Perfil de Utilização de Antibacterianos na Clínica Médica de um

ESCOLA DE SAÚDE PÚBLICA DO CEARÁ
CURSO DE ESPECIALIZAÇÃO EM FARMÁCIA HOSPITALAR
ROSILÂNDIA TRAJANO BANDEIRA
PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS NA CLÍNICA
MÉDICA DE UM HOSPITAL DA REDE PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE
VIÇOSA DO CEARÁ-CE.
FORTALEZA
2008
2
ROSILÂNDIA TRAJANO BANDEIRA
PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS NA CLÍNICA
MÉDICA DE UM HOSPITAL DA REDE PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE
VIÇOSA DO CEARÁ-CE.
Monografia submetida à Escola de Saúde Pública do
Ceará, como parte dos requisitos para a obtenção do
título de Especialista em Farmácia Hospitalar.
Orientadora:
Gisele Medeiros Bastos
FORTALEZA
2008
3
ROSILÂNDIA TRAJANO BANDEIRA
PERFIL DE UTILIZAÇÃO DE ANTIBACTERIANOS NA CLÍNICA
MÉDICA DE UM HOSPITAL DA REDE PÚBLICA DO MUNICÍPIO DE
VIÇOSA DO CEARÁ-CE.
Especialização em Farmácia Hospitalar
Escola de Saúde Pública do Ceará
Aprovada em 06/08/2008
Banca examinadora:
_______________________________________________
Msc. Gisele Medeiros Bastos
(Orientadora)
_______________________________________________
Dr. Gilson Holanda Almeida
_______________________________________________
Msc. Solange Cecília Cavalcante Dantas
4
DEDICATÓRIA
“Aos meus familiares, amigos e aos
pacientes do Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará, razão deste estudo”.
5
AGRADECIMENTOS
À Deus, por iluminar o meu caminho.
Aos meus pais, pela incentivo e compreensão, mesmo diante da distância.
À minha tia Vanda e minha avó Maria José (In Memorian), pelo amor e grande apoio na
minha educação e entusiasmos com cada conquista.
Em especial ao meu amigo, namorado e noivo André Felipe, pelo carinho, dedicação e
paciência e à sua mãe Audália, por toda a ajuda prestada.
À minha Orientadora Msc. Gisele Medeiros Bastos, pelo total apoio, dedicação, amizade, e
pela praticidade na condução do trabalho, bem como à sua mãe Claudenir, por seu
acolhimento.
Aos funcionários da Farmácia do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará, pela compreensão
das minhas ausências para a realização do curso de Farmácia Hospitalar.
À Marisa Fontenele, funcionária do setor de Controle e Avaliação do Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará, pela colaboração na coleta dos dados.
Aos professores e funcionários do curso de Especialização de Farmácia Hospitalar, pelos
conhecimentos adquiridos e a oportunidade do meu crescimento profissional.
Aos colegas da Especialização de Farmácia Hospitalar pelas experiências que passamos
juntos.
6
RESUMO
Introdução: Os antibacterianos pertencem a uma classe de medicamentos muito utilizada em
meio hospitalar, os antimicrobianos. Esses medicamentos trouxeram muitos benefícios nos
cuidados com a saúde. Contudo, muitos problemas surgiram em conseqüência do seu uso
incorreto, como a seleção e o aumento de cepas resistentes, reduzindo as opções terapêuticas
disponíveis. O levantamento de dados sobre o uso de antibacterianos em unidades hospitalares
torna-se útil para o estabelecimento de políticas de intervenção como estratégia de vigilância e
controle no uso desses medicamentos. Objetivos: Avaliar o uso de antibacterianos de uso
sistêmico no tratamento de pacientes admitidos na unidade clínica médica do hospital da rede
pública do município de Viçosa do Ceará - Ceará, no período de 1° de julho de 2007 a 30 de
setembro de 2007. Método: Os registros clínicos foram analisados e os dados dos pacientes e
dos medicamentos foram coletados através de um formulário padrão. Os dados foram
inseridos e analisados no programa de informática Microsoft® Excel 2003 (Microsoft Co.).
Dentre os prontuários pesquisados, noventa e seis pacientes fizeram uso de antibacterianos.
Resultados: As infecções do aparelho genitourinário foram mais prevalentes (21%), seguida
do respiratório (21%) e digestivo (20%). Dos antibacterianos prescritos o grupo das
Cefalosporinas representaram 35% das prescrições, das Penicilinas 27% e dos
Aminoglicosídeos 20%. A Cefalotina foi o antibacteriano mais usado (22%) e a via de
administração mais utilizada foi a intravenosa (72,5%). A associação de antimicrobianos mais
prescrita foi a combinação da Ampicilina com Gentamicina (23%). Foi observado que o
tempo de tratamento era muito curto (média variou de 1 a 4 dias) e que mais de um tipo de
antibacteriano foi usado no mesmo paciente (58,3%). Conclusão e Recomendações: Apesar
de existir uma comissão de controle de infecção hospitalar (CCIH) no hospital, não havia um
controle na padronização e dispensação de antimicrobianos. Isso pode resultar em falha
terapêutica e no aumento de resistência bacteriana. Essas informações servem de alerta para
orientar os profissionais de saúde e contribuir na promoção do uso racional dos
antimicrobianos. Para isso, é necessário adotar estratégias tais como, vigilância permanente de
prescrições e estabelecimento de protocolos para o uso desses medicamentos.
Palavras chave: Antibacterianos, resistência bacteriana, uso racional de antimicrobianos.
7
ABSTRACT
Introduction: Antibacterial agents belong to a class of drugs very utilized in hospital
environment, the antimicrobials. These drugs brought many benefits in the health care.
However, many problems appeared with their incorrect use, for example, selection and
increase of resistant strains, reducing the therapeutic options available. Therefore, the survey
data about the use of antibacterial drugs in hospitals becomes useful to establish politics of
intervention as a strategy of vigilance and control in the use of these drugs. Objectives: The
aim of this study was to assess the use of the systemic antibacterial drugs in the treatment of
patients admitted in the medical clinic unit in a public hospital of Viçosa do Ceará-CE, from
July 1st to September 30th, 2007. Methods: The clinical records were analyzed, and then
patients and drug data were collected through a standard formulary. The data were inserted
and analyzed in the Microsoft® Excel 2003 (Microsoft Co.). Ninety six patients were
included in the study because they were using at least one systemic antibacterial drug during
the admission. Results: The genitourinary infections were the most prevalent (21%), followed
by the respiratory (21%) and digestive (20%) ones. The classes of antibacterial drug more
prescribed were Cephalosporin (35%), Penicillin (27%) and Aminoglycoside (20%).
Cephalothin was the most used antibiotic (22%) and the route of administration more used
was the intravenous one (72,5%). The combination of Ampicillin and Gentamicin was the
antimicrobial drugs association more used (23%). It was observed that the treatment time was
very short (mean ranges from 1 to 4 days) and more than one kind of these drugs was used for
the same patient (58,3%). Conclusion and Recommendations: Despite the hospital have a
commission of hospital infection control; there isn’t a control in the selection and dispensation
of antimicrobials drugs. This can result in therapeutic failure and increase of resistance
bacterial. The results of this study presents some characteristics about the antibacterial drugs
more prescribed in clinical medical unit. These informations will serve to alert and orient the
health professionals to contribute in the promotion of the rational use of antimicrobials drugs.
For this, it’s necessary to adopt some strategies as permanent vigilance of prescriptions and to
establish protocols for the use of these drugs.
Key words: antibacterial drugs, bacterial resistance, rational use of antimicrobials drugs
8
LISTA DE FIGURAS
Figura 01 – Fluxograma da seleção da amostra.......................................................................25
Figura 02 - Dias de internação dos pacientes da Clínica Médica do Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, que
fizeram uso de antibacterianos sistêmicos................................................................................29
Figura 03 - Distribuição dos antibacterianos prescritos para os pacientes internados na Cínica
Médica do hospital municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a
30 de setembro de 2007, de acordo com a via de administração..............................................29
Figura 04 - Quantidade de antibacterianos por paciente prescrita na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de
setembro de 2007......................................................................................................................30
Figura 05 - Grupos de antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica
Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a
30 de setembro de 2007............................................................................................................32
Figura 06 - Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na
Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de
2007 a 30 de setembro de 2007, segundo o princípio ativo......................................................34
Figura 07 – Associações de antibacterianos mais freqüentes prescritas para os pacientes
internados na Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de
01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.........................................................................35
Figura 08 – Distribuição dos pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal
de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, de
acordo com o local da infecção.................................................................................................36
Figura 09 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na
Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com infecções do trato
genitourinário, no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.........................37
Figura 10 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na
Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com pneumonia, no período
de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007....................................................................38
Figura 11 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na
Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com enteroinfecção, no
período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.......................................................39
9
LISTA DE TABELAS
Tabela 01 – Distribuição dos pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal
de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, que
fizeram uso de antibacterianos sistêmicos................................................................................28
Tabela 02 – Tempo de duração do tratamento com antibacterianos prescritos para os
pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no
período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.......................................................31
10
SUMÁRIO
1 INTRODUÇÃO............................................................................................................... 13
2 OBJETIVOS................................................................................................................... 16
2.1 Objetivo Geral..............................................................................................................16
2.2 Objetivos Específicos................................................................................................... 16
3 REVISÃO DE LITERATURA..................................................................................... 18
3.1 Antimicrobianos........................................................................................................... 18
3.2 Resistência Bacteriana............................... ...................................... ........................... 19
3.3 Estudos de utilização de medicamentos: monitorização do uso de
antimicrobianos.................................................................................................................. 21
4. MATERIAIS E MÉTODOS......................................................................................... 24
4.1 Desenho do Estudo....................................................................................................... 24
4.2 Local de Estudo............................................................................................................ 24
4.3 Período do estudo........................................................................................................ 25
4.4 População e amostra.................................................................................................... 25
4.5 Instrumento e coleta de dados.................................................................................... 26
4.6 Análise dos Dados........................................................................................................ 26
4.7 Considerações éticas.................................................................................................... 26
5. RESULTADOS E DISCUSSÃO................................................................................... 28
5.1 Características dos pacientes...................................................................................... 28
5.2 Utilização de antibacterianos...................................................................................... 29
5.2.1 Vias de administração.............................................................................................. 29
5.2.2 Número de antibacterianos prescritos por paciente............................................. 30
5.2.3 Tempo de tratamento com antibacterianos............................................................ 31
5.2.4 Antibacterianos mais utilizados por grupos...........................................................32
5.2.5 Antibacterianos mais utilizados por princípio ativo............................................. 33
5.2.6 Associações dos antibacterianos.............................................................................. 35
5.3 Topografias das infecções........................................................................................... 36
5.4 Correlação utilização de antibacterianos e as infecções mais freqüentes.............. 37
6. CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES...................................................................... 42
11
7. REFERÊNCIAS............................................................................................................. 44
ANEXOS............................................................................................................................. 48
8. ANEXOS..........................................................................................................
12
INTRODUÇÃO
___________________________________________________________________________
13
1 INTRODUÇÃO
Os antibacterianos integram uma das classes de medicamentos bastante utilizados
em ambiente hospitalar, os anitimicrobianos. Apesar dos inúmeros benefícios trazidos para a
sociedade, os antimicrobianos quando utilizados incorretamente também podem trazer
prejuízos, tanto para pacientes em tratamento com essas drogas, quanto para os sistemas
envolvidos diretamente com esse tratamento. Entre as conseqüências do uso indiscriminado
dos antibacterianos, pode-se citar a resistência bacteriana e o aparecimento de reações
adversas a estes medicamentos, que atualmente são sérios problemas de Saúde Pública e que
preocupam as autoridades de saúde no mundo todo, pelo fato de estar diretamente envolvido
com o aumento dos custos na aquisição desses medicamentos, e, portanto com o aumento dos
gastos com a saúde.
Essa temática tornou-se relevante a partir da constatação de que no hospital onde
foi realizado o estudo, embora o número de prescrições contendo antibacterianos seja bastante
elevado, representando 22% de todos os 163.321 medicamentos dispensados no ano de 2007,
não havia nenhum método de acompanhamento e/ou controle no uso destes medicamentos.
Por esta razão, o conhecimento sobre o consumo de antibacterianos na unidade de saúde
torna-se necessária, pois permite conhecer o perfil de utilização desses medicamentos,
fornecendo subsídios para estabelecer rotinas de monitorização dos antibacterianos para a
promoção do uso racional.
A Farmácia Hospitalar ocupa importante posição dentro do contexto assistencial
do Sistema Único de Saúde (SUS), pois é responsável por diversas atividades relacionadas ao
medicamento; instrumento terapêutico com forte impacto na saúde e no custo hospitalar. A
farmácia é um setor do hospital que necessita de elevados valores orçamentários, e o
farmacêutico hospitalar está habilitado a assumir atividades clínico-assistenciais contribuindo
para a racionalização administrativa com conseqüente redução de custos (GOMES & REIS,
2003; MAGARINOS-TORRES, OSORIO-DE-CASTRO & PEPE, 2007).
Dentre as competências da Farmácia Hospitalar estabelecidas pelo Conselho
Federal de Farmácia por meio da Resolução 300/97, está a participação na Comissão de
Controle de Infecção Hospitalar subsidiando as decisões políticas e técnicas, relacionadas em
especial, à seleção, à aquisição, ao uso e controle de antimicrobianos e germicidas
hospitalares (CRF, 1997). Esta participação é considerada relevante pela American Society of
Health – System Pharmacistis (AHSP), que estabelece os padrões que o farmacêutico deve
14
seguir nas ações de controle de infecções hospitalares. Segundo a AHSP, a principal atividade
que a farmácia pode desenvolver no controle de infecções é a promoção do uso racional de
antimicrobianos. (GOMES & REIS, 2003).
O uso racional ocorre quando o paciente recebe o medicamento apropriado à sua
necessidade clínica, na dose e posologia corretas, por um período de tempo adequado e ao
menor custo para si e para a comunidade (MSH, 1997; MARIN et al., 2003).
Espera-se que a farmácia hospitalar desenvolva atividades que devem ser
organizadas de acordo com as características do hospital onde se insere o serviço, isto é,
mantenha coerência com o tipo e o nível de complexidade do hospital. O acompanhamento da
utilização de medicamentos, principalmente dos antimicrobianos, provimento de informação e
orientação a pacientes e equipe de saúde sobre estes fármacos, devem estar inseridas nas
atividades clínicas do farmacêutico.
15
OBJETIVOS
___________________________________________________________________________
16
2 OBJETIVOS
2.1 Objetivo Geral
Traçar o perfil do consumo dos antibacterianos sistêmicos no tratamento de
doenças infecciosas, em pacientes admitidos na unidade de Clínica Médica de um hospital da
rede pública do município de Viçosa do Ceará.
2.2 Objetivos Específicos
•
Caracterizar, com relação à idade, sexo, hipótese diagnóstica, tempo de internação e
desfecho clínico, os pacientes admitidos na clínica médica da referida unidade hospitalar
durante o período de estudo, que fizeram uso de pelo menos um antibacteriano de uso
sistêmico.
•
Identificar os antibacterianos mais prescritos nesta população.
•
Caracterizar os antibacterianos com relação à via de administração, tempo de tratamento,
associações mais freqüentes.
•
Correlacionar o uso de antibacterianos com a topografia das infecções.
17
REVISÃO DE LITERATURA
___________________________________________________________________________
18
3 REVISÃO DE LITERATURA
3.1 Antimicrobianos
Os benefícios trazidos para a sociedade pelos antimicrobianos estão entre os
avanços mais importantes na medicina do século XX. Os antimicrobianos são substâncias
utilizadas para matar ou inibir o crescimento de microrganismos, incluindo as bactérias, os
vírus, os fungos, e alguns parasitas, em particular os protozoários. Eles podem ter origem
sintética ou natural (produzida por bactérias, fungos ou plantas) e se classificam em
antibacterianos, antifúngicos, antiparasitários, anti-helmínticos e antivirais (CONSELHO DA
UNIÃO EUROPÉIA, 2002).
Embora alguns antibacterianos possam ser sintetizados em laboratórios (os
chamados quimioterápicos), os antibióticos, ou seja, aqueles produzidos por microrganismos,
ainda predominam entre os antibacterianos de uso clínico juntamente com os semi-sintéticos
(antibióticos manipulados quimicamente). Contudo, a denominação de antibiótico ainda é
bastante prevalente na prática clínica diária, independente da origem natural ou sintética
(FUCHS; WANNMACHER; FERREIRA, 2004).
Com o início do uso clínico da Penicilina, na década de 40, estava iniciada a era
da antibioticoterapia, marcada pela corrida na busca de novas substâncias anti-infecciosas
originadas de microorganismos e pelo desenvolvimento de outros agentes quimioterápicos.
Todos esses agentes antimicrobianos aumentaram intensamente o número de doenças
infecciosas passíveis de prevenção ou de cura (MURRAY et al, 2004). A partir daí, estes
compostos passaram a ter uma participação cada vez maior na prescrição médica.
No Brasil, um estudo realizado em um hospital municipal na cidade do Rio de
Janeiro, verificou que houve um aumento de 24% no consumo de antimicrobianos entre os
anos de 2003 e 2004 (ROCHA et al, 2006).
Uma das principais preocupações mundiais quanto ao uso racional de
medicamentos está relacionada à utilização de antimicrobianos, pois seu uso incorreto e
abusivo pode trazer como conseqüências, além da elevação nas taxas de resistência bacteriana
e do risco potencial de reações adversas, aumentos desnecessários nos gastos com a saúde
pública (BRASIL, 2001; ABRANTES et al., 2007). O total de recursos despendidos com o
uso de antibióticos é bastante elevado em todo o mundo. Isto faz com que este seja um
19
mercado altamente disputado envolvendo grandes cifras de dinheiro, com todos os problemas
que daí pode advir (FERNANDES, FERNANDES & RIBEIRO FILHO, 2000).
Um estudo realizado pela Agência Nacional de Vigilância Sanitária (ANVISA)
revelou que 75% das prescrições médicas contendo antibióticos no nosso país estão erradas e
que pelo menos a metade dos medicamentos prescritos é dispensada ou usada
inadequadamente. Por exemplo, o uso de antibióticos no tratamento de infecções que não são
de origem bacteriana. (ABAFARMA, 2007).
O uso racional de antimicrobianos significa considerar as conseqüências
microbiológicas e ecológicas associada ao uso dessa classe de medicamentos (CARNEIRO,
2006). Além disso, a seleção também deve ser baseada nas propriedades farmacocinéticas e
na toxicidade do medicamento, na manifestação clínica e no estado geral do paciente
(MURRAY et al, 2004).
Alguns hospitais adotaram comissões que revisam o uso de antibióticos em
termos de efeito e custo: a Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) e a Comissão
de Farmácia e Terapêutica (CFT) Dentro da unidade hospitalar, essas duas comissões são
responsáveis, entre outras coisas, por padronizar os antimicrobianos de uso e estabelecer o
controle permanente das prescrições que contenham essa classe de medicamentos na
instituição.
Além disso, devem ser compostas por uma equipe multiprofissional com
disponibilidade de tempo para a realização das atividades competentes a cada uma das
comissões, mas ainda parece não haver uma aceitação adequada por todas as instituições
hospitalares (BRASIL, 2001; CASTRO et al, 2002).
O que se observa é que, apesar das bases que fundamentam o uso racional de
antimicrobianos terem sido amplamente discutidas e enfatizadas na literatura, ainda podem
ser constatadas situações preocupantes de mau uso dessas drogas.
3.2 Resistência bacteriana
Desde a década de 40, o desenvolvimento de fármacos eficazes e seguros para o
tratamento de infecções bacterianas revolucionou o tratamento médico, com conseqüente
redução drástica da morbidade e mortalidade das doenças microbianas. De início, isso gerou
euforia na comunidade científica, que acreditou que a batalha contra as infecções bacterianas
estava vencida. Infelizmente, o desenvolvimento de agentes antibacterianos eficazes tem sido
acompanhado do aparecimento de microorganismos resistentes a fármacos. Este fato não é
20
inesperado, porquanto reflete o princípio evolutivo de que os organismos adaptam-se
geneticamente a mudanças no seu meio ambiente (RANG et al., 2004).
As bactérias são organismos procarióticos e possuem apenas uma cópia de cada
gene. Assim, qualquer mutação ou recombinação genética pode ter um grande impacto em
suas propriedades, inclusive naquelas relacionadas à virulência, especialmente à resistência
aos antimicrobianos. Como o tempo de geração da maioria dos microorganismos é muito
pequeno, rapidamente as cepas resistentes alcançam elevadas populações (COOPER, 2006).
Entre os mecanismos bioquímicos pelos quais as bactérias apresentam resistência
aos antibióticos estão: produção de enzimas que inativam o fármaco; alteração dos sítios de
ligação de fármacos; redução da captação de fármaco pela bactéria e alteração das vias
enzimáticas. Uma bactéria pode tornar-se resistente por um ou uma associação destes
mecanismos (BARROS et al, 2003). De acordo com Tavares (2000), no Brasil, acima de 80%
dos S. aureus isolados de pacientes hospitalizados e cerca de 70% dos isolados de pacientes
da comunidade apresentam resistência às penicilinas naturais e, por extensão, à ampicilina e
amoxicilina.
Os hospitais são locais críticos para a seleção e disseminação de cepas bacterianas
resistentes a um ou mais tipos de agente antimicrobiano. Entre os fatores que contribuem para
essa situação, destaca-se o uso intensivo e prolongado de antimicrobianos de amplo espectro
no manejo de infecções de origem hospitalar e/ou comunitárias de maneira irracional, visto
que muitas dessas infecções poderiam e deveriam ser tratadas com agentes mais específicos a
fim de minimizar a seleção de bactérias resistentes. Por tanto, os hospitais podem ser os locais
de disseminação e/ou reservatórios de patógenos altamente resistentes, que mais tarde podem
vir alcançar a comunidade (WORLD HEALTH ORGANIZATION, 2006).
Almeida et al (2007), em um estudo realizado no Paraná, observaram que
amostras de Staphylococcus aureus isolados de infecções hospitalares em um hospital de
ensino apresentaram um amplo espectro de resistência frente aos antimicrobianos usualmente
empregados na prática clínica, com médias de resistência de 98% para penicilina, 79,25%
para eritromicina e 63,25% para ciprofloxacino.
O aumento da resistência bacteriana a vários agentes antimicrobianos acarreta
dificuldades no manejo de infecções (uma vez que impõe sérias restrições às opções
disponíveis para o tratamento médico), contribuindo para o aumento dos custos do sistema de
saúde e dos próprios hospitais. Além disso, o ritmo de produção de novos antibacterianos não
tem acompanhado o surgimento de novas cepas resistentes. Fato que tem causado muita
preocupação em virtude da possibilidade de em um curto espaço de tempo, nos deparemos
21
com dificuldades no tratamento de doenças infecciosas comuns (WORLD HEALTH
ORGANIZATION, 2006). Dessa forma, reforça-se a necessidade da otimização na utilização
desse arsenal terapêutico, devendo ser usado somente quando necessário e de modo adequado.
3.3 Estudos de utilização de medicamentos: monitorização do uso de
antimicrobianos
No mundo atual, onde há ampla necessidade de racionalização de recursos,
sobretudo nos países mais pobres, os estudos de utilização de medicamentos apresentam-se
como alternativas que permitem reduzir custos sem perda da qualidade nos tratamentos
médicos, além de terem como função detectar possíveis abusos no uso de medicamentos ou a
ocorrência de efeitos adversos. Os medicamentos representam boa parcela nos gastos públicos
com saúde e não são substâncias inócuas. Essas são as duas principais razões pelas quais, cada
vez mais, se reconhece a necessidade e a importância dos estudos que analisam os tratamentos
medicamentosos, em especial nos hospitais, e os dados relativos ao consumo em si. (MELO,
RIBEIRO & STORPIRTIS, 2006).
Dentre as diversas estratégias na área de utilização e monitorização do uso de
medicamentos, destacam-se os estudos de hábitos de prescrição médica. Os prescritores
exercem um importante papel na promoção do uso racional de medicamentos, de modo que a
análise de seus hábitos de prescrição proporciona o conhecimento de aspectos da qualidade da
terapia. Conseqüentemente, permite identificar problemas, implantar medidas corretivas e
educativas e avaliar o impacto da adoção dessas medidas (LIRORA et al., 1997).
Nos países em desenvolvimento, poucos recursos são empregados na monitoração
de ações sobre o uso racional de antimicrobianos e os dados sobre o uso desses agentes em
hospitais são limitados, não sendo o cenário brasileiro diferente (CASTRO et al, 2002). A
monitorização do consumo de antimicrobianos pode ser utilizada como uma das ferramentas
no combate ao fenômeno da resistência bacteriana, partindo do pressuposto que se
conhecendo o perfil de utilização desses fármacos em uma determinada instituição pode-se
criar estratégias que almejem reduzir o seu uso inadequado e conseqüentemente, as taxas de
resistência aos antimicrobianos.
Na perspectiva da gestão do serviço de saúde, as informações obtidas por meio da
coleta de dados sobre o consumo de antimicrobianos podem servir para fins de comparação
com outros hospitais ou grupo de hospitais. Os gestores e as equipes podem avaliar seu
22
desempenho comparando seus resultados com hospitais que apresentam melhores indicadores
de qualidade ou grupo de hospitais semelhantes. Além disso, podem analisar seu próprio
desempenho do ponto de vista histórico, bem como avaliar o impacto de suas ações
(CARNEIRO, 2006).
23
MATERIAIS E MÉTODOS
___________________________________________________________________________
24
4 MATERIAIS E MÉTODOS
4.1 Desenho do estudo
Trata-se de um estudo descritivo, retrospectivo, quantitativo e documental sobre o
consumo de antibacterianos entre pacientes admitidos na clínica médica de um hospital da
rede pública do município de Viçosa do Ceará.
4.2 Local do estudo
O estudo foi realizado em um hospital da rede pública localizado no município de
Viçosa do Ceará, situado na região norte do estado do Ceará, na Chapada da Ibiapaba, a 350
km da capital Fortaleza. De acordo com dados do Instituto Brasileiro de Geografia e
Estatística (IBGE), em 2007 a população de Viçosa do Ceará era de 52.770 habitantes, dos
quais 68% vivem na zona rural, sendo a agricultura a principal atividade econômica do
município.
A organização da rede de saúde está ligada ao Sistema Único de Saúde (SUS) e é
predominantemente pública, sendo composta por 12 Centros de Saúde da Família (CSF),
distribuídos na sede e nos distritos, um Centro de Saúde com especialidades médicas, um
Hospital e uma unidade de Vigilância Sanitária (CEARÁ, 2007).
O hospital municipal de Viçosa do Ceará fica localizado no centro da cidade.
Classificado como de médio porte (com capacidade de 48 leitos) e de atenção secundária, sua
estrutura física é composta de um prédio de dimensão vertical, que oferece serviços de
emergência, ambulatório, clínicas médica, pediátrica, obstetrícia e cirúrgica. Conta ainda com
as seguintes especialidades: ortopedia, neurologia, cardiologia.
De acordo com o Serviço de Arquivo Médico e Estatística (SAME), em 2007
foram realizadas em média, 1312 consultas médicas e aproximadamente 295 internações por
mês. Para a Clínica Médica, essa média foi de 87 internações, sendo a segunda unidade com
maior número de internações, ficando atrás apenas da unidade de Obstetrícia.
25
4.3 Período do estudo
Os dados utilizados no estudo são referentes aos pacientes internados na
unidade clínica médica no período de 1º de julho a 30 de setembro de 2007.
4.4 População e amostra
Do universo de 569 prontuários de pacientes internados no período do estudo,
retirou-se uma amostra de 141 pacientes internados na clínica médica. Destes, noventa e seis
utilizaram algum tipo de antibacteriano (parenteral ou oral) durante a internação, e por tanto,
foram incluídos no estudo (Figura 01). Dessa forma, foram incluídos no grupo da amostra
todos os pacientes admitidos na Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará,
que fizeram uso de pelo menos um antibacteriano de ação sistêmica durante a internação e
que apresentavam todas as informações necessárias preenchidas corretamente nos prontuários.
Não houve nenhuma exclusão em função da idade, sexo, diagnóstico ou motivo de admissão
na unidade.
Prontuários analisados
(julho-setembro/07)
N = 569
Prontuários de
outras
unidades
N = 428
EXCLUÍDOS
Figura 01 – Fluxograma da seleção da amostra.
Prontuários
clínica médica
N = 141
Prontuários com
antibacterianos
(parenteral ou oral)
N = 96
Prontuários sem
antibacterianos
(parenteral ou oral)
N = 45
EXCLUÍDOS
26
4.5 Instrumento e Coleta dos dados
O instrumento de pesquisa foi um formulário (Anexo 01) previamente elaborado
contendo questões fechadas sobre o tema e continha as seguintes variáveis: número do
prontuário, idade, gênero, hipótese diagnóstica, data da admissão, data da alta hospitalar,
desfecho clínico, antimicrobianos prescritos, via de administração, freqüência de utilização e
duração do tratamento. Este formulário foi preenchido a partir da análise dos registros clínicos
dos pacientes internados durante o período do estudo.
4.6 Análise dos dados
As informações coletadas dos registros clínicos utilizando o formulário foram
compiladas em um banco de dados informatizado, para análise posterior dos dados. Esses
dados foram inseridos e analisados com o auxílio do programa de informática Microsoft®
Excel 2003 (Microsoft Co.).
Foi realizada uma análise descritiva das variáveis citadas anteriormente, através
de distribuição de freqüências, da média aritmética e de desvio padrão dos resultados
encontrados.
4.7 Considerações éticas
O projeto de pesquisa “Perfil de utilização de antibacterianos na clínica
médica de um hospital da rede pública do município de Viçosa do Ceará-CE” foi
submetido ao Comitê de Ética em Pesquisa da Escola de Saúde Pública do Ceará, tendo sido
aprovado com protocolo nº 108/2008, em 14 de maio de 2008 (Anexo 02).
27
RESULTADOS E DISCUSSÃO
___________________________________________________________________________
28
5 RESULTADOS E DISCUSSÃO
5.1 Características dos pacientes
Na avaliação dos prontuários dos 96 pacientes, verificou-se que a idade dos
pacientes variou de 12 a 99 anos, com uma média de 51,5 ± 25,1 anos. Quanto ao gênero,
houve um ligeiro maior número de registros de pacientes do sexo masculino (51%) (Tabela
01). Quanto ao desfecho clínico, 95 pacientes (99%) obtiveram alta hospitalar enquanto 1
paciente (1%) foi a óbito. Não foi possível avaliar quais os critérios os utilizados para a
determinação da alta destes pacientes, em que estágio de saúde eles se encontravam.
Tabela 01 – Distribuição dos pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará
(CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, que fizeram uso de antibacterianos
sistêmicos.
CARACTERÍSTICAS
Sexo
Feminino
Masculino
n
%
47
49
49,0
51,0
Faixa Etária
12-30
30-50
50-70
70-90
90-99
30
15
20
29
02
31,3
15,6
20,8
30,2
2,1
Desfecho Clínico
Alta
Óbito
95
01
99,0
1,0
Total
96
100
O tempo de internação foi em média de 3,9 ± 2,1 dias, variando de 2 a 12 dias
(Figura 02). Observou-se que mais da metade dos pacientes tiveram um período de
permanência curto de até três dias, e provavelmente eles devem ter prosseguido o tratamento
farmacológico fora do ambiente hospitalar.
29
35
Nº de pacientes
30
25
20
15
10
5
D
O
ZE
EZ
D
V
E
O
N
O
IT
O
E
SE
T
S
SE
I
CO
CI
N
Q
U
A
TR
O
TR
ÊS
D
O
IS
0
Dias de internação
Figura 02 - Dias de internação dos pacientes da Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE),
no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, que fizeram uso de antibacterianos sistêmicos
5.2 Utilização de antibacterianos
5.2.1 Vias de administração
De acordo com a Figura 03, as vias de administração utilizadas em ordem
decrescente de freqüência foram: via endovenosa (72%), via oral (20%), e via intramuscular
(8%). Esse resultado foi concordante com o estudo de França & Costa (2006), no qual a via de
administração mais utilizada foi a intravenosa (96,8%), seguida da via oral (1,9%) e
intramuscular (1,3%).
ENDOVENOSA
20%
INTRAM USCULAR
ORAL
8%
72%
Figura 03 - Distribuição dos antibacterianos prescritos para os pacientes internados na Cínica Médica do
hospital municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, de
acordo com a via de administração.
A via endovenosa apresenta algumas vantagens importantes na administração dos
medicamentos, tais como o efeito farmacológico imediato, permite o controle da dose, admite
30
grandes volumes e permite substâncias com pH diferente da neutralidade (FONSECA, 2000).
No entanto, também vem acompanhada de riscos próprios, como irritação venosa e
dificuldades técnicas de administração. Deve ser reservada para pacientes com infecções
graves, especialmente quando outras vias de administração não se mostrarem exeqüíveis. A
via intramuscular é utilizada para fármacos sem biodisponibilidade oral, como os
aminoglicosídeos. Esta via também propicia emprego de formulações de depósito, como
benzilpenicilina procaína e benzatina, prolongando a ação antimicrobiana. (FUCHS,
WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
5.2.2 Número de antibacterianos prescritos por paciente
Entre os pacientes que usaram antibacterianos, o uso de mais de um tipo destes
fármacos foi bastante freqüente, o que correspondeu a 58% dos pacientes, com a média de
1,82± 0,9ATB/paciente. Um paciente chegou a utilizar até 6 antibacterianos diferentes (Figura
04).
45
40
40
37
Nº de pacientes
35
30
25
20
14
15
10
4
5
1
0
UM
DOIS
TRÊS
QUATRO
SEIS
Nº de antibacterianos prescritos
Figura 04 - Quantidade de antibacterianos por paciente prescrita na Clínica Médica do Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.
Louro et al (2007) observaram que 28,7% dos pacientes de um Hospital
Universitário no Paraná fizeram uso de dois ou mais antibacterianos, que comparado ao nosso
estudo é um valor bem inferior, mas com relação ao número de antibacterianos por paciente, o
31
resultado encontrado foi bem próximo, com a média de 1,6. Vale ressaltar que, no Hospital
onde foi realizado nosso estudo, houve freqüentes mudanças de esquemas farmacológicos
para o mesmo paciente durante seu período de internação, confirmando a utilização irracional
destes medicamentos.
Além disso, dos 96 pacientes, 80 (84%) fizeram o uso de pelo menos um
antibacteriano a partir do primeiro dia de internação. Este dado sugere que o início do
tratamento é realizado na maioria das vezes de forma empírica.
5.2.3 Tempo de tratamento com antibacterianos
De acordo com a Tabela 02, observa-se que a média do tempo de tratamento para
todos os antibacterianos prescritos foi baixo, inferiores a 5 dias. Consideram-se intervalos
usuais aqueles preconizados pela literatura, 3 a 4 semanas para Penicilina Benzatina e 7, 10 e
14 dias para os demais antibacterianos (ABRANTE et al, 2007).
Tabela 02 – Tempo de duração do tratamento com antibacterianos prescritos para os pacientes internados na
Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de
setembro de 2007.
Antibacteriano
Amoxicilina
Ampicilina
Cefalexina
Cefalotina
Ceftriaxona
Ciprofloxacino*
Cloranfenicol*
Gentamicina
Metronidazol
Nitrofurantoína*
Norfloxacino*
Oxacilina
Penicilina
Sulfametoxazol +
Trimetoprima
Média de duração do
Tempo
Tempo
tratamento (dias)
mínimo(dias) máximo(dias)
1
1
3
2,7
1
7
1,6
1
2
2,8
1
7
3,2
1
9
2
-2
4
-4
3,4
1
9
2,8
1
10
2
-2
1
-1
1,3
1
2
1,6
1
5
2,3
1
4
* Apenas um paciente fez uso do medicamento
Persiste o princípio de que o tempo de tratamento com antimicrobianos deve ser
prolongado, usualmente em torno de 10 dias. Em algumas situações, tem-se testado a eficácia
de diferentes períodos de uso, demonstrando-se que algumas infecções podem ser tratadas até
com dose única, como gonorréia, ou por três dias, como infecção urinária aguda não-
32
complicada. Outras infecções moderadas ainda são tratadas por 7 a 10 dias; para as graves,
geralmente se recomendam 10 a 14 dias. (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
Neste estudo não foi avaliada a continuidade do tratamento após a alta hospitalar,
se houve uma substituição correta do antibacteriano, no caso de medicamentos injetáveis, e se
o tempo de tratamento foi adequado.
Muitas vezes o tratamento suspenso ou substituído, sem justificativa ou indicação
prévia para o procedimento, e a adoção de tratamento por tempo inferior aos preconizados
pode implicar falhas terapêuticas e favorecer o desenvolvimento da resistência bacteriana.
Isso trará como conseqüência, em futuro próximo, a necessidade da administração de
antibacterianos mais potentes e, provavelmente, mais onerosos no tratamento de infecções
causadas pelos mesmos microorganismos.
5.2.4 Antibacterianos mais utilizados por grupos
Dos nove grupos de antibacterianos disponíveis nos Hospital Municipal de Viçosa
do Ceará (Anexo 03), o mais prescrito foi o das Cefalosporinas (35%), seguida das Penicilinas
(27%) e dos Aminoglicosídeos (20%). Estes grupos foram responsáveis por aproximadamente
82% do consumo total de antibacterianos (Figura 05).
7%
3%
Cefalosporinas
8%
35%
Penicilinas
Aminoglicosídeos
Sulfonamidas
20%
Fluorquinolonas
27%
Outros
Figura 05 - Grupos de antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007.
Esse resultado é corroborado pelo o estudo realizado por Andrade et al (2007) no
Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina de Ribeirão Preto e por Rocha et al (2006)
em um Hospital Municipal no Rio de Janeiro, onde os antibacterianos mais prescritos também
33
pertenciam à classe das Cefalosporinas. Por outro lado, um trabalho que analisou as
tendências na utilização de antimicrobianos em um Hospital Universitário no Rio Grande do
Sul, por Castro et al (2002) mostra que as Penicilinas foram o grupo de antibacterianos mais
utilizados (36,6%), seguido das Cefalosporinas (15%) e dos Aminoglicosídeos (14,4%). No
Rio Grande do Norte, segundo Martins et al (2006), as Penicilinas foram também as mais
utilizadas(35%), seguido das Cefalosporinas (25%) e Quinolonas (14%).
Ainda com relação ao percentual de uso de cada grupo de antibacterianos, dados
do Ministério da Saúde (2005) sobre o uso de antimicrobianos em hospitais brasileiros (de até
300 leitos) mostravam que os mais utilizados eram os da classe das Cefalosporinas (31,1%),
seguido das Penicilinas (24,5%) e Aminoglicosídeos (18,5%).
Um dos motivos para o uso freqüente de Cefalosporinas, além do seu amplo
espectro, é a baixa incidência de efeitos colaterais. Raramente o tratamento necessita ser
interrompido devido à sua toxicidade. Em hospitais, uma das indicações para o uso de
antibióticos é a profilaxia de infecções e as Cefalosporinas encontram-se entre os mais
utilizados para esta finalidade. As Penicilinas não possuem atividade tóxica direta para as
células animais, mas podem gerar ações irritativas locais ou fenômenos de hipersensibilidade.
Provavelmente por este motivo, não tenha sido a opção terapêutica mais utilizada nesse
estudo (PADRO; RAMOS; VALLE, 2003).
Os Aminoglicosídeos foram intensamente usados nos últimos anos, o que levou à
seleção de bactérias resistentes. Além disso, eles podem causar nefro e ototoxicidade, mesmo
em doses habituais (PADRO; RAMOS; VALLE, 2003). Com o desenvolvimento de
antimicrobianos menos tóxicos, o uso dos Aminoglicosídeos tem sido questionado. No
entanto, pela sua comprovada eficácia, eles continuam sendo largamente utilizados,
especialmente no tratamento de pacientes hospitalizados com infecções graves (FUCHS,
WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
5.2.5 Antibacterianos mais utilizados por princípio ativo
No total, foram prescritos 14 antibacterianos diferentes para os 96 pacientes
incluídos no estudo. A Figura 06 apresenta a freqüência de utilização dos antibacterianos, na
qual podemos observar que os antibacterianos mais prescritos foram a Cefalotina (22%), a
Gentamicina (20%) e a Ampicilina (18%). Em um estudo realizado em um hospital privado
de Fortaleza por França & Costa (2006) verificou-se que o antimicrobiano mais prescrito foi a
Penicilina. Já em outro estudo realizado em um hospital público de ensino no Rio de Janeiro,
34
Avelar et al (2006) relatam que o antimicrobiano mais prescrito foi o Ciprofloxacino
(24,35%), seguido de Ceftriaxona (12,67%), Cefepima (9,38%).
16%
Cefalotina
22%
Gentamicina
7%
Ampicilina
Ceftriaxona
7%
Metronidazol
20%
10%
18%
Sulfametoxazol + Trimetroprima
Outros
Figura 06 - Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007,
segundo o princípio ativo.
A Cefalotina e a Ampicilina são antibióticos beta-lactâmicos e constituem
frequentemente a primeira escolha ou alternativas para o tratamento de muitas infecções
bacterianas (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
A Gentamicina é um antibacteriano importante para o tratamento de muitas
infecções por bactérias gram-negativas. Mas, devido ao seu uso intenso a partir de 1971, o
isolamento de microrganismos hospitalares resistentes vem aumentado rapidamente,
tornando-se cada vez mais limitado para o uso hospitalar. É o Aminoglicosídeo de escolha
para o tratamento, em associações com Beta-lactâmicos ou Glicopeptídeos, de infecções
enterocócicas graves, desde que a bactéria não apresente alto grau de resistência a esses
antimicrobianos (PADRO; RAMOS; VALLE, 2003).
35
5.2.6 Associações dos antibacterianos
Foram identificadas associações de dois ou mais antibacterianos em 53% dos
prontuários estudados, prevalecendo a combinação de Ampicilina com Gentamicina em 23%,
dos pacientes, como mostra a Figura 07.
23%
Ampicilina + Gentamicina
Cefalotina + Gentamicina
Ceftriaxona + Gentamicina
52%
13%
Outros
12%
Figura 07 – Associações de antibacterianos mais freqüentes prescritas para os pacientes internados na Clínica
Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de
2007.
As associações que correspondem a Outros no gráfico (52%) foram bem variadas,
sendo possível observar que não houve nenhuma padronização para os esquemas de
tratamento com associações de antibacterianos.
Um estudo sobre o perfil farmacoterapêutico de pacientes em uso de
antimicrobianos em um Hospital Infantil privado em Fortaleza, França & Costa (2006)
demonstraram que 12,8% das prescrições tinham associações, prevalecendo a combinação
Ceftriaxona com Oxacilina. Em um outro estudo, realizado no Distrito Federal, os resultados
de Oliveira & Branco (2007) mostraram que houve associações em 36,7% das prescrições.
Sempre que possível deve ser prescrito um só agente antimicrobiano para o
tratamento de uma infecção, pois pode ocorrer antagonismo entre os antimicrobianos e
aumento dos efeitos adversos. Há, no entanto, alguns casos em que a associação é necessária,
trazendo benefícios ao paciente através da sinergia de efeito sobre um mesmo microrganismo,
prevenção de emergência de resistência, tratamento de infecções polimicrobianas e
diminuição de doses que conduz a menos efeitos tóxicos de cada um dos fármacos associados
(FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA, 2004).
36
A associação de Gentamicina (Aminoglicosídeo) com Ampicilina, Cefalotina e
Ceftriaxona (Beta-lactâmicos) é justificada pelo propósito de obtenção de sinergismo a fim
reduzir a resistência bacteriana. O mecanismo classicamente proposto é o de que os agentes
Beta-lactâmicos, por ação sobre a parede bacteriana, aumentem a permeabilidade desta última
a Aminoglicosídeos (FUCHS, WANNMACHER & FERREIRA, 2004). Entretanto, deve-se
evitar a associação de aminoglicosídeos com as cefalosporinas, principalmente com a
cefalotina, pois pode causar a potencialização da nefrotoxicidade de ambas as drogas
(RABELO, 2002).
5.3 Topografia das infecções
No Anexo 04 estão relacionadas as hipóteses de diagnóstico encontradas nos
prontuários dos pacientes do estudo. De acordo com a Figura 08, as infecções do aparelho
genitourinário e respiratório foram mais prevalentes (21%), seguido do aparelho digestivo
(20%). Houve dificuldade para definir o sítio da infecção em 15% dos 96 pacientes, pois não
estavam esclarecidos no prontuário.
Aparelho genitourinário
Aparelho respiratório
Aparelho digestivo
2%
7%
15%
1%
21%
Aparelho cardíaco
Pele e tecidos subcutâneos
5%
8%
21%
Aparelho auditivo
20%
Infecções em sítios não
esclarecidos no prontário
Diagnóstico a ser
esclarecido
Outros
Figura 08 – Distribuição dos pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal de Viçosa do Ceará
(CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, de acordo com o local da infecção.
37
No estudo de um hospital público do Rio de Janeiro, Avelar et al (2006),
observaram que as infecções do trato urinário (ITU), pneumonias, infecções de pele/tecidos
moles e sepse representaram as principais indicações clínicas para antibioticoterapia. A
pneumonia foi a patologia mais prevalente no trabalho de França & Costa (2006).
5.4 Correlação utilização de antibacterianos e as infecções mais freqüentes
Foram inseridos no grupo das infecções do trato urinário, os prontuários que
incluíam os seguintes diagnósticos: pielonefrite, glomerulonefrite aguda, síndrome nefrítica e
infecção urinária, totalizando 20,8% dos casos que necessitaram de internação. Dentre os
antibacterianos utilizados para o tratamento dessas patologias, a Ampicilina foi a mais
prescrita (24%), seguida da Gentamicina (21%) e Cefalotina (18%) (Figura 09).
Ampicilina
24%
26%
Gentamicina
Cefalotina
11%
21%
18%
Sulfametoxazol +
T rimetroprima
Outros
Figura 09 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com infecções do trato genitourinário, no período de 01 de julho de
2007 a 30 de setembro de 2007.
O uropatógeno mais freqüente é a Escherichia coli, sendo comuns também as
infecções por Proteus, Klebsiella e Enterococcus, Pseudomonas, Enterobacter, bem como
Staphylococcus saprophyticus, Staphylococus epidermidis. (BURTON, ENGELKIRK, 2005).
Todos os antibióticos Beta-lactâmicos, inclusive a Ampicilina, são ativos contra
os coliformes, porém as Cefalosporinas atingem níveis urinários mais elevados. Nas infecções
mais graves, com comprometimento sistêmico, as Cefalosporinas de primeira e terceira
geração e os Aminoglicosídeos são fármacos de escolha. No entanto, deve-se ter cautela com
o efeito nefrotóxico dos Aminoglicosídeos (PADRO; RAMOS; VALLE, 2003).
38
A Ampicilina constitui-se um valioso recurso no tratamento de infecções por
microorganismos suscetíveis devido a sua eficácia, facilidade de administração e baixa
toxicidade. Infelizmente, estas virtudes têm conduzido a emprego abusivo, o que está levando
ao aparecimento crescente de resistência A sensibilidade das enterobactérias à Ampicilina é
variável de cepa para cepa. Em presença de infecções graves, nunca se deve, antes de
conhecidos os resultados do laboratório, usar a Ampicilina isoladamente, e, sim, associada a
um Aminoglicosídeo. (FONSECA, 2000). Este fato foi observado em alguns casos, onde a
Ampicilina foi utilizada em associação com a Gentamicina, porém 04 dos 20 pacientes com
infecção do trato urinário receberam Ampicilina isoladamente.
Como muitas cepas de E. coli adquiridas na comunidade são resistentes a
Sulfonamidas isoladas e à Ampicilina, a associação Sulfametoxazol + Trimetroprima (TMPSMX) é frequentemente preferida para a terapêutica empírica das infecções do trato urinário
na comunidade (apesar de também estar havendo uma crescente resistência), entretanto,
observou-se que este medicamento não foi o mais prescrito (REESE; BETTS;
GUMMUSTOP, 2002).
Dentre as 20 patologias do aparelho respiratório, a pneumonia foi a mais
prevalente em 85% dos casos e corresponde a 17,7 % do total das patologias analisadas. Em
geral, os Aminoglicosídeos não são usualmente indicados no tratamento empírico de
infecções do trato respiratório inferior, pois são pouco ativos em muitas delas (S. pneumoniae,
Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumomophila) (FUCHS, WANNMACHER &
FERREIRA, 2004). Apesar disto, a Gentamicina foi o antibacteriano mais prescrito para o
tratamento como mostra a Figura 10.
6%
3%
31%
13%
Gentamicina
Cefalotina
Ampicilina
Ceftriaxona
22%
Benzilpenicilina
25%
Cefalexina
Figura 10 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com pneumonia, no período de 01 de julho de 2007 a 30 de
setembro de 2007.
39
De acordo com a literatura, a indicação do antibacteriano deverá ser de acordo
com o patógeno específico. Pacientes com pneumonia adquirida na comunidade tem como
etiologia mais comum o S. pneumoniae, H. influenzae, M. catarrhalis e os atípicos
Mycoplasma pnumoniae, Clamydia ssp e Legionella ssp. Já as adiquiridas no hospital são
principalmente Pseudomonas aeruginosa, Enterobacter sp, Acinetobacter sp, Klebsiella
pneumoniae, Proteus sp, Escherichia coli (REESE; BETTS; GUMMUSTOP, 2002).
Como o S. pneumoniae é o patógeno mais comum na pneumonia adquirida na
comunidade, as condutas empíricas devem incluir agentes contra este patógeno. A Penicilina
é o tratamento de escolha, embora o aumento da resistência seja cada vez mais comum. No
Brasil, dados da vigilância nacional registraram que, de 1993 a 2004, a freqüência de cepas
resistentes de S. pneumoniae cresceu de 10,2% para 27,9% (BRANDILEONE et al, 2006).
Para tratamento de infecções por cepas resistentes ou pacientes alérgicos à
Penicilina, as Cefalosporinas, Macrolídeos e Quinolonas de última geração podem ser
utilizadas como alternativas terapêuticas (MURRAY, 2004).
Dentre as patologias do aparelho digestivo, as enteroinfecções foram as mais
prevalentes, com as hipóteses de diagnóstico: diarréia e enteroinfecção, totalizando 11,4% dos
casos que necessitaram de internação. De acordo com a Figura 11, o antibacteriano mais
prescrito para esses casos foi o Metronidazol (40%).
Metronidazol
10%
5%
Sulfametoxazol +
Trimetroprima
5%
40%
Ampicilina
Oxacilina
15%
25%
Cefalotina
Gentamicina
Figura 11 – Distribuição dos antibacterianos mais prescritos para os pacientes internados na Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará (CE) com enteroinfecção, no período de 01 de julho de 2007 a 30 de
setembro de 2007.
40
Os principais agentes bacterianos causadores de diarréias agudas são a E. coli,
Shigella, Salmonella, C. jejuni, C. difficile, Yersinia e Campylobacter. Os medicamentos mais
indicados por via oral são: a associação de Sulfametoxazol + Trimetoprima, Norfloxacino e
Ciprofloxacino. Em formas graves, deve-se escolher entre Ampicilina, associação de
Sulfametoxazol + Trimetoprima ou Cloranfenicol. (PADRO; RAMOS; VALLE, 2003).
Já o Metronidazol é indicado em casos de diarréias causadas por parasitas (ex:
Giardia intestinalis e Entamoeba histolytica) e após uso recente de antibióticos, pois o
tratamento com estes altera a flora gastrintestinal, permitindo a proliferação exagerada do C.
difficile, que produz uma toxina que causa diarréia (REESE; BETTS; GUMMUSTOP, 2002).
Deve-se ressaltar que a causa da enteroinfecção além de origem bacteriana pode
ser viral e parasitária. Além disso, a maioria dos pacientes que apresentam diarréia aguda
causada por uma enteroinfecção não necessita de antimicrobianos, devendo ser tratados apenas
com medidas de suporte, como reposição de líquidos com eletrólitos e sintomáticas (PRADO;
RAMOS; VALLE, 2003).
41
CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
____________________________________________________________________
42
6 CONCLUSÃO E RECOMENDAÇÕES
No perfil dos pacientes admitidos na clínica médica o sexo masculino teve uma
ligeira predominância, e a idade média foi de 51±25,1anos. Na maioria dos casos o desfecho
clínico foi a alta hospitalar, sendo a média do tempo de internação 3,9±2,1 dias e a de duração
do tratamento não ultrapassando 4 dias. Com relação à via de administração prevaleceu a
endovenosa. Em média foram prescritos 1,82±0,9 antibacterianos por paciente. As patologias
mais prevalentes estavam associadas ao trato urinário e o antibacteriano mais prescrito foi a
Ampicilina para esta infecção.
Os antibacterianos mais prescritos, em geral, pertenciam ao grupo das
Cefalosporinas, sendo a Cefalotina o antibacteriano principal. As associações estiveram
presentes em mais da metade das prescrições, prevalecendo a combinação de Ampicilina com
Gentamicina. Houve semelhança destes resultados com outros trabalhos publicados no nosso
e em outros estados brasileiros, com relação às vias de administração, número de
antibacterianos prescritos por paciente, grupo de antibacterianos mais utilizados e os tipos de
infecções mais freqüentes.
Os resultados desta pesquisa possibilitaram conhecer um pouco mais a respeito da
forma de utilização dos antibacterianos mais prescritos na unidade da Clínica Médica do
Hospital Municipal de Viçosa do Ceará – Ceará. Observou-se que, apesar de existir uma
Comissão de Controle de Infecção Hospitalar (CCIH) no hospital, não existem padronização e
controle de dispensação de antibacterianos. Isso pode resultar em falha terapêutica e no
aumento de resistência bacteriana. Essas informações poderão servir de alerta e orientação
para que os profissionais de saúde envolvidos direta e indiretamente no tratamento
antiinfeccioso possam contribuir para a promoção do uso racional de antibacterianos. Para
tanto, sugere-se que sejam adotadas medidas como monitorização permanente das prescrições
e a criação de protocolos clínicos para o uso destes medicamentos.
43
REFERÊNCIAS
___________________________________________________________________________
44
7 REFERÊNCIAS
ABAFARMA
–
Associação
Brasileira
do
Atacado
<http://www.abafarma.com.br/noticias.php> Acesso em: 16/11/2007.
Farmacêutico
–
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47
ANEXOS
Anexo 01
FORMULÁRIO
N° da Ficha_______ Mês: _______________
1. Caracterização do paciente
NOME
PRONTUÁRIO
LEITO
HD*
SEXO
IDADE
(
* Hipótese de diagnóstico
)F
ou ( ) M
CLÍNICA
N° DE DIAS DE HOSPITALIZAÇÃO
DATA DA ENTRADA
DATA DA ALTA
ALTA OU ÓBITO
(
)médica (
(
) Alta ou (
) outra
) óbito
49
FORMULÁRIO (Continuação)
2. Antibacterianos prescritos durante a internação
ANTIBACTERIANOS
01
02
03
04
05
06
07
08
DOSE
VIA
FREQ
INÍCIO
FIM
TOTAL
DE
DIAS
D1
D2
D3
D4
D5
D6
D7
D8
D9
D10
Anexo 02
51
Anexo 03
Antibacterianos de uso sistêmico disponíveis no Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará.
AFENICÓIS
FÁRMACOS
Cloranfenicol
APRESENTAÇÃO
Cloranfenicol
Frasco-ampola – 1g
Comprimido – 250mg
PENICILINAS
FÁRMACOS
Amoxicilina
Amoxicilina
Ampicilina
Ampicilina
Ampicilina
Benzilpenicilina benzatina
Benzilpenicilina benzatina
Benzilpenicilina potássica
Benzilpenicilina procaína +
Benzilpenicilina potássica
Oxacilina
FÁRMACOS
Cefalexina
Cefalexina
Cefalotina
Ceftriaxona
APRESENTAÇÃO
Cápsulas – 500mg
Pó para suspensão – 250mg/ 5ml
Cápsulas – 500mg
Frasco-ampola – 1g e 500mg
Pó para suspensão – 250mg/ 5ml
Frasco-ampola – 600.000UI
Frasco-ampola – 1.200.000 UI
Frasco-ampola – 5.000.000UI
Frasco-ampola – 300.000UI + 100.000UI
Frasco-ampola – 500mg
CEFALOSPORINAS
APRESENTAÇÃO
Cápsulas – 500mg
Pó para suspensão – 250mg/ 5ml
Frasco-ampola – 1g
Frasco-ampola – 1g
SULFONAMIDA E TRIMETOPRIMA
FÁRMACOS
APRESENTAÇÃO
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Comprimidos – 400mg + 80mg
Sulfametoxazol + Trimetoprima
Suspensão – 200mg+ 40mg/5ml
AMINOGLICOSÍDEOS
FÁRMACOS
APRESENTAÇÃO
Amicacina
Ampola – 500mg
Gentamicina
Ampolas – 10, 20, 40, 60 e 80mg
FLUORQUINOLONAS
FÁRMACOS
APRESENTAÇÃO
Ciprofloxacino
Comprimido – 500mg
Norfloxacino
Comprimido – 400mg
IMIDAZÓIS
FÁRMACOS
APRESENTAÇÃO
Metronidazol
Ampola – 500mg
Metronidazol
Comprimido – 250mg
Metronidazol
Suspensão – 250mg/5ml
52
Continuação
LINCOSAMIDAS
FÁRMACOS
Lincomicina
FÁRMACOS
Eritromicina
Eritromicina
APRESENTAÇÃO
Ampolas – 300 e 600mg
MACROLÍDEOS
APRESENTAÇÃO
Comprimidos – 500mg
Suspensão – 125mg/5ml
53
Anexo 04
Distribuição dos pacientes internados na Clínica Médica do Hospital Municipal de
Viçosa do Ceará (CE), no período de 01 de julho de 2007 a 30 de setembro de 2007, de
acordo com a hipótese diagnóstica.
Hipótese de Diagnóstico
Pneumonia
Enteroinfecção
Estreptococcia
Infecção urinaria
Pielonefrite
Insuficiência cardíaca crônica
Gastroenterite
Estafilococcia
Abdomen agudo
Erisipela
Glomerulonefrite aguda
Insuficiência cardíaca
Intoxicação alcoólica
Necrose do membro inferior
Câncer de bexiga + infecção do trato urinário
Colecistite aguda
Diarréia + anemia carencial
Doença Pulmonar obstrutiva crônica
Febre reumática
Gastrite
Gastrite + Infecção urinária
Gastroenterite + Hemotórax
Infarto agudo do miocárdio
Infecção na gestação
Infecção pós-cirúrgica
Insuficiência cardíaca crônica + Pneumonia
Intoxicação exógena
Lesões superficiais infectadas
Orofaringite
Perfuração no braço com chumbo
Pneumonia + anemia + Câncer pélvico
Pneumonia + asma?
Pneumonia + derrame pleural
Politraumatismo
Retirada de tumor(corpo estranho) na face
Síndrome nefrítica
Julho
3
5
4
2
2
2
1
0
0
0
2
2
1
0
0
0
1
1
1
0
0
1
1
1
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
Agosto Setembro
7
3
4
4
1
3
1
2
0
1
0
0
0
1
1
1
0
0
0
0
0
0
0
0
0
1
0
0
1
0
0
0
0
0
1
0
3
2
1
2
4
1
3
1
2
1
0
0
1
1
0
0
0
0
0
1
1
0
0
0
1
0
0
1
0
0
1
1
1
1
0
0
Total
13
10
9
8
7
6
5
3
2
2
2
2
2
2
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
1
54
Continuação
Hipótese de Diagnóstico
Tenorragia (sutura de tendão da mão)
Diarréia
Otite supurativa crônica
Total
Julho
0
0
0
33
Agosto Setembro
1
0
0
33
0
0
0
30
Total
1
0
0
96