pediatria 55

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AUTORIA E COLABORAÇÃO
Adriana Prado Lombardi
Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Faculdade de Ciências Médicas da Universidade São Francisco. Especialista em
Neonatologia pela Maternidade de Campinas. Pós-graduada em Homeopatia pela Escola Paulista de Homeopatia.
José Roberto Vasconcelos de Araújo
Graduado em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade do Estado do Rio de Janeiro (UERJ). Título de especialista pela
Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP). Membro da Sociedade Médica de Pediatria. Médico pediatra atuante em Emergência e Enfermaria do Hospital do Complexo Hospitalar Ouro Verde, e em Unidade Básica de Saúde, em Campinas.
Kátia Tomie Kozu
Graduada pela Faculdade de Ciências Médicas de Santos (FCMS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro. Especialista em
Reumatologia Pediátrica pelo Instituto da Criança do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo
(HC-FMUSP). Mestranda em Pediatria pelo HC-FMUSP.
Marcelo Higa
Graduado em Medicina pelo Centro Universitário Lusíada (UNILUS). Especialista em Alergologia e Imunologia pelo Instituto da Criança
do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Título de especialista pela Sociedade
Brasileira de Pediatria (SBP).
Maria Teresa Luis Luis
Graduada em Medicina pela Faculdade de Medicina da Pontifícia Universidade Católica de São Paulo (PUC-SP). Especialista em Pediatria pelo Hospital Municipal Infantil Menino Jesus. Especialista em Nutrologia Pediátrica pela Universidade Federal de São Paulo
(UNIFESP). Título de especialista em Pediatria pela Sociedade Brasileira de Pediatria (SBP).
Bianca Mello Luiz
Graduada pela Faculdade de Medicina de Jundiaí (FMJ). Especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Eva Fabiana Angelo Sendin
Graduada pela Faculdade de Medicina de Catanduva (FAMECA). Especialista em Dor e Cuidados Paliativos pelo Instituto da Criança do
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HC-FMUSP). Pós-graduada pelo curso Pallium Latino
America Avançado em Cuidados Paliativos.
Liane Guidi Okamoto
Graduada em Medicina pela Universidade Severino Sombra (USS). Especialista em Pediatria pelo Hospital Brigadeiro e em Gastroenterologia pelo Instituto da Criança da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (FMUSP).
Raphael Roto
Graduado em Medicina e residente em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Thalita Feitosa Costa
Graduada em Medicina e especialista em Pediatria pela Universidade Federal de São Paulo (UNIFESP).
Gabriel Fernando Todeschi Variane
Graduado pela Faculdade de Ciências Médicas da Santa Casa de São Paulo (FCMSCSP). Especialista em Pediatria pela Irmandade da
Santa Casa de Misericórdia de São Paulo (ISCMSP). Título de especialista em Pediatria (TEP) pela Sociedade Brasileira de Pediatria
(SBP). Especializando em Neonatologia pelo Serviço de Neonatologia do Departamento de Pediatria da ISCMSP. Instrutor do Curso
de Suporte Avançado de Vida em Pediatria – PALS (Pediatric Advanced Life Support) –, treinado e credenciado pela American Heart
Association.
Ana Thamilla Fonseca
Graduada pela Faculdade de Medicina de Santo Amaro (UNISA). Residente em Pediatria pela Faculdade de Medicina do ABC (FMABC).
Atualização 2015
Ana Thamilla Fonseca
APRESENTAÇÃO
O
estudante de Medicina, pela área escolhida considerado um apai-
xonado por desafios, depois de anos submetido a aulas teóricas e plantões
em diversos blocos deve enfrentar uma maratona ainda maior: a escolha
de uma especialização, seguida da conquista do ingresso em um centro e
programa de Residência Médica de renome. Mas isso só é possível com o
auxílio de um material didático prático, bem estruturado e preparado por
quem é especialista no assunto, e a Coleção SIC Principais Temas para Provas
de Residência Médica 2015, da qual fazem parte os 31 volumes da Coleção
SIC Extensivo, foi desenvolvida nesse contexto. Os capítulos baseiam-se nos
temas exigidos nas provas dos principais concursos do Brasil, ao passo que
os casos clínicos e as questões são comentados a fim de oferecer a interpretação mais segura possível de cada resposta.
Bons estudos!
Direção Medcel
A medicina evoluiu, sua preparação para residência médica também.
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ÍNDICE
Capítulo 1 - Cardiopatias congênitas ................................. 19
1. Circulação fetal............................................................... 19
2. Apresentação clínica ..................................................... 20
3. Avaliação da criança com cardiopatia congênita .......... 21
4. Lesões cardíacas congênitas acianóticas ....................... 21
5. Lesões cardíacas congênitas cianóticas ......................... 26
6. Resumo .......................................................................... 30
5. Diagnóstico .................................................................... 56
6. Complicações e riscos agravantes ................................ 69
7. Tratamento..................................................................... 70
8. Resumo .......................................................................... 72
Capítulo 7 - Imunizações ...................................................... 73
1. Introdução...................................................................... 73
2. Bases imunológicas para as vacinações ....................... 74
Capítulo 2 - Convulsão febril ............................................... 33
1. Introdução...................................................................... 33
2. Avaliação diagnóstica ..................................................... 33
3. Evolução ......................................................................... 34
4. Tratamento..................................................................... 34
5. Resumo .......................................................................... 34
Capítulo 3 - Parada cardiorrespiratória ........................ 35
1. Introdução...................................................................... 35
2. Suporte básico de vida................................................... 36
3. Desfibrilador externo automático ................................ 38
4. Suporte avançado de vida ............................................. 38
5. Acesso vascular .............................................................. 39
6. Medicações .................................................................... 40
7. Resumo .......................................................................... 42
3. Fatores que podem interferir na resposta
imunológica da vacinação ............................................. 75
4. Tipos de vacinas ............................................................. 75
5. Contraindicações à vacinação........................................ 76
6. Vacinas ........................................................................... 77
7. Calendário vacinal .......................................................... 93
8. Resumo .......................................................................... 95
Capítulo 8 - Adolescência ..................................................... 99
1. Introdução...................................................................... 99
2. Puberdade...................................................................... 99
3. Peso e estatura............................................................. 100
4. Massa muscular e gordura .......................................... 100
5. Alteração na proporção corpórea ............................... 100
6. Aspectos ligados à maturação sexual .......................... 100
7. Massa óssea ................................................................. 101
Capítulo 4 - Arritmias cardíacas na emergência
pediátrica ................................................................................. 43
8. Influência hormonal..................................................... 101
1. Introdução...................................................................... 43
2. Eletrocardiograma ......................................................... 43
3. Resumo .......................................................................... 47
10. Resumo ...................................................................... 102
9. Educação sexual ........................................................... 102
Capítulo 9 - Acidentes na infância e na adolescência .105
1. Introdução.................................................................... 105
Capítulo 5 - Insuficiência respiratória e choque .......... 49
2. Hospitalizações por causas externas ........................... 105
1. Insuficiência respiratória ............................................... 49
2. Choque ........................................................................... 50
3. Resumo .......................................................................... 53
3. Mortalidade por causas externas ................................ 106
4. Tipos de acidentes ....................................................... 106
5. Conclusão ..................................................................... 109
6. Resumo ........................................................................ 110
Capítulo 6 - Obesidade na criança e no adolescente ... 55
1. Definição ........................................................................ 55
2. Epidemiologia ................................................................ 55
3. Etiologia e classificação ................................................. 55
4. Etiopatogenia ................................................................. 55
Capítulo 10 - Resiliência e maus-tratos contra
crianças e adolescentes ...................................................... 111
1. Introdução.................................................................... 111
2. Maus-tratos como parte da violência social brasileira 112
3. Notificação como instrumento de prevenção aos
maus-tratos e promoção de proteção......................... 113
4. Sobre o Conselho Tutelar.............................................. 114
5. Proposta de ficha de Notificação Compulsória............ 115
6. Resumo......................................................................... 117
Casos Clínicos.......................................................................... 119
QUESTÕES
Cap. 1 - Cardiopatias congênitas...................................... 135
Cap. 2 - Convulsão febril................................................... 142
Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória.................................. 148
Cap. 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica.... 154
Cap. 5 - Insuficiência respiratória e choque..................... 155
Cap. 6 - Obesidade na criança e no adolescente............. 158
Cap. 7 - Imunizações......................................................... 162
Cap. 8 - Adolescência....................................................... 177
Cap. 9 - Acidentes na infância e na adolescência............ 184
Cap. 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e
adolescentes..................................................... 189
COMENTÁRIOS
Cap. 1 - Cardiopatias congênitas...................................... 195
Cap. 2 - Convulsão febril................................................... 204
Cap. 3 - Parada cardiorrespiratória.................................. 211
Cap. 4 - Arritmias cardíacas na emergência pediátrica.... 217
Cap. 5 - Insuficiência respiratória e choque..................... 218
Cap. 6 - Obesidade na criança e no adolescente............. 223
Cap. 7 - Imunizações......................................................... 226
Cap. 8 - Adolescência....................................................... 239
Cap. 9 - Acidentes na infância e na adolescência............ 248
Cap. 10 - Resiliência e maus-tratos contra crianças e
adolescentes....................................................... 253
Referências bibliográficas................................................259
CAPÍTULO
1
PEDIATRIA
Cardiopatias congênitas
Adriana Prado Lombardi / José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa /
Maria Teresa Luis Luis / Ana Thamilla Fonseca
1. Circulação fetal
Para compreender a dinâmica das cardiopatias congênitas, é importante recordar alguns aspectos da circulação
fetal (Figura 1).
O sangue oxigenado retorna da placenta pela veia umbilical. Cerca de metade do sangue proveniente da placenta passa através dos sinusoides hepáticos, enquanto o
restante é desviado do fígado e segue pelo ducto venoso
para a veia cava inferior. Caminhando por essa veia, o sangue penetra no átrio direito do coração. Como ela também contém sangue desoxigenado oriundo dos membros
inferiores, do abdome e da pelve, o sangue que entra no
átrio direito não é tão oxigenado quanto aquele presente
na veia umbilical, mas ainda tem bom teor de oxigênio.
A maior parte do sangue que penetra no átrio direito é
dirigida pela crista dividens, para o orifício (forame) oval,
chegando, então, ao átrio esquerdo. O restante do sangue
da veia cava inferior (cerca de 5 a 10% que passam para
o ventrículo direito) é levado aos pulmões pelas artérias
pulmonares e deles volta, sem ser oxigenado, ao átrio esquerdo. Uma parte desse sangue, entretanto, é desviada
para a aorta, antes de alcançar os pulmões por meio do
ducto arterioso ou ducto arterial. No átrio esquerdo, o
sangue proveniente do pulmão e aquele desviado por intermédio do forame oval se misturam e, do átrio, chegam
ao ventrículo esquerdo e à aorta ascendente. As artérias
do coração, da cabeça, do pescoço e dos membros superiores recebem sangue com maior teor de oxigênio do que
o restante do corpo. Cerca de 40 a 50% do sangue da aorta
descendente passam pelas artérias umbilicais e retornam
à placenta para reoxigenação. O restante suprirá as vísceras e a metade inferior do corpo. Como os pulmões do feto
não são funcionantes, oferecem grande resistência à cir-
culação proveniente do ventrículo direito; dessa forma, as
paredes do mesmo ventrículo são praticamente da mesma
espessura que as do esquerdo.
Figura 1 - Circulação fetal
Com o nascimento, após o clampeamento do cordão
umbilical e a ventilação pulmonar, ocorrem alterações importantes na circulação descrita. Ao ser ventilado (e insuflado) o pulmão, a sua resistência vascular cai expressivamente, e a circulação no ducto arterial é reduzida quase
completamente. Quando persiste alguma circulação pelo
canal, ocorre da aorta para a artéria pulmonar esquerda (o
contrário do que acontecia), desde que não haja hipertensão pulmonar.
19
O ducto arterioso contrai-se ao nascimento, porém
há, com certa frequência, uma pequena ligação sanguínea entre a aorta e a artéria pulmonar esquerda, que
persiste por alguns dias. O ducto arterioso geralmente
deixa de ser funcional nas primeiras 10 a 15 horas pós-parto, exceto em prematuros e naqueles com hipóxia
persistente, situações em que pode permanecer aberto
por mais tempo.
O oxigênio constitui o fator mais importante do controle do fechamento do ducto arterioso. Durante a vida fetal,
a abertura deste é controlada pelo baixo nível de oxigênio
no sangue, já que o feto vive em ambiente com baixo teor
de oxigênio, mantendo, então, o ducto pérvio. O ducto arterial também é mantido pérvio por meio da produção de
prostaglandinas durante a vida intrauterina, por esse motivo alguns inibidores da síntese de prostaglandinas, como
a indometacina, são usados para promover o fechamento
do ducto arterioso que persiste pérvio após o nascimento.
Em algumas semanas ou meses, processa-se o fechamento
anatômico e o ducto arterial se oblitera e passa a constituir
o ligamento arterioso fibroso.
A oclusão da circulação placentária provoca queda imediata da pressão sanguínea na veia cava inferior e no átrio
direito. Devido ao fluxo sanguíneo pulmonar aumentado, a
pressão no interior do átrio esquerdo fica maior que a do
átrio direito, e essa pressão acarreta fechamento funcional do orifício do forame oval. Já o fechamento anatômico
acontece mais tardiamente.
Entendendo a circulação fetal, pode-se observar que
o coração fetal funciona praticamente como bomba única, pois a oxigenação sanguínea se apresenta na placenta, e os pulmões fetais não são funcionantes, ocorrendo
um shunt direito-esquerdo por meio do forame oval e do
ducto arterial. O coração fetal atua apenas na circulação
sistêmica, em que a oxigenação do sangue fetal é feita em
série. Com o nascimento, ocorrem as alterações descritas
e fundamentais para o acoplamento cardíaco à necessidade de oxigenação sanguínea nos alvéolos pulmonares.
Por isso, a grande maioria das malformações cardíacas é
bem tolerada durante a vida intrauterina, produzindo sinais após o nascimento, ou seja, quando o coração passa a
controlar 2 circulações.
2. Apresentação clínica
A incidência da cardiopatia congênita na população geral é de 8/1.000 nascidos vivos, estando distribuída de acordo com o mostrado na Tabela 1.
Durante as primeiras horas após o nascimento, o Recém-Nascido (RN) deve permanecer em observação quanto a
qualquer sinal ou sintoma que possa gerar suspeita, embora, com a utilização rotineira da ultrassonografia obstétrica
(em especial, a morfológica), cada vez menos cardiopatas
têm nascido sem um diagnóstico durante a vida intraute-
20
rina. De qualquer forma, deve-se suspeitar de cardiopatia
congênita sempre que o RN apresenta quaisquer dos sinais
que seguem:
- Taquipneia, cansaço ou cianose às mamadas;
- Qualquer tipo de sopro cardíaco ou alteração de bulhas cardíacas;
- Alteração de pulsos e/ou hipertensão arterial sistêmica ou, ainda, diferença sensível da pressão arterial
sistêmica entre os membros superiores e os inferiores;
- Arritmias: tais manifestações chamam atenção em
qualquer RN.
Observação
Porém, com o passar dos dias, é possível observar outras manifestações, como impulsão torácica, precórdio hiperdinâmico e
dificuldade de ganhar peso, hiperfluxo pulmonar ou, ainda, sinais de hipertensão pulmonar.
Tabela 1 - Distribuição da incidência na população
Lesões
Defeito do septo ventricular
Todas (%)
25 a 30
Defeito do septo atrial
6a8
Ducto arterioso patente
6a8
Coarctação da aorta
5a7
Tetralogia de Fallot
5a7
Estenose pulmonar valvar
5a7
Transposição de grandes artérias
4a7
Hipoplasia do ventrículo esquerdo
1a3
Hipoplasia do ventrículo direito
1a3
Truncus arteriosus
1a2
Retorno venoso anômalo das veias pulmonares
1a2
Atresia de tricúspide
1a2
Ventrículo único
1a2
Dupla via de saída do ventrículo direito
1a2
Outras
5 a 10
Em função dos tipos de repercussões presentes nas
malformações congênitas cardíacas, classificam-se tais
repercussões considerando ou não a presença de cianose. A cianose da criança com cardiopatia congênita é
do tipo central, quase sempre generalizada; entretanto,
em alguns casos, pode ser evidente no dimídio inferior
(MMII) e ausente no dimídio superior (MMSS e mucosas) ou vice-versa, a qual é denominada de cianose diferencial. A título de recordação, a cianose não se refere
diretamente à oxigenação sanguínea, mas à relação de
hemoglobina oxidada em comparação à reduzida. É observada quando a hemoglobina reduzida no sangue circulante é igual ou superior a 5g/dL. Casos em que há dé-
CAPÍTULO
6
PEDIATRIA
Obesidade na criança e no adolescente
Eva Fabiana Angelo Sendin / Liane Guidi Okamoto / Adriana Prado Lombardi /
José Roberto Vasconcelos de Araújo / Marcelo Higa / Maria Teresa Luis Luis /
Ana Thamilla Fonseca
1. Definição
A obesidade é uma condição clínica caracterizada pelo
acúmulo de gordura no organismo, resultante da ingestão
de calorias em excesso em relação ao gasto calórico. Pode
ser considerada multifatorial, envolvendo fatores ambientais, culturais, hábitos sedentários, alimentares, psicossociais e medicamentosos, além de genéticos.
Tabela 1 - Exemplos de causas secundárias
Etiologias
Exemplos
Endócrinas
Hipotireoidismo, craniofaringioma, síndrome de Cushing
Hipotalâmicas
Síndrome de Prader-Willi, pseudo-hipoparatireoidismo
Cromossômicas
Síndrome de Down, síndrome de Klinefelter
2. Epidemiologia
Neurológicas
Retardo mental inespecífico
A prevalência da obesidade vem aumentando nos últimos anos, principalmente entre os adolescentes de áreas urbanas, entre famílias de maior poder aquisitivo, com
maior grau de instrução, e entre meninas.
No Brasil, segundo a Sociedade Brasileira de Pediatria,
15% de meninas e meninos eram obesos em 1986, contra 3%
na década de 1970, mas esses dados podem estar subestimados, pois não há estudo recente com abrangência nacional
para indicar a real prevalência da obesidade nessa década.
Inatividade
Distrofia muscular de Duchenne
Esqueléticas
Inespecíficas, com atraso grave do crescimento
Medicamentosas
Corticosteroide, fenotiazínicos, ácido valproico, carbamazepina
3. Etiologia e classificação
As causas da obesidade podem ser divididas em primária ou exógena e secundária.
A - Primária ou exógena
A obesidade primária tem origem multifatorial e acontece pela interação de fatores genéticos e ambientais.
B - Secundária
É responsável por cerca de 2 a 5% das causas, decorrentes de alterações genéticas específicas, endócrinas, disfunções neurológicas ou ingestão medicamentosa (Tabela 1).
4. Etiopatogenia
A compreensão sobre o desenvolvimento do tecido
adiposo no decorrer da idade é importante na etiologia da
obesidade. Fisiologicamente, existe na criança um aumento do número de células do tecido gorduroso desde a 15ª
semana de vida intrauterina até os 2 anos. Após esse período, há diminuição na velocidade desse aumento de células, que volta a aumentar após os 14 anos. Tal fenômeno na
adolescência é mais acentuado no sexo feminino, ou seja, a
gordura final entre as meninas é 2 vezes maior do que entre
os meninos.
Acredita-se que a obesidade decorra de aumento da
gordura celular que acontece em, basicamente, 3 períodos
da vida (intrauterina, 1º ano de vida e adolescência). Há vários fatores que a desencadeiam:
55
A - Genéticos
Estudos genéticos reforçam a participação da hereditariedade observada em várias famílias. São analisadas
diversas correlações, envolvendo nível educacional dos
pais, dobras tricipital e/ou subescapular de pais e filhos
e peso dos familiares. Assim, quando 2 cônjuges são
obesos, sua prole (filho e/ou filha) tem probabilidade de
80% para a obesidade. Quando apenas 1 dos 2 é obeso,
a probabilidade cai para 50% e, quando nenhum deles é
obeso, para 9%.
B - Ambientais
Os fatores ambientais também atuam no processo de
crescimento e desenvolvimento, relacionando-se, sobretudo, aos hábitos nutricionais, independentemente da predisposição genética. Entre os obesos, é comum a indisciplina
alimentar, de horário e de hábitos de consumo, além do
costume de assistir à televisão por longos períodos enquanto mastiga guloseimas e ingere dieta hipergordurosa,
hipercalórica e pobre em fibras, frutas e verduras, além de
consumir alimentos prontos e/ou semiprontos, de alto teor
calórico. Também é comum a compulsão alimentar, na qual
a criança ou o adolescente comem quantidades enormes
de alimento (em geral, guloseimas) num curto espaço de
tempo, não para matar a fome, mas para aliviar sentimentos ansiosos.
A diminuição da prática desportiva e o sedentarismo
contribuem para a tendência à obesidade, principalmente nos centros urbanos, onde há interesse por televisão,
computadores e atividades confinadas. A diferença de
níveis socioeconômicos também influencia maior ou
menor presença de obesidade, e os padrões de estética valorizados são encontrados, em especial, em classes
econômicas mais favorecidas, principalmente entre as
mulheres.
5. Diagnóstico
O diagnóstico de obesidade é clínico, com base no exame físico e em dados antropométricos, que são de fácil aplicação e baixo custo. Os exames complementares podem ser
utilizados para a obtenção de dados mais precisos sobre a
composição corpórea, para a investigação de possíveis causas secundárias e para o diagnóstico das repercussões metabólicas mais comuns da obesidade, entre as quais estão
dislipidemia, alterações do metabolismo glicídico, hipertensão arterial, doença hepática gordurosa não alcoólica,
Síndrome da Apneia Obstrutiva do Sono (SAOS) e síndrome
dos ovários policísticos.
Outros métodos propedêuticos complementares –
como medição das pregas cutâneas e da circunferência
do braço, impedância bioelétrica e absortimetria por raio
56
x com energia dual (DXA) – podem ser úteis para a determinação mais precisa da composição corpórea, permitindo a identificação do percentual de gordura e de
massa magra.
A - História clínica
Na anamnese da criança e do adolescente obesos, deve-se avaliar a história prévia de obesidade (início, fatores
desencadeantes, tratamentos), os antecedentes pessoais
(peso de nascimento, uso de medicamentos, drogas, álcool e tabaco), familiares (obesidade, risco cardiovascular),
alimentares (aleitamento materno e alimentação complementar) e atividades física e de lazer realizadas pela criança
ou pelo adolescente.
B - Interrogatório sobre os diversos aparelhos
- Respiração oral, roncos, parada respiratória noturna,
sibilância, fadiga ao esforço;
- Lesões de pele;
- Dor ou edema em articulações;
- Dores abdominal e retroesternal e hábito intestinal;
- Alterações menstruais;
- Alterações comportamentais.
C - Exame físico
O exame físico deve considerar peso e estatura, circunferência abdominal, medidas da Prega Cutânea Tricipital
(PCT) e da Circunferência do Braço (CB), pressão arterial
sistêmica e estadiamento puberal.
a) Peso e estatura
São utilizados para a classificação da condição nutricional por meio do Índice de Massa Corpórea (IMC):
IMC = Peso (kg)/Estatura (m2)
Os parâmetros antropométricos devem ser cuidadosamente aferidos, conforme preconizado pelo Ministério da
Saúde. É necessário plotar em gráficos os valores encontrados, com distribuição em percentis ou escores z segundo
sexo e idade (0 a 19 anos), utilizando-se como referenciais
os instrumentos propostos pela Organização Mundial da
Saúde (OMS) em 2006 e 2007.
São considerados como peso excessivo os valores acima
do percentil 85 e como obesidade os valores acima do percentil 97 (Figuras 1, 2, 3 e 4).
Outra forma de expressar o IMC diz respeito aos escores z (desvios-padrão). Nessa situação, consideram-se como
obesidade os valores situados acima do +2 escore z e como
obesidade grave valores acima do +3 escore z do IMC. Para
os cálculos também é possível utilizar o software disponibilizado gratuitamente no website da OMS (www.who.int/
childgrowth/en).
CASOS CLÍNICOS
PEDIATRIA
ter apresentado movimentos tônico-clônicos dos membros
associados a salivação e desvio conjugado dos olhos, durante episódio febril (Tax = 38,5°C), com duração de 5 minutos. Seguiram-se sono intenso e melhora gradual do nível
de consciência nos últimos 30 minutos. Ao exame físico,
encontra-se com via aérea pérvia, FR = 20irpm, ventilação
adequada, ausculta pulmonar normal, SatO2 em ar ambiente = 96%, FC = 100bpm, pulsos e tempo de enchimento capilar normais e PA = 90x50mmHg. Ao exame neurológico,
encontra-se alerta, contactuante, com comportamento normal e sem sinais de irritação meníngea ou localização neurológica. No restante do exame físico, as únicas alterações
encontradas foram hiperemia e abaulamento da membrana timpânica à direita. Quanto ao quadro convulsivo:
a) Qual é o diagnóstico, considerando o registro do monitor?
b) Qual é a conduta indicada?
CASOS CLÍNICOS
2014 - UNIFESP
1. Um menino, de 2 anos, é trazido ao pronto-socorro por
a) Qual é o diagnóstico provável?
2014 - UNIFESP
3. Um lactente de 4 meses, internado por bronquiolite,
b) Qual é a conduta a ser tomada?
apresenta piora do desconforto respiratório. A via aérea
está livre, com FR = 60irpm, retrações intercostais, ausculta pulmonar sem alterações, SatO2 em ar ambiente =
95%, FC = 255bpm, pulso central presente, pulso periférico fraco, tempo de enchimento capilar aumentado, pele
fria e mosqueada, PA = 76x50mmHg, além de estar alerta,
afebril e sem erupções cutâneas. Já possui acesso venoso
periférico. No traçado do monitor cardíaco, você detecta o
seguinte ritmo:
2014 - UNIFESP
2. Após um pedido de avaliação de urgência na unidade
de internação pediátrica, um lactente de 1 ano, internado
com o diagnóstico de broncopneumonia, apresenta-se não
responsivo, sem esforço respiratório, cianótico e sem pulso
central. Você inicia massagem cardíaca externa e ventilações
com balão autoinflável e solicita monitor cardíaco, carro de
emergência com desfibrilador externo manual e adrenalina.
A avaliação do ritmo cardíaco mostrou o padrão a seguir:
a) Qual é o diagnóstico da intercorrência atual?
121
QUESTÕES
PEDIATRIA
2015 - UNICAMP
1. Um lactente de 3 meses, portador de síndrome de
Down, comparece à consulta médica com história de cansaço às mamadas e baixo ganho de peso desde o nascimento. A hipótese diagnóstica é:
a) hipotonia da síndrome
b) doença do refluxo gastroesofágico
c) cardiopatia congênita
d) dificuldade de aleitamento materno
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFRJ
2. Um recém-nascido, de 20 dias, foi diagnosticado com
coarctação da aorta grave. Do prontuário da maternidade
constava relato de pulsos nos membros inferiores normais
até o 3º dia de vida, quando recebeu alta. Esse achado,
apesar da coarctação da aorta grave, se justifica pela:
a) permanência de forame oval patente, que pode permitir a presença de shunt da direita para a esquerda
b) resistência vascular pulmonar, que pode ser baixa desde
o nascimento e aumentar progressivamente ao longo
dos dias
c) retirada da placenta, que produz redução da resistência
vascular sistêmica e maior chegada de sangue aos membros inferiores
d) presença de canal arterial, que pode persistir por dias,
levando à existência de fluxo nos membros inferiores
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2015 - INCA
3. A persistência do canal arterial é mais comum em mulheres e está associada à síndrome da rubéola congênita.
São manifestações clínicas comuns desse quadro, exceto:
a) pressão arterial divergente
b) precórdio hiperdinâmico
c) sopro com irradiação para o dorso
d) pulso de amplitude diminuída
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFES
4. Uma pré-escolar, filha adotiva, com 2 anos e 6 meses,
apresenta, ao exame soprossistólico, +++/6 em foco mitral, irradiando-se para campos pulmonares. Pulsos e
pressão sistêmica estão normais. Não há hepatomegalia.
Os pais relatam que a filha não consegue correr em volta
da casa, ficando “cansada e de cor esquisita”. A saturação
da oxi-hemoglobina em ar ambiente é de 80%. O relato é
compatível com:
a)
b)
c)
d)
e)
tetralogia de Fallot
coarctação de aorta
defeito atrioventricular
comunicação interatrial
persistência do canal arterial
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2015 - UFG
5. Entre as crianças portadoras de cardiopatias congênitas,
a crise de cianose ocorre quando:
a) a pressão da artéria pulmonar estiver acima de 50mmHg
b) a concentração de O2 estiver abaixo de 70mmHg
c) a taxa de HbCO2 estiver acima de 5g/dL
d) a criança apresentar choro intenso
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2014 - SANTA CASA-SP
6. Você está examinando um recém-nascido em programação de alta hospitalar no alojamento conjunto e, ao
realizar triagem neonatal com oximetria de pulso (“teste
do coraçãozinho”), observa que a saturação no membro
superior direito é de 98% e a do membro inferior é 94%
em 2 medições com intervalo de 1 hora entre elas. Quais
são o significado desse achado e a conduta adequada a
seguir?
a) presença de hipertensão pulmonar; ecocardiograma e
avaliação do cardiologista infantil
b) persistência de padrão fetal de circulação pulmonar; internação e uso de vasodilatador
c) a diferença não é significativa, e o recém-nascido pode
ter alta sem necessidade de investigação
d) presença de cardiopatia congênita crítica; internação e
realização de ecocardiograma
e) presença de cardiopatia congênita sem repercussão hemodinâmica; alta com encaminhamento ambulatorial
para seguimento e investigação
 Tenho domínio do assunto  Refazer essa questão
 Reler o comentário
 Encontrei dificuldade para responder
2014 - UERJ
7. Um jovem de 14 anos chega ao pronto atendimento
com queixa de edema iniciado há 1 semana e que evoluiu
com piora progressiva. Refere diminuição importante da
diurese, mas nega mudança de cor da urina. Ao exame
físico, apresentou anasarca, com restrição respiratória
pela ascite, diminuição do murmúrio vesicular nas bases
pulmonares, além de PA = 100x70mmHg, FC = 100bpm
e FR = 30irpm. Os exames mostraram Ht = 49%, Na =
140, colesterol = 600, albumina = 2, Cr = 1,5 e proteínas
(++++/4+). A conduta imediata, além da internação, deve
compreender:
135
QUESTÕES
Cardiopatias congênitas
COMENTÁRIOS
PEDIATRIA
Questão 1. Paciente com síndrome de Down apresenta alta
incidência de cardiopatia congênita, sendo mais comuns a
comunicação interventricular e o defeito do septo atrioventricular. O quadro clínico com cansaço às mamadas, associado a baixo peso corpóreo, é compatível com insuficiência
cardíaca provavelmente secundária a cardiopatia congênita.
Gabarito = C
Questão 2. A palpação de pulsos femorais e nos membros
inferiores é fundamental dentro da maternidade para a
triagem de coarctação de aorta (CoAo). Entretanto, a persistência do canal arterial pérvio pode ocorrer nos primeiros
dias de vida em recém-nascidos a termo. Caso a coarctação
ocorra antes do shunt aorta–artéria pulmonar enquanto
houver persistência do canal arterial, o pulso nos membros
inferiores será normal. Isso dificultará o diagnóstico clínico
precoce de CoAo.
Gabarito = D
Questão 3. A persistência do canal arterial é um quadro
associado à síndrome da rubéola congênita e também é
bastante comum em prematuros. Ao exame clínico na ausculta cardíaca, pode-se encontrar sopro sistólico clássico na
região infraclavicular esquerda, que se irradia para o dorso,
descrito como sopro “em maquinaria” ou “em trovoada”.
Também se podem encontrar precórdio hiperdinâmico, pulsos periféricos amplos e pressão arterial sistêmica alargada
(divergente) associada a pressão diastólica mais baixa.
Gabarito = D
Questão 4. A tetralogia de Fallot consiste em 4 alterações
interligadas, que produzem cianose exatamente devido à
concomitância de algumas delas: comunicação interventricular, obstrução do trato de saída do ventrículo direito,
dextroposição da artéria aorta e hipertrofia de ventrículo
direito. O quadro clínico pode ter discreta cianose em mucosa, lábios e leitos ungueais, eventualmente visíveis após
esforço, e apresentar-se com baqueteamento de dedos e
hipodesenvolvimento físico em casos mais expressivos. O
exame físico pode evidenciar sopro sistólico ejetivo, 2ª bulha única e frêmito.
Gabarito = A
Questão 5. Os defeitos cardíacos congênitos podem ser divididos em 2 grandes grupos baseados na presença ou na
ausência de cianose. Em seguida, podem ser subdivididos
conforme a vascularização pulmonar (normal, aumentada
ou diminuída) observada na radiografia de tórax. As cardiopatias congênitas cianóticas podem ser divididas conforme
a fisiopatologia: com fluxo pulmonar diminuído (por exemplo, tetralogia de Fallot, anomalia de Ebstein e outras) ou
aumentado (transposição dos grandes vasos, truncus arte-
riosus e outros). Quando a taxa de HbCO2 estiver acima de
5g/dL, a cianose será evidente.
Gabarito = C
Questão 6. A questão aborda o teste da oximetria de pulso
(“teste do coraçãozinho“), método prático e de fácil triagem
de cardiopatias consideradas críticas no período neonatal.
A seguir, realizaremos uma explicação sobre o teste da oximetria, sua interpretação e conduta.
- Teste da oximetria: deve-se realizar a aferição da oximetria
de pulso em todo recém-nascido aparentemente saudável
com idade gestacional >34 semanas, antes da alta da Unidade Neonatal;
- Local de aferição: membro superior direito e em 1 dos membros inferiores. Para a adequada aferição, é necessário que
o recém-nascido esteja com as extremidades aquecidas e o
monitor evidencie onda de traçado homogêneo;
- Momento da aferição: entre 24 e 48 horas de vida, antes
da alta hospitalar;
- Resultado normal: saturação periférica ≥95% em ambas
as medidas (membro superior direito e membro inferior)
e diferença menor que 3% entre as medidas do membro
superior direito e membro inferior;
- Resultado anormal: caso qualquer medida da SpO2 seja
menor que 95% ou haja diferença igual ou maior que 3%
entre as medidas do membro superior direito e do membro inferior, uma nova aferição deverá ser realizada após 1
hora. Caso o resultado se confirme, ecocardiograma deve
ser realizado dentro das 24 horas seguintes e o paciente
transferido para a UTI neonatal.
Portanto, a alternativa correta em relação a um teste de oximetria com variação maior ou igual a 3% é a “d”.
Gabarito = D
Questão 7. A questão refere-se a um paciente de 14 anos
abrindo um quadro de provável síndrome nefrótica (edema,
hipoalbuminemia, proteinúria) confirmado após a dosagem
de proteinúria de 24 horas (>50mg/kg/d na síndrome nefrótica). Trata-se de um paciente em anasarca e oligúrico,
de comprometimento respiratório importante com provável derrame pleural (diminuição no murmúrio vesicular nas
bases pulmonares). Diante da gravidade desse quadro, a
conduta imediata deve ser reposição de albumina associada a furosemida.
Gabarito = A
Questão 8. As principais cardiopatias congênitas não cianóticas são: comunicação interatrial, persistência do canal
arterial, estenose pulmonar, coarctação da aorta e estenose
aórtica. Dentre as cianóticas, devemos lembrar: tetralogia
de Fallot, transposição de grandes vasos, atresia tricúspide, anomalia de Ebstein, ventrículo único e retorno venoso
anômalo de veias pulmonares. Das alternativas, a única que
apresenta uma cardiopatia cianótica é a “c”.
Gabarito = C
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