Texto de apoio ao curso de Especialização Atividade Física

Texto de apoio ao curso de Especialização
Atividade Física Adaptada e Saúde
Prof. Dr. Luzimar Teixeira
Nesse início de século 21, vivemos o desenvolvimento de uma epidemia global de
obesidade em muitos países, dentre eles, o Brasil.
No nosso meio, a obesidade entre crianças e adolescentes triplicou nos últimos 30 anos,
enquanto nos Estados Unidos, ela "apenas" duplicou nesse mesmo período. Os dados
mais recentes apontam para 14,8 % de obesidade infantil entre as crianças da região
sudeste e 9,8% entre as do nordeste.
Esse dramático aumento da obesidade é relacionado com as grandes mudanças
ambientais que vêm ocorrendo juntamente com o progresso das últimas décadas, com as
pessoas vivendo num estilo mais sedentário e tendo acesso a alimentos ricos em gordura,
calorias e pobre em fibras.
As crianças e adolescentes obesos apresentam maior incidência de complicações médicas
e sofrimento emocional, quando comparadas aos seus pares eutróficos. Além disso, o
risco de morte prematura por doença cardiovascular é elevado nessas populações, como
os estudos longitudinais fartamente vêm documentando.
AVALIAÇÃO CLÍNICA DA CRIANÇA E DO ADOLESCENTE OBESO
Toda criança e adolescente obeso deve ser inicialmente
submetido a uma completa e minunciosa analise e a um exame físico.
Seu peso e altura medidos e o Índice de Massa Corporal (IMC) calculado ( peso dividido
pela altura ao quadrado). Como o IMC varia com a idade e o sexo, utilizamos as curvas de
crescimento como os gráficos de IMC para sexo/ idade do US Center For Disease (CDC),
disponíveis no site da Internet (www.cdc.org ou www.abeso.org.br) .
A medida da circunferência abdominal deve ser usada para diagnosticar a distribuição
central da gordura e é ob-tida medindo o maior perímetro, entre a última costela e a crista
do ilíaco, com a criança em pé.
Quando o perímetro abdominal for maior que a circunferência do quadril, medida na altura
dos trocânteres femurais, dizemos que a obesidade é central, com aumento dos riscos de
ocorrerem complicações cardiovasculares.
No exame físico, devemos rastrear complicações como hipertensão, acantose nigrans
(espessamento cutâneo hiperpigmentado, indicativo de resistência a insulina), estrias,
intertrigo, hepatomegalia (esteatose hepática), alterações ortopédicas, alterações faciais
pela apnéia do sono, en-tre outras.
As causas secundárias de obesidade, como problemas endócrinos ou dismórfico-genéticos
são bastante raras, estando abaixo dos 5% dos casos. Sinais de alerta para essas entidades incluem baixa
estatura, atraso do desenvolvimento neuropsicomotor e alterações da genitália. Podemos
afir-mar que numa criança com estatura normal, genitália normal e desenvolvimento
neuropsicomotor adequados, estamos diante de uma obesidade primária ou essencial, até
prova em contrário.
Algumas drogas como os corticosteroides podem causar obesidade, assim como abuso de
orexígenos, felizmente cada vez mais raros no nosso meio. A clomipramina, muito usada
por pediatras para tratar enurese noturna, é um forte agente causador de aumento de
peso.
Lembramos ainda que alguns agentes anti-convulsivos, como o Valproato , a Resperidona
e os anti-histamínicos de 1ª geração podem promover importante ganho ponderal.
METAS DO TRATAMENTO
Os resultados de uma intervenção numa criança ou em um adolescente obeso podem
ser medidos por parâmetros que envolvam a melhora do peso ou não.
Esses parâmetros são:
- Uma melhora da auto-estima;
- Implementação de um estilo de vida saudável para toda a família;
- Prevenção das comorbidades da obesidade;
- Mudanças de comportamento, no paciente e na família, que perdurem por um longo
tempo;
- Manutenção ou perda de peso, sem alterar o ganho estatural da criança ou, na pior das
hipóteses, diminuição da velocidade do ganho de peso;
- Diminuição da circunferência abdominal.
Até bem pouco tempo atrás, dizíamos que " Crescer sem engordar, já é emagrecer", ou
seja, bastava manter o ganho estatural e parar o ganho de peso. Eram os tempos
românticos da obesidade infantil. Dizíamos que "pode comer de tudo, sem comer tudo" e
tomávamos outras medidas, bem mais conservadoras.
Hoje, com o resultado dos estudos longitudinais, sabemos que adultos que eram crianças
obesas, agora sofrem muito mais de doença cardiovascular, câncer, diabetes tipo
II e pedras na vesícula do que adultos que não eram crianças obesas.
Esse dado justifica uma intervenção mais rigorosa que pode ser resumida da seguinte
maneira.
CRIANÇAS de 2 a 7 anos:
- IMC entre percentil 85 a 95 ( sobrepeso) - Manutenção do peso
- IMC acima do percentil 95 (obesidade ) - Sem comorbidade - Manutenção do peso
- IMC acima do percentil 95 ( obesidade) - Com comorbidade - Perda de peso
CRIANÇAS acima de 7 anos :
IMC entre percentil 85 a 95 ( sobrepeso) – Sem comorbidade - Manutenção do peso
IMC entre percentil 85 e 95 ( sobrepeso) - Com comorbidade - Perda de peso
IMC acima do percentil 95 ( obesidade) - Com comorbidade ou não - Perda de peso
ABORDAGEM ENVOLVENDO A FAMÍLIA
Dizemos que o ideal para atender uma criança obesa é poder conhecer e trabalhar com
todos que dividem a geladeira com essa criança.
A família influencia nos hábitos alimentares e na atividade física, tanto pelo lado
comportamental quanto pela inegável influência genética. Hoje conhecemos mais de 20
genes envolvidos com o ganho de peso, além de quase uma centena de genes suspeitos.
Vários estudos têm demonstrado que uma perda de peso sustentada pode ser obtida
quando toda a família está envolvida na intervenção.
É necessário alterar padrões de estilo de vida da família como um todo, assim os pais
passam a ser modelos a serem imitados pela criança.
Outros membros, principalmente irmãos e avós, precisam ser incluídos, para que as
condutas e os discursos sejam unificados, para evitar duplas mensagens e atitudes contraditórias.
Alguns grupos vêm defendendo que a abordagem focalizada apenas na família, sem
trabalhar diretamente com as crianças, pode apresentar melhores resultados do que
tratamentos em que a criança é o alvo direto das mudanças.
ATIVIDADE FÍSICA
O aumento da atividade física ao longo do tempo é preditor de êxito ou não do tratamento
em controlar a obesidade.
Os exercícios baseados em estilo de vida ativo parecem ser mais efetivos do que
exercícios aeróbios programados para manutenção e perda de peso. Ambos os tipos de
atividade física promovem perda de peso no início, mas as atividades baseadas em estilo
de vida ativo parecem ser mais eficientes em longo prazo. Essas atividades podem ser
incluídas no dia a dia da criança, como, exemplo, caminhadas, bicicleta, natação, dançar,
pular corda, jogos de bola, brincadeiras ao ar livre.
As crianças obesas e suas famílias devem ser encorajadas a incorporar algumas
oportunidades para incluir atividade física no seu dia a dia .
COMBATE AO SEDENTARISMO
Curiosamente, é mais efetivo combater o
sedentarismo do que incentivar o
aumento da atividade física.
Se as crianças e a família como um
todo, são incentivadas a evitar situações
que favoreçam a inatividade, elas
estarão mais aptas para escolherem
uma atividade com maior gasto
energético.
Nada imobiliza mais uma criança
saudável do que a televisão. Incluímos
aqui os videogames e o computador. A Academia Americana de Pediatria recomenda no
máximo 2 horas de televisão por dia ( o ideal seria uma hora). Se controlamos esse tempo
diante de uma tela, a criança por si mesma vai encontrar algo mais saudável e mais ativo
para fazer.
Reduzir as horas diante da tela e evitar o carro da família para apanhar na escola ou fazer
passeios curtos, são medidas com um grande impacto no controle do peso da criança
obesa.
MUDANÇAS NA ALIMENTAÇÃO
É impossível mudar a alimentação de uma criança sem o apoio de toda a família. Fazer
comidas separadas ou regras diferentes para irmãos são medidas que estão relacionadas
com altas taxas de insucesso do tratamento.
As mudanças começam na hora das compras, na maneira de preparar os alimentos, nas
atitudes na hora das refeições e lanches.
O objetivo maior deve ser as mudanças comportamentais, mais do que na dieta prescrita.
Fazer seis refeições por dia, observando a pirâmide alimentar, valorizando o café da
manhã, geralmente pouco valorizado na nossa cultura.
Evitar beliscadas fora das refeições, evitar alimentos ricos em gordura, incentivar o
consumo de frutas e verduras, também são fatores importantes nessa mudança alimentar.
Outras atitudes ligadas ao comportamento são:
Fazer as refeições em família, evitando assuntos estressantes à mesa;
Beber água junto com as refeições, evitando refrigerantes e sucos;
Não usar a comida como castigo ou recompensa;
Não basta falar, as crianças vão olhar para os pais como exemplo.
INDICAÇÕES PARA ENCAMINHAR A UM SERVIÇO ESPECIALIZADO
A grande maioria das crianças e dos adolescentes obesos podem e devem ser manejados
na comunidade por seus pediatras, médicos de família ou mesmo outros profissionais da
saúde, como nutricionistas e psicólogos. Nunca é demais repetir que os melhores
resultados são obtidos quando uma equipe inter-profissional participa ativamente do
tratamento.
Algumas crianças com
complicações metabólicas
importantes, devido a
obesidade, com falhas no
crescimento ou outros sinais de
doença endócrina ou genética,
poderão necessitar de
encaminhamento para um
serviço especializado.
Algumas vezes, distúrbios
psicossociais importantes
podem estar presentes na
criança obesa ou na sua
família, podendo requerer a
avaliação por parte de um
psiquiatra infantil.
OUTRAS TERAPIAS
O atual manejo da obesidade na população pediátrica é em terapia comportamental. Existe
pouca informação para orientar o uso de outras abordagens, como dietas mais
restritivas, cirurgia da obesidade, uso de drogas ou hospitalização. Mesmo assim, alguma
dessas medidas podem ser necessárias para diminuir a morbimortalidade desses
pacientes obesos.
Nenhuma droga está aprovada para ser usada na obesidade pediátrica , apesar de alguns
ensaios clínicos com Orlistat e Sibutramina estarem em andamento. O Topiramato, droga
anticonsulsiva bastante utilizada em pediatria, parece promover uma boa perda de peso,
mas mais estudos são ainda necessários. Essas medicações, quando utilizadas, somente
devem ser prescritas por profissionais experientes e em serviços especializados de
referência.
REFERÊNCIAS
1. World Health Organization. Nutrition. http://www.who.int/nut/obs.htm Accessed March
2003
2. MAGAREY, AM, DANIELS LA, BOULTON TJ. Prevalence of overweight and obesity in
Australian children and adolescents: ressessment of 1985 and 1995 data against new
standard international definitions. Med J Aust 2001; 174:561-4.
3. HARDCASTLE, DM. Shrimpton S, Renigeris As, Baptist ED, Baur LA. Increasing
prevalence of childhood obesity. Med J Aust 1997; 167:342.
4. STEINBECK, K. Investigation of the obese child. Modern Medicine of Australia 1999;
42:94-6
5. Centers for Disease Control. 2000 CDC
Growth Charts: United States
http://www.cdc.gov/growthcharts Accessed March 2003.
6. EPSTEIN, LH; VALOSKI, A; WING RR; MCCURLEY, J. Tem-year follow-up of
behavioral, family-based treatment for obese children. JAMA 1990; 264: 2519-23.
7. GOLAN, M; WEIZMAN, A; APTER, A; FAINARU, M. Parents as the exclusive agents of
change in the treatmentof childhood obesity. Am J Clin Nutr 1998; 67: 1130-5.
Conflict of interest:nome declared.
8. VIUNISKI, N. Obesidade Infantil – Um Guia Prático – Ed EPUB - Rj
* O autor é pediatra, especialista em obesidade infantil, autor do livro OBESIDADE
INFANTIL – UM GUIA PRÁTICO –Ed EPUB, Coordenador do Departamento de Obesidade
Infantil da ABESO ( Associação Brasileira para Estudo da Obesidade)