roteiro interpretação anat radiográfica - foa

IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MAXILA
O exame radiográfico periapical para avaliação dos dentes e estruturas da maxila permite a
observação de imagens de estruturas anatômicas, características de cada região da maxila e da mandíbula.
Para sua correta interpretação levar em conta a superposição de imagens. As descrições a seguir tem
como referencial a direção do feixe de raios X.
FOSSAS NASAIS
Ou cavidades nasais (1 na FIGURA A) estão na região mediana da face. Por serem cavidades no osso
apresentam-se radiograficamente como duas áreas radiolúcidas simétricas, pouco acima das imagens dos
ápices dos incisivos em pessoas dentadas e em distância variável do rebordo alveolar em desdentados;
isto se deve não só ao ângulo vertical, mas também pela diminuição na altura do rebordo alveolar
decorrente da perda dos dentes. Não apresenta radiolucênci a homogênea em sua área pela forma e
superposição de imagens.
1
2
3
ABERTURA SUP. DO CANAL INCISIVO
CANAL NUTRIENTE
Y invertido
A.F.N.
FORAME INCISIVO
4
FIGURA A
FIGURA A2
FIGURA A
SEPTO NASAL
Estrutura ósseo-cartilaginosa (2 na FIGURA A), formada pelo vômer, lâmina perpendicular do osso
etimóide e cartilagem do septo nasal. Tem o aspecto de uma faixa radiopaca, de largura e radiopacidade
não uniformes.
ASSOALHO [A.F.N] PAREDES DAS FOSSAS NASAIS
De forma lisa e côncava (3 na FIGURA A), são linhas radiopacas contornando a parte inferior da
imagem das fossas nasais. A altura em que se projeta a imagem do assoalho, bem como o sua imagem
varia com o ângulo de incidência vertical utilizado: quanto mais positivo este ângulo, meno r nitidez se
observa a imagem do assoalho da fossa nasal.
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CONCHAS NASAIS INFERIORES (C.N.I.)
Localizadas na parede lateral das fossas nasais (SETAS VERMELHAS EM C) a imagem da concha
inferior [quando visível é projetada dentro da imagem da fossa nasal] é mais volumosa e
atravessada pelo feixe de raios X durante a tomada da região anterior da maxila.
CANAL NUTRIENTE
A.F.N.
FOSSA NASAL
Y invertido
E. N. A.
FIGURA B
4
FIGURA C
FIGURA C1
NARINAS E ÁPICE NASAL (CARTILAGEM NASAL)
Acompanhando a imagem do septo nasal, em ambos os lados, pode -se notar faixas escuras
que representam a projeção das narinas sobre a região. A cartilagem que forma o ápice nasal, por
se tratar de uma estrutura mais densa (4 na FIGURA A e tracejado na C1) , poderá ser projetada sobre
as imagens das raízes dos incisivos, com pouca radiopacidade e em altura variável.
SUTURA PALATINA MEDIANA (ou intermaxilar)
Divide o septo nasal (seta amarela nas FIGURAS C1 e na D2), tem imagem de linha
radiolúcida em radiografias dos incisivos centrais. Geralmente apresenta-se mais nítida na região
da crista alveolar.
FORAME INCISIVO, CANAIS INCISIVOS E ABERTURAS SUPERIORES DOS CANAIS INCISIVOS
As aberturas superiores dos canais incisivos (1 na FIGURA D1 e D2) são observadas nos
dois lados do septo nasal, região anterior das fossas nasais, com imagem de áreas radiolúcidas
arredondas bem delimitadas que podem ser visualizadas em radiografias dos incisivos e caninos
superiores (D1).
Nas radiografias de incisivos, algumas vezes, visualiza-se as imagens dos canais incisivos
Em alguns casos esses canais (2 na FIGURA D2) são observados como faixas radiolúcidas
lateralmente à linha mediana; suas paredes apresentam-se como linhas radiopacas. Quando há
uma mesialização ou distalização na incidência horizontal, em uma tomada da região de incisivos,
poderá ser observada a imagem do canal incisivo somente de um lado. Em radiografias da região
de caninos, sua imagem é de uma faixa larga que termina sobre o ápice do incisivo central.
O forame incisivo (2 na FIGURA D2 [tracejado arredondado na Figura A] ) é visto como uma
área radiolúcida de forma, tamanho e posições variadas; sua forma pode ser arredondada ou
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ovalada. A localização mais freqüente desta imagem é entre as raízes dos incisivos centrais ou
entre seus ápices. Se estiver ocorrendo uma superposição de imagens a lâmina dura e o espaço
periodontal estarão normais.
ASSOALHO FOSSA NASAL
1
SEIO MAXILAR
1
Y INVERTIDO
FIGURA D1
4
2
FORAME INCISIVO
2
FIGURA D2
FOSSETA MIRTIFORME (FÓSSULA INCISIVA)
Depressão óssea existente na altura dos ápices dos incisivos laterais (tracejado 4 na
FIGURA D2), essa área pode aparecer radiolúcida e arredondada.
ESPINHA NASAL ANTERIOR
Estrutura óssea densa (2 na FIGURA C), aparece com forma triangular, radiopaca, na
extremidade inferior da imagem do septo nasal, entre as raízes dos incisivos centrais.
Quando examinamos a região posterior da maxila, algumas imagens definem a localização
do exame das estruturas anatômicas. Quando interpretamos radiografias de pacientes
desdentados poderá haver dificuldade na identificação da região. Assim pontos anatômicos
deverão ser identificados nas radiografias.
SEIO MAXILAR
As raízes dos dentes posteriores estabelecem relações de proximidade com o asso alho do
seio maxilar ( abaixo setas vermelhas no ápices das raízes do 27 em X e Y) . A imagem do seio maxilar (nas
FIGURA C, D e X – Y e cortes tomográficos da próxima página) pode aparecer superposta às dos dentes e, na maioria
dos casos, varia em forma e tamanho em função, principalmente, dos dentes presentes e/ou
ausentes. Tem imagem variada, sempre radiolúcida, podendo apresentar divisões (septos – FIGURA
H e seta azul na Figura abaixo à direita) em seu interior, que começam a partir do assoalho.
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CANAIS NUTRIENTES
SEIO MAXILAR SEPTADO
SEIO MAXILAR ÚNICO
X
Y
1
SMX
CONCHA
NASAL
SEPTO NASAL
10
FIGURA E- Observar na sequência de cortes tomográficos axiais em diferentes alturas, a imagem do seio maxilar (SMX).
As diferenças de tamanho, a existência de extensões e a presença de septos modificam a
imagem do seio maxilar. Seu interior é opaco (ver nas Figuras da página anterior e setas vermelhas na
tomografia acima) e pode não ter uma radiolucência homogênea devido à diferença de
profundidade ( X-imagem mais escura [loja mais profunda] e Y - mais clara [loja menos profunda] ).
1
A2
SEPTO DO SEIO
2
A1
G
H
Em radiografias periapicais observa-se a imagem do seio maxilar com um limite inferior
radiopaco, representando seu assoalho (seta azul nas FIGURAS G e H), nítido e curvo, acima dos ápices
dos dentes posteriores, mas abaixo do assoalho da fossa nasal. A imagem do assoalho da fossa
nasal em radiografias periapicais da região posterior é como fina linha radiopaca cruzando a
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imagem do seio maxilar (FIGURA I). Na região anterior da maxila, a união das imagens dos
limites da fossa nasal e do seio maxilar formam o “Y “invertido de Ennis (na FIGURA A2, B e D1),
próximo ao ápice dos caninos (importante para identificação da imagem de áreas anatômicas
desdentadas).
O seio maxilar é pequeno em crianças (imagem afastada dos dentes nas radiografias da
região posterior da maxila). Aos seis anos situa-se na altura da fossa nasal, aumentando de
tamanho na adolescência e idade adulta (cortes tomográficos abaixo) . Aproxima-se dos ápices dos
pré-molares e molares, por vezes contornando-os.
Y
ASSOALHO DA FOSSA NASAL
Y
SEIO MAXILAR
invertid
ASSOALHO DO SEIO MAXILAR
o
CONCHA NASAL
invertid
o
LÂMINA LATERAL E MEDIAL DO PROCESSO PTERIGÓIDE
Extensõesdos seios maxilares
A imagem do seio maxilar varia em forma e tamanho, muitas vezes nos lados da face de um
mesmo indivíduo, podendo existir extensões vistas em radiografias periapicais, quando suas
imagens estão próximas ou superpostas: aos dentes anteriores, incisivos centrais ou laterais:
extensão anterior (4 nas FIGURAS B e C); ao limite do rebordo alveolar (principalmente
desdentado e diminuído), podendo se estender entre as raízes dos molares: extensão alveolar (3
na FIGURA G) e ao túber da maxila, para o túber (FIGURA I).
ASSOALHO DA FOSSA NASAL
Canal nutriente
Processo Zigomático da Maxila
Lâmina Lateral do Processo Pterigóide
Osso zigomático
Processo coronóide
Extensão do SMx para o túber
FIGURA I
Túber da maxila
Existem ainda três extensões dos seios maxilares dificilmente observadas, zigomática e
palatina, observadas em radiografias oclusais; a extensão orbitária é vista apenas em
radiografias extra-bucais laterais da face. A importância da observação das extensões dos seios
maxilares deverá orientar as exodontias de terceiros molares superiores, os tratamentos
endodônticos e a colocação de implantes na maxila.
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CANAIS NUTRIENTES
Nas paredes superior, anterior e posterior do seio maxilar existem canais (FIGURA I, setas verdes
nas FIGURAS X, Y e setas amarelas na FIGURA G) por onde passam de nervos e vasos. Observa-se
linha ou faixa radiolúcida de comprimento, largura e direção variadas. Suas imagens ficam superpostas à
do seio maxilar ou à imagem das fossas nasais.
PROCESSO ZIGOMÁTICO DA MAXILA (3 NA FIGURA I) E OSSO ZIGOMÁTICO ( NA FIG. I )
Com forma e tamanho variado, suas imagens se apresentam com diferentes radiopacidades
e posições, geralmente acima dos ápices dos molares superiores (observar a superposição da
imagem do limite inferior do processo/osso zigomático sobre a raiz palatina do 26 da FIGURA I).
Quando o osso zigomático é muito saliente ou quando a incidência vertical for acentuada, suas
imagens se superpõem aos ápices dos molares, impedindo um exame detalhado da região. O
processo zigomático tem imagem em forma de U ou V, que corresponde ao formato de sua
cortical externa, pouco acima do ápice do 17 ou 27. Em continuidade à imagem do processo
zigomático, em direção posterior observamos a imagem do osso zigomático, transparente,
uniforme (com seu longo eixo em um plano horizontal) e espessa, sobre os ápices dos molares.
TUBEROSIDADE (TÚBER) DA MAXILA
(FIGURA I).
O túber faz parte do corpo da maxila limitando-se no alto com a fissura orbital inferior e na
frente com a crista zigomático-alveolar; é a região anatômica mais posterior da maxila
constituindo-se também como parede posterior do seio maxilar. Com forma arredondada é vista
em radiografias da região de molares superiores, apresentando -se como um osso bastante
delgado e com pequena radiopacidade. Ocasionalmente contém uma extensão do seio maxilar,
enfraquecendo a área, podendo provocar fratura da tábua óssea vestibular nos casos de
exodontias dos molares superiores.
No crânio visto lateralmente podemos observar a fossa infratemporal aberta
posteriormente, com seu limite anteromedial formado pela lâmina lateral do processo pterigóide
e tuberosidade (túber) da maxila (tomografia na página anterior) . Nesta área nota-se o perfil do hâmulo
pterigoideo (extensão da lâmina medial do processo pterigoideo).
LÂMINA LATERAL DO PROCESSO PTERIGOÍDEO (FIGURA I e corte axial na tomografia da página 5)
Visualizada em radiografias da região de terceiros molares, como uma imagem radiopaca
em forma de ponta de lança próxima ao túber, ou mesmo superpondo-se a este.
PROCESSO CORONÓIDE DA MANDÍBULA
( tracejado na FIGURA I )
Visualizado em radiografias da região de terceiros molares, frequen temente como área de
menor radiopacidade (facilmente identificada), de forma triangular, com base inferior e voltado
para o túber da maxila. A projeção da imagem desse processo sobre o túber ocorre quando o
paciente abre muito a boca.
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IMAGENS DA ANATOMIA RADIOGRÁFICA DA MANDÍBULA
PROTUBERÂNCIA MENTONIANA
Observada em imagens anteriores da mandíbula observa-se a protuberância mentoniana,
condensação óssea mediana delimitada pela base da mandíbula, tubérculo mentoniano e pela
fossa mentoniana (ligeira depressão abaixo dos incisivos). Em radiografias periapicais da região
anterior, a protuberância mentoniana apresenta-se em forma de um triângulo (seta na FIGURA J
e tracejado na FIGURA L) radiopaco, com ápice em distância variada do forame apical dos
incisivos centrais e com base no bordo inferior do mento (base da mandíbula 1 na FIGURA J). O
tamanho da protuberância é variado e quando pequena e pouco densa.
FIGURA J
BASE DA MANDÍBULA
FIGURA L
ESPINHAS MENTONIANAS OU TUBÉRCULOS GENIANOS
Observada no corpo da mandíbula como saliência irregular, mediana; nos tubérculos ou
espinhas genianas se prendem os músculos genioglosso e geniohioídeo. São pequenos processos
existentes dos dois lados da linha mediana da mandíbula, variando em número de 1 a 4. Em
radiografias periapicais aparecem como um anel radiopaco, na linha mediana logo abaixo dos
ápices dos incisivos centrais (FIGURA L). Como nas imagens abaixo são melhor observadas em
radiografia oclusal total de mandíbula e na reconstrução tomográfica abaixo.
ESPINHA
MENTONIANA
ESPINHAS MENTONIANAS
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FORAME LINGUAL
(seta vermelha na FIGURA L e seta azul na FIGURA L e M)
Algumas vezes entre a imagem dos tubérculos genianos é observada a presença de área
radiolúcida pequena, delimitada por borda radiopaca na linha mediana. Pode variar em altura ,
sendo também chamada de forame lingual ou retromentoniano superior (quando presente é
atravessado por um ramo da artéria sublingual).
CANAIS NUTRIENTES
(setas amarelas na FIGURA M)
Encontrados em todo o corpo da mandíbula, sendo mais numerosos e mais frequentemente
visíveis em radiografias da região anterior da mandíbula como linhas radiolúcidas, que percorrem
os septos interdentais ou dirigem-se aos ápices dos dentes da região.
FIGURA M
FORAME MENTAL OU MENTONIANO
(seta azul na FIGURA N)
Visto em radiografias periapicais e oclusais da mandíbula, o orifício de saída da artéria e
nervo alveolar inferior é observado como área radiolúcida, forma circular ou ovalada, próxima dos
ápices dos pré-molares (sua localização mais freqüente) ou superposta aos mesmos. Localizado
na porção média entre os bordos superior e inferior do corpo da mandíbula, pode ser visto
também entre o segundo pré-molar e primeiro molar.
A imagem deste forame pode induzir a erros de interpretação devido ao aspecto de sua
imagem, próxima ou superposta à região apical dos dentes da área. A diferença entre a imagem
do forame e de um processo patológico deverá ser feita através de sinais clínicos ou pela
cuidadosa observação da integridade da imagem da lâmina dura do dente em questão. No caso
da lâmina dura e espaço periodontal apresentarem-se íntegros é quase certo que se trata de uma
superposição de imagens. Mudando-se a ângulo horizontal do feixe de raios X, esta imagem
deixará de se superpor à imagem do ápice radicular.
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FIGURA N
FIGURA O
L.O.Ex.
L.Mh.
FORAME MENTAL
BASE DA MANDÍBULA
C.Md.
PAREDE DO CANAL DA MANDÍBULA
CANAL MANDIBULAR (CM) (atenção às reconstruções tomográficas na última página)
No interior do corpo da mandíbula com trajeto que tem início no forame da mandíbula,
exteriorizando-se no forame mentoniano; observado como faixa radiolúcida de espessura variada,
delimitada por linhas radiopacas, suas paredes [PCMd] superior e inferior (FIGURA N e O).
Localizado abaixo dos ápices dos molares, a uma distância variável dos mesmos, estende-se de
trás para frente e de cima para baixo no corpo da mandíbula.
Existem vários tipos de relações entre os ápices radiculares e o canal da mandíbula. Contudo, aceita-se que
essas relações ocorram basicamente da seguinte maneira: 1. no tipo mais encontrado, o canal está em contato com o
fundo do alvéolo do terceiro molar, distanciando-se progressivamente dos outros ápices radiculares; 2. o canal não
estabelece nenhuma relação de proximidade com as raízes dentais; 3. uma outra , menos frequente, no qual o canal
estabelece relações de proximidade com as raízes de todos os molares e do segundo pré -molar. O conhecimento da
topografia do canal da mandíbula para a correta interpretação das imagens radiográficas é muito importante devido
à elevada incidência dos terceiros molares inclusos (atenção nas reconstruções tomográficos na última página) que
necessitam ser removidos e também para correto planejamento para a colocação de implantes intra-ósseos,
principalmente em rebordos desdentados com pouca altura (atenção às reconstruções tomográficas na última página) .
LINHA OBLÍQUA EXTERNA
(seta azul na FIGURA O; ver reconstruções tomográficas abaixo)
Em continuação ao bordo anterior do ramo da mandíbula existe uma saliência óssea para
baixo e para frente (uma linha de reforço ósseo), na face externa do corpo da mandíbula,
cruzando a região dos molares, próximo ao colo ou ao terço mé dio de suas raízes. A linha oblíqua
externa tem imagem de faixa transparente, de radiopacidade variável (mas muito forte),
dependendo da sua espessura, projetada sobre a imagem do colo dos segundos e terceiros
molares ou um pouco abaixo.
LINHA MILOHIOÍDEA (OBLIQUA INTERNA) (LMh ) (seta verde na FIGURA N e tracejado na O)
Crista óssea larga e espessa onde se insere o músculo milohioídeo, na face interna do corpo
da mandíbula; tem tamanhos variados, tem imagem de linha ou faixa radiopaca localizada
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geralmente próxima aos ápices dos molares, abaixo da imagem da linha oblíqua externa,
identificada facilmente como o limite superior da fossa ou fóvea submandibular.
LOEx
LOEx
LOEx
LOEx
L
LMh
LMh
LMh
PCMd
PCMd
FOSSA
(FÓVEA)
LMh
PCMd
BMd
SUBMANDIBULAR
(tracejada na FIGURA O, observar nas radiografias logo acima)
Área côncava, situada na face interna da mandíbula, abaixo dos p ré-molares e molares
inferiores (aloja a glândula submandibular e sublingual). Em radiografias periapicais dos molares
como área radiolúcida, bem definida e demarcada. Torna-se bastante evidente radiograficamente
quando a linha milohioídea delimita-a superiormente e a base da mandíbula inferiormente.
BASE DA MANDÍBULA [BMd]
(1 na FIGURA J e com linha verde na N e também na radiografia acima)
Faixa larga, espessa e radiopaca na região inferior do corpo da mandíbula, observada em
radiografias periapicais, especialmente quando o filme é introduzido muito profundamente na
região dos molares ou quando o ângulo vertical é muito negativo.
LINHA OBLÍQUA EXTERNA
CANAL DA MANDÍBULA
FORAME MENTONIANO
RELAÇÃO BASES DE IMPLANTE COM O CANAL
MANDIBULAR EM REBORDO SEM DENTES
PANORAMA NA TOMOGRAFIA- RELAÇÃO ÁPICES DENTAIS CANAL
MANDIBULAR
TOMOGRAFIA CORTES
CORONAIS
LINHA OBLÍQUA EXTERNA
FORAME MENTONIANO
CANAL DA MANDÍBULA
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