2002 - Ipen.br

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REQUISITOS DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM CLÍNICAS ODONTOLÓGICAS
Madelon A. F. Zenóbio e Teógenes Augusto da Silva
Centro de Desenvolvimento e Tecnologia Nuclear CDTN/CNEN
Rua Prof. Mário Werneck s/n- caixa postal 1941
30123-970- Cidade Universitária - Belo Horizonte, MG, Brasil
RESUMO
A radiologia diagnóstica constitui a fonte de radiação ionizante artificial a que o homem está
mais exposto. A importância do exame radiográfico na Odontologia o tornou um recurso
suplementar de diagnóstico e de orientação do tratamento usado com grande freqüência pelos
profissionais da área Odontológica. Vistos os riscos relacionados ao uso dos Raios X diagnósticos
médico e odontológico, este estudo pretende fazer uma revisão da literatura a respeito dos requisitos
de proteção radiológica dentre estes, a portaria 453, que visam promover a redução da dose de
radiação a todos os indivíduos envolvidos com radiologia diagnóstica sem prejudicar ou até mesmo
melhorar a qualidade do exame proposto e as informações a ele inerente.
Keywords: radiation protection, X-ray, odontology
I. INTRODUÇÃO
Em um exame radiológico ocorre a produção da
imagem pela radiação que atravessa o objeto, a qual é
atenuada pelo material que ela atravessa, podendo haver
transferência de energia e assim um dano biológico ao
paciente. Estes danos biologicos são divididos em efeitos
estocásticos e efeitos determinísticos. Os efeitos
estocásticos dizem respeito a modificações celulares e cuja
probabilidade de ocorrência é proporcional à dose recebida
sem a existência de um limiar. Nos efeitos determinísticos
a gravidade do dano produzido aumenta com a dose a
partir de um limiar.
Os órgãos importantes envolvidos na radiografia
dentária são provavelmente a medula vermelha da
mandíbula, a tireóide e o cristalino[7].
O tratamento dentário pode começar em tenra idade.
As crianças apresentam células que se reproduzem e
crescem rapidamente em muitas partes do corpo, sendo
estas células mais sensíveis à radiação ionizante[8].
No Brasil estabeleceu-se a regulamentação
específica para os serviços de radiodiagnóstico médico e
odontológico, através da Portaria 453 SVS-MS que, sob
uma ótica da Proteção Radiológica, estabelece que todos os
estabelecimentos envolvidos com radiologia diagnóstica
sejam assessorados ou tenham em seu quadro de
funcionários, profissionais capacitados para exercer o
controle e a garantia da qualidade dos equipamentos e
serviços[1].
Neste estudo, objetivou-se através da revisão da
literatura promover o conhecimento dos métodos de
proteção radiológica odontólogica, capazes de reduzir a
dose de radiação a todos os indivíduos envolvidos na
realização do exame (paciente, profissional, público).
II. REVISÃO DA LITERATURA
BEIDEMAN[2] relata que em um estudo de mais de
2000 radiografias apresentadas à Pensylvania Blue Shield,
realizado no período de setembro de 1973 a maio de 1974,
foi observado que mais de 50% destas radiografias eram de
qualidade inferior, não sendo possível determinar a eficácia
do tratamento proposto.
No período de 1982-1984, no Rio de Janeiro,
observou-se, em um trabalho realizado para se constatar as
condições de processamento de filmes radiográficos, que
cerca de 85% dos dentistas avaliados sub-revelaram seus
filmes e 46% dos filmes apresentavam “fog” [3].
Um levantamento de radiografias intra-oral
conduzido em Portugal nos anos de 1989 e 1990
correspondendo 25% das unidades operacionais de raios X
deste país, constatou que 56% dos processamentos dos
filmes fora conduzidos sem controle de desenvolvimento do
tempo-temperatura[4].
Estudo
realizado
pelo
IRD(Instituto
de
Radioproteção e Dosimetria), no Rio de Janeiro, no período
de 1990 a 1992, em 2300 equipamentos de raios X
dentários constatou-se que cerca de 40% não fornecem a
colimação e a filtração adequada [3].
Em outro estudo realizado pelo IRD, na área da
radiologia pediátrica, observou-se a inadequação dos
equipamentos disponíveis no Brasil. As crianças são
submetidas às mesmas técnicas de exposição administradas
em adultos tais como: campos grandes de radiação,
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ausência de protetor de gônodas e altas doses na entrada da
pele. Em alguns casos as doses absorvidas chegaram a ser
10 vezes superiores àquelas encontradas na Europa[5].
BUTTON et al[6], em 1999, elaborou um estudo
para edentificar as causas de exposição excessiva em prática
dentais que demonstraram níveis de radiação excessiva em
radiografias “bitewing”. Concluiu-se que os fatores que
mais contribuíram para o aumento de exposição em ordem
decrescente são: processamento impróprio, quilovoltagem
mal calibrada, uso de filmes “E-speed” com técnicas para
filmes “D-speed”( apenas 18% utilizam filmes “E-speed”),
aumento no tempo de exposição, tempo de exposição
deficiente e camadas semi-redutoras insuficientes.
O número crescente de radiografias dentárias leva ao
aumento potencial do risco de exposição à radiação da
população (paciente, profissional, público). Os usos de
técnicas radiográficas e de processamento de filmes
incorretos acarretam na repetição da exposição, ou na
tentativa de se compensar o processamento fraco ajustando
os fatores de exposição, levando a um aumento da dose no
paciente sem que haja, necessariamente, uma melhoria na
qualidade da imagem comprometendo assim o
diagnóstico[3].
III. DISCUSSÃO
Publicada no Diário Oficial da União em
02/06/1998, a Portaria 453 da Secretaria de Vigilância
Sanitária do Ministério da Saúde disciplina a prática em
radiodiagnóstico médico e odontológico e aprova o
Regulamento Técnico denominado “Diretrizes de Proteção
Radiológica em Radiodiagnóstico Médico e Odontológico”,
que dispõe sobre o uso dos raios X diagnósticos em todo
território Nacional.
Este
regulamento
define
responsabilidades,
estabelece parâmetros e regulamenta ações para o controle
das exposições decorrentes das práticas com raios X
diagnóstico. A proteção do paciente é enfatizada através da
qualidade dos serviços, estabelece as diretrizes para o
controle dos equipamentos e procedimentos e a exigência
de que as práticas sejam efetuadas em condições otimizadas
de proteção. Com relação ao controle dos equipamentos e
práticas ela estabelece que sejam feitos por profissionais
capacitados[1].
Com relação ao aumento do uso das radiações
ionizantes já em 1970 o cálculo da carga de trabalho
realizado pelo Bureau of Radiological Health and Nacional
Center for Health Statistics indicou que foram tiradas mais
de 300 milhões de radiografias dentárias [9].
Segundo o IRD, por volta da metade da população
no País realiza um exame diagnóstico por ano. O
radiodiagnóstico compreende 86% das fontes artificiais a
que o homem está exposto e 14 % em relação às fontes
artificiais e naturais[5].
A deficiência da qualidade dos exames radiológicos
a que o homem é exposto e o aumento da exposição
ionizante sem benefício para o diagnóstico é exposto por
BEIDEMAN[2] e levantamentos realizado pelo IRD[5,9].
No exame radiológico dentário as doses usadas são
muito baixas e por isso não se pode estabelecer o risco
inerente a essas baixas doses[3]. De acordo com
WUEHMAN & MANSON[91] não se tem meios de
detectar alterações físicas pequenas nos indivíduos expostos
à radiação e portanto o encurtamento da duração de vida e
as alterações genéticas no que diz respeito a eles e a seus
descendentes. Segundo a Portaria 453[1] e a literatura
vigente é necessário adotar nos procedimentos de trabalho,
nos ambientes e equipamentos os seguintes requisitos para a
proteção radiológica do profissional e equipe, paciente e
público:
Proteção Do Paciente. Os limites de doses para as
exposições médicas não são recomendados pela ICRP
60[8]. No entanto, há vários procedimentos para a redução
de doses em radiologia diagnóstica, aplicáveis, sem
provocar perda de informação como é observado por
fatores que envolvem o profissional, feixe de radiação,
registro da imagem radiográfica e acessórios de proteção do
paciente. [5].
A portaria 453[1] estabelece que exames
radiográficos devem ser realizados quando, após exame
clínico e cuidadosa consideração das necessidades de saúde
geral e dentária, seja julgado necessário.
A seqüência na qual o exame é realizado deve ser
determinado para cada paciente. O resultado para cada
exame, na seqüência proposta, deve ser avaliado antes da
realização do próximo exame, evitando-se assim, exames
desnecessários[5].
Uma comunicação efetiva com o Paciente deve ser
realizada pelo profissional a respeito
da tomada
radiográfica e da importância da colaboração do paciente
para tranquilizá-lo,
evitando, assim, novas tomadas
radiográficas [8,9,10]. O operador deve observar e ouvir o
paciente durante as exposições [1].
A técnica radiográfica adequada a cada situação é
extremamente importante na redução da dose no paciente,
pois evita a repetição de novas tomadas radiográficas. A
portaria 453[1] estabelece que para radiografias intra-orais
deve-se utilizar, preferencialmente a técnica do paralelismo
com cone longo.
O constante aprimoramento dos aparelhos de raios
X, filmes radiográficos, telas intensificadoras e materiais de
processamento devem ser acompanhados pelo profissional
no sentido de aumentar a qualidade de seu procedimento
radiográfico e a aplicação de novas técnicas que podem
reduzir a dose de radiação empregada na prática da
radiologia diagnóstica[3].
Uma colimação do feixe adequada promove a
redução do tamanho do campo e reduz a dose total no
paciente, aumentando a qualidade da imagem radiográfica
pela redução da radiação espalhada que atinge o filme e
paciente[9,10,11]. Para radiografias intra-orais a Portaria
453[1]estabelece que o diâmentro do campo não deve ser
superior a 6 cm na extremidade da saída do localizador
Em radiografia intrabucal o aumento da kVp tem
efeito total pequeno na redução da dose no paciente[9]. Os
valores recomendados internacionalmente para a boa
prática em radiologia dentária estão na faixa de 65-90
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kVp[3]. De acordo com a Portaria 453[1] a tensão no tubo
de raios X deve ser maior ou igual a 50 kVp,
preferencialmente maior que 60 kVp. Equipamentos para
radiografias extraorais devem possuir tensão inferior a 60
kVp.
A intensidade de um feixe de raios X varia
aproximadamente com o inverso do quadrado da distância.
Quanto menor a distância entre a fonte de radiação e a pele
maior o volume de tecido exposto e maior a exposição do
paciente à radiação[3,9].
Quando a miliamperagem se encontra conjugada
com o tempo de exposição (mAs), esta afeta diretamente a
produção total de fótons e a densidade da radiografia[9,10].
Nos aparelhos odontológicos a miliamperagem é fixa, a
única possibilidade de se controlar a quantidade de raios X
emitida pelos aparelhos odontológicos é através do tempo
de exposição[11]. De acordo com a Portaria 453[1] o
sistema de controle da duração da exposição deve ser do
tipo eletrônico e não permitir exposição com duração
superior a 5 segundos devendo haver um sistema para
garantir que os raios X não sejam emitidos quando o
indicador de tempo estiver na posição zero e o disparador
for pressionado.
A filtração dos feixes de raios X é realizada por
uma fina lâmina de alumínio de 1,5 a 2mm de espessura, a
qual é colocada junto ao diafragma do aparelho de raios X,
na saída do feixe primário. Esta lâmina irá selecionar,
portanto, os raios X de comprimento de onda mais curto
capazes de formar a imagem radiográfica[10,11]
Aparelhos de raios X com tamanhos pequenos de
ponto focal (área) são os que dão maior nitidez à imagem
radiográfica. Nos tubos de raios X odontológicos estas
áreas medem por volta de 1mm2 a 2mm2 (tamanhos
pequenos de área focal), contribuindo para a nitidez da
imagem radiográfica[11].
Em radiografias intraorais o cabeçote deve estar
adequadamente blindado de modo a garantir um nível
mínimo de radiação de fuga, limitada a uma taxa de kerma
no ar máxima de 0,25 mGy/h a 1m do ponto focal, quando
operado em condições de ensaio de fuga[1].
Está na dependência do fabricante as características
do filme radiográfico, sendo necessário o conhecimento do
profissional para que se obtenha uma imagem radiográfica
de boa qualidade e consequentemente se evite repetições de
tomadas radiográficas, protegendo o paciente de receber
altas doses de radiação.
O filme intrabucal é constituído pela Dupla Camada
de Emulsão que
aumenta a sensibilidade do filme
diminuindo a quantidade de radiação a que se expõe o
paciente. A espessura da base nos filmes de emulsão dupla
não deve ultrapassar 0,2 mm, para se evitar sobreposição de
imagens (penumbra)[11]. A folha de chumbo evita que a
maioria da radiação secundária que se origina nos tecidos
do paciente por trás da embalagem, atinja o filme. Esta
folha ajuda a reduzir o embasamento do filme durante a
exposição(fog) e absorver os raios X que passaram através
do objeto e do filme, reduzindo a exposição dos tecidos
atrás do filme[9,10].
O uso de filmes de tamanhos adequados evita
dificuldades e inconvenientes tais como distorção,
alongamentos e outros erros[10].
A sensibilidade ou velocidade é responsável pelo
controle da dose no paciente [3]. As duas velocidades
usadas em radiografias intraorais são do grupo D(película
ultra-rápida) e do grupo E (película extra-rápida) [3,10]. O
filme do grupo E é duas vezes mais sensível que do grupo
D, reduzindo a dose no paciente em até 50%, mas apresenta
menor contraste inerente, é muito sensível a soluções usadas
e velhas e perde a velocidade em altas densidades [12]. Esta
velocidade é ideal para técnicas com localizadores
longos[3]. Em 1994, a Kodak lançou no mercado o filme
“Ektaspeed plus” com finalidade de substituir o filme
“Ektaspeed”. Este filme apresenta as vantagens de maior
contraste do que o filme “Ultraspeed” e maior velocidade
do que o filme “Ektaspeed”, mantendo maior velocidade e
densidade[12]. Nos filmes radiográficos extrabucais o
requisito de maior sensibilidade é obtido pela combinação
do filme e a tela intensificadora[1].
Para um bom diagnóstico radiográfico as
radiografias deverão apresentar um contraste médio, obtidas
com 70 kV e em média necessitam de menor mAs, sendo
assim mais seguras para o paciente, provocando menores
efeitos biológicos, aumentando a proteção[10,11].
O fator processamento segundo WUEHMAN &
MANSON[9], MOTA et al.[3], TAVANO[11], Portaria
453[1] deve ser realizado conforme as especificações do
fabricante observando-se tipo de filtro de segurança,
temperatura e tempo de revelação além de todas as normas
de armazenamento e utilização dos filmes e soluções
processadoras, bem como o processamento de
escolha(temperatura/tempo).
O Método temperatura/tempo é recomendado pela
maioria dos fabricantes. Como o próprio nome indica, está
baseado no tempo de revelação e na temperatura das
soluções. É o método que dá melhores resultados, desde que
se obedeça perfeitamente os requisitos. Apresenta somente
vantagens, pois não há necessidade de examinar os
filmes[9,10]. Em caso de revelação manual a Portaria
453[1] recomenda que deve estar disponível no local um
cronômetro, um termômetro e uma tabela de revelação para
garantir o processamento nas condições especificadas pelo
fabricante.
Os fatores que promovem o aparecimento do ‘véu ou
fog’ são: -Filtro de segurança incorreto, exposição ao filme
à iluminação de segurança inadequada durante o
processamento; -Exposição em excesso aos raios X; Revelação sob altas temperaturas (mais de 350C) e
revelação em excesso (super-revelação); -Radiação
secundária[11].
Os acessórios de blindagem necessários em uma
clínica radiológica dentária, além do aparelho de raios X e
de processamento são: Avental de Borracha Plumbífera
,protetor para tireóide, Mantenedores de Filme, Diafragma
Secundário Retangular.
Proteção do Profissional e Equipe. As exposições à
radiação, da equipe de radiologia, são bastante baixas na
execução de radiografias simples quando estas são
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realizadas
dentro
das
regras
elementares
de
radioproteção[5]. A ICRP, 1990, estabeleceu um nível de
dose, para um conjunto definido de práticas, acima do qual
as conseqüências para o indivíduo seriam inaceitáveis[13].
Com relação à exposição ocupacional da mulher as
bases de controle são as mesmas para o homem exceto
quando for notificada a gravidez, pois esta receberá um
controle adicional para a proteção do feto. O feto deve ser
protegido pela aplicação suplementar do limite de dose
equivalente de 2 mSv para a superfície do abdômen da
mulher, durante o período restante da gravidez[8].
O profissional deve se proteger da radiação primária
do feixe útil de raios X, da radiação de vazamento do tubo
do aparelho e da radiação secundária proveniente da
interação da radiação primária com o paciente e com outros
objetos do consultório [3,10].
Deve-se considerar que todos os procedimentos
utilizados para a proteção do paciente indiretamente estão
restringindo o excesso de exposição à radiação do
profissional e equipe[9,10]. Outros procedimentos para a
proteção do profissional:
1- O ideal é que o profissional fique fora da sala durante as
exposições[3].
2- O profissional nunca deve segurar o filme na boca do
paciente durante a exposição[1,3,10].
3- O profissional nunca deve segurar ou tentar estabilizar a
cabeça do aparelho ou localizador durante a exposição de
raios X[1,10].
4- “Lay out” da sala de raios X: A sala de raios X deve ser
grande o bastante para prover acomodação segura do
trabalhador durante a exposição de raios X(2m de distância
do tubo de raios X)[1]
5- Monitoração Individual: A Portaria 453[1] estabelece
que a monitoração individual deve obedecer princípios
dentro de um programa de monitoração individual
6- Segundo a Portaria 453[1], item 4.6, “ não é permitida a
instalação de mais de um equipamentode raios X, por sala”.
7- Na sala de raios X durante as exposições deve
permanecer apenas pessoas cuja presença é essencial
durante o exame[1,5,13].
8- É responsabilidade do profissional prover informações
aos membros da equipe envolvidos em atividades com
radiação ionizante quanto aos riscos radiológicos
associados com a prática de raios X dentário e treinamento
radiológico [3,5].
Proteção do Público.
A otimização restritiva
(desenvolvimento de restrições práticas nas fontes) e uso de
limites controlam quase que praticamente toda a exposição
pública. A ICRP 60[3] recomenda limite de doses para
exposições públicas somente para fornecer um limite para a
escolha de restringências. Os limites primários anuais
segundo a ICRP 60[3] são: - dose efetiva: 1 mSv/ano; dose
equivalente para a pele: 50 mSv/ano; dose equivalente para
o cristalino: 15 mSv/ano.
O paciente é considerado público antes e após os
procedimentos médicos que envolvem a exposição à
radiação ionizante [8].
Os seguintes procedimentos devem ser adotados para
proteger o público da radiação ionizante durante os exames
radiológicos:
1- Relatório de levantamento radiométrico, emitido por
especialista em física de radiagnóstico (ou certificado
equivalente), comprovando a conformidade com os níveis
de restrição de dose estabelecidos na portaria 453.
2-O acesso à sala de raios X deve ser limitado durante os
exames radiológicos[1];
3-Nos casos em que a carga de trabalho for alta ou se o
feixe primário estiver direcionado para áreas ocupadas por
pessoas é necessário o uso de barreiras protetoras ou
blindagem estruturais.
IV. CONCLUSÃO
- Tem-se demonstrado atualmente uma grande
preocupação dos pesquisadores, profissionais, pacientes e
da população em geral com a proteção radiológica.
- A proteção radiológica odontológica para o
profissional, paciente e público abrange questões
relacionadas com “lay out” do estabelecimento que emprega
os raios X, o equipamento, procedimentos de trabalho e
controle de qualidade em radiologia odontológica.
A diminuição da dose de radiação nos indivíduos
envolvidos com radiação ionizante é possível através de
métodos simples e disponíveis ao uso pelos profissionais da
área odontológica.
- O profissional deve guiar os seus procedimentos
pelo princípio de ALARA, utilizando a radiação, para fins
diagnósticos, tão baixa quanto razoavelmente possível,
obtendo sempre uma imagem radiográfica com ótima
qualidade imediata e também para arquivo.
- A Portaria 453 acompanha uma tendência mundial
na busca de regulamentação para os serviços de
radiodiagnóstico médico e odontológico, seguindo os
princípios da Proteção Radiológica estabelecidos pela
ICRP 60 e enfatizando a proteção ao paciente.
- A aplicabilidade da Portaria 453, no Brasil,
representará um grande avanço na utilização da radiação
ionizante em odontologia de forma segura;
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Sanitária. Portaria 453 de 01 de junho de 1998. Diretrizes
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n.3. p.27-9, 1990. (ICRP 57).
ABSTRACT
Diagnostic radiology consists of an ionizing radiation
source to which the man are more exposed. The importance
of radiographic exam in Dentistry made it a diagnostic
supplemental resource and a treatment guide used by the
dentistry area professionals. After studying all the risks
related to X-ray on medical and odontological diagnostics,
this study intends to realize a literature review in relation to
the radiological protection requirements, among then, the
article 453, that aim to promote the reduction of radiation
doses to beings involved with diagnostic radiology without
damaging or even improving the exam quality and the data
on it included.