1 análise dos recursos do concurso para obtenção do certificado de

ANÁLISE DOS RECURSOS DO CONCURSO PARA OBTENÇÃO DO CERTIFICADO DE ÁREA DE ATUAÇÃO EM ALERGIA
E IMUNOLOGIA PEDIÁTRICA 2011
PROVA TEÓRICA
Questão 14: Gabarito mantido
Bronquiectasia central está presente nos casos clássicos de aspergilose broncopulmonar alérgica (ABPA). A
candidata (Dra. Simone) interpreta erradamente as próprias referencias por ela citadas. A Tabela 68-1 na página 10
do recurso indica que bronquiectasia está presente nos casos clássicos de ABPA, mas não é imprescindível para o
diagnóstico. Este achado também é reforçado no artigo de revisão de Ritesh Agarwaz publicado no Chest
2009;135:805-826, cuja Tabela 5 reproduzo abaixo. Ou seja, os critérios mínimos para o diagnóstico de ABPA não
inclui a presença de bronquiectasia.
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Da mesma forma, não se sustenta a argumentação da Dra. Adriana em relação à IgG específica para Aspergillus. A
presença de IgG para Aspergillus faz parte da fisiopatologia da ABPA. A ausência da IgG impossibilita o diagnóstico
de ABPA, conforme mencionado na mesma Tabela 5 acima citada. Não cabe aqui discutir se o exame está ou não
disponível em nosso meio.
Questão 15: Gabarito mantido
Pacientes com SCID e vacinados com BCG têm risco muito elevado de reações sistêmicas causadas pela cepa
vacinal. Desta forma, mesmo em pacientes assintomáticos, está indicado o tratamento duplo com isoniazida e
rifampicina. Nos casos de sinais de BCG-ite ou manifestações sistêmicas à vacina BCG, tratamento completo antituberculose (incluindo quatro ou mais drogas) deve ser instituído.
Profilaxia antiviral deve ser instituída nos casos de infecção por CMV ou adenovírus.
A referência citada pelo médico que apresentou o recurso não consta da lista de referências do Edital. Trata-se de
um Jornal resumido, no qual a referência mais recente apresentada na lista ao final é de 2007.
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Referência do Edital utilizada: Nima Rezaei, Asghar Aghamohammadi, Luigi Notarangelo. Primary
Immunodeficiency Diseases. 1st Edition. Springer, 2008 (Chapter 2: Combined T and B cell immunodeficiencies, pag.
47).
Questão 19: Gabarito mantido
Nossa reavaliação foi baseada em revisão minuciosa da questão 19 frente aos argumentos apresentados pelo
candidato e evidências científicas documentadas nas referências bibliográficas que constam no Edital da Prova.
O tratamento médico da anafilaxia é um consenso entre as referências bibliográficas presentes no Edital. A
conduta inicial mais adequada para tratamento da anafilaxia, como se solicita nessa questão, é a aplicação da
adrenalina por via muscular. Conforme citação da referência abaixo é novamente descrita essa conduta,
enfatizando o local da aplicação muscular da adrenalina em casos de anafilaxia (músculo vasto lateral da coxa).
Descreve, ainda, a via venosa para aqueles casos não responsivos à via muscular. A aplicação da adrenalina por
outras vias, como a sublingual, endotraqueal e subcutânea são aceitáveis, porém não caracterizam a conduta
inicial mais adequada. Como citado pelo candidato, houve uma preocupação da Equipe de elaboração da Prova de
Título para a Área de Atuação em Alergia e Imunologia Pediátrica em enfatizar essa abordagem, devido à grande
importância e necessidade de disseminação do conceito sobre o tratamento adequado da anafilaxia.
Referência: N. Franklin Adkinson, William Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, F. Estelle Simons, Robert
Lemanske. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2008. Chapter Anaphylaxis.
Questão 22: Gabarito mantido
Nossa reavaliação foi baseada em revisão minuciosa da questão 22 frente aos argumentos apresentados pelo
candidato e evidências científicas documentadas nas referências bibliográficas que constam no Edital da Prova.
1.O quadro apresentado pela criança nessa questão demonstra anafilaxia moderada –grave. Os sintomas surgiram
rapidamente após a picada por himenóptero. A criança apresentou envolvimento cutâneo (prurido generalizado,
edema local extenso, labial, facial e periorbitário). Apresentou manifestações de envolvimento do sistema nervoso
central (agitação). Apresentou manifestações respiratórias e essas por si só, classificam a criança em grau III, pela
classificação de Ulrich Mueller: sibilos. Ainda apresentava tosse e taquipnéia. As manifestações respiratórias, assim
como as cardiovasculares, ausentes nesse caso podem representar risco de morte iminente. Portanto, a
classificação de gravidade desse caso é GRAU III.
Baseado na Referência do Edital, anexada abaixo:
Simons,F.E.R. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2): S161-81, ainda consideramos os seguintes
aspectos:
2. O diagnóstico da anafilaxia se baseia essencialmente na história clínica e presença de um dos sintomas: início
súbito dos sintomas, com envolvimento cutâneo e/ou das mucosas (urticária, prurido, edema de lábios, língua,
úvula), associados à pelo menos um dos seguintes sintomas, como descritos na tabela abaixo:
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Table I Clinical criteria for diagnosing anaphylaxis
Anaphylaxis is highly likely when any 1 of the following 3 criteria is fulfilled:
1. Acute onset of an illness (minutes to several hours) with involvement of the skin, mucosal tissue, or both (eg,
generalized hives, pruritus or flushing, and swollen lips-tongue-uvula) AND at least 1 of the following:
A. Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia)
B. Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (eg, hypotonia [collapse], syncope, incontinence)
2. Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a likely allergen for that patient (minutes to
several hours):
A. Involvement of the skin–mucosal tissue (eg, generalized hives, itch-flush, swollen lips-tongue-uvula)
B. Respiratory compromise (eg, dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia)
3. Há subnotificação e subdiagnóstico da anafilaxia. O reconhecimento dos casos em pronto atendimento é
essencial para a abordagem posterior do caso. Muitos sinais na infância podem passar desapercebidos ou serem
subavaliados em relação à gravidade ( tabela V).
Table V Symptoms and signs of anaphylaxis
Cutaneous/subcutaneous/mucosal tissue
Flushing, pruritus, hives (urticaria), swelling, morbilliform rash, pilor erection
Periorbital pruritus, erythema and swelling, conjunctival erythema, tearing
Pruritus and swelling of lips, tongue, uvula/palate
Pruritus in the external auditory canals
Pruritus of genitalia, palms, soles
Respiratory
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Nose: pruritus, congestion, rhinorrhea, sneezing
Larynx: pruritus and tightness in the throat, dysphonia and hoarseness, dry staccato cough, stridor, dysphagia
Lung: shortness of breath, chest tightness, deep cough, wheezing/bronchospasm (decreased peak expiratory flow)
Cyanosis
Gastrointestinal
Nausea, cramping abdominal pain, vomiting (stringy mucus), diarrhea
Cardiovascular
Chest pain, palpitations, tachycardia, bradycardia, or other dysrhythmia
Feeling faint, altered mental status, hypotension, loss of sphincter control, shock, cardiac arrest
CNS
Aura of impending doom, uneasiness, throbbing headache, dizziness, confusion, tunnel vision; in infants and
children, sudden behavioral changes, such as irritability, cessation of play, and clinging to parent
Other
Metallic taste in the mouth
Dysphagia
Uterine contractions in postpubertal female patients
Sudden onset of symptoms and signs is characteristic of anaphylaxis.
4.A imunoterapia para veneno de abelha deve ser realizada pelo especialista. A proteção alcançada em crianças
pode atingir 98% de sucesso. O efeito pode permanecer por décadas após descontinuação da imunoterapia. O uso
de extratos purificados reduz os efeitos adversos da imunoterapia específica. (ref. 145 do artigo).
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5. A seleção dos pacientes para imunoterapia contra veneno de himenópteros deve ser criteriosa. No entanto,
naqueles casos em que ocorrem reações com risco de morte (life-threatening), que se caracterizam pela reação
imediata generalizada, não confinada à pele e com manifestações respiratórias (edema laríngeo e/ou
boncoespasmo) associadas ou não às manifestações cardiovasculares (hipotensão/choque), a imunoterapia é
indicada.
Questão 24: Alternativas A e D devem ser consideradas
Após análise da pergunta e as respectivas respostas do gabarito oficial e baseado na bibliografia recomendada no
edital, o livro “Alergia e Imunologia na Infância e na Adolescência” da Editora Atheneu, 2009 – capítulo 45, página
549 – autora: Profa. Dra. Anete S. Grumach, a hipogamaglobulinemia transitória da infância parece ser decorrente
de um retardo de maturação na produção normal de imunoglobulinas, estendendo a hipogamaglobulinemia
fisiológica além do primeiro ano de vida. Assim podendo considerar além da resposta “A” do gabarito oficial,
também a resposta “D”.
Questão 26: Alternativas B e D devem ser consideradas
A paciente em questão apresenta-se no Serviço de Urgência com crise grave de asma, pelos dados fornecidos pelo
enunciado. Entretanto, não há informações sobre o estado de consciência da paciente e sobre a presença de sinais
de falência respiratória aguda. Caso a paciente apresentasse alterações importantes do estado de consciência e/ou
sinais clínicos que sugerissem falência respiratória aguda, a única opção, entre as alternativas, seria terbutalina
subcutânea. Não havendo estas informações, a utilização de fenoteral inalatório também está correta, uma vez que
ambas as medicações são seguras para gestantes.
Questão 29: Anulada
Questão 31: Gabarito mantido
A muito se sabe o papel do vírus respiratório sincicial como indutor de sibilância em lactentes. No entanto, com o
avanço de técnicas de detecção viral se verificou um número significativo de vírus do grupo rinovírus, até então
desconhecidos. Estudos epidemiológicos subseqüentes indicam a grande importância do rinovírus como
desencadeador de sibilância, superando em muito o vírus respiratório sincicial.
Veja a conclusão do artigo do Dr. Robert Lemansk:
Conclusion: In this population of children at increased risk of developing allergies and asthma, the most significant
risk factor for the development of preschool childhood wheezing is the occurrence of symptomatic rhinovirus
illnesses during infancy that are clinically and prognostically informative based on their seasonal nature. (J Allergy
Clin Immunol 2005;116:571-7.)
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Questão 32: Gabarito mantido
Os textos abaixo mostram, com clareza, que a resposta correta é a D (IV Diretrizes Brasileiras para o Manejo da
Asma. J Bras Pneumol. 2006; 32(Supl 7).
Página S461:
“Os erros e deficiências mais comuns durante o tratamento no pronto-socorro são:
- história e exame físicos inadequados;
- falta de medidas funcionais para avaliação da gravidade e da resposta ao tratamento;
- não identificação de asma de risco;
- uso de aminofilina como tratamento principal e inicial;
- subdoses de beta-2 agonistas de curta duração ou grande intervalo entre as doses;
- não utilização de espaçadores ou técnica de inalação inapropriada para população pediátrica;
- dose insuficiente ou demora na administração de corticosteróides.”
Página S458:
“Corticosteróides reduzem a inflamação, aceleram a recuperação e diminuem o risco de crise fatal. Os pacientes
atendidos na emergência devem receber corticosteróides sistêmicos precocemente, já na primeira hora de
atendimento.”
Questão 35: Gabarito mantido
O infiltrado inflamatório na urticária crônica é constituído de várias células como eosinófilos, mastócitos e
monócitos, conforme mencionado na referência citada abaixo, que é a mesma referência citada pela Dra. Adriana.
Parece-me ter ocorrido erro de interpretação.
Referência: N. Franklin Adkinson, William Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, F. Estelle Simons, Robert
Lemanske. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2008.
Questão 36: Gabarito mantido
A candidata sugere que sejam solicitados exames complementares (hemograma e radiografia de tórax) antes que o
paciente seja submetido à terapêutica adequada, que segundo a referência seria “O2 para SatO2< 95%.
Nebulização com B2-agonista (0,15 mg/kg/dose – máx. 5 mg / dose – fluxo mínimo de O2de 6 L/min) ou spray com
espaçador (50 mcg/kg/dose = 1 jato / 2 kg, máximo de 10 jatos) a cada 20 minutos, até uma hora (três doses).
Crises mais graves associar brometo de ipratrópio (250-500 mcg/dose – 20-40 gotas). Se PFE > 90% após o
tratamento inicial, doses adicionais não são necessárias. Iniciar corticosteróides se o paciente é córtico-dependente
ou não apresentar uma boa resposta ao tratamento inicial com B2-agonista (spray ou nebulização)”. Estas medidas
devem ser adotadas logo após a avaliação inicial, que inclui: FR, FC, PFE, uso da musculatura acessória. Dispnéia,
nível de consciência, cianose, SatO2.
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Enviar à Radiologia um paciente nas condições clínicas relatadas na questão significa colocá-lo em risco, pois
estaríamos protelando a administração de medicamentos essenciais para reverter seu processo.
Uma vez administrados todos os medicamentos preconizados, não havendo resposta clínica e sendo considerada a
internação, então o paciente deveria ser radiografado e ter um hemograma.
No Middleton (N. Franklin Adkinson, William Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, F. Estelle Simons, Robert
Lemanske. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2008. Chapter 75: Approach to Infants
and Children with Asthma.) pode-se encontrar: “A routine chest radiograph does not contribute significantly to the
successful management of children with an acute exacerbation of asthma unless the history or physical
examination indicates the presence of a pneumothorax, pneumomediastinum, or other atypical complications.”
Questão 39: Gabarito mantido
O candidato argumenta que a alternativa E também pode ser considerada errada. Entretanto, o enunciado desta
alternativa diz “os testes cutâneos de leitura imediata (incluem prick teste e teste intradérmico), seguido do teste
de provocação subcutâneo, realmente são ferramentas úteis no diagnóstico de reações aos anestésicos locais”. O
candidato interpreta como se testes cutâneos de leitura imediata fossem, apenas, o prick-teste, desconsiderando o
teste intradérmico, conforme se encontra explícito na referência bibliográfica Grumach, A.S. Alergia e Imunologia
na Infância e na Adolescência. 2ª Edição. Atheneu, 2009. (paginas 374-375). Portanto, a alternativa errada é
somente a B.
Questão 41: Gabarito mantido
No caso clínico relatado na questão 41, há dados suficientes para o diagnóstico de Urticária e Angioedema.
Não houve menção de envolvimento de outros sistemas (respiratório, gastrointestinal e cardiovascular) porque
eles não ocorreram.
Na referência N. Franklin Adkinson, William Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, F. Estelle Simons, Robert
Lemanske. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2008 (Chapter 59: Anaphylaxis) podese encontrar:
Table 59.1 -- Critical criteria for diagnosing anaphylaxis
Anaphylaxis is highly likely when any one of the following three criteria is fulfilled:
1- Acute onset of an illness (minutes to several hours) with involvement of the skin, mucosal tissues, or both (e.g.,
generalized hives, pruritus or flushing, swollen lips-tongue-uvula)
AND AT LEAST ONE OF THE FOLLOWING:
a.
Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia)
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b.
Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (e.g., hypotonia [collapse], syncope,
incontinence).
2.
Two or more of the following that occur rapidly after exposure to a likely allergen for that patient
(minutes to several hours):
a.
Involvement of the skin-mucosal tissue (e.g., generalized hives, itch-flush, swollen lips-tongueuvula)
b.
Respiratory compromise (e.g., dyspnea, wheeze-bronchospasm, stridor, reduced PEF, hypoxemia)
c.
Reduced BP or associated symptoms of end-organ dysfunction (e.g., hypotonia [collapse], syncope,
incontinence)
d.
Persistent gastrointestinal symptoms (e.g., crampy abdominal pain, vomiting)
Questão 44: Anulada
A citação do livro da Dra. Anete Grumach (Alergia e Imunologia na Infância e na Adolescência. Autora: Anete
Sevciovic Grumach. Capitulo 21: Alergia Alimentar: Diagnóstico e tratamento. Pagina 253. segundo parágrafo), que
faz parte da lista de referências recomendadas no edital do concurso, ainda considera o aleitamento materno
exclusivo até os seis meses como fator de prevenção da alergia alimentar, invalidando a resposta C.
O texto utilizado na elaboração da questão 44 - Guidelines for the Diagnosis and Management of Food Allergy in
the United States: Summary of the NIAID-Sponsored Expert Panel Report. 2010, páginas S33 a S35. - embora seja
mais atual e dê respaldo para a resposta C, não consta da lista de referências recomendadas no edital.
A resposta E, que poderia ser considerada correta, segundo O Consenso Brasileiro Sobre Alergia Alimentar 2007,
Rev. bras.alerg. imunopatol. - Vol.31 N.02, 2008, também não deve ser assim julgada pelo mesmo motivo: este
consenso não consta da lista de referências recomendadas e a informação nele contida já está desatualizada.
A introdução tardia de alguns alimentos (leite, ovo, peixe e amendoim), como medida preventiva de alergia, não
encontra respaldo científico, segundo as revisões mais recentes.
No Middleton (N. Franklin Adkinson, William Busse, Bruce Bochner, Stephen Holgate, F. Estelle Simons, Robert
Lemanske. Middleton's Allergy: Principles and Practice, 7th Edition. Elsevier, 2008. Chapter 65: Adverse Reactions
to Foods.) pode-se encontrar: “The introduction of solids until after 4–6 months of age is also recommended.”
Portanto, não havendo outra alternativa correta, a banca julgou por bem anular a questão 44.
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Questão 47: Gabarito mantido
Atualmente, sabe-se que o mecanismo imunológico envolvido na reação alérgica a alimentos é IgE dependente, o
que torna a alternativa “D” incorreta. O mesmo envolvimento ocorre nas manifestações de alergia ao látex e aos
venenos de animais, o que torna correta a alternativa “C”, como pode ser comprovado no artigo publicado em
2010, no JACI, pela Profa. Estelle Simons, mais especificamente na Tabela III. Informo que tal referência, pela sua
importância, integra a lista de Referências indicadas no Edital do Concurso.
Referência: Simons, F.E.R. Anaphylaxis. J Allergy Clin Immunol 2010; 125(2): S161-81.
Questão 49: Gabarito mantido
É sabido que se pode suspeitar de um ou outro tipo de alteração do Sistema Imunológico, a depender dos
agentes etiológicos das infecções apresentadas. Também o órgão afetado dá pistas sobre esse tipo de
alteração e a idade do paciente ao início das infecções também faz parte das informações necessárias a
que o médico possa direcionar a suspeita diagnóstica e consequentemente a investigação do tipo de
alteração imunológica possivelmente presente. Tais afirmações são facilmente encontradas em diversos
livros e artigos científicos, entre estes, alguns integram o Edital deste concurso.
Referências:
- Stiehm, E.R.; Ochs, H.D.; Winklestein, J.A. Immunologic Disorders in Infants and Children. 5th Edition. Elsevier
Saunders, 2004.
- Grumach, A.S. Alergia e Imunologia na Infância e na Adolescência. 2ª Edição. Atheneu, 2009.
- Roxo JR, P. Alergia e Imunodeficiências em Pediatria: Abordagem prática. 1ª Edição. TecMedd, 2006.
- Rezaei, N.; Aghamohammadi, A.; Notarangelo, L. Primary Immunodeficiency Diseases. 1 st Edition. Springer,
2008.
Questão 50: Alternativas B e D devem ser consideradas
Houve um equívoco na redação da alternativa D, a qual continha a denominação de anti-histamínicos de terceira
geração. Ao reescrever a afirmação, substituindo anti-histamínicos por corticosteróides, foram trocados os nomes
das drogas, mas a palavra “terceira” continuou, em vez de “segunda”. A Budesonida é um corticosteróide de
“primeira geração”, enquanto que a Mometasona e a Fluticasona são considerados de “segunda geração” e a
Ciclesonida de “terceira geração”. Conclusão: As alternativas “B” e “D” estão erradas. Conduta: Aceitar ambas as
respostas como corretas, com base na referência apresentada pelo candidato.
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