estudo de caso clínico: déficit de atenção ligado a
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www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 ESTUDO DE CASO CLÍNICO: DÉFICIT DE ATENÇÃO LIGADO A PROBLEMAS EMOCIONAIS 2015 Ana Cristina Campos Jacob Ernst Mestre em Educação pela Universidade do Estado de Santa Catarina. Professora acadêmica na Associação Catarinense de Ensino. Tem experiência na área de Psicologia Clínica, com ênfase em Psicoterapia de Orientação Analítica. [email protected] Emanuely Zelir Pereira da Silva Graduada em Psicologia pela Faculdade Guilherme Gimbala. Especializanda em Terapias Cognitivas pelo Instituto Catarinense de Terapias Cognitivas. Atualmente é aluna especial do Mestrado em Psicologia da UFSC. Atua na área clínica e realiza estudos na área de Psicologia. [email protected] RESUMO O presente artigo tem por objetivo relatar o estudo de caso clínico de uma criança com “Déficit de Atenção”, abrigada em “Casa Lar”. Por questões éticas manteremos em sigilo o nome do paciente, utilizando portanto, como nome fictício: “K”. K demonstra em seu comportamento dificuldade de atenção e traços de rejeição, estes podem estar relacionados a condição de abrigamento e também aos maus tratos que o mesmo vivenciou. As crianças desatentas tendem a apresentar taxa mais elevada de prejuízo acadêmico, parecem apresentar altos índices de ansiedade e depressão, por sua vez mostram um isolamento social mais acentuado. Foram realizadas trinta e oito sessões, estas, realizadas na própria Instituição de acolhimento. Decidiu-se pela observação lúdica, utilizando-se dos pressupostos teóricos e técnicos da Psicoterapia de Orientação Analítica. Palavras-chave: Déficit de atenção, problemas emocionais, psicodiagnóstico, osicoterapia, criança abrigada. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 1 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 1. INTRODUÇÃO Este artigo tem por objetivo apresentar o caso clínico do paciente K, idade de 10 anos, que encontra-se abrigado no Lar Abdon Batista. Foram realizadas trinta e oito sessões, estas, realizadas na própria Instituição de acolhimento. A queixa apresentada na entrevista inicial com a mãe social e psicóloga da instituição de acolhimento refere-se ao fato do paciente ser tímido em relacionamento com adultos, apresentar dificuldade de relacionamento social e desatenção no espaço escolar. O paciente quando iniciou as sessões, já era terapeutizado. Já estava há um ano em psicoterapia. Para o desenvolvimento da psicoterapia, decidiu-se pela observação lúdica, utilizando-se dos pressupostos teóricos e técnicos da “Psicoterapia de Orientação Analítica”. Num primeiro momento, foi realizada entrevista inicial com a Psicóloga da Instituição e a mãe social. Após iniciou-se as sessões psicoterápicas, com o paciente. As sessões foram realizadas sob orientação de nossa orientadora de estágio. As pontuações eram feitas no momento de supervisão. Desde entrevistas iniciais até mesmo as devolutivas, foram elaboradas de comum acordo, sempre considerando os pressupostos teóricos. O estágio na prática clínica infantil, é obrigatório para a conclusão do curso de Psicologia. Portanto, este relatório, é de grande valia, pois descreve meu primeiro contato com psicoterapia clínica infantil. 2. PSICODIAGNÓSTICO 2.1 Identificação Estagiária: Emanuely Zelir Pereira da Silva Supervisor: Ana Cristina Campos Jacob Ernst Número de registro no CRP do supervisor: 12/00606 Nome do usuário: K Número da carteira de identidade do usuário: nº 023044 folha 227 livro A-220 Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 2 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 2.2. Hipótese Diagnóstica 2.2.1 – Histórico K, nasceu no dia 31/07/2005, natural de Curitiba. Foi acolhido em 01/02/2013, pois a família vinha apresentando várias problemáticas sociais e de negligência. A genitora gerou um total de onze filhos. Há informações de que K estava sempre na rua, pois um dos irmãos fazia uso de drogas no interior da residência. K tem nove anos, está frequentando o 3º ano na E. M. Heriberto Hulse. Tem como atividades extracurriculares escolinha de futsal, participa da oficina de estimulação, biblioteca móvel. A queixa apresentada na entrevista inicial com a mãe social e psicóloga da instituição de acolhimento refere-se ao fato do paciente ser tímido em relacionamento com adultos, apresentar dificuldade de relacionamento social e desatenção no espaço escolar. O paciente reprovou na terceira série. Outra demanda apresentada, por ser uma criança abrigada devido a negligencia familiar, é evidente a necessidade de psicoterapia. O paciente iniciou o processo terapêutico, no ano passado. 2.2.2– Método Foram realizadas trinta e oito sessões de psicoterapia com K. As sessões foram realizadas uma vez por semana, na sala de Ludoterapia da Instituição, com duração de quarenta e cinco minutos cada. Decidiu-se pela observação lúdica, utilizando-se dos pressupostos teóricos e técnicos da Psicoterapia de Orientação Analítica, para posterior devolutiva aos responsáveis da Instituição. Realizou-se entrevista com a psicóloga, anamnese com a mãe social, e entrevista devolitiva com ambas. 2.2.3- Diagnóstico Diferencial Apresenta déficit de Atenção ligado a problemas emocionais, como agressividade, introspecção, insegurança; relacionados a negligencia familiar. Durante as sessões de psicodiagnóstico, o paciente fala pouco, apresenta comportamento introspectivo. Traz agressividade acentuada. Apresenta carência afetiva, afeto embotado e fala Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 3 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 enrolada. Sua percepção é comprometida, fazendo que apareça dificuldades no âmbito escolar. Quando joga jogos relacionados à percepção, apresenta dificuldades. 2.2.4 - Discussão diagnóstica Durante as sessões de psicodiagnóstico, o paciente interagiu com a estagiária de forma lúdica, através de jogos e brincadeiras. O lúdico é a forma com que a criança demonstra seus conflitos e seus respectivos sentimentos. Segundo Efronetal,. 1995 (apud CASTRO, G.; STÜRMER, 2009, p. 99): “Através do brincar, a criança expressa seus conflitos, angústias, fantasias e capacidade simbólica, permitindo ao terapeuta observar o nível de desenvolvimento emocional e cognitivo em que se encontra”. Na primeira sessão de psicodiagnóstico, foi realizada a entrevista com a criança. Segundo Castro e Stümer (2009, p. 99): A entrevista com a criança é denominada “Hora de Jogo Diagnóstica” e objetiva o conhecimento dela por meio de atividades lúdicas, que incluem a utilização de brinquedos, jogos e material gráfico, que são dispostos sob a forma de uma caixa individual que representa o sigilo e o mundo interno da criança, além de materiais coletivos, isto é, não exclusivos daquele paciente. O paciente no momento da “Hora do Jogo diagnóstica”, entra na sala e fica uns quinze minutos olhando a prateleira de brinquedos. Após ele senta na cadeira e a estagiária se apresenta e realizam o contrato de sigilo, K volta para prateleira de brinquedos e fica olhando por mais cinco minutos. A estagiária o questiona se ele estava procurando algum brinquedo. O paciente balança a cabeça, dando um sinal de “sim”. Depois de dez minutos, ela pergunta à K se ele queria ajuda, no mesmo momento ele pega o jogo “Futebol de Botão” e leva para mesa e convida a estagiária para jogar. K não olhava para estagiária, sempre que reportava a voz para ela, ficava de cabeça baixa. Nas poucas vezes que falou, foi para dizer a estagiária que era sua vez. Sua fala era num tom de voz muito baixo. Através da sessão citada acima, observamos em K, introspecção. Além disso, foi observado também, afeto embotado. Quando marcava um gol, ele olhando para baixo, dizia um “Yes” num tom de voz muito reduzido. Esse comportamento se repetiu em diversas sessões do psicodiagnóstico. Ainda nesta sessão, demonstrou início de “Aliança Terapêutica” com a estagiária. Ao jogar o “Futebol de botão”, ele jogava para estagiária e a estagiária para ele. Esse processo de “vai e vem” representa uma possível, criação de vínculo. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 4 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 A cada etapa do desenvolvimento infantil, a criança utiliza brincadeiras e brinquedos diferentes. Desta forma, é importante ressaltar que o paciente se encontra na Fase de Latência. Segundo Dolto (1971, p. 49): A fase de latência, normalmente muda, ou quase, do ponto de vista das manifestações e curiosidades sexuais, é empregada na aquisição dos conhecimentos necessários a luta pela vida, em todos os planos. As faculdades de sublimação vão entrar progressivamente em jogo. A criança utiliza o brincar, como um treino para a vida. Com isso o brinquedo torna-se peça fundamental para que ela consiga simbolizar suas vivências. Consideramos o brinquedo, a forma que permite à criança a espontaneidade. Conforme Aberastury (1982, p 48): “O brinquedo permite a criança vencer o medo aos objetos, assim como vencer o medo aos perigos internos; faz possível uma prova do mundo real, sendo por isso uma “ ponte entre a fantasia e a realidade”. Devido à fase de desenvolvimento do K, a procura por jogos competitivos é notória. Sempre quando inicia a sessão, ele pega um jogo. Os jogos que ele escolhe, são competitivos, não escolhe jogos como, por exemplo, “quebra cabeça”, “resta um”... Sempre procura por jogos, em que haja um vencedor e um perdedor. Em alguns momentos ele pega bonecos para brincar de “guerra” com a estagiária e percebe-se que ele tem a necessidade de vencer sempre. No decorrer das sessões o ganhar para K é algo muito importante, ele trás isso nas sessões de psicodiagnóstico. Segue no “Anexo I”, um exemplo onde fica claro este comportamento. Percebe-se que nas brincadeiras, o paciente não aceita perder. A competição é bastante acentuada. "Certamente não conseguiremos sempre vencer, mas na maioria das vezes podemos ao menos compreender por que não ganhamos”. (FREUD, 1940). Esse sentimento de perda pode estar relacionado ao histórico de K, além da perda, está vivendo abrigamento. O perder para ele tornase algo simbólico. Indica associar as perdas com a sua historia de vida, onde perdeu sua mãe, seu pai, irmãos... grupo familiar. O paciente, diversas vezes escolheu brincar com o jogo “Liga 4” e o “Jogo da Velha”. Demonstra dificuldades e algumas vezes a estagiária tentou fazer o paciente ganhar o jogo. Demonstrava não estar atento. Uma das queixas que a Psicóloga da Instituição trouxe à estagiária, foi sua desatenção, no espaço escolar. “Os problemas decorrentes do TDAH não requerem psicoterapia a longo prazo. Entretanto, algumas crianças vivem histórias sucessivas de fracassos, que as coloca em grande risco para desenvolverem baixa autoestima, sentimentos de inferioridade, ansiedade, depressão...” (Benczik, 2000 pg 91). “Essas crianças evitam atividades que exigem esforço mental constante, pois são vivenciadas por elas como desagradáveis e acentuadamente aversivas” (BENCZIK, 2000, p. 27). Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 5 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 Mattos (2007), sugere que os pais ou responsáveis pela criança, não fiquem irritando, esperneando, pedindo que seu filho melhore, mas que se tenham um olhar mais atencioso, pois outras questões poderão estar envolvidas. Por intermédio das sessões, verifica-se que K possui dificuldades de atenção, demonstrado principalmente quando se depara com jogos que exigam percepção. Para que chegássemos, a este diagnóstico, o comportamento foi vivenciado em várias sessões. Segundo Lanyado e Horne (apud CASTRO E STÜMER, 2000, p 91): “A interpretação, muitas vezes, é resultado final de um trabalho de semanas, até de meses de comunicações verbais e não-verbais entre a dupla paciente terapeuta”. O paciente foi levado ao lar, por motivo de negligência. Ele não frequentava as aulas corretamente, faltava bastante e possuía notas baixas. Vivia na rua e não tinha atenção dos pais. Ficava sem comer, assim como, ficava horas do dia brincando fora de casa e os pais não davam assistência. O Déficit de Atenção pode estar relacionado a problemas emocionais. Segundo Bomberg e Antoniuk (2011, p 148): Conflitos familiares, com estrutura funcional inadequada, devem ser pesquisados. O estresse emocional decorrente dessas situações, associado a maus-tratos físico ou psíquico na família ou na escola, devem ser pesquisados visando um diagnóstico diferencial e pesquisa de sintomas associados. O fato de K possuir dificuldade de atenção, pode estar associado ao histórico de negligencia familiar. “Algumas teorias sugerem que problemas familiares, especialmente um estilo parental muito permissivo, seriam causadores do “Déficit de Atenção” (Rohde e Benczik, 1999, p. 60). O paciente foi vitima de maus tratos, não recebeu as necessidades básicas para seu bem-estar, bem como: alimentação, cuidados diários, educação e etc. Assim, ocorre um círculo vicioso: “as crianças recebem todos os impactos de situações de desajustes, perdendo os seus vínculos afetivos e tornando-se adultos agressivos, potencializando cada vez mais situações agressivas”. Korn (apud GOMES E DESLADES, 2002, p 710)) O paciente durante as sessões de psicodiagnóstico, por diversas vezes escolhe brincadeiras com bola. Busca brincar de “Três Cortes”, “Queimada”, “Futebol”, “Cai não cai”. Landreth (apud GRUNSPUM, H. 1982, p. 24), ensina que materiais agressivos são: Vários tipos de revólveres, espingardas, cartucheiras, espadas, facas e facões de plástico, arco e flecha, estrelas de xerife. Luvas de boxe, saco de areia. Soldadinhos e equipamento de exército. Ferramentas, martelo, serra, alicate e etc. Instrumentos de som, apitos, cornetas, tambores, campainha, bolas etc. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 6 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 O paciente apresenta agressividade acentuada, tanto na escolha do brinquedo, assim como, demonstra agressividade quando se depara com a perda, durante um jogo. Conforme Bomberg e Antoniuk (2011, p 143): “A desatenção leva a distrabilidade, à dificuldade de manter a atenção numa única tarefa ou atividade por um período prolongado de tempo, principalmente, se essa atividade for desinteressante ou exigir esforço mental”. É notória a falta de atenção do paciente, ele não consegue manter a concentração, se esforça, porém na maioria das vezes não obtêm êxito durante os jogos. O paciente interage com jogos como: “jogo da memória”, “jogo da velha” e “Liga 4”; é visível a dificuldade de atenção. K passa vários minutos pensando no que fazer, a estagiária premeditadamente, tenta deixar o jogo de uma forma mais fácil para que o paciente consiga fazer pontuações. Porém o paciente não observa e dificilmente ganha o jogo. A literatura que trata do tema “Déficit de Atenção” quase sempre associa a Hiperatividade. Por este motivo muitos sintomas estão entrelaçados. Topczemski (1999, p. 68) relata: “Geralmente, os hiperativos apresentam alterações na chamada memória de curto prazo. Isto se deve a baixa capacidade de atenção e à pouca concentração”. Segundo Biedermann ( apud Fichtner,1997, p.110): O DSM-IV subdivide o TDAH em três tipos, quais sejam: a) TDAH com predomínio de sintomas de desatenção; b) TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/ impulsividade c) TDAH combinado. Os estudos tem demonstrado uma alta correspondência entreo DSM – III-R e o DSM – IV, mostrando que a modificação no sistema classificatório implica mínimas mudanças na identificação de casos. O tipo com predomínio de sintomas de desatenção é mais frequente no sexo feminino, e parece apresentar, conjuntamente com o tipo combinado, uma taxa mais elevada de prejuízo acadêmico. O tipo combinado, apresenta um maior prejuízo no funcionamento global, quando comparado com os outros grupos. As crianças com TDAH com predomínio de sintomas de hiperatividade/ impulsividade, por outro lado são mais agressivas, impulsivas e distraídas do que os outros dois tipos, e apresentam taxas mais altas de transtorno de conduta. As crianças não-hiperativas, ao contrário, parecem apresentar taxas mais elevadas de ansiedade e depressão. Embora os tipos não pareçam apresentar diferenças importantes em termos de disfunção social, as crianças hiperativas tendem a apresentar altas taxas de rejeição pelos colegas e de impopularidade. As crianças desatentas, por sua vez, mostram um isolamento social mais acentuado. As crianças hiperativas, tendem a apresentar problemas motores finos e anormalidades neurológicas, mas as desatentas apresentam mais problemas de aprendizado. Os autores parecem concordar que as maiores diferenças são encontradas entre o tipo com predomínio de desatenção e os outros dois grupos (hiperatividade/ impulsividade e combinado) Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 7 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 Através das ideias de Biedermann, compreendem-se os comportamentos de K, as crianças desatentas tendem a apresentar taxa mais elevada de prejuízo acadêmico, parecem apresentar altos índices de ansiedade e depressão, por sua vez mostram um isolamento social mais acentuado. Durante as sessões de psicodiagnóstico, paciente fala pouco e apresenta fala enrolada, não olha nos olhos da estagiária, conforme alhures. Não expressa gestos, nem esboça sinal de euforia, quando vence as partidas. Apresenta introspecção e seus afetos ficam embotados. Outrossim, o paciente apresenta agressividade acentuada em sua forma de lidar com frustações, carência afetiva e afetos embotados. Demonstrando nas oito das dez sessões realizadas de psicodiagnóstico, o paciente convida a estagiária para brincar de luta, de “Três corte” e “Queimada”. A dificuldade de perda é evidente. Tenta manipular a estagiária para vencer a partida. Na oitava sessão, relatada no “Anexo II” demonstra novamente esta dificuldade. A agressividade apresentada pelo paciente novamente aponta para o seu histórico de negligência familiar. Ausência paterna e assistencial tornaram-se comuns na vida do menor e não raras vezes foi visto por vizinhos caminhando sozinho. Na teoria psicanalítica de Winnicott, o ser humano não é apresentado como um objeto da natureza, mas sim como uma pessoa que para existir precisa do cuidado e atenção de um outro ser humano. Para Winnicott o objeto externo é muito mais do que um modulador das projeções da criança. A mãe participa de uma verdadeira unidade com o seu filho, ajuda a formar sua mente, fazendo com que este processo seja bem feito. “Ao lhe dar amor, fornece-lhe uma espécie de “energia vital”, que o faz progredir e amadurecer” (BLEICHMAR E BLEICHMAR, 1992, pg. 246) Winnicott acreditava que a mãe suficientemente boa é aquela que possibilita ao bebê a ilusão de que o mundo é criado por ele, concedendo-lhe, assim, a experiência da onipotência primária, base do fazer criativo. (Bleichmar e Bleichmar, 1992, pg. 243) De acordo com o histórico, percebemos que o paciente é uma criança que não teve uma “mãe suficiente boa”, descrita por Winnicott. Por este motivo, colocamos a hipótese de seus problemas emocionais, estarem ligados ao seu histórico de negligência familiar. Segundo Giovacchini (1995, p 158): A opinião de Winnicott era de que a agressão, que é intrínseca à natureza humana, deve ter sua válvula de escape. Posso dizer que qualquer tipo de sentimento deve ser encarado, em minha opinião, como um elemento sedutor perturbador, apareça ele no cuidado materno ou na análise, trata-se de um elemento a ser cuidadosamente vigiado. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 8 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 Os sentimentos de perda, acompanhado pela agressividade acentuada que o paciente apresenta durante os jogos, podem estar relacionados a sentimentos de rejeição. A necessidade de ganho, para K, é algo patológico. Para Melanie Klein o bebê não necessita apenas de alimento e cuidados básicos de higiene, ele necessita também de amor e compreensão que provém da mãe. A rejeição faz com que o bebê desenvolva uma ansiedade denominada pela autora como “ansiedade persecutória”, onde de zero a três meses de vida considera-se a fase de posição esquizo-paranóide. O ego se encontra fragmentado, em busca de um objeto gratificador. Essa fragmentação do ego se dá por sua estrutura, composta por muito mais frustrações que gratificações. O ego se estilhaça em busca de algo que possa dar gratificação a ao menos um de seus "pedaços". O estilhaçamento do ego é como uma tentativa desesperada de escapar da patologia. A quantidade excessiva de frustrações traz ao ego uma sensação de aniquilação. (FEITOSA, M, 2009) O paciente mostra em seu comportamento traços de rejeição. Estes podem estar relacionados a condição de abrigamento e também aos maus tratos que K vivenciou. Por este motivo, a dificuldade de perda pode estar relacionado ao fato de ter experenciado mais frustações do que gratificações. A quantidade de frustação trás ao paciente uma sensação de aniquilamento, sendo esta demonstrada por sentimentos de rejeição. Devido aos problemas emocionais e dificuldades de atenção do paciente, conversamos com a Psicóloga da Instituição, e solicitamos continuação da psicoterapia para lidar com seus conflitos e sentimentos. Solicitamos uma Avaliação Psicopedagógica para averiguação de suas dificuldades cognitivas, relacionadas ao déficit de atenção. “Os problemas com os estudos escolares frequentemente coexistem com conflitos emocionais e tensões. A terapia tem se mostrado eficaz no auxílio dos problemas emocionais e que traz de forma conjunta uma melhora na escola”. (AXLINE, 1972, p. 74). A psicoterapia leva o paciente a um prognóstico favorável, pois permite ao paciente que ele entre em contato com seus conflitos o levando a um possível progresso. Ultrapassado o psicodiagnóstico, deu-se início a fase intermediária. Nesta fase, é perceptível o vínculo demonstrado para com a estagiária por intermédio das inúmeras vezes que ele a chama para brincar. Aspectos transferenciais, são necessários para que ocorra o vínculo e se evidencie a possibilidade de aliança terapêutica, que se demonstrou em inúmeras sessões, como por exemplo, brincar de guerra com os bonecos, onde o paciente nomeia seu boneco e pede para a estagiária nomear o dela, após se posiciona ao lado da estagiária para juntos lutar contra o mau. Ou em outro momento, em que o paciente convida a estagiária para jogar boliche e quer que a estagiária ganhe o jogo. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 9 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 A transferência é a força motriz da psicoterapia, ocorre desde o início das sessões e pode ser entendida como a transferência para a pessoa do analista, das relações do paciente com suas figuras significativas, ou seja, segundo Almeida, ao trabalharmos com a transferência, estamos integrando passado e presente ao mesmo tempo, vivenciando, com o paciente, configurações que apenas podem ser compreendidas quando vividas em toda sua extensão no presente com o analista. (ALMEIDA, 2008, p. 169) Terminado o psicodiagnóstico, foram realizadas quinzes sessões ate o presente. “A Fase Intermediária é, em geral, a etapa mais longa dos tratamentos, que visa examinar, analisar, explorar e resolver os sintomas e as dificuldades emocionais do paciente. O objetivo dessa etapa é a essência do tratamento.” (Castro e Stümer, 2009, p. 106). Nesta fase demonstra questões de fase anais, até chegar o processo de castração. O paciente na 19º sessão, anexo ao “Anexo III”, mostra-se agressivo por ter perdido a partida. A estagiária pontua sua atitude, o que é recebido com descontentamento pelo paciente. Nas sessões seguintes o paciente convida a estagiária para lutar. Ambos brincam de lutas com bonecos, o que durou quatro sessões, após o que, na quarta-feira, ele convida-a a “matar o gigante”. Enfim, matam o gigante. Na vigésima quarta sessão, citada no “Anexo IV”, o paciente joga o jogo “General”. Já não há mais “trapaças”, pelo contrário, procura mostrar que está jogando conforme as regras. Percebese nesta sessão que K apresenta melhoras quanto aos sentimentos de perda. O perder para K já não é mais algo inadmissível. Após o término da partida, o paciente guarda o jogo e pega massa de modelar para brincar. Entrega um pouco para estagiária. Primeiramente o paciente faz um boneco e, após, o rosto de uma menina. Ao ser questionado sobre quem era a menina, o paciente diz não saber quem era. A massa de modelar segundo Landreth (apud GRUNSPUM, H.1982, p 24), é um material regressivo. Está relacionada a fase anal, fase do controle dos esfíncteres. Freud chamou de fase anal, a fase em que a criança começa a aprender a pensar. Nessa fase inexiste o problema da “chupeta”, mas, em compensação tendo em vista a premente necessidade de mexer sempre com as mãos objetivando agarrar coisas que se amoldem, se transformem ao seu toque e se modele ao seu comando. Seja argila, massa de modelar, barro ou mesmo lama, e, se nada disso estiver à sua disposição, com as próprias fezes. (Andersen, 2013) Pegar a massinha não significa necessariamente ter regredido a fase anterior, porém traz a evidência uma fase de “controle”. Olhando por este viés, percebemos através do comportamento da criança, que, ao brincar com a massinha, afirma controle sobre si. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 10 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 Observando-se a idade de K, tem-se presente a fase de Latência.Winnicott leciona (1990, p. 109) Ainda não é bem certo em que se constitui o período de lactência. Biologicamente seria necessário presumir que nestes poucos anos, dos 6 aos 10, cessa o desenvolvimento instintivo, de modo a deixar a criança, nesta época, com sua vida instintiva baseada no que foi desenvolvido no período anterior. (...) O período de latência tem uma vida imaginativa muito limitada, em conformidade com a forte tendência à repressão que é característica dessa idade. “O período de latência é considerado simplesmente como declínio do conflito edipiano, e a adolescência, ao contrário, como revivescência do mesmo conflito, porém, marcado pelo acesso pleno e integral à genitalidade.” (MARCELLI E COHEN, 2010, p. 64). K modela com a massinha. Primeiramente um menino e, após, o rosto de uma menina. Mostra questões relacionadas à fase fálica. É nesta fase que se inicia o processo de “Castração”, bem como o Complexo de Édipo”. “Complexo de castração” designa "o sentimento inconsciente de ameaça experimentado pela criança quando ela constata a diferença anatômica entre os sexos" (Roudinesco & Plon, 1998, p 104). “O fim do complexo de Édipo é correlativo da instauração da lei. É pelo medo da castração que o menino começa a desistir de sua paixão incestuosa, iniciando o processo pelo qual acabará por identificar-se com a Lei do Pai, assim para Freud a lei repousa na interdição do incesto.”(MIRANDA. A. 2013 (apud FREUD, 1977, p. 221)).O término do complexo de castração é para o menino também o término do complexo de Édipo, que não é simplesmente recalcado, ele desfaz-se literalmente em pedaços sob o impacto da ameaça de castração [... ] nos casos ideais, não mais subsiste sequer no inconsciente (FREUD, 1908.) No período em que K, passou pela fase fálica, passando pelo processo de “Complexo de Édipo” e “Castração”, ele ainda estava com seus pais. O histórico do paciente evidencia que, desde pequeno, sofreu negligência familiar. Seu pai era alcoolista e sua mãe era “Do lar”, porém não prestava assistência ao paciente. Considerando tais dados, vale repensar como foi o desenvolvimento de K frente a esta realidade. A infância é a fase em que ocorre o desenvolvimento das estruturas mentais. Bem por isso, é importante que a criança receba assistência, amor, atenção e carinho de seus pais! É por intermédio de tais ações que a criança terá suporte para seu desenvolvimento tanto no que diz respeito à estrutura físicaquantoà estrutura psicológica. Segundo Eizirik, C.; Aguiar, R.; Schestatsky (2009, p 728): O objetivo da terapia é utilizar o relacionamento e o conhecimento a respeito da situação individual da criança para remover os obstáculos internos ou externos que estejam inibindo Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 11 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 seu crescimento psicológico normal e recoloca-la no seu melhor patamar de desenvolvimento. Os conflitos que o paciente trás em análise estão relacionados com ao seu histórico de vida. Através da psicoterapia o cliente remove seus obstáculos que tolhem ou inibem seu crescimento, normatizando seu desenvolvimento. 2.2.5 Prognóstico O paciente apresentou uma resposta positiva à psicoterapia, sendo que esta concorre para vir a ser um ambiente suficientemente bom, possibilitando a criança resolução de seus confrontos. A psicoterapia leva K, a um prognóstico favorável, pois permite ao paciente que ele entre em contato com seus conflitos o levando a um possível progresso. Com base no trabalho realizado até o momento, entendemos que K, apresenta necessidade de maior estruturação, afim de continuar trabalhando seus conflitos, dificuldades e autoestima. O que torna de fundamental importância à continuidade dos atendimentos psicoterápicos. 3. CONSIDERAÇÕES FINAIS No início do processo terapêutico, K demonstrava-se introspectivo e com fortes resistências e dificuldades frente a perdas. Seus conflitos eram demonstrados através dos jogos. O ganhar para ele era muito importante e diante da perda demonstrava-se agressivo. Os ganhos na psicoterapia infantil começaram a ser percebidos já na fase intermediaria, e com o passar das sessões, o paciente foi elaborando seus conflitos. Atualmente, K apresenta melhora significativa! Consegue interagir com as perdas, demonstrando resiliência, porém ainda necessita da psicoterapia como forma continuada, para elaborar seus conflitos. No setting representa o local ideal para que consiga trabalhar tais angústias e alcançar ressignificação de alguns aspectos com relação aos seus enfrentamentos. Não basta apenas a teoria, mas também técnica por parte do psicoterapeuta, para que este perceba cada detalhe. Desta maneira influencie no manejo da psicoterapia, influenciando nos resultados com o paciente em análise. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 12 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 4. ANEXOS 4.1 Anexo RELATÓRIO DE ATENDIMENTO CLÍNICO Estagiária: EmanuélyZelir Pereira da Silva Supervisor:Ana Cristina Jernst Atendimento: Infantil Prontuário: 5371 Sessão: 10 Data do atendimento: 15/06/2015 Hora do atendimento: 17:05 às 17:50h Sala do atendimento: Lar Abdon Batista Descrição: O paciente entra na sala e vai até a caixa de lego para brincar. Começa a revirar a caixa. Parece procurar algo. A estagiária diz ao a H: - Percebo que procura algo H:- Sim, estou procurando os outros bonequinhos da semana passada E:- Você quer que eu lhe ajude? H:- Sim, quero. O paciente e a estagiária começam a procurar os dois bonecos que faltavam, porém não encontraram. H então diz: - Deixa... vamos brincar então que eu sou os bonecos e você os animais. O paciente então separa um jacaré, um rinoceronte e um leopardo. Ambos eram brinquedos em miniatura. Separa também dois carros já montados com lego. O paciente diz para a estagiária: Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 13 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 - Vamos agora brincar de lutar, estamos numa guerra. Você tenta me matar e eu tento matar você. Ambos começam a guerrear e em todas às vezes H diz que matou os animais, que conseguiu vencer. Após um tempo, H decide guardar o lego. Após o paciente vai até a estante de brinquedo e pega os “Minions”. Pega 4 “Minions”, da dois para estagiária e dois ficam com ele. Leva até a mesa e diz: - Vamos lutar E: Vamos Começam a lutar. Novamente H diz que vence a luta. A estagiária então diz: - Percebo que você gosta de vencer O paciente diz´: - Por quê? E: - Porque vejo que só você ganha P: - Então esta bem, pode ganhar pode ganhar pra vc ficar feliz. O paciente falou para estagiária num tom agressivo. A estagiária então diz ao paciente: - Percebo que você está chateado P: Não, não to. Para de fazer esta pergunta! Fica um silêncio, ele guarda os bonecos na estante. Após H começa olhar a estante e pega o jogo “Cara a cara”. Começam a jogar. A estagiária pergunta ao paciente: - É mulher ou homem ou animal? O paciente então diz que é um homem. Porém ao final do jogo após o paciente ter vencido o jogo, a estagiária descobre que o paciente havia pegado um animal. O paciente começa a rir. A estagiária então comenta com o paciente que ele havia falado que era um homem. O paciente então rindo diz: - Eu sei...eu errei. Logo voltam a jogar e H joga corretamente. O paciente durante este jogo demonstrou-se mais expressivo. Quando ganhava começava a rir e a festejar. Diferente das sessões anteriores. Faltando alguns minutos para encerrar a sessão, guardam os jogos. Encerra-se a sessão. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 14 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 4.2 Anexo RELATÓRIO DE ATENDIMENTO CLÍNICO Estagiária: EmanuélyZelir Pereira da Silva Supervisor: Ana Cristina Jernst Atendimento: Infantil Prontuário: 5371 Sessão: 8 Data do atendimento: 01/06/2015 Hora do atendimento: 17:05 às 17:50h Sala do atendimento: Lar Abdon Batista Descrição: Nesta sessão o paciente entra na sala e convida a estagiária para jogar futebol. Em alguns momentos H faz pontuações e em outros a estagiária. Paciente vence o jogo. Após H vai até a prateleira de brinquedos e escolhe o jogo da memória para jogar. Jogaram durante toda a sessão. O paciente num momento que não era a vez dele, desvira uma carta. A estagiária então questiona ao paciente, se era sua vez. Ele diz que não era e que sabia que não era, mas que queria ver a carta. A estagiária questiona ao paciente sobre as regras. O paciente relata que já sabia. Então a estagiária questiona ao paciente se daquele jeito era válido jogar. H diz: - Tá, tá...tá bom, vai.. joga! A estagiária então diz ao paciente: - Percebo que está chateado P: Não, não tô..vai joga logo! Minutos depois, encerra-se a sessão 4.3 Anexo Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 15 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 RELATÓRIO DE ATENDIMENTO CLÍNICO Estagiária: EmanuélyZelir Pereira da Silva Supervisor: Ana Cristina Jernst Atendimento: Infantil Prontuário: 5371 Sessão: 19 Data do atendimento: 20/07/2015 Hora do atendimento: 17:05 às 17:50h Sala do atendimento: Lar Abdon Batista Descrição: Nesta sessão o paciente entra na sala e convida a estagiária para jogar futebol. Em alguns momentos H faz pontuações e em outros a estagiária. Paciente vence o jogo. Após H vai até a prateleira de brinquedos e escolhe o jogo da memória para jogar. Jogaram durante toda a sessão. O paciente num momento que não era a vez dele, desvira uma carta. A estagiária então questiona ao paciente, se era sua vez. Ele diz que não era e que sabia que não era, mas que queria ver a carta. A estagiária questiona ao paciente sobre as regras. O paciente relata que já sabia. Então a estagiária questiona ao paciente se daquele jeito era válido jogar. H diz: - Tá, tá...tá bom, vai.. joga! A estagiária então diz ao paciente: - Percebo que está chateado P: Não, não tô..vai joga logo! Minutos depois, encerra-se a sessão. 4.4 Anexo Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 16 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 RELATÓRIO DE ATENDIMENTO CLÍNICO Estagiária: Emanuély Zelir Pereira da Silva Supervisor:Ana Cristina Jernst Atendimento: Infantil Prontuário: 5371 Sessão: 24 Data do atendimento: 02/09/2015 Hora do atendimento: 17:05 às 17:50h Sala do atendimento: Lar Abdon Batista Descrição: T entra na sala e vai até a prateleira de brinquedos. Após pega o jogo General e convida a estagiária para jogar. Jogam boa parte da sessão. Durante o jogo, T sempre mostrava seus bonecos para mostrar a estagiária que o num que valia determinado soldado, era aquele mesmo. T vence o jogo. Ao terminar a partida, o paciente guarda o jogo na prateleira e pega a massa de modelar .Entrega um pouco de massinha para estagiária e um pouco fica com ele. Ele primeiramente faz um boneco, depois mistura tudo e faz o rosto de uma menina. A estagiária então pergunta ao paciente, quem era aquela menina. E ele disse não sei. Brincam de massinha até o término da sessão. Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 17 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS ABERASTURY, A. Psicanálise da criança: teoria e técnica. 5 ed. Porto Alegre: Artes Médicas, 1982. ALMEIDA, M. Transferências: transpondo novas fronteiras? Inquietações a partir da clínica psicanalítica dos estados primitivos da mente. Jornal de Psicanálise, 41 (75), 167-179. ANDERSEN, R. Formação da Personalidade da Criança – Fase Anal.Disponível em:/ <https://robertoandersen.wordpress.com/2013/10/22/iupe-educacao-formacao-da-personalidadeda-crianca-fase-anal/>./ Acesso in: /26/Set/2015). ANTONIUK, S.; BOMBERG, M.; RIECHI, T.; VALLATI, M. 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Ana Cristina Campos Jacob Ernst, Emanuely Zelir Pereira da Silva 18 Siga-nos em facebook.com/psicologia.pt www.psicologia.pt ISSN 1646-6977 Documento publicado em 15.10.2016 EIZIRIK, C.; KAPCZINSKI, F.; BASSOLS, A. O Ciclo da Vida Humana: Uma perspectiva Psicodinâmica. Artmed, 2007. DOLTO, F. Psicanálise e pediatria. 4 ed. Guanabara. FEITOSA, M. Posição esquizo-paranóide. Disponível em:/ https://http://olharespsi.blogspot.com.br/2009/07/brevemente-de-freud-melanie-klein.html/ Acesse in: 23/Set/2015 FICHTNER, N. Transtornos Mentais da infância enfoquedesenvolvimental. Porto Alegre: Artes Médicas, 1997. e da adolescência: um FREUD, S. Edição Standard Brasileira das Obras Psicológicas Completas de Sigmund Freud. Rio de Janeiro: Imago, 1996: GIOVACCHINI, P. Táticas e Técnicas PsicanaíticasD.W. Winnicott/ ta, Peter L. (org); trad. José Octavio de Aguiar Abreu. Porto Alegre: Artes Médicas, 1995. GRUNSPUN, H. Psicoterapia lúdica de grupo com crianças. São Paulo: Atheneu, 1997. 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