pediatria 55
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AUTORIA E COLABORAÇÃO Adriana Prado Lombardi Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia. José Roberto Vasconcelos de Araújo Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas. Kátia Tomie Kozu Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP. Marcelo Higa Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Maria Teresa Luis Luis Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Bianca Mello Luiz Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Eva Fabiana Angelo Sendin Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino America Avançado em Cuidados Paliativos. Liane Guidi Okamoto Graduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP). Raphael Roto Graduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Thalita Feitosa Costa Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP). Gabriel Fernando Todeschi Variane Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart Association. Ana Thamilla Fonseca Graduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC). Atualização 2015 Ana Thamilla Fonseca APRESENTAÇÃO O estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai- xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta. Bons estudos! Direção Medcel A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também. reserial são e se do de, ça! egre m.br ÍNDICE Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas ................................. 19 1. Circulação fetal............................................................... 19 2. Apresentação clínica ..................................................... 20 3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita .......... 21 4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ....................... 21 5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ......................... 26 6. Resumo .......................................................................... 30 5. Diagnóstico .................................................................... 56 6. Complicações e riscos agravantes ................................ 69 7. Tratamento..................................................................... 70 8. Resumo .......................................................................... 72 Capítulo 7 - Imunizações ...................................................... 73 1. Introdução...................................................................... 73 2. Bases imunológicas para as vacinações ....................... 74 Capítulo 2 - Convulsão febril ............................................... 33 1. Introdução...................................................................... 33 2. Avaliação diagnóstica ..................................................... 33 3. Evolução ......................................................................... 34 4. Tratamento..................................................................... 34 5. Resumo .......................................................................... 34 Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória ........................ 35 1. Introdução...................................................................... 35 2. Suporte básico de vida................................................... 36 3. Desfibrilador externo automático ................................ 38 4. Suporte avançado de vida ............................................. 38 5. Acesso vascular .............................................................. 39 6. Medicações .................................................................... 40 7. Resumo .......................................................................... 42 3. Fatores que podem interferir na resposta imunológica da vacinação ............................................. 75 4. Tipos de vacinas ............................................................. 75 5. Contraindicações à vacinação........................................ 76 6. Vacinas ........................................................................... 77 7. Calendário vacinal .......................................................... 93 8. Resumo .......................................................................... 95 Capítulo 8 - Adolescência ..................................................... 99 1. Introdução...................................................................... 99 2. Puberdade...................................................................... 99 3. Peso e estatura............................................................. 100 4. Massa muscular e gordura .......................................... 100 5. Alteração na proporção corpórea ............................... 100 6. Aspectos ligados à maturação sexual .......................... 100 7. Massa óssea ................................................................. 101 Capítulo 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica ................................................................................. 43 8. Influência hormonal..................................................... 101 1. Introdução...................................................................... 43 2. Eletrocardiograma ......................................................... 43 3. Resumo .......................................................................... 47 10. Resumo ...................................................................... 102 9. Educação sexual ........................................................... 102 Capítulo 9 - Acidentes na infância e na adolescência .105 1. Introdução.................................................................... 105 Capítulo 5 - Insuficiência respiratória e choque .......... 49 2. Hospitalizações por causas externas ........................... 105 1. Insuficiência respiratória ............................................... 49 2. Choque ........................................................................... 50 3. Resumo .......................................................................... 53 3. Mortalidade por causas externas ................................ 106 4. Tipos de acidentes ....................................................... 106 5. Conclusão ..................................................................... 109 6. Resumo ........................................................................ 110 Capítulo 6 - Obesidade na criança e no adolescente ... 55 1. Definição ........................................................................ 55 2. Epidemiologia ................................................................ 55 3. Etiologia e classificação ................................................. 55 4. Etiopatogenia ................................................................. 55 Capítulo 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes ...................................................... 111 1. Introdução.................................................................... 111 2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira 112 3. Notificação como instrumento de prevenção aos maus-tratos e promoção de proteção......................... 113 4. Sobre o Conselho Tutelar.............................................. 114 5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória............ 115 6. Resumo......................................................................... 117 Casos Clínicos.......................................................................... 119 QUESTÕES Cap. 1 - Cardiopatias congênitas...................................... 135 Cap. 2 - Convulsão febril................................................... 142 Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória.................................. 148 Cap. 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica.... 154 Cap. 5 - Insuficiência respiratória e choque..................... 155 Cap. 6 - Obesidade na criança e no adolescente............. 158 Cap. 7 - Imunizações......................................................... 162 Cap. 8 - Adolescência....................................................... 177 Cap. 9 - Acidentes na infância e na adolescência............ 184 Cap. 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes..................................................... 189 COMENTÁRIOS Cap. 1 - Cardiopatias congênitas...................................... 195 Cap. 2 - Convulsão febril................................................... 204 Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória.................................. 211 Cap. 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica.... 217 Cap. 5 - Insuficiência respiratória e choque..................... 218 Cap. 6 - Obesidade na criança e no adolescente............. 223 Cap. 7 - Imunizações......................................................... 226 Cap. 8 - Adolescência....................................................... 239 Cap. 9 - Acidentes na infância e na adolescência............ 248 Cap. 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e adolescentes....................................................... 253 Referências bibliográficas................................................259 CAPÍTULO 1 PEDIATRIA Cardiopatias congênitas Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis / Ana Thamilla Fonseca 1. Circulação fetal Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação fetal (Figura 1). O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca de metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso para a veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros inferiores, do abdome e da pelve, o sangue que entra no átrio direito não é tão oxigenado quanto aquele presente na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio. A maior parte do sangue que penetra no átrio direito é dirigida pela crista dividens, para o orifício (forame) oval, chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para o ventrículo direito) é levado aos pulmões pelas artérias pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada para a aorta, antes de alcançar os pulmões por meio do ducto arterioso ou ducto arterial. No átrio esquerdo, o sangue proveniente do pulmão e aquele desviado por intermédio do forame oval se misturam e, do átrio, chegam ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias do coração, da cabeça, do pescoço e dos membros superiores recebem sangue com maior teor de oxigênio do que o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam à placenta para reoxigenação. O restante suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os pulmões do feto não são funcionantes, oferecem grande resistência à cir- culação proveniente do ventrículo direito; dessa forma, as paredes do mesmo ventrículo são praticamente da mesma espessura que as do esquerdo. Figura 1 - Circulação fetal Com o nascimento, após o clampeamento do cordão umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuflado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase completamente. Quando persiste alguma circulação pelo canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar. 19 O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em prematuros e naqueles com hipóxia persistente, situações em que pode permanecer aberto por mais tempo. O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal, a abertura deste é controlada pelo baixo nível de oxigênio no sangue, já que o feto vive em ambiente com baixo teor de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio da produção de prostaglandinas durante a vida intrauterina, por esse motivo alguns inibidores da síntese de prostaglandinas, como a indometacina, são usados para promover o fechamento do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento. Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento anatômico e o ducto arterial se oblitera e passa a constituir o ligamento arterioso fibroso. A oclusão da circulação placentária provoca queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico acontece mais tardiamente. Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea se apresenta na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e do ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em série. Com o nascimento, ocorrem as alterações descritas e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares. Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a controlar 2 circulações. 2. Apresentação clínica A incidência da cardiopatia congênita na população geral é de 8/1.000 nascidos vivos, estando distribuída de acordo com o mostrado na Tabela 1. Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer em observação quanto a qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonografia obstétrica (em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intraute- 20 rina. De qualquer forma, deve-se suspeitar de cardiopatia congênita sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais que seguem: - Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas; - Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas; - Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial sistêmica entre os membros superiores e os inferiores; - Arritmias: tais manifestações chamam atenção em qualquer RN. Observação Porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, sinais de hipertensão pulmonar. Tabela 1 - Distribuição da incidência na população Lesões Defeito do septo ventricular Todas (%) 25 a 30 Defeito do septo atrial 6a8 Ducto arterioso patente 6a8 Coarctação da aorta 5a7 Tetralogia de Fallot 5a7 Estenose pulmonar valvar 5a7 Transposição de grandes artérias 4a7 Hipoplasia do ventrículo esquerdo 1a3 Hipoplasia do ventrículo direito 1a3 Truncus arteriosus 1a2 Retorno venoso anômalo das veias pulmonares 1a2 Atresia de tricúspide 1a2 Ventrículo único 1a2 Dupla via de saída do ventrículo direito 1a2 Outras 5 a 10 Em função dos tipos de repercussões presentes nas malformações congênitas cardíacas, classificam-se tais repercussões considerando ou não a presença de cianose. A cianose da criança com cardiopatia congênita é do tipo central, quase sempre generalizada; entretanto, em alguns casos, pode ser evidente no dimídio inferior (MMII) e ausente no dimídio superior (MMSS e mucosas) ou vice-versa, a qual é denominada de cianose diferencial. A título de recordação, a cianose não se refere diretamente à oxigenação sanguínea, mas à relação de hemoglobina oxidada em comparação à reduzida. É observada quando a hemoglobina reduzida no sangue circulante é igual ou superior a 5g/dL. Casos em que há dé- CAPÍTULO 6 PEDIATRIA Obesidade na criança e no adolescente Eva Fabiana Angelo Sendin / Liane Guidi Okamoto / Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis / Ana Thamilla Fonseca 1. Definição A obesidade é uma condição clínica caracterizada pelo acúmulo de gordura no organismo, resultante da ingestão de calorias em excesso em relação ao gasto calórico. Pode ser considerada multifatorial, envolvendo fatores ambientais, culturais, hábitos sedentários, alimentares, psicossociais e medicamentosos, além de genéticos. Tabela 1 - Exemplos de causas secundárias Etiologias Exemplos Endócrinas Hipotireoidismo, craniofaringioma, síndrome de Cushing Hipotalâmicas Síndrome de Prader-Willi, pseudo-hipoparatireoidismo Cromossômicas Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter 2. Epidemiologia Neurológicas Retardo mental inespecífico A prevalência da obesidade vem aumentando nos últimos anos, principalmente entre os adolescentes de áreas urbanas, entre famílias de maior poder aquisitivo, com maior grau de instrução, e entre meninas. No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria, 15% de meninas e meninos eram obesos em 1986, contra 3% na década de 1970, mas esses dados podem estar subestimados, pois não há estudo recente com abrangência nacional para indicar a real prevalência da obesidade nessa década. Inatividade Distrofia muscular de Duchenne Esqueléticas Inespecíficas, com atraso grave do crescimento Medicamentosas Corticosteroide, fenotiazínicos, ácido valproico, carbamazepina 3. Etiologia e classificação As causas da obesidade podem ser divididas em primária ou exógena e secundária. A - Primária ou exógena A obesidade primária tem origem multifatorial e acontece pela interação de fatores genéticos e ambientais. B - Secundária É responsável por cerca de 2 a 5% das causas, decorrentes de alterações genéticas específicas, endócrinas, disfunções neurológicas ou ingestão medicamentosa (Tabela 1). 4. Etiopatogenia A compreensão sobre o desenvolvimento do tecido adiposo no decorrer da idade é importante na etiologia da obesidade. Fisiologicamente, existe na criança um aumento do número de células do tecido gorduroso desde a 15ª semana de vida intrauterina até os 2 anos. Após esse período, há diminuição na velocidade desse aumento de células, que volta a aumentar após os 14 anos. Tal fenômeno na adolescência é mais acentuado no sexo feminino, ou seja, a gordura final entre as meninas é 2 vezes maior do que entre os meninos. Acredita-se que a obesidade decorra de aumento da gordura celular que acontece em, basicamente, 3 períodos da vida (intrauterina, 1º ano de vida e adolescência). Há vários fatores que a desencadeiam: 55 A - Genéticos Estudos genéticos reforçam a participação da hereditariedade observada em várias famílias. São analisadas diversas correlações, envolvendo nível educacional dos pais, dobras tricipital e/ou subescapular de pais e filhos e peso dos familiares. Assim, quando 2 cônjuges são obesos, sua prole (filho e/ou filha) tem probabilidade de 80% para a obesidade. Quando apenas 1 dos 2 é obeso, a probabilidade cai para 50% e, quando nenhum deles é obeso, para 9%. B - Ambientais Os fatores ambientais também atuam no processo de crescimento e desenvolvimento, relacionando-se, sobretudo, aos hábitos nutricionais, independentemente da predisposição genética. Entre os obesos, é comum a indisciplina alimentar, de horário e de hábitos de consumo, além do costume de assistir à televisão por longos períodos enquanto mastiga guloseimas e ingere dieta hipergordurosa, hipercalórica e pobre em fibras, frutas e verduras, além de consumir alimentos prontos e/ou semiprontos, de alto teor calórico. Também é comum a compulsão alimentar, na qual a criança ou o adolescente comem quantidades enormes de alimento (em geral, guloseimas) num curto espaço de tempo, não para matar a fome, mas para aliviar sentimentos ansiosos. A diminuição da prática desportiva e o sedentarismo contribuem para a tendência à obesidade, principalmente nos centros urbanos, onde há interesse por televisão, computadores e atividades confinadas. A diferença de níveis socioeconômicos também influencia maior ou menor presença de obesidade, e os padrões de estética valorizados são encontrados, em especial, em classes econômicas mais favorecidas, principalmente entre as mulheres. 5. Diagnóstico O diagnóstico de obesidade é clínico, com base no exame físico e em dados antropométricos, que são de fácil aplicação e baixo custo. Os exames complementares podem ser utilizados para a obtenção de dados mais precisos sobre a composição corpórea, para a investigação de possíveis causas secundárias e para o diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica, Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e síndrome dos ovários policísticos. Outros métodos propedêuticos complementares – como medição das pregas cutâneas e da circunferência do braço, impedância bioelétrica e absortimetria por raio 56 x com energia dual (DXA) – podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição corpórea, permitindo a identificação do percentual de gordura e de massa magra. A - História clínica Na anamnese da criança e do adolescente obesos, deve-se avaliar a história prévia de obesidade (início, fatores desencadeantes, tratamentos), os antecedentes pessoais (peso de nascimento, uso de medicamentos, drogas, álcool e tabaco), familiares (obesidade, risco cardiovascular), alimentares (aleitamento materno e alimentação complementar) e atividades física e de lazer realizadas pela criança ou pelo adolescente. B - Interrogatório sobre os diversos aparelhos - Respiração oral, roncos, parada respiratória noturna, sibilância, fadiga ao esforço; - Lesões de pele; - Dor ou edema em articulações; - Dores abdominal e retroesternal e hábito intestinal; - Alterações menstruais; - Alterações comportamentais. C - Exame físico O exame físico deve considerar peso e estatura, circunferência abdominal, medidas da Prega Cutânea Tricipital (PCT) e da Circunferência do Braço (CB), pressão arterial sistêmica e estadiamento puberal. a) Peso e estatura São utilizados para a classificação da condição nutricional por meio do Índice de Massa Corpórea (IMC): IMC = Peso (kg)/Estatura (m2) Os parâmetros antropométricos devem ser cuidadosamente aferidos, conforme preconizado pelo Ministério da Saúde. É necessário plotar em gráficos os valores encontrados, com distribuição em percentis ou escores z segundo sexo e idade (0 a 19 anos), utilizando-se como referenciais os instrumentos propostos pela Organização Mundial da Saúde (OMS) em 2006 e 2007. São considerados como peso excessivo os valores acima do percentil 85 e como obesidade os valores acima do percentil 97 (Figuras 1, 2, 3 e 4). Outra forma de expressar o IMC diz respeito aos escores z (desvios-padrão). Nessa situação, consideram-se como obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC. Para os cálculos também é possível utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da OMS (www.who.int/ childgrowth/en). CASOS CLÍNICOS PEDIATRIA ter apresentado movimentos tônico-clônicos dos membros associados a salivação e desvio conjugado dos olhos, durante episódio febril (Tax = 38,5°C), com duração de 5 minutos. Seguiram-se sono intenso e melhora gradual do nível de consciência nos últimos 30 minutos. Ao exame físico, encontra-se com via aérea pérvia, FR = 20irpm, ventilação adequada, ausculta pulmonar normal, SatO2 em ar ambiente = 96%, FC = 100bpm, pulsos e tempo de enchimento capilar normais e PA = 90x50mmHg. Ao exame neurológico, encontra-se alerta, contactuante, com comportamento normal e sem sinais de irritação meníngea ou localização neurológica. No restante do exame físico, as únicas alterações encontradas foram hiperemia e abaulamento da membrana timpânica à direita. Quanto ao quadro convulsivo: a) Qual é o diagnóstico, considerando o registro do monitor? b) Qual é a conduta indicada? CASOS CLÍNICOS 2014 - UNIFESP 1. Um menino, de 2 anos, é trazido ao pronto-socorro por a) Qual é o diagnóstico provável? 2014 - UNIFESP 3. Um lactente de 4 meses, internado por bronquiolite, b) Qual é a conduta a ser tomada? apresenta piora do desconforto respiratório. A via aérea está livre, com FR = 60irpm, retrações intercostais, ausculta pulmonar sem alterações, SatO2 em ar ambiente = 95%, FC = 255bpm, pulso central presente, pulso periférico fraco, tempo de enchimento capilar aumentado, pele fria e mosqueada, PA = 76x50mmHg, além de estar alerta, afebril e sem erupções cutâneas. Já possui acesso venoso periférico. No traçado do monitor cardíaco, você detecta o seguinte ritmo: 2014 - UNIFESP 2. Após um pedido de avaliação de urgência na unidade de internação pediátrica, um lactente de 1 ano, internado com o diagnóstico de broncopneumonia, apresenta-se não responsivo, sem esforço respiratório, cianótico e sem pulso central. Você inicia massagem cardíaca externa e ventilações com balão autoinflável e solicita monitor cardíaco, carro de emergência com desfibrilador externo manual e adrenalina. A avaliação do ritmo cardíaco mostrou o padrão a seguir: a) Qual é o diagnóstico da intercorrência atual? 121 QUESTÕES PEDIATRIA 2015 - UNICAMP 1. Um lactente de 3 meses, portador de síndrome de Down, comparece à consulta médica com história de cansaço às mamadas e baixo ganho de peso desde o nascimento. A hipótese diagnóstica é: a) hipotonia da síndrome b) doença do refluxo gastroesofágico c) cardiopatia congênita d) dificuldade de aleitamento materno Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFRJ 2. Um recém-nascido, de 20 dias, foi diagnosticado com coarctação da aorta grave. Do prontuário da maternidade constava relato de pulsos nos membros inferiores normais até o 3º dia de vida, quando recebeu alta. Esse achado, apesar da coarctação da aorta grave, se justifica pela: a) permanência de forame oval patente, que pode permitir a presença de shunt da direita para a esquerda b) resistência vascular pulmonar, que pode ser baixa desde o nascimento e aumentar progressivamente ao longo dos dias c) retirada da placenta, que produz redução da resistência vascular sistêmica e maior chegada de sangue aos membros inferiores d) presença de canal arterial, que pode persistir por dias, levando à existência de fluxo nos membros inferiores Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - INCA 3. A persistência do canal arterial é mais comum em mulheres e está associada à síndrome da rubéola congênita. São manifestações clínicas comuns desse quadro, exceto: a) pressão arterial divergente b) precórdio hiperdinâmico c) sopro com irradiação para o dorso d) pulso de amplitude diminuída Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFES 4. Uma pré-escolar, filha adotiva, com 2 anos e 6 meses, apresenta, ao exame soprossistólico, +++/6 em foco mitral, irradiando-se para campos pulmonares. Pulsos e pressão sistêmica estão normais. Não há hepatomegalia. Os pais relatam que a filha não consegue correr em volta da casa, ficando “cansada e de cor esquisita”. A saturação da oxi-hemoglobina em ar ambiente é de 80%. O relato é compatível com: a) b) c) d) e) tetralogia de Fallot coarctação de aorta defeito atrioventricular comunicação interatrial persistência do canal arterial Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2015 - UFG 5. Entre as crianças portadoras de cardiopatias congênitas, a crise de cianose ocorre quando: a) a pressão da artéria pulmonar estiver acima de 50mmHg b) a concentração de O2 estiver abaixo de 70mmHg c) a taxa de HbCO2 estiver acima de 5g/dL d) a criança apresentar choro intenso Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - SANTA CASA-SP 6. Você está examinando um recém-nascido em programação de alta hospitalar no alojamento conjunto e, ao realizar triagem neonatal com oximetria de pulso (“teste do coraçãozinho”), observa que a saturação no membro superior direito é de 98% e a do membro inferior é 94% em 2 medições com intervalo de 1 hora entre elas. Quais são o significado desse achado e a conduta adequada a seguir? a) presença de hipertensão pulmonar; ecocardiograma e avaliação do cardiologista infantil b) persistência de padrão fetal de circulação pulmonar; internação e uso de vasodilatador c) a diferença não é significativa, e o recém-nascido pode ter alta sem necessidade de investigação d) presença de cardiopatia congênita crítica; internação e realização de ecocardiograma e) presença de cardiopatia congênita sem repercussão hemodinâmica; alta com encaminhamento ambulatorial para seguimento e investigação Tenho domínio do assunto Refazer essa questão Reler o comentário Encontrei dificuldade para responder 2014 - UERJ 7. Um jovem de 14 anos chega ao pronto atendimento com queixa de edema iniciado há 1 semana e que evoluiu com piora progressiva. Refere diminuição importante da diurese, mas nega mudança de cor da urina. Ao exame físico, apresentou anasarca, com restrição respiratória pela ascite, diminuição do murmúrio vesicular nas bases pulmonares, além de PA = 100x70mmHg, FC = 100bpm e FR = 30irpm. Os exames mostraram Ht = 49%, Na = 140, colesterol = 600, albumina = 2, Cr = 1,5 e proteínas (++++/4+). A conduta imediata, além da internação, deve compreender: 135 QUESTÕES Cardiopatias congênitas COMENTÁRIOS PEDIATRIA Questão 1. Paciente com síndrome de Down apresenta alta incidência de cardiopatia congênita, sendo mais comuns a comunicação interventricular e o defeito do septo atrioventricular. O quadro clínico com cansaço às mamadas, associado a baixo peso corpóreo, é compatível com insuficiência cardíaca provavelmente secundária a cardiopatia congênita. Gabarito = C Questão 2. A palpação de pulsos femorais e nos membros inferiores é fundamental dentro da maternidade para a triagem de coarctação de aorta (CoAo). Entretanto, a persistência do canal arterial pérvio pode ocorrer nos primeiros dias de vida em recém-nascidos a termo. Caso a coarctação ocorra antes do shunt aorta–artéria pulmonar enquanto houver persistência do canal arterial, o pulso nos membros inferiores será normal. Isso dificultará o diagnóstico clínico precoce de CoAo. Gabarito = D Questão 3. A persistência do canal arterial é um quadro associado à síndrome da rubéola congênita e também é bastante comum em prematuros. Ao exame clínico na ausculta cardíaca, pode-se encontrar sopro sistólico clássico na região infraclavicular esquerda, que se irradia para o dorso, descrito como sopro “em maquinaria” ou “em trovoada”. Também se podem encontrar precórdio hiperdinâmico, pulsos periféricos amplos e pressão arterial sistêmica alargada (divergente) associada a pressão diastólica mais baixa. Gabarito = D Questão 4. A tetralogia de Fallot consiste em 4 alterações interligadas, que produzem cianose exatamente devido à concomitância de algumas delas: comunicação interventricular, obstrução do trato de saída do ventrículo direito, dextroposição da artéria aorta e hipertrofia de ventrículo direito. O quadro clínico pode ter discreta cianose em mucosa, lábios e leitos ungueais, eventualmente visíveis após esforço, e apresentar-se com baqueteamento de dedos e hipodesenvolvimento físico em casos mais expressivos. O exame físico pode evidenciar sopro sistólico ejetivo, 2ª bulha única e frêmito. Gabarito = A Questão 5. Os defeitos cardíacos congênitos podem ser divididos em 2 grandes grupos baseados na presença ou na ausência de cianose. Em seguida, podem ser subdivididos conforme a vascularização pulmonar (normal, aumentada ou diminuída) observada na radiografia de tórax. As cardiopatias congênitas cianóticas podem ser divididas conforme a fisiopatologia: com fluxo pulmonar diminuído (por exemplo, tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein e outras) ou aumentado (transposição dos grandes vasos, truncus arte- riosus e outros). Quando a taxa de HbCO2 estiver acima de 5g/dL, a cianose será evidente. Gabarito = C Questão 6. A questão aborda o teste da oximetria de pulso (“teste do coraçãozinho“), método prático e de fácil triagem de cardiopatias consideradas críticas no período neonatal. A seguir, realizaremos uma explicação sobre o teste da oximetria, sua interpretação e conduta. - Teste da oximetria: deve-se realizar a aferição da oximetria de pulso em todo recém-nascido aparentemente saudável com idade gestacional >34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal; - Local de aferição: membro superior direito e em 1 dos membros inferiores. Para a adequada aferição, é necessário que o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o monitor evidencie onda de traçado homogêneo; - Momento da aferição: entre 24 e 48 horas de vida, antes da alta hospitalar; - Resultado normal: saturação periférica ≥95% em ambas as medidas (membro superior direito e membro inferior) e diferença menor que 3% entre as medidas do membro superior direito e membro inferior; - Resultado anormal: caso qualquer medida da SpO2 seja menor que 95% ou haja diferença igual ou maior que 3% entre as medidas do membro superior direito e do membro inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1 hora. Caso o resultado se confirme, ecocardiograma deve ser realizado dentro das 24 horas seguintes e o paciente transferido para a UTI neonatal. Portanto, a alternativa correta em relação a um teste de oximetria com variação maior ou igual a 3% é a “d”. Gabarito = D Questão 7. A questão refere-se a um paciente de 14 anos abrindo um quadro de provável síndrome nefrótica (edema, hipoalbuminemia, proteinúria) confirmado após a dosagem de proteinúria de 24 horas (>50mg/kg/d na síndrome nefrótica). Trata-se de um paciente em anasarca e oligúrico, de comprometimento respiratório importante com provável derrame pleural (diminuição no murmúrio vesicular nas bases pulmonares). Diante da gravidade desse quadro, a conduta imediata deve ser reposição de albumina associada a furosemida. Gabarito = A Questão 8. As principais cardiopatias congênitas não cianóticas são: comunicação interatrial, persistência do canal arterial, estenose pulmonar, coarctação da aorta e estenose aórtica. Dentre as cianóticas, devemos lembrar: tetralogia de Fallot, transposição de grandes vasos, atresia tricúspide, anomalia de Ebstein, ventrículo único e retorno venoso anômalo de veias pulmonares. Das alternativas, a única que apresenta uma cardiopatia cianótica é a “c”. Gabarito = C 195 COMENTÁRIOS Cardiopatias congênitas
