analise da interferencia da wiireabilitacao na melhora - TCC On-line

Análise da Interferência da Wiireabilitação na Melhora de Equilíbrio e
Qualidade de Vida em Paciente Idoso: Relato de Caso
Analysis of Interference of Wiirehabilitation Improves Balance and
Quality of Life in Elderly Patient: A Case of Improvement
Maria Fernanda Johansen de Miranda1
Patrícia Augusta Alves Novo2
RESUMO
A utilização do Nintendo Wii, na fisioterapia, tem mostrado grande potencial em
diversas áreas. Por se tratar de um recurso de recente utilização no Brasil, a produção
científica a cerca desse assunto é praticamente inexistente até o momento. Tendo em
vista isso, justifica-se o estudo dos efeitos da Wiireabilitação como recurso reabilitativo no
tratamento de disfunções vestibulares em idosos.O presente trabalho consistiu na
aplicação de 10 sessões de Wiireabilitação em um idoso com sintomas de défcit de
equilíbrio, sendo avaliado previamente através da Escala de Equilíbrio de Berg (EEB) e o
Dizzines Handcap Inventory (DHI) brasileiro, que avalia respectivamente equilíbrio e
qualidade de vida. Após o termino das sessões o paciente foi reavaliado obtendo melhora
de 12 pontos no escore da EEB e uma diminuição de 20 pontos no escore do DHI
brasileiro. Pode-se concluir que a Wireabilitação pode promover resultados positivos sobre
o equilíbrio e a qualidade de vida do paciente idoso com desequilíbrio.
Palavras-chave: Wiireabilitação; Nintendo Wii; Equilíbrio; Qualidade de Vida,
Idoso.
ABSTRACT
The use of the Nintendo Wii in physical therapy, has shown great potential in
several areas. Because it is a feature of recent use in Brazil, the scientific production about
this is so far nonexistent. Considering this, the studies of Wiirehabilitation effects are
justified as a resource on the treatment of vestibular dysfunctionon elderly. This study was
consisted of 10 sessions of Wiirehabilitation in an elderly with lack ok balance, being
previously evaluated by the Berg Balance Scale (BBS) and dizzines Handcap Inventory
(DHI) of Brazil, wich evaluates respectively balance and quality of life. After the end of the
sessions the patient was reevaluated obtaining an improvement of 12 points in the score of
BSE and a decrease of 20 points in the score of the Brazilian DHI. It can be concluded that
the Wiirehabilitation can promote positive results on the balance and quality of life of elderly
patients with imbalance.
Keywords: Wiirehabilitation, Nintendo Wii, Balance, Quality of Life, Elderly.
'Acadêmica da Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Tuiuti do Paraná
[email protected]
2Professora da Pós Graduação Lato Sensu em Fisioterapia Neurofuncional da Universidade Tuiuti do Paraná
-
Dessa forma, surgiu, a Wireabilitação, a qual pode ser capaz de promover aos
pacientes treino de equilíbrio, coordenação e feedback sensorial. Oferecendo uma
alternativa lúdica de tratamento à pacientes idosos (GRACIOTTO, 2009).
Assim, a proposta desse estudo de caso é verificar se a Wiireabilitação pode
promover melhora no equilíbrio e qualidade de vida de um idoso de 81 anos com
problemas de equilíbrio.
Para tanto, serão utilizados dois instrumentos de avaliação conceituados e
validados. O HDI brasileiro, para avaliação da qualidade de vida, e a Escala de Equilíbrio
de Berg, para a avaliação do equilíbrio.
REVISÃO
IDOSO
Segundo o Instituto Brasileiro de Geografia e Estatística citado por Mantello
(2008), os idosos representam 8,6% da população brasileira, e nos próximos 20 anos
deverá representar quase 13%. Assim, o Brasil a partir de 2025 passará a ocupar o sexto
lugar dentre os países com maior número de idosos.
O envelhecimento pode ser considerado como um processo dinâmico e
progressivo, no qual ocorrem alterações morfológicas, funcionais, bioquímicas que alteram
progressivamente o organismo, tornando-o mais suscetível ás agressões intrínsecas e
extrínsecas que terminam por levá-Io à morte (Carvalho, 2002 apud MANTELLO, 2008).
Nos dias atuais, o indivíduo chega aos 80 e 90 anos em boas condições de saúde,
não podendo evitar, contudo, que seu organismo sofra as conseqüências da "senescência
natural" (BITTAR, 2007).
A disfunção vestibular assume particular importância nessa faixa etária, pois o
aumento da idade é diretamente proporcional à presença de múltiplos sintomas
otoneurológicos associados (GAZZOLA, 2006), como tontura, vertigem, desequilíbrio e
queda, estando entre as queixas mais comuns da população idosa e constituindo um
problema médico de grande relevância (SIMOCELI, 2003).
A literatura estima que a prevalência da tontura na população com mais de 65
anos chegue a 85%, sendo ainda que as fraturas decorrentes de quedas nesta população
são responsáveis por 70% das mortes que ocorrem acidentalmente (SIMOCELLI et ai,
2003).
Kao e colaboradores (2001) citado por Bittar (2007), consideram os distúrbios de
equilíbrio como parte de uma síndrome geriátrica, em função da elevada freqüência nessa
faixa etária.
O processo de envelhecimento afeta todos os componentes do controle posturalsensorial (visual, somatossensorial e vestibular), efetor (força, amplitude de movimento,
alinhamento biomecânico, flexibilidade) e processo central (Ramos, 2001 apud GAZZOLA,
2006).
Várias alterações contribuem para as tão freqüentes queixas de tonturas nos
idosos, como redução da mobilidade da coluna vertebral, contraturas na região cervical,
redução do fluxo sanguíneo arterial, redução da capacidade proprioceptiva, degeneração
auditiva, vestibular e visual, dificuldade de alimentação, transtornos depressivos, entre
outros quadros que afetam diretamente o equilíbrio do paciente (Mitre, 2003 apud
MANTELLO, 2008).
A acuidade visual, a capacidade de acomodar a visão e a perseguição uniforme
normalmente declinam com o envelhecimento, além disso, é comum a catarata, glaucoma
e a degeneração macular que comprometem a visão, podendo contribuir para o
desequilíbrio do idoso (HERDMAN, 2002).
A força muscular sofre uma diminuição de aproximadamente 18 a 20% após os 65
anos, a flexibilidade diminui em torno de 20% entre os 25 e 65 anos (And,reotti 1999 apud
RAMOS, 2003). Segundo Okuma (1998) citado por Ramos (2003) com o decorrer da idade
a elasticidade e a estabilidade dos músculos, tendões e ligamentos se deterioram, a área
transversal se torna menor pela atrofia muscular e a massa muscular diminui em
proporção ao corpo.
Segundo Herdman (2002), a propriocepção alterada, decorrentes
tipicamente observada no idoso diabético, que compõe uma das
freqüentes nessa população. Esses idosos tem mais dificuldades
extremidades distais, o que reduz a capacidade de detectar o movimento
que gera um aumento no tempo de reação.
de neuropatia, é
condições mais
para sentir as
passivo do pé, o
O sistema de equilíbrio na idade idosa é afetado também com a perda de
neurônios e das células sensoriais vestibulares (Gulya, 1989 e Konrad, 1999 apud
BITIAR, 2007). Rower, Rossi e Simon (2005), acrescentam que o envelhecimento
compromete a habilidade do sistema nervoso central em realizar o processamento dos
sinais vestibulares, visuais e proprioceptivos responsáveis pela manutenção do equilíbrio
corporal, bem como diminui a capacidade de modificações dos reflexos adaptativos. Esses
processos degenerativos são responsáveis pela ocorrência de vertigem e I ou tontura
(presbivertigem) e de desequilíbrio (presbiataxia) na população geriátrica.
EQUILíBRIO
O equilíbrio é o estado em que todas as forças de movimento são balanceadas de
modo que o corpo permaneça na orientação e posicionamento desejados (Horak &
Macpherson,1996; Shumway-Cook & Woollacott, 2003 apud RAMOS, 2003).
Para que esses objetivos comportamentais sejam alcançados pelo sistema de
controle postural, são necessárias a percepção (integração das informações sensoriais
para analisar a posição e o movimento do corpo no espaço) e a ação (capacidade de
produzir forças para controlar os sistemas de posicionamento do corpo). Dessa forma, o
controle postural exige uma interação contínua entre o sistema musculoesquelético e o
neural (Shumway-Cook & Woollacott, 2003; Barela, 2000 apud MENEGHETII et ai, 2008).
O sistema proprioceptivo age na integração do equilíbrio através de
proprioceptores localizados nos músculos, tendões, ligamentos e cápsulas articulares, que
captam impulsos nervosos conscientes, e ao atingirem o córtex cerebral, permitem a um
indivíduo, mesmo de olhos fechados, ter percepção de seu corpo e de suas partes, bem
como da atividade muscular e do movimento das articulações (MACHADO, 2003).
Segundo Guyton (1997), a informação proprioceptiva mais importante, necessária
à manutenção do equilíbrio, é a proveniente dos receptores articulares do pescoço, pois
quando a cabeça é inclinada em determinada direção pela torção do pescoço, fazem com
que o sistema vestibular dê ao indivíduo uma sensação de desequilíbrio, isto se deve ao
fato de eles transmitirem sinais exatamente opostos aos sinais transmitidos pelo sistema
vestibular, no entanto quando todo o corpo se desvia em uma determinada direção, os
impulsos provenientes do sistema vestibular não são opostos aos que se originam nos
proprioceptores do pescoço, permitindo que nessa situação a pessoa tenha uma
percepção de uma alteração de equilíbrio de todo o corpo.
O sistema vestibular, é ao mesmo tempo sensorial e motor, sendo que cumpre
funções que nos possibilita sentir e perceber o movimento, nos orientar na vertical,
controlar o centro de massa e estabilizar a cabeça (HERDMAN, 2002).
O sistema vestibular é composto de um sistema de tubos ósseos e câmaras na
porção petrosa do osso temporal chamado de labirinto ósseo, preenchido por perilinfa;
dentro dele um sistema de tubos membranosos e câmaras chamado de labirinto
membranoso, contendo endolinfa, que é a parte funcional do sistema vestibular (GUYTON,
1997).
O vestíbulo, parte do labirinto ósseo, situa-se entre a cóclea e os canais
semicirculares, apresenta duas vesículas membranosas: o sáculo e o utrículo (DANGELO;
FATTINI, 2002 apud BANKOFF, 2007), chamados também de órgão otolíticos (BERNE;
LEVY, 2000 apud BANKOFF, 2007).
Os três canais semicirculares ósseos que contém três duetos semicirculares
membranáceos são arranjados em ângulos retos entre si, formando um canal semicircular
anterior, um lateral e um posterior (SPENCE, 1991 apud BANKOFF, 2007).
Segundo Dangelo e Fattini (2002) citado por Bankoff (2007), os duetos
semicirculares se abrem no utrículo, em uma dilatação chamada ampola, dentro da qual
se encontra a crista ampular (Eyzaguirré & Fidone, 1977 apud ENDERLENE, 2004). Nela
há um conteúdo gelatinoso, onde penetram os cílios, chamado de cúpula (Espanã &
Escolá, 1996 apud ENDERLENE, 2004).
Quanto ao sáculo e ao utrículo, são conectados por um fino tubo e suas áreas
receptoras especializadas, são as máculas (Cohen, 2001 apud ENDERLENE, 2004).
Segundo Bear, Connors & Paradiso (2002) citado por Enderlene (2004), a mácula do
sáculo está orientada verticalmente e a do utrículo horizontalmente. O sáculo e o utrículo
são importantes na posição da cabeça em relação à gravidade e na orientação às
acelerações lineares (Hain, Ramaswany & Hilmann, 2002 apud ENDERLENE, 2004).
Enquanto os canais semicirculares participam das acelerações angulares, sendo sensíveis
á rotação da cabeça (ENDERLENE, 2004). Parikh e Bid (2002) citado por Enderlene
(2004), atribuem aos canais semicirculares o equilíbrio dinâmico, e para os órgãos
otolíticos o equilíbrio estático.
As células ciliadas contidas em cada ampola e nos órgãos otolíticos, são sensores
biológicos que convertem o deslocamento provocado pela movimentação cefálica em uma
descarga neural, através do fluxo da endolinfa (ENDERLENE, 2004).
As terminações nervosas das células ciliadas das máculas e das cristas, neurônios
sensoriais bipolares, se unem no gânglio de Scarpa, onde estão os corpos celulares dos
aproximadamente 20.000 axônios que formam o ramo vestibular do VIII par craniano
(Bear, Connors & Paradiso, 2002 citado por ENDERLENE, 2004). A partir daí, seguem
pelo conduto auditivo interno junto ao ramo coclear e o nervo facial (ENDERLENE, 2004).
Ao sair do conduto, o nervo vestibular atravessa a área do ângulo pontocerebelar e chega
ao bulbo, terminando nos núcleos vestibulares localizados no assoalho do IV ventrículo, já
fazendo parte do Sistema Vestibular Central (Espanã & Escolá, 1996 apud ENDERLENE,
2004). Os núcleos vestibulares também recebem aferências de outras partes do sistema
nervoso, incluindo o cerebelo, os sistemas sensoriais somático e visual (Bear, Connors &
Paradiso, 2002 apud BANKOFF, 2007).
Tavares; Furtado; Santos (1984) citado por Bankoff (2007), descrevem que os
núcleos vestibulares têm associações com os núcleos óculo-motores, medulares,
neurovegetativos, completando o arco reflexo vestíbulo-efetor, muscular ou vegetativo.
Os núcleos vestibulares são estações de integração das informações enviadas
pelas estruturas envolvidas na manutenção do equilíbrio corporal, controlando os três
reflexos fundamentais para o equilíbrio: o vestíbulo-ocular, vestíbulo-espinhal e vestíbulocerebelar e também os demais reflexos oculares e espinhais coadjuvantes, é importante
ressaltar que algumas fibras do nervo vestibular não se dirigem a estes núcleos e
terminam diretamente no cerebelo, principalmente no lóbulo flóculo-nodular, constituindo a
via vestíbulo-cerebelar diretamente (CAOVILLA et ai, 1997 apud BANKOFF, 2007).
Guyton (1997) afirma que os núcleos vestibulares superior e medial recebem
informações provenientes principalmente dos canais semicirculares, enviam grande
número de sinais nervosos para o fascículo longitudinal medial, para promover os
movimentos de correção dos olhos, como também enviam sinais pelo feixe vestíbulo
espinhal medial, para promover os movimentos adequados do pescoço e da cabeça, o
núcleo vestibular lateral, que recebe sinais provenientes do utrículo e sáculo, transmitem
sinais de saída para a medula espinhal pelo feixe vestíbulo espinhal lateral, para controlar
o movimento corporal e o núcleo vestibular inferior, que recebe sinais dos canais
semicirculares e do utrículo, envia sinais tanto para o cerebelo como para a formação
reticular do tronco cerebral.
Em resumo, uma vez que as informações proprioceptivas, visuais e vestibulares
foram processadas a nível central, a resposta motora é encaminhada aos músculos, para
gerar as compensações biomecânicas necessárias para o equilíbrio.
No corpo humano, o equilíbrio ou manutenção da estabilidade está relacionado ao
balanceamento entre forças internas e externas, que agem no corpo durante a realização
de ações motoras (Barela, 2000 apud CURY & MAGALHÃES, 2006), tendo como prérequisitos biomecânicos o alinhamento de segmentos, à amplitude de movimentos,
flexibilidade, condições da base de sustentação e força muscular (Horak, 1997 apud
GAZZOLA, 2008).
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Na postura ereta, o centro de massa do corpo (CM), também chamado por centro
de gravidade (CG), representa o ponto em que se concentra toda a massa corporal (na
posição anatõmica de referência, este ponto encontra-se aproximadamente no nível da 2a
vértebra lombar) e é determinado pelo cálculo da média ponderada do CM de cada
segmento. A resultante de todas as forças externas é aplicada neste ponto e nele toda a
massa do corpo é equilibrada (Horak & Macpherson, 1996 apud RAMOS, 2003).
O limite de estabilidade na postura vertical estática pode ser definido como a
distância em que a pessoa está disposta e é capaz de se mover, sem perder o equilíbrio
corporal ou alterar a base de sustentação, área delimitada pelas bordas externas dos pés
em contato com a superfície de apoio (Shumway-Cook A, Woollacot, 2003 apud RAMOS,
2003).
A base de sustentação também chamada de base de apoio (BA), é um importante
fator que influencia na estabilidade do corpo, que corresponde ao tamanho da área e a
distância relativa entre o CM e a BA. Na postura bípede a altura do CM em relação ao BA
é grande, e suas dimensões são pequenas o que restringe a área de deslocamento do CM
(RAMOS, 2003).
Para manter o CM dentro dos limites da base de apoio, sabendo que o corpo está
constantemente sujeito a forças, o sistema de controle postural procura alcançar um
estado de equilíbrio entre as forças externas (gravitacionais, inerciais, de atrito e reação)
que são produzidas pelo ambiente e as forças internas, produzidas pelas contrações
musculares (torques articulares). Como resultado deste processo, o corpo exerce força
sobre a superfície de apoio para mover ou manter o CM em uma região de estabilidade, a
resultante vertical desta força é chamada centro de pressão (CP). O CP representa todo o
resultado das ações do sistema de controle postural e da força da gravidade na
manutenção do equilíbrio postural (Winter, 1995 apud RAMOS, 2003).
WIIREABILlTAÇÃO
"Desde muitos anos que o homem tenta desenvolver sistemas que possam
reproduzir a realidade (...)" (CAPITÃO & RIBEIRO, 2006).
Segundo Brooks (1999) citado por Capitão & Ribeiro (2006), com o
desenvolvimento de software e hardware, o termo Realidade Virtual foi ganhando
significado, sendo considerado como um meio de imersão, onde um utilizador interage
diretamente com esse meio.
A realidade virtual tem sido aplicada à varias situações, como por exemplo, em
simulação de condução de automóveis, entretenimento, desenho de carros, desenho
arquitetõnico, treino espacial, investigação microscópica e área da Saúde (CAPITÃO &
RIBEIRO, 2006).
Dentro da medicina a realidade virtual vem desenvolvendo-se cada vez mais,
incluindo a reabilitação (Sveistrup, 2004, citado por CAPITÃO & RIBEIRO, 2006).
Nesse sentido, a fabricante de equipamentos médicos Medicaa, lançou mão da
tecnologia da realidade virtual, e desenvolveu um sistema de avaliação do equilíbrio
corporal e de reabilitação dos sistemas equilibratórios, chamado de Balance Rehabilitation
Unit (BRU). Através de um óculos de realidade virtual, estímulos visuais são projetados
simulando situações reais, enquanto o paciente encontra-se sobre uma plataforma de
força que capta as desordens de equilíbrio (GAZZOLA, 2008).
Não só sistema de realidade virtual específicos para a reabilitação, tem sido
utilizados, como também recursos já existentes e que tem sido adaptados aos objetivos de
reabilitação. É o caso da utilização de vídeo-jogos na reabilitação física, como demonstra
Broeren et ai (2008), que em seu estudo utilizou jogos de computador em ambiente
hospitalar para estimular a melhora funcional do membro superior de pacientes que
sofreram acidente vascular cerebral.
Semelhantemente, outro meio de realidade virtual, inicialmente projetado para o
entretenimento, vem sendo utilizado como recurso de reabilitação.
Segundo Prada & Zagalo,
Trata-se da quinta geração de consoles da Nintedo, divulgado na maior feira internacional de jogos
eletrônicos, a Electronic Entertainment Expo (E3), em 2005, chamado inicialmente de Nintendo Revolution.
No dia 27 de Abril de 2006, a Nintendo divulga um novo nome para a Nintendo Revolution, que passa a se
chamar oficialmente Nintendo Wii. A explicação para a mudança dá-se por dois fatores: primeiro, pelo fato de
ser uma palavra de fácil entendimento em diversos idiomas; segundo, a referência a "we" (nós em inglês)
para demonstrar o interesse da empresa em um produto direcionado a todas as pessoas (2008).
A utilização em particular do Nintendo Wii, como recurso de reabilitação, se deve a
seus diferenciais inovadores na geração de videogames.
Na atualidade, podemos observar que, cada vez mais, as novas tecnologias de
informação e comunicação tendem a valorizar o emprego dos processos corporais do ser
humano em seu modo de uso (PERANI & BRESSAN, 2007).
Foi preocupando-se com essa tendência, a Nintendo percebeu que o melhor
caminho não era o aperfeiçoamento e, sim, a concepção de uma experiência nova
(PRADA & ZAGALO, 2008).
o que vem justificar o caráter inovador, do Wii, é o tipo de interação proporcionada
aos usuários por meio dos controladores wireless (sem fio) que seria o seu diferencial em
relação aos outros consoles dessa geração (PERANI & BRESSAN, 2007).
O Wii Remote e Nunchuk, são os controladores que se comunicam com o Sensor
Bar através de um sinal infravermelho, transmitindo os dados para os processadores do
console (PERANI & BRESSAN, 2007).
Segundo Turner (2007) citado por Perani e Bressan (2007), o Wii Remote usa um
chip Bluetooth para enviar, sem utilizar fios um constante fluxo de dados de posição,
aceleração, e de estado dos botões para o Wii Console.
Assim, o avatar vai se movimentando conforme os movimentos físicos do usuário,
refletidos na tela da TV (PERANI & BRESSAN, 2007).
Além de ser mais barato para o consumidor, seu planejamento e campanha de
marketing buscavam conquistar públicos que talvez estivessem excluídos dos videogames
mais famosos e cheios de funções, tocando também as crianças e os idosos e não apenas
os adolescentes e adultos (GIANOTTI & WADA, 2008).
Porém, a expectativa dessa nova abordagem de interação com os controladores,
foi superada, tendo sido capaz de alcançar não só idosos e crianças, como também
pacientes em fase de reabilitação.
Fisioterapeutas e médicos observaram que os movimentos proporcionados pelo
Wii podiam representar uma ferramenta poderosa no tratamento de diversas patologias.
Assim, surgiu, a Wireabilitação, que é capaz de promover aos pacientes treino de
equilíbrio, coordenação, avaliação do centro de gravidade e feedback sensorial
(GRACIOTTO, 2009).
A Wireabilitação engloba basicamente dois tipos de jogos: o Wii Sport; que simula
jogos como tênis, beisebol, boliche, golf e boxe; e o Wii Fit, que apresenta jogos onde é
possível o treino de posturas de ioga, exercícios de equilíbrio, exercícios aeróbicos e
exercícios de tonificação.
Além do Wiimote e do Nunchuk, existe outra interface de interação com os jogos,
compondo um importante utensílio para a Wiireabilitação, que consiste numa plataforma
de força chamada de Wii Balance Board. O paciente pocisiona-se em pé sobre a mesma,
sendo que seu deslocamento é captado por infravermelho, e dessa forma ele interage com
os diferentes jogos.
Em cada uma das modalidades de jogos do Wii Sports, existe 3 escalas de
treinamento com graus de dificuldade progressivos, a serem realizados antes do jogo em
si, o que possibilita trabalhar com o paciente de forma evolutiva como preconiza qualquer
tratamento fisioterapeutico.
Sua mais nova utilização vem ocorrendo na área de reabilitação vestibular, com
observações práticas entusiasmadoras. Foi observado, que os jogos do Nintendo Wii
podem estimular reflexos vestibulares, gerar conflitos sensoriais e visuais que são
estratégias utilizadas na reabilitação vestibular e ganho de equilíbrio. Os estímulos,
repetitivos e prolongados, propiciados por alguns jogos Wii, podem gerar a adaptação e a
compensação do sistema vestibular (GRACIOTTO, 2009).
É importante ressaltar que a Wiireabilitação não consiste apenas na utilização
indiscriminada do Nintendo Wii, mas sim na utilização do seu potencial reabilitativo
conciliado com a capacidade do fisioterapeuta em eleger quais jogos podem beneficiar
cada paciente, levando em conta a fisiopatologia de cada condição patológica, avaliação,
estágio evolutivo de cada paciente e resposta individual. Sendo assim, a Wiireabilitação é
uma nova ferramenta de atuação da Fisioterapia, a qual vem caminhando para seu
reconhecimento científico.
AVALIAÇÃO DA QUALIDADE DE VIDA E EQUILíBRIO
As desordens do sistema vestibular além de gerar problemas de equilíbrio podem
provocar incapacidade para o desempenho das atividades profissionais, sociais e
domésticas, piorando a qualidade de vida (QV) destes pacientes (Enloe & Shields, 1997;
Ganança et aI., 2002 apud CASTRO, 2007).
A insegurança física gerada pela tontura crônica e pelo desequilíbrio corporal pode
conduzir à irritabilidade, perda de autoconfiança, medo de sair sozinho, medo de uma
doença séria, sensação de estar fora de realidade, além de ansiedade, depressão ou
pânico (Yardley & Putman, 1992; Ganança & Caovilla, 1998; Ganança et aI., 2000 apud
CASTRO,2007).
A necessidade de se avaliar estes aspectos no paciente com tontura levou
diversos pesquisadores a elaborar questionários que avaliem a QV destes pacientes
(CASTRO, 2007).
Entre os instrumentos existentes, destaca-se o Dizzines Handicap Inventory (DHI),
elaborado e validado por Jacobson e Newman (1990), que avalia a autopercepção dos
efeitos incapacitantes impostos pela tontura (GANANÇA, 2006).
Nesta perspectiva, foi realizado um estudo de tradução, adaptado culturalmente e
avaliação de reprodutibilidade do DHI, a fim de permitir sua aplicação, de forma confiável,
na população brasileira (GANANÇA, 2006).
° questionário obtido com esta pesquisa foi denominado DHI brasileiro
(GANANÇA, 2006).
° teste composto de 25 perguntas, baseado em relatos de pacientes com tontura,
com o objetivo de quantificar mudanças de comportamento, resultantes de intervenção
terapêutica e também de buscar informações úteis para planejamento terapêutico
(MANTEllO, 2008).
° questionário avalia aspectos físicos, emocionais e funcionais, sendo pontuados
os valores de O (zero ponto) para a resposta não, 2 pontos para a resposta "as vezes" e 4
pontos para a resposta "sim" (Jacobson & Newman, 1990 apud MANTEllO, 2008).
No final, a diferença de pontuação pré e pós-tratamento devem ser de, no mínimo,
18 pontos para que uma mudança possa ser considerada significativa na autopercepção
do prejuízo causado pela tontura na QV (Castro, 2003 apud MANTEllO, 2008).
A escala de equilíbrio de Berg, criada em 1992 por Katherine Berg, tem tido
utilização para avaliar o equilíbrio nos indivíduos da terceira idade acima dos 60 anos
(Miyamoto et ai, 2004; Hayes & Johnson, 2003 apud SilVA, 2008).
Esta escala foi traduzida e adaptada para a língua portuguesa por Miyamoto et ai
(2000), na sua dissertação de mestrado, pelo que a versão Brasileira é um instrumento
confiável para ser usado na avaliação do equilíbrio dos pacientes idosos (SilVA, 2008).
É uma ferramenta com baixo custo em relação aos equipamentos usados em
outros estudos (Miyamoto et ai, 2000 apud SOUZA et ai, 2008).
A escala de Berg tem o objetivo de avaliar o equilíbrio funcional, por meio de
quatro tarefas comuns que envolvem o equilíbrio estático e o dinâmico, como alcançar,
girar, transferir-se, permanecer em pé e levantar-se (Miyamoto et ai, 2000 apud SOUZA et
ai, 2008).
A realização das tarefas é avaliada pela observação direta e pontuação que varia
de O a 4, totalizando o máximo de 56 pontos (Miyamoto et ai, 2000 apud SOUZA et ai,
2008).
Estes pontos devem ser subtraídos caso o tempo ou a distância não sejam
atingidos, o sujeito necessite de supervisão para a execução da tarefa, ou se o sujeito
apóia-se num suporte externo ou receber ajuda do examinador (RAMOS, 2003).
O teste satisfaz várias necessidades, incluindo a descrição quantitativa do
equilíbrio, o monitoramento do progresso clínico do paciente e a avaliação da eficácia da
intervenção realizada da prática clínica e em estudos (Miyamoto et ai, 2000 apud SOUZA
et ai, 2008).
A escala apresenta sensibilidade que varia de 82% a 91% e especificidade que
varia de 70% a 95%, para avaliar risco de queda em idosos (Thorbahn & Newton,1996;
Harada et ai,1995 apud SOUZA et ai, 2008).
Este teste teve validade externa que se compara a outras escalas de equilíbrio e
mobilidade, como Barthel Mobility Sub-Scale, Balance Sub_scale e timed Up Go Test
(Berg, Wood-Dauphinee & Willians, 1995 apud SOUZA et ai, 2008).
De acordo com Shumway-Cook & Woollacott (2003) citado por Ramos (2003), na
amplitude de 56 a 54, cada ponto a menos é associado a um aumento de 3 a 4% abaixo
no risco de quedas, de 54 a 46 a alteração de um ponto é associada a um aumento de 6 a
8% de chances, sendo que abaixo de 36 pontos o risco de quedas é quase de 100%.
Segundo Miyamoto e colaboradores (2000) citado por Souza (2008), um escore
abaixo de 45 indica equilíbrio pobre.
METODOLOGIA
CRITÉRIOS DE INCLUSÃO
O paciente incluído no estudo obedeceu ao pré requisito de apresentar idade
acima de 60 anos, obtendo o menor escore segundo a Escala de Equilíbrio de Berg,
proveniente do Programa de Caminhada Orientada da Secretaria de Esporte e Lazer da
cidade de São José dos Pinhais, concordou e assinou com o termo de consentimento livre
e esclarecido da pesquisa em questão e não apresentou demais alterações descritas nos
critérios de exclusão.
CRITÉRIOS DE EXCLUSÃO
Foram excluídos do estudo, todos os idosos avaliados segundo a Escala de
Equilíbrio de Berg que apresentaram escores maiores que o menor escore, e pacientes
com quadro otorrinolaringológico comprovadamente diagnosticado, que apresentaram
doenças neurológicas, neoplásicas, de origem central, portadores de distúrbio visual
grave, alterações músculo-esquelético e psicoemocionais que impediram a adequada
realização dos exercícios.
MATERIAIS
Ficha de Identificação
Ficha do DHI brasileiro
Ficha da Escala de Equilíbrio de Berg
Ficha de Questionamento de Aceitação
Ficha de Controle de Presença
Termo de Consentimento Livre e Esclarecido
Console Nintendo Wii
TV LCD 42 polegadas
Controladores Wii
Jogo Wii Fit
Wii Balance Board
MÉTODO
Todos os integrantes inscritos no Programa de Caminhada Orientada da
Secretaria de Esporte e Lazer da cidade de São José dos Pinhais, forão convidados a
participar da pesquisa em questão, através de uma apresentação em Power Point, a qual
foi explicado os detalhes metodológicos da pesquisa e o termo de consentimento livre e
esclarecido. Os pacientes interessados em participar foram encaminhados individualmente
ao consultório de Fisioterapia Dra Maria Fernanda Johansen, localizado à Rua Alcídio
Viana, nO387, Centro, São José dos Pinhais - Pr, onde os participantes desta primeira
fase responderam à ficha de identificação, à entrevista segundo os critérios de exclusão, e
foram avaliados segundo a Escala de Equilíbrio de Berg e o DHI brasileiro.
Foi incluído no estudo um paciente com de 81 anos, que obtive o menor escore
segundo a Escala de Equilíbrio de Berg e não se encaixou nos critérios de exclusão. O
tratamento foi composto de 10 sessões, realizadas 5 vezes por semana, durante 2
semanas, no Consultório Dra Maria Fernanda Johansen. A duração da sessão foi de 50
minutos. O indivíduo assinou uma lista de presença a cada sessão realizada. Durante esse
tempo o indivíduo jogou 4 modalidades de jogos do Wii Fit. Na primeira sessão o indivíduo
aprendeu a jogar. Conforme o indivíduo foi superando as dificuldades de cada jogo, ele foi
jogando níveis cada vez mais difíceis. Ao final das 10 o indivíduo foi reavaliado. Os
escores iniciais e finais de cada escala foram comparados e analisados. Foi também
aplicado, ao final do tratamento, o Questionamento de Aceitação.
,-
para posição em pé, Permanacer em pé sem apoio, Posição em pé para posição sentada,
Transferências entre duas cadeiras perpendiculares, Permanecer em pé sem apoio com
olhos fechados, Permanecer em pé sem apoio com os pés juntos, Pegar um objeto do
chão a partir de uma posição em pé, Virar-se e olhar para trás por cima dos ombros direito
e esquerdo enquanto permanece em pé, Permanecer em pé sem apoio com um pé a
frente e Permanecer sobre uma perna. Obteve melhora em 2 pontos na atividade de
Posicionar os pés alternadamente ao degrau ou banquinho enquanto permance em pé
sem apoio. E obteve a mesma pontuação nas atividades de Girar 360 graus, Permanecer
sentado sem apoio nas costas apoiando os pés no chão e Alcançar a frente com o braço
estendido permanecendo em pé. Na tabela a seguir, encontram-se os escores iniciais e
finais de cada atividade.
Atividades
Posição
sentada
posição em pé
Permanecer em
apoio
Permanecer
pé
sentado
Escore inicial
para
3
sem
3
I
Escore final
4
I
4
I
sem
apoio nascostasapoiandoos
pés no chão
Posição em pé para posição
sentada
Transferência entre duas
cadeirasperpendiculares
Permanecer em pé sem
apoiocom os olhosfechados
Permanecer em pé sem
apoiocom os pésiuntos
Alcançar a frente com o
estendido
braço
permanecendoe pé
Pegar um objeto do chão a
partirde uma posiçãoem pé
Virar-se para trás por cima
dos ombros direito e
4
I
4
3
4
3
4
3
4
3
4
3
3
3
4
2
3
enquanto
esquerdo
permanece em pé
Girar 3600
os
Posicionar
pés
alternadamente ao degrau ou
enquanto
baquinho
permanece em pé sem apoio
Permanecer em pé sem
apoio com um pé a frente
Permanecer em pé sobre
uma perna
SOMA
O
2
2
O
1
O
1
32
44
2
No DHI brasileiro, o paciente apresentou escore inicial de 46 pontos, e um escore
final de 26 pontos. Segundo Castro (2003) citado por Mantello (2008), a diferença da
pontuação pré e pós-tratamento devem ser de, no mínimo, 18 pontos para que uma
mudança possa ser considerada significativa na autopercepção do prejuízo causado pela
tontura na QV (Castro, 2003 apud MANTELLO, 2008).
o questionário avalia aspectos físicos, emocionais e funcionais, sendo pontuados
os valores de O (zero ponto) para a resposta não, 2 pontos para a resposta "as vezes" e 4
pontos para a resposta "sim" (Jacobson & Newman, 1990 apud MANTELLO, 2008). O
paciente obteve melhora do escore na resposta de 5 perguntas, das quais, segundo a
legenda de classificação do próprio questionário, 3 foram de origem emocional, 1 de
origem funcional e 1 de origem física. Na tabela a seguir, encontram-se os escores iniciais
e finais de cada pergunta.
Pergunta
1. Olhar para cima piora
a sua tontura?
se
sente
2. Você
frustrado devido a
sua tontura?
3. Você restringe suas
viagens de trabalho
ou lazer por causa da
tontura?
4. Andar pelo corredor
de um supermercado
piora sua tontura?
5. Devido a sua tontura,
você tem dificuldade
ao
deitar-se
ou
levantar-se da cama?
6. Sua tontura restringe
significativamente
sua participação em
atividades sociais tais
como:
sair
para
iantar, ir ao cinema,
Escore inicial
Escore final
4
4
4
O
O
O
4
O
4
O
O
O
dançar ou ir a festas?
7.
você
tem
dificuldade
Devido
a sua
tontura I
para ler?
8. Sua tontura piora
quando você realiza
atividades
mais
como
difíceis
esportes,
dançar,
trabalhar
em
atividades
4
4
4
4
O
O
O
O
domésticastais como I
varrer
louca? e guardar a
9. Devido a sua tontura,
você tem medo de
sair de casa sem ter
o
alguém
que
acompanhe?
10. Devido a sua tontura,
você tem medo de
sair de casa sem ter
o
que
alguém
acompanhe?
11. Movimentos rápidos
sua
da
cabeça
a
sua
pioram
tontura?
12. você
devidoevita
a sua tontura,
lugares
I
I
4
I
4
4
4
O
O
I
altos?
13. Vira-se
cama
piora a suana
tontura?
I
14 Devido
a
sua
Tontura, é difícil para
você
trabalhos
15.
16.
17.
18.
19
O
realizar
domésticos
pesados ou cuidar do
Quintal?
Por causa da sua
tontura. você teme
as
que
pessoas
achem que você está
drogado ou bêbado?
Devido a sua tontura
é difícil para você sair
para caminhar sem
ajuda?
Caminhar na calçada
piora as tontura?
Devido a sua tontura,
é difícil para você se
concentrar?
Devido a sua tontura
é difícil andar pela
casa no escuro?
I
O
I
I
I
O
O
O
O
2
2
4
O
O
O
I
20. Devido a sua tontura
, você tem medo de
ficar sozinho?
21. Devido a sua tontura
você
sente
incapacitado?
22. Sua tontura prejudica
sua relações com
membros de sua
familia ou amigos?
23. Devido a sua tontura
você está deprimido?
24. Sua tontura intefere
em seu trabalho ou
responsabilidades
em casa?
25. Inclinar-se piora a
sua tontura?
SOMA
O
O
O
O
O
O
2
O
2
2
4
4
46
26
I
Ao final das 10 sessões de Wiireabilitação o paciente respondeu à um questionário
de aceitação composto de duas questões a cerca de sua opinião e percepção da
Wiireabilitação e seus resultados. O paciente pôde escolher em assinalar entre aspectos
positivos e negativos como respostas às questões. Ao questinamento sobre sua opinião
sobre o tratamento com a Wiireabilitação, o paciente classificou o tratamento como
prazeirozo, fácil, satisfatório e motivador. Ao questionamento sobre sua percepção de
equilíbrio após o tratamento com a Wiireabilitação, o paciente classificou o tratamento
como positivo e significativo.
DISCUSSÃO
A utilização da Wiireabilitação ainda é pequena no Brasil, e aplicação de estudos
é inexistente, bem como sua utilização para melhora do equilíbrio.
Porém, resultados positivos com a utilização terapêutica do Nintendo Wii, como os
conseguidos através desse estudo podem ser observados na literatura estrangeira.
Hospitais norte americanos como o Herrin em lIIinois, Hines Veterans Affairs, de
Chicago, o Centro Médico Walter Reed Army, em Washington e o Hospital Abbott
Nortwestem, em Minneapolis,
que utilizaram a Wireabilitação no tratamento
neurofuncional de algumas patologias, no pós-operatório e recuperação de lesões
ortopédicas (GIANOTTI & WADA, 2008).
Pesquisadores da Universidade de Medicina e Odontologia de Nova Jersey,
publicaram um estudo de caso sobre a utilização dos jogos do Wii Sports como
tratamento reabilitativo para um adolescente com paralisia cerebral tipo diplégica
espástica. Deutsch et ai (2008), concluíram que a utilização dos jogos Wii como recurso
de reabilitação se mostrou bastante viável quanto ao seu baixo custo, sendo constatadas
melhorias no processamento perceptivo-visual, controle postural e mobilidade funcional.
Outro estudo, realizado por Hidrian e Weley (2008), onde compararam os efeitos
da utilização da técnica de Cyriax e o treinamento do jogo de tênis do Wií Sports, no
tratamento de pacientes com epicondilite lateral, destacaram diminuição da dor, entre os
pacientes que realizaram a Wiireabilitação.
CONCLUSÃO
Tendo em vista os resultados da pesquisa, foi observado que o paciente melhorou
seus escores de avaliação, após a realização de 10 sessões de Wiireabilitação.
Segundo o cumprimento dos objetivos propostos, foi possível verificar que a
Wiireabilitação pode promover resultados positivos sobre o equilíbrio e a qualidade de vida
de um paciente idoso com desequilíbrio. Foi constatado também, a boa aceitação por
parte do paciente, da Wiireabilitação como recurso reabilitativo.
Isso responde positivamente o problema de pesquisa levantado e comprova a
hipótese em questão, a qual diz que a Wiireabilitação é capaz de melhorar o equilíbrio e a
qualidade de vida de um paciente idoso com desequilíbrio.
A população de idosos está crescendo, nessa faixa etária o corpo está mais
vulnerável a distúrbios de equilíbrio, pois o processo de envelhecimento afeta todos os
componentes do controle postural, isso implica em conseqüências graves de diferentes
aspectos para o idoso.
Portanto, é de grande valia, ações que visam melhorar o equilíbrio de pessoas
com mais de 60 anos, na tentativa de haver redução de comorbidades relacionadas a essa
questão.
Através desse trabalho, foi possível evidenciar o potencial benéfico da
Wiireabilitação como recurso terapêutico, o que sugere a abordagem desse tema em
novas pesquisas e com maior número de participantes.
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