Geriatria e Gerontologia: Instrumentos de Medida

Geriatria e Gerontologia:
Instrumentos de Medida
Dra.Maria Aparecida Ferreira de
Mello, FCMMG e CIAPE
www.ciape.org.br
[email protected]
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CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS
AOS IDOSOS
DOENÇA
MORTE
SOLIDÃO
PERDA DE MEMÓRIA
DIMINUIÇÃO DE
HABILIDADES
FÍSICAS E SENSORIAIS
“MELHOR IDADE”
CARACTERÍSTICAS DE TODOS OS IDOSOS ?
“Será de fato a idade que devemos incriminar?”
“... jamais vi um velho esquecer o lugar onde escondeu
seu dinheiro. Os velhos lembram sempre daquilo que
interessa.”
( SABER ENVELHECER, escrito por Cícero aos 84 anos em 22 a.C.)
“Independente de idade, todos têm
o direito de dançar. Assim como
todos têm o direito de amar.”
Antonio Gades, que segue dançando aos 67 anos
CARACTERÍSTICAS RELACIONADAS ÀS
PESSOAS COM DEFICIÊNCIAS
DOENÇA
DEPENDÊNCIA
ISOLAMENTO
INCAPACIDADE
AUSÊNCIA DE HABILIDADES
FÍSICAS, SENSORIAIS
E EMOCIONAIS
“NECESSIDADES ESPECIAIS”
Componentes do Desempenho
Humano
1. FUNÇÕES MOTORAS
2. FUNÇÕES SENSORIAIS E INTEGRADORAS
3. FUNÇÕES COGNITIVAS
4. FUNÇÕES PSICOLÓGICAS
5. FUNÇÕES SOCIAIS
Avaliação:
Métodos Qualitativos e Quantitativos
• Verificar todos os Componentes do
Desempenho Humano
• Construir o Histórico Ocupacional
• Investigar o desempenho atual (e
desejado ) do cliente em todas as áreas
de desempenho humano que fazem parte
de seu universo.
Após colher e Sistematizar as
Informações
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O que é avaliação?
“Refere ao processo de obtenção e
interpretação de dados para o tratamento.”
( Maurer et al, 1984)
Formatos: testes, observação, entrevistas, revisão
de prontuários, julgamento clínico .
1.Testes: Procedimentos sistemáticos para observar o
comportamento/desempenho e descrevê-lo com a ajuda de
uma escala numérica ou sistema de categorias.
O que é avaliação?
2. Julgamento clínico: é a análise e
interpretação da informação e é
baseada no conhecimento,
experiência e observação não
verificável. É a combinação das
informações objetivas e subjetivas.
Propósito da Avaliação
Obter informação acurada sobre um indivíduo
em uma dada situação.
Aplicação dos resultados:
• Estabelecer um linha de base de desempenho para uma
comparação futura.
•Mensurar progressos.
•Predizer desempenho futuro em uma determinada área.
•Identificar e mensurar desvios e comportamentos.
Testes Padronizados
“É o teste no qual o procedimento, os aparatos,
e a classificação são determinadas e fixas de
forma que os mesmos procedimentos são
seguidos precisamente durante cada
administração do teste.” Cronbach, 1970
Uniformização: garante a
consistência da administração
do teste.
Testes Padronizados
Objetivo: Estabelecer confiabilidade e validade no
mais alto nível possível
Confiabilidade: Habilidade de medir o fenômeno
consistentemente. Um teste/instrumento é confiável se ele
mede consistentemente sobre condições que poderiam
causar erros.
Validade: É a propriedade da medida que responde a seguinte
questão: “Em qual grau este teste mede aquilo que pretende
medir?
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Validade Construtiva
•Processo contínuo
•Não há nenhum único experimento que
prove sem sombra de dúvida que sua
construção está correta
•Cada estudo aumenta a sua força, mas
somente um estudo bem desenhado com
resultado negativos serveria para
questionar sua construção
A validade vai sendo
construída...
3
•Validar uma escala é o processo
onde determinamos o grau de
confiança que podemos ter nas
inferências que fazemos em
relação aos indivíduos, baseados
nos escores finais da escala
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Responsividade
•Medir a diferença entre ind. Na qualidade de
alteração
-Distinguir entre ind. Que mudam muito dos
que mudam pouco
•Identificar as correlações com as alterações
-Identificar fatores que colaboram para a
melhora ou piora das mudanças
•Inferir os efeitos do tratamento em diferentes
grupos
-Verificar a melhora antes e depois do
tratamento
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Seleção dos Testes
Levantamento da necessidade do teste:
1. Perfil da clientela a ser avaliada
2. Informações já disponíveis
3. Quais outros profissionais vão avaliar o cliente
4. Diretrizes institucionais
Seleção dos Testes
Como encontrar o teste de acordo com a minha
necessidade?
1.Revisão bibliográfica.
2. Estudo do manual do teste
3. Treinamento específico
4. Aplicação em sua população
Limitação na utilização de
Testes
• Resultados de testes não podem ser usados como
fonte única de informação para tomada de decisões
sobre o cliente.
•Não permite adaptação/individualização dos
procedimentos.
•Dificuldade de prever/administrar viéses culturais
•Necessidade de treinamento específico
•Alto custo para desenvolvimento de testes
•Padronização de condutas
•Possibilidade de medidas de evolução ou
involução terapêutica quantitativamente
•Possibilidade de comparações
•Criação de uma linguagem comum
Importância dos testes em
Reabilitação
Objetivo da Reabilitação: maximizar a
independência e habilidades funcionais do
indivíduo com incapacidades.
Profissional de saúde deve ser apto a
mensurar as habilidades funcionais de
forma que os usuários de seus serviços
compreendam.
Testes de Avaliação das Atividade de Vida Diária/Estado
Funcional ( adultos e idosos)
1957
PULSES, Moskowitz e McCann
1963
Katz ADL Index, Katz, Ford, Moskowitz et al.
1965
Barthel Self Care Index, Mahoney e Barthel
1969
Self -Maintaining Instrumental Activities of Daily Living,
Lawton e Brady
1975
The OARS Methodology, Pfeiffer
1985
Instruments of Daily Living, Filenbaun
1986
Functional Status Index, Jette et al.
1989
Duke Activity Status Index, Hlatky et al.
1990
Functional Independence Measurement, Granger et.al.
HAQ – Health Assessment Questionnaire
• É um instrumento de avaliação funcional
auto-referente.
•Tem versão com 20 ou 8 perguntas.
•Escores dos componentes: escolhe-se o
maior escore de cada uma das perguntas
que o compõem, depois somam-se todas e
divide-se por 8. ( São 8 componentes).
HAQ – Health Assessment Questionnaire
Nível de Dificuldade
Você é capaz de:
S/
qualquer
C/
alguma
C/ muita
Incapaz de
fazer
1. Vestir-se, inclusive amarrar os cordões
dos sapatos e abotoar suas roupas?
0
1
2
3
2. Lavar sua cabeça e seus cabelos
0
1
2
3
3. Levantar-se de maneira ereta de uma
cadeira de encosto reto e sem braços.
0
1
2
3
4. Deitar-se e levantar-se da cama
0
1
2
3
5. Cortar um pedaço de carne?
0
1
2
3
6. Levar à boca um copo ou uma xícara
cheia de café, leite ou água?
0
1
2
3
7. Abrir um saco,pacote de leite comum?
0
1
2
3
8. Caminhar em lugares planos?
0
1
2
3
9. Subrir 5 degraus?
0
1
2
3
10. Lavar e secar seu corpo após o banho? 0
1
2
3
HAQ – Health Assessment Questionnaire
Nível de Dificuldade
Você é capaz de:
S/
C/
qualquer alguma
C/ muita
Incapaz de
fazer
11. Tomar banho de chuveiro?
0
1
2
3
12. Sentar-se e Levantar-se de um vaso
sanitário?
0
1
2
3
13. Levantar os braços e pegar um objeto de
aproximadamente 2,5 kg, que está posicionado
pouco acima da cabeça?
0
1
2
3
14. Curvar-se para pegar suas roupas no chão?
0
1
2
3
15. Segurar-se de pé no ônibus ou metrô?
0
1
2
3
16. Abrir potes ou vidros de conservas que
tenham sido previamente abertos?
0
1
2
3
17. Abrir e fechar torneiras?
0
1
2
3
18. Fazer compras nas redondezas onde mora?
0
1
2
3
19. Entrar e sair de um ônibus?
0
1
2
3
20. Realizar tarefas tais como usar a vasoura
para varrer e rodo para água?
0
1
2
3
Atividades de Vida Diária Instrumentais segundo
Lawton-Brody
Tarefa
Você é capaz de preparar as suas refeições?
Você é capaz de tomar os seus remédios?
Você é capaz de fazer compras?
Você é capaz de controlar o seu dinheiro?
Você é capaz de usar o telefone?
Você é capaz arrumar a sua casa?
Você é capaz de lavar a sua roupa?
Você é capaz de fazer pequenos trabalhos domésticos?
Você é capaz de sair de casa sozinho para lugares mais distantes?
Você é capaz de sair de condução?
Sem ajuda
Com ajuda
parcial
Incapaz
Functional Independence
Measurement , FIM
(Keith RA, Granger C, Hamilton BB, Sherwin FS, 1987)
MEDIDA DE INDEPENDÊNCIA FUNCIONAL MIF
Princípios Básicos de Utilização
Qual é o objetivo do
instrumento?
Quantificar o “burden of care”
Mensurar a severidade
da incapacidade e os
resultados das
intervenções da
medicina da
reabilitação em
pacientes adultos e
idosos.
Descrição do Instrumento
• Validade largamente demonstrada desde sua criação (
1987) em diversos países
•Classifica os níveis de independência em 18 ítens que
cobrem os domínios de auto-cuidado, controle
esfincteriano, transferências, locomoção, comunicação e
cognição social.
• Para cada sub-ítem o escore varia de 1 a 7, sendo o 7
indicando independência total. Não há escore zero!
•Os escores totais variam de 18 a 126
MIF - Escores
Níveis
7 Independência completa ( em
segurança , em tempo normal)
6 Independência modificada
( ajuda técnica)
Sem ajuda
Dependência Modificada
5 Supervisão
4 Ajuda Mínima ( indivíduo >= 75%)
Slide 20
3 Ajuda Moderada ( indivíduo >=50%0
2 Ajuda Máxima ( indivíduo >= 25%)
1 Ajuda Total ( indivíduo >= 0%)
Ajuda
Não deixe nenhum tópico em branco; se não possível de ser
testado, marque 1.
Data de Aplicação
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6
Auto-Cuidado
1. Alimentação
2. Higiene Pessoal
3. Banho ( lavar o corpo)
4. Vestir Metade Superior
5. Vestir Metade Inferior
6. Utilização do vaso sanitário
Controle de Esfíncteres
7. Controle da Diurese
8. Controle da Defecação
Slide 20
MIF
Mobilidade
Transferência
9. Leito, cadeira, cadeira de
rodas
10. Vaso sanitário
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11.Chuveiro, banheira
Locomoção
12. Marcha/Cadeira de Rodas
13. Escada
MIF
Comunicação
14. Compreensão
15. Expressão
Cognição Social
16. Interação Social
17. Resolução de problemas
Slide 20
18. Memória
Total
Não deixe nenhum tópico em branco; se não possível de ser
testado, marque 1.
Descrição do Instrumento
•Sub-escores passíveis de utilização: FIM-Motora(
varia de 13 a 91), e o da FIM – Cognitiva ( 5 a 35)
•Somente os escores da FIM-total, FIM-Motora e
FIM – Cognitiva são permitidos diante dos estudos
de validade de conteúdo já realizados
•Exigência de treinamento formal para garantir a
reprodutibilidade entre aplicadores
Restrições de Uso
• Necessidade de treinamento específico
oferecido pelo Uniform Data System for Medical
Rehabilitation (UDS MR) – UB Foundation para
obtenção de certificação que autoriza o uso
• Necessidade de estudos cross-culturais (entre
os EUA e o país aonde o intrumento será
utilizado) para determinação das relações
hierárquicas entre os escores
Vantagens da utilização
sistemática da FIM
• Validade demonstrada da FIM como:
Índice Discriminativo, Índice Preditivo,
Índice de Avaliação
• Pode ser aplicada por qualquer
profissional da saúde
• Criação de uma linguagem comum em
diferentes disciplinas
Vantagens da utilização
sistemática da FIM
• Rápida aplicação ( entrevista com o
cliente, cuidador; pessoal ou por telefone)
• Possibilita a obtenção de Medidas de
Resultados na Avaliação Econômica:
FIM efficiency (FIM gain/LOS) e o MRFS
escore ( eficiência e eficácia, anulando o
“ceiling effect”)
MINI-MENTAL DE FOLSTEIN (1975), adaptado por BRUCKI et al (2003)
Orientação Temporal (5 pontos: dê um ponto para cada ítem):
Ano
Mês
Dia do mês
Dia da semana
Semestre/Hora aproximada
Orientação Espacial (5 pontos: dê um ponto para cada ítem):
•Estado
•Cidade
•Bairro ou nome de rua próxima
•Local geral: que local é este aqui (apontando ao redor num sentido mais amplo: hospital, casa de repouso, própria casa)
•Andar ou local específicoo: em que local nós estamos (consultório,dormitório, sala, apontando para o chão)
Registro (3 pontos):
Repetir: GELO, LEÃO e PLANTA
Atenção e Cálculo (5 pontos):
100 – 7 = 93 – 7 = 86 – 7 = 79 – 7 = 72 – 7 = 65
ou soletrar inversamente a palavra
MUNDO=ODNUM
Memória de Evocação (3 pontos):
Nomear dois objetos (2 pontos):
Repetir (1 ponto):
Comando de estágios (3 pontos):
Quais os três objetos perguntados anteriormente?
Relógio e caneta
“NEM AQUI, NEM ALI, NEM LÁ”
“Apanhe esta folha de papel com a mão direita, dobre-a ao meio e coloque-a no chão”
Escrever uma frase completa (1 ponto )
Copiar diagrama em anexo (1 ponto )
Ler e executar (1 ponto )
FECHE SEUS OLHOS
Score
Sensibilidade
Especificidade
Comentários
Folstein
≥ 8 anos de escolaridade
24
87%
82%
Analfabetos
13
82,4%
97,5%
1 a 8 anos incompletos
18
75,6%
96,6%
≥ 8 anos
26
80%
95,6%
26
95%
69%
80%
70,9%
Bertolucci, 1994
Bertolucci et al, 1998 (CERAD)
Escolaridade média:6,9 anos
Caramelli et al, 1999
Analfabetos
18
Analfabetos
20
Idosos escolarizados
24
Almeida, 1998
Brucki et al, 2003
Analfabetos
20
1 a 4 anos
25
5 a 9 anos
26,5
9 a 11 anos
28
≥ 11 anos
29
Não houve delimitação dos níveis de corte,pois estes podem ser diferentes dependendo da
doença de base. Por exemplo, pacientes parkinsonianos apresentarão maior
comprometimento na função executiva (7 seriado), no desenho e na repetição. Na doença
de Alzheimer, o comprometimento inicial pode ocorrer somente na evocação.Como o
Mini-Mental foi descrito para detectar declínio cognitivo, diferentes perfis existirão
dependendo da doença.
Índice de Pfeffer
O Índice de Pfeffer é uma escala de avaliação
das atividades de vida diária instrumentais
mais direcionada para a detecção de
comprometimento da cognição. A presença de
pontuação superior a 5 sugere a presença de
declínio funcional e, portanto, indica a
necessidade de um avaliação mais completa
deste idoso.
Avaliação das Atividades de Vida Diária, segundo Pfeffer
0. Normal
1. Faz, com dificuldade
2. Necessita de ajuda
3. Não é capaz
0. Nunca o fez, mas poderia fazê-lo
1. Nunca o fez e agora teria dificuldade
0
Ele (Ela) é capaz de preparar uma comida?
Ele (Ela) manuseia seu próprio dinheiro?
Ele (Ela) é capaz de manusear seus próprios remédios?
Ele (Ela)é capaz de comprar roupas, comida, coisas para casa sozinho?
Ele (Ela) é capaz de esquentar a água para o café e apagar o fogo?
Ele (Ela) é capaz de manter-se em dia com as atualidades, com os acontecimentos da comunidade ou da
vizinhança?
Ele (Ela) é capaz de prestar atenção, entender e discutir um programa de rádio ou televisão, um jornal ou
uma revista?
Ele (Ela) é capaz de lembrar-se de compromissos, acontecimentos, familiares, feriados?
Ele (Ela) é capaz de passear pela vizinhança e encontrar o caminho de volta para casa?
Ele (Ela) é pode ser deixado (a) em casa sozinho (a) de forma segura?
0. Nunca ficou, mas poderia ficar agora
0. Normal
1. Sim, com precauções
2. Sim, por curtos períodos
3. Não poderia
1. Nunca ficou e agora teria dificuldade
PONTUAÇÃO
1
2
3
0
1
Teste de fluência verbal
O teste de fluência verbal também é
extremamente simples e avalia a memória
semântica (conhecimento geral sobre o mundo,
dos fatos, das palavras, sem relação com o
momento do seu aprendizado). Consiste na
avaliação de categorias semânticas prédefinidas, como por exemplo animais e frutas.
Teste de fluência verbal
Aplicação do teste
Solicita-se ao paciente que enumere o máximo de animais (“bichos”) e
frutas em 1 minuto cronometrado. A pontuação mínima obtida por idosos
com 8 anos ou mais de escolaridade e analfabetos é, respectivamente,
13 e 9.
“Você deve falar todos os nomes de animais que se lembrar, no
menor tempo possível. Qualquer animal vale: insetos, pássaros, peixes e
animais de quatro patas. Quantos mais você falar, melhor. Pode
começar”. (Considere “boi e vaca” como dois animais mas “gato e gata”
como um só. Se disser passarinho, cobra, lagarto” conte como três
animais; se disser “passarinho, canário e peixe”, conte como dois. Ou
seja: a classe vale como nome se não houver outros nomes da mesma
classe).
Anote o número de animais lembrados em 1 minuto: __
Teste de fluência verbal
Interpretação do teste
A fluência verbal para animais e frutas é útil na avaliação da:
•
Linguagem;
•
Memória semântica;
•
Função executiva.
O teste depende também do nível de escolaridade:
Ponto de corte
Sensibilidade
Especificidade
< 13
96,66%
93,33%
12
75%
75%
Analfabetos
9
75%
79%
Baixa (1 a 4 anos incompletos)
9
100%
84%
Média (4 a 8 anos incompletos)
9
87%
88%
13
86%
67%
Nitrini et al, 1994
Escolaridade ≥ 4 anos
Bertolucci, 1998 (CERAD)
Escolaridade média: 6,9 anos
BRUCKI et al,
≥ 8 anos
TESTE DO RELÓGIO
O teste do relógio também faz parte da triagem cognitiva
pela sua simplicidade.
Aplicação do teste
Consiste em solicitar ao paciente desenhar os números do relógio,
marcando determinada hora (11:10), sem mencionar a necessidade de ponteiros.
O círculo pode ou não ser oferecido previamente. O teste é considerado
completo quando o paciente desenha todos os números do relógio,
espacialmente bem distribuídos, e os ponteiros marcando 11:10. O teste não é
cronometrado e pode ser repetido quantas vezes forem necessárias.
“Este círculo é um relógio. Desenhe todos números marcando 11 horas e 10
minutos.”
TESTE DO RELÓGIO
O teste do relógio é de fácil aplicação e sofre menor influência do grau de alfabetização,
aumentando a fidedignidade do teste em pacientes com baixo nível de escolaridade.
Avalia diversas funções cognitivas:
•
Memória semântica;
•
Função executiva (planejamento);
•
Linguagem (compreensão do comando);
•
Praxia;
•
Função visuo-espacial
Classificação de Shulman
0
Inabilidade absoluta de representar o relógio;
1
O desenho tem algo a ver com o relógio mas com desorganização visuo-espacial grave;
2
Desorganização visuo-espacial moderada que leva a uma marcação
de hora incorreta, perseveração, confusão esquerda-direita,
ponteiros, com ponteiro
em excesso;
3
Distribuição visuo-espacial correta com marcação errada da hora;
4
Pequenos erros espaciais com dígitos e hora corretos;
5
Relógio perfeito, sem erros
números faltando, números repetidos, sem
Pergunta Chave:
“O que o senhor (a) gostaria de fazer e
que não está fazendo? “ também nos dá
informações preciosas quanto às necessidades funcionais
do paciente, no seu ponto de vista, e, portanto, deve ser
incluída na avaliação funcional global do idoso.
A perspectiva do paciente é valorizada e utilizada no
planejamento do PLANO DE CUIDADOS a ser
implementado.
O que deve compor uma
Avaliação do Idoso?
Avaliações específicas das seguintes dimensões:
•Biológica ( condições gerais de saúde, de todos os sistemas,
Sensibilidade, estatus funcional,etc.)
•Psicológica (humor, volição, memória, e habilidade de
aprendizagem)
•Social ( disponibilidade, capacidade e atitudes de cuidadores,
aspectos finaceiros, etc.)
•Ambiental ( barreiras arquitetônicas, qualidades de
enriquecimento e privação ambiental, necessidade de
equipamentos de auto-ajuda, etc.)