INSTRUÇÕES DE USO Somente para uso diagnóstico in vitro Dengue IgM - IgG Teste Rápido 25 testes USO PRETENDIDO O teste DENGUE IgM - IgG TESTE RÁPIDO é indicado para a detecção qualitativa de anticorpos IgG e IgM do vírus da dengue no soro, plasma e sangue total, humanos. O teste pode ser usado para diferenciação entre infecção primária de secundária. Este teste deve ser usado somente com sinais e sintomas consistentes de infecção do vírus da dengue. Resultados positivos são presumíveis e devem ser confirmados pelo isolamento do vírus, análise do soro pareada, detecção de antígeno por imunohistoquímica ou detecção de ácido nucléico viral para a confirmação da dengue. INTRODUÇÃO O vírus da dengue, um flavivírus, é encontrado principalmente em áreas das regiões tropicais e subtropicais. Mais da metade da população mundial vive em regiões de risco potencial de transmissão da dengue, tornando-a a doença de arbovírus mais importante em humanos, em termos de morbidade e mortalidade1. Há quatro sorotipos distintos mas antigenicamente relacionados de vírus da dengue, e a transmissão é através da fêmea do mosquito, principalmente Aedes aegypti, Aedes albopictus e Aedes polynesienses. As manifestações clínicas da infecção por vírus da dengue são variadas, desde as subclínicas até as fatais. A doença é classificada segundo a gravidade conforme se segue: doença febril não específica, febre clássica da dengue, febre hemorrágica da dengue (DHF) (graus I e II) e síndrome do choque da dengue (DSS) (graus III e IV)1. A dengue clássica é caracterizada pelo estabelecimento súbito de febre, com duas ou mais de: cefaléia, dor retro-orbital, mialgia, artralgia, erupção cutânea, manifestações hemorrágicas e leucopenia2. É comum um decurso febril bifásico bem como a ocorrência de insônia e anorexia, acompanhada da perda de sensibilidade ao sabor ou gosto amargo na boca. A DHF e a DSS são complicações graves, potencialmente fatais, com freqüência associadas a infecção por um segundo sorotipo3. Em regiões endêmicas, pacientes diagnosticados com febre da dengue geralmente tem a infecção secundária. Conseqüentemente, a detecção de anticorpos IgG especificamente elevados contra o vírus da dengue por ELISA é um procedimento valioso, particularmente nessas infecções secundárias e subseqüentes aonde a ocorrência de complicações é alta. Tradicionalmente, títulos de hemaglutinação (HAI) vêm sendo usados para a classificação de infecção primária ou secundária. A definição corrente depende de um ensaio com amostras de soros pareados distanciados em no mínimo 7 dias, apesar de que qualquer amostra com HAI título ≥ 1:1280 é definida como proveniente de um paciente com infecção secundária por flavivírus. No DENGUE IgM - IgG TESTE RÁPIDO, IgG e IgM são determinadas simultaneamente, usando-se a simples adição de soro, plasma ou sangue total. Portanto a diferenciação entre a infecção primária e secundária pode ser feita com uma simples aplicação da amostra e não uma série de diluições como para um ensaio de HAI. Em infecções primárias, anticorpos IgM podem ser detectados em pacientes com dengue de 3-5 dias após o início da febre e geralmente persistem por 30-90 dias, apesar de os níveis detectáveis poderem continuar presentes após 8 meses de infecção. A infecção secundária é caracterizada por altos níveis de IgG que podem ou não estar acompanhados por anticorpos de IgM. Esse teste foi desenvolvido de forma que, em pacientes com a dengue primária, a IgM é positiva e a IgG é normalmente negativa. Por outro lado, os pacientes com infecções secundárias apresentarão um resultado positivo para IgG acompanhado ou não de um resultado positivo para IgM. #Corte para Dengue IgM – IgG Teste Rápido e Dengue IgM. Aproximadamente equivalente à titulação de HAI titulo de 2560. *Corte para Dengue IgM – IgG Teste Rápido e Dengue IgM. ^ Os níveis de IgM numa infecção secundária podem não ser detectáveis. PRINCÌPIO Os anticorpos IgG e IgM específicos para dengue, quando presentes na amostra do paciente, ligam-se à anticorpos anti-IgM humana ou anti-IgG humana imobilizados em duas linhas ao longo da membrana do cassete. Os complexos de ouro coloidal contendo os antígenos recombinantes 1 a 4 da dengue são capturados pela IgM ou pela IgG do paciente, originando uma ou mais linhas cor de rosa visíveis. Inclui-se no kit um controle do procedimento para indicar se a prova foi realizada de forma correta. PRECAUÇÕES 1. Todos os produtos derivados do sangue humano devem ser manuseados como material potencialmente infeccioso. Os Centros para Controle e Prevenção de Doenças (CDC) e os Institutos Nacionais de Saúde (NIH) recomendam que os agentes potencialmente infecciosos sejam manuseadosno Nível de Biossegurança 29. 2. Nunca pipetar com a boca ou permitir que os reagentes ou amostras do paciente entrem em contato com a pele. 3. Ótimos resultados podem ser obtidos seguindo-se exatamente o protocolo. Os reagentes devem ser adicionados cuidadosamente para manter a precisão e exatidão do teste. 4. A realização do teste fora do tempo e temperatura indicados pode fornecer resultados inválidos e devem ser repetidos. 5. Os componentes do kit devem ser testados pelo controle de qualidade com uma unidade de lote. Não misturar reagentes de diferentes lotes. Não misturar com reagentes de outros fabricantes. 6. Cuidado em proteger os componentes deste kit de contaminação. Não usar se houver evidência de contaminação microbiológica ou precipitação. Contaminação biológica no manuseio de equipamentos, recipientes ou reagentes pode levar a falsos resultados. 7. Não inative as amostras pelo calor. 8. Manter as caixas de armazenamento secas. 9. Não reutilizar cassetes de teste. 10. Não utilize os cassetes de teste se a embalagem de alumínio estiver danificada. 11. Os materiais testados devem ser descartados de acordo com regulamentações estaduais e/ou federais. ARMAZENAMENTO E PRAZO DE VALIDADE DOS REAGENTES 1- Armazenar o kit entre 2-30º C. Temperatura de armazenamento constante deve ser mantida para garantir a estabilidade dos reagentes até o final do prazo de validade. Verificar o prazo de validade na etiqueta da embalagem. 2- Não congelar os reagentes. 3- O teste pode ser usado até o final da data da validade marcada na embalagem. 4- Não utilizar reagentes vencidos. COLETA E PREPARAÇÃO DAS AMOSTRAS 1- O sangue obtido por punção venosa deve coagular à temperatura ambiente (20-25° C) e depois ser centrifugado de acordo com o Instituto de Normas Clínicas e Laboratoriais (CLSI, Clinical and Laboratory Standards Institute), (Norma aprovada – Procedimentos para a Coleta de Amostras Diagnósticas de Sangue por Punção Venosa, H3-A5, 2003). Versão 1 – 5/2008 Página 1 2- 3- 45- O soro deve ser separado o mais rápido possível e refrigerado de 2-8º C ou armazenado congelado a -20º C se não for testado dentro de 2 dias. O uso de soro ictérico ou exibindo hemólise, lipemia ou com crescimento microbiológico não é recomendado. Não é recomendado o uso de freezers auto-descongelantes para o armazenamento, pois, podem causar degradação dos anticorpos levando a resultados duvidosos. As amostras coletadas por punção digital devem ser testadas imediatamente após a obtenção da amostra. A exatidão do teste depende do tempo decorrido entre a coleta da amostra e o início da febre. Os melhores resultados são obtidos em amostras coletadas seis a 14 dias após o início da febre. NOTA: COMPONENTES DO KIT Cada kit contém os seguintes componentes em quantidade suficiente para realizar o número de testes indicado no rótulo da embalagem. 25x Bolsas. Cada bolsa contém um cassete para teste e uma pipeta MicroSafe® de 10µl. 1x Instruções de Uso. 1x 3 mL Frasco de Solução Tampão (contém 0,1% de Proclin) Proclin™ 300 é marca registrada da Rohm and Haas Company. MATERIAIS NECESSÁRIOS, MAS NÃO FORNECIDOS Cronômetro PROCEDIMENTO GERAL Operação com a pipeta MicroSafe® : A pipeta MicroSafe® pode ser usada com sangue total, plasma ou soro. Ao pipetar,cumpra rigorosamente as instruções a seguir (Figura 1): 1. Mantenha a pipeta em posição horizontal. 2. Para coletar, toque a amostra sob teste com a ponta da pipeta (veja a Figura 1, abaixo). 3. Para expelir a amostra, aperte suavemente o bulbo. Figura 1. Coleta da amostra com a pipeta. ATENÇÃO: NÃO APERTAR O BULBO DURANTE A COLETA, O ENCHIMENTO É AUTOMÁTICO. PROCEDIMENTO DO ENSAIO NOTA: Assegurar que todos os reagentes estejam à temperatura ambiente (20-25 C) antes de iniciar o teste. Remover o cassete e a pipeta imediatamente antes do uso. MicroSafe® CONTROLE DE QUALIDADE 1- O teste é inválido e deve ser repetido se não aparecer a linha de controle. Se o teste for inválido, os resultados do paciente não podem ser relatados. 2- O teste é inválido e deve ser repetido se houver traços da linha azul original na janela de visualização. 3- As amostras de sangue total podem provocar o aparecimento de um fundo vermelho na janela de visualização. Se isso não mascarar a linha do teste, o resultado permanece válido. 4- Os requisitos de Controle da Qualidade (CQ) devem ser executados em conformidade com os regulamentos locais, estaduais e/ou federais ou requisitos de certificação e procedimentos padrão de CQ de seu laboratório. INTERPRETAÇÃO DOS RESULTADOS A dengue primária é caracterizada pela presença de anticorpos detectáveis IgM três a cinco dias após o início da infecção. A dengue secundária é caracterizada pelo aumento de anticorpos IgG específicos, que podem ser detectados já aos 3 dias após o início da doença. Contudo, a janela do pico de detecção para um diagnóstico secundário preciso é de 6 a 15 dias após o início da doença. A interpretação deve ser baseada nos resultados combinados das linhas de IgG e de IgM. O ensaio não se destina à análise da linha individual de IgM ou IgG e, se usado dessa maneira, a interpretação do resultado pode ser imprecisa. Consulte as Recomendações e Relatórios do CDEC MMWR 1997:46 RR-10 p.4546 para confirmar o diagnóstico de infecções de dengue. C: Linha controle M: linha teste IgM G: linha teste IgG Infecção Primária Aparecem bandas cor de rosa nas regiões de IgM e de Controle. O teste é positivo para anticorpos IgM e é sugestivo de infecção de dengue primária. da embalagem Adicionar 10 l de soro, plasma ou sangue total à cavidade circular utilizando uma micropipeta ou a pipeta MicroSafe fornecida. Permitir que a amostra seja inteiramente absorvida na banda de amostra presente na cavidade circular. Infecção Secundária Aparecem bandas cor de rosa nas regiões de IgM, IgG e de Controle. O teste é positivo para anticorpos IgM e IgG e é sugestivo de infecção de dengue secundária. Infecção Secundária Aparecem bandas cor de rosa nas regiões de IgG e de Controle. O teste é positivo para anticorpos IgG e é sugestivo de infecção de dengue secundária. Colocar o frasco de tampão verticalmente e a 1 cm acima da cavidade quadrada. Adicionar 2 gotas de tampão à cavidade quadrada presente na base do cassete. Negativo Aparece uma banda cor de rosa somente na região de Controle. Nenhum anticorpo à dengue IgG e IgM detectável. O resultado não exclui a infecção pela dengue. Retestar em 3 a 4 dias se houver suspeita de infecção pela dengue. Ler os resultados 15 minutos após adicionar o tampão ao cassete. Qualquer traço de uma linha cor-de-rosa na área teste indica um resultado positivo. Inválido Não aparece banda cor de rosa na região de Controle. O teste é inválido e deve ser repetido Quaisquer resultados lidos após 15 minutos devem ser considerados inválidos e repetidos. Versão 1 – 5/2008 Página 2 - LIMITAÇÕES DO TESTE 1. A análise de apenas uma amostra não deve ser usada como o único critério para o diagnóstico. 2. Nas infecções iniciais e em alguns casos de infecção secundária, os níveis de IgM detectáveis podem ser baixos. Alguns pacientes não produzem níveis detectáveis de anticorpos nos primeiros sete a dez dias após a infecção. Quando os sintomas persistem, os pacientes devem repetir o teste três a quatro dias após a coleta da primeira amostra. 3. É comum a reatividade sorológica cruzada entre os membros do grupo flavivírus (ou seja, entre os vírus da encefalite de St. Louis, encefalite do Murray Valley, encefalite japonesa, febre amarela e a doença pelo vírus do Nilo Ocidental)3,10. Essas doenças devem ser excluídas antes de se confirmar o diagnóstico. 4. O diagnóstico final deve se basear nos resultados do teste e em conjunto com outros resultados clínicos e laboratoriais. 5. Não se pode fazer triagem da população geral. O valor preditivo positivo depende da probabilidade de o vírus estar presente. O teste só deve ser realizado em pacientes com sintomas clínicos ou quando houver suspeita de exposição. 6. A presença ou ausência contínua de anticorpos não pode ser usada para determinar o sucesso ou o fracasso da terapia. 7. Os resultados obtidos em pacientes em pacientes imunossuprimidos devem ser interpretados com cautela. 8. Os melhores resultados são obtidos em amostras coletadas seis a 14 dias após o início da febre. CARACTERÍSTICAS DE DESEMPENHO Local do estudo 1 - Soro Um total de 465 soros retrospectivos coletados em Honduras, Tailândia e México foram testados no Dengue IgM – IgG Teste Rápido na Inverness Medical Innovations . O painel sorológico foi composto por 167 amostras soronegativas de uma população endêmica, 134 amostras caracterizadas positivas para infecção primária pela dengue e 164 amostras caracterizadas positivas para infecção secundária pela dengue. As amostras foram caracterizadas utilizando-se o teste de Dengue IgM e Dengue IgG. Os resultados foram usados para determinar a sensibilidade, especificidade e concordância sorológica relativa do teste. Os dados estão resumidos na Tabela 1. Tabela 1. Local do estudo 1 (Soro) Sensibilidade e Especificidade Sorológica do Dengue IgM – IgG Teste Rápido Situação da Dengue Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total 153 4 0 157 5 114 2 121 9 16 162 187 167 134 164 465 I.C. 95%* Sensibilidade sorológica relativa (Primária) = 114/134 85,1% 79,0 - 91,1% Sensibilidade sorológica relativa (Secundária)= 162/164 98,8% 95,7 - 99,8% Especificidade sorológica relativa = 153/167 91,6% 86,3 - 95,3% Concordância sorológica = 429/465 92,3% 89,4 - 94,5% *I.C. = Intervalo de confiança Local do estudo 2 (Plasma) 148 amostras de plasma foram coletadas para testes em um laboratório de referência de renome internacional em Bangcoc, Tailândia, e caracterizadas utilizando-se ELISAs para IgM e IgG anti-dengue internos de um laboratório de referência bem reconhecido. O painel de plasma foi composto de 100 amostras soronegativas de uma população endêmica, 12 amostras agudas caracterizadas positivas para infecção primária de dengue e 36 amostras agudas caracterizadas positivas para infecção secundária de dengue. Os resultados foram usados para determinar a sensibilidade e especificidade sorológica relativa e concordância do teste. Os dados estão resumidos na Tabela 2. Tabela 2. Local do estudo 2 (Plasma) Resumo da Sensibilidade e Especificidade do Dengue IgM – IgG Teste Rápido Situação da Dengue Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total 45 1 0 46 11 7 0 18 44 4 36 84 100 12 36 148 I.C. 95%* Sensibilidade sorológica relativa (Secundária) = 36/36 100,0% 90,3 - 100,0% Especificidade sorológica relativa = 45/100 45,0% 35,0 - 55,3% Concordância sorológica = 88/148 59,5% 51,5 - 67,4% *I.C. = Intervalo de confiança Desses 11 pacientes, mostrou-se que 6 tinham uma infecção ativa de dengue na amostra subsequente em convalescença. Desses 44 pacientes, mostrou-se que 13 tinham uma infecção ativa de dengue na amostra subsequente em convalescença. Versão 1 – 5/2008 Local do estudo 3 – Sangue total Um instituto de pesquisa em Burma coletou amostras pareadas de 79 pacientes que se apresentaram ao hospital portando sinais e sintomas compatíveis com a infecção pelo vírus da dengue. As amostras pareadas foram coletadas como sangue total e soro, com a primeira amostra entre o 3º e o 15º dia, e a segunda amostra 7 dias após a coleta inicial. O paciente era diagnosticado como soronegativo, infecção primária ou secundária de dengue com base na análise da amostra pareada com caracterização de inibição de hemoaglutinação (HAI). 34 pacientes deram soronegativos, 14 tinham infecção primária e 31 tinham infecção secundária. Para fins desta avaliação, esse estado de dengue foi atribuído às duas amostras pareadas. O Dengue IgM – IgG Teste Rápido foi avaliado em sangue obtido por punção digital e coletado com a pipeta MicroSafe® fornecida no kit, e em soro obtido por coleta venosa. Os resultados foram comparados com a situação sorológica da dengue para determinar a sensibilidade, a especificidade e a concordância do teste para amostras de sangue total e de soro. Os resultados estão resumidos nas Tabelas 3 e 4 para a 1ª amostra e a 2ª amostra obtida 7 dias depois. As amostras de soro e as amostras de sangue total estavam 100 % em concordância, portanto estão relatadas juntas nas tabelas abaixo. Tabela 3. Local do estudo 3 Resumo da Sensibilidade e Especificidade do Dengue IgM – IgG Teste Rápido (Amostra 1 de sangue total e soro) Situação da Dengue Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total 31 4 5 40 1 10 2 13 2 0 24 26 34 14 31 79 Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total I.C. 95%* Sensibilidade sorológica relativa (Primária) = 10/14 71,4% 41,9 - 91,6% Sensibilidade sorológica relativa (Secundária) = 24/31 77,4% 58,9 - 90,4% Especificidade sorológica relativa = 31/34 91,2% 76,3 - 98,1% Concordância sorológica = 65/79 82,3% 72,1 - 90,0% *I.C. = Intervalo de confiança Tabela 4. Local do estudo 3 Resumo da Sensibilidade e Especificidade do Dengue IgM – IgG Teste Rápido (Amostra 2 de sangue total e soro) Situação da Dengue Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total 29 0 0 29 1 11 0 12 4 3 31 38 34 14 31 79 Soronegativa Infecção Primária Infecção Secundária Total I.C. 95%* Sensibilidade sorológica relativa (Primária) = 11/14 78,6% 49,2 - 95,3% Sensibilidade sorológica relativa (Secundária) = 31/31 100,0% 88,8 - 100,0% Especificidade sorológica relativa = 29/34 85,3% 68,9 - 95,1% Concordância sorológica relativa = 71/79 89,9% 81,0 - 95,5% *I.C. = Intervalo de confiança REATIVIDADE CRUZADA Testou-se um painel constituído por 265 amostras de pacientes com outras doenças confirmadas que não a febre da dengue para se estabelecer a especificidade analítica do Dengue IgM – IgG Teste Rápido. A tabela 5 apresenta um resumo dos resultados. As amostras foram confirmadas como negativas à IgM e IgG da dengue no ELISA de captura para IgM e IgG antidengue. Tabela 5: Estudo de reatividade cruzada Status da Doença Anticorpo Antinuclear Infecção por Citomegalovírus Epstein-Barr IgG Epstein-Barr IgM Encefalite Japonesa Leptospirose Malária Fator Reumatóide IgG para Ross River Vírus IgM para Ross River Vírus West Nile IgG e IgM Hepatite A Hepatite B Hepatite C Total IgM Negativos/ Total 10/10 10/10 11/20 42/60 11/15 30/33 8/10 17/20 16/18 29/30 10/10 9/9 10/10 10/10 223/265 (84,2%) IgG Negativos/ Total 10/10 10/10 20/20 60/60 12/15 29/33 9/10 20/20 18/18 29/30 10/10 9/9 10/10 10/10 256/265 (96,6%) IgM ou IgG Negativos/ Total 10/10 10/10 11/20 42/60 8/15 28/33 7/10 17/20 16/18 29/30 10/10 9/9 10/10 10/10 217/265 (81,9%) REPRODUTIBILIDADE A reprodutibilidade do Dengue IgM – IgG Teste Rápido foi determinada por testes realizados em onze amostras de soro, em três lotes e em três dias diferentes. Os onze soros eram representativos de dengue primária, dengue secundária e de ausência de infecção por dengue, e os resultados foram comparados com os resultados de referência. Os Página 3 resultados dos testes intralotes e interlotes foram lidos aos 15 minutos e estão resumidos na Tabela 6. Tabela 6: Reprodutibilidade Intralotes e Interlotes – Dengue IgM – IgG Teste Rápido R-DEN03D-07333 1o 2o 3o dia dia dia R-DEN03D-08070 1o 2o 3o dia dia dia R-DEN03D-08181 1o 2o 3o dia dia dia Painel de Soros Diagnóstico de referência 1D S S S S S S S S S S 2C S S S S S S S S S S 3C S S S S S S S S S S 6C P P P P P P P P P P 7C P P P S S P P P P P 8C P S P P P P P N P P 10C N N N N N N N N N N 11C N N N N N N N N N N 12C N N N N N N N N N N 13C N N N N N N N N N N 14C N N N N N N N N N N enzyme-linked immunosorbent assay (ELISA). Japanese J. Trop. Med. Hygiene 22:9-12. 9. U.S. Department of Health and Human Services: Public Health Service, Centers for Disease Control and Prevention, National Institutes of Health. (1999). p. 8-16. In (ed.) Richmond JY, McKinney RW, Guidelines: Biosafety in microbiological and biomedical laboratories. 4th Edition. U.S. Government Printing Office, Washington, D.C. 10. Makino Y, Tadano M, Saito M, Maneekarn N, Sittisombut N, Sirisanthana V, Poneprasert B, and Fukunaga T. (1994). Studies on serological cross-reaction in sequential flavivirus infections. Microbiol. Immunol. 38:951-955. Licenciado para a Inverness Medical Innovations Austrália sob Patentes dos EUA de nº 6,165,477, 6,136,561 e 6,416,763 e equivalentes estrangeiros para uso em ensaios de IVD. Este produto é vendido sob acordos de licença com o Hawaii Biotechnology Group, Inc. Data de vencimento, No. de Lote, No. de Registro do Ministério da Saúde e Responsável Técnico: VIDE EMBALAGEM Produzido por: PANBIO Limited 532 Seventeen Mile Rocks Rd, Sinnamon Park Queensland 4073 Australia. Importado e distribuído por: Medivax Indústria e Comércio Ltda Av Venezuela 3, sala 303 Rio de Janeiro/RJ CNPJ: 68.814.961-0001-73 Atendimento ao consumidor Tel: (0xx21) 2283-2833 www.medivax.com.br O diagnóstico de dengue primária se baseia em leitura positiva para IgM e leitura negativa para IgG. O diagnóstico de dengue secundária se baseia em leitura positiva para IgG e leitura para IgM positiva ou negativa. Todas as linhas de controle foram positivas. GUIA DE RESOLUÇÃO DE PROBLEMAS PROBLEMA Amostra não flui na janela visor POSSIVEL CAUSA Tampão insuficiente Sangue obscurecendo janela teste Sangue não absorvido pela almofada de amostra na cavidade circular a Nenhuma linha controle Pipeta não funciona Tampão insuficiente Apertar o bulbo quando encher. Ângulo da pipeta quando encher. SOLUÇÃO Certificar-se que o frasco está na posição vertical quando adicionar as gotas e não em contato com a cavidade quadrada. Quando dispensar, segurar o frasco 1 cm acima. Certificar-se que a amostra foi totalmente absorvida pelo material antes da adição do tampão. Isso pode demorar até 30 seg para amostras de sangue. Repetir o teste Não apertar o bulbo quando enchê-lo. Somente apertar o bulbo para expelir amostra. Segurar a pipeta horizontalmente quando encher. BIBLIOGRAFIA 1. Mairuhu, A. T. A., Wagenaar, J., Brandjes, D. P. M. and van Gorp, E. C. M. (2004). Dengue: an arthropod-borne disease of global importance. Eur. J. Clin. Microbiol. Infect. Dis. 23:425-33. 2. Kuhn, R. J., Zhang, W., Rossmann, M. G., Pletnev, S. V., Corver, J., Lenches, E., Jones, C.T., Mukhopadhyay, S., Chipman, P. R., Strauss, E. G., Baker, T. S. and Strauss, J. H. (2002). Structure of dengue virus: implications for flavivirus organization, maturation, and fusion. Cell. 108:717-725. 3. Innis, B. L., Nisalak, A., Nimmannitya, S., Kusalerdchariya, S., Chongswasdi, V., Suntayakorn, S., Puttisri, P. and Hoke, C. H. (1989). An enzyme-linked immunosorbent assay to characterize dengue infections where dengue and Japanese encephalitis co-circulate. Am J Trop Med Hyg. 40:418-427. 4. Sutherst R. W. (1993). Arthropods as Disease Vectors in a Changing Environment in Environmental Change and Human Health. (Ciba Foundation Symposia 175): John Wiley and Sons Ltd, United Kingdom. 5. Hawkes, R. A., Boughton, C. R., Naim, H. M., Wild, J. and Chapman, B. (1985). Arbovirus infections of humans in New South Wales. Seroepidemiology of the flavivirus group of togaviruses. Med J Aust, 143:555-561. 6. Chen W., Hwang K. and Fang A. (1991). Detection of IgM antibodies from cerebrospinal fluid and sera of dengue fever patients. Southeast Asian J of Trop Med Public Health. 22:659 - 663. 7. James, P. (1992). Use and Interpretation of Tests in Medical Microbiology. Specialty Laboratories Inc, USA. 8. Ruechusatsawat K, Morita K, Tanaka M, Vongcheree S, Rojanasuphot P, Warachit P, Kanai P, Thongtradol P, Nimnakorn P, Kanungkid S, Igarashi A. (1994). Daily observation of antibody levels among dengue patients detected by Versão 1 – 5/2008 Página 4