UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ

UNIVERSIDADE TECNOLÓGICA FEDERAL DO PARANÁ
Programa de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial
DISSERTAÇÃO
apresentada a UTFPR
para obtenção do título de
MESTRE EM CIÊNCIAS
por
RICARDO RABELLO FERREIRA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA TEMPERATURA DE
REVELAÇÃO NA QUALIDADE DA IMAGEM EM
MAMOGRAFIA
Banca Examinadora:
Presidente e Orientador:
PROF. DR. HUMBERTO REMIGIO GAMBA
UTFPR
Co-Orientador:
PROFª. ROSANGELA REQUI JAKUBIAK
UTFPR
Examinadores:
PROF. DR. JOSÉ RICARDO DESCARDECI
PROF. DR. PAULO JOSÉ ABATTI
Curitiba, 23 de junho de 2006.
UFT
UTFPR
RICARDO RABELLO FERREIRA
AVALIAÇÃO DA INFLUÊNCIA DA TEMPERATURA DE
REVELAÇÃO NA QUALIDADE DA IMAGEM EM MAMOGRAFIA
Dissertação apresentada ao Programa de PósGraduação em Engenharia Elétrica e Informática
Industrial da Universidade Tecnológica Federal do
Paraná, como requisito parcial para a obtenção do
título de “Mestre em Ciências” – Área de
Concentração: Engenharia Biomédica.
Orientador: Prof. Dr. Humberto Remigio Gamba
Co-Orientador: Profa. Rosangela Requi Jakubiak
Curitiba
2006
Ficha catalográfica elaborada pela Biblioteca da UTFPR – Campus Curitiba
F383a Ferreira, Ricardo Rabello
Avaliação da influência da temperatura de revelação na qualidade da imagem em
mamografia / Ricardo Rabello Ferreira. Curitiba. UTFPR, 2006
XIV, 74 f. : il.; 30 cm
Orientador: Prof. Dr. Humberto Remigio Gamba
Dissertação: (Mestrado) – Universidade Tecnológica Federal do Paraná. Curso de
Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e Informática Industrial. Curitiba, 2006
Inclui bibliografia.
1. Mamas – radiografia. 2. Imagem radiográfica. 3. Raios x. 4. Controle de Qualidade.
5. Engenharia biomédica. I. Gamba, Humberto Remigio, Orient. II. Universidade
Tecnológica Federal do Paraná. Curso de Pós-Graduação em Engenharia Elétrica e
Informática Industrial. III. Título.
CDD: 618.1907572
AGRADECIMENTOS
As pessoas entram em nossa vida por acaso, mas não é por acaso que elas permanecem
e graças a isto, aos amigos conquistados durante a realização deste trabalho foi possível a
conclusão deste.
À professora Rosângela pela idéia do trabalho e perseverança sem a qual seria difícil a
conclusão deste.
Ao professor Humberto, que a despeito de todas as dificuldades pessoais orientou este
trabalho e colaborou com as aulas teóricas para o grupo em períodos noturnos e finais de
semana, em um esforço inacreditável em nos ensinar matemática, que nos permitiu concluir
os créditos necessários para o mestrado.
O professor Paulo Abati, que com suas aulas, melhores que o “DISCOVERY
CHANNEL”, manteve o interesse do grupo durante a realização dos créditos.
Aos professores Hugo, Pedro e toda a equipe do CEFET que nos deram a
oportunidade para a realização do mestrado.
Aos amigos e companheiros de mestrado, Cristiane, Irene, Silvia, Nilton e Lutero, que
mantiveram sempre o grupo unido, que foi fundamental na conclusão dos créditos.
Aos bolsistas Luiz Felipe e Daniele pela enorme ajuda na fase de conclusão do
trabalho.
À minha família de quem roubei tantas horas de convívio.
Aos digitadores do CENTRO DIAGNÓSTICO ÁGUA VERDE, Sara e Ricardo pelas
horas de trabalho dedicadas.
A todos que de maneira direta ou indireta colaboraram com a realização deste
trabalho.
iii
iv
SUMÁRIO
LISTA DE FIGURAS......................................................................................................... vii
LISTA DE TABELAS........................................................................................................
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS........................................................................
x
RESUMO.............................................................................................................................
xi
ABSTRACT.......................................................................................................................... xii
1 INTRODUÇÃO................................................................................................................
1
2 PROGRAMAS DE GARANTIA DE QUALIDADE DE IMAGEM
RADIOGRÁFICA .............................................................................................................
3
2.1 INTRODUÇÃO..........................................................................................................
2.2 HISTÓRICO...............................................................................................................
3
3
2.3 ELEMENTOS DO CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRFIA................
4
2.4 FATORES A SEREM ANALISADOS NA IMAGEM DO PHANTOM APÓS A
REVELAÇÃO DO FILME..................................................................................................
8
3 FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA......................................................... 11
3.1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 11
3.1.1 Formação dos fótons de raios X........................................................................... 11
3.1.2 Formação da imagem latente............................................................................... 11
3.2 FATORES QUE INFLUENCIAM A IMAGEM RADIOGRÁFICA........................ 12
4 FUNDAMENTAÇÃO EM MAMOGRAFIA................................................................ 25
4.1 INTRODUÇÃO.......................................................................................................... 25
4.2 A GLÂNDULA MAMÁRIA...................................................................................... 26
4.3 MAMOGRAFIA ........................................................................................................ 27
4.3.1 Fatores primordiais para mamografia de boa qualidade ..................................... 29
4.3.2 Interpretação da imagem mamográfica................................................................ 32
4.4 ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS PATOLOGIAS MAMÁRIAS......................... 32
5 PROCESSAMENTO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA............................................. 35
5.1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 35
5.2 PROCESSADORA AUTOMÁTICA.......................................................................... 36
5.3 SISTEMA DE REVELAÇÃO..................................................................................... 36
5.4 SISTEMA DE FIXAÇÃO........................................................................................... 38
v
5.5 SISTEM DE LAVAGEM............................................................................................ 39
5.6 CONTROLE DA TEMPERATURA........................................................................... 39
5.7 O FILME MAMOGRÁFICO...................................................................................... 40
5.8 ÉCRAN OU TELAS INTENSIFICADORAS............................................................. 41
5.9 CARACTERÍSTICAS DO CONJUNTO TELA-FILME........................................... 42
5.9.1 Contraste versus velocidade.................................................................................. 43
5.10 SENSITOMETRIA.................................................................................................... 44
6 METODOLOGIA............................................................................................................. 49
6.1 INTRODUÇÃO........................................................................................................... 49
6.2 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL....................................................................... 49
7 CONCLUSÃO................................................................................................................... 61
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS............................................................ 62
ANEXO 1.............................................................................................................................. 63
ANEXO 2 – ROTINA PARA LIMPEZA DE CÂMARAS ESCURAS........................... 64
ANEXO 3 – RECOMENDAÇÕES DO INSTITUTO NACIONAL DO CÂNCER....... 65
ANEXO 4 – ANÁLISE DOS RESULTADOS................................................................... 66
REFERÊNCIAS BIBLIOGRÁFICAS............................................................................... 71
vi
LISTA DE FIGURAS
1
2
Fotos de negatoscópios radiológicos, à esquerda usando para radiografias
convencionais e à direita específico para mamografia .................................................
Fotografia de um phantom padronizado pelo ACR, posicionado no mamógrafo.........
3
Chassi específico para mamografia, marca Kodak©, modelo MIN-R.......................... 14
4
Curva característica de um filme de alto contraste e de um filme de baixo contraste.
15
5
Gráfico das variáveis no processo de revelação (modificado de HAUSS, 1996).........
16
6
Écran – Chassis de mamografia..................................................................................... 18
7
Diagrama lateral da glândula mamária.......................................................................... 26
8
Sistema mamográfico marca Philips modelo Mamodiagnostic 3000...........................
9
Posicionamento crânio-caudal....................................................................................... 28
10 Borramento de imagem radiográfica.............................................................................
7
7
28
30
11 Efeito anódico................................................................................................................ 31
12 Sistema de revelação.....................................................................................................
37
13 Sistema do fixador. .......................................................................................................
38
14 Análise das modificações da curva característica com variações do tempo de
processamento e da temperatura do revelador............................................................... 40
15 Desenho esquemático da composição do filme radiográfico. ......................................
41
16 Efeito crossover.............................................................................................................
43
17 Curva característica de 2 filmes com diferentes velocidades. ......................................
44
18 Curva característica de um filme radiográfico, mostrando a região de densidades
úteis para imagens radiográficas.................................................................................... 45
19 Sensitômetro Victoreen modelo 07-417........................................................................
46
20 Densitômetro Victoreen modelo 07-443.......................................................................
47
21 Imagem do phantom de mama e os objetos de teste nele inseridos..............................
50
22 Comportamento da processadora em relação à variação da temperatura do revelador. 53
23 Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 34,1ºC...................................................................................................
55
24 Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 34,6 ºC..................................................................................................
56
25 Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 35,3 ºC..................................................................................................
26 Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
vii
57
temperatura de 36,1ºC...................................................................................................
58
27 Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 36,6 ºC..................................................................................................
viii
59
LISTA DE TABELAS
1
Testes padrões para controle da qualidade e sua peridiocidades ..................................
4
2
Fatores que afetam a qualidade da imagem em mamogrfia (Jakubiak, 1998)..............
5
3
Relação do uso grade/radiação espalhada. (Adaptada de Haus, 1987).........................
19
ix
LISTA DE ABREVIATURAS E SIGLAS
ACR
- American College of Radiology
CBR
- Colégio Brasileiro de Radiologia
CC
- Crânio-Caudal
CDM
- Centro de Diagnóstico Mamário de Santa Casa de Misericórdia - RJ
CNEN - Comissão Nacional de Energia Nuclear
ECC
- Comissão das Comunidades Européias
ICRP
- International Commission on Radiological Protection
IEE
- Instituto de Eletrotécnica e Energia
INCA - Instituto Nacional do Câncer
kVp
- Tensão de pico
mA
- mili ampére (unidade de corrente)
MLO
- Médio-Lateral-Oblíqua
NCRP - National Council on Radiation Protection and Measurents
OMS
- Organização Mundial de Saúde
PCGQ - Programa de Controle e Garantia de Qualidade
PQ
- Programa de Qualidade
RSNA - Radiological Society of North America
SR
- Serviço de Radiodiagnóstico
x
RESUMO
A sistematização dos procedimentos relacionados ao processamento da imagem
radiológica agiliza a identificação de problemas em qualquer etapa da obtenção das imagens
médicas, sendo importante a monitoração de diversas variáveis. Este trabalho avaliou a
influência da temperatura de revelação do filme mamográfico na qualidade da imagem. Os
valores de linha de base dos parâmetros sensitométricos foram obtidos em temperatura de
35,3 º C e o intervalo de temperatura avaliado foi de ± 1,5 ºC . Produziu-se seis imagens do
simulador de mama, no mesmo conjunto chassi écran em cada intervalo de temperatura num
mamógrafo avaliado por controle de qualidade. As imagens foram analisadas por 4
profissionais com experiência em mamografia para identificar o cumprimento dos requisitos
de qualidade de imagem impostos pela Portaria 453/98.
xi
xii
ABSTRACT
The systematization of the procedures related to the processing of the radiological
image, with the monitoring of diverse variables, speeds up the identification of problems in
any stage of the development of the medical images.
The work done evaluates the influence of the temperature during the mammographic
film’s developing on the image quality. The base line values of the sensimetric parameters
were obtained at a was evaluated to be varying above and below 1.5 C. Six images were
produced of the breast simulator (phantom), in the same kit (chassi/ecran) in each interval of
temperature in a mammographer previously evaluated for quality control. The images have
been analyzed by 4 professionals with experience in mammography to certify the image
quality required by the Brazilian Amendment 453/98 would be fulfilled.
xiii
xiv
1
CAPÍTULO 1
INTRODUÇÃO
O rígido controle das variáveis existentes no processamento de filmes radiológicos é
fundamental na manutenção da qualidade da imagem médica e, em última instância, como
garantia de um correto diagnóstico médico.
Atualmente existem muitos programas de garantia de qualidade de imagem
radiológica, como exemplo cita-se os trabalhos de Jakubiak (1998) e Nakano (2003). Nestes
programas busca-se sistematizar todas as etapas envolvidas no processo de produção de uma
imagem radiográfica.
A principal vantagem em sistematizar os procedimentos relacionados ao
processamento da imagem radiológica é a identificação rápida de problemas que possam
eventualmente ocorrer em qualquer uma das etapas de obtenção da imagem médica.
Nesse trabalho avaliou-se a importância do controle da temperatura do revelador do
filme mamográfico e a influência da temperatura deste na sensitometria e na qualidade da
imagem.
Entre as razões para esta avaliação, destacam-se:
1. A sensibilidade maior do filme mamográfico às condições de processamento;
2. A necessidade de melhor contraste na mamografia, em relação a radiografia
convencional, para a detecção de micro calcificações e;
3. Devido ao freqüente uso compartilhado de processadoras para filmes convencionais
e mamográficos.
A temperatura do revelador é um parâmetro importante no processamento da imagem
radiográfica.
As variações de temperatura do revelador, de acordo com as recomendações dos
fabricantes, devem ser inferiores à +/-0,3 ºC (NCRP REPORT 99, 1998; IEC 1223 – 2 – 1,
1993).
2
A conjugação de tempo de revelação (o menor possível), véu (o menor possível),
contraste (o maior possível) e durabilidade do químico (a maior possível) é o grande desafio
dos programas de padronização / qualidade de imagem. Todos estes fatores são diretamente
influenciados pela temperatura do revelador.
Como não existe um critério absoluto para definir a qualidade ideal de uma imagem
radiográfica, considera-se que se os achados patológicos são bem visíveis a imagem é
considerada adequada (NCRP REPORT 99 1998. Assim sendo, procurou-se utilizar a
avaliação sensitométrica (HAUS, 1997) associada a avaliação visual das radiografias do
simulador de mama e identificar as margens de segurança diagnóstica em relação a
temperatura de revelação.
3
CAPÍTULO 2
PROGRAMA DE GARANTIA DA QUALIDADE DE IMAGEM RADIOGRÁFICA
2.1 INTRODUÇÃO
Controle de qualidade consiste de um conjunto de medidas para gerenciar um
determinado processo (RSNA CATEGORICAL COURSE in Physics 1996).
Um dos principais objetivos do radiodiagnóstico é a obtenção de radiografias de ótima
qualidade com o menor grau de exposição possível do paciente, permitindo ao especialista
uma avaliação não invasiva das estruturas anatômicas contidas no exame.
Assim, em radiologia, o objetivo de um programa de qualidade (PQ) é garantir
a qualidade da imagem radiológica com o mínimo de radiação aplicada ao paciente
(HENDRICK, 1998).
2.2 HISTÓRICO
A mamografia é hoje um exame largamente utilizado para a detecção precoce do
câncer de mama.
Devido a pouca diferença de contraste entre as áreas patológicas e não patológicas na
mamografia, torna-se grande a necessidade de exames com boa qualidade (NASSIVERA,
1997).
A adoção de programas de qualidade em radiologia médica foi inicialmente sugerida
durante uma reunião da OMS, em Nüremberg – Alemanha em 1979.
Um Comitê de Garantia da Qualidade em Mamografia foi formado em 1987 nos
Estados Unidos; e em 1992 ocorreu a publicação do Manual de Controle de Qualidade do
Colégio Americano de Radiologia (ACR, 1990).
Este manual provê detalhadas descrições sobre os testes de controle de qualidade, que
radiologistas, tecnólogos e físicos médicos devem realizar, assim como sua freqüência
mínima para manter as imagens com qualidade constantes.
No Brasil esta regulamentação esta baseada na portaria 453 de junho de 1998.
4
2.3 ELEMENTOS DO CONTROLE DE QUALIDADE EM MAMOGRAFIA
O controle de qualidade consiste em um conjunto de procedimentos, os quais são
baseados em protocolos já existentes, principalmente no “Guia Europeu para a Garantia da
Qualidade no Rastreio por Mamografia” (manual de instruções para as medidas de controle de
qualidade dos parâmetros técnicos da mamografia) e de acordo com Nakano (2003).
A Tabela 1 lista os procedimentos padrões para controle de qualidade e suas
respectivas periodicidades, enquanto que a Tabela 2 apresenta os principais fatores que afetam
a qualidade das imagens de mamografia (Jakubiak, 1998).
Tabela 1: Testes padrões para controle de qualidade e suas peridiocidades
Teste
Peridiocidade
Limpeza da câmara escura
Diário
Controle da temperatura
Diário
Limpeza dos chassis (cassetes)
Semanal
Negatoscópios e condições de visualização
Semanal
Imagens no phantom
Semanal
Lista de checagem visual do mamógrafo
Mensal
Análises das repetições
Trimestral
Análise de retenção do fixador
Trimestral
Velamento da câmara escura
Semestral
Contato tela filme
Semestral
Compressão
Semestral
5
Tabela 2: Fatores que afetam a qualidade da imagem em mamografia (Haus, 1997).
Acuidade das Radiografias
Interferência nas radiografias
Escala de cores
Artefatos
Indefinição da Radiografia
da radiografia
Contraste da radiografia
(baixa acuidade)
Contraste do
sujeito
Diferenças de
absorção no corpo
- espessura
- densidade
- número atômico
Qualidade da
Radiação
- material do alvo
- kVp
- Filtração
Radiação
espalhada
- limitação do raio
- compressão
- distância
foco/filme e
objeto/filme
- grade
Contraste do
receptor
Indefinição
por
movimento
Relação telafilme
- Tipo de filme
Processamento
- químicos
- temperatura
- tempo
- movimento
- densidade
Véu
-armazenagem
- luz de proteção
- entrada de luz
Imobilizaçã
o das
mamas
(compressão
)
- Tempo de
exposição
Indefinição
geométrica
Velamento do
receptor
- Estrutura da escala
- Receptor granulado
- Quantidade da
- Relação telaescala
filme (dispersão da - Relação tela-filme
luz)
- Velocidade do filme
- Densidade do
- Contraste do filme
fósforo
- Absorção da tela
- Cores e pigmentos - Eficiência da
absorvidos pela luz conversão da tela
- Tamanho da
- Difusão da luz
partícula de fósforo - Qualidade da
- Contato tela-filme radiação
Contato tela-filme
- Manejo do filme
- marcas de dobra
- marcas de dedos
- arranhões
- estática
Exposição
- Véu
Processamento
-manchas
-arranhões
-sujeiras
6
- Limpeza da câmara escura
A câmara escura é um dos ambientes destinados à manipulação e revelação dos filmes
radiológicos, utilizados na produção de imagens médicas em um Serviço de Radiodiagnóstico
(SR). Este espaço deve ser cuidadosamente planejado e limpo para que sejam observados
todos os requisitos para a manutenção da qualidade diagnóstica da imagem.
Se o ambiente não está adequadamente limpo, haverá deposição de poeira nas
bancadas de manuseio de filmes, no interior dos chassis e nas bandejas de alimentação das
processadoras, o que poderá resultar em artefatos de ruído na imagem mamográfica.
As paredes devem ser claras e de fácil limpeza. Se revestidas de azulejo, devem ter os
rejuntes preenchidos por cimento à prova d’água ou podem ser pintadas a óleo.
No Anexo 2 lista-se uma rotina para manutenção das condições de limpeza de uma
câmara escura.
- Controle da processadora
A verificação do desempenho da processadora deve ser realizada diariamente com
auxilio do densitômetro e sensitômetro. A cada dia uma película radiográfica deverá ser
sensibilizada com o sensitômetro e após a revelação a densidade óptica das tiras
sensitométricas deverá ser analisada com um densitômetro.
- Negatoscópios
O negatoscópio é um elemento fundamental para uma análise acurada do exame
mamográfico, pois é através deste que as informações impressas na mamografia podem ser
visualizadas pelo observador.
Os negatoscópios são equipamentos utilizados para dar luminosidade a película
radiográfica e permitir a percepção das diferenças de contraste presentes nesta.
Os negatoscópios são caixas metálicas, com painéis de acrílico na parte anterior, sendo
que nos negatoscópios específicos para filmes de mamografia, estes painéis medem 18 x 24
cm, que corresponde ao tamanho exato do filme.
7
A luminosidade é fornecida por três lâmpadas fluorescentes e reatores de 15 W e a
parte interna é revestida por pintura branca para aumentar a reflexão da luz.
O Colégio Americano de Radiologia recomenda valores de luminância de 3000 a 3500
cd/m2 para negatoscópios de mamografia (ACR,1990).
Figura 1: Fotos de negatoscópios radiológicos, à esquerda usado para radiografias
convencionais e à direita específico para mamografia.
- Imagens no phantom
A imagem de um phantom de simulação, figura 2, do tecido mamário permite avaliar a
capacidade de detecção de pequenas estruturas na mamografia, que são importantes no
diagnóstico precoce do câncer de mama, conforme a Portaria 453/98.
O teste radiográfico com o phantom provê informação na detecção de
microcalcificações e tumores simulados (alta e baixa resolução de contraste), assim como a
densidade de fundo (véu) e o contraste (NASSIVERA, 1996).
O phantom utilizado nestes testes, ilustrado na figura 2 , é padronizado pelo American
College of Radiology (ACR).
Figura 2: Fotografia de um phantom padronizado pelo ACR, posicionado no mamógrafo.
8
- Características do phantom padrão ACR:
Um phantom de acrílico é projetado para reproduzir uma mama de 4,3 a 4,5 cm de
espessura. Dentro do phantom existem seis pequenas fibras de nylon de 0,4 mm a 1,56 mm de
espessura, 5 conjuntos de pontos de Al2O3 de 0,16 mm a 0,54 mm de diâmetro e 5 esferas de
0,25 mm a 2,0 mm de espessura, simulando respectivamente, calcificações fibrosas,
microcalcificações e massas tumorais.
Segundo o manual de Diretrizes de Proteção Radiológica em Radiodiagnóstico
Médico e Odontológico, para realização das medidas de controle de qualidade, dois tipos de
exposição são recomendados:
a) Exposição de Rotina: tem o objetivo de proporcionar informações sobre o sistema em
condições clínicas, que dependem dos ajustes efetuados de rotina;
b) Exposição de Referência: tem como objetivo proporcionar informações sobre o sistema em
condições padronizadas, independentemente dos ajustes ditados pelas necessidades clínicas.
A Exposição de Referência requer a exposição do phantom de mama com os seguintes
ajustes do mamógrafo:
Tensão no tubo de raios X:
28 kV
Bandeja de compressão:
em contacto com o phantom
Phantom de mama:
50 mm de espessura e posicionado como a mama
Grade antidifusora:
presente
Distância foco-filme:
ajustada com a focalização da grade
Câmara sensora:
na segunda posição mais próxima do tórax
Controle automático de exposição: ligado
Controle da densidade óptica:
posição central
2.4 FATORES A SEREM ANALISADOS NA IMAGEM DO PHANTOM APÓS A
REVELAÇÃO DO FILME
De acordo com o Centro de Diagnóstico Mamário da Santa Casa de Misericórdia Rio
de Janeiro (CDM), fabricante do phantom de mama, de dimensões 50x120x160 mm3, deve-se
observar os seguintes requisitos para a visualização da imagem do phantom [Referência]:
9
- Definição da imagem (Resolução espacial): Um dos parâmetros que determina a
qualidade da imagem é a sua resolução. A medida da resolução é efetuada radiografandose o phantom de mama com uma exposição de referência. Ao longo do phantom existem
quatro grades metálicas com definição aproximada de 12, 8, 6 e 4 pares de
linhas/milímetro (pl/mm), com as quais é possível determinar a resolução espacial do
sistema de produção da imagem mamográfica.
Valor limite: A resolução espacial dever ser = 12 pl/mm
Freqüência: Semanal
- Detalhes de Alto Contraste (limiar de alto contraste): Um segundo aspecto relativo à
definição do sistema de produção da imagem é a habilidade de visualizar objetos de
pequeno tamanho e alto contraste, tais como as microcalcificações. O phantom de mama
possui cinco conjuntos de óxido de alumínio que simulam microcalcificações de diâmetros
aproximados de 0.45, 0.35, 0.30, 0.25 e 0.18 mm. A medida do limiar de alto contraste é
efetua radiografando-se o phantom de mama com uma exposição de referência.
Valor limite: Deve-se visualizar até o conjunto de microcalcificações de 0,25 mm de
diâmetro.
Freqüência: Semanal
- Contraste da imagem: Uma vez que o contraste final da imagem é afetado por diversos
parâmetros, tais como: a tensão do tubo de raios X (kV), o contraste do filme e o processo
de revelação, a medida do contraste da imagem é, portanto, um método eficaz para detectar
diversas falhas do sistema. Para esta medida recomenda-se usar a escala de tons de cinza
de alto contraste produzida pela exposição do phantom de mama com 50 mm de espessura.
No processo de medida do contraste da imagem utiliza-se uma escala de tons de cinza de
alto contraste, a qual é produzida expondo-se um phantom de mama, com 50mm de
espessura, a uma Exposição de Referência. A seguir mede-se a densidade óptica do filme
revelado em cada degrau da escala de tons de cinza e traça-se um gráfico da densidade
óptica em função do número do degrau. O valor do ângulo de inclinação da região reta do
gráfico é a medida do contraste de imagem.
Valor limite: Sugere-se uma variação inferior a ± 10% do valor de referência1
Freqüência: Semanal
1
Observações: Este valor para o contraste de imagem é dependente de toda a cadeia de
formação da imagem e, por isto, não são apresentados quaisquer limites absolutos.
10
- Limiar de Baixo Contraste: Esta medida deve proporcionar uma indicação do contraste
mínimo detectável de objetos de baixo contraste e grandes diâmetros (> 5 mm). Em geral
os phantons de mama dispõem de oito objetos de baixo contraste incorporados no seu
interior. Estes objetos produzem reduções de contraste, quando o phantom de mama é
radiografado com uma exposição de referência, da ordem de 5,5%, 4,7%, 4,0%, 3,3%,
2,6%, 2,0%, 1,3% e 0,8 % em relação ao ponto de referência.
Valor limite: Sugere-se 1,3% de contraste para objetos de 5 mm de diâmetro.
Freqüência: Semanal
- Detalhes Lineares de Baixo Contraste: O phantom de mama possui seis objetos de
baixo contraste de 1,3 mm de comprimento e diâmetros aproximados de 0,40; 0,60; 0,70;
0,80; 1,20 e 1,40 mm, os quais simulam extensões de tecido fibroso em tecido adiposo.
Estes detalhes limiares de baixo contraste permitem a medida da sensibilidade do sistema
de produção da imagem em registrar estruturas filamentares no interior da mama. Esta
medida pode ser efetuada radiografando-se o phantom de mama com uma exposição de
referência.
Valor limite: É necessário visualizar até a fibra de 0.70 mm de diâmetro
Freqüência: Semanal
- Massas Tumorais: A capacidade de registrar a imagem de massas tumorais é uma
medida bastante realística da qualidade da imagem em mamografia. Para tal, o phantom de
mama dispõe de cinco calotas esféricas de nylon que simulam massas tumorais com as
seguintes medidas de diâmetro/altura: 1.0/0.8, 4.0/2.0, 5.5/2.0, 7.5/2.8 e 9.5/3.4 mm.
Quando o phantom de mama é radiografado com uma exposição de referência estas
calotas esféricas produzem uma série de imagens bastante similares às massas tumorais
que ocorrem na mama.
Valor limite: É necessário visualizar até a calota de 4.0 mm de diâmetro e 2.0 mm de
altura (4.0/2.0)
Freqüência: Semanal
11
CAPÍTULO 3
FORMAÇÃO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
3.1 INTRODUÇÃO
Neste capitulo, são apresentados os principais aspectos que envolvem o processo de
formação da imagem mamográfica: a geração dos fótons de raios X que atravessam a mama, a
interação desses com o écran e o filme mamográfico.
3.1.1 Formação dos fótons de raios X
A formação da imagem mamográfica inicia-se com a geração dos fótons de raios X, os
quais são gerados no tubo de raios X.
O tubo de raios X é formado por uma ampola com vácuo onde se encontra um
filamento aquecido, chamado de cátodo (terminal negativo), e um terminal positivo, chamado
de ânodo. O feixe catódico é formado quando elétrons desprendem-se do filamento aquecido
(cátodo) formando uma nuvem negativa. Esse fenômeno é chamado efeito termiônico. A
aplicação de uma diferença de potencial elevada, algumas centenas de kV, entre o cátodo e o
ânodo (eletrodo positivo) acelera os elétrons da nuvem catódica em direção ao ânodo.
Enquanto viajam, os elétrons ganham velocidade até que colidem com o ânodo. Ao interagir
com os átomos do metal do ânodo, deslocam os elétrons orbitais, promovendo um intenso
movimento em cascata dos elétrons da eletrosfera desses átomos. Esse movimento,
caracterizado pela passagem de elétrons de um orbital interno para outro mais externo,
quando o elétron ganha energia, associado ao retorno de elétrons de orbitais externos para os
internos, (com perda energia), é chamado de convecção eletrônica (BUSHONG, 1997).
A produção de raios X ocorre quando o feixe de raios catódicos desloca elétrons das
camadas L e K dos chamados átomos-alvo.
3.1.2 Formação da imagem latente
A imagem latente corresponde a um padrão de microcristais de haletos de prata, na
emulsão do filme mamográfico, que foram ativados por luz e/ou fótons de raios X. A
12
formação da imagem latente no filme radiográfico inicia-se com a interação entre os fótons de
raios X e as estruturas do corpo radiografado.
Quando esta interação ocorre, existe uma atenuação do feixe de fótons, que é
proporcional a densidade da massa e o número atômico da estrutura radiografada. Assim, uma
parte da energia é absorvida, outra espalhada, enquanto que uma parte atravessa a estrutura
radiografada e vai sensibilizar o filme radiográfico.
A sensibilização do filme radiográfico ocorre através de uma interação foto-elétrica
entre os fótons de raios X com os haletos de prata na emulsão do filme e, principalmente, pela
energia radiante gerada pelo écran estimulado pelos raios X, no espectro correspondente ao
tipo do écran. (BUSHONG, 1993).
3.2 FATORES QUE INFLUENCIAM A IMAGEM RADIOGRÁFICA
Os fatores que influenciam a imagem radiográfica são (HAUS, 1987):
a) movimento e indefinição geométrica;
b) combinações características filme – écran processamento do filme;
c) borramento do filme e contraste;
d) compressão da mama ;
e) uso de grade;
f) ruído;
g) dose de radiação;
h) qualidade dos raios X;
i) tempo de exposição;
j) natureza do objeto e do tecido ao redor;
k) fatores geométricos;
l) movimento e indefinição geométrica;
m) radiação espalhada.
- Artefatos de movimento e indefinição geométrica
Artefatos são variações de densidade na radiografia que não refletem as verdadeiras
diferenças de atenuação. Os artefatos geralmente são gerados na fase de revelação do filme
mamográfico, podendo ocorrer desde o instante da sua retirada do cassete mamográfico até o
13
momento da fase de secagem do filme. Os artefatos também podem ocorrer por defeitos na
grade ou movimentação da paciente.
- Borramento da imagem
O borramento da imagem geométrica refere-se ao espalhamento lateral da imagem
com a distância superior aquela da densidade óptica entre a estrutura de interesse e o tecido
adjacente (HAUS, 1987).
O borramento radiográfico pode resultar de movimento do objeto radiografado, ser
devido à geometria do objeto ou ao borramento do receptor.
O borramento causado pelo movimento é reduzido por uma melhor compressão, que
diminui a espessura do objeto radiografado. A diminuição do mAs (miliamper-segundo ou
tempo de exposição) também diminui a possibilidade de movimento do objeto, durante a
realização da radiografia (HAUS, 1987).
O borramento geométrico está diretamente relacionado à unidade de raios X, sendo
afetado pelo tamanho, forma, intensidade da distribuição dos raios X no ponto focal do tubo e
a combinação das distâncias foco-objeto e objeto-filme.
Para evitar o borramento e se obter uma imagem de melhor resolução, deve-se utilizar
uma distância foco-filme adequada, ou seja, a distância especificada para cada modalidade de
exame. No caso específico da mamografia a distância foco-filme é fixa para os exames de
rotina.
- Combinações características filme-écran
O chassi mamográfico, figura 3, é constituído por uma tela intensificadora, ou écran,
utilizada para melhorar a resolução da mamografia. Como a energia é baixa, a tela absorve
cerca de 50% dos fótons de raios X. Ressalta-se que o uso de duas ou mais telas
intensificadoras, muitos fótons seriam absorvidos e os pontos latentes da imagem ficariam
maiores, o que levaria a uma redução da resolução espacial (GOMES, 2001).
Ressalta-se que o fósforo do écran, tela intensificadora, deve emitir uma grande
quantidade de luz por interação com os fótons de raios X para produzir uma densidade óptica
adequada no filme.
14
Figura 3: Chassi específico para mamografia, marca Kodak©, modelo MIN-R.
Segundo Haus (1987), as características de contraste do filme determinam como a
intensidade dos raios X se relaciona à densidade óptica na mamografia. O contraste do filme
mamográfico é afetado pelo:
a) tipo de filme.
b) processamento (químico, temperatura, tempo e agitação).
c) nível de véu (armazenamento, luz de segurança e luz secundária).
d) densidade óptica, que é a comparação com a quantidade de intensidade de luz que
entra com a quantidade de densidade de luz que sai do filme.
As densidades medidas são reportadas em uma escala logarítmica
DO = log
I0
It
onde:
· Io= Intensidade de luz incidente no filme;
· It= Intensidade de luz que é transmitida pelo filme.
Exemplo: quando a prata deixa passar um décimo de luz incidente, então o coeficiente
de transmissão da luz é de 10/1 = 10. Então esta parte do filme tem densidade um.
O contraste do filme é definido entre pontos da curva característica. A curva
característica de dois filmes é mostrada na figura 4.
15
Figura 4: Curva característica de um filme de alto contraste e de um filme de baixo contraste.
A curva da figura 4 mostra que a velocidade, ou sensibilidade do filme radiográfico,
com a qual o filme atinge determinada densidade óptica, é inversamente relacionada ao
logaritmo da exposição requerida para produzir uma determinada dose no filme, e
"corresponde ao valor relativo em escala logarítimca capaz de produzir uma densidade óptica
1 ponto acima do véu de base".
Como mencionado anteriormente o contraste final da imagem é influenciado tanto
pelo contraste do filme como pelo contraste do objeto.
O fator relacionado à velocidade do filme é o efeito da insuficiência de reciprocidade
que se torna ainda mais importante, quando se usa exposição mais longa devido ao uso da
grade ou ponto focal pequeno nas técnicas de magnificação.
A exposição pode ser definida como a intensidade dos raios X, dada em mA, que é
produto da corrente com o tempo de exposição.
Isto quer dizer que a exposição será a mesma desde que a relação entre a intensidade e
o tempo se mantenha, não importando se a exposição é longa ou curta.
Esta relação é conhecida como lei da reciprocidade (Haus, 1998) e se aplica à
exposição do filme diretamente aos raios X, contudo para uma exposição feita através de um
écran produtor de luz, esta lei torna-se insuficiente.
Na mamografia a insuficiência da lei de reciprocidade pode afetar a densidade do
filme quando longo tempo de exposição (maior que um segundo) é utilizado (STRAUS,
1996).
16
Um exemplo do efeito da lei da reciprocidade é que, teoricamente, com o uso da grade
bastaria dobrar-se o tempo de exposição para se obter os mesmos resultados radiográficos,
mas, na realidade é necessário além de dobrar o tempo de exposição acrescentar 15%
(ARNOLD, 1978).
Exemplo: Supondo uma técnica sem grade com exposição de 1 segundo, na teoria,
com o uso da grade o tempo deveria ser aumentado para 2 segundos, mas devido à lei de
insuficiência da reciprocidade, para compensar a técnica o acréscimo de 15% sobre estes 2
segundos, faz-se necessário, sendo a nova técnica correta de 2,3 segundos.
- Processamento do filme
O ideal durante a revelação do filme é que sejam mantidos a velocidade apropriada, o
contraste e os níveis de base mais véu de referência. Os gráficos apresentados na figura 5
ressaltam a importância do processamento do filme e mostram os efeitos nas diferenças de
temperatura do revelador sobre a velocidade, também o contraste do filme e o valor de base
mais véu.
Figura 5: Gráfico das variáveis no processo de revelação (modificado de HAUS, 1996).
Estas variáveis podem mudar de maneira semelhante como uma função do tempo de
revelação.
Quando a temperatura do revelador é baixa a velocidade do filme é reduzida, sendo
necessário um aumento da radiação para produzir uma densidade adequada.
17
Quando a temperatura é alta a velocidade aumenta, assim como o contraste, sendo
necessária uma menor quantidade de radiação.
Contudo estas alterações aumentam o mosqueado quântico e com isto o ruído
radiográfico (Vide página 36). Além disto, o véu piora com o aumento da temperatura do
revelador (HAUS, 1987).
A estabilidade do revelador também pode ser afetada pelo aumento da temperatura,
este assunto é detalhado no Capitulo 5.
Quando se aumenta o tempo de revelação e a temperatura, a velocidade do filme
aumenta, contudo a oxidação do químico também aumenta junto com o véu.
Assim para aumentar a velocidade do filme é preferível aumentar apenas o tempo da
revelação.
Ressalta-se que os filmes de emulsão espessa (filmes de emulsão única) não são
completamente revelados em 22 segundos, pois a hidroquinona não tem tempo suficiente para
atacar as camadas mais profundas (KODAK).
Quando se dobra o tempo de revelação, à velocidade do filme pode aumentar em até
35% (SULEIMAN, 1990).
- Borramento do filme e contraste
O contato tela-filme (ou écran-filme) inadequado provoca borramento da imagem,
reduzindo a qualidade desta (GRAY et al, 1983).
A difusão da luz emitida pelo écran sobre o filme pode causar borramento da imagem.
Os fatores que influenciam o borramento da imagem são: a espessura do fósforo do écran, o
tamanho das partículas de fósforo, o tipo de tintura e pigmento, o tipo de écran e o contato
écran - filme .
Os cassetes mamográficos utilizam um único écran localizado na parte posterior, pois
o écran na face anterior causa maior absorção dos raios X, (como mencionado anteriormente),
isto permite que mais radiação característica possa ser utilizada para formação da imagem
(Figura 6).
18
Figura 6: Écran - chassis de mamografia
- Compressão da mama
É importante lembrar que a distribuição da energia dos fótons que formam a imagem
através da mama são fatores de forte influência no contraste.
A compressão adequada da mama é extremamente importante para se evitar a radiação
espalhada no filme mamográfico.
A radiação espalhada significantemente reduz o contraste, especialmente em mamas
espessas e densas (tabela dois).
Por exemplo, se uma mama com 6 cm de espessura é comprimida mais rigorosamente
para 3 cm de espessura, a intensidade de radiação espalhada é reduzida em cerca de 40%, o
que melhora sensivelmente o contraste (HAUS, 1987).
Além do mais a compressão da mama diminui a possibilidade de artefatos de
movimento, aproximando o objeto do filme, o que diminui os artefatos geométricos e
proporciona uma penetração mais homogênea do feixe de raios X, além de reduzir a dose de
radiação (GOMES, 2001).
- Uso de grade
Após atravessar o paciente, os raios X variam de intensidade dependendo da
característica dos tecidos atravessados (WOLBARST, 1993).
Estas alterações do feixe de raios X devem ser transmitidas de forma consistente ao
filme radiológico, sendo para isto necessário o uso de grade antidifusora, ponto focal reduzido
e processamento adequado. A grade antidifusora é constituída por laminas metálicas delgadas
com mínimo intervalo entre estas.
19
O uso de grade específica para mamografia, reduz bastante a radiação espalhada,
melhorando o contraste, especialmente em mamas densas e espessas.
O uso de grade requer aumento da exposição aos raios X (mAs),conforme mencionado
anteriormente.
Tabela 3: Relação do uso da grade/radiação espalhada. (Adaptada de Haus, 1987).
- Ruído
O ruído radiográfico é uma flutuação indesejada da densidade na imagem (HAUS,
1987). O ruído radiográfico é subdividido em dois tipos denominados de mosqueado e
artefatos;
O ruído tipo mosqueado é a variação da densidade, na radiografia exposta a um feixe
de raios X uniforme, e consiste de três elementos: granulação do filme, mosqueado quântico e
mosqueado estrutural.
A granulação do filme é uma impressão visual da variação da densidade óptica devido
a uma distribuição ao acaso de um número finito de grãos de prata revelados (JAKUBIAK,
1998).
O mosqueado quântico é definido como uma variação na densidade óptica de uma
exposição radiográfica uniforme, que resulta em uma distribuição espacial ao acaso do
quantum de raios X absorvido na imagem receptora. O mosqueado quântico é o principal
contribuinte na flutuação da densidade óptica observada.
Os fatores que afetam o mosqueado quântico são: a velocidade e o contraste do filme;
a absorção do écran; a eficiência de conversão e a difusão da luz e qualidade da radiação.
O aumento da eficiência de conversão é obtido, quando o material ativo (sensível) do
écran, emite a maior quantidade possível de luz em resposta ao estímulo dos fótons de raios X
e a luz emitida tem o comprimento de onda (cor) que combina com a sensitividade do filme.
20
Quando a velocidade é aumentada por a uma maior eficiência da absorção dos raios X,
não ocorre aumento no mosqueado quântico, não havendo aumento do ruído (KODAK).
- Dose de radiação
A medida mais direta da exposição recebida é aquela medida diretamente na superfície
da pele. Esta medida é feita com uma câmara de ionização ou com um dosímetro
termoluminescente (GOMES, 2001).
A dose absorvida (em rad) recebida no tecido glandular abaixo da pele é mais
verdadeira do que a dose recebida na superfície, uma vez que o tecido glandular é o tecido de
risco (NCRP, 1986).
A dose na profundidade depende de muitos fatores, entre outros se destacam: a relação
do tecido glandular e tecido gorduroso, a qualidade do feixe dos raios X e a área da mama
irradiada.
Nas mamas de tamanho médio e, predominantemente, gordurosas, a maior parte dos
fótons de baixa energia que se transmite através destas é utilizada para a formação da
imagem, quando filtros de molibdênio associados a um alvo (anodo) também de molibdênio
são utilizados.
O filtro de molibdênio atualmente utilizado para mamografia, permite a utilização de
técnicas com diferença de potencial inferior a 28 kVp.
O uso de fótons de baixa energia tais como aqueles produzidos entre 17,9 keV e 19,5
keV, (linhas características do alvo de molibdênio), provém alto contraste do objeto para
mamas com espessura média (HAUS, 1977).
As mamas mais espessas e densas causam grande filtração dos fótons, nesses casos as
diferenças de absorção entre as estruturas tornam-se menores, fazendo com que os feixes de
raios X tornem-se mais duros, ocasionando uma diminuição do contraste da imagem.
Nestes casos, os alvos de tungstênio proporcionam (com o uso de baixa diferença de
potencial) uma maior formação de fótons de alta energia (HAUS, 1977).
Os filtros de tungstênios são utilizados em radiografias convencionais, porém, no uso
mamográfico, a excessiva filtração e a necessidade do uso de diferença de potencial muito
elevada, fazem com que haja uma degradação da qualidade da imagem (HAUS, 1987).
21
- Qualidade dos raios X
O contraste ideal ocorre quando os raios X são adequados à estrutura biológica. Na
mama espessa existe grande filtração dos fótons com diminuição nas diferenças de absorção
(HAUS, 1987).
A qualidade dos raios X que chega ao filme, depende do material do filamento, da
corrente de aquecimento deste, da tensão aplicada à ampola, do tempo de exposição, assim
como da distância entre a ampola e o objeto, material do alvo do anodo do tubo de raios X,
filtração e da radiação espalhada.
A qualidade do feixe de raios X pode ser melhorada pela compressão da mama, uso de
grade e pela colimação do feixe de raios X.
Os fótons de baixa energia fornecem alto contraste para mamas médias e gordurosas,
já que grande quantidade de fótons é transmitida através da mama e alcança o filme
radiográfico.
O kVp é o termo utilizado para definir a tensão aplicada ao tubo de raios X, e
corresponde à energia máxima de um fóton de raios X, sendo numericamente igual à tensão
de pico da operação (BUSHONG, 1993).
Conforme se aumenta o kVp, maior é a produção de raios X, e maior será a energia do
feixe, portanto sua penetrabilidade; sendo este o fator determinante do contraste da imagem
radiográfica. Assim sendo o aumento do kVp acentua as diferenças de densidade óptica entre
as estruturas radiográficas.
O filtro molibdênio suprime fortemente os fótons com mais de 20 keV devido ao seu
coeficiente de absorção. Assim técnicas com menos de 20 kVp são recomendadas (HAUS,
1987).
Os anodos de tungstênio com filtros de berílio e alumínio geram fótons de alta energia
sendo necessário uma tensão de pico acima de 26 kVp, o que diminui o contraste do objeto,
assim sendo irá afetar diretamente a qualidade dos raios X, que irão interagir com os haletos
de prata (HAUS, 1987).
- Tempo de exposição
O tempo de exposição do objeto aos feixes de raios X é diretamente proporcional à
densidade ótica gerada no filme (NCRP 99, 1998).
22
O aumento no tempo de exposição aumenta a possibilidade de movimentação do
paciente durante a exposição, criando artefatos na imagem.
Como citado anteriormente o tempo de exposição deve se manter dentro dos limites da
curva característica para manter o contraste ideal.
- Natureza do objeto e do tecido ao redor
O efeito fotoelétrico é a principal forma de interação quando os raios-X atravessam o
corpo, especialmente quando os raios são de baixa energia. A densidade radiológica depende
do peso atômico e da espessura do objeto. Quanto maior a densidade maior será a atenuação
do feixe de raios-x. Quanto maior a diferença de atenuação entre o objeto e as estruturas ao
redor, maior será o contraste.
Exemplo: osso / gordura.(KODAK)
Quanto menor a diferença de atenuação entre as estruturas, menor deve ser a energia
dos raios X para se obter um bom contraste.
Isto ocorre especialmente no tecido mamário onde a pele, a musculatura e a gordura
são constituídas por elementos químicos de número atômico pequeno.
- Fatores geométricos
A magnificação sempre ocorre em algum grau nos exames radiológicos, sendo
acompanhada por certo grau de distorção (distorção é a magnificação desigual de uma
estrutura), com indefinição de contorno do objeto magnificado (penumbra). Assim sendo a
magnificação deve ser mantida no menor grau poss (CHRINSTENSEN, 1984).
Quanto menor a superfície do anodo menor será a penumbra.
Quanto maior a distância filme – objeto, maior será a ampliação.
Quanto maior à distância tubo – objeto, menor será a ampliação.
- Radiação espalhada
Ao tentar atravessar a matéria, os fótons de raios X interagem com seus átomos e
podem sofrer absorção ou espalhamento.
23
Quando são absorvidos, o feixe emergente perde intensidade. Também, no
espalhamento há perda na intensidade do feixe emergente, sendo neste caso devido às
mudanças aleatórias na direção da propagação dos fótons.
O fóton espalhado tem energia menor do que aquela que possuía antes da colisão com
o átomo do meio. Por isto, passa a ter um comprimento de onda não mantendo informação de
imagem e apenas funciona como radiação secundaria que contribui para o velamento da
película radiográfica, obscurecendo irregularmente o filme e causando ruído na imagem
(GARCIA, 2002).
Assim sendo a radiação espalhada reduz o contraste.
Este fato pode ser atenuado com o uso de grade antidifusora, como mencionado
anteriormente.
Por exemplo:
Em uma mama com 6 cm de espessura sem grade a radiação espalhada que incidirá
sobre o filme, será igual a 0,8 da radiação incidente.
Com 3 cm de espessura sem grade, será igual a 0,4.
Com 3 cm de espessura com grade, será igual a 0,14.
24
25
CAPÍTULO 4
FUNDAMENTAÇÃO EM MAMOGRAFIA
4.1 INTRODUÇÃO
As características da mamografia que estão relacionadas quanto à anatomia, histologia
e fisiologia são apresentadas neste capítulo, assim como os fundamentos do exame
radiológico da mama.
Na década de 50, quase 40 anos após a primeira radiografia mamária, realizada por
Albert Salomon, estudos da mama com técnicas de baixa diferença de potencial e mAs
elevada foram preconizadas por Robert Egan (NAKANO, 2003).
Na década de 60 ocorreram novos avanços como: a utilização do anodo de
molibdênio, a compressão da mama, a utilização de grades e filmes com écrans apropriados, a
diminuição do ponto focal, geradores de alta freqüência e técnicas de revelação apropriadas.
Todos estes fatos contribuíram para a melhora significativa na qualidade das imagens.
O câncer da mama atinge uma entre nove mulheres americanas e é a principal causa de
morte entre as mulheres com idade entre 30 e 40 anos (INCA, 2000). O diagnóstico precoce
com tratamento adequado muda a evolução natural da doença, na grande maioria dos casos
(BUSHONG, 1993). Assim, grandes investimentos têm sido realizados com o objetivo de
diagnosticar precocemente a doença.
O Instituto Nacional do Câncer (INCA) é o órgão do Ministério da Saúde responsável
pelo controle e prevenção do câncer no Brasil. Segundo este órgão houve um aumento
considerável da taxa de mortalidade por câncer de mama nos últimos anos. A estimativa de
incidência de doença para 2002 é de 35,5 / 100 mil e a mortalidade de 13,7 / 100 mil.
No Paraná foram reportados 1230 casos novos de câncer da mama no ano de 2000
com 409 óbitos (INCA, 2003). A mamografia é o método mais eficaz para detecção da doença
precoce (INCA, 2003).
A American Cancer Society e o ACR recomendam que todas as mulheres realizem
um exame mamográfico entre 35 e 40 anos de idade e a cada um ou dois anos entre 40 e 50
anos de idade, fazendo este anualmente após os 50 anos.
26
A sensitividade da mamografia pode variar enormemente na dependência de fatores
como idade da paciente, tamanho da lesão, densidade da mama, localização da lesão e
qualidade da mamografia.
4.2 A GLÂNDULA MAMÁRIA
Cada glândula mamária (mama) é essencialmente um grupo de aproximadamente 20
glândulas alveolares, com formações tubulares de drenagem (ductos lactíferos), que terminam
na pele em uma protuberância anterior da mama (papila), figura 7 (INCA, 2003).
A papila da mama contém pequenas aberturas dos ductos lactíferos e é circundada pela
aréola que é pigmentada e possui também glândulas sudoríferas e sebáceas além de receptores
sensoriais.
Um tecido conectivo denso com pequenas bandas de tecido muscular liso é arranjado
na forma de circunferência. Os ductos lactíferos se estendem do mamilo para dentro da mama
longitudinalmente (CORMACK, 1984).
A mama adulta contém milhares de lóbulos, sensíveis aos hormônios produtores de
leite, com tamanho entre 1 e 8 mm e um ducto terminal, formando a unidade terminal
ductolobular.
Figura 7: Diagrama lateral da glândula mamária.
A mama é composta por tecidos conjuntivo fibroso e adiposo, os quais dão suporte às
unidades secretoras, lóbulos e ductos. Existe uma concentração maior de lóbulos nas regiões
súpero-externas das mamas.
A unidade terminal ducto-lobular é um complexo composto de ductos intra e
extralobulares terminais e agrupamento de ácinos.
27
A parede externa do ácino é formada por células mioepiteliais com fibras retráteis
capazes de ejetar o leite dentro dos ductos durante a lactação; que é efetuada por células
secretoras na parede interna do ácino.
A proporção da quantidade de tecido adiposo em relação ao tecido glandular varia
conforme a faixa etária, havendo uma quantidade maior de tecido adiposo nas faixas etárias
mais elevadas (CORMACK,1994).
Isto ocorre porque a mama adulta sofre influência hormonal (estrogênio, progesterona,
cortisona, prolactina e hormônios tireóideos) que promovem proliferação do sistema ductal.
Quando a função ovariana diminui inicia-se uma involução do tecido glandular,
lóbulos e ductos (devido à queda hormonal) com substituição gordurosa destes.
4.3 MAMOGRAFIA
Os tecidos que compõem a mama apresentam graus de absorção dos raios X bastante
semelhantes, resultando em baixo contraste na imagem.
A mamografia ideal é aquela capaz de mostrar os sinais precoces do câncer de mama,
que são: a presença de micro-calcificacões, nódulo de contornos mal definidos, espessamento
ou retração localizada na pele e anormalidades do sistema ductal.
O mamógrafo, figura 8, é um aparelho de raios X dedicado especialmente a
mamografia, assim sendo possui dispositivos que permitem flexibilidade no posicionamento
do paciente, tais como movimento giratório do tubo conjuntamente com a bandeja receptora
do chassi mamográfico e compressor para mama.
O tubo de raios X possui ponto focal pequeno e controle automático de exposição,
além de ânodo e filtro de molibdênio, receptor para cassete mamográfico e baixa relação de
grades (NAKANO, 2003).
28
Figura 8: Sistema mamográfico marca Philips modelo Mamodiagnostic 3000.
Exames rotineiros de mamografia devem incluir pelo menos duas incidências para
cada mama, uma médio-lateral-oblíqua (MLO) e uma crânio-caudal (CC). Estas duas
incidências permitem uma analise da mama, evitando sobreposições de tecido mamário,
melhorando a detecção de patologias mamarias em 10 a 15% dos casos (KOPANS, 1998).
Figura 9: Posicionamento crânio-caudal.
A compressão da mama é outro fator fundamental no exame, conforme ilustrado na
figura 9, pois diminui a espessura da mama e com isto reduz a necessidade de maior dose de
29
radiação, além de reduzir a radiação secundaria e os artefatos de movimento que podem
ocorrer durante a realização do exame (Capitulo 3).
A presença de câncer na mama pode ser indicada por sinais diretos e indiretos no
exame de mamografia.
· Sinais indiretos:
Distorções arquiteturais do parênquima.
Aumento localizado na densidade.
Assimetria de densidade do parênquima.
· Sinais diretos:
Microcalcificações.
Nódulos de contornos mal definidos.
Espessamento e retrações localizados na pele.
Ectasias e distorções do sistema ductal.
Os sinais mínimos observados na mamografia, associados com os dados clínicos e
biópsia oferecem segurança para confirmação diagnóstica e o planejamento terapêutico
adequado (INCA, 2000).
Para tanto é necessária, uma boa técnica e apurada interpretação da mamografia,
quando isto ocorre o diagnóstico precoce é feito em 90% dos casos.
4.3.1 Fatores primordiais para mamografia de boa qualidade
De acordo com Gomes (2001) para a obtenção de uma mamografia de boa qualidade
devem-se levar em consideração vários fatores, sendo os principais o alto contraste, a boa
resolução espacial, a adequada penetração, a dose baixa e o posicionamento. A seguir
comenta-se cada um desses fatores.
- Alto contraste:
O grau de absorção da radiação é determinado pela densidade da massa e o numero
atômico. A absorção causada pela variação do numero atômico (Z) é diretamente proporcional
ás variações em Z para interações Compton e proporcional a Z3 para interações fotoelétricas.
30
Para que se possa diferenciar bem na imagem os tecidos com pequenas mudanças de Z
(gordura e músculo) devem-se procurar a região de energia em que o efeito fotoelétrico é
predominante, ou seja, a região de baixas energias. Baixas tensões, entre 25 e 32 kVp (para
mamografia) devem ser empregadas para maximizar o efeito fotoelétrico e aumentar a
absorção diferenciada (BUSHONG,1993). Para tal, é necessária uma técnica com baixa
diferença de potencial, ânodo de molibdênio e filme de alto contraste.
- Boa resolução espacial:
É necessária uma adequada combinação écran / filme, tubo de raios X com ponto focal
pequeno, boa imobilização e compressão adequada da mama. Os filmes devem ser de emulsão
única e independe do tipo de filme, ele deve ter fotossensibilidade para emissão de luz
correspondente à do écran. Para diminuir o borramento geométrico (figura 10), o ponto focal
do tubo de raios X deve ser o menor possível e a distancia tubo-filme a maior possível assim
como a distância entre o objeto radiografado e o filme deve ser a menor possível (BARNES e
FREY, 1991).
Figura 10: Borramento de imagem radiográfica. Observa-se na imagem da direita o
borramento comprometendo a identificação do objeto marcado por um circulo tracejado.
- Adequada penetração:
Como a penetração dos raios X é pequena alguns recursos são utilizados para sua
penetrabilidade. Adequado efeito anódico, compressão adequada da mama, relação écran /
filme. A intensidade da radiação é maior no lado do catodo do tubo de que no lado do anodo,
31
assim sendo como a mama tem maior espessura próxima torácica, esta deve ser a região para
a qual o catodo deve estar posicionado. A compressão da mama diminui sua espessura e a
torna mais uniforme, permitindo uma penetração adequada e uniforme do feixe de raios X.
Além da compressão o efeito anódico deve ser usado como vantagem para compensar a forma
cônica da mama.
Figura 11: Efeito anódico. Na figura posicionamento normal do tubo com o anodo voltado
para o tórax do paciente, e 11(b) com o catodo voltado para o tórax do paciente, para
compensar a espessura cônica da mama.
- Dose baixa:
Como o valor de tensão é baixo; a utilização de um alto mAs torna-se necessário.
Assim sendo, técnicas adequadas, compressão adequada, processamento correto e relação
filme / écran correta são de importância crucial para minimizar a dose de radiação no
paciente.
- Posicionamento:
De acordo com (GOMES, 2001), o posicionamento deve permitir o maior conforto
possível para a paciente evitando assim movimento durante a exposição e ao mesmo tempo
comprimindo de forma adequada à mama.
32
4.3.2 Interpretação da imagem mamográfica
Na mamografia a sombra dos tecidos da mama é a somatória dos tecidos conjuntivo e
glandular, (que são mais densos) com o tecido gorduroso e a pele mais radiotransparentes.
O ligamento de Cooper aparece na mamografia como linhas densas, curvas ou
lineares, que são mais evidentes na região do subcutâneo. Ressalta-se que normalmente o
sistema ductal não é visível.
Geralmente duas incidências radiográficas são realizadas em cada mama, uma
médiolateral oblíqua e outro crânio-caudal (KOPANS, 1998).
Incidências adicionais poderão ser necessárias na dependência do biótipo da paciente e
da presença de patologia ou prótese.
Quando necessárias incidências adicionais, como por exemplo: perfil, axilar, rodadas,
ampliação ou magnificação e compressão localizada podem ser realizadas.
A compressão localizada é utilizada para estudar detalhes dos nódulos, como
contornos e áreas de maior densidade, diminuindo a superposição ou sobreposição de
estruturas (NAKANO, 2003).
O objetivo principal da mamografia é a identificação de microcalcificações, para isto o
foco do tubo deve ter no máximo de 0,1 mm e a compressão da mama adequada com a
diferença de potencial correta.
4.4 ASPECTOS RADIOLÓGICOS DAS PATOLOGIAS MAMÁRIAS
Segundo TABAR (1985), as microcalcificações com ou sem nódulos, densidades
assimétricas, nódulos, deformidades do contorno mamário e distorções arquiteturais do
parênquima são indicativos de patologia e devem ser avaliadas no exame de mamografia.
- Microcalcificações: são calcificações menores que 0,5 mm, sendo necessário o uso de lente
de aumento para adequada identificação destas. Em 20% dos casos a presença de
microcalcificações agrupadas representa a presença de doença maligna (TABAR, 1985).
Existem critérios que sugerem a possibilidade de malignidade das calcificações, tais como, as
formas lineares curvilíneas ou em ramos, enquanto que formas arredondadas ou ovais
sugerem benignidade.
33
- Nódulo: é uma formação que ocupa espaço e é visível em duas incidências. Quando visível
em apenas uma incidência chama-se densidade assimétrica.
- Densidade assimétrica: pequenos cânceres podem apresentar aspecto mamográfico sem
características de nódulos e sem distorções arquiteturais (COPAN, D.B. 1988). A maioria das
lesões malignas que formam massa na mamografia tem densidade igual ou um pouco elevada
em relação ao tecido adjacente.
- Distorções arquiteturais: a reação desmoplásica associada ao carcinoma resulta em
alterações localizadas no parênquima mamário, com retração do tecido fibroglandular
causando distorções do ligamento de Cooper adjacente, sem configuração de massas ou
nódulos. Isto ocorre em 9% dos cânceres assintomáticos e impalpáveis.
- Deformidade no contorno mamário: a retração e espessamento localizados da pele ocorrem
devido à reação desmoplásica que causa espessamento e encurtamento dos ligamentos do
Cooper e tração das cristas de Duret.
34
35
CAPÍTULO 5
PROCESSAMENTO DA IMAGEM RADIOGRÁFICA
5.1 INTRODUÇÃO
A revelação do filme é a transformação da imagem latente em imagem visível, de
forma consistente. O processo de revelação radiográfico é realizado por uma processadora
automática que conduz o filme através de tanques com revelador, água, fixador e secagem.
O primeiro estágio da revelação consiste em transformar os grãos de brometo de prata,
contidos no centro da imagem latente através de um processo de redução desta, em prata
metálica que produz a imagem visível.
O revelador é uma solução que contém hidroquinona e fenidona que são fontes de
elétrons para reduzir os grãos de brometo de prata em prata metálica (JAKUBIAK, 1998). A
hidroquinona controla o contraste e o grau de enegrecimento da parte exposta do filme. Ela é
instável e não funciona abaixo de 15ºC, e requer certo tempo para reagir com o filme, assim
sendo, para aumentar a sua ação o tempo de revelação deve ser estendido (WOLBARST,
1993).
Após a imersão no revelador o filme é transportado por roletes que causam uma
discreta compressão na superfície do filme para remover o excesso de produto químico, após
isto o fixador remove os cristais de prata não revelados e transforma a imagem visível em
imagem permanente.
O processo de fixação interrompe o processo de revelação e retira os cristais haletos de
prata não revelados (reduzidos), assim as partes não expostas do filme ficam transparentes.
Após a passagem pelo tanque de fixação o filme passa por um tanque de água que
remove os químicos. Todo o resíduo do fixador é então retirado do filme dando estabilidade à
imagem, antes que o filme alcance o secador. A secagem permite o manuseio do filme
(HAUS, 1996). São fatores que afetam a qualidade do processamento (www.kodak.com. br –
23/08/2002):
1-Tempo do ciclo;
2-Temperatura do revelador;
3-Preparo e condição dos químicos;
36
4-Taxas de reforço dos químicos;
5-Agitação / recirculação dos químicos;
6-Lavagem / qualidade da água;
7-Secagem;
8-Limpeza da processadora.
O ideal durante a revelação do filme é que se mantenha apropriada à velocidade
dofilme, contraste e nível de véu.
5.2 PROCESSADORA AUTOMÁTICA
Em 1956, a primeira processadora a utilizar rolos para transporte dos filmes foi
colocada no mercado pela Eastman Kodak e tratava-se de um equipamento com 750 quilos e
custo aproximado de U$ 180.000.
Tratava-se de um grande avanço, pois pela primeira vez o elemento humano era
retirado do processo de revelação.
Outro grande avanço ocorreu em 1965 quando foi colocada no mercado pela mesma
empresa uma processadora capaz de processar filmes em apenas 90 segundos, o que obrigou
concomitantemente o uso de novos produtos químicos, emulsões e base de poliéster para o
filme (STRAUS, 1996). A temperatura de revelação também foi elevada para 35ºC. Estes
tipos de processadora ainda são utilizadas atualmente.
5.3 SISTEMA DE REVELAÇÃO
O sistema de revelação consiste de quatro elementos, sendo um para reposição do
produto químico, outro para recirculação deste, um para controle de temperatura e outro para
drenagem do químico excedente (STRAUS, 1996), figura 12.
37
Figura 12: Sistema de revelação de uma processadora automática.
A temperatura do revelador varia e é mantida através de um sistema de resistência
elétrica que aquece o produto revelador. A temperatura ideal de revelação, (segundo os
fabricantes de filmes radiográficos) nas processadoras rápidas (com tempo de processamento
de 22 segundos), varia de 32,2 a 37,8 ºC.
O aumento na temperatura do revelador aumenta a velocidade do filme, contudo a
oxidação do revelador também é acelerada, diminuindo a vida deste, o brometo de potássio e
o ácido acético protegem o revelador da oxidação, para isto preservam o pH e atacam a
emulsão para acelerar a revelação, reduzir o véu de base e moderar a atividade do revelador
fresco.
O revelador é uma solução que contém hidroquinona e fenidona que são fontes de
elétrons para reduzir os grãos de brometo de prata em prata metálica.
Conforme visto (trocar por: citado) no item 5.1, a hidroquinona controla o contraste e
o grau de enegrecimento da parte exposta do filme. Ela é instável e não funciona abaixo de
15ºC (WOLBARST,1993). A fenidona reage rapidamente e controla velocidade do filme
especialmente nas áreas de baixa densidade óptica (luminosa) deste. Sem este o revelador fica
maisalcalino e a precipitação é acelerada. Os cristais não expostos à luz gerada pelo écran não
são afetados nesse processo.
As reveladoras mais lentas com tempo de revelação de até 120 segundos, utilizam
temperaturas mais baixas, 33,3 ºC, assim diminuindo a oxidação do revelador com o mesmo
efeito radiográfico, graças ao longo tempo de processamento.
38
As variações de temperatura da revelação em relação às recomendações dos
fabricantes devem ser inferiores à +/-0,3 ºC (NCRP REPORT 99, 1998; IEC 1223 – 2 – 1,
1993). Temperaturas acima de 33,6 graus aumentam o VÉU além da oxidação do revelador.
A temperatura do revelador e a taxa de reposição são determinadas a partir do ciclo de
processamento para alcançar as características sensitométricas ideais (contraste, velocidade do
filme e véu de base) para o filme processado. Alguns elementos são fundamentais para o
adequado funcionamento do sistema:
a) Bomba de reposição de revelador: Este equipamento coloca o químico novo
dentro do tanque de revelação com uma taxa de 60 a 600 ml por minuto na dependência da
produtividade da processadora.
b) Bomba de recirculação de revelador: Este equipamento continuamente circula o
revelador para manter uma estrutura homogênea e com temperatura constante ao mesmo
tempo em que remove os resíduos do produto. A taxa de recirculação é de 7 a 10 litros por
minuto.
c) Sistema de drenagem do revelador: Um sistema de drenagem evita o
transbordamento dos tanques com os líquidos.
5.4 SISTEMA DE FIXAÇÃO
A figura 15 ilustra os principais componentes que fazem parte do sistema fixador da
etapa de fixação do processamento dos filmes de raios X. Trata-se de um sistema semelhante
ao sistema de revelação com as mesmas quatro sessões e uma temperatura entre 29 e 35 ºC,
onde cada elemento cumpre sua função de forma semelhante ao sistema de revelação.
Figura 13: Sistema do fixador básico de uma processadora automática.
39
A função do fixador é retirar os cristais de haletos de prata que não foram
sensibilizados e que não participam da imagem latente, terminando a reação química da
revelação (STRAUS, 1996).
O hiposulfito de sódio reage com os haletos de prata (cristais de prata não
sensibilizados) que são transformados em prata solúvel, os quais são facilmente retirados do
filme, ficando apenas neste os restos de prata metálica.
O ácido é um dos componentes do fixador, ele neutraliza a alcalinidade do revelador e
interrompe o processo de revelação. O fixador também deve ser reposto uma vez que o
tilsulfato de prata e o brometo se acumulam e mudam o pH da solução.
O fixador deve manter o pH de 4,2 e uma gravidade específica que varia de 1,077 à
1,130. A taxa de reposição do fixador é maior que a do revelador, sendo esta reposição de 400
a 500 ml/m² de filme.
O halúmen de potássio funciona como um endurecedor da gelatina na superfície do
filme protegendo este na lavagem e na secagem, que corresponde ao passo seguinte do
processo de revelação.
5.5 SISTEMA DE LAVAGEM
O sistema de lavagem consiste de um tanque com água, onde o filme é mergulhado e
conduzido por um sistema de rolos como ocorre nos sistemas de revelação e de fixação.
O fluxo de água é de 0,95 a 5,7 litros por minuto e a temperatura deve ser de 2 a 5
graus abaixo da temperatura do revelador. Um filtro remove as partículas (que caem na água
durante a lavagem do filme) para evitar a sujeira no filme. O tempo de processamento do
filme varia de 30 a 210 segundos em uso geral entre 90 e 150 segundos.
5.6 CONTROLE DA TEMPERATURA
O controle da temperatura dos químicos é um dos pontos fundamentais no
processamento do filme radiológico (STRAUS, 1996). A temperatura do revelador deve ser a
recomendada pelo fabricante para cada combinação filme/écran e o tempo de processamento.
As variações para cima ou para baixo na temperatura recomendada não devem ser superiores
a 0,3 graus Celsius para o revelador e de até 3 ºC para o fixador.
Quando a temperatura de revelação é baixa, a revelação é incompleta o que reduz o
contraste do filme. O véu de base corresponde à densidade óptica (luminosa) das porções não
40
expostas do filme e pode ser controlada parcialmente pelo Brometo de Potássio. O aumento
da temperatura do revelador aumenta a velocidade do filme e o véu.
Nas variações de temperatura de 33,3 a 35ºC (com um tempo de revelação de 22
segundos) a velocidade do filme mantém-se estável. O aumento da velocidade do filme ocorre
entre 35 e 36 º C,passando a diminuir acima dos 38,3º C (CAROLYN, K. S., 1999). A figura
14 ilustra como os parâmetros alterações de temperatura.
Figura 14: Análise das modificações da curva característica com variações do tempo de
processamento e da temperatura do revelador. (MODIFICADO DE BUSHONG; pg. 278;
1993).
5.7 O FILME MAMOGRÁFICO
O filme ideal é aquele que consistentemente fornece alto contraste (diferença de
densidade óptica entre os tecidos) e alta resolução, ambos obtidos com uso de baixa radiação
(HAUS, 1997). A figura 15 ilustra a composição dos filmes radiográficos, os quais são
divididos em revestimento, base e emulsão.
41
Figura 15: Desenho esquemático da composição do filme radiográfico.
· A base do filme radiográfico
A base de poliéster do filme radiográfico serve apenas com o suporte mecânico para
emulsão fotográfica, assim sendo este material deve ser o mais inerte possível em relação à
luz, idealmente não devendo causar refração nem absorção desta.
O material também deve suportar o processamento fotográfico e o manuseio posterior
sem alterar suas características físicas, mantendo sua configuração, flexibilidade e rigidez.
· Emulsão
É formada por um material gelatinoso que contém haletos de prata, que é o material
foto sensível. Os haletos de prata são formados por prata (Ag+) e íons de brometo (Br-) até
99%, sendo o restante de íons de iodeto (I-).
A emulsão pode ser colocada em apenas uma face do filme, isto é usado, por exemplo,
nos filmes de mamografia em que se tenta evitar ao máximo o ruído (crossover) que ocorre
pela luminosidade nos filmes em que as duas faces possuem emulsão.
O revestimento é constituído por uma gelatina que protege a emulsão de rachaduras,
pressão e contaminação que podem ocorrer durante o processamento (BUSHONG, 1993).
5.8 ÉCRAN OU TELAS INTENSIFICADORAS
É constituído por um material sensível aos raios X, tornando-se fosforescente na
presença deste, ou seja, transforma a energia recebida em luz visível, que impressiona a
emulsão do filme com mais intensidade do que os raios X, permitindo uma redução de 50 a
100 vezes a dose de radiação necessária para impressionar o filme (STOKES, 1988).
42
5.9 CARACTERÍSTICAS DO CONJUNTO TELA – FILME
A combinação filme / écran / processamento afeta de forma definitiva a qualidade da
imagem (contraste, ruído e borramento), assim como a dose de radiação necessária para se
obter uma boa imagem radiográfica.
O tipo de filme (emulsão dupla ou única), quantidade de haletos de prata, morfologia
dos grãos de prata e a sensitividade espectral determinam como o contraste do filme será
afetado pela intensidade dos raios X, assim como as condições de processamento (químicos,
temperatura, tempo de revelação e agitação), também podem influenciar no contraste.
O filme de mamografia é constituído por emulsão única. O nível de véu será
influenciado pelo armazenamento do filme e pela condição de luminosidade da câmara
escura.
O tipo de tela intensificadora (espessura da lâmina de fósforo, tinturas e pigmentos
nesta), assim como o tamanho das partículas de fósforo, irá determinar como a difusão da luz,
intensificadora será feita e afetará o grau de borramento da imagem (HAUS, 2001). O chassi
mamográfico possui apenas uma tela intensificadora (écran). A razão para isto é que a
resolução da imagem aumenta.
Nos exames de mamografia como a energia que alcança o filme é baixa, a emulsão é
colocada em apenas uma face do filme, e esta face fica posicionada de encontro à tela
intensificadora, ou seja, a tela fica posicionada de forma que o feixe de raios X atravesse o
filme e depois incida sobre o écran, diminuindo a difusão excessiva da luz (WOLBARST,
1993). Assim, quando o feixe de raios X atravessa o filme e excita a tela intensificadora, a
difusão da luz é a menor possível e a imagem latente é bem próxima do real, com pouca
magnificação, evitando o borrão na periferia da imagem.
Nos filmes com dupla emulsão, a luz emitida pela tela intensificadora impressiona não
só a emulsão do lado do filme inerente a esta, como cruza a base do filme e impressiona a
emulsão do outro lado mais distante, formando uma imagem latente com ponto focal distante
do ponto original, isto é chamado “CROSSOVER”, figura 16.
43
Figura 16: Efeito crossover. (modificado de WOLBARST. p.184, 1993).
5.9.1 Contraste versus velocidade
Neste tópico apresentam-se outros fatores que influenciam no grau de contraste e
velocidade do filme, estes relacionados ao aparelho de raios X, tais como a qualidade da
radiação, a compressão da mama, o uso de grades antidifusoras, artefatos causados por
movimentos e geometria.
A combinação filme e écran é avaliada através do contraste, velocidade, definição de
imagem e ruído. Dois fatores influenciam diretamente o contraste radiográfico: o contraste do
próprio objeto transposto pelos raios X e o contraste do filme.
O contraste do objeto é de especial importância na mamografia para se diferenciar
sutis diferenças de densidade entre os tecidos moles, normais e patológicos, e, principalmente,
pela importância em se detectar detalhes como microcalcificações e margem estrutural
característica dos tecidos moles.
O contraste radiográfico pode ser definido como a magnitude da diferença óptica entre
a estrutura de interesse e o tecido circunvizinho. É determinado pela intensidade dos raios X
transmitidos através da mama e do objeto de interesse, ou seja, é a diferença da intensidade
entre a energia incidente e a energia emergente (energia absorvida). O contraste do filme está
relacionado com à curva característica do filme, figura 17.
Quanto mais vertical for a parte reta da curva característica, maior contraste tem o
filme. São fatores relacionados diretamente ao contraste do objeto, as diferenças de absorção
na mama devido à espessura, a densidade (massa por unidade de volume) e o número atômico
dos tecidos radiografados. É também fator determinante do grau de contraste, a espessura do
44
objeto sua densidade (massa por unidade de volume) e o número atômico, assim como a
quantidade de radiação secundária.
A radiação secundária é controlada pela compressão da mama e o uso da grade.
Figura 17: Curva característica de 2 filmes com diferentes velocidades mostrando diferentes
escalas de contraste.
A característica de contraste do filme determina como o padrão de intensidade dos
raios X se relaciona com a densidade óptica (luminosa) na mamografia.
Quando a velocidade do filme é baixa é necessário usar uma maior quantidade de raios
X para produzir uma densidade óptica adequada. Quando a temperatura é baixa o contraste é
baixo. Quando a temperatura é alta o contraste é alto, contudo a velocidade também aumenta
o véu.
5.10 Sensitometria
A avaliação clínica da imagem mamográfica é realizada por radiologistas e consiste na
avaliação do posicionamento, grau de compressão, artefatos e legendas (BASSETT, 1995). A
imagem de boa qualidade deve expor informações diagnósticas de forma clara, sendo isto
obtido através de alto contraste e baixo ruído na imagem.
45
Sensitometria é a medida quantitativa da resposta do filme às condições de exposição
de processamento, sendo limitada às funções de visibilidade da imagem: densidade, contraste
e ruído, na forma de véu (FUCHS’S).
Cada tipo de filme radiográfico mostra uma resposta específica às suas características
basicamente relacionada às características da emulsão, assim sendo por medida numérica /
gráfica esta resposta passa a ser de suma importância para que se possa ajustar toda a cadeia
de formação da imagem radiográfica.
O método matemático desenvolvido por Hunter e Driffield, utilizando a curva
característica, ilustrada na figura 18 (sensitometria) permite analisar a relação filme / écran /
revelação, eliminando a influência dos demais componentes da formação da imagem
radiográfica.
Figura 18: Curva característica de um filme radiográfico, mostrando a região de densidades
úteis para imagens radiográficas.
É preciso analisar a sensitometria e utilizá-la como uma forma de acompanhamento da
qualidade da imagem.
Diferentes densidades e contraste ocorrem quando o processamento do filme é
alterado, sendo que o grau de intensidade destas alterações irá depender do tipo de filme.
Assim os valores que aparecem no filme radiográfico podem ser muito diferentes das
verdadeiras densidades do objeto.
46
O tecido adiposo deve ser exposto a uma densidade óptica de 1,5 DO ou maior, caso o
tecido glandular alcance um mínimo de 0,6 D (TABAR, 1985).
Uma densidade óptica do tecido glandular inferior a esta irá resultar em uma DO no pé
da curva característica do filme, onde o contraste do filme é insuficiente para delinear as
estruturas de interesse (Screen Film Mammography, 1990).
Uma densidade óptica entre 1,0 e 1,5 DO é recomendada pela Comissão das
Comunidades Européias (ECC), sendo 1,71 o ideal (CEC, 1992) .
Sensitômetros e densitômetros são os equipamentos utilizados para realizar medidas
de densidade óptica e sensitométrica.
O sensitômetro expõe precisamente a faixa de filme com 21 degraus na escala de
Cinza.
Figura 19: Sensitômetro Victoreen modelo 07-417.
Este teste acompanhado do controle da temperatura do revelador permite avaliar a
velocidade, o contraste e o véu de base (GHILARDI, 1979). O sensitômetro forma uma escala
de três degraus, o ponto central indica a velocidade do filme, e os outros laterais
correspondem às partes de densidade altas e baixas, cuja diferença corresponde aos graus de
contraste.
A parte do filme que não é exposta pelo sensitômetro, fornece a informação sobre o
valor do véu de base.
47
Todos os valores para a velocidade e o contraste devem estar dentro de um limite
máximo de controle de ± 0,15 e o valor de base mais fog dentro de um limite de + 0,05 da
linha de base (HAUS, 1996; NCRP Report 99,1988; IEC 1223-2-1).
A análise da densidade óptica impressa no filme pelo densitômetro é feita pelo
densitômetro, figura 20. O densitômetro lê e registra cada tom de cinza.
Figura 20: Densitômetro Victoreen modelo 07-443.
Quanto mais vertical a curva maior o contraste do filme (figura 17). O contraste
durante a revelação conforme visto anteriormente é controlado pelo nível de hidroquinona e
pela temperatura.
As duas principais medidas na sensitometria e densitometria são:
1 – Exposição do filme.
2 – O percentual de luz transmitida através do filme.
As extremidades da curva são áreas em que grandes variações na exposição causam
pouca mudança da DO, enquanto a parte mais vertical é o inverso.
A relativa transparência das áreas enegrecidas depende da quantidade de prata
metálica naquela parte do filme, capaz de interferir com a transmissão da luz naquela área.
Exposição mamográfica com baixa latitude é obtida pela combinação de filme de alto
contraste com técnica de baixa voltagem.
48
A baixa exposição é a causa mais comum das mamografias com resultado falso
negativo, uma vez que os detalhes dentro do tecido fibroglandular não são bem visíveis,
dificultando a percepção das microcalcificações.
49
CAPITULO 6
METODOLOGIA
6.1 INTRODUÇÃO
Para o desenvolvimento do trabalho, ou seja, avaliar a efeito da temperatura do
revelador na qualidade da imagem de mamografia, foram considerados requisitos básicos, tais
como: disponibilidade de uma processadora exclusiva para os testes, confiabilidade nos
parâmetros de exposição do mamógrafo e reprodutibilidade da imagem no filme.
Os testes devem refletir o comportamento de um sistema operando em faixas
diferentes de temperatura, mas dentro das mesmas condições de funcionamento do
mamógrafo e dos demais parâmetros de processamento. Para que isso, as exposições foram
realizadas no mesmo dia, e no mesmo mamógrafo.
6.2 PROCEDIMENTO EXPERIMENTAL
O primeiro procedimento para o desenvolvimento do trabalho foi à realização de testes
de controle de qualidade no equipamento de mamografia com o gerador Philips, Modelo
Mammo Diagnostic 3000 do Centro Diagnóstico Água Verde. O objetivo dos testes foi
avaliar a confiabilidade do mesmo. Os testes foram executados pela Seção Técnica de
Aplicações em Diagnóstico por Imagem do Instituto de Eletrotécnica e Energia (IEE) da
Universidade de São Paulo (USP) sob o protocolo n.º 2002226E.
O passo seguinte foi a seleção de uma processadora automática, disponível
exclusivamente para a realização dos testes. Inicialmente os testes seriam realizados em uma
KODAK M35, mas as dificuldades encontradas no sistema de variação da temperatura
inviabilizou o trabalho. O dispositivo não apresentou a sensibilidade prática necessária à
execução dos testes.
A processadora utilizada foi então uma Multiline 550, da Glumz&Jensen que foi
instalada em um banheiro inativo da clínica, devido à existência de rede de esgoto e sistema
de circulação de água. O ambiente então foi vedado contra a entrada de luz para evitar o
velamento do filme.
A processadora foi abastecida com revelador e fixador marca Kodak preparado no dia
do teste, com a diluição e o preparo realizados conforme as recomendações do fabricante.
50
Um conjunto chassi-écran da marca Kodak MIN R foi escolhido aleatoriamente na
clínica para os testes. A escolha foi aleatória em função de todos os conjuntos da clínica
serem novos e estarem com a mesma data de início de uso, o mesmo cassete foi utilizado em
todas as etapas do teste e posicionado da mesma maneira em relação ao phantom e o tubo de
raios X. O filme utilizado para os testes foi o Kodak MIN R 2000 que corresponde ao filme
compatível com o écran do chassi escolhido.
Foi utilizada uma única caixa nova de filme, que foi aberta no momento do teste.
O phantom de mama, padrão ACR, utilizado neste trabalho foi o nº 123, da Santa Casa
de Misericórdia do Rio de Janeiro, de dimensões de 50x120x160 mm3 ilustrado na figura 21.
Figura 21: Imagem do phantom de mama e os objetos de teste nele inseridos.
A técnica de exposição do phantom foi de 28 kVp e 88 mAs. Esta técnica é mais
próxima possível daquela sugerida pelo fabricante do phantom de mama e foi adaptada em
função das limitações da escala do equipamento.
O número de filmes expostos e revelados em cada faixa de temperatura foi escolhido
aleatoriamente, baseando-se no número de filmes utilizados para a o levantamento dos valores
de referência em sensitometria, ou seja, para obter um valor que representasse o
comportamento médio do sistema em uma semana de trabalho.
O valor de linha base de 35,6 ºC foi escolhido em função de dados de referência da
processadora utilizada rotineiramente na clínica que opera desde 1999 nesta faixa (entre 35,0
e 35,6 ºC) e mantém o padrão de qualidade da imagem exigido. A partir daí estabeleceu-se
como meta a variação de temperatura em intervalos próximos a 0,5 ºC em 0,5 ºC, totalizando
± 1,5 ºC a partir dos valores de linha de base.
51
Optou-se por realizar todos os testes no mesmo dia, evitando assim o envelhecimento
das soluções de revelação, o que afetaria os resultados comparativos.
A seqüência de desenvolvimento dos testes ocorreu na ordem crescente da
temperatura, que é bastante lógico e mais prático, o que não quer dizer necessariamente fácil,
pois os intervalos de temperatura escolhidos variavam entre si da ordem de 0,5 ºC. Ressalta-se
que variações de 0,5ºC nem sempre são fáceis de se conseguir, principalmente devido ao fato
de que o sistema de controle de temperatura do modelo de processadora utilizada não era do
tipo digital. O ajuste era efetuado a partir de um pequeno potenciômetro na forma de um
parafuso.
A processadora foi ligada e ajustada para a temperatura inicial do teste.
Obteve-se a estabilidade em 35,6 ºC, e a temperatura foi checada por um termômetro
de precisão; levantaram-se os valores de linha de base, os filmes para sensitometria foram
expostos, assim como o phantom. A partir daí, a processadora foi desligada para o
resfriamento dos produtos químicos. Decorrido certo tempo, a regulagem da temperatura foi
reduzida, obtendo 34,1ºC, a partir de onde foram obtidos os demais resultados. A temperatura
foi checada em todas as etapas do trabalho, sendo medida no lado da processadora por onde o
filme seria introduzido e imediatamente antes de fazê-lo. Em cada faixa de temperatura,
obteve-se 6 imagens do phantom e um filme de sensitometria.
Para os testes de sensitometria foram utilizados os seguintes equipamentos:
Densitômetro: Victoreen – Nuclear Associates
Modelo: 07-443
S/N: 90547
Sensitômetro:
Victoreen – Nuclear Associates
Modelo: 07-417
S/N: 9108
52
RESULTADOS
Introdução
A avaliação de quatro observadores foi proposta para contemplar as diferenças
individuais de visualização , bem como as variações nas condições dos negatoscópios, apesar
de não terem sido objeto de estudo deste trabalho, tem muita relevância na rotina em
mamografia e as condições de revelação foram avaliadas por sensitometria.
Resultados Sensitométricos
A figura 22 mostra o comportamento da processadora em relação à variação da
temperatura do revelador.
Os resultados sensitométricos demonstram uma boa estabilidade dos parâmetros
avaliados, apesar da grande diferença de temperatura experimentada pelo filme. Cabendo
ressaltar aqui que os limites estabelecidos para os valores de densidade média e diferença de
densidade para este trabalho foi de ± 0,15.
O valor de densidade de base mais véu apresenta-se dentro do limite de tolerância de
+0,03 durante todo o intervalo dos testes, o que implica que os demais fatores do filme não
serão fortemente afetados por extrema variação da densidade de base.
O parâmetro densidade média, que representa o grau de sensibilidade do filme
extrapolou os limites de tolerância de forma mais acentuada apenas no valor de 36,6º C. E foi
exatamente nesta temperatura que o padrão de visualização do tecido fibroso foi 33% maior
do que o valor mínimo recomendado pela Portaria 453.
A diferença de densidade indica o grau de contraste presente na imagem. Apenas para
os dois extremos de temperatura 34,1 e 36,6º C é que o limite de tolerância foi excedido,
indicando perda de contraste.
53
Figura 22: Comportamento da processadora em relação à variação da temperatura do
revelador.
54
Resultados da Análise dos Filmes com o Phantom
Nas figuras de 22 a 26 são apresentados os resultados das análises das imagens do
phantom nos seis filmes, para a faixa de temperatura de 34,1 a 36,6 oC, respectivamente,
feitas pelos quatro observadores.
Na análise das microcalcificações, figuras 22(a) a 26(a), o padrão de visualização
exigido na Portaria foi atendido em 100% dos filmes. Sua identificação em tecidos mamários
é importante no diagnóstico da patologia uma vez que o número de microcalcificações
visualizadas, seu tamanho e morfologia têm papel fundamental no diagnóstico. Uma
quantidade maior que 5 partículas/cm2 é sugestivo de doença maligna.
Este parâmetro pode ser comprometido pelas condições de limpeza do écran nos casos
em que houver uma grande concentração de partículas de sujeira nas imagens mamográficas
em regiões com microcalcificações. Estas podem ser confundidas com a sujeira ou mesmo
encobertas por elas. Por isso, uma rotina adequada de limpeza na câmara escura e nos écrans
deve ser obedecida.
Pela análise dos gráficos, figura 22(b) a 26(b), para cada temperatura obteve-se
percentuais de visualização médios, entre 28% e 33%, acima do recomendado, que seria a
visualização de quatro fibras, em todas as medidas para o tecido fibroso ou fibroglandular.
Este dado apresentado tem relevada importância clínica em exames mamográficos de
pacientes que apresentam densidade elevada do parênquima mamário, onde alterações sutís
do tipo distorção ou densidades assimétricas podem apresentar dificuldades diagnósticas.
Na análise das massas tumorais, figuras 22(c) a 26(c), obteve-se um percentual de
visualização nos intervalos de temperatura avaliados, em média, 10% maior que o
recomendado. Observa-se que nos intervalos de temperaturas intermediários, entre 34,6 ºC e
35,3 º C,padrão de visualização foi superior ao médio. A alteração no padrão de visualização
ocorreu porque estas estruturas são as que têm densidades mais próximas do tecido glandular
presente na mama normal. Este resultado tem relevada importância em casos de pacientes que
apresentam densidade elevada do parênquima mamário.
55
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DO PHANTOM
Figura 23: Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 34,1°C
56
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DO PHANTOM
Figura 24: Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 34,6°C.
57
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DO PHANTOM
Figura 25: Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 35,3°C.
58
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DO PHANTOM
Figura 26: Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 36,1°C.
59
RESULTADOS DA AVALIAÇÃO DAS IMAGENS DO PHANTOM
Figura 27: Gráfico da análise dos resultados obtidos na avaliação das imagens do phantom à
temperatura de 36,6°C.
60
61
CAPÍTULO 7
CONCLUSÃO
A principal proposta deste trabalho foi a avaliação da qualidade da imagem de um
phantom de mamografia com a variação da temperatura do revelador da processadora, ou seja,
o objetivo foi determinar um intervalo seguro de temperatura, no qual é mantida a
visualização mínima exigida pela Portaria 453.
Os demais parâmetros que influenciam na manutenção da qualidade da imagem foram
respeitados.
Os testes foram realizados em um intervalo de temperatura entre 34,1 ºC a 36,6 ºC.
Os produtos químicos utilizados foram preparados na mesma manhã da realização dos
testes seguindo as recomendações do fabricante e o conjunto chassi-écran utilizado foi o
mesmo em todos os testes.
O mamógrafo utilizado nos testes de controle de qualidade é de extrema importância
na confiabilidade da exposição. Assim, escolheu-se um equipamento previamente avaliado de
acordo com a Portaria 453, garantindo-se a reprodutibilidade dos parâmetros de exposição que
formarão a imagem no filme.
Dessa forma, todos os padrões de visualização das imagens obtidas nos intervalos de
temperatura avaliados estão de acordo com as exigências da Portaria 453/98 nos parâmetros:
microcalcificações, tecido fibroso, massas tumorais.
Ressalta-se que nas avaliações utilizou-se uma processadora em ótimas condições de
operação, produtos químicos frescos, conjunto chassi-écran novo, filmes adequados e
equipamento de mamografia com exposição confiável.
Os resultados das avaliações demonstraram que, seguindo os critérios de
recomendação da Portaria 453/98, mesmo para processadoras não dedicadas, operando em
ciclos de tempo e temperatura acima dos valores normalmente aceitos e recomendados para
mamografia, o padrão de visualização do phanton foi atendido em 100% dos casos.
Dos
cinco
grupos
de
microcalcificações
do
phanton,
quatro
grupos
de
microcalcificações foram identificados em 100% dos filmes.
No caso das massas tumorais o padrão de visualização foi, em média, 10 % maior para
massas tumorais e 31% para tecido fibroso.
62
Conclui-se, portanto que a manutenção da qualidade da imagem em mamografia
ocorre mesmo para processadoras não dedicadas, operando entre 34,1 e 36,6 ºC.
7.1 PROPOSTAS PARA NOVOS TRABALHOS
A qualidade da imagem em exames de mamografia é fundamental para a redução das
falhas no diagnóstico.
Um fator que dificulta a execução de testes que alteram os parâmetros de revelação é a
disponibilidade de uma processadora dedicada aos testes.
Caso
esta
possibilidade
exista,
a
avaliação
da
qualidade
da
imagem
concomitantemente a sensitometria poderia indicar os limites de variação dos parâmetros que
afetariam a qualidade da imagem.
Não foram encontrados trabalhos prévios em literatura que demonstravam os achados
encontrados neste estudo. Devido sua importância clínica, sugerimos complementação de
estudos.
Sugere-se também a realização de novos testes após alguns dias do primeiro
para avaliar a influência do envelhecimento dos produtos químicos.
63
ANEXO 1
Para mamografia a portaria 453 estabelece, segundo seu item 4.38 para exames de
mamografia, devem ser utilizados apenas:
a) Equipamentos projetados especificamente para este tipo de procedimento
radiológico, sendo vedada a utilização de equipamentos de raios X diagnósticos
convencionais ou modificados.
b) Receptores de imagem específicos para mamografia.
c) Processadoras específicas e exclusivas para mamografia.
d) Negatoscópios com luminância entre 3000 e 3500 nit.
4.48 Em cada equipamento de mamografia, devem ser realizadas, mensalmente, uma
avaliação da qualidade de imagem com um Phantom mamográfico equivalente ao adotado
pela ACR. Não devem ser realizadas mamografias em pacientes se o critério mínimo de
qualidade de imagem não for alcançado. As imagens devem ser arquivadas e mantidas à
disposição da autoridade sanitária local.
4.49 Padrões de desempenho.
e) Os sistemas de radiografia de mama devem ser capazes de identificar a imagem de
uma fibra de 0,75 mm, uma microcalcificação de 0,32 mm e uma massa de 0,75 mm no
Phantom, equivalente ao adotado pelo ACR (PORTARIA 453/98).
64
ANEXO 2
ROTINA PARA LIMPEZA DE CÂMARAS ESCURAS
Iniciando a limpeza do ambiente de cima para baixo:
1) Procedimento Semanal
1.1) Passagem de um pano úmido no teto e em seguida das paredes.
1.2) Em seguida passar um pano seco que não solte fibras. Isto evitará que
partículas de poeira depositadas no teto, nas paredes, dutos e portas se soltem e caiam
sobre os locais em que os filmes são manuseados.
1.3) A seguir, passe um aspirador de pó em todos os cantos e reentrâncias da
câmara.
1.4) Passagem de pano úmido no chão.
1.5) Efetuar a limpeza dobre o mobiliário da câmara com pano úmido e limpo.
2) Procedimento Diário
2.1) A limpeza diária ou, se possível, duas vezes por dia do piso das câmaras
escuras com pano úmido é fundamental para a eliminação de partículas de poeira que
serão suspensas com a movimentação de pessoas e também se depositarão em áreas
destinadas aos filmes, contribuindo para a manutenção de artefatos na imagem.
2.2) Efetuar a limpeza dobre o mobiliário da câmara com pano úmido e limpo
2.3) O operador de câmara escura deve efetuar a limpeza da bandeja de
alimentação de filmes várias vezes ao dia, com pano seco e limpo.
65
ANEXO 3
RECOMENDAÇÕES DO INSTITUDO NACIONAL DO CÂNCER
O INCA realizou, em novembro de 2001, um Seminário Interno que gerou um
consenso para a detecção precoce do câncer de mama:
• Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres entre 50-69
anos.
• Oferecer exame clínico das mamas anual para mulheres entre 40-49 anos.
• Oferecer exame clínico das mamas e mamografia anuais para mulheres a partir de 40
anos com risco aumentado (história familiar de mãe ou irmã com câncer de mama na
prémenopausa ou história pregressa de hiperplasia atípica ou câncer de mama).
• Não estimular o auto-exame das mamas como estratégia isolada, devendo ser
incentivada a sua realização no período entre os exames clínicos das mamas.
Publicações mais recentes apontam para uma redução da mortalidade por câncer de
mama da ordem de 23% quando mulheres da faixa etária de 40 a 49 anos são submetidas a
programas de rastreamento mamográfico anual ou bienal.
Fonte inca.gov.br/câncer/mama acesso em 06/10/03
66
ANEXO 4
ANÁLISE DOS RESULTADOS
67
68
69
70
Detalhe de alto Contraste: Valor limite: visualizar até o conjunto de microcalcificações de
0,25 mm de diâmetro – mínimo 4 grupos
Tecido Fibroso: visualizar até a fibra de 0,70 mm de diâmetro, mínimo 4 fibras;
Massas Tumorais: é necessário visualizar até a calota de 4 mm de diâmetro e 2mm de
espessura, no mínimo 4 massas
71
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DIRETRIZES DE PROTEÇÃO RADIOLÓGICA EM RADIODIAGNOSTICO MÉDICO E
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RESUMO
A sistematização dos procedimentos relacionados ao processamento da imagem
radiológica agiliza a identificação de problemas em qualquer etapa da obtenção das
imagens médicas, sendo importante a monitoração de diversas variáveis. Este trabalho
avaliou a influência da temperatura de revelação do filme mamográfico na qualidade da
imagem. Os valores de linha de base dos parâmetros sensitométricos foram obtidos em
temperatura de 35,3 º C e o intervalo de temperatura avaliado foi de ± 1,5 ºC . Produziuse seis imagens do simulador de mama, no mesmo conjunto chassi écran em cada
intervalo de temperatura num mamógrafo avaliado por controle de qualidade. As imagens
foram analisadas por 4 profissionais com experiência em mamografia para identificar o
cumprimento dos requisitos de qualidade de imagem impostos pela Portaria 453/98.
PALAVRAS-CHAVE
Mamografia, Raios X, Controle de Qualidade
ÁREA/SUB-ÁREA DE CONHECIMENTO
3.13.00.00 – 6 - Engenharia Biomédica
3.13.02.00 – 9 – Engenharia Médica
2006
Nº: 408