusive traduções de trabalhos de
outros idiomas.
6. Correspondência
Esta seção publicará correspondência recebida, sem que
necessariamente haja relação com artigos publicados, porém relacionados à linha editorial da revista.
Caso estejam relacionados a artigos anteriormente publicados, será enviada ao autor do artigo ou trabalho antes
de se publicar a carta.
Texto: Com no máximo duas páginas A4, com as especificações anteriores, bibliografia incluída, sem tabelas ou
figuras.
209
PREPARAÇÃO DO ORIGINAL
1. Normas gerais
1.1 Os artigos enviados deverão estar digitados em processador de texto (Word, Wordperfect, etc), em página de
formato A4, formatado da seguinte maneira: fonte Times
Roman (English Times) tamanho 12, com todas as formatações de texto, tais como negrito, itálico, sobrescrito, etc.
1.2 Numere as tabelas em romano, com as legendas para
cada tabela junto a mesma.
1.3 Numere as figuras em arábico, e envie de acordo
com as especificações anteriores.
As imagens devem estar em tons de cinza, jamais coloridas, e com qualidade ótima (qualidade gráfica – 300 dpi).
Fotos e desenhos devem estar digitalizados e nos formatos
.tif ou .gif.
1.4 As seções dos os artigos originais são estas: resumo,
introdução, material e métodos, resultados, discussão, conclusão e bibliografia. O autor deve ser o responsável pela
tradução do resumo para o inglês e também das palavraschave (key-words). O envio deve ser efetuado em arquivo,
por meio de disquete, zip-drive, CD-ROM ou e-mail. Para
os artigos enviados por correio em mídia magnética (disquetes, etc) anexar uma cópia impressa e identificar com
etiqueta no disquete ou CD-ROM o nome do artigo, data e
autor, incluir informação dos arquivos, tais como o processador de texto utilizado e outros programas e sistemas.
2. Página de apresentação
A primeira página do artigo apresentará as seguintes informações:
- Título em português e inglês.
- Nome completo dos autores, com a qualificação curricular e títulos acadêmicos.
- Local de trabalho dos autores.
- Autor que se responsabiliza pela correspondência, com
o respectivo endereço, Telefone e E-mail.
- Título abreviado do artigo, com não mais de 40 toques, para paginação.
- As fontes de contribuição ao artigo, tais como equipe,
aparelhos, etc.
3. Autoria
Todas as pessoas consignadas como autores devem ter
participado do trabalho o suficiente para assumir a responsabilidade pública do seu conteúdo.
O crédito como autor se baseará unicamente nas contribuições essenciais que são: a) a concepção e desenvolvimento, a análise e interpretação dos dados; b) a redação do
artigo ou a revisão crítica de uma parte importante de seu
conteúdo intelectual; c) a aprovação definitiva da versão
que será publicada. Deverão ser cumpridas simultaneamente as condições a), b) e c). A participação exclusivamente
na obtenção de recursos ou na coleta de dados não justifica
a participação como autor. A supervisão geral do grupo de
pesquisa também não é suficiente.
4. Resumo e palavras-chave (Abstract, Key-words)
Na segunda página deverá conter um resumo (com no
máximo 150 palavras para resumos não estruturados e 200
palavras para os estruturados), seguido da versão em inglês.
O conteúdo do resumo deve conter as seguintes informações:
- Objetivos do estudo.
- Procedimentos básicos empregados (amostragem, metodologia, análise)
- Descobertas principais do estudo (dados concretos e
estatísticos)
- Conclusão do estudo, destacando os aspectos de maior
novidade.
Em seguida os autores deverão indicar quatro palavraschave (ou unitermos) para facilitar a indexação do artigo.
Para tanto deverão utilizar os termos utilizados na lista de
cabeçalhos de matérias médicas (Medical Subject Headings – MeSH do Index Medicus ou, no caso de termos recentes que não figurem no MeSH, os termos atuais).
5. Referências
As referências bibliográficas devem ser numeradas e relacionadas em ordem na qual aparecem no texto, seguindo
as seguintes normas:
Livros - Número de ordem, sobrenome do autor, letras
iniciais de seu nome, ponto, título do capítulo, ponto, In:
autor do livro (se diferente do capítulo), ponto, título do
livro (em grifo - itálico), ponto, local da edição, dois pontos, editora, ponto e vírgula, ano da impressão, ponto, páginas inicial e final, ponto.
Exemplo:
1. Phillips SJ, Hypertension and Stroke. In: Laragh JH,
editor. Hypertension: pathophysiology, diagnosis and management. 2nd ed. New-York: Raven press; 1995. p.46578.
Artigos – Número de ordem, sobrenome do(s) autor(es),
letras iniciais de seus nomes (sem pontos nem espaço),
ponto. Título do trabalha, ponto. Título da revista ano de
publicação seguido de ponto e vírgula, número do volume
seguido de dois pontos, páginas inicial e final, ponto. Não
utilizar maiúsculas ou itálicos.
Zavala AV, Braver D. Semiologia do Pé – Prevenção e
tratamento do pé diabético. Diabetes Clínica 2000; 4:137144.
Os artigos, cartas e resumos devem ser enviados para:
Jean-Louis Peytavin
Atlantica Editora
Avenida Atlântica, 604/1102
22010-000 Rio de Janeiro RJ
tel: (21) 2244-6471
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22010-010 -Telefax:
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(21) 244-6471
244-6471
Diabetes Clínica 03 (2001)
211
Calendário de Eventos
Julho de 2001
6 a 10 de julho
Local Organising Committee of The Pediatric Endocrinology
2001
Montreal, Quebec, Canadá.
Tel: (514) 398 3770
E-mail: [email protected]
Site: www.med.mcgill.ca/pedendo
7 a 9 de julho
6o Congresso brasileiro multiprofissional em diabetes
6a Exposição nacional de produtos e alimentos para o diabético
Fundacão Álvares Penteado, Av Liberdade, 532
São Paulo, SP
Informações: ANAD
Tel: (11) 5572-6559
www.anad.org.br
Agosto de 2001
4 de agosto
Jornada Bahiana de Endocrinologia do Hospital Roberto
Santos
Salvador, BA
Informações: Associação Bahiana de medicina
Tel/fax: (71) 331 9666
E-mail: [email protected]
16 a 19 de agosto
IXo Congresso brasileiro de obesidade
Hotel Bourbon, Foz de Iguaçu, PR
Organização: ABESO
Informações: (41) 342 7175
www.abeso.org.br
23 a 25 de agosto
VIo Congresso Brasileiro de Nutrologia
IIIo Fórun de nutrição
IIa Conferência sobre obesidade
Centro de convenções Rebouças, São Paulo, SP
Informações: Associação brasileira de nutrição
Tel: (17) 523-9732
Fax: (17) 523-3645
E-mail: [email protected]
Setembro de 2001
9 a 13 de setembro
37th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2001
Glasgow, Escócia
Informações: Concorde Services Ltd
$b, 50, Speirs Wharf, Port Dundas
Glasgow, G4 9TB UK
Tel +44 141 331 0123
E-mail: [email protected]
Outubro de 2001
3 a 6 de outubro
Avanços no diagnóstico e terapêutica das doenças
neuroendócrinas
Hospital Brigadeiro, São Paulo SP
Informações: Serviço de Endocrinologia Hospital Brigadeiro
Tel: (11) 3846-3272/3846-3273 Sra Marilene
E-mail: [email protected]
4 a 6 de outubro
IIo Congresso Internacional de Nutrição, Alimentação e
Tecnologia - CINAT
Centro de Convenções São Camilo, São Paulo SP
Informações: SINESP (11) 3277-8422/8291, 278 7144
www.sindicatonutricionistas.com.br
Diabetes Club
Todas as 2as quarta-feira de cada mês
Auditório Vivali Editora
Rua Cotoxó, 841
Sumaré – São Paulo SP
Tel: (11) 3672-2033 / 3864-6852
Organização: Prof. Dr. Daniel Giannella Neto
Equipe Médica de Diabetes LIM-25/HCFMUSP
Av.Dr. Arnaldo, 455, sala 4305
01246-903 São Paulo SP
Tel/fax: (11)3066-7467
Confirmar presença pelo e-mail:
[email protected]
As aulas podem ser assistidas em sua integra no
endereço:
www.topmedical.com.br/diabetes club/index.htm
Diabetes Clínica 03 (2001)
212
7 a 10 de outubro
Clinical Endocrinology Update 2001
Fairmont Hotel, Chicago, Illinois, EUA
Informações: The Endocrine Society
Tel: 1 (301) 941 0226
www.endo-society.org/scimeetings/ceu.cfm
10 a 14 de outubro
XIIIo Congresso brasileiro de diabetes
Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZCongressos
Tel: (21) 286-2846/537-9134
E-mail: [email protected]
21 a 24 de outubro
XIVo Congresso brasileiro de nutrição parenteral e enteral
VIIo Congresso latino americano de nutrição parenteral e
enteral
IIo Congresso brasileiro de nutrição clínica
Salvador, BA
Informações: Eventus System
Tel: (71) 264-3477 Fax: (71) 264-0508
E-mail: [email protected]
25 a 27 de outubro
IIo Congresso Internacional de metabolismo ósseo e mineral
Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro RJ
Informações: Tempo Eventos Assessoria
Tel/Fax: (21) 2235-0997
E-mail: [email protected]
Novembro de 2001
11 a 15 de novembro
XIo Congresso ALAD – Association latinoamericana de
diabetes
IIIo Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai
Informações: personas SRL, Av. 8 de octubre 2323, of. 305,
Montevideo, Uruguai
Tel: (5982) 408-1015/408-2951
E-mail: [email protected]
15 a 18 de novembro
XIIIo Curso nacional de atualização em endocrinologia e
metabologia
Gramado, RS
Organizacão: SBEM regional RS
www.vjs.com.br
Tel: (51) 330 1134
E-mail: [email protected]
Dezembro de 2001
1 a 3 de dezembro
IIo Encontro paranaense de Endocrinologia
Informações: (41) 342-1415 Ramal 213 e 214 (Fax)
E-mail: [email protected]
Março de 2002
6 a 9 de março
5th International Symposium on Clinical Advances in Osteoporosis
Informações: National osteoporosis Foundation
Tel: 1 (202) 223 2226
E-mail: [email protected]
Maio de 2002
4 a 7 de maio
5th International Diabetes Federation Western Pacific Region
Congress
Pequim, China
Informacões +86 10 6527-8803
Fax +86 10 6512-3754
E-mail: [email protected]
Junho de 2002
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
San Francisco, California
Informacões: www.diabetes.org
Agosto de 2002
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
São Paulo, SP
Informações: Abeso
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
Setembro de 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Budapest 5, POB 741
Hungary 1365
Tel: +36 1 269 5883
E-mail: [email protected]
Fevereiro de 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
Agosto de 2003
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: www.idf.org
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº 4 - 2001)
EDITORIAL
Bem-vindo ao XIIIo Congresso Brasileiro de Diabetes no Rio de Janeiro,
Marília de Brito Gomes .................................................................................................................................. 215
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................... 216
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................... 231
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................... 238
PRODUTOS E NOVIDADES
One Touch Basic Plus (Lifescan), InDuo (Novo Nordisk), massa de soja Soj & Tal (Beijing Brasil) .......... 247
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS ................................................................................... 252
AMERICAN DIABETES ASSOCIATION ANO 2001
Recomendações para os portadores de diabetes mellitus ............................................................................... 258
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Protegendo o endotélio vascular de pacientes diabéticos com aspirina – Parte 1,
Freddy Goldberg Eliaschewitz, Ana Carla Goldberg, Christiani Adão Poço ............................................... 263
Proposta de pirâmide alimentar para o diabético, Celeste Elvira Viggiano ................................................... 278
FICHAS PRÁTICAS
A resistência à insulina ................................................................................................................................... 281
CALENDÁRIO DE EVENTOS .................................................................................................................. 283
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213
214
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre o
conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas.
Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais de
reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à
diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma maneira
rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
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Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
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Diabetes
Clínica
215
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Bem-vindo ao XIIIo Congresso Brasileiro de Diabetes no Rio de Janeiro
Marília de Brito Gomes
Em apoio ao XIIIo Congresso Brasileiro de Diabetes da SBD, que se realizará na cidade de Rio de Janeiro, convidamos a presidente do
Congresso, Profa. Dra. Marília Gomes de Brito, para escrever o editorial deste número de Diabetes Clínica – Fadlo Fraige Filho
Profa. Dra. Marília de Brito Gomes
Presidente do XIIIo Congresso Brasileiro de
Diabetes
Profa. Adj. de Endocrinologia da UERJ, Clínica
de Diabetes e Obesidade, Rio de Janeiro
Antes de completarmos o primeiro ano do novo século e milênio, iremos realizar o XIIIo Congresso Brasileiro de Diabetes, o IXo Encontro de Educação e o IIo
Encontro de Diabéticos e seus familiares no período de 10 a 14 de outubro de 2001.
Para tal, a cidade de Rio de Janeiro se prepara com muito empenho para receber
nossos colegas, demais profissionais da área de saúde e diabéticos de todo o Brasil.
Ao longo deste século, muito foram as conquistas realizadas pela Medicina
no tocante ao esclarecimento e tratamento do diabetes. A descoberta da insulina,
ao permitir uma maior sobrevida ao paciente, permitiu o aprofundamento de
estudos sobre a etiopatogenia e fisiopatologia da doença, iniciando-se uma nova
era na especialidade. Se voltássemos ao passado e pudéssemos entrevistar Banting e Best, tenho certeza que, naquela época, estes dois pesquisadores imaginariam ter resolvido quase todos os problemas relacionados à doença. Entretanto,
chegamos ao século XXI com muitos desafios a vencer. Um dos mais importante
será deter o aumento universal da doença. Estudo da OMS, publicado em 1998,
demonstrou que, de 1995 a 2005, haverá um aumento de 35% na prevalência
mundial do Diabetes de tipo 2, sendo 300 milhões o total estimado de diabéticos.
Devido ao maior aumento populacional nos países em desenvolvimento, estes
terão o maior contingente de pessoas adultas diabéticas. Calcula-se que 75% dos
diabéticos do mundo, isto é 228 milhões, viverão nestes países.
Estes dados apontam para uma epidemia de doença ainda nos primeiros anos
deste século, principalmente nas populações dos países em desenvolvimento. A
maioria destes, por não possuírem Sistema de Saúde eficaz no que diz respeito à
detecção precoce e fornecimento de todos os medicamentos e demais itens necessários para um tratamento adequado, terão na doença um problema de saúde
pública de difícil solução a médio prazo.
No que diz respeito ao Brasil, dados da OMS estimam um contingente de 11,603
milhões de diabéticos. Teremos, como outros desafios, diminuir a mortalidade cardiovascular, não só através do controle glicêmico eficaz, mas também da dislipidemia, da pressão arterial sistêmica e do peso corporal, da mortalidade por cetoacidose diabética que ainda atinge um grande contingente de pacientes com diabetes
tipo 1 no nosso meio, do número de amputações de membros inferiores e as complicações renais, oftalmológicas e neurológicas. Para atingirmos estas metas prioritárias, é necessário aliarmos o conhecimento científico com a prática diária de
nossa especialidade e também cobrarmos, do Sistema de Saúde vigente, ações mais
diretas e eficazes. E é objetivando estes importantes aspectos que a Comissão Organizadora e Científica destes eventos vem trabalhando sistematicamente na elaboração de um programa que satisfaça a todos. Vamos priorizar dados da nossa
população. Teremos o Consenso Brasileiro do Pé Diabético coordenado por seu
grupo. Vamos incentivar a apresentação dos trabalhos em posters com visita e discussão por um membro da Comissão Científica. Lembre-se de nosso compromisso: 10 a 14 de outubro de 2001, RioCentro, Rio de Janeiro.
216
Diabetes Clínica 04 (2001)
Informes do Diabetes no Mundo
Linda Siminerio, diretora do Instituto
de diabetes da Universidade de
Pittsburgh, EUA, vice-presidente da
IDF, Diabetes Voice 2001;46,
março de 2001
México: A educação em diabetes em destaque
Mary Sogayar, 6o Congresso
Multidisciplinar em diabetes, São
Paulo, 7 de julho de 2001
Isolamento de ilhotas pancreáticas humanas em São Paulo
A ciência tem provado que o bom controle do diabetes é benéfico. Dois
grandes estudos clínicos, o controle do diabetes e suas complicações (DCCT)
nos Estados Unidos e o Estudo Prospectivo do Reino Unido (UKPDS) demonstraram a importância de manter controlada a taxa de açúcar no sangue
na prevenção das complicações nos dois tipos de diabetes. Embora os estudos tenham mostrado claramente a necessidade de manter a glicose controlada, os resultados ainda são pobres nos países desenvolvidos e subdesenvolvidos. A transferência para a prática clínica é pobre e reconhecemos que nossos métodos tradicionais não têm funcionado. Novos acessos que incluem
educação ao público, aos profissionais de saúde e das pessoas portadores de
diabetes precisam ser implantados.
Autocontrole e colaboração são hoje as palavras-chave. Torna-se cada vez
mais claro que a pessoa com diabetes assume diariamente decisões sobre seu
controle e seu cuidado, sem a orientação do profissional de saúde. Temos
uma mudança no paradigma entre o acesso paternalístico, e, do companheirismo e do time. Os modelos de cuidados agudos que são mais familiares não
são aplicáveis para trabalhar com aqueles que têm doenças crônicas como o
diabetes.
Dados os conhecimentos e as mudanças nas perspectivas, não está tão
longe para que os líderes de diabetes continuem a “pregar o coro”. Aqueles
interessados em promover a educação em diabetes, boa nutrição e atenção às
necessidades psicossociais da pessoa portadora de diabetes e de sua família,
precisam obter a atenção de líderes de governo e de fontes potenciais para o
apoio financeiro. Papéis importantes dos educadores de todas as disciplinas –
enfermeiras, nutricionistas, físicos, estudiosos do comportamento, farmacêuticos, etc – precisam ser reconhecidos.
Há cerca de 7 anos, a Coordenadora do Laboratório de Biologia Celular e
Molecular do Instituto de Química da Universidade de São Paulo, foi contatada
pelo Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz para considerar a possibilidade de isolar ilhotas pancreáticas para efeito de transplante e reversão do diabetes.
Durante cerca de 3 anos (1994-97), um grande esforço foi feito no sentido
de padronizar o procedimento utilizando pâncreas canino, mas, a partir de
1997, decidiu-se utilizar pâncreas humano de doadores cadavéricos.
Informes do Diabetes no Mundo / Diabetes Clínica 04 (2001)
217
Continuação
Uma equipe multidisciplinar, composta de médicos clínicos e cirurgiões e
de pesquisadores da área básica, foi montada, sob a coordenação geral do Dr.
Freddy Eliaschewitz, para organizar a captação, o processamento, a purificação e criopreservação de ilhotas pancreáticas humanas e, ainda, para contribuir para a formação de pessoal qualificado para enfrentar este desafio.
Com apoio da Fundação de Amparo à Pesquisa do Estado de São Paulo
(FAPESP) e do Departamento de Bioquímica do Instituto de Química da
Universidade de São Paulo, foi possível montar a Unidade de Ilhotas Pancreáticas Humanas, numa área de 70 m2, anexa ao laboratório de Biologia Celular e Molecular. Atualmente, a Unidade de Ilhotas está totalmente equipada e
a equipe de médicos e pesquisadores, vem trabalhando de maneira extremamente coordenada para atingir seus objetivos no menor prazo possível.
Além do processamento de pâncreas humanos, para obtenção de ilhotas, a
equipe tem desenvolvido diversos projetos de ciência básica e, também, de
natureza mais tecnológica. Assim, nossos alunos de doutorado e de pós-doutorado utilizam as ilhotas pancreáticas humanas preparadas, para: Buscar genes
marcadores das atividades mitogênica/proliferativa de glicose e prolactina:
Isolar marcadores tumorais de insulinoma, tumores pancreáticos que produzem insulina em excesso; Preparar e desenvolver cápsulas de materiais biocompatíveis, como, por exemplo, o alginato, para envolver as ilhotas, isolando-as das células do sistema imune (mas, infelizmente, não dos fatores protéicos que desencadeiam a rejeição do implante); Buscar novas condições e
materiais que propiciem a sobrevivência e/ou multiplicação das ilhotas in
vitro antes de partir para o implante. Espera-se que este enorme esforço conjunto, contando, inclusive com colaboradores estrangeiros, permita atingir
nossos objetivos.
Lawrence A. Lavery et al., Archives of
Physical Medicine and Rehabilation
2001; 82:721-724
Estímulo elétrico melhora cicatrização de úlceras em pé
diabético
Pesquisadores da University of Texas Health Sciences Center, em San Antonio, mostraram que, em conjunto com medidas posturais e cuidados locais,
a corrente galvânica pulsada e de alta voltagem parece aumentar a cicatrização de úlceras em pé diabético.
O estudo descreve o Micro-Z, instrumento de 5,5 x 6 cm que libera a
corrente elétrica em nível sub-sensorial via microcomputador para meia confeccionada em prata e nylon. O Micro-Z difere dos instrumentos tradicionais
de estímulo elétrico trans-cutâneo, uma vez que oferece corrente de alta freqüência e penetra nos tecidos mais profundamente.
Foram tratados 40 pacientes com úlceras não infectadas já abordadas com
debridamento, gel de colágeno, medidas anti-pressão e curativos duas vezes
ao dia. Os pacientes foram randomizados para receber estímulo elétrico ou
placebo.
Durante oito horas por noite, o aparelho era programado para oferecer
repetidas doses de 50V, com 80 pulsos monofásicos por segundo por dez
minutos, seguidos de dez minutos de oito pulsos por segundo e então 40
minutos de repouso.
As úlceras cicatrizaram em 13 pacientes tratados com estímulos elétricos
e em 7 pacientes tratados com placebo, em período de 12 semanas de observação. A diferença na área seccional das úlceras foi de 86,2% no grupo tratado e de 71,4% no grupo controle. Os autores esclarecem que o estímulo elétrico não acelera a cicatrização, mas trata proporção maior de úlceras. O tratamento já vem sendo usado por quatro anos e, segundo os autores, oferece
aos pacientes o estímulo metabólico que talvez faltasse à cicatrização. Além
218
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
disso, o tratamento parece ser boa opção para os pacientes com doença vascular e impossibilidade de revascularização por doença sistêmica grave ou
ausência de circulação viável no pé.
Trevor Orcard et al., Diabetes Care,
junho de 2001
Novos objetivos de pressão sanguínea e colesterol propostos para
o diabetes de tipo 1
Por razões não completamente óbvias, os pacientes portadores de diabetes
de tipo 1 apresentam duas vezes mais riscos de doença cardiovascular do que
os indivíduos não portadores de diabetes, e não existem recomendações para
estabelecer objetivos para estes dois importantes fatores de risco para as complicações da doença – lípides e pressão sanguínea, segundo Trevor Orchard,
University of Pittsburgh. O estudo seu mostra que os pacientes portadores de
diabetes de tipo 1 devem controlar com muito cuidado esses dois fatores de
risco, com objetivos até mais rigorosos que os usados nos pacientes portadores de doença cardiovascular.
Os pesquisadores baseiam a análise sobre os dados do Pittsburgh Epidemiology of Diabetes Complications Study (EDC), estudo prospectivo de 10
anos que observou 589 pacientes adultos portadores de diabetes tipo 1 desde
a infância. Os pacientes tinham em média um histórico de diabetes de 20
anos. A equipe notou a pressão sanguínea dos pacientes, os níveis de HDL e
LDL colesterol, triglicérides e as datas de falecimento, ou de desenvolvimento de doença arterial coronariana ou microvascular.
Baseando-se sobre esses resultados, os pesquisadores sugerem os seguintes níveis para os homens e mulheres de 18-55 anos portadores de diabetes de
tipo 1: LDL colesterol < 100mg/dl; HDL colesterol > 45 mg/dl; triglicérides
< 150 mg/dl; pressão sanguínea < 120/80. As recomendações da American
Diabetes Association e do National Cholesterol Education Program são geralmente utilizadas pelo diabetes de tipo 2, segundo o Dr. Orchard. A escolha
de objetivos é mais complexa para os pacientes portadores de diabetes de
tipo 1, porque a ocorrência de complicações microvasculares é maior e é
ligada aos níveis dos lípides e da pressão sanguínea. Complicações adicionais são ligadas à relação entre a doença renal e a doença arterial coronariana
nesses pacientes.
Durante o período de dez anos do estudo, 67 pacientes morreram, 105
desenvolveram doença arterial coronariana, 92 apresentaram doença arterial
dos membros inferiores, 52 uma nefropatia, 120 uma polineuropatia distal
simétrica e 148 uma retinopatia proliferativa.
Deise L. Faustman et al., Journal of
Clinical Investigation 2001;108:63-72.
Restauração da função da célula β em modelo de diabetes de tipo 1
Estudos sobre o diabetes auto-imune em modelo de rato mostraram que a
auto-imunidade dirigida à célula β pode ser revertida e a função da ilhota
pancreática restaurada, segundo a pesquisa realizada pela Dra. Denise L. Faustman, Harvard Medical School. Ratos diabéticos foram tratados com o adjuvante completa de Freund (CFA) para induzir a expressão do fator de necrose
tumoral TNF-α. O objetivo era de eliminar as células T auto-reativas.
Muitos pacientes diagnosticados como portadores de diabetes de tipo 1
continuem produzir auto-anticorpos durante anos, embora que o tecido já
desapareceu. A hipótese é que o pâncreas do diabético está tentando se regenerar, mas com o sistema imune errado. Os pesquisadores observaram, após
o apoptose das células T auto-reativas induzido pelo TNF-α, a reaparição de
uma função endógena celular β nas ilhotas pancreáticas. Os pesquisadores
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
219
Continuação
aplicaram células esplênicas de doadores aos ratos para “reeducar” as células
imunes aos próprios antígenos e impedir a destruição das células regeneradas
de ilhotas.
Esta reeducação resultou no estabelecimento de uma tolerância a longo
prazo, como demonstrado pela eliminação da hiperglicemia e da insulite.
Segundo os pesquisadores, estudos em pacientes portadores de diabetes de
tipo 1 serão possíveis no final de 2002.
Greg Arsenis et al., 83rd Annual
Meeting of the Endocrine Society,
Denver, Colorado,
21 e 22 de junho de 2001
Baixa dieta em proteínas animais melhora a glicose sanguínea
em pacientes diabéticos de tipo 2
83rd Annual Meeting of the Endocrine
Society, Denver, Colorado,
21 e 22 de junho de 2001
Exercício melhora a saúde física e mental em pacientes
portadores de diabetes, câncer da mama, tal como em adultos
saudáveis
Os pacientes diabéticos de tipo 2 que diminuem a ingestão de proteína
animal e de açúcar podem melhorar significativamente o perfil lipídico e
diminuir os níveis de HbA1c. Os pesquisadores observaram 51 pacientes
portadores de diabetes de tipo 2 que não foram bem tratados por doses de
hipoglicemiantes orais e/ou insulina. A ingestão de proteína animal foi reduzida de 2 a 3 vezes ao dia para 1 vez cada dois dias durante 6 meses, substituindo-as por quantidades equivalentes de proteína vegetal. Os açucares foram
eliminados, mas a dieta calórica ficou estável para prevenir a perda de peso.
Dentre os 31 pacientes que permaneceram na dieta, o valor do HbA1c
diminuiu significativamente em 30% (de uma média de 10 para 7%). O colesterol total diminuiu em 30%, as triglicérides em 60%; o LDL colesterol
diminui em 35% e o HDL colesterol aumentou em 10%. Dentre os 20 pacientes que não observaram a dieta, 6 fizeram uma dieta de baixa caloria e perderam peso, e 14 escolheram trocar a carne vermelha para peixe, mas o perfil
lipídico não melhorou.
Três dos pacientes que fizeram a dieta prescrita diminuíram a dose de insulina em 50%, 2 pacientes interromperam a insulina, 4 pacientes pararam os
hipoglicemiantes orais e 6 interromperam um ou dois remédios hipolipemiantes. Segundo o Dr. Arsenis, a proteína animal contém aminoácidos essenciais que estimulam a secreção de insulina pancreática. O aumento da insulina aumenta os níveis de adrenalina, o que pode induzir a resistência à insulina, segundo ele. O Dr Arsenis sugere que este tipo de dieta pode ajudar em
prevenir a desenvolvimento do diabetes de tipo 2
Dois estudos mostraram que o exercício melhora o bem-estar psicológico
e a função imune em pacientes portadoras de câncer da mama e melhora o
controle da glicose sanguínea, os níveis de HDL-colesterol e a composição
corporal em pacientes portadores de diabetes de tipo 2. Um terceiro estudo
forneceu evidências de mudanças substanciais em metabolismo da glicose e
respostas hormonais em homens saudáveis durante o exercício.
No primeiro estudo, os pesquisadores mostraram que um programa controlado de exercícios aumenta os níveis de HDL colesterol e melhora o controle dos
níveis de glicose sanguínea em diabéticos de tipo 2. 18 pacientes com sobrepeso
moderado e diabetes de tipo 2 mal controlado foram divididos em 2 grupos. Os
pacientes participaram de um programa de exercícios controlado ou não controlado 4 vezes/ semana durante meses. Segundo os resultados, os pacientes do
grupo controlado mostraram uma melhora significativa da composição corporal
e do perfil lipídico, quando comparado com o grupo não controlado.
222
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
Outro estudo da Universidade de Chicago mostrou que os níveis da glicose
e vários hormônios essenciais para entender a resposta do corpo ao exercício
variam em função do momento do dia no qual o exercício está efetuado. 40
homens saudáveis entre 20 e 30 anos foram divididos em 5 grupos – um grupo
controle que não realizou exercícios e 4 grupos que efetuaram exercícios vigorosos durante uma hora, seja de manhã, à tarde, no final da tarde ou à noite.
Os pesquisadores encontraram diminuições mínimas dos níveis da glicose
quando o exercício ocorreu de manhã, à tarde ou no final da tarde, e acharam
diminuições significativas quando o indivíduo faz exercícios à noite. Ao contrario, o hormônio de crescimento aumenta significativamente com o exercício a qualquer hora do dia.
Um estudo alemão investigou os efeitos do exercício sobre o sistema imune de 49 pacientes portadores de câncer da mama. Durante o estudo, 24 mulheres fizeram exercícios 5 vezes/semana em um programa de reabilitação.
Depois, elas continuaram o treinamento 3 vezes/semana durante três meses.
Outro grupo de 25 mulheres foi usado como grupo controle. Amostras de
sangue foram recolhidas no início do tratamento, após tratamento e seis meses após tratamento para determinar a função imune.
Os pesquisadores acharam que o exercício moderado re-estabiliza as funções imunológicas reduzidas em pacientes portadoras de câncer da mama,
melhora o humor e o comportamento psicológico. Os resultados mostram um
benefício direto do treinamento moderado em programa de reabilitação de
pacientes com câncer da mama.
Bryce A Mander et al., 61st annual
scientific sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
A falta de sono pode aumentar o risco de diabetes de tipo 2
Thomas P. Erlinger et al., 61st annual
scientific sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
A hiperglicemia pós-prandial é comum em portadores de diabetes
A falta crônica de sono pode ser responsável de problemas sérios, segundo
esse estudo da Universidade de Chicago. As pessoas que não dormem o suficiente e regularmente podem ser menos sensíveis à insulina. De fato, a diminuição crônica de sono – 6,5 horas ou menos por noite – tem o mesmo efeito
sobre a resistência à insulina do que a idade, segundo os pesquisadores: como
a dieta ruim, o estilo de vida sedentária, o estresse crônico e idade, a falta de
sono é um fator de risco.
No estudo, adultos saudáveis com tempo de sono médio de 316 minutos per
noite – 5,2 horas – durante 8 noites consecutivas secretaram 50% mais insulina
do que os que tinham um tempo de sono de 477 minutos, seja 8 horas. Como
resultado, os pequenos dormidores são 40% menos sensíveis à insulina.
O estudo sugere que a privação de sono, que é comum hoje nos países
desenvolvidos, pode ter um papel na atual epidemia de diabetes de tipo 2.
Existe uma diminuição constante do número de horas de sono do Americano:
em 1975, cada Americano dormia 7,5 horas, contra 9 horas em 1910. Hoje, o
tempo de sono do adulto é de 7 horas/noite.
A hiperglicemia pós-prandial é comum em adultos portadores de diabetes,
mesmo quando o controle glicêmico é bom e com uso de sulfoniluréias. O
estudo analisou os dados do Third National Health and Nutrition Examination
Survey (NHANES III) de adultos entre 40 e 74 anos portadores de diabetes sem
uso de insulina. Todos os participantes fizeram um teste de tolerância à glicose
oral. O estudo, efetuado de 1988 até 1994, incluiu 1614 pacientes com diabetes
anteriormente diagnosticado. A hiperglicemia pós-prandial era presente em 74%
dos casos. Presente em quase todos os casos de diabéticos adultos (99%) com
224
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
controle glicêmico insuficiente (HbA1c = 7%), a hiperglicemia pós-prandial
era também comum (39%) dentre os com bom controle (HbA1c < 7,0%).
Dentre os usuários de sulfoniluréias, a hiperglicemia pós-prandial era presente em 99% dos casos com controle glicêmico insuficiente e 63% dos com
controle bom. Modelos similares foram encontrados em aqueles com diabetes não diagnosticado. A hiperglicemia pós-prandial, definida com um nível
de glicose a 2 horas ≥ 200 mg/dl e glicose de jejum < 126 mg/dl, era presente
em 9,8% dos adultos com diabetes diagnosticado.
Os dados do estudo se aplicam somente em adultos que não usam insulina,
e é possível que o nível elevado de glicose de 2 horas seja o resultado da
supressão do tratamento hipoglicemiante oral antes a teste de glicose. O tratamento com agentes hipoglicemiantes orais poderia teoricamente resultar
em uma sub-estimação da prevalência da hiperglicemia pós-prandial, especialmente em pacientes com HbA1c < 7%. Os achados indicam que a hiperglicemia pós-prandial é comum dentre as pessoas portadoras de diabetes e estudos de longo prazo são necessários para determinar se os agentes que diminuem especificamente a hiperglicemia pós-prandial são úteis para reduzir o
risco de complicações cardiovasculares, em comparação com outros agentes.
Copenhague, Dinamarca,
3 de abril de 2001
Estudos mostram que NovoNorm é seguro para pacientes com
diabetes tipo 2 e insuficiência renal
A Novo Nordisk anunciou que atualizará adequadamente o resumo das
características do produto e a bula do antidiabético oral NovoNorm (repaglinida), retirando a contra-indicação às pessoas com insuficiência renal apresentada nas embalagens do medicamento. Esta foi uma decisão tomada pelo
European Medicine Evaluation Agency (EMEA, a Agência de registro Européia), baseada em dois estudos recentes que mostram que NovoNorm é seguro para pacientes com graus variados de insuficiência renal.
“A retirada da contra-indicação decidida pelo EMEA é importante porque
muitos pacientes com diabetes tipo 2 desenvolvem algum grau de insuficiência
renal, o que torna NovoNorm uma opção de tratamento importante,” afirmou
Kirstine Brown Frandsen, gerente médica internacional de Novo Nordisk. Kirstine acrescentou que inúmeras drogas antidiabéticas orais, incluindo glibenclamida, metformina, gliclazida e glipizida, estão contra-indicadas ou devem ser
usadas com cautela em pacientes que apresentem insuficiência renal, porque
essas drogas são excretadas, pelo menos em quantidade substancial, pelo rim.
Se a função renal estiver prejudicada, a eliminação destas drogas estará reduzida, aumentando a sua duração de ação e, portanto, aumentando o risco de hipoglicemia. Ao contrario, apenas 8% de uma dose de NovoNorm são excretados
pelo rim, sendo o restante degradado no fígado, disse ela.
O NovoNorm foi premiado durante o principal congresso médico europeu, realizado na França (MEDEC), que contou com a participação de 17 mil
médicos: NovoNorm foi escolhido como vencedor na categoria Pesquisa
Européia do Ano.
AMK Hansen et al., 61st annual
scientific sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Estudo mostra que repaglinida tem único mecanismo de ação
Um novo estudo in vitro mostra que a repaglinida estimula a secreção de
insulina pelo pâncreas através um mecanismo diferente do que o utilizado pela
nateglinida ou tolbutamida. Este estudo sugere que nateglinida e tolbutamida
agem sobre o mesmo lugar do receptor de sulfoniluréia nas células pancreáticas, mas a repaglinida age em um lugar diferente do receptor, segundo o Prof.
226
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
Dr. Mads Krosgaard Thomsen, da Novo Nordisk. O receptor da sulfoniluréia é
um objetivo importante para vários agentes antidiabéticos orais utilizados para
tratar o diabetes estimulando a produção de insulina. Os achados podem ser em
relação com outros, que mostraram que a repaglinida aumenta a secreção de
insulina, enquanto que a nateglinida in vitro não só estimula a secreção da
insulina, mas também do hormônio de crescimento e do glucagon, o que pode
ser indesejável. Esses novos achados sugere a noção que a repaglinida tem um
único e específico efeito sobre a secreção de insulina.
Repaglinida e os sulfoniluréias tais como tolbutamida são ligados a um
receptor sobre as células do pâncreas chamado SUR1 (sulfoniluréia receptor
1), pelo qual eles estimulam a produção de insulina. Neste estudo, Ana Maria
Hansen et al. usaram técnicas de DNA recombinante para criar uma mutação
do receptor SUR1, na qual foi feita uma mudança em um único aminoácido
em uma área conhecida para ser importante para a ligação com as sulfoniluréias. Foi demonstrado que a repaglinida era ainda ativa sobre o receptor
modificado, enquanto que os efeitos da nateglinida e tolbutamida eram quase
completamente abolidos.
Se a repaglinida for ainda ativa sobre o receptor, concluímos que ela liga
com SUR1 em um lugar diferente do que tolbutamida e nateglinida, disse
Ana Maria Hansen. Esses dados sugerem que a repaglinida tem um mecanismo de ação diferente do que os outros agentes antidiabéticos orais, mas a
significação clínica desses achados deve ser confirmada.
U.S. Department of Health and Human
Services, 8 de agosto de 2001
Dieta e exercício reduzem drasticamente o risco de desenvolver o
diabetes de tipo 2
Pelo menos 10 milhões de Americanos com risco elevado de diabetes tipo
2 podem diminuir drasticamente os riscos de apresentar a doença com um
programe de dieta e exercício, de acordo com os achados do maior estudo
clínico anunciado pelo Diabetes Prevention Program (DPP) do National Institutes of Health (NIH). Segundo este estudo as pessoas com risco que exercicem-se 30 minutos por dia e perdem 7% do peso corporal diminuem o risco
de diabetes em 58%, mesmo sem tratamento. Os participantes do estudo que
foram tratados por metformina (sem dieta nem exercício) diminuíram o risco
em 31%.
Esses achados são os resultados do Diabetes Prevention Program (DPP),
o maior estudo comparando dieta e exercício com metformina, que foi empregado em 3.234 indivíduos portadores de uma diminuição da tolerância à
glicose. O estudo foi interrompido um ano antes o final previsto porque ele já
claramente atingiu os resultados esperados.
Estudos anteriores em China e Finlândia já mostraram que dieta e exercício podem adiar o desenvolvimento do diabetes de tipo 2 em pessoas com
risco, mas o DPP, usado em 27 centros de diabetes, é o primeiro estudo que
mostre que dieta e exercício podem efetivamente adiar o diabetes em uma
população americana variada com sobrepeso e diminuição de tolerância à
glicose.
Sobre os 3.234 participantes do estudo, 45% eram de grupos minoritários
que sofrem desproporcionalmente de diabetes de tipo 2: Afro-americanos,
Hispano-americanos, moradores das ilhas do Pacífico e Índios americanos.
O estudo integrou também outros grupos conhecidos pelo risco elevado de
diabetes de tipo 2, incluindo indivíduos de idade superior a 60 anos, mulheres com histórico de diabetes gestacional e pessoas com parente de primeiro
grau diabético de tipo 2.
228
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
“A intervenção sobre o estilo de vida funciona em homens e mulheres em
todos os grupos étnicos. Funciona também em pessoas de mais de 60 anos,
que apresentam uma prevalência de diabetes de 20%, reduzindo o desenvolvimento do diabetes em 71%. Metformina é também eficaz em homens e mulheres de todos os grupos étnicos, mas foi relativamente ineficaz em voluntários mais velhos e em pessoas que não apresentavam sobrepeso”, explicou
Dr. David Nathan, Massachusetts General Hospital, Boston.
Os participantes foram randomizados para os grupos seguintes: 1) Mudança intensa do estilo de vida com perda de pesos de 7% por dieta e exercício 15 minutos/semana; 2) Tratamento com metformina (850 mg duas vezes
ao dia); 3) Grupo controle tratado com placebo; Os dois últimos grupos receberam informação sobre dieta e exercício.
Os participantes tinham idade entre 25 e 85 anos, com média de 51 anos.
No início do estudo, todos apresentavam tolerância à glicose diminuída, medida por teste de tolerância à glicose, e todos tinham sobrepeso, com IMC
média de 34. 29% do grupo do DPP desenvolveu diabetes durante o período
de acompanhamento médio de 3 anos.
Ao contrário, 14% do grupo tratado com dieta e exercício e 22% do grupo
metformina desenvolveram diabetes. Voluntários para dieta e exercício realizaram os objetivos do estudo, com perda média de 7% do peso no primeiro ano,
estabilizada a 5% durante o período do estudo. Participantes do grupo intervenção no estilo de vida receberam treinamento em dieta, exercício (a maioria
escolheu a caminhada) e informações sobre as mudanças de comportamento.
Podem as intervenções prevenir o diabetes ? “Simplesmente, não sabemos quanto tempo, após o período de 3 anos, o diabetes pode ser adiado,”
disse Dr. Nathan. “Gostaríamos de continuar o acompanhamento da população do DPP para descobrir até quando as intervenções são eficazes.” Os
dados serão analisados para determinar se as intervenções diminuíram a doença cardiovascular e a aterosclerose, maiores causas de morte em portadores de diabetes de tipo 2.
“Cada ano que uma pessoa pode viver sem diabetes significa um ano a
mais sem dor, complicações e custos médicos ligados à doença. Os achados
do DPP representam o melhor avanço para controlar e talvez reverter a epidemia de diabetes de tipo 2”, explicou Dr. Allen Spiegel, diretor do National
Institute of Diabetes and Digestive and Kidney Diseases (NIDDK). O custo
do DPP foi de US$ 174,3 milhões.
61st annual scientific sessions of the
American Diabetes Association,
Philadelphia, Pennsylvania,
22-26 de junho de 2001
Nacional Institutes of Health (NIH) lança estudo para investigar
os efeitos a longo prazo da perda de peso e do exercício em
diabetes de tipo 2
Durante o Congresso da American Diabetes Association, foi anunciado o
lançamento do primeiro estudo a longo prazo para investigar os efeitos da
perda de peso em pacientes portadores de diabetes tipo 2. Este estudo clínico
multicêntrico, randomizado, investigará os efeitos de um programa de intervenção sobre o estilo de vida, desenhado para promover a perda de peso
através da diminuição da ingestão calórica e o exercício regular em aproximadamente 5.000 voluntários. Este estudo, chamado Look AHEAD (Action
for Health in Diabetes) observará como as intervenções sobre o estilo de vida
alteram os acidentes cardíacos, os acidentes vasculares cerebrais e as mortes
ligadas a doenças cardiovasculares em pacientes diabéticos de tipo 2 – a doença a mais afetada pelo sobrepeso e obesidade.
Os participantes qualificados para o Look AHEAD serão randomizados para
participar no programa Estilo de vida ou no programa de educação e suporte ao
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 04 (2001)
229
Continuação
diabetes. O programa Estilo de vida é um programa intensivo de dieta e exercício desenhado para incentivar as pessoas perder ao mínimo 7 a 10% do peso
inicial no primeiro ano do estudo. Os participantes devem adotar um programa
regular de exercício, do tipo caminhada, com uma meta de 25 minutos/dia. Um
grupo controle será constituído em um programe de educação. Os indivíduos
serão acompanhados durante um período de 11,5 anos. Os pesquisadores observarão os fatores de risco cardiovasculares, o controle do diabetes, a desenvolvimento de complicações, o estado geral de saúde e a qualidade de vida.
“Temos uma excelente oportunidade para conhecer melhor o papel a longo
prazo da perda de peso para melhorar a saúde em indivíduos com sobrepeso e
diabetes de tipo 2”, explicou Rena R Wing, presidente do Look AHEAD. “Sabemos que a perda de peso pode ajudar os portadores de diabetes a curto prazo,
mas não temos dados sobre os efeitos a longo prazo”. Mais de 50% da população
dos Estados Unidos apresenta um sobrepeso. A percentagem de Americanos
obesos saltou de 16 para 22% nos 15 últimos anos. Para razões ainda não completamente conhecidas, o sobrepeso afeta desproporcionalmente as minorias.
Jay Skyler et al., 61st Annual Scientific
Sessions of the American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Baixas doses de insulina não ajuda para a prevenção do
desenvolvimento do diabetes de tipo 1
Um grande e esperado estudo sobre a prevenção do diabetes tipo 1 terminou com resultados pouco animadores: baixas doses de insulina não servem
para adiar o desenvolvimento do diabetes de tipo 1, segundo o Prof. Dr Jay
Skyler, que acrescentou que isso não significa que outras terapias baseadas
em insulina não funcionam. A insulina em outras apresentações ou em grupos diferentes de pacientes poderia talvez mostrar efeitos diferentes.
A equipe e um grupo internacional de pesquisadores rastrearam 89.000
parentes de pacientes portadores de diabetes de tipo 1. Sabe se que as ligações sanguíneas aumentam o risco de doença em 10 ou 20 vezes em comparação com a população geral. Foram isoladas 340 pessoas correspondendo
aos critérios científicos do estudo, que usou testes de anticorpos para determinar que os participantes – sem tratamento – tinham um risco de 50% de
apresentar a doença em um prazo de 5 anos.
A metade dos participantes foi randomizada para receber uma aplicação
de insulina (mais ou menos um terço da dose normal), duas vezes/dia, e, uma
vez por ano, um tratamento continuo intravenoso de insulina, durante 4 dias.
O outro grupo não recebeu nenhum tratamento de insulina mas foi clinicamente controlado durante o período do estudo.
Depois de 5 anos, os pesquisadores acharam que 60% das pessoas do grupo
insulina desenvolveram diabetes, o que é uma taxa similar a do grupo controle.
Apesar dos resultados negativos, os pesquisadores explicam que eles encontraram novas informações sobre a segurança da insulina: “A insulina nas
doses que usamos pode ser administrada sem risco de desenvolver diabetes
de tipo 1”, disse Skyler para responder a objeção que administrar insulina a
pessoas que não têm diabetes pode induzir hipoglicemia e distúrbios cognitivos. Não existe evidência de tais distúrbios.
“É só um passo na boa direção”, disse Len Harrison, do Autoimmunity
and Transplantation Division of the Walter and Eliza Hall Institute of Medical Research at the Royal Melbourne Hospital na Australia. Ele disse que
existem outras pesquisas, tais como os transplantes de células troncos ou a
destruição de células T, para prevenir ou adiar o diabetes de tipo 1 em indivíduos de alto risco. Estudos começaram sobre fatores do meio-ambiente, como
vírus, que poderiam disparar a doença em indivíduos com risco genético. O
otimismo fica elevado para o futuro da prevenção do diabetes de tipo 1.
Diabetes Clínica 04 (2001)
231
O Diabetes na Imprensa
A epidemia de diabetes
Istoé, 9 de julho de 2001
(...) Nos Estados Unidos, o custo do tratamento do diabetes, tanto no setor
público quanto no privado, gira em torno de assombrosos US$ 98 bilhões.
No Brasil, um estudo feito no Hospital Universitário da Universidade Federal do Rio de Janeiro (UFRJ) revelou que cuidar do diabetes é três vezes mais
caro do que tratar doenças cardiovasculares e respiratórias, por exemplo. “Isso
porque o tempo de permanência dos pacientes no hospital é maior, devido às
complicações decorrentes da doença”, explica o endocrinologista José Egídio de Oliveira. O diabetes pode provocar sérios prejuízos ao corpo, como
infarto, derrame e até cegueira. Sem falar que o mal encurta a vida do paciente em dez anos, em média. “A doença já é considerada um problema de saúde pública”, disse o médico Robert Sherwin, presidente da Associação Americana de Diabetes (ADA).
Por causa das estatísticas sombrias, a ciência está empenhada em encontrar
soluções. Mas de nada adianta esse esforço se a pessoa não recorrer a uma arma
decisiva contra o diabetes: a mudança do estilo de vida. Isso significa adotar uma
dieta saudável e a prática de exercícios. “Vários estudos mostraram que uma
alimentação rica em frutas e verduras e meia hora de exercícios diariamente
ajudam no controle do diabetes”, diz o endocrinologista Adolpho Milech, da
UFRJ. Dessa maneira, também é possível manter baixo os níveis de colesterol,
triglicérides, pressão arterial e peso, indicadores de risco para o diabetes quando
estão elevados. “Isso é importante porque 70% dos diabéticos morrem de problemas cardiovasculares ligados a esses fatores”, reforça Oliveira.
A medicina está tão preocupada em ajudar os diabéticos a lidar melhor
com a doença que o Centro Internacional de Diabetes, em Minneapolis (EUA),
criou uma dieta mais flexível. A novidade já é adotada por alguns especialistas do Brasil. Ele não precisa deixar de comer um doce ou uma bela macarronada, por exemplo. Mas deve saber a quantidade desses alimentos que pode
ingerir por dia. Para cada porção ingerida, necessita tomar uma certa quantidade de insulina. A dieta deve ser orientada por um médico. “Ela não incentiva o paciente a comer doce, mas permite gerenciar o uso do açúcar e carboidratos na alimentação”, ensina a endocrinologista Silmara Leite, do Centro de Diabetes de Curitiba.
Gerenciar a alimentação nem sempre é fácil. A correria do dia-a-dia muitas vezes faz com que as pessoas prefiram comer um hambúrguer em vez de
uma refeição balanceada. Sem falar na falta de tempo para a atividade física.
O pior é que as crianças estão seguindo o mesmo caminho. Repare como seus
filhos costumam passar horas na frente da televisão, comendo exageradamente sanduíches, batata frita, tomando refrigerante e quase não praticando
esportes. Esse quadro contribui para agravar a obesidade na infância. Nos
Estados Unidos, já são seis milhões de crianças obesas. O que ninguém sabia
é que por causa disso algumas delas já estão tendo diabete do tipo 2.
A insulina inalada está sendo testada pelos laboratórios Aventis e Novo Nor-
232
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
disk. A idéia é substituir as picadas da insulina rápida. “Será uma revolução
para o paciente, pois em vez de ele sentir o incômodo da picada, precisará
apenas inalar a insulina”, diz a endocrinologista Reine Marie Chaves Fonseca, coordenadora do Centro de Referência para Assistência ao Diabético do
Estado da Bahia. Se a pesquisa der certo, há previsões de que a insulina inalada
esteja no mercado brasileiro em 2003. Alguns centros brasileiros testam a novidade. Por enquanto, todos os pacientes estão satisfeitos com ela. É o caso do
aposentado gaúcho Laércio Vital, 64 anos. Apesar de ser diabético do tipo 2,
Vital resolveu participar dos testes, porque demorou muito tempo para se tratar.
A única coisa que fazia antes era tomar medicamentos. Recusava-se, por exemplo, a deixar os doces de lado. Suas taxas de glicemia estavam em torno de 300
miligramas por decilitro após as refeições. O normal é menos de 200 mg/dl
após a alimentação e abaixo de 126 mg/dl em jejum. Ou seja, as drogas não
davam mais conta do recado. Vital demorou tanto tempo para cair na real que
seu pâncreas deixou de produzir insulina como deveria. “Isso pode acontecer
com o diabético do tipo 2 se ele não se cuidar no início”, alerta Fadlo Fraige
Filho, presidente da Federação Nacional de Associações de Diabéticos, em
São Paulo. Vital está aliviado, pois teve chance de correr atrás do prejuízo. Ele
faz a inalação antes das refeições e agora cuida da dieta.
Há mais uma experiência que chama a atenção dos especialistas: o transplante de ilhotas de pâncreas, com células produtoras de insulina. Cientistas
canadenses já realizaram o transplante em 15 pacientes. Deles, 11 estão há dois
anos sem tomar insulina. No Brasil, algumas instituições pretendem adotar
essa alternativa, por enquanto recomendada somente para quem está em situação muito crítica. Apenas nesses casos a intervenção compensaria, já que os
medicamentos usados para evitar a rejeição das células transplantadas têm fortes efeitos colaterais, como náuseas. Por enquanto, alguns centros que estão na
fila para começar os estudos são a Universidade de São Paulo, a Universidade
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O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
233
Federal do Rio de Janeiro e a Universidade Federal do Rio Grande do Sul.
Tanto para controlar o tipo 2 quanto o tipo 1, é fundamental ter disciplina.
“A maioria dos diabéticos não segue à risca as recomendações médicas”,
garante o endocrinologista Fraige Filho. O consultor de informática Júlio
Vigoroti, 44 anos, é uma dessas pessoas. Ele descobriu há 12 anos que sofre
de diabete do tipo 2. Demorou muito tempo para começar o tratamento, até
que teve uma crise de hiperglicemia (excesso de açúcar no sangue) e passou
mal. “Reconheci que tenho um problema sério”, lembra-se. Hoje, ele pratica
basquete, se alimenta bem e toma medicamentos.
Checar os níveis de glicose na circulação sanguínea deveria ser uma preocupação de todos. Para os especialistas, a falta de diagnóstico é um dos principais
problemas relacionados à doença, principalmente a do tipo 2. “Como os sintomas só aparecem muito mais tarde e geralmente são vagos, como o cansaço,
por exemplo, as pessoas nem desconfiam”, afirma Fraige, da Federação Nacional de Associações de Diabéticos. Por causa disso, o Ministério da Saúde
lançou em março uma campanha de diagnóstico, com apoio da Sociedade Brasileira de Endocrinologia (SBEM). Na semana passada, a Agência Nacional de
Vigilância Sanitária aprovou os primeiros medicamentos genéricos para combater a doença. Eles devem ser comercializados a partir de agosto. Junto com a
SBEM, o Ministério criou um programa de capacitação médica para clínicosgerais. “Isso é importante porque parte dos clínicos ainda não sabe lidar com
o problema e não pede exames”, afirma o endocrinologista José Egídio Oliveira. Essa medida ajuda a evitar que o paciente só descubra a doença quando o
seu organismo não está funcionando direito. Se o problema for diagnosticado
logo e a pessoa seguir direitinho as recomendações médicas, as chances de boa
convivência com a doença serão maiores. O nadador americano Gary Hall, 25
anos, é um exemplo disso. Portador do diabete do tipo 1, ele conseguiu se
destacar no esporte. “O diabetes não me atrapalha. Pelo contrário, ela me
deixou mais atento à alimentação, aos exercícios e ao meu estilo de vida”,
disse. Trata-se de uma vitória, mais valiosa até do que o bronze que conquistou
nos Jogos de Sidney, em 2000.
Iniciativa pública
Centros públicos de atendimento a pacientes carentes começam a se difundir no Brasil. A primeira cidade a implantar o serviço foi Fortaleza. Em
1988, a endocrinologista Adriana Forti arregaçou as mangas e convenceu o
governo a criar o Centro de Diabetes e Hipertensão. No local, os diabéticos
têm a orientação de nutricionistas e oftalmologistas, entre outros profissionais. Salvador adotou o mesmo projeto em 1994. Os dois centros oferecem
cursos de aprimoramento para clínicos-gerais. “Só assim conseguimos garantir a assistência a um número maior de pessoas”, diz a coordenadora do
programa Reine Marie Fonseca. O próximo centro será montado até 2002,
em Porto Alegre, para cuidar de crianças com a doença. “O objetivo é educar
pais e filhos”, informa o médico Balduíno Tschiedel, futuro diretor da casa.
Problema de gente grande
Istoé, 28 de julho de 2001
Já se foi o tempo em que criança saudável era gordinha e bochechuda. O
índice de obesidade na infância cresce no mundo todo, alarmando os profissionais de saúde. Para a nutricionista canadense Leslie Beck, que esteve no Brasil
para participar do III Congresso Mundial de Nutrição em Pediatria, realizado
em São Paulo recentemente, já se pode falar em epidemia. “No Canadá, 25%
das crianças estão nessa situação. Falta informação a respeito da gravidade
de ser obeso nessa fase da vida”, revela. No Brasil, não há estatísticas, mas os
234
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
especialistas garantem que o problema afeta países ricos e em desenvolvimento, ocorrendo até mesmo em regiões pobres. “Isso é o mais grave. Temos crianças obesas e ao mesmo tempo mal nutridas”, afirma o endocrinologista Luis
Calliari, da Faculdade de Medicina da Santa Casa de São Paulo.
Ainda não se sabe exatamente qual será o impacto do aumento da obesidade infantil no futuro. Mas já se calcula que o número de adultos com complicações cardíacas será alarmante. A incidência de outras doenças pode ser
agravada. “Com a facilidade de se engordar que existe hoje, é bem provável
que daqui a algum tempo muitos adolescentes façam de tudo para emagrecer,
podendo sofrer de bulimia (compulsão repentina de ingerir grande quantidade de comida, seguida de indução de vômito) e anorexia (a pessoa se imagina acima do peso e deixa de se alimentar)”, explica o psiquiatra José Eduardo Neves, especialista em transtornos alimentares.
Um indicador de que o mal merece atenção é que a Organização Mundial
de Saúde mostrou em 2000 que, pela primeira vez na história, a população
mundial de obesos é maior do que a de desnutridos. Um dos motivos disso é
a má alimentação. Dentro e fora de casa. Estudo recente feito pelo Instituto
Sodexho perguntou a crianças de 11 países, inclusive o Brasil, se elas comem
o que querem na escola: 68,8% responderam sim. Em 1960, esse índice foi
de 18,2%. Como é fácil imaginar o que os alunos gostam de comer no intervalo das aulas, o dado sugere que a dieta dos pequenos está perdendo qualidade. A inatividade é outra vilã. Devido à violência nas ruas, por exemplo, as
crianças saem menos de casa, o que restringe brincadeiras como pega-pega,
que serviam para exercitá-las.
Mas não adianta encher a geladeira de frutas e obrigar a criança a fazer
natação sem tentar descobrir a razão da engorda exagerada. Muitas vezes, a
questão é complexa. “A gula excessiva pode ser causada por problemas com
a família. Isso tem de ser pesquisado para que o tratamento seja adequado”,
ressalta Marina Gomes, professora de psicologia da PUC de São Paulo. Ela
diz ainda que não se deve diferenciar o cardápio do filho que está gordinho
ou proibir alimentos. O certo é equilibrar a dieta da família.
Para evitar o problema, a saída é a prevenção. A nutricionista Claudia
Juzwiak, da Universidade Federal de São Paulo (Unifesp), diz que a criança
deve aprender mais sobre nutrição. “Precisa ser um esforço conjunto da escola, dos pais e do governo.” A Unifesp, por exemplo, tem um ambulatório
especializado em obesidade infantil, formado por nutricionistas, pediatras,
psicólogos e professores de educação física. “Os jovens têm chance de dividir os medos e as angústias. É uma luta conjunta”, conta Tarsila Andrade,
psicóloga da equipe.
O
DIA
O Dia, 30 julho de 2001
Prefeitura vai mandar remédios pelo correio
Com receita na mão e esperança de cura, os pacientes dos postos de saúde
do Rio encontram, em vez de remédios, prateleiras vazias. E não há distinção: faltam desde medicamentos simples, como o xarope Salbutamol, para
bronquite, até o Nifedipina, usado no controle da pressão arterial. Os mais
atingidos são os inscritos no Programa de Saúde de Hipertensão e Diabetes,
que fazem tratamento contínuo. “Só ganho R$ 180 de aposentadoria. Muitas
vezes, fico sem tomar o remédio e passo mal. Mas não posso comprar e no
posto não tem”, conta a hipertensa Josefa dos Santos Guimarães, 51 anos,
que se trata no Posto de Saúde Dr. Aloísio Amâncio da Silva, em Santa Cruz.
Resignado, o secretário municipal de Saúde Ronaldo Cezar Coelho admite o
problema e anuncia que, até o fim do ano, hipertensos e diabéticos receberão
seus remédios em casa, pelo Sedex. As embalagens vão ser diferenciadas e
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
235
com código de barras.
“Nossa rede de distribuição não é informatizada, ficamos sem controle. O
mesmo remédio que sobra em um posto, falta em outro”, explicou Ronaldo.
Além disso, o deputado Rodrigo Maia (PFL) deverá apresentar na Câmara
Federal um projeto de Lei que torne o desvio de remédios da prefeitura crime
inafiançável.
Segundo presidente da Comissão de Saúde da Assembléia Legislativa,
deputado Paulo Pinheiro (PT), o problema está na distribuição dos remédios.
“A compra é feita, mas o sistema está mal administrado. Enquanto isso, as
pessoas se arriscam e desistem do programa”, reclamou. Por iniciativa da
comissão, há um mês o problema está sendo apurado pelo Ministério Público
Estadual. Segundo dados da comissão, ano passado, dos 341.055 inscritos no
Programa de Hipertensão, 95.322 abandonaram o tratamento. Já dos 36.043
participantes do Programa de Diabetes, só 20.019 conseguiram receber medicamento. Como resultado, as emergências acabam lotadas de doentes em
crises agudas. “O custo para o governo se torna muito maior”, explica Paulo.
Insulina em cápsulas
O Estado de São Paulo,
10 de agosto de 2001
Pesquisadores israelenses terminaram, com sucesso, a primeira experiência médica com cápsulas de insulina para reduzir o nível de açúcar no sangue, o que pouparia os diabéticos de terem de aplicar injeções. Uma equipe
de cientistas do Hospital Hadas Ein Karem, de Jerusalém, ministrou cápsulas
de insulina a 12 voluntários não-diabéticos. O nível de açúcar no sangue
dessas pessoas baixou 30 minutos depois da ingestão do medicamento via
oral. A equipe concluiu o estudo preliminar sobre a influência dos comprimidos de insulina, que foram desenvolvidos em Nova Iorque. O sucesso do
experimento aumenta a possibilidade de que milhões de diabéticos no mundo
possam trocar as injeções de medicamento pelo método indolor.
238
Diabetes Clínica 04 (2001)
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Stephen Clement et al., 61st
Annual Scientific Sessions
of the American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania,
22-26 de junho de 2001
Resultados positivos nos estudos de fase II da insulina oral
A insulina via oral hexyl-insulin monoconjugate 2 (HIM2) parece ser segura e bem tolerada em pacientes adultos portadores de diabetes de tipo 1 e 2,
de acordo com 3 novos estudos.
HIM2, desenvolvida por Nobex Corp., é o último produto que participa à
corrida para produzir um sistema de administração de insulina que não precisa de injeções subcutâneas ou intramusculares. O produto, atualmente em
estudos de fase II, foi criado anexando oligômeros poliméricos em lugares
selecionados da molécula de insulina e é resistente à degradação enzimática
no intestino.
O estudo conduzido por Stephen Clement sobre 18 pacientes portadores
de diabetes de tipo 1, sugere que a administração via oral de IM2 reproduz o
esquema fisiológico da insulina, agindo sobre a glicose periférica, a glicose
hepática e sua utilização. Os pacientes não parecem ser expostos a níveis
periféricos excessivos de insulina.
Apesar do que esta insulina seja bem tolerada e aumenta a aderência ao
tratamento, as formas não-injetáveis de proteínas têm sido tradicionalmente
criticadas para não oferecer biodisponibilidade suficiente de insulina.
O controle glicêmico pós-prandial similar ao da administração subcutâneas de 8UI de insulina foi mostrado em 18 pacientes portadores de diabetes de
tipo 2 que receberam 1,0 mg/kg HIM2 antes de uma refeição padrão em um
estudo randomizado dirigido por Mark Kipnes, do Diabetes and Glandular
Disease Clinic, San Antonio, Texas.
Mas, em um estudo sobre 15 pacientes portadores de diabetes de tipo 1
recebendo aplicações de insulina por injeções e terapia com HIM2, Paresh
Dandona, State University of New York, Buffalo, observou que resposta hipoglicêmica é mais importante em pacientes tratados com doses maiores da
proteína via oral.
Duas outras insulinas via oral estão em fase de experimentação: Generex
Biotechnology Corporation com uma formulação liquida para administração
via aerosol (fase II/III) e Pfizer com um pó seco de insulina por administração via inalação, esperando a aprovação nos Estados Unidos ainda este ano.
240
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Russell O Potts, 61st Annual
Scientific Sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania,
22-26 de junho de 2001
Detecção da hiperglicemia pós-prandial usando GlucoWatch
Biographer
Enzo Bonora et al., 61st Annual
Scientific Sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania,
22-26 de junho de 2001
Rosiglitazona pode diminuir o risco cardiovascular em 30%
Hiperglicemia é uma complicação aguda comum do diabetes difícil de ser
detectada pelos métodos convencionais. O GlucoWatch Biographer, aprovado pela Food and Drug Administration (FDA) em março de 2001, permite
uma leitura automática, não-invasiva e freqüente dos níveis de glicose.
O estudo observou os resultados do uso em casa do Biographer em 111
pacientes diabéticos durante 5 dias. Testes de glicose sanguínea foram efetuados a cada hora, com um total de 3060 medições. Sobres os 947 períodos
pós-refeições, 456 (47%) apresentaram glicose sanguínea 200 mg/dl e 238
(24) 250 mg/dl. Para avaliar a performance do Biographer, os resultados
foram analisados usando uma definição da hiperglicemia com 300 mg/dl.
Vários níveis de alerta foram determinados: por exemplo, com um nível de
alerta a 270 mg/dl, o Biographer tem uma sensibilidade (resultado positivo
verdadeiro) de 79% e uma taxa de falso positivo de 6%. Esses resultados
confirmam que a hiperglicemia ocorre freqüentemente em indivíduos diabéticos e é ignorada pelos testes pré-refeições convencionais; e taxa elevada de
detecção de hiperglicemia pode ser atingida com o Biographer. Utilizar o
GlucoWatch Biographer combinado com os testes convencionais de sangue
de dedo garante uma avaliação ótima ao paciente diabético.
“A capacidade do GlucoWatch Biographer para monitorar os níveis de
glicose três vezes/hora, bem com a sua capacidade de ajustar os níveis de
alerta, oferece ao paciente e à equipe de saúde mais informações sobre as
variações das taxas de glicose e, quando utilizado com parte de um programa de monitoramento, ajuda na tomada de decisão sobre o melhor tratamento possível”, segundo John Buse, diretor do Diabetes Care Center de
Chapel Hill, North Carolina, e membro da comissão da American Diabetes
Association que examinou a contribuição da hiperglicemia pós-prandial nas
complicações do diabetes a longo prazo.
A rosiglitazona (Avandia) da GlaxoSmithKline poderia reduzir em 30% o
risco de desenvolvimento de complicações cardiovasculares segundo três
novos estudos.
Dois estudos de terapia combinada de 26 semanas avaliaram os efeitos de
rosiglitazona associada a sulfoniluréia ou metformina comparados com terapia única sobre a resistência à insulina. Os resultados mostraram que diminuições significativas da resistência à insulina foram obtidos só com rosiglitazona combinada a sulfoniluréia ou metformina.
O terceiro estudo demonstrou uma diminuição significativa da resistência à insulina com o tratamento de rosiglitazona comparado a glibenclamida. “O que é importante é que a resistência à insulina é associada aos
fatores de risco cardiovasculares, e a resistência à insulina parece ser ela
mesma o maior fator de risco independente da doença cardiovascular”,
disse Bonora. “Baseando-se sobre esses dados e estudos anteriores, podemos antecipar que a diminuição da resistência à insulina poderia ter conseqüências benéficas para as complicações cardiovasculares, reduzindo o
risco em 25 ou 30%”, disse.
242
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Gary TC Ko et al., Clin Drug Invest
2001; 21: 401-408, junho de 2001
Adição de acarbose tão efetiva quanto a insulina depois da
falência dos hipoglicemiantes orais
A adição de acarbose ao regime convencional de hipoglicemiantes orais
depois da falência do regime original é tão efetivo quanto a insulina noturna
na redução da hemoglobina glicosilada (HbA1c).
30 pacientes chineses portadores de diabetes tipo 2 foram randomizados
para receber insulina noturna e 27 acarbose depois do tratamento com sulfoniluréia acrescida ou não de metformina, depois da falência em reduzir a
HbA1c a menos que 9,0%.
A acarbose foi iniciada a 50 mg/dia por 2 semanas, e então aumentada
para 100 mg. A insulina foi iniciada em 6 U noturnas e então aumentada em
2 a 4 U quatro semanas após.
Aos 3 meses e 12 meses, a acarbose e a insulina foram similares em porcentagem de redução da HbA1c em relação à linha base. Na última avaliação, HbA1c < 8,5% foi alcançada em 33,3% e 46,7% dos dois grupos, respectivamente, com diferença não significativa (p = 0,419).
Tanto o grupo da insulina quanto o da acarbose melhoraram significativamente a glicemia de duas horas em três meses, ainda que só em pacientes
tratados com insulina os níveis tenham continuado a cair em 12 meses.
Cinco pacientes tratados com acarbose interromperam o tratamento devido à flatulência, cólicas e diarréia e um devido à creatinina plasmática elevada. Nenhum episódio de hipoglicemia grave ocorreu nos grupos.
Os autores concluem que a adição de acarbose ao tratamento oferece alternativa razoável, pelo menos em curto prazo, em pacientes com falência dos
hipoglicemiantes orais e não aptos ao tratamento com insulina.
H Cavaliere, I Floriano, G MedeirosNeto, Hospital das Clínicas, USP São
Paulo, International Journal of Obesity
2001;25:1095-1099
Os efeitos gastrintestinais adversos do orlistat podem ser prevenidos
pelo uso concomitante de fibras naturais (psílio mucilóide)
Objetivo: Estudo aberto controlado por placebo desenhado para observar
se a maioria dos eventos adversos induzidos pelo tratamento dos pacientes
obesos por orlistat (inibidor da lipase gastrintestinal) pode ser prevenida ou
melhorada pelo uso concomitante de fibras naturais (psílio mucilóide).
Desenho: Dois grupos de mulheres obesas (IMC > 27 kg/m2) foram tratados por orlistat 3 vezes ao dia. O grupo A (n = 30) foi randomizado para
receber orlistat e aproximadamente 6g de psílio mucilóide aromatizado com
laranja dissolvidos em água e o grupo B (n = 30) recebeu orlistat e um placebo aromatizado (laranja). No final do estudo de 30 dias e após 2 semanas de
eliminação completa, o grupo A mudou para placebo e o grupo B recebeu
orlistat + psílio.
Pacientes: 60 mulheres com idade > 21 anos e IMC entre 27,3 e 48 kg/m2,
sem nenhum outro tratamento.
Medições: A avaliação incluiu consultas semanas com o médico, preenchimento de um questionário com eventos gastrintestinais detalhados, medições
mensais do peso corporal, pressão sanguínea e lípides plasmáticos. A freqüência e a importância dos eventos gastrintestinais foram avaliadas usando um
sistema de escore, baseado em informações fornecidas pelas pacientes.
Resultados: Ambos os grupos A e B perderam peso significativamente (p
< 0,01) após 60 dias de orlistat (A = 96,8 para 94,9 kg e B = 98,7 para 96,5
kg). Os valores do IMC diminuíram em ambos os grupos. Enquanto que no
grupo orlistat + psílio (grupo A), a média DP dos escores de eventos gastrintestinais foi 13,0 ± 1,8, o grupo orlistat + placebo apresento o valor de 35,9 ±
244
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
2,7 (p < 0,01). Na situação invertida, o grupo placebo apresentou um resultado de 36,1 ± 3,6 e o grupo psílio 8,9 ± 1,5 (p < 0,01).
Conclusões: O psílio hidrófilo mucilóide prescrito concomitantemente a
pacientes obesos recebendo 120 mg de orlistat 3 vezes ao dia é tratamento
complementar eficaz e seguro para ajudar a controlar os efeitos gastrintestinais desse inibidor da lipase pancreática.
Barcelona, fevereiro de 2001
O tungstênio pode revolucionar o tratamento do diabetes
Há 6 anos, o departamento de pesquisa da Bayer está desenvolvendo um
projeto de pesquisa em colaboração com a Universidade de Barcelona sobre os
efeitos normoglicemiantes do tungstênio sódico no diabetes mellitus. Os primeiros estudos pré-clínicos, tanto no diabetes tipo 1 como do tipo 2, mostram
vantagens significativos desse composto sobre os agentes antidiabéticos orais,
mostrando um mimetismo importante da ação da insulina e a capacidade de
aumentar o número de células pancreáticas, características que conferem ao
tungstênio propriedades hipoglicemiantes. Outra característica importante do
tungstênio sódico é a ausência de hipoglicemia em animais saudáveis tratado
com o produto, evitando assim um dos principais problemas do tratamento
com insulina, junto com a via de aplicação: o choque hipoglicêmico.
De acordo com o Dr R. Gomis, “o tratamento com tungstênio sódico normaliza os níveis de glicose no sangue e de insulina plasmática, aumenta o
nível de insulina nas ilhotas e a população de células b. Esse aumento manifesta-se também depois do que o tratamento tenha recuperado a população
em células b de maneiro estável”, explicou ele no simpósio sobre íons metálicos no Congresso da Associação Européia de Diabetes (EASD).
William Insull et al., Francine V Van
Venrooij et al., 61st Annual Scientific
Sessions of the American Diabetes
Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Atorvastatina diminui LDL-colesterol e triglicérides em
pacientes diabéticos de tipo 2
Os resultados de dois estudos sobre a atorvastatina demonstraram uma diminuição dos níveis de LDL-colesterol e triglicérides em pacientes portadores de
diabetes de tipo 2. No estudo ASSET (Atorvastatin versus Simvastatin Safety
and Eficcacy Trial), os dados a longo prazo mostraram que atorvastatina diminui
significativamente o LDL-colesterol (p < 0,0001). O estudo mostrou também
que o grupo atorvastatina tem uma maior redução dos níveis de triglicérides do
que os pacientes tratados por sinvastatina. As diminuições eram maiores quando
os níveis iniciais de triglicérides estavam mais elevados. O estudo ASSET incluiu 674 pacientes diabéticos de tipo 2 com dislipidemia, que foram randomizados para receber atorvastatina 10 mg ou sinvastatina 10 mg.
Os resultados do estudo DALI (Diabetes Atorvastatin Lipid Intervention)
mostraram que atorvastatina 10 mg ajuda pacientes com diabetes e dislipidemia para atingir os objetivos de tratamento de colesterol e triglicérides recomendados pela American Diabetes Association. O estudo mostrou que atorvastatina 80 mg pode realizar redução adicional quando necessário.
Atorvastatina 10 mg e 80 mg diminuem significativamente os níveis de
triglicérides em 25% e 35%, respectivamente, versus diminuição de 10% no
grupo placebo. As recomendações de tratamento da American Diabetes Association para triglicérides foram atingidas em 75% dos pacientes tratados
por atorvastatina. Os 197 pacientes do estudo Dali controlado por placebo
foram randomizados para comparar a diminuição agressiva dos lípides com
um tratamento padrão. Os pacientes diabéticos de tipo 2 receberam atorvastatina 10 mg, atorvastatina 80 mg ou placebo.
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2001)
245
Continuação
As recentes recomendações da ADA preconizam que os médicos tratem o
colesterol elevado em pacientes diabéticos de tipo 2 de uma forma tão agressiva do que no tratamento da doença arterial coronariana.
Foi demonstrado em estudos clínicos que atorvastatina produz diminuição
de LDL-colesterol em 39-60% com dose de 10 mg a 80 mg em pacientes com
colesterol elevado. Com a mesma dosagem, as diminuições das triglicérides
foram reportadas entre 19 e 37%. Estudos sobre o efeito da atorvastatina
sobre aterosclerose e morbidade cardiovascular estão em andamento.
Washington, 22 de junho de 2001
FDA aprova una nova tira de teste de glicose da Abbott
Abbott Laboratórios anunciou que recebeu aprovação da Food and Drug Administration (FDA) dos Estados Unidos para distribuir a tira de teste de monitorização da glicose que pode fornecer resultados mais exatos, diminuindo as interferências de remédios comuns. Esta quinta geração de teste foi desenhada
para identificar níveis de glicose sem interferência de mais de 60 drogas comuns e suplementos, incluindo produtos como vitamina C ou acetaminofeno.
O teste usa um desenho de 3 eletrodos que ativa o processo de teste só quando a amostra de sangue colocada na tira é suficiente, o que diminui o risco de
falsa leitura. Os pacientes podem também acrescentar uma segunda amostra na
mesma tira, se precisar, e não usar uma nova tira. A quantidade de sangue
necessária para a leitura fica pequena e o resultado é disponível em 20 segundos. Essa nova tira foi desenhada para ser utilizada nos glicosimetros Precision
Xtra/Medisense e outros sistemas de Abbott ou de sua filial Medisense.
Philip Raskin et al., 61st Annual
Scientific Sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Terapia conjugada de repaglinida e sensibilizadores a insulina
melhora o controle da glicose sanguínea
Resultados de dois recentes estudos mostraram que a terapia combinada
de repaglinida com um sensibilizador à insulina melhora o controle glicêmico melhor do que cada droga em tratamento único. A repaglinida, em terapia
combinada com rosiglitazona ou pioglitazona diminui os níveis de HbA1c,
indicador do controle glicêmico a longo prazo. Atualmente repaglinida é aprovada por terapia conjugada com metformina.
Ambos os estudos multicêntricos usaram um desenho randomizado, aberto, com voluntários diabéticos de tipo 2 com controle glicêmico insuficiente
(valores de HbA1c > 7%) com monoterapia anterior com metformina ou sulfoniluréia.
No primeiro estudo, participantes receberam uma terapia combinada de repaglinida e rosiglitazona, ou cada droga em tratamento única, durante 24 semanas. A terapia combinada diminuiu os níveis de HbA1c em 1,4% o que é significativamente melhor do que os 0,22% ou os 0,53% obtidos com a monoterapia
de repaglinida e de rosiglitazona, respectivamente. (p < 0,001). As diminuições
médias da glicose plasmática de jejum foram também significativamente maiores com a terapia combinada em comparação com as monoterapias (p < 0,05):
91 mg/dl (5,1 mmol/l) para a terapia combinada versus 58 mg/dl (3,2 mmol/l)
para repaglinida e 62 mg/dl (3,4 mmol/l) para rosiglitazona.
Usando o mesmo desenho, o segundo estudo comparou a terapia combinada de repaglinida e pioglitazona ou cada uma das drogas em monoterapia.
A terapia combinada atingiu diminuições significativamente maiores dos níveis de HbA1c em comparação com a repaglinida ou a pioglitazona em monoterapia: Diminuição de 1,8% versus diminuição de 0,16% e aumento de
0,24%, respectivamente (p < 0,001). Como no primeiro estudo, as diminui-
246
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
ções médias da glicose plasmática de jejum foram maiores no grupo da terapia combinada do que no grupo de monoterapia (p < 0,001): 86 mg/dl (4,8
mmol/l) para a terapia combinada versus 28 mg/dl (1,6 mmol/l) para a repaglinida e 35 mg/dl (1,9 mmol/l) para a rosiglitazona.
Nos dois estudos, mais pacientes interromperam o tratamento devido à
ineficácia nos grupos de monoterapia (18% para repaglinida, 20% para rosiglitazona e 50% para pioglitazona) do que nos grupos de terapia combinada
(2 e 5% para repaglinida + rosiglitazona e repaglinida + pioglitazona, respectivamente). Em todos os grupos, aproximadamente 10% dos pacientes interromperam o tratamento por causa dos efeitos adversos.
Irwin Goldstein et al., 61st Annual
Scientific Sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Vardenafil mostra resultados positivos na função erétil em
homens diabéticos
Department of Pediatrics and Cell
Biology at Duke University in Durham,
North Carolina Pediatrics,
abril de 2001
Metformina poderia diminuir o ganho de peso e a resistência à
insulina em crianças obesas
Os primeiros resultados de fase III para o vardenafil, novo tratamento da Bayer
para melhorar a função erétil, mostrou melhoras estatisticamente significativas
em homens portadores de diabetes, uma das populações as mais difíceis para
tratar. Os homens diabéticos têm geralmente três vezes mais distúrbios da função
erétil do que as outras populações por causa das complicações da doença.
Neste estudo controlado por placebo com 452 participantes, 72% dos pacientes do grupo vardenafil 20 mg reportaram uma melhora significativa da
função erétil em comparação com os 13% do grupo placebo. Em mais, 64%
dos participantes do estudo reportaram ereções suficientes para penetração,
comparado com 36% do grupo placebo. 54% conseguiram manter ereções o
suficiente para o ato sexual completo, versus 23% no grupo placebo.
O estudo incluiu 452 homens, de idade de 18 anos e mais, com diabetes
mellitus tipo 1 e 2 e diminuição moderada a severa da função erétil desde 6
meses ou mais. Os pacientes foram randomizados em três grupos para receber vardenafil 10 mg ou 20 mg ou placebo. Os dados do grupo 10 mg mostraram também resultados positivos com uma taxa de respostas positivas de
57%, em comparação com os 13% do grupo placebo.
Em razão da epidemia de obesidade, a doença antigamente chamada de
diabetes do adulto não merece mais esse nome. O diabetes de tipo 2 atinge
agora todas as classes de idade. Para os adolescentes portadores de diabetes
de tipo 2, uma droga poderia interromper o ciclo de ganho de peso e de resistência à insulina que conduz à doença. Segundo este estudo, a metformina
poderia ser um complemento da dieta e do exercício e diminuir o risco de
diabetes de tipo 2 em pacientes selecionados.
Metformina, que faz o corpo mais sensível à insulina, foi utilizado neste
estudo no qual participaram 29 adolescentes negros e brancos de 12-19 anos.
Todos os pacientes apresentavam sobrepeso, com IMC > 30. Eles receberam
metformina 500 mg duas vezes/dia ou placebo durante 6 meses.
O grupo metformina mostrou uma diminuição de 1,3% do IMC e o grupo
placebo um aumento de 2,3%. Em mais, metformina diminuiu a glicose plasmática de jejum de 84,9 mg/dl para 75,1 mg/dl, enquanto que no grupo controle a glicose aumentou de 77,2 mg/dl para 82,3 mg/dl. A sensibilidade à
insulina cresceu no grupo metformina. HbA1c não foi alterada em nenhum
dos grupos. Metformina foi responsável de diarréia em 40% do pacientes
tratados, sem episódios de vômito ou de cetoacidose.
Diabetes Clínica 04 (2001)
247
Produtos e novidades
Medição de glicose no sangue com One Touche Basic Plus de
Lifescan
Lifescan (Johnson & Johnson) lança um novo sistema de automonitorização da glicose, o One Touche Basic Plus. O paciente insere em primeiro a
fita, pois aplica a gota de sangue no lugar definido. Após 45 segundos, o
resultado aparece na tela. A visualização é simples e o sistema possui uma
memória de 75 medições com data e hora, permitindo assim ao paciente de
avaliar melhor o seu controle glicêmico.
O One Touch Basic Plus é disponível no Brasil a partir do início de setembro 2001.
!
Proteína vegetal: massa de soja Soj & Tal
A Beijing Brasil (São Paulo) está lançando a massa de soja Soj & Tal,
massa fresca feita com grãos selecionados de soja não transgênica. Apesar do
que o Brasil seja o segundo maior produtor mundial da soja, este produto é
mais consumido nos países asiáticos, na forma de tofu, shoyu ou macarrão. A
Beijing Brasil imaginou uma linha de produtos para preparar uma variedade
de pratos à base de soja, tais como talharim, lasanha, saladas ou macarrão.
As proteínas vegetais da soja, bem como os elementos que ela contém
(isoflavonas), trazem benefícios à saúde, em particular para melhorar os sintomas da osteoporose, da menopausa, do diabetes e para diminuir as taxas de
colesterol no sangue.
250
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 04 (2001)
Hiperglicemia pós-prandial: fatos, riscos e tratamento com
acarbose
Esta monografia sobre a hiperglicemia pós-prandial e acarbose, do Prof.
Dr. Goldberg Eliaschewitz, Chefe do Departamento de Endocrinologia do
Hospital Heliópolis (São Paulo), editado pelo laboratório Bayer, trata de todos os aspectos da hiperglicemia pós-prandial e de sua relação com a mortalidade cardiovascular. Este relativamente novo parâmetro do controle glicêmico ocupa hoje um lugar importante na etiopatogenia das complicações diabéticas e seu tratamento é cada dia mais justificado. Neste quadro, a acarbose e seu modo de ação original, é uma medicação importante da hiperglicemia pós-prandial bem como dos distúrbios lipídicos do diabetes.
InDuo: monitorização da glicose e dosagem de insulina no
mesmo sistema
NovoNordisk e Lifescan (Johnson & Johnson) estão anunciando o lançamento mundial de um novo sistema de monitorização, o Induo, que apresenta
a característica de integrar no mesmo sistema duas atividades fundamentais
da vida do paciente diabético, o controle da glicemia e a aplicação de insulina. Com InDuo, o paciente faz as medições clássicas, pode avaliar o controle
glicêmico pela memória do sistema, lembrar a data e voluma da última aplicação de insulina, e, afinal, aplicar a dose necessária e suficiente. Um estudo
feito pelos fabricantes mostra que o tempo necessário para memorizar e usar
todas as funções de InDuo é aproximadamente de 15 minutos. InDuo não é
ainda disponível no Brasil.
252
Diabetes Clínica 04 (2001)
Resumos de trabalhos e congressos
Paulo R Cesarini, Vânia Fernandes,
Fabiola E. Garcia, Sergio A Dib, São
Paulo, 61st Scientific Sessions of
American Diabetes Association,
Philadelphia, Pennsylvania, 22-26 de
junho de 2001
Impacto diferente da obesidade sobre a sensibilidade à insulina
em adolescentes com ou sem histórico familiar de diabetes de
tipo 2
Qualquer seja o método para classificar a obesidade, os estudos reportam
uma prevalência elevada de obesidade e as taxas estão aumentando. Em crianças e adolescentes, obesidade aumentou em quase 50% nas duas últimas
décadas. Sabe-se que obesidade é correlacionada à resistência à insulina no
desenvolvimento do diabetes de tipo 2. Mas o histórico familiar poderia alterar o impacto da obesidade sobre a sensibilidade à insulina. Comparamos a
sensibilidade à insulina em três grupos de adolescentes normoglicêmicos: o
primeiro grupo não tinha histórico familiar (HF) de diabetes (HF-, n = 127),
o segundo grupo tinha HF de diabetes de tipo 1 (HF+tipo1, n = 49), e o
terceiro grupo tinha HF de diabetes de tipo 2 (HF+tipo2, n = 129). Cada um
desses três grupos foi subdivido em normal (N) e obeso (O). A sensibilidade
à insulina (SI) e a função da célula β foram avaliadas pelo índice HOMA
(homeostasis model assessment). Os dados foram expressos como média com
intervalo de confiança de 95%. A comparação entre N e O em cada grupo
mostrou:
- No grupo NHF- n = 108 vs OHF- n = 19, idade, glicose plasmática de
jejum, insulina plasmática de jejum, SI e função celular equivalentes, mas
IMC diferente, como esperado [18,1 (17,8-18,4) kg/m2 vs. 24,6 (23,4 –25,4),
p < 0,0001].
- No grupo NHF+ tipo 1 n = 40 vs. OHF+ tipo 1 n = 9, idade, glicose
plasmática de jejum, insulina plasmática de jejum, SI e função celular equivalentes, mas IMC também diferente [18,9 (18,0-19,1) kg/m2 vs. 24,6 (23,4 –
25,4), p < 0,0001].
O grupo OHF+ tipo 2 n = 29 era mais jovem [11,7 (11,6-12,40 anos vs.
12,6 (12,4-12,8), p = 0,004], tinha glicose plasmática de jejum equivalente
[92,0 (90,2-93,4) mg/dl vs. 90,1 (88,0-93,80], mas IMC maior [23,8 (24,527,90kg/m2 vs. 18,5 (18,1-18,9), p < 0,001; insulina plasmática de jejum
[20,2 (16,3-24,5) microU/ml vs. 13,7 (12,9-15,2), p < 0,0001]; função celular β [44,7 42,1-56,2% vs. 36,9 (35,1-39,6), p = 0,0015] e SI menor [255
(213-317)% vs. 380 (334-395), p = 0,00016] do que NHF+ tipo 2. O impacto
da obesidade na diminuição da sensibilidade à insulina foi aumentado no
grupo de adolescentes com HF+ tipo2 e não significativo nos grupos HF- ou
HF+ tipo1. Nossos resultados preliminares sugerem uma interação em HF
positivo de diabetes tipo 2 e obesidade sobre a resistência à insulina em adolescentes aparentemente saudáveis.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Bruno Geloneze, José C Pareja, Enrico
M Repetto, Luis A Magna, Marcos A
Tambascia, Campinas, SP, 61st
Scientific Sessions of American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
253
Perfil lipídico em pacientes portadores de diabetes de tipo 2 após
cirurgia bariátrica
Introdução: Obesidade e diabetes de tipo 2 são correlacionados com alterações qualitativas e quantitativas em lipoproteínas plasmáticas. VLDL e triglicérides são elevadas, e HDL-colesterol diminui. A coexistência da obesidade e do diabetes potencializa a dislipidemia, com aumento adicional do
LDL-colesterol e do colesterol total. Vários estudos mostraram a melhora
dessas anormalidades após perda de peso. Esses efeitos podem ser relacionados a alterações na sensibilidade à insulina.
Objetivo: Observar os efeitos da perda massiva de peso induzida pela cirurgia bariátrica sobre o perfil lipídico de pacientes diabéticos obesos e suas
relações com alterações da sensibilidade à insulina.
Material e métodos: 10 pacientes diabéticos obesos foram submetidos à
cirurgia bariátrica (gastroplastia vertical com bypass gástrico Y-Roux – técnica de Capella). O perfil lipídico foi determinado e a sensibilidade à insulina
estimada por HOMA (homeostasis model assessment) no início, 6 e 12 meses após cirurgia.
Resultados: Uma redução massiva de peso de 70% do excesso de peso
corporal foi observada, seguida de uma diminuição significativa de todos os
parâmetros lipídicos avaliados.
IMC (kg/m2)
Colesterol total (mmol)
LDL-C (mmol)
HDL-C (mmol)
Triglicérides (mmol)
HOMA-IR
Início
54,1 ± 8,7
5,77 ± 0,93
3,83 ± 0,90
1,09 ± 0,28
4,24 ± 0,98
25,0 ± 18,7
6 meses
40,6 ± 7,6
5,38 ± 1,09
3,62 ± 0,85
1,14 ± 0,21
3,26 ± 0,77
4,2 ± 0,9
12 meses
35,5 ± 6,1
5,15 ± 0,80
3,26 ± 0,70
1,34 ± 0,28
2,82 ± 1,21
3,2 ± 1,1
O modelo de regressão linear mostrou correlações entre o índice de sensibilidade à insulina HOMA-IR e HDL-colesterol (r = -0,34, p = 0,038), e com
as triglicérides (r = 0,73, p < 0,001). Não há correlações entre colesterol total
e LDL-Colesterol com HOMA-IR, apesar da diminuição significativa de seus
níveis.
Conclusões: Apesar do que a redução de peso melhorou o perfil lipídico,
só HDL-colesterol e triglicérides foram correlacionados com alterações da
sensibilidade à insulina. A técnica cirúrgica conduz a perda massiva de
peso com melhora do perfil lipídico dessa população diabética por vários
mecanismos, incluídos a melhora da sensibilidade à insulina.
Walkyria P Pimenta, Maria L Santos,
Flávio F Aragon, Carlos R Padovani,
61st Scientific Sessions of American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Disfunção da célula β com sensibilidade normal à insulina em
brasileiros brancos com diminuição da tolerância à glicose
O diabetes mellitus de tipo 2 é o resultado da diminuição da secreção de
insulina e da resistência à insulina. O qual desses fatores é a primeira anormalidade genética é ainda desconhecido. O desenvolvimento do diabetes de
tipo 2 pode ser considerado como um processo evoluindo em três etapas:
Tolerância normal à glicose, diminuição da tolerância à glicose, diabetes.
Para determinar se a diminuição da secreção de insulina ou a resistência à
insulina é correlacionada a um defeito genético, estudamos indivíduos brasileiros brancos com diminuição da tolerância à glicose, o que significa com
risco elevado de desenvolver diabetes, mas sem toxicidade à glicose. Pela
técnica do clamp hiperglicêmico (180 mg/dl por 180 minutos), comparamos
254
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
as primeiras e segundas fases de secreção de insulina e a sensibilidade à
insulina (taxa de infusão de glicose dividida pela insulina plasmática durante
a última hora) em 20 pacientes (4 mulheres, 16 homens) com tolerância à
glicose diminuída e 20 voluntários com tolerância à glicose normal. A tolerância à glicose diminuída foi reduzida nas primeiras (95 ± 14 vs. 216 ± 25
microU/ml em tolerância à glicose normal, p < 0,01) e segundas fases de
secreção de insulina (47 ± 6 vs. 111 ± 30 microU/ml em tolerância à glicose
normal, p < 0,01). As taxas de infusão de glicose foram também menores em
tolerância diminuída do que em tolerância normal (5,38 ± 0,33 vs. 8,82 ±
0,65 mg/kg.min, p < 0,001) mas a sensibilidade à insulina foi semelhante em
ambos os grupos (15,0 ± 1,7 vs. 14,6 ± 2,2 mg.kg–1.min-1/microU.ml-1, em
tolerância normal à glicose). Nossos resultados indicam que nesse estagio de
desenvolvimento do diabetes de tipo 2, a secreção diminuída de insulina é
evidente mas a sensibilidade à insulina é normal. Em conclusão, em brasileiros brancos, a disfunção da célula β e provavelmente o primário distúrbio
genético necessário para o desenvolvimento do diabetes de tipo 2.
Peter Kuhn, 6o Congresso Brasileiro
Multiprofissional em Diabetes,
7-9 de julho de 2001, São Paulo
Órteses para a prevenção das ulcerações
Desmond E. Williams et al,
Diabetes Care 2001; 24:811-816,
maio de 2001
Efeito de uma dieta tradicional ou tipo inglesa sobre a incidência
do diabetes em índios Pima
Muitos pacientes diabéticos não recebem orientação em relação ao pé, e as
conseqüências podem ser gravíssimas, podendo levar desde uma amputação
do pé, perna ou coxa, até a morte. O pé diabético é atacado pelas deficiências
da própria doença, que tira parcialmente ou totalmente a sensibilidade dele. Por
isso o pé diabético é um pé de alto risco: Sem sensibilidade o diabético não
sabe onde está pisando. Isto pode causar ferimentos graves: Um leve machucado inflamado levará meses para curar ou até uma amputação. Por todos estes
motivos, devemos indicar a colocação de uma palmilha especial em todo pé
diabético, já com falta parcial ou total de sensibilidade, com ou sem lesão.
O princípio, na confecção de uma palmilha para pé diabético, é acomodar
o pé de uma maneira precisa ou, seja, a palmilha não pode ser uma tábua
rígida aonde o pé com sua carga normal se apóia sem respeitar nenhum ponto
em relação a sua forma. O pé é achatado exercendo muita pressão em áreas
de risco (metatarsos e calcanhar). O correto é um pé que pisa sobre a areia na
praia: Quando olhamos para traz, vemos as impressões perfeitas dos pés e
sabemos que praticamente não houve pressão excessiva em nenhuma região.
O princípio é respeitar a anatomia do pé com ou sem lesão, e empregar a
técnica da maneira mais correta possível.
Usamos uma técnica utilizando uma matéria-prima chamada espuma expansiva de poliuretano. Este material que inicialmente está em estado líquido, quando se expande sob o pé exerce uma pressão natural sobre as partes
moles e com isso permite descarregar as sobrecargas nas regiões afetadas
com lesões ou mais suscetíveis a elas. A espuma expansiva de poliuretano
nos dá um molde perfeito dos pés, em todos os detalhes. Utilizando a espuma
expansiva agregada a uma tecnologia específica, podemos confeccionar uma
palmilha perfeita para o pé diabético.
Objetivo: Em estudo a curto prazo, a preferência para uma dieta tradicional é relacionada à diminuição de anormalidades metabólicas detectadas em
populações submetidas à alterações rápidas de estilo de vida. Observamos os
efeitos a longo prazo de um modelo dietético auto-avaliado tradicional ou
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Continuação
255
não tradicional sobre o desenvolvimento de diabetes de tipo 2 em 165 índios
Pima não-diabéticos.
Desenho e métodos: A ingestão alimentar foi avaliada em 1988 por método quantitativo de freqüência de alimentos, e os indivíduos classificaram sua
dieta como “tradicional”, “inglesa” ou “misturada”. A dieta dos Índios dá a
preferência ao estilo Sonoran (deserto Sonoran na Arizona) e aos alimentos
tradicionais do deserto. A dieta chamada inglesa dá a preferência a alimentos
típicos das outras regiões dos Estados Unidos.
Resultados: Em mulheres, a ingestão de carboidratos complexos, de fibras,
de fibras insolúveis, de proteínas vegetais, e a proporção das calorias provenientes de carboidratos complexos e de proteínas vegetais foram significativamente maiores (p < 0,05) na dieta dos índios do que na dieta inglesa. A dieta
misturada era intermediária entre todos os nutrientes. Em homens, a ingestão
de todos esses nutrientes foi também mais elevada do que no grupo dieta inglesa, mas não significativamente. 36 indivíduos desenvolveram diabetes (8 homens e 28 mulheres) durante os 6,2 anos do acompanhamento (intervalo 0,9 –
10,9). As taxas de incidência de diabetes foram 23, 35 e 63 casos por 1000
pessoas/ano nos grupos índio, inglês e misturado, respectivamente. Após ajuste para idade, sexo, IMC, e ingestão total de energia, o risco de desenvolver
diabetes foi 2,5 maior no grupo dieta inglesa (0,9-7,2 IC 95%), 1,3 maior no
grupo dieta misturada (0,6-3,3) do que no grupo dieta tradicional.
Conclusões: Este estudo sugere que a adoção de uma dieta tipo inglesa
pode aumentar o risco de desenvolver diabetes em índios Pima, mas não
fornece evidências não equívocas por ou contra essa hipótese.
Julio Rosenstock et al, Diabetes Care
2001;24:631-636, abril de 2001
Comparação de tratamentos de 28 semanas com insulina
glargina ou insulina NPH
Objetivo: Determinar a eficácia e segurança da insulina de longa ação glargina com a insulina NPH em pacientes diabéticos anteriormente tratados com
insulina em tratamento único.
Desenho e métodos: 518 pacientes portadores de diabetes de tipo 2 tratados por insulina NPH com ou sem insulina regular para o controle pós-prandial foram randomizados para receber insulina glargina uma vez/dia (n =
259) ou insulina NPH uma ou duas vezes/dia (n = 259) durante 28 semanas,
em um estudo aberto multicêntrico. As doses foram ajustadas para atingir a
meta glicose de jejum < 6,7 mmol/l. No final do estudo, a dose diária média
total de insulina nos dois grupos era 0,75 IU/kg.
Resultados: Os grupos de tratamento mostraram melhoras similares da
HbA1c no início até o final do estudo. A alteração média (média ± DP) da
HbA1c foi semelhante no grupo insulina glargina (-0,41 ± 0,1%) e no grupo
NPH (-0,59 ± 0,1%), com HbA1c média no início de aproximadamente 8,5%.
Os tratamentos foram associados a diminuições correspondentes nos níveis
de glicose de jejum. A hipoglicemia sintomática leve foi semelhante no grupo glargina (61,4%) e NPH (66,8%). Todavia, a hipoglicemia noturna no grupo glargina foi reduzida em 25% durante o período de tratamento após a fase
de titulação da dosagem (26,5 vs. 35,5%, P = 0,0136). Os pacientes do grupo
glargina experimentaram uma perda de peso menor do que os do grupo NPH
(0,4 vs. 1,4 kg, P < 0,0007).
Conclusões: Em pacientes portadores de diabetes de tipo 2, a insulina glargina uma vez/dia ao deitar é tanto eficaz do que a NPH 1 ou 2 vezes/dia
para melhorar e manter o controle glicêmico. Em mais, a insulina glargina
mostrou um risco menor de hipoglicemia noturna e menos ganho de peso
quando comparada com insulina NPH.
256
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Lucia C. Iochida, Gerson S. Hamada,
São Paulo, 17th International Diabetes
Federation Congress, México City,
México, 5-10 de novembro de 2000
Estudo prospectivo do diabetes em nipo-brasileiros de São Paulo
Antonio A. Ferreira Jr., Odete Oliveira,
Lucia C. Iochida, USP, São Paulo, 17th
International Diabetes Federation
Congress, México City, México, 5-10 de
novembro de 2000
O papel da consulta de enfermagem no rastreamento e
prevenção do pé diabético
Os estudos sobre emigrantes contribuíram para definir o papel dos fatores
do meio ambiente na etiologia do diabetes mellitus, particularmente para o
diabetes de tipo 2. As populações japonesas são muito interessantes para o
estudo do diabetes, porque apresentam prevalências muito diferentes, dependendo do lugar onde moram, fato que pode ser explicado por fatores do meio
ambiente, ou, talvez, por fatores genéticos temperados por fatores de meio
ambiente. O PPAR-gama (peroxisome proliferator activated receptor gamma) é um fator de transcrição intranuclear que parece ser essencial para a
função normal da insulina. Mutações no gene do PPAR-gama determina resistência à insulina severa e diabetes de tipo 2. Foi também observado que os
ácidos graxos podem agir como ligandos para o PPAR-gama, diminuindo sua
sinalização e conduzindo à resistência à insulina. Os nipo-brasileiros são um
exemplo de população japonesa morando em um país ocidental, com prevalência elevada (> 20%) de diabetes, em comparação com a prevalência do
diabetes no Japão (10%). A obesidade não é tão prevalente em japoneses do
que em caucasianos, mas os nipo-brasileiros são significativamente mais pesados do que os japoneses morando no Japão. Um estudo de coorte, no qual
participaram 10.000 descendentes de japoneses, morando em São Paulo, começou este ano e será prolongado durante 10 anos. Os participantes, com
idade 35-69 anos, sem diabetes, serão examinados e testados para diabetes
cada dois anos. No processo de seleção, os pacientes diabéticos já diagnosticados foram identificados e convidados em participar a outro coorte, acompanhado para as complicações do diabetes. Os pacientes anteriormente diagnosticados, e os controles não-diabéticos foram rastreados para os polimorfismos de PPAR-gama. Todos os participantes foram registrados e amostras
de DNA e plasma foram conservadas, para outros comparações, por exemplo
entre participantes obesos e não obesos. O estudo terá também braços para
estudos de câncer e doenças cardiovasculares, na mesma população.
O pé diabético é uma das mais severas complicações do diabetes, e é responsável da maioria das amputações não traumáticas em todos os paises do mundo. De agosto de 1998 até setembro de 1999, 276 pacientes (167 homens e 109
mulheres), idade média 43 anos, foram examinados no Centro de Diabetes da
Escola Paulista de Medicina, em São Paulo. O objetivo principal foi identificar,
dentre os pacientes diabéticos, os que apresentavam risco de complicações nos
pés e propor intervenções, por educação, cuidados locais para lesões do pé, ou
consultas com cirurgiões vasculares ou ortopédicos, ou especialistas do pé,
para prevenir complicações e amputações. Os resultados mostram que 65%
dos pacientes eram caucasianos, 77% eram portadores de diabetes de tipo 2, e
51% usavam insulina. Os problemas de pé os mais prevalentes eram: onicomicose em 50% dos casos, calos (35%), diminuição ou ausência dos pulsos arteriais (26%), varizes (26%), atrofia muscular (25%). Considerando a percepção
sensitiva, encontramos perda de percepção da dor em 35% dos casos e perda da
sensação térmica em 38%. Baseando-se sobre esses dados, os pacientes receberam recomendações de acordo com os seus problemas. O objetivo é continuar o programa, para detectar manifestações precoces de riscos de complicações
do pé em pacientes diabéticos, e fornecer os conselhos os mais adequados e
medidas preventivas para evitar a aparição de complicações mais severas.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 04 (2001)
Rogerio F. Correa de Oliveira, Rejane
B.C. Correa de Oliveira, Rio de
Janeiro, 17th International Diabetes
Federation Congress, México City,
México, 5 a 10 de novembro de 2000
257
Hipoglicemias súbitas e insulina Lispro
Em um grupo de 202 diabéticos de tipo 1 (81 homens), observamos, de 30
de abril de 1997 até 30 de novembro de 1998, que os 18 pacientes (grupo C)
usando insulina Lispro (H) 0,4 U/kg/dia em função de 8 glicemias capilares/
dia + insulina humana R 0,6 U/kg/dia dividida a cada 6 horas não apresentavam hipoglicemia súbita; Eles participaram nesse grupo em razão de comas
hipoglicêmicos. Este grupo C (7 mulheres), idade 38±10,2 anos, IMC 25,5 ±
3,4 kg/m2, 32 ± 12,3 anos de diabetes, 3 ± 2 hipoglicemias/semana – 190
durante o período, todas com sintomas. Comparado com o grupo A (n = 122)
usando insulina humana N (0,5U/kg/dia) antes do café da manhã e jantar +
insulina humana R em função dos resultados das glicemias feitas 4 vezes/dia
(44 mulheres), 32 ± 8,4 anos, IMC 25,2 ± 3,6 kg/m2, 10 ± 7,4 anos de diabetes, 5,4 ± 4,2 hipoglicemias/semana - 456 durante o período, 15% súbitas
(necessitando ajuda externa) e o grupo B (n = 62) usando N + R 0,6 U/kg/dia
e H 0,4 U/kg/dia em função dos resultados de 6 glicemias/dia, (30 mulheres),
24 ± 7,9 anos, IMC 24,6 ± 3,2 kg/m2, 14,6 ± 8,4 anos de diabetes, com 4,2 ±
3 hipoglicemias/semana, 228 durante o período e 4,6% súbitas. Os testes
Turkey e Qui quadrado mostraram uma associação significativa (p < 0,0001)
entre os grupos usando insulina lispro e hipoglicemias com sintomas.
Concluímos que insulina lispro ajudou na percepção das hipoglicemias,
melhorando o controle glicêmico de acordo com os resultados de HbA1c e
do teste de frutosamina feito cada três meses. No grupo A, os resultados de
HbA1c = 7 ± 1,7% (4,4 – 6,4%) e frutosamina = 4,3 ± 1,2 ng/dl (1,87-2,87),
no grupo B HbA1c = 6,3 ± 1,4 e frutosamina = 3,4 ± 0,9 ng/dl e no grupo C
HbA1c = 5,8 ± 0,8% e frutosamina 2,7 ± 0,5 ng/dl, com diferença significativa de p < 0.0001.
258
American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2001) 258~262
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2001) 278~280
ATUALIZAÇÃO
American Diabetes Association
Recomendações para pacientes portadores de diabetes mellitus
Apresentamos nessa sessão um resuma das principais recomendações da American Diabetes Association, ano 2001. As alterações são mínimas
em comparação com o ano 2000. As principais alterações são a redução de objetivo da pressão sanguínea de 130/85 mmHg para 130/80 mmHg
e a importância dada à duração do diabetes pré-puberdade no desenvolvimento de complicações microvasculares. Para uma versão mais
completa dessas recomendações, consultar Diabetes Clínica volume 4, número 2, março/abril de 2000 (pg 102) ou nosso CD-ROM 1999/2000.
O diabetes é uma enfermidade crônica que requer
cuidado clínico contínuo e educação para a prevenção
de complicações agudas e para a redução do risco de
complicações a longo prazo. Pessoas com diabetes
devem ser tratadas por uma equipe coordenada por um
médico. Estas equipes são compostas, porém não se
limitam a, médicos, enfermeiras, nutricionistas e
profissionais especializados e com especial interesse pelo
diabetes.
Os padrões a seguir definem o cuidado clínico básico
para pessoas com diabetes. Estes padrões não excluem
a necessidade de uma avaliação mais ampla e o cuidado
do paciente por outros especialistas.
Princípios gerais
A hiperglicemia persistente é a característica principal
de todas as formas do diabetes. O tratamento que visa
reduzir a glicose sangüínea a níveis normais ou o mais
próximo deles, em todos os pacientes, faz-se necessário
pelos seguintes benefícios já comprovados:
1. O perigo da descompensação aguda devido a
cetoacidose diabética ou síndrome hiperglicêmica não
cetótica hiperosmolar, com sua morbidade e mortalidade
inerente, é acentuadamente reduzida.
2. Os sintomas de visão embaçada são aliviados, e o
risco de poliúria, polidipsia, fadiga, perda de peso com
polifagia, vaginite ou balanite pode diminuir.
3. Os riscos de desenvolvimento ou progressão da
retinopatia diabética, nefropatia e neuropatia estão todos
em grande parte reduzidos. É possível que estas
complicações possam até mesmo ser prevenidas pelo
manejo precoce efetivo.
4. A quase normalização da glicose sangüínea vem
demonstrando estar associada a um perfil lipídico menos
aterogênico.
A educação para o auto-controle comporta:
• Freqüência apropriada de auto-monitorização da
glicose sangüínea
• Terapia nutricional
• Exercício regular
• Esquemas fisiologicamente baseados em insulina,
ou seja, injeções múltiplas diárias de análogos de insulina
de rápida ação (por ex., lispro), de curta ação (por ex.,
regular), de ação intermediária (por ex., NPH ou lente),
ou insulinas de longa ação (por ex., ultralente) ou infusão
contínua subcutânea de insulina, em pacientes tipo 1 e
alguns pacientes tipo 2.
• Esquemas menos complexos à base de insulina ou
agentes orais hipoglicemiantes em alguns pacientes tipo 2.
• Instrução sobre a prevenção e tratamento da
hipoglicemia e outras complicações crônicas e agudas.
• Educação contínua e reforço.
• Avaliação periódica dos objetivos do tratamento.
Para os objetivos sejam alcançados, estes programas
requerem apoio contínuo da equipe de tratamento.
Objetivos específicos do tratamento
Ao determinar os objetivos glicêmicos de cada
paciente deve-se considerar os resultados dos estudos
clínicos randomizados prospectivos, mas notavelmente
o Estudo sobre o controle do Diabetes e suas
Complicações (DCCT). Este estudo demonstrou de
forma conclusiva que em pacientes com diabetes tipo 1
American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2001) 258~262
o risco de desenvolvimento ou progressão da retinopatia,
nefropatia e neuropatia diminui de 50-75% com os
esquemas de tratamento intensivo quando comparados
com esquemas convencionais de tratamento. Estes
benefícios foram observados com uma HbA1c média
de 7,2% em grupos de pacientes tratados intensivamente
em comparação com 9,0% nos grupos de pacientes
tratados de forma convencional. A redução do risco
destas complicações foi correlacionada continuamente
com a redução na HbA1c produzida pelo tratamento
intensivo.
Objetivos específicos do tratamento
O resultado desejado do controle glicêmico no
diabetes tipo 1 é reduzir a GHb (ou qualquer outra
medida equivalente de glicemia crônica) de forma a
alcançar a prevenção máxima de complicações com
atenção para a segurança do paciente. Para alcançar estes
objetivos com tratamento intensivo, são necessários:
• Auto-monitorização freqüente (pelo menos três ou
quatro vezes por dia)
• Terapia nutricional
• Educação no autocontrole e na solução de problemas
• Possível internação para iniciar o tratamento
Em situações onde não existem recursos ou estes não
são suficientes, recomenda-se uma consulta com uma
equipe de especialistas no tratamento do diabetes.
O maior e mais longo estudo de pacientes com
diabetes tipo 2, o Estudo Prospectivo do Diabetes do
Reino Unido (UKPDS), demonstrou de forma conclusiva
que um melhor controle da glicose sangüínea nestes
259
pacientes reduz o risco de desenvolver retinopatia e
nefropatia e possivelmente reduz a neuropatia. O índice
de complicações microvasculares diminui em 25% em
pacientes que receberam tratamento intensivo versus
tratamento convencional. A análise epidemiológica dos
dados do UKPDS mostrou uma relação constante entre
o risco de complicações microvasculares e a glicemia,
da mesma forma que para cada diminuição de um ponto
percentual na HbA1c (por exemplo, 9% para 8%) houve
uma redução de 35% no risco de complicações
microvasculares. Estes resultados confirmam que no
diabetes tipo 2, a redução da glicose sangüínea é
benéfica. O UKPDS também mostrou que o controle
eficiente da pressão arterial reduziu de forma
significativa os acidentes vasculares cerebrais, os óbitos
relacionados com o diabetes, a insuficiência cardíaca,
as complicações microvasculares e a perda visual.
Vários estudos, incluindo os resultados das análises
epidemiológicas dos dados do UKPDS, mostraram fortes
e estatisticamente significativas associações entre o
controle da glicose sangüínea e o risco de morbidade e
mortalidade por doença cardiovascular. Ao estabelecer
objetivos de tratamento para o diabetes tipo 2 (Tabela
1), as mesmas características individuais do paciente
devem ser consideradas como para o diabetes tipo 1: a
capacidade do paciente de entender e cumprir o esquema
de tratamento, o risco do paciente para hipoglicemia
severa e outros fatores do paciente que possam aumentar
o risco ou diminuir o benefício.
A auto-monitorização diária é especialmente
importante para pacientes tratados com insulina ou
sulfoniluréia no acompanhamento e prevenção da
hipoglicemia assintomática. A freqüência ideal dos testes
não é conhecida, mas deve ser suficiente para facilitar
os níveis propostos para glicose.
Tabela 1 – Controle glicêmico para pessoas com diabetes*
Normal
Objetivo
Ação adicional sugerida
Valores sangüíneos totais
Média da glicose pré-prandial (mg/dl)†
Média da glicose ao deitar (mg/dl) †
< 100
< 110
80-120
100-140
< 80/ > 140
< 100/ > 160
Valores no plasma
Média da glicose pré-prandial (mg/dl)‡
Média da glicose ao deitar (mg/dl) ‡
< 110
< 120
90-130
110-150
< 90/ > 150
< 110/ > 180
HbA1c (%)
<6
<7
<8
* Os valores apresentados nesta tabela são por força generalizados para toda a população de indivíduos com diabetes. Pacientes com doenças
comórbidas, adultos muito jovens e aqueles com mais idade, e outros em condições ou circunstâncias incomuns justificam diferentes esquemas de
tratamento. Estes valores são para adultos que não estejam em estado de gravidez. A “ação adicional sugerida” depende das circunstâncias
individuais. Tais ações podem incluir a intensificação da educação para a auto-monitorização do diabetes, uma equipe complementar para o
controle do diabetes, consulta a um endocrinologista, mudança no tratamento farmacológico, início ou aumento na SMBG, ou um maior contato
com o paciente. Recomenda-se um nível não-diabético de HbA1c na faixa entre 4,0-6,0% (média 5,0%, DP 0,5%)
†Medição da glicose sangüínea capilar.
‡ Valores calibrados para glicose plasmática.
260
American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2001) 258~262
Consulta inicial
Histórico clínico
Se o diagnóstico do diabetes já foi feito, o histórico
deve confirmar o diagnóstico, rever o tratamento anterior,
permitir avaliação do grau atual e anterior do controle
glicêmico, determinar a presença ou não de complicações
crônicas do diabetes, ajudar na formulação de um plano
de controle e proporcionar uma base para a continuidade
do tratamento
Exame físico
Um exame físico deve ser realizado durante a
avaliação inicial. Portadores de diabetes têm um risco
maior de desenvolver complicações visuais, dos rins,
pé, nervos, cardíacas e vasculares. Pacientes com
diabetes tipo 1 apresentam uma freqüência aumentada
de distúrbios auto-imunes, especialmente doença da
tireóide. Todos os indivíduos que não estão sob um
controle satisfatório do diabetes têm um aumento no risco
de infecções. Crianças com controle insatisfatório do
diabetes podem apresentar atraso em seu crescimento e
maturidade. Portanto, certos aspectos do exame físico
detalhado exigem uma atenção especial, que incluem:
O médico deve estar alerta também para sinais de
doenças que podem causar diabetes secundário, por
exemplo, hemocromatose, doença pancreática e
distúrbios endócrinos como acromegalia,
feocromocitoma e síndrome de Cushing.
Avaliação biológica
O teste da glicose sangüínea e da cetona urinária deve
estar disponível para ser realizado imediatamente no
consultório conforme necessário. Além disso, cada
paciente deve ser submetido a testes de laboratório que
são apropriados para a avaliação da condição clínica
geral do indivíduo.
Plano de controle
Um sistema de registro clínico completo e organizado
é essencial para proporcionar um cuidado constante de
pessoas com diabetes. Os registros devem sempre estar
acessíveis para a equipe de tratamento e organizados de
forma que eles não somente documentem o que ocorreu
mas também servem como um lembrete do que deve ser
feito em intervalos apropriados.
O plano de controle deve ser formulado como uma
aliança terapêutica individualizada entre o paciente e a
família, o médico e outros membros da equipe de saúde
habilitada no controle do diabetes, para alcançar o nível
desejado de controle do diabetes. Deve-se ressaltar o
autocontrole realizado pelo paciente. Com esta
finalidade, o plano de controle deve ser planejado com
a colaboração do paciente e o plano deve enfatizar o
envolvimento do paciente na solução do problema tanto
quanto possível. Várias estratégias e técnicas devem ser
empregadas para proporcionar educação adequada e
desenvolvimento de habilidades na solução de problemas
nos vários aspectos do controle do diabetes.
Atendimento periódico
Pacientes que iniciaram tratamento com insulina ou
que sofreram mudança importante em seu programa
podem precisar estar em contato com sua equipe de
tratamento diariamente até que se alcance o controle da
glicose, o risco de hipoglicemia é baixo, e eles são
competentes e se sentem confortáveis para implementar
o plano de tratamento. Alguns pacientes podem necessitar
de internação para iniciar ou alterar o tratamento.
Os pacientes que iniciaram tratamento com MNT ou
agentes orais redutores de glicose podem necessitam
estar em contato semanalmente até que seja alcançado
um controle razoável da glicose e eles se sintam capazes
para conduzir um programa de tratamento. Devem ser
programadas consultas regulares para todos os pacientes
com diabetes. Os pacientes devem ir às consultas pelo
menos de quinze em quinze dias até que os objetivos de
tratamento sejam alcançados. Depois disso, a freqüência
às consultas pode diminuir tão logo os pacientes
continuem alcançando todos os objetivos de tratamento.
Um contato mais freqüente pode também ser necessário
se os pacientes atualmente submetidos a tratamento
intensivo com insulina, não tenham alcançado os
objetivos glicêmicos ou pressão arterial, ou evidenciem
progressão de complicações microvasculares ou
macrovasculares. Os pacientes devem ser orientados a
reconhecer problemas com seu controle de glicose e para
que relatem imediatamente suas preocupações à equipe
de tratamento para esclarecer e fortalecer suas
habilidades no autocontrole. Eles devem também ser
ensinados a reconhecer imediatamente sinais e sintomas
de complicações crônicas e agudas e a relata-las
imediatamente. Reações hipoglicêmicas severas que
requerem assistência de outra pessoa devem ser
reportadas tão logo seja possível.
Exames visuais complexos e de olho dilatado devem
ser realizados anualmente por um oftalmologista ou
optometrista que têm muito conhecimento e experiência
no manejo da retinopatia diabética para todos os
pacientes com 10 anos ou mais que tiveram diabetes
por 3-5 anos, todos pacientes diagnosticados após 30
anos de idade, e qualquer paciente com sintomas visuais
e/ou anormalidades.
Todos os indivíduos com diabetes devem ser
submetidos a um exame cuidadoso do pé pelo menos uma
vez ao ano para identificar o alto risco de condições nos
American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2001) 258~262
pés. Este exame deve incluir uma avaliação da sensação
protetora, estrutura e biomecânica do pé, condição
vascular, e integridade da pele. Pessoas com uma ou mais
condições de alto risco do pé devem ser avaliadas com
mais freqüência quanto ao desenvolvimento de fatores
de risco adicionais. Pessoas com neuropatia devem ser
submetidas a uma inspeção visual dos pés em cada
consulta com um profissional de saúde.
261
de microalbumina. O rastreamento para
microalbuminúria em indivíduos com diabetes tipo 1
deve começar na puberdade e após 5 anos da duração
desta doença. Devido à dificuldade de precisar com
exatidão a data do início do diabetes tipo 2, tal
rastreamento deve começar no momento do diagnóstico.
Considerações especiais
Avaliação biológica
A avaliação de rotina da GHb deve ser realizada em
todos os pacientes com diabetes, primeiro para documentar
o grau do controle glicêmico na avaliação inicial, depois
como parte constante do atendimento. Uma vez que a GHb
reflete a glicemia média dos 2-3 meses anteriores, é
necessário medições a cada 3 meses para determinar se o
controle metabólico do paciente permaneceu constante
dentro da faixa pretendida. Assim, medições regulares da
GHb permitem a detecção de desvios da faixa pretendida
em determinado momento. Para cada paciente, a
freqüência do teste de GHb deve depender do esquema
de tratamento empregado e da consideração do médico.
Na ausência de estudos bem controlados que sugerem um
protocolo definitivo, a opinião dos especialistas
recomenda um teste de GHb pelo menos duas vezes ao
ano em pacientes que estão alcançando os objetivos do
tratamento e que apresentam controles glicêmicos estáveis
e com mais freqüência (avaliação trimestral) em pacientes
cuja terapia tenha sido alterada ou que não estejam
atingindo os objetivos glicêmicos.
Tabela 3 – Categoria do risco baseado nos níveis de lipoproteína
em adultos com diabetes
Risco
Alto
Limite
Baixo
Colesterol
Colesterol
LDL
HDL*
≥130
100-129
<100
<35
35-45
>45
Triglicerídeos
≥400
200-399
<200
Os dados são apresentados em mg/dl.
* Para mulheres, os valores do colesterol HDL devem ser
aumentados em 10 mg/dl.
Deve ser realizado um perfil lipídico em crianças com
idade acima de 2 anos após diagnóstico de diabetes e
quando o controle da glicose tenha sido estabelecido.
Os testes cujos resultados encontrem valores limítrofes
ou anormais devem ser repetidos para confirmação. Se
os valores caírem a níveis de risco aceitáveis, a avaliação
deve ser repetida a cada 5 anos.
Na ausência de microalbuminúria previamente
demonstrada, é necessário um teste anual para a presença
Crianças e adolescentes
A maioria dos casos recentemente diagnosticados
como diabetes tipo 1 ocorrem em indivíduos jovens com
idade inferior a 18 anos. No diagnóstico inicial, é
extremamente importante estabelecer os objetivos e
iniciar o aprendizado do autocontrole do diabetes. A base
educacional deve ser firme para que o indivíduo e a
família possam tornar-se cada vez mais independentes
no autocontrole do diabetes. Os objetivos glicêmicos
podem necessitar de alguma modificação considerando
o fato de que a maioria das crianças com idade inferior a
6 ou 7 anos apresentam uma forma de “inconsciência
hipoglicêmica”, em que eles não têm a capacidade
cognitiva de reconhecer e responder aos sintomas
hipoglicêmicos. Doenças intercorrentes são mais
freqüentes em crianças mais novas. Uma avaliação
nutricional deve ser realizada, por um nutricionista, com
as necessidades nutricionais de uma criança em
crescimento e os aspectos comportamentais que possam
ter um impacto na dieta do adolescente. Deve-se evitar
uma manipulação nutricional agressiva quanto aos mais
novos. A avaliação das necessidades quanto ao estilo de
vida deve ser acompanhada por possíveis modificações
do esquema diabético. Por exemplo, um adolescente que
requer uma maior flexibilidade deve ser orientado para
um programa de três ou quatro injeções de insulina
quando necessário.
Um aspecto importante que merece ênfase nesta faixa
etária é o da “aderência”. Não importando qual seja o
esquema clínico, ele será tão bom quanto a habilidade
da família e/ou indivíduo para implementá-lo. Os
profissionais de saúde que cuidam de crianças e
adolescentes, portanto, devem ser capazes de avaliar os
fatores comportamentais, emocionais e psicossociais que
interferem na implementação e devem então trabalhar
com o indivíduo e com a família para resolver os
problemas que ocorrem e/ou modificar os objetivos
quando estes se fizerem necessários.
Foi mostrado que a incidência do diabetes de tipo 2
em crianças e adolescentes está aumentando. Apesar do
que não existem dados suficientes para propor
recomendações definitivas, existe um consenso sobre a
prevenção, o rastreamento e o tratamento do diabetes
de tipo 2 em jovens. O objetivo ideal do tratamento é a
normalização dos valores da glicose sanguinea e de
262
American Diabetes Association / Diabetes Clínica 04 (2001) 258~262
HbA1c> O diagoóstico e a classificação do diabetes é
crucial para determinar o tratamento adequado. Muitos
pacientes podem ser controlados incialmente por terapia
nutritional e exercício, mas a maioria necessitará de
remédios. O controle das comordidades, tais como a
hipertensão e as hiperlipidemias é também importante.
Hipertensão
A hipertensão contribui para o desenvolvimento e
progressão das complicações crônicas do diabetes. Em
pacientes portadores de diabetes tipo 1, a hipertensão
persistente é em geral uma manifestação da nefropatia
diabética, conforme indicado pelos níveis elevados
simultâneos de albumina urinária e em estágios mais
avançados de uma diminuição no índice de filtração
glomerular. Em pacientes portadores de diabetes tipo 2,
a hipertensão é quase sempre parte de uma síndrome
que inclui intolerância à glicose, resistência à insulina,
obesidade, dislipidemia e doença arterial coronariana.
A hipertensão sistólica isolada pode ocorrer com longa
duração de qualquer tipo de diabetes e em parte devido
à inelasticidade dos grandes vasos ateroscleróticos. O
controle da hipertensão foi demonstrado de forma
conclusiva na redução do índice de progressão da
nefropatia diabética e na redução das complicações da
nefropatia hipertensiva, doença cérebro-vascular e
doença cardiovascular.
Princípios gerais
As modificações no estilo de vida devem ser
inicialmente instituídas para reduzir a pressão arterial a
não ser que a hipertensão se encontre em um nível
intolerável. Tais modificações incluem perda de peso,
exercício, redução do sal na dieta, e limite no consumo
de álcool. Se as modificações no estilo de vida não
alcançam os objetivos pretendidos, devem ser
adicionados medicamentos gradualmente até que os
objetivos da pressão arterial sejam alcançados. Vários
medicamentos em pacientes com albuminúria (por ex.,
inibidores de ECA) parecem apresentar um benefício
seletivo em pacientes com diabetes. Outros fatores de
risco cardiovascular, como fumo, inatividade e níveis
elevados de colesterol LDL, devem ser ao mesmo tempo
controlados.
Objetivos específicos do tratamento
O principal objetivo do tratamento em adultos deve
ser a redução da pressão arterial a um nível < 130/80
mmHg. A hipertensão em adultos tem sido
tradicionalmente definida como pressão arterial sistólica
³ 140 mmHg e/ou pressão arterial diastólica de ³ 90
mmHg. A maioria dos estudos epidemiológica sugere
que o risco devido à pressão arterial elevada é uma
função contínua, de forma que estes níveis de corte são
arbitrários. Na população em geral, os riscos de dano ao
órgão parecem ser menores quando a pressão arterial
sistólica é de < 120 mmHg e a pressão arterial diastólica
é de < 80 mmHg.
Para pacientes com hipertensão sistólica isolada de ³
180 mmHg, o objetivo é uma pressão arterial < 160
mmHg. Para aqueles com pressão arterial sistólica de
160-179, o objetivo é uma redução de 20 mmHg. Se
estes objetivos são alcançados e bem tolerados, pode
ser apropriado reduzir a pressão a 140 mmHg.
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
263
Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
REVISÃO
Protegendo o endotélio vascular de pacientes diabéticos
com a aspirina - Parte I
Bases fisiopatológicas para o uso associado de vastatinas independentemente dos níveis de colesterol
Freddy Goldberg Eliaschewitz*
Anna Carla Goldberg**
Christiani Adão Poço***
*Hospital
**Responsável
Heliópolis, Hospital Albert Einstein, Unidade de Ilhotas Pancreáticas da IQUSP
pelo setor de Biologia Molecular do Lab. Imunologia, InCor-HCFMUSP, Livre Docente pelo ICB-USP
***Endocrinologista Assistente da Clínica Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz, São Paulo
Resumo
Pacientes diabéticos do tipo 2 têm risco triplicado de sofrer eventos cardiovasculares. Este risco aumentado precede o diagnóstico da doença e
não é anulado pelo bom controle glicêmico. Esse artigo faz uma revisão dos fatores de risco cardiovascular atuantes nos pacientes diabéticos
tipo 2 e analisa as justificativas fisiopatológicas para o uso da aspirina associado ao das vastatinas, independentemente dos níveis de colesterol
sérico, com a finalidade de diminuir o risco cardiovascular desta população.
Introdução
Quando Felix Hoffmann, trabalhando no Laboratório
de Friedrich Bayer, conseguiu sintetizar a aspirina, em
1897, não podia prever que cerca de um século depois –
em um único ano, o de 2000 – seriam publicados 2.134
trabalhos científicos sobre sua descoberta [1]. Esse grande número de investigações é, a um só tempo, causa e
conseqüência do papel central que o fenômeno inflamação – em seu sentido mais amplo – ocupa na gênese dos
processos fisiopatológicos das doenças que hoje mais preocupam o homem. De fato, desde que Hipócrates usou,
pela primeira vez, o extrato amargo de Salix alba, no sé-
Endereço para correspondência: Freddy Goldberg Eliaschewitz, Rua Goías, 91
CEP 01244-030 São Paulo - SP - Tel.: (11) 3663-0350
culo V a.C., era o efeito antiinflamatório e analgésico da
aspirina que buscava. No entanto, a descoberta do potente efeito inibidor da aspirina sobre a função das plaquetas
é relativamente recente e ocorreu em uma época na qual a
doença aterotrombótica, em suas diversas apresentações,
é a principal causa de morte no mundo desenvolvido. Isso
transformou o antigo analgésico em um dos instrumentos
terapêuticos mais usados e estudados [2,3].
O uso da aspirina na prevenção de doença oclusiva
vascular, em pacientes portadores de arteriopatia, está
bem estabelecido. Numerosos estudos demonstram que
a terapia antiplaquetária com a aspirina reduz em 1/6 o
risco de morte cardiovascular e em 1/3 o de infarto do
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Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
miocárdio ou de acidente vascular cerebral naqueles pacientes que, por terem história prévia de infarto do miocárdio, de isquemia cerebral transitória ou de acidente
vascular cerebral, correm sério risco (8 a 11% ao ano)
de apresentar complicações tromboembólicas [4].
Entretanto, não é apenas a população que já sofreu
um evento cardiovascular que apresenta grande risco de
sofrer um segundo evento. Hoje, sabe-se que a população de diabéticos que nunca sofreu nenhum evento
cardiovascular corre um risco equivalente ao da população não-diabética portadora de vasculopatia, ou seja, um
risco aproximadamente três vezes maior que o da população geral [5].
Estima-se que em 2015 haverá 200 milhões de diabéticos no mundo. Apesar disso, o uso da aspirina em diabéticos tem sido menos estudado do que em indivíduos
normais. Quase sempre os pacientes diabéticos são objeto de uma análise separada, como subpopulação de um
estudo maior, sendo tratados como um grupo homogêneo, sem distinção entre diabéticos tipo 1 e tipo 2 [6,7,8].
Discutir as razões que justificam o uso da aspirina em
pacientes diabéticos tipo 1 e principalmente em tipo 2, à
luz dos conhecimentos recentemente adquiridos sobre
os efeitos da insulina e da hiperglicemia sobre a parede
arterial, e de como os benefícios de seu uso podem ser
impedidos ou ampliados, por exemplo, pelo controle
adequado da glicemia, pelo tratamento da hipertensão
com o uso de bloqueadores de cálcio e pelo uso da aspirina associado ao das vastatinas, independentemente dos
níveis de colesterol, são os objetivos deste texto.
Para tanto, uma série de dados recentes a respeito da
ação intracelular das vastatinas foi analisada. Nesses trabalhos, diferentes vastatinas foram utilizadas. Mas como
as ações relatadas sempre dependeram da inibição da
HMGCoA redutase, comum a todas, o termo genérico
vastatinas foi utilizado na suposição de que o mesmo
efeito seria esperado de qualquer uma delas. A mesma
postura foi assumida em relação aos anti-hipertensivos
e aos antidiabéticos referidos como classe farmacológica e não como espécie farmacêutica. Embora neste artigo se focalizem principalmente as disfunções endoteliais provocadas pelo diabetes, chega-se a conclusões que
provavelmente também se aplicam a pacientes não-diabéticos que, em virtude de hiperlipidemia, hipertensão
ou outros fatores de risco, têm aumento do estresse oxidativo nas artérias e endotélio disfuncional.
Os diferentes diabéticos diferem no risco
cardiovascular
O diabetes tipo 1 é causado por uma deficiência absoluta de insulina como conseqüência da destruição autoimune das células β das ilhotas pancreáticas.
O diabetes tipo 2 é uma entidade clínica heterogênea e
multifatorial, caracterizada por um defeito na ação da insulina (resistência insulínica) e em sua secreção (disfunção da célula β). A contribuição relativa de cada uma dessas anormalidades varia tanto de um paciente para outro,
como em um mesmo paciente, ao longo da doença. Fatores genéticos devem ser determinantes de importância em
cada um desses mecanismos patogenéticos, embora esteja bem demonstrado que também fatores ambientais, como
sedentarismo e dieta, entre outros, podem agravar a resistência à insulina. Além disso, a forte associação com a
obesidade decorre da ação de moléculas originadas no
tecido adiposo, capazes de inibir ações da insulina. Entre
Fig. 1 - O risco cardiovascular de pacientes diabéticos tipo 2 equivale ao risco de pacientes não-diabéticos que já sofreram
um evento = 2 a 5 x a população geral. Mortalidade entre diabéticos e não-diabéticos - Idade e sexo 5
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
265
Fig. 2 - A associação entre obesidade e diabetes tipo 2 se dá por efeito de peptídeos com atividade hormonal produzidos pelo
tecido adiposo
elas está a leptina e a recém identificada resistina. A descoberta desta última é o prelúdio de uma nova geração de
ativadores dos PPARg não-TZDs que a inibam de modo
específico, sem inibir também a leptina e assim provocar
aumento de peso [9,10,11].
Tanto a falta de ação quanto a secreção deficiente de
insulina podem ser fatores patogênicos primários em um
paciente portador de diabetes tipo 2. Em todos eles, porém, a ação e a secreção de insulina estão fisiologicamente interconectadas em múltiplos níveis, na medida
em que a resistência à insulina pode ser compensada, de
início, pelo aumento na produção de insulina (hiperinsulinismo), de modo que o diabetes não se manifesta
clinicamente até que apareça algum grau de deficiência
na capacidade secretora da célula β pancreática [12]. Por
outro lado, mesmo quando os níveis de hiperglicemia
são ainda relativamente modestos e restritos ao período
pós-prandial, podem induzir a uma disfunção secretora
nas células β (glicotoxicidade), impedindo que o mecanismo de compensação seja mantido no nível necessário a fim de evitar a eclosão do diabetes [12].
A lenta evolução desse processo pode nos fazer pensar que o diabetes tipo 2 é uma condição benigna quando comparada a todas as causas de hiperglicemia crônica agrupadas no termo “diabetes”.
O risco muito aumentado, apresentado pelos diabéticos tipo 2, de sofrer infarto do miocárdio e a importante
diminuição em sua expectativa de vida desmentem esse
mito [13,14].
Pacientes portadores de diabetes tipo 1, embora tenham
maior risco de desenvolver complicações vasculares do
que não-diabéticos, têm um risco menor que diabéticos
tipo 2. As diferenças entre as complicações macrovasculares nos dois grupos foi recentemente revista.
Com a realização de um estudo de grande porte em
diabéticos tipo 1 – o DCCT (Diabetes Control and Complications Trial) – multicêntrico, controlado, padronizado e prospectivo, ficou inequivocamente demonstrado
que o uso intensivo de insulina, suficiente para levar a
uma queda de 2% nos índices de hemoglobina glicosilada se comparada ao uso convencional da terapia insulínica, resultava em uma diminuição de 76% no risco de
desenvolvimento de retinopatia, de 54% no de nefropatia e de 60% no de neuropatia [15].
Da mesma forma, no caso do diabetes tipo 2, o estudo
de Kumamoto e o UKPDS demonstram claramente a
importância do controle glicêmico na prevenção do desenvolvimento dessas mesmas complicações. Porém, em
Fig. 3 - Efeito do controle estrito da glicemia no risco de
eventos cardiovasculares em diabéticos tipo 2: infarto do
miocárdio fatal ou não-fatal e morte súbita em 573 de 3.867
pacientes (15%).
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pacientes diabéticos, sugere que
as artérias desses pacientes são
especialmente suscetíveis à lesão
aterosclerótica [16,17,18,22].
A alteração funcional mais
evidente na microcirculação dos
pacientes com diabetes tipo 2 é
uma limitação na capacidade vasodilatadora [23]. Esta poderia
ser atribuída a vários dos elementos que constituem a parede vascular. Invariavelmente, porém, as
células lesadas pela hiperglicemia
são aquelas incapazes de diminuir
o transporte de glicose quando os
níveis de glicose no meio extracelular estão elevados [24].
É esse o caso das células endoteliais que, entre as muitas outras funções que desempenham, regulam localmente o tônus vascular.
A insulina exerce múltiplos efeitos na parede vascular, sendo que um dos mais importantes é o efeito vasodilatador [25].
A ativação dos receptores de insulina nas células endoteliais resulta na ativação da via da PI-3 quinase (fosfatidilinositol quinase) e no aumento da produção de NO
(óxido nítrico), tanto agudamente (menos de 1 minuto)
quanto no decorrer de várias horas (via indução do RNA
mensageiro da enzima NO sintetase). Este último efeito
da insulina é inibido pela PKC (proteína quinase C)
[25,26]. Esse caminho metabólico é o mesmo acionado
pela insulina nas células musculares, para mediar o transporte de glicose (veja Fig. 5).
Em situações nas quais há resistência à insulina, tanto em modelos experimentais como em pacientes humanos, é inibido o efeito estimulador da insulina sobre a
produção endotelial de NO [27].
Isso demonstra que a parede vascular deve ser inclu-
Fig. 4 - A hemoglobina glicosilada pode não ser um parâmetro preciso para retratar o
risco cardiovascular do diabetes.
relação ao desenvolvimento de doença macrovascular,
os resultados foram menos conclusivos. Os fatores mais
estreitamente associados a uma redução no número de
eventos cardiovasculares foram os níveis de HDL-colesterol e o controle da pressão arterial. A redução de
16% na incidência no número de eventos cardiovasculares no grupo em que foi mais rígido o controle de glicemia, atingiu significância estatística apenas marginal
(p=0,052) [16,17,18,19] (veja Fig. 3).
Deve-se observar que os pacientes, durante o UKPDS,
não foram monitorados quanto às excursões pós-prandiais da glicemia. Estudos recentes sugerem que esses níveis são melhores preditores do risco cardiovascular do
que a glicemia de jejum e a hemoglobina glicosilada, e
que esta última pode não refletir, de modo confiável, as
alterações glicêmicas pós-prandiais em um grande número de pacientes [16,17,18,20,21] (veja Fig. 4).
Por outro lado, o enorme impacto que os fatores clássicos de risco vascular, como lípides séricos e hipertensão, têm na determinação do risco cardiovascular dos
Fig. 5 - Ação vasodilatadora da insulina.
Fig. 6 - Disfunção endotelial na resistência à insulina: a
deficiência de NO limita a vasodilatação e permite ativação
do NF-kB.
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
Fig. 7 - Limitação da ativação do NF-kB pelo NO
ída entre os órgãos-alvo de resistência à insulina
[14,25,28,29,30,31,32] (veja Fig. 6).
A menor produção de NO não compromete apenas a
capacidade vasodilatadora do endotélio. O NO inibe a
multiplicação e o crescimento das células musculares lisas dos vasos, impedindo a hiperplasia intimal e o espessamento da membrana basal. Além disso, o NO inibe a
expressão de moléculas de adesão, como por exemplo, a
da molécula de adesão intracelular, a da E-selectina e a da
molécula de adesão de células vasculares-1 [28,29,30,31].
O NO também inibe o efeito de citocinas como TNFα e a produção de quimiocinas como a proteína atratora
de monócitos-1 [33] (veja Tabela 1 e Fig.7).
Todos esses efeitos decorrem da produção aumentada de IkBa, que é um fator inibidor do Fator Nuclear de
Transcrição: NF-kb [34].
Outras ações relevantes do NO incluem a inibição da
adesão plaquetária à parede vascular e a amplificação
do efeito antiagregante plaquetário da prostaciclina
[33,34].
Isso pode explicar o fato de os estados de resistência à
insulina, mesmo sem intolerância à glicose, serem acom-
panhados por um aumento no risco cardiovascular. Nestes, a hiperinsulinemia compensadora é suficiente para
manter a homeostase da glicose, mas não para impedir a
disfunção endotelial [35,36,37,38].
Quando a hiperglicemia se inicia, agrava-se o risco.
Numerosos estudos demonstram uma correlação entre a
hiperglicemia e o risco de eventos cardiovasculares fatais e não-fatais, mesmo quando é restrita ao período
pós-prandial [39-61].
Foram descritos quatro mecanismos para explicar a
lesão vascular induzida pela hiperglicemia. Todos eles
podem estar atuando tanto no diabetes tipo 1 quanto no
diabetes tipo 2.
A hiperglicemia causa:
1 - aumento na produção de espécies reativas de oxigênio (ROS) [11,24,62];
2 - aumento na atividade da aldose-redutase [63];
3 - ativação da proteína C quinase (PKC) [25,63,64];
4 - aumento na formação de produtos de glicosilação
avançada (AGEs) [24,63].
O aumento na produção de ROS, por efeito direto da
hiperglicemia, pode decorrer da glicosilação não-enzimática de proteínas, pois a reação de glicosilação dos
aminogrupos reativos contidos nas cadeias peptídicas
gera radicais livres. Como a velocidade dessa reação depende da concentração média da glicose, em condições
de hiperglicemia a produção de radicais livres, gerados
por esse mecanismo, aumenta cerca de 50 vezes.
Um outro mecanismo pode decorrer da auto-oxidação da glicose e da glicosilação de lípides – as chamadas
reações de glicoxidação.
A hiperglicemia intracelular ativa a via das pentoses que
utiliza a aldose-redutase. Essa enzima também utiliza como
substrato os aldeídos tóxicos resultantes da glicoxidação
de lípides. Os produtos resultantes (sorbitol e alcoóis inativos) são oxidados pela sorbitol desidrogenase para formar
frutose. A atividade desta enzima resulta em um aumento
da relação NADH/NAD, inibindo a oxidação das trioses
fosfatos e aumentando a síntese de diacilglicerol, o que,
por sua vez, ativa a PKC [25,63,65,66,67,68] (veja Fig. 8).
Fig. 8 - Mecanismos de produção de espécies reativas de oxigênio
(ROS) pela hiperglicemia
Tabela 1. Ações do óxido nítrico
• induz a vasodilatação
• amplifica o efeito da prostaciclina
• inibe a adesão plaquetária ao endotélio
• inibe o efeito de citocinas
• inibe a multiplicação de células musculares lisas
• inibe NF-kB
• inibe a produção de citocinas inflamatórias (via NF-kB)
• inibe a produção de moléculas de adesão (via NF-kB)
267
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As ROS também podem ativar a PKC tanto por via
direta quanto por inibição da gliceraldeído fosfato desidrogenase e esta também provoca aumento dos níveis
de diacilglicerol [25,63,65,66].
O aumento dos produtos da glicosilação avançada
(AGE) é o último mecanismo descrito capaz de lesar os
tecidos.
Além da alteração na função das proteínas intracelulares glicosiladas, ocorrem modificações da matriz extracelular pelas AGEs, com alteração em suas propriedades, como por exemplo o aumento da permeabilidade.
Por outro lado, os produtos de glicosilação avançada são
reconhecidos por receptores presentes em células próximas ao endotélio como os macrófagos, que produzem
ROS quando esses receptores são ativados [25,69,70,71]
(veja Tabela 2).
Tabela 2. Ações dos radicais livres.
mulada pela insulina, e nos indivíduos diabéticos em
geral, nos quais a hiperglicemia, através da ativação da
PKC, promove uma atividade sustentada do NF-kB, verifica-se a tendência de transformar a parede vascular na
sede de um processo inflamatório crônico em que se sucedem as alterações anatômicas que definem a aterosclerose [73] (veja Tabela 3 e Figs. 9 e 10).
Por esse motivo, no caso desses pacientes, justificase a tentativa de impedir ou retardar esse processo, por
um lado diminuindo farmacologicamente a atividade do
NF-kB e, por outro, diminuindo a capacidade de agregação das plaquetas no endotélio disfuncional [25,33,72,73].
Como veremos a seguir, a aspirina cumpre essas duas
funções.
Fig. 9 - Relação entre a intolerância à glicose e a produção
de NO, ROS e NF-kB e seus efeitos sobre a célula endotelial.
• induzem a disfunção da célula endotelial
• induzem a apoptose das células endoteliais
• ativam o fator NF-kB (nas células endoteliais)
• ação antiapoptótica nas células musculares lisas
Desse modo, o resultado final do efeito da hiperglicemia sobre a parede vascular pode ser definido como
um aumento na produção de radicais livres de oxigênio (aumento do estresse oxidativo). Uma das conseqüências mais importantes desse aumento é que as ROS
provocam a ativação do Fator Nuclear de Transcrição
NF-kB [71] que estimula a transcrição de vários genes
envolvidos no processo inflamatório, como os que codificam para as citocinas (TNF-α e interleucina1b) e
proteínas de adesão (entre outras, a E-selectina). Portanto, a ativação desses últimos capacita o endotélio a se Fig. 10 - Papel da ativação do NF-kB na manutenção do
tornar uma superfície à qual podem aderir células infla- processo inflamatório.
matórias e plaquetas. Outro resultado da ativação desses genes é o aumento na permeabilidade do endotélio,
o que permite uma maior penetração de lipoproteínas
oxidadas na parede arterial. A captura dessas lipoproteínas oxidadas pelos macrófagos gera uma produção
ainda maior de ROS, que tende a prolongar ainda mais a
ativação do NF-kB. Além disso, as próprias citocinas
produzidas pela ativação do NF-kB podem ativá-lo,
estabelecendo um círculo vicioso [72,73].
Em indivíduos normais, esse processo tende a ser limitado pelo NO que, além do efeito vasodilatador, estabiliza o IkBa, que bloqueia a ativação do NF-kB, impedindo sua migração do citoplasma para o núcleo [73].
Assim, o NO, por meio desse mecanismo, acaba também atenuando o processo inflamatório, por inibir a expressão de moléculas de adesão, a atividade de citocinas
e a adesão plaquetária. Nos pacientes diabéticos tipo 2,
nos quais é deficiente a produção endotelial de NO esti-
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
Tabela 3. Ativação de genes pelo NF-kB.
• citocinas inflamatórias
• quimiocinas
• enzimas
• óxido nítrico sintetase indutível
• cicloxigenase-2 (indutível)
• lipoxigenase
• moléculas de adesão
• receptores de células imunologicamente competentes
O efeito da aspirina na ativação do NF-kB
269
efeito estimulador da aspirina sobre a produção de óxido
nítrico, na dose de 150 mg por dia, foi demonstrado em
várias células como os neutrófilos que, por seu efeito, adquirem ação antiagregante plaquetária [78] (veja Fig. 11).
Argumenta-se que as doses de aspirina utilizadas para
proteção cardiovascular são consideravelmente mais
baixas do que as usadas com finalidade antiinflamatória. Assim, nessas doses baixas, apenas a ação antiplaquetária teria relevância. Comprovou-se, porém, no Physician Health Study – estudo no qual a aspirina foi utilizada apenas em doses cardioprotetoras – que os níveis
de proteína C reativa (marcadores de atividade inflamatória) caíram paralelamente com a diminuição do risco
cardiovascular [79].
Os efeitos da aspirina nas plaquetas
O NF-kB é um fator ativador da transcrição de vários
genes que codificam para citocinas, proteínas de adesão
A aspirina tem, ainda, efeitos importantes sobre as
e enzimas. Entre elas, está o gene que codifica para a
plaquetas, nas quais causa um defeito funcional detectáenzima NO sintetase, que leva à produção de NO. Sua
vel clinicamente pelo aumento no tempo de sangramenativação exerce papel central nas doenças inflamatórias
to. Tal aumento se deve à inibição de prostaglandina G/
crônicas como a asma, a retocolite ulcerativa e a artrite
H sintetase-1 (cicloxigenase) que catalisa a conversão
reumatóide. O aumento da expressão do NO sintetase
de ácido araquidônico em prostaglandina H2 e constitui
pode ser confirmado pelo aumento na quantidade de NO
o primeiro passo na síntese de prostaglandinas [8].
no ar exalado por pacientes portadores de asma, pelo
A aspirina acetila o grupo OH da serina na posição
aumento de NO no cólon de pacientes com colite e pelo
529 da cadeia peptídica dessa enzima, causando perda
aumento de nitrito urinário em pacientes com artrite reuirreversível de sua atividade. Como conseqüência, as
matóide. Na parede vascular, o NO inibe a ativação do
plaquetas ficam impedidas de produzir tromboxano-A2,
NF-kB, limitando seu efeito. A ativação crônica do NFkB também é considerada um dos marcos iniciais da
sintetizado e liberado em resposta a diversos estímulos
aterosclerose que, em essência, é um processo inflama(trombina, colágeno e ADP) e que induz a agregação
tório crônico que acomete a parede vascular [72, 73, 74].
das plaquetas [8] (veja Fig. 12).
A aspirina é amplamente prescrita como
agente antiinflamatório, por inibir a sínte- Fig. 11 - A aspirina inibe o NF-kB antagonizando sua ativação pelos ROS e
se de prostaglandinas. No entanto, o ácido potencializando sua inibição pelo NO.
salicílico também exibe atividade antiinflamatória, mesmo sem possuir o grupo
acetil, sendo, por esse motivo, incapaz de
acetilar a cicloxigenase [75].
Esse fato levou Ghosch et al. a pesquisar outros mecanismos responsáveis
pela ação antiinflamatória desses compostos. Em 1994, os autores demonstraram
que tanto a aspirina quanto o ácido salicílico eram capazes de inibir a ativação
do NF-kB [75]. Demonstrou-se posteriormente que, embora essa atividade não
fosse compartilhada por outros antiinflamatórios não-esteróides como a indometacina, assemelhava-se à obtida com glicocorticóides [75, 76, 77].
Outro efeito que distingue a aspirina dos
outros antiinflamatórios não-esteróides é
provocar vasodilatação ao invés de vasoconstrição nas artérias coronárias, talvez
por efeito indutor do aumento de NO. O
270
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
Fig. 12 - Ações antiplaquetárias e antitrombina da aspirina.
Como as plaquetas não possuem núcleo, não podem
sintetizar nova cicloxigenase. Assim, é irreversível a ação
da aspirina sobre elas e esta perdura por 8 a 10 dias (vida
média das plaquetas). Desse modo, a aspirina, mesmo
em doses baixas, acaba inibindo seletivamente a síntese
de tromboxano-2 nas plaquetas, sem contudo diminuir
significativamente a produção de prostaciclina pelo
endotélio [8].
Esse efeito é muito rápido e tem início mesmo antes
de a droga ser detectada na circulação sistêmica, provavelmente por seu efeito ainda no sistema venoso portal. Portanto, não há correlação entre a biodisponibilidade sistêmica e o efeito antiplaquetário da aspirina.
Uma única dose de 100 mg de aspirina por via oral é
capaz de suprimir, de modo eficaz, a síntese de tromboxano-2 em plaquetas tanto de pacientes diabéticos
quanto de indivíduos normais. Desse modo, a inibição
da atividade plaquetária não é útil apenas para proteger
pacientes diabéticos dos fenômenos trombóticos; também tem potencial para evitar a progressão do próprio
processo ateromatoso. De fato, estudos recentes que
usam a íntima média das artérias carótidas como marcador da aterosclerose, demonstram que o uso de agentes antiplaquetários pode, na realidade, atenuar esse
processo [80~84] .
A disfunção plaquetária no diabetes
Além da disfunção endotelial, os pacientes diabéticos apresentam função hiperativa das plaquetas. Esta se
deve a múltiplas causas: aumento na expressão de re-
ceptores glicoprotêicos agonistas das proteínas de adesão, aumento na ligação do
fibrinogênio, diminuição na fluidez da
membrana celular e alterações das vias
metabólicas das plaquetas [84~87].
O resultado final dessas modificações
resulta em um excesso de mobilização do
cálcio e no aumento na síntese e liberação
do tromboxano. As plaquetas ativadas interagem com outras células, como as endoteliais e os leucócitos, bem como com
o sistema de coagulação, na gênese e progressão do processo de aterosclerose.
Em pacientes diabéticos, com micro ou
macroangiopatia, o ritmo da renovação
está aumentado e a supressão da produção de tromboxano pode não ser completa, mesmo quando a aspirina (25 a 100 mg)
é dada a cada 6 horas. A fim de contornar
este problema, recomenda-se o uso da formulação de aspirina de liberação lenta
quando for prescrita a pacientes diabéticos [82, 83].
O efeito da aspirina na geração de trombina
A administração de aspirina a controles normais durante uma semana, para o estudo da geração de trombina, avaliada pela determinação dos níveis séricos dos
fragmentos da protrombina (F1 e F2) revela que a geração de trombina é atenuada. O estudo da adição “in vitro” de agentes antiplaquetários, ou de ativadores de plaquetas, revela que pelo menos em parte, este feito antitrombina da aspirina envolve mecanismos independentes
do tromboxano [88].
Atribui-se esses efeitos à acetilação de receptores de
membrana das plaquetas ou dos fatores de coagulação.
Esse fenômeno foi igualmente observado em doses administradas de 75 a 300 mg/dia [89].
A manutenção de um ritmo menor de formação de
trombina pode ser um dos mecanismos mais importantes para explicar a eficácia da aspirina nos seus usos terapêuticos e profiláticos [90] (veja Tabela 4).
Tabela 4. Efeitos da aspirina.
1. inibição da cicloxigenase plaquetária (inibição da síntese de
tromboxano)
2. inibição de NF-kB
3. inibição do espessamento da média - íntima das artérias
4. aumento da produção de óxido nítrico
5. diminuição da geração de trombina
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
O uso da aspirina em pacientes diabéticos
Estudos clínicos de uso de aspirina em diabéticos
a) Prevenção primária
O Physicians Health Study é um estudo randomizado, duplo-cego, incluindo 22.071 pacientes do sexo masculino, sem evidência de doença vascular, dos quais 533
eram diabéticos. A aspirina foi utilizada na dose de 325
mg em dias alternados, procurando avaliar seu efeito na
prevenção da doença coronariana. Após seguimento de
5 anos, verificou-se uma ocorrência de infarto agudo do
miocárdio em 4% dos diabéticos em tratamento com a
aspirina, contra 10,1% no grupo placebo [94], resultando num risco relativo de 0,39% para os pacientes tratados. Proteção semelhante foi obtida no grupo não- diabético, indicando que a aspirina foi igualmente eficiente
nos dois grupos.
No Nurse’s Health Study, as mulheres diabéticas também se beneficiaram com o tratamento profilático com
aspirina, mostrando uma redução de 29% na incidência
de infarto do miocárdio [95].
No ETDRS (Early Treatment Diabetes Retinopathy
Study) a população estudada era constituída por 3.711
diabéticos tipo 1 e tipo 2, de ambos os sexos e cerca de
48% deles tinha história prévia de doença cardiovascular. Esse estudo analisa, portanto, tanto a prevenção primária quanto a secundária. Houve uma redução de 28%
no risco de infarto agudo do miocárdio, no grupo alocado à aspirina, após cinco anos de seguimento [96].
O estudo HOT (Hypertension Optimal Treatment Trial) examinou o efeito de 75 mg de aspirina versus placebo em 18.790 pacientes hipertensos, que foram randomizados para atingir a PA diastólica de 90 ou 85 ou
80 mm de mercúrio. Havia 1.501 pacientes diabéticos
nessa população. O uso da aspirina reduziu os eventos
cardiovasculares em 15% e os de infarto do miocárdio
em 36%, tanto em diabéticos quanto em não-diabéticos. Acidentes fatais, do tipo acidente vascular cerebral hemorrágico, foram semelhantes nos grupos placebo e aspirina [97].
b) Prevenção secundária
Uma metanálise de 145 estudos prospectivos e controlados, utilizando terapia antiplaquetária, realizado com
homens e mulheres que sofreram acidentes vasculares
de diversos tipos, foi reportada pelo APT (Antiplatelet
Trialist). A redução do número de eventos, obtida com o
uso da aspirina em doses de 325 mg por dia, ou menos,
foi de 25% tanto para homens quanto para mulheres. Os
resultados obtidos em pacientes diabéticos foram semelhantes aos obtidos em pacientes não-diabéticos.
A análise conclui que o uso prolongado da aspirina é
protetor em categorias de alto risco, incluindo pacientes
com infarto agudo do miocárdio, infarto pregresso, his-
271
tória pregressa de infarto cerebral ou ataque isquêmico
transitório, além de outros eventos vasculares como angina, cirurgia vascular, angioplastia e doença vascular
periférica [98].
Estima-se que cerca de um evento vascular para cada
25 pacientes teria sido evitado, se todos houvessem recebido aspirina como parte da estratégia de prevenção
secundária.
Quanto à doença cerebrovascular, os estudos que incluíram indivíduos com diabetes, mostraram a eficácia
da aspirina na prevenção secundária dos ataques isquêmicos transitórios. No European Stroke Prevention Study [99] avaliou-se a associação da aspirina (990 mg/dia)
com o dipiridamol (225 mg/dia) na prevenção secundária de AVC (acidente vascular cerebral) ou morte em
diabéticos e não-diabéticos vitimados por acidente isquêmico recente. Foram incluídos 216 diabéticos. A redução de infarto cerebral isquêmico nos pacientes diabéticos foi de 32,4%. Vários outros estudos randomizados
comparando a aspirina e placebo a outros antiagregantes, têm mostrado uma ação benéfica significativa da
aspirina na redução da isquemia transitória, do acidente
vascular cerebral e da morbidade/mortalidade cardiovascular. A aspirina reduz o risco de AVC não-fatal em 30%
e o risco de morte em 15% quando comparado com placebo [100,101] (veja Tabelas 5 e 6).
Tabela 5. Estudos clínicos em diabetes: porcentagem de redução
de infarto do miocárdio observada.
HOT Study
ETDRS
APT a
Physician’s Health Study
Nurse’s Health Study
European Stroke Prevention Study
36%
28%
25%
39%
29%
32,4%
AVCIb
a - metanálise de 145 estudos
b - acidente vascular cerebral isquêmico
Tabela 6. Metanálise de 29 estudos de avaliação de fármacos
antiplaquetários na prevenção secundária em pacientes de alto
risco.
sem diabetes
%
com diabetes
%
Eventos vasculares
em pacientes (com/sem)
controles
tratados
3466/21197
2700/21136
16,4
12,8
502/2254
415/2248
22,3
18,5
Número de eventos vasculares
prevenidos/1000 pacientes
tratados
p
sem diabetes
com diabetes
36±3
38±12
< 0,00001
< 0,002
272
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
Efeitos adversos
O maior risco do uso da aspirina é a lesão da mucosa
gástrica e hemorragia gastrintestinal. Estes efeitos parecem estar relacionados com a dose utilizada e são reduzidos quando preparações entéricas nas doses de 75-325
mg/dia são empregadas. Alguns estudos mostram que a
ocorrência de sangramento gastrintestinal em pacientes
tratados com estas doses é 1,5 vezes maior que com placebo; com probabilidade de hemorragia de 0 a 2,1/1000
pacientes tratados. Em outros estudos prospectivos, evidenciou-se uma tendência ao aumento de hemorragia
cerebral, sem entretanto, atingir significância estatística. Sabe-se que o uso da aspirina não aumenta o risco de
hemorragia retiniana, portanto, a retinopatia diabética
complicada não é uma contra-indicação ao seu uso. As
principais contra-indicações ao uso da aspirina são: sangramento gastrintestinal recente, doença hepática ativa,
alergia, coagulopatias ou uso concomitante de anticoagulantes [8,81,85, 102,103,104].
O uso regular de antiinflamatórios não-esteróides pode
aumentar o risco de doença renal crônica e levar a um
descontrole da pressão arterial em pacientes hipertensos. Entretanto, doses baixas de aspirina são inibidores
muito fracos das prostaglandinas vasodilatadoras renais
e não têm efeito significativo sobre a função renal ou
sobre o controle da pressão arterial [86].
Dose
Há indicações que pacientes diabéticos com angiopatia apresentam um “turnover” plaquetário aumentado. O
uso da aspirina nesses pacientes, leva a uma redução de
mais de 50 vezes na quantidade absoluta de tromboxano
liberado. Ainda assim, o tromboxano liberado por esses
pacientes após a introdução da aspirina ainda é maior do
que a que ocorre em pacientes não diabéticos que utilizam aspirina na mesma dose. Devido a esse fato, tem se
recomendado o uso da aspirina de liberação lenta com o
objetivo de manter um nível plasmático que permita a
supressão contínua da formação de tromboxano [82,83].
Devido a inativação permanente da cicloxigenase plaquetária, o efeito inibitório de pequenas doses repetidas
(< 100 mg/dia), tem se mostrado cumulativo, levando a
uma completa inibição da síntese plaquetária de tromboxano após 7-10 dias. Doses maiores apresentam efeito cumulativo similar, resultando em imediata inibição
da síntese de tromboxano [82,83].
É assunto ainda controverso qual seria a dose ideal da
aspirina a ser utilizada. Argumenta-se que, devido a esse
“turnover” aumentado das plaquetas, seria necessária a
utilização de doses maiores em pacientes diabéticos para
suprimir a produção de tromboxano. Uma das razões é o
resultado do estudo ISIS-2 que avaliou o efeito da aspirina versus placebo na mortalidade precoce (0 a 35 dias)
em pacientes diabéticos que sofreram infarto agudo do
miocárdio. Neste estudo não se notou efeito protetor em
645 diabéticos recebendo aspirina (160mg/dia), comparados a 642 indivíduos do grupo placebo, o que tem levado alguns autores a preconizar o uso de doses maiores
(300 mg/dia) em pacientes diabéticos portadores de
microangiopatia [105]. Outros estudos sugerem que baixas doses (em torno de 75mg) são tão efetivas quanto
doses altas na inibição do tromboxano plaquetário, argumentando que doses menores não interfeririam com a
produção de prostaciclina endotelial mas manteriam seu
efeito sobre a cicloxigenase plaquetária [106,107]. Por
outro lado, o estudo SAPAT (Swedish Angina Pectoris
Aspirin Trial) mostra que 160 mg de aspirina são eficazes na prevenção secundária de eventos cardiovasculares
em diabéticos [108].
A metanálise do Antiplatelet Trialist’s mostra uma
redução dos eventos cardiovasculares de 21 ± 4% em 30
estudos usando a dose de 500-1500 mg/dia; redução de
28 ± 3% em 12 estudos usando dose de 160-325 mg/dia;
e 26 ± 11% em 7 estudos usando-se a dose entre 40-150
mg/dia. Assim, não houve evidência de que doses maiores de aspirina (> 1500 mg/dia) sejam mais efetivas que
doses intermediárias (75-325 mg/dia). A maior parte dos
estudos utilizou doses intermediárias. Por outro lado, nos
estudos em que se utilizou a aspirina em associação com
outros antiplaquetários, como o dipiridamol, sulfinpirazona, ticlopidina ou suloctidil, não houve diferenças
significativas em relação ao efeito protetor da aspirina
usada isoladamente [98]. Por esse motivo, a ADA (American Diabetes Association) sugere o uso da aspirina em
monoterapia, na dose de 81-325 mg ao dia, tanto na prevenção primária quanto secundária [86].
Considerações especiais
A metanálise dos estudos de prevenção secundária
permitiu o estudo de uma população de tamanho adequado para que a eficácia da aspirina fosse analisada
com segurança. Assim, há evidências convincentes de
que a aspirina deve ser usada em pacientes diabéticos
de ambos os sexos, acima de 30 anos, já que a população estudada não continha número suficiente de pacientes abaixo dessa idade. Entre as interações medicamentosas observadas, é possível que o uso da aspirina
diminua os efeitos benéficos dos inibidores da enzima
conversora da angiotensina em pacientes com doença
vascular instalada. Nesses indivíduos, agentes antiplaquetários alternativos podem ser considerados até que
resultados mais conclusivos sejam obtidos [109]. A
partir dos resultados dos estudos clínicos mencionados, são essas as recomendações da ADA para o uso da
aspirina em pacientes diabéticos no ano de 2001 [86]
(Tabela 7).
Eliaschewitz FG et al. / Diabetes Clínica 04 (2001) 263~277
Tabela 7. Recomendações da Associação Americana de Diabetes
publicadas em 2001.
1. O tratamento com aspirina deve ser empregado como estrátegia
de prevenção secundária em diabéticos de ambos os sexos que
apresentam evidências de doença vascular importante. Esta
população inclui pacientes diabéticos, do sexo masculino e
feminino, com antecedentes de infarto do miocárdio,
revascularização miocárdica, acidente vascular cerebral ou
isquemia transitória, doença vascular periférica, claudicação e/
ou angina.
2. Além de tratar os fatores de risco cardiovasculares primários
identificados, deve-se considerar o tratamento com aspirina
como estratégia de prevenção primária nos homens e mulheres
de alto risco com diabetes do tipo 1 ou 2. Isso inclui pacientes
com qualquer dos seguintes fatores de risco:
• antecedentes familiares de doença cardiovascular
• tabagismo
• hipertensão
obesidade (> 120% do peso ideal); IMC > 27,3 para mulheres
e > 27,8
para homens
• albuminúria (micro ou macro)
• dislipidemias:
Colesterol total > 200 mg/dl
LDL - colesterol > 100 mg/dl
HDL - colesterol < 45 mg/dl
Triglicérides > 100 mg/dl
O uso da aspirina não foi estudado em diabéticos com idade
abaixo
de 30 anos.
3. A aspirina de liberação entérica deve ser utilizada nas doses de
81 a 325 mg/dia.
4. Pacientes com alergia ao ácido acetilsalicílico, tendência a
sangramentos, em tratamento com anticoagulantes, com
hemorragia gastrintestinal recente e doença hepática
clinicamente ativa não devem ser tratados com aspirina.
No entanto, a proteção que a aspirina proporciona não
é completa, e pacientes diabéticos continuam sofrendo
eventos cardiovasculares, apesar de a utilizarem. Esse
fato sugere que a ação antiplaquetária e antiinflamatória
pode não ser suficiente para evitar a progressão da aterosclerose e suas complicações [98], se outros fatores estiverem presentes. Na população diabética, os principais
fatores que podem diminuir o efeito protetor da aspirina
são a hiperglicemia, a hipertensão e a dislipidemia.
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278
Diabetes
Clínica
Viggiano CS / Diabetes Clínica 04 (2001) 278~280
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2001) 278~280
ATUALIZAÇÃO
Proposta de pirâmide alimentar para o diabético
Celeste Elvira Viggiano*
*Nutricionista clínica, Mestre em Saúde Pública – USP, Consultora em Nutrição do Instituto Racine
A terapia nutricional em diabetes melito (DM) sofreu
no século 20 constantes alterações. Frederick M. Allen
[1] desenvolveu em 1912 a famosa “Terapêutica da fome
de Allen”, oferecendo 1000 kcal/dia e 10g de carboidratos (CHO)/dia, com o objetivo de manter os indivíduos
vivos até que, supostamente, a insulina voltasse a tornar-se disponível. Deste modo, até o surgimento da insulina exógena, os diabéticos eram tratados com dietas
muito baixas em CHO e em regime de semi-inanição.
Mesmo após a terapia com insulina, os estudiosos ainda da primeira metade do século vinte, ainda recomendavam a dieta pobre em CHO e rica em lípides, porque
poucos estudos, e ainda não conclusivos, como os de
Geyelin et al. [2], Sansum et al [3] e Kempner et al. [4],
demonstraram os benefícios da dieta com maior aporte
de glicídios e menor de lípides.
Entretanto, no decorrer de décadas, as recomendações
nutricionais indicadas pela American Diabetes Association (ADA), foram sendo modificadas à luz de novos
conhecimentos, particularmente aqueles revelados pelos estudos sobre índice glicêmico de alimentos. De dietas extremamente restritas em energia e CHO e muito
ricas em gorduras e colesterol, passou-se a recomendar
dietas ricas em CHO e fibras, suficiente em proteínas e
restritas em gorduras saturadas e colesterol [5], conforme apresentado na Tabela 1.
Há muito que a individualização da terapia nutricional tem sido o ponto fundamental, dentro das recomendações de todos os órgãos voltados para DM. Os resultados apresentados pelo Diabetes Complications Control Trial (DCCT) [6] indicam que as pessoas que aderiram mais que 90% do tempo ao plano alimentar individualizado, tinham em média um nível de hemoglobina
glicada 0,9% menor do que aqueles que apresentaram
Endereço para correspondência: Celeste Elvira Viggiano
Rua Des. Lauro Souza Alves, 7 CEP 05171-480 - São Paulo - SP
E-mail: [email protected]
uma adesão à dieta de 45% do tempo.
A terapia nutricional deve também estar focada na
prevenção de complicações tardias, lembrando que a
doença cardiovascular é a mais comum no diabetes do
tipo 2, sendo as anormalidades das lipoproteínas a principal causa da aterosclerose. Portanto, a dieta é primordial para o controle glicêmico, e também para normalização dos níveis de lipoproteínas. O consumo excessivo
de lípides contribui para obesidade, hipertensão arterial,
aterosclerose e resistência à insulina, pois reduz o número de receptores para insulina em vários tecidos; diminui o transporte de glicose para o músculo e tecido
adiposo; e reduz a atividade de processos que são estimulados por esse hormônio.
Quando a dieta é rica em ácidos graxos monoinsaturados (MUFA), parece não ocorrer redução da sensibilidade à insulina. Um estudo que comparou a dieta rica
em CHO com dieta rica em monoinsaturados em diabéticos tipo 2, por quatro semanas, observou que a dieta
com MUFA reduziu de forma significativa os níveis de
Tabela 1 - Recomendações nutricionais para diabéticos: 19301997, segundo ADA
Nutrientes
1930 1955 1970
1990 1997
CHO total g/dia
% energia
lípides totais g/dia
% energia
saturados g/dia
monoinsat.g/dia
polinsat.g/dia
colesterol mg/dia
70
14
176
35
225
45
290
58
280
56
153
69
99
45
82
37
60
27
67
30
87
50
9
46
37
11
35
31
13
14
26
17
18
31
18
1060
690
550
150
150
Proteínas g/dia
% energia
85
17
101
20
90
18
75
15
70
14
fibras diet. g/dia
8
15
20
40
35
Valores para dieta com 2000 kcal
Viggiano CS / Diabetes Clínica 04 (2001) 278~280
glicose, insulina, triglicérides e VLDL-colesterol, e aumentou também significativamente o HDL-colesterol e
apo A-I [7]. Portanto, nos parece que o incentivo ao consumo de ácidos graxos insaturados, particularmente os
monoinsaturados podem prevenir o processo aterosclerótico, reduzindo o risco coronariano.
Anderson [8] e Zeller [9] postularam que o excesso de
proteínas pode facilitar o desenvolvimento de nefropatia
diabética, e que a proteína da soja reduz o índice de filtração glomerular em diabéticos, recomendando que a proteína de origem animal seja substituída por esta na dieta
de diabéticos, como uma forma de prevenção da doença
renal. Esses dados necessitam de maior investigação para
que integrem a conduta nutricional em DM.
Contudo, as melhores fontes vegetais de proteínas são
as leguminosas. Esses alimentos, ricos em fibras solúveis,
devem compor a dieta, já que além das fibras que reduzem a resposta glicêmica pós-prandial, apresentam baixo
teor de gorduras e sódio, o que não se verifica nos alimentos protéicos de origem animal. Manter proporções
equilibradas entre as duas fontes, pode resultar em dieta
mais adequada à prevenção de complicações tardias.
O controle do sódio dietético, é também considerado
na prevenção da hipertensão arterial, da coronaropatia e
da nefropatia diabéticas. Segundo ADA (2000), recomenda-se 1000mg de sódio a cada 1000 kcal da dieta,
não ultrapassando 3000mg de sódio/dia, o que se traduz
em restrição moderada de sódio. Portanto, já deve haver
controle do consumo de sódio intrínseco, o que limita o
uso de alimentos industrializados, além da restrição do
cloreto de sódio. O consumo de potássio dietético deve ser incentivado já que contribui
para prevenção e controle da hipertensão arterial [10]. As frutas frescas e dessecadas, e
hortaliças, excelentes fontes desse eletrólito, além de vitaminas, minerais e fibras, devem integrar a dieta, sem restrição de qualidade, já que seu conteúdo de carboidratos
sofre interferência a nível digestivo, não alterando a resposta glicêmica, salvo se consumidos isoladamente [11,12]. A Ingestão
Dietética Recomendada (IDR) para indivíduos diabéticos, seguem as recomendações
que para não diabéticos em todas as faixas
etárias, quanto às vitaminas e minerais [5].
Já é sacramentado que a educação em diabetes é uma das interfaces do tratamento,
sendo considerada imprescindível tanto para
o paciente, quanto para a família e aqueles
que o cercam. Sem dúvida, a educação nutricional é fundamental dentro deste processo, podendo inclusive ser considerada como
a base da terapia. A utilização da pirâmide
alimentar para a população, como forma de
orientação para escolha de uma dieta nutri-
279
cionalmente adequada, é a mais freqüente escolha entre
os nutricionistas e educadores em saúde de todo o mundo, sendo já reconhecida pela maior parte das pessoas.
A pirâmide alimentar como instrumento pedagógico,
na educação nutricional em diabetes, nos pareceu adequada e oportuna, já que a conduta nutricional nesta enfermidade preconiza basicamente uma dieta equilibrada. Foram necessárias algumas adaptações para enfatizar alguns aspectos fundamentais que se aplicam principalmente à prevenção de complicações tardias.
Esperamos que possa ser útil aos colegas nutricionistas e principalmente aos pacientes, contribuindo para a
dissolução de tabus alimentares até hoje disseminados
em nosso meio, não só pela população, mas também pela
mídia e profissionais de saúde, permitindo controle da
doença e melhor qualidade de vida aos diabéticos.
Compreendendo a pirâmide
Cada grupo contido na pirâmide oferece um nutriente em especial.
O que nos sugere que alimentos do mesmo grupo são
substitutos ou equivalentes.
Cereais e tubérculos: São os alimentos energéticos,
as principais fontes de energia para a vida. Não devem
ser restritos na dieta. Os cereais integrais são mais nutritivos do que os refinados.
Cereais: arroz, milho, trigo, aveia, centeio, cevada e
seus produtos (farinhas, massas, pães).
Manter ao menos no café da manhã, almoço e jantar, alimentos
constantes da pirâmide, nas porções prescritas para você.
280
Viggiano CS / Diabetes Clínica 04 (2001) 278~280
Tubérculos: batata, mandioca, inhame, cará e mandioquinha.
Oleaginosas: Abacate, noz, amêndoas, castanhas,
avelã.
Hortaliças: Fontes de vitaminas, sais minerais, e fibras, que têm função reguladora do organismo. Escolha
pelo menos um vegetal amarelo ou verde intenso. São
as melhores fontes de vitamina A e flavonóides, que são
anti-radicais livres, ou seja, favorecem a manutenção das
funções vitais e previnem as complicações crônicas do
diabetes.
Hortaliças: Alface, escarola, repolho, acelga, agrião,
espinafre, rúcula, almeirão, mostarda, couve, brócolos,
couve-flor, cenoura, beterraba, abóbora, chuchu, abobrinha, berinjela, pimentão, quiabo, jiló, rabanete, salsão,
erva-doce
Doces, gorduras sólidas, alimentos industrializados e sal de cozinha: Consumo esporádico. O açúcar
pode prejudicar o controle do diabetes, se consumido
em excesso e fora do esquema alimentar. Não o utilize
se não estiver prescrito em sua dieta.
O excesso no consumo de gorduras sólidas na temperatura ambiente e sódio, presente no sal de cozinha e
nos conservantes de alimentos industrializados, possibilitam as doenças coronarianas. Portanto, utilize o sal
com moderação e evite os alimentos industrializados e
as gorduras que se apresentam sólidas na temperatura
ambiente, seja de origem animal ou vegetal.
Doces: Balas, bolos, sorvetes, mel, garapa, doces concentradas e em calda, etc.
Gorduras sólidas: Toucinho, manteiga, creme de leite, coco, margarina, banha, etc.
Alimentos industrializados: Enlatados, salgadinhos
tipo snacks, molhos, temperos, etc.
Sal de cozinha: deve ser usado com moderação durante o preparo dos alimentos, e não adicionado depois
de pronto. Evite deixar o saleiro na mesa, e tempere as
saladas com temperos frescos, como limão, cebola, alho,
orégano.
Outra opção é o sal light que contém menor teor de
sódio.
Frutas: Também são boas fontes de vitaminas, sais
minerais e fibras, e portanto têm função reguladora, porém fornecem uma pequena quantidade de açúcares, por
isso não são equivalentes às verduras e legumes. Dentre
todas as frutas do dia, consuma ao menos uma cítrica,
por ser fonte de vitamina C, também anti-radicais livres.
Frutas frescas: Abacaxi, laranja, maracujá, tangerina, maçã, banana, pêra, caqui, goiaba, uva, kiwi, melancia, mamão, melão, manga, pêssego, etc.
Frutas dessecadas: Uva passa, ameixa seca, damasco seco, etc.
Leite, queijos e iogurte: São fontes de proteínas e as
melhores fontes de cálcio. Considerados como alimentos construtores, por promoverem a renovação e multiplicação das células. Procure optar pelas formas desnatadas ou as light.
Carnes e ovos: Fontes de proteínas e ferro, são também alimentos construtores. Procure consumir nas formas mais magras, e dê preferência aos peixes.
Carnes: Boi, aves, peixes e frutos do mar (camarão,
ostra, mexilhão, siri, lula, etc).
Ovos: Galinha, codorna, pata, etc.
Leguminosas: Fontes de proteínas vegetais e fibras.
Além de construtores, esses alimentos permitem melhorar os níveis de glicose no sangue, por conter fibras solúveis, que reduzem e retardam a absorção de glicose na
digestão. São consideradas como a melhor fonte de fibras para o controle da glicemia e redução do colesterol.
Leguminosas: Feijão, ervilha, lentilha, grã-de-bico,
soja.
Óleos, cremes vegetais e frutas oleaginosas: Tenha
um consumo moderado. Inclua o óleo de oliva ou canola na alimentação diária, por conterem gordura monoinsaturada que eleva os níveis do bom colesterol (HDLcolesterol), prevenindo o infarto.
Óleos: Soja, milho, canola, arroz, girassol, oliva.
Cremes vegetais: Margarinas com menor teor de gordura, como as light.
Álcool: O consumo de álcool traz prejuízo ao controle do diabetes, precipitando hipoglicemia ou hiperglicemia. Além disso, traz muitas calorias e favorece o aumento dos níveis de gordura no sangue.
Referências
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of foods: a physiological basis for carbohydrates exchange.
Am J Clin Nutr 1981;34:362-66
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and insulin responses to different complex carbohydrates.
Diab 1977;26:1178-83.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
09
Ficha Prática / Diabetes Clínica
A resistência à insulina
O que é a resistência à insulina ?
Resistência à insulina ocorre quando o corpo
não responde adequadamente à insulina produzida. Insulina é o hormônio que ajuda para
regular os níveis da glicose sanguínea. A resistência à insulina é uma causa do diabetes
de tipo 2.
Como a resistência à insulina é
diferente do diabetes de tipo 2 ?
A resistência à insulina é um precursor do diabetes de tipo 2. Resistência à insulina significa que as células são resistentes à insulina
produzida pelo corpo. O corpo precisa de insulina para entregar o açúcar nas células onde
será convertida em energia. Quando as células não respondem corretamente à insulina,
mais insulina é requerida para manter os níveis de glicose no sangue. Se o corpo não pode
produzir as quantidades de insulina
requeridas, os níveis de açúcares no sangue
aumentam e o diabetes de tipo 2 ocorre.
Posso apresentar resistência à insulina
sem ter diabetes de tipo 2 ?
Sim. Você pode ser resistente à insulina sem
ser portador de diabetes, porque o pâncreas
trabalha mais e produz insulina o suficiente
para controlar o açúcar no sangue e nas células. Muita gente com resistência à insulina
nunca apresentarão o diabetes. Todavia, na
maioria das pessoas, o pâncreas sofre de
exaustão e, rapidamente, não consegue pro-
duzir a quantidade suficiente de insulina para
satisfazer a demanda; a taxa da glicose aumenta e o diabetes ocorre.
Como avaliar a resistência à insulina ?
Não existe atualmente um teste simples para
a resistência à insulina. É recomendado às
pessoas com diagnóstico de diabetes de tipo
2 fazer pelo menos duas vezes ao ano um
teste de hemoglobina A1c (HbA1c) para acompanhar o controle da glicose. Conhecer o nível de HbA1c permite ter uma avaliação do
controle glicêmico a longo prazo.
Quais são os fatores de risco para
desenvolver resistência à insulina ?
A obesidade é o principal fator de risco para a
resistência à insulina, especialmente em pessoas que apresentam uma obesidade tipo
maçã, caracterizada por abdômen proeminente
e quadril normal. O histórico familiar e étnico,
a inatividade e o tabagismo são também fatores de risco para a resistência à insulina.
Porque a resistência à insulina é tão
séria ?
A resistência à insulina pode conduzir ao diabetes de tipo 2, doença associada a complicações cardiovasculares, oftalmológicas, renais e com risco de amputações dos membros. A detecção precoce e o tratamento podem ajudar para a prevenção e adiar o desenvolvimento dessas complicações.
Hemoglobina glicosilada (HbA1c)
A hemoglobina glicosilada é o parâmetro mais amplamente utilizado para realizar um teste de
memória, isto é para os níveis glicêmicos prévios à data de coleta do sangue. Quimicamente,
ocorre a condensação da glicose com o amino terminal valina de cada um das cadeias b da
hemoglobina A, formando, após vários rearranjos, uma cetoamina estável, denominada HbA1c.
A concentração de hemoglobina glicosilada num determinado momento depende da meia
vida das hemácias, que em condições normais é de 120 dias, e da concentração da glicose no
sangue. Há uma relação direta entre o risco de complicações decorrentes do diabetes e o nível
de HbA1c. De uma forma geral, pode-se assumir que, em condições normais, a hemoglobina
glicosilada fornece uma boa aproximação dos níveis glicêmicos das últimas 6 a 8 semanas.
O intervalo de referência da HbA1c é de 3% a 6% do total de hemoglobina. Pacientes diabéticos sem um bom controle dos níveis glicêmicos podem, freqüentemente, apresentar valores de
10%, 12% ou mais, mas raramente acima de 20%.
É aconselhável que o exame seja feito, sempre que possível, no mesmo laboratório e pela
mesma metodologia.
Diabetes Clínica 04 (2001)
283
Calendário de Eventos
Setembro de 2001
9 a 13 de setembro
37th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2001
Glasgow, Escócia
Informações: Concorde Services Ltd
$b, 50, Speirs Wharf, Port Dundas
Glasgow, G4 9TB UK
Tel +44 141 331 0123
E-mail: [email protected]
Outubro de 2001
3 a 6 de outubro
Avanços no diagnóstico e terapêutica das doenças
neuroendócrinas
Hospital Brigadeiro, São Paulo SP
Informações: Serviço de Endocrinologia Hospital Brigadeiro
Tel: (11) 3846-3272/3846-3273 Sra Marilene
E-mail: [email protected]
4 a 6 de outubro
IIo Congresso Internacional de Nutrição, Alimentação e
Tecnologia - CINAT
Centro de Convenções São Camilo, São Paulo SP
Informações: SINESP (11) 3277-8422/8291, 278 7144
www.sindicatonutricionistas.com.br
7 a 10 de outubro
Clinical Endocrinology Update 2001
Fairmont Hotel, Chicago, Illinois, EUA
Informações: The Endocrine Society
Tel: 1 (301) 941 0226
www.endo-society.org/scimeetings/ceu.cfm
10 a 14 de outubro
XIIIo Congresso brasileiro de diabetes
Hotel Intercontinental, Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZCongressos
Tel: (21) 286-2846/537-9134
E-mail: [email protected]
21 a 24 de outubro
XIVo Congresso brasileiro de nutrição parenteral e enteral
VIIo Congresso latino americano de nutrição parenteral e
enteral
IIo Congresso brasileiro de nutrição clínica
Salvador, BA
Informações: Eventus System
Tel: (71) 264-3477 Fax: (71) 264-0508
E-mail: [email protected]
25 a 27 de outubro
IIo Congresso Internacional de metabolismo ósseo e mineral
Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro RJ
Informações: Tempo Eventos Assessoria
Tel/Fax: (21) 2235-0997
E-mail: [email protected]
Novembro de 2001
11 a 15 de novembro
XIo Congresso ALAD – Association latinoamericana de
diabetes
IIIo Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai
Informações: personas SRL, Av. 8 de octubre 2323, of. 305,
Montevideo, Uruguai
Tel: (5982) 408-1015/408-2951
E-mail: [email protected]
15 a 18 de novembro
XIIIo Curso nacional de atualização em endocrinologia e
metabologia
Gramado, RS
Organizacão: SBEM regional RS
www.vjs.com.br
Tel: (51) 330 1134
E-mail: [email protected]
Diabetes Club
Todas as 2as quarta-feira de cada mês
Auditório Vivali Editora
Rua Cotoxó, 841
Sumaré – São Paulo SP
Tel: (11) 3672-2033 / 3864-6852
Organização: Prof. Dr. Daniel Giannella Neto
Equipe Médica de Diabetes LIM-25/HCFMUSP
Av.Dr. Arnaldo, 455, sala 4305
01246-903 São Paulo SP
Tel/fax: (11)3066-7467
Confirmar presença pelo e-mail:
[email protected]
As aulas podem ser assistidas em sua integra no
endereço:
www.topmedical.com.br/diabetes club/index.htm
Diabetes Clínica 04 (2001)
284
Dezembro de 2001
1 a 3 de dezembro
IIo Encontro paranaense de Endocrinologia
Informações: (41) 342-1415 Ramal 213 e 214 (Fax)
E-mail: [email protected]
2 a 5 de dezembro
9th Congress of gynecological endocrinology
Hong-Kong
Informações: Biomedical Technologies Srl
E-mail: [email protected]
Janeiro de 2002
15 a 18 de janeiro
1st International Conference and World Fórum on Technology
Transfer of Obesity and Nutrition
Cairo, Egypt
Informações: International Obesity Conference
PO Box 5950 West Heliopolis, Cairo, Egypt
Tel: 20 10 5678 123
E-mail: [email protected]
Março de 2002
6 a 9 de março
5th International Symposium on Clinical Advances in Osteoporosis
Informações: National osteoporosis Foundation
Tel: 1 (202) 223 2226
E-mail: [email protected]
Maio de 2002
4 a 7 de maio
5th International Diabetes Federation Western Pacific Region
Congress
Pequim, China
Informacões +86 10 6527-8803
Fax +86 10 6512-3754
E-mail: [email protected]
Junho de 2002
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
San Francisco, California
Informacões: www.diabetes.org
Agosto de 2002
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
São Paulo, SP
Informações: Abeso
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
Setembro de 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Budapest 5, POB 741
Hungary 1365
Tel: +36 1 269 5883
E-mail: [email protected]
Fevereiro de 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
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Agosto de 2003
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
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Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº 5 - 2001) 285~356
EDITORIAL
A Sociedade Brasileira de Diabetes e o futuro, José Egídio Paulo de Oliveira ......................................... 287
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................... 289
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................... 301
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................... 305
PRODUTOS E NOVIDADES
Innovo (Novo Nordisk), Optium (Abbott Medisense), Glico-Fita Plus (Lilly),
SureStep Plus (Johnson & Johnson) ............................................................................................................... 316
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS .................................................................................... 319
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Perfil do paciente diabético internado no hospital universitário Presidente Dutra, São Luís, Maranhão,
Natalino Salgado Filho, Bernardete Jorge Leal Salgado, Luiz Gustavo Oliveira Brito,
Gustavo Augusto Coelho Ferro, Ana Leatrice Oliveira Sampaio ................................................................... 333
Protegendo o endotélio vascular de pacientes diabéticos com aspirina – Parte 2,
Freddy Goldberg Eliaschewitz, Ana Carla Goldberg, Christiani Adão Poço ................................................ 339
Atividade física e diabetes mellitus, Nora Mercuri, Viviana Arrechea ........................................................... 347
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
Mercosul: Segundo Encontro Regional sobre a Lei do Diabetes ................................................................... 350
FICHAS PRÁTICAS
O diabetes na Internet ..................................................................................................................................... 353
CALENDÁRIO DE EVENTOS .................................................................................................................. 355
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286
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre
o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais
de reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma
maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD,
Professor Titular de Endocrinologia
Faculdade de Medicina ABC
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Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
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Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
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Diabetes
Clínica
287
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
A Sociedade Brasileira de Diabetes e o futuro
José Egídio Paulo de Oliveira
Convidamos o novo presidente eleito da Sociedade Brasileira de Diabetes (SBD), Prof. Dr. José Egídio Paulo de Oliveira, para escrever o editorial deste
número de Diabetes Clínica – Fadlo Fraige Filho.
Prof. Dr.José Egídio Paulo de Oliveira,
Presidente eleito da Sociedade Brasileira
de Diabetes – Gestão 2002-2003
A Sociedade Brasileira de Diabetes –SBD é a entidade representativa dos
especialistas envolvidos na pesquisa, assistência e ensino do Diabetes Mellitus
no Brasil. Há cada dois anos, durante o maior evento da Sociedade, o Congresso
Brasileiro de Diabetes, é escolhida por voto direto dos associados, uma nova diretoria. Em janeiro de 2002, juntamente com os companheiros Nelson Rassi, Saulo
Cavalcanti, Leão Zagury, Reine Marie Chaves Fonseca, Francisco Bandeira, Antonio Carlos Lerário, Maria Inêz Schmidt, Milton César Foss e Lenita Zajdenverg,
vamos assumir a direção da SBD. Sabemos de antemão, que nossa tarefa não vai
ser fácil, mas este desafio está sendo muito estimulante para todos nós.
Um dos principais objetivos da SBD é melhorar a qualidade de vida do
diabético em nosso meio. Para tanto, pretendemos promover atividades amplas
no sentido do aperfeiçoamento da qualidade dos profissionais e serviços envolvidos na assistência, pesquisa e ensino do diabetes. Por outro lado, não vamos
esquecer de fomentar em nível municipal, estadual e federal, o apoio a uma
legislação adequada, que garanta o direito da pessoa ter acesso ao diagnóstico
e tratamento, ao mesmo tempo em que contemple o portador de diabetes com a
necessária proteção contra a discriminação profissional ou social.
Há 15 anos atrás, a SBD apoiou o Ministério da Saúde no desenvolvimento
e realização do Estudo de Prevalência do Diabetes Mellitus no Brasil. Os dados
deste estudo revelaram a elevada prevalência do diabetes, e que metade dos
diabéticos comprovados, desconheciam o diagnóstico e, portanto estavam à
margem do tratamento, com alto risco para o desenvolvimento de complicações, projetando o Diabetes Mellitus como um problema de saúde pública.
Estes dados ofereceram suporte para implantação do Plano Nacional de
Educação e Controle do Diabetes, que promoveu a criação de Programas de
Diabetes na maioria dos municípios brasileiros. Mas a prevalência do diabetes
vem aumentando na Europa e Estados Unidos e provavelmente também no
nosso meio, como mostrou o estudo realizado na cidade de Ribeirão Preto. Por
outro lado, desconhecemos em nível nacional, o grau de controle e a freqüência
de complicações entre nossos pacientes. Portanto, temos necessidade de um
novo estudo brasileiro, que contemple estas necessidades e possa apresentar
uma prevalência nacional atualizada. Os resultados deste grande estudo servirão num futuro próximo, para dirigir nossas ações, no sentido do fomento da
melhor qualidade de vida do portador de diabetes. Por fim, pretendemos que a
SBD mantenha canais permanentes de comunicação com a sociedade, com
finalidade de mantê-la informada sobre o conhecimento atual e as novas pesquisas e conquistas científicas e também sobre os benefícios imediatos e em
longo prazo que deles advirão em favor da população diabética brasileira.
Diabetes Clínica 05 (2001)
289
Informes do Diabetes no Mundo
J.B. Holland et al., 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13 de
setembro de 2001
Uma hora de exercício por semana é suficiente: Estudo de
programa de exercício de 3 e 6 meses em pacientes diabéticos
Objetivo: Atividade física reduzida já foi identificada como fator de risco
máximo para a doença arterial coronariana, sendo esta uma contribuição tão
importante como o tabagismo e a hiperlipidemia. A intensidade exata e a
freqüência da atividade necessária não são conhecidas. Neste estudo, avaliamos se um exercício sob controle de especialista uma vez por semana seria o
suficiente para melhorar os fatores de risco cardíacos em pacientes diabéticos e após quanto tempo a melhora poderia ser constatada.
Material e métodos: Os pacientes interessados foram selecionados em clínica de diabetes. Não tinha nenhum fator de exclusão e os lugares no estudo
foram propostas aos primeiros inscritos. 20 pessoas participaram do estudo
que consistia em uma serie de exercícios de 1 hora, seguido de meia-hora de
educação, uma vez por semana. O primeiro programa foi de 6 meses, e os
outros de 3 meses. Antes de participar no programa, os pacientes foram examinados para medição da altura, peso, cintura, HbA1c, colesterol e responderam a um questionário de qualidade de vida.
Resultados: 56 pacientes (40 mulheres) participaram do programa de 3
meses. A idade média era 60 (34-73) anos, 52 eram portadores de diabetes
tipo 2 e 4 de diabetes tipo 1. O programa melhorou significativamente o bemestar (22+1 vs. 27+1, p < 0,001) e cintura (42,9+0,97 vs. 41,8+0,96, p <
0,00001). O IMC mostrou uma tendência para melhorar (33,9+0,96 vs.
33,4+0,91, p = 0,10), mas o exercício não tinha efeitos sobre HbA1c (8,4+0,2
vs. 8,3+0,2, p = 0,35) ou colesterol (5,4+0,16 vs. 5,1+0,13, p = 0,18). 18
pacientes (13 mulheres) participaram do programa de 6 meses. A idade media era 62 (45-77) e 13 eram portadores de diabetes tipo 2 e 5 de diabetes tipo
1. Este exercício melhorou significativamente o bem-estar (43+3 vs. 54+3, p
< 0,01), cintura (40,7+1,6 vs. 38,9+1,6, p < 0,001), IMC (31,3+1,5 vs.
30,8+1,6, p < 0,05), colesterol (5,5+0,3 vs. 5,2+0,23, p = 0,05) e HbA1c
(8,9+0,3 vs. 8,4+0,3, p < 0,01). Triglicérides também mostraram uma tendência para melhorar (2,28+0,26 vs. 1,98+0,23, p = 0,13). Sexo ou tipo de
diabetes não foram prognósticos da resposta ao exercício, mas os que iniciaram o programa com o menor escore de bem-estar melhoraram mais (r =
0,94, p < 0,001).
Conclusões: Uma hora uma vez por semana de exercício controlado é suficiente para melhorar significativamente vários fatores de risco da doença
arterial coronariana, pelo menos se o exercício é efetuado durante um período de seis meses. Se os participantes continuam o exercício após o período do programa não foi observado.
290
Informes do Diabetes no Mundo / Diabetes Clínica 05 (2001)
Earl Ford et al., American Journal of
Epidemiology 2001, 153: 892-897,
maio de 2001
Suplementação vitamínica e prevenção do diabetes
Traci L. Coleman et al., American
Journal of Obstetrics and Gynecology
2001;184:1104-1107, junho de 2001
Parto vaginal após cesárea não deve ser realizado em pacientes
com diabetes gestacional
O estudo procurou confirmar a hipótese de uma pesquisa anterior, pela
qual o uso de vitaminas diminuiria o risco de doença crônica tal como o
diabetes. A equipe de Earl Ford, do National Centre for Chronic Disease
Prevention and Health Promotion, Atlanta, Geórgia, desenhou um estudo para
confirmar a relação possível do suplemento vitamínico com a incidência do
diabetes em uma coorte de adultos nos EUA. O estudo incluiu 9.573 indivíduos, com idade entre 25 e 74 anos. Durante os 20 anos do estudo, 1.010
indivíduos desenvolveram diabetes. Um menor percentagem de participantes (21,4%), com diabetes, reportaram o uso de vitaminas durante o mês anterior ao início, em comparação com aqueles que nunca apresentaram a doença (33,5%). Depois de ajustar os resultados em uma análise multivariada, o
risco relativo de diabetes nos consumidores foi de 0,76%. Poderia se concluir
que os adultos que recebem suplementos vitamínicos têm um menor risco de
desenvolver diabetes mellitus, mas, segundo as conclusões do estudo, “não
fica claro se a observação é o resultado do uso de vitaminas específicas ou de
outros fatores em relação com o uso de vitaminas.”
Os pesquisadores demonstram que as mulheres com diabetes gestacional,
submetidas a parto vaginal após cesárea prévia, têm duas vezes mais chance
de ter parto cirúrgico do que as outras mulheres. O estudo comparou 156
mulheres com diabetes gestacional e 272 mulheres sem diabetes gestacional,
todas com história prévia de parto cesárea e submetidas a parto vaginal. Os
autores observaram que, entre as mulheres com diabetes gestacional, 35,9%
foram submetidas à cesárea comparadas a 22,8% dos controles, com razão de
chances de 1,9. Além disso, mulheres com diabetes gestacional que tiveram
parto vaginal tinham maior propensão ao uso do fórceps e vácuo. Os autores
concluem que a maioria das mulheres com diabetes gestacional e com história de cesárea devem ser submetidas a cesáreas subseqüentes, sendo as mulheres cuidadosamente selecionadas para parto vaginal após parto cesáreo.
Morris J. Birnbaum, Science
2001;292:1728-1731, 1 de junho de
2001
Falta de uma proteína ligada à resistência à insulina em ratos
Em ratos faltando de Akt2 (conhecida como proteína quinase B), a insulina não pode diminuir a glicose sanguínea, o que indica que Akt2 é um gene
essencial para manter os níveis normais de glicose. Ratos foram geneticamente transformados para apresentar uma deficiência de Akt2, e foi observada neles uma elevação significativa das taxas da glicose, de 3 a 5 vezes o
nível normal, o que indique que a hiperglicemia, neste caso, é a conseqüência
de um defeito da ação da insulina.
Outras observações mostraram que os ratos deficientes em Akt2 não tinham mais a capacidade de estimular o consumo de glicose pelo músculo, e
a insulina não podia mais controlar o esquema de produção de glicose pelo
fígado. “Pela eliminação de um gene, criamos uma síndrome com duas das
principais características do diabetes do tipo 2, o defeito de consumo da
glicose pelo músculo e o defeito de regulação da insulina no fígado”, disse
Birnbaum. Isso não significa que o defeito do Akt2 seja responsável do diabetes; ele pode reproduzir o fenótipo, e o estudo permite investigar melhor o
papel de Akt2 no diabetes tipo 2, o que nunca foi feito até agora.
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 05 (2001)
Patrick J. Manning et al., Arch Intern
Med 2001 161 1772-1776,
julho de 2001
291
Reposição hormonal reduz risco cardiovascular em mulheres
diabéticas
O estudo afirma que a terapia de reposição hormonal (TRH) em mulheres
pós-menopausadas com diabetes de tipo 2 apresenta benefícios no perfil de
lipoproteínas e em outros fatores de risco cardiovascular. O estudo reitera
que mulheres pós-menopausadas portadoras de diabetes estão sob maior risco de doença cardiovascular que as não diabéticas. A TRH melhora o perfil
lipídico em mulheres não diabéticas. Entretanto, os efeitos da TRH em diabéticas não foram determinados. Conduziu-se estudo em 61 mulheres pósmenopausadas randomizadas para tratamento de seis meses com TRH ou com
placebo. Durante o tratamento, o colesterol total caiu em 7%. A redução média
no LDL foi de 12%. Os níveis de apolipoproteína B também caíram, bem como
as concentrações de lipoproteína(a), fibrinogênio e frutosamina. Os autores
comentam que o estudo demonstra que a TRH em diabéticas reduz o risco
cardiovascular. Entretanto, não há até o momento evidências de redução nos
eventos cardiovasculares e ensaios clínicos maiores serão necessários até que a
TRH seja implementada no tratamento da doença cardiovascular.
6th Joint Meeting of the Lawson Wilkins
Pediatric Endocrine Society and the
European Society for Paediatric
Endocrinology (ESPE), Australasian
Paediatric Endocrine Group, Japanese
Society for Pediatric Endocrinology,
Latin American Society for Paediatric
Endocrinology, Montreal, Quebec,
Canada, 10 de julho de 2001
Poderia a nicotinamida e a vitamina E ter efeitos sinérgicos para
reduzir o uso da insulina ?
A combinação da nicotinamida e da vitamina E poderia ter um efeito sinérgico para diminuir o uso diário da insulina em portadores de diabetes de
tipo 1 recentemente diagnosticados.
A nicotinamida é um importante complexo vitamínico do grupo B utilizado com agente intermediário em muitos remédios. Estudos anteriores mostraram que ele pode ter um efeito sobre a preservação da função da célula β.
Vitamina E pode funcionar ao nível da célula β para diminuir a citotoxicidade mediada por citoquinas, mas nunca foi demonstrado que ela pode agir
sobre o processo auto-imune, conduzindo à perda da função da célula β, nem
que ela tem efeitos sobre o processo da insulina.
Este novo estudo incluiu crianças recentemente diagnosticados (idade média 7,8 anos). 27 pacientes receberam nicotinamida (25 mg/kg/dia), e 29 receberam terapia combinada de nicotinamida e vitamina E (25 mg/kg/dia e 15
mg/kg/dia, respectivamente). Todos os pacientes receberam aplicações de
insulina – 3 doses de insulina de ação curta nas refeições e uma aplicação de
insulina intermediária ao deitar durante um período de 12 meses. As crianças
com idade inferior a 15 anos que desenvolveram diabetes de tipo 1 experimentam geralmente uma perda mais rápida da função da célula β, e uma
forma mais severa da doença, com maiores riscos de lesões micro e macrovasculares. No estudo, o uso da insulina no início foi de 0,8 IU/kg/dia no
grupo de terapia combinada e de 0,89 IU/kg/dia no grupo de nicotinamida.
Em ambos os grupos a dosagem da insulina diminuiu durante os três primeiros meses da terapia, para 0,5 IU/kg/dia no grupo terapia combinada, pós aumentou gradualmente. No final do estudo, ela estava ainda menor do que no início –
0,6 IU/kg no grupo terapia combinada e 0,7 no grupo nicotinamida (p = 0,01).
Os C-peptídeos plasmáticos foram significativamente mais elevados no
grupo terapia combinada. Não foi notada diferença significativa entre os dois
grupos no que se refere à HbA1c, que diminuiu de 10-11% para 7%.
“É o primeiro estudo que demonstra que a nicotinamida em jovens crianças portadores de diabetes de tipo 1, utilizada em combinação com vitamina
E, pode otimizar a hemoglobina e diminuir o uso da insulina até níveis de 0,5
IU/kg/dia,” explicou o Dr. Antonino Crino.
294
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 05 (2001)
Miller WC, Exercise Science Programs,
The George Washington University
Medical Center, Washington, DC,
Sports Med 2001;31(10):717-724,
setembro de 2001
Dieta e exercícios para o sobrepeso e recomendações de
intervenção
Guerci B et al., Diabetes & Metabolism
2001;27(4):436-447, setembro de 2001
Disfunção endotelial e diabetes de tipo 2
A dieta tradicional e os programa de exercício para obesidade não foram
eficazes para diminuir a prevalência do sobrepeso na população. O sucesso doa
tratamentos para o sobrepeso pode ser medido em termos de parâmetros físicos
(peso corporal, percentagem de gordura corporal, IMC), médicos (pressão sanguínea, controle da glicose sanguínea, níveis de lípides sanguíneos), psicológicos (patologia alimentar, auto-estima, estado de humor), e comportamentais
(freqüência de exercício, modelos alimentares, auto-cuidado). Os resultados
devem ser mantidos vários anos para ser considerados efetivos. As dietas restritivas em energia são responsáveis de uma perda inicial significativa de peso,
mas são infestadas pelas taxas elevadas de abandono e reincidência. As dietas
com taxa de gordura reduzida não fizeram muito sucesso para o controle do
peso, mas podem diminuir significativamente os níveis de lípides sanguíneos.
As dietas ricas em proteínas e reduzidas em carboidratos pretendem ser mais
eficazes para perda de peso, mas não existem bases científicas. Estes tipos de
dietas podem também apresentar riscos de efeitos metabólicos adversos. Os
programas sem dietas e os que acusam a “saúde a qualquer preço” não foram
estudados cientificamente, mas os dados preliminares mostram uma perda de
peso mínima com melhora significativa do estado psicológico, patologia alimentar e bem-estar. Exercício é o único fator que mostra resultados dos pontos
de vista fisiológico, psicológico, médico e comportamental. Um programa de
tratamento que tem potencial de sucesso é um programa que possui 4 componentes-chave: 1) Pré-avaliação, onde a informação histórica é usada para estabelecer metas e resultados; 2) Exercício, onde o exercício é encorajado para a
saúde, o controle de peso e o bem-estar; 3) Plano comportamental, baseado em
padrões alimentares e de atividade que podem resultar em objetivos desejados;
4) Plano de manutenção, para ajudar o indivíduo a manter os comportamentos
desenvolvidos e os resultados obtidos.
A doença arterial coronariana, cerebrovascular e vascular periférica são as
principais causas de morbidade e mortalidade em diabetes de tipo 2. A doença
macrovascular em diabetes de tipo 2 é a conseqüência da incidência aumentada
dos fatores de risco cardiovasculares, tais como hipertensão, obesidade e dislipidemia. Produtos de glicação avançada, lipoproteínas de baixa densidade glicosiladas e oxidadas, relacionados à hiperglicemia foram identificados em diabetes de tipo 2 e podem aumentar a macroangiopatia. A resistência é um fator
de risco independente adicional, em associação com o estresse oxidativo, dislipidemia e estados protrombico/hipofibrinolíticos. O endotélio é o maior órgão
envolvido pelos fatores de risco cardiovasculares, tais como hipercolesterolemia, hipertensão, inflamação, idade, status de menopausa e tabagismo. Alterações na função endotelial podem fazer que a circulação arterial coronariana
seja incapaz de responder à demanda aumentada do metabolismo miocárdica,
independentemente do diâmetro arterial coronariano reduzido. Não é ainda
completamente conhecido como a função endotelial é alterada em pacientes
diabéticos, mas a perda da função endotelial normal poderia ser evocada na
patogênese da angiopatia diabética, porque uma disfunção endotelial é envolvida na microangiopatia e macroangiopatia diabéticas. Ao final, estudos recentes indicam que a melhora do controle metabólico em pacientes diabéticos,
independentemente do tratamento empregado, é associada com uma normalização e restauração da função endotelial normal.
296
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 05 (2001)
H. Hyöty et al., 37th Annual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes (EASD), Glasgow, ReinoUnido, 9 - 13 de setembro de 2001
Mais evidências da relação entre enterovírus e diabetes na
infância
Frank B. Hu et al., N Engl J Med
2001;345:790-797, setembro de 2001
Relação entre o risco de diabetes em mulheres e os fatores de
risco comportamentais
Infecção com enterovírus na infância aumenta o risco de desenvolver diabetes tipo 1, segundo este estudo da Universidade de Turku, Tampere and
Oulu, Finlândia. Para analisar a associação, os pesquisadores estudaram crianças de famílias que aceitaram participar no Finnish Diabetes Prediction
and Prevention Study. Neste estudo, todas as crianças foram rastreadas para
medir o risco de desenvolver diabetes e os que apresentaram riscos maiores
foram seguidos. Os pesquisadores acharam que a freqüência das infecções a
enterovírus foi de 24% entre as 248 crianças que desenvolveram diabetes
mas só 16% entre as 1116 crianças saudáveis (p = 0,004). Os jovens diabéticos apresentam também taxas elevadas de anticorpos contra o vírus.
Foi determinado que as infecções a enterovírus são mais freqüentes nos 6
meses antes a primeira detecção de auto-anticorpos associados ao diabetes, e
que 51% das crianças que desenvolvem diabetes apresentaram uma infecção
durante este período versus 28% dos controles (odds ratio 3,0).
O autor conclui que é difícil estabelecer uma relação causal, mas acredita
que é possível: “As infecções repetidas podem ser importantes. Uma exposição talvez não é suficiente, mas pode ser diferente com três, quatro ou cinco
exposições ao vírus. Acreditamos que temos razão de pesquisar a relação e
talvez desenvolver uma vacina”.
O maior estudo sobre os fatores de risco para diabetes en mulheres confirma os papeis importantes da dieta e dos fatores ligados ao estilo de vida no
desenvolvimento e na prevenção da doença.
Os pesquisadores investigaram os efeitos da dieta e do estilo de vida em
85.000 mulheres que participaram no Nurses’ Health Study. As mulheres eram
com idade 30-55 anos e não diabética, no início do estudo, há 25 anos.
Os pesquisadores confirmaram resultados anteriores indicando que exercício, dieta, tabagismo e álcool têm todos um papel no desenvolvimento do diabetes. Exercício regular e uso moderado do álcool diminuem o risco de diabetes em mulheres, enquanto que dieta inadequada e tabagismo aumentam o risco, mesmo apos ajuste para o IMC. Em mais, 91% dos 3300 novos casos de
diabetes tipo 2 no grupo podem ser atribuídos a esses fatores de risco.
Os resultados sugerem que nesta população a maioria dos casos de diabetes de tipo 2 pode ser evitada por alteração do comportamento. Os pacientes
com risco elevado de diabetes, tais como os com sobrepeso ou obesidade, ou
histórico familiar de diabetes, devem seguir padrões de prevenção mais importantes. O controle de peso parece ser o fator que oferece o maior benefício
para a prevenção do diabetes em mulheres.
A. W. Herling, Aventis Pharma, 37th
Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13
de setembro de 2001
Rosiglitazona libera a gordura das células musculares
A rosiglitazona aumenta a sensibilidade à insulina por retirar as gorduras
sanguíneas das células musculares que têm um papel vital na captação da
glicose. Os achados preliminares do estudo mostram o mecanismo pelo qual
a droga interrompe a resistência à insulina.
Os achados sugerem que, ajudando a saída dos lípides das células musculares para o tecido adiposo, a rosiglitazona melhora a capacidade do tecido
298
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
muscular na absorção da glicose. Tem evidência que os níveis elevados de
lípides no músculo são associados à maior resistência à insulina.
Para medir o feito da rosiglitazona sobre o conteúdo do músculo em gordura, os pesquisadores trataram um grupo de ratos resistentes à insulina com
rosiglitazona durante 3 semanas, que foram comparados co um grupo controle. Foi medida a sensibilidade a insulina, e, após 3 semanas, o tecido muscular foi estudado para observar os depósitos de gordura.
Os resultados mostraram que a droga foi responsável de um aumento significativo da utilização da glicose pelo corpo. Os testes mostraram que o
músculo dos ratos tratados por rosiglitazona era quase completamente livre
de gorduras, ao contrario do grupo controle. O estudo revelou também que a
infusão de glicose aumentou no grupo tratado, o que sugere que o tecido
muscular absorva melhor a glicose do fluxo sanguíneo. Tem ainda de determinar se a droga age via efeito direito sobre o músculo para melhorar a sensibilidade à insulina, ou se existe outra ação sobre o tecido adiposo.
R. Henry et al., 37th Annual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes (EASD), Glasgow, ReinoUnido, 9 - 13 de setembro de 2001
Insulina inalada é segura mas pouca absorvida pelos pacientes
asmáticos
A. W. Herling, Aventis Pharma, 37th
Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Xenical (Roche) melhora o controle da glicemia em diabéticos
Pacientes com asma absorvem menos insulina do que os diabéticos não
asmáticos, quando a droga for inalada. Asma pode afetar a farmacocinética
da insulina. O grupo asmático apresenta uma diminuição significativa da concentração em insulina, o que pode ser explicado pela diminuição da função
pulmonar.
Apesar disso, o mesmo estudo mostra que a insulina inalada é segura por
uso em asmáticos, e não afeta a capacidade pulmonar ou a reatividade das
vias aéreas.
Este estudo é o primeiro que investiga se a insulina inalada é uma alternativa possível para as pessoas sofrendo de doença pulmonar. Os pesquisadores
observaram um grupo de diabéticos voluntários usando o sistema AERx, tratamento experimental da Aradigm Corporation (Califórnia) que libera um
aerosol líquido de insulina nos pulmões.
Os pacientes – 28 voluntários saudáveis e 16 asmáticos – receberam duas
doses diferentes da droga inalada, a primeira equivalente a 6 unidades subcutâneas de insulina, a segunda equivalente a 17 unidades. Foi medida a utilização da insulina e foi efetuada uma serie de testes para avaliar a função pulmonar e os efeitos da droga nas vias respiratórias.
A utilização da insulina no grupo asmático foi significativamente menor
do que no grupo controle (p = 0,013). Todavia, nenhumas alterações foram
constatadas em volume expiratório máximo em 1 segundo e capacidade vital
máxima em pré ou pós-dose.
Os pacientes diabéticos com sobrepeso tratados coma droga antiobesidade
orlistat (Xenical) perdem peso, melhoram o controle da glicose e diminuem a
necessidade de remedias antidiabéticos. Participaram do estudo pacientes com
sobrepeso que receberam uma dieta reduzida em calorias e foram randomizados para receber Xenical (n = 189) ou placebo (n = 180).
Depois de um ano, os pacientes tratados por Xenical mostraram melhora
do controle glicêmico, diminuições significativas da HbA1c, da glicose de
jejum e da glicose pós-prandial, permitindo uma diminuição da dose diária
de medicação antidiabética usual.
300
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
A diminuição em HbA1c foi de 0,9% vs. 0,4%, em glicose de jejum foi de
1,63 versus 0,71 mmol/l, e a diminuição da glicose pós-prandial foi de 1,81
versus 0,53 mmol/l. O grupo Xenical apresentou uma diminuição maior da
dose diária média de sulfoniluréias do que os pacientes tratados com placebo
(-1,2% versus +0,5%).
Xenical é também eficaz para diminuir o peso dos pacientes diabéticos.
Depois de um ano, o grupo Xenical perdeu 5,3 kg, vs. 3,4 kg no grupo tratado
com dieta.
“A perda de peso é uma primeira etapa vital no tratamento das pessoas portadoras de diabetes de tipo 2, mas menos do que 10% dos diabéticos tipo 2 conseguem uma perda de peso suficiente com a dieta em tratamento único. Qualquer medicação que pode ajudar as pessoas a perder
peso e diminui a necessidade de uso de agente antidiabético, é benéfico
para as pessoas que precisam controlar peso de diabetes tipo 2,” segundo
o Prof. Markolf Hanefeld.
As autoridades estão revisando a licença do Xenical nos Estados Unidos e
Canadá, para incluir o tratamento do diabetes tipo 2. Segundo o laboratório
Roche, mais do que 90% dos 120-140 milhões de pessoas com diabetes tipo
2 apresentam um sobrepeso.
Jorn Nerup, President of the European
Association for the Study of Diabetes,
37th Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13
de setembro de 2001
União Européia criticada para a fraqueza dos investimentos
financeiros em diabetes
Os Estados membros da União Européia foram muitos criticados para a
falta de investimentos para a pesquisa em diabetes apesar do aumento rápida
da doença na população. Segundo o Dr. Jorn Nerup, não existe ainda “um
euro único” para o diabetes. Ele enfatizou também que os melhores pesquisadores são empregados por instituições americanas, que, elas, têm fundos para
investir em projetos.
O Dr. Nerup justificou a ataque pelo fato que a população de diabéticos
aumentará de 135 milhões para 250 milhões em 2010: “O diabetes é uma
bomba programada sobre os sistemas de saúde. Vai estourar na face de políticos e autoridades que não reconhecem ainda a importância da doença.”
“O diabetes consume entre 9 e 15% do todos os orçamentos de saúde dos
Estados da Europa e dos Estados Unidos e vai aumentar. Precisamos pesquisas em todos os aspectos do diabetes. Mas se juntamos os esforços de investimentos de todos os países da União, não chegamos em um décimo do que é
disponível nos Estados Unidos. Enfrentamos a maior fuga de cérebros em
pesquisa de diabetes, o que é triste porque o talento está aqui. Precisamos
convencer políticos da Europa que e problema é serio demais para ser negligenciado.”
Diabetes Clínica 05 (2001)
301
O Diabetes na Imprensa
Exercício na dose certa
Época, 8 de setembro de 2001
Fazer exercício físico é bom para a saúde, diz o senso comum. Fazer muito
exercício, portanto, seria excelente. O raciocínio é equivocado. Depois de
passar os últimos 30 anos apregoando o culto ao corpo, à malhação sem limite e à transpiração desenfreada, os especialistas em medicina do esporte chegaram a uma conclusão. Um mínimo de esforço feito com regularidade não
prepara ninguém para ganhar a Corrida de São Silvestre, mas é suficiente
para garantir uma vida mais saudável. “Nem todo mundo tem tempo, disposição ou dinheiro para freqüentar academias”, diz o médico do esporte Victor
Matsudo. “Mas pequenas ações incorporadas ao cotidiano evitam problemas com o corpo.”
Presidente do Centro de Estudos do Laboratório de Aptidão Física de São
Caetano do Sul (Celafiscs), Matsudo é o principal divulgador no Brasil do
chamado estilo de vida ativo. Com o apoio da Organização Mundial de Saúde (OMS), de órgãos públicos e de empresas privadas, sustenta a campanha
de conscientização Agita São Paulo. “Para ter uma boa qualidade de vida,
basta fazer 30 minutos diários de exercícios caseiros”, resume. Não estão
mais em discussão os benefícios do esporte. O que se procura é a maneira
correta de praticá-lo. Na medida certa, a atividade física reduz o risco de
morte por doenças cardíacas, hipertensão e diabetes. Ajuda no controle do
peso e promove o bem-estar. Em contrapartida, o excesso pode provocar problemas hormonais, rupturas, lesões, torções e inflamações de músculos, tendões e articulações. Em casos extremos, o impacto repetitivo do pé contra o
solo leva a fraturas ósseas, a chamada fratura por estresse.
Exames como eletrocardiograma, medição de gordura corporal, potência
aeróbica e explosão muscular especificam o esporte e a carga de exercícios
mais adequados ao indivíduo. Até recentemente se acreditava que a dose
mínima para a atividade física gerar benefícios era uma hora diária, três vezes por semana, em ritmo forte. Em 1995, estudos conduzidos pelo médico
americano Russel Pate revolucionaram esse conceito. Pate constatou que meia
hora de movimentos moderados, cinco vezes por semana, é o ideal. Concluiu
também que se exercitar dez minutos de manhã, dez à tarde e dez à noite, por
exemplo, equivale a 30 minutos seguidos. As pesquisas, reconhecidas pela
OMS, associaram a atividade física ao gasto calórico. Segundo os estudos de
Pate, sedentário é quem queima menos de 500 calorias por semana. Quem
gasta entre 500 e 1.500 calorias é considerado ativo. O consumo de calorias
pelo organismo pode ocorrer em trabalhos da rotina diária. Assim, caminhar
até a banca de jornal, dançar, cuidar do jardim, passear com o cachorro, lavar
o carro substituem satisfatoriamente a ginástica na academia. Andar meia
hora por dia em ritmo moderado, por exemplo, demanda 150 calorias. É suficiente para a pessoa ser considerada ativa e para garantir-lhe os benefícios da
atividade física.
302
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 05 (2001)
Americanos criam embriões só para pesquisa
Estado de São Paulo,
12 de julho de 2001
Médicos do Instituto Jones de Medicina Reprodutiva, uma clínica particular de Norfolk, na Virgínia, produziram pela primeira vez embriões descartáveis para uso em pesquisa, com o consentimento de homens e mulheres que
venderam óvulos (US$ 1.500 cada) e esperma (US$ 500). A experiência foi
publicada na Fertility and Sterility, jornal da Sociedade de Medicina Reprodutiva dos Estados Unidos. Cientificamente não há novidade, mas o fato teve
o efeito de uma bomba para a opinião pública americana.
A administração George W. Bush vai decidir em breve se o governo federal deve ou não financiar pesquisas com tecido embrionário, as chamadas
células-tronco. Bush vem sendo pressionado por vários setores - entre eles
políticos católicos e grupos de diabéticos e parkinsonianos - para liberar financiamento federal para estudos com células-tronco, um dos poucos setores
de pesquisa em que os EUA perdem feio para os europeus.
William E. Gibbons, que chefiou o trabalho, obteve 162 óvulos, que foram
fertilizados in vitro, resultando em 110 embriões. Desse total, 50 se desenvolveram por 6 dias, até se tornarem blastócitos, aglomerados com entre 100
e 300 células. A partir de 18 deles, foram extraídas células-tronco, que deram
origem a três linhagens diferentes de células embrionárias.
O problema para o presidente americano é desagradar os vários setores conservadores que o apoiaram nas eleições. Os chamados grupos pró-vida, que são
contra o aborto legalizado e acreditam que há vida desde o momento da concepção - mesmo que ela ocorra numa placa de Petri - são radicalmente contra a
liberação de verba para esse tipo de pesquisa. Ontem, ao saber da experiência
da Virgínia, Douglas Johnson, porta-voz do Comitê Nacional do Direito à Vida,
qualificou-a de “hedionda”. “Isso mostra que os defensores da pesquisa embrionária destrutiva não falam a verdade quando dizem ao presidente Bush que só
pretendem usar os embriões que sobram nas clínicas de fertilidade”, afirmou.
Mesmo defensores da liberação das pesquisas com tecido embrionário receberam mal a notícia. “Fiquei um tanto perplexo com a notícia”, admitiu John
Gearhart, pesquisador da Johns Hopkins University, de Baltimore. “Você não
ouve cientistas envolvidos neste tipo de pesquisa falar em produzir embriões
para destruí-los, porque isso não é necessário.” Michael Soules, especialista
em fertilidade da Universidade de Washington, acredita que, em certos casos, a
criação de embriões para pesquisa, com consentimento de doadores de óvulos
e esperma, poderá ser útil, mas critica a decisão dos médicos da Virgínia. “O
momento não poderia ser pior para o anúncio dessa experiência.”
“Essa pesquisa só vem mostrar a necessidade urgente de supervisão federal para esse tipo de trabalho”, afirmou Lawrence Soler, da Fundação de Pesquisa de Diabetes Juvenil, uma associação de pacientes que lidera a coalizão
de organizações favoráveis às pesquisas com tecido embrionário. O grupo
lançou ontem uma campanha, com anúncios em emissoras de TV e jornais,
para divulgar as vantagens da pesquisa com células-tronco.
Patas-de-vaca, mais beleza no inverno da cidade
Estado de São Paulo,
31 de julho de 2001
Nativa da Mata Atlântica, a árvore, que dá flores brancas e roxas, também
é encontrada no Oriente. As folhas são indicadas para controle da diabetes
As três patas-de-vaca do quintal de uma casa de esquina na avenida Engenheiro Caetano Álvares, plantadas há pouco mais de 15 anos, mostram que o inverno
também é a estação das flores. Embora essas árvores floresçam principalmente
no verão, quando aumenta a umidade, elas conseguem dar várias floradas por
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 05 (2001)
303
Continuação
ano. Neste inverno, por causa dos veranicos e das chuvas, essas árvores nativas
da Mata Atlântica são vistas floridas em quase todos os bairros da cidade.
Também chamadas de bauínias, seu nome científico é Bauhinia fortificata,
dividem-se em mais de uma dezena de espécies e são da mesma família do
pau-brasil (a das leguminosas-cesalpináceas). As espécies usadas na arborização da cidade têm flores brancas ou roxas. Essas árvores foram adotadas
em urbanismo porque crescem rápido, constituindo algumas das espécies pioneiras da Mata Atlântica.
Curiosamente, assim como o pau-brasil, a pata-de-vaca ocorre também
na China e em ilhas do Oriente (sob forma de variedades que evoluíram separadamente), mostrando que os antepassados dessas árvores já existiam antes
da separação dos continentes, há 100 milhões de anos.
Ela sobreviveu a várias glaciações e continua hoje na linha de frente da
Mata Atlântica, onde abre caminho para outras espécies de árvores e desaparece na mata densa, ocupando as fímbrias da floresta.
Os portugueses que descobriram o Brasil já compravam pau-brasil do Oriente, onde a árvore se chamava sipango e era distribuída na Europa desde a
Idade Média para tingir tecidos. Começa, então, a ser introduzida no Brasil
uma variedade chinesa de pata-de-vaca conhecida como bauínia-de-hongkong (Bauhinia blakeana), que dá flores ainda mais espetaculares, formando
grandes cachos violáceos. Aqui, a multiplicação dessa espécie chinesa é
feita por alporquia. As mudas das espécies nativas são obtidas por sementes.
Segundo relatos de jesuítas, os índios já usavam as folhas de pata-de-vaca
branca como remédio. “Todas as patas-de-vaca nativas da Mata Atlântica
são medicinais, sendo indicadas para o controle da diabetes”, explica o farmacêutico Sérgio Panizza, filho do botânico e fitoterapeuta Sylvio Panizza,
professor da Universidade de São Paulo (USP).
Panizza conta que as últimas pesquisas mostram que o chá de folhas de
pata-de-vaca diminui a glicemia por causa de dois fatores: os taninos, que
dão gosto amargo ao chá, e um sal mineral chamado cromo. “Os taninos
dificultam a absorção do açúcar e o cromo estimula o fígado e o pâncreas,
facilitando a metabolização do açúcar absorvido, o que diminui os índices
de glicose no sangue”, diz o farmacêutico.
Segundo ele, as árvores de flores brancas e folhas mais pontudas (Bahuinia forticata) possuem mais ingredientes ativos que as de flores roxas e folhas mais arredondadas. “Essa planta realmente funciona. Pessoas que tomavam comprimidos para controlar a diabetes e passarem a usar o chá de
pata-de-vaca acabaram dispensando os comprimidos sob acompanhamento
médico”, conta Panizza.
terra
Açúcar pode dar dependência?
Terra.com.br, 29 de junho de 2001
Estudos em ratos mostram que o cérebro pode criar dependência a alimentos que possuam açúcares. O cérebro possui componentes semelhantes à
morfina, e que podem ser liberados por alimentos doces como tortas, sorvetes e gorduras, segundo o Dr. Bart Hoebel, da Universidade de Princeton.
Muitos estudos mostram a atividade do núcleo accumbens, região do córtex
frontal que está ligada aos “baratos” obtidos com anfetaminas, cocaína, cafeína e outras drogas que causam dependência. Parece que a ingestão de substâncias doces faz com que este núcleo libere as substâncias morfínicas, bem
como dopamina, ligada à sensação de prazer, mas também de “busca” ao
prazer, através de drogas ou sexo, por exemplo. Parece que tal núcleo também regula o apetite.
O estudo consistiu em dar açúcar aos ratos, parar abruptamente tal forne-
304
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
cimento e administrar drogas que bloqueassem o núcleo accumbens. O que
se observou? Quando novo estoque de açúcar era fornecido, os ratos tinham
verdadeira compulsão. Quando seus cérebros foram estudados, notou-se um
aumento no número de receptores para dopamina (o que explica a dependência pelo açúcar). Como transferir esse modelo para humanos? O excesso de
ingestão de doces aumenta o número de receptores de dopamina e, portanto,
o de busca e de compulsão pelos açúcares em geral (talvez comer demais
faça o cérebro liberar muitos derivados morfínicos, o que cria um círculo
vicioso de dependência).
Cruzeiro do Sul, 3 de setembro de 2001
Transplante é esperança para os diabéticos
Apesar de recente no Brasil e das dificuldades para a doação de órgãos no
País, o transplante de pâncreas tem se firmado como uma esperança aos pacientes de diabetes tipo 1. Para falar sobre as indicações e detalhes desse tipo de
transplante com médicos e pacientes, a Associação de Diabetes de Sorocaba
(ADS) promoveu uma palestra com profissionais. A palestra foi proferida pelo
endocrinologista Fadlo Fraige Filho, do Hospital Beneficiência Portuguesa, onde
já foram realizados 76 transplantes de pâncreas, média e um por semana. Um dos
médicos convidados foi o hepatologista Marcelo Perosa de Miranda, que explicou que o sucesso das cirurgias é em torno de 80% a 90%. O transplante é indicado para diabéticos juvenis graves ou de difícil controle, proporcionando a cura do
distúrbio e até a reversão de seqüelas na visão, rins ou nervos. Com as novas
regras do Sistema Único de Saúde (SUS), o transplante de pâncreas passou a ser
mais conhecido no Brasil e novos hospitais têm disponibilizado o procedimento.
Diabetes Clínica 05 (2001)
305
Avanços terapêuticos e tecnológicos
E Renard et al., Lapeyronie Hospital,
Montpellier, France, Sansum Medical
Research Inst./Cottage Hospital, Santa
Barbara, CA, Medical Research
Group/MiniMed Inc., Sylmar and
Northridge, CA, USA, 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Primeiras implantações de sensor de glicose conectado com
bombas de insulina em portadores de diabetes
Objetivo: As bombas de insulina implantadas têm sido empregadas em
pacientes diabéticos há mais de 10 anos. A conexão da bomba com um sensor de glicose intravascular pode fornecer dados em tempo real para a regulação da insulina e é um verdadeiro modelo de célula b artificial. O objetivo
deste estudo é de avaliar a segurança e a eficácia de um sistema implantado
bomba/sensor.
Métodos: Os sistemas de sensor de glicose a longo prazo (LTSS, Medical
Research Group e MiniMed Inc., CA, EUA), constituídos de um sensor de
glicose IV conectado a uma bomba de insulina intraperitoneal (P) foram implantados cirurgicamente em 10 pacientes diabéticos de tipo 1 por aproximadamente 18 meses. Os sensores foram colocados pelas veias subclávia ou jugular
interna e as extremidades dos sensores na veia cava superior ou no átrio direito. Os dados do sensor foram comparados com as amostras de seis glicemias
capilares diárias lidas com fotômetros HemoCue (HemoCue AB, Suécia).
Resultados: As complicações cirúrgicas consistiram em colocar e manter
as extremidades dos sensores no lugar adequado. Melhora do processo cirúrgico e modificação do cabo de conexão facilitaram fixação e prevenção da
migração.
Conclusões: Nossos dados sugerem que este modelo LTSS pode ser eficaz e seguro durante um longo período para controlar a administração de
insulina
M.E.J. Lean et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido, 9 - 13 de setembro de
2001
Pioglitazona diminui a gordura intra-abdominal
Objetivo: O diabetes de tipo 2 e o síndrome metabólico são caracterizados
pela resistência à insulina, obesidade e distribuição central da gordura. Todavia, o aumento da sensibilidade à insulina é responsável de lipogênese. Este
trabalho estuda a hipótese que a pioglitazona poderia ter efeitos adversos
sobre a gordura corporal.
Material e métodos: Estudo randomizado controlado por placebo de pioglitazona 45 mg/dia durante 18 semanas em pacientes diabéticos tipo 2 tratados com dieta para manter o peso.
Resultados: Em controle (n = 12), não há alterações no peso corporal (0,0,
IC –1,1 para 1,0 kg), mas pacientes tratados por pioglitazona (n = 13) ganharam 2,5 (IC 0,7-4,2) kg, dos quais 2,2 (IC 0,6-3,9) kg eram gordura. Todavia,
a massa de gordura intra-abdominal mostrou uma diminuição significativa
de 0,12 (IC –0,19 para –0,06) kg em comparação com controles (ressonância
306
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
magnética nuclear). Não foi observados aumentos significativos na espessura da dobradura da pele do tríceps e do bíceps ou das circunferência do quadril dentre os pacientes tratados por pioglitazona, em comparação com controles, mas diferenças não significativas na cintura ou relação cintura/quadril. Estas alterações na composição corporal foram associadas com diminuições significativas em HbA1c (-1,5%) e glicose de jejum (-2,4 mmol/l) em
comparação com placebo. Diminuições dos triglicérides (-1,22 mmol/l) e LDLcolesterol (-1,8 mmol/l) com pioglitazona não foram significativas.
Conclusões: Apesar do que o tratamento com pioglitazona seja associado
com lipogênese corporal total, a gordura intra-abdominal é diminuída, em
relação com o seu papel central na síndrome metabólico e efeito da pioglitazona sobre o PPAR , principalmente no tecido adiposo subcutâneo. Futuros estudos combinaram o tratamento de pioglitazona com programa de
perda de peso.
S. Gregersen1 e al., 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13 de
setembro de 2001
Efeitos agudos do stevioside em pacientes com diabetes de tipo 2
Objetivo: Extratos da planta Stevia rebaudiana Bertoni (SrB) foram utilizados durante vários anos para o tratamento do diabetes na América do Sul,
mas sem fundamento clínico. Já demonstramos anteriormente que stevioside, glicosídeo diterpeno presente na planta SrB, possui potencial insulinotropico, glucagon-estático e anti-hiperglicêmico em estudos sobre o animal. A
questão agora é pesquisar se stevioside pode ter ação sobre o metabolismo da
glicose em diabetes de tipo 2. Hipótese: Stevioside adicionada à refeição
diminui os níveis de glicose sanguínea pós-prandial, estimula a insulina e
diminui as taxas de glucagon.
Material e métodos: O estudo foi realizado em 12 pacientes diabéticos (4
mulheres/8 homens) com HbA1c 7,4 ± 0,4 %. Uma refeição padrão (1725 kJ)
foi suplementada com 1 g de stevioside ou 1 g de gelatina (placebo). Amostras
sanguíneas foram retiradas 30 minutos antes e 240 minutes após a ingestão.
Resultados: Em comparação com placebo, stevioside diminuiu a área sob a curva de resposta da glicose em 18% (p = 0,013), a área sob a curva de resposta do
glucagon em 19% (p = 0,02), e a resposta do glucagon like peptídeo (GLP-1) em
31% (p = 0,044). Stevioside não alterou significativamente a área sob a curva da
insulina e do polipeptídeo insulinotropico dependente da glicose (GIP). Não foram
encontradas diferenças nos níveis de acides graxos livres ou de triglicérides.
Conclusões: Stevioside diminui a glicose sanguínea pós-prandial e os níveis de glucagon em pacientes diabéticos tipo 2. Isso indica que stevioside
apresenta benefícios para o metabolismo da glicose e pode ser útil no tratamento do diabetes de tipo 2.
P. Home1 et al., 37th Annual Meeting of
the European Association for the Study
of Diabetes (EASD), Glasgow, ReinoUnido, 9 - 13 de setembro de 2001
Efeito antihipertensivo de farglitazar, agonista do PPARγγ, em
pacientes portadores de diabetes tipo 2 e de hipertensão arterial
Objetivo: Farglitazar é um novo agonista do PPARγ, não-tiazolidinediona,
derivado de uma raiz L-tirosina, com afinidade elevada para o receptor nuclear
humano PPARγ, e pequena mas talvez atividade importante em relação com
o receptor PPARα. Diminuição da glicose e dos lípides sanguíneos tem sido
demonstrada em pacientes portadores de diabetes tipo 2 tratados por farglitazar.
Diminuição da pressão sanguínea também foi notada em sujeitos saudáveis
bem como em portadores de diabetes.
Material e métodos: Um estudo duplo-cego, randomizado, com grupo
paralelo em 304 pacientes diabéticos tipo 2 hipertensos foi desenhado para
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
307
definir a relação dose-resposta para os efeitos antihipertensivos de farglitazar.
Pacientes receberam placebo ou farglitazar 0.5, 1, 2, 5, ou 10 mg por dia.
Resultados: Após 4 semanas, farglitazar resultou em diminuições
dependentes da dose na pressão ambulatória média de 24 horas, o que foi
estatisticamente significativo em comparação com placebo nas doses de 5
mg [diastólica −4 (95%-IC −5, −2) mmHg p < 0,001, sistólica −5 (−7, −2)
mmHg p = 0.001] e 10 mg [diastólica −6 (−8, −5) mmHg p < 0.001, sistólica
−8 (−11, −6) mmHg p < 0.001]. Farglitazar 10 mg resultou em diminuição da
pressão sanguínea média em posição sentada para a diastólica [−6 (95%-IC −
9, −3) mmHg p < 0,001] e sistólica [−6 (−10, −2) mmHg p = 0,004], com
diminuições menores e não-significativas para as dosagens inferiores.
Farglitazar foi bem tolerado, sem aumento significativo da freqüência cardíaca.
Um edema dependente da dose foi observado (> 13% com 10 mg após 4
semanas). A dosagem de 10mg não foi utilizada para os estudos de fase III.
Conclusões: Concluímos que o agonista farglitazar tem propriedades antihipertensivas moderadas mas potencialmente úteis para em complemento de seus efeitos sobre a diminuição da glicose e dos lípides.
Wallace TM et al., Diabet Med
200;18(8):640-645, agosto de 2001
Uso em casa e no hospital de um novo medidor de cetonas em 30
segundos
Objetivos: Estabelecer o papel da medição do β-hidroxibutirato (β-OHB)
para separar a hiperglicemia da cetose, usando um medidor eletroquímico
dos cetonas sanguíneas. O objetivo do estudo é de avaliar a eficácia e a precisão
de um medidor e desenvolver recomendações para o uso do medidor de cetonas
em casa e no hospital.
Material e métodos: 20 pacientes com controle glicêmico inadequado
(HbA1c média 10,2%) foram selecionados de uma clínica de diabetes e 14
pacientes hospitalizados com cetoacidose diabética (DKA) foram selecionadas
de um Departamento de Emergência. O sangue obtido por teste de glicose foi
também usado para medições de β-OHB, usando o medidor de cetonas. As
concentrações de β-OHB plasmática foram também medidas na entrada
usando um método enzimático usual.
Resultados: As medições de glicose e β-OHB (n = 1099) nos pacientes da
clínica mostraram que, fora de doença atual, os níveis de β-OHB não
ultrapassam 1 mmol/l, independentemente dos resultados da glicose. Nos 14
pacientes com cetoacidose, a concentração média de β-OHB plasmática,
medida em laboratório, era de 7,4 mmol/l (intervalo 3,9-12,3 mmol/l). O tempo
médio, a partir do início do tratamento, para as concentrações de β-OHB cair
embaixo de 1 mmol/l foi de 8,46 h (intervalo 5-58,33 h).
Conclusão: O teste das cetonas sanguíneas é um complemento útil à monitorização da glicose sanguínea para separar a cetose da simples hiperglicemia. Os dados sugerem que β-OHB ≥ 1 mmol/l necessita uma observação
e níveis > 3 mmol/l necessitam uma revisão medical do tratamento. Em
mais, a taxa de diminuição do β-OHB em DKA pode ser usado como um
indicador da adequação do tratamento.
American Journal of Cardiology
2001;88:504-508, setembro de 2001
Uma nova estatina, a rosuvastatina, diminui rapidamente o
LDL-colesterol
A rosuvastatina, nova estatina, é responsável por uma diminuição significativa do LDL colesterol em pacientes hipercolesterolêmicos, segundo dois estudos.
310
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
O primeiro estudo selecionou 142 pacientes com hipercolesterolemia moderada. Os pacientes receberam placebo, rosuvastatina nas doses de 1 a 40
mg ou atorvastatina 10 ou 80 mg. No segundo estudo, 64 pacientes receberam placebo ou rosuvastatina 40 ou 80 mg. Os pacientes foram tratados uma
vez por dia durante 6 semanas em ambos os estudos.
Rosuvastatina produziu diminuições estatisticamente significativas e dependentes da dose do LDL-colesterol, quando comparado com o placebo. As diminuições atingiram 34% com 1 mg até 65% com 80 mg. Aproximadamente
90% da diminuição ocorre durante as duas primeiras semanas de tratamento.
Rosuvastatina produz também diminuições estatisticamente significativas
e dependentes da dose dos níveis de colesterol total e da apo-lipoproteína B.
Além disso, as concentrações de HDL-colesterol aumentaram e de triglicérides diminuíram. As alterações do HDL-colesterol e dos triglicérides foram
estatisticamente significativas com doses determinadas. Todos os ratios lipídicos diminuíram nas doses usadas de rosuvastatina.
Rosuvastatina é bem tolerado. Os eventos adversos foram similares no
grupo placebo e nos grupos de tratamento. Nenhum paciente apresentou elevação das taxas de alanine aminotransferase ou creatine quinase.
Um tratamento de 6 semanas com rosuvastatina é responsável de uma
diminuição rápida e significativa do LDL-colesterol. Rosuvastatina é bem
tolerado pelos pacientes com hipercolesterolemia.
Saenz de Tejada et al., 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13 de
setembro de 2001
Tadalafil, nova esperança para o tratamento da disfunção erétil
em homens diabéticos
Um estudo sugere que tadalafil é eficaz e seguro para o tratamento da disfunção erétil (DE) em homens diabéticos. Tadalafil é um novo inibidor seletivo
da fosfodiesterase, desenvolvido para o tratamento da disfunção erétil. Já foi
demonstrado que este tratamento é eficaz e seguro em homens não diabéticos.
216 homens (idade média 56 anos) com DE moderada a severa e portadores
de diabetes tipo 1 ou 2, foram selecionados. Os escores do Baseline International Index of Erectile Function (IIEF) foram obtidos e um diário tipo Sexual
Encounter Profile (SEP), foi preenchido durante um período de 4 semanas.
Os pacientes foram randomizados para receber placebo ou tadalafil 10 ou
20 mg, durante um período de 12 semanas. Para participar do estudo, os
pacientes tinham de experimentar uma DE moderada a severa, de origem
psicológica, orgânica ou mista, durante um período de 3 meses ou mais.
Comparado com placebo, tadalafil 10 mg e 20 mg produziu um aumento
significativo (p < 0,001) da capacidade dos pacientes a realizar um ato sexual. Tadalafil foi também melhor do que o placebo para melhorar a função
erétil, medida pelo escore IIEF (p < 0,001).
As doses de 10 e 20 mg são ambos superiores ao placebo par melhorar a
capacidade de penetração (p<0,001), capacidade de manter a ereção durante
o ato e melhorar os escores de satisfação.
Os resultados são independentes do tipo de diabetes, do tratamento atual,
do nível inicial da glicose sanguínea ou da presença de complicações microvasculares. Ambas as doses de tadalafil foram bem toleradas e nenhum efeito
adverso sério foi reportado. Os únicos efeitos reportados por mais de que 5%
dos participantes foram dor de cabeça e dispepsia.
Apesar do que este estudo seja pequeno, os resultados sugerem que tadalafil é eficaz e seguro para o tratamento da DE em diabéticos. Esses dados
devem ser confirmados por outros estudos.
312
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Natalia Roudovitch et al., 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Repaglinida e metformina aumenta a secreção e a sensibilidade à
insulina em pacientes diabéticos tipo 2
John Gerich et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Modo de ação da rosiglitazona no controle glicêmico
Este estudo de 3 semanas, randomizado, controlado por placebo, foi realizado em 11 pacientes portadores de diabetes tipo 2, idade 58 anos (41-66), com
IMC médio 32,2 (intervalo 23 - 45) kg/m², e duração médio de diabetes de 8,2
anos. Os pacientes eram tratados por dieta e/ou agentes antidiabéticos orais.
A semana 1 foi um período de avaliação, de exame clínico e testes de
laboratório. O tratamento começou na semana 2 com placebo (1 mg/3 vezes
por dia) mais metformina (850 mg/3 vezes por dia) e a semana 3 com repaglinida (1 mg/3 vezes por dia) mais metformina (850 mg/3 vezes por dia).
A resposta aguda da insulina à glicose e a segunda fase de secreção de
insulina em condições hiperglicêmicas foram ambas aumentadas nos clamps
hiperglicêmicos com repaglinida (resposta aguda da insulina [AIRglu] 1,23
± 0,4 versus 0,73 ± 0,4 h.µU/L, p < 0,01 e área sob a curva [AUC] (25-180
min) 95,8 ± 25,7 versus 52 ± 16,5 h.µU/L, p < 0,01).
O índice de sensibilidade à insulina aumentou após uma semana de terapia
conjugada repaglinida + metformina, quando comparada com a semana placebo + metformina (6,67 ± 1,8 versus 4,96 ± 1,3 mg/kg.min/mU, p < 0,05).
Esses resultados sugerem que repaglinida age sobre vários fatores envolvidos no metabolismo dos carboidratos, segundo os pesquisadores. A melhora significativa do índice de sensibilidade à insulina observada com repaglinida + metformina sugere que os dois agentes têm um efeito sinérgico sobre
a sensibilidade à insulina neste tipo de pacientes.
Esta pesquisa mostram que o efeito pós-prandial da rosiglitazona é devido à
supressão do release da glicose endógena (gliconeogênese). Em mais, mostra
que rosiglitazona aumenta a eficiência da captação da glicose pelos tecidos, e
aumenta a secreção e a sensibilidade à insulina no fígado e tecidos periféricos.
O mecanismo pelo qual a rosiglitazona e outras tiazolidinedionas melhora
o controle glicêmico não é até hoje totalmente conhecido. Por exemplo, não
é claro se agem pela redução da produção de glicose, especificamente, ou se
elas simplesmente aumentam a sensibilidade à insulina.
Este estudo, desenhado para investigar o modo de ação da rosiglitazona,
duplo-cego, randomizado, controlado por placebo, foi realizado com pacientes diabéticos de tipo 2, homens e mulheres (idade 40-70 anos). Os pacientes
receberam rosiglitazona 8mg/dia (4 mg duas vezes ao dia) ou placebo durante ume período de 12 semanas. As medições incluíram a produção de glicose,
incluindo avaliação da gliconeogênese vs. glicogenólise, sensibilidade à insulina e função celular β.
Resposta a rosiglitazona foi definida como diminuição da HbA1c > 0,3%
e da glicose sanguinea de jejum > 10%. Quando comparado ao o grupo placebo, o grupo rosiglitazona exibiu diminuições estatisticamente significativas em HbA1c, glicose plasmática de jejum e glicose pós-prandial em 1%,
40 mg/dl and 43 mg/dl, respectivamente (p < 0,03). A gliconeogênese pósprandial, mas não de jejum, foi também significativamente diminuída (p =
0,04) no grupo rosiglitazona.
A captação de glicose de jejum e pós-prandial foi também reduzida no
grupo rosiglitazona, em comparação com grupo placebo, no final do período
de 12 semanas. A resistência à insulina foi significativamente diminuída (p <
0,01) no grupo rosiglitazona quando comparado com o início mas não com o
grupo placebo no final do período de 12 semanas. Mas a melhora na secreção
314
Continuação
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 05 (2001)
de insulina foi estatisticamente significativa quando comparada com o início
(p = 0,03) e com o placebo (p = 0,02).
Esses resultados mostram que a rosiglitazona pode diminuir a produção de
glicose nas condições pós-absorção e pós-prandial. O efeito pós-prandial da
droga é devido ao aumento da supressão do release da glicose endógena (gliconeogênese). Rosiglitazona aumenta também a eficiência da captação da
glicose pelos tecidos e melhora a secreção da insulina, a sensibilidade da
insulina no fígado e tecidos periféricos.
Satisfação do tratamento com insulina inalada em pacientes com
diabetes tipo 1
Robert A. Gerber et al., Pfizer Inc.,
Diabetes Care 2001;24:1556-1559,
setembro de 2001
Objetivo: Em pacientes com diabetes tipo 1, o controle glicêmico pode ser
realizado com insulina inalada, sendo uma administração de insulina intrapulmonar pré-prandial inalada mais uma aplicação de insulina ultralenta ao
deitar. Nosso objetivo foi de comparar a satisfação do paciente entre a insulina inalada e a insulina subcutânea.
Material e métodos: Os pacientes portadores de diabetes tipo 1 participaram em um estudo de 12 semanas, aberto, e foram randomizados para receber insulina inalada ou insulina subcutânea. Pacientes (n = 69) completaram
um questionário de satisfação de 15 itens, no início e no final do estudo (Patient Satisfaction with Insulin Therapy Questionnaire – PSIT). Os resultados
incluíram percentagem media de alteração na satisfação global e dois subitens: conveniência/facilidade de uso e conforto social.
Resultados: A percentagem média de melhora da satisfação global com
insulina inalada (35,1%, 95% IC 18,0–52,2) foi maior do que com a insulina
subcutânea (10,6%, 4,7–16,5) (P < 0,01), bem como para o item conveniência/facilidade de uso: insulina inalada 41,3% (22,9–59,6) versus insulina subcutanêa 11,2% (4,1–18,3; P < 0,01). Melhora em conforto social foi também
maior com insulina inalada mais não estatisticamente significativa. A melhora da HbA1c depois de 12 semanas foi também associada à melhora da satisfação global (r = -0,27, P = 0,04).
Conclusões: Insulina inalada pode oferecer a primeira alternativa prática,
não-invasiva, às injeções de insulina. Para os pacientes diabéticos de tipo
1, insulina inalada mantém o controle glicêmico e propôs melhor satisfação global, conveniência e facilidade de uso do que a insulina subcutânea.
316
Diabetes Clínica 05 (2001)
Produtos e novidades
Innovo: aplicador de insulina com memória para auxiliar os
pacientes
O laboratório farmacêutico Novo Nordisk está trazendo para o Brasil uma
nova geração de aplicador de insulina. Innovo é o aplicador mais completo e
fácil de usar. Encontrado sob uma forme compacta e discreta, ele torna a
aplicação de insulina muita mais fácil, rápida, segura e conveniente.
Este novo sistema possui uma memória embutida que informa o usuário a
quantidade de insulina que foi injetada na última aplicação e quando esta foi
feita, reduzindo o risco do paciente se enganar quanto ao horário e à quantidade da próxima dose.
As doses de Innovo podem ser reguladas em incrementos precisos de 1
unidade, chegando a 70 unidades. O aplicador é projetado exclusivamente
para o uso com agulhas NovoFine de 6 a 8 mm e com cartuchos de insulina Novolin Penfill de 3 ml. O produto é ativado por bateria,
que possui ume durabilidade média de 4 anos.
A tendência mundial no tratamento do diabetes
é o uso mais rigoroso da insulina, com bárias aplicações diárias visando imitar o que acontece com
indivíduos sem diabetes. Por isso, a procura por
novos aparelhos de aplicação é cada vez maior.
Innovo é disponível para a compra nas principais farmácias e centros especializados em diabetes a partir de outubro de 2001.
Good Foot: Palmilha em poliuretano expansivo para o
tratamento do pé diabético
A maior vantagem da utilização da espuma de poliuretano expansivo é a
grande precisão em obter a moldagem do pé. O produto, inicialmente em
estado líquido, se expande e vai moldar o pé, criando uma pressão sobre as
partes moles do mesmo, isolando naturalmente os pontos que não podem
sofrer sobrecarga. A espuma de poliuretano permita ainda determinar a densidade da espuma, desde uma consistência mais regida, até uma mais macia,
dependendo das necessidades de cada caso. A palmilha em espuma de poliuretano deve ser usada em sapatos que permitam acomoda-la sem apertar ou
machucar o pé, o ideal é a utilização de um sapato especial para pé diabético.
Informação: Good Foot/Ortopedia suíça Ltda, Peter Kuhn, Tel: (11)
5575 8564.
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 05 (2001)
317
Optium de Abbott Medisense: medidor de glicose e de corpos
cetônicos
Após 5 anos de comercialização no Brasil do medidor de glicose Precision
QID, a divisão Medisense de Abbott Laboratórios está lançando o biosensor
Optium. Sua grande inovação, além do fato de as instruções em seu visor
serem em português, facilitando a interpretação da glicemia para aqueles que
não entendem inglês, é o fato de ser o único sensor a ter capacidade de medir
tantos os níveis de glicose como os de cetonas no sangue, possibilitando assim a substituição dos testes em urina, sabidamente pouco precisos, pois não
detectam o principal corpo cetônico, o β-hidroxibutirato.
Este novo equipamento vai possibilitar uma sensível diminuição de ocorrência de casos clínicos de cetoacidose, pois o paciente poderá testar seus
níveis de cetonas no sangue precocemente, detectando a elevação dos níveis
de cetona antes da instalação da cetoacidose, podendo contatar seu médico
imediatamente.
Como interpretar os resultados de testes sanguíneos de cetonas:
Níveis de β-hidroxibutirato Ação
Menos de 0,5
Nível normal. Manutenção do metabolismo da glicose. Insulina
adequada. Continuar procedimentos atuais de tratamento.
0,6 – 1,5
Elevação moderada. Metabolismo de gorduras. Provável
deficiência de insulina. Considerar aumento de insulina de ação
rápida. Seguir procedimentos para dias de enfermidade. Fazer
acompanhamento estreito.
1,6 – 3,0
Elevação significativa. Paciente em risco de cetoacidose.
Considerar aumento de insulina de ação rápida. Seguir
procedimentos de dia de enfermidade. Fazer acompanhamento
estreito para possível intervenção de urgência.
Maior do que 3,0
Consistente em acidose metabólica. Considerar fortemente
intervenção de urgência.
Lilly: Tiras reagentes Glico-Fita Plus para determinação da
glicose na urina
Em setembro o Laboratório Lilly iniciou a comercialização da
Glico-Fita Plus. Esta é uma nova versão da antiga Glico-Fita que
foi descontinuada em janeiro deste ano. A principal diferença entre
a Glico-Fita antiga e a nova Glico-Fita Plus é que na primeira o
teste era qualitativo, isto é, apenas indicava se o paciente estava
com o nível de glicose na urina acima de 180 ml/dl ou não. Com a
Glico-Fita Plus, o método é semiquantitativo, ou seja, o paciente
tem o resultado da análise de glicose na urina por faixas, permitindo melhor acompanhamento e ajuste.
As tiras reagentes Glico-Fita Plus permitem monitorar os níveis
de glicose na urina, através de leitura visual. Proporciona aos diabéticos um auxílio no controle de suas condições, fornecendo informação indireta quanto aos níveis de glicose sanguínea. A presença
de glicose na urina pode ser uma indicação de que o diabetes está
descontrolado. O teste com Glico-Fita Plus alertará, tanto o diabético como o médico ou o educador em diabetes, das mudanças que
ocorrem em seu organismo e que necessitem de ajustes na dieta e/
ou medicação.
318
Produtos e Novidades – Diabetes Clínica 05 (2001)
Johnson & Johnson: Automonitorização da glicose sanguínea
com SureStep Plus
Johnson & Johnson está lançando a linha Lifescan para o monitoramento
da glicose sanguínea, que inclui os produtos One Touch Basic Plus e SureStep Plus, ambos portáteis, de fácil manuseio, com resultados rápidos e comparáveis aos dos testes de laboratório. O One Touch Basic Plus possui 75
memórias com data e hora, limite de medição de o a 600 mg/dl e resultados
em 45 segundos. O SureStep Plus apresenta resultados em aproximadamente
30 segundos, possui 150 memórias com data e hora, media de resultados de
14 e 30 dias e utiliza fitas de absorção imediata.
BioEnterics: Tratamento cirúrgico da obesidade com a LapBand
A solução Lap-Band é uma alternativa cirúrgica para o tratamento da obesidade, recentemente aprovada pela Food and Drug Administration (FDA)
dos EUA. Lap-Band é um anel de silicone instalado em volta do estomago,
após uma pequena cirurgia por laparoscopia, menos invasiva que os métodos
clássicos. O Lap-Band pode ser ajustado (inflado ou desinflado) por meio de
uma reserva acessível através da pele. O uso de Lap-Band permite uma perda
substancial de peso no caso da obesidade severa, mas o paciente precisa continuar permanentemente a dieta e os exercícios. Um estudo em 299 pacientes
mostrou que os pacientes perderam em média 36% do peso em excesso, após
3 anos.
Microlife: Termômetros e monitores de pressão arterial digitais
A Microlife apresenta ume linha de produtos úteis para o dia-a-dia da
maioria dos pacientes. Os sistemas digitais de medição da febre são originais, fácil de usar e de alta precisão. O termômetro auricular, por exemplo,
permite a medição em 1 segundo. Os termômetros tipo caneta, a prova d’água,
dá o resultado com uma precisão de 0,1o C, bem como o termômetro em
forma de chupeta. Microlife propôs também uma linha de monitores automáticos ou semi-automáticos de pressão arterial, com o prático monitor tipo
relógio de pulso, que mede a pressão e a pulsação, infla, desinfla, desliga
automaticamente e possui uma memória.
Diabetes Clínica 05 (2001)
319
Resumos de trabalhos e congressos
MA Testa et al, Harvard University,
Boston, MA, USA, 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Terapia intensiva e satisfação do paciente portador de diabetes
de tipo 1: estudo randomizado sobre insulina inalada versus
injetada
Objetivo: Apesar da evidência de seus benefícios para a saúde, a terapia
insulínica necessita várias aplicações por dia, o que diminui a aceitação do
tratamento. Para quantificar a responsabilidade do número de aplicações em
termos de satisfação do paciente e qualidade de vida, estudamos 327 pacientes portadores de diabetes de tipo 1 randomizados para receber insulina NPH
2 vezes/dia mais insulina regular pré-refeição (n = 165) ou insulina inalada
pré-refeição (n = 162).
Material e métodos: Os pacientes eram 535 homens, com idade 12-65
anos (idade média 29,5 ± 14,6 anos), e HbA1c média 8,0 ± 1,0%. Questionários de qualidade de vida e satisfação foram completados no início e 6, 12, 20
e 24 semanas após tratamento.
Resultados: A escore de satisfação global (0 a 100) aumento significativamente mais para a insulina inalada do início até o fim do estudo (62,1 para
74,5) do que para aplicações por injeções (62,8 to 64,3), p < 0,0001. As mudanças do início até o fim do estudo para todos os itens de satisfação (0 a
100), mostraram aumentos similares da satisfação com insulina inalada comparada com aplicações tradicionais. Os resultados da insulina inalada ± DP
vs. Injeções ± DP foram: carga (9,9 ± 1,3 vs. 2,3 ± 1,0); conforto (12,6 ± 1,6
vs. 1,2 ± 1,1); eficácia (13,9 ± 1,7 vs. 2,9 ± 1,5); flexibilidade (12,2 ± 1,4 vs.
1,6 ± 1,3); satisfação geral (18,3 ± 2,2 vs. 0,3 ± 1,6); dor (14,2 ± 1,5 vs. 0,8 ±
1,2); preferência (27,4 ± 2,1 vs. 1,7 ± 1,5); efeitos adversos (3,4 ± 1,2 vs. ?2,6
± 1,2), p < 0,0001; confusão (9,7 ± 1,2 vs. 4,4 ± 1,2); interferência com a vida
(9,8 ± 1,2 vs. 5,1 ± 1,2); social (1,4 ± 0,8 vs. ?0,9 ± 0,7); e satisfação específica no que se refere à insulina (9,7 ± 1,7 vs. 0,8 ± 1,1), p < 0,01 a 0,03. O
escore global de qualidade de vida e os itens tais como controle comportamental e emocional, sintomas de sofrimento geral e hiperglicêmica, cognição, acuidade mental e consciência evoluíram melhor com a insulina inalada,
p < 0,01 a 0,05. As diferenças no podem ser completamente explicadas pela
diminuição da HbA1c [INH (0,3 ± 0,06%) vs MDI (0,1 ± 0,07%), p = 0,08].
Conclusões: A redução do número de injeções pelo uso da insulina inalada
melhora a satisfação do paciente e a qualidade de vida, reduzindo a carga
terapêutica e os obstáculos à aderência à terapia intensiva.
320
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
JG Eriksson et al., National Public
Health Institute, Helsinki, Finland and
Medical Research Council,
Southampton,UK, 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Crescimento na infância e diabetes de tipo 2 na idade adulta
Objetivo: O baixo peso de nascimento é associado a taxas aumentadas de
diabetes de tipo 2 na vida adulta. Isso é uma conseqüência das alterações
fisiológicas e metabólicas persistentes que acompanham o crescimento lento
in útero. Além disso, obesidade na infância e do adulto e importante fator de
risco para o diabetes de tipo 2. O objetivo deste estudo foi de avaliar o crescimento durante a infância em pessoas que desenvolveram um diabetes de
tipo 2.
Material e métodos: Homens (n = 4630) e mulheres (n = 4130) que nasceram no Hospital Central da Universidade de Helsinski durante o período 193444, e que consultaram em serviços pediátricos da cidade participaram no estudo. Os indivíduos foram medidos aproximadamente 18 vezes (peso e altura) entre o nascimento e a idade de 12 anos. Registros detalhados sobre a
saúde das crianças foram disponíveis para todos os 8760 participantes.
Resultados: Foram identificados 208 homens e mulheres que desenvolveram diabetes de tipo 2. O baixo peso de nascimento e baixo índice ponderal
(peso de nascimento/altura) foram associados com risco aumentado de diabetes de tipo 2. Baixo peso (p = 0,019) e IMC em 2 anos de idade (p < 0,001)
também aumentam o risco. Após a idade de 7 anos, o ganho rápido em peso e
IMC aumenta o risco de diabetes de tipo 2. A incidência cumulativa de diabetes de tipo 2 foi positiva e fortemente associada ao IMC na idade de 11 anos
para homens e mulheres.
Conclusões: Este estudo mostra que, independentemente da altura de nascimento, o baixo ganho de peso durante a infância é também associado
com risco elevado da doença. Além disso, aos 7 anos de idade, o ganho
rápido de peso e o IMC elevado são também associados a risco aumentado
de diabetes de tipo 2.
J. Wainstein et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Terapia com bomba de insulina versus injeções diárias em
pacientes diabéticos obesos de tipo 2
Objetivo: Os pacientes obesos diabéticos de tipo 2 com resistência severa
à insulina podem desenvolver uma hiperglicemia crônica apesar de respeitar
o tratamento com dieta, exercício físico e uso de agentes hipoglicemiantes
orais. A terapia com doses elevadas de insulina nesses pacientes não demonstra
controle glicêmico satisfatório e é responsável de um ganho de peso, que, em
retorno, agrava a resistência à insulina e os fatores de risco cardiovasculares.
Este estudo mostrou que a aplicação continua de insulina por meio de uma
bomba de insulina (Minimed 507R) é superior às injeções diárias múltiplas
de insulina em termos de controle da glicose, ganho de peso e dosagem diário
total de insulina.
Material e métodos: 39 pacientes obesos diabéticos de tipo 2 (IMC > 30),
não controlados (HbA1C > 8,5%), tratados com doses elevadas de insulina
(insulina > 1 unidade/kg/dia) foram randomizados para receber um tratamento com bomba de insulina de 18 semanas seguido (grupo P-M) ou (grupo MP) por um tratamento de 18 semanas com injeções múltiplas, com um período de 12 semanas sem tratamento entre os dois.
Resultados: Durante as 18 primeiras semanas: HbA1c diminuiu de 10,2 ±
1,22 % (média ± DP) no início para 8,06 ± 1,15 % na semana 18 no grupo MP (p = 0,001) e de 10,23 ± 1,43 para 7,65 ± 1,04 no grupo P-M (p = 0,001). As
necessidades de insulina diária diminuíram de 102 ± 24 U/dia no início para
85 ± 29 na semana 18 (p = 0,004) no grupo P-M, e diminuíram de 113 ± 28 no
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
321
início para 116 ± 30 na semana 18 no grupo M-P (não significativo). Os
números absolutos de hiperglicemia capilar extrema diminuíram na grupo PM mas não significativamente. Nenhum grupo apresentou um aumento significativo de peso.
Conclusões: Os pacientes obesos diabéticos tipo 2 podem melhorar significativamente o controle glicêmico sem ganho de peso por multiplicação
das injeções diárias, ou por uso de uma bomba de insulina, que permite
diminuir a dosagem diária de insulina. Resultados são esperados (como
monitorização continua da glicose subcutânea) para avaliar melhor o benefício individual da terapia por bomba de insulina versus as injeções
múltiplas diárias nesses pacientes.
J. Gerich1 et al., University of
Rochester, Rochester, NY; 2 SmithKline
Beecham, Philadelphia, PA, USA, 37th
Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13
de setembro de 2001
Mecanismos pelos quais a rosiglitazona melhora o controle
glicêmico em diabetes de tipo 2
Objetivo: Os mecanismos pelos quais as tiazolidinedionas (TZDs) melhoram o controle glicêmico não são ainda completamente conhecidos. Não é
claro se as TZDs agem principalmente por diminuição da produção de glicose, melhorando a disponibilidade da glicose, ou somente por melhora da sensibilidade à insulina.
Material e métodos: Estudamos vários aspectos da glicose de jejum e pósprandial e o metabolismo dos lípides em 30 indivíduos portadores de diabetes de tipo 2, antes e após randomização para um tratamento de 3 meses com
placebo (PBO, n = 15) ou rosiglitazona (RSG, 2 vezes/dia, n = 15).
Resultados: Em comparação com o grupo placebo, os pacientes tratados
com RSG diminuíram a HbA1c, a glicose plasmática média de jejum e pósprandial em 1,0%, 40 mg/dl e 43 mg/dl respectivamente (p < 0,03). Os ácidos
graxos livres de jejum e pós-prandiais também diminuíram em respondedores ao tratamento RSG (p = 0,011). A sensibilidade à insulina e a função da
célula b melhoraram, em respondedores somente, em 32 ± 5% (p = 0,004) e
27 ± 8% (p = 0,026), respectivamente. A produção de glicose endogênico
(técnica de duplo isótopo) diminuiu em respondedores RR (p = 0,01 e 0,023)
e nenhum desses parâmetros foram alterados no grupo placebo. A gliconeogênese pós-prandial (mas não de jejum) diminuiu no grupo tratado. A entrada de glicose de jejum ou pós-prandial e a oxidação (calorimetria) não foram
alteradas, mas a clearance da glicose de jejum e pós-prandial aumentou (p =
0,04 and 0,007). O HDL-colesterol de jejum e pós-prandial aumentou significativamente em respondedores (p = 0,039 e 0,014), mas nem os triglicérides nem o LDL-colesterol foram alterados.
Conclusões: Em pacientes respondedores portadores de diabetes de tipo 2, a
rosiglitazona melhora o controle glicêmico por aumento da sensibilidade à
insulina e melhora da função celular β. A ação da rosiglitazona resulta em
primeiro em redução da glicogenólise e gliconeogênese na produção de glicose, e, em parte menor, em disponibilidade mais eficiente da glicose.
V. Fonseca et al., Tulane University,
New Orleans, LA, EUA, 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido, 9 - 13 de
setembro de 2001
Menos hipoglicemia sintomática com insulina glargina vs.
insulina NPH em pacientes diabéticos de tipo 2
Objetivo: A insulina glargina (Lantus) é uma insulina humana análoga que
fornece absorção de insulina constante, sem pico, a partir do local de injeção,
e que tem uma duração de ação prolongada em comparação com a insulina
humana NPH.
322
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
Material e métodos: Neste estudo multicêntrico, randomizado, com grupo
paralelo, a insulina glargina foi comparada com NPH em pacientes portadores de diabetes de tipo 2 anteriormente tratados com NPH uma vez/dia. Os
pacientes receberam uma dose única por dia (ao deitar) de insulina glargina
ou NPH, e foram autorizados a usar insulina regular pré-prandial. Um total
de 100 pacientes (idade média 57,9 anos, HbA1c 8,4%, glicose plasmática de
jejum 9,3 mmol/l) foram tratados durante 28 semanas.
Resultados: Os pacientes tratados com insulina glargina e NPH atingiram
diminuições similares para HbA1c (-0,35% vs. –0,44%, respectivamente) e
para a glicose plasmática de jejum (-0,95 mmol/l vs. –1,13 mmol/l, respectivamente). A percentagem de pacientes que conseguiram o objetivo final de
glicemia de jejum < 6,66 mmol/l foi também similar em pacientes tratados
por glargina (29,5%) ou por NPH (22,7%; p = 0,613). Em mais, não foi observada diferença entre glargina e NPH na proporção de pacientes que atingiram HbA1c < 7% ou < 8%. A dosa diária media de insulina glargina no início
até o fim do estudo (27 UI, 33 UI, respectivamente) foi similar à da NPH (26
UI, 30 UI, respectivamente). Menos pacientes reportaram pelo menos 1 episódio de hipoglicemia com insulina glargina (46,2%) do que com NPH (60,4%;
p = 0,0488). Além disso, a percentagem de pacientes que reportaram uma
hipoglicemia sintomática confirmada por glicose plasmática < 2,8 mmol/l foi
inferior com insulina glargina (17,3%) do que com NPH (31,3%; p = 0,0017).
Uma percentagem similar de pacientes tratados com insulina glargina (15,4%)
reportaram sintomas de hipoglicemia noturna em comparação com NPH
(27,1%; p = 0,0805).
Conclusões: A insulina glargina ao deitar é tão eficaz como a NPH ao
deitar para melhorar o controle glicêmico, mas menos pacientes reportaram sintomas de hipoglicemias e eventos hipoglicêmicos confirmados.
M. Herz et al., Eli Lilly and Company,
Indianapolis, IN, USA, 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Controle glicêmico equivalente com Humalog Mix25 pré ou pósprandial em pacientes idosos diabéticos de tipo 2
Objetivo: As aplicações de insulina pós-prandial poderiam ser uma opção
útil em paciente idoso que esqueceram da aplicação pré-prandial ou dos quais
os hábitos alimentares são imprevisíveis. Comparamos os efeitos sobre o controle glicêmico das aplicações pré-prandial de Humalog Mix25 (Mix25; 25%
insulina lispro, 75% NPL), aos das aplicações pós-prandiais de Mix25 em pacientes idosos portadores de diabetes de tipo 2 e controle inadequado com sulfoniluréias (HbA1c > 1,2 vezes o limite superior do intervalo normal).
Material e métodos: Este estudo aberto, de 16 semanas, com grupos paralelos, observou pacientes randomizados (idade 60-80 anos) em dois grupos:
Mix25 aplicada imediatamente antes ou 15 minutos depois o início do café
da manhã e do jantar. A HbA1c média, a glicose sanguínea e o peso corporal
não eram significativamente diferentes nos dois grupos no início do estudo.
Resultados: No fim do estudo, a HbA1c era similar nos grupos pré-refeição e pós-refeição (8,54±0,22% [média ± DP] vs, 8,74 ± 0,26%, P = 0,557).
O perfil diário da glicose sanguínea mostrou esses valores (em mmol ± DP)
para as aplicações pré ou pós-refeição, respectivamente: Jejum, 8,27 ± 0,34 e
8,07 ± 0,31, P = 0,673; 2 horas após café da manhã, 9,32 ± 0,44 e 10,13 ±
0,60, P = 0,280; pré-jantar, 9,72 ± 0,52 e 9,81 ± 0,40, P = 0,897; 2 horas após
jantar, 9,79 ± 0,42 e 10,45 ± 0,47, P = 0,386; glicose sanguínea diária total,
9,27 ± 0,42 e 9,61 ± 0,39, P = 0,555. As doses de insulina nos grupos prérefeição e pós-refeição foram: 0,42 ± 0,03 U/kg e 0,51 ± 0,03 U/kg, respectivamente (P = 0,033). A taxa de hipoglicemia no final do estudo (sintomas ou
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
323
glicemia <3mmol) foi baixa (0,56 ± 0,42 episódios/30 dias vs. 0,06 ± 0,04
episódios/30 dias, P = 0,236). O peso corporal não mudou significativamente
entre o início e o fim do estudo (P = 0,727).
Conclusões: Concluímos que, em uma população idosa, a aplicação de
Mix25 pré-refeição ou pós-refeição resultou em controle glicêmico comparável (HbA1c) com frequência baixa de hipoglicemia. A aplicação pósrefeição de Mix25 é uma opção terapêutica segura que pode ser útil para
pacientes idosos portadores de diabetes de tipo 2.
M. Stewart et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Efeitos combinados da rosiglitazona e da atorvastatina sobre a
dislipidemia associada ao diabetes de tipo 2
Objetivo: O diabetes de tipo 2 é associado a um perfil complexo de dislipidemia. Este estudo avalia os efeitos do tratamento com rosiglitazona
(RSG) e atorvastatina sobre o perfil lipídico em pacientes portadores de
diabetes de tipo 2.
Material e métodos: Agentes redutores de lípides foram supressos do tratamento de pacientes 4 semanas antes este estudo aberto de tratamento de 8
semanas com RSG 4 mg duas vezes ao dia. Pacientes com LDL colesterol <
160 mg/dl e triglicérides < 500 mg/dl foram randomizados para receber placebo ou atorvastatina (ATV) 10 mg ou 20 mg uma vez por dia durante 16
semanas. O perfil lipídico completo e o gradiente de densidade por ultracentrifugação foram avaliados no início e nas semanas 8 e 24.
Resultados: Observamos um aumento de 8% do LDL-C durante as 8 primeiras semanas do estudo. Mais tarde, os níveis de LDL-C ficaram estáveis
em pacientes tratados com RSG em tratamento único. Em comparação com
RSG em tratamento único, LDL-C diminuiu em 33% e 40% em pacientes
tratados com ATV 10 e 20 mg, respectivamente. Em cada grupo, as alterações em LDL-C foram confirmadas pelas alterações na apo-lipoproteína b
após 24 semanas. Alterações na densidade de LDL foram maiores nos primeiras oito semanas do estudo, quando os pacientes receberam RSG em tratamento único. Após 16 semanas e adição de ATV, alterações na densidade de
LDL foram similares às constatadas com RSG em tratamento único. Em comparação com RSG em tratamento único, HDL-C aumentou em 6-7% em pacientes tratados com ATV. Após 16 semanas de ATV, foram observadas alterações mínimas em níveis de HDL2 em comparação com RSG em tratamento
único. A proporção de pacientes reportando efeitos adversos foi similar em
ambos os grupos.
Conclusões: RSG é responsável de uma alteração potencialmente favorável, antiaterogênica na heterogeneidade do LDL e HDL em pacientes diabéticos tipo 2. Em mais, as alterações causadas pela ATV em sub-frações
de colesterol são mantidas quando adicionada ao tratamento com RSG.
A. Nicolosi et al., Department of
Epidemiology (ITBA), National
Research Council, Milan, Italy, 37th
Annual Meeting of the European
Association for the Study of Diabetes
(EASD), Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Disfunção erétil e diabetes: estudo populacional
Objetivo: Vários estudos sobre a disfunção erétil (DE) foram realizados
em populações selecionadas, usando várias definições da DE. Conduzimos
um estudo populacional multinacional em Brasil, Itália, Japão e Malásia para
avaliar a prevalência e os parâmetros da DE em indivíduos de meios ambiente, cultura e genética diferentes.
Material e métodos: Em cada país, uma amostra randomizada de aproximadamente 600 homens de 40-70 anos foram entrevistados sobre histórico medical,
326
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
hábitos de vida, comportamento sexual usando um questionário padronizado (outubro 97 – junho 98). DE foi classificada por quantas vezes o sujeito tinha a
“capacidade de atingir ou manter uma ereção satisfatória para a realização de ato
sexual”. Homens foram classificados como normais quando a resposta era “sempre” ou “habitualmente”, e como DE quando a resposta era “às vezes” ou “nunca”. Homens que reportaram um diagnóstico de diabetes ou tratados com medicamentes antidiabéticos foram classificados como “diabéticos”. Homens que não
receberam diagnóstico e doença cardiovascular, prostática, diabética, úlcera ou
depressão, e que não eram tratados com hormônios, foram classificados com
“saudáveis”. O odds ratio (OR) ajustado à idade e intervalo de confiança (IC) de
95% foram calculados por associações entre DE e outros fatores.
Resultados: A prevalência da DE em homens diabéticos atinge 25% na
idade 40-44 anos e até 70% na idade 65-70 anos. O OR ajustado à idade para
DE em pacientes diabéticos vs. homens saudáveis era 2,6 (95% IC = 1,93,6). A prevalência da DE era 16,1% em homens saudáveis, 31,7% em 104
homens com diabetes (OR = 2,4, 95% IC = 1,6-3,7), 40% em 30 homens com
diabetes e doença cardíaca (OR = 3,5, 95% IC = 1,7-7,3), 46,5% em 71 homens com diabetes e hipertensão (OR = 4,5, 95% IC = 2,8-7,4), e 55,6% em
10 homens com diabetes e doença prostática (OR = 6,5, 95% IC = 2,5-16,7).
O OR ajustado à idade para DE com duração do diabetes (> 10 anos vs. < 10
anos) foi 2,0 (95% IC = 1,1-3,7). Os homens diabéticos reportando tabagismo e atividade física menor do que a média apresentaram um aumento 4
vezes superior da prevalência de DE (OR = 3,9, 95% IC = 1,4-10,9).
Conclusões: A prevalência da DE em homens diabéticos é significativamente maior do que em homens saudáveis da mesma idade. O aumento da
idade, duração do diabetes, presença de doenças associadas, falta de atividade física e tabagismo são significativamente associados com o aumento
da prevalência.
L. Behrend et al., Internal Medical
Department, Bispebjerg Hospital,
Copenhagen, Denmark, 37th Annual
Meeting of the European Association
for the Study of Diabetes (EASD),
Glasgow, Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Sildenafil na tratamento da disfunção erétil em população de
homens portadores de diabetes tipo 1 e 2. Demanda para
tratamento e resultados de estudo de 12 semanas com dosagem
flexível
Objetivos: A disfunção erétil (DE) aumenta em diabetes tipo 1 e 2, especialmente após os 40 anos. Sildenafil (Viagra) é um agente oral eficaz para o
tratamento da DE, independentemente da etiologia, mas o seu uso e eficácia
na DE do diabetes pode ser limitada por complicações tardias. O objetivo
deste estudo foi descrever a demanda para tratamento, elegibilidade dos pacientes e resultados de um estudo de 12 semanas com dosagem flexível autoreportado em população ambulatória.
Material e métodos: Os diários de uma população de 187 pacientes com
idade de 40 anos e mais, portadores de diabetes tipo 1 e 2 e sofrendo de
disfunção erétil foram avaliados por diabetologista. 118 pacientes foram convidados em participar do estudo e, no final, 55 pacientes foram rastreados
para receber um tratamento de 12 semanas de sildenafil, em um estudo aberto com escolha flexível da dosagem. Eficácia foi avaliada pelo International
Index of Erectile Function e um questionário de satisfação geral.
Resultados: 69 pacientes (36,9%) foram excluídos após avaliação dos diários, os parâmetros de exclusão sendo em primeiro lugar a doença cardiovascular e o tratamento com nitratos. 49 (41,5%) dos 118 pacientes convidados
pra o estudo declinaram o convite, pretextando a idade (44,9%) ou outras
doenças (28,6%). 33 pacientes, com idade 45-75 anos (média 58,1 ± 7,2),
328
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
completaram o estudo de 12 semanas. 12 pacientes (36,4%) reportaram efeitos adversos, mas só um interrompeu o tratamento. 12 pacientes (36,4%)
reportaram efeito satisfatório para cada uso do Viagra após ajuste e inicial da
dosagem, 9 pacientes (27,2%) apresentaram resultados vários e os últimos 12
pacientes (36,4%) não reportaram efeito nenhum. Os escores seguintes foram significativamente melhorados durante o tratamento com sildenafil
(p<0,0001): função erétil, satisfação sexual e satisfação global.
Conclusões: Sildenafil melhora significativamente a função sexual em homens portadores de diabetes de tipo 1 ou 2 e a disfunção erétil, quando
medida com instrumento válido, que avalia os domínios pertinentes da
função sexual masculina. Como previsto em população de homens diabéticos de mais de 40 anos, um grande número de pacientes devem ser excluídos por causa de complicações e um grupo significativo não reporta efeitos do tratamento. Por isso, sildenafil não é um tratamento universal, e o
aconselhamento do paciente e do parceiro, incluído o estudo de tratamentos alternativos, é ainda necessário.
D. Holmes et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Hiperglicemia pós-prandial em pacientes com diabetes de tipo 2:
nateglinida versus acarbose
Objetivo: A resposta da glicose prandial, depende da absorção de glicose e
supressão da produção de glicose endógena. Em pacientes com diabetes tipo
2, a absorção é normal mas a supressão da produção de glicose está diminuída, devido à alteração na fase inicial de secreção de insulina. A utilização
clínica da acarbose, que diminui a absorção de glicose, e a nateglinida, que
estimula a secreção inicial de insulina, foram comparadas em estudos de 24
semanas duplo-cego, randomizados em pacientes com diabetes tipo 2.
Pacientes e métodos: Pacientes portadores de diabetes tipo 2 (179 homens
e mulheres = 30 anos de idade que não passaram por tratamento de dieta e
exercício pelo menos 2 meses antes do estudo) foram randomizados para receber nateglinida (120 mg antes das 3 principais refeições, n = 87) ou acarbose
(50 mg 3 vezes/dia durante 4 semanas seguido por 100 mg 3x/dia, reduzida
novamente se necessário, para 50 mg 3x/dia, n = 92). Os valores da HbA1c
basal foram comparados nos dois grupos de tratamentos (7,75% e 7,87% para
nateglinida e acarbose, respectivamente). Um total de 144 pacientes completaram as 24 semanas de tratamento ( 70 com nateglinida; 74 com acarbose).
Resultados: No resultado final do estudo, a HbA1c apresentou redução
similar nos dois grupos de tratamento de nateglinida e acarbose, 0,42% e
0,39%, respectivamente (p = 0,74 de diferença). Nos pacientes que completaram o estudo um nível de HbA1c < 7% foi encontrada em cerca de 60% (42/
70) dos pacientes que recebiam nateglinida, comparado com 38% (28/74)
dos pacientes que recebiam acarbose. Em termos gerais, eventos adversos
foram reportados em cerca de 65% dos pacientes que recebiam acarbose,
comparado com 49% dos que recebiam nateglinida. A incidência de eventos
adversos gastrintestinais (principalmente flatulência e diarréia) foi maior nos
pacientes tratados com acarbose do que nos grupo que recebia nateglinida
(42 x 18 relatos, respectivamente). Os relatos de sintomas sugerindo hipoglicemia foram reportados por cerca de 5,7% dos pacientes com nateglinida (5/
87) e 2,2% com acarbose (2/92).
Conclusões: O controle da hiperglicemia pós-prandial como forma de diminuir os níveis de HbA1c abaixo de 7% é possível com tratamento adequado.
Embora, a nateglinida e acarbose demonstrassem eficácia comparáveis, a
nateglinida foi preferida pela superioridade do seu perfil de efeito adversos,
que deve ser uma reflexão de seu mecanismo de ação mais fisiológico.
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Jaakko Tuomilehto et al., Finnish
Diabetes Prevention Study Group, New
England Journal of Medicine
2001;344:1343-50
329
Prevenção do diabetes de tipo 2 após alterações no estilo de vida
em indivíduos com tolerância à glicose diminuída
Introdução: O diabetes de tipo 2 está crescendo, principalmente por cause
da prevalência do estilo de vida sedentário e da obesidade. Se o diabetes de tipo
2 puder ser prevenido por intervenções sobres os estilos de vida dos indivíduos
com risco elevado de desenvolver a doença ainda não é conhecido.
Métodos: 522 indivíduos de idade média, com sobrepeso (172 homens e
350 mulheres; 55 anos; IMC 31), com tolerância à glicose diminuída, foram
randomizados por um grupo de intervenção e um grupo controle. Cada indivíduo do grupo de intervenção recebeu informações individualizadas sobre a
perda de peso, a ingestão de gordura, de gordura saturada e de fibras, e sobre
a atividade física. Um teste de tolerância à glicose foi realizado anualmente;
o diagnóstico de diabetes foi confirmado por um segundo teste. A duração
média do acompanhamento foi 3,2 anos.
Resultados: A perda média (±DP) de peso entre o início e o fim do primeiro
ano foi 4,2 ± 5,1 kg no grupo de intervenção e 0,8 ± 3,7 kg no grupo controle;
a perda no final do segundo ano foi 3,5 ± 5,5 kg no grupo de intervenção e 0,8
± 4,4 kg no grupo controle (p < 0,001). A incidência cumulativa de diabetes
depois de 4 anos foi 11% (IC 95%, 6-15%) no grupo de intervenção e 23% (IC
95%, 17-29%) no grupo controle. Durante o estudo, o risco de diabetes foi
reduzido em 58% (p < 0,001) no grupo de intervenção. A diminuição da incidência do diabetes foi diretamente relacionada a alterações no estilo de vida.
Conclusões: O diabetes de tipo 2 pode ser prevenido por alterações no
estilo de vida de indivíduos com risco elevado de desenvolver a doença.
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330
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
C Saloranta et al., 37th Annual Meeting
of the European Association for the
Study of Diabetes (EASD), Glasgow,
Reino-Unido,
9 - 13 de setembro de 2001
Eficácia e segurança da nateglinida em pacientes com
hiperglicemia moderada
Objetivo: Pacientes diabéticos com baixa glicemia de jejum, podem apresentar excursões significativas da glicose prandial. Não são conhecidos tratamentos especificamente mais adequados, quando dieta a exercícios não funcionam, mas a nateglinida - que estimula a primeira fase de secreção de insulina através do mecanismo de ação fast-on, fast off, proporciona uma diminuição da glicemia prandial, apresentando benefício clínico. Um estudo de
24 semanas, multicêntrico, randomizado, de grupos paralelos, duplo-cego,
foi conduzido de forma a avaliar a eficácia e segurança da nateglinida em
pacientes com hiperglicemia moderada.
Pacientes e métodos: Pacientes com glicemia de jejum (n = 675) 7,0-8,3
mmol/l foram randomizados para receber nateglinida 30 mg, 60 mg, 120 mg
ou placebo, antes das três principais refeições. Os valores basais médios foram: glicemia de jejum 7,6 mmol, HbA1c 6,5% (variação 4-9,1%), índice de
massa corpórea 29 kg/m2 e duração do diabetes de 3,6 anos.
Resultados: Parâmetros médios de eficácia, assim como a glicose sanguínea e a resposta à insulina para refeição padrão (foi avaliada a AUC de 0-4
horas) nos pacientes selecionados (n=127), são mostrados a seguir:
Nateglinida/placebo
(antes das principais
30 mg
60 mg
120 mg
refeições)
∆ HbA1c (%)
-0,10 ± 0,05*† -0,15 ± 0,04*† -0,23 ± 0,05*†
∆ GJ
0,08 ± 0,12†
0,01 ± 0,11†
-0,14 ± 0,12†
∆ GPP AUC 0-4h
-1,97 ± 1,49† -3,63 ±1,43*† -3,95 ± 1,47*†
(h*mM)
∆ Insulina AUC0-4h
36,95 ± 18,87† 16,97 ± 17,76† 46,78 ± 19,72*†
(h*mU/L)
*p < 0,05 x valor basal; † p < 0,05 x placebo
placebo
0,16 ± 0,05*
0,59 ± 0,12*
3,15 ± 1,33*
-12,6 ± 16,6
Hipoglicemia confirmada (sintomas com glicemia da jejum = 3,3 mmol)
ocorreram em 2,4; 4,0; 5,3 e 1,2% dos pacientes com nateglinida 30, 60, 120
mg antes das principais refeições e placebo, respectivamente. A incidência
geral de eventos adversos foi similar entre todos os grupos de tratamento. O
peso aumentou nos grupos com nateglinida (0,5 - 0,65 kg) e placebo (0,3 kg).
Não foi verificada nenhuma outra alteração clínica significante nos parâmetros de segurança.
Conclusões: Esses dados sugerem que os pacientes com diagnósticos novos em diabetes, podem ser tratados de modo eficaz e seguro com agentes
como a nateglinida, que possui como alvo a hiperglicemia prandial.
Agnes Pascot et al, Diabetes Care
2001;24:902-908, maio de 2001
Respectivas contribuições da tolerância à glicose diminuída e da
acumulação de gordura abdominal na deterioração do perfil de
risco metabólico em mulheres
Objetivo: Determinar se o estado de tolerância diminuída à glicose (IGT)
contribui à deterioração do perfil metabólico em mulheres depois de tomada
em conta da contribuição da acumulação de tecido adiposo visceral, medido
por tomografia computadorizada.
Desenho e métodos: Estudamos 203 mulheres com tolerância normal à
glicose (NGT) e 46 mulheres com IGT, definida com glicemia entre 7,8 e
11,1 mmol/l, medida 2h horas após teste de carga em glicose via oral.
Resultados: Mulheres com IGT foram caracterizadas por acumulação de
tecido adiposo visceral maior e por concentrações maiores de glicose plas-
332
Resumos de Trabalhos e Congressos – Diabetes Clínica 05 (2001)
Continuação
mática de jejum, insulina, peptídeo-C, colesterol, triglicérides, apolipoproteína B, maior relação colesterol/HDL-colesterol, diminuição do tamanho das
partículas de LDL, HDL e HDL2-colesterol menor, pressão sanguínea maior
(p < 0,01) do que as mulheres NGT. Quando ajustamos o tecido adiposo e a
massa de gordura com o status de menopausa, as diferenças anteriormente
encontradas em concentrações de LDL-colesterol, partículas de LDL, HDL e
HDL2 colesterol, e também nas relações colesterol/HDL-colesterol e pressão sanguínea são eliminadas, mas as concentrações em triglicérides permanecem significativamente maiores em mulheres com IGT.
Conclusões: A acumulação elevada de tecido adiposo visceral é um fator
envolvido na deterioração de vários parâmetros metabólicos em mulheres
com IGT, com a notável exceção das concentrações das triglicérides, que
permanecem diferentes entre mulheres com IGT ou com NGT, após ajuste
para a gordura visceral.
M.B. Gomes, C.N. Cohen, F.M.
Albanesi, M.F.R. Gonçalves. UERJ, Rio
de Janeiro, 17th International Diabetes
Federation Congress, México City,
México, 5-10 de novembro de 2000
Alterações precoces da pressão sanguínea em pacientes
diabéticos de tipo 1 normotensivos e normoalbuminúricos
Objetivo: Investigar modelos de pressão sanguínea (PS) em pacientes diabéticos de tipo 1 normotensivos e normoalbuminúricos durante monitoramento ambulatório da pressão sanguínea de 24 horas.
Desenho e métodos: Estudamos 28 pacientes diabéticos de tipo 1 com
idade 27 ± 7,1 anos com duração de doença de 9 ± 6,6 anos e 28 indivíduos
controle não-diabéticos normotensivos com idade 25 ± 6,5 anos, ajustados
com o grupo diabético no que se refere a idade, sexo, cor da pele, peso, altura, IMC, pressão sanguínea e ausência de albuminúria. Pressão sistólica (sPS)
e diastólica (dPS) foram registradas durante 24 horas, dia e noite. As relações
noite/dia da pressão sanguínea e a percentagem de diminuição da pressão
durante a noite foram determinadas.
Resultados: Ambos sPS (111 ± 7,1 vs. 104 ± 9mmHg; p = 0,003) e dPS da
noite (66 ± 6,1 vs. 61 ± 5,3mmHg; p = 0,001) foram maiores em pacientes
diabéticos do que em não diabéticos. As relações noite/dia para sPS (0,93 ±
0,04 vs. 0,89 ± 0,05; p = 0,006) e dPS (0,86 ± 0,06 vs. 0,82 ± 0,06; p = 0,007)
foram maiores em diabéticos. A perda da redução da sPS à noite era mais
prevalente em diabéticos (78 vs. 39%; p = 0,007). Os pacientes que apresentavam uma redução de pressão noturna inferior em 10% para sPS e dPS no
grupo diabético tinham uma carga de pressão sanguínea mais elevada durante a noite (21,4 ± 16,6 vs. 3,2 ± 3,9%; p = 0,01 e 21,9 ± 10 vs. 3,7 ± 5,5%; p
< 0,001, respectivamente). Conclusões: Nossos dados mostram sPS e dPS
maiores durante a noite e perda da caída noturna da PS em pacientes diabéticos de tipo 1. Outros estudos prospectivos são necessários para definir se
uma carga elevada da pressão sanguínea em diabéticos sem diminuição da
pressão sanguínea à noite pode representar um risco de nefropatia ou doença
cardiovascular.
Salgado Fo N et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
Diabetes
Clínica
333
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
ARTIGO ORIGINAL
Perfil do paciente diabético internado no hospital universitário Presidente
Dutra, São Luís, Maranhão
Natalino Salgado Filho*, Bernardete Jorge Leal Salgado**, Luiz Gustavo Oliveira Brito*** , Gustavo
Augusto Coelho Ferro**** , Ana Leatrice Oliveira Sampaio****
*Professor
**Professora
Adjunto-Doutor de Nefrologia da Universidade Federal do Maranhão (UFMA), Diretor Geral do Hospital Universitário Presidente Dutra,
Adjunta de Fisiologia da UFMA, Mestre em Endocrinologia, ***Acadêmico de Medicina da UFMA, Monitor de Fisiologia do Departamento de
Ciências Fisiológicas da UFMA, Bolsista do PIBIC/CNPq, ****Acadêmicos de Medicina da UFMA, Bolsistas do PIBIC/CNPq
Resumo
Os autores pretenderam delinear retrospectivamente os aspectos epidemiológicos e laboratoriais de 1145 pacientes diabéticos internados no
Serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário Presidente Dutra (HUPD), onde foram revisados 842 prontuários. O tempo médio de
hospitalização foi de 21,04 dias. 52,7% dos pacientes eram do sexo feminino e a idade média foi de 58,6 anos. 63,2% dos indivíduos procediam de São Luís, e 93,5% eram portadores de DM tipo 2. O tempo médio do diagnóstico foi de 8,3 anos. As complicações do DM foram as
principais causas primárias de internação, com 76% destas. A pressão arterial média foi 139,8/8,1 mmHg, com 41,8% de hipertensos. A
glicemia média foi 186,6 mg/dl, com 40,5% dos pacientes apresentando níveis de 200 mg/dl ou mais. A creatinina sérica foi maior que 1,4 mg/
dl em 18% dos prontuários. Procedimentos cirúrgicos foram realizados em 31,7% dos pacientes. Concluiu-se que a meta ideal seria a educação
em saúde no sentido de minorar a incidência de complicações futuras.
Palavras-chave: diabetes mellitus, epidemiologia, internações, hospitais universitários
Abstract
The authors aimed to study retrospectively epidemiological and laboratorial features of 1145 diabetic patients in the Internal Medicine Service
of Presidente Dutra Universitary Hospital, where it was revised 842 medical records. The mean time of hospitalization was 21,04 days. 52,7%
of the patients were female and the mean age was 58,6 years. 63,2% were from São Luís and 93,5% were DM type 2. Mean time of diagnosis
was 8,3 years. DM complications were main reasons of internation, with 76% of all. Mean arterial pressure was 139,8/8,1 mmHg, with 41,8%
of hipertensive patients. Mean glycemia was 186,6 mg/dl, with 40,5% of the patients presenting levels above 200mg/dl. Serum creatinine was
higher than 1,4 mg/dl in 18% of the medical records. Surgical procedures were realized in 31,7% of the patients. We concluded that the best
goal would be to invest in primary education pointing out to decrease future complications.
Key-words: diabetes mellitus, epidemiology, hospitalizations, universitary hospitals.
Endereço para correspondência: Luiz Gustavo Oliveira Brito, Rua Frei Querubim, 59, Apicum, São Luís
– 65025-420 MA, E-mail: [email protected], Tel: (98) 221-2392/9603-3698
334
Salgado Fo N et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
Introdução
O Diabetes Mellitus (DM) é um importante problema de saúde pública, que afeta países em todos os
níveis de desenvolvimento, acometendo pessoas de todas as classes sócio-econômicas. Nas últimas décadas,
sua incidência vem crescendo em decorrência de diversos fatores, tais como: maior taxa de urbanização e industrialização, gradual envelhecimento populacional,
hábitos alimentares inadequados, sedentarismo, estresse e obesidade [1].
Assim, define-se como uma síndrome de etiologia
múltipla, decorrente da falta e/ou incapacidade da insulina de exercer adequadamente seus efeitos, caracterizando-se por hiperglicemia crônica com distúrbios do
metabolismo dos carboidratos, lipídios e proteínas. As
conseqüências do DM a longo prazo incluem danos, disfunção e falência de vários órgãos, especialmente rins,
olhos, nervos, coração e vasos sanguíneos. Antes do
surgimento de hiperglicemia, mantida e acompanhada
do quadro clínico clássico, a síndrome passa por um estágio de distúrbio de metabolismo da glicose (intolerância à glicose) [2].
Existem, a partir da classificação atual, quatro tipos
de diabetes: tipo 1, tipo 2, outros tipos específicos e diabetes gestacional. O DM tipo 1 resulta primariamente
da destruição das células b pancreáticas e tem tendência
à cetoacidose, tendo-se encontrado auto-imunidade. O
tipo 2 resulta de vários níveis de resistência insulínica,
sendo a maioria dos pacientes obesos e em situações
especiais, como o coma hiperosmolar. A categoria outros tipos incluem os diabetes decorrentes de defeitos
associados com outras doenças ou por indução de fármacos diabetogênicos. Já o DM gestacional é o DM ou
intolerância da glicose pela primeira vez durante a gestação [1].
O custo econômico e social do diabetes mellitus é
enorme. Nos EUA, as despesas federais per capita com
saúde são duas a três vezes maiores na população diabética do que na não-diabética, representando um gasto de
15% do total para a saúde [3-7]. Geralmente os pacientes diabéticos usam os serviços de saúde em maior intensidade que a população em geral. Tal uso está relacionado tanto ao tratamento das desordens metabólicas
quanto às várias formas de complicações micro e macrovasculares da doença, que resultam em internações
freqüentes de custos bastante elevados [4,6,8]. Este caráter crônico exige longos períodos de atenção e supervisão médica.
Um estudo multicêntrico sobre a prevalência do diabetes no Brasil (EMPDB), realizado por Malerbi & Franco [9] em nove capitais no período de 1986 a 1988 na
população de 30 a 69 anos de idade, evidenciou a mesma em 7,6% para o conjunto da amostra. Acredita-se
que, com o aumento da expectativa de vida da popula-
ção, haja um crescimento desse quadro; em Ribeirão
Preto [10] foi verificada uma prevalência de 12,1% na
população urbana de 30 a 69 anos.
Cunha et al. [11] realizaram um estudo no Rio de Janeiro revisando 233 prontuários de pacientes diabéticos
internados num período de três meses em 1990, e verificaram que as altas dos pacientes internados no mesmo
período obtiveram 7,9% do total. Tal percentual foi bem
superior àquele obtido no Ministério da Saúde (DATASUS) correspondente ao mesmo período, que foi de
1,3%, mostrando uma subestimação da real prevalência
das internações entre os diabéticos.
No Maranhão não há estudo sobre hospitalização de
pacientes diabéticos, o que provavelmente ajudará a fundamentar uma política de saúde pública voltada para a
prevenção de complicações crônicas do DM.
Material e métodos
O estudo é transversal, baseado em revisão de prontuários de todos os pacientes diabéticos hospitalizados
no Serviço de Clínica Médica do Hospital Universitário
Presidente Dutra no período de 1o de janeiro de 1991 a
31 de dezembro de 1998.
Foi realizada uma listagem em ordem cronológica a
partir dos livros de registro de alta de todos os pacientes
internados com diagnóstico de diabetes mellitus no período supracitado. Tomou-se como base o código da CID9 (Classificação Internacional de Doenças, nona edição),
para os registros de 1991 a 1997 e a CID-10 para o ano
de 1998, e após a procura dos prontuários, eram então
submetidos a um protocolo específico, cujas variáveis
investigadas foram: idade, cor, sexo, estado civil, procedência, tipo de diabetes, tempo de diagnóstico da doença, história familiar de diabetes, presença de hipertensão arterial, glicemia, glicosúria, proteinúria, cetonúria, creatinina sérica, causas precipitantes de internações e óbitos, tratamento usado antes e durante a hospitalização, tempo de internação e necessidade ou não de
procedimentos cirúrgicos. Os dados foram então transferidos para o programa EPI INFO 6.02 com o objetivo
de eliminar a multiplicidade de internações através do
programa Validate, mantendo, nesses casos, a primeira.
Das 16623 internações ocorridas, 1515 (9,3%) foram
relacionadas ao diabetes mellitus. Após a eliminação das
internações múltiplas, restaram 1145 pacientes, cujos
prontuários foram encontrados em 842 deles.
Para comparações entre médias foram usados testes
de significância, sendo o alfa fixado a 0,05.
Resultados
A partir do livro de registro de alta, a média de internações por pacientes foi de 1,32. O tempo médio de internação foi 21,04 ±19,7 (1-175) dias.
Salgado Fo N et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
Em relação à distribuição por sexo, 444 (52,7%) pacientes eram do sexo feminino e 398 (47,3%) do sexo
masculino. A média de idade foi de 58,6 ± 15,4 (9-94)
anos. 751 pacientes (90,2%) estavam acima de 40 anos
(Gráfico 1). Em 791 prontuários havia informações sobre a cor. 34,4% (n = 290) eram brancos; 59,5% nãobrancos.
Analisando–se o estado civil dos pacientes, constatou-se que 57,1% (n = 481) eram casados (Gráfico 2).
Quanto à procedência, verificou-se que a maioria dos
pacientes (63,2%) dos pacientes eram procedentes de
São Luís (Gráfico 3). O tempo médio de diagnóstico da
doença (n = 801) foi de 8,3 ± 7,3 (0-45) anos, o que
concorda com a maioria dos pacientes estudados (GráGráfico 1 – Distribuição dos pacientes segundo a faixa etária,
São Luís-MA, 1991-1998.
Gráfico 2 – Distribuição dos pacientes conforme o estado civil,
São Luís-MA, 1991-1998.
Gráfico 3 – Distribuição dos pacientes conforme a procedência,
São Luís-MA, 1991-1998.
335
fico 4). Com relação ao tipo de DM, encontramos 54
(6,4%) pacientes portadores de DM tipo 1, sendo a maioria (93,5%) composta por DM tipo 2. Em um paciente
o diabetes foi secundário a cirurgia de pancreatectomia
total (Gráfico 5).
Quanto à causa primária da internação, obteve-se os
resultados expressos na Tabela 1, na qual verificou-se
um número maior de internações por complicações da
DM (76%). Considerou-se “acidente vascular cerebral”
e “coronaropatia” como complicações crônicas do DM.
Com relação à história familiar de diabetes, constatou-se que 43% (n = 367) apresentavam, enquanto 16,2%
não havia informação a respeito (Gráfico 6).
As pressões arteriais sistólica e diastólica média foram, respectivamente, 139,8 ± 29,4 (60-320) mmHg e
81,1 ± 14,7 (30-160) mmHg. 41,8% (n = 352) dos pacientes eram hipertensos, com uma PA sistólica média de
159,1 ± 28,6 mmHg e diastólica de 89,9 ± 15,3 mmHg.
Já no grupo de não-hipertensos, a média da PA sistólica
foi 122,7 ± 18,4 mmHg e a diastólica 74,8 ± 10,3 mmHg.
Entre tais grupos foi verificada significância estatística
com relação à pressão sistólica e diastólica (p = 0,01)
A análise da forma de tratamento antes da internação
revelou que 46,8% (n = 394) dos pacientes utilizavam
hipoglicemiantes orais e 17% (n = 143) insulina. 13,8%
(n=116) não faziam qualquer tratamento.Quanto ao tratamento durante a internação, verificou-se que a grande
maioria (79,8%) foi tratada com insulina. (Gráfico 7).
Tabela 1 – Causas primárias de internação, São Luís-MA, 19911998.
Causas
Número de casos Porcentagem (%)
1. Complicações da DM
640
76
1.1 Agudas: DM descompensado
294
34,9
Cetoacidose diabética
10
1,2
Coma hiperosmolar
2
0,2
1.2 Crônicas : Pé diabético
272
32,3
Nefropatia diabética
23
2,7
Acidente vascular cerebral
20
2,5
Neuropatia diabética
13
1,7
Coronaropatia
6
0,7
2.Outras Causas
202
24
Infecções
98
11,6
Cardiopatias
20
2,4
Hipertensão Arterial
20
2,4
Distúrbios gastroenterológicos
18
2,1
Neoplasias
13
1,5
Outros distúrbios endócrinos
5
0,6
Dist. urológicos
5
0,6
Dist. reumáticos
5
0,6
Dist. neurológicos
3
0,4
Dist. pulmonares
3
0,4
Queimaduras
2
0,2
Dist. psiquiátricos
1
0,1
Trombose venosa profunda
1
0,1
Outros
8
1
Total
842
100
Fonte: Serviço de Arquivos Médicos do Hospital Universitário
Presidente Dutra
336
Salgado Fo N et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
Gráfico 4 – Distribuição dos pacientes conforme o tempo de diagnóstico da
doença (anos), São Luís-MA, 1991-1998.
Gráfico 5 – Distribuição dos pacientes segundo o tipo de diabetes,
São Luís-MA, 1991-1998.
A glicemia em jejum foi encontrada em 820
prontuários, com uma média de 186,6 ± 78,9
(28-540) mg/dl. Em 40,5% (n = 341) destes,
esta foi de 200 mg/dl ou mais. Somente em 25,1
% (n = 211) dos indivíduos a glicemia situavase menor ou igual a 126 mg/dl.
O exame de rotina de urina (EAS) foi encontrado em 554 prontuários, sendo positivo
para glicose, proteínas e corpos cetônicos em
43,5% (n = 241), 18,2% (n = 101) e 4,5% (n =
25) dos prontuários, respectivamente.
A medida da creatinina sérica esteve presente
em 691 prontuários, com uma média de 1,1 ±
0,9 (0,2-11,2) mg/dl. Em 18% (n = 124) desses
pacientes, a creatinina apresentou valores acima de 1,4 mg/dl .
Procedimentos cirúrgicos foram realizados
em 31,7% (n = 267) dos pacientes. Destes, cerca de 31,1% (n = 83) foram amputações em
membros inferiores.
Discussão e conclusão
O trabalho de pesquisa aqui apresentado surgiu da necessidade de se conhecer melhor o
paciente diabético internado no HUPD. A poGráfico 6 – Distribuição dos pacientes de acordo com a história
pulação estudada foi retirada apenas de um únifamiliar de diabetes, São Luís-MA, 1991-1998.
co serviço, a Clínica Médica. No entanto, os dados apresentados mostram por si próprios a importância de estudar os diabéticos em nosso meio, o que é reforçado pela
ausência de estudos anteriores semelhantes.
O estudo multicêntrico sobre prevalência do DM, na
população de 30 a 69 anos, revelou uma taxa nacional
de 7,6% [7]. As altas dos pacientes diabéticos hospitalizados na Clínica Médica do HUPD corresponderam a
9,3% do total das altas de pacientes internados no mesmo período, estando acima da taxa de 7,9% encontrada
por Cunha et al. [11] e abaixo da encontrada por Leichter et al. [12].
Houve um pequeno predomínio do
Gráfico 7 – Distribuição dos pacientes conforme a forma de tratamento antes e durante a
internação, São Luís-MA, 1991-1998.
sexo feminino (52,7%), concordando
com diversos trabalhos na literatura
[8,9,13,14,15]. Igual ao que se tem reportado em outros estudos [5,7-9,1316,18], o tipo de diabetes que predominou no nosso estudo foi a DM tipo 2,
com uma freqüência de 93,5%.
A média de idade de pacientes diabéticos internados segundo Cunha et al.
[11] e Scott et al. [19] foi de 58,6 e 59
anos, respectivamente, muito semelhante à média encontrada em nosso estu-
Salgado Fo N et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 333~338
do, que foi de 58,6 ± 15,4 anos. 89,2% dos pacientes
diabéticos internados possuíam idade acima de 40 anos,
confirmando os dados encontrados por Dockhorn [20],
que foi de 85,2%.
A história familiar de DM em nosso estudo teve participação de 52%. Esses dados são muito semelhantes
aos encontrados por Moura [21], que, estudando grupos
de casos-controle, concluiu que 50% dos pacientes diabéticos possuíam antecedentes familiares da doença,
contra 20% do grupo de não-diabéticos (controles).
Com referência à presença de hipertensão arterial,
41,8% dos diabéticos eram hipertensos, com uma pressão sistólica média de 137,9 ± 29,4 mmHg; a média da
pressão diastólica foi de 81,1 ± 14,7 mmHg. O estudo
de Moura [21] demonstrou uma taxa menor (36%), com
pressões sistólica e diastólica médias de 135,6 e 85
mmHg, respectivamente. Verificamos uma significância estatística entre os grupos de hipertensos e não-hipertensos quanto às pressões sistólica e diastólica, maiores no primeiro grupo, concordando com outros trabalhos [11].
Já Valdivia et al. [22] encontraram uma média de 52%
de diabéticos hipertensos. Infelizmente, não foi possível no nosso estudo determinar quantos pacientes faziam controle com antihipertensivos, pois este dado estava ausente na maioria dos prontuários. Destacamos que
foram considerados hipertensos apenas os pacientes cujos prontuários faziam referência à hipertensão, não levando em consideração a medida da pressão arterial.
O tempo médio de internação em nossa pesquisa foi
calculado em 21 dias por paciente, coincidindo com os
trabalhos de Cunha et al. [11], que foi de 21,2 dias. Inúmeros estudos têm demonstrado que pacientes diabéticos internam mais vezes e por um tempo mais prolongado que os não-diabéticos [4-6,8,9,12-16,18,23-26,2830,33-35].
No que tange às causas primárias de internação, verificamos que 76% das internações tiveram como causa
as complicações agudas e crônicas do diabetes mellitus.
A complicação aguda mais freqüente foi a descompensação hiperglicêmica, com 34,9% das internações. Entre as complicações crônicas, a mais freqüente foi o pé
diabético, com 32,3% das internações. As complicações
crônicas constituíram o grupo mais importante de causas de internação em relação às outras, seja pelo número
de pacientes – 334 (39,7%), seja pela importância (maior taxa de mortalidade e grande custo social). Nos trabalhos de Cunha et al.[11] e Dockhorn et al. [20], as
complicações da DM como fatores precipitantes de internação apresentaram taxas consideravelmente menores às do nosso estudo, com valores de 46% e 37%, respectivamente.
337
Nossos achados em relação à freqüência de neuropatia, nefropatia e retinopatia, na internação, não devem
refletir a realidade absoluta, uma vez que os pacientes
não foram submetidos, sistematicamente, a exames para
diagnóstico de complicações crônicas que, poderiam
estar associados à doença que motivou a internação.
O uso de insulina foi maior durante a internação
(79,8%) do que antes da internação (19,7%). Esse resultado foi muito superior a alguns trabalhos [17], que
foram de 58% e 22% durante e antes da internação, respectivamente. Ressaltamos que o aumento do uso de
insulina durante a internação não nos parece refletir uma
mudança no conceito da terapêutica do diabetes tipo 2,
mas ser conseqüente a um clássico hábito médico no
manuseio do paciente diabético hospitalizado, independente da causa que motivou a internação.
Merece uma reflexão especial o número de amputações encontrado em nosso trabalho, que se mostrou elevado, com grandes custos sociais, levando a uma importante redução da qualidade de vida dos doentes e grande risco para infecções seguidas de óbito. 267 pacientes
foram submetidos a procedimentos cirúrgicos e, destes,
83 (31,1%) foram amputações, totalizando 9,8% do total dos pacientes diabéticos.
Pelo grande potencial de morbi-mortalidade do DM
e suas complicações, pela enorme dificuldade que a população de baixa renda em nosso país tem de alcançar
serviços especializados e pelos altos custos das internações, o diabético, quando hospitalizado, mereceria por
parte de toda equipe de saúde maior desempenho no sentido de um programa intensivo visando mudança de
comportamento do paciente em relação ao rigor do seu
tratamento. Em última análise, o incentivo a programas
de educação seria a meta ideal, objetivando a prevenção
das complicações e, conseqüentemente, visando minorar o número, o tempo e os custos das admissões hospitalares e melhorar, sobremaneira, a qualidade de vida
destes pacientes.
Agradecimentos: Os autores agradecem ao Conselho Nacional de Pesquisa e Desenvolvimento (CNPq)
pelo auxílio financeiro à pesquisa.
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Diabetes
Clínica
339
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
REVISÃO
Protegendo o endotélio vascular de pacientes diabéticos
com a aspirina - Parte II
Bases fisiopatológicas para o uso associado de vastatinas independentemente dos níveis de colesterol
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz*
Profa. Dra. Anna Carla Goldberg**
Dra. Christiani Adão Poço***
*Hospital Heliópolis, Hospital Albert Einstein, Unidade de Ilhotas Pancreáticas da IQUSP
**Responsável pelo setor de Biologia Molecular do Lab. Imunologia, InCor-HCFMUSP, Livre Docente pelo ICB-USP
***Endocrinologista Assistente da Clínica Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz, São Paulo
(A primeira parte deste artigo, bem como a bibliografia, foram publicados,
no número anterior de Diabetes Clínica, volume 5, julho/agosto de 2001, número 4, pg 263-277)
A importância do controle da glicemia
Os dados do UKPDS e do DCCT confirmam que a
hiperglicemia tem ação lesiva na parede vascular, independentemente da causa subjacente e da faixa etária em
que ocorre. A análise epidemiológica da população estudada no UKPDS mostrou uma associação contínua
entre o risco de desenvolver complicações vasculares e
a glicemia. Para cada 1% de redução dos níveis de hemoglobina glicosilada, houve uma redução de 25% nas
mortes relacionadas ao diabetes e de 14% de redução na
incidência de infarto do miocárdio fatal e não-fatal. Estes dados já são suficientes para recomendar que um
controle mais rigoroso da glicemia seja imperativo, mesmo que à custa de medidas farmacológicas mais agressivas [16-22,110,111] (Fig. 13).
A hiperglicemia induz um aumento importante na
produção das ROS. De especial importância é o controle de picos hiperglicêmicos, capazes de ativar a PKC.
Esta depende mais da intensidade do pico do que de sua
duração e é mais provável que esses picos ocorram no
período pós-prandial [21,22,24,25,62,63,64].
Esse período torna o endotélio especialmente vulnerável, porque nele os triglicérides também estão eleEndereço para correspondência: Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz,
Rua Goiás, 91, 01244-030 São Paulo – SP, tel: (11) 3663-0350
vados. Os triglicérides transferidos para a LDL são mais
suscetíveis à ação de hidrólise pela lipase, gerando LDL
menores, mais densas e mais propensas à oxidação e,
portanto, mais aterogênicas112. Nesse período, a hipertrigliceridemia pós-prandial ativa o Fator VII, um
outro fator independente de risco cardiovascular. Esta
e outras interações de lipoproteínas e fatores de coaguFigura 13 - Importância do controle glicêmico na redução do risco
cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 (UKPDS 35)
340
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
Figura 14 - Correlação entre níveis de glicemia pós-prandial e
lação tornam o período pós-prandial mais favorável à
formação de trombos [13,113,114,115,116]. É exatamente nesse período que os picos pós-prandiais da glicemia tornam o endotélio ainda mais suscetível à lesão. Infelizmente, nem sempre a glicemia de jejum e a
hemoglobina glicosilada espelham esses picos com fidelidade [117,118,119] (Fig. 14).
O uso de insulina de ação rápida ou de secretagogos
de ação curta pode controlar os picos pós-prandiais de
glicemia, mas acentua o hiperinsulinismo já existente se
o paciente diabético tem predominantemente resistência à insulina [111].
Ao lado dos efeitos benéficos sobre a parede arterial,
a insulina tem, também, uma série de efeitos potencialmente deletérios, entre eles o de atuar como um fator de
crescimento de células musculares lisas, diretamente ou
potencializando outros fatores de crescimento como o
fator de crescimento derivado de plaquetas [26].
As estratégias terapêuticas que corrigem a hiperglicemia pós-prandial sem aumentar o hiperinsulinismo são
o uso da acarbose120 e dos TZDs. Recentemente se demonstrou que a acarbose é capaz de corrigir a disfunção
endotelial121 e que os TDZs antagonizam os efeitos
proliferativos da insulina sobre as células musculares
lisas dos vasos, inibindo o Fator de Transcrição ETS-1
[122,123] (Fig. 15).
Um outro achado recente é que os TZDs inibem a
produção de resistina no adipócito. Esse peptídeo é dotado de ação hormonal capaz de antagonizar os efeitos
da insulina. Não se sabe ainda se esse peptídeo é o mediador da resistência à insulina na parede arterial.
Assim, ambas as medicações têm um papel a desempenhar nesta condição, conjunta ou isoladamente
[9,10,111].
A importância do controle da hipertensão
A hipertensão é duas vezes mais comum em diabéticos tipo 1 e tipo 2 do que na população geral. No diabetes
tipo 1, a presença de nefropatia diabética pode responder
por esse aumento da incidência, enquanto no diabetes tipo
2, esta está ligada à síndrome de resistência à insulina.
Cerca de 36% dos pacientes diabéticos são hipertensos
de acordo com os critérios diagnósticos atuais. Na população estudada pelo UKPDS, 32%
dos homens e 45% das mulheres
Figura 15 - A acarbose corrige a hiperglicemia pós-prandial sem provocar hiperinsulinismo
eram hipertensos [16,17,18,19,
(conforme ref. 120)
124,125] (Figs. 16 e 17).
Até recentemente, o benefício
resultante do tratamento da hipertensão em pacientes com diabetes
foi deduzido por extrapolação dos
dados provenientes de grandes estudos clínicos, realizados em pacientes não-diabéticos. Porém, já estão disponíveis resultados de estudos que incluíram um número significativo de pacientes diabéticos
portadores de hipertensão. Os resultados demonstram, de um modo
incontestável, a importância do
controle da pressão arterial nos diabéticos (veja Tabela 8).
No UKPDS foram incluídos
1.148 pacientes que eram diabéticos hipertensos e que foram seguidos por um tempo médio de 9 anos.
341
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
Figura 16 - Efeito do controle mais estrito da pressão arterial no
risco de eventos cardiovasculares em diabéticos tipo 2 (UKPDS 35)
Figura 17 - Importância do controle da pressão arterial na redução do
risco cardiovascular em pacientes com diabetes tipo 2 (UKPDS 36)
Estes pacientes foram randomizados para tratamento com
beta-bloqueadores ou inibidores da enzima conversora
de angiotensina (ECA). Ambas medicações foram igualmente efetivas em reduzir a mortalidade em 32%, quando a pressão arterial foi reduzida para 140/85 [126].
No EUCLID, estudo que incluiu 530 pacientes, todos
diabéticos tipo 1, os inibidores da ECA foram capazes de
prevenir a progressão da retinopatia e da nefropatia. Isto
fez com que essa classe de fármacos fosse considerada de
primeira escolha para o tratamento da hipertensão em
pacientes diabéticos tipo 1 com microalbuminúria126.
Mas, os resultados mais expressivos em termos de redução de eventos cardiovasculares em pacientes diabéticos tipo 2, foi obtida nos estudos clínicos em que foram
utilizados bloqueadores dos canais de cálcio. O SYSTEur revelou uma impressionante queda de 41 a 70% em
todos os eventos cardiovasculares [127], enquanto que
no estudo HOT, a queda de mortalidade e a incidência de
eventos cardiovasculares atingiram 50% [97]. Este último foi também o primeiro estudo que demonstrou que o
controle da hipertensão e o uso da aspirina têm efeito aditivo em reduzir o risco cardiovascular. Não se sabe ao
certo se esses excelentes resultados são devidos ao efeito
dilatador coronariano, ao efeito redutor da adesividade
das plaquetas, ou à proteção que os bloqueadores dos canais de cálcio exercem sobre as células isquêmicas sujeitas a um aumento do influxo de cálcio [128,129].
Em 2001, a ADA modificou as metas de controle da
pressão arterial em pacientes diabéticos, recomendando
que, em pacientes adultos, os níveis pressóricos ideais a
serem atingidos sejam iguais ou menores que 130/80
[134,135].
A importância do controle dos lípides
Dados do UKPDS revelam que tanto a LDL alta quanto a HDL baixa são preditoras do desenvolvimento de
doença coronariana em diabéticos (Tabela 9).
Embora não tenham sido conduzidos estudos clínicos específicos em pacientes diabéticos, os numerosos
Tabela 8. Estudos controlados e randomizados avaliando o tratamento da hipertensão em pacientes diabéticos
n
Anos de seguimento
Tratamento
Queda da pressão (mmHg)
SHEP
UKPDS
583
1148
5
9
tiazida e beta- bloqueador
captopril ou atenolol
9,8/2,2
10/5
HOT
1501
4
antagonista de cálcio
29,2/24,3
492
552
2
6
antagonista de cálcio
captopril x beta-bloqueador
ou tiazida
inibidor ECA
em pacientes com risco alto
inibidor ECA
inibidor ECA e controle de
glicemia e lipidemia
10,11/4,5
ambos
16/10
2,4/1
SYST-Eur
CAPPP
MICRO-HOPE 3577
4,5
EUCLID*
STENO II
2
3,8
530
160
Tabela adaptada da ref. 124, * apenas diabéticos tipo 1
3/2
Benefício observado
todos eventos cardiovasculares (46-66%)
AVC (44%), morte (32%),
eventos microvasculares (37%)
eventos cardiovasculares e
mortalidade total (50%)
eventos cardiovasculares (41-70%)
redução de IAM (34%)
no grupo captopril
mortalidade (24%), IAM (22%),
AVC (33%), evento microvascular (16%)
progressão retinopatia
progressão a macroalbuminúria (27%)
e retinopatia (45%)
342
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
Tabela 9. Avaliação dos fatores de risco que aumentam o intervalo
de tempo até o primeiro evento de IAM, ajustados por sexo e
idade, em 2.693 pacientes com diabetes tipo 2 (UKPDS 23)16
variável
LDL-colesterol
pressão arterial diastólica
tabagismo
HDL-colesterol
HbA1c
p
0,0022
0,0074
0,025
0,026
0,053
estudos que correlacionam o risco cardiovascular com
os lípides séricos, contém um número suficiente de pacientes diabéticos para que se possa avaliar a importância do tratamento das dislipidemias nesses doentes16.
Um desses trabalhos constitui a revisão técnica do manuseio da dislipidemia em adultos com diabetes. Baseada nesses estudos, a ADA recomenda que o LDL-colesterol seja mantido em níveis menores que 100 mg em
todos os pacientes diabéticos, iniciando-se imediatamente a terapia farmacológica com vastatinas, se a LDL for
/ 100 mg% em pacientes portadores de doença vascular
ou se a LDL for / 130 mg% em pacientes sem estas complicações. É recomendado que os triglicérides sejam
mantidos em níveis menores que 200 mg e o HDL acima de 45 mg [136,137].
A principal razão para esta recomendação é que a
LDL, principal carreadora de colesterol no sangue, se
torna aterogênica como resultado da oxidação. Qualquer
um dos principais componentes celulares da parede arterial pode produzir radicais livres, capazes de tornarem
a LDL aterogênica. A LDL oxidada induz as células vasFigura 18 - Lesão endotelial pela LDL oxidada
Tabela 10. Efeito da hipercolesterolemia na ação da aspirina: ação
inibidora de 325 mg de aspirina sobre o teste de agregação
plaquetária induzido por 1 mg/ ml de colágeno. Respondedores =
inibição > 50% comparado com os controles (sem uso de aspirina)
(conforme ref. 146)
R
NR
p
Colesterol total
LDL
mg/dl
mg/dl
191,6±49,3 118,3±46,9
246,2±66,2 159,9±74,6
0,002
0,017
Triglicérides Razão CT/
mg/dl
HDL
187,7±163,5 5,2±2,1
229,6±265,4 5,37±1,5
n.s.
n.s.
n=32
n=13
culares a produzir proteínas de adesão, que permitem o
recrutamento e o acúmulo de monócitos circulantes.
Estes, uma vez no interior da parede vascular, se diferenciam em macrófagos. Os macrófagos capturam as
LDL oxidadas através de receptores tipo “scavenger”
dando origem às células espumosas. Além disso, as LDL
oxidadas tem efeito citotóxico nas células vasculares. A
magnitude deste induz desde uma disfunção endotelial
pela deficiência na produção de óxido nítrico, até a necrose das células endoteliais. Por esses motivos, a diminuição da LDL oxidada é um alvo importante de qualquer estratégia que busque a diminuição do risco vascular aterosclerótico [138-144] (Fig. 18).
A eficácia da ação da aspirina depende dos níveis
de colesterol
Os níveis de colesterol também diminuem a eficácia
da ação antiplaquetária da aspirina. A ação inibidora da
aspirina sobre a geração de trombina é bloqueada na
presença de hipercolesterolemia. Não se sabe exatamente
por que mecanismo, mas aventa-se a hipótese de que a
hiperlipidemia cause alterações
nas membranas plaquetárias, tornando-as menos suscetíveis à acetilação pela aspirina [145, 146]
(Tabela 10).
O efeito protetor da HDL se
deve à atividade da
paraoxonase e está diminuída
em pacientes diabéticos
O efeito protetor da HDL em
relação à aterosclerose, pode ser
multifacetado, envolvendo diversos mecanismos. Desses, a capacidade de diminuir a LDL oxidada vêm ganhando reconhecimento crescente. Pacientes portadores
de diabetes têm uma maior capacidade oxidante da parede arterial devido à grande produção de
ROS provenientes da glicoxidação. Isso causa um aumento na
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
produção de lípides peroxidados, inclusive os contidos na LDL [148-151]. Somando-se a esse fator lesivo, pacientes
diabéticos têm deficiência na produção
de enzimas antioxidantes, que é maior
naqueles com glicemia mal controlada.
Entre estas, figura a paraoxonase-1
(PON-1), carreada pelas HDL [152,
153] (Fig. 19).
A HDL contendo a apoA1, remove
ou inibe a atividade de lípides contidos
na LDL, alvos da oxidação por células
da parede arterial (Ex: HPODE = ácido
hidroxi-peroxi-octadecanóico e HPETE
= ácido hidroxi-peroxi-eicosatetraenóico). Esta remoção é patrocinada pela
ação da PON-1, uma estearase cálciodependente que confere atividade antioxidante às HDL, capacitando-as a remover lípides peroxidados das
LDL154. A importância da PON-1 na
proteção contra o desenvolvimento da
aterosclerose foi demonstrada tanto clínica quanto experimentalmente
[155,156]. Na ausência de PON-1, a
HDL perde seu efeito protetor156. Em
seres humanos, o gene que codifica essa
enzima exibe polimorfismo e a eficiência protetora das variantes é alvo de
estudos populacionais em curso
[157,158].
Esse fato explica porque nos pacientes do UKPDS, os fatores isolados
mais importantes que determinam o risco cardiovascular em pacientes diabéticos tipo 2 são os níveis de LDL e de
HDL (nível de paraoxonase). Também
justifica que se busquem alternativas
para aumentar os níveis de HDL (e, portanto, de paraoxonase) em pacientes
com risco aumentado de desenvolver
complicações vasculares [16].
343
Figura 19 - O efeito protetor das HDL se deve à paraoxonase
Figura 20 - A ação antitrombótica das vastatinas
As vastatinas aumentam a atividade
da paraoxonase
O recente achado que vastatinas aumentam a atividade da paraoxonase, de modo independente dos níveis de HDL, é de grande relevância
clínica, e seu uso deve ser considerado em pacientes
de alto risco como os diabéticos, independentemente
dos níveis de colesterol [159]. De fato, diversos estudos clínicos demonstram, de modo consistente, que
as vastatinas reduzem o risco de um evento coronariano em prevenção primária ou secundária em aproxi-
madamente 30%, em pacientes hipercolesterolêmicos
ou não. O benefício é maior quanto maior for o risco
do grupo estudado.
A ação antitrombótica das vastatinas
Ao bloquear a síntese de colesterol, as vastatinas diminuem a disponibilidade de isoprenóides necessários à ati-
344
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
Figura 21 - Os isoprenóides participam da cascata de ativação do NF-kB
Figura 22 - As vastatinas inibem a ativação do NF-kB diminuindo a disponibilidade de
isoprenóides
A administração de vastatinas a 93
pacientes com ou sem doença coronariana, levou a uma queda de cerca de 22%
nos níveis de PAI-1 e de 12% nos do
antígeno ativador do plasminogênio tecidual, após 6 meses de uso. Um estudo
“ex-vivo” em um subgrupo de 40 desses pacientes, foi realizado para determinar a capacidade de formar trombos.
Este revelou uma diminuição de 34%
na área do coágulo, nos pacientes sem
doença vascular, e de 16%, na dos pacientes coronarianos. Estes efeitos não se
correlacionaram com os níveis de LDLcolesterol [163].
A formação de trombina também é
inibida pelas vastatinas. O estudo do ritmo de geração de trombina identificada pela dosagem dos níveis séricos do
fibrinopeptídeo A (FPA), de fragmentos de protrombina (F1 e F2) e pelo aparecimento destes elementos no sangue
emergente, após uma incisão padronizada no antebraço, mostra uma expressiva diminuição após 30 dias de uso de
uma vastatina [164].
Não é conhecido se o efeito inibidor
das vastatinas sobre a geração de trombina é impedido pela hipercolesterolemia, devido ao efeito simultâneo destas
sobre os níveis de colesterol [165].
A proteção conferida pelas
vastatinas vai além da ação sobre os
lípides séricos
vação das vias ras e Rho. Estas são utilizadas pela trombina como conseqüência da ativação do receptor ativado
por protease-1 (PAR-1), e levam à ampliação da produção da própria trombina e de PAI-1 em plaquetas e outras
células. Assim, o efeito da trombina é antagonizado, induzindo um estado antitrombótico [160,161,162] (Fig. 20).
Hoje se reconhece que ação protetora das vastatinas não se limita à redução do colesterol sérico, mas inclui a
estabilização da placa ateromatosa pela
diminuição de seu componente inflamatório, além de promover aumento na capacidade anticoagulante e vasodilatadora do endotélio [166-175] (Tabela 11).
A evidência mais convincente de que
as vastatinas têm também uma ação protetora que independe de sua ação sobre
o colesterol sérico – e inclusive a precede – é resultado de estudos da evolução
da nefropatia diabética.
Sabe-se que a expansão mesangial, característica do
desenvolvimento da nefropatia diabética, é fortemente
dependente da indução de TGFb1, causada pelos altos
níveis de glicose nas células mesangiais. Não há nenhuma evidência conclusiva de que a hiperlipidemia esteja
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
envolvida na evolução da nefropatia diabética. Apesar disso, o uso de vastatinas tem impedido o desenvolvimento
dessa complicação, tanto clínica quanto experimentalmente [176,177].
As vastatinas inibem a HMG-CoA redutase, enzima que promove a conversão de hidroximetilglutaril em mevalonato. Ao fazê-lo, por um lado inibem a
síntese de colesterol, e por outro, inibem a síntese de isoprenóides, que também são produzidos intracelularmente
a partir do mesmo precursor [176]. Esses isoprenóides são capazes de ativar a
cascata da MAPK via ras. O resultado
final é a ativação de uma série de fatores de transcrição nuclear, inclusive do
NF-kB. Dessa forma, a inibição da
HMGCoA redutase pelas vastatinas,
além de inibir a síntese do colesterol acaba também inibindo a ativação de genes essencialmente envolvidos em inflamação e em proliferação celular
(Figs. 21 e 22).
Tão importante quanto esse achado
é a descoberta de que as vastatinas são
capazes de inibir a expressão de MHCII, induzidos por interferon-d em uma
grande variedade de células178. O
MHC-II é essencial para a expansão e a
perpetuação da resposta inflamatória.
Esse achado reveste-se de tal importância que o estudo publicado no último
volume da revista Nature, no século XX,
propõe a utilização de vastatinas na realização de estudos de várias doenças
inflamatórias crônicas, entre as quais a
artrite reumatóide e a própria aterosclerose178. A mesma lógica se aplica ao
uso associado das vastatinas à aspirina
em pacientes com alto risco de desenvolver complicações cardiovasculares,
entre eles os pacientes diabéticos [179]
(Figs. 23 e 24).
345
Figura 23 - Os fatores lesivos convergem na ativação do NF-kB
Figura 24 - Os fatores protetores NO, aspirina e vastatinas, convergem na inibição do NF-kB
Perspectivas
Com o avanço tecnológico do último século, grande parte das doenças
monofatoriais foi compreendida e adequadamente tratada. Restaram as patologias complexas, porque multifatoriais, e assim deve ser também a abordagem terapêutica a elas dirigida [180,181,182]. As diversas
formas de diabetes não constituem exceção a essa regra. Se no século XIX, o diabetes era uma condição
fatal, no século XX suas complicações foram causas
muito importantes de letalidade em todo o mundo desenvolvido. O século XXI traz a esperança de que o
mecanismo das complicações crônicas do diabetes seja
mais bem compreendido e que elas possam ser eficientemente evitadas.
346
Eliaschewitz FG et al / Diabetes Clínica 05 (2001) 339~346
Tabela 11. Ação das vastatinas além do seu efeito sobre os lípides
séricos: diminuição do impacto da resistência à insulina, do
hiperinsulinismo, do aumento da produção de ROS causado pela
hiperglicemia e outros fatores agressivos ao endotélio, diminuição
do efeito agressor da LDL oxidada e potencialização dos efeitos da
aspirina
AÇÕES ANTIINFLAMATÓRIAS
• inibe a atividade do NF-kB
• inibe a expressão de MHC-II induzida por interferon-d
• diminui atividade dos macrófagos na placa do ateroma
• estabiliza a placa de ateroma
• diminui a celularidade da placa de ateroma
• diminui os níveis de proteína C-reativa
AÇÕES SOBRE A FUNÇÃO ENDOTELIAL
• aumenta a atividade da óxido nítrico sintetase
• aumenta a produção estimulada de óxido nítrico nas células
endoteliais
• diminui a disfunção endotelial
• aumenta a capacidade vasodilatadora do endotélio
AÇÕES ANTIOXIDANTES
• aumenta a atividade da paraoxonase
• inibe a ativação de genes envolvidos na inflamação
• inibe a ativação de genes envolvidos em proliferação celular
AÇÕES ANTITROMBÓTICAS
• diminui a liberação de trombina
• antagoniza o efeito da trombina liberada
• diminui os níveis de PAI-1
• diminui os níveis do antígeno ativador do plasminogênio tecidual
• diminui a formação de coágulo (área trombótica)
• diminui a agregação plaquetária
• melhora a fibrinólise intrínseca
A visão de que a aterosclerose é uma doença degenerativa foi superada. Sabemos hoje, que os acidentes vasculares são fruto de 3 grandes processos biológicos que
se perpetuam: oxidação, inflamação e trombose. A aspirina atua nas duas últimas, enquanto as vastatinas tem
ação antioxidante pela ativação da paraoxonase, tem efeito antiinflamatório e tem ação antitrombótica. Não existem ainda estudos clínicos comparando sistematicamente
o efeito protetor das vastatinas associados à aspirina com
o uso isolado desses fármacos. Mas, a evidência acumulada a respeito do uso benéfico dessas substâncias, somado ao conhecimento recém adquirido a respeito das
ações intracelulares das vastatinas, sugere fortemente,
que sejam utilizadas, em conjunto, independentemente
dos níveis de colesterol que o paciente apresente. O risco vascular dos pacientes diabéticos é muito grande e a
segurança do uso continuado de ambas substâncias já
foi suficientemente demonstrada.
A tarefa de trazer este risco para valores próximos do
da população normal não será nem simples, nem fácil. É
necessária uma abordagem multifatorial que diminua o
estresse oxidativo controlando o tabagismo [183] e outros fatores lesivos ao endotélio, como por exemplo, a
N-metilarginina [184,185], produzida a partir da ingestão de dietas ricas em gorduras, o que envolve as sempre difíceis modificações de estilo de vida. Além disso,
será necessária também a adoção de uma abordagem
farmacológica associada que garanta o controle estrito
da glicemia, da hipertensão, da tendência à trombose e
da inflamação crônica das artérias.
Obs.: A primeira parte deste artigo, bem como a bibliografia, foram
publicados, no número anterior de Diabetes Clínica, volume 5, julho/
agosto de 2001, número 4, pg 263-277.
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
Diabetes
Clínica
347
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2001) 347~349
ATUALIZAÇÃO
Atividade física e diabetes mellitus
Nora Mercuri*, Viviana Arrechea*
*Cenexa Centro de Endocrinologia experimental y aplicada - Buenos Aires - Argentina
A atividade física é um fator importante do tratamento do diabetes mellitus, e contribui para melhorar a qualidade de vida do portador de diabetes. Mais ainda, atuando preventivamente e implantando um programa de
promoção da atividade física, dieta sã e equilibrada, assistência médica, educação do paciente e da equipe sanitária, pode se reduzir significativamente a incidência
do diabetes do tipo 2 e das complicações associadas.
Segundo um estudo de Helmrich et al., o risco de diabetes do tipo 2 aumenta à medida que aumenta o IMC
(índice de massa corporal), e, ao contrario, quando aumenta a intensidade e/ou a duração da atividade física,
expressa em consumo calórico semanal, esse risco diminui, especialmente em pacientes com risco elevado
de diabetes.
Tal como ocorre em pessoas não diabéticas, a prática
regular de exercício pode produzir importantes benefícios a curto, médio e longo prazo. Esses benefícios estão enumerados na Tabela seguinte.
Tabela 1 - Benefícios da atividade física a curto, médio e longo
prazo
Aumenta o consumo da glicose.
Diminui a concentração basal e pós-prandial da insulina.
Aumenta a resposta dos tecidos à insulina.
Melhora os níveis da hemoglobina glicosilada.
Melhora o perfil lipídico:
diminui os triglicerídeos.
aumenta a concentração de HDL-colesterol.
diminui levemente a concentração de LDL-colesterol.
Contribui a diminuir a pressão arterial.
Aumenta o gasto energético:
favorece a redução do peso corporal.
diminui a massa total de gordura.
preserva e aumenta a massa muscular.
Melhora o funcionamento do sistema cardiovascular.
Aumenta a força e elasticidade muscular.
Promove uma sensação de bem-estar e melhora a qualidade de
vida.
Dentre os benefícios a curto prazo, o aumento do consumo de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia.
O efeito hipoglicemiante do exercício pode se prolongar por horas e até dias após o fim de exercício. Esta
resposta metabólica normal pode ser alterada durante os
estados de extrema deficiência de insulina ou excesso
da mesma, o que é responsável por um risco maior de
hipoglicemia e/ou hiperglicemia e ocorrência de cetoacidose.
Por essa razão, a prescrição de atividade física para
melhorar o controle glicêmico em pacientes portadores
de diabetes do tipo 1 (insulino-dependentes) foi motivo
de discussão e controvérsias entre especialistas.
O que é certo é que o uso freqüente de técnicas de
auto-monitorização glicêmica e a implantação de insulinoterapia intensificada permitem ao paciente portador
de diabetes do tipo 1 desenvolver estratégias e ajustes
no consumo de carboidratos e doses de insulina, para
poder participar de maneira mais segura em programa
de atividade física.
Por outro lado, a prescrição de atividade física em
paciente portador de diabetes do tipo 2 não apresenta
Endereço para correspondência: UNLP-CONICET Calles 60 y 120 – 4to piso
Facultad de Ciências Médicas, 1900 – La Plata – Buenos Aires – Argentina, E-mail: [email protected]
348
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
dúvidas e é hoje, junto com a per- Gráfico 1
da de peso, uma das indicações
das mais apropriadas para corrigir a resistência à insulina e controlar a glicemia nesse tipo de diabetes (que representa 90% dos
casos), ainda mais se está associado à obesidade. Por outro lado,
no diabetes do tipo 2 cujo tratamento está baseado só em dieta,
raramente o exercício gera hipo
ou hiperglicemia.
Os benefícios a médio e longo
prazo, da prática regular de atividade física, contribuem para diminuir os fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiocaso de obesidade, a prática diária é recomendada
vascular (aumentado no paciente *No
** O tempo sugerido deve ser acrescentado de 5-10 minutos de exercícios de
portador de diabetes), através das alongamento e mobilidade articular antes e após a atividade principal.
seguintes alterações: melhora do
O tipo de atividade indicada é de natureza aeróbica,
perfil lipídico, contribuição para a normalização da presque envolve grandes grupos musculares e pode ser mansão arterial, aumento da circulação colateral, diminuição
tida por um tempo prolongado. No momento da seleda freqüência cardíaca no repouso e durante o exercício.
ção, é essencial respeitar os gostos e interesses dos paciNo mais, independentemente das alterações fisiológicas
entes, aumentando assim a aderência ao programa.
que acompanham o exercício, também ocorrem alteraApesar do que foram reportados aumentos significações comportamentais que favorecem o cuidado e o autotivos da tolerância à glicose e da ação da insulina em
controle por parte do paciente, e conseqüentemente conpessoas que realizam um vigoroso programa de treinatribuem para melhorar sua qualidade de vida.
mento, o exercício de intensidade menor (50% da freqüência cardíaca máxima) pode produzir benefícios imComo manejar a atividade física em pacientes
portantes e melhorar a condição física dos pacientes seportadores de diabetes
dentários com estado físico debilitado, quando praticado com freqüência semanal maior. Essa última recomenComo os outros elementos do tratamento, a atividadação é válida também no caso da obesidade, pela qual
de física deve ser prescrita de maneira individual para
será prescrita a prática diária de exercício, na medida do
evitar riscos e otimizar os benefícios. O tipo, freqüênpossível.
cia, intensidade e duração do exercício recomendado
O risco de diabetes do tipo 2 aumenta na medida que
dependerá da idade, do grau de treinamento anterior e
aumenta o IMC, e, na medida que aumenta a intensidado controle metabólico, duração do diabetes, e presença
de/duração da atividade física expressa em consumo
de complicações específicas da doença.
calórico semanal, esse risco diminui. Geralmente, o gasto
Por isso, antes de iniciar a prática sistemática da atienergético deveria ser de 900 a 1500 calorias/semana,
vidade física, o paciente portador de diabetes deve subpara obter benefícios metabólicos e cardiovasculares.
meter-se a exame clínico geral (fundo de olho, presenÉ geralmente aceito que a duração da atividade não
ça de neuropatia, osteoartrite, etc) e cardiovascular, indeve ser inferior a 20 minutos para os exercícios contícluindo na medida do possível uma prova de esforço
nuos e não deve ultrapassar 60 minutos para o mesmo
(ergometria).
exercício. O exercício prolongado apresenta grandes
O ajuste na prescrição do exercício será mais eficaz se
vantagens, mas aumenta também o risco de hipogliceos esforços forem coordenados por: o paciente, a família,
mia e, por isso, necessita um melhor controle.
o médico e sua equipe de colaboradores. A educação em
A prática do tipo de atividade física descrita com uma
diabetes, que permite ao paciente combinar corretamente
freqüência inferior a 2 vezes por semana não fornece
dieta, dosagem de insulina e hipoglicemiantes orais com
benefícios significativos ao nível metabólico e cardioo exercício, diminui notavelmente os riscos de hipoglicevascular.
mia e/ou hiperglicemia pós-exercício.
No Gráfico 1, foram listados exemplos de atividades
A atividade física prescrita em pacientes portadores
preferenciais, sem contra-indicações em pacientes adulde diabetes deveria reunir as características descritas no
tos sedentários. A mudança mais importante antes de
Gráfico 1.
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
iniciar um programa formal, é a aquisição de hábitos de
vida fisicamente ativos (caminhar ou andar de bicicleta,
subir e descer as escadas, realizar atividades domésticas
e de lazer necessitando movimentos) o que, no final do
dia, resulta em um gasto energético notável.
Para os pacientes que apresentam contra-indicações
temporárias para realizar atividades físicas aeróbicas
(portadores de hipertensão arterial não controlada ou
cardiomiopatia), ou com outro elemento de tratamento,
deve se recomendar a prática de técnicas de relaxamento e movimentos suaves do tipo yoga. Elas têm a propriedade de desenvolver a capacidade de relaxamento psicofísico e diminuir a atividade simpático-adrenérgica, o
que pode contribuir no controle metabólico e da pressão
arterial, especialmente em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Toda sessão de atividade física deve começar e terminar com um período de 5 a 10 minutos de exercícios
aeróbicos de baixa intensidade, alongamento e mobilidade articular para reduzir o risco de complicações cardíacas e lesões músculo-esqueléticas.
Recomendações para o paciente
- Escolher uma atividade física a seu gosto e impor se a
prática regular da atividade física escolhida.
- Evitar metas inatingíveis. Aumentar progressivamente a duração da atividade e a intensidade do esforço.
- Praticar diariamente pelo menos durante 20-30 minutos, ou 3 a 4 vezes por semana durante 45-60 minutos.
- Começar a sessão com exercícios de alongamento e
movimentos articulares. Repetir no fim da sessão.
- Se você nunca praticou atividade física programada,
comece por aumentar a atividades diárias que faz habitualmente, como caminhar, subir e descer escadas,
etc.
- Interromper o exercício ante sinais de hipoglicemia,
dor no peito ou respiração sibilante.
- O sapato utilizado deve ser confortável e as meias de
algodão. Examine diariamente os seus pés.
- Beber uma quantidade maior de líquido sem calorias
nem cafeína, como água, antes, durante e após a atividade física.
- Se quiser conhecer a intensidade do esforço realizado,
controle a sua freqüência cardíaca imediatamente após
o fim do exercício.
- Não esqueça de levar açúcar para a sessão de atividade física.
- Se você caminha, corre ou anda de bicicleta, evite as
interrupções durante o tempo proposto.
Recomendações para a equipe de saúde
- Determinar se o paciente é sedentário, ativo ou treinado.
349
- Realizar um exame clínico geral (fundo de olho, presença de neuropatia, osteoartrite) e cardiovascular incluindo uma prova de esforço (ergometria) antes de
recomendar ao paciente o tipo, intensidade e duração
da atividade física.
- Selecionar junto com o paciente atividades que sejam
de seu gosto e recomendar especialmente ao sedentário ou obeso realizar atividades em grupo ou na companhia de outras pessoas. Assim diminui o risco de
deserção.
- Ensinar o paciente (se não sabe) a realizar auto-monitorização glicêmica e recomendar fazê-la antes do início da sessão de atividade física, porque:
a – Se glicemia > 300mg/dl ou em presença de corpos
cetônicos, adiar a prática do exercício.
b – Se a glicemia está dentro os limites normais, ou ante
uma hipoglicemia, ingerir carboidratos extras antes do
exercício (de acordo com a sua intensidade e duração).
Em regra geral, consumir 10-20 gramas de carboidratos por cada 30 minutos de atividade moderada.
- Para diminuir o risco de hipoglicemia se o paciente
recebe insulina ou sulfoniluréias:
a – Estimar a intensidade e duração da atividade física.
b – No caso de uso de hipoglicemiantes orais, pode diminuir ou suspender a dose prevista antes do exercício.
c – No caso de uso de insulina, fazer a aplicação mais de
uma hora antes do exercício e diminuir a dose que produz o pico no momento da atividade.
d – Se a atividade for superior ao normal, recomende o
controle da glicemia durante a noite, porque pode ser
necessário diminuir a dose de insulina ou de hipoglicemiante noturno.
- Se desejar verificar o efeito do exercício sobre a glicemia, recomende ao paciente controla-la a partir de meiahora após o fim da atividade.
- Ensinar o paciente a controlar sua freqüência cardíaca.
Referências
1.
2.
3.
4.
Nora Mercuri, Daniel Assad. La práctica de actividad física en
personas con diabetes tipo 2. Diabetes tipo 2 no
insulinodependiente: su diagnóstico, control y tratamiento.
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), 69-80, 1998.
American Diabetes Association: Diabetes mellitus and
Exercise (position Statement). Diabetes Care, 24;(1), jan
2001.
Susan P Helmrich et al. Physical activity and reduced
occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. New
England Journal of Medicine. 1991;325(3):147-152.
The Health Professional’s Guide to Diabetes and Exercice. N
Rudeman, JT Devlin (eds). American Diabetes Association.
Clinical Education Series, 1995.
350
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
Diabetes
Clínica
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
Diabetes Clínica 04 (2001) 347~349
ATUALIZAÇÃO
Atividade física e diabetes mellitus
Nora Mercuri*, Viviana Arrechea*
*Cenexa Centro de Endocrinologia experimental y aplicada - Buenos Aires - Argentina
A atividade física é um fator importante do tratamento do diabetes mellitus, e contribui para melhorar a qualidade de vida do portador de diabetes. Mais ainda, atuando preventivamente e implantando um programa de
promoção da atividade física, dieta sã e equilibrada, assistência médica, educação do paciente e da equipe sanitária, pode se reduzir significativamente a incidência
do diabetes do tipo 2 e das complicações associadas.
Segundo um estudo de Helmrich et al., o risco de diabetes do tipo 2 aumenta à medida que aumenta o IMC
(índice de massa corporal), e, ao contrario, quando aumenta a intensidade e/ou a duração da atividade física,
expressa em consumo calórico semanal, esse risco diminui, especialmente em pacientes com risco elevado
de diabetes.
Tal como ocorre em pessoas não diabéticas, a prática
regular de exercício pode produzir importantes benefícios a curto, médio e longo prazo. Esses benefícios estão enumerados na Tabela seguinte.
Tabela 1 - Benefícios da atividade física a curto, médio e longo
prazo
Aumenta o consumo da glicose.
Diminui a concentração basal e pós-prandial da insulina.
Aumenta a resposta dos tecidos à insulina.
Melhora os níveis da hemoglobina glicosilada.
Melhora o perfil lipídico:
diminui os triglicerídeos.
aumenta a concentração de HDL-colesterol.
diminui levemente a concentração de LDL-colesterol.
Contribui a diminuir a pressão arterial.
Aumenta o gasto energético:
favorece a redução do peso corporal.
diminui a massa total de gordura.
preserva e aumenta a massa muscular.
Melhora o funcionamento do sistema cardiovascular.
Aumenta a força e elasticidade muscular.
Promove uma sensação de bem-estar e melhora a qualidade de
vida.
Dentre os benefícios a curto prazo, o aumento do consumo de glicose como combustível por parte do músculo em atividade, contribui para o controle da glicemia.
O efeito hipoglicemiante do exercício pode se prolongar por horas e até dias após o fim de exercício. Esta
resposta metabólica normal pode ser alterada durante os
estados de extrema deficiência de insulina ou excesso
da mesma, o que é responsável por um risco maior de
hipoglicemia e/ou hiperglicemia e ocorrência de cetoacidose.
Por essa razão, a prescrição de atividade física para
melhorar o controle glicêmico em pacientes portadores
de diabetes do tipo 1 (insulino-dependentes) foi motivo
de discussão e controvérsias entre especialistas.
O que é certo é que o uso freqüente de técnicas de
auto-monitorização glicêmica e a implantação de insulinoterapia intensificada permitem ao paciente portador
de diabetes do tipo 1 desenvolver estratégias e ajustes
no consumo de carboidratos e doses de insulina, para
poder participar de maneira mais segura em programa
de atividade física.
Por outro lado, a prescrição de atividade física em
paciente portador de diabetes do tipo 2 não apresenta
Endereço para correspondência: UNLP-CONICET Calles 60 y 120 – 4to piso
Facultad de Ciências Médicas, 1900 – La Plata – Buenos Aires – Argentina, E-mail: [email protected]
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
351
dúvidas e é hoje, junto com a per- Gráfico 1
da de peso, uma das indicações
das mais apropriadas para corrigir a resistência à insulina e controlar a glicemia nesse tipo de diabetes (que representa 90% dos
casos), ainda mais se está associado à obesidade. Por outro lado,
no diabetes do tipo 2 cujo tratamento está baseado só em dieta,
raramente o exercício gera hipo
ou hiperglicemia.
Os benefícios a médio e longo
prazo, da prática regular de atividade física, contribuem para diminuir os fatores de risco para o desenvolvimento da doença cardiocaso de obesidade, a prática diária é recomendada
vascular (aumentado no paciente *No
** O tempo sugerido deve ser acrescentado de 5-10 minutos de exercícios de
portador de diabetes), através das alongamento e mobilidade articular antes e após a atividade principal.
seguintes alterações: melhora do
O tipo de atividade indicada é de natureza aeróbica,
perfil lipídico, contribuição para a normalização da presque envolve grandes grupos musculares e pode ser mansão arterial, aumento da circulação colateral, diminuição
tida por um tempo prolongado. No momento da seleda freqüência cardíaca no repouso e durante o exercício.
ção, é essencial respeitar os gostos e interesses dos paciNo mais, independentemente das alterações fisiológicas
entes, aumentando assim a aderência ao programa.
que acompanham o exercício, também ocorrem alteraApesar do que foram reportados aumentos significações comportamentais que favorecem o cuidado e o autotivos da tolerância à glicose e da ação da insulina em
controle por parte do paciente, e conseqüentemente conpessoas que realizam um vigoroso programa de treinatribuem para melhorar sua qualidade de vida.
mento, o exercício de intensidade menor (50% da freqüência cardíaca máxima) pode produzir benefícios imComo manejar a atividade física em pacientes
portantes e melhorar a condição física dos pacientes seportadores de diabetes
dentários com estado físico debilitado, quando praticado com freqüência semanal maior. Essa última recomenComo os outros elementos do tratamento, a atividadação é válida também no caso da obesidade, pela qual
de física deve ser prescrita de maneira individual para
será prescrita a prática diária de exercício, na medida do
evitar riscos e otimizar os benefícios. O tipo, freqüênpossível.
cia, intensidade e duração do exercício recomendado
O risco de diabetes do tipo 2 aumenta na medida que
dependerá da idade, do grau de treinamento anterior e
aumenta o IMC, e, na medida que aumenta a intensidado controle metabólico, duração do diabetes, e presença
de/duração da atividade física expressa em consumo
de complicações específicas da doença.
calórico semanal, esse risco diminui. Geralmente, o gasto
Por isso, antes de iniciar a prática sistemática da atienergético deveria ser de 900 a 1500 calorias/semana,
vidade física, o paciente portador de diabetes deve subpara obter benefícios metabólicos e cardiovasculares.
meter-se a exame clínico geral (fundo de olho, presenÉ geralmente aceito que a duração da atividade não
ça de neuropatia, osteoartrite, etc) e cardiovascular, indeve ser inferior a 20 minutos para os exercícios contícluindo na medida do possível uma prova de esforço
nuos e não deve ultrapassar 60 minutos para o mesmo
(ergometria).
exercício. O exercício prolongado apresenta grandes
O ajuste na prescrição do exercício será mais eficaz se
vantagens, mas aumenta também o risco de hipogliceos esforços forem coordenados por: o paciente, a família,
mia e, por isso, necessita um melhor controle.
o médico e sua equipe de colaboradores. A educação em
A prática do tipo de atividade física descrita com uma
diabetes, que permite ao paciente combinar corretamente
freqüência inferior a 2 vezes por semana não fornece
dieta, dosagem de insulina e hipoglicemiantes orais com
benefícios significativos ao nível metabólico e cardioo exercício, diminui notavelmente os riscos de hipoglicevascular.
mia e/ou hiperglicemia pós-exercício.
No Gráfico 1, foram listados exemplos de atividades
A atividade física prescrita em pacientes portadores
preferenciais, sem contra-indicações em pacientes adulde diabetes deveria reunir as características descritas no
tos sedentários. A mudança mais importante antes de
Gráfico 1.
352
Peluso CC et al./ Diabetes Clínica 05 (2001) 347~349
iniciar um programa formal, é a aquisição de hábitos de
vida fisicamente ativos (caminhar ou andar de bicicleta,
subir e descer as escadas, realizar atividades domésticas
e de lazer necessitando movimentos) o que, no final do
dia, resulta em um gasto energético notável.
Para os pacientes que apresentam contra-indicações
temporárias para realizar atividades físicas aeróbicas
(portadores de hipertensão arterial não controlada ou
cardiomiopatia), ou com outro elemento de tratamento,
deve se recomendar a prática de técnicas de relaxamento e movimentos suaves do tipo yoga. Elas têm a propriedade de desenvolver a capacidade de relaxamento psicofísico e diminuir a atividade simpático-adrenérgica, o
que pode contribuir no controle metabólico e da pressão
arterial, especialmente em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Toda sessão de atividade física deve começar e terminar com um período de 5 a 10 minutos de exercícios
aeróbicos de baixa intensidade, alongamento e mobilidade articular para reduzir o risco de complicações cardíacas e lesões músculo-esqueléticas.
Recomendações para o paciente
- Escolher uma atividade física a seu gosto e impor se a
prática regular da atividade física escolhida.
- Evitar metas inatingíveis. Aumentar progressivamente a duração da atividade e a intensidade do esforço.
- Praticar diariamente pelo menos durante 20-30 minutos, ou 3 a 4 vezes por semana durante 45-60 minutos.
- Começar a sessão com exercícios de alongamento e
movimentos articulares. Repetir no fim da sessão.
- Se você nunca praticou atividade física programada,
comece por aumentar a atividades diárias que faz habitualmente, como caminhar, subir e descer escadas,
etc.
- Interromper o exercício ante sinais de hipoglicemia,
dor no peito ou respiração sibilante.
- O sapato utilizado deve ser confortável e as meias de
algodão. Examine diariamente os seus pés.
- Beber uma quantidade maior de líquido sem calorias
nem cafeína, como água, antes, durante e após a atividade física.
- Se quiser conhecer a intensidade do esforço realizado,
controle a sua freqüência cardíaca imediatamente após
o fim do exercício.
- Não esqueça de levar açúcar para a sessão de atividade física.
- Se você caminha, corre ou anda de bicicleta, evite as
interrupções durante o tempo proposto.
Recomendações para a equipe de saúde
- Determinar se o paciente é sedentário, ativo ou treinado.
- Realizar um exame clínico geral (fundo de olho, presença de neuropatia, osteoartrite) e cardiovascular incluindo uma prova de esforço (ergometria) antes de
recomendar ao paciente o tipo, intensidade e duração
da atividade física.
- Selecionar junto com o paciente atividades que sejam
de seu gosto e recomendar especialmente ao sedentário ou obeso realizar atividades em grupo ou na companhia de outras pessoas. Assim diminui o risco de
deserção.
- Ensinar o paciente (se não sabe) a realizar auto-monitorização glicêmica e recomendar fazê-la antes do início da sessão de atividade física, porque:
a – Se glicemia > 300mg/dl ou em presença de corpos
cetônicos, adiar a prática do exercício.
b – Se a glicemia está dentro os limites normais, ou ante
uma hipoglicemia, ingerir carboidratos extras antes do
exercício (de acordo com a sua intensidade e duração).
Em regra geral, consumir 10-20 gramas de carboidratos por cada 30 minutos de atividade moderada.
- Para diminuir o risco de hipoglicemia se o paciente
recebe insulina ou sulfoniluréias:
a – Estimar a intensidade e duração da atividade física.
b – No caso de uso de hipoglicemiantes orais, pode diminuir ou suspender a dose prevista antes do exercício.
c – No caso de uso de insulina, fazer a aplicação mais de
uma hora antes do exercício e diminuir a dose que produz o pico no momento da atividade.
d – Se a atividade for superior ao normal, recomende o
controle da glicemia durante a noite, porque pode ser
necessário diminuir a dose de insulina ou de hipoglicemiante noturno.
- Se desejar verificar o efeito do exercício sobre a glicemia, recomende ao paciente controla-la a partir de meiahora após o fim da atividade.
- Ensinar o paciente a controlar sua freqüência cardíaca.
Referências
1.
2.
3.
4.
Nora Mercuri, Daniel Assad. La práctica de actividad física en
personas con diabetes tipo 2. Diabetes tipo 2 no
insulinodependiente: su diagnóstico, control y tratamiento.
Sociedad Argentina de Diabetes (SAD), 69-80, 1998.
American Diabetes Association: Diabetes mellitus and
Exercise (position Statement). Diabetes Care, 24;(1), jan
2001.
Susan P Helmrich et al. Physical activity and reduced
occurrence of non-insulin-dependent diabetes mellitus. New
England Journal of Medicine. 1991;325(3):147-152.
The Health Professional’s Guide to Diabetes and Exercice. N
Rudeman, JT Devlin (eds). American Diabetes Association.
Clinical Education Series, 1995.
FICHA PRÁTICA
Diabetes Clínica
10
Ficha Prática / Diabetes Clínica
O diabetes na Internet
Sites de órgãos de saúde ou de entidades especialmente dirigidas ao diabetes ou com seções em
relação com diabetes
International Diabetes Federation
www.idf.org
Joslin Diabetes Center
www.joslin.org
IDF South and Central América (SACA) Region
www.nib.unicamp.br/SACA-brasil
National Institute of Diabetes and Digestive
and Kidney Diseases (NIDDK)
www.niddk.nih.gov/health/diabetes/
diabetes.htm
Sociedad Argentina de diabetes
www.pitt.edu/~imll/diabetes/SAD.htmail
Fundación Diabetes Juvenil de Chile
www.geocities.com/hotsprings/bath/8549/
index.htm
American Diabetes Association (EUA)
www.diabetes.org
American Association of Diabetes Educators
www.aadenet.org
Asociación latinoamericana de diabetes
(ALAD)
www.pitt.edu/~imll/diabetes/alad.html
Center for Chronic Disease Control
www.cdc.gov/diabetes
Clínica diabetológica
www.clinidiabet.com
Pan American health Organization (PAHO)
www.paho.org
The society for Endocrinology
www.endocrinology.com
St Vincent Declaration Program
www.umds.ac.uk/diabetes-euro/svd_pcdg/
meetings/ic2_Brussels/index.htm
World Health organization
www.who.org
Jornais e revistas
www.diabetesvoice.com
Brasil
The Endocrine Society
www.endo.society.org
Ministério da Saúde
www.saude.gov.br/programas/diabetes/
diabete.htm
European Association for the Study of Diabetes
www.easd.org
Sociedade Brasileira de diabetes
www.diabetes.org.br
Fundación Iberoamericana de Diabetes
www.sgkoala.com/fidiabetes
German diabetes Forum
www.diabetes-forum.com
Federação Nacional de Associações de
diabéticos (FENAD)
Associação Nacional de Assistência ao
diabético (ANAD)
www.anad.org.br
Insuline-Free World Foundation
www.insulin-free.org
www.tiojuliao.com.br
(site de informação e educação em diabetes)
International Diabetes Institue
www.idi.org.au
Diabetes Clínica
www.atlanticaeditora.com.br
International Diabetes Athletes Association
(IDAA)
www.diabetes-exercise.org
Diabetes Clínica 05 (2001)
355
Calendário de Eventos
Outubro de 2001
3 a 6 de outubro
Avanços no diagnóstico e terapêutica das doenças
neuroendócrinas
Hospital Brigadeiro, São Paulo SP
Informações: Serviço de Endocrinologia Hospital Brigadeiro
Tel: (11) 3846-3272/3846-3273 Sra Marilene
E-mail: [email protected]
4 a 6 de outubro
IIo Congresso Internacional de Nutrição, Alimentação e
Tecnologia - CINAT
Centro de Convenções São Camilo, São Paulo SP
Informações: SINESP (11) 3277-8422/8291, 278 7144
www.sindicatonutricionistas.com.br
7 a 10 de outubro
Clinical Endocrinology Update 2001
Fairmont Hotel, Chicago, Illinois, EUA
Informações: The Endocrine Society
Tel: 1 (301) 941 0226
www.endo-society.org/scimeetings/ceu.cfm
10 a 14 de outubro
XIIIo Congresso brasileiro de diabetes
Riocentro - Rio de Janeiro, RJ
Informações: JZCongressos
Tel: (21) 286-2846/537-9134
E-mail: [email protected]
21 a 24 de outubro
XIVo Congresso brasileiro de nutrição parenteral e enteral
VIIo Congresso latino americano de nutrição parenteral e
enteral
IIo Congresso brasileiro de nutrição clínica
Salvador, BA
Informações: Eventus System
Tel: (71) 264-3477 Fax: (71) 264-0508
E-mail: [email protected]
25 a 27 de outubro
IIo Congresso Internacional de metabolismo ósseo e mineral
Colégio Brasileiro de Cirurgiões, Rio de Janeiro RJ
Informações: Tempo Eventos Assessoria
Tel/Fax: (21) 2235-0997
E-mail: [email protected]
31 de outubro a 2 de novembro
Vo Congreso Cubano de Endocrinologia (Cocen 2001)
La Habana, Cuba
Informações: +37 327 275
E-mail: [email protected]
Novembro de 2001
11 a 15 de novembro
XIo Congresso ALAD – Association latinoamericana de
diabetes
IIIo Congresso Uruguaio de Diabetologia
Punta del Este, Uruguai
Informações: personas SRL, Av. 8 de octubre 2323, of. 305,
Montevideo, Uruguai
Tel: (5982) 408-1015/408-2951
E-mail: [email protected]
15 a 18 de novembro
XIIIo Curso nacional de atualização em endocrinologia e
metabologia
Gramado, RS
Organizacão: SBEM regional RS
www.vjs.com.br
Tel: (51) 330 1134
E-mail: [email protected]
Cepafidia
março a junho de 2002
2º Curso de capacitação para a prescrição e
acompanhamento da atividade física em diabetes
Este curso tem o objetivo específico de fornecer informações
e construir o conhecimento com respeito aos métodos de
aplicação da Atividade Física na prevenção e tratamento do
Diabetes, onde serão abordados os seguintes temas:
Epidemiologia, etiologia e fisiopatologia; Complicações
agudas, micro e macro-vasculares; Terapêutica
medicamentosa e nutricional; Avanços terapêuticos no
tratamento; Aspectos psicodinâmicos; Fisiologia do
exercício; Acompanhamento de adaptação do exercício
frente às complicações concomitantes; Noções de Educação
terapêutica.
O curso terá carga horária de 48 horas/aula, distribuídos
em 4 finais de semana, um encontro por mês e dividido
em 02 módulos:
1º) Diabetes, da conceituação à atualização - será aberto a
todos os profissionais e estudantes da saúde
interessados no tema.
2º) Prescrição e acompanhamento da atividade física em
Diabetes – exclusivo para médicos e profissionais da
Educação Física condicionado à audiência do primeiro
módulo.
Informações: ANAD (11) 5572-6559 ou diretamente com
o Prof. Cláudio Cancellieri (11) 4816-2596, E-mail
[email protected] ou [email protected]
Diabetes Clínica 05 (2001)
356
Dezembro de 2001
1 a 3 de dezembro
IIo Encontro paranaense de Endocrinologia
Informações: (41) 342-1415 Ramal 213 e 214 (Fax)
E-mail: [email protected]
2 a 5 de dezembro
9th Congress of gynecological endocrinology
Hong-Kong
Informações: Biomedical Technologies Srl
E-mail: [email protected]
Janeiro de 2002
15 a 18 de janeiro
1st International Conference and World Fórum on Technology
Transfer of Obesity and Nutrition
Cairo, Egypt
Informações: International Obesity Conference
PO Box 5950 West Heliopolis, Cairo, Egypt
Tel: 20 10 5678 123
E-mail: [email protected]
Março de 2002
6 a 9 de março
5th International Symposium on Clinical Advances in Osteoporosis
Informações: National osteoporosis Foundation
Tel: 1 (202) 223 2226
E-mail: [email protected]
Abril de 2002
8 a 11 de abril
XXIo Reunion of British Endocrine Societies
Harrogate, RU
Informações: +44 1454 619 347
E-mail: [email protected]
Maio de 2002
4 a 7 de maio
5th International Diabetes Federation Western Pacific Region
Congress
Pequim, China
Informacões +86 10 6527-8803
Fax +86 10 6512-3754
E-mail: [email protected]
Junho de 2002
14 a 18 de junho
62th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
San Francisco, California
Informacões: www.diabetes.org
Agosto de 2002
24 a 29 de agosto
9th International Congress on Obesity
São Paulo, SP
Informações: Abeso
Tel: (11) 3079-2298
Fax: (11) 3079-4232
Setembro de 2002
1 a 5 de setembro
38th Annual Meeting European Association for the Study of
Diabetes
EASD 2002
Budapest, Hungria
Informações: Budapest 5, POB 741
Hungary 1365
Tel: +36 1 269 5883
E-mail: [email protected]
Outubro de 2002
4 a 6 de outubro
XXIV Congressof Endocrinology and metabolic diseases of
Turkey
Istambul, Turquia
Informações: +90 312 310 5350
E-mail: [email protected]
www.semt.org.tr
5 a 9 de outubro
VIo International Congress on Endocrine Diseases
Teheran, Irã
Inofrmações: +98 21 241 6282
E-mail: [email protected]
www.erc-iran.com/iced
Fevereiro de 2003
3th International Symposium on Diabetes & Pregnancy
Geneva, Switzerland
Informações: PO Box 50006 Tel Aviv 61500 Israel
Tel 972 3 514 0014
E-mail: [email protected]
Junho de 2003
14 a 17 de junho
63th Annual Scientific Sessions of the American Diabetes
Association
New Orleans, Louisiana
Informações: +1 800 232 3472
E-mail: [email protected]
www.diabetes.org
Agosto de 2003
24 a 29 de agosto
18th Internacional Diabetes Federation Congress
Paris, França
Informações: www.idf.org
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Índice
(vol. 5 nº 6 - 2001) 357~428
EDITORIAL
Projeto de lei proíbe associações de medicamentos, Marcio C. Mancini .................................................. 359
INFORMES DO DIABETES NO MUNDO ............................................................................................... 361
O DIABETES NA IMPRENSA ................................................................................................................... 373
AVANÇOS TERAPÊUTICOS E TECNOLÓGICOS ............................................................................... 377
PRODUTOS E NOVIDADES
Insuman Optiset (Aventis), GlucoMen (SCIL) Nouvelle Cuisine (Claris Alimentos), Xaropes Diet
e Light (Saborama), Sorvetes Light (La Basque), Vidro de adoçante (Be Diet) ............................................ 389
RESUMOS DE TRABALHOS E CONGRESSOS .................................................................................... 391
ARTIGOS CIENTÍFICOS
Avaliação da acuidade visual de pessoas que preparam doses de insulina no domicílio,
Marta Maria Coelho Damasceno, Regina Lúcia Lino Marques, Ana Geyse Gomes da Silva,
Geordany Rose de Oliveira Viana, Vanessa Lopes Alves, Maria Elisabeth Ribeiro da Silva,
Virgínia Lany da Silveira ................................................................................................................................ 405
A importância da educação multidisciplinar na melhora da qualidade de vida do portador de diabetes,
Lílian Fanny de Castilho, Fadlo Fraige Filho, Maria Salete Barbosa Lima ................................................ 408
A magnitude das alterações cutâneas, neurológicas, vasculares de extremidades inferiores
de pessoas com diagnóstico de diabetes mellitus – Campanha de detecção e educação da ANAD,
Mônica Antar Gamba, Odete de Oliveira, Fadlo Fraige Filho, Cleide Martinez, Márcia Yuriko Kajita ..... 414
O farelo de arroz como alimento com propriedades funcionais,
Rita de Cássia de Carvalho, Rosa Nilda Mazzill, Ney Rodriguez Junior ...................................................... 419
NOTÍCIAS DAS ASSOCIAÇÕES
Ações de combate à obesidade no Brasil: A Declaração de Brasília ............................................................. 424
CALENDÁRIO DE EVENTOS .................................................................................................................. 427
Assine a revista Diabetes Clínica e receba um CD-ROM com as edições anteriores
357
358
Diabetes Clínica
Diabetes Clínica 04 (2000)
JORNAL MULDISCIPLINAR DO DIABETES E DAS PATOLOGIAS ASSOCIADAS
Diabetes Clínica é um jornal multidisciplinar sobre os aspectos médicos, psicológicos e sociais do diabetes e dos
distúrbios associados. Para os especialistas Diabetes Clínica é um veículo de informação e formação continuada sobre
o conhecimento científico da doença, a atualidade da prática clínica no tratamento do diabetes e das patologias associadas. Diabetes Clínica edita artigos científicos selecionados pelo editor científico, o conselho consultivo e profissionais
de reconhecido saber na área. O objetivo do jornal é favorecer a discussão interdisciplinar em todas as questões relativas à diabetologia, bem como através de suas diferentes sessões idealizadas pelo editor científico, informar de uma
maneira rápida, atual e sintética os múltiplos aspectos dos estudos em diabetes.
Diabetes Clínica
Editor científico : Dr. Fadlo Fraige Filho,
presidente da FENAD e ANAD, Professor
Titular de Endocrinologia Faculdade de
Medicina ABC
Diretora comercial:
Lilian Fanny de Castilho
Editor: Dr. Jean-Louis Peytavin,
faculdade de Medicina de Lyon (França)
Administração: Claudiane Benavenuto
Conselho Consultivo
Psicóloga Ada Verônica da Silva Maciel (SP)
Dr. Adolpho Milech (RJ)
Dr. Airton Golberg (RS)
Dra. Alcina Vinhais (BA)
Dra. Ana Míriam G. Carboni (SP)
Dr. Antônio Carlos Lerário (SP)
Dr. Arual Augusto da Costa (SP)
Dr. Balduíno Tschiedel (RS)
Nutricionista Celeste Elvira Viggiano (SP)
Educador Cláudio Cancelliéri (SP)
Dr. Edgard d’Ávila Niclewicz (PR)
Dr. Freddy Goldberg Eliaschewitz (SP)
Dra. Geisa Macedo (PE)
Dra. Hermelinda Pedrosa (DF)
Dr. João Roberto de Sá (SP)
Dr. José Egídio Paulo de Oliveira (RJ)
Dr. Leão Zagury (RJ)
Dr. Marcos Tambascia (SP)
Enfermeria Mônica Antar Gamba (SP)
Dr. Nelson Rassi (GO)
Dr. Orsine Valente (SP)
Enfermeira Paula Pascali (SP)
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Dr. Saulo Cavalcanti da Silva (MG)
Dr. Sérgio Atala Dib (SP)
Apoios
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Federation South America Central America
SBD - Sociedade Brasileira de Diabetes
FENAD - Federação Nacional de Associações de Diabéticos
ANAD - Associação Nacional de Assistência ao Diabético
COREN-SP - Conselho Regional de
Enfermagem de São Paulo
COSEMS-SP - Cons. de Secretarías
Municipais de Saúde
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Diabetes
Clínica
359
Jornal Multidisciplinar do Diabetes
e das Patologias Associadas
EDITORIAL
Projeto de lei proíbe associações de medicamentos
Marcio C. Mancini
Tendo em vista assuntos controversos e de grande interesse para a maioria dos endocrinologistas, convidamos o novo presidente eleito da
Associação Brasileira para o Estudo da Obesidade - ABESO, Dr. Marcio C. Mancini, para escrever o editorial deste número de Diabetes
Clínica – Fadlo Fraige Filho.
Dr. Marcio C. Mancini, Endocrinologista,
Presidente da ABESO
No último dia 4 de dezembro, fui convidado, representando a ABESO, a
comparecer em reunião de audiência pública na Câmara dos Deputados, em
Brasília, no sentido de prestar esclarecimentos e de consultoria técnica em
relação a detalhes do Projeto de Lei No 3.466 de 2000, de autoria do Deputado Fernando Coruja.
O projeto propõe a proibição da fabricação, manipulação, comercialização ou dispensação de associações de dietilpropiona, femproporex e mazindol, tanto entre si quanto com outras substâncias de ação no sistema nervoso
central (inclusive benzodiazepínicos) ou com drogas de atuação sobre o sistema endócrino; proíbe ainda a prescrição simultânea de anfetaminas com
benzodiazepínicos, diuréticos, hormônios ou extratos hormonais e laxantes.
A regulamentação atual, embora suficiente, baseia-se em uma portaria ministerial e em uma resolução de Conselho de Medicina (Portaria da extinta
Secretaria de Vigilância Sanitária No. 87/94 e Resolução do Conselho Federal de Medicina No. 1477/97). Uma lei federal forneceria o necessário e sólido respaldo legal que pode amparar melhor ações fiscalizatórias e punitivas
firmes e legais nesse campo.
Não é a primeira vez que a ABESO é consultada.
No ano passado, houve algumas reuniões das quais a ABESO participou
convidada pelo Ministério da Saúde a pedido do Grupo de Psicotrópicos da
Comissão de Produtos para a Saúde do Mercosul. Nessas reuniões, foi representada pelos colegas Amélio F. de Godoy Matos e Walmir Coutinho. A
ABESO não foi a única instituição consultada, mas participou de um Grupo
Técnico Assessor de Estudos sobre Medicamentos Anorexígenos ao lado da
CONATEM, Conselho Federal de Farmácia, Conselho Federal de Medicina
e ANVISA. A proposta nessas reuniões era a proibição de dietilpropiona,
femproporex e mazindol (industrializados ou manipulados). Frente aos números expostos de comercialização de anorexígenos no Brasil (dos quais mais
de 90% manipulados), além dos conhecidos abusos na prescrição, associa-
360
Editorial - Diabetes Clínica 06 (2001)
Continuação
ções de laxantes, diuréticos e hormônios (que apesar de proibidos continuam
a ser prescritos em cápsulas separadas), surgiu a proposta de proibir a manipulação, permanecendo no mercado as substâncias industrializadas à base de
dietilpropiona, femproporex e mazindol, além de aumentar a fiscalização da
Agência Nacional de Vigilância Sanitária sobre médicos e farmácias. É claro
que dessa maneira, os profissionais honestos não envolvidos com práticas
comerciais anti-éticas seriam também penalizados, mas foi a maneira encontrada de não proibir esses fármacos no país e de termos ainda uma alternativa
terapêutica de baixo custo, acessível às camadas de renda mais baixa (onde,
aliás, mais cresce a prevalência de obesidade), diferentemente de outros países onde já foram proibidos.
A ABESO defende a manutenção dos anoréticos acima, porém repudia o
envolvimento de médicos e farmacêuticos com más práticas. Em outubro, no
V Congresso Latino-Americano de Obesidade, no Panamá, reuniram-se delegados de todas as Sociedades de Obesidade da América Latina, para atualização do Consenso. O Brasil foi representado pelo Dr. Walmir Coutinho e
por mim. O capítulo está sendo redigido pelo Dr. Walmir Coutinho e mantém
como agentes anti-obesidade: sibutramina, orlistat, dietilpropiona, femproporex e mazindol. Cita ainda que anti-depressivos como a fluoxetina podem
ser úteis em casos selecionados, muito embora não sejam primariamente agentes anti-obesidade. O Consenso em breve estará disponível no nosso site:
www.abeso.org.br.
Diabetes Clínica 06 (2001)
361
Informes do Diabetes no Mundo
Jo Ann H. Ahern et al., 61st Annual
Scientific Sessions of the American
Diabetes Association, Philadelphia,
Pennsylvania, 22-26 de junho de 2001
Wilmore JH et al., Department of
Health and Kinesiology,
Texas A&M University,
Metabolism 2001;50(11):1255-1263,
novembro de 2001
Sobre a segurança das bombas de insulina para crianças
Dois novos estudos fornecem dados contraditórios sobre eficácia e segurança das bombas de insulina em crianças portadores de diabetes de tipo 1.
O primeiro estudo, realizado em 102 crianças com idade inferior a 12 anos,
mostrou que a bomba é mais eficaz do que as aplicações de insulina para
estabilizar a glicose sanguínea e não é responsável de efeitos adversos. Os
pacientes usaram os sistemas durante 20 meses, e as crianças de idade préescolar durante 17 meses. O risco de hipoglicemia severa era de 0,2 evento
por ano e por paciente dentre os que usaram a bomba. Infecções locais no
lugar da bomba foram pequenas e facilmente tratadas com antibióticos. Segundo Jo Ann H Ahern, qualquer criança que quer usar a bomba pode ser
candidato. Ela recomenda a bomba de insulina especialmente em crianças
que fazem o controle da glicose pelo menos 4 vezes/dia, que apresentam
hipoglicemias à noite e são comedores meticulosos.
Mas os resultados do segundo estudo sugerem que o risco de cetoacidose
pode aumentar com o uso da bomba. Os pacientes podem experimentar hipoglicemia, sede extrema e outras complicações se a bomba não é usada corretamente, segundo o Dr. Nicole Celona-Jacobs e colegas do Children’s Hospital of Philadelphia. Eles observaram 34 crianças, idade média 14 anos, que
receberam múltiplas aplicações diárias de insulina ou terapia por bomba de
insulina, durante um ano. O grupo com bomba apresentou um número significativamente mais elevado de eventos de cetoacidose e o IMC médio aumentou. Os pesquisadores concluíram que os pacientes que não podem controlar o diabetes, qualquer seja a idade, não são candidatos à bomba.
Relação das mudanças em ginastica aeróbica máxima e
submáxima e alterações nos fatores de risco para doença
cardiovascular e diabetes tipo 2 após programa de treinamento
de endurance – Estudo HERITAGE Family
O objetivo deste estudo foi de determinar a relação entre as alterações da
ventilação máxima VO2 máx e os marcadores submáximos de ginástica aeróbica e as alterações nos fatores de risco para doença cardiovascular e diabetes tipo 2 após um programa de treinamento de endurance de 20 semanas.
Os 502 participantes do estudo eram todos saudáveis e anteriormente homens (n = 250) e mulheres (n = 252) sedentários de várias idades (17 para 65
anos) e raça (negros n = 142; brancos n = 360), que completaram o protocolo
de teste e treinamento do Heritage Family Study. Em função das medições
362
Informes do Diabetes no Mundo / Diabetes Clínica 06 (2001)
Continuação
iniciais, os participantes treinaram em bicicletas ergométricas 3 dias/semana
por sessões de 60 exercícios iniciando com freqüência cardíaca associada
com 55% da VO2 máx durante 30 minutos por sessão. Isto foi progressivamente aumentado para a freqüência cardíaca associada a 75% da VO2 máx
durante 50 minutos por sessão, o que foi mantido durante as 6 últimas semanas. Foram medidos antes e depois do treinamento VO2 máx, freqüência
cardíaca, força a 60% do VO2 máx, lípides e lipoprotéinas, pressão sanguínea de repouso, composição corporal e gordura abdominal por tomografia
computadorizada, glicose sanguínea, insulina de repouso e no pico após teste
de tolerância à glicose. Apos treinamento, foram observados aumentos significativos em VO2 máx (16%), força a 60% do VO2 máx, e diminuição significativa da freqüência cardíaca. Estas alterações em marcadores de fitness
foram significativamente correlatas só com variáveis de composição corporal, lípides e lipoproteínas. Foi observada uma variação individual considerável para todas as variáveis estudadas. No final, quando os dados de fatores de
risco foram analisados em função das alterações da VO2 máx, foram observadas poucas relações significativas. Concluímos que existe uma relação significativa entre as alterações em marcadores de fitness aeróbica e as alterações dos fatores de risco para doença cardiovascular e diabetes. Todavia, a
amplitude dessa relação é pequena.
Stalhammar J, Berne C, Svardsudd K
Department of Public Health and
Caring Sciences, Uppsala University,
Sweden Scand J Prim Health Care
2001;19(3):163-9, setembro de 2001
As recomendações são úteis? Estudo populacional do uso das
drogas anti-diabéticas durante 20 anos
Objetivo: Analisar o uso de drogas anti-diabéticas em uma população definida, durante 20 anos, em função das recomendações dos guidelines.
Desenho: Todos os registros dos pacientes diabéticos do hospital do município de Tierp e todas as receitas para drogas antidiabéticas do período 19751994 foram coletados nas farmácias locais. Foram coletados dados de 2125
pessoas, representando a observação de 13.190 pessoas/ano.
Resultados: A prevalência anual do diabetes mellitus aumentou de 2,8%
(565 pacientes) para 3,8% (734 pacientes). Quando as recomendações enfatizam a dieta, a tratamento com dieta aumentou e o tratamento farmacológico
diminuiu. Quando as recomendações enfatizaram melhor o controle glicêmico, a dieta diminuiu e o tratamento com biguanidas aumentou, e quando as
recomendações enfatizaram o controle glicêmico rigoroso, o tratamento com
dieta diminuiu ainda mais e o uso de sulfoniluréias e insulina aumentou. As
diferenças significativas de idade e sexo no uso de drogas anti-diabéticas no
início do período diminuíram durante o período.
Conclusões: As alterações significativas no uso das drogas anti-diabéticas
durante o período coincidiram com as alterações das recomendações. As
diferenças ligadas a idade e sexo foram menos significativas no fim do
período de estudo.
Trost S, LeWinter M Division of
Cardiology, University of Vermont
College of Medicine Current treatment
options in cardiovascular medicine
2001, 3(6):481-492,
dezembro de 2001
Cardiomiopatia diabética
Diabetes mellitus é um fator de risco maior para o desenvolvimento da
doença cardíaca congestiva. A cardiomiopatia diabética foi reconhecida como
doença distinta e risco adicional para os pacientes diabéticos que desenvolvem uma doença cardíaca congestiva, especialmente quando apresentam hipertensão ou doença arterial coronariana epicardíaca. Em mais, a cardiomiopatia diabética favorece a congestão cardíaca, mesmo quando não existem
outros fatores de risco. Como a combinação de diabetes e hipertensão é par-
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
363
Continuação
ticularmente perigosa, o controle da pressão sanguínea com objetivo 130/85
mm Hg é de importância capital. A primeira escolha de tratamento são os
inibidores da enzima de conversão da angiotensina. O tratamento com duas
ou três drogas é freqüentemente necessário para obter um controle adequado.
O risco aumentado de doença arterial coronariana epicardíaca em pacientes
diabéticos necessita um tratamento rigoroso da dislipidemia. Se o paciente
apresenta cardiomiopatia com fração de ejeção diminuída, a terapia exige
inibidores da enzima de conversão da angiotensina, digoxina, diuréticos, βbloqueadores e espironolactonas. Quando a disfunção cardíaca consiste em
diminuição da função diastólica, o controle da freqüência cardíaca com βbloqueador ou antagonista do cálcio é particularmente importante. O controle da glicose sanguínea deve ser obtido, com meta de HbA1c < 7%. A hiperinsulinemia deve ser evitada quando possível; os agentes sensibilizadores à insulina devem ser preferidos aos agentes que melhoram a secreção de insulina.
Sintomas de congestão cardíaca e de congestão descompensada devem ser tratados como em pacientes não diabéticos. O tratamento de pacientes diabéticos
deve sempre incluir mudanças no estilo de vida como cessação do tabagismo,
diminuição da obesidade, exercício regular e dieta saudável para o coração.
Tan RS, Department of Family Practice
& Community Medicine,
University of TeArch Androl
2001;47(3):185-9, dezembro de 2001
Perda de memória como sintoma de andropausa
Autran D et al.,
Hopital de l’Antiquaille,
Lyon Metabolism 2001
Nov;50(11):1330-1335,
novembro de 2001
Andropausa parece ser menos definida do que menopausa. Este estudo em
pacientes idosos mostra como eles percebem e entendem o processo de envelhecimento. Este estudo não-intervencional foi realizado para determinar o
que os homens reportam como sintomas da andropausa e confirmar se a perda de memória é um fator predominante. A hipótese é que os androgênios
como a testosterona são responsáveis para o desenvolvimento da memória.
Como o processo da andropausa é associado à diminuição dos níveis de testosterona, poderia também mostrar perda significativa de memória. Um questionário padronizado de 22 perguntas foi preenchido por 302 pacientes de um
centro médico. Informações sobre o paciente, entendimento da andropausa e
fatores de risco foram coletados. Dentre os 302 pacientes, 71% eram acima
de 60 anos e 87% eram brancos. Perda de memória foi reportada em 36% dos
pacientes que estimaram experimentar o processo de andropausa. A perda de
memória é o terceiro sintoma mais comum após a disfunção erétil (46%) e a
fraqueza geral (41%). 22% dos 302 pacientes tinham um histórico de diabetes. Dentre os pacientes que reportaram estar no processo de andropausa, são
os pacientes diabéticos que reportaram mais distúrbios de memória (p = 0,03,
OR = 1,9, CI = 1,1-3,4). 64% dos pacientes reportaram que o início da andropausa é entre 50 e 70 anos (a idade média sendo 50-60 anos). Este estudo
demonstra a importância da testosterona para manter as funções cognitivas e
reforça os estudos que preconizam a reposição em testosterona em homens
no processo de andropausa e que apresentam demência concomitante. Diabetes é associado à perda de memória, em razão dos distúrbios adicionais da
função cognitiva do cérebro provocados pela isquemia.
Fluxo de colesterol basal e pós-prandial em indivíduos normolipidémicos: importância da distribuição da massa adiposa
Excesso de tecido adiposo pode alterar o transporte reverso do colesterol regulado pela lipoproteina HDL. Alterações deste sistema pode ser
um fator possível favorecendo o desenvolvimento da aterosclerose na obesidade. Para investigar se sexo e distribuição regional da massa adiposa
364
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
Continuação
têm influência independente sobre o transporte reverso do colesterol, estudamos in vitro a capacidade do soro para promover o fluxo de colesterol da célula. Medições foram realizadas de jejum e em pós-prandial, status conhecido por estimular o transporte do colesterol e alterado na obesidade. 13 mulheres obesas com fenótipo andróide, relação cintura/quadril:
0,98 para 0,85 e 51 indivíduos com peso normal: 25 mulheres e 26 homens, com relação cintura/quadril 0,96 para 0,67 foram recrutados. Todos os participantes eram normo-lipoproteinémicos no estado de jejum e
receberam uma dose de carga em gordura. Amostras de sangue foram
coletadas antes o teste de carga em gordura e cada 2 horas depois. As
medições da capacidade do soro para promover o fluxo de colesterol das
células foram realizadas usando célula de hepatoma (3)H-cholesterol
Fu5AH, no estado de jejum, 6 e 8 horas após a refeição rica em gordura.
Triglicérides, iAUC e AUC de palmitato retinil para as mulheres obesas e
os sujeitos não-obesos eram similares. O fluxo de colesterol basal diminuiu em mulheres obesas quando comparadas com mulheres com peso
normal (26,75% ± 3,1% vs. 30,81% ± 4,2%, P = 0,004). Todavia, a magnitude do fluxo de colesterol promovido pelo soro inteiro aumentou em
todos os grupos. Em sujeitos com relação cintura/quadril similar, nenhuma diferença de sexo foi observada na resposta dos triglicérides pós-prandiais nem na primeira etapa do transporte reverso de colesterol. Análise
de regressão indica que a concentração de HDL-colesterol plasmático é o
melhor prognosticador do fluxo de colesterol em estado de jejum com um
leve efeito adicional independente da relação cintura/quadril. O fluxo pósprandial aparece mais bem ligado à relação cintura/quadril com um leve
efeito adicional de HDL-C. Nossos resultados indicam que alterações na
primeira etapa do transporte reverso do colesterol podem ocorrer em sujeitos obesos normo-lipidémicos e são associadas à distribuição abdominal da massa adiposa. A obesidade andróide em mulheres as colocam ao
nível dos homens no que diz respeito a transporte reverso de colesterol.
Lai SW, Ng KC, Lin HF, Chen HL.
Department of Community Medicine,
China Medical College Hospital,
Taichung City, Taiwan, Yale J Biol Med
2001;74(4):205-10, agosto de 2001
Associação entre obesidade e hiperlipidemia em crianças
Introdução: Este estudo foi realizado para mostrar a associação entre obesidade e hiperlipidemia em crianças.
Métodos: Em março de 2000, observamos 2011 crianças de uma escola de
primeiro grau em Taichung City, Taiwan. Para estudar a associação entre
obesidade e hiperlipidemia, usamos o teste t, qui quadrado, e a regressão
logística multivariante.
Resultados: As crianças eram 1057 garotos (52,56%) e 954 garotas
(47,44%). A idade média era 7,27 ± 0,46 anos. A proporção de sobrepeso era
11,07% em garotos e 11,64% em garotas. A proporção de obesidade era
14,19% em garotos e 12,89% em garotas. Após controle das outras variáveis,
a análise regressiva mostrou que o sobrepeso era associado com um nível
baixo de HDL colesterol. Obesidade era associada com hipertrigliceridemia,
nível elevado e LDL colesterol, e nível baixo de HDL colesterol>.
Conclusões: Nossos achados mostraram que a prevalência de sobrepeso
e obesidade é elevada em crianças. Intervenções precoces para controlar
e prevenir a obesidade da criança devem ser realizadas. Obesidade é associada com hiperlipidemia em crianças. Um estudo de grande porte deve
ser realizado para estabelecer a relação causal entre obesidade e hiperlipidemia.
366
G. Davey Smith et al., Journal of
Epidemiology and Community Health
2001;55:867-872, novembro de 2001
Brian Wilson et al., Proceedings of the
National Academy of Sciences
2001;98:13838-13843,
novembro de 2001
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
Estudo associa pernas curtas a diabetes e doença cardíaca
Ter pernas curtas pode ser um fator de risco para o desenvolvimento de
diabetes ou de doença cardíaca, segundo um estudo inglês. Não é claro porque o comprimento das pernas pode ser associado a estas doenças. Uma hipótese seria que o comprimento das pernas é relacionado à nutrição na infância, que pode ter efeitos a longo prazo sobre a saúde.
A equipe inglesa coletou amostras de sangue e mediu o tamanho das pernas de 2.500 homens de 45-59 anos. A saúde dos participantes foi seguida
durante 15 anos através de consultas repetidas.
Os homens que tinham pernas curtas apresentavam mais risco de desenvolver resistência à insulina. Esses homens mostraram também níveis menos
favoráveis de gorduras no sangue, e níveis mais elevados de fibrinogênio.
Todos esses fatores podem aumentar o risco de doença cardiovascular.
O tamanho das pernas é o componente da altura associada à resistência à
insulina e ao risco de doença arterial coronariana, segundo os pesquisadores, que
podem demonstrar que a associação inversa é especifica do comprimento das
pernas, o que se verifique com o comprimento do tronco. Estudos anteriores
acharam associações entre o tamanho da pessoa e o risco de doença cardíaca.
Estudo sugere nova hipótese para a prevenção do diabetes tipo 1
Em uma pesquisa que poderia ser um novo caminho para o desenvolvimento de uma terapia preventiva do diabetes tipo 1, um equipe de científicos
mostrou que é possível prevenir o distúrbio em um grupo de ratos pela manipulação de células do sistema imunológico.
As células, conhecidas como células iNKT, previnem o sistema imunológico do ataque a tecido saudável. No diabetes tipo 1, o sistema imunológico
destrói as células produtoras de insulina do pâncreas, o que necessite o uso de
insulina injetável para sobreviver.
Estudos anteriores mostraram que uma diminuição do número de células
iNKT pode inaugurar ou piorar o diabetes em ratos pré-diabéticos. O estudo
atual explica exatamente como funcionam essas células.
As células iNKT funcionam em um modo similar em ratos e em humanos,
e as técnicas para aumentar a produção destas células poderiam ser a base de
tratamentos preventivos para as pessoas que apresentam um risco genético
de diabetes.
As células iNKT impedem o sistema imunológico atacar os tecidos sãos na presença de uma molécula especifica de gordura, a a-galactosylceramide (a-GalCer).
Esta e outras moléculas de gordura são transportadas por proteínas na superfície de
componentes do sistema imunológico, conhecidos como as células dendriticas.
Quando injetado em ratas pré-diabéticas, a molécula de gordura previne a
desenvolvimento do diabetes. Quando os pesquisadores apagaram um gene
que regula as proteínas nas células dendriticas, elas eram incapazes de produzir a a-galactosylceramide. Resultado: as células iNKT não eram ativadas e
os ratos desenvolveram um diabetes.
O impulso das células iNKT, possivelmente pela administração de a-galactosylceramide, poderia ajudar a prevenir o diabetes em pessoas que apresentam condições pré-diabéticas.
“Nosso estudo sugere um novo mecanismo de ação que poderia em teoria
ser utilizado para prevenir o diabetes e ajudar no processo de implantação de
ilhotas transplantadas. Ele poderia prevenir o diabetes tipo 1 em indivíduos a
risco e ajudar os pacientes que perderam suas ilhotas, substituindo as ilhotas
destruídas pelas transplantadas”, explicou Wilson.
368
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
Richard Freeman Research Institute,
Alton Ochsner Medical Institutions,
New Orleans The Journal of Nutrition,
2001;131:2805S-2808S,
outubro de 2001
Graydon S. Meneilly et al.,
Diabetes Care 24:1951-1956,
novembro de 2001
Indução viral do diabetes tipo 2 e doença auto-imune do fígado
Estudos transversais realizados no mundo mostraram que o vírus da hepatite
C é associado ao diabetes tipo 2, mas esse tipo de doenças endócrinas ou hepáticas tem um início silencioso, o que dificulta comprovar que o paciente contratou a hepatite antes do desenvolvimento do diabetes. Pesquisas em animais ou
in vitro são então necessárias para estabelecer a relação entre hepatite C e diabetes. Desenvolvemos um modelo in vitro para estudar a indução viral de uma
cirrose primária biliar (CPB) baseada no fenótipo de células biliares epiteliais
doentes. Os pacientes portadores de CPB produzem anticorpos antimitocondriais e exprimam proteínas reativas a esses anticorpos em seu epitélio biliar.
Achamos que as células do epitélio biliar normal desenvolvem as manifestações do fenótipo de CPB especialmente quando cultivadas com linfonodos de
pacientes CPB e não com células hepáticas doentes de indivíduos controle.
Clonamos um retrovírus humano de uma biblioteca cDNA de epitélio biliar
CPB e confirmamos que o desenvolvimento do fenótipo CPB in vitro coincida
com a presença do vírus. Em estudos clínicos usando a terapia antiretroviral,
observamos uma reversão da dutopenia como também melhoras na bioquímica
histológica e hepática de pacientes portadores de CPB. Como os postulados de
Koch não são aplicáveis às doenças crônicas, usamos o modelo de transmissão
viral in vitro e estudos clínicos antimicrobiais in vivo para estabelecer a relação
causal com uma infecção a retrovírus e a manifestação fenotípica da doença.
Efeito de GLP-1 sobre a glicose não mediada por insulina em
pacientes diabéticos idosos
Uma causa importante dos níveis elevados de glicose em pacientes idosos
portadores de diabetes é uma alteração na entrada de glicose não controlada
por insulina (NIMGU). O peptídeo glucagon-like 1 (GLP-1) é um hormônio
intestinal insulinotrópico. Foi proposto que este hormônio baixe os níveis de
glicose por aumento de NIMGU. O estudo foi conduzido para determinar se
GLP-1 aumenta NIMGU em pacientes idosos portadores de diabetes, grupo no
qual NIMGU é geralmente diminuído. Estudos foram feitos em 10 pacientes
portadores de diabetes tipo 2 (idade 75 ± 2 anos, IMC 27 ± 1 kg/m2) que participaram de experiências de clamp de glicose. Em cada estudo, octreotide foi
aplicado para suprimir a produção de insulina endógena. Durante os primeiros
180 minutos, nenhuma glicose foi aplicada. De 180 para 240 minutos, a glicose
aumentou par 11 mmol/l, usando o protocolo de clamp de glicose. No estudo
GLP-1, GLP-1 foi aplicado de 30 para 240 minutos. Em um estudo de controle
posterior, insulina foi aplicada usando o protocolo de clamp de glicose de 30
para 240 minutos para igualar os níveis de insulina ocorridos durante o estudo
de aplicação de GLP-1. Durante a hiperglicemia, GLP-1 aumentou a glicose
(estudo controle: 2,52 ± 0,19 mg · kg–1 · min–1; estudo GLP-1: 2,90 ± 0,17 mg
· kg–1 · min–1; P < 0.0001). A liberação de glicose hepática não foi diferente
entre os estudos. Concluímos que GLP-1 pode reverter parcialmente o defeito
em NIMGU que ocorre em pacientes idosos portadores de diabetes.
Assali AR et al., Cardiology
Department, Rabin Medical Center,
Beilinson Campus, Petah Tiqva,
Sackler Faculty of Medicine,
Tel Aviv University, Tel Aviv, Israel,
J Endocrinol 2001 Nov;171(2):293-8,
novembro de 2001
Resistência à insulina na obesidade: peso corporal ou balanço
energético?
A diminuição do peso é recomendada para o tratamento do indivíduos
portadores de resistência à insulina; todavia, a importância relativa da diminuição da gordura corporal ou o balanço energético negativo obtido durante
uma dieta hipoenergética na melhora da síndrome metabólica é ainda em
370
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
Continuação
discussão. Estudamos o seu impacto relativo sobre a melhora das anormalidades metabólicas associadas à resistência à insulina em indivíduos obesos.
12 sujeitos obesos (6 homens e 6 mulheres, IMC 36,1 ± 4,7 kg/m2), idade 3857 anos foram investigados. Durante o primeiro período eles foram alimentados por dieta hipoenergética de 6 semanas. Durante a segunda fase, consumiram uma dieta iso-energética. Durante a terceira fase, os participantes voltaram à dieta hipoenergética. A sensibilidade à insulina foi avaliada por um
teste de tolerância à glicose. Todos os participantes diminuíram de peso durante os dois períodos hipoenergéticos: 5,49 ± 0,75 e 2,32 ± 0,37%, média ±
DP, P < 0,005. Um terço da perda foi obtido durante a primeira semana de
cada período. Sensibilidade à insulina aumentou em 353 ± 121 e 147 ± 38%
(P < 0,005), no final dos dois períodos hipoenergéticos. Dois terços dessa
melhora foram observados durante a primeira semana de cada período. Durante o período de manutenção do peso com a dieta iso-energética, sensibilidade à insulina diminuiu em 43,5 ± 7,9% (P < 0,002). Os níveis plasmáticos
de leptina e triglicérides seguiram o mesmo modelo, mas em um grau inferior. Podemos concluir que o balanço energético negativo é mais eficaz quando comparado com a manutenção de um peso estável para melhorar os parâmetros metabólicos da síndrome de resistência à insulina.
Reuben A, Liver Service and Liver
Transplant Program, Medical
University of South Carolina,
Charleston, SC
Manutenção a longo prazo do paciente com transplante de
fígado: diabetes, hiperlipidemia e obesidade
Hak AE et al., Department of
Epidemiology & Biostatistics, Erasmus
Medical Center Rotterdam, 3000 DR
Rotterdam, The Netherlands.
Diabetes Care, 24, setembro de 2001
A sobrevida a longo prazo aumenta após transplantação do fígado, o que
faz que as complicações cardiovasculares representam a maior causa de morbidade e mortalidade tardias. Parece razoável corrigir os fatores de risco cardiovasculares potencialmente reversíveis, como diabetes, hiperlipidemia,
obesidade e hipertensão. Os resultados da transplantação do fígado são aceitáveis em pacientes diabéticos em termos de morbidade, mortalidade e prevalência de diabetes pós-transplantação, mais os resultados fracos descritos
em várias séries sugerem que testes mais rigorosos de doença micro ou macrovascular devem ser empregados. A manutenção do diabetes em recebedores de fígado não é substancialmente diferente do tratamento do diabetes em
pessoas não transplantadas, fora da diminuição dos esteróides. Hiperlipidemia ocorre em todas as transplantações de órgãos sólidos, com taxas de prevalência menores para os recebedores de fígado. Após transplantação de fígado, 15 a 40% dos recebedores apresentam um aumento dos níveis de colesterol plasmático e 40% apresentam hipertrigliceridemia. As modificações da
dieta, a redução de peso, exercícios e uso das estatinas são as características
essenciais do tratamento. Estudos retrospectivos sugerem que a sobrevida a
longo prazo dos recebedores obesos após transplante do fígado não diferem
dos de recebedores não-obesos. O ganho de peso pós-transplante ocorre em
muitas pessoas, e aproximadamente dois terços dos transplantados apresentam um sobrepeso. O tratamento da obesidade pós-transplante não é diferente do da obesidade em pessoas não transplantadas.
Marcadores de inflamação e moléculas de adesão celular em
relação à resistência à insulina em idosos não-diabéticos
A resistência à insulina, com prevalência elevada nos idosos, poderia ser
acompanhada por um aumento da resposta da fase aguda. Até hoje, não é
claro se as moléculas de adesão celular são envolvidas na síndrome da resistência à insulina. Neste estudo, investigamos a associação da resistência à
372
Continuação
Informes do Diabetes no Mundo – Diabetes Clínica 06 (2001)
insulina (medida pela insulina pós-carga) com níveis de marcadores de inflamação e moléculas de adesão celular em uma amostra randomizada de 574
homens e mulheres idosos não diabéticos, participando do Rotterdam Study.
Associações foram avaliadas por análise de regressão. Em nossa população
insulina foi forte e significativamente (P < 0.001) associada com os marcadores de inflamação proteína C-reativa [1,52 (0,96-2,08)], alpha-1-antichymotrypsin [1,25 (0,82-1,69)], e IL-6 [2,60 (1,69-3,52)], ajustados por idade e
sexo. Associações diminuíram após ajuste adicional por obesidade, tabagismo e doença cardiovascular. Insulina foi associada com a molécula 1 de adesão intercelular solúvel [2,22 (1,29-3,16; P < 0,001)], enquanto que nenhuma
associação com a molécula de adesão celular vascular solúvel foi encontrada. A força das associações da insulina com a proteína C-reativa, alpha-1antichymotrypsin, IL-6 e molécula 1 de adesão intercelular solúvel, com avaliada pelos coeficientes de regressão padronizados, foi comparável à força
das associações da insulina com colesterol HDL, IMC, relação cintura/quadril. Os resultados deste estudo populacional indicam que inflamação de baixo grau, molécula 1 de adesão intercelular solúvel, molécula de adesão celular fazem parte da resistência à insulina em idosos não-diabéticos. Esses fatores podem contribuir à associação bem conhecida entre resistência à insulina
e risco de doença cardiovascular e poderiam ser objetivos terapêuticos em
indivíduos resistentes à insulina.
Diabetes Clínica 06 (2001)
373
O Diabetes na Imprensa
Cuidado com o diabetes
Exame, 14 de novembro de 2001,
Fadlo Fraige Filho
A incidência de casos de diabetes vem crescendo nos últimos anos. A
alimentação incorreta e o sedentarismo que caracteriza a evolução tecnológica colaboraram para levar milhões de pessoas à obesidade típica dos países
desenvolvidos. Essas condições, aliadas ao estresse da vida moderna, são
determinantes no desenvolvimento do diabetes melito, doença classificada
pela Organização Mundial da Saúde como uma epidemia emergente.
Sua incidência na população em geral varia de 8 a 14%. Em faixas etárias
acima de 60 anos, cresce assustadoramente de para 17% a 30%. Os dados
atuais mostram que cerca de 160 milhões de pessoas são portadoras de diabetes no mundo. Estimativas indicam que esse número dobrará nos próximos
25 anos.
(...) A detecção do diabetes melito tipo 2 é mais difícil, pois sua evolução
é lenta e silenciosa. Há casos em que a doença demora sete anos para ser
descoberta. Isso faz com que 50% dos pacientes já apresentam complicações
graves e irreversíveis quando a doença é diagnosticada.
Muitas vezes o diagnóstico é feito nos prontos-socorros, onde o primeiro
sintoma é o infarto do miocárdio ou o acidente vascular cerebral, conhecido
popularmente como “derrame”. Esses podem ser sintomas de arteriosclerose
causada pelo diabetes, responsável por 75% dos óbitos entre os portadores da
doença.
Algumas vezes a doença é detectada depois de o paciente apresentar complicações renais. O diabetes é hoje a principal causa de insuficiência renal:
40 a 45% dos pacientes que fazem hemodiálise são portadores de diabetes.
A atividade física é de muita importância para o consumo da glicose sanguínea pelos músculos, melhorando o controle quando feita regularmente. O
exercício também produz um reforço e estimulo da microcirculação das pernas, das artérias carótidas e cerebrais, melhorando as condições cardio-circulatórias, evitando as complicações tromboembolicas nessas regiões. Quando
dieta e exercício não são suficientes para o controle da glicemia, medicações
orais deverão ser prescritas. A adequação do tratamento e a escolha de cada
medicação, bem como a combinação deles, caberão ao medico endocrinologista. Novas drogas foram lançadas nos últimos anos, ampliando as opções e
facilitando o tratamento. Elas atuam diretamente no gene que causa o diabetes, diminuindo a resistência do organismo à ação da insulina. Outras promovem uma rápida secreção de insulina após as refeições, o que ajuda a controlar o pico da glicose no sangue.
Também já existem no mercado insulinas de ação ultra-rápida que imitam
o perfil da ação da insulina natural do corpo humano. Até 2003 deverão ser
lançadas as insulinas inaladas, que substituirão as injeções pré-alimentares.
As insulinas de ação lenta e regular nas 24 horas do dia constituirão opções
374
Continuação
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 06 (2001)
mais avançadas da insulinoterapia. Os transplantes combinados de rim e pâncreas também estão evoluindo e são uma esperança para os portadores de
diabetes de tipo 1 em fase de insuficiência renal.
Apesar do diabetes acarretar complicações severas que podem comprometer visão, rins, artérias coronárias, cerebrais e das pernas, é uma doença
benigna se diagnosticada precocemente. Quando tratada adequadamente com
bom controle glicêmico, todas as complicações poderão ser evitadas.
Vida saudável previne diabetes tipo 2
28 de outubro de 2001
Está provado. Dieta e exercício físico previnem o diabetes tipo 2 naqueles
pacientes que conseguem reduzir o peso.
De acordo com estudo americano, o índice de sucesso foi de 58% entre
pessoas com grandes chances de desenvolver a doença que se exercitaram,
em média, 30 minutos por dia e perderam até 7% do peso.
Os resultados podem ser ainda melhores se um remédio já utilizado para
combater a doença, a acarbose (Glucobay), for administrado preventivamente em conjunto com ginástica e regime. Exercício, dieta e acarbose juntos
foram 33% mais eficientes na prevenção do que a combinação de ginástica e
regime, segundo um estudo de Montreal. “Somando resultados, podemos dizer que é possível prevenir a doença na maioria dos casos”, afirma o chefe
do departamento de Endocrinologia do Hospital Heliópolis de São Paulo,
Freddy Goldberg Eliaschewitz. Outro droga, a metformina (Dimefor, Gliformin e Glucophage), também utilizada no controle da doença, reduziu o risco
de evolução para diabetes em 31% dos casos estudados no levantamento norte-americano. Essas pessoas receberam apenas orientação alimentar e de exercício, mas não seguiram um programa específico.
“Os resultados com os remédios abram perspectivas para as pessoas que
não conseguem resultados com atividade física e dieta”, diz o presidente da
Sociedade Brasileira de Diabetes, José Egídio Paulo de Oliveira. “Com certa
frequência, a mudança de hábito em adultos não é fácil”, diz.
As pessoas que mais correm risco de desenvolver a doença são aquelas
que têm índices de glicose no sangue acima do normal, mas que ainda não
podem ser consideradas como diabéticas. São os intolerantes à glicose.
Elas costumam estar acima do peso e têm histórico familiar da doença.
Raramente apresentam sintomas, mas algumas podem ter triglicérides (tipo
de gordura que pode favorecer o entupimento de vasos) aumentados, pressão
alta e taxas baixas do HDL, conhecido como colesterol “bom”.
Nos Estados Unidos, 10 milhões de pessoas são intolerantes à glicose.
Segundo Oliveira, estima-se que no Brasil o número seja semelhante.
De acordo com dados do governo norte-americano, até 10% dos intolerantes à glicose desenvolvem diabetes a cada ano.
A gordura é a principal “vilã” do diabetes tipo 2, principalmente quando está
localizada na barriga. Segundo o presidente da Sociedade Brasileira de Endocrinologia, Amélio de Godoy Matos, essa gordura é metabolizada em ácidos
graxos livres, que afetam as células do pâncreas produtoras de insulina.
Enquanto dieta e exercício agem diretamente sobre a gordura, os remédios, administrados em comprimidos, facilitam o trabalho das células produtoras de insulina. Outras drogas como o orlistat (Xenical), que impede a absorção de gordura, também estão sendo estudadas para prevenir o diabetes.
De acordo com Matos, apesar de os resultados com remédios serem estimulantes, ainda não se sabe por quanto tempo eles podem prevenir a doença.
No estudo com a acarbose ficou provado que, quando os pacientes paravam
de tomar a droga, as taxas de glicose voltavam a crescer.
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 06 (2001)
375
Droga melhora produção de insulina
28 de outubro de 2001
Estudos mostraram que a acarbose, além de diminuir a absorção de carboidratos, também estimula a produção de um hormônio intestinal, o GLP-1,
que multiplicaria o número de células produtoras de insulina no pâncreas. “A
acarbose tem um efeito bárbaro”, afirma o endocrinologista Freddy Goldberg Eliaschewitz.
Uma nova insulina injetável, a glargina, que mantém sua ação durante
todo o dia, chega no Brasil no próximo ano. De acordo com o endocrinologista Eliaschewitz, a vantagem sobre outras é o fato de diminuir a instabilidade do diabético. Ao entrar em contato com o sangue do paciente a glargina
forma pequenos cristais, que são absorvidos lentamente. “O paciente não
vive em uma montanha russa”, afirma o endocrinologista.
O fim das picadas
28 de outubro de 2001
A primeira coisa que o estudante Daniel Palma Rinder, 12, fazia logo depois de pular da cama, à 6h15, era dar uma picadinha na ponta do dedo para
medir a quantidade de açúcar no sangue, seguida da primeira injeção de insulina do dia na barriga. A incômoda tarefa se repetia à 13h, antes de almoçar,
e às 19h, antes de jantar. Há 25 dias, a rotina de Daniel mudou, graças a um
aparelho pouco maior que um cartão de credito, que ele carrega acoplado na
cintura. É uma bomba eletrônica de insulina, permanentemente ligada ao corpo,
programada para fazer as medições e a dosagem necessária. Daniel festeja a
redução das picadas.
No Brasil, ainda são poucos os pacientes que estão usando a bomba. A de
Daniel sai por cerca de R$ 8.500,00 incluindo o programa de treinamento
que ensina o paciente a lidar com a máquina. Os gastos mensais para a manutenção e acessórios variam de R$ 220 a R$ 260, dependendo da dose diária
de insulina consumida.
O endocrinologista Julio Abuchan, professor da Unifesp e médico de Daniel, diz que o novo equipamento previne as complicações a longo prazo,
além de possibilitar uma vida muito mais flexível ao paciente que depende de
insulina. Outra vantagem, é que o uso do equipamento libera o paciente de
dietas rígidas. A alimentação passa a ser normal, em quantidade e qualidade,
o que inclui a possibilidade de ingestão de açúcar.
Diabetes fitness
24 de novembro de 2001
Uma pesquisa feita pelo Instituto de Biociências da UNESP – Universidade Estadual Paulista, campus Rio Claro, revela que a prática de exercícios
físicos beneficia tanto os portadores de diabetes tipo 1 que atinge os jovens,
quanto os do tipo 2. O estudo da bióloga Eliete Luciano comprova que a
contração muscular, provocado pelo exercício, ajuda o organismo a assimilar
boa parte do excesso de açúcar no sangue: “Descobrimos que esse mecanismo de captação de glicose funciona independente da ação da insulina”.
Uma das respostas do organismo ao exercício físico é a imediata melhora
da fadiga e o controle do peso. Eliete recomenda natação e caminhadas: “A
natação envolve os grandes grupos musculares e aumenta a captação de
glicose”. As caminhadas são especialmente indicadas para casos de diabetes
tipo 2, onde entra o grupo de idosos e obesos. O ideal é andar entre 20 e 30
minutos por dia, começando gradualmente, com 15 minutos.. Mas a pesqui-
376
Continuação
O Diabetes na Imprensa – Diabetes Clínica 06 (2001)
sadora adverte: exercitar-se regularmente não significa que o diabético vai
ficar livre da dieta, da restrição ao açúcar, nem da insulina.
Choques no estômago
21 de novembro de 2001
Nos casos graves de obesidade, um procedimento muito utilizado hoje em
dia é o da cirurgia de redução do estômago. O órgão é cortado, grampeado,
amarrado ou estrangulado. Dessa forma, diminui a capacidade de a pessoa
ingerir comida e, conseqüentemente, faz com que ela emagreça. Uma das
novidades em testes é o IGS, sigla para Implantable Gastric Stimulation System. Trata-se de um aparelho que funciona nos moldes do marcapasso usado
para regular os batimentos do coração. Implantada sob a pele, na região situada logo abaixo da cintura, a engenhoca bombardeia a parede externa do
estômago com pequenas descargas elétricas. Ininterruptos, os choquinhos,
por motivos ainda não bem esclarecidos, aumentam a sensação de saciedade.
Uma das explicações prováveis para esse efeito é que os impulsos elétricos
alteram de tal modo os movimentos do estômago que o cérebro é informado
de que ele não está vazio. Idealizado pelo cirurgião italiano Valério Cigaina e
fabricado pela empresa americana Transneuronix, o marcapasso gástrico está
sendo testado desde 1995 em vários paises. Ainda neste ano, deve ser autorizada a experiência em obesos brasileiros.
Proteína contra o diabetes
5 de dezembro de 2001
Pesquisa realizada pelo laboratório farmacêutico israelense Peptor, da cidade de Rehovot, dá esperança aos novos pacientes diabéticos tipo 1. Nesse
tipo da enfermidade, o sistema imunológico da pessoa ataca as células do
pâncreas responsáveis pela produção de insulina. Os pacientes normalmente
precisam injetar-se insulina com regularidade para sobreviver. O laboratório
testou em 35 pacientes a proteína Diapep277, que se mostrou capaz de impedir a destruição das células produtoras de insulina. O resultado indica que o
tratamento à base dessa proteína pode deter o diabetes se descoberto ainda
em estágio inicial.
Diabetes Clínica 06 (2001)
377
Avanços terapêuticos e tecnológicos
Orban T et al., Sections on
Immunology, Cellular and Molecular
Physiology, and Islet Transplantation
and Cellular Biology, Joslin Diabetes
Center and Harvard Medical School,
Boston, MA Metabolism
2001;50(11):1369-76,
novembro de 2001
Preston RA et al., Department of
Medicine, University of Miami School
of Medicine,
J Clin Pharmacol 2001;41(11):121524,
novembro de 2001
Dieta com teor elevado em frutose preserva as células β e previne
o diabetes em ratos diabéticos não-obesos
Demonstramos que uma dieta elevada em frutose diminui a incidência do
diabetes em ratos diabéticos não obesos (NOD) (31,2% vs. 57,1% com alimentação padrão; P = 0,009). Em uma segunda coorte de ratos, avaliamos os
mecanismos potenciais para o efeito de proteção da dieta de frutose e se as
mudanças metabólicas são uma tendência específica. 60 ratos NOD e 60 Balb/
c foram randomizados em grupos frutose e refeição padrão (30 cada um) e
acompanhados durante 28 semanas. Os testes de tolerância à glicose demonstraram um aumento da tolerância à glicose no grupo com dieta de frutose (P
= 0,001 em Balb/c; P = 0,04 em ratos NOD apos seis meses). A massa celular
β foi preservada em ratos NOD com dieta de frutose, mas não foi alterada em
ratos Balb/c. Em ratos NOD, a expressão da protéina (IRS)-2 do receptor de
insulina hepático aumentou em 2 vezes (P = 0,01 para 2 vs. 6 meses) em ratos
com dieta de frutose e foi 53% ± 15% mais elevada (P = 0,01) no grupo
frutose vs. grupo controle na idade de 6 meses. A expressão de IRS-2 aumentou também no músculo esquelético em ratos NOD e em ambos músculo e
fígado em ratos Balb/c. Nossos dados sugerem que a dieta elevada em frutose aumenta a tolerância à glicose em ratos NOD e Balb/c. A tolerância aumentada à glicose pode ser relacionada à expressão aumentada de IRS-2 e,
em ratos NOD, à preservação da massa celular β.
Farmacocinética e farmacodinâmica comparativas da
amlodipina em pacientes hipertensos portadores ou não de
diabetes tipo 2
Estudos clínicos recentes sobre a diminuição das complicações em diabetes mellitus mostraram a importância da formulação da droga e das alterações da farmacocinética e farmacodinâmica em diabetes. Especificamente,
foi proposto que o status diabético seja responsável da alteração da farmacocinética de várias drogas cardiovasculares, incluindo alguns antagonistas do
cálcio. Este estudo investiga os efeitos do diabetes mellitus sobre a farmacocinética e a farmacodinâmica da amlodipina em pacientes hipertensos com
ou sem diabetes para determinar se o status diabético altere esses parâmetros.
O estudo consistiu em uma fase de placebo de 2 semanas, uma fase de titulação de 2 semanas e uma fase de manutenção de 2 semanas. Os pacientes
foram 18 pacientes hipertensos portadores de diabetes de tipo 2 e 10 pacientes hipertensos não diabéticos. As amostras sanguíneas foram recolhidas após
378
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 06 (2001)
Continuação
administração de amlodipina e foram determinadas AUC, Cmáx e tmáx. A
resposta farmacodinâmica de 24 horas para a amlodipina foi avaliada pela
pressão sanguínea e as medições telemétricas da freqüência cardíaca. Não
foram observadas diferenças significativas entre amlodipina 5mg ou 10 mg
para AUC (p = 0,40 para 5 mg; p = 0,59 para 10 mg), Cmáx (p = 0,41 para 5
mg; p = 0,45 para 10 mg), e tmáx (p = 0,79 para 5 mg; p = 0,67 para 10 mg),
entre indivíduos hipertensos diabéticos ou não-diabéticos. Também os efeitos farmacodinâmicos da amlodipina sobre a pressão sanguínea sistólica, diastólica e a freqüência cardíaca são similares entre indivíduos diabéticos e
não-diabéticos, quando avaliados pela análise de variância de vários medições. Em razão da hipótese que diabetes mellitus pode ser responsável de
alterações farmacocinéticas e farmacodinâmicas importantes, este estudo fornece importantes dados para mostrar que o diabetes não altera a farmacocinética e a farmacodinâmica da amlodipina.
Lenhard JM. Department of Metabolic
Diseases, GlaxoSmithKline Inc,
Receptors Channels 2001;7(4):249-58,
novembro de 2001
PPAR-γγ/RXR como objetivo molecular para o diabetes
Giovannucci E. Channing Laboratory,
Department of Medicine, Harvard
Medical School and Brigham and
Women’s Hospital, Boston
J Nutr 2001;131(11):3109S-20S,
novembro de 2001
O diabetes tipo 2 é associado à resistência à insulina nos tecidos periféricos,
tais como músculo e gordura. As novas terapias que melhoram a ação da insulina incluem ligandos que ligam e ativam os receptores nucleares do peroxisome proliferator activating receptor gamma (PPAR-γ) e o receptor retinóide X
(RXR). PPAR-γ/RXR formam heterodímeros que regulam a transcrição de genes envolvidos na ação da insulina, a diferenciação do adipócito, o metabolismo lipídico e a inflamação. Os ativadores PPAR incluem prostanóidos, ácidos
graxos, tiazolidinedionas e análogos da N-(2-benzoylphenyl)tyrosine. Os ligandos RXR incluem ácido retinóico e rexinóidos sintéticos. Os ligandos seletivos desses receptores melhoram as anormalidades metabólicas associadas com
o diabetes tipo 2, tais como hiperglicemia, hiperlipidemia, resistência à insulina e outros fatores de risco cardiovasculares. Apesar do que os tecidos adiposos regulam vários efeitos dos ligandos PPAR-γ/RXR, outros tecidos regulam
os efeitos desses receptores. A atividade do heterodímeros PPAR-γ/RXR é influenciado pelas alterações pós-translationais, o turnover do receptor, polimorfismos, variantes de junção, co-ativadores e co-repressores. Este estudo faz
uma revisão dos recentes pesquisas sobre estes receptores, especialmente sobre os efeitos metabólicos, a seletividade do ligando, a estrutura e a regulação
do heterodímero PPAR-γ/RXR.
Insulina, fatores de crescimento insulin-like e câncer do cólon
Os eixos insulina e fatores de crescimento insulin-like (IGF) são fatores
importantes de proliferação e apoptose e podem influenciar a carcinogênese.
Em vários modelos animais, a variação dos níveis de insulina e IGF-1 por
vários meios, incluindo aplicação direta, excesso ou restrição de energia, obesidade geneticamente induzida, alteração dos níveis de ácidos graxos e açúcares na dieta, inibição da secreção normal de insulina e inibição farmacológica de IGF-1, influenciam a carcinogênese no cólon. Evidências também
associam níveis elevados de insulina e IGF-1 com risco aumentado de câncer
do cólon em humanos. Condições clínicas associadas com níveis elevados de
insulina (diabetes mellitus de tipo 2 e hipertrigliceridemia) e IGF-1 (acromegalia) são correlacionados ao risco aumentado de câncer do cólon, e concentrações elevadas de insulina e IGF-1 circulantes são associadas com risco
maior de neoplasia do cólon. Marcadores de hiperinsulinemia (inatividade
física, IMC elevado, adiposidade central) e níveis elevados de IGF-1 são
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 06 (2001)
379
Continuação
também associados com risco maior. Vários estudos indicam que os padrões
dietéticos estimulam a resistência à insulina ou a secreção, incluindo o consumo elevado de açúcares. Várias fontes de amido, índice glicêmico elevado
e consumo elevado de ácidos graxos saturados, são também associados com
risco maior de câncer do cólon. Apesar do que fatores do meio ambiente e
fatores genéticos têm influência sobre o câncer do cólon, a incidência dessa
doença era significativamente baixa antes do período dos avanços tecnológicos caracterizado pelo estilo de vida sedentário, a obesidade e o aumento do
consumo de açúcares e ácidos graxos saturados. Esforços para controlar esses padrões de vida terão o maior potencial para diminuir a incidência do
câncer, bem como as doenças cardiovasculares e o diabetes mellitus.
Elina Hyppönen et al.,
Lancet 2001; 358: 1500-03,
novembro de 2001
Vitamina D diminui o risco de diabetes tipo 1
A suplementação dietética em vitamina D foi associada com uma diminuição do risco de diabetes de tipo 1 em um grande coorte de crianças na Finlândia. In vitro, a vitamina D age como agente imunossupressivo, reduzindo a
proliferação de linfócitos e a produção de citocinas. Os modelos animais mostram que a administração de vitamina D parece prevenir o desenvolvimento
do diabetes tipo 1.
Uma coorte de 10.821 crianças nascidas em Oulu e Lapland, norte da Finlândia, foram seguidos a partir da idade de 1 ano. Dentre as 10.366 crianças
inclusas na análise, 81 receberam o diagnostico de diabetes durante o estudo.
Os clínicos acharam que a suplementação em vitamina D foi associada com
uma diminuição do diabetes tipo 1 quando ajustada para características neonatais, antropométricas e sociais e comparada com dieta sem suplementação.
Crianças que tomaram a dose recomendada de vitamina D (2000 UI/dia)
apresentaram uma taxa de frequência de 0,22, em comparação com as que
receberam uma dose inferior. Crianças suspeitadas de sofrer raquitismo durante o primeiro ano de vida tinham uma taxa de frequência de 3,0, em comparação com as sem suspeita.
Os resultados sugerem que o desenvolvimento do diabetes tipo 1 é associado com baixo consumo de vitamina D e sintomas de raquitismo durante o
primeiro ano de vida. Em razão do fato que a vitamina D age como agente
imunossupressivo, e que o diabetes tipo 1 é considerado como uma doença
auto-imune, esses resultados não são uma surpresa. A vitamina D poderia
inibir a reação auto-imune dirigida contra as células do pâncreas. Em mais, a
diminuição do sistema imunológico funcionando com um status diminuído
de vitamina D na infância poderia ter efeitos a longo prazo sobre as respostas
imunológicas mais tarde na vida. Esses resultados concordam com os resultados de dois outros estudos. Não se sabe se são válidos por outras populações, porque a suplementação em vitamina D é segura e eficaz só em pessoas
que apresentam uma concentração biológica em vitamina D inferior ao normal.
No Norte da Finlândia, há só 2 horas de sol cada dia em dezembro, e 23
horas de luz por dia em junho. Para a maior parte do ano os genes de suscetibilidade para diabetes tipo 1 poderiam explicar esse fato, especialmente na
regiões do norte, onde as respostas imunes poderiam ser reduzidas por falta
de vitamina D.
Em razão do potencial tóxico da vitamina D, toda alteração nas recomendações para crianças deve ser feita com cuidado. Antes de qualquer mudança, os autores recomendam que as crianças recebam pelo menos a dose de
vitamina D atualmente recomendada.
382
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 06 (2001)
American Heart Association, Anaheim,
Califórnia, 13 de novembro de 2001
Rosiglitazona (Avandia) diminui os fatores de risco de doença
arterial coronariana em diabetes tipo 2
Novos dados demonstram que Avandia (maleato de rosiglitazona) diminui
os níveis de marcadores de risco cardiovasculares, sugerindo um benefício
cardiovascular potencial em pacientes portadores de diabetes tipo 2.
Estima-se que os pacientes portadores de diabetes tipo 2 têm 2 ou 3 mais
riscos de apresentar uma doença cardíaca que as pessoas não-diabéticas. De
acordo com este estudo, a rosiglitazona diminui significativamente o marcador protéico de inflamação protéina C-reativa (CRP) e outra proteína, matrix
metalloproteinase (MMP), em pacientes portadores de diabetes tipo 2. A
matrix metalloproteinase é envolvida na alteração da placa de aterosclerose.
Segundo os pesquisadores, a doença cardíaca á a complicação a mais perigosa do diabetes tipo 2, responsável de 75% das mortes ligadas ao diabetes.
Pesquisas anteriores já mostraram que a doença cardiovascular e o diabetes
tipo 2 podem dividir uma origem comum – a resistência à insulina – e que
aterosclerose e diabetes podem também dividir uma característica comum –
a inflamação sub-clínica. Este estudo avaliou diretamente os efeitos de uma
droga anti-diabética sensibilizante à insulina, a rosiglitazona, sobre os marcadores da inflamação arterial e a biologia da placa de aterosclerose. O estudo mostrou também que a rosiglitazona tem benefícios adicionais antiinflamatórios que poderiam ajudar para prevenir futuras complicações cardiovasculares.
As proteínas C-reactivas e MMP são marcadores cardiovasculares que
podem indicar o grau de inflamação arterial e o risco de ruptura de placa em
pacientes diabéticos ou não-diabéticos. O aumento da inflamação arterial pode
ajudar ao crescimento da placa de aterosclerose, até a aparição da doença
cardiovascular. Pessoas portadoras de diabetes tipo 2 apresentam geralmente
níveis elevados de CRP.
Já foi demonstrado que a rosiglitazona diminui significativamente CRP e
MMP, mostrando propriedades antiinflamatórias e estabilizantes de placa,
que podem ter o potencial para reduzir a doença cardiovascular em diabéticos tipo 2. No estudo, 350 pacientes portadores de diabetes tipo 2 foram
avaliados para determinar a eficácia da rosiglitazona sobre a glicemia, vs.
placebo. Os efeitos da rosiglitazona sobre os níveis de CRP e MMP-9 foram
determinados em um sub-grupo de pacientes. Os participantes receberam 4
ou 8 mg/dia de rosiglitazona. No início e após 26 semanas, concentrações de
CRP e MMP-9 solúvel foram medidas.
Após 26 semanas, pacientes do grupo placebo experimentaram uma pequena diminuição não-significativa no CRP (-13,9%). Ao contrário, pacientes tratados com rosiglitazona 4 mg ou 8 mg/dia mostraram uma diminuição
significativa (-40,7% e -35,6%, respectivamente). Na avaliação do MMP-9,
a equipe achou que o grupo placebo experimento um aumento em comparação com o início do estudo (1,9%), embora que os grupos rosiglitazona 4 mg
e 8 mg experimentaram respectivamente diminuições estatisticamente significativas a partir do início do estudo (-10,3% e -21,1%, respectivamente).
O efeito da rosiglitazona sobre os marcadores cardiovasculares é um
achado importante. Esses dados adicionam-se às observações anteriores
pelas quais a rosiglitazona pode alterar positivamente os marcadores de
risco cardiovasculares incluindo PAI-1, função endotelial, composição das
lipoproteínas e microalbuminúria. Esses estudos abrem novas perspectivas
sobre a prevenção da doença cardiovascular, mas novos estudos a longo
prazo são necessárias.
384
Avanços Terapêuticos e Tecnológicos – Diabetes Clínica 06 (2001)
American Heart Association, Anaheim,
Califórnia, 13 de novembro de 2001
ReoPro (Abciximab) aumenta chances de sobrevida em
diabéticos portadores de angioplastia após doença coronariana
Reopro (abciximab) melhora a sobrevid