autorização para tratamento odontológico

Propaganda

PODER JUDICIÁRIO
JUSTIÇA FEDERAL DA 3ª REGIÃO
AUTORIZAÇÃO PARA TRATAMENTO ODONTOLÓGICO
ATENÇÃO
( ) TRF- 3ª Região (
NÃO INICIAR O TRATAMENTO SEM APROVAÇÃO
SERVIDOR
NOME DO PACIENTE
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
55
54
53
52
51
61
62
63
64
65
85
84
83
82
81
71
72
73
74
75
DECÍDUA
PERMANENTE
55
PERMANENTE
K= COROA RESTAURAÇÃO:: RA= AMÁLGAMA RC= COMPOSITO RF= FUNDIDA
DECÍDUA
SITUAÇÃO
ENCONTRADA
TRATAMENTO
A REALIZAR
IDADE
CIDADE
PRÓTESE:
P1= FIXA P2= REMOVÍVEL P3= TOTAL
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
18
17
16
15
14
13
12
11
21
22
23
24
25
26
27
28
48
47
46
45
44
43
42
41
31
32
33
34
35
36
37
38
CÓDIGO
DENTE Nº
QUANT.
VALOR
VALOR TOTAL:
TEMPO ESTIMADO DE TRATAMENTO:
OBSERVAÇÕES DO CIRURGIÃO DENTISTA
INÍCIO
DATA
18
SERVIÇO A SER REALIZADO
CARIMBO E ASSINATURA
ESPECIALIDADE
SERVIDOR
CONCORDO COM O ORÇAMENTO
______/______/______ _________________________________________
OBSERVAÇÕES DO PERITO
BENEFÍCIOS
PERITO
AUTORIZO O
TRATAMENTO
______/______/______
APROVO O
TRATAMENTO
______/______/______
FINAL
INICIAL
ESTE FORMULÁRIO DISPENSA O USO DE CARBONO
REG. FUNC.
NOME DO SERVIDOR
COD.
) Justiça Federal
3.018 / 2